MANUAL DE GUIAS CLINICAS DIRECCIN MDICA

Cdigo: MG-SAF-19 Fecha: NOV 2010 Rev. 00 Hoja: 1 de 27

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GUIA CLINICA DE TERAPIA PARA PACIENTES CON DISFAGIA

Elabor: Puesto Firma LIC. TCH MARIA DEL CARMEN CORES MAZA

Revis: DRA. C. EDITH REYES GARCIA

Autoriz:/ DRA. LAURA ELIZABETH CHAMLATI AGUIRRE

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1. Propsito Establecer los lineamientos para elaborar de forma sistemtica el proceso de atencin y aplicar metodologas, estrategias y tcnicas para que el paciente pueda acceder al proceso prensin del alimento, trituracin, ensalivacin, formacin del bolo alimenticio y deglucin para llevar a cabo los mecanismo de seguridad y eficacia, en las alteraciones de disfagia. 2. Alcance Aplica a todo personal adscrito al Servicio de Terapia de Voz, Habla y Deglucin. A nivel interno, el procedimiento permite la programacin adecuada del tratamiento de los pacientes con alteraciones del Habla, Voz y Deglucin. A nivel externo, el procedimiento favorece la integracin adecuada del paciente a su medio ambiente familiar, escolar, laboral y social. 3. Responsabilidades Subdirector de Audiologa, Foniatra y Patologa del Lenguaje: Implementar y verificar el cumplimiento de ste procedimiento Brindar los recursos necesarios. Jefe de la Divisin de Terapia de Comunicacin Humana: Supervisar y procurar el cumplimiento de la gua clnica. Jefe de Servicio: Elaborar la gua del padecimiento Supervisar el cumplimiento de la misma Procurar el cumplimiento de la misma Licenciada Terapista en Comunicacin Humana: Ejecutar la gua Participar en la revisin 4. Polticas de operacin y normas. Revisin ser cada dos aos o antes si fuera necesario.

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Disfagia
5. Definicin La disfagia se define como un trastorno de la deglucin caracterizado por la dificultad en la preparacin oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta el esfago, la alteracin incluye un retraso o falta de transfer del bolo a un error en la direccin y paso de la va area, tambin puede deberse a aspectos de tipo cognitivo relacionados con el reconocimiento de comer, reconocimiento visual de la comida y todas las respuesta fisiolgica al olfato y presencia de comida con la salivacin. La disfagia puede tener un origen funcional como sera una alteracin neurolgicas o mecnico, tambin puede ser secundario a factores iatrognicos como la presencia de las cnulas traqueotoma o ciertos frmacos. La disfagia puede darse por el debilitamiento de la musculatura oral, larngea o farngea ocasionando una falta de sinergia en los procesos masticatorios y de deglucin, secundarios a las alteraciones neurolgicas principales. Como consecuencia de alteraciones neurolgicas: como Accidente Vascular Cerebral, Traumatismo Cerebral, Parlisis Cerebral, Parkinson y Alzheimer. El cuadro de la disfagia es la dificultad en el movimiento de la lengua, impulsando el alimento para atrs, elevacin de la laringe cerrando la parte area provocando desgarros y aspiraciones. La disfagia orofarngea puede causar desnutricin hasta en 1/3 de los pacientes que la padecen, como consecuencia de alteraciones en la eficacia del trasporte del bolo, y ocasionar alteraciones en la seguridad de la deglucin (penetraciones y aspiraciones) hasta en 2/3 de los pacientes que la presentan, con un elevado riesgo de neumonas por aspiracin e infecciones respiratorias. En enfermos neurolgicos, ancianos o personas institucionalizadas, su prevalencia puede oscilar entre un 30% y un 60%, con grados de severidad variables que pueden llegar a hacer necesaria una alimentacin no-oral. Se la relaciona adems con mayor discapacidad, estancias hospitalarias prolongadas y mayor mortalidad, por lo que parece necesario realizar un anlisis de los mtodos actuales para emitir un diagnstico precoz y fiable que permita poner en marcha tratamientos eficaces que ayuden al clnico a evitar las complicaciones, tanto nutricionales como respiratorias. El objetivo de la deglucin es la nutricin del individuo, pero la deglucin tiene dos caractersticas: la eficacia de la deglucin, que es la posibilidad de ingerir la totalidad de las caloras y el agua necesarias para mantener una adecuada nutricin e hidratacin y, la seguridad de la deglucin, que es la posibilidad de ingerir el agua y las caloras necesarias sin que se produzcan complicaciones respiratorias.

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La disfagia neurgena es la producida por una alteracin en las estructuras neurales que controlan los complejos mecanismos de la deglucin, y supone una alteracin en la secuencia coordinada de eventos que permiten una deglucin segura y eficaz 5.2 Fisiopatologia Las alteraciones estructurales condicionan una dificultad para la progresin del bolo, e incluyen alteraciones congnitas, tumores orales, farngeos, larngeos y esofgicos, osteofitos cervicales y estenosis postquirrgicas o radioterpicas. . Receptores que determinan la deglucin: Quimiorreceptores Gustativos. De lquido de agua. Mcanorreceptores de adaptacin lenta son tnicos y su informacin va al centro de la deglucin y este desencadena la respuesta de la deglucin, inhibe el centro de la masticacin. Mcanorreceptores de adaptacin rpida Son fsicos, y se estimulan frente a alimentos de gran tamao, su informacin va al centro de la masticacin donde se desencadena respuesta masticatoria. Inhibe al centro de la masticacin. Podemos decir por lo tanto que entre los dos centros (masticacin y deglucin) es de tipo inhibicin recproca. Vas aferentes de la deglucin: Nervio Laringeo Superior su rama sensitiva, siempre que es estimulada genera la deglucin. Nervio Glosofaringeo Se dice que facilita la deglucin, ya que no siempre que es estimulado produce deglucin. Nervio Trigmino Su estimulacin desencadena la deglucin slo cuando se estimulan los mcanorrectores tnicos. 6. Diagnostico 6.1 Cuadro Clnico Los sntomas de la disfagia son: Alteraciones en la prensin del alimento. Dificultades en la trituracin e insalivacin. Alteraciones en la formacin del bolo alimenticio. Sialorrea. Acumulacin del alimento en la boca. Atragantamiento o regurgitacin nasofarngea. Tos, carraspeo, atoro, episodios de sofocacin. Cambios en la calidad de la voz. disfona, afona, voz hmeda. Sensacin de obstruccin del alimento a cualquier nivel del tracto alimentario. Deglucin dolorosa.
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Neumonas por aspiracin. Prdida de peso. Alteraciones en el nivel nutricional La penetracin larngea, que supone la entrada del alimento hasta el vestbulo larngeo, por encima del nivel de las cuerdas vocales, La aspiracin, que se define como la entrada del alimento en la laringe, por debajo del nivel de las cuerdas vocales. Abundancia de flemas o regurgitacin de lquidos por la nariz. Anomala postural Alteraciones de tono muscular. Dificultades en la coordinacin de la deglucin y respiracin. Alteraciones del trigmino V: Dificultades propioceptivas de msculos mandibulares y encas. Motor de msculos masticatorios Dificultades del facial VII: Alteraciones sensitivo gustatorio, motor del elevador del hioides y msculos de expresin. Alteraciones del glosofarngeo IX: Dificultades sensitivo de papilas linguales, motor de msculos estilofarngeos Alteraciones del vago X: Anomalas del aspecto motor de msculos del paladar, farngeos y larngeos Alteraciones del hipogloso XII: Motor de msculos intrnsecos de la lengua, sensitivo papilas linguales C1 y C2: inervan msculos extrnsecos de la lengua Dolor retroesternal durante deglucin Llanto Sensacin de cuerpo extrao Percepcin de reflujo Requieren aporte de lquidos simultneamente Posiciones corporales facilitantes Golpes en el pecho Vmito 6.1.1 Signos de alerta en la deglucin: El paciente respira por la boca y siempre la tiene abierta Tiene el labio superior corto y deja ver los dientes. Los dientes superiores se apoyan sobre el labio inferior. Cuando traga contrae los labios y la barbilla Prdida de peso. Desnutricin. Irritabilidad durante la alimentacin. Rechazo por la comida.

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Prolongacin de la etapa oral. Infecciones bronquiales. Problemas gastrointestinales. Problemas auditivos. Problemas de lenguaje (habla). Problemas del aparato respiratorio

6.1.2 Enumeramos las posibles diferencias o atipias que se pueden encontrar con respecto a la deglucin normal: Contraccin de los labios: La contraccin excesiva del orbicular de los labios se da para compensar la impulsin al exterior de la lengua evitando as el escape de alimentos. Escape de alimentos. Si el sujeto no puede realizar un sellamiento de la lengua con las arcadas dentarias o compensarlo con accin mentoniana o labial puede apreciarse escape de alimentos de la boca. Es fcilmente evidenciable ese escape pidiendo al nio que trague un sorbo de agua al tiempo que mantiene la mirada baja y el cuello flexionado hacia delante ("como mirando los zapatos") Falta de contraccin de maseteros: En el caso de la deglucin normal, al iniciar de la fase oral la mandbula asciende por contraccin de los msculos maseteros, temporales y pterigoideos y la lengua se fija a la arcada dentaria. Cuando se ha producido este anclaje de la lengua la contraccin cede; si no fuese as, la deglucin se vera entorpecida. Por lo tanto, solo es posible detectar brevemente la contraccin de los maseteros en el inicio de la fase oral normal y no durante la fase propiamente de deglucin o fase farngea. Adems esta contraccin es inexistente al deglutir lquidos de forma continua y tanto ms activa con slidos ms densos. Algunos autores consideran la falta de contraccin de los maseteros un rasgo de atipia: la lengua se fija en posicin baja y por tanto no acta la musculatura elevadora de la mandbula. Contraccin del mentn: Se aprecia en oclusiones clase II con overjet y debe interpretarse como un intento para sellar la cavidad oral e impedir la impulsin de alimentos semejante al que hemos comentado en el caso de la contraccin del orbicular de los labios. Se asocia tambin con un movimiento excesivo y contraccin del labio inferior que busca alcanzar al superior que queda alejado como consecuencia de la oclusin y el overjet. Movimientos del cuello: En ocasiones pueden apreciarse movimientos del cuello asociados a mala masticacin. Si el bolo est mal formado o los alimentos no estn bien triturados, es demasiado grande o no est bien insalivado, puede presentar dificultades para ser introducido en la orofaringe y la persona puede realizar un movimiento de estiramiento del cuello y
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extensin de la nuca. Este problema debe considerarse aparte de la deglucin atpica ya que es una adaptacin a la mala masticacin. Ruidos al tragar: Aparecen porque el sujeto realiza un exceso de fuerza y contraccin del dorso lingual contra el paladar en el momento de la deglucin. Mantener residuos de alimentos en la boca despus de acabar la deglucin: Este fenmeno se debe a la hipotona de los msculos de las mejillas que favorece el almacenamiento de partculas en el vestbulo de la boca. 7. Evaluacin Los procedimientos diagnsticos de la disfagia orofaringea se hacen a travs de una identificacin de las anomalas o alteraciones anatmicas y fisiolgicas que estn ocasionando las dificultades para masticar y/o deglutir, es importante tambin valorar los mecanismos y procedimientos teraputicos ms eficaces para el paciente, que permitan compensar las alteraciones deglutorias. Es de suma importancia hacer una buena exploracin clnica. La exploracin clnica de la deglucin deber hacerse mediante una buena historia clnica mdica, alimenticia, un examen fsico de la anatoma oral, funcional orofaringea y una evaluacin observacional de la funcin deglutoria. El objetivo de una buena exploracin nos permitir identificar los riesgos de aspiracin, los sntomas y signos, los procesos que presenta el paciente, la eficacia del proceso deglutorio. La exploracin clnica deber llevar los siguientes pasos: 7.1 Historia clnica Exploracin clnica: se basar en la recoleccin de la informacin haciendo un diagnstico etiolgico y el estado general del paciente. Estado neurolgico: Diversas patolgias neurolgicas pueden alterar la funcin deglutoria, por lo que es de gran importancia valorar el estado cognitivo del paciente, analizando sus conductas y capacidades para seguir ordenes o instrucciones verbales, as como su nivel de alerta pues puede tener un mayor riesgo de aspiracin. Estado Respiratorio: Se recolectara la informacin de los antecedentes de neumonas del paciente y de cualquier patologa respiratoria que pueda alterar la funcin pulmonar y disminuir la tolerancia a las aspiraciones, as como la historia de las ventilaciones mecnicas si las requiri el paciente, cuanto tiempo, intubaciones, uso de cnulas de traqueostoma que podrn alterar la funcin deglutoria. El drenaje por el traqueostoma o por la cavidad oral y/o nasal. El aumento de secreciones broquiales o por las cavidades farngeas, larngeas, orales y nasales.

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Es de gran importancia vigilar la saturacin de oxigeno en sangre mediante la oxitometria, en caso de que el paciente tenga bronco-aspiraciones silenciosas Estado gastrointestinal: Recopilar informacin del reflujo gastroesofgico, el uso de la gastro, el tipo de gastro. Estado de otras patologas agregadas: Se recomienda tener informacin de enfermedades cardiacas, alteraciones otorrinolgicas, alteraciones fonitricas en la voz, habla, alergias, rinitis, sinusitis, etc. Estado de Medicacin: Checar el tipo de medicamentos que toma el paciente ya que en algunos de estos pueden causar alteraciones deglutorias, como seran algunos antidepresivos, antipsicticos, antihistamnicos, que puedan poner en riesgo la aspiracin, sequedad de boca, excesos de secrecin salival, el estado de conciencia y alerta del paciente. Estado de la historia del paciente en el aspecto deglutorio como sera: Mtodo de alimentacin que est siguiendo el paciente, que va est utilizando la va oral normal, oral modificada, gastrostoma etc. Dieta que lleva a cabo, tipo de alimentos, frecuencia, cantidad, preferencia hbitos alimenticios, alteraciones deglutorias. Inicio del problema, se presento en forma gradual o progresiva Descripcin del problema: Recolectar la informacin bajo que condiciones se presentan ms alteraciones deglutorias, si se produce tos, atragantamientos, localizacin y caracterizacin de sensaciones de dificultad de paso en algn punto oral, farngeo, larngeo, trax, sensacin de dolor, sequedad bucal o de garganta, exceso de secreciones de flemas, saliva. Estado de volumen y consistencia de los alimentos, si se produce con determinados alimentos, duracin de la ingesta, como maneja secreciones. Estado nutricional del paciente. 7.2 Mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad (MECV-V) Un test que se ha mostrado muy til en la clnica es el mtodo de exploracin clnica volumen viscosidad (MECV-V), desarrollado por el Dr. Clav y su equipo. Es un mtodo clnico que permite identificar precozmente a los pacientes con disfagia orofarngea, y por tanto con riesgo de presentar alteraciones de la eficacia y seguridad de la deglucin que podran desencadenar en el paciente desnutricin, deshidratacin y aspiraciones. Este test se basa en el hecho de que en los pacientes con disfagia neurgena la disminucin del volumen del bolo y el aumento de la viscosidad mejoran la seguridad de la deglucin. Con alimentos viscosos se aumenta la resistencia al paso del bolo y el tiempo de trnsito por la faringe, a la vez que aumenta el tiempo de apertura del esfnter cricofarngeo El MECV-V utiliza bolos de tres viscosidades y tres volmenes diferentes. Este mtodo de screening, adems de especificar algunos de los signos ms frecuentes e importantes de la disfagia, tambin nos orienta sobre cules son la
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viscosidad y el volumen ms adecuado para compensar al paciente y alimentarlo de una manera segura y eficaz. Asimismo, nos sirve como criterio de seleccin sobre qu pacientes deben ser estudiados con una exploracin instrumental como la fibroendoscopia de la deglucin (FEES) o la vdeofluoroscopia (VFS), con una alta correlacin clnica con ambas exploraciones. El MECV-V consiste en administrar al paciente 5, 10 y 20 cc. de alimento en texturas nctar, pudding y lquido, obtenidas con espesante comercial. Se le va pasando cada una de las consistencias y volmenes, se deber ir observando los signos y sntomas que presenta el paciente, Los signos y sntomas que detecta el MECV-V son: En la fase oral: Se puede dar Inadecuado sello labial, es decir la incapacidad de mantener el bolo dentro de la boca. apraxia deglutoria, control y propulsin del bolo, degluciones fraccionadas, regurgitacin nasal, penetraciones o aspiraciones predeglutorias. Existencia de residuos orales en la lengua, debajo de ella y en las encas, una vez acabada la deglucin. Fase oral preparatoria: Se lleva a cabo cuando preparamos el alimento mordindolo y masticndolo, para que el mismo pueda ser transformado en un bolo homogneo, facilitando la deglucin. Fase oral propulsiva: Despus de ir preparando, el alimento ser posicionado sobre la lengua, que se acoplar al paladar duro, iniciando un movimiento ondulatorio de adelante hacia atrs, para llevar el bolo al fondo de la boca. Cuando el alimento slido o lquido, junto con el dorso de la lengua, toca los pilares anteriores, se desencadena el reflejo de deglucin propiamente dicho. El cual es accionado por accin del glosofarngeo. En la fase farngea: Residuos en vallcula, senos piriformes o faringe, dficit de apertura del esfnter esofgico superior (EES), grado de proteccin de la va area, consignando la bscula de la epiglotis, la adduccin de bandas ventriculares y el cierre gltico, la penetracin vestibular, la aspiracin durante y despus de la deglucin. Deglucin fraccionada, necesidad de realizar varias degluciones para un mismo bolo. Sospecha de presencia de partculas del bolo en la faringe, que dejan sensacin de tener residuos en la garganta. Es la ms importante porque en ella tiene lugar la proteccin de la va area y el paso del alimento al esfago. Esta fase est controlada neurolgicamente por la formacin reticular junto al centro respiratorio determinando una coordinacin entre el centro de la deglucin y de la respiracin. En esta fase la respiracin cesa durante una fraccin de segundos previo a que el paladar blando se cierre, evitando el pasaje del bolo para la nasofaringe. La pared posterior de la faringe avanza, comprimiendo el bolo contra el dorso de la lengua. El alimento no podr subir, ya que el paladar blando est cerrado, ni volver a la boca, porque el dorso de la lengua est impidiendo su pasaje para la cavidad bucal. Por lo tanto, el alimento tendr que bajar. La epiglotis cierra la glotis y tambin se cierran las cuerdas vocales.
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Todas estas acciones son necesarias para que no haya pasaje del bolo para las vas respiratorias. En ese instante la faringe se elevar, facilitando este bloqueo que ser concomitante a la abertura del msculo cricofarngeo, para que el alimento pueda entrar en el esfago. Durante esta fase de la deglucin el cierre de la laringe se produce gracias a la actuacin de tres esfnteres larngeos: epiglotis, repliegues aritenoepiglticos y bandas ventriculares. Con el objetivo que se produzca el cierre del esfnter larngeo, la laringe realiza estos movimientos durante la deglucin: 1. Elevacin de la laringe hacia el hioides, aproximando el conjunto laringe-hioides hacia la mandbula. Con este movimiento la epiglotis se rebate hacia atrs. 2. Basculacin o inclinacin de los aritenoides hacia abajo, hacia delante y hacia dentro, cierre de la glotis y retraccin del vestbulo. 3. Apertura del ngulo anterior crico-tiroideo, lo que permite a los aritenoides inclinarse an ms hacia delante. 4. Profusin hacia atrs del tubrculo epigltico, producido por la aproximacin tirohioidea y por la compresin del tejido adiposo hiotiroideo. Aproximacin de los pliegues vestibulares y obliteracin de la cavidad vestibular. 5. Basculacin hacia abajo del borde libre de la epiglotis por compresin del bolo alimenticio. No obstante, hay individuos que excepcionalmente presentan una modalidad de deglucin diferente, que les permite un dbito lquido ms elevado: la laringe se mantiene en posicin baja, mientras que la epiglotis permanece derecha sin rebatirse sobre la laringe como lo hace normalmente. Una vez que ha sido deglutido el bolo alimenticio la va area se abre para que la respiracin contine. Fase esofgica: Comienza cuando el bolo pasa a travs del esfnter esofgico superior. El tercio superior del esfago est constituido por musculatura voluntaria e involuntaria, mientras que el tercio inferior est compuesto slo por musculatura involuntaria. El esfnter esofgico inferior acta como una vlvula muscular que se abre para permitir el paso del bolo alimenticio al estmago. Si durante la exploracin el paciente presenta un signo de alteracin de la eficacia, la prueba para ese volumen y esa viscosidad se considerar positiva, por lo que el paciente no ser capaz de alimentarse y mantener un adecuado estado nutricional y una adecuada hidratacin con esa viscosidad y ese volumen. Si durante la aplicacin del MECV-V, el paciente presenta cualquiera de estas alteraciones: Tos, cambio de voz o de saturacin de oxgeno, la prueba para ese volumen y esa viscosidad se considerar positiva, es decir, ser un bolo poco seguro para el paciente, por lo que ser necesario aumentar la viscosidad y/o disminuir el volumen para poder nutrirlo e hidratarlo de forma segura.

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8. Tratamiento 8.1 Tratamiento Mdico Tratamiento Mdico Quirrgico Tratamiento Mdico Fonitrico Tratamiento Mdico Otorrinolaringolgico Tratamiento Maxilo-Facial y Ortodoncia 8.2 Tratamiento Psicolgico. 8.3 Tratamiento de Rehabilitatorio El objetivo de la rehabilitacin de la disfagia es reducir la morbi-mortalidad asociada a las infecciones respiratorias, mejorar el estado nutricional e intentar conseguir que el paciente retorne o mantenga una dieta normal, adems de favorecer el tono muscular y la movilidad neuromuscular de los rganos que intervine en la fonoarticulacin. 8.3.1 Estrategias compensatorias: Caractersticas de la dieta, viscosidad y volumen del bolo alimenticio, este consiste en modificar la consistencia de alimentos y lquidos administrados a los pacientes con disfagia, a partir de los hallazgos obtenidos en la exploracin clnica, en la nasoendoscopia y en la videofluroscopia. En general los alimentos de mayor consistencia previenen la aspiracin mientras los lquidos finos la favorecen. Existen diversas investigaciones que describen los cambios fisiolgicos durante la deglucin en el cual utilizan espesantes para los lquidos o algunas sustancias como los nctares, a medida que la viscosidad del bolo aumenta se desplaza ms lentamente como respuesta al efecto de la compresin y la gravedad y requiere de una agilidad menor en el control motor es menos deformable y es menos probable que pase a la va area en el caso de alteracin en su cierre. En cuanto al volumen de bolo, los de menor tamao son ms seguros y tendrn menor riesgo de ser aspirados en el caso de incompetencia larngea. Despus de establecer si el origen est en la orofaringe o en el esfago y si es de naturaleza obstrutiva o neuromuscular, se aplican las medidas teraputicas que, desde el punto de vista de la rehabilitacin puede incluir: Maniobras deglutorias y ejercicios de refuerzo de la musculatura. Cambios posturales de cabeza y cuello para redirigir el bolo alimenticio. Cambios en la medida del bolo y la consistencia de los alimentos. Estimulacin sensitiva para favorecer el reflejo de Deglucin

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8.3.2 Maniobras Posturales Estas prenden modificar las dimensiones farngeas y redirigir el flujo del bolo alimenticio. Flexin Cervical Acerca la epiglotis y las cuerdas aritenoepiglticas y favorece el cierre de la va area durante la deglucin, disminuye el riesgo de aspiracin. Est indicada en el retraso del disparo reflejo deglutorio y la aspiracin durante la contraccin farngea. Rotacin Ceflica hacia el lado de la lesin Es aquellas situaciones de paresia farngea unilateral, la rotacin de la cabeza hacia el lado paretico colapsa el lado dbil, de modo que favorece que el bolo circule por el lado sano evitando el residuo. Est indicada en alteraciones farngeas o de cuerda vocal unilateral. Inclinacin ceflica al lado sano Tiene como objetivo la propulsin del bolo por lado sano. Est indicada cuando existe debilidad oral y farngea unilateral residuo en la boca y faringe del mismo lado. Extensin Cervical Estrecha la faringe, cierra la vallecula e impacta la movilidad del hioides/laringe. Utiliza la gravedad para aclarar la cavidad oral. Estar inicada en pacientes con reduccin de la propulsin lingual pero con buena proteccin de la va area. 8.3.3 Tcnicas de Incremento sensorial Existen estudios que sugieren que la deglucin puede estimularse mediante el estimulo fro de los pilares farngeos. Tienen como objetivo incrementar la sensacin y alerta al sistema nervioso central previamente a la deglucin. Estn indicadas en apraxias deglutorias, retardo en el inicio de la fase oral, dficit sensitivo y retraso en disparo del reflejo deglutorio. Incluye la estimulacin tctil, mediante presin de la cuchara sobre la lengua o gustativa sabores acidos y trmica mediante estimulacin con fro. El tamao de viscosidad y textura del bolo alimenticio tambin pueden aadir una retroalimentacin tctil o propioceptiva. 8.3.4 Estrategias teraputicas Pretenden mejorar la funcin de aspecto concreto de la deglucin que estn en parte bajo control voluntario. Requieren de la capacidad de aprendizaje y colaboracin por parte del paciente, en la prctica esto excluir una proporcin significativa de pacientes con disfagia neurgena, incluyen maniobras deglutorias y ejercicios del control motor. 8.3.5 Maniobras Deglutorias Su objetivo es mejorar la eficacia y seguridad de la deglucin mediante el control voluntario sobre determinados aspectos de la deglucin. Estas maniobras exigen capacidad de seguir instrucciones secuenciadas y de realizar un esfuerzo muscular lo cual excluir muchos pacientes con disfagia de etiologa neurgena donde al paciente le fallen los niveles de alerta, conciencia, comprensin de
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instrucciones verbales. Pueden utilizarse durante la deglucin, pero al mismo tiempo permiten ejercitar la musculatura deglutoria, con lo cual son un buen ejercicio muscular. 8.3.6 Deglucin de Esfuerzo Consiste en instruir al paciente en que degluta contrayendo tan fuerte como pueda todos los msculos deglutorios con esta maniobra se describe un aumento en la duracin del contacto entre la base de la lengua y un incremento en la presin de propulsin farngea. 8.3.7 Deglucin supragltica y supersupragltica Tiene como objetivo mejorar el cierre de la va area, antes de que el bolo entre en la hipofaringe y mantener el cierre durante el trnsito hipofarngeo. Esta indicado en las aspiracin predeglutoria y durante la deglucin. En la deglucin supragltica el paciente aspira profundamente, aguanta la respiracin mientras deglute y la deglucin es seguida de tos voluntaria, con el objetivo de aclarar la laringe de restos alimienticios. En la super-supraglticase aade deglucin de esfuerzo consiguindose adems la constriccin larngea supragltica suplementando el cierre gltico. 8.3.8 Maniobra de Mendelsohn Su objetivo es mejorar la apertura del esfnter esofgico, superior, supone la contraccin mantenida de la musculatura suprahiodea para mantener la elevacin larngea y favorecer la apertura del esfnter esofgico superior y el cierre de la va area. Con esta maniobra mejora el vaciado farngeo y se evita la aspiracin postdeglucin. 8.3.9 Ejercicios de control motor Tienen como objetivo mejorar la fuerza y la movilidad de las estructuras impllicadas en la deglucin como seran labios, musculatura masticatoria, lengua, velo del paladar, laringe y cierre gltico. En cuanto a estos la mayor evidencia cientfica son los referidos por Shaker, consistentes en la potenciacin isotnica e isomtrica de la musculatura suprahioidea, encaminados a mejorar la apertura EES y reducir el residuo farngeo postdeglutorio. En relacin a los ejercicios linguales, los estudios que analizan la efectividad de las potenciaciones de la musculatura lingual contra la resistencia, describen una mejora de la fuerza y el volumen lingual. Entre ellos tambin cabe destacar el ejercicio descrito como maniobra de Masako que implica deglutir con la lengua cogida entre los dientes; con el objeto de potenciar el contacto lengua-faringe. 8.3.10 Praxias Consisten en el entrenamiento de la movilidad, el tono y la sensibilidad de los rganos que intervienen en la deglucin. Van dirigidos a mejorar las fases preparatoria y oral, al igual que la musculatura suprahioidea. Principalmente, se trata de realizar praxias orofaciales y de cuello que se deben ejercitar repetidamente con el objetivo de mejorar la fisiologa de la deglucin, pero tambin se recomienda trabajar combinndolas con estimulacin de la sensibilidad y ejercicios de relajacin.

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Las praxias deben ir dirigidas a mejorar la movilidad, la fuerza, el tono y el recorrido muscular de: Labios, para intentar conseguir un sello labial competente, evitando que el alimento se derrame fuera de la boca. Lengua, rgano de relevante importancia para la deglucin, ya que su adecuada movilidad y su fuerza favorecen la formacin y el control del bolo, permiten la eficacia del sello glosopalatal y adems es la encargada de propulsar el bolo hacia la hipofaringe. Por esto las praxias linguales deben ir dirigidas a mejorar la amplitud de movimiento, la resistencia y la fuerza, en especial la de propulsin. Otras praxias que no se pueden dejar de ejercitar, en funcin de la sintomatologa, el control ceflico, el tono velar o la disfona son aquellas que van dirigidas a mejorar la movilidad del maxilar, el velo del paladar y tambin las especficas para la aduccin de las cuerdas vocales, que todos los terapeutas conocen y son capaces de ensear a nuestros pacientes 8.3.11 Tcnicas de Biofeedback Estas pueden utilizarse durante la terapia deglutoria hay programas con feedback visual IMG de superficie que permiten entrenar la funcin motora de labios, elevacin larngea, maniobras de Mendelsohn. La videoendoscopia tambin puede utilizarse para proporcionar biofeedback, observando el cierre de las cuerdas vocales antes de la deglucin, siendo de gran utilidad para entrenar la deglucin supragltica. 8.2.12 Estimulacin elctrica funcional Tiene como objetivo de potenciar determinados grupos musculares que participan en el proceso deglutorio. Se puede ejercitar un estimulo continuo o nicamente durante los intentos deglutorios y los electrodos utlizados pueden aplicarse en la piel o insertarse directamente en los msculos. 8.2.13 Estimulacin Magntica Transcraneal Este tipo de terapia se encuentra en fase experimental Fraser investiga el efecto de la estimulacin farngea en voluntarios sanos mediante la estimulacin magntica transcraneal y en un grupo de pacientes, objetivando una reduccin del 30% de las aspiraciones, estas investigaciones identifican un aumento en la excitabilidad y representacin farngea cortical, en particular en el hemisferio sano. 8.2.14 Tcnicas practicas para desarrollar la sensibilidad oral y el tono muscular No las ejecutes en el momento de la comida porque podra originar conductas adversativas en la relacin con los alimentos. Han de hacerse los ejercicios durante perodos de tiempo muy breves. Cuntale lo que le ests haciendo en cada etapa del ejercicio. Asegrate de que los dos se encuentran en una postura relajada y confortable. Asegrate de que el paciente mantiene una posicin estable, est bien apoyado. Eliminar todo elemento de distraccin (TV, radio, otras personas). Hacer pausas para dar tiempo a tragar la saliva que se le haya podido acumular.

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Se pueden realizar los ejercicios a lo largo del da; por ejemplo, en el momento del bao, al lavar y secar (utilizando una toalla, esponja, paito de limpieza de la cara. 8.2.15 Ejercicios 1. Si el paciente es muy sensible en las zonas prximas a su cara, preprale antes de llegar a la cara. Para ello realiza gestos o presiones acariciando sus manos, sus brazos, sus hombros, el cuerpo y el cuello con un paito algo rugoso (tipo toalla). 2. Con esos mismos movimientos firmes y ese mismo pao, empieza a frotar suavemente ambos lados de la cara, la frente, la mejilla, y vete avanzando gradualmente hacia el centro de la cara. 3. Aplicar un masaje a las mejillas con movimientos circulares, en especial alrededor de la lengua. 4. Con dos dedos, mantn cerrados el labio superior e inferior mediante una presin firme. Mantenlos as durante un par de minutos y sultalos. 5. Con movimientos firmes, apoya hacia abajo en la zona entre la nariz y el labio superior, usando un dedo para empujar hacia arriba el labio inferior. 6. Con el pulgar y el ndice, tira hacia abajo del labio superior, empezando por debajo de la nariz y siguiendo hacia el borde del labio superior pero sin llegar a tocarlo. Haz lo mismo con el labio inferior desde la barbilla hasta el labio. Si es preciso, sostn la mandbula. 7. Presiona los labios mantenindolos juntos, apretando un dedo ndice debajo de la nariz y el otro por debajo del labio inferior; haz girar los dedos hacia los labios. 8. Introduce gradualmente sabores ms fuertes en las comidas: Curry, salsas chinas, chips (con crema de alioli, vinagre, ketchup, etc.). Frutas y yogures cidos o amargos (kiwi, limn, frutos del bosque, pomelo, fresa) Alimentos muy fros (helados) y alimentos caliente 9. Juguetes que estimulen los sentidos, anillos para morder con texturas diferentes. 8.2.16 Tcnicas prcticas para desarrollar los movimientos de la mandbula (mentn) y de la lengua 1. Cuando se le de comer al paciente con cuchara, colocar la comida en el centro de la lengua y presiona firmemente hacia abajo. Esto reducir la salida o protrusin de la lengua que suele ocurrir durante la deglucin (el acto de tragar la comida) 2. Conforme vaya reduciendo la protrusin de la lengua, colocar el alimento en los laterales de la boca, entre los dientes. Esto estimular la masticacin y los movimientos laterales de la lengua. 3. Para estimular la masticacin y los movimientos laterales de la lengua: Para empezar, elija el momento en que el paciente se encuentra relajado. Inicialmente, no haga estos ejercicios durante las comidas.
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Utiliza objetos como son los anillos de denticin (con estras, etc.). Coloca el objeto en la boca, entre los dientes, siguiendo la lnea de la mandbula y asegrate de que est colocado de forma que no tensiona los labios. No lo pongas muy detrs para que no se atragante. Empezar por el lado mejor; despus usa el otro. Si el paciente no lo mastica retralo suavemente o empjalo hacia abajo. Cuando crea que su paciente tiene confianza en su habilidad para morder un objeto, haga lo mismo con alimentos. Empeze con alimentos que ya se disuelven (galletas, merengues, etc.). No olvidar de ir dando el volumen y viscosidad que haya recomendado el foniatra, ya que de no ser as el paciente puede presentar aspirciones, tambin ir supervisando los sntomas que presente el paciente durante el trabajo teraputico. Si el paciente no es capaz de morder con sus dientes, rompe un trozo mientras intenta morderlo. Pero no le fuerce a tomar alimentos que su boca no sea capaz de manejarlos. Con el tiempo, introdcele gradualmente alimentos ms masticables y de acuerdo a las indicaciones de foniatra. 8.2.17 Tcnicas prcticas para desarrollar los movimientos de los labios 1. Frente a un espejo, haga sonidos de u-u-u (como un fantasma, el viento, el mono) y de i-i-i (como un ratn), exagerando el movimiento de tus labios. Puedes pasar suavemente los labios desde una posicin muy estirada (sonrisa) a una posicin circular (dar un beso). 2. Practicar el movimiento del beso: Pasar suavemente de la posicin de sonrisa a la de beso. Usa algn lpiz de labios o crema de maquillaje, y haz la marca del beso sobre un espejo, un papel, un clnex, etc. 3.- Realizar ejercicios para dar la tonicidad en los labios. 4.- Darle ejercicios de movilidad. 5.- Realizarle ejercicios para fortalecer la musculatura labial.

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9.

Evaluacin de resultados

9.1 Cuantitativo La Profesional en Comunicacin Humana recibe al paciente con informe clnico el cual ser un parmetro para analizar el tipo de tratamiento que se requiere, en base a esto aplicara una serie de valoraciones teraputicas y entrevista clnica que servirn como base para establecer el plan rehabilitatorio, las revaloraciones se realizaran de pendiendo de la evolucin y los parmetros establecidos en el informe clnico dado por el servicio de foniatra se emitirn informes posteriores con las recomendaciones a seguir, el terapeuta ira recopilando y establecer un anlisis entre lo esperado y lo alcanzado y sugerir en el momento oportuno el alta para cuando se realice la siguiente revaloracin medica. 9.2 Cualitativo El Servicio de foniatra emite informe clnico, que describe el padecimiento inicial, subsecuente y final La Licenciada encargada de cada paciente elaborar la valoracin inicial, y un informe de acuerdo a los resultados que observe en las reas trabajadas y superadas, las valoraciones posteriores estarn a cargo de diagnostico 10. Criterios de Alta Se considerar alta de terapia cuando el paciente al pasar a revaloracin mdica tenga todos los elementos que requiere para alcanzar los procesos habilitados, restablecidos, integrados o en vas de superacin. Al recibir el nuevo informe con las recomendaciones actuales en donde se contempla alta, La Licenciada encargada del caso dar las indicaciones finales para continuar el trabajo en casa.

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11. Anexos 11.1 Entrevista Clnica deglucin. Nombre del Paciente Edad Ocupacin Domicilio Telfono Fecha de Identificacin del Dao Fecha de Inicio de tratamiento No. de Expediente Diagnostico Tiempo de Asistencia a Terapia Nombre del Mdico Tratante Nombre de la Terapeuta Fecha de Aplicacin

y evaluacin teraputica de las alteraciones de la

Que expectativas espera de la terapia de su familiar Que expectativas espera de la terapia

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Estado Neurolgico del paciente Evaluaciones Estado de Alerta Estado de Conciencia Sigue Instrucciones Verbales Estado Cognitivo del paciente. Alteraciones de pares craneales Tono Muscular y Postura Evaluaciones Tono muscular del msculos de cuello Tono muscular de la cara Tono muscular de los rganos de cavidad oral. Tono muscular pared farngea. Alteraciones de la Postura al ingerir alimentos

Descripcin 1 2 3

Descripcin 1 2 3

Tono, Movilidad, Fuerza y Simetra de los msculos Evaluaciones Frontal Elevar cejas, arrugar frente, expresa sorpresa, atencin y disgusto Orbicular de los prpados Cierra orificio palpebral (guiar). Superciliar Frunce entrecejo

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Piramidal movimiento de la nariz Transverso Mirtiforme Dilatador ampliador Orbicular de los labios Beso, succin, risa y canto. Buccinador Coloca el bolo en el dorso de la lengua, silbar o tocar flauta Elevador del labio superior Expresa llanto, alegra o dolor Canino Descubre el diente canino, expresa agresividad o ferocidad Cigomtico mayor Separa comisuras labiales, sonrer. Cigomtico menor Separa comisuras labiales, sonrer. Risorio santorini: Expresa fuerza o tensin. Triangular Expresa tristeza o discurso Cuadrado Enojo. Barba Arruga la barbilla Borla Levanta el mentn, expresa irona. Masticadores: Mueven a la mandbula, masticacin, y habla. Temporal Eleva y retrae la mandbula Masetero Eleva y protruye la mandbula Pterigoideo exterior Mueve mandbula hacia delante y hacia los lados. Pterigoideo interior Eleva la mandbula.
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RESPIRACIN Evaluaciones Tipo de respiracin Coordinacin de la respiracin con otras funciones Suficiencia de aire para llevar a cabo la funcin deglutoria Historia de la ventilacin mcanica. Coordinacin de la respiracin y del proceso deglutorio Uso de la cnula Dificultad respiratoria Cuadros de neumonia Intubaciones Secreciones excesivas Mtodo de Alimentacin Evaluaciones Tipo de alimentacin oral, nasogastrica, gastrotoma Tipo de Dieta Cantidad Tipo de Alimentos lquidos, nctar, pudin y slidos Preferencia de alimentos Habitos alimenticios En que contextos se da alteraciones deglutorias Reflujo gastroesofagico Prensin del alimento Mecanismo de deglucin Grado y tipo de eficacia de la deglucin Grado y tipo de seguridad de la deglucin
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Descripcin del Cuadro 2

Descripcin 2

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Fase preparatoria y Fase oral Evaluaciones Sello labial. Tipo de Succin Prensin del alimento Formacin del bolo alimenticio Trituracin Praxias Linguales. Movimiento maxilar y estado de la dentadura Sensibilidad de la boca en general. Sello velopalatino Produccin de saliva. Formacin del bolo Control del bolo con la lengua Sello glosopalatino Propulsin lingual Residuos orales Deglucin fraccionada. Inicio de la deglucin Aspiracin predeglucin. Contraccin de los msculos del cuello
Funcin farngea y larngea Evaluaciones Calidad de la voz Voz hmeda Voz ronca, tensa, estrangulante Aclara la voz Escala de tonos agudos y graves

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Capacidad para gritar Tiempo de Fonacin Ascenso larngeo durante la deglucin indicador indirecto que se dispara el reflejo de deglucin Fraccionamiento del bolo alteraciones en los movimientos de la parte posterior de la lengua Regurgitacin nasal y/o oral Residuos en la cavidad oral Sello labial Disfuncin en el control lingual Deglucin fraccionada Retraso en el disparo de la deglucin faringea Cuadros de Tos, carraspeo, atoro, episodios de sofocacin Cuadros de atragantamiento Dolor al deglutir Cambios de la voz Sensacin de cuerpos extraos Deglucin con ruidos

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12 Diagrama de flujo
PACIENTE TERAPISTA EN L.T.C.H.
La Terapista recibe al paciente con informe clnico. Lectura del informe para despejar dudas. Realizacin del la entrevista clnica. Formato. Lectura y firma del reglamento. Formato. Hacer conciencia en los padres de la importancia de su cooperacin para el favorecimiento del tratamiento teraputico. Formato. Revisin y llenado de datos en el formato correspondiente. Contina con terapia. Se da de alta de terapia.

INICIO.
Se presenta con la terapista asignada.

Se elabora un programa de trabajo para 6 meses.

Se integran todas las valoraciones as como la historia clnica, el reglamento, la hoja de datos de laringe electrnicas, la hoja de asistencia en una carpeta Cada trimestre se revisa el programa de trabajo y se le hacen modificaciones.

Se manda al paciente a revaloracin.

Formato. Aplicacin de valoracin del habla, voz y deglucin y /o valoracin general, de acuerdo a las necesidades del paciente

Trmino

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13.

Referencias bibliogrficas y Guas clnicas especificas

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14. Control de cambios

Revisin 00

Descripcin del cambio Incorporacin a la documentacin del SGC

Fecha NOVIEMBRE 2010

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