NEUMONIA Infeccin del parnquima pulmonar Clasificacin - Adquirida en la comunidad - Nosocomial o Asociada al cuidado de la salud o Adquirida en el hospital o Asociada

a ventilacin mecnica Neumona Adquirida en la Comunidad Se define como una infeccin del parnquima pulmonar que no se adquiere en un hospital, centro de cuidado a largo plazo u otros contactos recientes con el sistema de salud. am!in en aquellos con un tiempo de ingreso de "# horas. $actores de riesgo% edad avanzada, el alcoholismo, el consumo de ta!aco& comor!ilidades 'asma o la ()*+, - la inmunosupresin. Etiologa - )atgeno mas com.n% S pneumoniae - *tros patgenos !acterianos comunes inclu-en /. influenzae, 0. pneumoniae, +. pneumoniae, Staph-lococcus S, Neisseria meningitidis, 0 catarrhalis, 1le!siella pneumoniae , otros !acilos gram-negativos, - 2egionella especies. - 3irales% influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus, virus parainfluenza - +ausas poco comunes% +hlam-dophila psittaci 'psitacosis,, +o4iella !urnetii 'fie!re 5,, $rancisella tularensis 'tularemia,, hongos endmicos ' 6lastom-ces, +occidioides, /istoplasma ,, sin nombre
virus (hantavirus pulmonary syndrome).

Hallazgos clnicos - S7ntomas% fie!re, escalofr7os, dolor torcico pleur7tico - tos productora de esputo mucopurulenta, sudoracin nocturna, corta duracin de los s7ntomas '89" h,, - Signos% fie!re o hipotermia, matidez a la percusin, egofon7a, taquicardia, taquipnea, Sonidos asimtricos de la respiracin, roces pleurales, frmito, crepitantes )reguntar% ocupacin, exposicin a animales, y la historia sexual, viajes recientes (legionella) Es necesaria la confirmacin radiolgica. 2egionella% fie!re alta '":;,, masculino, multilo!ar, anormalidades gastrointestinales - neurolgicas Adultos ma-ores% presentacin sutil, de!ilidad - deterioro funcin funcional - mental.
Examen radiolgico

Infiltrado pulmonar en las imgenes. Se debe realizar ante sospecha clnica de NAC (tiologia !acteriana% consolidacin lo!ar, cavitacin - derrame pleural 2egionella o neumon7a viral% afeccin parenquimatosa difusa necrosante o cavitaria: estafilococos Aureus meticilino resistentes

Pacientes con enfermedad respiratoria aguda que se benefician de la radiografa de trax

La radiografa de trax se debe realizar en: Cualquier paciente con al menos uno de los siguientes signos vitales anormales: Temperatura> 100 (!"#$ C) recuencia card%aca> 100 latidos por minuto recuencia respiratoria> &0 respiraciones por minuto Cualquier paciente con por lo menos dos de los siguientes halla'gos cl%nicos: (a disminuci)n de los ruidos respiratorios Crepitaciones (estertores) *usencia de asma
Pruebas laboratorio

De rutina para establecer una etiologa en pacientes ambulatorios con NAC suele ser innecesaria La evaluacin de patgenos especficos que pudieran alterar el estndar de tratamiento emprico debe realizarse cuando la presencia de estos patgenos se sospecha sobre la base de indicios clnicos y epidemiolgicos
Pruebas de diagnstico recomendadas en pacientes con sospecha de neumona adquirida en la comunidad Antgeno de Legionell a en orina

Indicacione s Ingreso a la unidad de cuidados intensivos Alcoholismo Asplenia Infiltrados cavitarios (nfermedad heptica crnica grave 2eucopenia erapia am!ulatoria ineficaz <errame pleural =esultado

Cultivo s de Sangre

Cultiv o de esput o

Prueba de antigeno neumococ o en orina

Otros

Aspirado endotraqueal si intu!ado

+ultivos de hongos tu!erculosis

oracocentesi s - cultivos de l7quido pleural

positivo prue!a antigeno en orina de 2egionella =estultado positivo anteigeno en orina de neumococo 3ia>e reciente 'en los .ltimos dos semanas, (nfermedad pulmonar o!structiva grave

- /ipoglucemia% en la presentacin se asocia con ma-or mortalidad a los ?: dias - Niveles de procalcitonina% estn elevados en infeccin !acteriana, pero el tiempo de entrega del resultado es prolongado. - leucocitos @ A:.":: por mm ? - )+= de B,: mgCd2 son moderadamente .til cuando es positiva, pero es importante tener en cuenta que los valores normales no descartan neumon7a. - hemocultivos% seg.n la ta!la anterior. <e!en se orgenados para NA+ grave o propensos a infectarse con !acerias distintas a s. pneumoniae. -(sputo% tomar antes de inciar terapia. Dn resultado negativo es una fuerte evidencia de que los bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus estn ausentes, y puede sugerir desescalamiento seguro de la terapia con antibiticos. - derrames pleurales mayores de 5 cm en la radiografa de trax lateral debe ser drenado mediante toracocentesis y el fluido enviado para tincin de Gram y cultivos - Analisis de orina del antgeno son tiles cuando un cultivo de esputo adecuado es inalcanzable o cuando el tratamiento antibitico ya se ha iniciado. La sensibilidad de la prueba de antgeno neumoccico en orina es de 50 a 80 por ciento con una especificidad mayor del 90 por ciento. Aunque la prueba de antgeno en orina slo detecta Legionella serogrupo 1, este serogrupo causa del 80 al 95 por ciento de NAP por Legionella, y la prueba es de 70 a 90 por ciento sensible y 99 por ciento especfica para el serogrupo 1.. Los resultados de la prueba de antgeno en orina es positivo en el primer da de la enfermedad y sigue siendo positiva durante varias semanas En general, los anlisis de orina del antgeno son mejores en la decisin de la enfermedad cuando es positivo, un resultado negativo no descarta la infeccin por un patgeno especfico dada su sensibilidad un tanto limitada.
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Manejo

La necesidad de hospitalizacin es la primera decisin que debe tomarse despus de que la NAC se sospecha o diagnostica

CURB-65 ha demostrado que predice la muerte de la NAC en los entornos hospitalarios y ambulatorios
CU !"#$ %erramienta de Prediccin de mortalidad para los pacientes con neumona adquirida en la comunidad 3aria!les pronsticas E +onfusin. Nivel de nitrgeno ureico en sangre@ 9: mg por d2 'F,A" mmol por litro, $recuencia respiratoria G ?: respiraciones por minuto )resin arterial 'sistlica 8H: mm /g o diastlica I J: mm /g, (dad G JB aKos Puntaje :A punto 9 puntos G? puntos Hospitalizados vs ambulatorios ratar como pacientes am!ulatorio ratar como paciente hospitalizado ratar en la unidad de cuidados intensivos 30-das mortalidad (%) :,F a 9,A H.9. AB a ":

+ , Asignar 1 punto por cada variable.

La SMART-COP se cre para predecir qu pacientes requerirn soporte respiratorio o vasopresor intensivo
&M' ("C)P &core para predecir la necesidad de * +& en pacientes con neumona adquirida en la comunidad
Variable -resi)n arterial sist)lica ./0 mm 0g *1ectaci)n multilobular en la radiogra1%a de t)ra2 3ivel de alb4mina .!#5 g por d( (!5 g por litro) recuencia respiratoria 50 a6os y menores: 7 &5 respiraciones por minuto 8ayores de 50 a6os: 7 !0 respiraciones por minuto Taquicardia (7 1&5 latidos por minuto) Con1usi)n (inicio reciente) 3ivel de 92%geno 50 a6os y menores: -a9 ."0 mm0g# la saturaci)n de o2%geno : /! por ciento# o (si el o2%geno) -a9 ; i9 .!!! 8ayores de 50 a6os: -a9 .<0 mm0g# la saturaci)n de o2%geno : /0 por ciento# o (si el o2%geno) -a9 ; i9 .&50 p0 *rterial ."#!5
& & & & & &

Puntos 1 1 1 1 1 1 1

* A2%
Puntaje Riesgo de necesidad de IRVS

0 a & puntos ba=o ! o > puntos 8oderado (uno de cada ocho pacientes) 5 o < puntos *lta (uno de cada tres pacientes) 7 " puntos 8uy alto (dos de cada tres pacientes) ?nterpretaci)n alternativa para los m@dicos de atenci)n primaria (ignorar el nivel de alb4mina# p0 arterial y la -a9
&):

Puntaje 0 puntos (1 punto) & puntos ! puntos 7 > puntos

FiO PaO
2 2

Riesgo de necesidad de IRVS 8uy Aa=o Aa=a (uno de cada &0 pacientes) 8oderado (uno de cada 10 pacientes) *lta (uno de cada seis pacientes) *lta (uno de cada tres pacientes)

= Fraccin de o !geno inspirado" IRVS = soporte respiratorio o vasopresor intensivo" = Presin parcial arterial de o !geno.

Una puntuacin SMART-COP de 3 o ms puntos identifica el 92 por ciento de los que recibirn soporte respiratorio o vasopresor intensivo, mientras que la sensibilidad para PSI y CURB 65-son 74 y 39 por ciento, respectivamente
(, 'P*' '-(*!*.(*C'

0ane>o emp7rico anti!itico

Antibioticos empricos para la neumona adquirida en la comunidad Manejo Ambulatorio 1. Para pacientes previamente sanos que no han tomado antibiticos en los ltimos 3 meses: a. Un macrlido (claritromicina, 500 m por v!a oral dos veces al d!a, o la a"itromicina, 500 m por v!a oral como primera dosis # lue o $50 m por v!a oral al d!a durante % d!as, o 500 m diarios por v!a oral durante 3 d!as&, o 'o(iciclina, 100 m por v!a oral dos veces al d!a.

b. $.

Para los pacientes con comrbilidades como en)ermedad crnica del cora"on, pulmn, h! ado, o en)ermedad renal, diabetes mellitus, alcoholismo, c*ncer, asplenia, condiciones inmunosupresoras o el uso de )*rmacos inmunosupresores, o el uso de antibiticos en los ltimos 3 meses (en cu#o caso, una alternativa de una clase di)erente antibitico debe ser seleccionado&: a. Una )luoroquinolona respiratoria (mo(i)lo(acina, %00 m por v!a oral cada d!a+ emi)lo(acina, 3$0 m por v!a oral todos los d!as, levo)lo(acino, ,50 m por v!a oral al d!a& o Un macrlido (como antes&, mas un - lact*mico (amo(icilina, 1 por v!a oral tres veces al d!a, amo(icilina.clavul*nico, $ por v!a oral dos veces al d!a se pre)ieren a la ce)podo(ima, $00 m por v!a oral dos veces al d!a, ce)uro(ima, 500 m por v!a oral dos veces al d!a&.

b.

3.

/n las re iones con una tasa elevada (0 $51& de la in)eccin con un alto nivel (234 0 15 mc 6 ml& resistente a los macrlidos de Streptococcus pneumoniae, considere el uso de )*rmacos alternativos mencionados en ($& para los pacientes sin comorbilidades.

Manejo Hospitalario que no requieren de cuidados intensivos 1. a. b. Una )luoroquinolona respiratoria 78ase m*s arriba para la terapia oral. Para la terapia intravenosa, mo(i)lo(acina, %00 m al d!a+ levo)lo(acina ,50 m cada dia, cipro)lo(acina %00 m cada 9.1$ horas o

$. Un macrlido ms un - lactamamico

a. b.

78ase m*s arriba para la terapia oral. Para la terapia intravenosa, la ampicilina, 1.$ cada %.5 horas, ce)ota(ima, 1.$ cada %.1$ horas, ce)tria(ona, 1.$ cada 1$.$% horas.

Manejo intravenoso en pacientes que requieren cuidados intensivos 1. :a a"itromicina (500 m por v!a oral como primera dosis # lue o $50 m por v!a oral al d!a durante % d!as, o 500 m diarios por v!a oral durante 3 d!as& o una )luoroquinolona respiratoria , ms un antineumoccica -.lact*micos (ce)ota(ima, ce)tria(ona o la ampicilina.sulbactam, 1.5.3 cada 5 horas&. $. Para los pacientes al8r icos a los antibiticos -.lact*micos, una )luoroquinolona ms a"treonam (1.$ cada 5.1$ horas&. 3. Para los pacientes en situacin de ries o para in)eccin por Pseudomonas a. Un antineumoccico, antipseudomnica -.lact*micos (piperacilina.ta"obactam, 3.3,5.%.5 cada 5 horas+ ce)ipime, $.1 dos veces al d!a, imipenem, 0,5.1 cada 5.9 horas+ meropenem, 1 cada 9 horas&, ms cipro)lo(acina (%00 m cada 9.1$ horas& o levo)lo(acino, o b. :o anterior -.lact*mico ms un amino lucsido ( entamicina, tobramicina, ami;acina, toda la administracin basada en el peso administrado diariamente a<ustado a los niveles m!nimos adecuados& ms a"itromicina o una )luoroquinolona respiratoria. %. Para los pacientes con ries o de in)eccin Staphylococcus aureus resistente a la meticilina , a re ar vancomicina (intervalo de dosi)icacin basado en la )uncin renal para alcan"ar la concentracin s8rica dura 15.$0 mc 6 ml& o line"olid (500 m dos veces al d!a&.

virus de la gripe 9seltamivir (Tami1lu) o 'anamivir (Belen'a)

MIC, la concentracin mnima inhibitoria

La duracin del tratamiento para los pacientes con NAC tradicionalmente ha sido de 10 a 14 das, pero la evidencia ms reciente sugiere un curso ms corto de hasta siete das es igual de eficaz. Los pacientes hospitalizados pueden cambiar el tratamiento antibiticos intravenoso a oral despus si tienen una mejora clnica y son capaces de tolerar medicaciones orales.Un cambio temprano de tratamiento antibitico intravenoso a va oral despus de tres das en los pacientes con NAC grave se ha demostrado que es eficaz y puede disminuir la duracin de la estancia hospitalaria. Un curso de azitromicina oral, intravenosa despus de completar la azitromicina y ceftriaxona (Rocephin) es eficaz y bien tolerado
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Manejo de neumona adquirida en la comunidad que no responde Escenario Consideraciones * =etraso en la respuesta 0icroorganismo patgeno resistente o a la terapia con ninguna descu!ierto me>ora despus de F9 <errame paraneumnico o empiema horas So!reinfeccin nosocomial +ondicin no infecciosa, como la em!olia pulmonar, fie!re medicamentosa, !ronquiolitis o!literante, neumon7a en organizacin, insuficiencia cardiaca congestiva, vasculitis (l deterioro cl7nico o la Lravedad de la enfermedad en la presentacin progresin continua de Infeccin metastsica, como empiema, la enfermedad endocarditis, meningitis, artritis

<iagnstico incorrecto, tal como el s7ndrome de distrs respiratorio agudo, aspiracin (4acer!acin de enfermedad comr!ida o enfermedad coe4istente no infecciosa, como la insuficiencia renal, el infarto agudo de miocardio, em!olia pulmonar
39T*: #o $a% &ejor!a dentro de las '2 $oras de trata&iento no se considera anor&al. + , (studio diagnstico adicional % la &anejo de la en)er&edad *ue no responde incluir $e&ocultivos+ cultivo de esputo ,repeticin interpretar con precaucin debido a la posible coloni-acin.+ pruebas de orina ant!geno para estreptococo pneumoniae % (egionella si no se $a $ec$o+ to&ogra)!a a ial co&putari-ada+ toracocentesis si el derra&e pleural signi)icativo est/ presente con an/lisis del l!*uido % cultivo+ % la broncoscopia con lavado broncoalveolar % biopsia transbron*uial. (, 'P*'& C)MPL,M,-(' *'&

La terapia con prednisolona (40 mg una vez al da) durante una semana no mejor los resultados en los pacientes hospitalizados con NAC. Las guas de la IDSA / ATS recomiendan considerar drotrecogina alfa (Xigris) dentro de las 24 horas de ingreso hospitalario en los pacientes con NAC grave y shock sptico persistente.
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Mejora de la Calidad / Pre0encin

La vacunacin antineumoccica se recomienda para todas las personas mayores de 65 aos, los adultos menores de 65 aos que tienen enfermedades crnicas o asplenia, y todos los adultos que fuman o tienen asma La vacuna de la gripe tambin es importante para la prevencin de la NAC. Sin embargo, su eficacia se ve influenciada por factores del husped y la proximidad de los antgenos de la vacuna se corresponden con la cepa de influenza circulando. La vacuna contra la influenza tambin se ha demostrado eficaz para prevenir la neumona, hospitalizacin y muerte en las personas de edad.
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