Universitat Autnoma de Barcelona

Facultat de Medicina
Departament de cirurgia



Lentes intraoculares para ojo fquico
de fijacin iridiana para la correccin
de defectos de la refraccin



Tesi doctoral
Compendi de publicacions


Merc Morral i Palau

Co-direcci:
Prof.Dr. Jos Garca-Arum i Dr. Josep Lluis Gell Villanueva
Barcelona, 2008



























AGRADECIMIENTOS

Cuando uno se encuentra delante de una pgina en blanco, no resulta fcil escribir las
primeras palabras. Esto sucede cuando queremos escribir una carta, un artculo, un libro, o las
primeras pginas de una tesis. Condensar, ordenar y sintetizar los pensamientos y
conocimientos, destacando los ms importantes, requiere dedicacin, tiempo y conocimiento. Y
no suele ser algo que uno pueda alcanzar solo.
Aunque el Dr. Josep Lluis Gell lleva ya algunos aos de su propia trayectoria
profesional, para mi este proyecto empez en marzo-junio del ao 2006, cuando el Dr. Gell
deposit su confianza en mi y me dio la oportunidad de trabajar a su lado. Sin su apoyo,
motivacin y dedicacin, esta tesis no habra sido posible. Durante estos aos, me ha demostrado
en todo momento una gran generosidad a la hora de compartir conmigo su experiencia y
conocimientos, as como los datos e imgenes que constituyen esta tesis.
A Marga Gell por escucharme y apoyarme en todo momento, adems de darme los
mejores momentos de descanso junto con la Dra. Feli Manero. A la Dra. Felicidad Manero y
Maite Sisquella por ayudarme en la recogida de datos. Echara de menos vuestras tablas de
Excel.
A todo el equipo de IMO que desde el primer da me acogi como una ms.
Especialmente a Rafa y a Noe por mantener el buen humor a lo largo de las maratonianas
sesiones de quirfano, a Sasha por los bailes de mircoles tarde, y a Alfons Margaleff por
aguantar estoicamente que monopolice el Imaginet en ocasiones.
Al Dr. Jos Garcia-Arumi, por ayudarme en aspectos metodolgicos y estructurales
gracias a su dilatada experiencia como director de tesis.
Al Dr. Alfredo Adan por darme mi primera oportunidad profesional y concederme
tiempo para realizar esta tesis. Al Dr. Ramon Quintana, por la ltima revisin, adems de
ayudarme con mis pacientes complicados.
Finalment, menci especial per aquells que ms han viscut el cam fins aqu. Al Marc,
perqu la vida amb tu em dona els millors moments. A la Montse i el Joan, que ja formen part de
la meva familia. Al meu pare, per ensenyar-me el valor de lesfor i la superaci. A la Mariona i
el Jordi per mostrar-me durant molts anys la direcci correcta. I, molt especialment, a la meva
mare, per la pacincia infinita que has tingut sempre, per repetir-me millions de vegades
Merc, fes la tesi, desprs de tant desfor, fes la tesi. Grcies a tu sc el que sc.










































Dr. Jos Garca-Arum, Catedrtico de Oftalmologa por la Universitat Autnoma de
Barcelona, y Jefe de Servicio de Oftalmologa del Hospital Vall dHebron



CERTIFICA: Que el presente trabajo de investigacin Lentes intraoculares para
ojo fquico de fijacin iridiana para la correccin de defectos de la refraccin ha sido
realizado por Merc Morral Palau bajo mi direccin, pudiendo ser presentado como
Tesis para la obtencin del grado de Doctor.


Y para que as conste, firmo el presente certificado en Barcelona, a 24 de
noviembre del 2008.





Fdo. Dr. Jos Garca-Arum







































Dr. Josep Lluis Gell Villanueva, Doctor en Medicina y Ciruga por la
Universidad Autnoma de Barcelona, Director de la Unidad de Crnea y Ciruga
Refractiva del Instituto de Microciruga Ocular de Barcelona,


CERTIFICA: Que el presente trabajo de investigacin Lentes intraoculares para
ojo fquico de fijacin iridiana para la correccin de defectos de la refraccin ha sido
realizado por Merc Morral Palau bajo mi direccin, pudiendo ser presentado como
Tesis para la obtencin del grado de Doctor.


Y para que as conste, firmo el presente certificado en Barcelona, a de 24 de
Noviembre del 2008.




Fdo. Dr. Josep Lluis Gell Villanueva



NDICE
1
NDICE


ABREVIATURAS.. 5

CAPTULO 1: JUSTIFICACIN 7

CAPTULO 2: INTRODUCCIN. 11

2.1 Defectos de la refraccin, agudeza visual y calidad ptica 11
2.1.1. Defectos de la refraccin.. 11
2.1.2. Agudeza Visual 13
2.1.3. Calidad ptica del ojo... 16
2.1.3.1. Calidad de la imagen retiniana: tcnica de doble paso.. 16
2.1.3.2. Obtencin de la funcin de aberracin: medicin de aberraciones.. 20
2.2 Correccin quirrgica de los defectos de refraccin 26
2.2.1 Ciruga refractiva corneal.... 26
2.2.1.1. Revisin histrica de las tcnicas queratorrefractivas..... 26
2.2.1.2. Presente: ciruga refractiva corneal mediante lser excmer... 29
2.2.1.3. Tcnicas aditivas: anillos y lentes intracorneales 38
2.2.2 Implante de lentes intraoculares en ojo fquico.. 42
2.2.3 Ciruga del cristalino: Extracin del cristalino transparente... 43
2.3 Tipos de lentes intraoculares en ojo fquico. 45
2.3.1. Lentes intraoculares en ojo fquico de cmara anterior de apoyo angular. 46
2.3.1.1. Revisin histrica.. 46
2.3.1.2. Modelos actuales... 48
2.3.2. Lentes intraoculares en ojo fquico de cmara anterior de fijacin
iridiana (iris-claw).. 52
2.3.2.1. Revisin histrica... 52
2.3.2.2. Modelos actuales 53
2.3.3. Lentes intraoculares en ojo fquico de cmara posterior..... 55
2.3.3.1. Revisin histrica... 55
2.3.3.2. Modelos actuales 56
NDICE
2
2.4. Seleccin de los pacientes, estudio preoperatorio y tcnica quirrgica.... 59
2.4.1. Evaluacin preoperatoria.. 59
2.4.2. Criterios de inclusin y exclusin para el implante de PIOL.. 60
2.4.3. Tcnica quirrgica.... 62
2.4.3.1. Lentes de cmara anterior de apoyo angular.. 62
2.4.3.2. Lentes de cmara anterior de fijacin iridiana... 66
2.4.3.3. Lentes de cmara posterior 70
2.5. Tcnicas de imagen de segmento anterior: monitorizacin de las lentes
intraoculares en ojo fquico.. 76
2.5.1. Tomografa de coherencia ptica de segmento anterior. 77
2.5.2. Biomicroscopa ultrasnica (UBM).. 81
2.5.3. Sistemas Scheimpflug 82
2.5.4. Tcnicas por la imagen y lentres intraoculares para ojo fquico.. 83
2.5.4.1. Medicin del dimetro de la cmara anterior: distancia ngulo-ngulo. 84
2.5.4.2. Medicin del dimetro de la cmara posterior: distancia sulcus-sulcus. 85
2.5.4.3. Estudio dinmico durante la acomodacin. 85


CAPTULO 3: OBJETIVOS 87


CAPTULO 4: TRABAJOS PUBLICADOS.. 89

4.1. Five-year follow-up of 399 phakic Artisan-Verisyse implantation for
myopia, hyperopia and/or astigmatism. Ophthalmology 2008;115:1002-1012.
(Jos L. Gell, Merce Morral, Oscar Gris, Javier Gaytan, Maite Sisquella,
Felicidad Manero).... 91

4.2. Implantation of Acrysoft

versus Verisyse

phakic intraocular lenses in

moderate and high myopic eyes: a four-year follow-up study.
J Cataract Refract Surg; accepted for publication, proofs pending.
(Jos L. Gell, Merce Morral, Oscar Gris, Javier Gaytan, Maite Sisquella,
Felicidad Manero)... 96
NDICE
3
4.3. Evaluation of Verisyse! and Artiflex! phakic intraocular lenses during
accommodation using Visante Optical Coherence Tomography.
J Cataract Refract Surg; 33(8):1398-1404. (Jos L. Gell, Merce Morral,
Oscar Gris, Javier Gaytan, Maite Sisquella, Felicidad Manero)...... 100


CAPTULO 5: DISCUSIN.. 103

5.1. Resultados de las lentes intraoculares para ojo fquico de soporte iridiano.. 103
5.1.1. Comparacin de nuestros resultados en miopa, hipermetropa
y astigmatismo...... 103
5.1.2. Ajustes mediante ciruja refractiva corneal :
Bioptics y Adjustable refractive surgery..... 111
5.1.3. Acrysof versus Artisan: astigmatismo inducido por la ciruga....... 113
5.2. Comparacin entre ciruga refractiva corneal y lentes intraoculares para ojo
fquico en la correccin de defectos refractivos moderados-severos..... 115
5.3. Complicaciones de las lentes intraoculares para ojo fquico de soporte iridiano. 118
5.3.1. Lentes intraoculares para ojo fquico de soporte iridiano
y contaje endotelial..... 124
5.4. Monitorizacin de las lentes intraoculares para ojo fquico de soporte iridiano
mediante tcnicas de imagen de segmento anterior (UBM, OCT, Scheimpflug) 127


CAPTULO 6: CONCLUSIONES... 131

REFERENCIAS......133







NDICE
4

ABREVIATURAS
5
ABREVIATURAS (por orden alfabtico)

ACD anterior chamber depth profundidad de cmara anterior
ACS Automated Corneal Shaper
ALK Automated lamellar keratectomy Queratectoma lamelar automatizada
ARS adjustable refractive surgery ciruga refractiva ajustable
AV agudeza visual
AVcc agudeza visual con correccin
AVsc agudeza visual sin correccin
BSCVA Best-spectacle corrected visual acuity mejor agudeza visual corregida
CA cmara anterior
cECC central endothelial cell count contaje endotelial en el centro de la crnea
CLE clear lens extraction extraccin del cristalino transparente
CLR crystalline lens rise abombamiento anterior del cristalino
CP cmara posterior
CRC ciruga refractiva corneal
D dioptras
DR desprendimiento de retina
DVP desprendimiento del vtreo posterior
ELP Effective Lens Position posicin efectiva de la lente
FDA Food and Drug Administration
GLM generalized linear model modelo generalizado lineal
HOA higher order aberrations high order aberrations
ICL Implantable Contact Lens
ICRS Intraestromal Corneal Ring Segments anillos corneales intraestromales
IOL intraocular lens - lente intraocular
K queratometra
LASEK laser-assisted subepithelial keratomileusis queratomileusis subepitelial
asistida por laser
LASIK Laser-assisted in situ keratomileusis queratomileusis in situ asistida por
laser
LAT lamellar ablation techniques - tcnicas de ablacin lamelares
MTF Modulation Transfer Function - funcin de modulacin de transferencia
ABREVIATURAS
6
OCT optical coherence tomography tomografa de coherencia ptica
OQAS Optical Quality Analysis System
OSI Ocular Scatter Index ndice de dispersin ocular
PIO presin intraocular
PIOL phakic intraocular lens - lente intraocular en un ojo fquico
PRK photorefractive keratectomy queratectoma fotorrefractiva
PRL Phakic Refractive Lens
PSF Point Spread Function - funcin de dispersin de un punto
RK Radial keratotomy queratotoma radial
SA spherical aberration aberracin esfrica
SAT superficial ablation techniques - tcnicas de ablacin superficial
SE spherical equivalent equivalente esfrico
SIA surgical induced astigmatism astigmatismo inducido por la ciruga
UBM ultrasound biomicroscopy biomicroscopa ultrasnica
UCVA uncorrected visual acuity agudeza visual sin correccin

CAPTULO 1 JUSTIFICACIN
7
CAPTULO 1: JUSTIFICACIN

Los pacientes con defectos de la refraccin elevados, especialmente si tienen
astigmatismo asociado, con frecuencia se encuentran incmodos con el uso de gafas, ya que
la calidad de visin que obtienen es bastante deficitaria. Con frecuencia refieren molestias
por la presencia de halos o glare, las imgenes se minimizan (miopa) o se magnifican
(hipermetropa), si existe astigmatismo asociado la imagen se magnificar o minimizar en
diferente magnitud en los diferentes meridianos y el campo visual se encuentra limitado en la
periferia. Adems, si existe un astigmatismo o una anisometropa importantes, la adaptacin
a la correccin con gafas puede ser difcil. Por otro lado, el astigmatismo irregular no puede
ser corregido con gafas, lo cual limitar la agudeza visual que puede alcanzar el paciente.
En estos pacientes, las lentes de contacto proporcionan una mejor agudeza visual,
especialmente las lentes de contacto rgidas, ya que corrigen el astigmatismo irregular.
Adems, al no producir una distorsin del tamao de las imgenes, proporcionan una mejor
calidad de visin.
1
Sin embargo, las lentes de contacto deben ser adaptadas por un ptico con
experiencia. En ocasiones se requieren diseos especiales para ser adaptadas sobre una
superficie corneal astigmtica, especialmente si presenta un componente irregular. A pesar de
que la disponibilidad de lentes de contacto con una elevada permeabilidad al oxgeno ha
aumentado la tolerancia y seguridad del uso crnico de lentes de contacto, su uso puede
asociarse a complicaciones potencialmente severas que pueden conducir a una prdida de
visin grave e irreversible.
2,3,4
Para manejar estos problemas y mejorar la calidad de visin de los pacientes, existen
diferentes opciones quirrgicas para la correccin de los defectos de la refraccin: los
procedimientos queratorrefractivos, la extraccin del cristalino transparente e implante de
una lente intraocular pseudofquica (intraocular lens IOL) o el implante de una lente
intraocular en un ojo fquico (phakic intraocular lens PIOL), entre la crnea y el
cristalino. En ocasiones ser necesaria la combinacin de ms de un procedimiento.
La crnea presenta una arquitectura prolata en condiciones fisiolgicas, es decir, la
curvatura de la zona central es mayor que la de la crnea de la media periferia y, sta, que de
la crnea ms perifrica. Esta configuracin proporciona una gran vergencia positiva, a la vez
que minimiza las aberraciones pticas, y proporciona una excelente calidad de imagen.
CAPTULO 1 JUSTIFICACIN
8
Debido a que la crnea proporciona ! partes del poder diptrico del ojo, incluso
pequeas alteraciones de su superficie anterior pueden ser utilizadas para modificar la
refraccin ocular y corregir un gran rango de ametropas. Esta capacidad de modificar el
poder refractivo de la crnea ha sido logrado mediante tcnicas que producen ablacin de la
crnea mediante lser de excmer, entre las que podemos diferenciar tcnicas de ablacin
lamelares (lamellar ablation techniques LAT), como el LASIK (Lser -assisted in situ
keratomileusis), o tcnicas de ablacin superficial (superficial ablation techniques SAT),
como la queratectoma fotorrefractiva (photorefractive keratectomy PRK), el EpiLASIK o
el LASEK (lser -assisted subepithelial keratomileusis). Existen tambin tcnicas basadas
en modificar las propiedades mecnicas de la crnea como la ciruga incisional, la
queratoplastia conductiva o mtodos aditivos, como el implante de anillos o lentes
intracorneales.
La ciruga refractiva corneal (CRC) mediante el uso de lser de excmer ha sido
utilizada para corregir un amplio rango de defectos de la refraccin, y ha demostrado ser
efectiva y segura en la mayor parte de casos.
5
Sin embargo, est sujeta a complicaciones que,
aunque cada vez son menos frecuentes, pueden tener efectos adversos irreversibles sobre la
capacidad visual. A pesar del uso de tratamientos altamente optimizados e individualizados
mediante tecnologa por frente de ondas (wavefront guided ablations) o de ablaciones
guiadas por topografa (topography guided ablations), existen an cuestiones relacionadas
con la cicatrizacin y con las propiedades biomecnicas de la crnea, especialmente
curvatura y grosor, que tendrn influencia sobre la precisin y la estabilidad de los
resultados.
6,7
Adems, la calidad ptica postoperatoria puede no ser la deseada,
especialmente cuando tratamos defectos refractivos elevados o en pacientes con un tamao
de la pupila en condiciones mespicas grande (> 6 mm).
8,9,10
Debido a estas preocupaciones acerca de la seguridad del procedimiento y de la
calidad ptica, un nmero considerable de pacientes que hace algunos aos hubieran sido
intervenidos de su defecto de la refraccin mediante ciruga lser sobre la crnea,
actualmente no se les considera candidatos para este tipo de ciruga. Por lo tanto, deberemos
de considerar una de las otras dos opciones quirrgicas para la correccin de defectos de la
refraccin: el implante de una PIOL, o bien la extraccin del cristalino transparente (clear
lens extraction CLE) e implante de una IOL pseudofquica.
En pacientes presbopes y con defectos refractivos elevados, debe considerarse la
ciruga del cristalino. Sin embargo, la prdida de la acomodacin inherente a esta ciruga y el
CAPTULO 1 JUSTIFICACIN
9
mayor riesgo de desprendimiento de retina en pacientes miopes jvenes, hacen que no sea
una opcin vlida para pacientes miopes menores de 45-50 aos.
11,12,13

La tercera opcin es implantar una lente intraocular en un ojo fquico. A diferencia de
la ciruga lser sobre la crnea o de la ciruga del cristalino, la correccin de ametropas
moderadas-severas mediante PIOLs permite mantener la acomodacin
14
, adems de obtener
una mejor calidad ptica
5,15,16,17
, cierta reversibilidad del procedimiento
18
, y la posibilidad de
mejorar defectos refractivos residuales mediante ciruga corneal mnima.
19

Las PIOLs pueden dividirse en tres grupos:
Lentes de cmara anterior (CA):
1. Lentes de CA de soporte angular
2. Lentes de CA de fijacin iridiana
Lentes de cmara posterior (CP):
3. Lentes de CP implantadas en sulcus
Han existido en el mercado diversos modelos de PIOLs pero slo dos de ellos han
sido aprovados por la FDA (Food and Drug Administration). La primera PIOL aprobada fue
la lente Artisan
!
(Ophtec B.V., Groningen, The Netherlands) Verisyse
!
(AMO, Santa Ana,
CA), una lente de cmara anterior de fijacin iridiana que fue aprobada en Septiembre de
2004 como alternativa a la ciruga lser para disminuir o eliminar miopa de -5.0 a -20.0
dioptras en adultos de edad igual o superior a 21 aos
(http://www.fda.gov/cdrh/pdf3/p030028.html). La segunda fue la Implantable Contact Lens
(ICL; STAAR Surgical Monrovia, California), una PIOL de cmara posterior que fue
aprobada en Diciembre de 2005 para la correccin de miopa moderada o severa de -3.0 a -20
dioptras en pacientes de edad igual o superior a 21 aos
(http://www.fda.gov/cdrh/pdf3/p030016a.pdf).
Los estudios multicntricos europeo
20
y de la FDA
21,22,23
nos han reportado datos de
eficacia y seguridad a los 2 y 3 aos de seguimiento tras la ciruga. Sin embargo, no existen
datos de un mayor tiempo de seguimiento de este tipo de lentes, con la excepcin del
seguimiento de 10 aos de Tahzib y cols
24
de lentes Artisan
!
para miopa. Slo los datos a
ms largo plazo nos permitirn asegurar que la presencia de estas lentes dentro del ojo no
slo es efectiva, sino tambin segura.
Esta tesis doctoral incluye tres publicaciones. La primera presenta los resultados
refractivos y de seguridad de un nmero elevado (399 ojos) de PIOL de fijacin iridiana
Artisan
!
/Verisyse
!
para la correccin de defectos de la refraccin (miopa, hipermetropa y/o
CAPTULO 1 JUSTIFICACIN
10
astigmatismo) tras 5 aos de seguimiento.
25
La segunda, incluye una comparacin
intrapaciente de dos tipos de PIOLs de cmara anterior: la lente Acrysof
!
para ojo fquico de
apoyo angular, en fase clnica de evaluacin (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX), y la
lente Verisyse
!
de fijacin iridiana) en cuanto a eficacia, predictibilidad y seguridad tras 5
aos de seguimiento.
26
Finalmente, la tercera publicacin es un estudio dinmico durante la
acomodacin mediante la tomografa de coherencia ptica de segmento anterior (Visante"
OCT, Carl Zeiss Meditec Inc, Alemania) de dos tipos de PIOL de fijacin iridiana: modelo
rgido de PMMA, Artisan
!
/Verisyse
!
, y modelo flexible de silicona, Artiflex
!
(Ophtec B.V.,
Groningen, The Netherlands) - Veriflex
!
(AMO, Santa Ana, CA).
14











CAPTULO 2 INTRODUCCIN
11
CAPTULO 2: INTRODUCCIN


2.1 DEFECTOS DE LA REFRACCIN, AGUDEZA VISUAL Y CALIDAD
PTICA

2.1.1. Defectos de la refraccin

El objetivo principal del sistema ptico del ojo es crear una imagen clara y bien
definida sobre la retina. Esto se consigue mediante la refraccin a travs de las distintas
estructuras oculares: la crnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor vtreo. El ojo que es
capaz de enfocar una imagen sobre la retina es un ojo emtrope. En el ojo emtrope los rayos
de luz que inciden paralelos, es decir, que proceden del infinito, convergen en el foco
principal que est sobre la retina. Un ojo que no es capaz de enfocar la imagen sobre la retina
es un ojo amtrope y presenta un defecto refractivo que hace que la imagen percibida sea
borrosa.
Los defectos refractivos o errores de la refraccin son probablemente la condicin
oftalmolgica ms frecuente y suelen ser de etiologa gentica. Se clasifican en funcin de la
posicin final de la imagen externa en relacin al plano de la retina
27
, y se dividen en errores
esfricos y errores cilndricos o astigmticos.

Errores esfricos:

! Miopa: la imagen se enfoca delante de la retina. Esto sucede cuando el ojo
es demasiado largo (miopa axial), o cuando la superficie anterior de la
crnea es demasiado curva (miopa refractiva). La miopa se corrige
mediante lentes divergentes (Figura 2.1.A)

! Hipermetropa: la imagen se enfoca detrs de la retina. Esto sucede cuando el
ojo es demasiado corto (hipermetropa axial) o cuando la superficie anterior
de la crnea es excesivamente plana (hipermetropa refractiva). La
hipermetropa se corrige mediante lentes convergentes (Figura 2.1.B)
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
12
Errores cilndricos (astigmatismo): el poder ptico del ojo es demasiado elevado
o demasiado pequeo en uno de los meridianos. Los rayos de luz no convergen
en un solo punto sino en varios, de modo que la imagen que se forma en la retina
es oval en lugar de circular (Figura 2.1.C). Puede clasificarse en:
! Simple: aparece en un solo eje
! Compuesto: se asocia a la miopa (los dos ejes enfocan delante de la retina),
o a la hipermetropa (los dos ejes enfocan detrs de la retina)
! Mixto: un eje enfoca delante de la retina y otro detrs.

El astigmatismo es regular cuando los cambios de refraccin de un meridiano
a otro son progresivos, generndose dos meridianos principales perpendiculares entre
si. El astigmatismo es irregular cuando no existe ningn patrn de cambio de
refraccin entre meridianos y no existen estos dos meridianos principales. El
astigmatismo irregular es mucho menos frecuente y suele ser secundario a patologa
corneal primaria o secundaria, como en el caso de los traumatismos oculares. El
astigmatimo regular se puede corregir en su totalidad mediante lentes cilndricas,
mientras que el astigmatismo irregular slo puede ser corregido con gafas
parcialmente.

Figura 2.1. (A) Miopa: Los rayos de luz se enfocan por delante de la retina. Si colocamos una lente divergente,
hacemos que los rayos converjan en la retina, consiguiendo que la imagen se enfoque. (B) Hipermetropa: Los
rayos de luz se enfocan por detrs de la retina. Si colocamos una lente convergente, hacemos que los rayos
converjan en la retina, consiguiendo que la imagen se enfoque. (C) Astigmatismo: Los rayos de luz convergen
no en un solo punto, sino en varios, de modo que la imagen que se forma en la retina es oval en lugar de circular

En resumen, la ametropa puede ser axial o refractiva o una combinacin de
ambas, y puede presentarse con o sin algn grado de astigmatismo.

CAPTULO 2 INTRODUCCIN
13
2.1.2. Agudeza Visual

La agudeza visual (AV) es la capacidad del sistema visual para percibir, detectar o
identificar objetos espaciales con unas condiciones de iluminacin buenas. La agudeza visual
depende de la precisin con la que la luz es enfocada sobre la retina (especialmente el rea
macular), de la integridad de los elementos neurales del ojo, y de la capacidad de
interpretacin del cerebro.
La AV es la medicin de la funcin visual ms utilizada en la prctica clnica y
consiste en una medicin cuantitativa de la habilidad de identificar smbolos negros sobre
fondo blanco a una distancia estandarizada a medida que se vara el tamao de los smbolos.
La AV representa el menor tamao que puede ser identificado de forma fiable y se expresa
como una ratio en la que el denominador es la distancia estandarizada (generalmente 20
pies).
El trmino visin 20/20" se refiere a la distancia en pies que objetos separados por
un ngulo de 1 minuto de arco pueden ser diferenciados como elementos separados. El
equivalente mtrico es visin 6/6. El ojo tiene un lmite para identificar como separados dos
puntos prximos. El poder de resolucin se refiere a la capacidad para resolver o distinguir
dos objetos que estn muy juntos. Varios factores lo condicionan: el tamao de las clulas de
la retina, la longitud de onda de la luz y el dimetro de la pupila. El ojo distingue dos puntos
como distintos (separados) cuando la imagen de los mismos se forma en clulas sensibles
distintas. La separacin de los conos en la fvea central es de 1 "m y en otras zonas de 3 a 5
"m, lo que para un globo ocular de 2,5 cm de dimetro da un ngulo de agudeza visual de 1 a
5 minutos de arco.
La medicin de la agudeza visual se suele realizar mediante unos tests subjetivos en
los que el paciente debe leer letras de tamao decreciente. La carta de Snellen (Figura 2.2.A)
es la ms utilizada, aunque tambin pueden utilizarse las C de Landolt o E de Tumbling.
En el sistema decimal la agudeza visual se define como el valor recproco del tamao del
gap (espacio vaco) de la C de Landolt ms pequea, medida en minutos de arco, que se
puede identificar de forma fiable.




CAPTULO 2 INTRODUCCIN
14
El test de agudeza visual ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)
(Figura 2.2.B) fue desarrollado para evaluar cambios de visin tras fotocoagulacin
panretiniana en pacientes con retinopata diabtica.
28
El test ETDRS se dise para eliminar
las inexactitudes que se dan en el test de Snellen, especialmente en pacientes con visiones
bajas.
29
A diferencia del test de Snellen, el ETDRS incorpora:
Mismo nmero de letras por fila (5 letras por fila)
Misma distancia entre filas en escala logartmica (0.1 unidades de log)
Misma distancia entre letras en escala logartmica
Misma dificultad de letras en cada fila


Figura 2.2. (A) Test de Snellen; (B) Test ETDRS
La escala LogMAR se expresa como el logaritmo del mnimo ngulo de resolucin.
La escala LogMAR convierte la secuencia geomtrica de las cartas de agudeza visual
tradicionales a una escala lineal, y mide la prdida visual. Valores positivos indican prdida
de visin, mientras que valores negativos denotan visin normal o mejor. Esta escala se
utiliza raras veces en la clnica, pero se utiliza con mayor frecuencia para clculos
estadsticos ya que proporciona un equivalente ms cientfico a la afirmacin clnica de
lneas perdidas o lneas ganadas, la cual slo es vlida cuando los saltos entre lneas son
iguales. La Tabla 2.1. resume las equivalencias de agudeza visual en funcin de la escala o
sistema utilizado. La Tabla 2.2 muestra la agudeza visual equivalente en visin de cerca.

CAPTULO 2 INTRODUCCIN
15
Tabla 2.1. Equivalencias de agudeza visual segn la escala o sistema utilizado.

Pies Metros Decimal LogMAR
20/200 6/60 0.10 1.00
20/160 6/48 0.13 0.90
20/120 6/36 0.17 0.78
20/100 6/30 0.20 0.70
20/80 6/24 0.25 0.60
20/60 6/18 0.33 0.48
20/50 6/15 0.40 0.40
20/40 6/12 0.50 0.30
20/30 6/9 0.63 0.18
20/20 6/6 1.0 0


Tabla 2.2. Notaciones de agudeza visual equivalente para visin de cerca.

Eq. en
metros
Eq. Snellen Jaeger
Tamao letras
minsculas
(puntos)
Altura en
mm
Tamao texto usual
0,4 20/20 3 0,58 Nota pie de pgina
0,5 20/25 J1-J2 4 0,75 Libros en rstica
0,8 20/40 J4-J5 6 1,15 Peridicos
1,0 20/50 J6 8 1,50 Revistas
1,2 20/60 J8 10 1,75 Libros para nios
1,6 20/80 J9-J11 14 2,30 Macrotipo
2,0 20/100 J11-J12 18 3,00 Subttulos de peridicos
4,0 20/200 J17 36 6,00 Ttulos de peridicos
5,0 20/250 J18 7,50 Letras de #" (1,27 cm)
10,0 20/500 J19 15,00 Letras de 1" (2,54 cm)
20,0 20/1000 30,00
Eq: equivalente; mm: milmetros

CAPTULO 2 INTRODUCCIN
16
2.1.3. Calidad ptica del ojo

Los factores que influyen en la calidad ptica de la imagen retiniana son la difraccin,
las aberraciones y la difusin intraocular (scatter).
La difraccin es una propiedad intrnseca de las ondas electromagnticas y, por lo
tanto, no se puede eliminar. Sin embargo, con los valores habituales de dimetro pupilar (de
4 a 6 mm), su impacto sobre la visin es bajo. El efecto de la difraccin es ms importante
para aperturas mucho ms pequeas. As pues, se puede afirmar que la calidad ptica del ojo
depende fundamentalmente de las aberraciones y de la difusin intraocular (scattering).
En la prctica existen dos formas para evaluar la calidad ptica del ojo: mediante la
medicin de la calidad de la imagen retiniana y mediante la obtencin de su funcin
aberracin.
Para estudiar la calidad de la imagen retiniana se utiliza la tcnica de doble paso. Esta
tcnica es la nica que permite obtener toda la informacin relacionada con la calidad ptica
del ojo: aberraciones y difusin o scatter. En la actualidad, slo existe en la prctica clnica
un instrumento que utiliza la tcnica de doble paso: el OQAS (Optical Quality Analysis
System Visiometrics SL, Terrassa, Barcelona).
Alternativamente, la otra forma de evaluar la calidad ptica del ojo es a partir de la
obtencin de sus aberraciones. Las tcnicas ms utilizadas actualmente son el sensor de
Hartmann-Shack y el Trazado de Rayos Lser (Lser Ray Tracing). Existen diversos
instrumentos clnicos basados en esta tcnica denominados aberrmetros. Los aberrmetros
son capaces de medir las aberraciones oculares y la difraccin pero no la difusin intraocular.

2.1.3.1. Calidad de la imagen retiniana: Tcnica de doble paso.

El principal problema que existe cuando se quiere registrar la imagen retiniana y
evaluar su calidad es la imposibilidad de acceder al espacio imagen del ojo, es decir, a la
retina.
La idea principal del doble paso se basa en hacer incidir un haz de luz sobre la retina,
formando una imagen puntual, y captar la luz reflejada por sta al salir del ojo. De este modo,
el haz de luz ha pasado dos veces por el sistema ptico del ojo. El haz de luz emergente se
registra a la salida con una cmara, de modo que la imagen resultante contiene informacin
de como se ha degradado el haz de luz inicial, es decir, de como ha aumentado de tamao.
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
17
El mtodo de doble paso mide la calidad de la imagen formada en la retina que es
reflejada por el epitelio pigmentario. La imagen contiene informacin global de la calidad
ptica del sistema, ya que su degradacin depende tanto de las aberraciones oculares como de
la difusin intraocular.
La figura 2.3 representa de forma esquemtica un sistema de doble paso. En el primer
paso se forma un objeto puntual mediante un lser y un filtro especial formado por un
objetivo de microscopio (M) y un agujero estenopeico (pinhole PH). El haz de luz es
colimado por la lente L1 y se hace pasar por el divisor de haces (Beam Splitter - BS).
Finalmente el haz pasa a travs de un sistema compensador de ametropa o sistema Badal
formado por dos lentes (L2 y L3), que permite proyectar la imagen del objeto sobre la retina.
La luz de la imagen formada se refleja gracias al epitelio pigmentario de la retina y vuelve a
travs del sistema Badal, del divisor de haces BS i la lente L4, encargada de focalizar la
imagen area en una cmara CCD, y se procesa la imagen retiniana. Los diafragmas PE y PS
actuan como pupila de entrada y pupila de salida de todo el sistema, situndose en planos
conjugados de la pupila del ojo.


Figura 2.3. Esquema bsico de un sistema de doble paso.

Con el OQAS obtenemos de forma directa dos parmetros de calidad ptica: la
funcin de dispersin de un punto (Point Spread Function - PSF) y la funcin de
modulacin de transferencia (Modulation Transfer Function MTF). Adems de las
aberraciones pticas, el OQAS nos proporciona un ndice de scatter, el Ocular Scatter Index
(OSI), que nos indica en qu medida la difusin intraocular afecta a la calidad ptica. Un OSI
entre 2 y 4 puede afectar a la calidad ptica a pesar de tener una visin de 20/20.



CAPTULO 2 INTRODUCCIN
18
PSF o Point Spread Function

La PSF representa la degradacin de la imagen puntual inicial tras el doble paso a
travs del sistema ptico ocular y nos da una informacin cualitativa de la calidad ptica. Las
zonas ms energticas de la imagen se representan en color rojo y las menos energticas en
color azul. Se obtiene una representacin de las imagenes bidimensional y tridimensional de
la PSF, adems de una representacin grfica de su perfil radial (Figura 2.4). La imagen
bidimensional puede representar tambin la presencia de astigmatismo. Cuanto ms pequea
y concentrada es la PSF, mejor es la calidad visual del sistema ptico (Figura 2.5).
Adems de la informacin cualitativa, el OQAS nos proporciona unos valores
numricos de la PSF, medida como amplitud del perfil radial en minutos de arco de la PSF al
50% y al 10% (Figura 2.6.A). Cuanto mayor es este valor, peor es el sistema ptico del ojo,
ya que habr degradado mucho el objeto puntual inicial.


Figura 2.4. PSF: (A) Imagen retiniana bidimensional. (B) Imagen retiniana tridimensional. Perfil radial
(profile).


Figura 2.5. Dos imgenes retinianas de dos ojos diferentes. La calidad ptica de B es superior a la de A.


CAPTULO 2 INTRODUCCIN
19
MTF (Modulation Transfer Function)

A partir de la PSF medida se obtiene la Funcin de Transferencia de Modulacin
(MTF). Esta funcin nos da informacin de la prdida de contraste que se produce en la
imagen formada por la ptica del ojo, en funcin de la frecuencia espacial. La funcin
representa la prdida de contraste en unidades relativas (eje de ordenadas) respecto a la
frecuencia espacial (ciclos/grado) (eje de abscisas) (Figura 2.6.C). Se dan valores
cuantitativos de la MTF a frecuencia espacial 50% y al 10%
En la curva de la MTF, se define la frecuencia de corte como aquella en la que esta
funcin es casi zero. Esta frecuencia nos da la informacin de cual es la frecuencia mxima
en la que el ojo puede resolver detalles de contraste 100% y, por lo tanto, tiene relacin con
la agudeza visual medida en el gabinete de optometra. Sin embargo, as como la agudeza
visual tiene en cuenta procesos pticos, retinianos y neurolgicos, el OQAS slo nos da
informacin del sistema ptico. La frecuencia de corte (MTF Cut Off) se representa junto con
los otros datos cuantititivos de la PSF (Figura 2.6.A).
Adems, el programa del OQAS proporciona los valores de la curva de MTF para
diferentes valores de contraste (OQAS Values): 100%, 20% y 9%, y la media entre ellos.
Valores de OQAS entre 0.8 y 1.2 se consideran valores estndars de una buena calidad ptica
del ojo (Figura 2.6.B).


Figura 2.6. (A) Valores numricos de PSF al 50% y al 10%, y de MTF Cut Off y para diferentes valores de
contraste (100%, 20% y 9%, y media de ellos). (B) Perfil lineal de la MTF

Finalmente, el programa permite simular la visin del paciente mediante un test de la
carta de Snellen al 100%, 20% y 9% de contraste (Figura 2.7).



CAPTULO 2 INTRODUCCIN
20

Figura 2.7. Representacin de la carta de agudeza visual de Snellen para un ojo joven sin patologa. De
izquierda a derecha, Contraste 100%, 20%, 9% y Media


2.1.3.2. Obtencin de la funcin de aberracin. Medicin de aberraciones.

La medicin de las aberraciones oculares mediante aberrmetros obtiene informacin
de la degradacin ptica debida a la calidad de la superficie de los elementos oculares,
ignorando el efecto de la difusin intraocular. Aunque esta tcnica no proporciona una
descripcin completa sobre la calidad ptica del ojo, la obtencin de las aberraciones ha
demostrado ser de gran utilidad y una buena herramienta para conocer mejor el sistema
ptico del ojo como formador de imgenes.
Las aberraciones oculares se producen por imperfecciones y alteraciones de los
elementos oculares y de sus superficies pticas. Se clasifican en aberraciones de bajo orden y
de alto orden.
Las aberraciones de bajo orden son las ms frecuentes y las que ms degradan la
calidad de la imagen retiniana. Entre ellas se encuentran el desenfoque (defocus; miopa e
hipermetropa) y el astigmatismo. Las aberraciones de bajo orden se pueden corregir con
gafas, lentes de contacto y ciruga refractiva, ya sea corneal o intraocular.
Las aberraciones de alto orden son de menor magnitud y, por lo tanto, producen una
menor degradacin ptica. No se pueden corregir con elementos convencionales como las
gafas. Algunas de las aberraciones de alto orden son la asfrica, el coma vertical y horizontal,
el astigmatismo oblicuo y la distorsin.
La representacin habitual de las aberraciones totales de un sistema ptico se realiza
habitualmente en trminos de funcin aberracin de onda (wave-front aberration).




CAPTULO 2 INTRODUCCIN
21
Funcin aberracin de onda

Se denomina frente de onda a aquella superficie en la que su camino ptico es
constante para un punto objeto. Un sistema ptico perfecto tiene un frente de onda esfrico y
la imagen que forma slo se encuentra afectada por el fenmeno de difraccin. Un sistema
ptico real tiene un frente de onda no esfrico y la imagen que forma se encuentra afectada
por la difraccin y por las diferentes aberraciones existentes (Figura 2.8).


Figura 2.8. Imgenes retinianas de un punto objeto, de un sistema ptico perfecto y un sistema ptico real.

La diferencia entre el frente de onda de un sistema ptico perfecto y el frente de onda
real para cada punto de la pupila es la denominada funcin aberracin de onda (Figura 2.9).


Figura 2.9. (A) Diferencia entre frente de onda ideal y frente de onda real. (B) Ejemplo de una funcin de
aberracin de onda de un ojo.




CAPTULO 2 INTRODUCCIN
22
La aberracin de onda puede llegar a ser una superficie extremadamente compleja.
Por este motivo, para poder descomponerla en una suma de trminos ms senzillos se utilizan
los polinomios de Zernike. La siguiente ecuacin representa la aproximacin de la funcin
aberracin de onda mediante polinomios de Zernike:



W (x, y):funcin aberracin de onda para cada punto de la pupila
Z
k
(x, y): uno de los polinomios de Zernike
$
k:
coeficiente correspondiente.

En esta ecuacin, cada trmino de la suma representa el producto entre un polinomio
de Zernike correspondiente a cada aberracin (por ejemplo, la aberracin esfrica), y su
coeficiente. Los coeficientes varan dependiendo del grado de aberracin presente (Figura
2.10).


Figura 2.10. Aberracin de onda y esquema bidimensional de algunas aberraciones. Z
k
(x, y)

Los aberrmetros ms comunmente utilizados actualmente en la clnica se basan en
una de las siguientes dos tcnicas: el sensor de Hartmann-Shack y el Trazado de Rayos
Lser. A pesar de que estas dos tcnicas difieren en el tratamiento de la informacin, su
fundamento y diseo es muy similar.
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
23
Sensor de Hartmann-Shack

Se forma un objeto puntual con un lser y un filtro espacial formado por un objetivo
de microscopio M y y un agujero estenopeico (pinhole PH). El haz de luz es colimado por
la lente L1 y pasa a travs de un divisor de haces (BS) y de un sistema Badal (L2 i L3), hasta
llegar a la retina del paciente. La luz reflejada por la retina vuelve por el sistema Badal y por
el divisor de haces. En el plano conjugado de la pupila del ojo se coloca un array (grupo) de
microlentes AM, ya que el objetivo del instrumento es conocer la forma del frente de onda o
pendiente local del frente de onda en el plano de la pupila. El array de microlentes focaliza
el haz en mltiples imgenes (cada microlente focaliza una pequea porcin del haz
correspondiente a una regin diferente de la pupila). Finalmente, la cmara CCD se situa en
el plano focal imagen del array de microlentes de forma que se puede procesar la imagen
obtenida (Figura 2.11).

Figura 2.11. Esquema de un sensor de Hartmann-Shack.

Si el frente de ondas asociado al haz de luz colimado procedente del ojo fuera
totalmente plano, la cmara registrara una distribucin de puntos perfectamente regular
gracias al array de microlentes. Si el frente de ondas es irregular, la imagen captada muestra
un desplazamiento respecto cada punto ideal en las direcciones x e y, y la distribucin de
los puntos es irregular (Figura 2.12). A partir de estos desplazamientos se puede obtener el
frente de onda o pendiente local del frente de onda. A partir de la pendiente en las diferentes
posiciones de la pupila, se reconstruye la funcin aberracin de onda mediante los
polinomios de Zernike.

CAPTULO 2 INTRODUCCIN
24

Figura 2.12. Frente de ondas ideal y frente de ondas ideal de un determinado sistema ptico















CAPTULO 2 INTRODUCCIN
25
Trazado de Rayos Lser (Lser Ray Tracing)

Como en los casos anteriores, se utiliza lser para formar un objeto puntual que es
proyectado a la retina mediante la lente L1 y el divisor de haces BS. La posicin en la que
entra el lser en la pupila se controla mediante la inclinacin del espejo E. La imagen que se
refleja en la retina actua como objeto para el segundo paso. La imagen pasa a travs del
divisor de haces, el sistema Badal y una ltima lente L4 que focaliza la imagen sobre la
cmara CCD, exactamente igual que en el sistema de doble paso. Se realiza un barrido
secuencial de la pupila mediante la posicin del espejo E y se proyecta la imagen de cada
punto de la pupila a la cmara CCD. (Figura 2.13).


Figura 2.13. Esquema de la tcnica de Trazado de Rayos Lser o Lser Ray Tracing.

Por efecto de las aberraciones, los rayos lser que entran fuera de eje se desvan
respecto al rayo central. La cmara CCD capta las imgenes areas para las diferentes
posiciones de entrada del haz a la pupila. La inclinacin diferente del espejo y la
conseguiente incidencia en la retina nos dar la medida del pendiente local del frente de onda
o frente de onda en las diferentes posiciones de entrada de la pupila del paciente. A partir del
pendiente local del frente de onda podremos obtener la aberracin de onda mediante los
polinomios de Zernike.
El clculo de la aberracin de onda es igual para el sensor de Hartmann-Shack y para
el Trazado de Rayos Lser. La diferencia radica en el mtodo de captura de la informacin.
En el caso del Trazado de Rayos Lser la captura es secuencial, barriendo la pupila en
diferentes posiciones, mientras que en el sensor Hartmann-Shack la captura se realiza en una
sola imagen, siendo una tcnica ms rpida y cmoda.


CAPTULO 2 INTRODUCCIN
26
2.2 CORRECCIN QUIRRGICA DE LOS DEFECTOS DE REFRACCIN

Como se ha comentado anteriormente, existen diferentes opciones quirrgicas
electivas para la correccin de los defectos de la refraccin: los procedimientos
queratorrefractivos, la extraccin del cristalino transparente e implante de una lente
intraocular pseudofquica o el implante de una lente intraocular en un ojo fquico.

2.2.1 Ciruga refractiva corneal

La ciruga refractiva corneal incluye aquellos procedimientos quirrgicos diseados
para corregir los defectos de la refraccin alterando el estado refractivo de la crnea, ya sea
cambiando su radio de curvatura anterior (queratotoma radial, epiqueratoplastia,
queratectoma fotorrefractiva, LASIK, algunas lentes intracorneales, anillos intraestromales,
etc), o bien cambiando su ndice de refraccin ( algunas lentes intracorneales).

2.2.1.1. Revisin histrica de las tcnicas de queratorrefractivas.

Queratotoma Radial (Radial keratotomy RK)

Descrita por Sato en 1953
30,31
, la queratotoma radial (RK) consiste en la realizacin
de un nmero determinado de incisiones radiales en la crnea, que se extienden desde la
crnea paracentral a la perifrica, respetando la zona central o zona ptica. Se realizan
mediante un cuchillete de diamente micrometrado, y deben de ser de al menos el 90% del
grosor corneal central. Estas incisiones inducen un aplanamiento corneal que reduce el
equivalente esfrico mipico (Figura 2.14).


Figura 2.14. Las incisiones de queratotoma radial inducen un aplanamiento de la crnea que reduce el
equivalente esfrico mipico
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
27
Antes de la introduccin de la tecnologa mediante lser de excmer, la queratotoma
radial era el procedimiento refractivo realizado con mayor frecuencia para corregir la miopa.
Esta tcnica fue realizada en un gran nmero de pacientes en los aos 1980, pero actualmente
ha sido abandonada ya que presenta una baja predictibilidad y estabilidad de los resultados
refractivos, con un 64% de los ojos tratados a 1 D de la emetropa cinco aos despus de la
ciruga.
32
Esta baja predictibilidad se observa especialmente en miopas moderadas y severas,
siendo las complicaciones ms frecuentes las hipo y las hipercorreciones.
32,33
Tambin se ha
observado que entre un 17% y un 43% de los pacientes pueden sufrir un progresivo cambio
hipermetrpico a lo largo del tiempo.
32,33,34
Otras complicaciones han sido
deslumbramientos, fluctuacin diurna de la visin
35,36
, astigmatismo irregular leve, e incluso
microperforaciones corneales o perforaciones tras traumatismo contuso
37
, ectasias
secundarias
38
o edema corneal bulloso.
39,40


Queratomileusis: Ciruga refractiva lamelar corneal

El objetivo de la ciruga refractiva lamelar corneal es lograr la correccin del defecto
de la refraccin alterando el estroma corneal mediante adicin, sustraccin o alguna otra
modificacin. En 1949, el Dr. Jose I. Barraquer report que la alteracin de la crnea
mediante la adicin o sustraccin de tejido podra alterar el poder refractivo del ojo.
41
El
trmino keratomileusis, el cual deriva de las races griegas keras (crnea) y mileusis
(esculpido), fue utilizado para describir la tcnica de ciruga refractiva lamelar.
La tcnica inicial de Barraquer, denominada queratomileusis mipica con el criolato,
consista en realizar una diseccin lamelar mediante un microqueratomo manual de la mitad
anterior de la crnea, posteriormente extraer estroma del lecho (queratomileusis in situ) o del
disco lamelar (queratomileusis), y extraer un lentculo positivo para corregir miopa y un
lentculo negativo para corregir hipermetropa. Esta extraccin de tejido se realizaba en el
estroma corneal porque se consideraba que la accin quirrgica sobre la membrana de
Bowman podra causar opacidades permanentes. Se utilizaba un criolato para esculpir el
disco corneal lamelar previamente congelado, y a continuacin, el disco era calentado con
una solucin balanceada o solucin de Hartman a 37. Finalmente, el lentculo se
reposicionaba en el lecho corneal mediante suturas.
42,43

Este procedimiento presentaba una incidencia de complicaciones del 17.25%
44
al
33%
45
, especialmente relacionadas con el manejo del microqueratomo y con la congelacin
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
28
del lentculo. La baja predictibilidad, la regresin progresiva de los resultados y el
astigmatismo irregular eran problemas frecuentemente asociados a esta tcnica, as como la
cicatrizacin y opacificacin corneal, y ectasias secundarias, por lo que fue abandonada.

Queratomileusis sin congelacin

La queratomileusis mipica sin congelacin o queratoplastia refractiva lamelar
planar fue introducida por Swinger y cols en 1986.
46
Con el microqueratomo de Barraquer-
Krumeich-Swinger (BKS 1000) se obtiene un disco corneal lamelar anterior tras fijar el
anillo de succin en el limbo. El lentculo se separa y tras succionar la cara epitelial, se
realiza el corte refractivo mediante una excisin estromal central con el microqueratomo.
Finalmente, el disco se coloca y se sutura sobre el lecho corneal.
A pesar de que la tcnica sin congelacin consegua resultados ms estables y una
mayor rapidez en la rehabilitacin visual, an presentaba una baja predictibilidad, con slo el
23% de los ojos a 1 D de emetropa. Adems, el astigmatismo irregular residual era
frecuente, y un 17% de los ojos perda dos o ms lneas de mejor agudeza visual
corregida.
47,48

Queratectoma lamelar automatizada (Automated lamellar keratectomy
ALK)

Para evitar las complicaciones relacionadas con la creacin y esculpido del lentculo
se desarroll la ALK, que represent el precursor directo del LASIK. Se utilizaba un
microqueratomo (Automated Corneal Shaper ACS) para crear el flap lamelar, el cual
permaneca unido al resto de la crnea en su extremo distal. Para corregir la miopa, a
diferencia de las dos tcnicas anteriores que esculpan la cara estromal del flap, se realizaba
un segundo paso de microqueratomo para extraer un disco pequeo de estroma corneal del
lecho.
49
Por lo tanto, el grosor del primer lentculo deba de estar entre 120 y 160 micras, en
lugar de las 240-350 micras de la queratomileusis convencional. Finalmente, se
reposicionaba el flap corneal. A pesar del desarrollo de la tcnica, sta era an poco
predecible y presentaba frecuentes complicaciones.
50,51


CAPTULO 2 INTRODUCCIN
29
Epiqueratoplastia

Para eliminar la complejidad de la diseccin lamelar y el esculpido de la
queratomileusis, Kaufman y Wreblin desarrollaron la epiqueratoplastia.
52
En esta tcnica se
coloca un lentculo obtenido de la crnea de un donante cadver sobre la crnea
desepitelizada del paciente. Posteriormente, el epitelio del paciente crece y recubre el botn
donante. Tericamente, la epiqueratoplastia poda cambiar el estado refractivo de la crnea
hasta 37 dioptras. Se realizaron estudios para corregir afaquia peditrica
53
, queratocono
54
y
miopa
55
. La predictibilidad era muy baja: slo el 59% de los ojos tratados se hallaban a 3
D de emetropa, y las hipo e hipercorreciones eran muy frecuentes. Las complicaciones ms
frecuentes fueron la insuficiencia del epitelio a recubrir el lentculo, infiltrados estromales,
melting del injerto, astigmatismo irregular, prdida de 2 o ms lneas de agudeza visual
corregida y queratitis bacterianas.


2.2.1.2. Presente: Ciruga refractiva corneal mediante lser de excmer

El lser de excmer

Trokel y cols
56
publicaron por primera vez en 1983 la aplicacin de un lser de
excmer de fluoruro de argon de 193 nanmetros (nm) sobre la crnea. La gran ventaja del
lser de excmer es su habilidad de extraer tejido con una precisin microscpica y sin
aparente traumatismo trmico sobre el tejido adyacente. A una longitud de onda de 193 nm,
fotones de alta energa rompen los puentes de unin de las molculas orgnicas del tejido
corneal superficial en un proceso denominado fotodescomposicin ablativa.
Los principios pticos para la correcin de ametropas mediante el lser son
sencillos. La miopa se corrige ablacionando una lente positiva del centro del eje visual
(aplanando la crnea y, por lo tanto, disminuyendo su poder refractivo), la hipermetropa se
corrige ablacionando una lente negativa en anillo alrededor del eje visual (incurvando la
crnea y, por lo tanto, aumentando su poder refractivo), y el astigmatismo se corrige
ablacionando un cilindro de tejido en el meridiano correcto (aplanando el eje ms curvo o
incurvando el ms plano).

CAPTULO 2 INTRODUCCIN
30
Queratectoma fotorrefractiva (Photorefractive keratectomy PRK)

Los primeros ensayos clnicos con el lser de excmer utilizaron la tcnica de
queratectoma fotorrefractiva (PRK) descrita en 1983 por Trokel.
56
En la PRK, se
desepiteliza en primer lugar la crnea y a continuacin se realiza la ablacin de las capas
superficiales, incluyendo la membrana de Bowman, mediante lser de excmer de 193 nm,
modificando as la curvatura corneal.
Inicialmente, debido al uso de zonas pticas relativamente pequeas (4-5 mm) y a la
ausencia de zonas de transicin en la ablacin, la incidencia de glare y halos era muy
elevada, as como la incidencia de regresin.
8,57
Estos problemas disminuyeron con el uso de
zonas pticas ms grandes y con la incorporacin zonas de transicin en la ablacin.
58
Sin
embargo, a medida que aumenta la zona ptica, la profundidad de ablacin se incrementa.
Esto produce una respuesta inflamatoria mucho ms intensa, y una mayor incidencia de
cicatrizacin corneal. Algunos autores han utilizado frmacos inhibidores de la cicatrizacin
como la Mitomicina C con buenos resultados.
59

Los resultados a medio-largo plazo (6meses) de la PRK son comparables a los del
LASIK para miopas moderadas y leves.
60,61,62
La estabilidad refractiva que se consigue el
primer ao se mantiene hasta los 12 aos sin evidencia de cambio hipermetrpico,
fluctuacin diurna de la visin, o regresin tarda.
63
Sin embargo, para miopas mayores de -6
D presenta una baja predictibilidad y estabilidad refractiva, as como una mayor incidencia
de haze y opacificacin corneal secundarios a la respuesta inflamatoria de la ablacin.
64
Las
tablas 2.3 y 2.4 resumen los resultados visuales y refractivos de algunas series publicadas.
Otra desventaja de la PRK es el dolor postoperatorio intenso hasta que se produce la
reepitelizacin completa, y que puede llegar a requerir analgsicos orales.
65
Adems, la
recuperacin visual es ms lenta que con el LASIK.








CAPTULO 2 INTRODUCCIN
31
Tabla 2.3. Resultados visuales y refractivos de la queratectoma fotorrefractiva para la
correccin de miopa, con un mayor nmero de ojos y/o tiempo de seguimiento

AUTOR McDonald
66
Pop
67
Amoils
68

Preop SE (D):
media (rango)
Cyl (D)
-3.43
(-1 a -5.99)
-7.22
(-6 a -10)
-5.18
(-0.50 a -18)
-4.67
(-1 a -12.75)
0 a +6.50
N
Seguim
339
12 m
131
12 m
836
12 m
500
18 m
% 20/20 72 61.2 86.7 69.5
% 20/40 98.1 93.4 98 91.6
% 0.5 D 76.4 67.2 83.5 87.4
% 1 D 94.4 87.8 95 -
% Perdida 1
Linea BSCVA
- - 4.3 5.2
% Perdida 2
Lineas BSCVA
1.8 2.3 0 0
% Reop 2.8 7.4 3.9 1.2
% Haze - - 0.2 -
Preop: preoperatorio; SE: Equivalente esfrico; Cyl: cilindro; N: nmero de pacientes; Seguim: seguimiento;
%20/20, 20/25 o 20/40: % ojos con visin sin correccin de 20/20, 20/25 o 20/40; D: dioptra; BSCVA: best-
spectacle corrected visual acuity (mejor agudeza visual corregida); reop: retratamientos












CAPTULO 2 INTRODUCCIN
32
Tabla 2.4. Resultados visuales y refractivos de la queratectoma fotorrefractiva para la
correccin de hipermetropa, con un mayor nmero de ojos y/o tiempo de seguimiento

AUTOR OBrart
69
Nagy
70

Preop SE (D):
media (rango)
Cyl (D)
+4.54
(+1.75 a +7.50)
+2.48
(+1 a +3.5)
< 1
+1.81
(+1 a +3.5)
> 1
+4.88
(+3.75 a +7.5)
<1
+3.56
(+3.75 a +7.5)
>1
N
Seguim
43
24 m (estable a
los 12 aos)
63

62
12 m
44
12 m
56
12 m
38
12 m
% 20/20 - 88.7 77.2 78.6 60.5
% 20/40 63 96 81 85 71
% 0.5 D - 82.2 68.1 76.8 42
% 1 D 49 93.5 81.8 89.2 63.2
% Perdida 1
Linea BSCVA
37 3.2 4.6 7.1 7.9
% Perdida 2
Lineas BSCVA
5 1.6 9.1 5.4 15.8
% Reop - - - - -
% Haze 4
Preop: preoperatorio; SE: Equivalente esfrico; Cyl: cilindro; N: nmero de pacientes; Seguim: seguimiento;
%20/20, 20/25 o 20/40: % ojos con visin sin correccin de 20/20, 20/25 o 20/40; D: dioptra; BSCVA: best-
spectacle corrected visual acuity (mejor agudeza visual corregida); reop: retratamientos











CAPTULO 2 INTRODUCCIN
33
Queratomileusis in situ asistida por lser (Lser -assisted in situ
keratomileusis LASIK)

El LASIK es la tcnica de ciruga refractiva ms practicada en la actualidad. Descrita
por Pallikaris en 1990
71
, consiste en la creacin de un lentculo o flap corneal anterior
mediante un microqueratomo, y la posterior ablacin del lecho estromal mediante un lser de
excmer de 193 nm (Figura 2.15).


Figura 2.15. Tcnica quirrgica de LASIK. (1-4) La creacin del lentculo corneal anterior se puede realizar
mediante un microqueratomo mecnico o mediante lser femtosegundo. (5) Ablacin estromal programada
mediante lser de excmer (6-8) Reposicin del lentculo corneal anterior sin suturas. (A) Microqueratomo
mecnico Amadeus II (AMO, Santa Ana, CA) (B) Lser femtosegundo para creacin flap corneal IntraLase
(AMO, Santa Ana, CA) (C) Lser de excmer MEL 80 (Carl Zeiss Meditec, Alemania)

El LASIK presenta importantes ventajas respecto a la PRK como son: recuperacin
visual ms rpida, menor dolor postoperatorio, menor incidencia de cicatrizacin estromal,
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
34
menor regresin y menor haze estromal. Tambin presenta mayor estabilidad refractiva
cuando se trata miopa y astigmatismo, especialmente en los grupos con defectos de la
refraccin de mayor magnitud.
64,72,73,74

En el caso de los pacientes hipermtropes, a pesar de que el LASIK proporciona
mayor predictibilidad, menor regresin de la correccin y menor incidencia e intensidad de
haze corneal que la PRK
75
, la eleccin de LASIK para corregir defectos hipermetrpicos
debe considerarse con cautela, ya que puede tener con mayor frecuencia complicaciones
importantes como la regresin
76
, hipocorreciones
76,77
, crecimiento epitelial en la interfase
77
,
glare, y ojo seco.
78
Las tablas 2.5 y 2.6 resumen los resultados visuales y refractivos de
algunos ensayos clinicos randomizados (Nivel I de evidencia) y algunas series de casos con
un largo seguimiento de LASIK para la correccin de miopa, hipermetropa y/o
astigmatismo.

Tabla 2.5. Resultados visuales y refractivos del LASIK para la correccin de miopa.

AUTOR El
Danasoury
62

El
Maghraby
79


Hersh
80


Steinert
81

Malecaze,G
uell
5


Kato
82

Pre SE (D):
media (rango)
Cyl (D)
-3.44
(-2 a -5.5)
-4.8
(-2 a -8)
-9.3
(-6 a -15)
%2
-9.2
(-6 a -12)
<1.5
-9.39
(-8 a -12)
<1.5
-6.30
(-0.5 a -14)

N
Seguim
26
12 m
33
24 m
115
6 m
76
12 m
25
12 m
779
5 aos
% 20/20 79.2 63 26.2 36 24 85
% 20/40 100 100 55.7 85 80 94
% 0.5 D 83.3 71 27.1 23 - 75.2
% 1 D 100 87.5 40.7 54 64 89
% Perdida
2 Lineas
BSCVA

0

0

3.2

2

1.2

1.3
% Reop - - - - - 17.5
Pre: preoperatorio; SE: Equivalente esfrico; Cyl: cilindro; N: nmero de pacientes; Seguim: seguimiento;
%20/20, 20/25 o 20/40: % ojos con visin sin correccin de 20/20, 20/25 o 20/40; D: dioptra; BSCVA: best-
spectacle corrected visual acuity (mejor agudeza visual corregida); reop: retratamientos

CAPTULO 2 INTRODUCCIN
35
Tabla 2.6. Resultados visuales y refractivos del LASIK para la correccin de hipermetropa y
astigmatismo mixto.

AUTOR Salz
83

HM esf
Salz
83

HM astigm
Salz
83

astigm mixto

Esquenazi
84


Jaycock
85

Pre SE (D):
media (rango)
Cyl (D)
+2.56
(+0.875 a +6)
<1
+2.84
(+0.5 a +5.75)
<6
+0.23
(-1.75 a +2.37)
<6
+4.25
(+1.25 a +8.5)

+3.58
(+0.75 a +7)

N
Seguim
152
12 m
143
12 m
65
12 m
100
24 m
47
5 aos
% 20/20 53.7 57.7 51.7 37 42.6
% 20/40 93.9 93.8 94.4 82 87.2
% 0.5 D 74.1 73 73.7 67 31.9
% 1 D 91.4 89.2 94.7 74 59.6
% Perdida
2 Lineas
BSCVA

3.4

1.4

0

5

0
HM: hipermetropa; astigm: astigmatismo; Pre: preoperatorio; SE: Equivalente esfrico; Cyl: cilindro; N:
nmero de pacientes; Seguim: seguimiento; %20/20, 20/25 o 20/40: % ojos con visin sin correccin de 20/20,
20/25 o 20/40; D: dioptra; BSCVA: best-spectacle corrected visual acuity (mejor agudeza visual corregida);
reop: retratamientos

A pesar de que el LASIK es capaz de corregir grados variables de miopa,
hipermetropa y astigmatismo de forma predecible y segura, no est exento de
complicaciones como los halos (5-15%), complicaciones en el corte del lentculo (0.15%-
6%), pliegues y estras del lentculo (1.8%), epitelizacin de la interfase, queratitis lamelar
difusa (0.2%-4%), queratitis infecciosas, etc La incidencia de complicaciones severas
como la ectasia es muy baja.
Las complicaciones intraoperatorias estn frecuentemente relacionadas con el manejo
del microqueratomo (1.9% de los casos, de 0.15% a 6% segn diferentes publicaciones).
Estas complicaciones son ms frecuentes al inicio de la curva de aprendizaje de la tcnica.
86

El desarrollo del lser de femtosegundo (IntraLase

Corp, AMO, CA; VisuMax, Carl Zeiss

Meditec AG, Jena, Germany; o Femtec, 20/10 Perfect Vision AG, Heidelberg, Alemania) ha
permitido disminuir de forma importante las complicaciones del microqueratomo mecnico,
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
36
especialmente al inicio de la curva de aprendizaje, ya que permite realizar el flap de forma
ms segura.
87
Sin embargo, en manos experimentadas no se ha demostrado esta mayor
seguridad en el procedimiento (Figura 2.15). El lser femtosegundo utiliza la luz infrarroja
para levantar una capa corneal anterior de un grosor determinado mediante un proceso
denominado fotodisrupcin, en el que se separa el tejido a nivel molecular sin transferencia
de calor o impactos al tejido adyacente. Esta nueva tecnologa est siendo tambin utilizada
para otros tipos de ciruga corneal.
88,89,90
La ciruga LASIK induce aberraciones de alto orden que afectan a la calidad ptica
del resultado final (Figura 2.16).
91
Algunos sntomas visuales como el glare, los halos o los
destellos puede correlacionarse con aberraciones pticas especficas.
92
El patrn de frente de
ondas de las aberraciones pticas puede ser utilizado para guiar la ablacin estromal del
LASIK con el objetivo de disminuir de forma significativa aberraciones de alto orden
preexistentes y potencialmente mejorar la agudeza visual y la calidad ptica.
93,94
Sin
embargo, la tecnologa disponible actualmente no ha avanzado lo suficiente como para
predecir o prevenir las aberraciones inducidas por el LASIK, ya que stas tambin pueden ser
inducidas por el microqueratomo.
95,96
Los efectos negativos sobre la calidad ptica se
producirn especialmente en correcciones de defectos refractivos elevados, en cuyo caso la
crnea se aplana ms all de las 36 D de queratometra en correcciones mipicas, o se
incurva ms all de las 47 D de queratometra en correcciones hipermetrpicas. Los pacientes
con un tamao de la pupila en condiciones mespicas y escotpicas grande tambin refieren
con mayor frecuencia sntomas fticos que afectan a su calidad visual.
8,9,10



Figura 2.16. (A) Topografa de un paciente previamente intervenido de LASIK. Se observa astigmatismo
irregular importante. (B) Calidad ptica medida mediante el OQAS (Optical Quality Analysis System) en un
paciente intervenido de LASIK. Se observa un aumento de la PSF que refleja la mala calidad ptica del
resultado. El Ocular Scatter Index (OSI) era de 6.7 en este caso, lo cual indica una gran difusin intraocular
que afecta a la calidad ptica. (C) Perfil de ablacin guiado por la topografa.
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
37
Adems de los efectos sobre la calidad ptica, el LASIK tiene un impacto importante
sobre la biomecnica corneal, ya que tanto el efecto del corte lamelar como la ablacin
estromal van a debilitar la crnea de forma irreversible.
6,7
La ectasia corneal progresiva es la
complicacin visual ms grave asociada al LASIK (Figura 2.17). Est asociada a lecho
estromal residual menor de 250 micras, alta miopa preoperatoria y/o queratocono fruste o
subclnico preoperatorio.
9,97,98,99,100,101,102
Aunque se postula que debe existir un mnimo de
250 micras de estroma corneal residual para disminuir el posible riesgo de ectasia secundaria,
algunos cirujanos utilizan un margen de seguridad de un mnimo de 300 micras.


Figura 2.17. Topografa correspondiente a un caso de ectasia post-LASIK. Se observa aumento de las
curvaturas anterior y posterior de la crnea, y adelgazamiento corneal importante.

A pesar de las complicaciones reportadas, el LASIK sigue siendo el procedimiento
refractivo realizado con mayor frecuencia en el mundo ya que, con una adecuada seleccin
de los pacientes y en manos experimentadas, presenta una elevada eficacia y seguridad.









CAPTULO 2 INTRODUCCIN
38
2.2.1.3.Tcnicas aditivas: anillos y lentes intracorneales

Anillos intracorneales (Intraestromal Corneal Ring Segments - ICRS)

Los anillos corneales intraestromales (ICRS) fueron diseados para corregir la miopa
mediante el aplanamiento de la crnea. Aunque recientemente se estn desarrollando otros
tipos de anillos intracorneales, los anillos de Ferrara o Kerarings (Mediphacos Inc, Bel
Horizonte, Brasil) y los Intacs
TM
(KeraVision, Inc.Fremont, Ca, USA) son con los que se
tiene mayor experiencia clnica.
En 1986, el Dr. Ferrara inici el implante de anillos de PMMA en crneas de conejo
y, en 1994, desarroll la tcnica de creacin del tunel estromal para el implante del anillo. En
1996, sustituy el anillo nico por dos segmentos de 160 de arco, obteniendo mejores
resultados para miopa elevada. Adems, empez a implantar segmentos en crneas
queratocnicas y en ojos intervenidos de transplante de crnea.
Los anillos de Ferrara son segmentos de PMMA Perspex CQ acrlicos de 160 de
arco. Estn disponibles en dos dimetros: 6 mm (4.4 y 5.4 dimetro interno y externo,
respectivamente) para miopa hasta -7.0 D y 5 mm (5.4 y 6.4 dimetro interno y externo,
respectivamente) para miopa ms elevada. El grosor vara de 150 a 350 m, con una seccin
triangular de base constante (600m). La seleccin del anillo de Ferrara depende de la
simetra de la crnea, del grado de miopa, y del estado del queratocono.
103
A mayor grosor
y menor dimetro, mayor ser la correccin de la miopa.
Los Intacs
TM
son dos segmentos de PMMA con una longitud de arco de 150, seccin
hexagonal, y dimetros externo e interno de 8.1 mm y 6.8 mm, respectivamente. Se
implantan a 2/3 de profundidad de la crnea de la media periferia travs de una incisin
radial de 1.8 mm. Los segmentos se comportan como espaciadores de las fibras de
colgeno lamelares de la crnea, produciendo un acortamiento predecible de la longitud de
arco corneal central.
103,104
Este acortamiento es proporcional al grosor del segmento: a mayor
grosor, mayor aplanamiento corneal central.
105
Como consecuencia de este aplanamiento, se
produce la correccin de la miopa, con una baja incidencia de complicaciones (Figura
2.18).
106,107,108,109,110,111
Recientemente, un nuevo modelo de Intacs est disponible en el
mercado especialmente pensado para crneas ectsicas, los Intacs SK. Este modelo de anillos
presenta una menor zona ptica (6 mm vs. 7 mm) y, por lo tanto, un mayor efecto, pero una
mayor probabilidad terica de halos que se ha intentado compensar confirindoles una
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
39
seccin elptica. Se encuentran disponibles en dos grosores: 400 m para lecturas
queratomrtricas (K) entre 57.0 y 62.0 D y cilindro < 5 D, y 450 m para K > 62.0 D y
cilindro > 5.0 D.
103



Figura 2.18. Los anillos intraestromales inducen un aplanamiento de la curvatura de la crnea, corrigiendo de
este modo la miopa.

Se trata de un procedimiento reversible y ajustable, ya que los segmentos se pueden
volver a extraer y pueden recambiarse por otros de mayor o menor grosor en funcin del
resultado refractivo postoperatorio.
112,113
Al no daar los nervios corneales no se produce ojo
seco en el periodo postoperatorio. Adems, se conserva la arquitectura prolata de la crnea,
con lo que la calidad de visin es muy buena ya que disminuye la aberracin asfrica y se
preserva la sensibilidad al contraste.
114,115
Los resultados de AV sin correccin son similares
a la PRK o al LASIK, pero con una mejor calidad de visin.
106
La incidencia de infecciones
se encuentra entre el 0.2%
106
y el 0.63%.
109
Adems de los microorganismos frecuentes en
las infecciones oftalmolgicas como los estafilococos coagulasa negativos, se han reportado
infecciones por microorganismos anaerobios favorecidas por el microambiente relativamente
anaerobio que existe en el interior del canal (Figura 2.19).
116,117,118

CAPTULO 2 INTRODUCCIN
40

Figura 2.19. Infeccin en una paciente a la que se implantaron anillos intraestromales (Intacs) con fines
refractivos. (A) Se observa infiltrado adyacente al anillo de localizacin nasal. (B) En ocasiones, es necesario el
explante del segmento por la no mejora del cuadro clnico a pesar del tratamiento, y lavado del canal con
antibiticos de amplio espectro.

En abril de 1999, la FDA aprov el uso de ICRS Intacs para la correccin de miopa
leve (entre -1.00 y -3.00 D), con menos de 1.00 D de astigmatismo. Los grosores de ICRS
aprovados son 0.25 mm, 0.275 mm, 0.30 mm, 0.325 mm, y 0.35 mm. La tabla 2.7 muestra la
correccin esperada que produce cada uno de los grosores de ICRS. Grosores adicionales de
0.21 mm, 0.40 mm, y 0.45 mm se encuentran actualmente en ensayos clnicos en fase III para
la FDA, y podran corregir de -0.75 a -4.50 D de miopa. Los ICRS han sido utilizados
tambin para corregir defectos refractivos en pacientes con queratocono (Figura
2.20)
113,119,120,121
y en ectasias post-LASIK.
122,123,124,125

Tabla 2.7. Nomograma para el implante de anillos intraestromales (INTACS) para la
correccin de miopa.

Grosor INTACS (micras) Rango diptrico equivalente esfrico (dioptras)
0.25 -1.00 a -1.625
0.30 -1.75 a -2.25
0.35 -2.315 a -3.00
0.40 -3.125 a -3.75
0.45 -3.875 a -4.50

CAPTULO 2 INTRODUCCIN
41

Figura 2.20. Paciente que acude para ciruga refractiva. Presenta BSCVA de 0.8 con 175 -0.50 -3.50. (A)
Topografa Orbscan compatible con queratocono subclnico, por lo que se decide implantar ICRS Intacs. (B) En
la topografia postoperatoria se observa aplanamiento de la superficie anterior de la crnea, lo que corresponde
con la correccin del defecto de la refraccin. (C) Fotografa de segmento anterior donde se observan los anillos
implantados. (D) OCT de segmento anterior. Se observan los ICRS implantados a un 70% de profundidad de la
crnea de media periferia.

En cada uno de los tipos de ICRS, se han reportado diversas tcnicas de implante y
seleccin de anillos (uno o dos segmentos, del mismo o de diferente grosor, implante en eje
ms curvo, etc), y tambin en combinacin de otras tcnicas refractivas, como el implante
de PIOL.
126,127,128,129

Lentes intracorneales

Se han utilizado tambin lentes intracorneales de diferentes materiales para la
correccin de defectos de la refraccin. En este procedimiento, una lente sinttica se coloca
en el interior del estroma corneal con el objetivo de cambiar su radio de curvatura o su ndice
de refraccin.
130,131,132,133
La lente se puede implantar bien realizando una diseccin lamelar
circular o levantando un disco corneal anterior utilizando un microqueratomo. Las
principales fuentes de complicaciones son las derivadas del uso del microqueratomo y el
hecho de trabajar en el eje visual, incrementando la posibilidad de astigmatismo irregular y
de dao irreversible corneal.


CAPTULO 2 INTRODUCCIN
42
2.2.2 Implante de lentes intraoculares en ojo fquico

A pesar de que han habido diversos modelos de PIOL, slamente la Visian Implantable
Contact Lens (ICL, STAAR Surgical Inc, Monrovia, CA) y la Artisan
!
(Ophtec B.V.,
Groningen, The Netherlands) Verisyse
!
(AMO, Santa Ana, CA) iris-claw PIOL han sido
aprobadas por la FDA para su uso. La ICL fue aprobada en Diciembre del ao 2005 y la
Artisan-Verisyse en Septiembre del 2004. En el captulo 2.2 se desarrollarn con ms detalle
los diferentes tipos de PIOLs, con especial inters en las dos lentes aprobadas por la FDA, la
lente Artisan/Verisyse y la lente ICL, as como el modelo flexible de PIOL de fijacin
iridiana (Artiflex/Veriflex), y la lente de cmara anterior de apoyo angular utilizada en el
estudio de la segunda publicacin, la Acrysof, la cual obtendr proximamente la marca CE.
El implante de una PIOL para corregir defectos de la refraccin presenta una serie de
ventajas respecto a otras tcnicas como la ciruga refractiva corneal (CRC) o la CLE:
- Al conservar el cristalino, se mantiene la acomodacin
14
y adems se evitan las
posibles complicaciones vitreo-retinianas asociadas al CLE, especialmente en el caso
de pacientes miopes jvenes.
12,13,134,135,136,137,138,139,140

- Debido a que la calidad de la superficie de la lente es superior a los lmites pticos del
ojo, que sus puntos nodales se encuentran ms cerca de la pupila y que la ptica
puede ser lo suficientemente grande, el implante de una PIOL mantiene e incluso
podra incrementar la propiedades naturales del sistema ptico del ojo y mejorar la
imagen retiniana, permitiendo una excelente calidad de visin incluso en condiciones
escotpicas.
141
Los ojos intervenidos de LASIK presentan de 2 a 3 veces ms
aberracin asfrica y coma que los ojos a los que se les ha implantado una lente
intraocular tipo ICL.
142
Adems, los ojos a los que se les ha implantado una lente de
fijacin iridiana presentan una mayor sensibilidad al contraste y una menor incidencia
de halos y glare que los ojos intervenidos de LASIK.
5,143

- La lente se puede extraer o recambiar, por lo que se trata de un procedimiento
potencialmente reversible.
144,145,146,147,148

- El resultado es predecible, fcilmente ajustable con CRC
complementaria
17,149,150,151,152,153
y estable, ya que el resultado depende menos de
procesos de cicatrizacin.
21,24,154
En caso de ser necesaria, la magnitud de correccin
sobre la crnea tras el implante de PIOL es pequea.
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
43
En los ltimos aos se estn desarrollando nuevas tcnicas de diagnstico por la
imagen, como la biomicroscopa ultrasnica (ultrasound biomicroscopy UBM)
155,156,157
, la
fotografa con sistema Scheimpflug
157,158,159
o el OCT de segmento anterior.
160,161,162,163,164,165

Estas tcnicas han mejorado la evaluacin preoperatoria y postoperatoria de los pacientes que
desean ciruga refractiva, especialmente en el caso de implante de PIOLs, ya que permiten
evaluar la relacin de estas lentes con las estructuras del segmento anterior.


2.2.3 Ciruga del cristalino: Extraccin del cristalino transparente (Clear lens
extraction - CLE)

Existen tres tipos principales de IOLs para ser implantadas en saco capsular:
monofocales, multifocales (refractivas o difractivas) y acomodativas. Hasta el momento
actual, los datos disponibles acerca de las lentes acomodativas no nos permiten considerarlas
como un sustituto vlido y dinmico del cristalino joven. A pesar de que ya constituyen un
5% de las lentes implantadas en los Estados Unidos, tanto las lentes acomodativas como las
lentes multifocales pueden disminuir la sensibilidad al contraste adems de producir un
nmero no despreciable de efectos adversos como los halos nocturnos, el glare,
etc.
166,167,168,169,170
Por lo tanto, en nuestra opinin, la CLE no debe considerarse mientras el
cristalino mantenga su funcin acomodativa, ya que la extraccin de ste y su sustitucin por
una lente intraocular conllevar de forma inherente la prdida de la acomodacin. Sin
embargo, a medida que el paciente se aproxima a la edad de presbiopa, la CLE con implante
de IOL puede considerarse, especialmente en el caso de los pacientes hipermtropes.
La CLE con implante de IOL en el saco capsular ha demostrado ser un procedimiento
seguro y efectivo para la correccin de miopa moderada-severa
11,13,134,135,134,171,172
e
hipermetropa
173,174,175,176,177
, especialmente a partir del incio de la presbiopa.
A pesar de que las tcnicas modernas de facoemulsificacin hacen que sea un
procedimiento muy seguro, existen una serie de complicaciones importantes asociadas a este
procedimiento que deben de tenerse en cuenta.
La complicacin postoperatoria ms frecuente es la opacificacin de la cpsula
posterior del cristalino, especialmente frecuente e importante en los pacientes ms jvenes,
hasta el punto de que no se considera una complicacin sino un efecto colateral de la ciruga.
Esta opacificacin deber ser tratada mediante capsulotoma con lser Nd:YAG. Aunque la
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
44
capsulotoma con lser Nd:YAG es una tcnica segura, no est exenta de complicaciones
como hipertensin ocular aguda o glaucoma agudo, uvetis, desprendimiento de retina (DR),
desprendimiento del vtreo posterior (DVP), hemorragia supracoroidea, o agujero
macular.
178,179,180
Para disminuir la incidencia de la opacificacin capsular, la ciruga debe ser
meticulosa, con una capsulorrexis de tamao proporcional a la lente implantada para que
recubra totalmente la ptica, y limpiando lo mximo posible las clulas ecuatoriales del
cristalino. El empleo de una lente de ptica de bordes cuadrados (sharp-optic acrlica o de
silicona) parece que dificulta, impide o retrasa la opacificacin de la cpsula posterior.
135

Una de las preocupaciones principales cuando se realiza CLE en ojos con alta miopa
es el aumento de riesgo de DR, especialmente en pacientes jvenes (< 55 aos de edad), y en
aquellos ojos con mayor longitud axial (> 26 mm).
136
La incidencia de esta complicacin
despus de una CLE es variable, de 0% a 8% dependiendo de las
series.
11,12,13,134,135,134,135,136,139,138

Los siguientes factores de riesgo han sido asociados a un mayor riesgo de
desprendimiento de retina: menor edad, mayor longitud axial, historia de desprendimiento de
retina o ciruga de desprendimiento de retina en el ojo contralateral, lesiones predisponentes
en retina perifrica, la tcnica quirrgica utilizada para la CLE y la integridad de la cpsula
posterior, capsulotoma Nd:YAG, y mayor tiempo de seguimiento despus de la ciruga. Por
otro lado, una historia de desprendimiento del vtreo posterior est inversamente relacionada
con el riesgo de DR. Es de una importancia capital tratar lesiones predisponentes de alto
riesgo de DR en la periferia de la retina antes de realizar un procedimiento de CLE.
134,135

En el caso de la hipermetropa, no se ha demostrado un aumento del riesgo de DR y la
CLE puede realizarse en pacientes de menor edad (45-55 aos). En nuestra prctica diaria, la
CLE es nuestra tcnica de eleccin en pacientes hipermtropes de este grupo de edad. La
CLE para la correccin de hipermetropa se considera un procedimiento efectivo y seguro,
excepto en ojos con hipermetropa extrema como los nanoftlmicos. Adems, los ojos con
menor longitud axial, cmara anterior estrecha y menor dimetro corneal son ms vulnerables
a complicaciones intraoperatorias.
135

Actualmente, a medida que las expectativas de los pacientes aumentan, la ciruga de
la catarata ha pasado a tener dos principales objetivos: aumentar la agudeza visual y
conseguir el mejor resultado refractivo posible. Por lo tanto, ajustes (enhancements)
mediante ciruga refractiva corneal, ya sea ablaciones con lser de excmer o ciruga
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
45
incisional (queratotoma arcuata o incisions relajantes lmbicas), sern necesarios en algunos
procedimientos de ciruga de cataratas.


2.3. TIPOS DE LENTES INTRAOCULARES EN OJO FQUICO

La Tabla 2.8. resume las principales caractersticas de las PIOL aprobadas por la FDA o a
que poseen la marca CE.

Tabla 2.8. Lentes intraoculares para ojo fquico aprobadas por la FDA o que poseen marca
CE
Marca FDA/CE Material Poder (D) Dimetro
ptica (mm)
Dimetro
total (mm)
Vivarte -/+ Acrlica
Monobloque
-7 a -25 5.5 12.0 a 13.0
Kelman
Duet
-/+ Hpticos PMMA
ptica silicona
-8 a -20 5.5 12.5 a 13.5
C
A

S
o
p
o
r
t
e

a
n
g
u
l
a
r

Acrysof -/+ Acrlica
Monobloque
-6 a -16.5 6 12.5 a 14.0
Miopa -3 a -15.5 6
Miopa -16 a -23.5 5
HMTP +1 a + 12 5
Verisyse/
Artisan
+/+ PMMA
Monobloque
Toric +12 a -23.5,
cilindro +1 a +7
5
8.5
C
A

I
r
i
s
-
c
l
a
w

Veriflex/
Artiflex
-/+ Hpticos PMMA
ptica
Polysiloxane
- 2 a 14.5 6 8.5
Miopa -3 a 23.0,
cilindro +1 a +6
4.65 a 5.5* 11.5 a 13.0 ICL +/+ Collamero
Monobloque
HMTP +3 a +22 5.5 11.0 a 12.5
Miopa -3 a -20 4.5 a 5.5* 10.8 y 11.3
C
P

PRL -/+ Silicona
Monobloque HMTP +3 a +15 4.5 10.6
CA: cmara anterior; CP: cmara posterior; D: dioptras; HMTP: hipermetropa
*El dimetro de la ptica depende del poder diptrico
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
46
2.3.1. Lentes intraoculares para ojo fquico de cmara anterior de apoyo angular

2.3.1.1. Revisin histrica

En los aos 50, Danheim, Baron y Strampelli fueron los primeros que eligieron el
ngulo irido-corneal como espacio anatmico fcilmente accesible para el implante de una
PIOL. La lente de Baron de PMMA fue diseada para flotar en la cmara anterior, lo que
produca descompensacin corneal con frecuencia. En 1953, Strampelli fue el primer
cirujano en implantar una lente de cmara anterior en un ojo fquico para corregir la
miopa.
181
La lente tena una ptica de 6 mm y presentaba tres puntos de apoyo en la cmara
anterior. Se elega la refraccin en gafa para seleccionar el poder de la lente. La seleccin de
una correcta longitud total de la lente (de 11 a 12 mm) era crtica, ya que los hpticos no eran
suficientemente flexibles como para acomodarse en un dimetro de cmara anterior inferior a
la longitud de la lente. Incluso implantes levemente mayores producan presin indebida a
nivel del ngulo, resultando en complicaciones frecuentes como receso angular, aumento de
la presin intraocular, hipema por la erosin crnica de las gonioestructuras, inflamacin
recurrente de bajo grado con sinequias anteriores perifricas, distorsin pupilar, y atrofia
sectorial del iris. Implantes demasiado pequeos producan movimientos no deseados de la
lente con prdida progresiva de clulas endoteliales, secundaria al contacto intermitente con
las capas internas de la crnea, y roce del iris.
182,183
El desplazamiento significativo y
sintomtico de la ptica era tambin un problema frecuente. En 1959, el Dr. Barraquer
report los resultados de 239 implantes.
184
A pesar de que los primeros resultados fueron
prometedores, tuvieron que retirarse ms del 60% de los implantes por complicaciones
severas e irreversibles como la descompensacin corneal, retraccin del iris, formacin de
sinequias anteriores perifricas, ovalizacin pupilar, o el sndrome de uvetis-glaucoma-
hipema.
185,186,187,188
La gran incidencia de complicaciones supuso el abandono de estas lentes
para ojos fquicos, y fueron solamente utilizadas para la correccin de afaquia.
189

No fue hasta 1986 que Baikoff y Momose revisaron el concepto de lente de cmara
anterior para ojo fquico. La lente Baikoff ZB (Domilens, Lyon, France) es una versin
modificada de la lente de Kelman para afaquia. El diseo original consisti en una lente de
PMMA de una sola pieza, ptica bicncava de 4.5 mm y un dimetro total de 12.5, 13.0 o
13.5 mm, el cual se elige aadiendo 0.5 mm a la distancia blanco-blanco horizontal. La
ptica presentaba un vault anterior de 25, lo que dejaba un espacio de 2 mm entre sta y el
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
47
endotelio corneal central. Los resultados refractivos fueron predecibles y estables.
190
Sin
embargo, se produca una prdida significativa de clulas endoteliales en los primeros dos
aos (entre 16% y 19% en el primer ao, y entre 20% y 28% en el segundo ao). Este efecto
fue atribudo a la ptica, la cual protua de forma significativa en la cmara anterior y,
adems, presentaba un grosor de los mrgenes significativo (0.7 mm).
187,191
En 1990, con el objetivo de minimizar el riesgo sobre el endotelio corneal, se dise
un nuevo modelo, la ZB5M o ZB5MF (Domilens, Lyon, France). El dimetro de la ptica
aument a 5 mm, con 4 mm de zona ptica efectiva. Adems, el vault anterior se redujo a
20, por lo que la ptica se posterioriza 0.6 mm respecto al modelo anterior, y el margen de la
ptica se hizo ms fino, de modo que se incrementaba la distancia de seguridad al endotelio
corneal. Ambos modelos se asociaron a diversas complicaciones como la prdida de clulas
endoteliales (4.5% a 5.5% el primer ao, 5.6% a 6.8% a los 2 aos, y 5.5% a 7.5% a los 3
aos, en el caso de la ZB 5M), ovalizacin de la pupila, sinequias anteriores perifricas,
atrofia sectorial del iris, y bloqueo pupilar (Figura 2.21).
192,193,194



Figura 2.21. Ovalizacin pupilar severa tras el implante de una lente ZB 5 M

En 1997, apareci la tercera generacin de lentes rgidas de cmara anterior de
Baikoff, la NuVita MA20 (Bausch & Lomb, Salt Lake City, UT, USA).Nuevos cambios en la
ptica de PMMA incorporaron un tratamiento con fluoruro de plasma que minimizaban la
friccin tisular y la adhesin celular. El diseo de los hpticos era arqueado, y las zonas de
apoyo se hicieron ms anchas de cara a mejorar la adaptacin a la geometra del ngulo irido-
corneal, y as disminuir y promover una mejor distribucin de las fuerzas de compresin.
Con este diseo se pretenda evitar el roce del implante con el iris perifrico, y as disminuir
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
48
la incidencia de ovalizacin pupilar. Para disminuir la incidencia de glare y halos, la zona
ptica efectiva se increment a 4.5 mm, y se aplic un procedimiento antireflectante en los
mrgenes de la ptica.
157,187,195,196,197
El dimetro total variaba de 11.5 a 13.0 mm, en saltos
de 0.5 mm, y se encontraba disponible para correcciones de -7 D a -20 D, en saltos de 0.5 D.
Sin embargo, a pesar de unos buenos resultados preliminares (todos los ojos lograron 1 D
de la correccin deseada, con prdidas endoteliales del 2.35% al ao) la NuVita fue retirada
del mercado.
182,194

La ltima generacin de lentes ZSAL, derivadas de la Kelman Multiflex IOL, es la
ZSAL-4 (Morcher, Stuttgart, Alemania), la cual estuvo disponible en Europa desde 1995.
Comparta caractersticas con la ZB 5M en cuanto al diseo de los hpticos (hpticos en Z) y
angulacin. Presentaba una ptica de 5.5 mm, con zona ptica efectiva de 5 mm, longitud
total de 12.5 y 13 mm, y poder diptrico desde -6 D a -20 D, en incrementos de 1 D. La
superficie anterior de la ptica era plana y la posterior convexa, lo cual proporcionaba una
mayor separacin con el iris. La altura del margen de la ptica se redujo tambin, de modo
que exista una mayor distancia al endotelio.
187,191,197
Se reportaron prdidas endoteliales del
3.5% al ao, y 4.18% a los 2 aos. Sin embargo, los pacientes presentaban ovalizacin
pupilar, rotacin de la lente, y uvetis crnica de bajo grado.
191

La Safety Flex 6 H2 (Ophthalmic Innovations International, Ontario, CA) presenta
una zona ptica de 6 mm con el objetivo de mejorar la calidad de visin, pero existe la duda
de la tolerancia a largo plazo en cuanto a seguridad del endotelio corneal. Presenta un vault
de 1 mm, un dimetro total de 12.0 a 14.0 mm. Se encuentra disponible en poderes diptricos
de -2 D a 25 D para miopa, y de +2 a +10 para hipermetropa. Se ha aumentado la
flexibilidad de los hpticos en Z, y se encuentra disponible con o sin modificacin de la
superficie con heparina.
198
La compaa est desarrollando un modelo flexible de esta lente.
Finalmente, la ACRIOL (Soleko, Roma, Italia) presenta una ptica de 5.4 a 5.6 mm y
un hptico en trpode diseado para asegurar una estabilidad ptima. Se encuentra disponible
en dimetros totales de 12.3 mm, 12.8 mm, y 13.3 mm, y poder diptrico de -9 D a -22 D, en
saltos de 0.5 D.





CAPTULO 2 INTRODUCCIN
49
2.3.1.2. Modelos actuales.

Todas las PIOL de apoyo angular mencionadas en el apartado anterior son lentes
rgidas de PMMA que requieren incisiones grandes cuya longitud mnima es la del dimetro
de la ptica (4.5 mm la menor). Por lo tanto, el astigmatismo inducido por la incisin
(surgical induced astigmatism SIA) no slo condiciona una recuperacin visual ms lenta,
sino que adems puede influir sobre el resultado refractivo final.
Para evitar el problema del SIA y en consonancia con la tendencia actual hacia
incisiones cada vez ms pequeas, se est desarrollando una nueva generacin de PIOLs de
apoyo angular plegables que pueden ser introducidas por incisiones menores de 3 mm. Por
otro lado, los implantes plegables y sus hpticos deben de tener la suficiente rigidez como
para proporcionar estabilidad en la cmara anterior. A partir del desarrollo de estos nuevos
tipos de lentes, las lentes rgidas de PMMA han sido prcticamente abandonadas.
La Vivarte/GBR y la Kelman Duet han obtenido la marca CE y estn comercialmente
disponibles en Europa. La I-CARE obtuvo la marca CE, pero fue retirada del mercado en el
2007. La Vivarte y la Acrysof se encuentran bajo ensayos clnicos para la FDA. La Acrysof
es la lente de apoyo angular implantada en nuestra segunda publicacin y prximamente
obtendr la marca CE. La ThinPhAc y la Vision Membrane forman parte de ensayos clnicos
en Europa y Rusia.

Vivarte

La PIOL Vivarte/GBR (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemania) se fabrica mediante un
proceso denominado polimerizacin selectiva. Este proceso permite obtener una LIO de una
sola pieza que tiene una ptica flexible acrlica de 5.5 mm de dimetro y zonas de apoyo de
los hpticos flexibles, mientras que los hpticos son rgidos y tienen la forma del nmero 2.
La flexibilidad de los puntos de apoyo de los hpticos permite un contacto ms suave con el
ngulo irido-corneal, lo que previene la irritacin de la raiz del iris y la fibrosis local y, por lo
tanto, disminuye el riesgo de retraccin del iris y ovalizacin pupilar. Adems, esta
flexibilidad podra compensar pequeos errores en la seleccin del dimetro de la lente.
198
La
Vivarte est disponible en dimetros totales de 12.0, 12.5 o 13.0 mm, y en poderes diptricos
de -7 D a 25 D, en saltos de 0.5 D.
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
50
En una nueva version de la PIOL Vivarte, la Vivarte Presbyopic, se han incorporado
propiedades multifocales, permitiendo correcciones refractivas en pacientes presbopes. Se
estn realizando ensayos clnicos en Europa para correcciones de -5 D a + 5 D para mejorar
la visin lejana, con adiciones de +2.5 D para visin de cerca.


Kelman Duet

La lente intraocular para ojo fquico Kelman Duet (Tekia, Irvine, CA) est formada
por dos componentes: un hptico de PMMA en trpode tipo Kelman con un dimetro total de
12.5, 13.0, o 13.5 mm, y una ptica de silicona de 5.5 mm, con filtro de absorcin de rayos
UV. Est disponible en poderes diptricos de -8 a -20 D. En primer lugar, se introduce el
hptico de la lente en la cmara anterior a travs de una incisin inferior a 2.5 mm. A
continuacin, se introduce la ptica mediante un inyector. Finalmente, la ptica se fija al
hptico mediante una especie de clips utilizando un gancho Sinskey.
199
Si se produce un
error en el clculo del poder de la lente o bien un cambio refractivo a lo largo del tiempo, la
ptica puede ser recambiada por otra de poder mayor o menor y ensamblarse en la cmara
anterior sin tener que extraer el hptico. Del mismo modo, si se produce un error en la
seleccin del dimetro del hptico, ste tambin puede ser recambiado en la cmara anterior
sin extraer la ptica. Se ha reportado una prdida de clulas endoteliales del 5.43% a los 12
meses.
200
Sin embargo, no se conocen an las complicaciones potenciales a medio y largo
plazo.

I-CARE

La I-CARE (Corneal, France) es una lente monobloque acrlica hidroflica con una
ptica de 5.75 mm, y un dimetro total de 12.5, 13.0, o 13.5 mm. Con el objetivo de
preservar las estructuras del ngulo, presenta cuatro puntos de apoyo independientes que
constituyen una superficie de contacto ms amplia, de modo que se supone que las fuerzas de
compresin son menores. Est disponible en rangos diptricos de -20 a +10 D, en saltos de
0.25 D. Esta lente se mostr efectiva y segura para la correccin de miopa elevada, con una
prdida endotelial del 6.12% en el primer ao.
201



CAPTULO 2 INTRODUCCIN
51
AcrySof

La Acrysof

PIOL (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) es una lente acrlica
hidrofbica de una sola pieza y plegable. Actualmente, se fabrica con una ptica de 6 mm de
dimetro y una longitud total de 12.5 a 14.0 mm, en incrementos de 0.5 mm, y rango
diptrico de -6.00 a 16.50 D en incrementos de 0.5 D. Esta lente ha mostrado resultados
excelentes en un estudio multicntrico europeo con 4 aos de seguimiento. La Acrysof PIOL
est disponible en el mercado europeo para su uso.

ThinPhAc

La ThinPhAc (ThinOpt-X, Medford Lakes, NJ, USA) es una lente acrlica hidroflica,
extremadamente delgada (de 100 a 150 "m) y ligera, lo que minimiza la fuerza de
compresin sobre las estructuras angulares. Se inserta mediante un inyector a travs de una
microncisin de 1.5 mm. Presenta unos hpticos muy maleables que compensan posibles
errores de seleccin de la longitud total enrollndose sobre si mismos o desenrollndose en el
lugar de fijacin. La ptica de 7 a 8 mm se ha diseado con el objetivo de mejorar la calidad
ptica ya que presenta la capacidad de compensar la aberracin esfrica. La lente est
disponible en un amplio rango diptrico de -30 a + 30 D.
182


Vision Membrane Lens

La Vision Membrane Lens (Vision Membrane Technology, Carlsbad, CA) es una
lente de silicona muy fina con una ptica de 7 mm que puede ser introducida por una incisin
menor de 2 mm. La extrema delgadez de esta lente (200 "m) se consigue gracias a la
tecnologa difractiva, que permite fabricar una lente de grosor independiente del poder
diptrico.






CAPTULO 2 INTRODUCCIN
52
2.3.2. Lentes intraoculares en ojo fquico de cmara anterior de fijacin iridiana
(iris-claw)

2.3.2.1. Revisin histrica

Las lentes de fijacin iridiana fueron utilizadas inicialmente en ojos afquicos tras
ciruga de extraccin intracapsular de cataratas. El implante de los modelos de primera
generacin como la lente de Binkhorst
202,203
y la lente de Worst Medallion
204
se inici en
1953 y se asoci frecuentemente a edema macular qustico y descompensacin corneal.
Adems, debido a que la fijacin al iris se localizaba a nivel de la zona mvil del esfnter,
cerca del margen pupilar, se produca una erosin progresiva del estroma iridiano y ruptura
de la barrera hemato-acuosa, lo cual produca en ocasiones dislocacin de la lente, uvetis
crnica o recurrente y glaucoma.
182

En 1978, el profesor Jan Worst dise la lente iris-claw o en pinzas de langosta,
una lente de una sola pieza de PMMA coplanar que se enclava en un pliegue de estroma
iridiano en la periferia media, la cual es una porcin relativamente inmvil del iris. Diversos
cirujanos han utilizado la lente de fijacin iridiana tras extraccin intracapsular de cataratas o
como implante secundario en pacientes afquicos.
182,205,206
En 1980, Worst implant una lente de fiacin iridiana opaca en un ojo fquico para
resolver una diplopia no tratable con otros medios.
207
En 1986, Fechner implant la primera
lente en un ojo fquico con buena visin. El seguimiento del implante de la lente de Fechner-
Worst mostr una buena predictibilidad pero una prdida progresiva de clulas endoteliales
de alrededor del 7%.
208,209,210

El diseo original fue modificado posteriormente y se ha utilizado en ojos fquicos
durante los ltimos 13 aos. Desde su introduccin, se ha implantado en ms de 500000 ojos
afquicos, y en ms de 150000 ojos fquicos, con muy buenos resultados. El diseo original
era de PMMA y, por lo tanto, son lentes intraoculares rgidas. Recientemente, se ha
desarrollado un nuevo diseo de silicona. Se trata de un implante flexible que conserva el
concepto de fijacin iridiana pero que permite ser introducido por incisiones ms pequeas,
entre 3.0 y 3.2 mm, eliminando as el problema del astigmatismo postoperatorio. En nuestra
prctica diaria son las lentes de eleccin en pacientes jvenes con miopa moderada-severa,
cuando la crnea es demasiado delgada o presenta alteraciones topogrficas sugestivas de
queratocono clnico o subclnico, ya que permite conservar la acomodacin.
14

CAPTULO 2 INTRODUCCIN
53
2.3.2.2. Modelos actuales

Lentes rgidas de PMMA Artisan
!
/Verisyse
!
.

La PIOL Artisan
!
(Ophtec B.V., Groningen, The Netherlands) Verisyse
!
(AMO,
Santa Ana, CA) es una lente rgida de una sola pieza de Perspex CQ-UV, un tipo de PMMA
que absorbe la radiacin UV. Est disponible para la correccin de miopa, hipermetropa y/o
astigmatismo, adems de afaquia. La ptica presenta un distancia de 0.87 mm anterior al
plano del iris, lo que permite una separacin muy adecuada tanto con el iris como con la
cpsula anterior del cristalino. La distancia entre el margen de la ptica al endotelio vara de
1.5 a 2 mm, dependiendo del poder diptrico, la anatoma de la cmara anterior, y del
dimetro de la ptica.
Por el tipo de sistema de fijacin al iris, son lentes que con un mismo dimetro total
de la lente (8.5 mm, excepto para lentes peditricas en las que es de 7.5mm) pueden ser
implantadas y permanecer fijas en cualquier tipo de ojo
159
, sin requerir los clculos de
dimetro de la cmara anterior (distancia ngulo-ngulo) o dimetro del sulcus ciliar
(distancia sulcus-sulcus) necesarios para la eleccin del dimetro de las lentes de apoyo
angular o de cmara posterior, respectivamente. Adems, el sistema de fijacin permite
centrar la lente sobre la pupila, incluso en los casos en los que sta se encuentra desplazada
del centro, lo cual es relativamente comn en ojos altamente amtropes. Los implantes
simtricos como las lentes de apoyo angular, o las fijadas a sulcus, no pueden centrarse sobre
pupilas descentradas.
211

Existen dos modelos para la correccin de miopa. El Modelo 206 tiene una ptica de
5 mm y un poder diptrico de -3 a -23.5 dioptras (D), en incrementos de 0.5 D. El modelo
204 tiene una ptica de 6 mm y, en consecuencia, est limitado a un menor rango de poder
diptrico por su mayor proximidad al endotelio: -3 a -15.5 D en incrementos de 0.5 D. Las
lentes para la correccin de hipermetropa (modelo 203) tienen una ptica de 5 mm y estn
disponibles en poderes diptricos desde +1 a + 12 D en incrementos de 0.5 D. Diversos
estudios a largo plazo han demostrado una buena predictibilidad y seguridad de estas
lentes.
20,21,22,23,24,25,152,212,213,214,215,216,217,218,219,220,221,222,223,224

Las lentes tricas tienen una ptica de 5 mm y estn disponibles en rangos +12 D a -
23.5 D en incrementos de 0.5 D, y un cilindro de 1.0 D a 7.0 D, tambin en incrementos de
0.5 D. El cilindro puede estar orientado a 0 (Modelo A) o a 90 (Modelo B), de modo que la
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
54
lente pueda ser implantada lo ms cerca del eje horizontal, para mayor comodidad del
cirujano. El implante de lentes tricas se ha demostrado eficaz y seguro para la correccin de
astigmatismo elevado, includo el astigmatismo postqueratoplastia.
219,222,223
El sistema de
fijacin de las lentes Artisan/Verisyse impide cualquier tipo de rotacin de la lente a lo largo
del tiempo
221
, cosa que s que sucede en ocasiones tras el implante de lentes de apoyo angular
o de cmara posterior, en las que la eleccin equivocada de una lente de menor dimetro del
necesario puede producir rotaciones a medio-largo plazo. La rotacin de una lente trica
puede afectar al resultado refractivo.
225


Lentes flexibles de silicona Artiflex
!
(Ophtec, Groningen, The Netherlands) -
Veriflex
!
(AMO, Santa Ana, CA).

Las lentes fquicas Artiflex
!
/Veriflex
!
tienen una ptica flexible de 6 mm hecha de
silicona (polysiloxano hidrofbico) y hpticos rgidos de PMMA. El dimetro total de la
lente es el mismo que el de las de PMMA, 8.5 mm, y el dimetro de los hpticos es de 3 mm,
por lo que ser necesaria una incisin de 3.1-3.2 mm para la introduccin de esta lente. Tras
la finalizacin del Ensayo Multicntrico Europeo en fase III, del cual formamos parte, fueron
aprobadas en el mercado europeo para la correccin miopa, con un rango de poder diptrico
de 2 a 14.5 D, en incrementos de 0.5 D.
14,226,227,228
En el caso de la Artiflex, la
configuracin cncavo-convexa de su ptica hace que la distancia entre el margen perifrico
de la ptica y el endotelio corneal sea constante, independientemente del poder diptrico
(Figura 2.22). La ptica presenta una separacin de 1.18 mm anterior al plano del iris.
Actualmente, estamos trabajando con la lente Artiflex trica como colaboradores del Ensayo
Multicntrico Europeo en fase III, el cual finalizar a finales del ao 2008. La lente Artiflex
ha sido implantada tambin con xito para la rehabilitacin de ojos afquicos sin soporte
capsular.
206




CAPTULO 2 INTRODUCCIN
55

Figura 2.22. Altura de los hpticos y de la ptica de la lente Artisan/Verisyse para miopa de 6 mm de ptica
(A) y de la lente flexible de silicona, Artiflex/Veriflex (B). La distancia de la porcin perifrica de la lente al
endotelio disminuye a medida que aumenta el poder diptrico en el caso de la lente Artisan/Verisyse y se
mantiene constante, independientemente del poder diptrico, en el caso de la lente Artiflex/Veriflex.


2.3.3. Lentes intraoculares en ojo fquico de cmara posterior

2.3.3.1. Revisin histrica

De las complicaciones asociadas a las lentes de cmara anterior (descompensacin
corneal, ovalizacin pupilar, halos, etc) surgi la idea de desarrollar una lente intraocular
para ojo fquico que pudiera ser implantada en la cmara posterior. Tericamente, esta
localizacin debera producir menor incidencia de halos, ya que el margen de la pupila
cubrira el borde de la ptica. Adems, debido a que existira mayor separacin entre la lente
y el endotelio corneal, el riesgo de dao endotelial tambin se minimizaba. Sin embargo, la
mayor incidencia de formacin de cataratas y la dispersin de pigmento constituyen claras
desventajas de las lentes implantadas en cmara posterior.
Fyodorov desarroll uno de los primeros diseos de PIOLs, la lente en seta
(mushroom o collar button).
229
Era una lente de silicona de una una sola pieza, 3.2 mm
de ptica, y de superficie anterior cncava que proyectaba anteriormente a travs de la
pupila. La lente se fijaba por detrs del plano del iris mediante dos hpticos, y tena una
longitud total de 8.0 mm. Las complicaciones reportadas inicialmente fueron contacto con la
crnea, descentramiento, glaucoma agudo por bloqueo pupilar, iridociclitis y formacin de
catarata.
182

Desde entonces, gracias a la continua evolucin tanto en el diseo como en los
materiales, han surgido diversos modelos. La lente Adatomed (Chiron, Claremont, USA)
tena una ptica de elastmero de 5.5 mm de dimetro, longitud total de 12.5 mm, y
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
56
potencias diptricas de hasta -25 D. Las opacidades corticales y el descentramiento se
producan con frecuencia, por lo que esta lente cay en desuso.
154,230,231,232,233,234,235,236,237,238
Actualmente, existen dos PIOL de cmara posterior en el mercado: la Implantable Contact
Lens (ICL, STAAR Surgical, Monrovia, USA) y la Phakic Refractive Lens (PRL, Carl Zeiss
Meditec, Jena, Alemania).


2.3.3.2.Modelos actuales

Implantable Contact Lens (ICL)

La PIOL de cmara posterior ms popular es la Visian Implantable Contact Lens
(ICL; STAAR Surgical Monrovia, California). Es una lente pleglable de una sola pieza con
hpticos planos en plato. Est compuesta por un copolmero hidrofbico de colgeno de
origen porcino e hidroxietil metacrilato denominado Collmer (Collagen HEMA
copolymer). La adicin de una pequea proporcin de colgeno (0.2%) incrementa la
biocompatibilidad con las estructuras adyacentes, ya que atrae el depsito de una monocapa
de fibronectina en la superficie de la lente, lo que inhibe el depsito de protenas del humor
acuoso y la hace invisible al sistema inmunolgico.
182,239
Est diseada para ser implantada en la camara posterior, entre el iris y la cpsula
anterior del cristalino. Los hpticos se apoyan en el sulcus ciliar. El diseo y el material de la
ICL fue refinado a travs de una serie de prototipos. Las complicaciones reportadas en
ensayos clnicos para las versiones V2 y V3 fueron el bloqueo pupilar, el glaucoma por
dispersin de pigmento y la catarata.
240,241,242

La distancia entre la superficie posterior de la ICL y la cpsula anterior del cristalino
se denomina vault. En comparacin con el modelo V3 previo, el modelo ms reciente, V4,
desarrollado en 1999, mejor de forma importante el grado de vault respecto a la cpsula
anterior del cristalino para minimizar el contacto con sta y disminuir la incidencia de
opacidades subcapsulares anteriores. La V4 presenta un vault anterior adicional de 0.13 mm a
0.21 mm, dependiendo del poder diptrico. El mayor vault proporciona una mayor distancia
entre la superficie posterior de la ICL y la cpsula anterior del cristalino
242
, lo que permite un
intercambio fluido de nutrientes y previene el contacto entre la ICL y el cristalino.
243
En el
caso de la V3, la incidencia de opacidades subcapsulares anteriores era del 5 al 30% de los
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
57
casos tras 1 a 3 aos de seguimiento (9.2% de la cohorte del estudio de la FDA), mientras
que con la V4 es menor de 0.6%.
233,242
La opacidad subcapsular anterior podra ser debida al
contacto intermitente entre la cara posterior de la ICL y la cpsula anterior del cristalino.
244

El modelo actual, la V4, es una lente rectangular de una sola pieza de 7.5-8 mm de
ancho (Figura 2.23). La lente para la correccin de la miopa es plano-concava con la
superficie plana dirigida hacia delante, la ptica vara de 4.65 a 5.5 mm en funcin del poder
diptrico y est disponible en longitudes de 11.5 a 13.0 mm en saltos de 0.5 mm, en funcin
del dimetro del sulcus. Los poderes diptricos disponibles van de -3.0 a -23.0 D. La lente
para la correccin de la hipermetropa es concavo-convexa con la superficie convexa dirigida
hacia delante, la ptica es siempre de 5.5 mm y est disponible en longitudes de 11.0 a 12.5
mm en saltos de 0.5 mm. Los poderes diptricos disponibles van de +3.0 a +22.0 D. Slo
existen lentes tricas para astigmatismo mipico, con un cilindro positivo aadido que oscila
de +1.0 a +6.0 D.
245
La ICL puede ser insertada por una incisin inferior a 3.0 mm mediante
el uso de un inyector. Presenta unas marcas en los hpticos que permiten controlar la correcta
orientacin de la lente durante la maniobra de despliegue. El grosor de la lente es menor a 50
"m en la ptica, de 500 a 600 "m en los hpticos, y 100 "m en la zona de apoyo de los
hpticos, los cuales se posicionan en el sulcus ciliar mediante una esptula especialmente
diseada para ello.
246



Figura 2.23. Visian Implantable Contact Lens (Staar Surgical). Lente intraocular para ojo fquico de cmara
posterior.

Tras ms de 15 aos de experiencia, se han implantado ms de 20000 lentes ICL en
Espaa, y ms de 70000 lentes en el mundo. En estudios a largo plazo, se han demostrado
efectivas y seguras.
231,235,247,248,249,250,251.252,253,254,255,256,257,258,259,260,261
Segn estudios
recientes, el 83% de los pacientes obtienen una AV sin correccin (Avsc) igual o mejor a
20/20.
253
Sus principales ventajas son el menor riesgo terico de dao endotelial, inflamacin
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
58
intraocular mnima, y la posibilidad de ser implantadas a travs de una incisin pequea (<
3.0 mm) para mantener la neutralidad astigmtica y minimizar el traumatismo quirrgico. Se
ha reportado una prdida endotelial del 12.3% a los 4 aos
262
, aunque otros autores afirman
que no existe prdida de clulas endoteliales.
263
Estudios con un mayor tiempo de
seguimiento nos ayudarn a clarificar esta cuestin. El riesgo de formacin de catarata,
dispersin de pigmento y glaucoma siguen siendo claras desventajas de este tipo de
lentes.
260,261

Phakic Refractive Lens (PRL)

La PRL para la correcin miopa e hipermetropa es una lente de silicona altamente
purificada y muy fina que tiene una superficie posterior cncava de 10 mm de radio de base
curva que imita la curvatura anterior del cristalino. El grosor central es menor a 0.5 mm, y es
constante para las lentes de miopa pero vara para las de hipermetropa. El grosor de la lente
en la periferia es siempre menor de 0.2 mm, y es constante en las lentes de hipermetropa
pero vara en las de miopa.Es una lente plegable que puede ser insertada a travs de una
incisin de 3.2 mm.
Para corregir la miopa, existen dos modelos de lentes: la PRL 100, con un dimetro
total de 10.8 mm, y la PRL 101, con un dimetro total de 11.3 mm. El dimetro de la ptica
depende del poder diptrico y oscila entre 4.5 y 5.5 mm. Los poderes diptricos disponibles
se encuentran entre -3 a -20 D (correccin en plano de gafas de -28 D). Las lentes para
hipermetropa (PRL 200) presentan un dimetro total de 10.6 mm, ptica de 4.5 mm, y rango
diptrico de +3 a +15 D.
Tericamente, la lente flota en la cmara posterior, en una capa de acuoso, de modo
que no ejerce ninguna compresin sobre las estructuras del cuerpo ciliar y tampoco sobre la
cpsula anterior del cristalino.
264
Sin embargo, debido a la ausencia de fijacin, no siempre se
consigue una estabilidad de centrado y de rotacin. Por lo tanto, no est disponible para la
correccin de astigmatismo. Estudios mediante UBM han documentado que la PRL se
localiza sobre la znula en la mayor parte de los casos, y que en algunos se produce un
contacto entre la PRL y el cristalino.
265,266
Adems, se han reportado casos de dislocacin de
la PRL a la cavidad vtrea a travs de la znula que cuestionan la seguridad de estas lentes.
267



CAPTULO 2 INTRODUCCIN
59
2.4. SELECCIN DE LOS PACIENTES, ESTUDIO PREOPERATORIO Y
TCNICA QUIRRGICA

2.4.1. Evaluacin preoperatoria

La evaluacin preoperatoria es la misma que la que se realiza para cualquier
procedimiento refractivo y debe incluir:

Refraccin manifiesta y con cicloplejia. sta ltima especialmente importante en
pacientes hipermtropes
Agudeza visual sin correccin (Uncorrected Visual Acuity - UCVA)
Mejor agudeza visual con correccin (Best-spectacle Corrected Visual Acuity -
BSCVA)
Pupilometra
Tonometra de aplanacin
Medicin de la profundidad de cmara anterior (anterior chamber depth - ACD),
generalmente ultrasnica, es decir, desde el epitelio corneal a la superficie anterior
del cristalino.
Topografa corneal
Paquimetra
Contaje endotelial en el centro de la crnea (central endothelial cell count
cECC)
Examen completo biomicroscpico y del fondo del ojo

Las nuevas tcnicas de exploracin del segmento anterior y su aplicacin en los
pacientes tributarios o intervenidos de implante de PIOL sern expuestas en el captulo 2.5.
Una buena exploracin preoperatoria nos permitir establecer cual es el procedimiento
refractivo indicado en un determinado paciente en funcin de su defecto refractivo, y de si
cumple los criterios de seguridad para ello.




CAPTULO 2 INTRODUCCIN
60
2.4.2. Criterios de inclusin y exclusin para el implante de lentes intraoculares en ojo
fquico

En nuestra experiencia, el implante de PIOLs de fijacin iridiana ha mostrado, a largo
plazo, una eficacia, una estabilidad y una seguridad excelentes para la correccin de miopa,
hipermetropa y/o astigmatismo, siempre y cuando se cumplan los siguientes
criterios
5,19,25,26,220
:


- Profundidad central de la cmara anterior (ACD = central anterior chamber depth)
medida desde epitelio corneal a la superfcie anterior del cristalino # 3.2 mm
- Contaje endothelial en el centro de la crnea # 2300 cells/mm
2

- Tamao de la pupila en condiciones mespicas < 4.5 mm y funcin pupilar normal
- Presin intraocular entre 8-21 mmHg
- Ausencia de enfermedad activa del segmento anterior, glaucoma o patologa retiniana

La tabla 2.9. resume los criterios de inclusin y de exclusin generalmente
recomendados para el implante de PIOL. Estos criterios son generalmente vlidos para todos
los tipos de PIOLs, excepto en el caso de la ACD, la cual depende del tipo de implante. La
tabla 2.10. resume los requerimientos de ACD para cada tipo de PIOL.













CAPTULO 2 INTRODUCCIN
61
Tabla 2.9. Criterios de inclusin y de exclusin generalmente recomendados para el implante
de PIOL

Criterios de Inclusin Criterios de Exclusin

Edad > 21 aos
Estabilidad refractiva % 1 ao
Ametropa no corregible mediante
lser de excmer
Visin no satisfactoria con gafas o
intolerancia a lentes de contacto
ngulo irido-corneal % 30
cECC > 2300 cells/mm
2
:
- > 2500 cells/mm
2
si >21 aos
- > 2000 si >40 aos
Sin anomalas en el iris o la funcin
pupilar
Tamao de la pupila en condiciones
escotpicas < 5-6 mm


Antecedentes de enfermedad activa
del segmento anterior
Uvetis crnica o recurrente
Catarata clnicamente significativa
Ciruga intraocular o corneal previa
(relativo)
PIO > 21mmHg o glaucoma
Patologa macular preexistente
Alteracin retiniana
Enfermedades sistmicas:
autoinmunes, enfermedades del
tejido conectivo, atopia o diabetes
mellitus
cECC: contaje endotelial central; PIO: presin intraocular

Tabla 2.10. Requerimientos de profundidad de cmara anterior (ACD) para el implante de
PIOLs

Requerimientes de ACD
(Medida desde el endotelio corneal)
Acrysof: >2.7 mm

Artisan-Verisyse/Artiflex-Veriflex: # 2.7 mm

ICL: # 2.8 para miopa, # 3 mm para hipermetropa

PRL: # 2.5 mm

CAPTULO 2 INTRODUCCIN
62
2.4.3. Tcnica quirrgica

2.4.3.1. Lentes de cmara anterior de apoyo angular

2.4.3.1.a. Clculo del poder refractivo de la lente y eleccin del dimetro total

Van der Heijde
268,269
propuso las bases tericas para el clculo del poder refractivo de
los implantes de fijacin iridiana (ver apartado 2.4.3.2.a). Estos principios son totalmente
transferibles a los implantes de apoyo angular. Para el clculo del poder de la lente se utilizan
los siguientes parmetros:
Refraccin del paciente
Queratometra: poder diptrico del centro de la crnea
ACD ajustada o posicin efectiva de la lente ultrasnica
En base a esta frmula, los fabricantes proporcionan nomogramas o software para el
clculo del poder requerido de la lente.
El dimetro total del implante depende del dimetro de la cmara anterior. La correcta
eleccin del dimetro total de la lente es esencial para proporcionar un estabilidad perfecta
sin que se aplique un fuerza de compresin excesiva sobre el ngulo, la cual podra daar las
estructuras del ngulo e inducir ovalizacin pupilar. Antes del desarrollo de las tcnicas de
imagen del segmento anterior como la tomografa de coherencia ptica (OCT), la
biomicroscopa ultrasnica (UBM) o la tecnologa Scheimpflug, no exista ningn sistema
que permitiera determinar el dimetro interno de la cmara anterior, o la distancia ngulo-
ngulo. Esta evaluacin era aproximada y se basaba en la medicin de la distancia blanco-
blanco. La distancia blanco-blanco puede ser medida manualmente, mediante el calibrador de
Holladay-Godwin o un comps quirrgico), o utilizando tecnologa automatizada como el
IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemania) o el sistema de topografa Orbscan II
(Bausch & lomb-Orbtek, Inc., Salt Lake City, UT). La medicin automatizada de la distancia
blanco-blanco proporciona mediciones ms precisas que los mtodos manuales.
270
A la
distancia blanco-blanco en milmetros se le suma 0.5 o 1 mm segn el tipo de implante, y
este valor es el dimetro total de la lente seleccionado. En nuestro estudio con la Acrysof
fquica, confirmamos la distancia blanco-blanco del Orbscan mediante un comps quirrgico
en el momento de la ciruga. A esta distancia le sumamos 1 mm y se seleccion la lente
adecuada de entre las tres disponibles.
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
63
Actualmente, con el desarrollo del OCT y la UBM, la distancia ngulo-ngulo y el
ngulo de la cmara anterior pueden ser medidos con precisin.
14
Las tcnicas de imagen del
segmento anterior se desarrollan con ms detalle en el apartado 2.5.


2.4.3.1.b. Tcnica quirrgica

Lentes rgidas de cmara anterior de apoyo angular

Las lentes rgidas requieren una incisin de al menos el tamao de su ptica (de 4.5 a
6 mm en funcin del modelo). Esta incisin puede realizarse en crnea clara o a nivel
corneoescleral. La incisin corneoescleral se prefiere en incisiones grandes para minimizar el
astigmatismo inducido. La inyeccin de viscoelstico previa a la insercin de la lente es
esencial para proteger el endotelio y el cristalino durante la manipulacin de sta. Adems,
para proteger el cristalino debe contraerse la pupila bien mediante el uso de pilocarpina 1%
preoperatoria o inyectando acetilcolina (Myochol, Ciba Vision) en la cmara anterior antes
de la insercin de la lente. La lente se introduce a la cmara anterior mediante unas pinzas y
se posiciona correctamente, evitando ovalizar la pupila. Finalmente, se sutura la incisin y se
extrae el viscoelstico.
271


Lentes plegablesde cmara anterior de apoyo angular

o Vivarte/GBR

La lente Vivarte puede ser plegada e insertada mediante unas pinzas a travs de una
incisin corneal o corneoescleral de 3.2-mm. La rodilla del hptico en trpode se inserta en
primer lugar, y el resto del hptico se introduce mediante un gancho tipo Sinskey. A
continuacin, la lente se centra y se reposiciona con el Sinskey a travs de dos paracentesis
localizadas a 90 de la incisin principal.
271





CAPTULO 2 INTRODUCCIN
64
o Kelman Duet

La Kelman Duet esta compuesta de dos componentes separados, la ptica y el
hptico, que se insertan de forma secuencial a travs de una incisin de 3.0 mm y se
ensamblan dentro de la cmara anterior (Figura 2.22.B). Se realizan dos paracentesis en h3 y
h9 para facilitar la manipulacin de los componentes. Se introduce primero el hptico y se
posiciona en el ngulo y, a continuacin, se inyecta la ptica. Finalmente, se fija la ptica al
hptico mediante unos clips localizados diametralmente opuestos.
271


Figura 2.24. (A) Lente Kelman-Duet: la ptica y el hptico se deben introducir separados. (B) Sistema de
fijacin entre la ptica y el hptico a modo de clip

o Acrysof

Como en el caso de la mayor parte de lentes plegables, el implante de la Acrysof
PIOL puede realizarse bajo anestesia tpica. Como todas las lentes de cmara anterior, debe
contraerse la pupila para proteger al cristalino del contacto con la lente. Algunos cirujanos
recomiendan la instilacin de pilocarpina 1% preoperatoria,otros prefieren la inyeccin de
acetilcolina intracamerular intraoperatoriamente. Despus de la inyeccin de viscoelstico en
la cmara anterior, la lente se introduce mediante el inyector Monarch II IOL Delivery
System (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) a travs de una incisin de 2.75 mm.El
correcto posicionamiento de los hpticos se confirma de forma intraoperatoria mediante
gonioscopa. No es necesaria la realizacin de un iridotoma perifrica. A pesar de que la
incisin suele ser autosellante y que suturarla no es estrictamente necesario, recomendamos
cerrarla con un punto suelto de Nylon 10/0. La sutura suele extraerse entre 1 y 2 semanas
despus de la ciruga (Figura 2.25). La figura 2.26 muestra la imagen clnica, el Visante OCT
y la PSF obtenida con el OQAS 4 aos despues del implante de una PIOL Acrysof.
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
65

Figura 2.25. Tcnica quirrgica para la implantacin de la lente Acrysof para ojo fquico.(A y B) La lente se
introduce a la cmara anterior mediante el inyector Monarch II IOL Delivery System (Alcon Laboratories, Inc.,
Fort Worth, TX) a travs de una incisin de 2.75 mm. (C y D) Se posicionan los hpticos en el ngulo de la
cmara anterior mediante una esptula roma.



Figura 2.26. Imgenes clnicas, OCT de segmento anterior y point-spread funtion (PSF) obtenido mediante el
Optical Quality Analysis System (OQAS) de las lentes para ojo fquico Acrysoft (A, C y E) y Verisyse (B, D y
F) 4 aos despus del implante.

CAPTULO 2 INTRODUCCIN
66
2.4.3.2. Lentes de cmara anterior de fijacin iridiana

2.4.3.2.a. Clculo del poder refractivo de la lente y eleccin del dimetro total

Las dos casas que comercializan estas lentes disponen de un software que utiliza la
frmula de Van der Heijde para calcular la potencia refractiva de la lente necesaria para un
determinado paciente. La frmula de van der Heijde utiliza la refraccin del paciente, la
queratometra y la ACD ultrasnica (desde epitelio de la crnea hasta la cpsula anterior del
cristalino).
268,269

n n
Poder = --------------- + -------------
(n/k + Ps) (n/k)-d

k: valor queratomtrico de la crnea en dioptras
Ps: equivalente en plano corneal de la refraccin subjetiva en gafa
d: distancia en mm entre el plano de la LIO y el plano de la crnea = ACD 0.8 mm*
n: ndice refractivo del humor acuoso (1.336)
*Como la distancia entre el cristalino y la lente intraocular es de 0,8 mm, el valor d se corrige con
este nmero.

Este tipo de lentes se presentan en un dimetro nico de 8.5 mm, por lo tanto no sern
necesarios los clculos que se precisan para las lentes de apoyo angular o para las
implantadas en sulcus. Este dimetro nico evita las complicaciones debidas a un error en la
seleccin del dimetro de la lente que pueden ocurrir con los otros dos tipos de lentes.








CAPTULO 2 INTRODUCCIN
67
2.4.3.2.b. Tcnica quirrgica

Lente de fijacin iridiana de PMMA Verisyse/Artisan

En funcin de la familiaridad del cirujano con la tcnica quirrgica, el procedimiento
de implantacin de la lente Verisyse/Artisan puede realizarse bajo anestesia general,
retrobulbar, peribulbar o tpica. Nosotros recomendamos utilizar anestesia retrobulbar o
peribulbar, ya que al ser una lente rgida de PMMA es necesario realizar una incisin grande,
biplanar, de 5.2 mm, para pticas de 5mm, o de 6.2 mm, para pticas de 6 mm. En el caso de
las lentes esfricas, centramos la incisin a h12 y realizamos dos paracentesis verticales a las
h10 y h2. De forma alternativa puede utilizarse una incisin escleral, o bien localizar la
incisin en el eje ms curvo. El diseo de la incisin es esencial para minimizar el
astigmatismo inducido y asegurar la estanqueidad de la incisin.
Tambin en este caso la constriccin pupilar con pilocarpina 1% o acetilcolina es
esencial para proteger al cristalino del contacto con la PIOL o con los instrumentos
quirrgicos. Dada la posibilidad de centrar este tipo de implante sobre la pupila, debemos
marcar el centro de la sta preoperatoriamente si utilizamos pilocarpina 1%, o al inicio de la
ciruga si utilizamos acetilcolina. Despus de la inyeccin de viscoelstico cohesivo en la
cmara anterior, se introduce la lente mediante unas pinzas y se rota 90 hasta situarla a 180.
La aguja de enclavacin de 30 G presenta una angulacin de unos 45 y una punta doblada
que empuja el estroma iridiano hacia el espacio que deja el hptico en pinza de la lente. La
aguja de enclavacin se introduce a travs de una de las paracentesis, preferiblemente la del
lado derecho, y sujeta un pliegue de iris mientras la pinza de implantacin, introducida a
travs de la incisin principal, sujeta la ptica y la deprime ligeramente, de modo que el
hptico se fijar el iris. A continuacin, se intercambian las manos y se repite la misma
maniobra a travs de la otra paracentesis. Una vez fijados los dos hpticos es muy importante
comprobar el correcto centrado de la lente y la cantidad de estroma iridiano enclavado en
cada uno de los hpticos (Figura 2.27). No es inusual que exista una leve ovalizacin de la
pupila debido al efecto del agente mitico. Si la lente no est correctamente centrada, debe
desenclavarse presionando la porcin central del hptico en pinza mediante la aguja de
enclavacin.
Para prevenir el bloqueo pupilar, debe realizarse una iridectoma perifrica con tijeras
o mediante el vitreotomo. Alternativamente, pueden realizarse preoperatoriamente dos
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
68
iridotomas con lser Nd:YAG separadas 90. Finalmente, la incisin se cierra con 5 puntos
sueltos de Nylon 10/0. La correcta tensin de las suturas se comprueba con el queratoscopio
qualitativo de Maloney. Las suturas se extraen de forma selectiva en funcin del
astigmatismo refractivo y topogrfico a partir de las 4 semanas y durante los 3 primeros
meses.
En el caso de las lentes tricas, el eje de implantacin de la lente debe marcarse justo
antes de la ciruga en la lmpara de hendidura, para evitar errores de implantacin debidos a
la ciclotorsin en decbito, o a cambios en la posicin del globo ocular secundarios a la
inyeccin retro o peribulbar de anestsico. El eje se puede marcar con diferentes
procedimientos como lser de Argon, rotulador, una marca anatmica de referencia como un
vaso del limbo, etc. Existen dos modelos de lente trica: uno con el cilindro positivo a 0
(Modelo A), y el otro con el cilindro positivo a 90 (Modelo B). Las dos paracentesis
verticales se realizan de forma que proporcionen una enclavacin cmoda de los hpticos en
el eje determinado y la incisin biplanar de 5.2 mm se realiza entre las dos paracentesis. Se
elige el modelo de la lente trica, A o B, para que el procedimiento de enclavacin sea lo ms
cmodo posible y la incisin se localice lo ms cerca posible de la h12 (Figura 2.27 y 2.28
C).

Figura 2.27. Implante de lente para ojo fquico Verisyse trica. (A) El eje de implantacin se marca
preoperatoriamente. (B) Comps quirrgico marca los 5.2 mm de la incisin. (C) Se realizan dos paracentesis
verticales dirigidas hacia el lugar de enclavacin. (D) La incisin biplanar de 5.2 mm se centra a 90 del eje de
implantacin. (E) Se introduce la lente con unas pinzas y se rota 90 hasta orientarla en el eje de implantacin.
(F) Proceso de enclavacin: se introduce la aguja de enclavacin a travs de una de las paracentesis, la cual
toma un pliegue de iris mientras se realiza una ligera presin hacia el hptico, de modo que el iris queda
atrapado entre la pinza. (G) Con unas tijeras, se realiza una iridectoma perifrica para prevenir el bloqueo
pupilar. (H) Se sutura la incisin con cinco puntos sueltos de nylon de 10-0.
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
69
A pesar de enclavarse en el iris, esta lente permite la exploracin del fondo de ojo sin
problemas, ya que se consigue una buena midriasis (Figura 2.28 A y B)


Figura 2.28. (A) Midriasis farmacolgica tras el implante de la lente para ojo fquico Veriflex. (B) Midriasis
farmacolgica tras el implante de la lente para ojo fquico Verisyse. En ambos casos la exploracin de la retina
puede realizarse con facilidad. (C) Implante de lente Verisyse trica para correccin de astigmatismo residual
tras queratoplastia penetrante. (D) Veriflex 2 aos despus del implante. No se observa ovalizacin pupilar.


Lente de fijacin iridiana flexible de silicona Veriflex/Artiflex

Los hpticos de PMMA de la Veriflex/Artiflex miden 3.0 mm de ancho, por lo que la
incisin requerida para su introduccin ser de 3.1 mm. La Artiflex se inserta mediante una
esptula especialmente diseada para ello, y el proceso de enclavacin es el mismo que el de
la lente de PMMA. La nica diferencia es que la lente se sujeta mediante unas pinzas de
implantacin diferentes por la base del hptico en vez de sujetarla por el margen de la ptica.
La incisin es generalmente estanca, pero preferimos suturarla con un punto suelto de Nylon
10/0 (Figura 2.29).
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
70

Figura 2.29. Implante de la lente Artiflex/Veriflex. (A) Se requiere una incisin de 3.1 mm. (B y C) La lente
Artiflex se inserta utilizando una esptula especialmente diseada para ello. (D) La aguja de enclavacin se
introduce a travs de una de las paracentesis y toma un pliegue de iris mientras la lente se sujeta con la pinza de
implantacin por la base del hptico. (E) Los instrumentos se intercambian de mano y se repite el mismo
procedimiento para enclavar el otro hptico. (F) La incisin se cierra con un punto de nylon10/0.


2.4.3.3. Lentes de cmara posterior

2.4.3.3.a. Clculo del poder refractivo de la lente y eleccin del dimetro total

Para el clculo del poder de la ICL, la mayora de usuarios utilizan la frmula
propuesta por Feingold y Olsen,
272,273
que utiliza la refraccin del paciente, la queratometra
y la ACD ultrasnica ajustada, tambin conocida como Posicin Efectiva de la Lente
(Effective Lens Position - ELP). La ELP, en metros, se calcula como la diferencia entre la
ACD y la distancia entre la PIOL y el cristalino (0.1 en el caso de la ICL).
182
Basndose en
esta frmula, la compaa proporciona nomogramas o software para el clculo del poder
requerido de la lente en el plano del sulcus ciliar.
El dimetro total de la ICL depende del dimetro del sulcus ciliar. La correcta
eleccin del dimetro total es esencial para que la lente sea estable sin ejercer una fuerza de
compresin excesiva sobre el sulcus o rozar la cara posterior del iris. Adems, la relacin
entre el dimetro de la lente y el dimetro del sulcus es el principal determinante del vault
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
71
de la ICL, o distancia entre la cara posterior de la lente y la cara anterior del cristalino. La
eleccin del dimetro total de la lente es crucial para evitar posibles complicaciones.El
vault ideal se encuentra alrededor de 500 micras (entre 250 y 750 micras).
258,259
Una lente demasiado larga puede inducir un vault excesivo (> 750 micras,
especialmente si > 1000 micras), aumentando el riesgo de glaucoma por cierre angular, por
bloqueo pupilar, o por dispersin de pigmento. Por otro lado, una lente demasiado corta
resulta en un vault insuficiente (< 250 micras, especialmente si <100 micras), lo que
incrementa el riesgo de formacin de catarata por el posible contacto entre la superficie
posterior de la ICL y la superficie anterior del cristalino.
182,229,230,231,241,242,243,257,274
Adems,
debido al soporte insuficiente en el sulcus ciliar, la lente podra rotar libremente, lo que
conllevara inestabilidad refractiva en el caso de las lentes intraoculares tricas para defectos
astigmticos (Figura 2.30).
244

Antes del desarrollo de la UBM no exista ningn sistema capaz de medir el dimetro
interno del sulcus ciliar. Esta evaluacin se realizaba de forma aproximada en base a la
distancia blanco-blanco, la cual puede ser medida manualmente o con mtodos
automatizados (ver apartado 2.4.3.1.a). En el caso de las ICL para miopa, el software que
proporciona STAAR para el clculo del dimetro de la ICL suma 0.5 mm a la distancia
blanco-blanco si la profundidad de la cmara anterior es de 2.8 a 3.5 mm, y 1 mm si es
superior a 3.5 mm. En el caso de las ICL para hipermetropa, el software resta 0.5 mm a la
distancia blanco-blanco. En la prctica clnica, se suman 0.5 mm a la distancia blanco-blanco
en el caso de las lentes para miopa independientemente de la profundidad de la cmara
anterior, y no se modifica la distancia blanco-blanco en el caso de las lentes para
hipermetropa. Sin embargo, estudios recientes indican que no existe correlacin entre la
distancia blanco-blanco horizontal y el dimetro horizontal del sulcus o de la cmara anterior,
por lo que resulta un mtodo inexacto.
147,246,275,276
Adems, el dimetro vertical del sulcus es
mayor que el horizontal, y se correlaciona de forma significativa con el de la cmara anterior.
Por lo tanto, el dimetro de la cmara anterior parece ser til para estimar el dimetro del
sulcus cuando no puede ser medido directamente con UBM. El mayor dimetro vertical del
sulcus implica que la cmara posterior tiene una forma ovalada, lo que puede influir en la
estabilidad de las ICL implantadas.
275,276,277,278,279
A pesar de todos estos datos, la distancia
blanco-blanco sigue siendo el mtodo ms utilizado y el que recomienda la casa comercial.
En el estudio de la FDA del actual modelo V4 de la ICL, el 3.1% de los 526 ojos requirieron
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
72
reposicionamiento, extraccin o recambio de la ICL debido a una eleccin incorrecta del
dimetro de la lente.
280



Figura 2.30. (A) Foto clnica de una lente ICL. Se realizan dos iridotomas superiores separadas 90 para
prevenir el bloqueo pupilar. (B) La lente ICL trica tiene dos marcas de orientacin que deben coincidir con el
eje de implantacin. (C) Vault insuficiente(< 100 "m) probablemente debido a una lente ICL demasiado corta.
(D) Vault amplio, pero correcto (alrededor 750 "m) debido a una lente ICL demasiado larga. Ambas lentes se
seleccionaron sumando 0.5 mm a la distancia blanco-blanco. Los errores en la seleccin del dimetro total de la
lente subrayan la necesidad de mediciones ms exactas del dimetro del sulcus.

Otro factor que puede influir en el vault es el poder de la lente. La parte central de la
ICL tiene un grosor constante de 0.11 mm, mientras que la altura perifrica de una ICL de -
10 D es de 1.45 mm, de -15 D es de 1.54 mm, de -20 D es de 1.66 mm, y de -23 D es de 1.74
mm. Por lo tanto, a medida que aumenta el poder de la ICL, la altura perifrica tambin
aumenta, lo que podra resultar en un aumento del vault de la ICL. Sin embargo, si los
hpticos se colocan correctamente en el sulcus ciliar, un mayor poder de la lente no se
correlaciona con un aumento del vault.
279




CAPTULO 2 INTRODUCCIN
73
2.4.3.3.b. Tcnica quirrgica

ICL

La ICL se implanta bajo anestesia tpica con ligera sedacin una vez la pupila est
dilatada al mximo. Puede inyectarse tambin lidocana al 1% intracamerular. El correcto
cargado de la ICL en el cartucho del inyector es esencial para una implantacin sencilla y
correcta. Con unas pinzas McPherson modificadas, se coge la lente cuidadosamente y se
verifica la orientacin bajo el microscopio quirrgico. La ICL tiene dos pequeos agujeros en
los platos de los hpticos (distal-derecha, proximal-izquierda) que facilitan la correcta
orientacin antero-posterior de la lente. Se rellena el cartucho con viscoelstico y la lente se
carga doblada hacia arriba, verificando la correcta posicin de los hpticos para no daarlos.
Se coloca una pequea pieza de espuma suave (por ejemplo un trozo de hemosteta mojada)
entre la lente y el mbolo del inyector para que no contacten directamente ni se dae la lente.
Aunque la ICL puede introducirse a travs de una incisin inferior a 3.0 mm, algunos
cirujanos utilizan incisiones de hasta 3.5 mm localizadas en el meridiano ms curvo para
compensar as el astigmatismo corneal preexistente (hasta 1.5 D). Esta aproximacin
quirrgica puede utilizarse en cualquier tipo de implantacin de lentes plegables. Cuando no
existe astigmatismo corneal, la incisin se localizar preferentemente en crnea temporal.
Una sola paracentesis separada 90 de la incisin principal suele ser suficiente, aunque
algunos cirujanos prefieren dos paracentesis ya que permiten una implantacin ms cmoda
de los hpticos en el sulcus ciliar. Se rellena la cmara anterior de viscoelstico cohesivo de
baja viscosidad para proteger al endotelio y al cristalino de traumatismos quirrgicos. El
cartucho se inserta con el bisel hacia abajo, y la lente se introduce suavemente. Es muy
importante controlar el desplegado de la lente y girar el bisel a derecha o izquierda a medida
que se despliega para asegurar la correcta orientacin antero-posterior de la lente.
Finalmente, los hpticos se empujan suavemente debajo del iris, hacia el sulcus, con una
esptula roma. Despus de comprobar el correcto centrado de la ICL y de la posicin de los
hpticos en el sulcus, se inyecta acetilcolina en la cmara anterior para contraer la pupila.
Como en cualquier tipo de ciruga intraocular, el viscoelstico debe extraerse en su totalidad
para evitar picos hipertensivos en el postoperatorio inmediato (Figura 2.31).

CAPTULO 2 INTRODUCCIN
74

Figura 2.31. (A-D) La ICL se carga en el cartucho del inyector. (A) Se comprueba la correcta orientacin de la
lente: los dos pequeos agujeros de los platos de los hpticos deben localizarse distal-derecha y proximal-
izquierda. (B y C) La lente se carga y se dobla hacia arriba. (D) Para proteger la lente del contacto con el
mbolo del inyector, se coloca un trozo de material esponjoso (el Staar Foam-tip o un trozo de hemosteta
mojada). (E) Midriasis mxima es esencial para la implantacin de la ICL. Se rellena la cmara anterior con
viscoelstico, y el cartucho se emboca con el bisel hacia abajo. (F) Se inyecta la lente con mucho cuidado,
controlando en todo momento que se despliega en la orientacin adecuada. (G y H) Finalmente. los hpticos se
colocan en el sulcus presionando suavemente con una esptula roma.

Para evitar el bloqueo pupilar, es obligatorio realizar una iridectoma quirrgica
superior intraoperatoria mediante vitrectomo o con unas tijeras.
259
Alternativamente, pueden
realizarse dos iridotomas perifricas separadas 90, una semana antes de la ciruga, mediante
el uso de lser Nd:YAG (impacto nico, 3-10mJ). Las iridotomas deben medir entre 250 y
500 m (Figura 2.30.A). Zaldivar et al. describieron el uso de lser de Argon verde previo a
la aplicacin de los disparos de YAG, para disminuir el sangrado del iris y el depsito de
pigmento sobre la PIOL (spot 50- m, potencia 650-1000 mW, duracin 0.2-0.5 segundos).









CAPTULO 2 INTRODUCCIN
75
PRL

El procedimiento para el implante de la PRL es casi el mismo que para la ICL. Se
realizan dos paracentesis opuestas a cada lado de una incisin corneal de 3.2 mm. Se
introduce la lente mediante las pinzas de implantacin de Dementiev, o bien con un inyector.
Una vez que la lente se despliega suavemente en la cmara anterior, los hpticos se sitan
inicialmente por delante del plano de la pupila en midriasis. Finalmente, los hpticos se
empujan suavemente debajo del iris con una esptula roma. Se comprueba la correcta
orientacin y centrado de la lente, y se inyecta acetilcolina. Al ser una lente que flota en la
cmara posterior, puede rotar espontneamente con facilidad, por lo que es obligatorio
realizar dos iridotomas separadas 90 para prevenir el bloqueo pupilar.






















CAPTULO 2 INTRODUCCIN
76
2.5. TCNICAS DE IMAGEN DE SEGMENTO ANTERIOR: MONITORIZACIN
DE LAS LENTES INTRAOCULARES EN OJO FQUICO

Hasta hace unos aos, la monitorizacin de las relaciones anatmicas entre las lentes
intraoculares para ojo fquico y las estructuras del segmento anterior se realizaba mediante la
exploracin en la lmpara de hendidura. Esta exploracin presentaba una serie de
limitaciones, ya que la distancia entre la lente y el endotelio corneal, o la distancia entre la
lente y el cristalino, as como el dimetro del sulcus o de la cmara anterior no podan ser
medidos con precisin. Tampoco podan ser evaluados los cambios dinmicos que se
producen durante la acomodacin o el reflejo a la luz.
La introduccin de tcnicas de imagen ms sofisticadas, como la biomicroscopa
ultrasnica (UBM)
155,156,157,279,281,282,283,284,285
, la cmara Scheimpflug
157,158,159
o la tomografa
de coherencia ptica de segmento anterior (Visante OCT, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin,
CA)
14,160,161,162,163,164,165,285,286
ha supuesto un cambio muy importante tanto en la evaluacin
preoperatoria como en el seguimiento postoperatorio de estos pacientes, ya que permiten
realizar una biometra del segmento anterior ms precisa y verificar la posicin de la lente
dentro del ojo.
287
Tanto es as, que probablemente constituyen un instrumento tan necesario
para este tipo de ciruga como lo es la topografa para la ciruga refractiva corneal. Adems,
se estn desarrollando nuevos software que permiten realizar una simulacin de los posibles
cambios de la relacin entre la lente y las estructuras oculares a lo largo del tiempo (Figura
2.31). En la tabla 2.11 se resumen las principales caractersticas de las tcnicas de
diagnstico por la imagen del segmento anterior


Figura 2.31. El software del nuevo Visante OCT permite simular la posicin de una lente intraocular en el ojo
de un paciente determinado.

CAPTULO 2 INTRODUCCIN
77
Tabla 2.11. Caractersticas principales de las tcnicas de diagnstico por la imagen del
segmento anterior

OCT UBM Scheimpflug
Fuente de imagen ptica Ultrasnica ptica
Resolucin axial 18 "m 25 "m (50 MHz) N/A
Contacto - Fludo de inmersin -
Dificultad tcnica + ++++ ++
Estudios Acomodacin + +* +*
Topografa corneal - - +
Paquimetra + + +
Visualizacin ngulo + + -
Medicin distancia AA +
directa
+
reconstruccin imagen
-
Visualizacin sulcus ciliar - + -
Opacidad de medios + + -
OCT: Tomografa de Coherencia ptica de segmento anterior; UBM: Biomicroscopa Ultrasnica; +: S; -: No;
N/A: No aplicable; AA: distancia ngulo-ngulo
*Estudios de acomodacin se realizan mediante el uso de miticos o estimulacin del ojo contralateral

2.5.1. Tomografa de coherencia ptica de segmento anterior

La Tomografa de Coherencia ptica de segmento anterior (Visante OCT, Carl
Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA) es una tcnica de imagen de no contacto de alta resolucin
que utiliza interferometra de baja coherencia para proporcionar imgenes de cortes in vivo
de las estructuras oculares. Tiene una resolucin espacial de 10 a 20 micras (16 micras en la
crnea, 60 micras ngulo-ngulo). Existe una nueva versin del OCT de segmento anterior
que permite obtener cortes a nivel de la crnea de 6 mm de dimetro con una resolucin de 5
micras.
Utiliza una luz infrarroja de 1310 nm de longitud de onda que presenta una mayor
penetracin en tejidos que dispersan la luz de forma importante como la esclera y el iris, a la
vez que posee un poder de iluminacin suficiente que permite obtener imgenes a alta
velocidad (hasta 4000 scans axiales por segundo).
286

CAPTULO 2 INTRODUCCIN
78
Se obtienen diferentes cortes dependiendo del examen realizado. Los cortes de
segmento anterior (anterior segment scan profile) alcanzan una profundidad de 6 mm. En
este tipo de estudio se pueden seleccionar uno (single scan) o ms cortes (dual o quad
scan) en la orientacin rotacional deseada (por ejemplo: 4 cortes separados 45) en funcin
de las estructuras o la patologa a estudiar. Los cortes de crnea, de mayor resolucin,
alcanzan una profundidad de 4 mm. Existen dos tipos principales de estudio: un solo corte en
una orientacin determinada (high resolution corneal scan), o el mapa paquimtrico de los
10 mm centrales de la crnea (pachymetry map), el cual se construye a partir de 8 cortes
radiales que interseccionan en el centro de la crnea (Figura 2.33).


Figura 2.33. Mapa paquimtrico obtenido a partir de 8 cortes radiales con el Visante OCT

El Visante OCT obtiene imgenes de la forma, tamao y posicin de las estructuras
del segmento anterior y realiza mediciones precisas de las distancias entre ellas, incluyendo
paquimetra corneal central y perifrica (mapa paquimtrico) (Figura 2.33), perfil de
superficie corneal (Figura 2.34.A), biometra de segmento anterior (amplitud de cmara
anterior, distancia ngulo-ngulo, medicin del ngulo en grados) (Figura 2.35.A), dimetro
pupilar, y grosor y radio de curvatura del cristalino (Figura 2.34.B). En cuanto a las PIOLs,
se ha demostrado til para determinar la localizacin de la lente y su relacin con el endotelio
corneal, el iris o el cristalino (Figura 2.35.B).
14,160,161,162,163,286
A diferencia de la UBM, el
sulcus no se visualiza, lo que es una limitacin a la hora de evaluar las PIOLs de cmara
posterior como la ICL. La tabla 2.12 resume las prestaciones del Visante OCT y la tabla 2.13
resume las principales indicaciones de la OCT de segmento anterior.
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
79


Figura 2.34. (A) OCT corneal de alta resolucin en paciente intervenido de LASIK. El software permite medir
el grosor del flap corneal. (B) Grosor del cristalino de un paciente miope.


Figura 2.35. (A). Biometra de segmento anterior: profundidad y dimtero de la cmara anterior, medicin del
ngulo en grados. (B) Determinacin de las distancias entre una lente Veriflex y las estructuras del segmento
anterior

Tabla 2.12. Prestaciones del Visante$ OCT.

Forma
Tamao
Posicin
de las estructuras
del segmento anterior

Crnea y grosor corneal: pachymetry map
Profundidad de cmara anterior (ACD)
Distancia ngulo-ngulo (dimetro de la cmara
anterior), ngulo en grados
Dimetro pupilar
Grosor y radio de curvatura del cristalino
Localizacin PIOLs y relacin con el cristalino y el
endotelio corneal
Refraccin 20 dioptras
Estudio dinmico de acomodacin Adicin de lentes positivas o negativas
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
80
Tabla 2.13. Principales indicaciones o utilidades del Visante$ OCT

Opacidades corneales

Queratoplastia penetrante y
queratoprtesis
Profundidad de la afectacin
Estado de la cmara anterior
Estado del ngulo irido-corneal
Afectacin del cristalino: a/pseudo/faquia
Ciruga lamelar corneal
(refractiva o no)
Irregularidades interfase
Cambios paquimtricos pre/postablacin
Grosor y posicin lamela posterior DSAEK
Anilos y lentes intracorneales Profundidad
Cambios anatmicos inducidos (ectasias 1 o 2)
ngulo irido-corneal
Estructuras del segmento anterior
Medicin del ngulo
Ocupacin: hipema, hipopion, etc
Evaluacin lentes fquicas o
pseudofquicas
Distancia lente-endotelio
Distancia lente-cristalino
Relacin con estructuras segmento anterior
Limitacin con lentes fquicas de cmara
posterior por la mala visualizacin del sulcus
Estudio dinmico durante la
acomodacin
Dimetro pupilar
Cambios en la relacin entre la diferentes
estructuras del segmento anterior












CAPTULO 2 INTRODUCCIN
81
2.5.2. Biomicroscopa ultrasnica (UBM)

La UBM obtiene una imagen del segmento anterior a partir de la emisin de
ultrasonidos de alta frecuencia, en el rango de los 50 Megahertz(MHz). El pulso de
ultrasonidos es reflejado por las estructuras oculares y la UBM lo capta y forma la imagen. A
diferencia de Scheimpflug y el OCT de segmento anterior, es capaz de cruzar el iris
pigmentado, por lo que permite visualizar las estructuras que estn por detrs de l: el sulcus
ciliar y el cristalino. Es la tcnica de eleccin para el estudio pre y postoperatorio de las
PIOLs de cmara posterior implantadas en sulcus.
La exploracin mediante UBM requiere un explorador entrenado y puede ser larga y
molesta para el paciente, ya que se requiere la inmersin del ojo en una solucin acuosa. Se
instila anestesia tpica y se coloca un aparato en forma de copa sobre el ojo abierto. Existen 3
copas de diferente tamao (20 mm, 22 mm, y 24 mm) dependiendo de la apertura ocular.
La copa se rellena con suero salino estril y se pide al sujeto que mantenga la fijacin en
algn punto del techo.
El Paradigm P60 (Paradigm Medical Industries Inc, Slat Lake City, Utah, USA)
presenta una gran versatilidad clnica ya que incorpora cuatro sondas de diferentes
frecuencias 12.5, 20, 35 y 50 MHz. La mejor calidad de imagen se obtiene con la sonda de 50
MHz, que obtiene imgenes con una resolucin axial de unas 25 "m y una resolucin
transversa de 50 "m. Sin embargo, obtiene imgenes de 5x5mm por lo que el dimetro de la
cmara anterior y del sulcus no puede ser medido en una sola exploracin.
287
La UBM de 50
MHz requiere la reconstruccin de 2-3 imgenes para obtener una imagen horizontal
completa del dimetro del sulcus ciliar.
182
Adems, a pesar de que la calidad de la imagen
obtenida es excelente, la compresin externa de la solucin de inmersin puede producir una
leve distorsin de la anatoma del segmento anterior y de la configuracin del
ngulo.
277,279,284,279,288,289
Estos 2 factores pueden producir mediciones errneas o imprecisas.
A pesar de que la resolucin no es tan buena como en 50 MHz, la UBM de 35 MHz
es ms exacta, ya que permite medir el dimetro del sulcus a partir de una sola imagen. La
resolucin de la UBM de 35 MHz es de 70 "m, tanto axial como lateral, con una penetracin
de 7 a 8 mm.
277
El estudio dinmico de la acomodacin requiere el uso de gotas miticas o
estimular el ojo adelfo.
155,156

Se ha desarrollado una UBM de 50-MHz de muy alta frecuencia que parece estar
menos sujeta a errores ya que presenta un sistema de control de la fijacin y produce una sola
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
82
imagen de sulcus a sulcus: el Artemis VHF digital ultrasound arc scanner (Ultralink LLC,
St. Petersburg, FL). El Artemis utiliza ultrasonidos de alta frecuencia para penetrar el iris y
visualizar el sulcus y la superficie anterior del cristalino. Durante el movimiento en arco del
transductor, el cual est controlado con precisin y dura menos de un segundo, se digitalizan
varios miles de muestras ultrasnicas. El anlisis de las seales se realiza en una
microcomputadora que puede generar imgenes en 3D a partir de los ecos captados.
182
Los
datos se visualizan al momento en una pantalla de LCD o se archivan en el disco duro. El
Artemis permite obtener mediciones de la distancia sulcus-sulcus con elevada precisin,
repetibilidad y reproducibilidad.
282,283
Otros modelos actuales de ultrasonidos VHF como el
Quantel Lin50 (Quantel Medical, Bozeman, MT) o el Sonomed Vumax UBM (Sonomed Inc,
Lake Success, NY) no incorporan el control de la fijacin que asegure mediciones totalmente
reproducibles.

2.5.3. Sistemas Scheimpflug

En la actualidad, de los diversos instrumentos que utilizan la tecnologa
Scheimpflug, el Oculus Pentacam es quizs el ms conocido. El Oculus Pentacam
(Pentacam, Oculus, Wetzlar, Germany) es una cmara rotativa Scheimpflug que permite
obtener imgenes de la crnea y del segmento anterior de forma rpida (< 2 segundos) y sin
necesidad de contacto con el globo ocular. Se obtenen 50 cortes (scans) y se miden 500
puntos de elevacin reales por imagen y 25000 puntos de elevacin reales para cada
superficie, incluyendo el centro de la crnea. Las mediciones pueden hacerse en diferentes
ngulos de 0 a 180. A partir de estos puntos medidos, se genera una representacin
tridimensional del segmento anterior, desde la superficie anterior de la crnea hasta la
cpsula posterior del cristalino. Las principales ventajas del proceso de imgenes rotatorias
son la medicin precisa de la crnea central, la correccin de los movimientos del ojo, la
fijacin sencilla para los pacientes y el tiempo de reconocimiento extremadamente corto.
Esta tcnica requiere medios pticos transparentes por lo que, a diferencia de la UBM
o el OCT, no ser til para valorar el segmento anterior cuando la crnea es patolgica y no
est transparente. Adems, el iris se visualiza de forma imprecisa debido a la dispersin de la
luz y las estructuras del ngulo de la cmara anterior y del sulcus no pueden ser capturadas de
forma adecuada. Estas estructuras deben ser estudiadas detenidamente antes de implantar
PIOLs.
159

CAPTULO 2 INTRODUCCIN
83
La Pentacam obtiene un modelo matemtico en tres dimensiones del segmento
anterior para proporcionar la siguiente informacin: topografa de la superficie anterior y
posterior de la crnea y mapas de elevacin, paquimetra corneal de limbo a limbo,
deteccin y cuantificacin del queratocono (clasificacin basada en la topografa anterior y
la paquimetra), anlisis de la cmara anterior en 3D (mapa ACD, ngulo de la cmara
anterior, volumen de la cmara anterior, etc.), densidad del cristalino o una IOL
(cuantificacin de la transmitancia luminosa del cristalino o de una determinada IOL), y
clculo de potencia de IOL mejorado para pacientes previamente intervenidos de LASIK,
PRK o RK (se calculan las lecturas K correctas, las equivalent keratometer readings
(EKR) o lecturas equivalentes de queratmetro y se aplican las frmulas de clculo de la
IOL comunes).
159,287,290
Recientemente, se ha desarrollado una nueva versin, la Pentacam
HR. Adems de tener una cmara de mayor resolucin, incorpora un software de PIOLs que
simula la posicin de la lente dentro del ojo.
287


2.5.4. Tcnicas de imagen y lentes intraoculares para ojo fquico

Las nuevas tcnicas de imagen de segmento anterior sern tiles tanto en el estudio
preoperatorio como en la monitorizacin postoperatoria de los pacientes a los que se les
implanta una PIOL, ya que nos permitirn evaluar con precisin las siguientes
consideraciones anatmicas:

Estudio preoperatorio:
o Profundidad de cmara anterior
o Dimetro de la cmara anterior o distancia ngulo-ngulo
o Dimetro de la cmara posterior o distancia sulcus-sulcus
o Configuracin del ngulo irido-corneal y del iris
Estudio postoperatorio:
o Relacin de la PIOL con las diferentes estructuras oculares: iris, ngulo irido-
corneal, sulcus ciliar, etc
o Determinacin de la distancia entre la lente y el endotelio corneal en estado
basal y durante la acomodacin
o Determinacin de la distancia entre la lente y el cristalino en estado basal y
durante la acomodacin
CAPTULO 2 INTRODUCCIN
84
2.5.4.1. Medicin del dimetro de la cmara anterior: distancia ngulo-ngulo

El dimetro total de las lentes de apoyo angular debe seleccionarse en funcin del
dimetro de la cmara anterior. Una de las principales fuentes de complicaciones con este
tipo de lentes es el error en la seleccin del tamao de la lente. Una lente demasiado corta
ser inestable y podra desplazarse en la cmara anterior, e incluso contactar con el endotelio
corneal. Una lente demasiado larga tendr un vault o desplazamiento anterior elevado que
aproximar la ptica al endotelio, aumentando el riesgo de descompensacin corneal.
Adems, una fuerza de compresin excesiva podra daar las estructuras del ngulo y causar
ovalizacin de la pupila.
Antes del desarrollo de las tcnicas de imagen del segmento anterior, la evaluacin
del dimetro de la cmara anterior dependa de la medicin de la distancia blanco-blanco.
Como ya se ha comentado anteriormente, la distacia blanco-blanco puede ser medida
manualmente, mediante el calibrador de Holladay-Godwin o un comps quirrgico, o
utilizando tecnologa automatizada como el IOLMaster o el sistema de topografa Orbscan II.
La medicin automatizada de la distancia blanco-blanco proporciona mediciones ms
precisas que los mtodos manuales.
270
Generalmente, el implante de apoyo angular debe
tener un dimetro 0.5-1 mm mayor que la distancia blanco-blanco. Sin embargo, la distancia
blanco-blanco no siempre se corresponde con el dimetro de la cmara anterior.
161,291,292,293

El dimetro interno horizontal de la cmara anterior es generalmente mayor que el dimetro
corneal horizontal determinado mediante la medicin automatizada de la distancia blanco-
blanco.
291

Actualmente, con la introduccin del OCT de segmento anterior, el dimetro de la
cmara anterior y el ngulo pueden ser medidos con precisin. La UBM puede ser tambin
til pero requiere reconstruccin de la imagen para obtener la medicin ngulo-ngulo. Por
otro lado, la Scheimpflug no puede capturar de forma adecuada las estructuras del
ngulo.
14,156,293






CAPTULO 2 INTRODUCCIN
85
2.5.4.2. Medicin del dimetro de la cmara posterior: distancia sulcus-sulcus

Del mismo modo que el dimetro de las lentes de apoyo angular debe estar
relacionado con el dimetro interno de la cmara anterior, el dimetro de las lentes
implantadas en sulcus debe seleccionarse en funcin del dimetro de la cmara posterior o
distancia sulcus-sulcus. El error en la seleccin de la lente es la principal fuente de
complicaciones, ya que aumenta el riesgo de formacin de cataratas si es demasiado corta, o
de glaucoma por cierre angular o por dispersin de pigmento si es demasiado larga.
La nica tcnica de diagnstico por la imagen capaz de visualizar el sulcus ciliar es la UBM.
Previo al desarrollo de esta tcnica y an en la actualidad el dimetro total de la ICL se
seleccionaba sumando a la distancia blanco-blanco 0.5 o 1 mm en el caso de ojos miopes, o
0.5 mm o igual tamao en el caso de ojos hipermtropes. Sin embargo, estudios recientes
demuestran que no existe correspondencia anatmica entre las mediciones externas y las
internas, por lo que la distancia blanco-blanco es inexacta a la hora de predecir el dimetro
horizontal del sulcus ciliar.
246,275,276,277,294
Adems, la cmara posterior presenta una forma
oval con dimetro vertical mayor que el horizontal, y es generalmente menor que el dimetro
de la cmara anterior.
275,277

En el estudio de la FDA que adopt el protocolo de seleccin del dimetro total de la
lente en funcin de la distancia blanco-blanco, la tasa de recambio de la lente debido a
problemas por seleccin errnea del dimetro total fue del 1.5%.
242
Por otro lado, la seleccin
de la lente en funcin de los parmetros obtenidos mediante UBM resulta en un vault ms
aproximado al ideal que con el mtodo tradicional de la distancia blanco-blanco, ya que
predice de forma ms exacta el dimetro horizontal del sulcus.
279


2.5.4.3. Estudio dinmico durante la acomodacin.

El OCT de segmento anterior (Visante) es el instrumento que nos permite realizar
un estudio de la acomodacin de forma relativamente senzilla y fisiolgica. El aparato
presenta un punto de fijacin que puede ser desenfocado mediante la adicin de lentes
positivas o negativas. Al enfocar o desenfocar la imagen con las lentes, es posible relajar o
estimular la acomodacin de un modo fisiolgico, sin la necesidad de estimular el ojo
contralateral o de instilar gotas miticas. De este modo, se puede realizar un estudio tanto
esttico como dinmico de los cambios inducidos por la acomodacin.
14,160,161,162,161,162

CAPTULO 2 INTRODUCCIN
86
Las imgenes se obtienen utilizando el anterior segment single scan profile. Se le
pide al paciente que enfoque el punto de fijacin y se van aadiendo lentes de +1 a -7 D, en
saltos de 1 D, o hasta que el paciente refiere visin borrosa. Utilizando la imagen
bidimensional registrada por el Visante OCT para cada dioptra de acomodacin, se miden
la distancia entre la superficie anterior de la lente y el endotelio corneal, la distancia entre la
superficie posterior de la lente y la cpsula anterior del cristalino y el dimetro pupilar,
mediante unos caliper (lnea que une dos puntos selecionados) (Figura 2.36).
En el apartado 5.4 de la discusin se desarrollan con ms detalle los resultados obtenidos por
diversos trabajos que utilizan el Visante para realizar estudios de la acomodacin y su
posible implicacin en el estudio de los pacientes a los que se les ha implantado una PIOL.


Figura 2.36. Estudio de acomodacin mediante Visante OCT de un paciente al que se le implant una lente
Artisan/Verisyse en un ojo y una lente Artiflex/Veriflex en el otro para la correccin de su miopa.
CAPTULO 3 OBJETIVOS
87
CAPTULO 3: OBJETIVOS


1. OBJETIVOS DEL PRIMER TRABAJO

Evaluar la eficacia y estabilidad en trminos de agudeza visual y refraccin del
implante de lentes fquicas de fijacin iridiana para la correccin de defectos
refractivos.
Evaluar la seguridad a largo plazo de este tipo de implantes
Evaluar el nmero de procedimientos queratorefractivos adicionales necesarios para
eliminar defectos refractivos residuales (enhancements)

2. OBJETIVOS DEL SEGUNDO TRABAJO

Evaluar la eficacia y estabilidad del implante de lentes intraoculares para ojo fquico
de cmara anterior de apoyo angular tipo Acrysof y de las de fijacin iridiana tipo
Verisyse para la correccin de defectos refractivos
Evaluar la seguridad a largo plazo de este tipo de implantes
Evaluar las diferencias entre ambos tipos de lente, especialmente en cuanto a
astigmatismo inducido por la ciruga y las potenciales complicaciones

3. OBJETIVOS DEL TERCER TRABAJO

Realizar un estudio dinmico durante la acomodacin mediante tomografa de
coherencia ptica de segmento anterior (Visante) para evaluar la relacin entre las
lentes lentes intraoculares para ojo fquico de fijacin iridiana con el resto de
estructuras del segmento anterior, especialmente el endotelio corneal.
Evaluar las posibles diferencias entre los implantes de fijacin iridiana rgidos de
PMMA y los implantes de fijacin iridiana flexibles de silicona


CAPTULO 3 OBJETIVOS
88


CAPTULO 4 PUBLICACIONES
89
CAPTULO 4: TRABAJOS PUBLICADOS


4.1. Five-year follow-up of 399 phakic Artisan-Verisyse implantation for myopia,
hyperopia and/or astigmatism. Ophthalmology 2008;115(6):1002-1012. (Jos L. Gell,
Merce Morral, Oscar Gris, Javier Gaytan, Maite Sisquella, Felicidad Manero).

4.2. Implantation of Acrysof

versus Verisyse

phakic intraocular lenses in moderate and

high myopic eyes: a four-year follow-up study. J Cataract Refract Surg; accepted for
publication, proofs pending. (Jos L. Gell, Merce Morral, Oscar Gris, Javier Gaytan, Maite
Sisquella, Felicidad Manero).

4.3. Evaluation of Verisyse! and Artiflex! phakic intraocular lenses during accommodation
using Visante Optical Coherence Tomography. J Cataract Refract Surg; 33(8):1398-1404.
(Jos L. Gell, Merce Morral, Oscar Gris, Javier Gaytan, Maite Sisquella, Felicidad Manero).

















CAPTULO 4 PUBLICACIONES
90






























CAPTULO 4 PUBLICACIONES
91
4.1. Estudio de cinco aos de seguimiento de 399 lentes intraoculares para
ojo fquico Artisan
!
/Verisyse
!
para la correccin de miopa,
hipermetropa y/o astigmatismo
(Five-year follow-up of 399 phakic Artisan-Verisyse implantation for myopia, hyperopia
and/or astigmatism. Ophthalmology 2008;115(6):1002-1012).

El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad del implante de lentes
intraoculares para ojo fquico de fijacin iridiana para la correccin de diversos tipos de
defectos de la refraccin: miopa, hipermetropa y/o astigmatismo, as como la incidencia de
procedimientos queratorrefractivos adicionales realizados para afinar el resultado refractivo
final.
Desde enero de 1996 a enero del 2003, el Dr. Jose L. Gell implant un total de 399
lentes Artisan/Verisyse a pacientes con miopa moderada-severa, hipermetropa y/o
astigmatismo que cumplan los criterios de inclusin especificados en la introduccin de esta
tesis y en el apartado de material y mtodos de este artculo. Para el anlisis de los resultados,
los 399 ojos se dividieron en cuatro grupos en funcin del defecto refractivo preoperatorio y
de la lente implantada:
Grupo 1: lente Verisyse para miopa de 5 mm de ptica (n=101)
Grupo 2: lente Verisyse para miopa de 6 mm de ptica (n=173)
Grupo 3: lente Verisyse para hipermetropa de 5 mm de ptica (n=41)
Grupo 4: lente Verisyse trica de 5 mm de ptica (n=84)

A todos los pacientes se les realiz una exploracin oftalmolgica completa
preoperatoria que incluy: refraccin manifiesta, agudeza visual con correccin (BSCVA) y
sin correccin (UCVA), biomicroscopa, medicin de la presin intraocular mediante
tonometra de aplanacin, y exploracin del fondo de ojo bajo midriasis. Adems, tambin se
realizaron topografa corneal Orbscan (Bausch & Lomb; Rochester, NY), paquimetra
corneal con el DHG 500 (DGH Technology, Exon, PA), contaje endotelial utilizando el
microscopio especular Noncon Robo-Ca (Konan Medical Inc, Fair Lawn, NJ) y medicin de
la profundidad de cmara anterior ultrasnica (desde epitelio a cpsula anterior del cristalino)
con el Compuscan (Storz, St Louis, MO). Las visitas de seguimiento postoperatorio se
realizaron al da siguiente, a las tres semanas, a los 3, 6 y 12 meses, y de forma anual hasta
CAPTULO 4 PUBLICACIONES
92
los 5 aos. La refraccin manifiesta, BSCVA y UCVA, biomicroscopa y la medicin de la
presin intraocular mediante tonometra de aplanacin se realizaron en todas las visitas. La
exploracin del fondo de ojo y el contaje endotelial se realizaron solamente en las visitas
anuales. Se compararon los datos pre y postoperatorios mediante t de Student.
Se analiz la tasa de ciruga refractiva sobre la crnea (CRC) adicional en cada uno de los
grupos. La seguridad del procedimiento se evalu en funcin de la prdida de clulas
endoteliales y otras complicaciones asociadas al procedimiento.
El seguimiento medio fue de 4.05 aos, siendo mayor para los grupos 1 y 2
(correccin de miopa). El equivalente esfrico medio preoperatorio y en la ltima visita fue:
Grupo1: -19.8 3.23 D y -0.5 0.89 D, respectivamente; Grupo 2: -11.27 3.11 D y -0.64
0.8 D, respectivamente; Grupo 3: +4.92 1.7 D y +0.02 0.51 D, respectivamente; Grupo
4: -6.82 8.69 D y -0.09 0.64 D, respectivamente. El Grupo 4 (lentes tricas) tena un
astigmatismo preoperatorio de -3.24 1.02 D, el cual disminuy a -0.83 0.74 D,
postoperatoriamente. Todos los grupos mostraron estabilidad refractiva a lo largo de todo el
periodo de seguimiento. El indice de eficacia (ratio entre la UCVA postoperatoria y la
BSCVA preoperatoria) estuvo alrededor del valor 1 (valor considerado como un excelente
ndice de eficacia). Ningn grupo perdi ninguna lnea de BSCVA.
Se realizaron procedimientos refractivos sobre la crnea adicionales para afinar el
resultado refractivo final al 60.39% de ojos (grupo 1), 19.6% (grupo 2), 41.4% (grupo 3) y
5.95% (grupo 4). La elevada tasa de retoques en el grupo 1 es mayoritariamente debida a que,
inicialmente, no existan lentes disponibles en poderes refractivos mayores de -15 D, y
solamos realizar la tcnica de Adjustable Refractive Surgery (ARS ciruga refractiva
ajustable). Esta tcnica consista en implantar una lente de fijacin iridiana y corregir el
poder refractivo residual mediante ciruga LASIK sobre la crnea.
El ndice de seguridad (ratio entre BSCVA postoperatoria y BSCVA preoperatoria)
fue superior a 1 en todos los grupos, lo que indica una gran seguridad del procedimiento. Una
de las complicaciones que ms preocupan a la hora de implantar este tipo de lentes es la
prdida progresiva de clulas endoteliales. La prdida global de clulas endoteliales a los 4
aos fue de 5.11%, tasa similar a la de los estudios multicntricos europeo y de la FDA. Esta
prdida fue estadsticamente significativa para los grupos 1 y 2, pero no para los grupos 3 y
4. Es necesario un mayor tiempo de seguimiento para evaluar si existe un riesgo clnicamente
significativo a nivel endotelial. El contaje endotelial medio en el centro de la crnea
CAPTULO 4 PUBLICACIONES
93
preoperatorio y en la ltima visita de seguimiento fue: Grupo 1: 2836 398 cells/mm
2
y
2514 529 cells/mm
2
, respectivamente; Grupo 2: 2755 362 cells/mm
2
y 2454 588
cells/mm
2
, respectivamente; Grupo 3: 2735 355 cells/mm
2
y 2560 335 cells/mm
2
,
respectivamente; Grupo 4: 2632 543 cells/mm
2
y 2537 615cells/mm
2
, respectivamente.
Tres lentes de las 399 (0.75%) tuvieron que ser explantadas debido a una prdida inaceptable
de clulas endoteliales. Otras complicaciones poco frecuentes fueron: reposicionamiento de 3
(0.75%) lentes, 3 (0.75%) recambios de lente por errores en el clculo del poder refractivo,
hemorragia macular en un ojo (0.25%), desprendimiento de retina en otro ojo (0.25%) 2 aos
despus del implante de la lente y desarrollo de cataratas en los 2 (0.50%) ojos de un paciente
de 46 aos.
En conclusin, nuestra experiencia muestra que el implante de lentes intraoculares
para ojo fquico de fijacin iridiana Artisan/Verisyse es un procedimiento efectivo y seguro
para la correccin de un amplio rango de defectos de la refraccin. Sn necesarios estudios
prospectivos y con un mayor periodo de seguimiento para evaluar definitivamente la
seguridad de este procedimiento, especialmente a nivel de contaje endotelial.


















CAPTULO 4 PUBLICACIONES
94

































Five-Year Follow-up of 399 Phakic
ArtisanVerisyse Implantation for Myopia,
Hyperopia, and/or Astigmatism
Jose Luis Gell, MD,
1,2,3
Merce Morral, MD,
1,2
Oscar Gris, MD,
1
Javier Gaytan, MD,
1
Maite Sisquella, Opt,
1
Felicidad Manero, MD
1
Purpose: To report long-term results of ArtisanVerisyse phakic intraocular lenses (PIOLs) to correct
myopia, hyperopia, and/or astigmatism and the percentage of additional keratorefractive surgery to eliminate
residual refractive errors.
Design: Retrospective, nonrandomized, interventional case series.
Participants: From January 1996 to January 2003, 399 ArtisanVerisyse PIOLs were consecutively im-
planted. To correct myopia, 101 5-mm optic Verisyse PIOLs (group 1) and 173 6-mm optic Verisyse PIOLs (group 2)
were implanted. Forty-one were PIOLs for hyperopia (group 3), and 84 were toric (group 4).
Methods: Manifest refraction, uncorrected visual acuity (UCVA), best spectacle-corrected visual acuity
(BSCVA), biomicroscopy, tonometry, funduscopy, and central endothelial cell count (ECC) were determined
before surgery, at 3 months, and at yearly intervals up to 5 years.
Main Outcome Measures: Refraction, UCVA, BSCVA, efcacy and safety indexes, enhancements rate with
keratorefractive surgery, central ECC, and complications.
Results: Mean follow-up was 4.05 years. Mean preoperative spherical equivalent (SE) and that at last
follow-up were, respectively, 19.83.23 and 0.5 0.89 diopters (D) (group 1), 11.273.11 and 0.640.8
D (group 2), 4.921.7 and 0.020.51 D (group 3), and 6.828.69 and 0.090.64 D (group 4). Group 4
had a mean preoperative cylinder of 3.241.02 D, which decreased to 0.830.74 D postoperatively.
Additional keratorefractive surgery was performed in 60.39% of eyes (group 1), 19.6% (group 2), 41.4% (group 3),
and 5.95% (group 4). Mean preoperative central ECC and that at last follow-up were, respectively, 2836398
and 2514529 cells/mm
2
(group 1), 2755362 and 2454588 cells/mm
2
(group 2), 2735355 and 2560335
cells/mm
2
(group 3), and 2632543 and 2537615 cells/mm
2
(group 4). Main complications were 3 explanta-
tions due to an unacceptable drop in ECC, 3 lenses repositioning (2 ocular trauma and 1 unappropriate iris
capture), 3 lenses exchange due to refractive errors, 1 macular hemorrhage, 1 retinal detachment, and 2 cataracts.
Conclusions: According to our experience, implantation of iris-claw PIOLs is a reversible, effective, stable,
safe procedure in the rst 5 years of follow-up. Ophthalmology 2008;115:10021012 2008 by the American
Academy of Ophthalmology.
In recent years, the range of indications for LASIK, the
most common refractive surgery procedure, has been nar-
rowed. We are now aware of the long-term complications of
LASIK in patients with high refractive errors.
1
Despite the
latest approaches utilizing wavefront technology, patient
selection is narrowed when we consider what we have
learned of the corneas biomechanical limits and LASIKs
impact on optical performance.
2
A considerable number of
patients who would have had LASIK 10 years ago are now
being excluded from this procedure because of these con-
cerns about quality of vision and safety. Moreover, it should
be borne in mind that one of the main characteristics of laser
corneal surgery is its irreversibility.
In presbyopic patients with high refractive errors, clear lens
extraction is considered. However, this option is not apropriate
for younger patients who can still accommodate. Moreover, all
patients should be aware of the increased risk of retinal de-
tachment (RD), which is higher in young myopic patients.
35
Originally received: December 4, 2006.
Final revision: August 6, 2007.
Accepted: August 10, 2007.
Available online: November 5, 2007. Manuscript no. 2006-1395.
1
Instituto de Microcirugia Ocular, Barcelona, Spain.
2
Autonoma University of Barcelona, Barcelona, Spain.
3
Cornea and Refractive Surgery Unit, Instituto Microcirugia Ocular, Bar-
celona, Spain.
Presented in part at: American Academy of Ophthalmology Annual Meet-
ing, October 2005, Chicago, Illinois.
No author has any nancial or proprietary interest in any material or
method mentioned.
Correspondence and reprint requests to Jose Luis Gell, MD, Instituto de Micro-
cirugia Ocular, c/Munner 10, 08022 Barcelona, Spain. E-mail: [email protected].
1002 2008 by the American Academy of Ophthalmology ISSN 0161-6420/08/$see front matter
Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.ophtha.2007.08.022
The third option is to implant a phakic intraocular lens
(PIOL). Compared to laser corneal surgery or crystalline
lens exchange surgery, correcting moderate and high am-
metropias with PIOLs not only allows maintenance of ac-
commodation, but also offers a better quality of vision,
some reversibility of the procedure, and easy management
of postoperative residual error.
611
Phakic intraocular lenses can be divided into 3 groups:
angle-supported anterior chamber (AC) lenses, iris-xated AC
lenses, and posterior chamber (PC) lenses. Angle-supported
PIOLs are most often used, probably because they are techni-
cally easier to insert. Although the design of these lenses has
improved, they still cause a signicant number of potentially
serious complications, including chronic loss of endothelial
cells, iris retraction, and subsequent pupil ovalization.
12,13
Pe-
ripheral pressure has been reduced to decrease the incidence of
pupil ovalization. However, this leads to a higher incidence of
rotation, which may result in chronic angle irritation and in-
stability of toric correction. The latest prototypes seem to offer
much better results, though they are still being evaluated.
Posterior chamber PIOLs t in the space between the iris
and the crystalline lens. There are different models avail-
able, and although their results in some case series have
been outstanding, their implantation may be associated with
serious complications, including anterior subcapsular cata-
racts, pigment dispersion, and secondary glaucoma.
14,15
Finally, the iris-claw Artisan (Ophtec B.V., Groningen,
Netherlands)Verisyse (AMO, Santa Ana, CA) IOLs are
available for the correction of myopia, hyperopia, and astig-
matism, as well as for aphakia. Several long-term prospec-
tive studies of these lenses have shown good predictability
and safety.
1621
The phakic ArtisanVerisyse is a convex
concave nonfoldable polymethyl methacrylate (PMMA) AC
iris-xated lens. The 2 models for myopia have differing
optic diameters but the same overall length of 8.5 mm.
Model 206 has a 5.0-mm optic with power ranging from 3
to 23.5 diopters (D) in 0.5-D increments. Model 204 has
a larger 6.0-mm optic and is consequently limited to a
smaller range of powers because of its proximity to the
endothelium: 3 to 15.5 D in 0.5-D increments. The optic
vaults approximately 0.87 mm anterior to the iris, allowing
for exceptional clearance from both the anterior lens capsule
and the corneal endothelium. The distance from the optic
edge to the endothelium ranges from 1.5 to 2 mm depending
on the dioptric power, AC anatomy, and diameter of the
optic. For the correction of hyperopia, the model 203 incor-
porates a 5-mm optic with an overall length of 8.5 mm and
is available in dioptric powers ranging from 1 to 12 D
in 0.5-D increments. The toric model has a 5-mm optical
zone and is available in powers ranging from 12 to 23.5
D in 0.5-D increments, with additional cylinder from 1.0 to
7.0 D, also in 0.5-D increments. It has also proved to be a
safe and predictable method for the correction of high
astigmatism, including postkeratoplasty astigmatism.
2224
For the last 2 years, we have been part of a multicenter
group working with a foldable model, the Artiex (Oph-
tec),
25,26
currently at a nished multicenter phase III trial
and already in the European market. It is a hydrophobic
polysiloxane foldable design with a 6.0-mm optic and pow-
ers ranging from 2 to 14.5 D in 0.5-D steps. The results
of the work with these lenses are not included in this article.
Here, we report the refractive results, efcacy and safety,
incidence of enhancements with corneal refractive surgery
to adjust residual refractive errors, and complications that
have arisen over a 5-year follow-up period of 399 consec-
utive iris-claw PIOLs. To our knowledge, apart from an
article by Tahzib et al
20
this is the longest follow-up re-
ported on this kind of PIOL to date.
Subjects and Methods
Subjects
We retrospectively included 399 eyes that were consecutively
implanted with iris-claw PIOLs to correct myopia, hyperopia,
and/or astigmatism between January 1996 and January 2003. All
patients were fully informed of the details and possible risks of the
specic procedure, as well as of alternative refractive techniques
and their respective benets and risks. Written informed consent to
perform the surgical procedure was obtained from all patients
before surgery in accordance with the Declaration of Helsinki, and
the study was approved by the ethics committee of our institution,
Instituto de Microcirugia Ocular, and the Autonoma University of
Barcelona. All the eyes were operated by the same surgeon (JLG).
For our study purposes, we divided the 399 eyes into 4 groups:
(1) model 204, 5-mm optic for myopia (n 101); (2) model 206,
6-mm optic for myopia (n 173); (3) model 203, 5-mm optic for
hyperopia (n 41); and (4) toric model (n 84).
Preoperative Examination
The patients underwent a complete preoperative ophthalmologic
examination, including refraction; Snellens uncorrected visual
acuity (UCVA) and best spectacle-corrected visual acuity
(BSCVA); applanation tonometry; ultrasound AC depth (ACD)
measurement using Compuscan LT (Storz, St. Louis, MO); corneal
topography using Orbscan (Bausch and Lomb, Rochester, NY);
pachymetry using a DGH 500 Pachymeter (DGH Technology,
Inc., Exton, PA); central endothelial cell count (ECC) using the
Table 1. Number (Percentage) of Eyes Examined at Each Follow-up Visit
Group 1 (n 101) Group 2 (n 173) Group 3 (n 41) Group 4 (n 84)
Expected Examined Expected Examined Expected Examined Expected Examined
3 mos 101 101 (100) 173 173 (100) 41 41 (100) 84 84 (100)
1 yr 101 95 (94) 173 169 (97.7) 41 39 (95.1) 84 84 (100)
2 yrs 97 80 (82.5) 170 136 (80) 40 35 (87.5) 84 84 (100)
3 yrs 95 68 (71.6) 168 150 (94.9) 39 34 (87.2) 69 67 (97.1)
4 yrs 93 93 (100) 168 155 (92.3) 39 34 (87.2) 10 10 (100)
5 yrs 89 88 (98.9) 166 165 (99.4) 33 28 (84.8) 0 0 (100)
Gell et al Five-Year Follow-up of 399 Iris-Claw PIOLs
1003
specular microscope Noncon Robo-Ca (Konan Medical Inc., Fair
Lawn, NJ); and a fundus examination.
Exclusion Criteria
Exclusion criteria were central ACD smaller than 3.2 mm, mea-
sured from the corneal epithelium to the anterior surface of the
crystalline lens; central ECC 2300 cells/mm
2
; abnormal iris or
abnormal pupil function; xed pupil size 4.5 mm; patients with
a background of active disease in the anterior segment, recurrent or
chronic uveitis, or any form of cataract; previous corneal or in-
traocular surgery; intraocular pressure 21 mmHg; glaucoma;
preexisting macular degeneration or macular pathology; abnormal
retinal condition; and/or systemic diseases (e.g., autoimmune dis-
order, connective tissue disease, atopia, diabetes mellitus).
Lens Power Calculation
Lens power was calculated using Van der Heijdes formula,
27
which includes the patients refraction, keratometry, and adjusted
ultrasound central ACD.
Surgical Procedure
The surgical procedure (Videos 14 [available at http://aaojournal.
org]) has been described by Gell et al.
9,28
In some cases, addi-
tional corneal refractive surgery (ACRS) such as LASIK, photore-
fractive keratectomy (PRK), conductive keratoplasty, or arcuate
keratotomy (AK) was scheduled to adjust residual refractive er-
rors. The largest possible optical zone in both the intraocular lens
and stromal ablation was used to diminish glare, halos, and other
common complaints under dim illumination.
Postoperative Follow-up
Postoperative follow-up visits were held 24 hours (n 399), 3
months (n 399), 1 year (n 387), 2 years (n 335), 3 years
(n 319), 4 years (n 292), and 5 years (n 281) after surgery.
At each follow-up visit, manifest refraction, UCVA, BSCVA,
slit-lamp examination, and applanation tonometry were deter-
mined or performed. The central ECC and fundus examination
were performed only at yearly intervals.
Statistical Analysis
Excel (Microsoft, Redmond, WA) was used for data collection and
to perform descriptive statistics. Continuous variables were de-
scribed as means standard deviations (SDs).
Comparison of preoperative and postoperative data was per-
formed by a paired t test (SPSS for Windows, SPSS Inc., Chicago,
IL). A paired t test was performed at 3 months and at the last
follow-up visit for SE and cylinder and at 4 years for central ECC,
except in group 4, where it was performed at 3 years. P0.05 was
considered statistically signicant.
The percentage of eyes with UCVA20/20 and UCVA20/40
and the percentage of eyes within 1 D and 0.5 D of em-
metropia at each milestone of follow-up were also recorded.
The efcacy index is dened as the ratio between mean post-
operative UCVA and mean preoperative BSCVA. The safety index
is dened as the ratio between mean postoperative BSCVA and
mean preoperative BSCVA. Efcacy and safety indexes were
calculated for each postoperative interval.
Results
A total of 399 eyes were consecutively implanted with the Artisan
Verisyse PIOLs to correct myopia, hyperopia, and/or astigmatism
between January 1996 and January 2003. All eyes were available
for examination at 3 months, and 281 eyes (70.1%) were available
for the 5-year follow-up visit. The mean follow-up period was 4.05
years (range, 0.255). Table 1 shows the number of patients of
each group that attended follow-up visits. The last follow-up visit
for group 4 was at 3 years postoperatively. Some of the patients
who did not attend some of the visits came the following year.
Table 2 shows baseline characteristics of each group.
Visual Acuity, Efcacy Index, and Safety Index
Figures 1 and 2 summarize the percentage of eyes with preoper-
ative BSCVA and postoperative BSCVA and UCVA 20/40 and
20/20 for each group.
Figure 1. Percentage of eyes within a given range of best spectacle-corrected
visual acuity (BSCVA) preoperatively (preop) and at last follow-up visit (safety).
Table 2. Population Data and Baseline Characteristics
Group 1 Group 2 Group 3 Group 4
Mean age (yrs) 34.435.73 32.394.23 32.643.67 36.297.20
No. of eyes/patients 101/61 173/89 41/23 84/42
Gender (male/female) 34/27 40/49 9/14 23/19
Eye (right/left) 43/58 92/81 18/23 42/42
Mean follow-up (yrs) 4.430.54 4.270.24 3.990.63 2.910.47
Mean preoperative SE (D) 19.83.23 11.273.11 4.921.7 6.828.69
Mean preoperative cylinder (D) 1.710.11 1.430.2 1.151.07 3.241.02
Mean preoperative BSCVA 20/5020/150 20/3020/90 20/3520/90 20/3020/100
Mean preoperative central ECC (cells/mm
2
) 2836398 2755362 2735355 2632543
BSCVA best spectacle-corrected visual acuity; D diopters; ECC endotelial cell count; SE spherical equivalent.
Ophthalmology Volume 115, Number 6, June 2008
1004
Group 1: Model 204, 5-mm Optic for Myopia (n
101). The mean preoperative BSCVA was 20/5020/150 (range,
20/40020/25). Preoperatively, none of the eyes of this group had
BSCVA of 20/20 or better, and 32 eyes (31.6%) had BSCVA20/
40. Three months postoperatively, 72 eyes (71.3%) had
BSCVA20/40. Fifteen eyes (14.85%) had UCVA20/40. Ef-
cacy indexes were 0.61, 1.157, 1.09, 1.11, 0.9, and 0.86 at 3
months and 1, 2, 3, 4, and 5 years, respectively. Safety indexes
were 1.41, 1.40, 1.41, 1.40, 1.3, and 1.3.
Group 2: Model 206, 6-mm Optic for Myopia (n
173). The mean preoperative BSCVA was 20/3020/90 (range,
20/40020/20). Preoperatively, 17 eyes (1%) had BSCVA20/20,
and 118 eyes (68.2%) had BSCVA20/40. Three months postop-
eratively, 30 eyes (17.4%) had BSCVA20/20 and 142 eyes
(82.6%) had BSCVA20/40. Five eyes (2.9%) had UCVA20/20
and 74 eyes (42.8%) had UCVA20/40. Efcacy indexes were
0.77, 0.95, 0.86, 0.81, 0.93, and 0.74 at 3 months and 1, 2, 3, 4, and
5 years, respectively. Safety indexes were 1.11, 1.17, 1.04, 0.99,
1.14, and 1.04.
Group 3: Model 203, 5-mm Optic for Hyperopia (n
41). The mean preoperative BSCVA was 20/3520/90 (range, 20/
6020/20). Three months postoperatively, BSCVAwas 20/3020/90
and UCVA was 20/5020/90. Preoperatively, 7 eyes (17%) had
BSCVA20/20 and 35 eyes (85.3%) had BSCVA20/40. Three
months postoperatively, 7 eyes (17%) had BSCVA20/20 and 31
eyes (75.5%) had BSCVA20/40. None of the eyes of this group had
UCVA20/20, and 17 eyes (42.8%) had UCVA20/40. Efcacy
indexes were 0.58, 0.79, 0.77, 0.81, 0.71, 0.74, and 0.9 at 3 months
and 1, 2, 3, 4, and 5 years, respectively. Safety indexes were 0.86,
0.98, 0.94, 0.95, 0.92, 0.98, and 1.25.
Figure 2. Percentage of eyes within a given range of preoperative (preop) best spectacle-corrected visual acuity (BSCVA) and of postoperative
uncorrected visual acuity (UCVA) (efcacy).
Figure 3. Graph demonstrating the stability of postoperative spherical equivalent after Verisyse phakic intraocular lens implantation. Mean and range
(maximumminimum values) are shown.
Gell et al Five-Year Follow-up of 399 Iris-Claw PIOLs
1005
Group 4: Toric Model (n 84). The mean preoperative
BSCVA was 20/3020/100 (range, 20/20020/27). Preopera-
tively, none of the eyes of this group had BSCVA20/20, and 66
eyes (78.5%) had BSCVA20/40. Three months postoperatively,
21 eyes (25.5%) had BSCVA20/20 and 72 eyes (86%) had
BSCVA20/40. Six eyes (7.1%) had UCVA20/20 and 55 eyes
(65.4%) had UCVA20/40. Efcacy indexes were 0.93, 0.96,
0.96, and 0.93 at 3 months and 1, 2, and 3 years, respectively.
Safety indexes were 1.19, 1.26, 1.22, and 1.17 at 3 months and 1,
2, and 3 years.
Refractive Outcome
Figures 3 and 4 and Table 3 show preoperative and postoperative
values for SE and cylinder in each group. Means SDs (P value
resulting from paired t tests) are reported.
Table 4 shows the percent of eyes within 1 D and 0.5 D of
emmetropia for each group.
Additional Refractive Surgery
Table 4 summarizes the number and type of additional keratore-
fractive procedures for each group, as well as the SE before and
after the keratorefractive enhancement.
Group 1: Model 204, 5-mm Optic for Myopia (n
101). Sixty-one eyes (60.39%) underwent ACRS. In 59 eyes,
LASIK was performed, whereas 2 eyes underwent AK procedures.
Fifty-eight LASIK procedures were performed between 3 and 6
months after the lens was implanted, whereas the other procedures
(1 LASIK and 2 AKs) were performed between 12 and 18 months
after implantation. It is also important to point out that, in 75% of
cases, ACRS was scheduled before PIOL implantation to diminish
Table 3. Preoperative and Postoperative
SE (D) (Mean SD)
Preoperative 3 mos 1 yr 3 yrs 5 yrs
Group 1 19.83.23 2.642.24 (P0.001) 1.321.01 0.780.88 0.50.89 (P0.001)
Group 2 11.273.11 0.981.07 (P0.001) 0.580.75 0.951.06 0.640.8 (P0.001)
Group 3 4.921.7 0.510.85 (P0.001) 0.20.48 0.110.74 0.020.51 (P0.001)
Group 4 6.828.69 0.001.06 (P0.001) 0.020.63 0.090.64 (P0.001) Not available
D diopters; SD standard deviation.
P value, paired t test (performed compared with baseline at 3 mos postoperatively and 5 yrs [groups 13] or 3 yrs [group 4]).
Figure 4. Graph demonstrating the stability of postoperative cylinder after Verisyse phakic intraocular lens implantation. Mean and range (maximum
minimum values) are shown.
Ophthalmology Volume 115, Number 6, June 2008
1006
its height, due to either preoperative astigmatism or magnitude of
the myopic sphere.
Group 2: Model 206, 6-mm Optic for Myopia (n
173). Additional corneal refractive surgery was performed in 34
eyes (19.6%): 30 LASIK, 1 PRK, and 3 AK procedures. In 50% of
the eyes, ACRS was scheduled before implantation. All refractive
corneal surgery was performed between 3 and 6 months after lens
implantation.
Group 3: Model 203, 5-mm Optic for Hyperopia (n
41). Additional corneal refractive surgery was performed in 17
eyes (41.4%): 10 LASIK, 1 conductive keratoplasty, and 6 AK
procedures. In 48.6% of the eyes, ACRS was scheduled before
implantation. The time elapsed between implantation of the lens
and ACRS was between 3 and 6 months in 11 eyes and between 12
and 18 months in 6 eyes.
Group 4: Toric Model (n 84). Additional corneal refrac-
tive surgery was performed in 5 eyes (5.95%): 4 LASIK and 1 AK
procedure. Additional corneal refractive surgery was scheduled
before implantation in none (0%) of the eyes. Additional corneal
refractive surgery was performed between 3 and 6 months after
implantation in 3 eyes and between 6 and 12 months after implan-
tation in the other 2 eyes.
Corneal Endothelial Cell Density and Endothelial
Cell Loss
Table 5 shows central ECC and percentage of endothelial cell loss
for each group and at each interval of follow-up. P values resulting
from paired t tests at 4 years of follow-up (groups 13) and at 3
years of follow-up (group 4) are also reported.
Complications (Table 6)
Three lenses (0.75%) needed to be repositioned. In 2 eyes, the
PIOL became dislocated due to an ocular contusion and the other
moved spontaneously 1 year after the surgery, probably because a
too small amount of iris had been grasped by the PIOL claw. There
were no clinically signicant sequelae in any of the 3 cases.
We also had to change lenses on 3 occasions (0.75%). One eye
of group 3 had a residual refractive error of 1.501.75160 and
UCVA of 20/60. As the cornea presented topographic signs of
keratoconus, we chose to perform a PIOL exchange rather than to
operate on the cornea. Six months after PIOL exchange, UCVA
was 20/40 and refraction was 0.50.5160. The patient main-
tained the preoperative BSCVA of 20/40. However, central ECC
decreased from 3012 cells/mm
2
preoperatively to 2700 cells/mm
2
after 5 years of follow-up. Another eye of group 3 had a residual
refractive error of 0.754.535. This patient had preoperative
BSCVA of 20/40 and a refractive error of 5.54.540. The
hyperopic lens was nally replaced with a toric one. One year after
PIOL exchange, UCVA was 20/50, BSCVA was 20/40, and the
residual refractive error was 1.01.2580. Up to now, there has
been no decrease in central ECC (from 2889 cells/mm
2
preoper-
atively to 3324 cells/mm
2
after 3 years of follow-up). The third
case occurred in group 4. Six months after surgery, the patient had
a cylinder power value of 5.0 D, so the lens was replaced with
another toric lens. We later learned that the problem stemmed from
a manufacturing defect in the lens itself. One year after PIOL
exchange, refraction was 1.00 at 180. However, central ECC
decreased from 2500 cells/mm
2
preoperatively to 2300 cells/mm
2
after 2 years of follow-up.
Explantation due to unacceptable endothelial cell loss was
necessary in 3 eyes (0.75%), all of them belonging to group 1, and
the cell loss was possibly associated with eye rubbing in all 3
cases. Five years after surgery, 1 eye suffered a drop in ECC from
a preoperative value of 3813 cells/mm
2
to 1856 cells/mm
2
, and the
lens was explanted without any complications. Two and 3 years
after PIOL explantation, central ECC was 1300 cells/mm
2
. Three
years after surgery, 2 eyes of one patient presented a drop in ECC
from preoperative values of 2382 cells/mm
2
in the right eye and
2064 cells/mm
2
in the left eye to 1805 cells/mm
2
and 723 cells/
mm
2
, respectively. Uneventful PIOL explantation and cataract
surgery were performed in both eyes. The cornea remains clear in
all cases, and central ECC remains stable. Nevertheless, close
monitoring of central ECC is being performed in all these patients.
A 46-year-old patient of group 1 developed nuclear cataracts
in both eyes (0.5%) 3 years after lens implantation. This pa-
tients BSCVA had declined from 20/25 in both eyes 1 year
after surgery to 20/60 in the right eye and 20/40 in the left eye
3 years after surgery. Uneventful cataract surgery was per-
formed, and patients BSCVA increased to the values before
cataracts developed (20/25).
One eye (0.25%) of group 1 presented a macular hemorrhage 4
months after surgery, and another one (0.25%) of the same group
presented an RD 3 years after surgery. Our vitreoretinal specialists
do not believe these situations were related in any way to the
implanted lens, and both cases were successfully treated.
Discussion
The use of spectacles to correct high ammetropias involves
minimal risk, though the visual quality achieved is generally
decient, as aberrations, minication, and limitation of the
visual eld are often produced. Apart from that, functional
and aesthetic drawbacks may also be present. Contact lenses
give users greater visual acuity and quality of vision.
29
Even
though the availability of highly oxygen-permeable contact
lenses has increased the tolerance and safety of extended
contact lens wear, their use may be associated with poten-
Spherical Equivalent (SE) and Cylinder
Cylinder (D) (Mean SD)
Preoperative 3 mos 1 yr 3 yrs 5 yrs
1.710.11 1.480.94 (P 0.016) 0.710.26 0.750.3 0.750.27 (P0.001)
1.430.2 1.090.15 (P 0.016) 0.490.67 0.180.51 0.060.26 (P0.001)
1.151.07 1.251.22 (P 0.616) 0.810.89 0.270.57 0.550.43 (P0.001)
3.241.02 0.991.23 (P0.001) 0.770.45 0.830.74 (P0.001) Not available
Gell et al Five-Year Follow-up of 399 Iris-Claw PIOLs
1007
tially serious complications, especially among chronic us-
ers, which may lead to severe vision loss.
3032
Implantation of iris-claw Artisan/Verisyse PIOLs of-
fers a good alternative to spectacles and contact lenses,
especially for patients under 50 with high refractive
errors who have not lost accommodation, provided they
meet the anatomical requirements outlined in Subjects
and Methods. Implantation of these lenses has proved
effective, stable, and very safe,
1624,26
despite a report by
Muoz et al,
33
who reported that one third of their
patients lost 1 line of BSCVA after implantation of the
Artisan lens and then recovered it after LASIK was
performed to correct the residual refractive error, which
is something quite difcult to understand. Benedetti et
al
21
obtained the same or better BSCVA values after
implantation of the Artisan/Verisyse PIOLs in 100% of
cases, which coincides with our own results and with
those of prospective multicenter clinical trials.
1719
Several authors have compared the effectiveness and
safety of LASIK with those of Artisan/Verisyse PIOLs in
moderate and high myopia. Malecaze et al
8
reported similar
predictabilities for both procedures, but BSCVA values and
patients subjective evaluation of quality of vision were
better in the PIOL group. Nio et al
10
reported better UCVA
values, predictability, and contrast sensitivity in the Artisan
group.
Zaldivar et al
34,35
introduced the term bioptics to describe
LASIK after PIOL implantation in patients with SE of
18.0 D, patients with high levels of astigmatism
(2.0D), and, initially, patients for whom lens power avail-
ability was a problem. Similarly, with the aim to improve the
quality of vision and to diminish glare, halos, and other com-
mon complaints under dim illumination in highly myopic
subjects (15.0 D), we developed the idea of adjustable
refractive surgery, in which we combined implantation of a
6-mm optic Verisyse PIOL and a 6.5-mm optical zone LASIK
procedure.
9,28
Adjustable refractive surgery proved to be pre-
dictable and safe in our series of 26 patients, with all of them
(100%) achieving 1 D of emmetropia and 21 eyes (80.70%)
achieving 0.05 D of emmetropia.
Nevertheless, the potential risks of these implantations
should be borne in mind, especially the loss of corneal
endothelial cells. Several studies have examined changes in
ECC after implantation of the Verisyse/Artisan PIOL. Al-
though some of them have found a signicant decrease of
endothelial cell density,
36,37
data from the European Multi-
center Study of the Artisan PIOL
19
and the United States
Food and Drug Administration Ophtec Study
38
show that
Table 4. Additional Corneal Refractive Surgery (ACRS)
Group 1 Group 2 Group 3 Group 4
No. (%) of eyes within 1
D of emmetropia
23 (22.8) 99 (57.2) 26 (64.2) 68 (81.3),*53 (62.7)

No. (%) of eyes within

0.5 D of emmetropia
10 (9.9) 65 (37.6) 14 (34.8) 56 (66.6),*29 (34.8)

No. (%) of eyes

undergoing ACRS
61 (60.39) 34 (19.6) 17 (41.4) 5 (5.95)
No. (%) of eyes with
ACRS scheduled before
PIOL
46 (75) 17 (50) 8 (48) 0 (0)
Type of ACRS 59 LASIK, 2 AK 30 LASIK, 3 AK, 1 PRK 10 LASIK, 6 AK, 1 CK 4 LASIK, 1 AK
Time between procedures
(no. of eyes)
36 mos (58), 1218 mos (3) 36 mos (34) 36 mos (11), 1218 mos (6) 36 mos (3), 612 mos (2)
SE before ACRS 2.642.239 (0.8 to 13.5) 0.981.07 (0.75 to 5.3) 0.510.85 (0.8 to 2.0) 0.01.06 (4.5 to 2.2)
SE after ACRS 0.50.89 (1.5 to 3.25) 0.640.80 (0.2 to 2.75) 0.10.67 (0.4 to 1.0) 0.090.64 (1.5 to 1.8)
ACRS additional corneal refractive surgery; AK arcuate keratotomy; CK conductive keratoplasty; D diopters; PIOL phakic intraocular lens;
PRK photorefractive keratectomy; SE spherical equivalent.
*Spherical equivalent.

Cylinder.
Table 5. Preoperative and Postoperative Central Endothelial Cell Count (ECC) and Percent of Endothelial Cell Loss
Central ECC (Cells/mm
2
) [Mean Standard Deviation (% of Endothelial Cell
Loss from Baseline)]
Preoperative 1 yr 2 yrs 3 yrs 4 yrs 5 yrs
Group 1 2836398 2598350 (8.4) 2548398 (10.1) 2625447 (7.4) 2791246 (1.5), P 0.004 2514529 (11.3)
Group 2 2755362 2643414 (4.06) 2614469 (5.11) 2519372 (8.57) 2698576 (2.07), P 0.002 2454588 (10.9)
Group 3 2735355 2600442 (4.93) 2587551 (5.4) 2505508 (8.4) 2560335 (6.4%), P 0.123 Not available
Group 4 2632543 2673439 (1.56*) 2483339 (5.66) 2537615 (3.6), P 0.069 Not available Not available
P values, paired t tests were performed compared to baseline.
*Central ECC increased.
Ophthalmology Volume 115, Number 6, June 2008
1008
implantation of the Artisan iris-claw PIOL did not result in
a signicant loss of endothelial cell density at up to 2 years
postoperatively. In our study, the decrease in central ECC
was statistically signicant for the 5-mm and 6-mm optic
Verisyse PIOL for myopia (P 0.004 and P 0.002,
respectively), whereas it was not statistically signicant for
the hyperopia and toric groups (P 0.123 and P 0.069,
respectively). The overall percentage of loss of corneal endo-
thelial cells at 4 years after implantation was 5.11%
(P0.001), which was smaller than those found in pre-
vious studies (13.4%
36
and 15.8%
37
). Tahzib et al
20
have
recently reported a mean endothelial cell relative gain of
8.86%16.01% at 10 years that has been attributed to several
factors, including the discontinuation of contact lenses, recov-
ery capability of the corneal endothelium after surgical trauma,
or variability of specular microscopy measurements. More-
over, preoperative central ECC values were adjusted for a
linear decrease of 0.6% physiologic loss per year.
39
Interpre-
tations of the clinical signicance of data for endothelial cell
loss after ocular surgical procedures should also take into
account the effect of natural age-related cell loss.
Central ECC comparing LASIK and Verisyse/Artisan
PIOL implantation has been previously assessed. Malecaze
et al
8
reported that endothelial cell losses were 0.21% at 3
months and 0.42% at 1 year postoperatively in the LASIK-
treated eyes and 0.96% at 3 months and 1.76% at 1 year
postoperatively in the Artisan-implanted eyes. Those differ-
ences did not statistically differ at either 3 months (P
0.73) or 1 year (P 0.60) postoperatively. Similarly, El
Danasoury et al
40
reported that there was no statistically
signicant difference between the endothelial cell loss in
both groups at 1 year postoperatively (0.3% in the LASIK
group and 0.7% in the Artisan group). A longer follow-up of
those same patients would be very useful to determine the
PIOL-related endothelial cell loss in the long term. Despite
all the concerns in endothelial cell loss, provided the patient
is checked regularly, which must be an absolute prerequisite
for this kind of surgery, the loss of endothelial cells is a
foreseeable complication and may be corrected before more
serious advanced complications may occur. This is not the
case with the possible cataracts, pigmentary glaucoma as-
sociated with PC phakic lenses,
14,15
or pupil ovalization
associated with angle-supported lenses
12,13
: they can be
neither stopped nor reversed.
In our series, 3 lenses (0.75%) of 2 patients had to be
explanted due to severe endothelial cell loss. This acceler-
Figure 5. A, B, Clinical photograph and Visante optical coherence tomography (OCT) of a Veriex phakic intraocular lens (PIOL) 12 months
postoperatively. C, Clinical photograph of a Verisyse 5-mm optic PIOL 5 years after its implantation. D, Verisyse toric PIOL 3 years after its implantation.
E, F, Clinical photograph and Visante OCT of a Verisyse 6-mm optic PIOL 4 years after its implantation.
Table 6. Complications
Complication No. of Eyes (%)
PIOL reposition
Ocular trauma 2 (0.50)
Unappropriate iris capture 1 (0.25)
PIOL exchange (postoperative refractive error) 3 (0.75)
Endothelial cell loss 3 (0.75)
Cataracts 2 (0.50)
Macular hemorrhage 1 (0.25)
Retinal detachment 1 (0.25)
PIOL phakic intraocular lens.
Gell et al Five-Year Follow-up of 399 Iris-Claw PIOLs
1009
ated loss of endothelial cells may be caused by both patients
rubbing their eyes very often, though they did not present
any sign of chronic allergic conjunctivitis. In fact, since then
we consider eye rubbing an absolute contraindication for
this surgery and one of the issues that must be discussed
preoperatively with our patients.
A far as trauma to the iris is concerned, it is actually
minimal, provided the lens is properly and carefully xed to
the iris. On the other hand, angle-supported lenses may
cause a greater trauma to the iris, which is manifested as
ovalization with anterior synechia and iris atrophy, both of
which are irreversible situations that did not appear in any
case of our study. However, only longer-term follow-up
studies will clarify this and other issues.
Besides the possible complications outlined above, the sur-
gical technique of implanting an iris-claw lens has 2 additional
disadvantages. First, it requires a steep learning curve, given
that the technique is more difcult than the procedure involved
in implanting either angle-supported lenses or PC PIOLs. Sec-
ond, the 5.2- or 6.2-mm incision required for the implantation
of this rigid PMMA lens can extend postoperative visual
recovery. Large corneal incisions are reported to induce high
astigmatism in the rst postoperative weeks,
41,42
although they
may behave like astigmatically neutral incisions in the medium
and long term, depending on the incision design.
43
Experience
has allowed us to achieve incisions that, in the majority of
cases, do not cause astigmatism by 12 weeks after surgery, as
has been shown in this series of patients. Other surgeons prefer
a scleral incision or a temporal approach, rather than a superior
one, which may result in varying degrees of astigmatism dur-
ing the immediately postoperative period. The problem of
astigmatism in the immediately postoperative period has prob-
ably been resolved with the Artiex or Veriex (AMO) fold-
able models, which can be inserted through 3-mm incisions
that do not induce signicant astigmatism (Fig 5A, B).
25,26
Despite this drawback and the potential chronic loss of
endothelial cells, our extensive experience shows that these
lenses provide a number of advantages over other PIOLs
designs. In comparison with most angle-supported lenses,
they neither occupy nor change the AC angle structures, and
they are located further away from the endothelium, deeper
in the AC. Moreover, they are also farther away from the
crystalline lens than PC PIOLs and do not touch the pigmen-
tary epithelium of the iris (Figs 5, 6).
4447
Another major
advantage of these lenses is that they can always be properly
centered over the pupil, even when it is off center, a relatively
common situation among people with high ammetropias. Off-
center pupils cannot be used as a reference for centration with
symmetrical implants, such as angle-supported and sulcus-
xated IOL implants.
48
Moreover, the xation system
inhibits implant movement,
45
which warrants the correc-
tion of astigmatism and may help to correct other vecto-
rial or assimetrical aberrations in the future.
In conclusion, this series of 399 eyes shows that implanta-
tion of iris-claw Verisyse/Artisan PIOLs is a reversible, effec-
tive, stable, safe procedure in the rst 5 years of follow-up.
However, data arising from retrospective studies should al-
ways be taken with caution, especially data related to safety
concerns, as the sample size may be statistically insufcient to
detect rare complications. Signicant differences with longer
follow-up studies would probably not be expected, although,
obviously, such studies will be mandatory to properly evaluate
Verisyse/Artisan PIOLs safety in the long term.
References
1. Seiler T, Holschbach A, Derse M, et al. Complications of
myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser.
Ophthalmology 1994;101:15360.
Figure 6. Visante optical coherence tomography of 3 different PIOLs: (A) angle-supported anterior chamber (AC) phakic intraocular lens (PIOL),
(B) sulcus-supported posterior chamber (PC) PIOL, and (C) Verisyse AC PIOL. Observe the difference in clearance between each PIOL and the corneal
endothelium and crystalline lens: the angle-supported PIOL is the closest to the endothelium, and the sulcus-supported PC PIOL is the closest to the
crystalline lens.
Ophthalmology Volume 115, Number 6, June 2008
1010
2. Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic keratectasia after
laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 1998;14:3127.
3. Arne JL. Phakic intraocular lens implantation versus clear lens
extraction in highly myopic eyes of 30- to 50-year-old pa-
tients. J Cataract Refract Surg 2004;30:20926.
4. Colin J, Robinet A, Cochener B. Retinal detachment after
clear lens extraction for high myopia: seven-year follow-up.
Ophthalmology 1999;106:22814, discussion 2285.
5. Lee KH, Lee JH. Long-term results of clear lens extraction for
severe myopia. J Cataract Refract Surg 1996;22:14115.
6. Baikoff G, Colin J. Intraocular lenses in phakic patients.
Ophthalmol Clin North Am 1992;5:78995.
7. Visessook N, Peng Q, Apple D, et al. Pathological examina-
tion of an explanted phakic posterior chamber intraocular lens.
J Cataract Refract Surg 1999;25:21622.
8. Malecaze FJ, Hulin H, Bierer P, et al. A randomized paired
eye comparison of two techniques for treating moderately high
myopia: LASIK and Artisan phakic lens. Ophthalmology
2002;109:162230.
9. Guell JL, Vazquez M, Gris O. Adjustable refractive surgery:
6-mm Artisan lens plus laser in situ keratomileusis for the
correction of high myopia. Ophthalmology 2001;108:94552.
10. Nio YK, Jansonius NM, Wijdh RH, et al. Effect of methods of
myopia correction on visual acuity, contrast sensitivity and
depth of focus. J Cataract Refract Surg 2003;29:208295.
11. Dick HB, Tehrani M, Aliyeva S. Contrast sensitivity after
implantation of toric iris-claw lenses in phakic eyes. J Cataract
Refract Surg 2004;30:22849.
12. Kohnen T. Searching for the perfect phakic intraocular lens.
J Cataract Refract Surg 2000;26:12612.
13. Ardjomand N, Kolli H, Vidic B, et al. Pupillary block after
phakic anterior chamber intraocular lens implantation. J Cat-
aract Refract Surg 2002;28:10801.
14. Menezo JL, Peris-Martinez C, Cisneros A, Martnez-Costa R.
Posterior chamber phakic intraocular lenses to correct high
myopia: a comparative study between Staar and Adatomed
models. J Refract Surg 2001;17:3242.
15. Kodjikian L, Gain P, Donate D, et al. Malignant glaucoma
induced by a phakic posterior chamber intraocular lens for
myopia. J Cataract Refract Surg 2002;28:221721.
16. Gell JL, Velasco F, Malecaze F, et al. Secondary Artisan-
Verysise aphakic lens implantation. J Cataract Refract Surg
2005;31:226671.
17. Maloney RK, Nguyen LH, John ME. Artisan phakic intraoc-
ular lens for myopia: short-term results of a prospective,
multicenter study. Ophthalmology 2002;109:163141.
18. Alexander L, John M, Cobb JM, et al. U.S. clinical investi-
gation of the Artisan myopia lens for the correction of high
myopia in phakic eyes: report of the results of phases 1 and 2,
and interim phase 3. Optometry 2000;71:63042.
19. Budo C, Hessloehl JC, Izak M, et al. Multicenter study of the
Artisan phakic intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2000;
26:116371.
20. Tahzib NG, Nuijts RM, Wu WY, Budo CJ. Long-term study
of Artisan phakic intraocular lens implantation for the correc-
tion of moderate to high myopia. Ten-year follow-up results.
Ophthalmology 2007;114:113342.
21. Benedetti S, Casamenti V, Marcaccio L, Brogioni C, Assetto
V. Correction of myopia of 7 to 24 diopters with the Artisan
phakic intraocular lens: two year follow-up. J Refract Surg
2005;21:11626.
22. Tahzib NG, Cheng YY, Nuijts RM. Three-year follow-up
analysis of Artisan toric lens implantation for correction of
postkeratoplasty ammetropia in phakic and pseudophakic
eyes. Ophthalmology 2006;113:976984.
23. Dick HB, Alio J, Gell JL et al. Toric phakic intraocular lens.
European Multicenter Study. Ophthalmology 2003;110:15062.
24. Gell JL, Vazquez M, Malecaze F, et al. Artisan toric phakic
intraocular lens for the correction of high astigmatism. Am J
Ophthalmol 2003;136:4427.
25. Gell JL, Manero M. Artiex (foldable iris-claw IOL) sec-
ondary implantation for correction of aphakia after penetrating
ocular injury. J Refract Surg 2004;20:2823.
26. Dick HB, Tehrani M. Short-term follow-up after implantation
of a foldable iris-xated intraocular lens in phakic eyes. Oph-
thalmology 2005;112:218995.
27. Van der Heijde GL. Some optical aspects of implantation of
an intraocular lens in a myopia eye. Eur J Implant Refract
Surg 1989;1:2458.
28. Guell JL, Vazquez M, Gris O, et al. Combined surgery to
correct high myopia: iris-claw phakic intraocular lens and
laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 1999;15:52937.
29. Foulks GN. Prolonging contact lens wear and making contact
lens wear safer. Am J Ophthalmol 2006;141:36973.
30. Pesudovs K, Garamendi E, Elliott DB. A quality of life
comparison of people wearing spectacles or contact lenses or
having undergone refractive surgery. J Refract Surg 2006;22:
1927.
31. Venkata N, Sharma S, Gora R et al. Clinical presentation of
microbial keratitis with daily wear frequent-replacement hy-
drogel lenses: a case series. CLAO J 2002;28:1658.
32. Syam P, Hussain B, Hutchinson C. Mixed infection (Pseudo-
monas and coagulase negative staphylococci) microbial kera-
titis associated with extended wear silicone hydrogel contact
lens. Br J Ophthalmol 2004;88:579.
33. Muoz G, Alio JL, Montes-Mico R, et al. Artisan iris-claw
phakic intraocular lens followed by laser in situ keratomileusis
for high hyperopia. J Cataract Refract Surg 2005;31:30817.
34. Zaldivar R, Davidorf JM, Oscherow S. The intraocular contact
lens. In: Buratto L, Brint SF, eds. LASIK. Principles and
Techniques. Thorofare, NJ: SLACK Inc.; 1997:40113.
35. Zaldivar R, Davidorf JM, Oscherow S, et al. Combined pos-
terior chamber phakic intraocular lens and laser in situ
keratomiulesis: bioptics for extreme myopia. J Refract Surg
1999;15:299308.
36. Menezo JL, Cisneros AL, Rodriguez-Salvador V. Endothelial
study of iris-claw phakic lens: four year follow-up. J Cataract
Refract Surg 1998;24:103949.
37. Menezo JL, Avino JA, Cisneros A, et al. Iris-claw phakic in-
traocular lens for high miopia. J Refract Surg 1997;13:54555.
38. Pop M, Payette Y. Initial results of endothelial cell counts
after Artisan lens for phakic eyes. An evaluation of the United
States Food and Drug Administration Ophtec Study. Ophthal-
mology 2004;111:30917.
39. Bourne WM, Nelson LR, Hodge DO. Central corneal endo-
thelial cell changes over a ten-year period. Invest Ophthalmol
Vis Sci 1997;38:77982.
40. El Danasoury MA, El Maghraby A, Gamali TO. Comparison
of iris-xed Artisan lens implantation with Excimer laser in
situ keratomileusis in correcting myopia between 9.00 and
19.50 diopters. A randomized study. Ophthalmology 2002;
109:95564.
41. Bilinska E, Wesolek-Czernik A, Synser A, Omulecki W.
Surgical induced astigmatism after cataract phakoemulsica-
tion. Klin Oczna 2004;106:7569.
42. Barequet IS, Yu E, Vitale S, et al. Astigmatism outcomes of
horizontal temporal versus nasal clear corneal incision cataract
surgery. J Cataract Refract Surg 2004;30:41823.
Gell et al Five-Year Follow-up of 399 Iris-Claw PIOLs
1011
43. Sekundo W, Schneider M, Tietjen A. Inuence of incision pa-
rameters on astigmatism during implantation of phakic-6mm iris
claw intraocular lenses. Ophthalmologe 2004;101:24650.
44. Pop M, Mansour M, Payette Y. Ultrasound biomicroscopy of
the iris-claw phakic intraocular lens for high myopia. J Refract
Surg 1999;15:6325.
45. Baumeister M, Bhren J, Kohnen T. Position of angle-supported,
iris-xated, and ciliary sulcus-implanted myopic phakic intraoc-
ular lenses evaluated by Scheimpug photography. Am J Oph-
thalmol 2004;138:72331.
46. Baikoff G, Lutun E, Wei J, Ferraz C. Contact between 3
phakic intraocular lens models and the crystalline lens: an
anterior chamber optical coherence tomography study. J Cat-
aract Refract Surg 2004;30:200712.
47. Goldsmith JA, Li Y, Chalita MR, et al. Anterior chamber
width measurement by high-speed optical coherence tomog-
raphy. Ophthalmology 2005;112:23844.
48. Cisneros A, Cervera M, Perez Torregrosa VT, et al. Lentes
fquicas y alta miopa: resultados a medio y largo plazo. Arch
Soc Esp Oftalmol 1995;69:34958.
Ophthalmology Volume 115, Number 6, June 2008
1012
CAPTULO 4 PUBLICACIONES
95

































CAPTULO 4 PUBLICACIONES
96
4.2. Implante de lentes intraoculares para ojo fquico Acrysof
!
y Verisyse
!

para la correccin de miopa moderada-severa: estudio de 4 aos de
seguimiento
(Implantation of Acrysof

versus Verisyse

phakic intraocular lenses in moderate and high

myopic eyes: a four-year follow-up study. J Cataract Refract Surg; accepted for publication,
proofs pending)

El objetivo de este estudio es reportar los resultados refractivos y visuales y las
complicaciones del implante de dos tipos de lentes intraoculares para ojo fquico: una lente
de cmara anterior de apoyo angular (Acrysof

, Alcon Labs, Fort Worth, TX) y una lente de

cmara anterior de fijacin iridiana (Artisan
!
- Ophtec B.V., Groningen, The Netherlands - /
Verisyse
!
- AMO, Santa Ana, CA-) para la correccin de miopa moderada-severa. De forma
randomizada, se implant una lente Verisyse

de 6 mm de ptica en un ojo y una lente

Acrysof

de 5.5 mm de ptica en el otro ojo de 6 pacientes miopes.
A todos los pacientes se les realiz una exploracin oftalmolgica completa
preoperatoria que incluy: refraccin manifiesta, agudeza visual con correccin (BSCVA) y
sin correccin (UCVA), biomicroscopa, medicin de la presin intraocular mediante
tonometra de aplanacin, y exploracin del fondo de ojo bajo midriasis. Adems, tambin se
realizaron topografa corneal Orbscan (Bausch & Lomb; Rochester, NY), paquimetra
corneal con el DHG 500 (DGH Technology, Exon, PA), contaje endotelial central utilizando
el microscopio especular Noncon Robo-Ca (Konan Medical Inc, Fair Lawn, NJ) y medicin
de la profundidad de cmara anterior ultrasnica (desde epitelio a cpsula anterior del
cristalino) con el Compuscan (Storz, St Louis, MO). Las visitas de seguimiento
postoperatorio se realizaron al da siguiente, a las tres semanas, a los 3, 6 y 12 meses, y de
forma anual hasta los 4 aos. La refraccin manifiesta, BSCVA y UCVA, biomicroscopa y
medicin de la presin intraocular mediante tonometra de aplanacin se realizaron en todas
las visitas. La exploracin del fondo de ojo y el contaje endotelial se realizaron solamente en
las visitas anuales.
Las variables continuas se describieron como media, desviacin estndar y rango. La
comparacin entre los datos preoperatorios y postoperatorios y la comparacin entre los dos
tipos de lentes se realizaron mediante el test de Wilcoxon (Wilcoxon) signed rank test.
Tambin se registr el porcentaje de ojos con UCVA > 20/25 y> 20/40 y el porcentaje de
CAPTULO 4 PUBLICACIONES
97
ojos entre 1 y 0.5 D de emetropa en cada momento del seguimiento. La comparacin
entre porcentajes se realiz mediante el test de chi cuadradoo el test exacto de Fischer segn
la idoneidad en cada caso. Las variables analizadas fueron: predictibilidad y estabilidad
refractiva, UCVA, BSCVA, ndices de eficacia y seguridad, contaje endotelial,
complicaciones y el astigmatismo inducido por la ciruga.
Para evaluar el astigmatismo inducido por la ciruga (surgical induced astigmatism -
SIA), se aplic estadstica descriptiva estndar (media SD) despus de la conversin de los
datos a coordinadas del sistema Cartesiano (x-y),utilizando el valor del cilindro en plano
corneal, tal y como fue reportado por Holladay y cols.
295
El SIA se ha reportado en notacin
de cilindro positivo, de modo que se indica el meridiano corneal que se incurv tras la
ciruga. El anlisis estadstico se realiz con el SPSS 12.0 para Windows (SPSS Inc.,
Chicago, IL).
La lente Acrysof es una lente plegable acrlica que se introduce a travs de una
incisin de 2.75 mm mediante un inyector. La lente Verisyse es una lente rgida de PMMA
que requiere una incisin de 6.2 mm. La tcnica quirrgica de cada una de estas lentes est
ampliamente detallada en el apartado 2.4.3 de la introduccin.
Un da despus de la ciruga, el porcentaje de ojos con UCVA > 20/40 fue 100% para
la lente Acrysof
!
(6/6) y 16.7% para la lente Verisyse
!
(1/6). Se encontraron diferencias
estadsticamente significativas entre ambos tipos de lentes (p=0.003). A los 4 aos, sin
embargo, todos los ojos de ambos tipos de lentes presentaban UCVA > 20/40. El porcentaje
de ojos con UCVA > 20/25 fue 83.3% en ambos grupos.
El resultado refractivo fue predecible y se mantuvo estable durante los 4 aos de
seguimiento en ambos grupos. No se observaron diferencias significativas entre ambos tipos
de lentes en cuanto al porcentaje de ojos a 1 D y 0.5 D de la emetropa (p>0.05). El SIA
fue significativamente mayor para la lente Verisyse hasta el tercer mes (p=0.002), hecho
predecible por la necesidad de una incisin de 6.2 mm vs 2.75 mm de la lente Acrysof. El
SIA fue 1.25 0.81 a 40 para la lente Acrysof y 6.34 3.23 a 165 para la lente Verisyse el
primer dia postoperatorio (p=0.037), y 0.71 0.54 a 95 para la lente Acrysof y 2.64 1.33 a
119 para la lente Verisyse al tercer mes postoperatorio (p=0.016). Sin embargo, con un
correcto diseo de la incisin y un manejo correcto de las suturas en el postoperatorio, no se
observan diferencias significativas a partir del tercer mes hasta el cuarto ao de seguimiento
(p>0.05).
CAPTULO 4 PUBLICACIONES
98
El ndice de seguridad fue tambin similar en ambos grupos (1.13 para la lente
Acrysof y 1.12 para la lente Verisyse). No se encontraron diferencias estadsticamente
significativas en los valores de contaje endotelial pre y postoperatorios en ambos grupos ni al
comparar los dos grupos en ningn momento del seguimiento (p>0.05). No se observaron
otras complicaciones, excepto un bloqueo pupilar en el primer dia postoperatorio en un ojo al
que se le implant una lente Acrysof, el cual se resolvi con tratamiento mdico sin
consecuencias sobre la BSCVA. Otra lente Acrysof rot mas de 10 a los 3 aos de
seguimiento (sin significacin clnica).
En conclusin, este estudio piloto muestra que el implante de estos dos tipos de lentes
intraoculares para ojo fquico de cmara anterior, Acrysof y Verisyse, es un procedimiento
efectivo, estable y seguro durante los primeros 4 aos de seguimiento. Prximamente se
presentarn los resultados del estudio multicntrico europeo para la Acrysof con un mayor
nmero de ojos, que confirmarn los datos de eficacia y seguridad de esta lente.




















CAPTULO 4 PUBLICACIONES
99




























1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Implantation of Acrysoft

versus Verisyse

phakic intraocular lenses in 1

moderate and high myopic eyes: a four-year follow-up study. 2
3
Jose Luis Gell
1,2
, MD, Merce Morral
1,3
, MD, Oscar Gris
1
, MD, Javier Gaytan
1
, 4
MD, Maite Sisquella
1
, Opt, Felicidad Manero
1
, MD. 5
6
From
1
Instituto de Microcirugia Ocular (IMO), Barcelona, Spain. 7
2
Associate Professor of Ophthalmology at the Autonoma University of 8
Barcelona and Director of the Cornea and Refractive Surgery Unit, Instituto 9
Microcirugia Ocular, Barcelona, Spain. 10
3
Universitat Autnoma de Barcelona (Autonoma University of Barcelona) 11
12
Corresponding author: Jose Luis Gell, Instituto de Microcirugia Ocular (IMO), 13
c/Munner 10, 08022 Barcelona, Spain. Phone number: +34932531500. Fax 14
number: 934171301. e-mail: [email protected], [email protected] 15
16
None of the authors has any financial or proprietary interest in any material or 17
method mentioned. 18
19
This study has never been presented before in any meeting. 20
Running head: Acrysoft and Verisyse PIOLs for myopia. 21
Reprints to: Jose Luis Gell, Instituto de Microcirugia Ocular (IMO), c/Munner 22
10, 08022 Barcelona, Spain. Phone number: +34932531500. Fax number: 23
+34934171301 e-mail: [email protected] 24
* Revised Manuscript
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Abstract. 25
Purpose: To report refractive results and complications of Acrysoft

and 26
Verisyse

phakic intraocular lenses (PIOLs) to correct moderate-high myopia. 27

Design: Prospective, randomized, interventional case series. 28
Participants: Six myopic patients were randomly selected to have implantation 29
of 6mm-optic Verisyse

PIOL in one eye and 6-mm optic Acrysoft

PIOL in the 30
other. 31
Methods: Manifest refraction, uncorrected visual acuity (UCVA), best-spectacle 32
corrected visual acuity (BSCVA), biomicroscopy, tonometry, funduscopy and 33
central endothelial cell count (cECC) were performed before surgery, at 3 34
months and at yearly intervals up to 4 years. 35
Main Outcome Measures: Refractive stability, refractive predictability, UCVA, 36
BSCVA, efficacy and safety, surgical induced astigmatism, cECC and 37
complications. 38
Results: One day after surgery, the percent of eyes with UCVA > 20/40 was 39
100% for the Acrysoft

-implanted eyes (6/6) and 16.7% for the Verisyse

- 40
implanted eyes (1/6), which was statistically significant (p=0.003). Four years 41
postoperatively, all the eyes of both groups had an UCVA > 20/40. The percent 42
of eyes with UCVA > 20/25 was 83.3% for both groups. The safety index was 43
1.13 for the Acrysoft

-implanted eyes and 1.12 for the Verisyse

-implanted 44
eyes, at 4 years postoperatively. There were no statistically significant 45
differences in cECC between preoperative and postoperative values in both 46
groups and between both groups at any time of the follow-up, though it was 47
slightly higher for the Verisyse

-implanted eyes (p>0.05). 48

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Conclusions: In this study, both Acrysoft

and Verisyse

PIOL implantation 49
have been effective, stable and safe procedures during the first four years of 50
follow-up. 51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Implantation of Acrysoft

versus Verisyse

phakic intraocular lenses in 74

moderate and high myopic eyes: a four-year follow-up study. 75
76
In recent years, the implantation of phakic intraocular lenses (PIOLs) for the 77
correction of moderate and high ammetropias has become the preferred 78
procedure for most refractive surgeons. This approach offers some advantages 79
over laser corneal surgery or crystalline lens exchange surgery.
1-5
The 80
implantation of PIOLs is a reversible procedure that does not eliminate or 81
substitute any structural component of the eye, so the accommodation is 82
maintained. Moreover, it offers a better quality of vision and postoperative 83
residual errors may be corrected with additional refractive procedures.
6-12
84
There are three main types of PIOLs: anterior chamber angle-supported, 85
anterior chamber iris-fixated, and posterior chamber lenses. A considerable 86
amount of important complications associated with the implantation of angle- 87
supported PIOLs have been previously reported, including chronic loss of 88
endothelial cells, iris retraction and pupil ovalization.
13-17
To decrease the 89
incidence of such complications, new designs have been developed. One of 90
them is the Acrysoft

PIOL (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX), still under 91
evaluation, which will be available in the market during the next few months. It is 92
a single-piece, foldable, hydrofobic acrylic angle-supported PIOL that has been 93
manufactured in a 5.5- or 6.0-diameter meniscus optic with an overall length of 94
12.5 to 14.0 mm and a dioptric range of -6.00 to 16.50 D in 0.5 D increments. 95
The iris-claw Verisyse

(AMO, Santa Ana, CA) - Artisan

(Ophtec B.V., 96
Groningen, The Netherlands) IOLs are available for the correction of myopia, 97
hyperopia and astigmatism, and also for aphakia. Several long-term prospective 98
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
studies of these lenses have shown good predictability and safety.
18-27
The 99
phakic Artisan

/Verisyse

is a convex-concave, non-foldable, PMMA anterior 100

chamber iris-fixated lens. The two models for myopia have different optic 101
diameters but the same overall length of 8.5 mm. Model 206 has a 5.0-mm optic 102
with power ranging from -3 to -23.5 D in 0.5 D increments. Model 204 has a 103
larger 6.0-mm optic and is consequently limited to -3 to -15.5 D in 0.5 D 104
increments because of its proximity to the endothelium in higher corrections. A 105
new foldable model, the Veriflex

(AMO, Santa Ana, CA) - Artiflex

(Ophtec, 106
Groningen, The Netherlands)
28-30
, has recently been introduced into the market, 107
showing excellent results. 108
We have performed a prospective, randomized study comparing the refractive 109
performance and safety of these two anterior chamber PIOLs, Acrysoft

and 110
Verisyse

, for the correction of moderately high myopia, through a paired-eye 111

design, and over a four-year follow-up period. 112
113
Subjects and Methods. 114
115
Subjects. 116
A subgroup of 6 myopic patients belonging to the European Multicenter Study 117
Group for the Acrysoft

PIOL were randomly selected to have implantation of a 118

6mm-optic Verisyse

PIOL in one eye and a 6-mm optic Acrysoft

PIOL in the 119
other (Figure 1). All patients were fully informed about the details and possible 120
risks of the specific procedure, alternative refractive techniques and their 121
respective benefits and risks. Written informed consent was obtained from all 122
patients before surgery in accordance with the tenets of the Declaration of 123
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Helsinki. The study was approved by the ethics committee of our institution, 124
Instituto de Microcirugia ocular, and the Autonoma University of Barcelona. All 125
eyes were operated by the same surgeon (JLG). 126
127
Preoperative examination. 128
The patients underwent a complete preoperative ophthalmologic examination, 129
including refraction, Snellens uncorrected visual acuity (UCVA), best-spectacle 130
corrected visual acuity (BSCVA), applanation tonometry, funduscopy, corneal 131
tomography with Orbscan (Bausch and Lomb. Rochester, NY, USA), 132
pachymetry with DGH 500 Pachymeter (DGH Technology, Inc, Exton, PA, USA) 133
and central endothelial cell count (cECC) with NONCON ROBO-CA (Fair Lawn, 134
NJ, USA). Ultrasound anterior chamber depth (ACD) was measured with 135
Compuscan LT (Storz, St. Louis, MO, USA) and anterior chamber diameter was 136
obtained measuring white-to-white distance with a caliper at the moment of the 137
surgery. 138
139
Exclusion criteria. 140
Exclusion criteria were: ACD smaller than 3.2 mm, measured from the corneal 141
epithelium to the anterior surface of the crystalline lens; cECC < 2300 142
cells/mm
2
; abnormal iris or abnormal pupil function; scotopic pupil size > 143
4.5mm, measured with Colvard pupilometer; patients with a background of 144
active disease in the anterior segment, recurrent or chronic uveitis or any form 145
of cataract; previous corneal or intraocular surgery; intraocular pressure > 146
21mmHg; glaucoma; preexisting macular degeneration or macular pathology; 147
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
abnormal retinal condition; and/or systemic diseases (e.g., autoimmune 148
disorder, connective tissue disease, atopia, diabetes mellitus). 149
Lens power calculation. 150
Lens power was calculated for emmetropia by the manufacturer of each PIOL, 151
using the Van der Heijde formula
31
, which considers patients refraction, 152
keratometry and adjusted ultrasound central ACD. For the Acrysoft

PIOL, 153
anterior chamber diameter was obtained measuring white-to-white distance with 154
a caliper at the moment of the surgery. The diameter of the PIOL was chosen 155
adding 1 mm to white-to-white distance. 156
157
Surgical Procedure. 158
The Verisyse

PIOL implantation procedure was performed under peribulbar 159

anesthesia. A two-plane, 6.2-mm posterior corneal incision was centered at 12 160
oclock, and two vertical paracenteses directed to the enclavation area were 161
performed at 2 and 10 oclock. After an intracameral injection of aceticholine 162
and viscoelastic material, the lens was introduced and rotated 90 degrees into a 163
horizontal position. The PIOL was fixed with an enclavation needle that pushed 164
the iris into both claws. Both the fixation of the iris claws and the proper 165
centration of the PIOL over the pupil were checked before the next step, which 166
is one of the main advantages of this PIOL style. Finally, a peripheral slit 167
iridotomy was performed at 12 oclock and the incision was closed with five 168
interrupted 10-0 nylon sutures to close the incision completely. The proper 169
tension of the sutures was checked with a standard qualitative Maloney 170
keratoscope. Beginning at week 4, and over a period of 3 months, sutures were 171
selectively removed, depending on the patients refractive and topographic 172
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
astigmatism. For the implantation of the Acrysoft

PIOL, also a standarized 173

surgical method was used: after an intracameral injection of acetilcholine and 174
viscoelastic material, the PIOL was introduced with a Monarch II IOL Delivery 175
System (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) through a 2.75 mm incision 176
centered at 10:30 oclock. The placement of the lens haptics footplates was 177
confirmed by intraoperative gonioscopic examination. No peripheral iridotomy 178
was performed. The incision used to be watertight, and although suturing may 179
have not been strictly necessary, a single 10-0 nylon suture was used in all the 180
eyes of this group. Suture was removed 1 or 2 weeks postoperatively. 181
182
Postoperative follow-up. 183
Postoperative follow-up visits were held 24 hours after surgery, 1 week, 1, 3 184
and 6 months, and at yearly intervals for a 4-year follow-up period. At each 185
follow-up visit, manifest refraction, UCVA, BSCVA, slit-lamp examination and 186
applanation tonometry were performed. The cECC and fundus examination 187
were only performed at 3 months postoperatively and at yearly intervals. 188
Optical quality was assessed with the Optical Quality Analysis System (OQAS, 189
Visiometrics, SL) in most cases (Figure 1E-F). However, the exact data has not 190
been included in this report. 191
192
Statistical analysis. 193
Microsoft Excel (Redmond, WA, USA) was used for compilation of data and to 194
perform descriptive statistics. All variables were analyzed preoperatively, and 1 195
day, 3 months, and at yearly intervals up to 4 years postoperatively, except for 196
ECC that was not studied 1 day postoperatively. 197
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Continuous variables were described with mean, standard deviation (SD) and 198
range (maximum and minimum value). Comparison of pre and postoperative 199
data and comparisons between groups were performed with the Wilcoxon 200
signed rank test. The percent of eyes with UCVA > 20/25 and > 20/40 and the 201
percent of eyes within 1 D and 0.5 D of emmetropia at each milestone of 202
follow-up were also recorded. Comparison for percents was performed with the 203
chi-square test and Fischer exact test when appropriate. 204
The Efficacy Index is defined as the ratio between the mean postoperative 205
UCVA and the mean preoperative BSCVA. The Safety Index is defined as the 206
ratio between the mean postoperative BSCVA and the mean preoperative 207
BSCVA. Efficacy and safety indexes were calculated for each postoperative 208
interval. 209
To assess the surgical induced astigmatism (SIA), standard descriptive 210
statistics (mean SD) were applied after conversion of the data to a Cartesian 211
coordinates (x-y) system, using the cylinder refraction vertexed on the corneal 212
plane, as described by Holladay and associates.
32
The SIA is reported in the 213
positive power notation, so the values shown indicate the meridian at which the 214
cornea steepened after the surgery. Statistical calculation was performed with 215
SPSS for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). 216
217
218
Results. 219
220
All the patients completed the study and were included for statistical analysis. 221
222
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Baseline Characteristics. 223
Table 1 shows baseline characteristics of each group. No statistically significant 224
differences were noticed for baseline characteristics between both groups 225
(Wilcoxon signed rank test, BSCVA p=0.868; SE p=0.180; cylinder p=0.394; 226
cECC p=0.441). 227
228
Visual acuity and Efficacy Index. 229
Table 2 summarizes the percent of eyes of each group with UCVA > 20/40 and 230
UCVA > 20/25 at one day, 3 months and 4 years after surgery. One day after 231
surgery, the percent of eyes with UCVA > 20/40 was statistically significant 232
higher for the Acrysoft

(p=0.003). There were no statistically significant 233

differences in the percent of eyes with UCVA > 20/40 or UCVA 20/25 between 234
Acrysoft

and Verisyse

from 3 months to 4 years postoperatively (p>0.05). 235

For the Acrysoft

-implanted eyes, the efficacy index was 0.76, 0.9, 1.11, 1.06 236
1.04 and 1.07 at 1 day, 3 months, and 1, 2, 3, 4 years, respectively. For the 237
Verisyse

-implanted eyes, the efficacy index was 0.22, 0.93, 0.96, 0.93, 0.98 238
and 0.91 at 1 day, 3 months, and 1, 2, 3, 4 years, respectively. The mean 239
efficacy index was significantly better for the Acrysoft

-implanted eyes only at 1 240

day postoperatively (p=0.006). 241
242
Refractive outcome. 243
Table 3 shows preoperative and postoperative values for SE and cylinder of 244
each group. Mean SD (p value resulting from Wilcoxon signed rank tests) are 245
reported. In both groups, SE remained stable over the 4 years of follow-up 246
(p>0.05). There were no significant differences in SE between both groups at 247
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
any moment of the follow-up (p>0.05). Refractive cylinder power was 248
statistically significant lower for the Acrysoft

-implanted eyes one day 249

postoperatively (p=0.002) but no significant differences were noticed for cylinder 250
power between both groups from 3 months to 4 years postoperatively (p>0.05). 251
Table 4 summarizes the deviation of the achieved SE correction from the 252
intended refractive SE correction at 1 day, 3 months and 4 years after surgery. 253
Figure 2 is a scatterplot demonstrating the refractive predictability of the SE 3 254
months after surgery. There were no significant differences in the percent of 255
eyes within 1 D and 0.5 D between both groups at any milestone of the 256
follow-up (p>0.05). 257
The mean SIA was significantly lower for the Acrysoft

-implanted eyes one day 258

and three months postoperatively: 1.25 0.81 at 40 degrees for the Acrysoft

- 259
implanted eyes, and 6.34 3.23 at 165 degrees for the Verisyse

-implanted 260
eyes at one day postop (p=0.037), and 0.71 0.54 at 95 degrees for the 261
Acrysoft

-implanted eyes and 2.64 1.33 at 119 degrees for the Verisyse

- 262
implanted eyes at 3 months postop (p=0.016). Mean SIA at 1 and 4 years was, 263
respectively, 1.03 0.62 at 95 degrees for the Acrysoft

-implanted eyes, and 264

1.98 1.38 at 79 degrees for the Verisyse

-implanted eyes, and 1.03 0.62 at 265

95 degrees for the Acrysoft

-implanted eyes and 1.62 1.12 at 107 degrees for 266

the Verisyse

-implanted eyes. There were no significant differences in SIA 267

between both groups at 1 and 4 years postoperatively (p>0.05). 268
269
Safety: Safety Index, corneal endothelium and complications. 270
For the Acrysoft

-implanted eyes, the safety index was 1.01, 1.07, 1.18, 1.18, 271
1.13 and 1.13 at 1 day, 3 months, and 1, 2, 3, 4 years, respectively. For the 272
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Verisyse

-implanted eyes, the safety index was 0.75, 1.01, 1.15, 1.15, 1.15 and 273
1.12 at 1 day, 3 months, and 1, 2, 3, 4 years, respectively. There were no 274
statistically significant differences in the safety index for both groups at all 275
periods, though safety index one day after surgery was close to a statistical 276
difference (p=0.054). No eye of both groups lost one or more lines of BSCVA. 277
All the Verisyse

-implanted eyes and all except one of the Acrysoft

-implanted 278
eyes gained one or more lines of BSCVA. 279
Table 5 shows cECC and the percent of endothelial cell loss for each PIOL and 280
at each interval of follow-up. Although slightly better for the Verisyse

-implanted 281
eyes, there were no statistically significant differences in cECC or the percent of 282
endothelial cell loss between preoperative and postoperative values and 283
between both groups at any time of the follow-up (p>0.05). 284
There were no significant complications during the surgery with either of the 285
PIOLs. One eye of the Acrysoft

group experienced a pupillary block with ocular 286

hypertension one day postoperatively, which was successfully resolved with 287
topical treatment. Another eye of the Acrysoft

group presented focal, non- 288

progressive anterior sinechiae of 10 degrees in the anterior chamber angle, but 289
no pupil ovalization or ocular hypertension was seen. No cases of pupil 290
ovalization or cataracts were seen in none of the groups. In addition, no 291
significant modification of the intraocular pressure was observed (15 2 mmHg 292
before surgery; 15 4 at 4 years after surgery, both groups). Both eyes of 293
patient number 2, who had preoperative with-the-rule astigmatism of 1.75 D in 294
both eyes, received additional photorefractive keratectomy (PRK) for a residual 295
refractive error of -0.50 -1.75 x 10 in the right eye and +0.25 - 1.75 x 170 in 296
the left eye three years after the PIOL-implantation surgery. 297
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Discussion 298
299
Both anterior chamber angle-supported
15-17,33-35
and iris-claw 300
Verisyse/Artisan
19-28
PIOLs have shown good predictability and stability for the 301
correction of moderate and high myopia. However,both types of PIOLs have 302
potentially important risks that must be considered. 303
We have compared the Acrysoft

angle-supported and the Verisyse

iris-claw 304
PIOL in terms of efficay and safety. Both lenses have shown a similar 305
predictability and stability. At one day after surgery, the percent of eyes with 306
UCVA >20/40 was statistically better for the Acrysoft

-implanted eyes (100% vs 307

16.7%; p=0.003). However, this improved performance of the Acrysoft

was lost 308

beyond the third month postoperatively, as 100% of eyes of both groups 309
achived UCVA >20/40. The fact that the Acrysoft

-implanted eyes achieved 310

UCVA >20/40 faster than the Verisyse

-implanted ones is obviously related to 311

the induced astigmatism of the 6-mm posterior cornea incision that we use for 312
the introduction of the PMMA Verisyse

PIOL. On the other hand, the Acrysoft

313
can be introduced through a 2.75-mm incision. Large corneal incisions in young 314
eyes are reported to induce high astigmatism in the first postoperative 315
weeks
36,37
, though they may behave like astigmatically neutral incisions over the 316
medium and the long term, depending on the incision design and postoperative 317
suture management.
38
The problem of astigmatism with the Verisyse iris-claw 318
PIOL

in the immediate postoperative period has probably been solved with the 319
Artiflex

(Ophtec B.V., Groningen, The Netherlands) - Veriflex

(AMO, Santa 320

Ana, CA) foldable models, which can be inserted through 3-mm incisions.
28,29
321
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Several studies have examined changes in cECC after implantation of anterior- 322
chamber PIOLs. For angle-supported PIOLs, cECC has been reported to 323
decrease by an average of 3.5%
16
, 4.3-5.3%
34
, 5.5%
17
and 6.12%
32
at one year. 324
Some reports of the Verisyse

/ Artisan

PIOL have found a significant decrease 325

of endothelial cell density.
39,40
However, data from the European Multicenter 326
Study of the Artisan

PIOL
22
and from the US FDA Ophtec Study
41
show that 327
implantation of Artisan

iris-claw PIOL did not result in significant loss of 328

endothelial cell density up to 2 years post-operatively. Our study did not show 329
significant differences in cECC between both PIOLs, though a trend to a higher 330
endothelial cell loss was observed in the Acrysoft

-implanted eyes (6% vs 1% 331

at 4 years postoperatively). For the Verisyse

-implanted eyes, the overall 332

percentage of loss of corneal endothelial cells was smaller than those found in 333
previous studies (13.4%
39
and 15.8%
40
), and similar to the FDA Study
41
. 334
Surprinsingly, cECC increased in the first and fourth year after surgery in both 335
groups. Besides the reversible corneal endothelial cell loss associated with 336
chronic contact lens use and abuse
42
, this is probably related to the variability in 337
interpreting specular microscopy, depending on the area of the cornea that is 338
selected for cECC. In every examination, it is really important to select the most 339
central portion of the cornea, or at least the same area. Also, when monitoring 340
the state of the corneal endothelium, not only the number of endothelial cells 341
but also the variability in their shape (pleomorphism) and size (polymegathism) 342
must be considered. A cornea with a coefficient of variation greater than 0.40 or 343
the presence of less than 50% hexagonal cells should be also considered 344
abnormal. Moreover, interpretations of the clinical significance of data on 345
endothelial cell loss after ocular surgical procedures should also take into 346
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
account the effect of natural age-related cell loss, which has been estimated to 347
average 0.6% per year.
43
In spite of all the concerns about endothelial cell loss, 348
provided the patient is checked regularly, the loss of endothelial cells is a 349
foreseeable complication that may be stopped with the extraction of the PIOL 350
before more serious, advanced complications occur. From our point of view, this 351
is an important advantage over posterior chamber PIOLs, as their possible 352
associated complications such as cataract development or pigmentary 353
glaucoma, can neither be stopped nor reversed.
44,45
354
As far as rotational stability and compression to the angle structures are 355
concerned, the Acrysoft

has shown both rotational stability and low 356

compression forces throughout the follow-up period, as no cases of rotation or 357
pupil ovalization have been observed. Previous reports have related rotational 358
instability, anterior angle sinechiae and pupil ovalization to incorrect IOL sizing. 359
Advanced imaging technologies such as Scheimplug imaging
46
, very high- 360
frequency ultrasound
47
and anterior segment optical coherence tomography 361
(Visante OCT, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA)
48-54
, will provide enhanced 362
visualization of the anterior chamber angles anatomy and more accurate 363
measurements. Moreover, new softwares are being developed to simulate the 364
postoperative position of a PIOL and the effect of aging and accommodation on 365
the PIOLs position.
55
PIOLs must respect sufficient clearance relative to the 366
endothelium (a minimum of 1.50 mm from the peripheral optic edge), sufficient 367
vaulting to be able to remain in front of the crystalline lens dome, respect the 368
crystalline lens distortions during accommodation and anticipate a sufficient 369
forward thrust of the crystalline lens and a decrease in the ACD with age. 370
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Angle-supported PIOLs must also be perfectly adjusted to the internal diameter 371
of the anterior chamber.
48
372
In the case of the Verisyse

PIOL, IOL sizing is not a concern and the fixation 373

system inhibits implant movement
46
, warranting the correction of astigmatism in 374
the toric models. Another major advantage of these lenses is that they can 375
always be properly centered over the pupil, even when it is off-center, a 376
relatively common situation among people with high ammetropias. Angle- 377
supported and sulcus-fixated PIOLs cannot be properly centered over off-center 378
pupils, and they might be contraindicated in such situations.
56
379
No cases of acute or chronic iridocyclitis were seen in this series, possibly 380
because both lenses are constructed from materials with proven 381
biocompatibility.
57
In the case of the Veriyse

, the trauma to the iris is actually 382

minimal, provided the lens is properly and carefully fixed to the iris. After having 383
implanted more than 500 Verisyse

PIOLs, no PIOL had to be explanted due to 384

chronic iridocyclitis.
23
385
Although we are aware that this study is too small to draw any definite 386
conclusions concerning efficacy and safety comparisons of both PIOLs, 387
Acrysoft

and Verisyse

have sown good predictability and stability for the 388

correction of moderate to high myopia. Nevertheless, these results should be 389
supported by a larger cohort of patients. 390
391
392
393
394
395
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
References. 396
397
1. Seiler T, Holschbach A, Derse M et al. Complications of myopic 398
photorefractive keratectomy with the excimer laser. Ophthalmology 1994; 399
101:153-60 400
2. Seiler T, Koufala K, Ritcher G. Iatrogenic keratectasia after laser in situ 401
keratomileusis. J.Refract.Surg 1998; 14:312-7 402
3. Arne JL. Phakic intraocular lens implantation versus clear lens extraction in 403
highly myopic eyes of 30- to 50-year-old patients. J Cataract Refract Surg 404
2004;30:2092-6. 405
4. Colin J, Robinet A, Cochener B. Retinal detachment after clear lens 406
extraction for high myopia: seven years follow-up. Ophthalmology 1999; 407
106:2281-4 discussion 2285 408
5. Lee KH, Lee JH. Long-term results of clear lens extraction for severe myopia. 409
J.Cataract Refract Surg 1995; 22:1411-15 410
6. Baikoff G, Colin J. Intraocular lenses in phakic patients. Ophthalmol Clin 411
North Am 1992; 5(4): 789-95 412
7. Visessok N, Peng Q, Apple D et al. Pathological examination of an explanted 413
phakic posterior chamber intraocular lens. J.Cataract Refract Surg 414
1999;25:216-22 415
8. Malecaze FJ, Hulin H, Bierer P, Gell JL, et al. A randomized paired eye 416
comparison of two techniques for treating moderately high myopia. LASIK and 417
Artisan Phakic Lens. Ophthalmology 2002;109:1622-1630. 418
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
9. Guell JL, Vazquez M, Gris O. Adjustable refractive surgery: 6-mm Artisan 419
lens plus laser in situ keratomileusis for the correction of high myopia. 420
Ophthalmology 2001;108(5):945-952. 421
10. Nio YK, Jansonius NM, Wijdh RH et al. Effect of methods of myopia 422
correction on visual acuity, contrast sensitivity and depth of focus.J Cataract 423
Refract Surg 2003;29(11):2082-95 424
11. Dick HB, Tehrani M, Aliyeva S. Contrast sensitivity after implantation of toric 425
iris-claw lenses in phakic eyes. J Cataract Refract Surg 2004 Nov;30(11):2284- 426
2289. 427
12. El Danasoury MA, El Maghraby A, Gamali TO. Comparison of iris-fixed 428
Artisan lens implantation with Excimer Laser in situ keratomileusis in correcting 429
myopia between -9.00 and -19.50 diopters. A Randomized Study. 430
Ophthalmology 2002;109:955-964. 431
13. Kohnen T. Searching for the perfect phakic intraocular lens. J Cataract 432
Refract Surg 2000; 26:1261-2 433
14. Ardjomand N, Kolli H et al. Pupillary block after phakic anterior chamber 434
intraocular lens implantation. J.Refract Surg 2002;28:1080-1 435
15. Alio JL, Abdelrahman AM, Javaloy J, et al. Angle-supported anterior 436
chamber phakic intraocular lens explantation causes and outcome. 437
Ophthalmology 2006;113(12):2213-20. 438
16. Perez-Santoja JJ, Alio JL, Jimenez-Alfaro I, et al. Surgical correction of 439
severe myopia with angle-supported phakic intraocular lens. J Cataract Refract 440
Surg. 2000;26(9):1288-1302. 441
17. Alio JL, De la Hoz F, Perez-Santoja JJ, et al. Phakic anterior chamber 442
lenses for the correction of myopia. Ophthalomology 1999;106(3):458-466. 443
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
18. Gell JL, Velasco F, Malecaze F, et al. Secondary Artisan-Verisyse aphakic 444
lens implantation. J Cataract Refract Surg 2005;31:2266-2271. 445
19. Maloney RK, Nguyen LH, John ME. Artisan phakic intraocular lens for 446
myopia: short-term results of a prospective, multicenter study. Ophthalmology 447
2002;109(9):1631-41. 448
20. Alexander L, Cobb JM, Noblitt L, et al. U.S. clinical investigation of the 449
Artisan myopia lens for the correction of high myopia in phakic eyes. Report of 450
the results of phases 1 and 2, and interim phase 3. Optometry 2000;71(10):630- 451
42. 452
21. Budo C, Hessloehl JC, Izak M, et al. Multicenter study of the Artisan phakic 453
intraocular lens.J Cataract Refract Surg 2000;26(8):1163-71 454
22. Benedetti S, Casamenti V, Marcaccio L, Brogioni C, Assetto V. Correction of 455
myopia of 7 to 24 diopters with the Artisan phakic intraocular lens: two year 456
follow-up. J Refract Surg 2005;21(2):116-26. 457
23. Gell JL, Morral M, Gris O, et al. Five-year follow-up of 399 phakic Artisan

- 458
Verisyse

implantation for myopia, hyperopia and/or astigmatism. 459

Ophthalmology; in press. 460
24. Guell JL, Vazquez M, Gris O, et al. Combined surgery to correct high 461
myopia: iris-claw phakic intraocular lens and laser in situ keratomileusis. J 462
Refract Surg 1999;15:529-537. 463
25. Tahzib NG, Cheng YY, Nuijts RM. Three-year follow-up analysis of Artisan 464
toric lens implantation for correction of postkeratoplasty ametropia in phakic and 465
pseudophakic eyes. Ophthalmology 2006;113:976-984. 466
26. Dick HB, Alio J, Gell JL et al. Toric phakic intraocular lens. European 467
Multicenter Study. Ophthalmology 2003;110:150-162. 468
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
27. Gell JL, Vazquez M, Malecaze F, et al. Artisan toric phakic intraocular lens 469
for the correction of high astigmatism. Am J Ophthalmol 2003;136:442-447. 470
28. Coullet J, Guell JL, Fournie P, et al. Iris-supported phakic lenses (rigid vs. 471
foldable version) for treating moderately high myopia: randomized paired eye 472
comparison. Am J Ophthalmol 2006;142(6):909-916. 473
29. Dick HB, Tehrani M. Short-term follow-up after implantation of a foldable 474
iris-fixated intraocular lens in phakic eyes. Ophthalmology 2005;112(12):2189-95. 475
30. Gell JL, Manero M. Artiflex (foldable iris-claw IOL) secondary implantation 476
for correction of aphakia after penetrating ocular injury. J Refract Surg 2004; 477
20(3):282-3. 478
31. Van der Heijde GL. Some optical aspects of implantation of an intraocular 479
lens in a myopia eye. Eur J Implant Refract Surg 1989;1:245-248. 480
32. Holladay JT, Dudeja DR, Koch DD. Evaluating and reporting astigmatism for 481
indiviual and aggregate data. J Cataract Refract Surg 1998;24:57-65. 482
33. Gierek-Ciaciura S, Gierek-Lapinska A, Ochalik K et al. Correction of high 483
myopia with different phakic anterior chamber intraocular lenses: ICARE angle- 484
supported and Verisyse iris-claw lens. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 485
2007;245(1):1-7. 486
34. Leccisotti A, Fields SV. Clinical results of ZSAL-4 angle-supported phakic 487
intraocular lenses in 190 myopic eyes. J Cataract Refract Surg. 2005;31(2):318- 488
23. 489
35. Baikoff G, Arne JL, Bokobza, Y et al. Angle-fixated anterior chamber phakic 490
intraocular lens for myopia of -7 to -19 diopers. J Refract Surg 1998;14(3):282- 491
293. 492
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
36. Bilinska E, Wesolek-Czernik A, Synser A, Omulecki W. Surgical induced 493
astigmatism after cataract phakoemulsification. Klin Oczna 2004;106(6):756-9. 494
37. Barequet IS, Yu E, Vitale S, Cassard S, Azar DT, Stark WJ. Astigmatism 495
outcomes of horizontal temporal versus nasal clear corneal incision cataract 496
surgery. J.Cataract Refract Surg 2004;30(2):418-23. 497
38.Sekundo W, Schneider M, Tietjen A. Influence of incision parameters on 498
astigmatism during implantation of phakic-6mm iris claw intraocular lenses. 499
Ophthalmologe 2004; 101(3):246-50. 500
39. Menezo JL, Cisneros AL, Rodriguez-Salvador V. Endothelial study of iris- 501
claw phakic lens: four year follow-up. J Cataract Refract Surg 1998;24:1039-49. 502
40. Menezo JL, Avino JA, Cisneros A, et al. Iris-claw phakic intraocular lens for 503
high miopia. J Refract Surg 1997;13:545-55. 504
41. Pop M, Payette Y. Initial Results of endothelial cell counts after Artisan Lens 505
for phakic eyes. An evaluation of the United States Food and Drug 506
Administration Ophtec Study. Ophthalmology 2004;111:309-317 507
42. Odenthal MT, Gan IM, Oosting J, et al. Long-term changes in corneal 508
endothelial morphology after discontinuation of low gas-permeable contact lens 509
wear. Cornea 2005;24(1):32-8. 510
43. Bourne WM, Nelson LR, Hodge DO. Central corneal endothelial cell 511
changes over a ten-year period. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38:779-82. 512
44. Menezo JL, Peris-Martinez C et al. Posterior chamber phakic intraocular 513
lenses to correct high myopia: a comparative study of Staar and Adatomed 514
models. J Refract Surg 2001;17:32-42 515
45. Kodjikian L, Gain P et al. Malignant glaucoma induced by a phakic posterior 516
chamber intraocular lens for myopia. J Cataract Refract Surg 2002; 28:2217-21 517
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
46. Baumeister M, Bhren J, Kohnen T. Position of angle-supported, iris-fixated, 518
and ciliary sulcus-implanted myopic phakic intraocular lenses evaluated by 519
Scheimpflug photography. Am J Ophthalmol 2004;138:723-731. 520
47. Pop M, Mansour M, Payette Y. Ultrasound biomicroscopy of the iris-claw 521
phakic intraocular lens for high myopia. J Refract Surg 1999;15:632-635. 522
48. Baikoff G. Anterior segment OCT and phakic intraocular lenses: a 523
perspective. J Cataract Refract Surg 2006;32(11):1827-35. 524
49. Gell JL, Morral M, Gris O, et al. Evaluation of Verisyse

and Artiflex

525
phakic intraocular lenses during accommodation using Visante Optical 526
Coherence Tomography. J Cataract Refract Surg; in press. 527
50. Baikoff G, Bourgeon G, Jitsuo H, et al. Pigment dispersion and Artisan 528
phakic intraocular lenses. Crystalline lens rise as a safety criterion. J Cataract 529
Refract Surg 2005; 31:674-680. 530
51. Baikoff, G, Lutun, E, Wei J, Ferraz, C. Contact between 3 phakic intraocular 531
lens models and the crystalline lens: An anterior chamber optical coherence 532
tomography study. J Cataract Refract Surg 2004; 30:2007-2012. 533
52. Goldsmith JA, Li Y; Chalita MR, et al. Anterior chamber width measurement 534
by high-speed optical coherence tomography. Ophthalmology 2005;112(2):238- 535
244. 536
53. Baikoff G, Lutun E, Ferraz C, Wei J. Static and dynamic analysis of the 537
anterior segment with optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg 538
2004; 30(9):1843-1850. 539
54. Baikoff G, Lutun E, Wei J, Ferraz C. Anterior chamber optical coherence 540
tomography study of human natural accommodation in a 19-year-old albino. J 541
Cataract Refract Surg 2004; 30(3):696-701. 542
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
55. Tehrani M, Schaefer M, Koeppe J, et al. Preoperative simulation of 543
postoperative iris-fixated phakic intraocular lens position and simulation of aging 544
using high-resolution Scheimpflug imaging. J Cataract Refract Surg 2007;33:11- 545
14. 546
56. Cisneros A, Cervera M, Perez Torregrosa et al. Lentes fquicas y alta 547
miopa: resultados a medio y largo plazo. Arch Soc Esp Oftalmol 1995;69:349- 548
358. 549
57. Abela-Formanek C, Amon M, Schauersberger J, et al. Results of 550
Hydrophilic acrylic, hydrophobic acrylic, and silicone intraocular lenses in uveitic 551
eyes with cataract: comparison to a control group. J Cataract Refract Surg. 552
2002;28:1141-1152. 553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Legends 568
569
Figure 1. Clinical photographs, anterior segment OCT images and Optical 570
Quality Analysis System Point-Spread Function (OQAS PSF) of Acrysoft (A, C 571
and E) and Verisyse (B, D and F) phakic intraocular lenses 4 years after the 572
implantation. 573
Figure 2. Scattergrams show the refractive predictability of the spherical 574
equivalent refraction 3 months after Acrysoft (left) and Verisyse (right) phakic 575
intraocular lens implantation. 576
577
Synopsis
Six myopic patients were randomly implanted Verisyse

phakic intraocular lens

(PIOL) in one eye and Acrysoft

PIOL in the other. Both PIOLs have been
effective and safe after four years of follow-up.
* Synopsis
Table 1. Baseline characteristics.
Acrysoft

Verisyse

Mean SD age (years) 34.17 4.79 (28 to 41)

Number of eyes 6 6
Eye (Right/Left) 5/1 1/5
Mean SD preoperative
SE (D)
-9.49 1.27
(-7.6 to -11.25)
-8.33 0.93
(-7.75 to -10.2)
Mean SD preoperative
cylinder (D)
-1.2 0.53
(-0.25 to -1.75)
-1.54 0.87
(-0.5 to -2.5)
Mean SD preoperative
BSCVA
20/25
(20/30 to 20/20)
20/25
(20/30 to 20/20)
Mean SD preoperative
cECC (cells/mm
2
)
2876 503
(2346 to 3504)
2792 262
(2310 to 3076)
SD = standard deviation; SE = Spherical equivalent; D = diopters; BSCVA= best spectacle-
corrected visual acuity; cECC = central endotelial cell count.
Table
Table 2. Uncorrected visual acuity (UCVA).
Number (%) of eyes UCVA >
20/40
Number (%) of eyes UCVA >
20/25
Acrysoft

Verisyse

p value Acrysoft

Verisyse

p value
1 day 6 (100%) 1 (16.7%) 0.003 1 (16.7%) 0 (0%) 0.296
3 mos 6 (100%) 6 (100%) 0.296 3 (50%) 4 (66.7%) 0.558
4 years 6 (100%) 6 (100%) 0.5 5 (83.3%) 5 (83.3%) 0.773
Table
Table 3. Preoperative and postoperative spherical equivalent (SE) and cylinder.
Spherical equivalent
(SE)
Mean SD (D)
Cylinder
Mean SD (D)
Acrysoft

Verisyse

Acrysoft

Verisyse

Preoperatively
-9.49 1.27 -8.33 0.93 -1.2 0.53 -1.54 0.87
1 day post-op
0.04 0.73 -0.55 1.27 -0.67 0.73

-5.71 2.10

3 months
-0.25 0.57 -0.55 0.46 -0.62 0.75 -0.95 0.78
1 year
-0.1 0.14*
-0.50 0.32*
-0.3 0.45* -0.6 0.72*
2 years -0.25 0.25* -0.47 0.24*
-0.4 0.42* -0.45 0.33*
3 years -0.25 0.25* -0.37 0.40* -0.3 0.45* -0.35 0.36*
4 years -0.125 0.25* -0.47 0.56* -0.13 0.25* -0.31 0.38*
SE=spherical equivalent; SD = standard deviation; D = Diopters

Wilcoxon signed rank test: no significant differences between Acrysoft and Verisyse at each
moment of the follow-up (p>0.05).
* Wilcoxon signed rank test: Mean SE and cylinder as compared with SE and cylinder at 3
months after surgery. There were no significant changes in SE or cylinder over the follow-up
period (p>0.05).

Wilcoxon signed rank test: significant differences in refractive cylinder power between
Acrysoft and Verisyse one day postoperatively (p=0.002).
Table
Table 4. Refractive predictability of Acrysoft

and Verisyse

PIOLs.
Number (%) of eyes 1
D of emmetropia
Number (%) of eyes
0.5 D of emmetropia
Acrysoft

Verisyse

Acrysoft

Verisyse

1 day post-op
5 (83.3%) 5 (83.3%) 4 (66.7%) 2 (33.3%)
3 months
5 (83.3%) 5 (83.3%) 5 (83.3%) 3 (50%)
4 years
6 (100%) 6 (100%) 6 (100%) 6 (100%)
D = Diopters

There were no significant differences in the percent of eyes within 1 D and 0.5 D between
both groups at any time of the follow-up (p>0.05)
Table
Table 5. Preoperative and postoperative central endothelial cell count (cECC)
and percent of endothelial cells loss.
Central endotelial cell count (cells/mm
2
)*
Mean Standard deviation (% of endothelial cell loss from baseline)
Acrysoft

Verisyse

Preoperatively 2876 503 2792 262

3 months
2417 525
(16 %)
2579 268
(8 %)
1 year
2539 350
(12 %)
2579 304
(8 %)
2 years
2561 499
(11 %)
2543 560
(9 %)
3 years
2556 347
(11 %)
2631 368
(6 %)
4 years
2689 383
(6 %)
2764 409
(1 %)
* There were no statistically significant differences in cECC or the percent of endothelial cell
loss between preoperative and postoperative values and between both groups at any time of
the follow-up (p>0.05).
Table
Figure
Click here to download high resolution image
Figure
Click here to download high resolution image
CAPTULO 4 PUBLICACIONES
100
4.3. Evaluacin de las lentes intraoculares para ojo fquico Verisyse
!
y
Artiflex
!
durante la acomodacin mediante la Tomografa de Coherencia
ptica (Visante" OCT)
(Evaluation of Verisyse! and Artiflex! phakic intraocular lenses during accommodation
using Visante Optical Coherence Tomography. J Cataract Refract Surg; 33(8):1398-1404)

Segn la teora de Helmholtz, durante la acomodacin el grosor del cristalino aumenta,
el dimetro ecuatorial disminuye y la cpsula anterior se anterioriza. La presencia de una
lente intraocular de fijacin iridiana en un ojo fquico podra interferir con las estructuras del
segmento anterior durante la acomodacin. El objetivo de este estudio fue realizar un estudio
dinmico mediante tomografa de coherencia ptica de segmento anterior (Visante, Carl
Zeiss Meditec, Jena, Alemania) de la relacin entre las lentes intraoculares para ojo fquico
de fijacin iridiana, Verisyse

y Artiflex

, y las estructuras del segmento anterior del ojo

durante la acomodacin.
De forma randomizada, se implant una lente Verisyse

en un ojo y una lente Artiflex

en el otro ojo de 11 pacientes miopes. La exploracin dinmica durante la acomodacin se
realiz utilizando el Visante OCT una vez la refraccin se estabiliz (entre los 4 y 8 meses
despus de la intervencin). La exploracin se realiz estimulando la acomodacin de forma
fisiolgica mediante la adicin de lentes negativas en saltos de 1 D desde +1 a -7 D, o hasta
que el paciente refera visin borrosa. Se obtuvieron imgenes bidimensionales para cada
dioptra de acomodacin y se midieron los siguientes parmetros:
distancia entre el endotelio corneal y la superficie anterior de la lente
distancia entre la superficie posterior de la lente y la superficie anterior del cristalino
dimetro pupilar

Se aplic el modelo generalizado lineal (generalized linear model - GLM) para
evaluar la significacin estadstica de los cambios anatmicos (dimetro pupilar, distancia
lente-endotelio y distancia lente-cristalino) para cada dioptra de acomodacin. El GLM se
utiliz para comparar el efecto de cada dioptra de acomodacin en cada grupo de lente y
para comparar ambos grupos entre si. Un valor de p menor de 0.05 se consider
estadsticamente significativo. El anlisis estadstico se realiz utilizando el SAS (version
9.1).
CAPTULO 4 PUBLICACIONES
101
Ambos grupos mostraron una disminucin significativa del dimetro pupilar (GLM;
p<0.0001) y en la distancia entre la superficie anterior de la lente y el endotelio corneal
(GLM; p<0.0001) con la acomodacin. No se observaron cambios significativos en la
distancia entre la superficie posterior de la lente y la superficie anterior del cristalino (GLM;
p=0.2845). No se observaron diferencias entre ambos tipos de lentes en ninguna de las
mediciones (GLM; p>0.05).
En conclusin los dos modelos de lente de fijacin iridiana (rgida y flexible) se
comportan de forma similar durante la acomodacin. El hecho de que la distancia entre la
lente y el endotelio disminuya y que la distancia entre la lente y el cristalino se mantenga
constante sugiere que el diafragma iris-lente-cristalino se mueve hacia adelante como una
unidad durante la acomodacin, lo cual concuerda con la teora de Helmholtz de la
acomodacin. En cuanto a las posibles implicaciones de estos datos en el seguimiento de
estos pacientes, la distancia constante entre la lente y el cristalino minimiza el riesgo de
catarata secundaria al contacto intermitente entre ellos. Sin embargo, el hecho de que la
distancia entre la lente y el endotelio disminuya, subraya la necesidad de realizar una
monitorizacin peridica del contaje endotelial, con el objetivo de diagnosticar precozmente
un potencial efecto negativo sobre el endotelio corneal.
















Evaluation of Verisyse and Artiflex phakic
intraocular lenses during accommodation using
Visante optical coherence tomography
Jose Luis Gu ell, MD, Merce Morral, MD, Oscar Gris, MD, Javier Gaytan, MD,
Maite Sisquella, Opt, Felicidad Manero, MD
PURPOSE: To perform a dynamic study of the relationship between Verisyse (AMO) and Artiflex
(Ophtec B.V.) phakic intraocular lenses (pIOLs) and anterior chamber structures during accommo-
dation using optical coherence tomography (OCT) (Visante, Carl Zeiss Meditec, Inc.)
SETTING: Institutional practice.
METHODS: Eleven myopic patients were randomly selected to have implantation of a Verisyse pIOL
in 1 eye and an Artiflex pIOL in the other. Using a 2-dimensional image, dynamic measurements of
the relationship between the anterior surface of the pIOL and the corneal endothelium, the posterior
surface of the pIOL and the anterior surface of the crystalline lens, and the pupil diameter were per-
formed using Visante OCT. Physiological accommodation was stimulated by adding lenses in 1.00
diopter (D) steps from C1.00 to 7.00 D.
RESULTS: Both groups had a significant decrease in pupil diameter (P<.0001, generalized linear
model [GLM]) and in the distance between the anterior surface of the pIOL and the corneal endo-
thelium (P<.0001, GLM) with accommodation. There were no statistically significant changes in the
distance between the posterior surface of either pIOL and the anterior surface of the crystalline lens
(P Z.2845, GLM). There were no statistically significant differences between the 2 pIOLs in any
measurement (P>.05, GLM).
CONCLUSIONS: The results fit with Helmholtz theory of accommodation as forward movement of
the diaphragmiriscrystalline lens was seen. There was a decrease in the distance between the pIOL
and corneal endothelium and in the pupil diameter, whereas the distance between both pIOLs and
the crystalline lens remained constant throughout the accommodation examination. This suggests
that the risk for cataract from intermittent contact between the crystalline lens and IOL fromaccom-
modative effort is unlikely.
J Cataract Refract Surg 2007; 33:13981404 Q 2007 ASCRS and ESCRS
In recent years, the implantation of phakic intraoc-
ular lenses (pIOLs) for the correction of moderate
to high ametropia has become the preferred proce-
dure of most refractive surgeons. There are 3 types
of pIOLs: anterior chamber angle supported, ante-
rior chamber iris claw, and posterior chamber. The
phakic Artisan (Ophtec B.V., Groningen, The Neth-
erlands) and Verisyse

(AMO, Santa Ana, CA) are

convexconcave rigid poly(methyl methacrylate) an-
terior chamber iris-fixated IOLs for the correction of
myopia, hyperopia, and/or astigmatism. Several
long-term prospective studies of these IOLs report
good predictability and safety.
13
In contrast to la-
ser corneal surgery or crystalline lens exchange sur-
gery, correcting moderate and high ametropia with
iris-claw pIOLs not only maintains accommodation,
it also offers better quality of vision, reversibility of
the procedure (pIOL can be removed if an adverse
event occurs), and the ability to manage postopera-
tive residual refractive errors using other corneal re-
fractive techniques.
410
The Artiflex (Ophtec B.V.,
Groningen, The Netherlands) and Veriflex

(AMO
Santa Ana, CA) are hydrophobic polysiloxane fold-
able pIOLs for the correction of myopia. The Arti-
flex has advantages over the Artisan and Verisyse
IOLs as it can be inserted through a smaller incision
(3.0 mm versus 5.2 or 6.2 mm) and the distance be-
tween the endothelium and periphery of the IOL
optic is independent of the dioptric power.
11
The
rigid Artisan and Verisyse pIOLs and the Artiflex
Q 2007 ASCRS and ESCRS 0886-3350/07/$dsee front matter
Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jcrs.2007.04.026
1398
ARTICLE
pIOL also seem to be a safe, predictable option for
aphakic eyes without capsule support.
12,13
At present, monitoring the anatomical relationships
in the anterior chamber of these pIOLs is usually per-
formed at the slitlamp. This limits the accuracy with
which the distances between the IOL and endothelium
or anterior pole of the crystalline lens can be measured.
In addition, the dynamic relationships during accom-
modation or light reflex are difficult to assess. Ultra-
sound biomicroscopy (UBM) and Scheimpflug
photography have been used to provide measure-
ments and verify the intraocular position of the iris-
claw pIOL in the anterior chamber. However,
although image quality is often excellent, UBM re-
quires immersion of the eye in a waterbath solution
and this, in addition to the relative discomfort for
both patient and trained examiner, can lead to slight
anterior segment distortion through external compres-
sion. Moreover, use of miotic eyedrops or stimulation
of the fellow eye is required to perform dynamic stud-
ies of accommodation. Studying the anterior segment
under these conditions often takes a long time and is
uncomfortable.
14
One advantage of the Scheimpflug
photography technique is the fast noncontact acquisi-
tion of data. However, it requires clear optical media,
iris tissue is imprecisely depicted due to light scatter-
ing, and anterior chamber angle structures cannot be
properly captured. Such structures must be carefully
studied before implantation of pIOLs, especially
angle-supported lenses.
15
Anterior chamber optical coherence tomography
(AC-OCT) is a noncontact, high-resolution, cross-
sectional imaging technique that uses low-coherence
interferometry to provide in vivo cross-sectional im-
ages of ocular structures with a spatial resolution of
10 to 20 mm. Using a 1310 nm infrared wavelength al-
lows increased penetration in refracting surfaces, such
as the sclera and iris, and simultaneously permits suf-
ficient illumination power to enable high-speed imag-
ing (up to 4000 axial scans per second).
16
The Visante OCT (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dub-
lin, CA) is designed to image the shape, size, and posi-
tion of anterior segment structures and take precise
measurements of the distances between them, includ-
ing corneal thickness and surface profile, anterior
segment biometry (anterior chamber depth [ACD],
angle-to-angle distance, angle size in degrees), pupil
diameter, and thickness and radii of the curvature of
the crystalline lens. It has also proved useful in deter-
mining the location of pIOLs and their relation to
the crystalline lens.
1720
The Visante OCT unit has a
target that can be defocused with positive or negative
lenses. This makes it possible to relax or stimulate
the subjects accommodation in a natural way. Thus,
both static and dynamic (accommodation-induced
changes) analysis can be performed.
21,22
Baikoff et al.
19
evaluated biometric modifications of
the anterior segment with accommodation and age us-
ing AC-OCT and confirmed the Helmholtz theory of
accommodation; that is, the crystalline lens thickness
increases, the crystalline lens equatorial diameter
decreases, the crystalline lens anterior pole moves
forward, and the ciliary body contracts with the reduc-
tion in the ciliary ring diameter. During accommoda-
tion, a decrease in the space between the posterior
surface of the iris-claw pIOL and the natural crystal-
line lens has also been reported in a patient with 5.00
diopters (D) of hyperopia,
17
although this has not
been confirmed in a larger series of eyes.
To study the behavior of iris-claw pIOLs during ac-
commodation, we performed Visante OCT measure-
ments in myopic patients who had implantation of
an Artiflex pIOL in 1 eye and a Verisyse pIOL in the
other eye. We evaluated pupil diameter and the rela-
tionship between Verisyse and Artiflex pIOLs and
the corneal endothelium and anterior surface of the
crystalline lens with accommodation. To our knowl-
edge, there are no published reports of Visante OCT
evaluation of accommodation in a series of patients
with iris-claw pIOLs.
PATIENTS AND METHODS
Patients
A subgroup of 11 myopic patients from the European
Multicenter Study Group of the Artiflex pIOL were ran-
domly selected to have implantation of an Artiflex pIOL in
1 eye and a Verisyse pIOL in the other eye. The same surgeon
(J.L.G.) operated on all eyes.
Patients were fully informed of the details and possible
risks of the procedure, alternative refractive techniques,
and their respective benefits and risks. All patients provided
written informed consent before surgery in accordance with
the Declaration of Helsinki. The study was approved by the
Ethics Committee of the Instituto de Microcirugia Ocular
and Autonoma University of Barcelona.
Accepted for publication April 25, 2007.
From the Instituto de Microcirugia Ocular (Guell, Morral, Gris,
Gaytan, Sisquella, Manero) and Autonoma University of Barcelona
(Guell, Morral), Barcelona, Spain.
No author has a financial or proprietary interest in any material or
method mentioned.
Presented in part at the annual meeting of the American Academy of
Ophthalmology, Chicago, Illinois, USA, October 2005.
Corresponding author: Jose Luis Guell, Instituto de Microcirugia
Ocular (IMO), c/Munner 10, 08022 Barcelona, Spain. E-mail:
[email protected].
1399 VISANTE OCT OF IRIS-CLAWPHAKIC IOLS DURING ACCOMMODATION
J CATARACT REFRACT SURG - VOL 33, AUGUST 2007
Exclusion criteria were a central ACD less than 2.8 mm
(measured from the corneal endothelium to the anterior sur-
face of the crystalline lens), central endothelial cell count
(ECC) less than 2300 cells/mm
2
, abnormal iris or abnormal
pupil function, fixed pupil size greater than 4.5 mm, back-
ground of active anterior segment disease or recurrent or
chronic uveitis, any form of cataract, previous corneal or in-
traocular surgery, intraocular pressure greater than 21 mm
Hg, glaucoma, preexisting macular degeneration or macular
pathology, abnormal retinal conditions, and systemic dis-
ease (eg, autoimmune disorder, connective tissue disease,
atopic allergy, diabetes mellitus).
Preoperative Examination
All patients had a complete preoperative ophthalmologic
examination including refraction, Snellen best spectacle-
corrected visual acuity (BSCVA), applanation tonometry,
ultrasound ACD measurement (Compuscan LT, Storz), cor-
neal topography (Orbscan, Bausch & Lomb), pachymetry
(DGH 500 pachymeter, DGH Technology, Inc.), ECC (Non-
con Robo CA, Konan Medical, Inc.), and indirect
ophthalmoscopy.
Intraocular Lenses and Power Calculation
This study used the model 204 Verisyse pIOL and Artiflex
pIOL; both have a 6.0 mm optic. The IOL power was calcu-
lated using the van der Heijde formula,
23
which includes the
patients refraction, keratometry, and adjusted ultrasound
central ACD.
Visante Optical Coherence Tomography
All measurements were performed once the refraction
remained stable, which was between 4 and 8 months postop-
eratively, as previously reported.
5
Dynamic measurements
of the relationship between the pIOL and anterior chamber
structures were performed using Visante OCT. A single ex-
aminer scannedall eyes. Cross-section images were taken us-
ing the anterior segment single-scan profile. Positive or
negative lenses were added, and the patient was asked to fo-
cus on the target, simulating physiological accommodation.
The lenses were added in 1.00 diopter (D) steps from C1.00
to 7.00 D or until the patient reported blurred vision. Using
a 2-dimensional image recorded by the Visante OCT, the dis-
tance between the anterior surface of the pIOL and the cor-
neal endothelium, the distance between the posterior
surface of the pIOL and the anterior surface of the crystalline
lens, and the pupil diameter were measured with the calipers
provided by the manufacturer (Figure 1, A to H). The same
examiner performed all measurements for each diopter of
accommodation.
Statistical Analysis
Microsoft Excel was used to compile data and to evaluate
descriptive statistics. Continuous variables were described
as mean, standard deviation, and range (maximum and min-
imum value). The generalized linear model (GLM) was used
to evaluate the significance of anatomic changes (pupil diam-
eter, distance between anterior surface of pIOL and corneal
endothelium, distance between posterior surface of pIOL
and anterior surface of crystalline lens) with each diopter
of accommodation. The GLM was used to compare the effect
of each diopter of accommodation in each IOL group and to
compare the 2 groups. A P value less than 0.05 was consid-
ered statistically significant. Statistical analysis was per-
formed using SAS (version 9.1).
RESULTS
Baseline Characteristics
The mean age of the 11 patients was 34.09 years G
7.273 (SD) (range 25 to 47 years). In the Verisyse group,
the mean spherical equivalent (SE) was 9.20 G3.72 D
(range 3.80 to 18.00 D) and the mean BSCVA, 0.78
G0.19. The mean central ECC was 2707 G619 cells/
mm
2
and the mean ACD, 3.54 G0.3 mm. In the Arti-
flex group, the mean SE was 8.21 G 2.47 D (range
4.00 to 12.0 D) and the mean BSCVA, 0.85 G
0.12. The mean central ECC was 2697 G 585 cells/
mm
2
and the mean ACD, 3.49 G 0.21 mm. There
were no statistically significant differences in mean
preoperative values between groups (PO.05)
Pupil Diameter
Figure 2 shows the dynamics of pupil diameter dur-
ing accommodation. Both groups had a statistically
significant decrease in pupil diameter with accommo-
dation (P!.0001, GLM). There were no statistical dif-
ferences between groups (P Z .7254, GLM). Table 1
shows the mean pupil diameter and mean reduction
Figure 1. Clinical photographs showing Verisyse pIOL (A) and Arti-
flex pIOL (B) positioning in the anterior segment. C and D: Visante
OCT of the same patient with relaxed accommodation. Note the
calipers (blue lines) usedfor anterior segment measurements. EandF:
Visante OCT of the same patient with 3.00 D of accommodation.
G and H: Visante OCT of the same patient with 7.00 D of
accommodation.
1400 VISANTE OCT OF IRIS-CLAWPHAKIC IOLS DURING ACCOMMODATION
J CATARACT REFRACT SURG - VOL 33, AUGUST 2007
in pupil diameter for each diopter of accommodation
in each group.
Distance Between Anterior Surface of Phakic
Intraocular Lens and Corneal Endothelium
Figure 3 shows the mean distance between the ante-
rior surface of the pIOL and the corneal endothelium
in each group at each diopter of accommodation. A
distance smaller than 2.0 mm was not seen during
any point in the examination. Table 2 shows the
mean distance between the anterior surface of the
pIOL and the corneal endothelium and the mean de-
crease in the distance for each diopter of accommoda-
tion in each group. The decrease in the distance was
statistically significant in both groups (both P!.0001,
GLM). There were no statistically significant differ-
ences between the 2 groups (P Z.7797, GLM).
Distance Between Posterior Surface of Phakic
Intraocular Lens and Anterior Surface of Crystalline
Lens
Figure 4 shows the mean distance between the pos-
terior surface of the pIOL and the anterior surface of
the crystalline lens in each group and measured at
each diopter of accommodation. Table 3 shows the
mean distance between the posterior surface of the
pIOL and the anterior surface of the crystalline lens
and the mean change in the distance for each diopter
of accommodation in each group. There were no statis-
tically significant changes in the distance in either
group (P Z .2845, GLM), nor were there statistically
significant differences between the 2 groups (P Z
.2975, GLM).
DISCUSSION
A main concern with pIOLs is how they will interact
withanterior segment structures (mainlyanterior cham-
ber angle, corneal endothelium, and crystalline lens).
Modifications in the anterior segment can occur during
accommodation and throughout life and could predis-
pose to endothelial cell loss or cataract. At present, as
is perhaps the standard worldwide, we perform a peri-
odic central ECC and biomicroscopic examination to
monitor the behavior of iris-claw pIOLs over time.
Several studies have examined changes in central
ECC after implantation of Verisyse and Artisan
Figure 2. Dynamics of pupil diameter during accommodation.
Table 1. Pupil diameter and change in pupil diameter for each diopter of accommodation.
Mean Pupil
Diameter (mm) GSD
Mean Change
in Pupil Diameter (mm) GSD
Accommodation (D) Verisyse Artiflex P Value* Verisyse Artiflex P Value*
C1.00 5.01 G0.54 5.05 G0.61 d C0.1 G0.09 C0.04 G0.14 d
0.00 4.91 G0.56 5.01 G0.53 .1675 d
1.00 4.83 G0.62 4.92 G0.52 .7869 0.08 G0.15 0.09 G0.21 .3001
2.00 4.55 G0.58 4.70 G0.54 .8629 0.36 G0.16 0.31 G0.20 .9726
3.00 4.35 G0.52 4.55 G0.54 .4650 0.56 G0.20 0.45 G0.31 .5275
4.00 4.25 G0.67 4.40 G0.43 .9448 0.67 G0.25 0.60 G0.27 .8823
5.00

3.99 G0.61 4.29 G0.61 d 0.92 G0.15 0.72 G0.22 d

6.00

4.28 G0.45 4.10 G0.50 d 0.98 G0.31 1.09 G0.34 d

7.00

4.30 G0.56 4.15 G0.59 d 1.13 G0.21 1.49 G0.25 d

*No statistically significant differences in pupil diameter for each diopter of accommodation between the 2 groups (PO.05).

Data not included in the GLM as the number was too low.
Figure 3. Mean distance between the pIOLs and the corneal endothe-
lium at each diopter of accommodation.
1401 VISANTE OCT OF IRIS-CLAWPHAKIC IOLS DURING ACCOMMODATION
J CATARACT REFRACT SURG - VOL 33, AUGUST 2007
pIOLs.
3,2426
Although some studies found a signifi-
cant decrease in endothelial cell density,
24,25
data
from the European Multicenter Study of the Artisan
pIOL
3
and the United States Food and Drug Adminis-
tration Ophtec Study
26
show that implantation of the
Artisan iris-claw pIOL did not result in significant
loss of endothelial cell density up to 2 years
postoperatively.
In a study of biometric modifications of the anterior
segment during accommodation using AC-OCT, Baik-
off et al.
21
found a decrease in the anterior radius of
curvature of the crystalline lens. This reduction with
forward movement of the crystalline lens was consis-
tent with the decrease in the ACD that is also seen dur-
ing accommodation and confirms Helmholtz
description of crystalline lens movement during hu-
man accommodation.
These findings lead to a question: What would hap-
pen if a pIOL (eg, an iris-claw pIOL) were implanted
between the crystalline lens and corneal endothelium?
To answer this, we performed a dynamic study with
Visante OCT. With every diopter of accommodation,
the anterior pole of the crystalline lens moves forward
30 mm.
22
That the distance between the posterior sur-
face of the pIOL and anterior surface of the crystalline
lens remained constant with accommodation suggests
that the iris diaphragmand crystalline lens act as a unit
andmove forward. Thus, changes during accommoda-
tion wouldnot affect the distance between the iris-claw
pIOL and crystalline lens. This is in contrast to a study
by Baikoff et al.,
17
which found a decrease in the space
between the posterior surface of the iris-clawpIOLand
the natural crystalline lens with accommodation in
a patient with 5.00 D of hyperopia. However, another
study by Baikoff et al.
19
of pigment dispersion and Ar-
tisan pIOLs found that hyperopic eyes usually have
a higher crystalline lens rise (CLR) than myopic eyes,
which may explain the decrease in the space between
the posterior surface of the pIOL and the crystalline
lens in the hyperopic patient of Baikoff et al. The CLR
is the distance between the anterior pole of the crystal-
line lens and the line joining the 2 iridocorneal angles
along the horizontal corneal diameter (3 to 9 oclock)
and has been proposed as a safety criterion to prevent
pigment dispersion. The higher the CLR, especially if it
is above 600 mm, the greater the riskfor developing pig-
ment dispersion in the area of the pupil.
19,20
Similar to Baikoff et al.s
21
observations, we found
that ACD decreased with accommodation as a result
of the forward movement of the diaphragm iris
crystalline lens, thus decreasing the distance between
the iris-clawpIOL and corneal endothelium. Although
no measurement was less than 2.0 mm at any point in
the examination, which is arbitrarily considered the
limit of safety for the corneal endothelium, that this
distance decreased during accommodation points
Table 2. Distance between the pIOL and endothelium and change in the distance with accommodation.
Mean Distance Between
pIOL and Endothelium
(mm) GSD
Mean Change in Distance Between
pIOL and Endothelium
(mm) GSD
Accommodation (D) Verisyse Artiflex P Value* Verisyse Artiflex P Value*
C1.00 2.33 G0.15 2.39 G0.17 d 0.005 G0.11 0.015 G0.11 d
0.00 2.32 G0.14 2.41 G0.16 .8563 d d d
1.00 2.30 G0.14 2.39 G0.09 .8081 0.020 G0.12 0.015 G0.06 .7717
2.00 2.27 G0.14 2.30 G0.24 .6239 0.050 G0.16 0.108 G0.18 .5765
3.00 2.17 G0.16 2.25 G0.22 .4430 0.152 G0.09 0.157 G0.11 .9759
4.00 2.15 G0.18 2.23 G0.15 .3372 0.158 G0.17 0.177 G0.07 .3230
5.00

2.15 G0.18 2.15 G0.19 d 0.188 G0.21 0.252 G0.14 d

6.00

2.21 G0.17 2.22 G0.15 d 0.181 G0.17 0.158 G0.12 d

7.00

2.22 G0.21 2.21 G0.18 d 0.165 G0.15 0.155 G0.05 d

pIOL Zphakic intraocular lens
*No statistically significant differences in the distance and the decrease in the distance between pIOL and corneal endothelium between both groups at each
diopter of accommodation (PO.05, GLM).

Data not included in the GLM as the number was too low.
Figure 4. Mean distance between the pIOLs and the crystalline lens
at each diopter of accommodation.
1402 VISANTE OCT OF IRIS-CLAWPHAKIC IOLS DURING ACCOMMODATION
J CATARACT REFRACT SURG - VOL 33, AUGUST 2007
out the importance of monitoring the central ECC in
these patients throughout their life.
Morphologic changes in the crystalline lens with ag-
ing may also affect its relationship with iris-claw
pIOLs.
27
Baikoff et al.
21
observed that with aging, in
addition to thickening of the crystalline lens, there is
also forward movement of the anterior pole of the
crystalline lens, even when the eye is at rest, and this
is accompanied by a decrease in ACD. Considering
that the crystalline lens thickens with age, with 18 to
20 mm of forward movement of its anterior pole every
year, the distance remaining between the CLR and
a 600 mmtheoretical safety level allows one to calculate
howlong the pIOLcan safely remain in the eye.
19,20
On
the other hand, the maximum forward movement of
the anterior pole of the crystalline lens with accommo-
dation decreases with age due to the loss of plasticity
of the aging crystalline lens.
21
This might prevent con-
tact between the pIOL and crystalline lens with accom-
modation as age increases. However, further studies of
changes with advanced age in patients who have
pIOLs must be performed to confirm this.
Although we did not find a statistical difference in
the behavior of the Verisyse or Artiflex iris-claw
pIOL, our sample was not large enough to detect a dif-
ference. Further studies with a larger sample should be
performed to detect possible differences in the behav-
ior of the 2 types of pIOLs.
Visante OCT has proved to be a rapid, easy-to-
perform, noninvasive technique to monitor changes
in the anatomical relationship between iris-clawpIOLs
and anterior segment structures during accommoda-
tion. Complete examinations can be performed in 5
minutes or fewer. The patient simply focuses on a tar-
get, and there is no need for miotic eyedrops or
immersion of the eye. Moreover, Visante OCT will be
a useful tool in monitoring changes related to aging
and how they affect the anatomic relationships be-
tween pIOLs and anterior segment structures. Further
studies using this technique and different types of
pIOLs are necessary to evaluate the safety of these
lenses in the middle and the long term. This includes
angle-supported pIOLs, which will probably show
a completelydifferent behavior inthe anterior chamber
of the eye during accommodation.
REFERENCES
1. Maloney RK, Nguyen LH, John ME. Artisan phakic intraocular
lens for myopia: short-term results of a prospective, multicenter
study; the Artisan Lens Study Group. Ophthalmology 2002;
109:16311641
2. Alexander L, John M, Cobb J, et al. U.S. clinical investigation of
the Artisan myopia lens for the correction of high myopia in
phakic eyes. Report of the results of phases 1 and 2, and interim
phase 3. Optometry 2000; 71:630642
3. Budo C, Hessloehl JC, Izak M, et al. Multicenter study of the Ar-
tisan phakic intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2000;
26:11631171
4. Malecaze FJ, Hulin H, Bierer P, Gu ell JL, et al. A randomized
paired eye comparison of two techniques for treating moderately
high myopia; LASIK and Artisan phakic lens. Ophthalmology
2002; 109:16221630
5. Gu ell JL, Vazquez M, Gris O. Adjustable refractive surgery:
6-mmArtisan lens plus laser in situ keratomileusis for the correc-
tion of high myopia. Ophthalmology 2001; 108:945952
6. Nio Y-K, Jansonius NM, Wijdh RHJ, et al. Effect of methods of
myopia correction on visual acuity, contrast sensitivity, and
depth of focus. J Cataract Refract Surg 2003; 29:20822095
7. Benedetti S, Casamenti V, Marcaccio L, et al. Correction of my-
opia of 7 to 24 diopters with the Artisan phakic intraocular lens:
two-year follow-up. J Refract Surg 2005; 21:116126
8. Dick HB, Tehrani M, Aliyeva S. Contrast sensitivity after implan-
tation of toric iris-claw lenses in phakic eyes. J Cataract Refract
Surg 2004; 30:22842289
Table 3. Distance between the pIOL and the crystalline lens and change in the distance with accommodation.
Mean Distance Between
pIOL and Crystalline
Lens (mm) GSD
Mean Change in Distance Between
pIOL and Crystalline
Lens (mm) GSD)
Accommodation (D) Verisyse Artiflex P Value* Verisyse Artiflex P Value*
C1.00 0.73 G0.09 0.75 G0.07 d 0.001 G0.06 0.010 G0.05 d
0.00 0.73 G0.10 0.74 G0.05 .9917 d
1.00 0.73 G0.10 0.73 G0.08 .3202 0.008 G0.05 0.009 G0.07 .5314
2.00 0.70 G0.09 0.74 G0.06 .9136 0.023 G0.03 0.005 G0.05 .6074
3.00 0.74 G0.09 0.74 G0.08 .5453 0.016 G0.06 0.000 G0.05 .9630
4.00 0.73 G0.10 0.76 G0.06 .0372 0.002 G0.06 0.006 G0.04 .0215
5.00

0.70 G0.13 0.75 G0.10 d 0.016 G0.07 0.007 G0.07 d

6.00

0.68 G0.10 0.76 G0.06 d 0.033 G0.06 0.017 G0.04 d

7.00

0.70 G0.18 0.78 G0.08 d 0.029 G0.03 0.007 G0.03 d

*No statistically significant differences in the distance and the decrease in the distance between the pIOL and crystalline lens between the groups at each diopter
of accommodation (PO.05, GLM) except at 4.00 D accommodation (P Z.0215).
Data not included in the GLM as the number was too low.
1403 VISANTE OCT OF IRIS-CLAWPHAKIC IOLS DURING ACCOMMODATION
J CATARACT REFRACT SURG - VOL 33, AUGUST 2007
9. Dick HB, Alio J, Bianchetti M, et al. Toric phakic intraocular lens;
European multicenter study. Ophthalmology 2003; 110:150162
10. Gu ell JL, Va zquez M, Malecaze F, et al. Artisan toric phakic
intraocular lens for the correction of high astigmatism. Am J
Ophthalmol 2003; 136:442447
11. Tehrani M, Dick HB. Short-term follow-up after implantation of
a foldable iris-fixated intraocular lens in phakic eyes. Ophthal-
mology 2005; 112:21892195
12. Gu ell JL, Velasco F, Malecaze F, et al. Secondary Artisan
Verisyse aphakic lens implantation. J Cataract Refract Surg
2005; 31:22662271
13. Gu ell JL, Manero M. Artiflex (foldable iris claw IOL) secondary
implantation for correction of aphakia after penetrating ocular
injury [letter]. J Refract Surg 2004; 20:282283
14. Pop M, Mansour M, Payette Y. Ultrasound biomicroscopy of the
iris-claw phakic intraocular lens for high myopia. J Refract Surg
1999; 15:632635
15. Baumeister M, Bu hren J, Kohnen T. Position of angle-
supported, iris-fixated, and ciliary sulcus-implanted myopic
phakic intraocular lenses evaluated by Scheimpflug photo-
graphy. Am J Ophthalmol 2004; 138:723731
16. Radhakrishnan S, Rollins AM, Roth JE, et al. Real-time optical
coherence tomography of the anterior segment at 1310 nm.
Arch Ophthalmol 2001; 119:11791185
17. Baikoff G, Lutun E, Wei J, Ferraz C. Contact between 3 phakic
intraocular lens models and the crystalline lens: an anterior
chamber optical coherence tomography study. J Cataract Re-
fract Surg 2004; 30:20072012
18. Goldsmith JA, Li Y, Chalita MR, et al. Anterior chamber width
measurement by high-speed optical coherence tomography.
Ophthalmology 2005; 112:238244
19. Baikoff G, Bourgeon G, Jodai HJ, et al. Pigment dispersion and
Artisan phakic intraocular lenses; crystalline lens rise as a safety
criterion. J Cataract Refract Surg 2005; 31:674680
20. Baikoff G. Anterior segment OCT and phakic intraocular lenses:
a perspective. J Cataract Refract Surg 2006; 32:18271835
21. Baikoff G, Lutun E, Ferraz C, Wei J. Static and dynamic analysis
of the anterior segment with optical coherence tomography.
J Cataract Refract Surg 2004; 30:18431850
22. Baikoff G, Lutun E, Wei J, Ferraz C. Anterior chamber optical
coherence tomography study of human natural accommoda-
tion in a 19-year-old albino. J Cataract Refract Surg 2004;
30:696701
23. van der Heijde GL. Some optical aspects of implantation of an
intraocular lens in a myopia eye. Eur J Implant Refract Surg
1989; 1:245248
24. Menezo JL, Cisneros AL, Rodriguez-Salvador V. Endothelial
study of iris-claw phakic lens: four year follow-up. J Cataract
Refract Surg 1998; 24:10391049
25. Menezo JL, Avin o JA, Cisneros A, et al. Iris claw phakic intraoc-
ular lens for high myopia. J Refract Surg 1997; 13:545555
26. Pop M, Payette Y. Initial results of endothelial cell counts after
Artisan lens for phakic eyes; an evaluation of the United States
Food and Drug Administration Ophtec Study. Ophthalmology
2004; 111:309317
27. Koretz JF, Cook CA, Kaufman PL. Accommodation and presby-
opia in the human eye; changes in the anterior segment and
crystalline lens with focus. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;
38:569578
First author:
Jose Luis Gu ell, MD
Instituto de Microcirugia Ocular and
University of Barcelona, Barcelona, Spain
1404 VISANTE OCT OF IRIS-CLAWPHAKIC IOLS DURING ACCOMMODATION
J CATARACT REFRACT SURG - VOL 33, AUGUST 2007
CAPTULO 4 PUBLICACIONES
102

CAPTULO 5 DISCUSIN
103
CAPTULO 5: DISCUSIN


5.1. RESULTADOS DE LAS LENTES INTRAOCULARES PARA OJO FQUICO
DE SOPORTE IRIDIANO

5.1.1. Comparacin de nuestros resultados en miopa, hipermetropa y astigmatismo.

El implante de lentes intraoculares para ojo fquico Artisan
!
/Verisyse
!
es una buena
alternativa a las gafas y a las lentes de contacto, especialmente en pacientes menores de 50
aos con defectos de la refraccin elevados y que an conservan la capacidad de acomodar.
Los resultados derivados de los estudios prospectivos y multicntricos son los que nos
proporcionan una mayor evidencia cientfica. En 1992, G. Waring estableci un sistema
estandarizado para reportar los resultados de los diferentes procedimientos refractivos, de
modo que los datos de los diferentes estudios fueran comparables.
296
Entre ellos defini el
ndice de Eficacia e ndice de Seguridad, que se reportan en los dos primeros artculos de
esta tesis. En el caso de la correccin de la miopa mediante el implante de PIOL de fijacin
iridiana Artisan/Verisyse, existen dos estudios multicntricos, uno realizado en Europa
20
y el
otro en los Estados Unidos
21
que reportan datos fiables de eficacia (% de ojos con UCVA %
20/40 o 20/25), predictibilidad (% de ojos a 0.5 D o 1 D de la correccin deseada), y
seguridad (% ojos que han perdido 2 o ms lneas de visin), entre otros parmetros.
Con el objetivo de comparar los resultados de nuestra serie de 399 ojos, la tabla 5.1.
resume los resultados refractivos y visuales de los estudios multicntricos Europeo
20
y de la
FDA
21
, de nuestra serie
25
y de la serie con mayor tiempo de seguimiento (10 aos) de Thazib
y cols.
24
para la correccin de miopa moderada-severa. Tambin se presentan los resutados
refractivos y visuales de las lentes para hipermetropa (Tabla 5.2) y de las lentes tricas
(Tabla 5.3).




CAPTULO 5 DISCUSIN
104
5.1.1.1. Lentes intraoculares para ojo fquico de fijacin iridiana para la correccin de
miopa moderada-severa

Tabla 5.1. Resultados visuales y refractivos del implante de la lente Verisyse para la
correccin de miopa moderada-severa.

MIOPA US Verisyse
study group
21

Europeo
multicntrico
20

Guell
25

ptica 6 mm
Guell
25

ptica 5 mm
Tahzib
24

Pre SE (D):
rango
Cyl (D)
-12.4 3.2
(-4.6 a -21.9)
n/r
-12.95 4.35
(-5 a -20)
-1.23 1.13
(0 a -6)
-11.27 3.11
(-4.75 a -21)
-1.427 0.89
(0 a -4.5)
-19.8 3.23
(-15.25 a -28)
-1.71 1.33
(0 a -6.25)
-10.36 4.69
(-3.5 a -25.00)
-1.26 1.4
(0 a -6.75)
N
Seguim
662
3 aos
518
3 aos
173
5 aos
101
5 aos
89
10 aos
% 20/25 51.9 33.7 2.9 0 n/r
% 20/40 84.0 76.8 42.8 14.85 82
% 0.5 D 71.7 76.7 57.1 37.6 9.9 43.8
% 1 D 93.1 95.0 78.8 57.2 22.8 68.8
% Prdida
BSCVA
7.5

1.2 n/r n/r

2.6

Pre: preoperatorio; SE: Equivalente esfrico; Cyl: cilindro; N: nmero de pacientes; Seguim: seguimiento; %
20/25 o 20/40: % ojos con visin sin correccin de 20/25 o 20/40; D: dioptra; % perdida BSCVA: % perdida de
2 o ms lneas de best-spectacle corrected visual acuity (mejor agudeza visual corregida); n/r: no reportado






CAPTULO 5 DISCUSIN
105
Benedetti y cols.
213
reportaron la misma o mejor BSCVA tras el implante de lentes
Artisan
!
/Verisyse
!
PIOLs en todos sus pacientes, lo cual concuerda con nuestros
resultados
25,26,220,228
o con los de los ensayos clnicos prospectivos multicntricos.
20,21,23
Los
valores de UCVA y de predictibilidad refractiva (% de ojos a 0.5 D o 1 D de la
correccin deseada) de nuestra serie son ms modestos que los reportados por los estudios
multicntricos y que los de la serie de Tazhib et al. Esto se debe, principalmente, a dos
factores. En primer lugar, en el momento en que empezamos a implantar PIOLs de fijacin
iridianano existan lentes para la correccin de miopa de 5 mm de ptica con potencias
superiores a - 15.5 D (actualmente hasta - 23.0 D). En el caso de los pacientes con un defecto
refractivo superior al rango de correccin con la PIOL, se le propona realizar un
procedimiento doble mediante implante de PIOL y posterior correccin del defecto refractivo
residual mediante LASIK, lo que se denomin ciruga refractiva ajustable o adjustable
refractive surgery (ARS). En segundo lugar, podemos observar que el rango de miopa de los
pacientes a los que se les implant una lente Artisan de 6 mm de ptica (poderes refractivos
disponibles hasta - 15.5 D) es de -4.5 a -21 D. En los pacientes con un defecto refractivo
superior a -15 D, con el objetivo de mejorar su calidad visual y disminuir la incidencia de
halos y glare respecto al implante de una PIOL de 5 mm de ptica, se les aplic la ARS
combinando el implante de una lente de 6 mm de ptica y un procedimiento de LASIK del
defecto refractivo residual de 6.5 mm de zona ptica. En el apartado 5.1.2 se expondrn los
resultados refractivos y visuales tras el ajuste con CRC de las PIOLs implantadas para la
correccin de miopa, hipermetropa y astigmatismo.












CAPTULO 5 DISCUSIN
106
5.1.1.2. Lentes intraoculares para ojo fquico de fijacin iridiana para la correccin de
hipermetropa moderada-severa

Tabla 5.2. Resultados visuales y refractivos del implante de la lente Verisyse para la
correccin de hipermetropa.

HM Guell
25
Saxena
217
Pop
218
Muoz
297
Ali
298

Pre SE (D):
rango
Cyl (D)
+4.92 1.7
(+1.5 a +8.38)
-1.15 1.07
(0 a -4.5)
+6.8 1.97
(+3 a +11)
-0.67 0.52
(0 a -1.75)
+5.89 1.78
(+2.75 a +9.25)
n/r
+7.39 1.3
(+5.25 a +9.75)
-2 1.23
(0 a -4.25)
+6.06 1.26
(+3 a +9)
-1.15 1.07
(0 a -4.5)
N
Seguim
41
5 aos
26
3 aos
19
2 aos
39
18 m
29
1 ao
% 20/25 0 22.7 67 0 (41*) 0
% 20/40 42.8 90.9 89 2.6 (82*) 31
% 0.5 D 34.8 59.1 50 0 (79.5*) 79.3
% 1 D 64.2 86.4 78 0 (94.9*) 96.6
% Prdida
BSCVA
n/r 0 0 0* 0
HM: hipermetropa; astigm: astigmatismo; Pre: preoperatorio; SE: Equivalente esfrico; Cyl: cilindro; N:
nmero de pacientes; Seguim: seguimiento; %20/20, 20/25 o 20/40: % ojos con visin sin correccin de 20/20,
20/25 o 20/40; D: dioptra; % perdida BSCVA: % perdida de 2 o ms lneas de best-spectacle corrected visual
acuity (mejor agudeza visual corregida); m: meses
* Datos 1 ao tras bioptics (implante de lente + LASIK)





CAPTULO 5 DISCUSIN
107
En el caso de la correccin de la hipermetropa, Muoz y cols
297
han reportado que 1/3
de sus pacientes perdieron una lnea de BSCVA despus del implante de la lente Artisan y
que la recuperaron tras la realizacin de LASIK para corregir su defecto refractivo
residual.La prdida de BSCVA tras el implante de la PIOL puede ser debido al astigmatismo
corneal residual, el cual los autores decidieron no controlar en el momento de la ciruga, y lo
corrigieron posteriormente mediante LASIK. El resto de series reportan igual o mejor
BSCVA postoperatoria respecto a la preoperatoria, lo que indica que, en general, el implante
de lentes Artisan para hipermetropa mejoran la BSCVA.
Cuando se compara la UCVA postoperatoria con la BSCVA preoperatoria (ndice de
eficacia), los resultados no son tan positivos e indican que algunos pacientes siguen
beneficindose del uso de gafas o lentes de contacto tras el implante de la lente. Esto se debe
a que las lentes del poder refractivo ideal no siempre se encuentran disponibles. La
aplicacin de nuevas tecnologas como las lentes ajustables con la luz (LAL, Calhoun Vision
Inc, Pasadena, CA)
299,300,301,302,303
en implantes para ojo fquico, al poder ajustar el poder
refractivo postoperatoriamente, podra solucionar este problema. Por otro lado, los pacientes
hipermtropes experimentan una minimizacin de la imagen percibida tras la correccin de
su defecto de la refraccin, lo que limita la mejora de la BSCVA en el postoperatorio. Este
fenmeno podra explicar porque los pacientes a los que se les implanta una lente Artisan
para miopa por lo general tienen mejor UCVA postoperatoria que BSCVA preoperatoria,
cosa que no sucede con los pacientes hipermtropes.
20,214,215,217,218













CAPTULO 5 DISCUSIN
108
5.1.1.3. Lentes intraoculares para ojo fquico de fijacin iridiana para la correccin de
astigmatismo mipico o hipermetrpico

El implante de PIOLs tricas debe considerarse en aquellos pacientes jvenes con
ametropas moderadas o altas, que presenten un astigmatismo % 2 D. Para un buen resultado
refractivo, es crucial marcar el eje preoperatoriamente con precisin y que la lente se
implante en el eje indicado, especialmente en astigmatismos elevados, en los que una
variacin mnima del lugar de enclavacin puede reducir de forma importante el poder
corrector de la lente. Aproximadamente un tercio de la correccin cilndrica se pierde si la
lente se enclava mal o rota 10 respecto al eje.
304,305,306
Algunos cirujanos marcan el eje de enclavacin sobre el iris mediante lser de Argon
o lser Nd:YAG. Aunque este procedimiento es preciso, las quemaduras del lser sobre el
iris pueden producir reaccin inflamatoria, sangrado del iris, o prdida de clulas
endoteliales.
307
Otros cirujanos, prefieren marcar el limbo preoperatoriamente con un
rotulador en la lmpara de hendidura, o utilizando el reflejo de las miras del queratmetro de
Javal, si el astigmatismo refractivo y corneal coinciden, o utilizndolas como referencia para
marcar el subjetivo, si no coincide con el corneal.
304
Este mtodo evita las potenciales
complicaciones inflamatorias del lser , adems de ahorrar visitas al paciente. Utilizando este
mtodo, la diferencia entre el eje de implantacin y el real o desviacin del eje de
implantacin (axis misalignment) fue 0.37 5.34 (rango, -13 a + 14), y la desviacin
media absoluta fue 4.15 3.34. Dos de 54 ojos presentaron una mala alineacin superior a
10, uno sin significacin clnica y el otro con una hipocorreccin del cilindro de -1.00 D. El
error del cilindro en valores absolutos resultado de una mala alineacin de la lente fue 0.16
0.12 D, lo que incide poco en el resultado refractivo final. En otra serie de pacientes, la
desviacin media del eje de implantacin fue de 3.9 (rango, 0 a 13), y la diferencia en la
orientacin de la lente entre miosis y midriasis fue de 1.8 (rango, 0 a 5).
221

Gracias al sistema de fijacin al iris, esta lente proporciona una estabilidad rotacional
nica, que no consiguen el resto de las PIOLS.
26,219,221,225,304
Ya que no se ha observado
rotacin de este tipo de implantes, se considera que una lente mal alineada se debe a una
implantacin errnea durante la ciruga.
159,221,304
A medida que la experiencia del cirujano
aumenta, la alineacin de la lente en el eje de enclavacin es ms precisa. Otra ventaja de
estas lentes es que siempre se pueden centrar en el eje de la pupila, incluso en los casos en los
que se encuentra desplazada, situacin que es relativamente frecuente entre los pacientes con
CAPTULO 5 DISCUSIN
109
altas ametropas. Por el contrario, las lentes de apoyo angular o las de cmara posterior no se
pueden centrar en referencia a pupilas desplazadas.
211

Las lentes tricas tambin se han utilizado para la correccin del astigmatismo en
pacientes con queratocono o para corregir el astigmatismo residual tras queratoplastia
penetrante.
222,223












CAPTULO 5 DISCUSIN
110
Tabla 5.3. Resultados visuales y refractivos del implante de la lente Verisyse trica.

Multicntrico Europeo
219
Tehrani
306
TRICAS
Miopa HM
Guell
25
Bartels
304
Bartels
305
Miopa HM
Pre SE
(D): rango
Cyl (D)
-8.9 4.52
(-1.25 a -21.25)
-3.74 1.09
(-1.75 a -7.25)
+3.35 1.98
(0 a +6.5)
-3.7 1.05
(-1.5 a -6)
-6.82 8.69
(+12.5 a -25.5)
-3.24 1.02
(-1.5 a -6.25)
-11.39 4.86
(-2.13 a -25.6)
-2.92 1.6
(0 a -7)
+4.33 2.26
(+5 a +8)
- 3.46 1.78
n/r
-9.84 4.98
(-2.5 a -21)
-3.58 1.26
(-1 a -7)
+3.43 1.58
(+1.5 a +6.25)
-3.37 0.88
(-1.5 a -4.25)
N
Seguim
48
6 m
22
6 m
84
3 aos
54
24 m
47
12 m
28
3 aos
12
3 aos
% 20/20
6.3 18.2 7.10 28 n/r 17 27
% 20/40
85.4 95.5 81.3 83 76.6 58 73
% 0.5 D
83.3 50 66.6 (34.8*) 70 51.1 n/r n/r
% 1 D
100 100 89.2 (62.7*) 95 76.6 70 70
%
Prdida
0 0 n/r 0 0 0 0
HM: hipermetropa; astigm: astigmatismo; Pre: preoperatorio; SE: Equivalente esfrico; Cyl: cilindro; N:
nmero de pacientes; Seguim: seguimiento; %20/20, 20/25 o 20/40: % ojos con visin sin correccin de 20/20,
20/25 o 20/40; D: dioptra; % perdida: % perdida de 2 o ms lneas de best-spectacle corrected visual acuity
(mejor agudeza visual corregida); m: meses ; n/r: no reportado
* Correccin del cilindro
CAPTULO 5 DISCUSIN
111
5.1.2. Ajustes mediante ciruga refractiva corneal: Bioptics y Adjustable Refractive
Surgery.

El principal objetivo de cualquier procedimiento refractivo es lograr la UCVA
mxima, corrigiendo el defecto de la refraccin hasta el estado ms cercano posible de la
emetropa. Zaldivar y cols.
149,150,151
introdujeron el trmino Bioptics para describir la
combinacin de LASIK a continuacin de un procedimiento de implantacin de una PIOL,
en su caso la ICL, en pacientes que presentaban un equivalente esfrico % -18.0 D, pacientes
con astigmatismo elevado (% -2.0D) y en pacientes para los que la disponibilidad de un poder
de lente adecuado era un problema. Se aplic la combinacin de ambos procedimientos en
pacientes con un equivalente esfrico medio de -23.00 +/- 3.60 D (rango, -18.75 a -35.00 D),
y un cilindro refractivo medio de 1.50 +/- 1.20 D (rango, 0 a 5.00 D). El 85% de los ojos se
encontraron a +/- 1.00 D de la emetropa y el 67% a +/- 0.50 D de la emetropa a los 3 meses.
De forma similar, con el obetivo de mejorar la calidad de visin y disminuir los
sntomas molestos frecuentes en altos miopes en condiciones de baja iluminacin como el
glare y los halos, desarrollamos la idea de la Adjustable Refractive Surgery (ARS
ciruga refractiva ajustable).
19,152,153
En pacientes con miopa elevada superior a -15.0 D,
combinbamos el implante de una lente Verisyse
!
de 6 mm de ptica (disponible hasta -15.5
D) y un procedimiento de LASIK con una zona ptica de 6.5 mm. Inicialmente, el flap del
LASIK se realizaba previamente a la ciruga de la lente Verisyse, ya que nos preocupaba el
posible contacto entre la lente y el endotelio corneal durante la succin. Posteriormente,
comprobamos que se poda realizar el flap de forma segura una vez la lente haba sido
implantada. La ARS demostr ser efectiva y segura en esta serie de 26 ojos. Todos ellos
(100%) se encontraron a 1 D de emetropa y 21 ojos (80.70%) se encontraron a 0.05 D de
emetropa. Diversos autores han aplicado la combinacin de estos procedimientos (LASIK e
implante de PIOL) para ajustar los resultados refractivos, especialmente en pacientes con
defectos de la refraccin elevados o en pacientes con astigmatismo corneal.
308,309,310,311

En nuestra serie de 399 ojos, realizamos ajustes mediante CRC adicional a un
considerable nmero de pacientes. En la mayora de ellos el ajuste estaba previsto antes del
implante de la PIOL, ya fuera porque no exista potencia de la lente disponible, o con el
objetivo de mejorar la calidad de visin utilizando una zona ptica mayor. Los
procedimientos de CRC utilizados fueron LASIK, PRK, queratotomas arcuatas y
CAPTULO 5 DISCUSIN
112
queratoplastia conductiva. La Tabla 5.4 resume los resultados refractivos finales tras el
ajuste.

Tabla 5.4. Ciruga refractiva adicional en los pacientes intervenidos de implante de lente
intraocular para ojo fquico.

Miopa 5 mm Miopa 6 mm Hipermetropa Tricas
N (%) ojos 1 D
emetropa
23 (22.8%) 99 (57.2%) 26 (64.2%) 68 (81.3%)*
53 (62.7%)

N (%) ojos 0.5 D
emetropa
10 (9.9%) 65 (37.6%) 14 (34.8%) 56 (66.6%)*
29 (34.8%)

N (%) ojosCRC 61 (60.39%) 34 (19.6%) 17 (41.4%) 5 (5.95%)
N (%) ojos CRC
programada
46 (75%) 17 (50%) 8 (48%) 0 (0%)
Tipo CRC 59 LASIK
2 AK
30 LASIK
3 AK
1 PRK
10 LASIK
6 AK
1 CK
4 LASIK
1 AK
T entre cirugas (N) 3-6 m (58)
12-18 m (3)
3-6 m (34) 3-6 m (11)
12-18 m (6)
3-6 m (3)
6-12 m (2)
SE antes CRC -2.64 2.239
(+0.8 a 13.5)
-0.98 1.07
(+0.75 a 5.3)
-0.51 0.85
(+0.8 a 2.0)
0 1.06
(+4.5 a 2.2)
SE despus CRC -0.5 0.89
(+1.5 a 3.25)
-0.64 0.80
(+0.2 a 2.75)
-0.1 0.67
(+0.4 a 1.0)
-0.09 0.64
(+1.5 a 1.8)
N: nmero de ojos; D: dioptras; CRC: ciruga refractiva corneal; T:tiempo; m: meses; LASIK: lser -
assisted in-situ keratomileusis; AK: arcuate keratotomy (queratotoma arcuata); PRK: photorefractive
keratectomy; CK: conductive keratoplasty (queratoplastia conductiva); SE: Spherical equivalent
(equivalente esfrico)
* Equivalente esfrico

Cilindro
CAPTULO 5 DISCUSIN
113
5.1.3. Acrysof versus Artisan: astigmatismo inducido por la ciruga

La incisin de 5.2 mm o 6.2 mm requerida para el implante de la lente rgida de
PMMA puede enlentecer la recuperacin visual postoperatoria. Las incisiones corneales
grandes pueden inducir un elevado astigmatismo en las primeras semanas del
postoperatorio
312,313
, aunque pueden comportarse como astigmticamente neutras a medio y
largo plazo, en funcin del diseo de la incisin.
314
En nuestra experiencia, el diseo biplanar
de la incisin minimiza, e incluso elimina, el SIA 12 semanas despus de la ciruga. Otros
cirujanos prefieren las incisiones esclerales o corneales temporales y no superiores, lo cual
puede producir grados variables de astigmatismo. Probablemente, si considerramos el SIA
(principalmente secundario a la incisin corneal) para el clculo de la lente a implantar
podramos aumentar la predictibilidad del procedimiento.
304

En nuestro estudio comparativo intrapaciente de Acrysof vs Artisan
26
, los resultados
visuales y refractivos no fueron significativamente diferentes. Sin embargo, s observamos
diferencias en cuanto al SIA en el postoperatorio inmediato. La lente Acrysof es una lente
plegable que se inyecta a travs de una incisin de 2.75 mm, mientras que la lente Verisyse
requiere una incisin de 5.2 o 6.2 mm. El SIA medio fue significativamente menor para la
Acrysof hasta los 3 meses del seguimiento (p < 0.05), mientras que no existieron diferencias
significativas entre una y otra lente a partir del ao. De forma similar, en un estudio
comparativo entre los dos modelos de PIOL de fijacin iridiana (rgida vs pleglable), se
encontraron diferencias significativas en el SIA a favor del modelo plegable.
228
Consideramos
que el diseo de la incisin (corneal posterior biplanar) y el manejo postoperatorio de las
suturas (extraccin a partir del tercer mes en funcin del astigmatismo refractivo) son
esenciales para minimizar el SIA. La tabla 5.5 resume los valores de SIA en cada momento
del seguimiento. En otra serie de pacientes, utilizando una incisin biplanar valvulada el SIA
fue de +0.74 0.61 D a 0.2. Considerando el SIA, el resultado del cilindro esperado cambi
de -0.14 D a 180 a +0.6 D a 180.
304
Finalmente, utilizando una incisin corneo-escleral
autosellante, el SIA reportado ha sido de 0.56 D a 0.64 D.
221,315,316
El problema del astigmatismo en el postoperatorio inmediato ha sido probablemente
solucionado con los modelos flexibles de silicona Artiflex
!
-Veriflex
!
, los cuales pueden ser
introducidos a travs de incisiones de 3 mm que no inducen astigmatismo de forma
significativa.
14,206,227,228


CAPTULO 5 DISCUSIN
114
Tabla 5.5. Astigmatismo inducido por la ciruga (SIA) tras el implante de las lentes
intraoculares para ojo fquico Acrysof y Verisyse.

SIA Acrysof Verisyse p
1 da post 1.25 0.81 a 40 6.34 3.23 at 165 0.037
3 meses 0.71 0.54 at 95 2.64 1.33 at 119 0.016
1 ao 1.03 0.62 at 95 1.98 1.38 at 79 > 0.05
4 aos 1.03 0.62 at 95 1.62 1.12 at 107 > 0.05






















CAPTULO 5 DISCUSIN
115
5.2. COMPARACIN ENTRE CIRUGA REFRACTIVA CORNEAL Y LENTES
INTRAOCULARES PARA OJO FQUICO EN LA CORRECCIN DE DEFECTOS
REFRACTIVOS MODERADOS-SEVEROS.

El LASIK es el procedimiento quirrgico ms utilizado en la correccin de defectos
de la refraccin. Para miopa leve-moderada, los resultados de los estudios han mostrado que
el LASIK es efectivo y predecible en trminos de UCVA. Tambin se trata de un
procedimiento seguro si se excluyen los pacientes de riesgo ya que, en caso de producirse, la
prdida de BSCVA es mnima.
74
Para la correccin de miopa moderada-severa (> -6 D), los
resultados son menos predecibles y seguros que en miopa leve, existiendo una relacin
directa con el grado de miopa preoperatoria: a mayor miopa, menor eficacia y
predictibilidad del tratamiento con lser .
317,318,319,320

Cuando se corrige astigmatismo hipermetrpico se requieren zonas de tratamiento
amplias y, por lo tanto, ablaciones ms profundas, comprometiendo la seguridad del
tratamiento con lser de excmer. El LASIK es un procedimiento con una buena efectividad y
predictibilidad para corregir hipermetropa & a 3 D. Sin embargo, la eficacia y estabilidad
disminuyen de forma importante a partir de 4-5 D, ya que es frecuente la regresin
significativa.
83,321
La PRK para hipermetropa es un procedimiento relativamente seguro
hasta correcciones de 4 D.
322,323
En correcciones mayores, la predictibilidad es menor y se ha
reportado prdida de BSCVA.
324
Por ejemplo, se ha descrito que hasta un 15.8% de los ojos
pueden perder 2 o ms lneas de BSCVA despus del tratamiento de astigmatismo
hipermetrpico mediante PRK.
70

Diversos autores han comparado la efectividad y seguridad del LASIK con los de las
PIOLs Artisan
!
/Verisyse
!
para la correccin de miopa moderada-severa. Malecaze, Gell y
cols
5
reportaron una predictibilidad similar para ambos tipos de procedimientos, pero la
BSCVA, el ndice de seguridad y la evaluacin subjetiva de los pacientes de su calidad de
visin fueron superiores para las lentes Artisan. De forma similar. El Danasoury y cols.
143

reportaron que ambos procedimientos eran efectivos, estables y seguros, pero que con el
implante de lente Artisan se consiguen mejores UCVA y BSCVA y una menor tasa de
enhancements o retratamientos con ciruga refractiva adicional. Adems, un 72.2% de los
pacientes a los que se les realiz LASIK en un ojo e implante de lente Artisan en el otro,
manifestaron preferir el ojo de la lente Artisan ya que disfrutaban de una mejor calidad de
visin.
CAPTULO 5 DISCUSIN
116
Diversos estudios han reportado disminuciones variables de la sensibilidad al
contraste durante los primeros meses despus de un procedimiento de CRC,
PRK
325,326,327,328,329
o LASIK.
329,330,331,332,333,334,335
En algunos estudios la sensibilidad al
contraste se recupera progresivamente hasta valores basales, mientras que en otros sigue
inferior a la preoperatoria incluso un ao despus de la intervencin. Las causas de la
disminucin de la sensibilidad al contraste y de la calidad ptica no se han dilucidado
completamente y, probablemente, intervienen diversos factores. En el caso de los pacientes
intervenidos de PRK, la dispersin de la luz est relacionada con el haze corneal y se
correlaciona con una reduccin de la sensibilidad al contraste.
336,337
En el caso del LASIK,
donde el haze no constituye un factor, cambios estructurales del estroma corneal pueden
explicar la disminucin de la calidad ptica. Otros factores son: irregularidades en la
superficie, inclusin del margen de la zona de ablacin en el rea pupilar, o el incremento de
la aberracin esfrica positiva corneal asociado al aplanamiento (correccin mipica) o
encurvamiento (correccin hipermetrpica) de la crnea en altas correcciones.
331,338
A diferencia de los pacientes intervenidos de LASIK, los pacientes con miopa
moderada-severa a los que se les implanta una lente Artisan para corregir su defecto de la
refraccin presentan un incremento de la sensibilidad al contraste en condiciones fotpicas
respecto a valores preoperatorios. Por otro lado, en condiciones mespicas, existe una leve
disminucin de la sensibilidad al contraste.
339
Esta disminucin de la sensibilidad al contraste
en condiciones mespicas puede ser debida a que, cuando la pupila se dilata en condiciones
de baja iluminacin, el borde de la ptica de la PIOL puede producir dispersin de la luz y
aberraciones que disminuyen la sensibilidad al contraste. En el caso del implante de lentes
ICL tambin se observa un incremento en la sensibilidad al contraste tanto en condiciones
mespicas como en fotpicas.
249

Estudios de calidad ptica mediante el OQAS, muestran que el LASIK induce ms
aberraciones de alto orden (HOA higher order aberrations), especialmente aberracin
esfrica (SA spherical aberration), que el implante de PIOLs (Figura 5.1). Esta induccin
de HOA se correlaciona con una menor sensibilidad al contraste. La induccin de HOA es
mayor cuanto mayor es la correccin requerida y, por lo tanto, ms se aplana la crnea
(Figura 5.2). Adems, los problemas relacionados con el incremento de las aberraciones de
alto orden y la disminucin de la sensibilidad al contraste en los pacientes intervenidos de
CRC son mayores en altos miopes que en pacientes con miopa leve-moderada.
331,331
Por lo
CAPTULO 5 DISCUSIN
117
tanto, tambin en trminos de calidad visual, el implante de PIOL sera el procedimiento de
eleccin en altos miopes.

Figura 5.1. Grfico cedido por el Prof. Pablo Artal. Generacin de aberracin esfrica (SA spherical
aberration) tras ciruga LASIK o implante de PIOL en condiciones ideales. Puede observarse que el LASIK
induce SA en mayor medida que el implante de PIOLS, y que esta diferencia es mayor cuanto mayor es el
defecto refractivo a corregir. En la realidad clnica, estas diferencias son mucho mayores, incluso cuando se
trabaja con los perfiles de ablacin ms optimizados.


Figura 5.2. Induccin de aberracin esfrica (SA) en funcin del grado de correccin y el perfil de ablacin
(convencional o guiado por frente de ondas (WF)). La ablacin guiada por frente de ondas supone un
incremento del volumen de ablacin del 15-40%. A medida que la SA aumenta, la calidad ptica medida por el
OQAS (PSF y MTF) empeora. En la zona inferior se puede observar la PSF y MTF para una lente Verisyse de
10 D. La calidad ptica es claramente superior a la de una correccin equivalente mediante LASIK.
CAPTULO 5 DISCUSIN
118
5.3. COMPLICACIONES DE LAS LENTES INTRAOCULARES PARA OJO
FQUICO DE SOPORTE IRIDIANO

En los apartados anteriores hemos podido observar que el implante de PIOLs de
fijacin iridiana es un procedimiento efectivo para la correccin de defectos de la refraccin
moderados-severos, superando a otras tcnicas como el LASIK en cuanto a calidad visual. A
pesar de que son extremadamente raras, las complicaciones relacionadas con el dao
yatrognico a las estructuras oculares son irreversibles y potencialmente severas, y son
caractersticas de cada tipo de PIOL (Tabla 5.6). La tabla 5.7 resume las complicaciones
encontradas en los estudios multicntricos, en nuestro grupo de 399 ojos, y en la serie con
mayor seguimiento. No se incluyen datos de otras series porque consideramos que los
estudios con mayor nmeros de pacientes y seguimiento ms extenso muestran una
incidencia de complicaciones ms fiable. Sin embargo, para poder determinar si estas lentes
son realmente seguras, necesitamos estudios a largo plazo que confirmen que la presencia de
estas lentes dentro del ojo no produce problemas, especialmente a nivel del endotelio corneal.

Tabla 5.6. Complicaciones potenciales de las lentes intraoculares para ojo fquico

CMARA ANTERIOR
Apoyo angular Fijacin iridiana
CMARA POSTERIOR
Sulcus
- Lesin del ngulo y
endotelio corneal
- Bloqueo pupilar
- Sinequias anteriores
perifricas
- Discoria
- Uvetis-glaucoma-
hipema
- Lesin endotelio
- Uvetis crnicas o
recurrentes
- Bloqueo pupilar
- Distorsin pupilar
- Atrofia sectorial del iris
- Alteracin barrera
hemato-acuosa: flare
crnico y edema
macular qustico
- GAAC y glaucoma
maligno
- Sd Urrets-Zabalia
- Catarata
- Sd dispersin
pigmentaria y GP
- Dao zonular y
luxacin a cavidad
vtrea*
- Uvetis crnica
- Edema macular
GAAC: glaucoma agudo de ngulo cerrado; GP: glaucoma pigmentario
*Descrito para la lente PRL
CAPTULO 5 DISCUSIN
119
Tabla 5.7. Complicaciones reportadas por los estudios multicntricos.

Multicntrico Europeo US
21

(n=1179)
Miopa
20

(n=518)
Tricas
219

(n=70)

Guell
25

(n=399)
Tahzib
24

(n=89)
Explante lente
Cataratas
Uveitis
Trauma
Tamao pupila >
Prdida endotelial
13 (1.10%)
3
3
4
1
0
7 (2.8%)
3
0
2
1
1
0
2 (0.50%)



3 (0.75%)

2


2*
Reposicionamiento
Trauma ocular
Fijacin inadecuada
10 (0.85%)
5
5


5 (2%)


1
3 (0.75%)
2 (0.50%)
1 (0.25%)
n/r

Recambio de lente
Error refractivo
Tamao pupila >
12 (1.02%)
8
2
8 (3.2%)

3 (0.75%) n/r
Problemas retinianos
DR
Alt maculares
6 (0.51%)
4
2

2 (0.8%)
0

1 (0.25%)
1 (0.25%)
n/r
Total 41 (3.48%)

Datos poco significativos ya que seguimiento medio de 6 meses. Se incluyen para destacar la baja
incidencia de reposicionamientos por una incorrecta orientacin de la lente respecto al eje de fijacin
*Prdida endotelial clnicamente significativa, en forma de crnea guttata.

En 3 ojos tuvimos que reposicionar uno o ambos hpticos: uno de ellos porque la
captura del iris era insuficiente, y los otros dos por dislocacin de la lente tras un
traumatismo contuso (Figura 5.3.). Se recomienda que se incluya aproximadamente 1 mm de
iris en el enclavamiento, ya que la mayor parte de descentramientos o luxaciones se han
debido a una fijacin insuficiente.
219
Tambin el correcto centrado de la lente es crucial para
evitar problemas visuales como el glare o los halos especialmente en el caso de pupilas
CAPTULO 5 DISCUSIN
120
mayores de 4 mm.
219,340
En el caso de las lentes tricas, la implantacin exacta en el eje
indicado es crucial para corregir con precisin el defecto refractivo.
219,304,305

Figura 5.3. Dislocacin de una lente de fijacin iridiana tras traumatismo contuso

La lente se recambi en 3 ocasiones (0.75%) debido a un error refractivo
postoperatorio. El primer caso se trataba de un paciente hipermtrope con una refraccin
preoperatoria de +4.00 -2.00 x 160 al que se le implant una lente de +3.5 D.
Postoperatoriamente, se observ un defecto refractivo residual de +1.50 -1.75 x 160 y una
UCVA de 20/60. Debido a que la crnea presentaba signos topogrficos de queratocono,
preferimos recambiar la lente por otra trica. Seis meses despus de la segunda ciruga, la
UCVA era 20/40 y la BSCVA se mantuvo en 20/40 con una refraccin de +0.5 -0.5 x 160.
Sin embargo, el contaje endotelial disminuy de 3012 cls/mm
2
preoperatoriamente a 2700
cels/mm
2
despus de 5 aos de seguimiento.
El segundo caso presentaba una refraccin preoperatoria de +5.5 -4.5 at 40 y una
BSCVA de 20/40. Se le implant una Verisyse para hipermetropa y qued con un defecto
refractivo postoperatorio de +0.75 -4.5 x 35. Decidimos recambiar la lente por otra lente
trica. Un ao despus del recambio la UCVA era 20/50 y la BSCVA era 20/40 con una
refraccin de +1.0 -1.25 x 80. Hasta el momento, no se ha producido disminucin del
contaje endotelial (de 2889 cls/ mm
2
preoperatoriamentea 3324 cls/ mm
2
tras 3 aos de
seguimiento).
El tercer caso fue un paciente al que se le implant una lente trica y present un
cilindro postoperatorio a los 6 meses de -5.0 D de modo que la lente fue recambiada por otra
lente trica. Posteriormente descubrimos que el problema radicaba en un defecto de
fabricacin de la lente, lo cual no es nada frecuente. Un ao despus del recambio de lente, la
CAPTULO 5 DISCUSIN
121
UCVA era 20/30 y la refraccin era de -1.00 x 180. Sin embargo, el contaje endotelial
disminuy de 2500 cells/mm
2
preoperatoriamente a 2300 cells/mm
2
despus de 2 aos de
seguimiento.
Estos casos nos muestran que el implante de lentes intraoculares para ojo fquico es
un procedimiento reversible. Sin embargo, debemos tener en cuenta el riesgo que existe sobre
el endotelio corneal por el hecho de tener que realizar un segundo procedimiento quirrgico
intraocular. Es importante realizar un control peridico del endotelio, especialmente en los
casos que hayan tenido que ser reintervenidos.
Un paciente miope de 46 aos desarroll una catarata nuclear en ambos ojos tres aos
despus del implante. Su BSCVA haba disminudo de 20/25 en ambos ojos, un ao despus
de la ciruga, a 20/60 en el ojo derecho y 20/40 en el ojo izquierdo, tres aos despus de la
ciruga. La ciruga de la catarata se realiz sin complicaciones y la BSCVA aument de
nuevo hasta los valores iniciales (20/25).
De los pacientes con miopa magna, uno de ellos present una hemorragia macular 4
meses despus de la ciruga y, otro, un desprendimiento de retina 3 aos despus de la
ciruga. Los especialistas en vitreo-retina de nuestro centro no creen que estos hechos estn
relacionados en ningn modo con el implante de las lentes, ya que ambos fenmenos ya se
producen con mayor frecuencia en los ojos miopes magnos que en la poblacin general. La
ciruga del desprendimiento de retina pudo realizarse sin dificultades, sin ser necesario el
explante de la lente.
Si la lente se fija de forma cuidadosa y correcta, el traumatismo sobre el iris es
mnimo, ya que la vascularizacin se mantiene en condiciones fisiolgicas a pesar de la
presencia de los hpticos (Figura 5.4). Debido a que los hpticos pinzan el iris, existe un
riesgo terico de uvetis crnica y de dispersin de pigmento. El pigmento dispersado puede
depositarse en la malla trabecular y dificultar el flujo de salida del humor acuoso, lo que
podra producir glaucoma por dispersin de pigmento a medio-largo plazo. En un estudio
mediante UBM, Pop y cols
156
observaron que los hpticos no afectaban al epitelio
pigmentario del iris, excepto en la pequea porcin del enclavamiento. El iris enclavado no
contactaba con el endotelio corneal, ni tampoco los hpticos contactaban con el ngulo de la
cmara anterior. Se observ una separacin media de 0.16 mm entre el iris y el brazo del
hptico, lo que reduce el riesgo de dispersin de pigmento.


CAPTULO 5 DISCUSIN
122
Aunque en nuestra experiencia no hemos encontrado ningn caso que presente
sinequias posteriores o membrana pupilar en pacientes intervenidos con la PIOL de fijacin
iridiana de PMMA, s que existen reportes en la literatura de esta infrecuente
complicacin.
217
La formacin de sinequias posteriores se ha relacionado con un mayor
traumatismo durante la ciruga y en los pacientes que presentan un iris convexo que puede
rozar con la cara posterior de la lente. Se considera que la presencia de anormalidades en el
iris, incluyendo la disposicin convexa, son contraindicaciones absolutas para el implante de
lentes en la cmara anterior, tanto de soporte angular como de fijacin iridiana. Por otro lado,
las PIOLs de soporte angular pueden causar un mayor traumatismo sobre el iris, lo cual se
manifiesta en forma de ovalizacin, formacin de sinequias anteriores perifricas y atrofia de
iris, situaciones irreversibles que no hemos encontrado en ninguno de nuestros pacientes.
En cuanto a la capacidad de midriasis y la motilidad pupilar, la retina de los pacientes
a los que se les implanta una lente de fijacin iridiana puede ser explorada sin problemas. Se
ha observado una disminucin del dimetro horizontal de la pupila en condiciones mespicas
y escotpicas de 6.23 0.70 mm preoperatoriamente a 5.34 0.68 mm postoperatoriamente,
debida probablemente a una restriccin mecnica del movimiento del iris por parte de los
hpticos. Esta disminucin del dimetro pupilar podra ser incluso beneficiosa de cara a
disminuir la incidencia de halos nocturnos.
341


Figura 5.4. Angiografa fluorescenica del iris que muestra normalidad de la vascularizacin iridiana tras el
implante de una lente intraocular de fijacin iridiana (cortesa del Dr. Jan Worst).




CAPTULO 5 DISCUSIN
123
Miopizacin espontnea tras el implante de lentes de fijacin iridiana

Kohnen y cols. reportaron por primera vez una complicacin muy infrecuente del
implante de la lente Artisan: la miopizacin espontnea.
342
Un varn miope de 45 aos al que
se le implant una lente Artisan de -10.5 D experiment un cambio mipico espontneo de 4
D diez das despus de la ciruga. Este cambio mipico desapareca cuando la pupila se
dilataba, pero se volva a manifestar cuando la pupila se cerraba. Para evaluar la posicin de
la PIOL respecto al cristalino, tomaron fotografas Scheimpflug que evidenciaron un
aumento de la distancia entre la PIOL y el cristalino (anteriorizacin de la lente) mayor en el
ojo que se miopizaba (0.22 vs 0.04 mm). Asumiendo que la dinmica pupilar estaba
relacionada con el cambio mipico,decidieron rotar 10 y reenclavar la lente pinzando menor
cantidad de tejido iridiano. Esta maniobra solucion el problema.
Nosotros no hemos observado este fenmeno en ninguno de nuestros pacientes a los
que se les ha implantado la lente Artisan, pero s que hemos tenido dos casos de miopizacin
espontnea tras el implante de la lente de fijacin iridiana flexible, la Artiflex. Nuestros casos
referan visin borrosa transitoria y no continua, como en el caso del paciente de Kohnen. Al
igual que Kohnen, la miopizacin se correga en midriasis. En un caso no se revirti con la
recolocacin de la lente y tuvo que ser explantada. Realizamos un estudio con Visante OCT
con la pupila normal y en midriasis, y cuando la paciente refera visin borrosa o visin
normal y observamos una anteriorizacin de la lente en las situaciones de visin borrosa que
podra explicar la miopizacin de la paciente (Figura 5.5)

Figura 5.5. Miopizacin espontnea en una paciente a la que se le implant una lente Veriflex para la correccin
de su miopa. Se observa anteriorizacin de la lente cuando la paciente refiere visin borrosa (arriba-izquierda)
CAPTULO 5 DISCUSIN
124
La explicacin de este fenmeno no est del todo clara. La relacin lineal entre el
equivalente esfrico y el tamao de la pupila sugiere un efecto mecnico. El hptico
enclavado en el iris podra traccionar el cuerpo ciliar hacia delante, induciendo una
contraccin en la misma direccin que durante la acomodacin. Segn la teora de
Helmholtz
343
de la acomodacin, esta contraccin y movimiento anterior puede inducir en un
cristalino joven un cambio refractivo de hasta 12 D. La cicloplejia farmacolgica produce
una relajacin del iris y del cuerpo ciliar que simulara el efecto de desacomodacin.
Basada tambin en cambios acomodativos, el hptico de la PIOL podra irritar los vasos y
nervios del iris, lo que podra inducir tambin contraccin del msculo ciliar.

5.3.1. Lentes intraoculares para ojo fquico de soporte iridiano y contaje endotelial

Una de las principales preocupaciones tras el implante de lentes intraoculares para ojo
fquico de cmara anterior es el riesgo potencial sobre el endotelio corneal. Diversos estudios
han evaluado los cambios en el contaje endotelial tras el implante de lentes intraoculares para
ojo fquico Verisyse
!
/Artisan
!
. A pesar de que alguno de ellos han encontrado una
disminucin significativa de la densidad de clulas endoteliales
216,224
, los datos del estudio
multicntrico europeo de la lente Artisan
!
para ojo fquico
20
y del estudio multicntrico de los
Estados Unidos para la FDA
22
muestran que el implante de esta lente no produce una
disminucin significativa de la densidad de clulas endoteliales a los 3 y 2 aos de
seguimiento, respectivamente. Sin embargo, recientemente, se han publicado los resultados
de prdida endotelial a los 3 aos del estudio multicntrico de los Estados Unidos y se ha
encontrado una disminucin significativa del contaje de clulas endoteliales pero no de la
densidad celular. La prdida media de clulas endoteliales fue de 1.7% por ao.
21

En nuestro estudio, la disminucin del contaje endotelial fue estadsticamente
significativa para la lente Verisyse
!
para la correccin de miopa de 5 mm y 6 mm de ptica
(p=0.004 y p=0.002, respectivamente), mientras que no fue estadsticamente significativa
para las lentes para hipermetropa y las tricas (p=0.123 y p=0.069, respectivamente). El
porcentaje global de prdida de clulas endoteliales a los 4 aos despus del implante fue
5.11% (p<0.001), el cual es menor que los encontrados en estudios previos (13.4%
224
y
15.8%
216
).
Tahzib y cols
24
han reportado recientemente una ganancia media relativa de clulas
endoteliales de 3.62 16.97% a los 10 aos que se ha atribudo a diversos factores como la
CAPTULO 5 DISCUSIN
125
interrupcin del uso de lentes de contacto, una cierta capacidad de recuperacin del endotelio
corneal tras el traumatismo quirrgico, o la variabilidad de las mediciones de la microscopa
especular. Adems, los valores preoperatorios de contaje endotelial fueron ajustados para una
disminucin fisiolgica lineal de 0.6% al ao.
344
Las valoraciones de la significacin clnica
de los datos de prdida de clulas endoteliales deberan de tener en cuenta tambin el efecto
de la prdida relacionada con la edad. La tabla 5.8 compara los datos de prdida endotelial de
los estudios con un mayor tiempo de segumiento.
Saxena y cols, en su serie de 26 ojos a los que se les implant la lente Artisan para la
correccin de hipermetropa encontraron una correlacin negativa estadsticamente
significativa entre la prdida de clulas endoteliales y la amplitud de la cmara anterior.
217

Preoperatoriamente, no exista correlacin entre el contaje endotelial y la amplitud de cmara
anterior, por lo que se deduce que la mayor prdida de clulas endoteliales en los ojos con
una cmara anterior ms estrecha se debe a la mayor proximidad de la PIOL al endotelio.
217

Esta correlacin negativa no ha sido confirmada por otros estudios.
24


Tabla 5.8. Contaje endotelial y prdida de clulas endoteliales tras el implante de la lente de
fijacin iridiana Artisan/Verisyse

US Verisyse
study group
21

Multicntrico
europeo
20

Tahzib
24
Gell
25

Seguimiento 3 a 3 a 10 a 4 a
CE pre
(Media DE)
n/r 2876 410 2817 359 2836 398

CE post
(Media DE)
n/r 2607 442 2800 292 2514 529

Variacin (%) -4.8 % 7.8 3a
(-1.8%/a)
-7.1% primer ao
-1.7% 2
-0.7% 3
- 8.86 16.01%
+3.62 16.97%*
-5.11% (p<0.001)
a los 4a
CE = contaje endotelial; pre: preoperatorio; post: postoperatorio en ltima visita seguimiento; DE = desviacin
estndard; a= aos; n/r: no reportado
*Ganancia relativa tras ajustarla a la prdida fisiolgica del 0.6%/ao

Datos correspondientes a las lentes Verisyse para miopa de 6 mm de ptica

CAPTULO 5 DISCUSIN
126
Existen estudios que han comparado el efecto del LASIK y del implante de lente
intraocular para ojo fquico Verisyse
!
/Artisan
!
sobre el contaje endotelial. Malecaze, Gell y
cols.
5
reportaron que la prdida de clulas endoteliales tras la ciruga fue 0.21% a los 3 meses
y 0.42% al ao en los ojos operados de LASIK, y 0.96% a los 3 meses y 1.76% al ao en los
ojos a los que se les implant la lente Artisan. La prdida de clulas endoteliales no fue
significativamente diferente a los 3 meses (p=0.73) o al ao (p=0.60) despus de la ciruga.
De forma similar, El Danasoury y cols
143
no encontraron diferencias significativas en la
prdida de clulas endoteliales entre los ojos intervenidos de LASIK y los ojos intervenidos
de lente Artisan un ao despus de la ciruga (0.3% en el grupo LASIK y 0.7% en el grupo
Artisan). Un seguimiento ms largo de estos mismos pacientes sera muy til de cara a
determinar la prdida de clulas endoteliales a largo plazo relacionada con la PIOL.
Es importante concienciar a los pacientes que deben acudir a los controles peridicos
de forma regular, ya que la prdida de clulas endoteliales es una complicacin que se puede
detectar con antelacin y se pueden tomar medidas (por ejemplo, extraer la lente) antes de
que se convierta en una situacin ms grave que produzca descompensacin corneal
irreversible. Este no es el caso de las posibles complicaciones como la catarata o el glaucoma
secundario pigmentario asociadas a las PIOLs de cmara posterior
234,240
, o la ovalizacin
pupilar y las sinequias anteriores perifricas asociadas con las PIOLs de apoyo angular
186,345
,
las cuales son situaciones irreversibles que no se corrigen aunque se explante de la lente.
En nuestra serie de pacientes tuvimos que explantar 3 lentes (0.75%) de 2 pacientes
debido a prdida de clulas endoteliales severa,todas ellas del grupo de lentes Verisyse para
la correccin de miopa de 5 mm de ptica. Esta prdida acelerada de clulas endoteliales
podra estar causada por el hecho de que ambos pacientes se frotaban los ojos con frecuencia,
a pesar de que ninguno de ellos presentaba ningn signo de conjuntivitis alrgica. De hecho,
consideramos que frotarse los ojos es una contraindicacin para este tipo de ciruga y es una
de las cosas de las que avisamos a nuestros pacientes de forma preoperatoria. Cinco aos
despus de la ciruga, un ojo present una disminucin del contaje endotelial de las 3813
clulas/mm
2
preoperatoriamente a 1856 clulas/mm
2
y la lente se explant sin incidencias. A
los 3 aos tras el explante de la lente, el contaje endotelial era de 1300 clulas/mm
2
. Tres
aos despus de la ciruga, los dos ojos de un mismo paciente presentaron una disminucin
de los valores preoperatorios de contaje endotelial de 2382 clulas/mm
2
en el ojo derecho y
de 2064 clulas/mm
2
en el ojo izquierdo a 1805 clulas/mm
2
y 723 clulas/mm
2
,
respectivamente. Se realiz en ambos ojos explante de la PIOL y ciruga de cataratas sin
CAPTULO 5 DISCUSIN
127
incidencias. En todos los casos el contaje endotelial permanece estable despus de la ciruga
y la crnea se mantiene transparente. Sin embargo, somos conscientes del riesgo de
descompensacin corneal, especialmente en el ojo de las 723 clulas/mm
2
, por lo que
estamos realizando una monitorizacin ms intensa en estos casos.


5.4. MONITORIZACIN DE LAS LENTES INTRAOCULARES PARA OJO
FQUICO DE FIJACIN IRIDIANA MEDIANTE TCNICAS DE IMAGEN DE
SEGMENTO ANTERIOR (UBM, OCT, SCHEIMPFLUG)

Una de las principales preocupaciones cuando implantamos lentes intraoculares para
ojo fquico es como interaccionarn con la estructuras del segmento anterior, principalmente
el ngulo de la cmara anterior, el endotelio corneal y el cristalino. La configuracin del
segmento anterior y la relacin entre sus estructuras y las lentes implantadas pueden cambiar
tanto durante la acomodacin como tambin a lo largo de la vida. La evaluacin de la
posicin de las PIOLs y la biometra del segmento anterior despus de su implante con las
nuevas tcnicas de imagen es esencial para poder detectar posibles anomalas que podran
predisponer a complicaciones a medio-largo plazo, como la prdida progresiva de clulas
endoteliales, el desarrollo de una catarata o el glaucoma.
Las modificaciones biomtricas de las estructuras del segmento anterior con la
acomodacin y la edad utilizando OCT de segmento anterior han sido estudiadas por Baikoff
y cols.
164
y confirmaron la teora de Helmholtz de la acomodacin. Durante la acomodacin,
se produce un incremento del grosor y una reduccin del dimetro ecuatorial del cristalino,
desplazamiento anterior del polo anterior del cristalino y contraccin del cuerpo ciliar con
reduccin del dimetro del anillo ciliar.
164,165,346,347
En su estudio de las modificaciones
biomtricas del segmento anterior durante la acomodacin utilizando el OCT de segmento
anterior, Baikoff et al.
164
report una disminucin del radio de curvatura anterior del
cristalino. Esta reduccin del radio de curvatura y la anteriorizacin del cristalino fue
consistente con la reduccin de la amplitud de la cmara anterior que tambin se observa
durante la acomodacin y confirma la descripcin de Helmholtz del movimiento del
cristalino durante la acomodacin.
Estos cambios biomtricos podran tener influencia sobre la relacin entre una PIOL
implantada y las estructuras del segmento anterior. Con cada dioptra de acomodacin, el
CAPTULO 5 DISCUSIN
128
polo anterior del cristalino se anterioriza 30 micras.
165
El hecho de que la distancia entre la
superficie posterior de la PIOL y la superficie anterior del cristalino permaneciera constante
durante la acomodacin sugiere que el diafragma iris-cristalino acta como una unidad de
modo que lente-iris-cristalino se anteriorizan del mismo modo. Por lo tanto, cambios durante
la acomodacin no afectaran a la distancia entre la PIOL de fijacin iridiana y el cristalino,
minimizando asi el riesgo de catarata secundaria. No sucede lo mismo con las PIOLs de
cmara posterior. La distancia entre estas lentes y el cristalino disminuye con la
acomodacin, pudindose observar un contacto intermitente entre estas dos estructuras, lo
que aumenta el riesgo de catarata secundaria.
160
Nuestros hallazgos contrastan con los de Baikoff et al.
160
, que report una
disminucin del espacio entre la superficie posterior de la PIOL de fijacin iridiana y la
superficie anterior del cristalino durante la acomodacin en un paciente hipermtrope de 5 D.
Sin embargo, el estudio de Baikoff sobre la dispersin de pigmento y la lente Artisan
demostr que los hipermtropes suelen tener una mayor curvatura anterior del cristalino
(crystalline lens rise - CLR) que los miopes, lo que podra explicar la disminucin del
espacio entre la superficie posterior de la PIOL y el cristalino observada en el paciente
hipermtrope de Baikoff. La CLR es la distancia entre el polo anterior del cristalino y la lnea
que une los 2 ngulos irido-corneales en sentido horizontal (de h3 a h9) y ha sido propuesta
como un criterio de seguridad para prevenir la dispersin de pigmento. A mayor CLR,
especialmente por encima de 600 micras, mayor riesgo de desarrollar dispersin de pigmento
en el rea pupilar.
162,163

La distancia entre la superficie anterior de la lente y el endotelio corneal tambin se
modifica con la acomodacin. La amplitud de la cmara anterior disminuye con la
acomodacin como resultado del movimiento anterior del diafragma iris-cristalino.Diversos
estudios han observado una disminucin de la distancia entre lasuperficie anterior de la PIOL
y el endotelio corneal.
14,159,160,163,164
En nuestro estudio, a pesar de que ninguna de las
mediciones fue inferior a 2 mm en ningn momento de la exploracin, lo que se ha
considerado como lmite de seguridad para el endotelio corneal, el hecho de que esta
distancia disminuya durante la acomodacin pone en relevancia la importancia de la
monitorizacin del contaje endotelial de estos ojos durante toda la vida, especialmente en el
caso de las lentes de cmara anterior.
14,25
Los cambios morfolgicos del cristalino con el envejecimiento pueden afectar
tambin la relacin entre el cristalino y las PIOLs.
348
Con el envejecimiento se produce
CAPTULO 5 DISCUSIN
129
adems de un aumento del grosor del cristalino, una anteriorizacin del polo anterior del
cristalino incluso en reposo (sin acomodar), que se acompaa de una reduccin de la
amplitud de la cmara anterior. Si tenemos en cuenta que el cristalino aumenta de grosor con
la edad, producindose un desplazamiento anterior de su polo anterior de 18 m a 20 m
cada ao, la diferencia entre la CLR y un nivel de seguridad terico de 600 m nos permite
calcular cunto tiempo puede permanecer de forma segura una lente intraocular en un ojo
fquico.
162,163
Por otro lado, la cantidad de movimiento anterior mximo que es capaz de
realizar el polo anterior del cristalino durante la acomodacin disminuye con la edad debido a
la prdida de plasticidad que se produce a medida que el cristalino envejece (se esclerosa).
164

Este fenmeno podra proteger al cristalino del contacto con la PIOL durante la acomodacin
a medida que aumenta la edad del paciente. De todos modos, para confirmar esta hiptesis
son necesarios estudios tanto estticos como dinmicos (durante la acomodacin) de los
cambios biomtricos que experimentan los pacientes a los que se les ha implantado una PIOL
a lo largo del tiempo.
A pesar de que no encontramos diferencias estadsticamente significativas en el
comportamiento entre ambos tipos de lentes (Verisyse y Artiflex), la muestra puede no ser lo
suficientemente grande como para encontrar alguna diferencia si la hubiera. Se debera
realizar una exploracin mediante Visante durante la acomodacin en un mayor nmero de
pacientes para poder detectar posibles diferencias en el comportamiento entre ambos tipos de
lentes.













CAPTULO 5 DISCUSIN
130


CAPTULO 6 CONCLUSIONES
131
CAPITULO 6: CONCLUSIONES


De los trabajos que constituyen esta tesis se concluye lo siguiente:

El implante de lentes intraoculares para ojo fquico de cmara anterior de fijacin
iridiana y el implante de lentes intraoculares para ojo fquico de cmara anterior de
apoyo angular tipo Acrysof son prodecimientos efectivos y estables en trminos de
agudeza visual y refraccin durante los primeros 5 y 4 aos de seguimiento,
respectivamente.

Ambos tipos de lentes se han mostrado seguras y presentan una muy baja incidencia
de complicaciones.

La nica diferencia significativa entre ambos tipos de lentes es el astigmatismo
inducido por la ciruga (SIA) en el postoperatorio inmediato, el cual es
significativamente mayor para la lente Verisyse hasta el tercer mes, pero no se
observan diferencias significativas a partir del tercer mes hasta el cuarto ao de
seguimiento.

Se realizaron ajustes mediante ciruga refractiva corneal con mayor frecuencia en los
ojos a los que se les implant lente para miopa de 5 mm de ptica (60.39%) y en los
ojos hipermtropes (41.4%).

El estudio mediante tomografa de coherencia ptica de segmento anterior
(Visante) durante la acomodacin muestra que la distancia entre las lentes
intraoculares para ojo fquico de fijacin iridiana Artisan/Verisyse y Artiflex/Veriflex
y el endotelio disminuye, mientras que la distancia entre las lentes y el cristalino se
mantiene constante.

No existen diferencias en el comportamiento entre los implantes rgidos de PMMA y
los flexibles de silicona tanto en el estudio esttico como durante la acomodacin.

CAPTULO 6 CONCLUSIONES
132

REFERENCIAS
133


REFERENCIAS

1
Foulks GN. Prolonging contact lens wear and making contact lens wear safer. Am J
Ophthalmol 2006;141(2):369-373
2
Pesudovs K, Garamendi E, Elliott DB. A quality of life comparison of people wearing
spectacles or contact lenses or having undergone refractive surgery. J Refract Surg
2006;22(1):19-27.
3
Venkata N, Sharma S, Gora R et al. Clinical presentation of microbial keratitis with daily
wear frequent-replacement hydrogel lenses: a case series. CLAO J 2002;28(3):165-8.
4
Syam P, Hussain B, Hutchinson C. Mixed infection (Pseudomonas and coagulase negative
Staphylococci) microbial keratitis associated with extended wear silicone hydrogel contact
lens. Br J Ophthalmol 2004;88(4):579.
5
Malecaze FJ, Hulin H, Bierer P, Gell JL, et al. A randomized paired eye comparison of
two techniques for treating moderately high myopia. LASIK and Artisan Phakic Lens.
Ophthalmology 2002;109:1622-1630
6
Pepose JS, Feigenbaum SK, Qazi MA, et al. Changes in crneal biomechanics and
intraocular pressure following LASIK using static, dynamic, and noncontact tonometry. Am
J Ophthalmol 2007;143(1):39-47.
7
Moller-Pedersen T, Vogel M, Li HF, et al. Quantification of stromal thinning, epithelial
thickness, and crneal haze after photorefractive keratectomy using in vivo confocal
microscopy. Ophthalmology 1997;104:360-8.
8
Seiler T, Holschbach A, Derse M et al. Complications of myopia photorefractive
keratectomy with the excimer lser . Ophthalmology 1994; 101:153-60
9
Seiler T, Koufala K, Ritcher G. Iatrogenic keratectasia after lser in situ keratomileusis. J
Refract Surg 1998;14:312-7
10
Artal P, Navarro R. Monochromatic modulation transfer function of the human eye for
different pupil diameters: an analytical expression. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis
1994;11:246-9
11
Arne JL. Phakic intraocular lens implantation versus clear lens extraction in highly myopic
eyes of 30- to 50-year-old patients. J Cataract Refract Surg 2004;30:2092-6.
REFERENCIAS
134

12
Colin J, Robinet A, Cochener B. Retinal detachment after clear lens extraction for high
myopia: seven years follow-up. Ophthalmology 1999; 106:2281-4 discussion 2285
13
Lee KH, Lee JH. Long-term results of clear lens extraction for severe myopia. J Cataract
Refract Surg 1995; 22:1411-15
14
Gell JL, Morral M, Gris O, et al. Evaluation of Verisyse and Artiflex phakic intraocular
lenses during accommodation using Visante optical coherence tomography. J Cataract
Refract Surg 2007;33(8):1398-1404
15
Baikoff G, Colin J. Intraocular lenses in phakic patients. Ophthalmol Clin North Am 1992;
5(4): 789-95
16
Nio YK, Jansonius NM, Wijdh RH et al. Effect of methods of myopia correction on visual
acuity, contrast sensitivity and depth of focus.J Cataract Refract Surg 2003;29(11):2082-95
17
Dick HB, Tehrani M, Aliyeva S. Contrast sensitivity after implantation of toric iris-claw
lenses in phakic eyes. J Cataract Refract Surg 2004;30(11):2284-2289.
18
Visessok N, Peng Q, Apple D et al. Pathological examination of an explanted phakic
posterior chamber intraocular lens. J.Cataract Refract Surg 1999;25:216-22
19
Guell JL, Vazquez M, Gris O. Adjustable refractive surgery: 6-mm Artisan lens plus lser
in situ keratomileusis for the correction of high myopia. Ophthalmology 2001;108(5):945-
952.
20
Budo C, Hessloehl JC, Izak M, et al. Multicenter study of the Artisan phakic intraocular
lens. J Cataract Refract Surg 2000;26(8):1163-71
21
Stulting RD, John ME, Maloney RK; U.S. Verisyse Study Group. Three-Year results of
Artisan/Verisyse phakic intraocular lens implantation results of the United States Food and
Drug Administration Clinical Trial. Ophthalmology 2008;115(3):464-472
22
Pop M, Payette Y. Initial results of endothelial cell counts after Artisan lens for phakic
eyes: an evaluation of the United States Food and Drug Administration Ophtec Study.
Ophthalmology 2004;111(2):309-17.
23
Maloney RK, Nguyen LH, John ME. Artisan phakic intraocular lens for myopia: short-
term results of a prospective, multicenter study. Ophthalmology 2002;109(9):1631-41.
24
Tahzib NG, Nuijts RM, Wu WY, et al. Long-term study of Artisan phakic intraocular lens
implantation for the correction of moderate to high myopia. Ten-year follow-up results.
Ophthalmology 2007;114(6):1133-42
REFERENCIAS
135

25
Gell JL, Morral M, Gris O, et al. Five-year follow-up of 399 phakic Artisan

-Verisyse

implantation for myopia, hyperopia and/or astigmatism. Ophthalmology 2008;115(6):1002-
1012
26
Gell JL, Morral M, Gris O, et al. Implantation of Acrysoft

versus Verisyse

phakic
intraocular lenses in moderate and high myopic eyes: a four-year follow-up study. J Cataract
Refract Surg; in press
27
Donders FC. On the Anomalies of Accommodation and Refraction of the Eye. London:
The New Syndenham Society. 1864
28
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group. Photocoagulation for diabetic macular
edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Arch Ophthalmol
1985;103(12):1796-806
29
Klein R, Klein BE, Moss SE, DeMets D. Inter-observer variation in refraction and visual
acuity measurement using a standarized protocol. Ophthalmology 1983;90(11):1357-9.
30
Sato T, Akiyama K, Shibata H. A new surgical approach to myopia. Am J Ophthalmol
1953;36(6:1):823-9.
31
Sato T. Posterior half-incision of crnea for astigmatism; operative procedures and results
of the improved tangent method. Am J Ophthalmol 1953;36(4):462-6.
32
Waring GO III, Lynn MJ, Mc Donnell PJ. Results of the Prospective Evaluation of Radial
Keratotomy (PERK) Study 10 years after surgery; the PERK Study Group. Arch Ophthalmol
1994;112:1298-1308.
33
Salz JJ, Salz JM, Salz M, Jones D. Ten years experience with a conservative approach to
radial keratotomy. Refract Crneal Surg 1991;7(1):12-22
34
Deitz MR, Sanders DR, Raanan MG, DeLuca M. Long-term (5- to 12-year) follow-up of
metal-blade radial keratotomy procedures. Arch Ophthalmol 1994;112(5):614-20.
35
Kemp JR, Martinez CE, Klyce SD, et al. Diurnal fluctuations in crneal topography 10
years after radial keratotomy in the Prospective Evaluation of Radial Keratotomy Study. J
Cataract Refract Surg 1999;25(7):904-10.
36
McDonnell PJ, Nizam A, Lynn MJ, Waring GO III. Morning-to-evening change in
refraction, crneal curvature, and visual acuity 11 years after radial keratotomy in the
prospective evaluation of radial keratotomy study. The PERK Study Group. Ophthalmology
1996;103(2):233-9.
REFERENCIAS
136

37
Panda A, Sharma N, Kumar A. Ruptured globe 10 years after radial keratotomy. J Refract
Surg 1999;15(1):64-5
38
Parmley V, Ng J, Gee B, et al. Penetrating keratoplasty after radial keratotomy. A report of
six patients. Ophthalmology 1995;102(6):947-50.
39
Kawano H, Uesugi Y, Nakayasu K, Kanai A. Long-term follow-up for bullous keratopathy
after sato-type anterior-posterior crneal refractive surgery. Am J Ophthalmol
2003;136(6):1154-5.
40
Kanai A, Tanaka M, Ishii R, Nakajima A. Bullous keratopathy after anterior-posterior
radial keratotomy for myopia for myopic astigmatism. Am J Ophthalmol 1982;93(5):600-6.
41
Barraquer JI. Queratoplastia refractiva. Estudios Inform 1949;10:2-21
42
Barraquer JI. Method for cutting lamellar grafts in frozen crneas: new orientations for
refractive surgery. Arch Soc Am Ophthalmol 1958;1:237
43
Barraquer JI. Keratomileusis for the correction of myopia. Ann Inst Barraquer 1964;5:209-
229
44
Barraquer JI. Keratomileusis for myopia and aphakia. Ophthalmology 1981;88(8):701-8.
45
Bas AM, Nano HD. In situ myopic keratomileusis results in 30 eyes at 15 months. Refract
Crneal Surg 1991;7(3):223-31
46
Swinger CA, Krumeich J, Cassiday D. Planar lamellar refractive keratoplasty. J Refract
Surg 1986;2:17-24
47
Laroche L, Gauthier L, Thenot JC, et al. Nonfreeze myopic keratomileusis for myopia in
158 eyes. J Refract Crneal Surg 1994;10(4):400-12.
48
Colin J, Mimouni F, Robinet A, et al. The surgical treatment of high myopia: comparison
of epikeratoplasty, keratomileusis and minus power anterior chamber lenses. Refract Crneal
Surg 1990;6(4):245-51
49
Ruiz L, Rowsey J. In situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988;29(Suppl):392
50
Lyle WA, Jin GJ. Initial results of automated lamellar keratoplasty for correction of
myopia: one year follow-up. J Cataract Refract Surg 1996;22(1):31-43
51
Slade SG, Updegraff SA. Complications of automated lamellar keratectomy. Arch
Ophthalmol 1995;113(9):1092-1093
52
Werblin TP, Kaufman HE, Friedlander MH, et al. A prospective study of the use of
hyperopic epikeratophakia grafts for the correction of aphakia in adults. Ophthalmology.
1981;88(11):1137-40.
REFERENCIAS
137

53
Werblin TP, Kaufman HE, Friedlander MH, Granet N. Epikeratophakia: the surgical
correction of aphakia. III. Preliminary results of a prospective clinical trial. Arch Ophthalmol
1981;99(11):1957-60.
54
McDonald MB, Kaufman HE, Durrie DS, et al. Epikeratophakia for keratoconus. The
nationwide study. Arch Ophthalmol 1986;104(9):1294-300
55
McDonald MB, Klyce SD, Suarez H et al. Epikeratophakia for myopia correction.
Ophtalmology 1985;92:1417-22
56
Trokel SL, Srinivasan R, Braren B. Excimer lser surgery of the crnea. Am J Ophthalmol
1983;96:710-715
57
Seiler T, Wollensak J. Myopic photorefractive keratectomy with the excimer lser : one-
year follow-up. Ophthalmology 1991;98:1156-1163
58
El Danasoury MA. Prospective bilateral study of night glare after lser in situ
keratomileusis with single zone and transition zone ablation. J Refract Surg 1998;14(5):512-
516
59
Majmudar PA, Forstot SL, Dennis RF, et al. Topical mitomycin-C for subepithelial fibrosis
after refractive crneal surgery. Ophthalmology 2000;107(1):89-94
60
Tole DM, McCarty DJ, Couper T, Taylor HR. Comparison of lser in situ keratomileusis
and photorefractive keratectomy for the correction of myopia of -6.00 diopters or less.
Melbourne Excimer Lser Group. J Refract Surg 2001;17(1):46-54
61
Pop M, Payette Y. Photorefractive keratectomy versus lser in situ keratomileusis: a
control-matched study. Ophthalmology 2000;107(2):251-257
62
El Danasoury MA, El Maghraby A, Klyce SD, Mehrez K. Comparison of photorefractive
keratectomy with excimer lser in situ keratomileusis in correcting low myopia (from -2.00
to -5.50 diopters). A randomized study. Ophthalmology 1999;106(2):411-420; discussion
420-1
63
Rajan MS, Jaycock P, OBrart D, et al. A long-term study of photorefractive keratectomy;
12-year follow-up. Ophthalmology 2004;111(10):1813-24
64
Shortt AJ, Bunce C, Allan B. Evidence for superior efficacy and safety of LASIK over
photorefractive keratectomy for correction of myopia. Ophthalmology 2006;113:1897-1908
65
Talley AR, Hardten DR, Sher NA, et al. Results one year after using 193-nm excimer lser
for photorefractive keratectomy in mild to moderate myopia. Ophthalmology 1994;101:1548-
1557
REFERENCIAS
138

66
McDonald MB, Deitz MR, Frantz JM, et al. Photorefractive keratectomy for low-to-
moderate myopia and astigmatism with a small-beam, tracker-directed excimer lser .
Ophthalmology 1999;106(8):1481-8;
67
Pop M, Payette Y. Results of bilateral photorefractive keratectomy. Ophthalmology
2000;107(3):472-9
68
Amoils SP. Photorefractive keratectomy using a scanning-slit lser , rotary epithelial brush,
and chilled balanced salt solution. J Cataract Refract Surg. 2000;26(11):1596-604.
69
OBrart DP, Stephenson CG, Baldwin H, et al. Hyperopic photorefractive keratectomy
with the erodible mask and axicon system: two year follow-up. J Cataract Refract Surg
2000;26(4):524-35
70
Nagy ZZ, Munkacsy G, Popper M. Photorefractive keratectomy using the meditec MEL 70
G-scan lser for hyperopia and hyperopic astigmatism. J Refract Surg 2002;18(5):542-50
71
Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Stathi EZ, et al. Lser in situ keratomileusis. Lser s Surg
Med 1990;10(5):463-8
72
Helmy SA, Salah A, Badawy TT, Sidky AN. Photorefractive keratectomy and lser in situ
keratomileusis for myopia between 6.00 and 10.00 diopters. J Refract Surg 1996;12:417-421
73
Salah T, Waring GO III, El Maghraby A, et al. Excimer lser in situ keratomileusis under
a crneal flap for myopia of 2 to 20 diopters. Am J Ophthalmol 1996;121:143-155
74
Sugar A, Rapuano CJ, Culbertson WW, et al. Lser In Situ Keratomileusis for Myopia and
Astigmatism: Safety and Efficacy. A Report by the American Academy of Ophthalmology.
Ophthalmology 2002;109:175187
75
Ditzen K, Huschka H, Pieger S. Lser in situ keratomileusis for hyperopia. J Cataract
Refract Surg 1998;24:4247
76
Gker S, Er H, Kahvecioglu C. Lser in situ keratomileusis to correct hyperopia from
+4.25 to +8.00 diopters. J Refract Surg 1998;14:2630
77
Sanders DR, Martin RG, Brown DC, et al. Posterior chamber phakic intraocular lens for
hyperopia. J Refract Surg 1999;15:309315
78
Albietz JM, Lenton LM,McLennan SG. Effect of lser in situ keratomileusis for hyperopia
on tear film and ocular surface. J Refract Surg 2002;18:113123
79
El-Maghraby A, Salah T, Waring GO 3rd, et al. Randomized bilateral comparison of
excimer lser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for 2.50 to 8.00
diopters of myopia. Ophthalmology 1999;106:44757
REFERENCIAS
139

80
Hersh PS, Brint SF, Maloney RK, et al. Photorefractive keratectomy versus lser in situ
keratomileusis for moderate to high myopia. A randomized prospective study.
Ophthalmology 1998;105:151222, discussion 15223.
81
Steinert RF, Hersh PS. Spherical and aspherical photorefractive keratectomy and lser in-
situ keratomileusis for moderate to high myopia: two prospective, randomized clinical trials.
Summit technology PRK-LASIK study group. Trans Am Ophthalmol Soc 1998;96:197221;
discussion 2217.
82
Kato N, Toda I, Hori-Komai Y, et al. Five-Year Outcome of LASIK for Myopia.
Ophthalmology 2007;xx:xxx [epub ahead of print]
83
Salz JJ, Stevens CA for the LADARVision LASIK Hyperopia Study Group. Hyperopic
Astigmatism, and Mixed Astigmatism with the LADARVision Excimer Lser System.
Ophthalmology 2002;109:16471657
84
Esquenazi S, Mendoza A. Two-year follow-up of lser in situ keratomileusis for
hyperopia. J Refract Surg 1999;15:64852.
85
Jaycock PD, OBrart DP, Rajan MS Marshall J. 5-Year Follow-up of LASIK for
Hyperopia. Ophthalmology 2005;112:191199
86
Gimbel HV, Anderson Penno EE, Van Westenbrugge JA, et al. Incidence and management
of intraoperative and early postoperative complications in 1000 consecutive lser in situ
keratomileusis cases. Ophthalmology 1998;105:1839-1848
87
Durrie DS, Kezirian GM. Femtosecond lser versus mechanical keratome flaps in
wavefront-guided in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2005:31;120-126
88
Slade SG. Applications for the femtosecond lser in crneal surgery. Curr Opin
Ophthalmol 2007;18(4):338-41.
89
Mian SI, Shtein RM. Femtosecond lser -assisted crneal surgery. Curr Opin Ophthalmol
2007;18(4):295-9
90
Price FW, Price MO. Femtosecond Lser Shaped Penetrating Keratoplasty: One-year
Results Utilizing a Top-hat Configuration. Am J Ophthalmol 2008;145(2):210-214
91
Oshika T, Miyata K, Tokunaga T, et al. Higher order wavefront aberrations of crnea and
magnitude of refractive correction in lser in situ keratomileusis. Ophthalmology
2002;109(6):1154-1158
REFERENCIAS
140

92
Chalita MR, Xu M, Krueger RR. Correlation of aberrations with visual symptoms using
wavefront analysis in eyes after lser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2003;19(6):S682-
S686
93
Mrochen M, Kaemmerer M, Seiler T. Wavefront guided lser in situ keratomileusis: early
results in three eyes. J Refract Surg 2000;16:116-121
94
Mrochen M, Kaemmerer M, Seiler T. Clinical results of wavefront-guided lser in situ
keratomileusis three months after surgery. J Cataract Refract Surg 2001;27(2):201-207
95
Gell JL, Velasco F, Roberts C, et al. Crneal flap thickness and topography changes
induced by flap creation during lser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg.
2005;31(1):115-9
96
Schwiegerling J, Snyder RW, Lee JH, et al. Wavefront and topography keratome-induced
crneal changes demonstrate that both are needed for custom ablation. J Refract Surg
2002;18(5):S584-S588
97
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after
crneal refractive surgery. Ophthalmology 2008;115(1):37-50.
98
Tabbara KF, Kotb AA. Risk factors for crneal ectasia after LASIK. Ophthalmology
2006;113(9):1618-22.
99
Rabinowitz YS. Ectasia after lser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol
2006;17(5):421-6.
100
Randleman JB. Post-lser in-situ keratomileusis ectasia: current understanding and future
directions. Curr Opin Ophthalmol 2006;17(4):406-12.
101
Binder PS. Ectasia after lser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg
2003;29(12):2419-29.
102
Holland SP, Srivannaboon S, Reinstein DZ. Avoiding serious crneal complications of
lser assisted in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy. Ophthalmology
2000;107(4):640-652
103
Ertan A, Colin J. Intracrneal rings for keratoconus and keratectasia. J Cataract Refract
Surg. 2007;33(7):1303-14.
104
Silvestrini T, Mathis M, Loomas B, Burris T. A geometric model to predict the change in
crneal curvature from the intrastromal crneal ring (ICR). Invest Ophthalmol Vis Sci
1994;35(Suppl):2023.
REFERENCIAS
141

105
Burris TE, Ayer TC, Everson DA, Davenport JM. Effects of intrastromal crneal ring size
and thickness on crneal flattening in human eyes. Refract Crneal Surg 1991;7:46-50
106
Rapuano CJ, Sugar A, Koch DD, et al. Intrastromal Crneal Ring Segments for Low
Myopia. A Report of the AAO. Ophthalmology 2001;108:1922-28
107
Ruckhofer J, Stoiber J, Alzner E, et al.One year results of European multicenter study of
intrastromal crneal ring segments. Part I: Refractive Outcomes. J Cataract Refract Surg
2001;27:277-86.
108
Asbell PA, Usakhan OO. Long-term follow-up of Intacs from a single center. J Cataract
Refract Surg 2001;27:1456-68.
109
Ruckhofer J, Stoiber J, Alzner E, et al.One year results of European multicenter study of
intrastromal crneal ring segments. Part II: complications, visual simptoms and patient
satisfaction. J Cataract Refract Surg 2001;27:287-96.
110
Twa MD, Ruckhofer J, Shanzlin DJ. Surgically induced astigmatism after implantation of
Intacs intrastromal ring segments. J Cataract Refract Surg 2001;27:411-415
111
Holmes-Higgins MS, Burris TE, et al. Risk factors for self-reported visual symptoms with
Intacs inserts for myopia. Ophthalmology 2002;109:46-56.
112
Chan SM, Khan HN. Reversibility and exchangeability of intrastromal crneal ring
segments. J Cataract Refract Surg 2002;28(4):676-81
113
Pokroy R, Levinger S. Intacs adjustment surgery for keratoconus. J Cataract Refract Surg
2006;32:986-992
114
Holmes-Higgins DK, Burris TE. Crneal Surface Topography and associated visual
performance with Intacs for myopia: phase III clinical trials results. The Intacs Study Group.
Ophthalmology 2000;107:2061-71.
115
Holmes-Higgins DK, Burris TE, Silvestrini T. Characterization of the asferic crneal
surface with intraestromal crneal ring segments. J Refract Surg 2000;16:S236-S238.
116
Bourcier T, Borderie V, Laroche L. Late bacterial keratitis after implantation of
intrastromal crneal ring segments. J Cataract Refract Surg 2003;29:407409
117
Hofling-Lima AL, Branco BC, Romano AC, et al. Crneal infections after implantation
of intracrneal ring segments. Crnea 2004;23(6):547-9
118
Shehadeh-Mashaour R, Modi N, Barbara A, et al. Keratitis after implantation of
intrastromal crneal ring segments. J Cataract Refract Surg 2004;30:1802-4
REFERENCIAS
142

119
Colin J, Cochener B, Savary G, et al. INTACS inserts for treating keratoconus. One-year
results. Ophthalmology 2001;108:1409-1414
120
Colin J. European clinical evaluation: Use of Intacs for the treatment of keratoconus. J
Cataract Refract Surg 2006;32:747-755
121
Siganos CS, Kymionis GD, Kartakis N, et al. Management of keratoconus with Intacs.
Am J Ophthalmol 2003;135(1):64-70
122
Kymionis GD, Tsiklis NS, Pallikaris AI, et al. Long-term follow-up of Intacs for post-
LASIK crneal ectasia. Ophthalmology 2006;113(11):1909-1917
123
Gell JL, Velasco F, Sanchez S, et al. ICRS after LASIK. J Refract Surg 2004;20:354-360
124
Alio JL, Salem TF, Artola A, et al. Intracrneal rings to correct crneal ectasia after
LASIK. J Cataract Refract Surg 2002;28:1568-1574
125
Siganos CS, Kymionis GD, Astyrakakis N, Pallikaris JG. Management of crneal ectasia
after lser in situ keratomileusis with Intacs. J Refract Surg 2002;18(1):43-6
126
Coskunseven E, Onder M, Kymionis GD, et al. Combined Intacs and posterior chamber
toric implantable Collamer lens implantation for keratoconic patients with extreme myopia.
Am J Ophthalmol 2007;144(3):387-389.
127
El-Raggal TM, Abdel Fattah AA. Sequential Intacs and Verisyse phakic intraocular lens
for refractive improvement in keratoconic eyes. J Cataract Refract Surg 2007;33(6):966-70.
128
Kamburoglu G, Ertan A, Bahadir M. Implantation of Artisan toric phakic intraocular lens
following Intacs in a patient with keratoconus. J Cataract Refract Surg 2007;33(3):528-30
129
Colin J, Velou S. Implantation of Intacs and a refractive intraocular lens to correct
keratoconus. J Cataract Refract Surg 2003;29(4):832-4
130
McCarey BE, Andrews DM. Refractive keratoplasty with intraestromal hydrogel
lenticular implants. Invest Ophthalmol Vis Sci 1981;21:107-115
131
McDonald MB, McCarey BE, Storie B, et al. Assessment of the long-term crneal
response to hydrogel intrastromal lenses implanted in monkey eyes for up to five years. J
Cataract Refract Surg. 1993;19(2):213-22
132
Steinert RF, Storie B, Smith P, et al. Hydrogel intracrneal lenses in aphakic eyes. Arch
Ophthalmol. 1996 Feb;114(2):135-41
133
Werblin TP, Patel AS, Barraquer JI. Initial human experience with Permalens myopic
hydrogel intracrneal lens implants. Refract Crneal Surg. 1992 Jan-Feb;8(1):23-6
REFERENCIAS
143

134
Gell JL, Rodriguez-Arenas A, Gris O, et al. Phacoemulsification of the crystalline lens
and implantation of an intraocular lens for the correction of moderate and high myopia: four-
year follow up. J Cataract refract Surg 2003;29:34-38
135
Fernandez-Vega L, Alfonso JF, Villacampa T. Clear Lens Extraction for the Correction of
High Myopia. Ophthalmology 2003;110:23492354
136
Goldberg MF. Clear lens extraction for axial myopia: an appraisal. Ophthalmology
1987;94:57182.
137
Lyle WA, Jin GJ. Phacoemulsification with intraocular lens implantation in high myopia.
J Cataract Refract Surg 1996;22:23842
138
Jacobi FK, Hessemer V. Pseudophakic retinal detachment in high axial myopia. J Cataract
Refract Surg 1997;23:1095102.
139
Javitt JC, Tielsch JM, Canner JK, et al. National outcomes of cataract extraction.
Increased risk of retinal complications associated with Nd:YAG lser capsulotomy. The
Cataract Patient Outcomes Research Team. Ophthalmology 1992;99:14877, discussion
1497 8.
140
Fritch CD. Risk of retinal detachment in myopic eyes after intraocular lens implantation: a
7-year study. J Cataract Refract Surg 1998;24:135760
141
Holladay JT. Refractive power calculations for intraocular lenses in the phakic eye. Am J
Ophthalmol 1993;19:700-712
142
Saver EJ, Sanders DR, Vukich JA. Image quality in myopic eyes corrected with lser in
situ keratomileusis and phakic intraocular lenses. J Refract Surg 2003;19:397-404
143
El Danasoury MA, El Maghraby A, Gamali TO. Comparison of iris-fixed Artisan lens
implantation with excimer lser in situ keratomileusis in correcting myopia between -9.00
and -19.50 diopters. A randomized study. Ophthalmology 2002;109:955-964
144
Ibrahim O, Waring GO. Successful exchange of dislocated phakic intraocular lens. J
Refract Surg 1995;11:282-3
145
Trindade F, Pereira F. Exchange of a posterior chamber phakic intraocular lens in a highly
myopic eye. J Cataract Refract Surg 2000;26:773-6
146
Ali JL,Abdelrahman AM, Javaloy J, et al. Angle-supported anterior chamber phakic
intraocular lens explantation causes and outcome. Ophthalmology 2006;113(12):2213-20
REFERENCIAS
144

147
Apple DJ, Werner L. Complications of cataract and refractive surgery: a
clinicopathological documentation. Trans Am Ophthalmol Soc 2001;99:95-107; discussion
107-9
148
Visessook N, Peng Q, Apple D, et al. Pathological examination of an explanted posterior
chamber intraocular lens. J Cataract Refract Surg 1999;25:216-222
149
Zaldivar R, Davidorf JM, Oscherow S. The intraocular contact lens. In: Buratto L, Brint
SF, eds. LASIK. Principles and Techniques. Thorofare, NJ: Slack; 1997:401-13.
150
Zaldivar R, Oscherow S, Piezzi V. Bioptics in phakic and pseudophakic intraocular lens
with the Nidek EC-5000 excimer lser . J Refract Surg 2002;18(3 Suppl):S336-9
151
Zaldivar R, Davidorf JM, Oscherow S, et al. Combined posterior chamber phakic
intraocular lens and lser in situ keratomiulesis: bioptics for extreme myopia. J Refract Surg
1999;15:299-30
152
Guell JL, Vazquez M, Gris O, et al. Combined surgery to correct high myopia: iris-claw
phakic intraocular lens and lser in situ keratomileusis. J Refract Surg 1999;15:529-37.
153
Guell JL. The adjustable refractive surgery concept (ARS). J Refract Surg 1998;14:271
154
Kohnen T, Kasper T, Buhren J, Fechner PU. Ten-year follow-up of a ciliary sulcus-
fixated silicone phakic posterior chamber intraocular lens. J Cataract Refract Surg
2004;30:2431-4.
155
Pop M, Payette Y, Mansour M. Ultrasound biomicroscopy of the Artisan phakic
intraocular lens for hyperopic eyes. J Cataract Refract Surg 2002;28:1799-1803
156
Pop M, Mansour M, Payette Y. Ultrasound biomicroscopy of the iris-claw phakic
intraocular lens for high myopia. J Cataract Refract Surg 1999;15:632-635
157
de Souza RF, Allemann N, Forseto A, et al. Ultrasound biomicroscopy and Scheimpflug
photography of angle-supported phakic intraocular lens for high myopia. J Cataract Refract
Surg 2003;29:1159-66
158
Tehrani M, Dick HB. Scheimpflug biometry of the anterior segment after implantation of
foldable iris-fixated lenses. J Refract Surg 2006;22:243-246, de,
159
Baumeinster M, Bhren J, Kohnen T. Position of angle-supported, iris-fixated, and ciliary
sulcus-implanted myopic phakic intraocular lenses evaluated by Scheimpflug photography.
Am J Ophthalmol 2004;138:723-731
REFERENCIAS
145

160
Baikoff, G, Lutun, E, Wei J, Ferraz, C. Contact between 3 phakic intraocular lens models
and the crystalline lens: An anterior chamber optical coherence tomography study. J Cataract
Refract Surg 2004; 30:2007-2012.
161
Goldsmith JA, Li Y; Chalita MR, et al. Anterior chamber width measaurement by high-
speed optical coherence tomography. Ophthalmology 2005;112(2):238-244.
162
Baikoff G, Bourgeon G, Jitsuo H, et al. Pigment dispersion and Artisan phakic intraocular
lenses. Crystalline lens rise as a safety criterion. J Cataract Refract Surg 2005; 31:674-680.
163
Baikoff G. Anterior segment OCT and phakic intraocular lenses: A perspective. J Cataract
Refract Surg 2006; 32:1827-1835.
164
Baikoff G, Lutun E, Ferraz C, Wei J. Static and dynamic analysis of the anterior segment
with optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg 2004; 30(9):1843-1850.
165
Baikoff G, Lutun E, Wei J, Ferraz C. Anterior chamber optical coherence tomography
study of human natural accommodation in a 19-year-old albino. J Cataract Refract Surg
2004; 30(3):696-701.
166
Claoue C. Functional vision after cataract removal with multifocal and accommodating
intraocular lens implantation: prospective comparative evaluation of Array multifocal and
1CU accommodating lenses. J Cataract Refract Surg 2004;30:2088-91.
167
Leyland M, Zinicola E. Multifocal versus monofocal intraocular lenses in cataract
surgery: a systematic review. Ophthalmology 2003;110(9):1789-98.
168
Pearce JL. Multifocal intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol 1996;7(1):2-10
169
Javitt JC, Steinert RF. Cataract extraction with multifocal intraocular lens implantation: a
multinational clinical trial evaluating clinical, functional, and quality-of-life outcomes.
Ophthalmology 2000;107(11):2040-8.
170
Javitt J, Brauweiler HP, Jacobi KW, Klemen U, Kohnen S, Quentin CD, et al. Cataract
extraction with multifocal intraocular lens implantation: clinical, functional, and quality-of-
life outcomes. Multicenter clinical trial in Germany and Austria. J Cataract Refract Surg
2000;26:1356-66.
171
Colin J, Robinet A. Clear lensectomy and implantation of low-power posterior chamber
intraocular lens for the correction of high myopia. Ophthalmology 1994;101:10712.
172
Colin J, Robinet A. Clear lensectomy and implantation of a low-power posterior chamber
intraocular lens for correction of high myopia: a four-year follow-up. Ophthalmology
1997;104:737, discussion 778.
REFERENCIAS
146

173
Kolahdouz-Isfahani AH, Rostamian K, Wallace D, et al. Clear lens extraction with
intraocular lens implantation for hyperopia. J Refract Surg 1999;15(3):316-23.
174
Kohnen T. Advances in the surgical correction of hyperopia [editorial]. J Cataract Refract
Surg 1998;24:12
175
Siganos DS, Pallikaris IG. Clear lensectomy and intraocular lens implantation for
hyperopia from +7 to +14 diopters. J Refract Surg 1998; 14:105113
176
Preetha R, Goel P, Patel N, et al. Clear lens extracion for hyperopia. J Cataract Refract
Surg 2003;29(5):895-899
177
Lyle WA, Jin GJC. Clear lens extraction to correct hyperopia. J Cataract Refract Surg
1997; 23:10511056
178
Milhora LD, Bowers PJ, Blank NM. Acute angle-closure glaucoma caused by vitreous
prolapse after neodymium:YAG posterior capsulotomy. J Cataract Refract Surg
2004;30(11):2445-7
179
Ranta P, Tommila P, Kivel T. Retinal breaks and detachment after neodymium: YAG
lser posterior capsulotomy: five-year incidence in a prospective cohort. J Cataract Refract
Surg 2004;30(1):58-66
180
Garcia-Arumi J, Palau MM, Espax AB, et al. Reopening of 2 macular holes after
neodymium:YAG capsulotomy. J Cataract Refract Surg 2006;32(2):363-6
181
Strampelli B. Sopportabilit di lenti acrilliche in camera anteriore nella afachia e nei vizi
di refrazione. Ann Oftalmol Clin Oculist 1954;80:75-82
182
Lovisolo CF, Reinstein DZ. Phakic intraocular lenses. Surv Ophthalmol 2005;50(6):549-
587
183
Alio JL, de la Hoz F, Perez-Santoja JJ. Phakic anterior chamber lenses for the correction
of myopia: a 7-year cumulative analysis of complications in 263 cases. Ophthalmology
1999;106:458-466
184
Barraquer J. Anterior chamber plastic lenses. Results of and conclusions from five years'
experience. Trans Ophthalmol Soc UK 1959;79:393-424.
185
Khan YA, Pavlin CJ, Cykiert R, et al. Uveitis-glaucoma-hyphema syndrome after
handmade, anterior chamber lens implantation. J Cataract Refract Surg 1997;23:1414-7
186
Ardjomand N, Kolli H, Vidic B, et al. Pupillary block after phakic anterior chamber
intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2002;28:1080-1.
REFERENCIAS
147

187
Apple DJ, Brems RN, Park RB, et al. Anterior chamber lenses: 1. Complications,
pathology and review of designs. J Cataract Refract Surg 1987;13:157-174
188
Baikoff G, Joly P. Comparison of minus power anterior chamber intraocular lenses and
myopic epikeratoplasty in phakic eyes. Refract Crneal Surg 1990;6:252-60.
189
Choyce DP. All-acrylic anterior chamber implants in ophthalmic surgery. Lancet
1961;2:165-71
190
Mimouni F, Colin J, Koffi V, Bonnet P. Damage to the crneal endothelium from anterior
chamber intraocular lenses in phakic myopic eyes. Refract Crneal Surg 1991;7:277-81.
191
Perez-Santoja J, Alio JL, Jimenez-Alfaro I, Zato MA. Surgical correction of severe
myopia with an angle-supported intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2000;26:1288-1302
192
Baikoff G, Arne JL, Bokobza Y, et al. Angle-fxated anterior chamber phakic intraocular
lens for myopia of -7 to -19 diopters. J Refract Surg 1998;14:282-93
193
Alio JL, de la Hoz F, Ruiz-Moreno JM, Salem TF. Cataract surgery in highly myopic eyes
corrected by phakic anterior chamber angle-supported lenses(1). J Cataract Refract Surg
2000;26:1303-11.
194
Allemann N, Chamon W, Tanaka HM, et al. Myopic angle-supported intraocular lenses:
two-year follow-up. Ophthalmology 2000;107:1549-54
195
Kohnen T, Baumeister M, Magdowski G. Scanning electron microscopic characteristics
of phakic intraocular lenses. Ophthalmology 2000;107:934-9.
196
Maroccos R, Vaz F, Marinho A, Guell J, Lohmann CP. Glare and halos after "phakic
IOL". Surgery for the correction of high myopia. Ophthalmologe 2001;98:1055-9.
197
Leccisotti A, Fields SV. Angle-supported phakic intraocular lenses in eyes with
keratoconus and myopia. J Cataract Refract Surg 2003;29:1530-6.
198
Werner L, Apple DJ, Izak AM, et al. Phakic anterior chamber intraocular lenses. Int
Ophthalmol Clin 2001;41(3):133-152
199
Alio JL, Kelman C. The Duet-Kelman lens: A new exchangeagle angle-supported phakic
intraocular lens. J Refract Surg 2003;19:488-95
200
Alio JL, Piero D, Bernabeu G, et al. The Kelman Duet phakic intraocular lens: 1-year
results. J Refract Surg. 2007;23(9):868-7
201
Gierek-Ciaciura S, Gierek-Lapinska A, Ochalik K, Mrukwa-Kominek E. Correction of
high myopia with different phakic anterior chamber intraocular lenses: ICARE angle-
supported lens and Verisyse iris-claw lens. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
REFERENCIAS
148

2007;245(1):1-7.
202
Binkhorst CD. Power of the prepupil pseudophakos. Br J Ophthalmol 1972;56(4):332-7.
203
Binkhorst CD. Iris-supported artificial pseudophakia. A new development in intraocular
artificial lens surgery (iris-clip lens). Trans Ophthalmol Soc UK 1959;79:569-84
204
Worst JG, van der Veen G, Los LI. Refractive surgery for high myopia. The Worst-
Fechner biconcave iris claw lens. Doc Ophthalmol 1990;75: 335-41.
205
Gell JL, Velasco F, Malecaze F, et al. Secondary Artisan-Verisyse aphakic lens
implantation. J Cataract Refract Surg 2005;31:2266-71.
206
Gell JL, Manero M. Artiflex (foldable iris-claw IOL) secondary implantation for
correction of aphakia after penetrating ocular injury. J Refract Surg 2004;20:282-3.
207
Fechner PU, Worst JGF. A new concave intraocular lens for the correction of myopia.
Eur J Implant Ref Surg 1989;1:41-3
208
Fechner PU, Haubitz I, Wichmann W, Wulff K. Worst-Fechner biconcave minus power
phakic iris-claw lens. J Refract Surg 1999;15:93-105.
209
Fechner PU, Singh D, Wulff K. Iris-claw lens in phakic eyes to correct hyperopia:
preliminary study. J Cataract Refract Surg 1998;24:48-56.
210
Fechner PU, Strobel J, Wichmann W. Correction of myopia by implantation of a concave
Worst-iris claw lens into phakic eyes. Refract Crneal Surg 1991;7:286-98.
211
Cisneros A, Cervera M, Perez Torregrosa et al. Lentes fquicas y alta miopa: resultados a
medio y largo plazo. Arch Soc Esp Oftalmol 1995;69:349-58.
212
Alexander L, John M, Cobb JM, et al. U.S. clinical investigation of the Artisan myopia
lens for the correction of high myopia in phakic eyes: report of the results of phases 1 and 2,
and interim phase 3. Optometry 2000;71:630-42.
213
Benedetti S, Casamenti V, Marcaccio L, Brogioni C, Assetto V. Correction of myopia of
7 to 24 diopters with the Artisan phakic intraocular lens: two year follow-up. J Refract Surg
2005;21:116-26.
214
Landesz M, van Rij G, Luyten G. Iris-claw phakic intraocular lens for high myopia. J
Refract Surg 2001;17:634-40.
215
Landesz M, Worst JG, van Rij G. Long-term results of correction of high myopia with an
iris claw phakic intraocular lens. J Refract Surg 2000;16:310-6.
216
Menezo JL, Avino JA, Cisneros A, Rodriguez-Salvador V, Martinez-Costa R. Iris claw
phakic intraocular lens for high myopia. J Refract Surg 1997;13:545-55.
REFERENCIAS
149

217
Saxena R, Landesz M, Noordizij B, et al. Three-year follow-up of the Artisan phakic
intraocular lens for hypermetropia. Ophthalmology 2003;110:1391-5
218
Pop M, Payette Y. Refractive lens exchange versus iris-claw Artisan phakic intraocular
lens for hyperopia. J Refract Surg 2004;20:20-4.
219
Dick HB, Alio J, Gell JL et al. Toric phakic intraocular lens. European Multicenter
Study. Ophthalmology 2003;110:150-162.
220
Gell JL, Vazquez M, Malecaze F, et al. Artisan toric phakic intraocular lens for the
correction of high astigmatism. Am J Ophthalmol 2003;136:442-7.
221
Tehrani M, Dick HB, Schwenn O, et al. Postoperative astigmatism and rotational stability
after artisan toric phakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2003;29:1761-
6.
222
Tahzib NG, Cheng YY, Nuijts RM. Three-year follow-up analysis of Artisan toric lens
implantation for correction of postkeratoplasty ammetropia in phakic and pseudophakic eyes.
Ophthalmology 2006;113:976-984.
223
Nuijts RM, Abhilakh Missier KA, Nabar VA, Japing WJ. Artisan toric lens implantation
for correction of postkeratoplasty astigmatism. Ophthalmology 2004;111:1086-94.
224
Menezo JL, Cisneros AL, Rodriguez-Salvador V. Endothelial study of iris-claw phakic
lens: four-year follow-up. J Cataract Refract Surg 1998;24:1039-49.
225
Chang DF. Early rotational stability of the longer Staar toric intraocular lens: fifty
consecutive cases. J Cataract Refract Surg. 2003;29(5):935-40
226
Guell JL, Velasco F. Phakic intraocular lens implantation. Int Ophthalmol Clin
2002;42(4):119-130
227
Dick HB, Tehrani M. Short-term follow-up after implantation of a foldable iris-fixated
intraocular lens in phakic eyes. Ophthalmology 2005;112:2189-95.
228
Coullet J, Guell JL, Fourni P, et al. Iris-supported phakic lenses (rigid vs foldable) for
treating moderately high myopia: randomized paired eye comparison. Am J Ophthalmol
2006;142(6):909-16
229
Fyodorov SN, Zuev VK, Aznabayev BM. Intraocular correction of high myopia with
negative posterior chamber lens. Ophthalmosurgery (Moscow) 1991;3:57-58.
230
Fechner PU, Haigis W, Wichmann W. Posterior chamber myopia lenses in phakic eyes. J
Cataract Refract Surg 1996;22:178-82
REFERENCIAS
150

231
Zaldivar R, Ricur G, Oscherow S. The phakic intraocular lens implant: in-depth focus on
posterior chamber phakic IOLs. Curr Opin Ophthalmol 2000;11:22-34
232
Menezo JL, Peris-Martinez C, Cisneros AL, Martinez-Costa R. Phakic intraocular lenses to
correct high myopia: Adatomed, Staar, and Artisan. J Cataract Refract Surg 2004;30:33-44
233
Menezo JL, Peris-Martinez C, Cisneros-Lanuza AL, Martinez-Costa R. Rate of cataract
formation in 343 highly myopic eyes after implantation of three types of phakic intraocular
lenses. J Refract Surg 2004;20:317-24
234
Menezo JL, Peris-Martinez C, Cisneros A, Martinez-Costa R. Posterior chamber phakic
intraocular lenses to correct high myopia: a comparative study between Staar and Adatomed
models. J Refract Surg 2001;17:32-42.
235
Zaldivar R, Oscherow S, Ricur G. The STAAR posterior chamber phakic intraocular lens.
Int Ophthalmol Clin 2000;40(3):237-244
236
Brauweiler PH, Wehler T, Busin M. High incidence of cataract formation after
implantation of a silicone posterior chamber lens in phakic, highly myopic eyes.
Ophthalmology 1999,106:1651-5.
237
Wiechens B, Winter M, Haigis W, et al. Bilateral cataract after phakic posterior chamber
top hat-style silicone intraocular lens. J Refract Surg 1997;13:392-7.
238
Hoyos JE, Dementiev DD, Cigales M, et al. Phakic refractive lens experience in Spain. J
Cataract Refract Surg 2002;28:1939-46.
239
Rosen E, Gore C. STAAR Collamer posterior chamber phakic intraocular lens to correct
myopia and hyperopia. J Cataract Refract Surg 2003;29:270-4
240
Kodjikian L, Gain P, Donate D, et al. Malignant glaucoma induced by a phakic posterior
chamber intraocular lens for myopia. J Cataract Refract Surg 2002;28:2217-21.
241
Smallman DS, Probst L, Rafuse PE. Pupil block glaucoma secondary to posterior chamber
phakic intraocular lens implantation for high myopia. J Cataract Refract Surg 2004;30:905-7.
242
Sanders DR, Vukich JA. ICL in Treatment of Myopia (ITM) Study Group. Incidence of
lens opacities and clinically significant cataracts with the implantable contact lens:
comparison of two lens designs. J Refract Surg 2002;18:673-682
243
Gonvers M, Bornet C, Othenin-Girard P. Implantable contact lens for moderate to high
myopia: relationship of vaulting to cataract formation. J Cataract Refract Surg 2003;29:918-
24.
REFERENCIAS
151

244
Garcia-Feijoo J, Alfaro IJ, Cuina-Sardina R, et al. Ultrasound biomicroscopy examination
of posterior chamber phakic intraocular lens position. Ophthalmology 2003;110:163-72.
245
Gimbel HV, Ziemba SL. Management of myopic astigmatism with phakic intraocular lens
implantation. J Cataract Refract Surg 2002;28:883-6.
246
Werner L, Apple DJ, Pandey SK, et al. Phakic posterior chamber intraocular lenses. Int
Ophthalmol Clin 2001;41(3):153-174
247
Uusitalo RJ, Aine E, Sen NH, et al. Implantable contact lens for high myopia. J Cataract
Refract Surg 2002;28:29-36
248
Park DH, Lane SS. Phakic myopic intraocular lenses. In: Krachmer JH, Mannis MJ,
Holland EJ, eds. Crnea. 2
nd
ed. Vol 2. Surgery of the crnea and conjunctiva. Philadelphia:
Mosby; 2005:2029-31
249
Arne JL, Lesuer LC. Phakic posterior chamber lenses for high myopia: functional and
anatomical outcomes. J Cataract Refract Surg 2000;26:369-374
250
Gonvers M, Othenin-Girard P, Bornet C, et al. Implantable contact lens for moderate an
high myopia: short-term follow up of two models. J Cataract Refract Surg 2001;27:380-8
251
Lackner B, Pieh S, Schmidinger G, et al. Outcome after treatment of ametropia with
implantable contact lens. Ophthalmology 2003;110:2153-2161
252
Sanders DR. Actual and theoretical risks for visual loss following use of the implantable
contact lens for moderate to high myopia. J Cataract Refract Surg 2003;29:1323-1332
253
Tanzer DJ. US FDA clinical trial of the toric implantable collamer lens for moderate to
high myopic astigmatism. Paper presented at: The AAO Annual Meeting; November 10,
2006; Las Vegas, NV
254
Pesando PM, Ghiringhello MP, Di Meglio G, Fanton G. Posterior chamber phakic
intraocular lens (ICL) for hyperopia: ten-year follow-up. J Cataract Refract Surg.
2007;33(9):1579-84.
255
Tsiklis NS, Kymionis GD, Karp CL, et al. Nine-year follow-up of a posterior chamber
phakic IOL in one eye and LASIK in the fellow eye of the same patient. J Refract Surg
2007;23(9):935-7.
256
Sanders DR, Doney K, Poco M. United States Food and Drug Administration clinical trial
of the Implantable Collamer Lens (ICL) for moderate to high myopia: three-year follow-up.
Ophthalmology 2004;111:1683-92
REFERENCIAS
152

257
Sanders DR, Vukich JA, Doney K, Gaston M. U.S. Food and Drug Administration clinical
trial of the Implantable Contact Lens for moderate to high myopia. Ophthalmology
2003;110:255-66.
258
Zaldivar R, Davidorf JM, Oscherow S. Posterior chamber phakic intraocular lens for
myopia of -8 to -19 diopters. J Refract Surg 1998;14:294-305.
259
Davidorf JM, Zaldivar R, Oscherow S. Posterior chamber phakic intraocular lens for
hyperopia of +4 to +11 diopters. J Refract Surg 1998;14:306-11
260
Jimenez-Alfaro I, Benitez del Castillo JM, Garcia-Feijoo J, et al. Safety of posterior
chamber phakic intraocular lenses for the correction of high myopia: anterior segment
changes after posterior chamber phakic intraocular lens implantation. Ophthalmology
2001;108:90-9.
261
Trindade F, Pereira F, Cronemberger S. Ultrasound biomicroscopic imaging of posterior
chamber phakic intraocular lens. J Refract Surg 1998;14:497-503.
262
Dejaco-Ruhswurm I, Scholz U, Pieh S, et al. Long-term endothelial changes in phakic eyes
with posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2002;28(9):1589-93
263
Edelhauser HF, Sanders DR, Azar R, Lamielle H. Crneal endothelial assessment after
ICL implantation. J Cataract Refract Surg 2004;30:576-83.
264
Pallikaris IG, Kalyvianaki MI, Kymionis GD, Panagopoulou SI. Phakic refractive lens
implantation in high myopic patients: one-year results. J Cataract Refract Surg 2004;30:1190-
7.
265
Garcia-Feijoo J, Hernandez-Matamoros JL, Castillo-Gomez A, et al. High-frequency
ultrasound biomicroscopy of silicone posterior chamber phakic intraocular lens for
hyperopia. J Cataract Refract Surg 2003;29:1940-6
266
Garcia-Feijoo J, Hernandez-Matamoros JL, Mendez-Hernandez C, et al. Ultrasound
biomicroscopy of silicone posterior chamber phakic intraocular lens for myopia. J Cataract
Refract Surg 2003;29:1932-9.
267
Martinez-Castillo V, Elies D, Boixadera A, et al. Silicone posterior chamber phakic
intraocular lens dislocated into the vitreous cavity. J Refract Surg 2004;20(6):773-7
268
Van der Heijde GL. Some optical aspects of implantation of an intraocular lens in a
myopia eye. Eur J Implant Refract Surg 1989;1:245-8.
269
Fechner PU, Van der Heijde GL, Worst JGF. The correction of myopia by lens
implantation into phakic eyes. Am J Ophthalmol 1989;107:659-663
REFERENCIAS
153

270
Baumeister M, Terzi E, Ekici Y, Kohnen T. A comparison of manual and automated
methods to determine horizontal crneal diameter. J Cataract Refract Surg 2004;30:374-80.
271
Lu DC, Hardten DR, Lindstrom RL. Phakic intraocular lenses. In: Kohnen T, Koch DD
(eds). Cataract and refractive surgery. Essentials in Ophthalmology. Springer Berlin
Heidelberg, 2005;Chapter 15:236-245
272
Olsen T, Corydon L, Gimbel H. Intraocular lens power calculation with an improved
anterior chamber depth prediction algorithm. J Cataract Refract Surg 1995;21:313-9
273
Olsen T, Thim K, Corydon L. Accuracy of the newer generation intraocular lens power
calculation formulas in long and short eyes. J Cataract Refract Surg 1995;17:187-93
274
Pesando PM, Ghiringhello MP, Tagliovacche P. Posterior chamber collamer phakic
intraocular lens for myopia and hyperopia. J Refract Surg 1999;15:415-23.
275
Pop M, Payette Y, Mansour M. Predicting sulcus size using ocular measurement. J
Cataract Refract Surg 2001;27:1033-8
276
Werner L, Izak Am, Pandey SK, et al. Correlation between different measurements
whithin the eye relative to phakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg
2004;30:1982-8
277
Oh J, Shin HH, Kim JH, et al. Direct measurement of the ciliary sulcus diameter by 35-
Megahertz ultrasound biomicroscopy. Ophthalmology 2007;114:1685-88
278
Fea AM, Annetta F, Cirillo S, et al. Magnetic Ressonance imaging and Orbscan asessment
of the anterior chamber. J Cataract Refract Surg 2005;31:1713-8
279
Choi KH, Chung SE, Chung TY, et al. Ultrasound biomicroscopy for determining Visian
implantable contact lens length in phakic IOL implantation. J Refract Surg 2007;23:362-367
280
US Food and Drug Administration; Visian ICL (Implantable Collamer Lens) - P030016.
Available at: www.fda.gov/cdrh/pdf3/p030016b.pdf. Accessed April 23, 2007.
281
Saragoussi JJ, Puech M, Assouline M, et al. Ultrasound biomicroscopy of Baikoff anterior
chamber phakic intraocular lenses. J Refract Surg 1997;7:277-281
282
Reinstein DZ, Archer TJ, Dip CS, et al. Accuracy, repeatability and reproducibility of
Artemis very high-frequency digital ultrasound arc-scan lateral dimension measurements. J
Cataract Refract Surg 2006;32:1799-1802.
283
Reinstein DZ, Silvermann RH, Raevsky T, et al. Arc-scanning very high-frequency
ultrasound for 3D pachymetric mapping of the crneal epithelium and stroma in lser in situ
keratomileusis. J Refract Surg 2000;16:333-340
REFERENCIAS
154

284
Ishikawa H, Schuman JS. Anterior segment imaging: ultrasound biomicroscopy.
Ophthalmol Clin North Am 2004;17(1):7-20
285
Nolan W. Anterior segment imaging: ultrasound biomicroscopy and anterior segment
optical coherence tomography. Curr Opin Ophthalmol 2008;19:115-121
286
Radhakrishnan S, Rollins AM, Roth JE, et al. Real-Time Optical Coherence Tomography
of the Anterior Segment at 1310 nm. Arch Ophthalmol 2001;119:1179-1185
287
Konstantopoulos A, Hossain P, Anderson DF. Recent advances in ophthalmic anterior
segment imaging: a new era for ophthalmic diagnosis?. Br J Ophthalmol 2007;91(4)551-7
288
Ishikawa H, Inazumi K, Liebmann JM, et al. Inadvertent crneal indentation may cause
artifactious widening of the iridocrneal angle on ultrasound biomicroscopy. Ophthalmic Surg
Lser s 2000;31:342-5
289
Ishikawa H, Liebmann JM, Ritch R. Quantitative assesment of the anterior segment using
ultrasound biomicroscopy. Curr Opin Ophthalmol 2000;11:133-139
290
Buehl W, Stojonac D, Sacu S, et al. Comparison of three methods of measuring crneal
thickness and anterior chamber depth. Am J Ophthalmol 2006;141:7-12
291
Kohnen T, Thomala MC, Cichocki M, Strenger A. Internal anterior chamber diameter
using optical coherence tomography compared with white-to-white distances using automated
measurements. J Cataract Refract Surg 2006;32(11):1809-13
292
Piero DP, Plaza Puche AB, Alio JL. Crneal diameter measurements by crneal
topography and angle-to-angle measurements by optical coherence tomography: evaluation of
equivalence. J Cataract Refract Surg 2008;34(1):126-31.
293
Baikoff G, Jitsuo Jodai H, Bourgeon G. Measurement of the internal diameter and depth of
the anterior chamber: IOLMaster versus anterior chamber optical coherence tomographer. J
Cataract Refract Surg 2005;31(9):1722-8
294
Kim KH, Shin HH, Kim HM, Song JS. Correlation between ciliary sulcus diameter
measured by 35 MHz ultrasound biomicroscopy and other ocular measurements. J Cataract
Refract Surg 2008;34(4):632-7
295
Holladay JT, Dudeja DR, Koch DD. Evaluating and reporting astigmatism for
482 indiviual and aggregate data. J Cataract Refract Surg 1998;24:57-65.
296
Waring GO. Standarized data collection and reporting for refractive surgery. Refract
Crneal Surg 1992;8(suppl):S1-S42
REFERENCIAS
155

297
Muoz G, Alio JL, Montes-Mico R, et al. Artisan iris-claw phakic intraocular lens
followed by lser in situ keratomileusis for high hyperopia. J Cataract Refract Surg
2005;31(2):308-17.
298
Alio JL, Mulet ME, Shalaby AMM. Artisan phakic iris-claw intraocular lens for high
primary and secondary hyperopia. J Refract Surg 2002;18:697-707
299
Jethmalani J, Grubbs RH, Sandstedt CA, Kornfield JA, Schwartz DM, inventors;
California Institute of Technology and the Regents of the University of California, assignee.
Lenses capable of post-fabrication power modification. US patent 6,450,642. Sept 17, 2002.
300
Schwartz DM, Jethmalani J, Sandstedt CA, et al. Postimplantation adjustable intraocular
lenses. Ophthalmol Clin north Am 2001;14(2):339-345
301
Schwartz DM. Light-adjustable lens. Trans Am Ophthalmol Soc 2003;101:411-430
302
Schwartz DM, Sandstedt CA, Chang SH, et al. Light-adjustable lens: development of in
vitro nomograms. Trans Am Ophthalmol Soc 2004;102:67-74
303
Sandstedt CA, Chang SH, Grubbs RH, Schwartz DM. Light-adjustable lens: customizing
correction for multifocality and higher-order aberrations. Trans Am Ophthalmol Soc
2006;104:29-39
304
Bartels MC, Saxena R, van den Berg TJTP, et al. The influence of incision-induced
astigmatism and axial lens position on the correction of myopic astigmatism with the Artisan
toric phakic intraocular lens. Ophthalmology 2006;113(7):1110-7
305
Bartels MC, Santana NTY, Budo C, et al. Toric phakic intraocular lens for the correction
of hyperopia and astigmatism. J Cataract Refract Surg 2006; 32:243249
306
Therani M, Dick HB. Iris-fixated toric phakic intraocular lens: Three-year follow-up. J
Cataract Refract Surg 2006; 32:13011306
307
Robin AL, Pollack IP. A comparison od neodymium:YAG and argon lser iridotomies.
Ophthalmology 1984;91:1011-6
308
Leccisotti A. Bioptics: where do things stand? Curr Opin Ophthalmol 2006;17(4):399-
405.
309
Leccisotti A. Bioptics by angle-supported phakic lenses and photorefractive keratectomy.
Eur J Ophthalmol 2005;15(1):1-7
310
O Brien Tp, Awwad ST. Phakic intraocular lenses and refractory lensectomy for myopia.
Curr Opin Ophthalmol 2002;13(4):264-70.
311
Velarde JI, Anton PG, de Valentin-Gamazo L. Intraocular lens implantation and lser in
REFERENCIAS
156

situ keratomileusis (bioptics) to correct high myopia and hyperopia with astigmatism. J
Refract Surg 2001;17(2 Suppl):S234-7
312
Bilinska E, Wesolek-Czernik A, Synser A, Omulecki W. Surgical induced astigmatism
after cataract phakoemulsification. Klin Oczna 2004;106(6):756-9.
313
Barequet IS, Yu E, Vitale S, Cassard S, Azar DT, Stark WJ. Astigmatism outcomes of
horizontal temporal versus nasal clear crneal incision cataract surgery. J.Cataract Refract
Surg 2004;30(2):418-23.
314
Sekundo W, Schneider M, Tietjen A. Influence of incision parameters on astigmatism
during implantation of phakic-6mm iris claw intraocular lenses. Ophthalmologe 2004;
101(3):246-50.
315
Huang FC, Tseng SH. Comparison of surgically induced astigmatism after sutureless
temporal clear crneal and scleral frown incisions. J Cataract Refract Surg 1998;24:477-481
316
Lyhne N, Corydon L. Astigmatism after phacoemulsification with adjusted and
unadjusted sutured versus sutureless 5.2 mm superior escleral incisions. J Cataract Refract
Surg 1996;22:1206-1210
317
Lyle WA, Jin GJ. Lser in situ keratomileusis with the VISX Star lser for myopia over -
10.0 diopters. J Cataract Refract Surg 2001;27:1812-22
318
Knorz MC, Wiesinger B, Liermann A, et al. Lser in situ keratomileusis for moderate and
high myopia and myopic astigmatism. Ophthalmology 1998;105:932-40
319
Guell Jl, Muller A. Lser in situ keratomileusis (LASIK) for myopia from -7 to -18
diopters. J Refract Surg 1996;12:222-8
320
Maldonado-Bas A, Onnis R. Results of lser in situ keratomileusis in different degrees of
myopia. Ophthalmology 1998;105:606-611
321
Esquenazi S. Five-year follow-up of lser in situ keratomileusis for hyperopia using the
Technolas Keracor 117C excimer lser . J Refract Surg 2004; 20:356363
322
Sher NA. Hyperopic refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol 2001;12:304308
323
OBrart DPS. The status of hyperopic lser -assisted in situ keratomileusis. Curr Opin
Ophthalmol 1999; 10:247252
324
Cobo-Soriano R, Llovet F, Gonza ' lez-Lo ' pez F, et al. Factors that influence outcomes of
hyperopic lser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2002; 28:15301538
325
Ambrosio G, Cennamo G, de Marco R, et al. Visual function before and after
photorefractive keratectomy for myopia. J Refract Crneal Surg 1994;10:129-36
REFERENCIAS
157

326
Butuner Z, Elliot DB, Gimbel HV, Slimmon S. Visual function one year after excimer
lser photorefractive keratectomy. J Refract Crneal Surg 1994;10:625-630
327
Seiler T, Kaemmerer M, Mierdel P, Krinke HE. Ocular optical aberrations after
photorefractive keratectomy for myopia and myopic astigmatism. Arch Ophthalmol
2000;118:17-21
328
Tomidokoro A, Soya K, Miyata K, et al. Crneal irregular astigmatism and contrast
sensitivity after photorefractive keratectomy. Ophthalmology 2001;108:2209-12
329
Monts-Mic R, Charman WN. Mesopic contrast seinsitivity function after excimer lser
photorefractive keratectomy. J Refract Surg 2002;18:9-13
330
Marcos S. Aberrations and visual performance following standard lser vision correction.
J Refract Surg 2001;17:S596-601
331
Holladay JT, Dudeja DR, Chang J. Functional vision and crneal changes after lser in
situ keratomileusis determined by contrast sensitivity, glare testing, and crneal topography.
J Cataract Refract Surg 1999;25:663-9
332
Perez-Santoja JJ, Sakla HF, Alio JL. Contrast sensitivity after lser in situ keratomileusis.
J Cataract Refract Surg 1998;24:183-9
333
Knorz MC, Hugger P, Jendritzka B, Leirmann A. Twilight visual acuity after correction of
myopia with LASIK. Ophthalmologue 1999;96:711-6
334
Mutyala S, McDonald MB, Scheinblum KA, et al. Contrast sensitivity evaluation after
lser in situ keratomileusis. Ophthalmology 2000;107:1864-7
335
Nakamura K, Bissen-Miyajima H, Toda I, et al. Effect of lser in situ keratomileusis
correction on contrast visual acuity. J Cataract Refract Surg 2001;27:357-361
336
Lohmann CP, Fitzke F, OBrart D, et al. Crneal light scattering and visual performance
in myopic individuals with spectacles, contact lenses, or excimer lser photorefractive
keratectomy. Am J Ophthalmol 1993;115:444-453
337
Esente S, Passarelli N, Falco L, et al. Contrast sensitivity under photopic conditions in
photorefractive keratectomy: a preliminary study. Refract Crneal Surg 1193;9(suppl):S70-2
338
Brunette I, Bueno JM, Harissi-Dagher M, et al. Optical quality of the eye with the Artisan
phakic lens for the correction of high myopia. Optom Vis Sci 2003;80:167-74
339
Lombardo AJ, Hardten DR, McCulloch AG, et al. Changes in contrast sensitivity after
Artisan lens implantation for high myopia. Ophthalmology 2005;112:278-285.
REFERENCIAS
158

340
Prez-Torregrosa VT, Menezo JL, Harto MA, et al. Digital system measurement of
decentration of Worst-Fechner iris-claw myopia intraocular lens. J Refract Surg 1995;1:26-
30
341
Bootsma SJ, Tahzib NG, Eggink FAGJ, et al. Evaluation of pupil dynamics after
implantation of Artisan phakic intraocular lenses. J Refract Surg 2006;22:367-371
342
Kohnen T, Cichocki M, Bhren J, Baumeister M. Intermittent myopic shift of 4.0 diopters
after implantation of an Artisan iris-supported phakic intraocular lens. J Cataract Refract
Surg 2005;31(7):1444-7
343
Helmholtz H. Ueber die Accommodation des Auges. Albrecht von Graefes Arch
Ophthalmol 1855; 1(2):174
344
Bourne WM, Nelson LR, Hodge DO. Central crneal endothelial cell changes over a ten-
year period. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38:779-82
345
Kohnen T. Searching for the perfect phakic intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2000;
26:1261-2
346
Glasser A, Wendt m, Ostrin L. Accomodative changes in lens diameter in rhesus
monkeys. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(1):278-286
347
Glasser A, Kaufman PL. The mechanism of accommodation in primates. Ophthalmology
1999;106(5):863-72
348
Koretz JF, Cook CA, Kaufman PL. Accomodation and presbyopia in the human eye.
Changes in the anterior segment and crystalline lens with focus. Invest Ophthalmol Vis Sci
1997;38(3):569-578