Alumbramiento Normal y Patolgico

Introduccin
El parto se encuentra dividido en tres perodos: dilatacin, expulsin y alumbramiento. Se define ste ltimo como la expulsin de la placenta y los anexos ovulares. La placenta constituye una de las estructuras fundamentales en el embarazo. La placenta de trmino es discoide, mide entre 15 a 25 cm de dimetro y aproximadamente 3 cm de espesor, pesa alrededor de 500 a 600 gr. Tiene una cara fetal o corial, de color gris brillante y da insercin al cordn umbilical en forma central, paracentral o marginal; y una cara materna de color rojo vinoso, con numerosos surcos que delimitan los cotiledones o lbulos placentarios. Cumple mltiples funciones entre las cuales destacan: intercambio de gases, elementos nutritivos y electrolitos, transmisin de anticuerpos maternos, produccin de hormonas tales como la progesterona, estradiol y estrgeno, etc., y detoxificacin de algunas drogas. El amnios es un saco voluminoso que contiene lquido amnitico, en el cual el feto se encuentra suspendido por el cordn umbilical, lo que permite movimientos fetales, amortigua sacudidas, e impide que el embrin se adhiera a los tejidos circundantes. Cordn umbilical presenta dos arterias, una vena y la gelatina de Wharton que cumple una funcin protectora para los vasos. Durante el perodo de alumbramiento pueden existir complicaciones muy graves e incluso comprometer la vida de la madre por lo que su comprensin y adecuado manejo es fundamental para llevar a buen trmino el embarazo.

Alumbramiento normal
Este perodo dura entre 10 a 30 minutos despus de la expulsin del feto. El sangrado puede ser considerado normal entre los 500 ml. en un parto vaginal y 1000 ml. en una cesrea. Puede ser dividido en 4 etapas: a. Reposo Clnico: ocurre a continuacin de la expulsin del feto. La madre siente alivio debido a la disminucin de las contracciones, comienza la retraccin del tero y luego se reanudan pero son indoloras ya que no dilatan el cuello cervical. b. Desprendimiento: la retraccin uterina genera una disminucin de la superficie del tero, la placenta y membranas, existiendo una zona de plegamiento en la menor rea de insercin, lo que produce un desprendimiento en la decidua. Se describen 2 tipos de mecanismos: i. Baudelocque-Schultze: El desprendimiento se inicia en el centro de la placenta, formando un hematoma retroplacentario. Primero se expulsa la placenta y luego el sangrado. Tiene una frecuencia de un 93%, y dura entre 4 y 10 min. ii. Baudelocque-Duncan: El desprendimiento se inicia en el borde de la placenta. El sangrado es precoz y acompaa la salida de la placenta. Existen diferentes signos clnicos de desprendimiento: - Sangrado: momento en que se produce y la cuanta. - Reaparicin de la dinmica uterina. - Signo de Schroeder: tero palpable 3 cm. supraumbilical y lateralizado a derecha. - Signo del cordn de Kustner: inmovilidad de la pinza que est unida al cordn al traccionar el fondo del tero hacia arriba. - Signo de Ahlfeld: descenso espontneo de la pinza unida al cordn umbilical. Se considera desprendimiento completo al descender ms de 10 cm. - Signo de Fabres o del pescador: se tracciona el cordn umbilical y se palpa el fondo del tero, si est adherida la mano ubicada en el fondo del tero percibir estos tirones. No se aconseja realizar. - Signo placentario: en ausencia de anestesia es la sensacin de pujo de la madre cuando la placenta ocupa la vagina. c. Descenso: En el descenso placentario participan el hematoma placentario, las contracciones uterinas, el peso de la placenta, las membranas ovulares, y la fuerza de gravedad. Adems los vasos arteriovenosos que quedan abiertos en la pared son fuertemente comprimidos y obliterados por la retraccin uterina, fenmeno conocido como ligaduras vivas de Pinard.

d. Expulsin: Corresponde a la salida de la placenta y las membranas ovulares. El tero se retrae an ms adoptando una forma globulosa y una consistencia leosa llamado globo de seguridad de Pinard. Se debe examinar la placenta y las membranas acuciosamente reconociendo cara fetal, materna, cotiledones y membranas, comprobar que estn completas y as evitar complicaciones futuras.

Atencin del alumbramiento

Durante este perodo se debe tener una conducta expectante, asegurando no realizar maniobras intempestivas que aumentarn las posibilidades de complicaciones como son la hemorragia e infecciones en el puerperio. Existen 4 tipos de alumbramientos: a. Espontneo: sin intervencin mdica. b. Dirigido: Se estimula la dinmica uterina con oxitocina. c. Corregido: Se realiza maniobras como masaje suprapbico para acelerar el desprendimiento, descenso o expulsin. d. Manual: Consiste en la extraccin digital de la placenta. Requiere de anestesia general para relajar el tero adecuadamente. Con una mano se fija el fondo uterino va abdominal. La otra mano se introduce hasta la cavidad uterina, localizndose la insercin placentaria. Utilizando los dedos se desprende la placenta y luego se tracciona va vaginal. Posteriormente se realiza revisin de la cavidad, para luego administrar oxitocina y antibiticos profilcticos. Su indicacin sera si han pasado ms de 30 min desde la expulsin del feto o en hemorragia severa. Siempre se debe mantener una vigilancia estricta de los signos vitales por lo menos 2 hr post parto, por personal idneo, comprobar el globo de seguridad de Pinard verificando posible hemorragia. Siempre comprobar la integridad de la placenta y membranas, revisin de la cavidad uterina y canal del parto suturando focos de desgarro con puntos separados. Luego se procede a la episiorrafia y aseo genital y posterior traslado a recuperacin.

Alumbramiento patolgico
Hablamos de alumbramiento patolgico cuando: La duracin del proceso es mayor a 30 minutos. El sangrado es mayor a 500 cc (vaginal) o 1000 cc (cesrea). Hay desgarros importantes en el canal de parto. Hay retencin de placenta y/o anexos ovulares. Hay complicaciones asociadas, como inversin uterina, embola de lquido amnitico, embola area o sndrome de Sheehan. A. HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO: Principal complicacin del alumbramiento. Se presenta en el 5-10% de los partos. Constituye una emergencia obsttrica con alto riesgo de morbimortalidad (1/3 de mortalidad materna en este perodo). Es de suma importancia para el mdico prevenir, reconocer y tratar esta patologa. Se puede presentar como: Hemorragia, generalmente externa, o como cuadro de shock hemorrgico. i. Etiologa La causa ms frecuente es la Inercia uterina (50-90%), seguida de desgarros del canal y retencin de restos ovulares. Menos frecuentes son la inversin uterina y coagulopatas. Existen elementos semiolgicos del sangrado, tiles para el diagnstico etiolgico. - Momento del sangrado: en el desgarro del canal o desprendimiento tipo Duncan el sangrado ocurre inmediatamente despus del expulsivo, incluso durante, saliendo el feto baado en sangre. Ms tardo es el sangrado en inercia uterina o coagulopatas. - Forma de presentacin: en la inercia uterina, a bocanadas intermitentes. En desgarros o coagulopatas, de manera fluida y continua. - Consistencia del tero: blando en la inercia. Retrado en los desgarros. - Respuesta: falta de respuesta al masaje abdominal y oxitocina pensar en inercia uterina.

- Revisin del canal: necesario e imprescindible para detectar desgarros. - Apoyo de laboratorio: para evaluar estado de hemostasia; TTPK, T Protrombina, recuento plaquetario, etc. ii. Factores de Riesgo - Sobredistensin uterina: embarazo mltiple, polihidroamnios, macrosoma. - Antecedentes de hemorragia post-parto. - Multiparidad. - Trabajo de parto prolongado. - Infeccin ovular. - SHE - DPPNI iii. Clasificacin: Segn dos parmetros: Momento de aparicin del sangrado: - precoz: dentro de las primeras 24 hr. horas. - tarda: desde 24 horas hasta 6 semanas post-parto. Expulsin placentaria: - Antes: distocias, dinmica como inercia uterina y anillos de contraccin, o anatmicas, como adherencias anormales o lesiones de partes blandas. - Despus: relacionadas con retencin de restos placentarios, inercia post-parto y coagulopatas. iv. Tratamiento: - Medidas generales: hematocrito mayor a 35%, clasificacin grupo y Rh de la madre y va venosa permeable. - Medidas iniciales: reponer volumen. Monitorizar signos vitales. Control de PVC y diuresis. Identificar causa y tratarla. - Medidas especficas: A1. INERCIA UTERINA Corresponde a la disminucin de la actividad contrctil del tero lo que influye en el desprendimiento y expulsin de la placenta y determina una falla en la hemostasia del lecho placentario. El tero grvido en el III trimestre del embarazo recibe hasta el 20% del gasto cardaco (aproximadamente 600 ml/min) por lo que un sangrado por inercia puede rpidamente comprometer la vida de la madre. La distensin exagerada trae consigo una capacidad contrctil muscular deficiente. i. Factores de riesgos: - Abuso de sedantes - Polihidroamnios. - Embarazo mltiple - Parto prolongado ii. Cuadro clnico: - Ausencia de dolor o sntomas caractersticos que preceden a la expulsin de la placenta. - Sangramiento intermitente en bocanada, inmediatamente despus del alumbramiento (en las 3 primeras horas). - Palpacin de tero blando supraumbilical, que se contrae con masaje pero rpidamente se relaja y reaparece la hemorragia. - Descartar rotura uterina con la revisin manual de la cavidad. [Link]: Mdico: - Masaje del tero va abdominal. - Infeccin amnitica. - Obesidad - Multiparidad - Malformaciones congnitas. - Placenta previa - Cesrea. - Parto con frceps - Tratamiento anticoagulante - Coagulopatas - Uso de tocolticos - Miomas uterinos - Partos precipitados

- Oxitocina: 100-500 u/min. 20-40 u en 1000cc de S Glucosado al 5%. - Methergin, 0.2 mg IM contraindicado en HTA. - Misoprostol (anlogo PG E1) comp. de 200 ug va rectal. - Solucin glucosada al 10% con 10 U de Insulina. - Taponamiento uterino con gasas embebidas en povidona. (poco realizado) - Electroversin uterina: descarga de 40-50 Joules (mx 100). Quirrgico: Ligadura de vasos Ligadura de arterias uterinas: controla hemorragia en el cuerpo uterino, mantenindose la circulacin a travs de colaterales. til en pacientes jvenes donde esta contraindicada la histerectoma. Ligadura de arterias hipogstricas (ilaca interna): realizado por cirujano capacitado, permite conservar capacidad reproductiva. Por una Laparotoma, se identifica la arteria ilaca comn, su bifurcacin y el urter para evitar daarlo. El urter cruza la arteria ilaca comn por anterior. Se efecta una incisin en el peritoneo posterior, medial a los vasos ilacos. Se liga la arteria Ilaca interna con material no absorbible. Es efectiva en el 50% de los casos. Se reserva para pacientes estables y que deseen preservar su fertilidad. Histerectoma. Se indica cuando todo lo anterior falla. Idealmente se conservan los anexos. Debido a la premura de la accin, puede tener complicaciones y lesionar urter. A2. DESGARROS DEL CANAL DE PARTO Solucin de continuidad debida a traumatismos en le trayecto del canal de parto a consecuencia del paso del feto o de la instrumentalizacin. i. Factores de riesgo: - Parto precipitado. - Instrumentalizacin del parto: Frceps. - Maniobras incorrectas. ii. Cuadro clnico: - Sangrado continuo de color rojo brillante. - tero clnicamente normal. Buena retraccin y contraccin. iii. Tratamiento: - Sutura con puntos hemostticos del foco de sangrado. - Histerectoma, en caso de acompaarse de rotura uterina. A3. ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO Retencin parcial o incluso total de la placenta y/o membranas ovulares dentro de la cavidad uterina. Al examinar la placenta se observa ausencia de uno o ms cotiledones. i. Clasificacin: Totales: Distocias dinmicas: inercia, anillos de contraccin. Distocias anatmicas: Adherencias anormales de la placenta. Parciales: Restos de placenta. Restos de membranas. ii. Tratamiento: Legrado Instrumental. A4. ACRETISMO PLACENTARIO Consiste en adherencias anormales de la placenta que sobrepasan la decidua basal debido a la presencia de decidua alterada o ausente, o por vellosidades coriales con mayor invasividad. Se presenta en 1 de cada 2000-3000 partos. Es mas frecuente en embarazadas de 30 - 35 aos y multparas de 2 o ms. - Lesin observable a la revisin del canal. - Pruebas de coagulacin normales. - Cicatrices quirrgicas. - Malformaciones uterinas.

i. Factores de riesgo: - Placenta previa. (5% puede tener acretismo). - Cesrea anterior. - Legrado a repeticin - Antecedentes de endometritis ii. Clasificacin: Segn profundidad de implantacin de la vellosidad. - Accreta: corresponde a 80% de los casos. Se adhiere al miometrio pero no lo penetra. - Increta 15%. Penetra el miometrio pero no lo atraviesa. - Percreta: atraviesa el miometrio, llega hasta la serosa y en ocasiones puede penetrar rganos vecinos (vejiga, recto). iii. Cuadro clnico: - Retencin placentaria y/o hemorragia en el alumbramiento. - En placenta percreta, puede haber hemorragia pre-parto - Embarazos con factores de riesgo, que presentan hematuria y/o dolor abdominal intenso. - En la revisin de la cavidad, se comprueban restos adheridos sin plano de clivaje. El alumbramiento manual no es posible (placenta no se separa, se desgarra). - tero clnicamente normal. iv. Diagnstico: - Confirma con estudio anatomopatolgico (ausencia de decidua). - Interfase vesico-uterina al Eco doppler color. v. Tratamiento: - Diagnstico pre-natal. - Conservador: dejar placenta en el tero, esperando necrosis y reabsorcin, con profilaxis antibitica. No se recomienda por riesgo de complicaciones (rotura uterina, infecciones, sangrado). - Quirrgico: histerectoma. A5. ANILLOS DE CONTRACCION Se refiere a la contractura de una zona circular del tero, que puede comprometer un cuerno, el Anillo de Bandl o el segmento inferior. Pese a que no se conoce causa evidente, la mayora se debe a una inadecuada aceleracin del desprendimiento placentario, tanto por masaje intempestivo como por administracin incorrecta de Oxitocina. Queda la placenta retenida por encima del anillo. Esto impide una adecuada retraccin uterina y no colapsan los vasos, producindose hemorragia. i. Clnica: - tero blando. Delimitacin imperfecta. - Sangrado intermitente. - Anillo muscular intrauterino al tacto manual. No se relaja e impide el paso manual. ii. Tratamiento: - Alumbramiento manual bajo anestesia general. A6. COAGULOPATIAS Patologa poco frecuente. Puede presentarse debido a coagulopatas previas o por consumo de factores cuando hay contacto de tromboplastina deciduoplacentaria con la circulacin materna. La causa ms frecuente es la CID, la que presenta grados variables de hemorragia y dao tisular. i. Factores de riesgo: - DPPNI - Embola de lquido amnitico. - Aborto retenido - Aborto Sptico - Malformaciones uterinas - Fibromiomas - Antecedentes de alumbramiento anormal.

- FMIU ii. Clnica: - Sangrado vivo con ausencia de cogulos.

- Shock sptico

- Sangramiento de piel y mucosas: equimosis, hematomas en sitios de puncin, gingivorragia, epistaxis. - Alteraciones de pruebas de coagulacin: TP, TTPK, PDF. - Test de Weiner: 5 ml de sangre venosa de la paciente en un tubo. Se observa la ausencia de coagulo normal a los 10 minutos y retraccin paulatina. iii. Tratamiento: - Corregir el shock. - Corregir rpidamente el trastorno, con sangre total, plasma fresco congelado, crioprecipitado o concentrados de plaquetas. B. INVERSIN UTERINA Invaginacin del fondo y/o del cuerpo uterino dentro de la cavidad. Corresponde a una emergencia obsttrica. Es infrecuente, pudiendo estar presente en 1/50.000- 120.000. i. Factores de riesgo: - Traccin vigorosa del cordn. - Masaje enrgico del cuerpo uterino. - Cordn umbilical corto. ii. Clasificacin: segn la extensin de la inversin - Incompleta: el fondo uterino llega hasta el OCI. - Completa: el fondo uterino protruye a travs del OCI. - Prolapso: el fondo sale de la vagina. Puede invertirse incluso la vagina junto al tero. iii. Clnica: - Dolor abdominal intenso y agudo en hipogastrio. - Hemorragia. Presente en un 94% de los casos. Signo derivado de atona uterina. - Shock hipovolmico y neurognico. - Clnicamente no se palpa el fondo uterino - Presencia de masa firme y dura en el canal de parto. iv. Tratamiento: - Medidas generales de soporte hemodinmico. - Maniobra de Johnson: reposicin del tero, utilizando anestesia general, previo alumbramiento completo. Se introduce la mano en la cavidad, se rechaza el fondo uterino hacia arriba, hasta obtener la reintroduccin total. Luego, se utilizan retractores uterinos. - Ciruga de Haultain: incisin en la pared posterior del tero. Se fijan los ligamentos redondos con pinzas y el tero se tracciona moderadamente. - Histerectoma. - Placenta adherente. - Implantacin de placenta en el fondo uterino. - Malformacin uterina