Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso Climtico

HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO MIGUEL NGEL MARISCAL LLERENA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA GUIAS DE PRCTICA CLINICA SERVICIO DE MEDICINA GENERAL AYACUCHO PER 2014

ELABORADO POR: DR. Jos Ral Bravo Muchaypia

INDICE
I. NOMBRE Y CODIGO......4 II. DEFINICION.....4 2.1. Definicin de la patologa....4 2.2. Etiologa.....5 2.3. Fisiopatologa....6 2.4. Epidemiologia...7 III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS............................9 IV. CUADRO CLNICO....9 4.1. Grupos de signos y sntomas.9 V. DIAGNSTICO.10 5.1. Criterios diagnsticos10 5.2. Diagnstico diferencial..11 VI. AUXILIARES.12 EXAMENES

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA13 VIII. 19 IX. CRITERIOS DE REFERENCIA.20 REFERENCIA COMPLICACIONES:

CONTRA

X. FLUJOGRAMA /ALGORITMO21 XI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.22

GUIA DE PRCTICA CLNICA EN DOLOR PRECORDIAL

I.

NOMBRE Y CODIGO:

R07.2 DOLOR PRECORDIAL

II.

DEFINICION:

2.1.- DEFINICIN DE LA PATOLOGA Englobar cualquier sensacin lgida de inicio reciente, descrita en trminos de opresin, constriccin, pesadez o tirantez y localizacin centro torcica (entre el diafragma y el cuello del paciente), que puede irradiarse o no por los bordes esternales hacia los hombros, los brazos y las muecas, as como hacia la mandbula y/o la regin dorsal, asociada o no a fenmenos vegetativos y a la sensacin de muerte inminente. Es atribuible al espasmo arterial coronario, la arteriosclerosis coronaria, la insuficiencia arterial coronaria o el espasmo muscular esofgico. El dolor precordial es un motivo de consulta altamente frecuente, tanto en los pacientes internados como en la prctica ambulatoria. El dolor torcico agudo no traumtico engloba todo dolor referido en trax cuya etiologa no presente relacin directa con un traumatismo ni con lesiones visibles o palpables en el mismo. Casi cualquier rgano o tejido torcico puede ser descrito como origen del dolor, y a su vez ste se puede propagar hacia otras zonas adyacentes como cuello, mandbula, espalda, brazos o abdomen. Debido a las mltiples causas posibles ser prioritario realizar una correcta y rpida evaluacin del paciente con el fin de descartar aquellas etiologas que impliquen un elevado riesgo vital, como es el caso del infarto agudo de miocardio (IAM).
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Trs una adecuada filiacin del dolor estaremos capacitados para proceder a una actuacin, asistencia y traslado del paciente al centro til ms apropiado, evitando en lo posible ingresos hospitalarios innecesarios o demoras en tratamientos de carcter urgente.

2.2.- ETIOLOGIA Es importante recordar que el dolor precordial puede originarse en mltiples estructuras y ser debido a diferentes patologas, a saber:

I) PARED TORCICA A) Muscular 1) Distensiones musculares y traumatismos. 2) Dolor muscular por sobrecarga funcional. 3) Mialgias. B) Osteoarticular 1) Traumatismos (Contusiones y fracturas). 2) Procesos degenerativos. 3) Procesos inflamatorios. C) Cartilaginoso 1) Traumatismos. 2) Costo condritis (Sndrome de Tietze). D) Nervios y Races Nerviosas 1) Neuritis del herpes zster. 2) Neuralgia postherptica. 3) Compresin de races nerviosas.

II) PLEUROPULMONAR A) Vas areas 1) Traqueo bronquitis aguda. B) Pulmn y pleura 1) Neumotrax.
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2) Pleurodinia y pleuritis. 3) Neumona. C) Trombo embolismo Pulmonar (TEP).

III) ABDOMINAL QUE CURSA CON DOLOR TORCICO A) S. de distensin gstrica. B) S. del ngulo esplnico. C) Patologa de vas biliares. D) Ulcus gastroduodenal. E) Patologa pancretica. F) Perforacin de vscera hueca (estmago, duodeno).

IV) ESOFGICO A) Trastornos de la motilidad. B) Reflujo gastroesofgico. C) Perforacin de esfago.

V) CARDIOVASCULAR A) Patrn de dolor coronario: 1) Enfermedad coronaria. Angina de pecho Infarto agudo de miocardio.

2) Taquiarritmias y bradiarritmias. 3) Valvulopatas: Mitral Artica.

4) Miocardiopata hipertrfica. 5) Miocardiopata hipertensiva. 6) Anemia grave. B) Patrn de dolor pericrdico: Pericarditis.
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1) Pericarditis aguda benigna. 2) Pericarditis postinfarto. Epistenocrdica Sndrome de Dressler

3) Sndrome postpericardiotoma. 4) Pericarditis urmica. 5) Pericarditis actnica. C) Diseccin artica aguda (Aneurisma disecante de aorta)

VI) CAUSAS NO ORGNICAS DE DOLOR TORCICO A) Palpitaciones. B) Dolor torcico agudo idioptico. C) Reumatismo psicgeno (Dorsalgia benigna).

VII) DOLOR TORCICO AGUDO DE CAUSA DESCONOCIDA De todas las causas de Dolor precordial hay que tener en cuenta que algunas son ms graves. Por lo tanto de las causas que se han mencionado las que ponen potencialmente en peligro la vida del paciente, son: - Isquemia miocrdica - TEP - Aneurisma disecante de aorta - Rotura esofgica - Neumotrax agudo - Pericarditis aguda con derrame pericrdico severo.

Son causas de dolor torcico menos graves: - Dolores osteoarticulares - Derrame pleural - Enfisema mediastnico - Trastornos esofgicos - Dolores abdominales referidos
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- Traqueo bronquitis o neumonas - Patologa mamaria - Neuropatas intercostales En atencin primaria la etiologa ms frecuente son las condiciones musculo esquelticas. 2.3. FISIOPATOLOGIA:

Desde un punto de vista patognico, el dolor se produce (salvo el de origen psicolgico), a partir de la estimulacin de los receptores del dolor o nociceptores, superficiales y/o profundos. Las causas inmediatas de la estimulacin son: Traumatismos mecnicos, fsicos o qumicos. Inflamaciones. Infecciones. Isquemias. Necrosis. Degeneraciones. Tumores.

Las causas anteriormente mencionadas provocan directa o indirectamente estmulos mecnicos, trmicos o qumicos que al aplicar su energa intrnseca sobre un tejido, inducen un dao tisular. Este fenmeno, directa o indirectamente, produce la liberacin de sustancias alggenas (cininas, histamina, algunos subtipos de prostaglandinas, etc.), capaces de estimular a las unidades receptoras (nociceptores). Por otro lado, la energa traumtica produce una desestructuracin celular con salida de potasio al medio extracelular, donde actuara como alggeno. Estos estmulos provocan una despolarizacin del receptor, creando un impulso nervioso codificado en base a su, frecuencia, que se transmitir a niveles superiores donde se descifrara y dar lugar a la sensacin dolorosa. Los nociceptores se han descrito en superficie cutnea, en tejidos no cutneos inervados por nervios somticos (as en musculo esqueltico, articulaciones, etc.), como a nivel visceral. A este ltimo nivel las caractersticas de los nociceptores estn menos definidas que los superficiales. Se ha planteado que estos receptores sean multimodales, respondiendo a estmulos nociceptivos o de otro tipo segn la
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frecuencia de descarga. En algunos casos si se conocen nociceptores viscerales concretos, as: en el corazn se han evidenciado receptores sensibles a la bradiquinina, isquemia, y varios estmulos mecnicos; en el tracto gastrointestinal, se han observado nociceptores sensibles a la distensin, estiramiento, contraccin y composicin del contenido alimenticio, etc. Entre una potencial estimulacin de los nociceptores y la sensacin dolorosa, se intercalaran diversos sistemas (solo parcialmente conocidos), que modularan e incluso inhibiran el sntoma. Aparentemente se localizaran a nivel medular o control segmentario (teora de la puerta de entrada), y a nivel supra segmentario (sustancia gris peri-acueductal, etc.). A partir del esquema de mecanismos alggenos, nociceptores y sistema modulador del dolor es posible aceptar dos mecanismos bsicos en la produccin de dolor: El dolor somtico y el dolor neuropatico.

Dolor somtico o por exceso de nocicepcin:

El estmulo nociceptivo es de tal intensidad, que los mecanismos inhibidores son incapaces de bloquearlo. Este mecanismo es el ms frecuente en la mayor parte de situaciones clnicas (ngor, infarto, fractura costal, etc.). El dolor somtico torcico puede ser de origen a) Parietal o superficial; b) Visceral.

a). El dolor parietal suele proceder de estructuras superficiales, pared torcica o prximas a la misma (piel, musculo esqueltico, articulaciones, pleura). Sus caractersticas generales son: 1) Puede presentarse de forma localizada (en ese caso suele ser asimtrico), por ejemplo el dolor pleural, localizado en la proyeccin de la lesin pulmonar contigua afecta por un proceso patolgico; o generalizado en todo un hemitorax, cuando por ejemplo el compromiso pleural es difuso, por ejemplo afectacin pleural difusa. 2) Se incrementa con los movimientos (respiracin, tos). 3) Se acompaa de manifestaciones vegetativas diversas.

b) En otras ocasiones, el dolor torcico somtico es de origen visceral. Sus caractersticas son: 1) Difcil de localizar, incluso el paciente lo puede situar a
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distancia de la zona de lesin (dolor referido). 2) El dolor no tiende a exacerbarse con los movimientos respiratorios ni con la tos. 3) El enfermo suele estar inquieto, incluso agitado. 4) Con frecuencia se acompaa de manifestaciones vegetativas. La localizacin a distancia, que en ocasiones caracteriza al dolor somtico de origen visceral, se denomina dolor referido. El dolor referido es aquel que se percibe en distinta zona de la estimulacin causal, pero siguiendo las leyes de distribucin segmentaria, es decir, en una zona que corresponde a una estructura del mismo somita embrionario que la estructura alggena inicial. Se ha sugerido que se tratara de un error de localizacin que se explicara de la siguiente forma: los impulsos procedentes de las vsceras confluyen en las astas posteriores de la medula con los que llegan de los dermatomos correspondientes y, desde ellas, ascienden junto a estos ltimos siendo interpretados como si procedieran de la superficie cutnea. As puede aparecer dolor referido en la cardiopata isqumica (brazo izquierdo), neumo peritoneo y lesiones diafragmticas (dolor en hombro homolateral), etc.

En la Figura 1, aparecen algunas zonas clsicas de dolor visceral referido.

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Dolor neuropatico:

Este puede deberse o bien a un patrn an6malo o desordenado de actividad neuronal aferente que alcanza el asta posterior y las estructuras ms centrales, o bien a desaferentacion. La desaferentacion provoca la prdida de la informacin sensitiva epicritica, factor imprescindible para conservar la integridad del sistema inhibidor del dolor. Ello conlleva a que estmulos nociceptivos directos, aunque sean mnimos, tienen va libre para ascender a centros superiores y ser percibidos. Incluso el dolor puede persistir sin estimulo nocivo aparente. Ejemplo tpico a nivel torcico es la neuralgia postherptica. En algunas situaciones, por ejemplo en tumores con invasin perifrica y metstasis talmicas, el mecanismo poda ser mixto.
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2.4. EPIDEMIOLOGIA

Es el modo ms frecuente de presentacin de la cardiopata isqumica, que constituye a su vez la primera causa de muerte en el mundo occidental. Por esta razn el principal objetivo de la interpretacin del dolor precordial se centra en el diagnstico diferencial entre el sndrome coronario agudo y el dolor precordial no producido por isquemia miocrdica. Es una de las causas ms frecuentes de demanda de asistencia sanitaria urgente, representando cerca del 10% del total de consultas. La toma de decisiones en el Departamento de Emergencias (DE) en pacientes con dolor de pecho es un verdadero reto para el mdico. Pocas decisiones han sido tan investigadas como sta. En EEUU se realizan 5.600.000 visitas a los DE por dolor torcico, que corresponden al segundo lugar en consultas, precedidas solamente por el dolor abdominal. En una poblacin tpica de pacientes con dolor torcico no traumtico, aproximadamente el 15% presenta infarto agudo de miocardio (IAM) y entre un 30% y un 35% angina inestable (AI). El infarto agudo de miocardio (IAM) provoca un 50% de mortalidad en la primera hora de evolucin, generalmente por taquicardia o fibrilacin ventricular (TV/FV), antes de que los pacientes puedan alcanzar el hospital. Cuando se produce la TV/FV, por cada minuto que se retrasa la desfibrilacin la mortalidad aumenta en un 10%. En las primeras cuatro horas de evolucin, el riesgo de TV/FV es mayor y se reduce considerablemente al llegar al hospital. La mayor parte de las prdidas de vidas en la escena pre hospitalaria se producen por demoras relacionadas con:

a. Los pacientes: por dificultades para reconocerlos sntomas o por demoras en la solicitud de asistencia mdica. b. El sistema de emergencias pre hospitalario: cuando se prolongan los tiempos de evaluacin, tratamiento y transporte.

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En Per no se cuenta con estadsticas confiable sobre la incidencia de ste, sin embargo, se estima que corresponde al 5% de todas las consultas en el rea de urgencias.

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III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Para enfermedad coronaria: Edad: 45 aos en el hombre y 55 aos en la mujer Sexo: < en mujeres ya que las hormonas femeninas le confieren proteccin Tabaquismo Obesidad Sedentarismo Alcoholismo ECG con datos evidentes de hipertrofia ventricular izquierda

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IV.

CUADRO CLNICO:

4.1 GRUPOS DE SIGNOS Y SNTOMAS RELACIONADOS CON LA PATOLOGIA

VALORACIN CLNICA DEL DOLOR:

Forma de inicio del dolor: - Repentino: diseccin artica, embolismo pulmonar, neumotrax, IAM, rotura esofgica. - Gradual: musculo esqueltico, digestivo.

Existencia de algn factor desencadenante: - Stress psquico o emocional: cardiopata isqumica. - Esfuerzo: cardiopata isqumica. - Deglucin: espasmo esofgico. - Movimientos: musculo esqueltico, neurtico.

Localizacin: muy variable para orientar el diagnstico. - Central: precordial. - Retroxifoideo: visceral. - Lateral: submamario. - Intercostal somtico, funcional, pleural. - Difuso.

Irradiacin: - Cuello, mandbula, hombros, brazos, espalda, epigstrico: C. isqumica - Metamrica: neurtico. - Migratorio: diseccin artica, funcional.

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Carcter: - Puntiforme: plural, musculo esqueltico. - Difuso: visceral. - Pleurtico o que aumenta con la respiracin: pleural, pericrdico, musculo esqueltico. - Opresivo: isquemia miocrdica. - Terebrante: diseccin artica. - Urente: esofgico, gstrico. - Lancinante: neurtico.

Intensidad: - Leve, moderado, severo. En general existe poca relacin entre la intensidad del dolor y la gravedad de la causa.

Duracin: - Fugaz: psicgena o sin significado clnico. - Minutos: ngor. - Horas o das: musculoesqueltico, digestivo. - Constante: IAM, ngor. - Es muy recomendable recoger la hora de inicio del cuadro.

Agravantes: - Movimientos: musculoesqueltico, neurtico. - Respiracin: pleurtico. - Decbito: pericrdico, esofgico. - Esfuerzo y exposicin al fro: ngor. - Deglucin: esofgico. - Ingesta: gstrico. Atenuantes: - Reposo: ngor de esfuerzo. - Determinadas posturas: musculoesqueltico, pleural, pericrdico.
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- Nitritos: ngor. - Anticidos: esofgico, gstrico. - AINES: musculoesqueltico. - Recoger episodios previos de dolores de similares caractersticas, su diagnstico y su tratamiento.

Sntomas y signos asociados: - Cuadro vegetativo, sncope: cualquiera de los considerados graves. - Disnea: neumotrax, embolismo pulmonar, IAM. - Fiebre: neumona, infarto pulmonar, pericarditis, pleuritis. - Hemoptisis: embolia pulmonar, edema agudo de pulmn. - Vmitos, eructos: esofgico, gstrico. - Parestesias: neurtico.

Indican gravedad: disnea, sncope, hipotensin, hipertensin severa, taqui o bradiarritmia, agitacin y disminucin del nivel de conciencia.

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Algunas caractersticas que distinguen al dolor precordial cardaco del no cardaco.

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Caractersticas del dolor torcico en las patologas potencialmente fatales

EXPLORACION FISICA: La exploracin fsica debe ser completa, comenzando por el registro de las constantes vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura, glucemia capilar, si se tiene, valoracin por pulsioximetra). Si estas estn alteradas, la primera medida es estabilizarlas y despus completar la exploracin que puede mostrar hallazgos que orientan sobre la causa del dolor como son: - Fiebre: orienta a neumona, pericarditis o infarto pulmonar. - Lesiones eritematosas con vesculas: permite hacer el diagnstico de herpes zoster. - La observacin y palpacin de la piel, el enfisema subcutneo sugiere perforacin esofgica.

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- La opresin precordial indicada con la mano extendida o puo cerrado sugiere cardiopata isqumica, reproducir el dolor con la punta del dedo indica lesin en la caja torcica. - Auscultacin cardiaca patolgica: cuarto ruido y/o soplo sistlico en angina inestable y en IAM, soplo diastlico en diseccin artica, roce pericrdico en pericarditis. - Auscultacin pulmonar alterada: abolicin del murmullo vesicular con timpanismo a la percusin en el neumotrax, soplo tubrico en la neumona. - Signos de focalidad neurolgica y/o ausencia de pulsos perifricos en diseccin artica. - Signos de trombosis venosa en extremidades lo que hace muy probable la embolia pulmonar como causa del dolor torcico. - Alteraciones de la exploracin abdominal cuando la causa est la causa est en la cavidad abdominal.

V.

DIAGNSTICO:

5.1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS En la atencin a un paciente con dolor torcico agudo comenzaremos siempre por valorar el estado hemodinmico del mismo, as como su estabilizacin si fuera necesaria. Como datos clnicos sugestivos de inestabilidad podremos encontrar: alteracin de la conciencia, sncope, disnea, hipoxemia, hipotensin, etc. Una buena anamnesis y un correcto examen fsico sern nuestras dos principales herramientas para la obtencin de un certero diagnstico clnico.

1- CUADRO CLINICO. 2- EXAMEN FISICO. 3- EXMENES AUXILIARES.

En cuanto a los 2 primeros puntos ya lo mencionamos anteriormente en el cuadro clnico.

A) Anamnesis: Debemos comprender que una gran dificultad que vamos a encontrarnos al valorar el dolor torcico agudo radica en la subjetividad del mismo, es decir, solo el propio paciente podr darnos la informacin y las caractersticas del mismo. La percepcin variar de forma considerable segn ciertos aspectos tales como su umbral del dolor, sus experiencias previas o su grado de sugestin. Ser de vital importancia la obtencin de ciertos datos relativos al dolor, como: Inicio y duracin Localizacin Intensidad Irradiacin Factores desencadenantes Maniobras que lo modifican Sntomas asociados En ocasiones el diagnstico resulta sencillo simplemente basndonos en la historia clnica y con el apoyo adems de un anlisis de la personalidad del paciente, su contexto familiar y social. Otras veces resultar imposible descartar ciertas patologas sin un examen ms exhaustivo y ayudados por pruebas complementarias. B) Exploracin fsica: Independientemente de la sospecha del perfil y de la clnica ms o menos clara que presente el paciente, ante todo cuadro de dolor torcico agudo actuaremos obteniendo: Constantes vitales: frecuencia cardaca, tensin arterial y saturacin de oxgeno Electrocardiograma de 12 derivaciones Auscultacin cardaca y pulmonar Exploracin del trax: inspeccin y palpacin Exploracin de los pulsos perifricos

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Existen tambin una serie de pruebas complementarias que nos pueden ayudar a esclarecer la patologa y realizar as un diagnstico diferencial ms especfico, como son la radiografa de trax y el perfil enzimtico cardaco. A todos los pacientes se le realizar un E.C.G. independientemente del nivel de asistencia, salvo que el cuadro clnico descarte de una manera clara patologa cardiovascular. A nivel hospitalario, en funcin de la sospecha diagnstico, se realizar: Rx de trax (neumona, neumotrax, mediastinitis, diseccin artica,

neumoperitoneo, fracturas costales). - Hemograma con frmula y recuento leucocitario (neumona, proceso abdominal grave). - Determinacin de dmero D (embolismo pulmonar), mioglobina, troponinas y CPK- MB (infarto agudo de miocardio). - Gasometra arterial (embolismo pulmonar). - Bioqumica bsica (glucemia alterada en diabticos, urea y creatinina en nefrpatas). - Otras (gammagrafa ventilacin /perfusin, ecocardiografa, T.A.C.). Considerando en forma conjunta la clnica y el ECG se puede preestablecer la posibilidad de coronariopata en un paciente dado:

Probabilidad de enfermedad coronaria 1- Probabilidad alta (85 - 99%) Historia de infarto o muerte sbita o historia conocida de enfermedad coronaria. Angina definida en hombres mayores de 60 aos o mujeres mayores de 70 aos. Cambios hemodinmicos transitorios o cambios electrocardiogrficos isqumicos durante el dolor. Angina variante (dolor con elevacin reversible del segmento ST).

2- Probabilidad intermedia (Ausencia de las caractersticas de probabilidad alta). Angina definida: hombres menores de 60 o mujeres menores de 70 aos.
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Angina probada: hombres mayores de 60 o mujeres mayores de 70 aos. Dolor precordial probablemente no anginoso en paciente diabtico. Dolor precordial no anginoso en paciente con 2 o 3 factores de riesgo distintos de la diabetes. (Considerar como factores de riesgo la hipertensin, el tabaquismo, la diabetes y la hipercolesterolemia). Enfermedad vascular perifrica. Depresin del ST entre 0,5 y 1 mm. Inversin de la onda T > 1 mm en derivaciones con R dominante.

3- Probabilidad baja (1- 14%). (Ausencia de las caractersticas de probabilidad alta o baja). Dolor precordial clasificado como probablemente no anginoso asociado con: No ms de un factor de riesgo diferente de la diabetes. Onda T aplanada o invertida menor de 1 mm en derivaciones con la onda R dominante. ECB normal.

5.2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PERICARDITIS AGUDA. HIPERTENSIN PULMONAR. ANEURISMA DE AORTA TORCICA. SINDROMES ESOFAGICOS (hernia hiatal,esofagitis, espasmo esofgico, acalasia). SINDROME ULCEROSO. DOLOR VESICULAR. SINDROMES RADICULARES (Artrosis cervical, [Link]). NEURALGIAS INTERCOSTALES. OSTEOCONDRITIS ESTERNOCOSTAL (Sme. Tietze). SINDROMES MEDIASTINICOS. DOLOR PSICGENO

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Diagnstico diferencial

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VI.

EXAMENES AUXILIARES

Electrocardiograma inicial Es el examen complementario ms til en la evaluacin del dolor precordial. Cuando es posible realizarlo durante el episodio de dolor su valor es an mayor. Sin embargo, los cambios ECG inespecficos o la presencia de un ECG normal no descartan la posibilidad de un sndrome coronario agudo, ya que se ha observado que la prevalencia de IAM en pacientes con dolor precordial y ECG normal vara entre el 1 y 17%(promedio 3%), y entre el 10 y el 15% para otros sndromes coronarios agudos.

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Marcadores bioqumicos de lesin miocrdica En aquellos pacientes definidos por los sntomas clnicos y los cambios ECG, los marcadores no deben usarse para decidir el tratamiento inicial o la internacin en UCO. En cambio s son tiles en los pacientes sin una presentacin clnica y ECG definida. 1-Creatinquinasa (CK): comienza a elevarse alrededor de las 6 horas de la lesin miocrdica, con un pico a las 24 36 horas. y retorno a los valores normales entre las 36 y 48 horas. Se encuentra elevada en la primera muestra del 40% de los infartos. Presenta aproximadamente 15% de falsos positivos. 2-CK MB: Es una isoenzima con similar cintica de liberacin. Los valores patolgicos son >5% de la CK total o >25UI/l. Es ms especfica que la CK total. 3-Troponina T (TNT): Posee alta cardio especificidad. Se encuentra elevada en un 50% de los pacientes con necrosis a las 3hs y en el 92% a las 8hs. Vida media prolongada (hasta 15 das). Tiene valor para la estratificacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos. El hallazgo de un valor de CK al doble del mximo normal es un criterio diagnstico de IAM. La elevacin de TNT en presencia de CK normal es un criterio diagnstico de sndrome isqumico agudo. Su hallazgo en pacientes con cuadro clnico dudoso es til para decidir su internacin en un rea de cuidados

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coronarios.

Procesos que pueden incrementar el nivel de Ck-Mb.

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Radiografa de trax. Debe practicarse rutinariamente en pacientes con dolor torcico en urgencias, 25% de ellos mostrarn signos de edema pulmonar, neumona o cardiomegalia. La radiografa de trax no es necesaria en pacientes definidos como de bajo riesgo.

Otros.

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Gases arteriales, qumica sangunea (hemograma completo, creatinina, glicemia), tomografa axial computadorizada (TAC) o resonancia nuclear magntica si se sospecha diseccin artica; gammagrafa pulmonar o TAC para descartar trombo embolismo pulmonar; prueba de estrs con ejercicio en pacientes seleccionados. La perfusin con radioistopos (isonitrilos Tc99m) es til para detectar isquemia miocrdica. El ecocardiograma puede mostrar zonas de hipoquinesia en pacientes con infarto previo. El ecocardiograma transesofgico es el mtodo de eleccin para el diagnstico de diseccin artica, con sensibilidad y especificidad cercanas al 98%.

VII.

MANEJO

SEGN

NIVEL

DE

COMPLEJIDAD

CAPACIDAD

RESOLUTIVA

Difiere esencialmente si existe compromiso hemodinmico. a) Atencin del paciente con hemodinmica anormal. Se administra oxgeno, 5 litros/minuto con mascarilla. Se inserta catter IV nmero 16 y se inicia la administracin de lquido intravenoso de acuerdo al volumen de lquidos estimados clnicamente. Se mide la presin venosa central. Se da tratamiento segn el diagnstico probable.

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Shock cardiognico con ausencia de edema pulmonar: se administran 100-300 ml de solucin cristaloide en un lapso de 30 minutos. Si se mejora la tensin arterial se contina con la venoclisis en dosis de 100-200 ml por hora. Se administra morfina, 2 a 4 mg por va intravenosa, cada 20 minutos hasta que el dolor y la disnea sean controlados. Se hospitaliza en la unidad de cuidados intensivos. Si existe insuficiencia cardaca congestiva secundaria al infarto agudo de miocardio se administran 20 a 40 mg de furosemia por va intravenosa. Se administra tambin 2 a 4 mg de morfina y o.4 mg de nitroglicerina sublingual o en su defecto, 5 mg de dinitrato de isosorbide. Se hospitaliza al paciente de inmediato en la unidad de cuidados intensivos

b) Atencin del paciente sin compromiso hemodinmico. Se administra oxgeno 3 a 5 l/min mediante cnula nasal o mascarilla. Se inicia monitora electrocardiogrfica continua. Si muestra pruebas de infarto agudo de miocardio, se valora al paciente para posible teraputica tromboltica. Para el dolor se indica morfina en dosis de 2 a 5 mg por va intravenosa o dinitrato de isosorbide, 5-10 mg por va sublingual. Se corrige la existencia de cualquier arritmia importante y se deja en observacin.

Los pacientes con dolor torcico grave e intenso se hospitalizan para valoracin, a menos que se diagnostique con certeza una patologa que no requiere hospitalizacin.

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Manejo del dolor torcico de tipo isqumico Evaluacin inmediata (<10 minutos) Controle los signos vitales: TA, FC, FR, T Mida la saturacin de O2 con aire ambiental Coloque los electrodos para monitoreo electrocardiogrfico contino Obtenga un ECG de 12 derivaciones habituales + V7 + V8 + V3R + V4R Coloque un acceso IV con dextrosa 5% a 7 gotas por minuto. Practique un interrogatorio y examen fsico breve dirigido; verifique si se cumplen los criterios de tratamiento fibrinoltico Solicitar minirutina (Hto, leucocitos, plaquetas, urea, creatinina, glucemia), coagulograma (TP, KPTT) Obtener un primer juego de enzimas (CPK total, CPK Mb y LDH). Rx trax efectuada (< 30 minutos) Tratamiento general inmediato Oxgeno a 4 litros/minuto. La saturacin se debe mantener por encima del 92% Aspirina 162-325 mg va oral (en la prctica 1 comprimido de 500 mg, masticado) Nitroglicerina (NTG) 0.4 mg cada 5 minutos (mximo 3 dosis sis) sublingual o Nitroglicerina por bomba de infusin continua IV: Preparacin: 1 ampolla (25 mg 25000 gammas) en 500 ml de dextrosa al 5%. Concentracin: 50 gammas/ml. Dosis: 5-200 gammas/minuto Equivalencia: 5 gammas = 6 ml/hora Forma prctica: empiezo a 10 ml/hora (8.33 gammas/ minuto) y voy subiendo de a 10 ml segn respuesta Contraindicaciones para nitratros: TA sistlica < 90 mmHg Bradicardia o taquicardia grave
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 Infarto del ventrculo derecho Uso de sildenafil en las 24 horas previas, o de tadalafil en las 48 horas previas (inhibidores de la fosfodiesterasa usados para el tratamiento de la disfuncin sexual erctil) Morfina IV: si el dolor no cede por completo con nitratos, administre pequeas dosis de sulfato de morfina (2-4 mg) cada 5 minutos segn sea necesario. El alivio del dolor es una prioridad. Interpretacin del ECG inicial Posibilidades: Elevacin del segmento ST o bloqueo de rama izq. nuevo o presumiblemente nuevo: Interpretacin: fuerte sospecha de lesin Tto: del IAM con elevacin del ST. El paciente debe pasar a UCO. Depresin del segmento ST o inversin dinmica de la onda T: Interpretacin: fuerte sospecha de isquemia. El paciente debe pasar a UCO. Tto: de la angina inestable de alto riesgo o IAM sin elevacin del ST. ECG normal en cuanto al segmento ST y la onda T o no diagnstico Tto: angina inestable de riesgo intermedio o bajo. El paciente debe pasar a UCO. VIII. COMPLICACIONES: IX. Hipertensin arterial Fibrilacin ventricular Bradicardia extrema Bloqueo aurcula-ventricular de tercer grado

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA 1. Todos los pacientes con dolor torcico agudo secundario a patologa potencialmente grave. 2. Pacientes con dolor torcico secundario a patologa no vital pero que requiere estudio segn medio y disponibilidad.

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3. Ausencia de diagnstico a pesar de valoracin y que necesita pruebas complementarias hospitalarias.

X.

FLUJOGRAMA TRATAMIENTO

/ALGORITMO

DE

DECISIONES

CLINICAS

Algoritmo para el diagnstico de dolor precordial

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Algoritmo de manejo del dolor torcico. FRC: factores de riesgo coronario. ACE: angina crnica estable. ARC: angina de reciente comienzo. DBT: diabetes. SCA: sndrome coronario agudo

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XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

Organizacin Mundial de la Salud. OMS. CIE-10. Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Dcima Revisin. Volumen 1. Washington: Organizacin Panamericana de la Salud, 1995.

Harrisons Principles of Internal Medicine. 18 ed. Harrisons Online, Chapter 243. McGraw Hill (USA);2012. GUAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGA SNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DEL ST. Rev Colom Cardiol, feb-2010; 17(3): 121-276.

AHA. Guas 2005 de resucitacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencia. Circulation 2005; 112: IV-1Merbilhaa RE. La radiografa de trax en la Unidad de Dolor Torcico. Rev. Argen Cardiol; 2005, 34(1): 82-85. Martnez-Sells M, Ortiz J, Estvez A y col. Un nuevo ndice de riesgo para pacientes con ECG normal o no diagnstico ingresados en la unidad de dolor torcico. Rev Esp. Cardiol. 2005; 58(7):782-8.

Castellanos R, Muntaner J, Ramos HR. Evaluacin clnica y papel del ECG en el paciente con dolor torcico. Rev. Argen Cardiol; 2005, 34(1): 44-48. Ramos H, Zulaica R, Quinteros LR. Manejo del paciente con dolor torxico en la escena prehospitalaria. Rev. Argen Cardiol; 2005, 34(1): 24-27. Krucoff MW, Baeza R. Monitoreo contino del segmento ST en las Unidades de Dolor Torcico. Recomendaciones basadas en la evidencia. Rev. Argen Cardiol; 2005, 34(1): 49-59.

Bernal M. Prevencin de enfermedad coronaria. Rev Col Cardiol 2001; 8: 36-39. Braunwald E., Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina and non ST-segment elevation myocardial infarction. A Report of the American College of

37

Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC 2000; 36:970-1062. Erhardt L, Herliz J, Bossaert MH, et al. Task Force on management for chest pain. European Heart Journal 2002; 23:1153-1176.

[Link] [Link] [Link] [Link] [Link] [Link]

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