HOSPITAL VARGAS DE CARACAS
Sala N Fecha: Realizado por: Cama N / /
Nombre Completo Fecha de Nacimiento Estado Civil Direccin Telfono Habitacin Persona de Contacto Direccin Telfono Celular Telfono de Contacto Lugar de Nacimiento Religin Nacionalidad Ocupacin
Documento de Identidad Lugar de Procedencia Raza Sexo Dominancia Edad
APARICIN - LOCALIZACION - INTENSIDAD - CARCTER/CONCOMITANTES - IRRADIACIN - ATENUANTES/AGRAVANTES - DURACIN - PERIODICIDAD HORARIO EVOLUCIN EXMENES - TRATAMIENTOS
Enfermedades infantiles Enfermedades importantes del adultos Hospitalizaciones Administraciones parenterales Transfusiones sanguneas
Enfermedad de Chagas Paludismo Tuberculosis Infeccin por VIH Parasitosis intestinales Bilharziosis Amibiasis Infecciones de Transmisin Sexual Fiebre tifoidea Leishmaniasis
Vacunas Reacciones alrgicas Enfermedades inmunitarias
Tipo de Procedimiento Fecha, Hospital Complicaciones Secuelas Nombre del cirujano
Heridas o Accidentes graves Fecha-Tipo de lesincomplicacionesIncapacidades resultantes-Alteracin de la consciencia
Edad de la menarquia y menopausia Menstruacin Fecha de ltima regla Nmero de embarazos Complicaciones Abortos G/P/C/A
Heridas o Accidentes graves Fecha-Tipo de lesincomplicacionesIncapacidades resultantes-Alteracin de la consciencia
Diagrama Genealgico
Padres-HermanosAbuelos Antecedentes de Hipertensin arterial Cardiopata Cncer Tuberculosis Accidentes cerebrovasculares Diabetes Gota Patologa renal Asma y otras alteraciones de tipo alrgico Patologa hemtica Enfermedades psiquitricas Leyenda Sexo femenino Sexo masculino Unin matrimonial Concubinato Consanguinidad Embarazo Aborto Cualquier patologa Muerte Paciente
Nmero de comidas en 24 horas Cantidad de alimentos 3, 2, 1, 0 Tipo de alimentacin segn su composicin Cuantas veces al da/semana/mes Vegetariano
Edad, tipo, tiempo de consumo, cantidad, forma de fumar
Aproximado, cantidad, ante el fro, estrs, ejercicio
Tiempo de consumo, frecuencia, tipo, cantidad, interferencia
Tipo, Frecuencia, Va, Consumo, Adiccin, Tolerancia, Sntomas
Descripcin vivienda actual y anteriores Servicios bsicos, Tipo de construccin, Animales, Nmero de personas, Otras ciudades o pases donde ha residido o visitado y tiempo de permanencia
Hora que se acuesta, cuntas horas, insomnio, descansado
Vigor sexual, frecuencia, orgasmo, parejas, sexo oral o anal, contacto sida
Ejercicio, desde cundo, cantidad o duracin por da
Ambiente familiar, juventud, educacin, posicin en la familia, estrs, preferencias
Fiebre, Escalofros, Peso, Debilidad o Fatiga, Sudoracin profusa o nocturna, Intolerancia al fro o al calor, Sangrado
Erupcin y urticaria, Prurito, Cambios en la coloracin, Tumoraciones y lunares, Textura, fragilidad, crecimiento de piel, cabello o uas, edema
Cefalea (frecuencia,
localizacin, carcter, intensidad, horario, desencadenantes, atenuantes, concomitantes y evolucin), Mareo o vrtigos, Sncope
Agudeza visual y uso de lentes correctivos, Diplopa, Epfora, Fotofobia Escotomas centelleantes, Secreciones, Sensacin de cuerpo extrao, Dolor.
Agudeza auditiva, tinitus, secrecin, mareos o vrtigos, sensacin de odos obstruidos, otalgia
Anosmia, Epistaxis, Rinorrea, Sinusitis, Obstrucciones nasales o prurito nasal
Condicin de los labios, dientes, encas, lengua, disgeusia, disfona, afona, odinofagia, disfagia, halitosis, sialorrea
Dolor a la movilizacin, aumento de volumen, presencia de bocio, latidos, inflamacin, adenomegalias, plastrn ganglionar, escrfula
Dolor o molestias torcicas, tos, disnea respiratoria o cardiaca, palpitaciones, equivalentes anginosos, claudicacin intermitente, edema o frialdad en los miembros inferiores, dilatacin venosa y ulceraciones
Hbito intestinal, pirosis, caractersticas de las heces, disentera, melena, rectorragia, apetito, digestin, dolor, nuseas y vmitos, hematemesis
Ritmo miccional, frecuencia, cantidad, caractersticas (color, olor, calibre del chorro), tenesmo vesical, disuria, polaquiuria Trastornos en la menstruacin (metro, hiper, oligo, poli, menometro, dis), menalgia, leucorragia
Paresia, mialgia, rigidez muscular o articular, volumen muscular, calambres musculares, artralgia, artritis, anquilosis, artrosis
Convulsiones, parlisis, prdida de la memoria, nerviosismo, inestabilidad de la marcha, estado de nimo, desorientacin cambios en el carcter y desrdenes psiquitricos, alteraciones del lenguaje, hemisferio dominante
Presin Arterial Temperatura Peso
Frecuencia cardiaca Talla
Frecuencia Respiratoria IMC (Kg/m2)
Condiciones generales Consciente Orientacin Respiracin Hidratacin
Caractersticas de la piel Lesiones primarias y secundarias de la piel Cabello, color, lnea de implantacin, resistencia a la traccin Caractersticas de las uas
Tamao y forma, reemblandecimientos, tumores, puntos dolorosos, soplos Facies
Prpados, Cejas y Pestaas Conjuntiva, Esclera, Crnea, Reflejo corneal, Pupilas, Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin, Agudeza visual, visin de colores, campimetra por confrontacin, Fondo de Ojo (Reflejo rojo-naranja, Disco ptico, Retina, Mcula)
Prpados, Cejas y Pestaas Conjuntiva, Esclera, Crnea,
Anosmia, Epistaxis, Rinorrea, Sinusitis, Obstrucciones nasales o prurito nasal
Condicin de los labios, dientes, encas, lengua, disgeusia, disfona, afona, odinofagia, disfagia, halitosis, sialorrea
Movilidad activa y pasiva, Trquea, Ganglios, Tiroides, Latido de las cartidas, Pulso venoso
Inspeccin (Patrones de
respiracin, cianosis, uso de msculos accesorios, forma del trax, Expansibilidad) Palpacin (Puntos dolorosos, distensibilidad, vibraciones vocales )
Percusin (Matidez, hipersonoridad) Auscultacin (Murmullo
vesicular, sonidos respiratorios adeventicios)
