DOLOR

DOLOR MUSCULOESQUELTICO

EDITORES

JORGE SANTIAGO DAZA BARRIGA ANTONIO IGLESIAS GAMARRA

 ACED Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor E-mail: [email protected]; [email protected] ISBN: 978-958-99442-0-2 Todos los derechos reservados. Esta obra puede ser reproducida parcialmente, para su utilizacin con fines no comerciales, bajo la condicin de citar los autores y la fuente. Armada digital e impresin: Editora Guadalupe S.A. Tels.: 4142884 - 4142845 E-mail: [email protected] Bogot, D.C., 2010 Printed and made in Colombia - Impreso y hecho en Colombia

A mi esposa, Socorro Pez de Daza, gracias por tu amor, comprensin y tolerancia. A mis hijos, Jorge Luis, Mara Cristina y Mario Andrs. A mis nietos, Camilo Andrs Daza Manga, Diego Daza Leyva. A mi suegra, Catalina Franco de Pez, por su amor. A mis pacientes y a mis estudiantes. Jorge Santiago Daza Barriga

A mi esposa, Jannett Rodrguez, quien ha sido el sol que me ha iluminado todos estos aos para continuar la ruta del estudio y la investigacin. A mis hijos, Melissa, Tania y Antonio Hernando y a mis nietos, Galena, Isaac y Alice Jeanne Isobel, que me han dado la alegra y el entusiasmo de continuar escribiendo. A todos mis pacientes, por permitirme escudriarlos para poder entenderlos y tratarlos. Antonio Iglesias-Gamarra

ASOCIACIN COLOMBIANA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR - ACED

JUNTA DIRECTIVA
Presidente Dr. Jorge Daza Barriga Vicepresidente Dr. Germn Willian Rangel Secretario Dr. Luis Enrique Flrez Montalvo Tesorera Dra. Ginna Garca Parra Fiscal Enfermera Jefe Doris Cecilia Montealegre G. Vocales Dr. Jess Antonio Chaustre Dr. Onofre Silva Cantillo Direccin Ejcutiva Elsa Bejarano Ramrez

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LOS AUTORES ............................................................................................ XIII PREFACIO .................................................................................................... XIX FISIOPATOLOGA DEL DOLOR MUSCULOESQUELTICO ESPECIALIZACIN NOCICEPTIVA SOMATOSENSORIAL. INTEGRACIN EMBRIOLGICA, GENTICA, MOLECULAR Y FISIOLGICA Jorge Daza Barriga, Cristina Mafiol, Ornella Ruiz Prez ..................... MECANISMOS INMUNOLGICOS DEL DOLOR NEUROPTICO Y MUSCULOESQUELTICO Antonio Iglesias Gamarra, Mario Quintana Duque, Gerardo Quintana Lpez ........................................................................

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EVALUACIN Y DIAGNSTICO DEL DOLOR Jorge Daza Barriga, Ximena Palacios Espinosa .................................... 117 EVALUACIN DEL DOLOR MUSCULAR. CONSIDERACIONES GENERALES Iliana Mara Baquero Casas ................................................................... 143 SNDROME DE DESACONDICIONAMIENTO FSICO Y DOLOR Humberto Martnez Cordero, ngela Maryoure Gigliola Surez Moya ................................................ 153 DOLOR MUSCULAR DE ORIGEN LABORAL, AGUDO Y CRNICO Carlos A. Rueda Caro ............................................................................. 179 FIBROMIALGIA Daniel G. Fernndez vila, Ana Milena Arbelez Solera Beatriz Mercado Belalczar, Rafael Valle-Oate .................................. 185

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SNDROME MIOFASCIAL. FISIOPATOLOGA DEL PUNTO GATILLO Fabin Alberto Ramrez Rubio, Carlos Daro Ochoa Rojas, Federico Rondn, Antonio Iglesias-Gamarra ........................................ 199 SNDROME DEL MSCULO PIRAMIDAL Germn Ernesto Rodrguez Tovar .......................................................... 207 SNDROME DE FATIGA CRNICA Camilo Andrs Romero .......................................................................... 217 DOLOR MUSCULAR ASOCIADO A ENFERMEDAD METABLICA Mario Andrs Quintana Duque, Antonio Iglesias Gamarra .................. 235 DOLOR MUSCULOESQUELTICO EN OSTEOPOROSIS Hernn Yupanqui .................................................................................... 247 DOLOR MUSCULAR DE ORIGEN INFECCIOSO Mario Andrs Quintana Duque, Antonio Iglesias Gamarra .................. 261 PARTICIPACIN DEL DOLOR MUSCULAR Y REUMATOLOGA. PATOLOGAS MS FRECUENTES dgar Pearanda Parada, Nstor Spinel Bejarano, Federico Rondn Herrera, Jos Flix Restrepo Surez, Antonio Iglesias Gamarra ....................................................................... 283 LA COLUMNA VERTEBRAL EJE FUNDAMENTAL DEL CONTROL POSTURAL Luca Ins Giraldo de Londoo, Catalina Prieto Bernal ....................... 299 DOLOR MUSCULAR AGUDO DE ORIGEN TRAUMTICO Y SU PROCESO DE REPARACIN Oswaldo Lazala Vargas .......................................................................... 313 DOLORES MUSCULARES. VISIN DIAGNSTICA Y TERAPUTICA POR REHABILITACIN Carlos A. Rueda Caro ............................................................................. 321 FISIOTERAPIA MODERNA EN DOLOR MUSCULOESQUELTICO AGUDO Y CRNICO Aline Carreiro Pires ................................................................................ 329

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CEFALEA CERVICOGNICA: ASPECTOS CLNICOS, DIAGNSTICO Y DE TRATAMIENTO DE UN SNDROME FRECUENTE, DISCUTIDO Y DE ETIOLOGA MULTIFACTORIAL Sergio Francisco Ramrez Garca, Jos Fernando Hernndez Preciado ...................................................... 335 DOLOR OROFACIAL: DESRDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM) Juan Carlos Patio Azuero ..................................................................... 351 DOLOR OROFACIAL: SNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL (SDM) Juan Carlos Patio Azuero ..................................................................... 367 NEURALGIA DEL TRIGMINO Dina Luz Pertuz, Jorge Daza Barriga .................................................... 381 HOMBRO DOLOROSO Luis Fernando Calixto Ballesteros ......................................................... 413 EL DOLOR DE ESPALDA COMO UNA EXPRESIN DE DOLOR MUSCULOESQUELTICO Germn Ochoa Amaya ........................................................................... 419 EL DOLOR EN LA REGIN DE LA CADERA Luis Fernando Useche Gmez, Marixa Guerrero Lieiro, Andrea Gmez Morad ............................................................................ 455 NEUROPATAS PERIFRICAS POR ATRAPAMIENTO CORRELACIN SEMIOLGICA, CLNICA Y TERAPUTICA DE LOS SNDROMES DE ATRAPAMIENTO DE LOS NERVIOS PERIFRICOS MS FRECUENTES Jorge Daza Barriga, Dina Luz Pertuz, Ornella Ruiz Prez ................... 475 SNDROME DE LA CHARNELA TORACO-LUMBAR IMPACTO CLNICO EN EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LUMBALGIAS Y PATOLOGAS ABDOMINALES Luis Alberto Padilla Drago ..................................................................... 525 SNDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO DEL DIAGNSTICO TEMPRANO Y MANEJO OPORTUNO A LA SOSPECHA TEMPRANA Y MANEJO PREVENTIVO Jairo Espinoza Martnez, Jorge Daz Ruiz ............................................. 541

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DOLOR MUSCULOESQUELTICO EN LOS NIOS Aura Marixa Guerrero Lieiro, Jos Luis Duplat Lapides .................... 557 ANALGSICOS NO OPIOIDES EN DOLOR OSTEOMUSCULAR: FARMACOLOGA PRCTICA PARA LOS CLNICOS Franklin Ruiz .......................................................................................... 597 FARMACOECONOMA: CONCEPTOS BSICOS Y UTILIDAD EN DOLOR Francisco Hinestrosa, Jairo Andrs Martnez ....................................... 621 USO DE RELAJANTES MUSCULARES EN DOLOR MUSCULOESQUELTICO Francisco Javier Mazenett Garrido ........................................................ 631 NUEVAS TCNICAS ANALGSICAS PARA DOLOR POST-OPERATORIO DE MIEMBRO SUPERIOR VENTAJAS Y DESVENTAJAS Germn William Rangel Jaimes, Paola Rueda Ruiz, Karina Prez, Viviana Gutirrez Mesino, Josu Leonardo Villamizar Rangel ......................................................... 641 LA MEDICINA DE BIO-REGULACIN EN EL MANEJO DEL DOLOR Arturo OByrne Navia ............................................................................. 649

LOS AUTORES

ALINE CARREIRO PIRES Fisioterapeuta - Barranquilla, Colombia. Magster en Ciencias del Movimiento Humano - Brasil. Especialista en Terapia Manual Ortopdica - Chile. Actualmente, especializndose en Fisioterapia del Dolor Argentina. Contacto: [email protected] ANA MILENA ARBELEZ SOLERA Mdica Internista, Universidad Militar Nueva Granada. Fellow segundo ao de reumatologa, Universidad Militar Nueva Granada Hospital Militar Central. ANDREA GOMEZ MORAD MD. Anestesiloga, Mdica asociada en investigacin, Departamento de Anestesia, John Hopkins Baview Medical Center, Baltimore, US. NGELA MARYOURE GIGLIOLA SUREZ MOYA Mdica Especialista en Medicina del Trabajo; Universidad del Rosario. Mdica Residente de segundo ao de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Universidad Nacional de Colombia. ANTONIO IGLESIAS-GAMARRA MD. Reumatlogo. Profesor titular Servicio de Reumatologa, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Salud, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia. Contacto: [email protected] ARTURO OBYRNE NAVIA Mdico cirujano de la Universidad del Cauca. Especialista en Medicina Nutritiva, Biologa y Homotoxicologa. Especialista en Homeopata en Baden, Alemania. Especialista en Medicina Deportiva y Nutricin. Miembro de la ACED. AURA MARIXA GUERRERO LIEIRO MD. Anestesiloga. Epidemiloga. Mster en Tratamiento del dolor. Jefe Servicio de Anestesiologa y Clnica del dolor. Instituto Ortopedia Infantil Roosevelt, Bogot. Contacto: [email protected], guerreromarixa@ yahoo.com

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BEATRIZ MERCADO BELALCAZAR Mdica Fisiatra, Universidad Militar Nueva Granada. Especialista adscrita Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin -Hospital Militar CentralSalud Reinun. CAMILO ANDRS ROMERO Neurlogo. Departamento de Neurologa, Fundacin Cardio-Infantil. Bogot, Colombia. CARLOS DARO OCHOA ROJAS Residente de Reumatologa, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia. CARLOS A. RUEDA CARO Mdico Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin, Universidad Nacional. Miembro de la Asoc. Col. de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Miembro de la Intern. Society of Med. Physical and Rehabilitation. CATALINA PRIETO BERNAL Terapeuta Universidad del Rosario. Rehabilitacin en Medicina del Dolor, Centro de Fisioterapia Integral Luca Ins Giraldo de Londoo. CRISTINA MAFIOL Residente III de Medicina Interna, Universidad Libre Seccional Barranquilla. DANIEL G. FERNNDEZ VILA Mdico Internista, Pontificia Universidad Javeriana. Fellow segundo ao de reumatologa. Universidad Militar Nueva Granada Hospital Militar Central. DINA LUZ PERTUZ OROZCO Residente III de Medicina Interna, Universidad Libre, Seccional Barranquilla. DGAR PEARANDA PARADA Residente Reumatologa, Universidad Nacional de Colombia. FABIN ALBERTO RAMREZ RUBIO Residente de Reumatologa, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia.

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FEDERICO RONDN HERRERA Especialista en Reumatologa. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Universidad Nacional. FEDERICO RONDN Residente de Reumatologa, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia. FRANCISCO HINESTROSA MD. Mdico Farmaclogo. Asesor Mdico, Grnenthal Colombiana S.A. FRANCISCO JAVIER MAZENETT GARRIDO Mdico Fisiatra Universidad del Valle. Director Cientfico Clnica del Dolor del Magdalena. Docente Catedrtico Facultad de Salud Universidad del Magdalena. Docente Catedrtico Universidad Cooperativa de Colombia Seccional Magdalena. Miembro Asociacin Colombiana para el estudio del Dolor (ACED). Asociacin Colombiana de Medicina Fsica y Rehabilitacin (ASCM&R). Santa Marta, D.T.C.H Contacto: [email protected], [email protected], sanarkinesis1 @telecom.com.co FRANKLIN RUIZ MD. MSc. Farmaclogo. Miembro de la Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor (ACED). GERARDO QUINTANA LPEZ MD. Profesor asociado, Facultad de medicina, UNAL. Contacto: [email protected] GERMN OCHOA AMAYA MD. Ortopedista y Traumatlogo. Especialista en Patologa de columna vertebral y Dolor. Profesor de Pre y Posgrado, Universidades Militar, Juan N. Corpas y El Rosario. Coordinador de la Unidad de Columna Vertebral y Dolor, Departamento de Ortopedia y Traumatologa, Hospital Universitario Clnica San Rafael. Bogot, D.C., Colombia. GERMN ERNESTO RODRGUEZ TOVAR Mdico y Cirujano, Pontificia Universidad Javeriana de Bogot. Titulado en Medicina Fsica y Rehabilitacin de la Universidad el Bosque y la Fundacin Santafe de Bogot. GERMN WILLIAM RANGEL JAIMES MD. Anestesilogo. Intervencionista en dolor. Especialista. Docente administrativo- Alta gerencia. Profesor asociado de la UNAB (Universidad Autnoma de Bucaramanga). Director Clnica de dolor FOSCAL.

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HERNN YUPANQUI Mdico endocrinlogo. Profesor de medicina, Universidad del Rosario. Director cientfico de Dexa Diab Servicios Mdicos, Bogot-Colombia. HUMBERTO MARTNEZ CORDERO Mdico Residente de segundo ao de Geriatra Clnica, Universidad Nacional de Colombia. ILIANA MARA BAQUERO CASAS Mdica Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin de la Universidad Militar Nueva Granada. Mdica Fisiatra en el Centro Integral de Rehabilitacin de Colombia (CIREC), Bogot. Miembro Activo ACED (Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor). JAIRO ANDRS MARTNEZ MD, MSc. Mdico Farmaclogo. Director Mdico, Grnenthal Colombiana S.A. Instructor Asociado de Farmacologa, Universidad El Bosque. JAIRO ESPINOZA MARTNEZ MD. Neurocirujano especialista en Ciruga Funcional. Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Neurociruga Funcional y Estereotctica. Contacto: [email protected] JORGE DAZ RUIZ MD. Mdico Fisiatra y especialista en Salud Ocupacional. Profesor Asociado de Electrodiagnstico, Universidad Nacional de Colombia. Contacto: [email protected] JORGE DAZA BARRIGA Mdico Neurlogo. Internista. Experto en dolor. Educador Mdico. Ex Presidente Asociacin Colombiana de Neurologa. Ex Jefe de Educacin Mdica de la Universidad Libre. Presidente de la Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor (ACED). Profesor titular de Pregrado y Posgrado de Medicina Interna, Universidad Libre Seccional Barranquilla. Coordinador de la Unidad de Neurologa del Hospital Universitario ESE CARI Alta Complejidad de Barranquilla. Contacto: [email protected] JOS FLIX RESTREPO SUREZ Especialista en Reumatologa. Profesor titular Facultad de Medicina, Universidad Nacional. JOS FERNANDO HERNNDEZ PRECIADO Neurologa Clnica - Maestra en Neurociencias y Biologa del Comportamiento. Profesor Universidad Sanitas.

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JOSU LEONARDO VILLAMIZAR Mdico de apoyo, Clnica de dolor FOSCAL. JOS LUIS DUPLAT LAPIDES MD. Ortopedista Infantil. Jefe del Laboratorio de marcha. Instituto Ortopedia Infantil Roosevelt, Bogot. JUAN CARLOS PATIO AZUERO DDS. Odontlogo. Especialista en patologa y ciruga oral, Pontificia Universidad Javeriana. Especialista en oncologa oral, Instituto Nacional de Cancerologa. Profesor de patologa oral, oncologa oral, medicina oral. Profesor dolor orofacial, Facultad de Odontologa, Pontificia Universidad Javeriana. Profesor dolor orofacial, Facultad de Medicina, Universidad Nuestra Seora del Rosario. Contacto: [email protected] KARINA PREZ MARTES Residente II ao Anestesiologa y Reanimacin, Universidad Metropolitana. LUCA INES GIRALDO Fisioterapeuta Universidad del Rosario. Rehabilitacin Ortopdica y Neurofisiologa de la Espina Dorsal. Diplomada en Medicina del Dolor. Docente Diplomado Medicina del Dolor, Universidad del Rosario. Posgrado en Terapia Neural. LUIS ALBERTO PADILLA DRAGO Mdico Cirujano, Universidad de Cartagena. Cirujano Ortopedista, Universidad de Florencia, Italia. Patologa y Ciruga de la Columna Vertebral, Universidad de Florencia y Pisa, Italia. Ex presidente de la Sociedad Colombiana de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Co-Fundador y Ex presidente del Captulo de Columna de la Sociedad Colombiana de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Co-Fundador de la Facultad de Medicina de Unilibre. Conferencista Nacional e Internacional. Profesor titular de la Universidad Libre Seccional Barranquilla. LUIS FERNANDO CALIXTO BALLESTEROS Ortopedista y Traumatlogo. Cirujano de Hombro y Codo. Profesor asociado, Ciruga de Hombro y Codo. Universidad Nacional de Colombia. LUIS FERNANDO USECHE MD. Especialista en Ortopedia, subespecialista en Ciruga de Cadera y Reemplazos articulares. Jefe Unidad de Ciruga del Adolescente y Reemplazos articulares Instituto Ortopedia Infantil Roosevelt. Bogot. Contacto: [email protected]

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MARIO ANDRS QUINTANA DUQUE MD. Residente 3, Medicina Interna, UNAL. Contacto: maquintanad@ gmail.com NSTOR SPINEL BEJARANO Residente Reumatologa, Universidad Nacional de Colombia. ORNELLA RUIZ PREZ Estudiante de Medicina IX semestre, Universidad Libre Seccional Barranquilla. OSWALDO LAZALA VARGAS Profesor asociado de Ortopedia, Coordinador de la Unidad de Ortopedia de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Jefe del Servicio de Ortopedia infantil del Hospital La Misericordia de Bogot. PAOLA ANDREA RUEDA RUIZ Residente II ao Anestesiologa y Reanimacin, Universidad Metropolitana. RAFAEL VALLE-OATE Mdico Internista Reumatlogo. Brigham and Women Hospital-Harvard University. Jefe del servicio de Reumatologa e Inmunologa del Hospital Militar Central. Docente Reumatologa, Universidad Militar Nueva Granada Hospital Militar Central. SERGIO FRANCISCO RAMREZ GARCA Neurologa Clnica. Neurofisiologa. Docente Universitario. Profesor del Colegio Mayor de Nuestra Seora del Rosario. Jefe de Neurologa Hospital Universitario Clnica San Rafael. VIVIANA GUTIRREZ MESINO Residente II ao Anestesiologa y Reanimacin, Universidad Metropolitana. XIMENA PALACIOS ESPINOSA Psicloga. Magster en Psicologa Clnica y de la Salud. Profesora principal Programa de Psicologa, Universidad del Rosario.

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PREFACIO

os trastornos musculoesquelticos son las principales causas de dolor en todas las poblaciones. Dicha sintomatologa consiste en una dolencia difusa, similar a un calambre, sorda, con una hiperalgesia definida en muchas ocasiones como taladrante, ardiente, tirante, profunda (que puede o ser general y localizada), y con un dolor referido a estructuras somticas distales con modificaciones en la sensibilidad superficial y profunda en reas dolorosas, en las cuales es difcil diferenciar si el dolor proviene de los msculos, tendones, ligamentos, cpsulas articulares, articulaciones o huesos. Este dolor se asocia con la perturbacin de la funcin, con un rango limitado de su movimiento en una regin en particular y usualmente tiene una transicin de dolor agudo a crnico (dada por la transformacin entre la sensibilizacin de los nocirreceptores profundos de los tejidos y luego de la sensibilizacin central) y con distribucin usualmente profunda, en la que durante la lesin aguda slo es posible percibir la inflamacin como signo cardinal y en donde el examen fsico e imgenes diagnsticas carecen de validez o no permiten establecer la causa del dolor, excepto cuando existe una patologa grave subyacente, como una metstasis, osteoporosis, mieloma o enfermedad de Paget, para personas de edad avanzada, o al encontrar algunos signos guiadores de estas enfermedades coexistentes, como deformidades, ndulos, sensibilidad extrema o signos de enfermedad sistmica o de un componente de dolor referido de elementos viscerales, vasos sanguneos o de tromboflebitis, entre otros. La informacin dolorosa es producto de la captura de la informacin nociceptiva en las estructuras conocidas como nocirreceptores polimodales mecanosensibles de umbral alto y bajo (nocirreceptivos alto y no nocirreceptivos bajo), los cuales responden a estmulos que median las sensaciones de presin y de sustancias que producen dolor, especialmente cuando el msculo se encuentra lesionado, en el cual se encuentra reducido su umbral y se sensibiliza con sustancias tales como el trifosfato de adenosina (trifosfato de adenosina, ATP) y a protones de hidrogeniones (Ph bajo), que estimulan a los receptores conocidos como P2X2-5 para el ATP, y a los receptores acdicos, conocidos como ASIC3/TRPV1 para protones y que son transmitidos por fibras nerviosas mielinizadas del grupo III (fibra A ) y del grupo IV (fibraC) o no mielinizadas cuyos cuerpos neuronales se encuentran en los ganglios espinales dorsales, dicha inervacin al msculo se incrementa cuando ste se encuentra inflamado, cuya informacin es mediada ha-

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cia clulas nocirreactivas en las neuronas de segundo orden en la mdula espinal, a travs de sustancias como la somatostatina, sustancia P y a pptidos relacionados con el gen de la calcitonina (CGRP). Cuando la actividad sinptica es dada por estmulos inferiores al umbral sensibiliza a las neuronas del ganglio dorsal, lo cual puede ser esencial para algunos casos de dolor muscular ocupacional. En la medida en que el estmulo es prolongado, la sensibilidad de las neuronas centrales generan hiperalgesia y perpetuacin del dolor, probablemente mediante la apertura de sinapsis silenciosas, conocida como sensibilizacin central, la cual es intervenida por molculas receptoras post-sinpticas que actan en los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) y neuroquinina1. Tambin es conocido que las clulas microgliales se activan por una lesin muscular y liberan factores sensibilizantes como ATP, prostaglandinas y el factor neurotrfico derivado del cerebro. Usualmente, los pacientes afectados por dolor muscular crnico tienen un compromiso del sistema modulatorio descendente. La fibromialgia podra estar asociada con anormalidades en la regulacin del dolor y relacionada con alteraciones funcionales como suele ocurrir con el sndrome de fatiga crnica, el sndrome del intestino irritable, la cefalalgia crnica, el dolor plvico crnico y el dolor vesical; en investigaciones relacionadas con las patologas antes mencionadas, se ha observado un componente de agregacin familiar. Por estos hallazgos se denominan como enfermedades multisistemas crnicos con alteraciones de la gama afectiva, lo que denota un componente gentico; por ello se han realizado varios estudios, como el receptor de la 5-HT2a, el transportador de la serotonina, el receptor 4 de la dopamina y el polimorfismo de la -metil transferasa, los cuales, en un futuro, permitirn un campo interesante de investigacin gentica. Hemos sealado que el dolor muscular es una de las principales causas de dolor en todas las poblaciones. Al revisar nuestra Encuesta Nacional de Dolor de la ACED, de 2008, encontramos que la prevalencia del dolor se encontr en el 53% de toda la poblacin general, las mujeres fueron las ms afectadas (60.3%) y los grupos de edades ms comprometidos (60%) se ubicaron entre los 41 y 50 aos y le sigui el grupo entre los 51 a 65 aos (58%); de acuerdo a los segmentos ms afectados por dolor los dolores ms mencionados fueron los de cabeza (38%), columna, espalda o dolor lumbar (19%), piernas y rodillas (entre el 10 y 11%), pies y tobillos, huesos y articulaciones (5%); brazos, manos y cadera slo se present en el 3%; nuestra encuesta nicamente mostr un 2% para el dolor muscular en la poblacin encuestada. Esta misma averiguacin nos revela que los analgsicos no esteroideos se utilizan en el 29% y el acetaminofn con el 27%,

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mientras que el tramadol lo us el 1%; nicamente el 35% fue formulado por un especialista y de stos slo un 13% cumpli las recomendaciones mdicas; el 57% fue auto recetado y un 8% fue aconsejado por amigos o por el farmaceuta. Los datos estadsticos pueden variar en sus informes, dependiendo de la regin afectada, del grupo de edades comprometidas, de la patologa o sndrome subyacente o de los factores de riesgo subyacentes asociados o condicionantes. As, por ejemplo, apreciamos que el dolor se presenta en el 53% de la poblacin general y el dolor muscular como pregunta obligatoria de la encuesta arroja solamente el 2% (Obedecer a una cuestin de semntica, de la formulacin de la pregunta? Ser que el encuestado comprende lo que es un dolor muscular?, son nuestros interrogantes), esas son las cifras, y as se presentan al analizar estos componentes a nivel mundial. Dichas estadsticas van del 2% al 39% de la poblacin, as slo en menos del 2% se presenta para la fibromialgia, pero para el dolor lumbosacro se puede presentar entre el 30% y 40% de la poblacin general, el cual en nuestra encuesta lo presenta slo el 19% de los encuestados. El dolor para el cuello se presenta entre el 15% y 20% y para las disfunciones temporo mandibulares, hombros, rodillas, entre el 10% y 15%; en nuestra poblacin oscil entre el 5% y 10%. Otro de los factores que hacen que estas cifras cambien es la edad de presentacin. As, la disfuncin temporomandibular tiende a disminuir en la medida en que aumente la edad, y en nuestra encuesta se observa que los dolores en trminos generales predominan entre los 40 y 60 aos. Otro de los factores que influye en la presencia del dolor muscular es el gnero, precisamente apreciamos que el femenino es el ms frecuentemente afectado; en el caso de la disfuncin temporomandibular, sta afecta dos veces ms a las mujeres. En los casos de dolores en rodillas, espalda y cuello las mujeres se ven ms afectadas 1,5 veces y en cuanto a la fibromialgia, es cuatro veces ms frecuente en mujeres. Dentro de los factores asociados o condicionantes para el dolor muscular, tambin es clara dicha influencia. Observamos que las enfermedades degenerativas, la falta de uso o el uso repetitivo de las estructuras msculo esquelticas, tienen una fuerte incidencia en la gnesis del dolor msculo esqueltico. Otros factores asociados son las perturbaciones del humor y de la conducta; es as como la depresin puede amplificar la conducta dolorosa al igual que los factores genticos en estos procesos y la incidencia misma de la patologa subyacente como la que acontece en la disfuncin temporo-mandibular. Los procesos dolorosos msculo esquelticos pueden generar ciertos grados de discapacidades en la poblacin afectada, y estos varan de acuerdo al rea comprometida; por ejemplo, para las rodillas oscila en el 37%, en comparacin al grado de discapacidad de la poblacin gene-

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ral, que es del 22%. Estos grados de discapacidad generan altos costos que varan de acuerdo con la severidad del compromiso, as: para el dolor lumbosacro puede generar dos o ms horas semanales; para la artritis es de cinco a cinco horas y media semanales; el costo estimado por dolor de espalda, artritis y otros problemas de dolor msculo esqueltico es de aproximadamente 41,7 mil millones de dlares en los Estados Unidos, segn clculos del ao 2002. El tratamiento para el dolor agudo, la inmovilizacin y los medios fsicos como el fro y posteriormente el ejercicio, bastan para los esguinces agudos; los agentes anti-inflamatorios no esteroideos no son siempre superiores al acetaminofn para el alivio del dolor muscular, son la punta de lanza para su tratamiento, en el cual se debe tener claridad acerca de la importancia de que se retome la actividad fsica y se mantenga de manera normal, incluido el trabajo como partes fundamentales para evitar la cronificacin del proceso. En casos como la tortcolis, por ejemplo, la movilidad del cuello en ocasiones es suficiente para alcanzar este proceso; se debe dar seguridad y evitar terapias pasivas. Las inyecciones de esteroides pueden ser efectivas durante algunas semanas, pero no ms efectivas que la de los anestsicos locales solos u otros tratamientos. Existen pruebas slidas de que la educacin es uno de los procesos ms importantes para proporcionar seguridad y mantener al paciente activo. El ejercicio se usa con frecuencia en la rehabilitacin como un componente integral del manejo del dolor. No est claro cul es el tipo y la dosis de ejercicio para manejar mejor el dolor; estos factores pueden variar de acuerdo con la condicin de dolor especfica y la tolerancia del paciente. La mayor reduccin del dolor se genera en el miembro que hace ejercicio, especialmente de tipo aerbico. Con una intensidad moderada, las contracciones isomtricas de baja intensidad producen hipoalgesia. El ejercicio es beneficioso aun en presencia de dolores crnicos como la osteoartritis, artritis reumatoidea, fibromialgia, dolor miofascial y de las lumbalgias; estos se deben ordenar de acuerdo con la tolerancia del paciente, tanto si sta es baja o alta, de manera supervisada con procesos motivacionales y de tipo cognitivo conductual. Los ejercicios muy probablemente inciden en el incremento de endorfinas en el plasma, lo cual se puede ver beneficiado con la ingesta de opioides de manera exgena. Existe otra serie de procesos que pueden beneficiar en el modelo biopsicosocial, cambiando la forma de percepcin del dolor, muy probablemente a travs de componentes de activacin y facilitacin de los procesos o mecanismos de la compuerta, mediante la activacin de fibra bien mielinizada y de adaptacin de los procesos modulatorios ascendentes y/o descendentes.

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Los factores psicolgicos juegan un papel trascendental en el dolor msculo esqueltico crnico, especialmente en las disfunciones sobre el dolor y el temor. El temor es una funcin adaptativa en la fase aguda, lo cual puede originar discapacidad y angustia cuando la evitacin de la conducta contina despus de la recuperacin de la lesin. Lo apropiado es emprender actividad gradual, que es una estrategia efectiva para recuperar aptitud fsica y los efectos concurrentes positivos o factores cognitivos hasta desprenderse de las conductas seguras que no tienen las consecuencias catastrficas esperadas, evalundose el temor relacionado con el dolor. Uno de los enfoques teraputicos para el tratamiento del dolor msculo esqueltico crnico es el del manejo multidisciplinario biopsicosocial, constituido por mdicos enfermeras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, psiclogos o psiquiatras y procesos administrativos que muestran una mejora sustancial, como lo son el retorno al hogar, resolucin de cuestiones mdicas y legales en personas con dolor lumbar crnico, de extremidades superiores, trastornos temporomandibulares, fibromialgia, dolor de cabeza, latigazo y dolor del cuello y trastornos de esguinces a repeticin. Este proceso interdisciplinario lo que persigue es el restablecimiento a la funcionalidad, en los que s se observan estos tipos de terapia frente a la eficacia de determinados procesos teraputicos como las cirugas. Despus de dos aos de seguimiento ambos grupos presentaron mejoras clnicas significativas y con ello se alcanza incluso la reduccin de costos directos e indirectos, en procesos como las cirugas discales. Esta obra que hoy presentamos a ustedes se logra gracias a los objetivos de la IASP a nivel mundial, al establecer que durante 2010 y el 16 de octubre de cada ao, ser el da mundial de la lucha contra el dolor msculo esqueltico, con el eslogan: Si hay dolor al movimiento, mdalo, diagnostquelo y trtelo, lo cual no persigue otra razn de ser sino la de darle cumplimiento a esas polticas que nosotros implementamos con una serie tareas que involucran procesos educativos como los que establecemos en el XIX Congreso Internacional del Dolor o el de tipo e-learning, con trabajos especficos para alcanzar la excelencia en DOLOR MUSCULOESQUELTICO, que se desprende de esta obra y de la publicacin en la pgina web de la Asociacin ACED, de una serie de temas que brindarn una interaccin efectiva y evaluativa para dicho proceso educativo. Esta es una obra en la que la ACED se emplea a fondo con sus asociados para actualizarse y mejorar las condiciones de salud de la poblacin colombiana.

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Expresamos nuestra gratitud a todos y cada uno de los autores que han sacrificado muchos de los espacios dedicados a sus tareas educativas, investigativas y de unin familiar, para que ustedes puedan compartirlo, estudiarlo y difundirlo con toda la intensidad y emocin con la que fue concebido, plasmado y editado.

Los editores: JORGE DAZA BARRIGA ANTONIO IGLESIAS GAMARRA BIBLIOGRAFA

1. 2. Cuarta Encuesta Nacional de Dolor. Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED. 2008. IASP: Dolor Musculoesqueltico: http//www.iasp-pain.org/Content/ NavigationMenu/GlobalYearAgainstCancerPain/20092010Musculos keletalPain/FactSheets/default.htm.

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR MUSCULOESQUELTICO Jorge Daza Barriga, Cristina Mafiol, Ornella Ruiz Prez

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ser el primer eslabn de una cadena de segundos mensajeros intracelulares, las cuales organizan el citoesqueleto y regulan la direccin y velocidad de avance del cono axnico. El segundo mensajero ms importante es el calcio, cuya concentracin ptima se llama punto de posicin. Cuando un receptor se activa, suele acarrear cambios en la composicin del calcio en ambas direcciones, afectando al citoesqueleto y su capacidad motora. Es probable que la base del cambio de direccin del cono axnico sea la activacin local de un grupo de filopodios, que dara lugar a un gradiente de concentracin de calcio que variara la direccin de crecimiento del citoesqueleto. Otros segundos mensajeros importantes son los nucletidos cclicos, que regulan la actividad de un gran rango de proteinquinasas , proteinfosfatasas y GTPasas de la familia Rho. Estas seales se integran en el cono de crecimiento para guiar al axn en una direccin concreta. 3.9 Desarrollo de los mapas topogrficos

Una vez que los axones alcanzan sus dianas, deben seleccionar las clulas apropiadas para formar conexiones sinpticas. Muchas proyecciones axonales en el cerebro establecen una distribucin ordenada de conexiones en su campo diana. Esto se llama mapa topogrfico. Estos mapas estn dispuestos de forma que el orden espacial en las clulas de origen est reflejado en el orden espacial de las terminaciones de los axones. As, las clulas vecinas proyectan a partes vecinas para formar un mapa continuo. Las proyecciones topogrficas son especialmente evidentes en los sistemas sensoriales, como el somatosensorial y el visual. Cuando se han establecido los contactos sinpticos, las neuronas pasan a depender en cierto grado de la presencia de sus dianas para sobrevivir y seguir diferencindose. Esta interaccin trfica es la dependencia prolongada entre las neuronas y sus dianas, dependencia que se basa en molculas de seal especfica llamadas factores neurotrficos. Estos se originan en los tejidos diana y regulan la supervivencia neuronal, el crecimiento y la diferenciacin ulteriores; estos procesos se fundamentan en sinapsis selectivas basadas en quimioafinidades diferenciales de los elementos presinpticos y postsinpticos. El lugar donde se forma una sinapsis sobre la clula diana est controlado por un conjunto de molculas; las interacciones trficas garantizan que todas las clulas diana estn inervadas por la cantidad correcta de aferencias y de sinapsis, y que todos los axones de inervacin hagan contacto con la cantidad co-

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rrecta de clulas diana con un nmero adecuado de terminaciones sinpticas. Los factores trficos son molculas sealizadoras con dos funciones principales: la supervivencia de un subgrupo de neuronas de una poblacin considerablemente ms grande, y la formacin de la cantidad apropiada de conexiones. Las neuronas dependen de la disponibilidad de alguna cantidad mnima de factor trfico para su supervivencia y luego para la persistencia de sus conexiones diana; los tejidos diana sintetizan y ponen a disposicin de las neuronas en desarrollo los factores trficos apropiados; las dianas producen factores trficos en cantidades limitadas. En consecuencia, la supervivencia de neuronas en desarrollo depende de la competencia neuronal por el factor disponible. Una molcula muy estudiada que pertenece a la familia de las neurotrofinas es el factor de crecimiento nervioso, NGF. Las neuronas sensibles a este factor trfico tienen receptor para NGF. Esta molcula nunca acta como molcula quimiotrpica, dado que su mensaje slo aparece despus de que los axones en crecimiento han alcanzado sus blancos. En la actualidad hay tres miembros caracterizados de la familia de las neurotrofinas: factor neurotrfico derivado del cerebro (BDNF), NT-3 y NT-4/5. Las neurotrofinas son altamente homlogas en la secuencia de aminocidos y, en estructura, son muy diferentes en su especificidad. Las acciones selectivas surgen de una familia de protenas receptoras: Trk . TrkA es receptor de NGF, TrkB de BDNF y TrkC de NT-3. Las neurotrofinas y los receptores Trk son expresados slo en ciertos tipos celulares en el sistema nervioso. As, la fijacin entre ligando y receptor explica la especificidad de las interacciones neurotrficas. La estructura y la activacin de los receptores Trk se asemejan a aquellas de los receptores de factores de crecimiento no neuronales. Esto implica que la activacin de receptores Trk por las neurotrofinas probablemente conduce a una cascada de sealizacin intracelular que, al final, produce cambios en el patrn de expresin gentica en las neuronas diana, provocando todas las manifestaciones de las interacciones trficas. 3.10 Camino del axn hacia el msculo: as como el msculo busca a las yemas de los dedos, el axn busca al msculo Los axones motores abandonan la mdula espinal en toda su longitud y se unen en las races ventrales segmentarias, reordenndose en los plexos (red formada por fibras nerviosas), de forma que los nervios ventrales y los dorsales ya estn separados al principio de la extremidad a la que inerven.

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Despus, los axones avanzarn siguiendo a los grandes nervios de esa extremidad, evitando contactar con la piel y los cartlagos. Conforme se avanza a lo largo del nervio, se separan los axones destinados a inervar un msculo concreto, y dentro de l, se separan los axones del nervio muscular para inervar cada uno sus fibras musculares correspondientes. Si el objetivo de la especializacin nociceptiva es la preservacin del msculo, sta se puede manifestar como un proceso doloroso, que bien podra catalogarse como mialgia, el cual puede afectar segn la noxa, a nivel focal o generalizado, acompaado o no de disminucin o prdida de la fuerza muscular e incluso, manifestarse como calambres musculares. Las mialgias consisten en dolores musculares que pueden afectar a uno o varios msculos del cuerpo y pueden estar producidos por causas muy diversas. En ocasiones, estos dolores musculares se manifiestan con debilidad o prdida de la fuerza y dolor a la palpacin. Tambin se asocia, en ocasiones, con calambres, los cuales son sensaciones dolorosas, ocasionadas a veces por una contraccin sbita y dolorosa de un msculo o de un grupo de ellos, o por un espasmo muscular involuntario originados a veces por actividades laborales y de ocio o insuficiente oxigenacin de los msculos o prdida de lquidos y sales minerales, como consecuencia de un esfuerzo prolongado, movimientos bruscos o fro. Las causas ms frecuentes de las mialgias son el sobre-esfuerzo muscular y los traumatismos sobre los msculos o por enfermedades que afectan especialmente a los msculos y tambin muy frecuentemente como un sntoma ms de otros problemas, como muchas enfermedades infecciosas, medicamentos o el sndrome de abstinencia asociado a drogas. Ms all de esta simple descripcin, es importante conocer los componentes del dolor nociceptivo, el que supone una comprensin adecuada de lo que conocemos como sopa inflamatoria; los componentes de la sensibilizacin perifrica, central, y los defectos genticos o conformacionales de los procesos excitatorios e inhibitorios a los cuales vamos a referirnos partiendo desde el origen de los componentes que participan en la especializacin nociceptiva. 3.11 Inervacin sensorial del msculo esqueltico Con exclusin de los receptores de estiramiento, la inervacin sensitiva principal del msculo esqueltico se deriva de las terminaciones

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nerviosas libres mielnicas y amielnicas, que surgen de la fascia y de la adventicia de los vasos sanguneos, que son grupos de fibras nerviosas de alto umbral de III y IV y de mecanoreceptores activados por la contraccin muscular intensa, en los que al aplicarse estmulos trmicos tambin intensos, evoca montonamente una creciente actividad en estas aferencias; la aplicacin de soluciones hipertnicas de cloruro de sodio y la inyeccin intra arterial de una serie de agentes algognicas (histamina, serotonina y) evocan una actividad significativa en los grupos aferentes III y IV. Se han identificado tres grupos de fibras aferentes: (a) aquellas actividades por agentes algognicas, pero no por la accin muscular, (b) las actividades por el ejercicio muscular, pero no por agentes algognicas, y (c) los activados tanto por entrenamiento muscular sostenido y la de agentes algognicas. La sensibilidad a los agentes qumicos hace que sea probable que estos grupos III y aferentes nociceptivas IV sean activados por los agentes que se liberan a nivel local durante la contraccin muscular. Niveles elevados extracelularmente del doble de K y de lactato alteran la actividad aferente del grupo IV, sugiriendo que los subproductos metablicos por s solos no constituyen una fuente de dolor muscular; es posible que durante la intensa contraccin del msculo esqueltico sea un factor en la activacin de productos metablicos de las aferencias de los grupos III y IV de dicho msculo. 4. 4.1 DOLOR NOCICEPTIVO Estructura y conexiones del nociceptor

Los organismos necesitan reconocer y reaccionar ante estmulos dolorosos para evitarlos y preservar la integridad tisular. Para alcanzar esta meta es necesario contar con unas estructuras constitutivas neuronales llamadas nociceptores, que son neuronas que responden a estmulos nocivos de tipo fsico, trmico, mecnico o qumico; el trmino nociceptores se emplea para neuronas perifricas y centrales. Sin embargo, como el receptor est ubicado en la periferia, el trmino se relaciona ms con neuronas aferentes primarias pequeas y con fibras mielinizadas (A delta) y no mielinizadas (C). En el sistema nervioso central (mdula espinal) las neuronas que responden a los estmulos nocivos se consideran nocireactivas. Estas son las neuronas de orden superior. Sherrington seal a principios del siglo XX, que un estmulo lo suficientemente enrgico es capaz de amenazar o daar el tejido; algunos nociceptores estn constituidos por fibras delgadas y mielinizadas (A), pero la mayora son amielnicas (fibras C), y estas aferencias de conduccin lenta representan la mayora de las neuronas

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sensoriales en el sistema nervioso perifrico (Kandel, Schwartz, et al, 2000). Como todas las neuronas sensitivas primarias del sistema somatosensorial, los nociceptores tienen sus cuerpos celulares en el ganglio de la raz dorsal de la mdula espinal o del ganglio trigeminal, que dan origen a axones que se bifurcan, con una rama perifrica que

Figura 3. Componentes operativos del nociceptor. Los mecanismos moleculares en los que se sucede la transduccin. Cada componente trmico, fsico, qumico, ejerce una accin molecular en cada receptor, una vez efectuado este proceso, se sucede una secuencia generadora de potenciales de accin dada por la transmisin elctrica que hace la induccin de un proceso gnico de cambios comportamentales inico voltaje dependiente resistente a la tetrodotoxina, especialmente los relacionados con los canales de sodio tipo Nav1,7, 1.8. Tomado y adaptado de: Schoz J. Woolf CJ, Nat Neurosc. 2002, 5; supply 1062-1067.

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inerva el tejido perifrico blanco, y un axn central que entra en el sistema nervioso central para unirse con las neuronas nociceptivas de segundo orden en el asta dorsal o ncleo trigeminal. Los cuerpos celulares de las fibras C contienen varias molculas distintivas, entre las que se incluyen: unos receptores especficos para realizar los diferentes mecanismos de transduccin de estmulos mecnicos, trmicos, fsicos y qumicos, entre los que se destacan a los receptores vaniloides (VR-1, son las dianas para la capsaicina, el ingrediente activo de los pimientos picantes, los receptores P2X3, subtipo del receptor purinrgico, que constituye en diana teraputica del ATP; un receptor especial para los sensores inicos de cido (DRASIC), especialmente distribuidos en el cerebro, msculo cardaco; receptores ligados a la protena G, especialmente distintiva de las neuronas del ganglio de la raz dorsal y receptores especficos de las prostaglandinas, de lpidos y de otras sustancias, que al transducirse activan a los potenciales de accin de los canales de sodio voltaje de accin tetrodotoxina resistentes (TTX-R), que pueden ser modulados con sustancias bloqueadoras de los canales de sodio, especialmente los de tipo Nav,1.7, y 18. Las fibras nerviosas de estas neuronas oscuras o cortas de los ganglios espinales dorsales estn constituidas por fibras A delta, que poseen un dimetro pequeo (de 1 a 6 m) y son fibras aferentes primarias mielinizadas; por fibras C, cuyo dimetro es muy pequeo (<1 m), son aferentes primarias no mielinizadas. Las fibras A delta conducen a velocidades de 5 m/s a 25 m/s y las fibras C, hacen <2 m/s. El principal componente de las fibras C son nociceptores polimodales que responden a estmulos nocivos trmicos, mecnicos y qumicos. Otros nociceptores aferentes primarios reaccionan de manera ms selectiva a estmulos nocivos trmicos o mecnicos. 4.2 Componentes funcionales del nociceptor El nociceptor tiene cuatro componentes funcionales mayores: El terminal perifrico, que traduce el estmulo externo e inicia los potenciales de accin; El axn, que conduce el potencial de accin; El cuerpo celular, que controla la identidad y la integridad de la neurona; El terminal central, el cual forma el elemento presinptico de la primera sinapsis en la va sensitiva del sistema nervioso central.

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Figura 4. Representacin esquemtica de los diferentes tipos de fibras que parten del nociceptor primario. Tomado y modificado de: Marchand S. The Physiology Of Pain Mechanisms: From The Periphery To The Brain. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 285-309 y de Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscano J: Harrinson Principios de Medicina Interna, 17a edicin; http//www.harrisonmedecina.com.

4.3

Generacin del dolor en los nociceptores perifricos

Los nociceptores perifricos son neuronas sensibles al dolor o neuronas aferentes primarias, cuyos cuerpos celulares estn en el ganglio de la raz dorsal adyacente a la mdula espinal. La nocicepcin es un proceso sensorial que identifica un estmulo como nocivo, el cual tiene la propiedad de producir trauma o lesin tisular. El estmulo nocivo es traducido por las terminales nerviosas aferentes en un potencial de accin que es transmitido al asta dorsal. Debido al alto umbral para la estimulacin, estas fibras nerviosas perifricas son capaces de distinguir entre un estmulo nocivo y uno inocuo. Las fibras C desmielinizadas ms pequeas transmiten el impulso a una velocidad baja, de 0.5 m/seg a 2 m/seg (dolor secundario); y las ms largas, las fibras delgadas mielinizadas A, transmiten el impulso nocivo a una velocidad ms alta, de 2.5 m/seg a 35 m/seg (dolor primario). Un estmulo trmico intenso (una quemadura) puede sentirse como un dolor primario 0.05 segundos luego de la injuria y nuevamente como un dolor secundario 2 segundos despus de la lesin. Algunas fibras C (nociceptores polimodales), tienen mayores umbrales y responden a estmulos intensos mecnicos, trmicos o qumicos. Hay neuronas conocidas como nociceptores silentes, los cuales son completamente insensibles a los estmulos mecnicos o trmicos en el tejido normal. Estos nociceptores silenciosos comienzan a responder al estmulo slo cuando el tejido est inflamado, tiempo durante el cual el

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Figura 5. Representacin esquemtica de la organizacin neuronal de las aferencias, llegando a la superficie del cuerno dorsal, ilustrando a las aferencias finales y a los elementos neuronales en la superficie de las cuatro lminas de cuerno dorsal: clulas marginales, sustancia gelatinosa y el ncleo propio con sus dendritas ascendentes. Modificado y adaptado de Cerver F, Iggo A. La sustancia gelatinosa de la mdula espinal. A critical review. Brain 1980;103:717.

nociceptor silente se sensibiliza. Estos nociceptores son importantes para la mediacin de la inflamacin neurognica y la iniciacin de la sensibilizacin central. 4.4 Conduccin sensitiva

El estmulo de los canales de sodio voltaje dependientes (VGSCs) son cruciales para la apertura de puntos de acceso en las terminales perifricas de los nociceptores y de la conduccin a lo largo de los axones en los nervios perifricos a la mdula espinal. Los VGSCs son protenas compuestas de una subunidad grande y dos subunidades menores. De las nueve subunidades (Nav1.1-1.9) de los mamferos, seis son expresadas por neuronas sensoriales primarias-tetrodotoxina (TTX) Nav1.1 sensibles, Nav1.2, Nav1.6 y Nav1.7 y las TTX-Nav1.8 resistentes y Nav1.9; estas dos ltimas se expresan casi exclusivamente a nivel de las neuronas ganglionares de la raz dorsal.

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Las fibras aferentes primarias nociceptivas tienen sus cuerpos celulares en los ganglios de la raz dorsal. Las ramas centrales aferentes entran a la mdula espinal a travs de la raz dorsal y ascienden o descienden pocos segmentos en el fascculo de Lissauer. Las ramas centrales terminan principalmente en las lminas superficiales del asta dorsal, incluyendo la lmina I (zona marginal) y la lmina II (sustancia gelatinosa). Algunos nociceptores aferentes primarios A delta tambin terminan en la regin ms ventral, en la zona de la lmina V y en torno al canal central.

Figura 6. El nociceptor. (A) El componente operativo del nociceptor incluye la terminal perifrica que inerva el blanco tisular y traduce el estmulo nocivo; un axn que conduce los potenciales de accin desde la periferia hacia el sistema nervioso central; un cuerpo celular en el ganglio de la raz doral, y una terminal central donde la informacin es transferida a las neuronas de segundo orden en las sinapsis centrales. (B) La traduccin es mediada por canales inicos de alto umbral que despolarizan la terminal perifrica activando los canales de sodio voltaje dependiente. La transmisin ocurre en respuesta al influjo de calcio en la terminal central, liberando glutamato as como mltiples moduladores sinpticos y molculas sealizadoras y est sujeta a influencias tanto excitadoras como inhibitorias. Modificado y adaptado de Clifford J. Woolf and Qiufu Ma; Neuron 55, August 2, 2007.

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El hecho de que el nivel de analgesia que se observa tras cordotoma anterolateral puede estar hasta dos segmentos por debajo del segmento en el que se efectu la cordotoma quiz refleje el curso anatmico de los axones en el fascculo de Lissauer. Algunas aferentes primarias de dimetro pequeo ascienden por la mdula espinal uno o dos segmentos en el fascculo de Lissauer, en forma ipsilateral, antes de entrar a la mdula espinal y formar sinapsis con las neuronas del asta dorsal, incluyendo las clulas en el origen de los fascculos espinotalmicos y espinoreticular. Hay una proyeccin diferencial de fibras aferentes primarias de dimetro pequeo y grande hacia el asta dorsal de la mdula espinal. Las aferentes primarias de mayor dimetro surgen de husos musculares y hacen conexin monosinptica con las motoneuronas del asta ventral. Las aferentes primarias no nociceptivas de dimetro grande hacen sinapsis sobre las neuronas de la lmina IV que se encuentran en el origen del fascculo espino-cervical y sobre neuronas de rango dinmico amplio de la lmina V. Las fibras nociceptivas A delta y C de dimetro pequeo se ramifican de manera ms densa en el asta dorsal superficial. Las fibras C efectan sinapsis de manera predominante con neuronas de la lmina I; tambin lo hacen sobre las dendritas dirigidas dorsalmente de las neuronas ubicadas en la regin ms ventral (es decir, en la lmina V). Adems, hay conexiones con interneuronas en la sustancia gelatinosa. Los VGSCs permiten el influjo de iones de sodio, para culminar en la despolarizacin de la membrana. Se han atribuido entonces al canal de sodio, diferentes funciones para influir en la excitabilidad neuronal, que se relaciona frecuentemente con la expresin en las subclases especficas de las neuronas ganglionares de la raz dorsal. Tambin, los VGSCs se expresan en las neuronas aferentes primarias que inervan las articulaciones; y la hiperalgesia puede deberse a la actividad espontnea de estos VGSCs, cambios en la expresin del canal, la influencia del canal de subunidades auxiliares, edema o la presencia de mediadores inflamatorios en el lquido sinovial dorsal. Los VGSCs en reposo se abren en respuesta a estmulos despolarizantes. Naturalmente, se pueden producir mutaciones en el gen SCN9A, que codifica Nav1.7, un enlace del canal de sodio, fundamental para trastornos de dolor humano. En consecuencia, se han desarrollado clnicamente bloqueadores selectivos del canal. Por ejemplo, en el caso de dolor por artritis, el bloqueante selectivo de los canales de sodio es la lidocana, comnmente utilizada como analgsico tpico en forma de parche aplicado directamente a la articulacin afectada (Tabla 4).

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Tabla 4. Tipos de fibras nerviosas aferentes. ASIC, canales inicos sensibles al cido; BDNF, factor neurotrfico derivado del cerebro; CGRP, pptido relacionado con el gen de la calcitonina; NGF, factor de crecimiento neural; NMDA, N-metil D-aspartato, P2X3, purinoreceptor dependiente de ligando; SP, sustancia P; TRP, receptor transitorio.
Localizacin Piel, tendn, cpsula articular, ligamentos, meniscos, periostio Piel Fibra nerviosa Grupo II (Abeta) Estmulo normalmente activador Toque inocuo, movimiento, presin, temperatura Mediadores liberados Cualidad de la sensacin dolorosa Normalmente no doloroso Proceso de sensibilizacin Con neuropata produce parestesias, disestesias Comentario El nervio lesionado expresa SP y CGRP, los cuales se unen auto receptores en la periferia

Piel

Fibras Adelta; mecanorreceptores de alto umbral, levemente mielinizados Nociceptores C polimodales y de alto umbral; desmielinizados

Estmulos mecnicos nocivos de intensidad moderada y alta y calor intenso Estmulo mecnico, trmico, o qumico irritante

SP y CGRP

Dolor rpido, punzante

Puede ser sensibilizado por la exposicin a un estmulo nocivo

SP, CGRP en las terminales del asta dorsal superficial; en la periferia TRPV2, 3 es activado por el calor; TRPV 1 por H+ y capsaicina; ASIC por H+, P2X3 por ATP Transmisor: glutamato y aspartato; el glutamato se une al receptor NMDA

Dolor lento pobremente localizado; dolor quemante

Bradicinina, histamina, acetilcolina y KCL, prostaglandinas; NGF; BDNF; puede sensibilizarse por la exposicin a un estmulo nocivo y por la estimulacin repetitiva

Piel

Nociceptores de fibras Adelta mecano trmicas Grupo III (Adelta); grupo IV (fibras C)

Estmulo intenso nocivo trmico y mecnico Estmulo mecnico pero no al estiramiento, trmico Estmulo qumico y mecnico nocivos

Dolor rpido bien localizado, quemante, lancinante Dolor difuso

Msculo, fascia, tendn, paredes de vasos sanguneos Articulaciones, cpsula, ligamentos, meniscos, cojinete adiposos, paredes vasos

Grupo III (Adelta); grupo IV (Fibras C)

Dolor sordo

La inflamacin incrementa la sensibilidad, de manera que las fibras son activadas por los movimientos inocuos articulares y presin.

Huso muscular

Fibras gamma A

Reflejo de estiramiento

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Figura 7. Representacin esquemtica de los nociceptores aferentes primarios, entradas y conexiones en el cuerno dorsal de la mdula espinal. Neuronas de pequeo y gran dimetro, aferentes primarias tienen sus cuerpos celulares en los ganglios de la raz dorsal. A la entrada en el asta dorsal, las fibras aferentes de gran dimetro (lnea gruesa). El viaje hacia dentro, y de pequeo dimetro las fibras aferentes (finas lneas slidas marcada A y C) viajan a la parte lateral de la zona de entrada. Los terminales de la columna vertebral de las pequeas fibras entran en la mdula y tienen ramas colaterales, que pueden ascender y descender en la mdula espinal de varios segmentos, en el tracto Lissauer, antes de hacer sinapsis en el asta dorsal. Las fibra A aferentes terminan en la lmina I (zona marginal) y las fibras C aferentes terminan en la lmina II (sustancia gelatinosa). Las interneuronas locales pueden producir inhibicin sinptica de las aferentes de dimetro pequeo e inhibicin postsinptica de las neuronas de proyeccin. Las Interneuronas pueden tener una accin excitadora. La modulacin tambin se produce como resultado del descenso por las influencias derivadas de las fibras en el cordn dorsolateral. Estas fibras descendentes en contacto con cualquiera de las neuronas de proyeccin o de las interneuronas. Los neurotransmisores liberados de las interneuronas, acido -aminobutrico (GABA), encefalina (ENK), y dinorfina (DYN) en presencia de lesin del nervio se produce brotes de los axones en las lminas III y IV de la sinapsis con los cuerpos celulares de las neuronas en las lminas I y II. Modificada y adaptada de Fields HL. Dolor. Nueva York, McGraw-Hill, 1987.

4.5

Transmisin e integracin de la informacin nociceptiva

Los potenciales de accin generados en las neuronas aferentes primarias inducen la liberacin de neurotransmisores en los terminales del axn

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central del asta dorsal de la mdula espinal. La mayora de las neuronas en el sistema nervioso central, A y los nociceptores de las fibras C, utilizan el glutamato como neurotransmisor rpido. Los nociceptores mielinizados conducen a una velocidad de entre 5 mts/seg y 30 mts/seg, en su mayora son fibras A y algunas A, y trasladan estmulos mecnicos y trmicos y el umbral usualmente va desde

Figura 8. Mecanismos de transduccin de perifricos. Uno de los avances importantes es el resultado de los estudios de biologa molecular de los mecanismos de transduccin nociceptivo. Los estmulos nocivos mecnicos liberan adenosin trifosfato, que puedan actuar sobre uno o ms receptores de purinas (P2X y P2Y). Un segundo mecanismo puede implicar al potencial receptor transitorio (PRT) A1 y de otros receptores de PRT. Estmulos qumicos nocivos, tales como la acidez (H+) acta por medio de los canales inicos de deteccin cida (ASICs) o los receptores TRPV1. Las acciones nocivas de calor actan a travs de TRPV1 y TRPV2 (originalmente llamado VRL-1), posiblemente a travs de receptores TRPV3. Estmulos nocivos fros actan a travs de los receptores TRPM8 (anteriormente llamado CMR1). VRL, receptor vaniloide-like; CMR, receptor de mentol fro. Modificado de Marchand F, Perretti M, McMahon SB. Role of the immune system in chronic pain. Nat Rev Neurosci 2005;6:521-532.

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lo no lesivo. Algunas contienen sustancia P, el pptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP); las de conduccin ms lenta, las de tipo C, se localizan en las lminas I y IIe y algunas hasta la lmina V, mientras que las de conduccin mas rpida penetran en la profundidad del asta posterior. 4.5.1 Transmisin de la informacin desde la piel La neuronas de aferencias cutneas son axones amielnicos, con velocidad de conduccin que no supera el 1,6 mts/seg y sus receptores son polimodales por responder a estmulos mecnicos, qumicos y trmicos de alta intensidad; algunas de estas neuronas son sensibles a la neutrofina, factor de crecimiento nervioso (NGF), a travs de los receptores TrkA y contienen CGRP, sustancia P o galanina y otras GDNF responden a travs del receptor RET. Estas aferencias terminan en las lminas I y II. Los mecano-nociceptores A como los polimodales C pueden ser hipersensibilizados mediante la repeticin de un estmulo lesivo. Las sensaciones asociadas al dolor cutneo suelen responder a dos modalidades: dolor punzante (pinchazo, punzada, picadura) y el dolor quemante o urente. Estos nociceptores informan sobre las cualidades, tambin informan la localizacin, intensidad y duracin. El dolor quemante es mediado por A y el quemante por polimodales C. el dolor punzante inmediato es el primer dolor que se experimenta, mientras que el segundo dolor es ms tardo y de naturaleza quemante, el primero es por fibras A y el segundo por fibras C. 4.5.2 Aferencias de receptores musculares Las neuronas que conducen las informaciones musculares son de axones mielinizados y responden a receptores especficos de los husos musculares y rganos tendinosos de Golgi o propios receptores, de umbral mecnico bajo y penetra a las lminas IV y VII del asta posterior y los mecanorreceptores mielinizados se encuentran en las terminaciones libres en la conjuntiva muscular, situados entre las fibras musculares, en las paredes de los vasos sanguneos y en los tendones, pueden ser de umbrales altos con proyecciones a lminas I y V y a varias lminas; las de umbral alto probablemente tengan carcter nociceptivo y respondan a presiones y distensiones. Los msculos que tengan fibras amielnicas y que responden a estmulos qumicos, calor, fuerte presin y a la contraccin muscular en situaciones de isquemia son polimodales y se proyectan a las lminas I y II. El dolor que se origina en los msculos, tendones y fascias es distinto del que se origina en la piel, es ms difcil y difuso, sordo y continuado y puede llegar a ser insufrible.

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4.5.3 Aferencias de receptores articulares Las fibras que recogen la informacin de las articulaciones son terminaciones nerviosas libres amielnicas y de fibras mielinizadas A. Algunas unidades responden dbilmente a movimientos articulares inocuos y fuertemente a movimientos que producen dolor, mientras que otras slo lo hacen a movimientos lesivos; en presencia de inflamacin articular, las unidades nerviosas se activan incluso a pequeos movimientos. Cuando se forma una lesin en la piel, msculos o articulaciones, se genera una activacin de las terminales sensoriales perifricas; como lo hemos sealado, produciendo una transmisin antidrmica, que en ocasiones es centrfuga. En ella se originan: vasodilatacin focal, generada por los neuropptidos sustancia P y CGRP; extravasacin de plasma, contraccin del msculo liso prximo a la terminacin; secrecin mucosa y aumento de la adhesividad leucocitaria. Los elementos mediadores del dolor son la bradicinina, serotonina, prostaglandinas PGE2, PGI2, PGD2, leucotrienos (LTB4), tromboxano (TXB4), xido ntrico o NGF, la cascada subsiguiente est mediada por las citoquinas. TNF , IL-1 , IL-6, IL-2, IL-18 y las quimiocinas CXC y favorecer la liberacin de eicosanoide y noradrenalina, que actan en estas terminales nerviosas. Una vez acontecidos estos procesos, se facilita un proceso de sensibilizacin que a nivel perifrico est mediado por la generacin de canales inicos de sodio, induccin gentica, la cual enriquece a estas terminales nerviosas; cuando la neurona del ganglio espinal contina recibiendo los estmulos de la inflamacin sealados, se activan mecanismos centrales, ya generados por accin en procesos de memoria tarda, mediados a travs de la maquinaria y fenmenos de adaptacin fisiolgica a travs de aminocidos excitatorios como el glutamato, el que all induce finalmente a sustancias como los c-fos y c-yun, que son la manifestacin de la sensibilizacin central, convirtindose ste en un proceso destructivo por la hiperexcitabilidad mediada por el mismo glutamato y activacin de las clulas gliales y otros procesos que perpetan el dolor. Es as como el glutamato se une a ionotrpicos -amino-3-hidroxi-5-metil4 - isoxazolepropionicacid (AMPA) y la N-methyl-cido asprtico (NMDA), as como a receptores metabotrficos de glutamato expresados en el asta dorsal. Por su parte, los receptores AMPA producen potenciales postsinpticos excitatorios rpidos, que dan lugar a la estimulacin nociva perifrica. En el caso de la activacin sostenida de las fibras C, resulta en la liberacin de neuropptidos neuromoduladores, como la sustancia P y el pptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), que pro-

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Figura 9. Las vas nociceptivas dolorosas. La activacin de los receptores del dolor a nivel perifrico (tambin llamados nociceptores), por estmulos nocivos, generan seales que viajan al cuerno dorsal de la mdula espinal procedente de las neuronas del ganglio de la raz dorsal. Desde las neuronas del cuerno dorsal, las seales son conducidas de manera ascendente por las vas del dolor, a travs del haz espinotalmico lateral hacia el tlamo y a la corteza cerebral. Las seales descendentes, originadas del centro supraespinal pueden modular la actividad en el cuerno dorsal, para el control de la transmisin del dolor. Modificado y adaptado de Brendan Bingham, Seena K Ajit, David R. Blake and Tarek A. Samad. www.nature.com/clinicalpractice; doi:10.1038/ncprheum0972.

ducen potenciales sinpticos lentos a travs del receptor de neurocinina 1 (NK1R) y los receptores CGRP-1 y el CGRP-2. Cada uno de los elementos moleculares que intervienen en la regulacin de los neurotransmisores de la mdula espinal se constituyen potencialmente en focos objetivos teraputicos del dolor. Las seales nociceptivas llegan al cerebro a travs de proyecciones de la columna vertebral para el

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tronco del encfalo, el hipotlamo, tlamo y el prosencfalo ventral. Dos vas ascendentes principales, los tractos espinotalmicos laterales y la medial, transmiten las seales nociceptivas del asta dorsal del tlamo. Los estudios de imagen funcional en humanos muestran que el dolor puede activar la corteza somatosensorial primaria y secundaria, la nsula, la circunvolucin cingulada anterior y la corteza prefrontal. El componente sensorial-discriminativo del dolor, incluyendo la determinacin de la ubicacin y la intensidad del estmulo nocivo, lo cual se basa en la corteza somatosensorial primaria, mientras que el tipo del estmulo y otros aspectos cognitivos de la percepcin del dolor, se perciben en la corteza somatosensorial secundaria. El componente afectivomotivacional del dolor es procesado por el sistema lmbico. La presencia de estos pptidos permite un uso considerable en el control de la transmisin del dolor, desde su lanzamiento general hasta las posteriores estimulaciones de alta intensidad. Los canales presinpticos calcio dependientes, como CaV2.2, contribuyen sustancialmente a controlar la liberacin de neurotransmisores sinpticos en las vesculas del asta dorsal. Dicha liberacin tambin est regulada por la inhibicin presinptica producida por el neurotransmisor -aminobutrico cido (GABA), que acta sobre los canales inicos GABA y los receptores GABA. Otros receptores presinpticos inhibitorios, incluyen los receptores de canabinoides 1 (CB1) y los tres receptores opioides , y . El GABA tambin induce inhibicin postsinptica en neuronas del asta dorsal comparables a la causada por el neurotransmisor glicina. 4.6 Neuronas de rango dinmico amplio

Las neuronas de rango dinmico amplio se encuentran en la mdula espinal y responden a una extensa gama de intensidad de estimulacin. Por ejemplo, hay neuronas de la lmina V que responden al cepillado no nocivo del campo receptor de la clula y tambin a estmulos mecnicos intensos y al calor nocivo. Muchas neuronas de rango dinmico amplio tambin reciben estmulos aferentes viscerales. En cambio, las neuronas especficas nociceptivas responden de manera exclusiva a una intensidad dentro del rango nocivo. Es importante que todas las fibras aferentes primarias sean excitadoras. Por tanto, cualquier efecto de inhibicin que se deba a estimulacin de fibras de dimetro grande (p. ej., mediante vibracin) produce un mecanismo indirecto en el que participan interneuronas inhibidoras que influyen en la activacin de la neurona de rango dinmico amplio.

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Figura 10. La inflamacin e injuria del nervio induce a la sensibilizacin de neuronas de un rango amplio dinmico (WDR) en el asta dorsal. Este proceso compromete la sensibilizacin de nociceptores aferentes primarias por la liberacin de prostaglandinas (PGI2) de las fibras simpticas y la activacin de fibras A 2-fibra-adrenrgicos por noradrenalina (NA). El efecto de estas interacciones es la resultante de hiperalgesia trmica y alodinia mecnica. Modificada y adaptada de Fields HL. Dolor. Nueva York, McGraw-Hill, 1987.

4.7

Prototipos de nociceptores para diferentes ejemplos de dolor

El dolor es nico entre las modalidades sensoriales, debido a que los estudios electrofisiolgicos de una nica fibra sensitiva primaria han sido realizados en humanos despiertos, permitiendo una medicin simultnea de las respuestas psicofsicas, cuando son estimuladas regiones de la cabeza y el cuerpo. Las fibras que inervan las regiones de la cabeza y el cuerpo proceden de cuerpos celulares en el trigmino y del ganglio de la raz dorsal, respectivamente, y pueden clasificarse en tres principales grupos con base en criterios anatmicos y funcionales. Los cuerpos celulares con los dimetros ms grandes, originan fibras sensoriales primarias A mielinizadas y rpidas. La mayora, pero no todas las fibras A detectan el estmulo inocuo aplicado a la piel, articulaciones y msculos. Por lo tanto, no contribuyen al dolor. En efecto, el estmulo de las fibras largas puede reducir el dolor, como ocurre cuan-

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Figura 11. Estados funcionales de los canales de sodio en los nociceptores de la conductancia sensorial. Un canal de sodio cerrado se abre en respuesta a la despolarizacin, permitiendo la afluencia de las molculas de sodio. La inactivacin se produce cuando los poros estn bloqueados por una porcin citoplsmica del canal, que modula la duracin del potencial de accin. Muchos de los frmacos ms utilizados clnicamente muestran una afinidad para la inactivacin del estado del canal, retrasando considerablemente la recuperacin del mismo, la inactivacin o aumentando la estabilidad del estado inactivo. Dependiendo de la selectividad del canal (y del tipo de especificidad celular) de la inactivacin o el poro bloqueado que es inactivado, el resultado clnico puede ser la analgesia, la anestesia o la parlisis. Abreviaturas: AP, potencial de accin; C, potencial de accin; I, inactivo; O, abierto. Modificada y adaptada de Brendan Bingham, Seena K Ajit, David R Blake and Tarek A Samad. january 2009 vol 5 no 1. www.nature.com/clinicalpractice; doi:10.1038/ncprheum0972.

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do stas se activan al frotar las manos. En contraste, los cuerpos celulares de pequeo y mediano calibre originan la mayora de los nociceptores, incluyendo las fibras C desmielinizadas, de conduccin lenta y las mielnicas delgadas, y las fibras conductoras ms rpidas A, respectivamente. Por mucho tiempo se ha asumido que los nociceptores A y C, median el dolor primario y secundario, constituyendo el dolor rpido, agudo, lancinante y el dolor retardado, ms difuso y sordo evocado por el estmulo nocivo. Hay dos clases principales de nociceptores A, ambos responden a un estmulo mecnico intenso, pero pueden distinguirse por sus respuestas diferentes al calor intenso o en la manera como se ven afectados por el estmulo mecnico. La mayora de los nociceptores de fibras C son adems polimodales, que responden a estmulos nocivos trmicos y mecnicos. Otros son mecnicamente insensibles, pero responden al calor nocivo. Es importante resaltar que la mayora de los nociceptores de las fibras C tambin responden a estmulos qumicos nocivos, tales como el cido o la capsaicina. Finalmente, el estmulo natural de algunos nociceptores es difcil de identificar. Los as llamados nociceptores silentes responden slo cuando son sensibilizados por la injuria tisular. 5. 5.1 DETECTORES DE ESTMULOS DOLOROSOS Termoreceptores

5.1.1 Receptores del dolor al calor Cabe resaltar que numerosas caractersticas funcionales de los nociceptores son retenidas cuando los ganglios sensoriales son separados y colocados en cultivos. Por lo tanto, aproximadamente el 45% de las neuronas de pequeo a mediano dimetro exhiben corrientes transmembrana evocadas por calor con un umbral moderado de 45 grados centgrados, mientras que el otro 5% a 10% responde a umbrales altos de 52 grados centgrados y son insensibles a la capsaicina. Los primeros presumiblemente responden a nociceptores A tipo II y tipo C, y los ltimos a nociceptores tipo A I. Cul es la base molecular por la cual los umbrales trmicos son establecidos en estos subtipos de nociceptores? La respuesta procede de una serie de sucesos en el campo del dolor, que identifican los blancos moleculares a travs de los cuales los productos naturales (por ejemplo, la morfina o la aspirina) modulan nuestra sensacin del dolor. En el caso de la nocicepcin trmica moderada por las aferencias C y A tipo II, se descubri un traductor con la clonacin y caracterizacin funcional del receptor vaniloide VR 1, el cual es activado por la capsaicina y

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otros compuestos vaniloides. El VR1 es un canal de cationes de la membrana plasmtica no selectivo que posee una estrecha dependencia con la temperatura y un umbral de activacin trmica de 43 grados centgrados, caractersticas que se comparten con las corrientes evocadas por calor nativas en las neuronas sensitivas. La fuerte correlacin entre el calor moderado y la sensibilidad a la capsaicina, y la similitud de las corrientes catinicas no selectivas, as como la farmacologa subyacente a estas respuestas, apoyan la hiptesis de que el calor y la capsaicina activan un traductor comn. Las corrientes evocadas por el calor de canales nicos se observan en las membranas de neuronas sensoriales de las clulas que expresan VR1, indicando que el VR1 es un canal intrnsecamente sensible al calor que funciona como un termmetro molecular en la superficie celular. 5.1.2 Receptores TRPV Los receptores TRPV pertenecen a la familia de protenas TRP que originariamente fueron identificadas como homlogas a un canal responsable de Transient Receptor Potential, observado tras la activacin de la retina de Drosophila. El primero es el TRPV1 (antes llamado VRL-1 por vaniloide, familia qumica de la capsaicina), un canal inespecfico de cationes que no slo es activado por cambios en la temperatura sino por la capsaicina. En condiciones de reposo, el canal es activado por temperaturas en el intervalo (>43C). Pero la termo sensibilidad del canal puede ser modulada por diversos compuestos protones, mediadores de la inflamacin como bradicinina y NGF que, a travs de sus respectivas vas celulares de sealizacin, terminan influyendo sobre las propiedades del TRPV. Y de este modo, el aumento en la sensibilidad trmica del canal puede ser responsable de la hiperalgesia trmica o del dolor urente que acompaa frecuentemente a la inflamacin provocada por la lesin tisular. El TRPV2 se activa con altas temperaturas (-52C), pero no por los cambios de pH o por capsaicina. Se expresa en clulas distintas a las que expresan TRPV1. La activacin trmica repetida tambin lo sensibiliza, de forma que pueden llegar a activarlo temperaturas de unos 40C. El TRPV4 fue inicialmente llamado OTRPC4 porque es activado tambin por cambios osmolares. Responde al calor no doloroso, y est presente no slo en neuronas sensoriales sino en queratinocitos. El TRPV3 ha sido aislado hasta ahora slo en queratinocitos, y es igualmente activado por el calor no doloroso. 5.1.3 Receptores del dolor al fro La definicin de la sensibilidad fra es menos rigurosa que la de la sensibilidad al calor, en gran parte debido a que los umbrales trmicos para la

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activacin de las fibras sensibles al fro no estn tan bien definidos como lo estn para el calor, y porque los umbrales para el dolor evocado por el fro no estn tan precisos. Mientras que un estmulo caliente nocivo (47oC) activa al menos el 50% de las fibras C que inervan el ratn, el fro nocivo (4oC) puede excitar slo al 10%-15% de las fibras dentro del mismo campo receptivo cutneo. Sin embargo, una proporcin significativamente mayor de fibras C y A se clasifican como sensibles al fro cuando el rango de la intensidad del estmulo se extiende por debajo de 0oC. Muy pocas aferentes sensitivas fras son sensibles al calor, y el ratn carente de VR1 muestra una prevalencia normal de fibras respondedoras al fro en el ratn, indicando que el calor nocivo y el fro, son detectados por mecanismos diferentes. Se desconoce si el fro nocivo despolariza la fibra

Figura 12. Diferentes nociceptores detectan diferentes tipos de dolor. A. Los nervios perifricos incluyen las fibras aferentes de pequeo dimetro (A) y de mediano a gran tamao (A , ). B. El hecho de que la velocidad de conduccin est directamente relacionada con el dimetro de la fibra est resaltado en el potencial de accin grabado de un nervio perifrico. La mayora de los nociceptores son fibras A o C, y sus diferentes velocidades de conduccin (6 m/s-25 m/s y 1m/s, respectivamente) corresponden a la primera (rpida) y a la segunda (lenta) respuesta dolorosa ante la injuria. Modificado y adaptado de David Julius and Basbaun I.: Molecular mechanisms of nociception. Basbaum Nature 413, 203-210(13 September 2001)doi:10.1038/35093019

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nerviosa inhibiendo una (Na+K+) ATPasa o a travs de una corriente de potasio, o al promover el influjo de calcio y/o sodio. El fro ocasiona despolarizacin directamente a la membrana neuronal, en el cual el canal no selectivo relacionado con los ENAC sensibles a la amilorida y el TRMP8 (familia TRP) el cual activado por disminuciones de temperatura (-26C) y es sensibilizado por el mentol. La transduccin del fro puede estar inducida por el cierre del canal de K+ que permanece activo en la membrana en reposo. El canal TRPA1 se activa con temperaturas ms bajas que el TRMP8, por lo que puede ser el responsable del dolor por fro; quiz acte en complemento o asociacin con el TRPV1. 5.2 Mecanorreceptores: presin y estrs mecnico

Los nociceptores pueden activarse por el estrs mecnico, el cual resulta de la presin directa, la deformacin del tejido o cambios en la osmolaridad, permitiendo la deteccin del tacto, presin profunda, distensin de un rgano visceral, destruccin del hueso o edema. Los canales que se abren mecnicamente an no han sido identificados a nivel molecular en los eucariotes, aunque organismos que sirven como modelos genticos tales como bacterias, gusanos y moscas han proporcionado importantes hallazgos para la identificacin de los transductores mecanosensoriales en mamferos. Uno de tales canales inicos de la familia de la degenerina (DEG/ENaC), llamado MDEG (alternativamente canal cerebral de sodio 1 (BNaCl) o canal inico sensible al cido 2 (ASIC2) ha despertado particular inters en el campo del dolor debido a que su RNA mensajero se expresa en las neuronas sensoriales primarias. Otros tipos de aferentes, incluyendo las fibras C, muestran respuestas normales en estos ratones mutantes, indicando que el BNaCl participa en algunos aspectos de la sensacin mecnica inocua, pero no en la deteccin del estmulo mecnico nocivo. El ASIC-3 (DRASIC) que pertenecen a la familia de las degenerinas; responden a estmulos mecnicos de bajo umbral y se adaptan con rapidez. Es posible que ambos se puedan ensamblar para formar un canal heteromultimrico. Otros medios que responden a los mecanoreceptores son canales de K+, como el TREK-l, que pueden ser activados por el cido araquidnico e inhibido por AMPc, pero tambin por la distensin de la membrana celular o por hinchazn osmtica. Son parecidos los canales TREK-2 y TRAAK, que se han localizado en neuronas sensoriales. Tambin el TRPV4, estudiado antes

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Figura 14. Los nociceptores polimodales utilizan una mayor diversidad de mecanismos de traduccin de seales para detectar el estmulo fisiolgico comparado con las neuronas sensitivas primarias de otros sistemas. A. En mamferos, la luz o los olores son detectados por vas de sealizacin convergentes, en las cuales los receptores acoplados a la protena G modulan la produccin de segundos mensajeros de nucletidos cclicos, los cuales luego alteran la excitabilidad neuronal sensorial mediante la regulacin de la actividad de un nico tipo de canal catinico. B. En contraste, los nociceptores utilizan diferentes mecanismos de sealizacin para detectar el estmulo qumico y fsico. Recientes estudios sugieren que los miembros de la familia TRP (VR1 y VRL-1) detectan el calor nocivo, y que la familia de canales ENaC/DEG detecta los estmulos mecnicos. Los traductores moleculares para el fro nocivo persisten sin esclarecerse. Los estmulos qumicos, tales como la capsaicina o cidos (es decir, protones extracelulares) pueden detectarse a travs de un traductor comn (VR1), ilustrando aspectos de la redundancia en la nocicepcin. Al mismo tiempo, un nico tipo de estmulo puede interactuar con mltiples detectores, tal como se demuestra por la capacidad de los protones extracelulares de activar no slo al VR1 sino tambin al ASICs, los cuales son tambin miembros de la familia de canales ENaC/DEG. Tomado y adaptado de Julius David, Basbaum Alan. Molecular mechanisms of nociception. Nature. Vol. 413. 203-210. 2001.

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como termo receptor, puede ser un mecano transductor e incluso el receptor ionotropo P2X3 sensible a ATP es un fuerte candidato a mecanorreceptor y actuara en la fase rpida de la respuesta a una estimulacin mecnica. Claramente parece ser activo en estructuras viscerales, como la vejiga y el colon; la distensin producira liberacin vesicular de ATP dependiente de Ca2+, que actuara como agente estimulante. Hay que tener presente que la expresin de este receptor aumenta considerablemente en situaciones de lesin de un nervio y de inflamacin. Una forma de detectar la presin o deformacin del tejido es a travs de la activacin de la protena activada inconscientemente. Otro mecanismo puede incluir un proceso mecanoqumico mientras que el estiramiento evoca la liberacin de un mensajero qumico difundible que luego excita las terminales nerviosas sensoriales primarias. El ATP extracelular es de particular inters debido a que las neuronas sensoriales de pequeo y gran tamao expresan receptores de ATP acoplados a la protena G o a canales inicos dependientes de ATP (receptores P2Y y P2X, respectivamente) y debido a que el ATP extracelular excita las neuronas sensoriales primarias. 5.3 Transductores qumicos que hacen que el dolor empeore

La injuria intensifica nuestra experiencia hacia el dolor al incrementar la sensibilidad de los nociceptores tanto al estmulo trmico como mecnico. Este fenmeno resulta, en parte, de la produccin y liberacin de mediadores qumicos de las terminales nerviosas sensoriales primarias y de las clulas no neurales (p. ej. fibroblastos, mastocitos, neutrfilos y plaquetas) en el ambiente. 5.4 Protones extracelulares y acidosis tisular

La acidosis tisular local es el sello de la respuesta fisiolgica a la injuria, y el grado de dolor asociado o de discomfort est bien correlacionado con la magnitud de la acidificacin. La aplicacin del cido (pH5) a la piel produce descargas sustanciales en una tercera parte o ms de los nociceptores polimodales que inervan el campo receptivo. A nivel celular, los protones despolarizan las neuronas sensitivas por la activacin directa de una corriente catinica no selectiva. En muchas neuronas del GRD, esta respuesta consiste en una corriente transitoria, rpidamente inactivadora, que depende principalmente de iones de Na+, seguidos por una corriente catinica sostenida no selectiva. Las respuestas de una naturaleza sostenida han sido propuestas para explicar el dolor persistente asociado a la acidosis tisular, pero stas pueden no ocurrir en todos

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los contextos fisiolgicos. Por ejemplo, durante la isquemia cardaca, las neuronas del GRD que inervan el epicardio muestran una respuesta muy grande, pero transitoria, a los protones extracelulares. La similitud entre las corrientes nativas evocadas por protones (pH5) y las evocadas por capsaicina en las neuronas disociadas del GRD est bien establecida, y el pH bajo extracelular puede aumentar las respuestas de las neuronas cultivadas del GRD a la capsaicina. Estas observaciones sugirieron que los protones y los compuestos vaniloides interactan con el mismo complejo de canales inicos en el nociceptor. Los anlisis de los receptores vaniloides clonados en los sistemas de expresin heterloga han sustentado estas observaciones. Los protones tienen dos efectos principales sobre la funcin VR1. En primer lugar, los VR1 pueden ser activados a temperatura ambiente cuando el pH extracelular cae por debajo de 6, produciendo corrientes que semejan el componente sostenido de las respuestas evocadas por protones observadas en neuronas sensoriales. En segundo lugar, los protones potencializan las respuestas a la capsaicina o al calor, dentro de un rango de concentracin (pH6-8) que marca el grado de acidosis local asociado a varias formas de injuria tisular. Se esperara que estos cambios en la actividad VR1 incrementaran la excitabilidad del nociceptor, an a una temperatura corporal normal. Aunque los cambios evocados por protones en la sensibilidad trmica VR1, semeja aquellos exhibidos por los nociceptores durante la inflamacin, contribuyen los VR1 a la sensibilidad del pH de los nociceptores in vivo? Las neuronas del GRD o las fibras nerviosas sensoriales del ratn deficiente en VR-1, de hecho muestran una marcada reduccin en las corrientes de membrana sostenida evocada por protones (pH5). Pero, las respuestas evocadas por protones, especialmente aquellas de naturaleza transitoria, no son eliminadas completamente en los ratones VR1 y pueden estar mediadas por miembros de la familia de canales ASIC. 5.5 Sensibilizacin y activacin por lpidos

La eficacia de los agentes antiinflamatorios no esteroideos, tales como la aspirina, se atribuye generalmente al bloqueo de la ciclooxigenasa (COX), la cual convierte el cido araquidnico, un mensajero lipdico, en productos prostanoides proinflamatorios, principalmente prostaglandina E2 (PGE2). La mayora de los estudios indican que la PGE2 contribuye a la sensibilizacin perifrica al unirse a los receptores acoplados a la protena G, que incrementan los niveles de AMPc

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dentro de los nociceptores. Sin embargo, parece probable que los productos de la ciclooxigenasa tambin estn presentes en la mdula espinal, donde podran interactuar con receptores en las terminales centrales de los nociceptores. Esta idea ha generado gran inters, debido a que argumenta que los inhibidores de la COX podran ejercer sus efectos aliviadores del dolor al modular la nocicepcin, tanto en sitios perifricos como centrales. Estudios recientes han proporcionado gran informacin sobre la probabilidad de un blanco molecular a travs del cual la PGE2 sensibiliza las fibras sensitivas primarias. Los nociceptores expresan una subclase especfica de canales de sodio voltaje dependiente, que es resistente al bloqueo por la tetrodotoxina. Se cree que estos canales TTX-RNa+, contribuyen significativamente a la velocidad del potencial de accin y a su duracin en las neuronas sensoriales de pequeo dimetro. Los estudios electrofisiolgicos sugieren que la PGE2 incrementa la excitabilidad de las neuronas del GRD, en parte al cambiar la activacin dependiente de voltaje del canal TTX-RNa+ en la direccin hiperpolarizante. Esto reduce la cantidad de despolarizacin de membrana requerida para iniciar el potencial de accin. La capsaicina es una molcula hidrofbica que comparte similitud estructural con varios segundos mensajeros lipdicos, lo cual ha puede indicar que los metabolitos lipdicos pueden servir como agonistas vaniloides endgenos. La caza por estos ligandos ha ido avanzando por el descubrimiento de que los receptores vaniloides pertenecen a la familia de los canales TRP, siendo que algunos de sus miembros pueden ser activados por cidos grados poliinsaturados o por otros metabolitos lipdicos. De hecho, se ha demostrado que el receptor canabinoide endgeno anandamida (araquidoniletanolamida), o los productos de la lipooxigenasa del metabolismo del cido araquidnico, activan los receptores vaniloides nativos o clonados cuando se aplican a clulas completas o a porciones de membrana que contienen canales VR1. Estos mensajeros lipdicos son conocidos como agonistas VR1 dbiles, al menos cuando se comparan con la capsaicina, originando cierto debate sobre si deben ser considerados como endovaniloides. Pero el contexto fisiolgico en el cual se cree que estas molculas actan como agonistas VR1 es el de la inflamacin y, por lo tanto, la pregunta relevante debe ser si stas actan sinrgicamente con otros agentes inflamatorios, tales como la bradicinina, el NGR o protones, para facilitar la apertura del VR1 y promover la hipersensibilidad en lugares de injuria celular. Finalmente, los ligandos endgenos con mayor potencia sobre los VR1 tambin pueden existir, pero an no han sido descubiertos.

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5.6

Papel del receptor de la capsaicina en la va del dolor

Como ya se ha mencionado, el dolor se inicia en las terminales perifricas de un subgrupo de neuronas sensoriales que son activadas por estmulos qumicos, mecnicos o trmicos. Estas neuronas, llamadas nociceptores, transmiten la informacin relacionada con el dao tisular hacia los centros procesadores del dolor en la mdula espinal y el cerebro. Los nociceptores se caracterizan, en parte, por su sensibilidad a la capsaicina, un producto natural de los pimientos de capsicum, que es ingrediente activo de muchas comidas picantes. En mamferos, la exposicin de las terminales del nociceptor a la capsaicina conlleva inicialmente a la excitacin de la neurona y a la posterior percepcin del dolor y a la liberacin local de mediadores inflamatorios. Con la exposicin prolongada, las terminales del nociceptor se hacen insensibles a la capsaicina as como a otros estmulos nocivos. Este ltimo fenmeno de desensibilizacin del nociceptor justifica el uso paradjico de la capsaicina como agente analgsico en el tratamiento de desrdenes dolorosos que van desde neuropatas diabticas y virales hasta artritis reumatoidea. En parte, esta disminucin en la sensibilidad al estmulo doloroso puede resultar de cambios reversibles en el nociceptor, pero la respuesta a largo plazo puede explicarse por la muerte del nociceptor o la destruccin de sus terminales perifricas luego de la exposicin a la capsaicina. La especificidad celular a la accin de la capsaicina y su capacidad de evocar la sensacin de dolor quemante han llevado a la especulacin de que el blanco de la accin de la capsaicina juega un papel fisiolgico importante en la deteccin del estmulo doloroso. De hecho, la capsaicina puede desencadenar la percepcin del dolor al imitar las acciones de los estmulos fisiolgicos o de un ligando endgeno producido durante la injuria tisular. Aunque las propiedades excitatorias y neurotxicas de la capsaicina han sido ampliamente utilizadas para definir y estudiar las neuronas nociceptivas, su mecanismo de accin exacto an no se conoce. Los estudios electrofisiolgicos y bioqumicos han mostrado que la capsaicina excita los nociceptores al incrementar la permeabilidad de la membrana a cationes, pero el mecanismo molecular que subyace a este fenmeno no est claro. Los modelos propuestos van desde la perturbacin directa de los lpidos de las molculas hidrofbicas de la capsaicina, hasta la activacin de un receptor especfico sobre o dentro de las neuronas sensoriales. Debido a que los derivados de la capsaicina muestran una relacin estructural y funcional y evocan respuestas dosis dependiente, la existencia de un sitio en el receptor parece el mecanismo ms probable. Este modelo ha sido fortalecido por el desarrollo de la capsazepina, un antagonista competitivo de la capsaicina y por el descubrimiento de la

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Figura 14. Se ilustra la similitud estructural de los agonistas receptores vaniloides naturales y sintticos. El olvanil es un anlogo sinttico, dbil de la capsaicina, que activa al VR1 con una cintica relativamente lenta. La anandamida es un metabolito lipdico (de estructura similar al cido araquidnico) que inicialmente fue descubierto como un ligando de los receptores canabinoides. El AM404, es una droga sinttica que bloquea la recaptacin celular de anandamida. Ambos compuestos activan los receptores vaniloides nativos y clonados in vitro con una cintica relativamente lenta, similar al olvanil. El 15-HPETE y otros productos de la lipooxigenasa del metabolismo del cido araquidnico activan al VR1 in vitro con potencia (1-10uM) semejando los de la anandamida y AM404. www.nature.com/clinicalpractice;doi:10.1038/ncprheum0972. Modificado y adapatado de Julius D. and Allan I.: Molecular mechanisms of nociception. Basbaum A.: Nature 413, 203-210(13 September 2001) doi:10.1038/35093019.

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resiniferatoxina, un anlogo potente de la capsaicina de las plantas de Euphorbia, que imita las acciones tisulares de la capsaicina. La potencia de la resiniferatoxina en cantidades nanomolares ha conllevado a su uso como un radioligando de alta afinidad para visualizar la capsaicina saturable y los sitios de unin sensibles a la capsazepina en los nociceptores. 5.7 La capsaicina destruye a las clulas que expresan el VR1

Como ya se mencion, la capsaicina es una neurotoxina excitatoria que destruye selectivamente los nociceptores aferentes primarios in vivo e in vitro. Se ha encontrado que, luego de varias horas de exposicin continua a la capsaicina, las clulas HEK293 con el VR1 murieron en contraste con las clulas que no tenan el VR1. La muerte celular se caracteriz por un edema marcado del citoplasma, coalescencia de los contenidos citoplasmticos y eventual lisis. Por lo tanto, la expresin del VR1 en un contexto no neuronal puede recapitular la citotoxicidad observada en las neuronas sensoriales. La tincin con Hoechst 33342 no revel evidencia de fragmentacin nuclear, casi siempre asociada a la muerte celular apopttica. Estas observaciones concuerdan con que la muerte celular necrtica resulta de un excesivo influjo de iones, como se ha propuesto en la muerte de los nociceptores inducida por los vaniloides, por la excitotoxicidad inducida por glutamato, y la neurodegeneracin causada por las mutaciones constitutivamente activadoras de varios canales inicos. Los opioides y vaniloides son productos naturales cuyos efectos fisiolgicos aparentemente son tan seductores y deseables, que su uso ha permanecido en diversas culturas por cientos de aos. Se espera la identificacin del blanco biolgico de la accin vaniloide y del mecanismo fundamental en la produccin del dolor. Se ha definido el componente molecular de la va nociceptiva que traduce los dos principales tipos de estmulos dolorosos: el trmico y el qumico. La clonacin del VR1 demuestra de manera inequvoca que el blanco molecular de la accin de la capsaicina sobre las neuronas sensoriales es un canal inico proteinceo. El VR1 est re-estructuralmente relacionado a la familia TRP de los canales inicos, que han sido propuestos como mediadores del influjo de calcio extracelular en respuesta a la deplecin de las reservas de calcio intracelular. Los mecanismos fisiolgicos precisos de la activacin de estos canales han sido objeto de muchos debates. Se ha planteado que estos canales son activados por pequeas molculas difundibles liberadas por las reservas de calcio intracelular depletadas o que, alternativamente, la activacin involucra interacciones alostricas

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con protenas asociadas a los depsitos. Si los canales relacionados con el TRP fueran abiertos por molculas difundibles, estas molculas podran unirse a un sitio anlogo al usado por los compuestos vaniloides, para activar el VR1. De hecho, el SKF 96365, un inhibidor de la entrada

Figura 15. RECEPTOR TRPV1. Papel de la fosforilacin del TRPV1 en la transduccin de seales. La activacin directa del TRPV1 puede ser inducida por el calor, la acidez y los ligandos endgenos, tales como los endocannabinoides, o ligandos exgenos, como la capsaicina. Dado que el TRPV1 sirve como sustrato para el AMP cclico-dependiente de la PKA, PKC, y CamKII, cualquier estmulo que promueva la actividad de estas enzimas puede provocar activacin indirecta del TRPV1, a travs de la reversin de la desensibilizacin del receptor. PIP2 interacta con TRPV1 cerca de su C-terminal y ha sido propuesto para inhibir las seales del TRPV1 y la separacin de PLC para aliviar la liberacin TRPV1 a travs de esta inhibicin. Adicionalmente, la desfosforilacin, por ejemplo, de la calcineurina, puede promover la desensibilizacin. Abreviaturas: 2AG, 2aracnoidoilglicerol, CamKII, calcio-calmodulin dependiente protein kinasa II, DAG, diacilglicerol; IP3, inositol, 1, 4, 5 trifosfato; P, fosfato; PKA, protein kinasa A; PIP, fosfatadil inositol bifosfato; PKC, protein kinasa C: PLC fosfolipasa C; TRP, receptor potencial transitorio. Modificado de Brendan Bingham, Seena K Ajit, David R Blake and Tarek A Samad. january 2009 vol 5 no 1. www.nature.com/clinicalpractice;doi:10.1038/ncprheum0972.

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de calcio mediada por deplecin, contiene dos molculas de metoxifenil, el cual semeja los grupos vaniloides. Por lo tanto, la comprensin de la activacin del VR1 puede proporcionar nuevas esperanzas moleculares hacia un aspecto molecular ms amplio. En cualquier caso, la relacin distante y poco clara entre los miembros de las familias VR1 y TRP hacen probable que este grupo de canales inicos sea el responsable de diversas funciones fisiolgicas. El receptor de capsaicina clonado es activado no slo por los compuestos vaniloides, sino tambin por el estmulo trmico dentro del rango nocivo de temperatura. El perfil de respuesta a la temperatura del VR1 concuerda con el reportado para las respuestas evocadas por dolor en humanos y animales, y con las corrientes activadas por calor en las neuronas sensoriales cultivadas. Algunas otras propiedades de la respuesta al calor mediada por VR1 son semejantes a las observadas en otros animales o en neuronas sensoriales cultivadas. Por ejemplo, el ruthenium rojo, el cual bloquea la actividad VR1 en las clulas de mamferos o en los ositos, tambin bloquea las respuestas nociceptivas desencadenadas por el calor en la oreja del conejo. Adems, las corrientes activadas por el calor en las clulas que expresan VR1 y en las neuronas sensitivas cultivadas son transportadas a travs de canales de cationes rectificantes, no selectivos. Los estudios electrofisiolgicos de las neuronas sensoriales cultivadas revelan una concordancia entre la respuesta a la capsaicina y el calor. Se ha sugerido que el papel in vivo de los receptores vaniloides es detectar el calor nocivo. Pero no todas las caractersticas de las respuestas endgenas al calor semejan las mediadas por el VR1. En el animal completo, el pretratamiento con capsaicina reduce la respuesta al estmulo trmico nocivo en algunos, pero no en todos los contextos fisiolgicos. De manera similar, en las neuronas sensoriales cultivadas, algunas corrientes activadas por el calor han sido reportadas como insensibles al rojo ruhtenium y exhiben una contribucin relativamente ms baja de los canales inicos de calcio. Por lo tanto, las respuestas a un estmulo trmico nocivo pueden ser traducidas a travs de diversas vas moleculares, de las cuales slo algunas pueden incluir al VR1. La activacin del VR1 por el calor no excluye la posibilidad de que pequeas molculas u otros factores endgenos tambin modulen la funcin del receptor vaniloide. Las mltiples consecuencias de la activacin del receptor vaniloide, hacen posible que esta protena est involucrada en diversas enfermedades que van desde la insensibilidad al dolor congnita hasta los sndromes de dolor crnico. La clonacin del VR1 proporciona una base molecular con la cual se pueden valorar estas posibilidades y definir el blanco del desarrollo de nuevos agentes analgsicos.

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6.

DESARROLLO DEL CIRCUITO DE NOCICEPTORES

Las neuronas nociceptivas estn especificadas en forma temprana en el desarrollo. Incluso, antes de que se pongan en contacto con sus futuros blancos perifricos o centrales. Los sublinajes sensoriales estn determinados aun antes de que las clulas de la cresta neural se conviertan en neuronas o clulas de la gla. Las diferentes clases de neuronas sensoriales en el ganglio de la raz dorsal (GRD) se generan de dos maneras: inicialmente se forman las neuronas de gran tamao que expresan el receptor para tirosin kinasa C y B (TrkC+ y TrkB+), seguidas por las neuronas de pequeo tamao TrkA+. Recientemente se ha demostrado que una onda ms tarda de neuronas nociceptoras se origina de una capa ms superficial de clulas, las cuales son derivadas de la cresta neural que migran hacia abajo, desde la zona de entrada de la raz dorsal. Todas estas neuronas requieren de Neurogenina 1 2 (NGN1/2)-dos genes de determinacin neuronal, que codifican los factores de transcripcin bsicos hlice-asahlice. El NGN2, codifica principalmente la generacin de neuronas TrkC+ y TrkB+ el NGN1 la generacin de neuronas TrkA+. Las interacciones competitivas entre estos precursores, podran controlar las proporciones finales de los diferentes subtipos neuronales normalmente producidos (Travel, et al, 1983). Como la mayora de las neuronas nociceptivas de las fibras C son TrkA+ en este estado, y las aferencias cutneas musculares no nociceptivas son TrkC+ y TrkB+, las dos subpoblaciones funcionales de las principales neuronas sensitivas parecen estar bajo un control transcripcional separado. Tambin hay cierta evidencia que indica que en la poblacin de clulas TrkA+ las futuras neuronas peptidrgicas se generan antes de las clulas no peptidrgicas isolectina B4 positivas, aunque se desconocen los factores transcripcionales principales. El nmero final de clulas del GRD est determinado por el balance entre el nacimiento de clulas y la posterior muerte celular, y la sobrevida de las poblaciones celulares del GRD est regulada por el acceso a factores neurotrficos. El nmero de neuronas del GRD incrementa hasta el nacimiento y luego es seguido por una prdida del 15% durante los primeros 5 das del nacimiento, lo cual coincide con la inervacin de la piel. 7. CRECIMIENTO AXONAL HACIA LOS BLANCOS PERIFRICOS Y CENTRALES

En la rata, el crecimiento hacia afuera de los axones sensoriales a partir del GRD hacia los blancos perifricos en la piel y centrales ocurre antes

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del nacimiento y refleja las dos ondas de la neurognesis. En la piel, las fibras de gran dimetro forman un plexo nervioso cutneo, la formacin de fibras C sucede poco despus. Las primeras fibras nerviosas de la piel alcanzan la superficie epidrmica y, posteriormente, desaparecen a medida que la epidermis se engrosa hacia el momento del nacimiento y se desarrollan rganos morfolgicamente diferentes. Las neurotrofinas que actan sobre los receptores Trk, cumplen un importante papel en la regulacin de este proceso. Mientras tanto, las fibras que se dirigen centralmente en la raz dorsal alcanzan la mdula lumbar y luego de un retraso significativo, penetran en la sustancia gris. Las fibras A penetran primero, en el da embriolgico (E) 15-17, y son seguidas por las fibras C varios das despus en el E 18-20. Cada GRD inerva dermatomas caractersticos en la piel y se proyecta en un patrn somatotpico preciso en el asta dorsal.

8.

DESARROLLO FUNCIONAL DE LOS NOCICEPTORES

Muchas de las caractersticas definitorias de las fibras nociceptivas C, pueden detectarse en un estado embriolgico temprano. El receptor para la capsaicina TRPV1, el cual desempea una funcin importante en la deteccin del estmulo trmico doloroso y del estmulo qumico, se expresa en un porcentaje similar en las neuronas del GRD en el da postnatal (P) 2 como en el adulto. Un subgrupo de estas neuronas puede sufrir el cambio de dependencia del factor de crecimiento del nervio hacia el factor de crecimiento neurotrpico que ocurre en las clulas del GRD en forma postnatal. En esta edad numerosas clulas del GRD tambin expresan el receptor PSX3 dependiente de ATP, el cual es importante para la hiperalgesia mecnica y trmica luego de la inflamacin o lesin del nervio. El canal de sodio Nav1.8 resistente a la tetrodotoxina, un tipo de canal de sodio voltaje dependiente que regula la hiperexcitabilidad y que puede desencadenar dolor crnico en el adulto, se expresa en las neuronas de las fibras C en desarrollo hacia la E 17, los niveles del adulto se pueden observar hacia el P 7. La maduracin temprana de la transduccin del nociceptor significa que la actividad nociceptiva puede ser transmitida hacia el SNC aun antes del nacimiento, aunque cualquier cambio en el perfil neutrotrfico normal en el periodo perinatal podra alterar la naturaleza de esta actividad. Cabe resaltar que luego de una injuria tisular neonatal, sucede un gran incremento en los niveles de neurotrofinas.

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9.

AFERENCIA DE LOS NOCICEPTORES Y VAS DE SEALIZACIN

Los estudios neuroqumicos y electrofisiolgicos han identificado dos clases principales de aferentes nociceptores primarios no mielnicos. Estas dos clases de nociceptores se encuentran en diferentes regiones del asta dorsal superficial de la mdula espinal, lo cual sugiere que ellos participan en diferentes circuitos de transmisin del dolor en el sistema nervioso central (Universidad Nacional Experimental Rmulo Gallegos, 2005). La poblacin peptdica expresa la sustancia P y el pptido relacionado con el gen de la calcitonina y termina casi exclusivamente en la mayora de la lmina superficial del asta dorsal, en contacto directo con las neuronas de la lmina I que transmiten los mensajes nociceptivos al tallo cerebral o al tlamo, as como con las interneuronas en la parte externa de la lmina II. En contraste, la poblacin no peptidrgica, la cual se une a la lecitina IB4, se adhiere principalmente a las interneuronas de la lmina interna II. Estas diferencias en los patrones de las terminaciones de los nociceptores indican que existe una variedad de circuitos que est en contacto con los nociceptores aferentes primarios. Sin embargo, an no se tienen claras las conexiones entre las neuronas nocirespondedoras de la mdula espinal con los diferentes blancos en el tallo, el tlamo y sistema lmbico. Aunque una excepcin a lo anterior es un estudio que identific un circuito que incluye conexiones entre nociceptores peptidrgicos y las neuronas que expresan el receptor SP/neurokinina 1 en la lmina I del asta dorsal, las cuales se proyectan a la amgdala a travs de una conexin en el ncleo parabraquial de la protuberancia dorso lateral. Por otra parte, la poblacin de receptores no peptidrgicos se une con las interneuronas de la lmina II, las cuales se ponen en contacto con las proyecciones neuronales de la lmina V, las que a su vez se unen predominantemente a las neuronas de cuarto orden en la amgdala, hipotlamo, y al globus pallidus. Estos circuitos difieren entonces de las proyecciones procedentes de la lmina I, que son el blanco de los nociceptores peptdicos. 10. DIFERENCIACIN EN NOCICEPTORES PEPTIDRGICOS VS. NO PEPTIDRGICOS Luego de la neurognesis sensorial, el prospecto de nociceptores sufre dos vas distintas de diferenciacin que conllevan a la formacin de dos principales clases de nociceptores, peptidrgicos y no peptidrgicos. Estas dos clases de nociceptores expresan diferentes tipos de canales inicos y de receptores e inervan diferentes blancos perifricos y centrales. Durante

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el periodo perinatal y postnatal, cerca de la mitad de los nociceptores dejan de expresar el TrkA y comienzan a expresar el Ret, el componente de sealizacin transmembrana del receptor para el factor de crecimiento derivado de las clulas gliales (FCDG) y otros factores de crecimiento relacionados al FCDG. Estas neuronas se convierten en los nociceptores no peptidrgicos, la mayora de los cuales ligan isolectina B4 (IB4+). El resto de nociceptores retiene el TrkA (unos pocos coexpresan el Ret) y se convierte en la clase de nociceptores peptidrgicos que expresan CGRP y SP y no se unen a IB4 (IB4-). La expresin dinmica del Runx1 parece ser importante en este proceso. Los nociceptores embrionarios tempranos comparten una identidad

Figura 16. Desarrollo del nociceptor. A) Segregacin progresiva de nociceptores peptidrgicos vs. no peptidrgicos. Ntese que la expresin Runx1 se extingue en las neuronas peptidrgicas TrkA+, pero las seales que estimulan la prdida del Runx1 en estas neuronas permanecen sin aclararse. B) Una red de interacciones que controla la expresin de las molculas especficas del nociceptor. La flecha prpura indica que la sealizacin del TrkA se requiere para mantener la expresin del Runx1 en los estados perinatales, pero sigue siendo desconocido si la sealizacin TrkA est directamente involucrada en este proceso. Las seales que controlan el inicio de la expresin del Runx1 tambin son desconocidas. Las flechas discontinuas indican la posibilidad de que el Runx1 desempee un papel directo en el control de la expresin de TRPA1, MrgA1, A3 y B4, aunque el Runx1 podra activar estos genes por la regulacin del Ret. Modificado y adaptado de Clifford J. Woolf and Qiufu Ma; Neuron 55, August 2, 2007.

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molecular similar, coexpresando tanto TrkA y Runx1. Durante este periodo, cuando ocurre la segregacin de nociceptores, la expresin de Runx1 se extingue en las clulas peptidrgicas que sern TrkA+, pero persiste en las neuronas no peptidrgicas. El choque condicional del Runx1 en el GRD transforma estas clulas no peptidrgicas en TrkA+ CGRP+, y en esta situacin la mayora de los nociceptores se desarrollan como peptidrgicos. En cambio, la expresin constitutiva del Runx1 en todos los nociceptores es suficiente para suprimir la diferenciacin peptidrgica embrionaria. El Runx1 tambin coordina el blanco aferente en la mdula espinal; en ratones que carecen de Runx1 las aferentes no peptidrgicas IB4+ adoptan el patrn de proyeccin tpico de las aferentes peptidrgicas. Estas observaciones sugieren que la expresin persistente de Runx1 promueve el destino de las clulas no peptidrgicas, mientras que la prdida del Runx1 es esencial para la diferenciacin peptidrgica. Varios estudios sugieren que las vas de sealizacin Runx2 y TrkA/Ret, forman una compleja asa de interaccin para establecer el destino celular del nociceptor no peptidrgico. Finalmente, la sealizacin Ret acta para suprimir la expresin TrkA en neuronas no peptidrgicas. 11. COMPONENTES DE LAS VAS DE SEALIZACIN DE LOS NOCICEPTORES 11.1 AMPc y la Protein Kinasa A El primer segundo mensajero descubierto, el AMPc, fue tambin el primer implicado en la sealizacin del dolor y la nocicepcin. Los mediadores inflamatorios, tales como las prostaglandinas, que conllevan a un incremento en el AMPc que origina hiperalgesia, lo cual puede bloquearse con el anlogo inactivo del AMPc, el Rp-cAMP (Wolfe, 1995). El incremento en el AMPc inducido por la inflamacin, tambin induce la interpretacin celular del dolor al producir un aumento en la liberacin de transmisores evocados y modulacin del voltaje y de canales inicos abiertos por ligando, que son importantes en la transmisin del dolor. No solamente la aparicin, sino tambin la duracin de la hiperalgesia, son dependientes de los niveles continuamente elevados del AMPc. Por lo tanto, el Rp-cAMP, reduce la hiperalgesia an si se inyecta luego de que la hiperalgesia est establecida. La concentracin intracelular de AMPc en las neuronas nociceptivas puede estar reducida por la activacin de receptores opioides , , y , lo cual puede ser responsable, en parte, de las acciones antinociceptivas de la morfina y otros opioides. La exposicin a largo plazo a los opioides conlleva a la desensiblizacin de los

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receptores opioides y a la produccin compensatoria de AMPc, acompaado por la prdida del efecto antinociceptivo del opioide. La sealizacin del AMPc est ligada a la actividad de su punto de unin, la protein kinasa A (PKA). La inhibicin farmacolgica y gentica de la PKA conlleva a la reduccin de la hiperalgesia mediada por la inflamacin en la descarga del nociceptor, as como a la atenuacin en la liberacin de pptidos inducida por estmulo. No se conoce el mecanismo exacto de estos efectos mediados por el PKA, pero lo que s se sabe es que la mutacin de los sitios de fosforilacin del PKA sobre los canales inicos efectores tales como el nociceptor aferente especfico primario, canal de sodio resistente a tetrodoxina, Nav1.8 y del canal inico abierto por ligando TRPV1, conlleva a la ablacin de la modulacin del canal por la PKA. Recientemente se ha establecido que el AMPc tambin puede activar otras molculas diferentes al PKA, tales como los canales de sodio y el factor de intercambio GDP/GTP Epac, siendo estos segundos mensajeros tambin importantes en el proceso de sealizacin de la hiperalgesia inflamatoria. 11.2 Protein Kinasa C (PKC) Se ha documentado un papel de la PKC en la activacin del nociceptor, as como en la sensibilizacin. La activacin de la PKC por los steres de forbol y los mediadores inflamatorios causan comportamientos nociceptivos de larga duracin y despolarizan as como activan nociceptores. Adems, la sensibilizacin de los nociceptores puede inducirse por la PKC, como por ejemplo, la hiperalgesia trmica y mecnica, la actividad nociceptora inducida mecnicamente en las aferencias de la rodilla, la secrecin inducida por la temperatura de los neuropptidos en las terminales perifricas, as como el incremento en el TTX-R INa en las neuronas del GRD. El tratamiento de las clulas que expresan TRPV1 con los steres de forbol, disminuye el umbral para el calor de las TRPV1 por debajo de la temperatura corporal y sensibiliza a las clulas que expresan TRPV1 para que sean estimuladas por la capsaicina. El mecanismo de este efecto parece comprometer directamente la fosforilacin, conllevando, entre otros cambios, a la insercin dependiente de PKC de los canales de TRPV1 en la membrana plasmtica. Se han detectado al menos seis isoformas de PKC (,,I,II,,) en las neuronas del GRD. Pero solamente la PKC , un miembro de las nuevas

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PKCs independientes de calcio, han demostrado ser activadas por mediadores inflamatorios como la bradicinina, epinefrina, FNT , y el receptor activado de la proteasa (PAR2) y mediar la sensibilizacin a estmulos trmicos y mecnicos. Adems de la sensibilizacin inducida por la inflamacin, la PKC tambin est involucrada en varios modelos de dolor neuroptico como los asociados con la diabetes, alcoholismo crnico, y quimioterapia del cncer. 11.3 Protein Kinasas activadas por Mitgenos (MAPK) As mismo las MAPKs han sido implicadas en la sensibilizacin del nociceptor asociadas a la neuropata perifrica e inflamatoria. La activacin del ERK1/2 por los agonistas 2 adrenrgicos contribuye a la hiperalgesia mecnica. En los nociceptores, el ERK tambin es activado por el NGF, la capsaicina, la estimulacin elctrica, y la transeccin nerviosa. La MAPK p38, es activada en respuesta a la inflamacin perifrica, y la activacin del TRPV1 conlleva a la hiperalgesia dependiente de p38. De manera similar, la inflamacin, axotoma y ligacin del nervio espinal activan el p38 en la mdula espinal y en las neuronas del GRD, contribuyendo al dolor neuroptico. Otro miembro de la familia de la MAPK, la kinasa aminoterminal c-Jun 1 (JNK) y la ERK5, tambin esta implicado en la nocicepcin. La transeccin nerviosa conlleva a la activacin crnica de la JNK en el GRD en un proceso que parece requerir transporte retrgrado, y el FNT induce activacin de la JNK en cultivo de neuronas 11.4 xido ntrico Adems de las kinasas, el segundo mensajero xido ntrico (ON) contribuye a la induccin del dolor y a la sensibilizacin en humanos. La enzima productora del ON, la xido ntrico sintetasa NOS, fue localizada por inmunohistoqumica en las neuronas del GRD nociceptivas de pequeo y mediano tamao en ratas y monos. La expresin de la NOS es prominente durante el desarrollo y luego de la lesin nerviosa. Su inmunorreactividad est incrementada en las neuronas del GRD por irritantes nocivos, as como por la injuria del nervio. Adems, la produccin del contrarregulador del ON, el GMPc, rpidamente aumenta en respuesta a la exposicin a mediadores inflamatorios. En cambio, la inhibicin de la NOS suprime la actividad en las races dorsales originada en los neuromas citicos, y reduce la hiperalgesia trmica establecida por la injuria constrictiva crnica o la in-

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flamacin. Adems, en neuronas del GRD cultivadas, el incremento del TTX.RINa inducido por la prostaglandina E2 fue parcialmente suprimido por los inhibidores de la NOS. Sin embargo, a diferencia de otros segundos mensajeros, el ON tiene la capacidad de inducir efectos opuestos. Por lo tanto, tambin se han reportado los efectos antinociceptivos del ON, que potencialmente obedecen a la dosis diferente o a la inyeccin profunda en la piel de animales. La funcin exacta y la interrelacin de los diferentes segundos mensajeros en la sealizacin de los nociceptores an tiene que ser establecida y se debe tener en cuenta el grado en el cual estos componentes de las seales son activados en una misma clula y, adicionalmente, si son activados dentro del mismo o en diferente compartimiento celular. 12. VISIN BIOLGICA DE LA SEALIZACIN DE LOS NOCICEPTORES Teniendo varios estmulos que conllevan a la sensibilizacin, se pueden considerar dos modelos complementarios de sealizacin: 1. Las seales resultantes en la sensibilizacin del nociceptor estn separadas e involucran seales diferentes y no superpuestas, las cuales modifican por separado las molculas efectoras. Las seales de la cascada no estn separadas, sino que las cascadas iniciales convergen (parcial o completamente). Ambos modelos tienen importantes implicaciones.

2.

Si la seal es paralela, la distincin fenotpica actual entre la hiperalgesia mecnica y trmica no tendra una posterior diferenciacin, ya que necesariamente el compromiso de las diferentes molculas efectoras definira tambin distintos fenotipos mecnicos. Por otro lado, si sucede la convergencia, un mdulo de nocicepcin comn podra establecerse como una posibilidad interesante para nuevas intervenciones teraputicas. 13. LA SEAL NOCICEPTIVA ES DEPENDIENTE Y MODULADA POR SEGUNDOS MENSAJEROS Como se ha mencionado, la seal nociceptiva es dependiente y puede ser modulada por varias vas de segundos mensajeros intracelulares, por protenas complementarias y organelas. Obviamente, la sealizacin depende en primer lugar de la presencia de todos los componentes de la

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respectiva va. Pero, a pesar de la presencia del receptor de iniciacin en todas la neuronas del GRD, la PKC se transloca solamente en las neuronas IB4 positivas. De manera similar, el canal de sodio Nav1.8 se comporta diferente en las neuronas IB4+ vs IB4-. An falta por aclararse lo que define la especificidad de este subgrupo de neuronas nociceptivas. Aparte de los diferentes componentes de la sealizacin, tambin es importante el contexto temporal. Por ejemplo, la activacin de la PKC conlleva a hiperalgesia mecnica. Sorprendentemente, si dos estmulos inductores de hiperalgesia se aplican consecutivamente, solamente el primero establece sensibilizacin, mientras que el segundo se elimina, llevando el umbral nociceptivo de nuevo a su lnea basal. Por lo tanto, al igual que en otros sistemas neuronales plsticos, el contexto del estmulo debe tenerse en cuenta.

Figura 17. Modelos de sealizacin paralelo vs. convergente. La multitud de vas de sealizacin observadas, todas las cuales conllevan a la induccin de hiperalgesia, conduce al interrogante de cules son las relaciones entre las cascadas de sealizacin. Se han considerado dos modelos complementarios: 1) los componentes de sealizacin definen vas paralelas, conllevando a la modificacin de diferentes molculas efectoras; 2) Alternativamente ocurre una convergencia, al menos parcial, conllevando necesariamente a la formacin de un mdulo nociceptivo. Actualmente, la evidencia no descarta ninguno de los dos. Se requiere, por lo tanto, un anlisis detallado de las vas de sealizacin de sus blancos, as como de los lugares de modulacin en la neurona nociceptiva aferente primaria. Tomado y modificado de Hucho T. Y Levine J. Signaling Pathways In sensitization: Toward A Nociceptor Cell Biology. J.Neuron.2007.07.008.

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14. DESARROLLO DE LAS CONEXIONES CENTRALES Las proyecciones de las fibras C son el ltimo grupo de aferentes primarias en entrar a la materia gris dorsal. En la mdula lumbar de la rata, las primeras aferentes de la raz dorsal entran en el asta dorsal en E 13, pero las fibras C terminales TrkA+ no se observan en la lmina II hasta la E 1819. El subtipo de fibras C sinpticas IB4+ no se detectan hasta el P 5, a pesar de su presencia en el GRD desde E 18, lo cual indica que estas fibras pueden formar conexiones centrales despus de las fibras peptidrgicas. La formacin relativamente tarda de las sinapsis centrales de las fibras C significa que, a pesar de la capacidad de los nociceptores polimodales de sealizar los eventos nocivos en la periferia, el procesamiento nociceptivo central est inmaduro en el periodo postnatal. Tal vez, como resultado de su llegada tarde en el asta dorsal de la materia gris, las terminales de las fibras A inicialmente crecen ms all de su

Figura 18. Posible arreglo de las estructuras de los receptores pre y postsinpticos en el cuerno dorsal de la mdula espinal. Serotonina 5-HT; 2, 2-adrenrgicos; Adn, adenosina; AMPA, cido -amino-3-hidroxi-5-metil4-cido isoxazolepropionic; GABA, cido -aminobutrico; Glu, glutamato, NMDA, N-metil-D-aspartato; NK-1, neurocinina 1; , , , receptores opioides; SP, sustancia P; BDNF, factor neurotrfico derivado del cerebral; VGCC, tensin de canales de calcio dependientes; mGlu-R, receptores metabotrficos de glutamato; TrK B- Receptor tirosin quinasa. Modificado y adaptado de Fields HL. Dolor. Nueva York, McGraw-Hill, 1987.

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destino en el adulto. En ste, la lmina II est exclusivamente ocupada por fibras C, pero en el periodo neonatal est tambin ocupada por terminales A transitorias. Algunas, pero no todas las fibras aferentes A en crecimiento, se extienden dorsalmente en la lmina I y II para alcanzar la superficie de la materia gris, y gradualmente retirarse hacia las primeras 3 semanas postnatal para terminar en la lmina III y IV. 15. ESPECIALIZACIN DE LAS CLULAS DEL ASTA DORSAL La mdula espinal se desarrolla en un gradiente ventrodorsal, de manera que las neuronas profundas del asta dorsal nacen luego de las neuronas motoras, y las neuronas de la sustancia gelatinosa en la lmina II son las ltimas en madurar. Durante la fase temprana de neurognesis en el ratn, las interneuronas son generadas a lo largo del eje dorsoventral y se depositan en la lmina profunda del asta dorsal. Luego de esto sucede el desarrollo de dos poblaciones tardas en la lmina superficial, las cuales pueden distinguirse por su expresin complementaria de los genes homeobox Lmx1b y Pax2. La expresin del gen homeobox Lbx1, se requiere para la correcta especializacin de las neuronas de la sustancia gelatinosa y la apropiada inervacin aferente sensorial del asta dorsal. La generacin de las proyecciones neuronales de la lmina I est completa antes que el circuito local de interneuronas, lo cual implica que la transmisin directa de la actividad nociceptiva a partir de la mdula espinal hacia centros ms altos podra desarrollarse antes de la aparicin de la modulacin por las interneuronas. La maduracin relativamente tarda de las interneuronas significa que su crecimiento axodendrtico se lleva a cabo en la vida postnatal, lo cual puede ser importante para la formacin dependiente de la actividad de los circuitos nociceptivos. 16. TRANSMISIN DE LAS AFERENCIAS SENSORIALES De acuerdo con las velocidades de conduccin, las neuronas sensoriales primarias se clasifican en los grupos A/, A y C. El grupo A/ consta de grandes axones mielinizados con alta velocidad de conduccin; el grupo A tiene axones de calibre ms pequeo, finamente mielinizados que conducen a velocidad intermedia, y el que tiene los axones de grosor ms pequeo, conducen a velocidad ms lenta y no estn mielinizados. La mayora de las neuronas sensoriales con fibras en la modalidad A/ responden a estmulos mecnicos inocuos, no codifican la intensidad del estmulo y son clasificados como mecanoreceptores de umbral bajo.

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Pero un subgrupo de estas fibras que responde a estmulos inocuos lo hace tambin a estmulos de intensidades en el rango de lo lesivo, por ejemplo, el calor aplicado a la piel. La inversa sucede en las fibras A y C, que responden mayoritariamente a estmulos lesivos y son capaces de codificar la intensidad de la respuesta en funcin de la del estmulo; pero algunas de ellas pueden responder tambin a estmulos no lesivos. Algunas de las aferencias A/ conectan con interneuronas espinales de carcter inhibidor (cido y-aminobutrico [GABA]/ glicina), las cuales conectan con neuronas de proyeccin nociceptiva, de modo que estmulos que llegan por aferencias de carcter mecnico de bajo umbral pueden ejercer un efecto final inhibidor o atenuador de la transmisin nociceptiva, en lnea con la teora de la puerta de entrada de Melzack y Wall. 17. DESARROLLO DE LA TRANSMISIN SINPTICA EXCITATORIA EN EL ASTA DORSAL Los receptores AMPA (cido -amino-3hidroxi-5-metil-4-isoxazole propinico) (AMPARs) estn altamente expresados en el asta dorsal de la mdula del recin nacido y disminuyen hasta un 20% en el adulto. Esta disminucin se acompaa de cambios en las subunidades de expresin tal como las subunidades del receptor para el glutamato GluR1, 2 y 4, las cuales estn ms expresadas que en el adulto. Debido a que la presencia de GluR2 reduce la permeabilidad al calcio de los AMPRs, se refleja un mayor influjo de AMPA dependiente de calcio en las neuronas de la mdula espinal neonatal, tal vez para dirigir el crecimiento y plasticidad sinptica. Los receptores de kainato (KA), tambin median la transmisin sinptica excitatoria de las fibras C glutamatorgicas en la mdula espinal neonatal. Las subunidades GluR5 y, en menor medida, las GluR6 y 7 se expresan a travs de la mdula en el nacimiento, se restringen a la parte superficial del asta dorsal hacia el da postnatal (P) 10, y desaparecen hacia el P 21. KA1 y KA2 tambin se expresan en el asta dorsal en el nacimiento pero no a la P 21. Los receptores presinpticos de kainato tambin se encuentran en las terminales de las fibras C en las ratas en desarrollo, y la aplicacin del kainato a los cortes de la mdula espinal inmadura disminuye las corrientes mediadas por el receptor AMPAR y NMDA (N-metil Daspartato). Los receptores de KA permeables al calcio tambin se expresan en las fibras C IB4, pero se hacen impermeables al calcio en forma temprana en la primera semana postnatal. La concentracin de NMDA-R es alta en el asta dorsal neonatal comparada con animales mayores y la distribucin es amplia en todas las lmi-

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Figura 19. Representacin del complejo del receptor NMDA. La remocin del magnesio induce a la entrada de calcio. El complejo del receptor NMDA contiene una serie de sitios, cuya activacin resulta en la modulacin de la actividad del receptor. Estos sitios incluyen: glicina (Gly), dizocilpine (MK801), fenciclidina (PCP), magnesio (Mg 2 +), antidepresivos tricclicos (TCA), y zinc (Zn2 +) Modificado de Fields HL. Dolor. Nueva York, McGraw-Hill, 1987.

nas, restringindose slo a la lmina II gradualmente. En muchas partes del SNC, sucede un cambio dependiente de la experiencia de NR2B a NR2A, lo cual conlleva a una cada acelerada de las corrientes postinpticas excitatorias de NMDA (EPSCs). Tanto la afinidad por el receptor para el NMDA, como el influjo de calcio inducido por ste, disminuyen con la edad postnatal en las neuronas de la sustancia gelatinosa de la rata de una forma dependiente de la actividad. Los receptores metabotrficos de glutamato en la mdula espinal tambin estn regulados de manera diferente durante el desarrollo: los subtipos mGluR3 y mGluR5 estn altamente expresados al nacimiento y posteriormente disminuyen durante el periodo postnatal. La visin del proceso de transformacin de las seales nociceptivas a nivel del asta dorsal, genera un proceso en la transmisin glutamatrgicas a travs de sus receptores. En situacin de reposo, la transmisin por glutamato normalmente se realiza por activacin de los receptores AMPA, y la consiguiente apertura del canal de Na+; el canal inico asociado al receptor NMDA se mantiene bloqueado por su ion Mg2+. Pero cuando la corriente generada por la apertura del canal asociado a AMPA alcanza un umbral determinado, la despolarizacin de la membrana desplaza el Mg2+, su bloqueo desaparece y el canal NMDA se abre y facilita la entrada de

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Na+ y Ca2+. El canal asociado a NMDA se puede abrir tambin mediante fosforilacin cinsica inducida por una va de sealizacin activada por otros mediadores que actan sobre receptores de esa neurona, unos asociados a la va de la PLC y otros asociados a tirosina cinasa. De hecho, la PKC activada por el DAG es muy sensible al calcio, de modo que cualquier estmulo que facilite la entrada de este ion o su movilizacin intraneuronal, la activar; la entrada de calcio puede tener lugar por los canales asociados al receptor NMDA o por canales dependientes de voltaje. La activacin inicial del receptor AMPA, o del receptor metabotrfico GluR, o del receptor de neurocininas (asociado a PLe), provocar potenciales sinpticos lentos en respuesta a la actividad aferente de las fibras C. Estos potenciales pueden sumarse espacial y temporalmente hasta des polarizar por completo a la membrana, abrir masivamente los canales asociados a NMDA y otros canales dependientes de voltaje, promover la fuerte entrada de Ca2+ con activacin de la PKC y conseguir la apertura

Figura 20. Diagrama que ilustra los eventos postsinpticos que siguen a la liberacin de glutamato de las terminales centrales de los aferentes primarios en la medula espinal. A raz de la preparacin previa del complejo del receptor complejo de N-metil-D-aspartato (NMDA), con el consiguiente influjo de calcio tras los resultados de la liberacin de glutamato en la activacin del receptor NMDA, el calcio intracelular acta en la calmodulina, sitio sensible para activar la enzima xido ntrico sintetasa (NOS). En presencia de un cofactor nicotinamida adenina dinucletido fosfato (NADPH), NOS utiliza la arginina como sustrato para producir xido ntrico y citrulina. El xido ntrico tiene un papel en la funcin celular normal, pero aumenta la produccin que puede comprometer la hiperalgesia y dar lugar a neurotoxicidad. Modificado y adaptadas de Fields HL. Dolor. Nueva York, McGraw-Hill, 1987.

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de nuevos canales de Ca2+. Es decir, se instaura un proceso circular en el que un componente facilita y potencia al siguiente: el Ca2+ activa la fosforilacin de canales por la PKC y ello provoca una mayor penetracin de Ca2+ con aumento creciente de la excitabilidad neuronal, la cual empieza a responder a estmulos que antes eran subumbrales. Adems, el Ca2+ activa la calmodulina y las cinasas correspondientes, con la consiguiente activacin de enzimas, como por ejemplo la NOS generadora de xido ntrico. 17.1 Interneuronas espinales La mayor poblacin neuronal del asta dorsal de la mdula espinal son las interneuronas espinales; aunque localizadas en toda la extensin del asta, se acumulan especialmente en las lminas I a III. Sus axones pueden proyectar a neuronas del mismo segmento medular, prximas a ellas mismas, o a las de segmentos inmediatamente superiores o inferiores: igualmente, la proyeccin puede permanecer en la misma lmina de origen o extenderse a otras lminas. Se clasifican funcionalmente en interneuronas: excitadora o inhibidora. Los principales neurotransmisores de inhibidoras son el GABA y la glicina, y el de las excitadoras es el glutamato. Las neuronas GABArgicas se extienden por todo el asta dorsal, mientras que las glicinrgicas se encuentran sobre todo en las lminas ms profundas (III a VI) y en algunas neuronas la glicina es cotransmisora del GABA (Lminas I a III). Si bien la mayora de las terminaciones GABArgicas y glicinrgicas provienen de interneuronas, algunas son descendentes y provienen de niveles superiores supraespinales. La mayora de las terminaciones inhibidoras contactan dendritas o somas de neuronas espinales con proyeccin ascendente, donde provocan inhibicin postsinptica; estas interneuronas suelen contener no slo GABA, sino neuropptido y (NPY), o glicina, o NO-sintasa (NOS). Otras, en cambio proyectan a las terminaciones sensoriales primarias mediante formacin de sinapsis axoaxnicas, donde provocarn inhibicin presinptica. Las terminaciones excitadoras glutamatrgicas pueden pertenecer o bien a interneuronas que activan neuronas espinales de proyeccin ascendente, o a las terminaciones sensoriales primarias. Las neuronas GABArgicas no glicinrgicas contienen neuropptidos, como son el NPY, la galamina y la encefalina, as como receptores de la somatostatina (sst2a) y quiz de neurocininas (NK3); las GABArgicas cininrgicas no contienen neuropptidos pero s receptores sst 2a Y NK 3. Las neuronas glutamatrgicas contienen somatostatina, neurotensina y, al igual que las GABArgicas, encefalina; poseen tambin receptores NK1 opioides y NPY-Yl. Por otra parte, las GABArgicas contienen otras protenas, como la colinoacetiltransferasa

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y la NO-sintasa, lo que indica que pueden elaborar acetilcolina y xido ntrico, respectivamente. Como antes se ha explicado, terminaciones aferentes A/ pueden activar interneuronas inhibidoras de tipo GABA/ glicina y ejercer un efecto ltimo de carcter inhibidor sobre la transmisin nociceptiva. La presencia de receptores de neuropptidos en las interneuronas demuestra el papel que stos tienen en el funcionamiento de los circuitos intraespinales. Cabe destacar la abundante presencia de receptores en las lminas I y II; parte de ellos se localizan en las terminaciones aferentes primarias, y parte en las propias interneuronas glutamatrgicas de carcter excitador. Esto significa que los opioides ejercen una variada accin en el asta posterior que se distribuye y expresa en sitios distintos, como se explicar en el captulo correspondiente; de este modo interfieren la llegada del impulso por la terminacin aferente primaria e inhiben la participacin de las neuronas excitadoras en los microcircuitos que se establecen en el asta posterior. El receptor NMDA, con su creciente y permanente estado de activacin, constituye el elemento crtico para lograr el estado de hiperexcitabilidad central. Hay mediadores que mantienen hiperactivo al receptor NMDA, como los factores neurotrficos (BDNF), neuropptidos (sustancia P, dinorfina). Se incrementan los mediadores Sustancia P y BFNF expresados por las fibras A; las fibras lesionadas son centros de inestabilidad y actividad espontnea y despolarizada que se proyecta a la mdula espinal y finalmente se suscitan cambios genticos en la neurona del asta dorsal, con factores de transcripcin como los cfos y CREB, que originan un estado permanente de hiperexcitabilidad neuronal; los receptores opioides se fosforilan y los hacen menos sensibles a los opioides exgenos y endgenos y finalmente aparece un mecanismo de reestructuracin de conexiones aferentes, en los que los factores trficos hacen propicia una conduccin elctrica de fibras mielinizadas con brotes regenerativos en sitios inusuales ocasionando la alodinia, por el desajuste sinptico, que es ocupado por fibras que normalmente no conducen informacin dolorosa, al llegar a estas zonas propician un estado de hiperalgesia y alodinia. 17.2 Interneuronas espinales y origen de las vas de proyeccin ascendente Los estmulos y las modificaciones tisulares que son capaces de provocar dolor activan, por definicin, las neuronas espinales de carcter nociceptivo que finalmente proyectan el estmulo por vas ascendentes hacia el tronco cerebral y el cerebro; las vas ms importantes son: Las

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proyecciones que van directamente al tlamo: el tracto espinotalmico; las proyecciones que se dirigen a regiones del tronco cerebral (desde el bulbo al mesencfalo) y estn implicadas en funciones de control homeosttico: proyecciones espinobulbares; proyecciones que se dirigen al hipotlamo y otros ncleos del prosencfalo basal: tracto espinohipotalmico. 18. VAS ASCENDENTES QUE TRANSMITEN LA INFORMACIN NOCICEPTIVA 18.1 Fascculo espinotalmico Las neuronas que parten del asta dorsal y de la sustancia gris intermedia de la mdula espinal; los axones de estas neuronas cruzan el cuadrante anterolateral y ascienden al tlamo, en donde hacen sinapsis con las neuronas del tlamo lateral y con los ncleos intralaminares ubicados en la regin media. Una va ascendente adicional descrita en fecha reciente surge de las neuronas de la lmina ms superficial del asta dorsal, la lmina I. Estas neuronas se proyectan a travs de vas en la parte dorsal del cordn lateral y terminan en el tallo cerebral rostral, incluyendo los ncleos parabraquiales. La salida de estas neuronas no se corta al efectuar una fasciculotoma espinotalmica y cordotoma anterolateral de tipo tradicional, lo que explica en parte el fallido resultado de la cordotoma y el retorno del dolor que se produce con frecuencia. La principal diana de la va espinotalmica lateral se encuentra en el tlamo, en la parte posterior del ncleo ventromedial (VMpo) (si bien para algunos este ncleo forma parte del ncleo ventral posterior medial (VPMJ), y en la parte caudal ventral del ncleo medial dorsal (MDvc). Algunas fibras terminan en el ncleo ventral posterior lateral (VPL) y ncleo ventral posterior inferior (VPI). La va espinotalmica ventral, originada principalmente en lminas espinales profundas (V-VII), termina en los ncleos talmicos VPL, VPI y en el ncleo central lateral (CL). El ncleo parafascicular (PL) recibe escasas proyecciones de neuronas de las lminas I y V. 18.1.1 Vas espinobulbares Son varias las proyecciones que, desde las lminas I, V y VII de la mdula y desde el ncleo del trigmino, conforman el tracto espinobulbar y terminan en distintos ncleos del tronco cerebral: 18.1.1.1 Grupos catecolaminrgicos del tronco (A1, A2, A5-A7) En su mayora, contienen neuronas que pertenecen al sistema nervioso neurovegetativo, por lo que su activacin provoca reflejos

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somatovegetativos de diversa naturaleza que cumplen funciones homeostticas y forman parte de las respuestas vegetativas a los estmulos nociceptivos. 18.1.1.2 Grupo neuronal parabraquial Recibe aferencias de neuronas nociceptivas de las lminas I y IV-VI, y proyecta a diversos ncleos de la formacin reticular, al hipotlamo, la amgdala, ncleos talmicos de la lnea media a intralaminares y porciones del tlamo ventrobasal que sirven de estacin en su camino hacia la corteza insular. El ncleo parabraquial se convierte en centro integrador de la activacin nociceptiva y la actividad aferente visceral general, y en estacin intermedia hacia regiones telenceflicas con funciones vegetativas, neuroendocrinas y emocionales. 18.2 Sustancia gris periacueductal (SGPA) La SGPA situada en el mesencfalo recibe en su parte lateral aferencias de la lmina I y en su parte ventrolateral algunas de las lminas VII-VIII. Es otro centro de control homeosttico en ntima conexin con el sistema lmbico, que emite proyecciones ascendentes y descendentes. Por su conexin lmbica puede producir respuestas aversivas. Su proyeccin descendente constituye buena parte del sistema descendente modulador del dolor, de naturaleza tanto opioide como no opioide, con escala en el ncleo rostral ventromedial del rafe y en ncleos de la protuberancia dorsolateral y del bulbo ventrolateral. 18.3 Formacin del sistema reticular Existen neuronas dispersas por la formacin reticular que reciben informacin nociceptiva, si bien su ulterior proyeccin sigue sin estar bien definida. 18.3.1 El fascculo espinoreticular Se halla paralelo al fascculo espinotalmico. Las neuronas en el origen del fascculo espinoreticular son ms abundantes en las porciones ms profundas del asta dorsal y en el asta ventral (lminas VII y VIII). Los axones de estas neuronas se proyectan a ambos lados hacia las formaciones reticulares a todos los niveles del tallo enceflico. La salida de las neuronas reticulares es principalmente hacia los ncleos talmicos intralaminares y hacia el hipotlamo. De aqu se origina el trmino fascculo espinoreticulotalmico.

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18.3.2 El fascculo neoespinotalmico Se refiere a los axones espinotalmicos directos (una va de evolucin ms reciente desde el punto de vista fisiolgico). En condiciones normales, muchas de estas neuronas tienen campos receptores pequeos y es probable que participen en la localizacin de estmulos nocivos agudos. 18.3.3 El fascculo paleoespinotalmico Es el sistema ms antiguo desde el punto de vista filogentico. Se refiere a la va indirecta que procede de la mdula espinal hacia el tlamo (incluyendo el sistema espinoreticulotalmico). Los campos receptores de estas ltimas neuronas son mayores y se piensa que contribuyen a la naturaleza difusa de los diversos tipos de dolor clnico. 19. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN NOCICEPTIVA EN EL TLAMO Hay dos regiones principales en el tlamo que participan en la informacin del dolor: el tlamo lateral, que incluye los ncleos posterolateral ventral (PLV) y posteromedial ventral (PMV), y los ncleos intralaminares del tlamo medial. El ncleo posterolateral ventral recibe descargas aferentes a travs del fascculo espinotalmico, as como un estmulo importante desde las vas fasciculares que se originan en los ncleos de la columna dorsal. El PMV recibe estmulos a travs del ncleo caudal y el ncleo principal del trigmino. La estimulacin del tlamo lateral en pacientes que no experimentan dolor en condiciones de lesin persistente. El tracto espinotalmico ofrece sus terminaciones tanto en el tlamo medial, histricamente relacionado con los componentes afectivos y emocionales del dolor, como en el lateral, relacionado con los componentes sensorial y discriminantes del dolor. El VMpo, que es la parte posterior del ncleo ventromedial, recibe abundante informacin, topogrficamente organizada, de las NET y de neuronas termosensibles de la lmina I, y proyecta al margen dorsal de la nsula posterior, una regin de la corteza que es activada de forma constante por estmulos nociceptivos y trmicos. El complejo ventrobasal es el principal ncleo que sirve de estacin en los aspectos sensodiscriminativos del dolor. Sus neuronas responden tanto a estmulos mecnicos de umbral bajo como a estmulos nociceptivos transmitidos. Unos y otros estmulos son proyectados finalmente a las reas 3b y 1 de la corteza somatosensorial primaria (SI). El ncleo MDvc (parte caudal del

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ncleo dorsal medial) proyecta fundamentalmente a la corteza cingulada anterior, una regin del sistema lmbico que es activada de manera constante por la estimulacin dolorosa. Tanto el ncleo central lateral (CL) como el parafascicular y otras partes del tlamo medial responden a estmulos lesivos y proyectan tanto a la corteza como a ganglios basales, pero no est claro si guardan relacin con la percepcin del dolor. La salida del tlamo lateral es principalmente hacia la corteza somatosensorial. Sin embargo, es probable que sean necesarias las conexiones con la corteza lmbica e insular para los componentes afectivos del dolor. El tlamo medial, incluso los ncleos intralaminares, reciben las proyecciones directas espinotalmicas y espinorreticulares talmicas. Las clulas de esta regin tienen campos receptores de mayor tamao y se cree que contribuyen al carcter difuso de la percepcin del dolor (paleoespinotalmico). Es posible que las conexiones corticales de las regiones ms mediales del tlamo participen en el componente afectivo de la percepcin del dolor. En situaciones de dolor crnico se han hallado neuronas del tlamo medial y lateral, que descargan en salvas, sin que se pueda afirmar que este fenmeno sea causa o efecto del dolor crnico. En pacientes con dolor central postinfarto, aumenta la sensibilidad de las neuronas talmicas para que, una vez estimuladas, evoquen dolor. El tlamo se encuentra ntimamente relacionado con la corteza cerebral y no puede ser analizado de manera aislada. La anatoma funcional indica que el dolor va asociado a mltiples vas y que la actividad de mltiples regiones del telencfalo ha de integrarse tanto con las experiencias pasadas como con las del contexto presente, para originar as una experiencia dolorosa que sea completa y multidimensional. 20. REPRESENTACIN CORTICAL DEL DOLOR Estudios recientes con tomografa de emisin de positrones (TEP) identificaron diversas regiones corticales que se activan cuando los seres humanos experimentan dolor (sobre todo en el medio experimental). Entre ellas se encuentran la corteza somatosensorial, la circunvolucin del cngulo anterior y la corteza insular. Esta distribucin de procesos en la corteza quiz refleje la naturaleza compleja de la experiencia del dolor, que incluye aspectos sensoriales de tipo discriminativo, afectivo y cognitivo. Por tanto, es posible que las lesiones de una sola regin no sean suficientes para eliminar el dolor.

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Figura 21. Descripcin de algunas de las regiones involucradas en el procesamiento de las vas ascendentes y descendentes del dolor en el cerebro. Las vas ascendentes transmiten seales desde el cuerno dorsal al sistema nervioso central, va primaria al tlamo, con sus conexiones a las regiones adicionales que incluyen al ncleo parabraquial y a la sustancia gris periacueductal. Parte del sistema de integracin de las sensaciones dolorosas centrales es la activacin de las regiones, las que incluyen a la corteza somatosensorial, a la corteza pre frontal y a la nsula. Las seales descendentes desde la corteza frontal, nsula amgdala e hipotlamo, que convergen en la sustancia gris periacueductal previo a la modulacin de la actividad de la actividad en el cuerno dorsal de la mdula espinal. Modificada de Brendan Bingham, Seena K Ajit, David R Blake and Tarek A Samad. january 2009 Vol. 5 No. 1. www.nature.com/clinicalpractice;doi:10.1038/ncprheum0972

21. COMPONENTES SENSORIALES Y EMOCIONALES DE LA EXPERIENCIA DE DOLOR Se han obtenido efectos analgsicos mediante la hipnosis, lo cual ha permitido estudiar el efecto nociceptivo, para observar sus consecuencias mediante la tomografa con emisin de positrones (TEP) en los que se observa una reduccin considerable de la actividad generada en la circunvolucin del cngulo anterior, pero no ocurri as un cambio significativo en la actividad a nivel de la corteza somatosensorial. Estos resultados sugieren que la circunvolucin anterior del cngulo procesa informacin ms relacionada con el componente afectivo de la experiencia del dolor que con el componente sensorial discriminativo. Estos

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estudios tambin ilustran que bajo analgesia hipntica, la informacin no logra acceso a los centros corticales, pero se altera el carcter de la percepcin notificada. Tambin se ha estudiado, tanto en situaciones normales como patolgicas, con imgenes de la corteza cerebral mediante la tomografa por emisin de positrones (PET), como lo describimos, la tomografa computarizada por emisin de fotones (SPECT), la resonancia magntica funcional, la electroencefalografa y el anlisis magnetoencefalogrfico; las diversas tcnicas demuestran que el dolor agudo activa reas del cerebro tanto corticales como subcorticales, que abarcan reas sensoriales, reas lmbicas, reas de asociacin y reas motoras. Las que se activan ms frecuentemente son partes de las cortezas somatosensoriales primarias y secundarias (S1 y S2), la corteza cingulada anterior, la corteza de la nsula, la corteza prefrontal, el tlamo y el cerebelo. Los datos concuerdan claramente con los resultados de los estudios ms clsicos anatmicos y fisiolgicos. La activacin de la corteza cingulada guardaba relacin con el grado de molestia que provocaba el estmulo doloroso, pero no con la intensidad propiamente dicha del dolor percibido. Existe una correlacin entre la diferencia individual en la sensibilidad dolorosa y la actividad nerviosa; es decir, las personas que puntan el estmulo como ms intenso son las que muestran ms actividad evocada en las regiones S1, S2, corteza cingulada anterior y corteza prefrontal. La corteza cingulada destaca por su participacin en el aspecto emocional del dolor. En cuanto a los analgsicos y los efectos a nivel de neuroimgenes, se ha comprobado que los opioides reducen la intensidad de activacin de la corteza cingulada anterior producida por estmulos dolorosos, lo que caba esperar si se recuerda que esta regin interviene en la percepcin subjetiva desagradable del dolor y es rica en receptores opioides. El dolor provoca la activacin del sistema opioide endgeno que trata de contrarrestarlo. Este estudio confirma la extensa implicacin del sistema opioide endgeno y sus receptores en la regulacin de la experiencia del dolor, que abarca no slo aquellas reas que originan el sistema inhibidor descendente (SGPA, tlamo, amgdala), sino tambin otras que interfieren en funciones ms complejas, como pueden ser la evaluacin de la importancia de un estmulo u otros aspectos relacionados con el componente afectivo y la integracin de la experiencia dolorosa (ganglios basales, nsula, y cortezas cingulada y prefrontal). 22. MODULACIN DE LA TRANSMISIN DEL DOLOR 22.1 Sistemas descendentes de la modulacin del dolor Las lesiones previas del dolor intervienen en una variabilidad en cuanto al estado afectivo y cognitivo, factores ambientales y experiencias pre-

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vias. En la plasticidad de las vas de transmisin del dolor, transmisin nociceptiva y sensacin dolorosa se vern alterados por estos procesos, los cuales pueden ser analizados y contrarrestados por una actividad variable de sistemas modulatorios endgenos en el sistema nervioso central. En los sistemas moduladores descendentes intervienen la sustancia gris periacueductal (PAG), el bulbo rostral ventromedial (BVM) y el segmento dorsal pontomesenceflico (TPDL). La influencias bioqumicas moleculares de este circuito est dado por: 22.1.1 Sistema opioide Existe una poblacin neuronal implicada con la analgesia distribuida de manera irregular por todo el sistema nervioso central y perifrico que sintetizan pptidos opioides y obviamente implicadas con la analgesia y que forman parte de los sistemas modulatorios del dolor. El sistema de la endorfina, es limitado ya que slo se encuentra en el hipotlamo ventromedial y se proyecta a la PAG y en el ncleo solitario y es probable que est asociada a la analgesia inducida por el estrs. El sistema de metencefalinas y leuco encefalina, que se sintetiza de preproencefalina, su distribucin es mas homognea y se encuentra en la corteza cerebral, amgdala hipocampo, PAG, TPDL, BVM y asta dorsal de mdula espinal. Sus terminaciones coinciden con receptores opioides MOR (), DOR () y KOR (). Los sistemas prodinorfina A y prodinorfina B, estn en el SNC y mdula espinal. La -endorfina y las encefalinas muestran mayor afinidad por los receptores DOR y MOR y las dinorfinas por los KOR, las endorfinas por los DOR y MOR. 22.1.2 Sistema noradrenrgico Este sistema est involucrado en la modulacin descendente dado por el TPDL, en el cual estn implicadas las neuronas noradrenrgicas que se proyectan al BVM y a la mdula espinal y conforman al locus cerleus y a los grupos de neuronas noradrenrgicas A5 y A7; ellas inhiben las aferencias nociceptivas y llegan hasta el asta dorsal de la mdula espinal. 22.1.3 Sistema serotoninrgico En el BVM se encuentra la fuente principal de serotonina, con un 20% de neuronas productoras de estas sustancias, las cuales se proyectan a las astas dorsales de mdula espinal e influyen de manera inhibitoria sobre la transmisin nociceptiva en el asta posterior; muy probablemente constituido por complejos subtipos de receptores serotoninrgicos (5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT2, 5-HT3), los que ejercen una inhibicin directa de las neuronas de proyeccin nociceptivas.

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22.1.4 Otras sustancias qumicas Hay sustancias antiopioides: se ha planteado la existencia un sistema que regula y compensa el sistema opioide, constituido por familias de Tyr-MIF-1 de pptidos (Try-Pro-Leu-Gly-NH2), el neuropptido FF y el sistema orfanina FQ/nociceptina, ellas son antiopioides; hay otras sustancias con igual accin, como la colecistocinina y los asociados a los receptores glutamrgicos NMDA. 22.2 Circuito funcional periventricular y periacueductal Este circuito se comenz a descifrar desde cuando se inici la estimulacin de la sustancia gris periacueductal (SGPA), en 1969 por Reynolds sin alterar en el funcionamiento de otros sistemas sensoriales; el sustrato morfolgico se encuentra desde el diencfalo medial hasta la regin rostral y ventral del bulbo. Desde el piso del tercer ventrculo y pasando por la

Figura 22. Composicin del sistema modulador descendente con participacin del piso del tercer ventrculo, sustancia gris periacueductal, ncleo ventro bulbar medial, con los componentes de las clulas On y Of. Modificado y adaptado de Schoz J. Woolf CJ, Nat Neurosc. 2002, 5(supply 1062-1067; Tracey I, and Mantyh P, The cerebral signature for pain perception and its modulation. Neuron 55, August 2, 2007).

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SGPA hasta la regin ventromedial y rostral del bulbo (BVM) en donde se encuentra el ncleo del rafe magno y formacin reticular adyacente, esta es una conexin funcional trascendental en los procesos inhibitorios del dolor, el cual recibe influencia de la corteza cerebral prefrontal, el telencfalo lmbico, la corteza cingulada, la amgdala y el hipotlamo; tambin recibe informacin aferente de las neuronas espinales de las lminas I y V que transmiten informacin inocua y nociceptiva, participando de esta manera en la informacin de motivacin y emocin junto con las aferencias somticas, lo cual permite regular el proceso nociceptivo de acuerdo a las necesidades y estado emocional. 22.2.1 Sistema neuronal On/Of En el sistema BVM se distinguen dos tipos de neuronas, las On, que son activadas por el estmulo doloroso e inhibidas por la aplicacin de opioides y descargan precisamente antes de que se produzca el estmulo de retirada tras el estmulo; ellas facilitan la transmisin nociceptiva en la mdula espinal; el sistema opioide se proyecta desde la SGPA hasta el BVM e inhibe directamente a las clulas On. Las clulas Of son inhibidoras del estmulo doloroso y son excitadas tras la aplicacin de morfina; la proyeccin opioide GPA a la BVM excita a las clulas Of. En este sistema de la BVM tiene un protagonismo importante el sistema de modulacin neuronal, conocido como control efectivo en la modulacin del dolor. Es un esquema de contrapropuesta, constituido por el sistema de neuronas On y el sistema de neuronas Of. El primero incrementa su actividad cuando se aplica un estmulo nociceptivo perifrico y permanece todo el tiempo que dura la respuesta motora refleja al estmulo y el segundo se caracteriza por interrumpir su actividad inmediatamente antes de que se produzca la respuesta refleja. De manera alternante mantienen su tono o actividad tnica, en los que la actividad de uno de ellos coincide con la inactividad del otro. Este sistema de accin inhibitoria y activadora sobre la influencia aferente nociceptiva, probablemente es ejercido por neuronas diferentes. Ambos tipos de clulas se proyectan al asta posterior de la mdula y ambas son excitadas por la estimulacin elctrica de la SGPA. 22.2.1.1 Funcin del sistema On Se considera que la funcin del sistema On es la de ejercer una accin neta permisiva o facilitadora de la transmisin nociceptiva. Este sistema de facilitacin nociceptiva, es decir la excitacin de las clulas On, se puede ver afectado en las perturbaciones del estado de nimo, como la depresin y perturbar incluso el funcionamiento de las culas Of y generar incluso hiperalgesia a la morfina y muy probablemente ejercer efectos en la tolerancia a los opioides.

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22.2.1.2 Funcin del sistema Of La funcin de este sistema es netamente inhibitoria, utilizando toda una maquinaria mediante la cual ejerce activacin de interneuronas GABA. Al ser activa por un pptido opioide MOR, ejerce influencia en el soma de neuronas nociceptivas medulares y terminales presinpticas primarias; si el neurotransmisor es serotonina o noradrenalina ejerce inhibicin de las neuronas nociceptivas 2 noradrenrgica medulares. Cuando este sistema Of es excitado ejerce una accin directa en las interneuronas inhibitorias GABArgica, opioides o glicina en la mdula espinal. La mdula espinal es rica y de receptores opioides. La actividad de las clulas Of desaparece normalmente justo antes de que ocurra la transmisin nociceptiva hacia el tlamo y de que aparezca la respuesta refleja, de no silenciarse, no podra ocurrir dicha transmisin. La influencia efectiva del sistema Of es la de inhibir la transmisin nociceptiva. La administracin sistmica de morfina o microinyecciones periacueductales incrementa la actividad de las neuronas Of hasta hacerse continua; y ello va acompaado de una supresin de la respuesta refleja. La morfina Las clulas Of ejercen una influencia neta de carcter inhibidor tanto de transmisin nociceptivas y sobre la produccin de tales reflejos.

Figura 23. Sistema celular On/Of, o de facilitacin de los procesos perceptuales del dolor, por activacin de la excitabilidad o de las clulas On o por el contrario, de inhibicin de dicho proceso a travs de la activacin de las clulas Of. Existe un equilibrio en dicho sistema en el BVM, cuando ello se genera, puede, por el contrario, generar un estado excitatorio facilitador, como el que probablemente sucede en los sndromes dolorosos crnicos como en el de tipo miofascial. La morfina activa a las clulas Of, aniquilando el proceso excitatorio, el cual es bloqueado por la naloxona.

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Figura 24. Esquema simplificado de las vas sensoriales aferentes (izquierda) y las vas descendentes moduladoras (derecha). La estimulacin de los nociceptores en la superficie de la piel conduce a la generacin de impulso aferente primaria. Concomitante con el impulso de esta generacin, el aumento de los niveles de los diversos agentes endgenos sensibles al dolor (sustancia P, prostaglandinas, histamina, serotonina, la bradicinina) se detectan cerca de la zona de la estimulacin en la periferia. Nociceptores aferentes primarios transmiten a las neuronas de proyeccin en el asta dorsal, que ascienden en el cordn anterolateral para terminar en el tlamo. En el camino, colaterales de las neuronas de proyeccin activan mltiples centros superiores, incluido el ncleo reticular gigantocellularis. Las fibras descendentes de la sustancia PAG se proyectan al ncleo del rafe magno y formacin reticular adyacente. Estas neuronas activan neuronas inhibitorias descendentes que se localizan en estas regiones y viajan a travs del cordn dorsolateral a terminar en el cuerno dorsal de la mdula espinal. Las Proyecciones descendentes tambin se derivan de una serie de sitios del tronco del encfalo incluido el locus coeruleus (LC). Una serie de neurotransmisores son liberadas de las fibras aferentes, de las terminaciones descendentes, o de las interneuronas en el asta dorsal y modulan la informacin nociceptiva perifrica. Estos incluyen la sustancia P, cido -aminobutrico, serotonina, noradrenalina, encefalina, neurotensina, acetilcolina, dinorfina, colecistoquinina, pptido intestinal vasoactivo, calcitonina, pptido relacionado con el gen de la calcitonina, somatostatina, adenosina, neuropptido Y, glutamato, xido ntrico, bombesina, y prostaglandinas. Los inhibidores de enzimas como la encefalinasa, la acetilcolinesterasa, y la sintetasa de xido ntrico puede actuar para modificar la accin de estos neurotransmisores. Modificado y adapatado de: Bee L, Dickenson A. Future Neurology; 2007; 2(6):661-671; Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J: Harrison Principios de Medicina Interna, 17 edicin: htt:/www.harrinsonmedicine.com

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La actividad de los sistemas On y Of del BVM no es estable, sino que se ve sometida a mltiples influencias que llegan tanto del estado emocional y motivacional del individuo como de las influencias externas. Ms aun, desarrollan sistemas de plasticidad que explican una importante capacidad moduladora. La prolongacin de las aferencias nociceptivas desencadena la actividad facilitadora mediante la cual aumenta la respuesta al dolor y su percepcin. Es un fenmeno adaptativo protector o de alarma frente a una activacin mantenida, como la inflamacin u otras causas de dolor crnico. El componente facilitador de la nocicepcin originado en el BVM es otro factor que contribuye a la hiperalgesia que se instaura durante el dolor crnico, neuroptico y en los procesos dolorosos miofasciales. Los mecanismos de hiperalgesia, pueden originarse por una diversidad de situaciones e influencias, tanto por perturbaciones funcionales de estos sistemas de integracin neurobioqumicos, genticas y por la influencia que puedan ejercer determinadas sustancias que se le alejan de su concepto de familia en cuanto a sus acciones; as, es probable que la aferencia sensorial est hipertrofiada y se originen mecanismos en el nociceptor mismo; tambin puede estar dada por un bombardeo aferente permanente en las conexiones sinpticas medulares y por una accin activadora supraespinal descendente de accin activadora (dadas por la excitacin de las clulas On). Podemos concluir que la irrupcin de estmulo nociceptivo o del dolor, genera en el organismo una respuesta bimodal, que originada en el tronco cerebral y el cerebro, influye oponindose a la entrada y propagacin de la estimulacin nociceptiva o por el contrario, facilitndola. 23. DESARROLLO DE LA TRANSMISIN INHIBITORIA EN EL ASTA DORSAL NEONATAL Las enzimas productoras de GABA, las descarboxilasas de cido glutmico 65 y 67 (GAD65/67), estn expresadas en la mdula espinal desde las etapas tempranas embrionarias, pero el GABA no se expresa en la sustancia gelatinosa hasta el da embrionario (E). Las neuronas espinales positivas al GABA, incrementan en las primeras semanas postnatales y luego disminuyen hacia la edad adulta. Antes del nacimiento est presente un patrn maduro de expresin de glicina, especialmente en la parte profunda del asta dorsal, lo cual coincide con la presencia del transportador de glicina (GLYT2). Sin embargo, las neuronas de la lmina II del recin nacido muestran slo mnimas corrientes inhibitorias postsinpticas GABA (mIPSCs) a pesar de tener receptores funcionales de glicina (GlyRs). Luego de P8 se

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observa una mezcla de GABAAR y GLyRmIPSCs. stos son posteriormente inhibidos, de manera que el mIPSCs a edades mayores (P>30) est mediado por GlyRs o por receptores GABAA, pero no por ambos. La activacin del GABA AR en el desarrollo del SNC puede despolarizarse ms que hiperpolarizarse, debido a las altas concentraciones intracelulares de Cl- en las neuronas inmaduras, lo cual desencadena un potencial reverso de Cl-, que es ms positivo que el potencial de reposo y, en algunos casos, el umbral de potencial de accin. La aparicin de la expresin del cotransportador de KCl - KCC2 conlleva a una disminucin en la concentracin de cloro durante el periodo postnatal, lo cual sufre un cambio negativo en el potencial reverso de cloro, de manera que el GABA y la glicina se hacen progresivamente hiperpolarizantes e inhibitorios. La despolarizacin del GABA AR media el influjo de calcio a travs de los canales de calcio voltaje dependientes tipo N y tipo L y alivia el bloqueo del magnesio de los NMDARs, lo cual puede ser importante para la formacin y remodelamiento sinptico. 24. NFASIS EN LOS MECANISMOS MOLECULARES QUE MEDIAN EN LA GNESIS DEL DOLOR 24.1 Lesin tisular y la sopa inflamatoria Con el proceso de comprensin de la gnesis del dolor, partiendo de los hechos histricos en su comprensin, y basndonos en el proceso embriolgico, de organizacin, de descifrar los componentes nociceptivos y su sealizacin, es pertinente profundizar en este mismo esquema de descifrar los enigmas del dolor; es til adentrarnos en ese componente molecular, que es capaz de desencadenar estos procesos dolorosos, as: La ruptura celular constituye el comn denominador del dao tisular de cualquier etiologa, el vaciado del medio intracelular en el medio extracelular incrementa en este ltimo el potasio (K+), principal catin intracelular, y el hidrogenin (H+) dada la hipoxia asociada. A esto se aade la histamina liberada por los mastocitos y la serotonina liberada por las plaquetas, que al igual que las otras clulas son atrados por factores quimiotcticos tisulares, varias citocinas, factores trficos y prostaglandinas del grupo E, conformando la llamada sopa inflamatoria. Los canales ionotrpicos para el sodio y/o calcio de la membrana de los nociceptores, son activados generando un influjo catinico gracias a sus

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Figura 25. El complejo molecular del nociceptor primario se ilustra por su respuesta a los mediadores inflamatorios liberados en el sitio de la injuria tisular. Algunos de los principales componentes de la sopa inflamatoria se muestran, incluyendo los pptidos (bradicinina), lpidos (prostaglandinas), neurotransmisores (serotonina 5HT y ATP) y neurotropinas (NGF). La naturaleza cida de la sopa inflamatoria tambin se indica. Cada uno de estos factores sensibilizan (disminuyen el umbral) o excitan las terminales de los nociceptores al interactuar con los receptores de las superficies celulares expresados en estas neuronas. Ejemplos de estos factores y blancos moleculares representativos se indican en el cuadro. La activacin del nociceptor no slo transmite los mensajes aferentes al asta dorsal de la mdula espinal (y de all al cerebro), sino tambin inicia el proceso de la inflamacin neurognica. Esta es una funcin eferente del nociceptor, mientras que la liberacin de neurotransmisores, especialmente de sustancia P y del pptido relacionado con el gen de la calcitonina, de las terminales perifricas inducen vasodilatacin y extravasacin del plasma, as como activacin de muchas clulas no neuronales, incluyendo los mastocitos y neutrfilos. Estas clulas en cambio, contribuyen con elementos adicionales a la sopa inflamatoria. Modificado y adapatado de Julius D and Allan I.: Molecular mechanisms of nociception. Basbaum Nature 413, 203-210(13 September 2001)doi:10.1038/35093019

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gradientes de concentracin, inundando as el medio intracelular y despolarizando a los nociceptores. El hidrogenin es un factor permisivo para la accin de los restantes elementos de la sopa inflamatoria, adems de favorecer la aparicin de radicales libres como el radical superxido, capaces de generar la peroxidacin lipdica de la membrana celular, lesionar mitocondrias, promover la liberacin de neurotransmisores excitatorios e inhibir su recaptacin. El potasio, por su parte, al incrementar su concentracin extracelular, contribuye grandemente a la despolarizacin de los nociceptores y al incremento de su actividad elctrica tanto basal, como evocada por los estmulos nocivos al punto que los estmulos no nocivos tambin son capaces de superar los umbrales de descarga con reclutamiento de las neuronas adyacentes. Otro factor de gran importancia liberado con la ruptura celular es el adenosin trifosfato (ATP) el cual, gracias a la presencia de receptores purinrgicos en la membrana de los nociceptores, es capaz de generar corrientes inicas despolarizantes desencadenando descargas tnicas. La adenosina, un metabolito normal pero especialmente anxico del ATP, ha mostrado tener un efecto contrario, es decir, inhibitorio de la excitacin del nociceptor, especialmente sobre la amplitud y la frecuencia de los potenciales postsinpticos excitatorios, siendo este efecto dependiente de la dosis. Esto sugiere que la adenosina generada en situaciones de hipoxia y lesin tisular acta como analgsico endgeno. 24.2 Citoquinas y eutacoides La lesin tisular induce la produccin y liberacin de gran cantidad de mediadores pro inflamatorios, que se aaden a la sopa inflamatoria. Mediadores como la sustancia P (SP), bradiquinina (BK), prostaglandinas (PG), ATP y la histamina (HT), son capaces de activar receptores en la membrana del aferente primario e incrementar la actividad intracelular de la fosfolipasa C (PLC) la cual, luego de algunos pasos intermedios en los que participan el diacilglicerol (DAG) y el inositoltrifosfato (IP3), incrementa el calcio intracelular [Ca++]i debido al aumento de la permeabilidad de la membrana celular y a su liberacin a partir de sus depsitos membranosos intracelulares. Este incremento del [Ca++]i se potencia por el efecto de permeabilizacin de la membrana de neurotransmisores como los agonistas del cido glutmico, especficamente los receptores ionotrpicos del tipo N-metil-D-aspartato (NMDA), cido amino-metilpropionato (AMPA) y el kainato (Ka), los cuales no slo permeabilizan a

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la membrana para el calcio, sino tambin para el sodio, como se ampliar ms adelante. Adicionalmente, la PLC reduce la permeabilidad de la membrana neuronal al potasio y con ello despolariza a la clula, efecto que se potencia con el incremento del calcio y sodio intracelulares y del potasio e hidrogenin extracelulares. Otros mediadores como la serotonina (5HT), pptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), HT y PG, son capaces de incrementar la actividad de la adenilato ciclasa y as aumentar los niveles de AMPc intracelular, lo que adicionalmente despolariza la neurona debido a la reduccin en la permeabilidad al potasio y aumento en la permeabilidad al sodio de la membrana. Neurotransmisores como la noradrenalina (NA), SP y 5HT, reducen directamente la permeabilidad de la membrana neuronal al potasio, lo que contribuye a la despolarizacin del aferente primario. La despolarizacin que se genera por las mltiples vas antes descritas activa una gran poblacin de canales ionotrpicos dependientes de voltaje, predominantemente de calcio y de sodio, los cuales y por presencia de hidrogeniones y de ATP, incrementan la excitabilidad neuronal y consecuentemente la sensacin dolorosa. Entonces, el proceso inflamatorio incluye la generacin de ciertos factores trficos como el de crecimiento neural (NGF), que induce la produccin de brotes axonales anmalos, los cuales pueden establecer conexiones igualmente anmalas en reas diferenciadas, crendose estructuras patolgicas como los neuromas de amputacin o de lesin, los cuales generan disestesias. Entre otros componentes de la llamada sopa inflamatoria, se encuentran las interleucinas generadas en una secuencia que se inicia con la IL1b y el TNFa y se contina con la IL-6. Estos factores reducen el umbral de descarga en el aferente primario, tanto para estmulos mecnicos como qumicos sentando las bases para su sensibilizacin. Adicionalmente, aumentan la liberacin de aminocidos excitatorios como el glutamato, pptidos de la va nociceptiva como la SP e inducen la ciclooxigenasa 2 (COX2) con el consecuente incremento en los niveles de prostaglandinas, especialmente la E2 (PGE2) a travs de la va del cido araquidnico. La PGE2 constituye el eicosanoide predominante detectado en la sopa inflamatoria humana y posee intensas propiedades de vasodilatacin, induccin de eritema, fiebre y sensibilizacin de los aferentes primarios al igual que otras sustancias como bradiquinina, SP e histamina. La cadena metablica en la generacin de la PGE2 incluye varios sitios de inters farmacolgico. El primer paso ocurre en los fragmentos de membrana (fosfolpidos) generados por la lesin tisular y sobre los cuales acta la fosfolipasa A2 (PLA2) que es una enzima citoslica de alto peso molecular para producir cido araquidnico libre, que es convertido en dos pasos metablicos en endoperxidos mediante la actividad COX e

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Figura 26. La sensibilidad de los nociceptores de alto umbral puede ser modificada en la periferia por una combinacin de productos qumicos que actan como una sopa de sensibilizacin. Estas sustancias qumicas son producidas por el dao tisular, como parte de la reaccin inflamatoria y por las terminales simpticas 5-HT, 5-hidroxitriptimina. Modificada y adaptada de Woolf CJ, Chong MS. Pre-emptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anesth Analg 1993;77:362.

hidroxiperoxidasa (retculo endoplsmico) hacia dos vas diferentes, por un lado los prostanoides como la PGE2 y prostaciclina y por el otro, la va del tromboxano A2 (TXA2). Una vez sintetizadas estas sustancias en el medio intracelular, son liberados al medio extracelular, probablemente por difusin facilitada. La actividad COX es el producto de dos isoenzimas, una constitutiva (COX-1) y otra inducible por los componentes de la sopa inflamatoria (COX-2). Ambas poseen una similitud de 64% en la secuencia de aminocidos; y el residuo de arginina en posicin 120 es el sitio crtico de interaccin tanto con el cido araquidnico como con los medicamentos inhibidores de su actividad (antiinflamatorios no esteroideos, INES) y un sitio de acetilacin de la aspirina. 24.3 Astrocitos y microgla en la gnesis del dolor Ms del 70% de las clulas en el cerebro y mdula espinal, son clulas gliales (microgla, astrocitos y oligodendrocitos). Ellas proveen un so-

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porte estructural neuronal, juegan un papel clave en la neuromodulacin y neuroinmunidad del sistema nervioso central. La microgla son clulas que se originan de los monocitos y pueden tener la funcin de clulas presentadoras de antgenos del sistema nervioso central. Sin embargo, ellas no han sido bien entendidas cuando sus seales inician la activacin glial, el subsiguiente mensajero intracelular incluye al glutamato y al calcio, que genera fosforilacin proteica con una subsiguiente activacin del factor nuclear kappa B (NF-kB) es un importante factor transcriptor que puede tener muchos genes relevantes para la supervivencia e integridad de la clula. Algunos de estos genes controlan la sntesis de mediadores importantes de la inflamacin y el dolor, incluyendo a la SP, COX, NOS, IL-6, IL-1 y dinorfina. La citoquina y el factor de crecimiento tienen implicacin en la generacin del dolor crnico, tanto en la periferia como a nivel central. Est bien establecido que la actividad de las clulas gliales conlleva a la produccin de aminocidos excitatorios y la subsiguiente produccin de eicosanoides. Algunos de los medicamentos anti-inflamatorios ms frecuentemente utilizados, el cido acetilsaliclico y los glucocorticoesteroides, inhiben al FN-kB. De ser posible, la importancia futura para el tratamiento del dolor crnico contempla la reduccin del dolor con citoquinas anti-inflamatorias o a travs del bloqueo de los mediadores inflamatorios. La Fractalkalina es una sustancia de seal neuronal glial, unida a las neuronas sensoriales. Cuando existe una actividad neuronal excesiva, como la que se observa en las neuropatas o en los procesos inflamatorios agudos, se rompe el equilibrio generando liberacin de Fractalkalina en el lquido extracelular; desde aqu se une a la microgla y activa la liberacin de agentes neuroestimulantes como el xido ntrico (NO), el ATP, el glutamato y el disparo de mediadores inmunolgicos clsicos, induciendo la facilitacin y nocicepcin espinal, los que tras la administracin intratecal y sistmica de minociclina, inhiben a la activacin de la microgla, al reducir el desarrollo de hipersensibilidad tras un trauma del nervio perifrico sin revertir la conducta dolorosa. La fuente de la generacin de impulsos, para generar descargas espontneas, independiente del estmulo perifrico, a los 10 minutos de haberse presentado el dao del nervio perifrico, se libera ERK, una enzima crtica a nivel intracelular, til en los mecanismos de transduccin y plasticidad neuronal, en los que al activarse en la neurona afectada, se suceden una serie de cambios que alteran el procesamiento sensorial; despus de seis horas de la lesin del nervio, se activa el switch enzimtico, alrededor de la microgla, al que permanece activo por varias semanas, lo cual corrobora el papel de la microgla en el fenotipo del dolor, existiendo patrones de respuestas, como el temporal y primitivo de activacin del

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Figura 27. Se observan los cambios morfolgicos en la microgla y en los astrocitos. El glutamato, la sustancia P y factor neurotrfico derivado del cerebro (BDNF), liberado por un estmulo nociceptivo, por las terminales nociceptivas de las neuronas ganglionares, activan a las neuronas del asta dorsal, que activan a las neuronas de segundo orden; tambin es conocido que estos aferentes primarios tambin liberan ATP y quimiocinas como el CCL2, que activan a los receptores en los astrocitos y microgla, lo que induce a una transicin y a un estado de vigilancia a una mayor respuesta. Las caractersticas de las respuestas de la microgla y los astrocitos son la fosforilacin de p38 MAK y la activacin de JNK, que conducen a la liberacin de citoquinas, quimiocinas, neutrofinas y proteasas que modulan la actividad neuronal y contribuyen a la transmisin nociceptiva. Tomada y adaptada de McMahon S. and Malcangio M, Current challenges in glia-pain biology. October 2009 Neuron, Volume 64, Issue 1, 46-54,15.

ERK, que sigue a la activacin del dao del nervio, el cual proporciona redistribucin de canales de sodio y a una ectopia prolongada de dao neuronal, generando cambios comportamentales, lo que se puede disminuir tras la aplicacin de la minociclina intratecal, al reducirse los mecanismos de hipersensibilidad. La minociclina es una tetraciclina

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Figura 28. Transmisin sinptica a travs del cuerno dorsal de la mdula espinal; circuito excitatorio e hiperactividad de las neuronas de segundo orden con implicaciones microgliales. Es iniciado por aferencias, la cuales activan neuronas de segundo orden a travs de la liberacin de varios transmisores que activan a sus epnimos post-sinpticos, los cuales activan a la microgla y a los astrocitos. El pool de astrocitos activados puede iniciar la activacin y la entrada de calcio, ocasionando la liberacin de una variedad de productos de los astrocitos, que incluyen al glutamato, trifosfato de adenosina y citoquinas; productos de las neuronas que incluyen sus transmisores; y las quimoquinas llamadas fractalquina, la cual puede tambin estimular a la microgla. Esta microgla activada produce citoquinas, proteasas, factores de crecimiento, superxido y mediadores lipdicos; stas pueden actuar sobre las neuronas y aferentes primarios que aumentan la excitabilidad. Es importante sealar que la microgla adyacente a los capilares parenquimatosos, capaces de detectar cambios en el compartimento vascular e iniciar la secrecin al sistema nervioso central de productos que alteran la excitabilidad neuronal. Tomada y adaptada de: Yaksh T. Physiologic and pharmacologic of nociception after tissue and nerve injury. Of Cousi Carr D., Horlocker T. Neural Blocker T. Neural Blockade in Clinical Anasthesia and Pain Medicine; 2009;32:693-751.

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semisinttica de segunda generacin, la cual bloquea de manera reversible la activacin de la microgla bajo una variedad de condiciones, revierte el efecto hiperptico ocasionado por las lesiones y la inflamacin de los tejidos, en diferentes modelos, tal vez mediado por la inhibicin de las metaloproteinasas. Otra sustancia que deprime la activacin de la microgla es la adenosina extracelular, la cual se incrementa con los inhibidores de la fosfodiesterasa, con sustancias como metilxantina y propentofilina. Hemos sealado que al activarse los astrocitos y la microgla se generan cambios neurohumorales locales sin mostrar cambios en los marcadores de membrana, lo que sin incidir cambios en la actividad celular, contribuyen de manera potencial en la transmisin nociceptiva; estas clulas (astrocitos y microgla) en la fase aguda, por procesos traumticos e inflamatorios, pueden ser activados por las quimiocinas, la fractalquina y por factores circulantes como la interleuquina 1 (IL-1) y el Factor de necrosis tumoral alfa (FNT), los que activan a los astrocitos perivasculares y a la microgla. Se genera una cascada de acontecimientos inflamatorios conocida como neuroinflamacin, capaz de contribuir a los contenidos qumicos extracelulares. El reconocimiento de la neuroinflamacin y de la activacin neuroinmune, est presente no slo en el dolor, sino en procesos degenerativos, infecciosos, isqumicos, metablicos, tanto en la patognesis del dolor, o al dao psiconeuroinmunolgico, como la depresin, la fatiga crnica y la perturbacin intelectual despus de controlados los procesos infecciosos generalizados, en los que persiste la actividad de la microgla por el factor de necrosis tumoral alfa y ciertas interleuquinas inflamatorias que generan depresin y perturbacin de la atencin tras infecciones virales; igual sucede en enfermedades como en la enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, trauma espinal y enfermedades desmielinizantes. Muchas de las respuestas comprometen la migracin de clulas desde el sitio de la lesin, resultando en la activacin de clulas endoteliales, microgla y astrocitos. La activacin de estas clulas puede inducir a una produccin subsiguiente de citoquinas, quimoquinas y la expresin de antgenos de superficie celular. A consecuencia de la activacin de la neuroinflamacin, surge una activacin de la periferia y un dao del sistema nervioso central, similar a los eventos que se suceden en pacientes con sndrome doloroso miofascial. 25. CONCLUSIONES El dolor msculo esqueltico y sus componentes relacionados lo conocemos como dolor somtico o nociceptivo; entenderlo implica conocer al dolor nociceptivo, el cual predice una respuesta fisiolgica a un estmulo nocivo, en el cual estn involucrados una serie de procesos com-

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plejos, en una red confusa de comunicaciones interneuronales que van desde la periferia al sistema nervioso central, en donde se integran a la estructura conductual individual influenciada por factores ambientales, genticos, adaptativos y estructurales; involucrados en perturbaciones complejas de la modulacin descendente hasta llegar al foco de mayor atencin, el cual es el centro medial posteroventral del bulbo, estructura clave en los mecanismos de apagado y encendido de seales nociceptivas, los cuales son necesarios entender en el manejo del dolor muscular crnico. Si la funcin del msculo es esencialmente la contractilidad, controlados por la mdula espinal, como el que se sucede en los automatismos medulares luego de una lesin motoneuronal superior, en el que la interneurona inhibitoria est desinhibida, para originar lo que conocemos como espasticidad, esa contractilidad muscular est dada funcionalmente por la voluntad y por ende, por un proceso complejo de integracin cortical. Este proceso de contractilidad encuentra a un mediador post-sinptico importantsimo, el cual es la rianodina la que descarga una alta concentracin de calcio sobre la tropomiosina y termina jalonando la unin de la actina sobre la miosina. Sealamos que el sonic hedgehog ubicado en el cromosoma 7q y en la notocorda misma, es el responsable de la activacin para la generacin de los miotomo o mioblastos, gracias al gen Pax-3, los que asociados al Factor de crecimiento fibroblstico 2 y 4 (FGF-2 y FGF-4), que activan el crecimiento de las extremidades, procesos que unidos a la organizacin compleja de los genes Hox, que organizan a las estructuras seas y muy especialmente a los cuerpos vertebrales, nos conduce a entender que esos miocitos nos dan la estructura necesaria para movilizarnos. Uno de los soles importantes para mantener la estructura del msculo es el potencial de accin en reposo, el cual se origina desde cuando en la etapa de organizacin del tubo neural con el origen de la motoneurona inferior y del ectodermo para la clulas del ganglio de raz dorsal, en donde el cono del axn, gracias a sus factores neurotrficos, as como el miotomo, busca a su factor iluminador en las yemas de las extremidades. La organizacin del msculo establece la necesidad al cono del axn para migrar hasta l y producir la integracin somatosensorial, proceso que se va estructurando en lo que conocemos como mapas topogrficos, con terminaciones sinpticas estrictas, tanto somticas como sensoriales, dadas entre otras sustancias por el factor de crecimiento nervioso, factor neurotrfico derivado del cerebro, NT-3, NT-4/5, a las neutrofinas, y de la familias de protenas receptoras como el Trk, TrkA, TrkB, TrkC, NGF, que conducen a una cascada de sealizacin intracelular con manifestaciones trficas.

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El acondicionamiento fsico es un proceso de actividades fsicas bsicas que previene lesiones, ejecuta de mejor manera el movimiento, brinda una mayor resistencia para trabajos fsicos y contribuye a evitacin de malas posturas y el recargo de ciertas posturas; da firmeza para permitir un proceso de oxigenacin aerbica y anaerbica y con ello permitir un rendimiento beneficioso superior al 45% de su capacidad, as se evita la aparicin de cido lctico y de transformacin de energa; de esa manera se alcanza una mayor flexibilidad, movilidad, elasticidad, plasticidad, maleabilidad y el efecto de amortiguamiento, con lo que se alcanza una adaptabilidad frente a los cambios del envejecimiento en los que se reemplaza la masa muscular magra por grasa y con ello se degrada la funcionalidad del individuo. Otros segundos mensajeros importantes son los nucletidos cclicos, que regulan la actividad de un gran rango de proteinquinasas, proteinfosfatasas y GTPasas de la familia Rho. Estas seales se integran en el cono de crecimiento para guiar al axn en una direccin concreta. La inervacin sensitiva del msculo se deriva de las terminaciones nerviosas libres mielnicas y amielnicas, que surgen de la fascia y de la adventicia de los vasos sanguneos, que son fibras nerviosas de III y IV y de mecanorreceptores activados por la contraccin muscular intensa; estas fibras responden a agentes algognicas o a la actividad muscular; o ambos estmulos; los componentes qumicos estn el K, el lactato y otros productos, que activan a las fibras III y IV. Los nociceptores son neuronas aferentes primarias, cuyos cuerpos neuronales se encuentran en el ganglio de la raz dorsal y en el ganglio de Gasser del nervio trigeminal; algunos nociceptores estn constituidos por fibras delgadas y mielinizadas (A), pero la mayora son amielnicas (fibras C), y con conduccin lenta. Las fibras C contienen molculas distintivas, con receptores especficos, en donde se suceden los mecanismos de transduccin, para transformacin de los mensajes qumicos, fsicos o trmicos en energa al originarse diversos potenciales de accin en dicho terminal nervioso. Entre esos receptores se encuentran los vaniloides (VR), los TRPV1-4, TRPM8, TRPA1, TREK, TASK los P2X3 (purinrgico), sensores inicos cidos (DRASIC), receptores especficos para las prostaglandinas, lpidos, entre otros, los que al transducirse, establece potencial generador e induccin gnica para canales inicos voltaje dependiente de los canales de sodio tetrodotoxina resistentes, entre ellos el Nav1.7, 1.8 y 1.9; al transformarse en energa conducida de acuerdo al calibre neural de manera rpida o lenta de acuerdo a la mielina; al llegar al cuerpo neuronal ganglionar de la raz dorsal, genera una transformacin en el cuerpo neuronal nociceptivo, el cual termina lanzando sustancias excitatorias en las neuronas nocireactivas como glutamato,

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sustancia P, CGRP, BSBF, CCL3, NO. Esta neurona nocireceptiva es influenciada para inhibirse a travs de sus receptores de MOR, DOR, CB1 y GABA,a,b, o para excitarse a travs de sus receptores de tipo Cav2.2, TRP1, TRPA1, EP, B2. Hay nociceptores silentes, que responden slo frente a la inflamacin, trascendentales en la inflamacin neurognica e iniciacin de sensibilizacin central. En la sopa inflamatoria, el nociceptor primario sufre una serie de modificaciones por mediadores inflamatorios en el sitio de la injuria, que incluyen a los pptidos (bradicinina), lpidos (prostaglandinas), neurotransmisores (serotonina 5HT y ATP) y neurotrofinas, los cuales interactan con los cuerpos neuronales ganglionares, el cual disminuye el umbral del nociceptor, que a su vez induce a la inflamacin neurognica y la sustancia P y el pptido relacionado con el gen de la calcitonina, que induce a la inflamacin y extravasacin del plasma, con activacin de neutrfilos y mastocitos. El asta dorsal medular contiene neuronas excitatorias que contienen glutamato, y adems contienen somatostatina, neurotensina y encefalina, mientras que las inhibitorias son GABArgicas glicinrgicas, es decir que adems contienen glicina, mientras que las GABArgicas NO glicinrgicas, contienen galamina, neuropptido Y y encefalina. Los mediadores que mantienen en estado hiperexcitable a los receptores NMDA en el asta dorsal son el BDNF, los neuropptidos, sustancia P y la dinorfina, los cuales se encuentran expresados en la fibras A. Este proceso es el que termina generando en las neuronas glutamatrgicas factores de transcripcin C-fos y Creb, que son procesos de memoria tarda y de fosforilacin o inactivacin opioidea, generando la hiperalgesia y la alodinia. La plasticidad neuronal es el estado alcanzado en los procesos de interaccin entre los estados afectivos, cognitivos, factores ambientales y experiencias previas, que son influenciados por las vas del dolor y que pueden ser afectados por estos procesos, en los que participan sustancias endgenas y circuitos en los que estas sustancias o nuestra intervencin por modular o contrarrestar la percepcin nociceptiva; esos sistemas estn mediados especialmente por la sustancia gris periacueductal, el bulbo ventromedial y el segmento ponto mesenceflico, en los que participan las sustancias opioides, la serotonina, la noradrenalina y otras sustancias qumicas que pueden regular o contrarrestar el sistema opioide. La revolucin al respecto la plante Reynolds en 1969, al estimular a la SGPA, y a establecerse a partir de entonces las integraciones de los sistemas ascendentes y descendentes, pero muy especialmente a nivel del BVM, en donde las clulas On y Of tienen un juego en los procesos de aniquilamiento o perpetuacin del dolor.

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26. PREGUNTAS (las respuestas estn sealadas en negrita) 1. Con respecto a la embriologa, la formacin del msculo estriado, las siguientes expresiones son ciertas menos: A. El crecimiento de las extremidades est dado por el Factor de crecimiento fibroblstico 2 y 4 (FGF y FGF-4). B. Los Somitmeros 1 al 6 dan origen a los msculos de los ojos, masticadores y de la mandbula. C. Las somitas del tronco dan origen a los msculos del tronco, diafragma y extremidades. D. Los factores miognicos Pax-3 y Myf -5 activan en el somito al MyoD, los que contribuyen a formar al msculo al promover la formacin de miotubos y miofribillas y a partir de las clulas satlites que se fusionan para reparar y regenerar al msculo daado. E. El cromosoma humano 7 porcin q, genera una seal, la sonic hedgehog, que media las interacciones tisulares del embrin a lo largo del mismo de manera anteroposterior, manteniendo a la cresta ectodrmica; esta protena se genera en el nodo de Hensen, la notocorda y otras estructuras. F. Todas las anteriores.

G. Ninguna de las anteriores. 2. Cul de los siguientes NO es uno de los principales neurotransmisores que participan en la nocicepcin? A. Glutamato B. Sustancia P C. Pptido relacionado con el gen de la calcitonina D. Glicina 3. Cul de los siguientes NO constituye una de las regiones corticales que se activan cuando los seres humanos experimentan dolor? A. Corteza somatosensorial B. Corteza insular C. Corteza occipital D. Circunvolucin del cngulo anterior

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4.

Cul de las siguientes NO corresponde a una de las vas ascendentes que transmiten la informacin nociceptiva? A. Fascculo espinotalmico B. Fascculo espinorreticular C. Fascculo neoespinotalmico D. Fascculo paleoespinotalmico E. Fascculo lemniscal posterior

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Libro Dolor Musculoesqueltico, editores: MECANISMOS INMUNOLGICOS DEL DOLOR Jorge Santiago Daz Barriga, Antonio Iglesias NEUROPTICO Y MUSCULOESQUELTICO Gamarra. Asociacin Colombiana para el Estudio Antonio Iglesias Mario Quintana del Gamarra, Dolor, ACED. Bogot, ColombiaDuque, 2010. Gerardo Quintana Lpez

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ANTONIO IGLESIAS GAMARRA MARIO QUINTANA DUQUE GERARDO QUINTANA LPEZ

1.

OBJETIVOS

a. Generales El propsito de este captulo es revisar los diferentes mecanismos celulares, los mecanismos amplificatorios, neuropptidos, citoquinas, pptidos opioides, molculas de adhesin, implicados en el dolor neuroptico. b. Especficos Revisar la interaccin de las citoquinas y las quemoquinas, las vas nociceptivas y la regulacin de la funcin de las neuronas sensoriales, el inicio del dolor neuroptico y cmo se establece el dolor crnico. La relacin de la hipovitaminosis D y del dolor muscular. 2. INTRODUCCIN

Una de las dificultades ms frecuentes en la propedutica, es cmo explicar la fisiopatologa del dolor neuroptico y musculoesqueltico de tipo crnico, ya que no es muy fcil demostrar las anormalidades estructurales, bioqumicas e inmunolgicas en modelos experimentales y en humanos. Las diferentes investigaciones que se realizan son parciales, lo que genera un rompecabezas y a pesar de conocer algunos mecanismos como la permeabilidad vascular, las diferentes vas pro-inflamatorias, el incremento de la celularidad hacia el sitio de la agresin, los aspectos genticos, los niveles de vitamina D, an no tenemos dilucidado el complejo fisiopatolgico en su totalidad. Estos diferentes factores implicados podramos resumirlos en que la causa del dolor musculoesqueltico puede ser multifactorial y polignico.

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En los ltimos aos las ciencias bsicas han contribuido al entendimiento de los mecanismos inmunolgicos implicados en la gnesis del dolor neuroptico, al parecer este sntoma, tiene un doble componente: la inflamacin, en la cual estn implicadas una serie de clulas del sistema inmune innato y adaptivo, que genera a su vez una cascada de citoquinas, factores de crecimiento, prostaglandinas, oxido ntrico que inciden en el inicio del dolor, y segundo, su evolucin hacia el dolor crnico. 3. SISTEMA INMUNITARIO INNATO

Se han podido estudiar dos clulas que inciden en la patognesis del dolor neuroptico, los mastocitos y los polimorfonucleares(1). 3.1 Mastocitos

Los mastocitos son clulas importantes en los mecanismos de la reaccin alrgica tipo I como la anafilaxia. Los estudios desarrollados por Zuo y cols.(2) en el 2003 demostraron que al ligar el nervio citico en las ratas, los mastocitos residentes en el nervio perifrico se activaban y se degranulaban en el sitio de la lesin del nervio(3). Estas clulas liberaban mediadores como histamina, serotonina, citoquinas y proteasas(4). La histamina, unos de los mediadores ms importantes de los mastocitos, tienen un efecto importante sobre los nociceptores(1-4), lo cual va a inducir uno de los sntomas cardinales como es el dolor como quemadura, como lo demostraron Baron y cols.(3) en el 2001, al aplicar histamina en los pacientes que sufren de neuralgia postherptica. Esto previamente lo haba observado Kashiba y cols.(4) al estudiar cobayos sometidos a una lesin en los nervios perifricos, en los cuales se produca un aumento en la expresin de los genes del receptor de la histamina (aumento de la expresin de mRNA). El grupo de Zuo y cols.(2) al utilizar cromoglicato sdico, que estabiliza los mastocitos, disminuye la alodinia y reduce la infiltracin de neutrfilos y monocitos en el sitio de la opresin; tambin cuando se utilizaban antagonistas contra el receptor de la histamina, se suprima la alodinia mecnica en las ratas. Observaron que el efecto anti-alodinia de los antagonistas del receptor de la histamina eran menos potentes que con el uso del cromoglicato sdico(2), lo que supona que los mastocitos son unas de las clulas ms importantes que contribuyen al dolor neuroptico, pero adems en este mecanismo pueden participar otros mediadores como las neutropinas, las prostaglandinas, las proteasas y algunas citoquinas que dependen de los mastocitos, pero a la vez estas

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clulas pueden reclutar otras clulas pro-inflamatorias, que a su vez pueden liberar mediadores pronociceptivos(1-4). 4. NEUTRFILOS

Los polimorfonucleares, como clulas primitivas y de respuesta temprana, son unos de los primeros en llegar hacia el sitio de la agresin, agruparse e infiltrar el sitio inflamatorio o el tejido daado y ser las clulas dominantes en este proceso(1). Estas clulas son capaces de fagocitar y liberar una serie de factores pro-inflamatorios que incluyen citoquinas y quemoquinas que activan y atraen ms clulas inflamatorias, pero ms especializadas, como son los macrfagos. En 1985 Levine y cols.(5) lograron demostrar la presencia de neutrfilos en experimentos realizados en ratones en el sitio de la lesin en nervio perifrico, pero estas clulas estn ausentes en los nervios no daados. Bennett y cols.(6) adems de demostrar la presencia de neutrfilos, observaron factor de crecimiento neural. Perkins y Tracey(7) observaron la presencia de los neutrfilos a las 24 horas despus de la lesin y cmo se infiltran alrededor del epineuro, lo que genera la hiperalgesia. Estos autores demostraron que al administrar un anticuerpo selectivo contra los neutrfilos en forma preventiva, se produca una reduccin de los neutrfilos circulantes y por ende se reduca la hiperalgesia. Los experimentos demuestran que el efluvio de neutrfilos y la liberacin de mediadores pro-inflamatorios participan en una forma importante en el desarrollo del dolor neuroptico en forma temprana, ocasionando una inflamacin peri-axonal(5, 7-9). Los neutrfilos producen algunas quemoquinas, que atraen e infiltran macrfagos hacia el sitio de la agresin, como lo demostraron Perry y cols.,(10) en 1987, Griffin y cols. en 1993(11) y Taskinen y Roytta en 1997(12). Otras clulas como los eosinfilos y los basfilos pueden participar en la lesin temprana del dolor neuroptico, pero no ha sido completamente documentado(1). 5. MACRFAGOS

Estas clulas son ms funcionales y ms elaboradas en el sistema inmunitario (10-12) a travs de las quemoquinas como la CCL2 (Cquemoquina-ligando2), que a su vez reclutan ms macrfagos en respuesta al dao del nervio perifrico(1). Algunos macrfagos pueden ser residentes en el nervio perifrico y otros son reclutados a travs de las diferentes

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quemoquinas. La funcin de estas clulas en el sitio de la agresin es fagocitar los tejidos y las clulas daadas; ejemplo de esto es la degeneracin Walleriana(10-15). Los macrfagos residentes no requieren de clulas precursoras y responden rpidamente al dao del nervio y, junto con las clulas procedentes de la circulacin, atraviesan la dbil barrera entre la sangre y el nervio en 2-3 das del inicio de la lesin(11). El reclutamiento de los macrfagos es esencial para la degeneracin-regeneracin del nervio perifrico y es un proceso especfico y modulado igualmente tienen un papel importante en la degeneracin Walleriana(13). Los diferentes modelos de estudio en murinos como el aplastamiento, el constreimiento crnico o la ligadura del nervio, han demostrado que una disminucin del reclutamiento de estas clulas se traduce en una mejora del dolor neuroptico, como lo probaron los estudios que se citan a continuacin(10-17). Liu y cols.(16) al utilizar liposomas encapsulados con clodronato que depletan el sistema monocito/ macrfagos, en ratones C57BL/Wld retardan el reclutamiento de los macrfagos no residentes y se observa un retardo en la degeneracin Walleriana y carecen de hiperalgesia(14), este experimento demuestra que los macrfagos participan en la gnesis del dolor neuroptico a travs de los mediadores pronocicepticos. 6. CLULAS DE SCHWANN

Se considera a las clulas de Schwann, como clulas inmunitarias y que participan en la produccin del dolor neuroptico. A partir de 1991, Bergsteinsdottir y cols.(18,19), informaron que al inducir estas clulas podran expresar molculas de clase II, pero Gold y cols.(20), en 1995, al realizar experimentos in vitro, demuestran que las clulas podran expresar molculas de clase I; al estimularlas con - interferon y en cocultivos con clulas T, se produca una sobre-regulacin con expresin de molculas de clase I y expresin de novo de molculas de clase II: este efecto se puede incrementar al agrupar al co-cultivo (clulas de Schwann- clulas T) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-); al parecer existe alguna evidencia de que esta interaccin pudiese ocurrir in vivo(18-23). Se ha demostrado que las clulas de Schwann entran en contacto con todas las neuronas sensitivas: durante la degeneracin Walleriana, las clulas de Schwann sufren varios cambios cuando se inicia la fagocitosis de la mielina y se sintetizan una serie de molculas, como las citoquinas IL-6, IL-1, TNF-, factor de crecimiento neural y adenosin-trifosfato(1,24). El factor de crecimiento neural(20,25) puede sobre-regular las clulas de

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Schwann y conducir a los macrfagos a una mayor produccin de IL1(18,25) en los nervios daados. Es posible que existan otros factores que se pueden producir por las clulas de Schwann al sobreregularse, pero es muy difcil evaluar las clulas de Schwann in vivo (19) . De todas maneras, en algunas lesiones desmielinizantes inducidas por lisolecitina y en el sndrome GuillainBarre puede observarse dolor(1). Keswani y cols.(26) notaron que las clulas de Schwann pueden contribuir al dolor neuroptico en pacientes con SIDA. Otra observacin que evidencia el papel de las clulas de Schwann en el dolor neuroptico es el realizado por Campana y cols. (27) quienes demostraron que la eritropoyetina tiene un efecto neuro-protector y antinociceptivo en experimentos realizados en ratones, a quienes se les induce previamente una lesin en el nervio perifrico(27-29). An se requieren ms estudios, para poder documentar los eventos adversos inducidos por las clulas de Schwann. 7. SISTEMA INMUNITARIO ADAPTATIVO

7.1 Clulas T En el ao 2000 Cui y cols.(15) observaron la presencia de las clulas T y las clulas naturales asesinas en los nervios perifricos lesionados en modelos murinos. En el ao 2004 Moalen y cols.(30) confirman los infiltrados de las clulas T en los nervios de los mismos modelos. El mismo grupo demuestra que la transferencia pasiva de clulas T altera la susceptibilidad de las ratas con dolor neuroptico(30). Al transferir clulas Th1 (subpoblacin colaboradora) que tiene la capacidad de producir citoquinas anti- inflamatorias, slo produce una leve reduccin del dolor. Tsai y cols.(31,32) demostraron que de acuerdo al perfil de las citoquinas producidas por las diferentes subpoblaciones de clulas T, se confiere la habilidad de modular la accin nociceptiva. Otros estudios realizados por Lu y Richardson(33) y Hu y McLachlan(34), en races ganglionares dorsales que carecen de una barrera-sangre-nervio (modelos de ratas especiales), observaron un grupo de clulas gliales satlites, como tambin clulas que expresan molculas clase II como los macrfagos y una subpoblacin de clulas T. La densidad celular en los modelos murinos (raz ganglionar dorsal) comparada con los contro-

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les era mayor. Sommer y Schnoder(35) demostraron que las clulas T que participan en la infiltracin de las races nerviosas pueden ser temporalmente correlacionadas con la hiperalgesia. 8. CITOQUINAS

Algunas citoquinas y quemoquinas al parecer participan en el proceso nociceptivo en conjuncin con las diferentes poblaciones celulares (vide supra) que actan en forma sinergstica(1, 20-23, 27). Las citoquinas que participan en la gnesis del dolor neuroptico se explican a travs de dos mecanismos: en el primer mecanismo, las citoquinas actan directamente sobre las neuronas aferentes y en el segundo, activando a las diferentes clulas que participan en la generacin del dolor(1). 9. FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ALFA (TNF-)

Varios investigadores han logrado demostrar en diferentes modelos animales como en los murinos, un incremento del mRNA- TNF- y un aumento en la expresin proteica en el desarrollo de la alodina y la hiperalgesia(14,21,36); adems, Shubayev y Myers(37) observaron cmulos de TNF- en el sitio de la lesin y Ohtori y cols.(38) observaron la sobreregulacin del TNF- en la glia y en neuronas de nervio perifrico. Takahashi y cols.(39) en estudios en la glia y en neuronas de nervio perifrico, notaron a nivel experimental que en las neuronas de las races ganglionares dorsales p38 se puede activar la protena kinasa a nivel intracelular. En humanos son pocos los estudios realizados; en uno de estos, Lindenlaub y Sommer(40) notaron una correlacin en el contenido del TNF- en el nervio y un aumento del receptor 1 del TNF-, lo que sugiere el papel del TNF- en el procesamiento del dolor. 10. INTERLEUQUINA-1 Es una citoquina pro-inflamatoria que es producida y reclutada por diferentes poblaciones celulares como los monocitos, macrfagos, microglia, cuando se someten a condiciones de estrs como los diversos modelos estudiados(41-44). Entre los diferentes modelos murinos estudiados [aplastamiento (45), transeccin (22) y constreimiento de los nervios perifricos (46,47)] se aprecia una sobre-regulacin con aumento de la expresin de mRNAIL-1 (48,57) .

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El mecanismo de accin de la IL-1 para explicar el dolor neuroptico no se ha clarificado muy bien; al parecer, algunos estudios sugieren que la unin con el receptor de IL-1 inicia la translocacin del factor de transcripcin FN- B al ncleo, lo que genera una transcripcin de diferentes genes pro-inflamatorios como el xido ntrico, la bradiquinina, las protaglandinas y otras citoquinas pro-inflamatorias que participan en el dolor nociceptivo(58); otras evidencias electrofisiolgicas sugieren que la IL-1 puede actuar sobre las fibras nociceptivas(51,52), liberacin de sustancia P y el pptido relacionado con la calcitonina(56). 11. INTERLEUKINA-6 Se han implementado diferentes modelos murinos para explicar la gnesis del dolor neuroptico. Se ha observado un incremento en la expresin del m RNA-IL-6(17,59). Al parecer, esta citoquina tiene un efecto excitatorio sobre las neuronas nociceptivas(17, 59-61). 12. FACTOR INHIBITORIO DE LA LEUCEMIA (LIF) Banner y Patterson(62), en un excelente modelo demostraron la presencia de LIF por las clulas de Schwann en el sitio de la lesin del nervio. Sugiura y cols.(63) demuestran un reclutamiento de macrfagos y otras clulas en los nervios perifricos lesionados por el LIF. 13. QUEMOQUINAS La quemoquina ligando-2 (CCL2), tiene la capacidad para reclutar clulas inmunitarias hacia el sitio de la agresin(1, 64,65) pero no se conoce muy bien su papel en el dolor neuroptico. Se ha descubierto una familia de 50 quemoquinas y 18 receptores para las quemoquinas, como por ejemplo la CCL2 (MCP-1) y su receptor CCR2, que es la mejor estudiada en el dolor neuroptico(66). Varios estudios demuestran la accin de la quemoquina y su receptor al notar un incremento en la expresin del mRNA-CCL2R en la generacin del dolor neuroptico(1, 65,67). 14. FACTOR DE CRECIMIENTO NEURAL (NGF) Existen varios factores neurotrficos que regulan la sobrevivencia, el crecimiento y las diferentes funciones de las neuronas(1, 25). La neurotrofina prototpica es el NGF. Varios estudios en murinos y en humanos(1, 25, 76) han logrado demostrar que el NGF produce una sensibilizacin de los

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nociceptores y a travs de algunas clulas que participan en la inflamacin, como su efecto en los mastocitos (generando desgranulacin)(77-79), sobre las clulas T(80), sobre los neutrfilos(6, 81), y sobre las clulas de Swann(1). Se est estudiando este factor en la neuropata diabtica especialmente en su tratamiento, este mecanismo sera muy interesante, ya que esta complicacin es muy difcil de tratar(82,83). 15. CITOQUINAS, QUEMOQUINAS, VAS NOCICEPTIVAS Y REGULACIN DE LA FUNCIN DE LAS NEURONAS SENSORIALES El dolor es un proceso vital en la sobrevivencia del organismo, para evitar el deterioro de un tejido u rgano por su respuesta rpida. Sin embargo, el organismo no puede discriminar su papel en los aspectos fisiolgicos de la condicin patolgica. Los diferentes estudios recientes demuestran claramente que los procesos inflamatorios para el desarrollo del dolor crnico generan cambios en las neuronas que crean interacciones con sealizaciones e interacciones entre las diferentes poblaciones celulares y entre el sistema nervioso perifrico y central. Cuando se desencadena este proceso, participan en cascada una serie de citoquinas, quemoquinas y otro grupo de molculas que en forma coordinada o no crean eventos nociceptivos que regulan procesos y respuestas inflamatorias en el sistema interconectado del sistema nervioso perifrico y central, a travs de neurotransmisores sobre-regulados en los ganglios de las races dorsales. La habilidad de las molculas y sus receptores son las que van a mediar los diferentes procesos para generar el dolor neuroptico y los procesos nociceptivos. 16. CMO SE INICIA EL DOLOR Las neuronas sensoriales aferentes primarias son las responsables para procesar la informacin sensorial, secundarias a estmulos como la temperatura, el tacto, la propiocepcin y el dolor. El cuerpo celular de estas neuronas es pseudounipolar y se encuentran en las races de los ganglios dorsales. Se sitan en forma externa al sistema nervioso central. Estas neuronas tienen diferentes tamaos y grados de mielinizacin (84). Ellas transmiten informacin aferente sobre el estmulo doloroso y la percepcin del dolor recae en receptores especficos que se denominan nociceptores, palabra derivada de la (raz latina noci que significa daar, injuriar, herir, lesin o dao)(84). Las neuronas sensoriales nociceptivas se subdividen de acuerdo a la fibra conductora del nervio en 2 tipos, el

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tipo 1, que la conforman las fibras A que son fibras mielinizadas de conduccin rpida, que transmiten el estmulo inicial de nocicepcin (mecano-sensitivo o mecano-trmico) y el tipo 2, o fibras tipo C, que son no mielinizadas y su conduccin del estmulo es lento y es menos intensa la sensacin de nocicepcin(84). La conduccin nociceptiva, se realiza a travs de conexiones perifricas que inervan los nervios, msculos, tendones, rganos, epitelios enfermos o daados y la conduccin central nociceptiva, que comunica la informacin a travs de axones, que la transmite a neuronas de segundo orden, localizadas en el cuerno dorsal, del cordn espinal(84). La conexin neuronal del cuerpo dorsal al tlamo y de aqu a la corteza cerebral, donde se realiza un relevo de la informacin anormal hacia los centros concientes y emocionales(84). Los axones centrales aferentes de tipo nociceptivo proveen informacin a las interneuronas polisinpticas del cordn espinal, que son esenciales para el reflejo de retirada nociceptiva. Estas neuronas activan reflejos motores que son importantes para evitar el estmulo doloroso, potencialmente nocivo(84). Las vas descendentes se originan en la corteza (cerebro medio), quienes proveen seales de retro-alimentacin moduladora a los cordones espinales, que regulan la experiencia nociceptiva. Estos impulsos viajan a lo largo de axones perifricos de las neuronas sensitivas nociceptivas hacia las terminaciones nerviosas, que a nivel local liberan neuropptidos en el rea lesionada(84). Estos neuropptidos producen vasodilatacin, permeabilidad venular, extravasacin plasmtica, edema, influjo celular (neutrfilos, monocitos, mastocitos), proceso denominado inflamacin neurognica. La respuesta a los varios estmulos dolorosos y trmicos genera la atraccin celular ya mencionada y la sensibilizacin de los nociceptores, que aumentan los estmulos dolorosos(84). Este incremento de la actividad de los nociceptores en los cordones espinales aumenta la actividad de la va del dolor en el sistema nervioso central, fenmeno conocido como sensibilizacin central(84). El dolor neuroptico se asocia con muchos tipos de lesiones a nivel del sistema nervioso central, como ocurre en la diabetes, cncer, infecciones como el HIV-1 y efectos colaterales de medicamentos. La conducta del dolor neuroptico se asocia con diferentes tipos de respuesta a los estmulos mecnicos, que incluye la alodinia (dolor que se evoca por estmulos inocuos) y la hiperalgesia (dolor que se incrementa por un estmulo nocivo)(84). El dolor neuroptico es el resultado de la actividad anormal de neuronas nociceptivas. Esta actividad es el resultado del incremento de la expresin neuronal y de la activacin de canales inicos y receptores que media la generacin anormal de potenciales de accin y se transmiten a travs de la transmisin sinptica en las neuronas aferentes primarias nociceptivas y a otras partes de la va del dolor(84). Estos cambios a nivel

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perifrico provocan la expresin de mltiples genes que ocasiona un fenotipo de dolor crnicamente anormal e hperexcitable. La excitabilidad anormal de las neuronas del dolor se extienden al cuerno del cordn dorsal contra-lateral que generan cambios moleculares a nivel de los ganglios sensoriales del cordn dorsal espinal, que son responsables del dolor crnico, cuyos eventos an no se conocen y que son crticos para la generacin y mantenimiento del dolor(84). 17. LESIN DEL NERVIO PERIFRICO E INFLAMACIN Como se describe (vide supra), en el dolor neuroptico confluyen el sistema innato y el adquirido. Durante la ontogenia y la filogenia del sistema inmunitario, se generan una serie de protenas o molculas como los Toll-like receptor (TLRs), los Nod-like receptor y los RIG-like receptor que son sensores externos que se expresan en las clulas del sistema inmune innato como los polimorfonucleares, mastocitos, clulas de Schwann, astrocitos y microglia que reconocen patrones moleculares y que son expresados por agentes infecciosos, detritus celulares, cristales y RNA viral por los RIG-1(85-89). La activacin de los TLRs, los Nod receptor y los RIG-receptor, pero especialmente los TLR, interactan con una serie de protenas como la MyD88, la kinasa asociada al receptor de la interleuquina-1 y algunas protenas adaptadoras como la TRAF6(84,85,87). Estas protenas a la vez activan algunas kinasas como la TAK1, la cual va a generar una activacin en cascadas al interactuar con el factor B y la MAPK kinasa. La activacin de estas vas generan la sntesis de citoquinas como el TNF-, la IL-1 y la IL-6. Los receptores TLR y el de la IL-1 comparten estructuras similares y motivos citoplasmticos. La activacin de ambos receptores recluta un complejo andamiaje que seala la sobrerregulacin de la produccin de citoquinas similares(84-89). Uno de los mecanismos moleculares mejor estudiados es la accin del TNF- sobre su receptor, que produce una serie de seales que reclutan dominios muertos asociados al TNFRs, protenas que interactan con el receptor, factor 2 asociado al TNFR que activan varias vas como la NF B, la ERK/MAPK, y la p38/MAPK, que generan en las neuronas sensoriales efectos excitatorios crnicos y trasactivacin de los canales de un receptor transitorio como el TRPV (Transient Receptor Potential Vanilloid1) que se expresa principalmente en las pequeas neuronas de los ganglios de las races dorsales, que son fibras tipo C no mielinizadas (84,85).

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La otra citoquina implicada en el dolor neuroptico es la IL-6, que al unirse a su complejo receptor puede producir un efecto directo en las neuronas de los ganglios de las races dorsales, que expresa una glicoprotena 130 como el receptor de la IL-6, que a travs de la activacin de la JAK kinasa (JanusKinasa) y la activacin de la va de la protena kinasa Cd, que genera la activacin del TRPV1 y la liberacin de CGRP (genes relacionados con los pptidos de la calcitonina), estos genes se activan a travs de estmulos relacionados con la lesin trmica; otros mediadores importantes en la generacin del dolor neuroptico es la produccin de quemoquinas como la CCL2, la MCP-1/CCR2, la CXCR3, la CXCR4 y el receptor 5 de las quemoquinas (CCR5), RANTES (CCL5), CCL2/CCR2 y catepsina 5/ CX3CL1(fractalquinal) CX3CR1, que producen la hiperexcitabilidad neuronal y la gnesis del dolor crnico. Es decir, las citoquinas TNF- , la IL-1 , la IL-6 y las prostaglandinas E se expresan tempranamente en la fase I del dolor y (3-5 das) despus de ocasionarse la noxa, en la fase II (5-8 das), el TNF-, la IL6 y la prostaglandina E, contribuyen para que se expresen y se produzcan las diferentes quemoquinas que generan el dolor crnico, despus de 8 das de iniciarse el estmulo o fase III del dolor(84,85). (Figura 1).

Figura 1. Mecanismos pro-algsicos en la fase inflamatoria temprana. Para las abreviaturas, ver descripcin en el texto. Tomado y modificado de: Leukocytes in the regulation of pain and analgesia. Rittner HL, et al. En: J Leukocyte Biol. 2005;78:1215-1222.

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Finalmente, en la gnesis del dolor neuroptico, despus de una noxa (en modelos murinos y en humanos) se produce al inicio una respuesta inflamatoria perifrica en la que participan las diferentes clulas del sistema inmunitario innato y los diferentes mediadores como las citoquinas TNF-, la IL-1, la IL-6, factor de crecimiento nervioso, xido ntrico, prostaglandina E y el ATP. Posteriormente se produce una sensibilizacin perifrica de las neuronas de los ganglios de la raz dorsal, en la que participan algunas citoquinas como el TNF-, la IL-1, la IL-6, pero especialmente las quemoquinas como las CCR2, MCP-1, CXCR4, CCR5, los TLRs, el TRPV1, el CGRP, que inician el dolor crnico y producen el estado de sensibilizacin central a travs de un efecto excitatorio crnico(84,85). 18. RECEPTORES OPIOIDES Los pptidos opioides como la -endorfina, la met-encefalina y la dinorfinos, se producen en los tejidos inflamatorios perifricos por los leucocitos y se liberan a travs de ciertos estmulos. Los pptidos opioides se unen a los receptores opioides sintetizados en los ganglios de la raz dorsal. Ellos son intra-axonales y se transportan a las terminaciones de los nervios perifricos. Se conocen tres tipos de receptores opioides como el -(MOR), -/DOR) y el (KOR). Su unin al agonista produce un potente efecto analgsico en los modelos animales(87,89). Los pptidos opioides se encuentran en todas las subpoblaciones de los leucocitos como los linfocitos, monocitos y granulocitos de la sangre perifrica y en los ganglios linfticos inflamados y no inflamados(87,89). La inflamacin incrementa la expresin de los pptidos opioides tanto in vitro como in vivo. En la inflamacin aguda o en la fase temprana de la inflamacin, la produccin de los pptidos opioides se originan en los neutrfilos y en una fase tarda son los monocitos y los macrfagos los encargados de la produccin de los pptidos opioides(87,89,85). De acuerdo a la duracin de la inflamacin se producen los pptidos opioides, que se unen a los receptores opioides en las neuronas de los ganglios de la raz dorsal, especialmente a nivel del transporte axonal. La densidad de los receptores , especialmente en las terminaciones nerviosas perifricas, la media el factor de crecimiento neural, la IL-1 y seales elctricas retrgradas(87,96-98). El proceso inflamatorio incrementa el acoplamiento de las protenas G a los receptores opioides, con activacin de las seales intracelulares. Finalmente, si el proceso inflamatorio contina se daa la cubierta perineuronal y esto facilita el acceso a las membranas neuronales para que los agonistas como la morfina o los pptidos opioides generen la analgesia o su efecto anti-nociceptivo(87,91,95-99). (Figura 2).

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Figura 2. Mecanismos pro-algsicos en la fase inflamatoria tarda. Para las abreviaturas, ver descripcin en el texto. Tomado y modificado de: Leukocytes in the regulation of pain and analgesia. Rittner HL, et al. En: J Leukocyte Biol. 2005;78:1215-1222.

19. PPTIDOS OPIOIDES Y QUEMOQUINAS Uno de los conceptos recientes es la migracin de los leucocitos que contienen pptidos opioides, que al parecer es controlada por las quemoquinas y las molculas de adhesin. Las neuroquinas, tales como la sustancia P, contribuyen al reclutamiento de los leucocitos con los pptidos opioides. Los pptidos opioides liberados de los granulocitos pueden ser estimulados por las quemoquinas como la CXCR2 ligando. Su liberacin es dependiente del calcio intracelular y de la activacin del fosfoinositol-3 kinasa y de la activacin del fosfoinositol-3 kinasa y la p38 kinasa. Los pptidos opioides, adems de producir analgesia, existen evidencias de que ellos previenen el desarrollo de tolerancia a los receptores opioides perifricos, lo que produce la analgesia o el efecto anti-nociceptivo(87-100).

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20. MOLCULAS DE ADHESIN La migracin de los leucocitos en el tejido inflamado se produce a travs de varias etapas que son dirigidas por las molculas de adhesin y las quemoquinas. Este proceso se produce en la primera fase por el rodamiento (rolling) de los neutrfilos a lo largo de la pared endotelial y es mediado por las selectinas. Luego ocurre la adhesin de los leucocitos a las clulas endoteliales por la molcula intercelular-1 (CD54), se genera la transmigracin a travs del endotelio, la cual es mediada por la molcula CD54(87,101). En esta fase, se producen las citoquinas generadas por los leucocitos y las clulas endoteliales, que en una fase temprana se expresan las quemoquinas CXCL1, CXCL2/3 al receptor CXCR2 que atraen ms clulas al proceso inflamatorio. De acuerdo a los pocos estudios realizados, las molculas de adhesin y la cascada de las quemoquinas son importantes para la analgesia mediada por los pptidos opioides endgenos perifricos. Esta rea del conocimiento relacionado con las molculas de adhesin se est explorando, ya que estas molculas son importantes en la respuesta inflamatoria, en la migracin celular y en el dolor neuroptico an falta por establecer qu factores influencian su expresin(87,101). (Figura 3). 21. AUTOANTICUERPOS EN EL SNDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO El sndrome doloroso regional complejo se produce usualmente cuando hay un trauma a nivel de las extremidades. Se divide en dos grupos, el grupo 1, sin evidencia de lesin a nivel del nervio perifrico y el grupo 2, cuando existe una lesin a nivel del nervio perifrico. Los principales sntomas se caracterizan por dolor, hiperalgesia, fenmenos vasomotores y cambios trficos(102-104). Los sntomas notorios se producen al comienzo del cuadro clnico y pueden progresar y tener una duracin variable. Existen algunas evidencias en las cuales el sistema inmunitario se puede asociar a esta patologa. Los principales estudios se han relacionado con el sistema HLA, especialmente los estudios de asociacin con los alelos DQ1, DR13 y DR15(102,105-107). Blaes y cols.(108) demuestran en unos estudios muy interesantes, la presencia de anticuerpos contra blancos del sistema nervioso autnomo y contra algunas estructuras del sistema nervioso central. Estos anticuerpos se detectaron por la tcnica de inmunofluorescencia contra antgenos intracelulares de los ganglios de las neuronas a nivel del sistema simptico. No se puede desconocer que en la miastenia gravis en el sndrome de Lambet- Eaton los anticuerpos patognicos estn dirigidos contra estructuras de la acetil-colina. Kohr y cols.(102) demuestran que en el 30%-40% de los pacientes con este sn-

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Figura 3. Mecanismos intracelulares de liberacin de pptido opiode. Para las abreviaturas, ver descripcin en el texto. Tomado y modificado de: Pain and the immune system. Rittner HL, et al. En: Br J Anaesth. 2008;101:40-44.

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drome, tienen anticuerpos contra los auto-antgenos del sistema nervioso autnomo, en un modelo experimental utilizando clulas de neuroblastoma. 22. MECANISMOS INMUNOLGICOS DEL DOLOR MUSCULAR Como el tema central del libro es el dolor musculoesqueltico, este aspecto se analiza en varios captulos. Slo comentaremos brevemente los modelos experimentales para el estudio del dolor muscular como el adyuvante de Freund intro- muscular, el aceite de mostaza, la capsaicina, la solucin salina hipertnica, la bradiquinina, la serotonina, el ATP, TNF- y el factor de crecimiento neural (NGF). Al utilizar 50l de carragenina al 4% en ratas Sprague-Dawley se pueden inducir los eventos inflamatorios a nivel muscular sobre el gastronemius. Este experimento utiliz la prueba de Randal-Selitto y de von Frey para analizar la hiperalgesia. Fujii y cols.(109) demuestran la importancia de los canales TRP (Transient Receptor Potential) y los canales sensores a iones cidos (ASICs) como relacionado a la hiperalgesia del desarrollo del dolor mecnico. 23. VITAMINA D Y DOLOR MUSCULOESQUELTICO Desde las primeras descripciones de la osteomalacia en el siglo XIX, se describieron los dolores y la debilidad muscular asociada a esta patologa pero, el por qu se produce el dolor, cul es el mecanismo intrnseco, son entre otros mecanismos que an no han sido aclarados. Slo hasta el siglo XXI se le ha dado una importancia a la hipovitaminosis D para explicar los dolores musculoesquelticos en una serie de enfermedades diferentes al raquitismo-osteomalacia, como ocurre en la artritis reumatoide (AR), la fibromialgia, el lupus eritematoso generalizado (LEG), dolor bajo de espalda, dolor musculoesqueltico inespecfico, miopatas, dolor crnico, dolor musculoesqueltico difuso y otra serie de patologas reumatolgicas y musculoesquelticas que no conocemos(110, 111-128). Desde los primeros estudios, hay una relacin bien establecida entre hipovitaminas D y dolor muscular relacionado con el raquitismo y la osteomalacia. No hay un claro mecanismo biolgico para explicar el dolor crnico. Slo hasta el ao 2007, Holick(117) plantea la posibilidad que el dolor est relacionado con la regulacin de la sntesis de algunas citoquinas pro-inflamatorias. La asociacin de dolor con la latitud y las estaciones pudiese estar comprometida con los niveles de vitamina D, como se ha descrito en Grecia

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por Mitsikostas y cols.(120) en la que estudian la prevalencia de la cefalea y su correlacin con la latitud y los factores climatolgicos; Saps y cols.(124) describen la asociacin con el dolor abdominal y las variaciones estacionales; Huisman y cols.(129) la asociacin de bajos niveles de vitamina D en pacientes con lupus y fibromialgia; Mouyis y cols.(121) la asociacin de hipovitaminosis D en la consulta externa; Plotnikoff y cols.(122) describen la asociacin con hipovitaminosis D y dolor musculoesqueltico no especfico; Prabhala y cols.(123) la asociacin con severa miopata con deficiencia de vitamina D en Nueva York; Turner y cols.(125) la asociacin de hipovitaminosis D y dolor crnico; Van der Mei y cols.(126) la variacin regional en esclerosis mltiple en Australia y su asociacin con la radiacin ultravioleta. Todos estos estudios tienen en comn dos situaciones que llaman la atencin, el dolor musculoesqueltico crnico y la hipovitaminosis D. Una de las observaciones relacionadas con la vitamina D y sus receptores es que estos se encuentran en muchos tejidos y el sistema musculoesqueltico es uno de ellos; por ello, en los ltimos aos se ha venido estudiando la relacin de hipovitaminosis D y sus implicaciones en las enfermedades auto-inmunes, enfermedades cardio-vasculares, cncer y dolor crnico(111). Un meta-anlisis realizado por Autier y Gandini(130) demuestran la importancia del uso de la vitamina D para reducir la mortalidad. 24. IL-17 MEDIA LA HIPERNOCICEPCIN Se ha aceptado que la hipernocicepcin resulta principalmente de los efectos directos e indirectos de mediadores inflamatorios sobre la sensibilizacin de fibras nociceptivas que inervan la articulacin inflamada. Las prostaglandinas y las aminas de origen en el sistema nervioso simptico son los mediadores importantes de este proceso y su liberacin es generalmente estimulada por la liberacin de citoquinas como el TNF- y la IL-1 y las quemoquinas. Algunos otros mediadores, como la endotelina-1 (ET-1) puede actuar directamente o indirectamente, sensibilizando neuronas nociceptivas(131). Un ejemplo bien estudiado es la artritis inducida por antgeno, como ocurre al utilizar un modelo experimental en ratones con mBSA (methylated Bovine Serum Albumin). Al utilizar 500g de este compuesto con un adyuvante de Freund, induce artritis en los ratones. Se observaron niveles de IL-17 en estos modelos experimentales. El mecanismo de la IL-17 depender de la migracin celular de neutrfilos y a travs de varios mediadores pro-inflamatorios como el TNF-, IL-1, CXCRI/2, MMPs, endotelinas,

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prostaglandinas y aminas simpticas(131). Al inyectar directamente IL-17 en las articulaciones, se induca la artritis a travs de los polimorfonucleares y los mediadores pro-inflamatorios ya mencionados; al utilizar un anticuerpo contra la IL-17 se inhiban estos mecanismos, lo que sugiere que esta citoquina tiene un papel importante en la gnesis de la hipernocicepcin en la artritis inducida por antgeno. Es posible que la IL-17 tambien participe en la gnesis del dolor neuroptico(131). 25. PREGUNTAS 1. Cules son las clulas del sistema inmunitario innato que participan en la hiperalgesia? Respuesta: Los mastocitos, los neutrfilos y los macrfagos. 2. Cules son las citoquinas ms importantes implicadas en la gnesis de la hiperalgesia? Respuesta: TNF-, IL-1, IL-6. 3. Cul es el papel de las quemoquinas en la gnesis del dolor neuroptico? Respuesta: Reclutar clulas inmunitarias hacia el sitio de la agresin y en la hiperalgesia crnica. 4. Cul es el papel de las neuroquinas, como la sustancia P? Respuesta: Reclutar los leucocitos con los pptidos opioides. 5. Cul es la citoquina implicada en la hipernocicepcin? Respuesta: IL-17. 26. REFERENCIAS
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Libro Y Dolor Musculoesqueltico, editores: EVALUACIN DIAGNSTICO DEL DOLOR Jorge Santiago Daz Barriga, Antonio Iglesias Jorge Daza Barriga, Ximena Palacios Espinosa Gamarra. Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED. Bogot, Colombia 2010.

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EVALUACIN Y DIAGNSTICO DEL DOLOR

JORGE DAZA BARRIGA XIMENA PALACIOS ESPINOSA

OBJETIVOS La lectura del presente captulo le permitir al lector alcanzar los siguientes objetivos: 1. 2. 3. Comprender que el dolor es un fenmeno multidimensional, multifactorial y multicausado. Comprender la relevancia y pertinencia de realizar una evaluacin interdisciplinaria en el marco de un modelo biopsicosocial. Conocer instrumentos tiles para la evaluacin mdica y psicosocial del dolor crnico y del dolor msculo esqueltico.

INTRODUCCIN La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, International Association for the Study of Pain), define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesin hstica presente o potencial o descrita en trminos de la misma (IASP, 1979). De esta definicin se derivan varias implicaciones: (a) admite la subjetividad del dolor; (b) invalida el concepto de dolor como modalidad exclusivamente sensorial y lo presenta como una experiencia compleja; (c) otorga importancia al informe verbal del sujeto; (d) considera que la experiencia de dolor implica asociaciones entre los elementos de la experiencia sensorial y un estado afectivo aversivo y (e) valora como parte intrnseca de la experiencia de dolor la atribucin de significado a los hechos sensoriales desagradables. En congruencia con lo anterior, es necesario mencionar que el dolor es en s mismo un concepto abstracto que hace referencia a: (a) una sensacin particular de dao; (b) un estmulo perjudicial que indica una lesin actual o inminente de los tejidos y (c) un conjunto de respuestas que funcionan para proteger al organismo ante un dao.

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El dolor es un concepto que tradicionalmente se ha estudiado a la luz de tres dimensiones, a saber: (1) sensorial discriminativa (referente a las cualidades estrictamente sensoriales del dolor: su localizacin, su cualidad, su intensidad, sus caractersticas espaciales y temporales, etc.); (2) cognoscitivo evaluativa (referida a la percepcin que el paciente tiene del dolor que est experimentando, su significado e interpretacin); (3) afectivo emocional/motivacional (en estrecha relacin con la dimensin anterior, la sensacin dolorosa precipita un componente emocional en el que confluyen deseos, esperanzas, temores, angustias, expectativas, etc.) Lo anterior permite establecer que el dolor es un fenmeno multifactorial que incluye componentes de tipo biolgico o sensorial, psicolgico, social y cultural. De hecho, el Modelo de Loeser integra cuatro componentes del fenmeno de dolor representativos de los aspectos en mencin: (1) la nocicepcin (deteccin de lesin hstica por transductores colocados en la piel y otros tejidos y la propagacin de la informacin hacia el sistema nervioso central a travs de las fibras A- y C de los nervios perifricos) (2) el dolor (percepcin de seales nociceptivas por mecanismos nerviosos en la mdula espinal y el encfalo. El dolor puede surgir de lesiones en el sistema nervioso perifrico o de lesiones en el sistema nervioso central); (3) el sufrimiento (respuesta afectiva negativa generada por el dolor o por diversos estmulos emocionales como aislamiento, depresin, angustia o miedo. El sufrimiento refleja una amenaza a la integridad fsica o psicolgica de la persona) y (4) la conducta de dolor o dolorosa (todas aquellas acciones que la persona lleva a cabo o deja de hacer y que denotan la presencia del dolor). La conducta dolorosa y el sufrimiento son epifenmenos del dolor, lo que significa que se derivan de la experiencia dolorosa. Con base en lo anterior, el proceso clnico de evaluacin del dolor, supone valorar cada aspecto de la persona en mltiples niveles y unidades de anlisis: (1) fsico, (2) cognoscitivo, (3) afectivo y (4) conductual. Para ello, estn disponibles diversidad de tcnicas de recoleccin de informacin como la entrevista, los instrumentos estandarizados y los exmenes de diagnstico, entre otros. Precisamente, la evaluacin est dirigida a orientar un diagnstico y a establecer el plan de manejo. Dada la complejidad de la evaluacin del paciente con dolor y la necesidad siempre apremiante de poder definir el abordaje teraputico del mismo, se recomienda acudir al uso de mnemotecnias tales como: N.O.P.Q.R.S.T., A.L.I.C.I.A.F. y F.P.P.T. N. Number (nmero). Hace referencia al nmero de cuadros dolorosos que puede presentar el paciente. Un paciente puede presentar ms

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de un cuadro lgico o ms de una localizacin dolorosa de una misma enfermedad. O. Origin (origen). Dato muy importante, porque sabiendo la causa del dolor es ms factible efectuar un tratamiento eficaz. P. Palliative and Potentiate (agravantes y atenuantes). Es importante conocer las causas que aumentan o disminuyen el dolor porque pueden ayudar al clnico a conocer el origen y la fisiopatologa del dolor y determinar pautas de tratamiento.

Q. Quality (cualidad o caractersticas). Es un dato fundamental conocer las caractersticas del dolor porque stas pueden determinar su origen. As, mientras el dolor nociceptivo es catalogado como sordo, opresivo, punzante, el dolor neuroptico es definido como quemante, con sensacin de descargas elctricas, lancinante, etc. R. Radiation (irradiacin). Conocer la irradiacin de los cuadros dolorosos tambin es importante para el diagnstico de los cuadros lgicos. Por ejemplo, la irradiacin a lo largo de la distribucin del nervio citico determina el nivel de una posible hernia discal. S. Severity and Sufferring (intensidad). Conocer la intensidad o severidad del dolor es imprescindible en una historia clnica del paciente con dolor y es uno de los puntos ms complejos, ya que al ser una experiencia, no es posible conseguir un instrumento o una medicin analtica que determine con exactitud el grado de dolor que padece un paciente. T. Timing and Trend (aparicin y tendencias). La aparicin del dolor y su evolucin a lo largo del tiempo tambin constituyen datos importantes en el conocimiento del cuadro lgico para determinar su origen, fisiopatologa y efectividad de los tratamientos.

A: Aparicin L: Localizacin I: Intensidad

C: Caractersticas I: Irradiacin

A: Agravantes y Atenuantes o Alivio F: Frecuencia

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F: Factores que alivian o exacerban el dolor (posicin, actividad, sostener cargas de peso). P: Percepcin cualitativa del estmulo nocivo (quemante, urente, agujas, lancinante, sordo...). P: Presencia o no de irradiacin neurtica (dolor radicular). I: T: Intensidad del dolor. Temporalidad, entendida como las variaciones de intensidad a lo largo del tiempo.

Las valoraciones unidimensionales subjetivas se pueden transformar en datos cuantitativos mediante escalas descriptivas simples como las de Keele (1948), la Escala Numrica de Downie (1978) y la Escala Visual Analgica de Scott Huskinson (1976). Igualmente existen escalas multidimensionales para dimensionar el dolor y una gran cantidad de instrumentos vlidos y confiables que permiten evaluar otros aspectos presentes en la vivencia del dolor, como pueden ser trastornos del sueo, ansiedad, depresin, el apoyo social, etc. Es recomendable recordar que la evaluacin del dolor es tambin un proceso interdisciplinario, complejo, que requiere de trabajo en equipo y de la experticia de cada profesional. Por lo tanto, el paciente con dolor, en especfico si es de tipo crnico, deber ser evaluado por profesionales de la salud fsica, como los mdicos y de la salud mental, como los psiclogos y psiquiatras. De esta manera, se aumenta la probabilidad de xito teraputico. MTODOS PARA EVALUAR EL DOLOR Antes de aplicar una escala, un cuestionario o cualquier instrumento estandarizado, se recomienda hacer una valoracin de las caractersticas del paciente. Esto es, determinar si su estado de salud actual, su capacidad cognoscitiva, su nivel educativo y cultural, garantizan la comprensin y el buen uso del instrumento. Esto significa que a la hora de protocolizar la evaluacin del paciente con dolor, debe ponerse en consideracin la idoneidad en la aplicacin de este tipo de instrumentos, en razn de que el paciente con dolor est francamente vulnerado y todo mtodo que se utilice para obtener informacin de su parte debe garantizar la mayor utilidad y beneficio. Lo anterior se confirma con el planteamiento de Molinero (1998), segn el cual el concepto de interpretacin es muy importante a la hora de utilizar los cuestionarios ya que estos se disean para unos objetivos concretos, que hay que conocer si se quiere

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obtener conclusiones correctas: es muy diferente utilizar los resultados de un cuestionario de salud para tomar decisiones teraputicas que, por ejemplo, para comparar el estado de diferentes pacientes, o que para evaluar costes (p. 2). Si bien estos instrumentos son de uso universal, tambin es cierto que una gran mayora de ellos no estn estandarizados para todas las poblaciones y ello supone una limitacin. Finalmente, es fundamental aclarar que ninguno de los instrumentos que se describen a continuacin son diagnsticos en s mismos. Es decir, que los resultados obtenidos de la aplicacin deben ser analizados por el experto a la luz del caso especfico. En ese sentido, la evaluacin del paciente con dolor es ideogrfica, individual. I. Escalas para la evaluacin del dolor

Hechas estas aclaraciones, dentro de las escalas para evaluar la intensidad del dolor son ampliamente reconocidas las escalas verbales, las anlogas y las numricas. Ante una escala verbal, el paciente debe seleccionar un adjetivo que califique el dolor. Por ejemplo, en la Escala Descriptiva Simple de Keele, el paciente debe elegir uno de los siguientes adjetivos para cualificar la intensidad de su dolor: (sin dolor), leve, moderado, intenso, insoportable. Y en la Escala Verbal de Melzack, el paciente definir si su dolor es suave, incmodo, penoso, horrible o agudsimo. Como puede observarse, hay una importante dificultad en el uso de los adjetivos utilizados, pues su significado difiere segn el lugar de origen, la cultura, etc. En la Escala Visual Anloga, introducida por Scott Huskinson en 1976, el paciente debe ubicar su dolor sobre una lnea continua en la que en un extremo est anotado el mximo dolor posible y en el otro, la ausencia de dolor. En las escalas numricas, introducidas por Downie en 1978, el paciente cuantifica la intensidad del dolor entre 0 y 10 entre 0 y 100, teniendo en cuenta que 0 es ausencia de dolor y 10 100 es el dolor ms intenso que se pueda imaginar, no el que haya tenido. Las escalas grficas pueden combinar las ventajas de las escalas visuales anlogas con la facilidad de las escalas numricas y verbales. Por ejemplo, la Escala de Grises de Luesher es una Escala Visual Anloga a la cual se aade una gama de grises, desde el blanco (no dolor) hasta el negro (mximo dolor). Tras referir el paciente la escala de gris que corresponde a su dolor, se traslada su respuesta a la escala numrica. Adicionalmente,

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se le pregunta al paciente cul es el color que ms le gusta y cul el que menos le gusta. La interpretacin de los colores es la siguiente: (1) el blanco es indicativo de confianza y de colaboracin; (2) el negro indica pesimismo y falta de colaboracin; (3) los grises indican una disminucin de la actividad, siendo el paciente ms pasivo cuanto ms gris es el color elegido. As, esta escala permite tener informacin a la vez sobre la intensidad del dolor y sobre el estado psicolgico del paciente. Cuando el nivel de comprensin de los pacientes est comprometido o es bajo, puede utilizarse la escala de expresin facial, que originalmente fue elaborada para poblacin infantil. Como puede observarse en la figura 1, cada una de las caras tiene un nmero de referencia que al multiplicarse por dos, se convierte en escala visual anloga.

II.

Cuestionarios e ndices tiles en la evaluacin del paciente con dolor

Tambin se dispone de otros instrumentos con mayor valor psicomtrico, como la Escala de Andersen, el Cuestionario de dolor de McGill, el ndice de Karnofsky, el ndice de Spitzer, la Escala de Branca - Vaona y el Test de Lattinen. Estos son todos instrumentos de mayor complejidad, que permiten evaluar componentes sensoriales, afectivos y/o cognoscitivos presentes en el paciente con dolor.

Figura 1. Escala de expresin facial.

La Escala de Andersen tiene una relevancia particular por facilitar la evaluacin del dolor en pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos. La presencia de dolor en estos pacientes se puede evaluar a travs de los movimientos de las extremidades o de la tos. El evaluador, que debe ser siempre el mismo, interpreta los movimientos. As, en esta escala, el 0: significa no dolor, el 1: no dolor en reposo o moderado a la movilizacin o a la tos, el 2: dolor ligero en reposo o moderado a la movilizacin o a la tos, el 3: dolor moderado en reposo intenso a la movilizacin o a la tos, el 4: dolor intenso en reposo y extremo a la movilizacin o a la tos y el 5: dolor muy intenso en reposo.

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El Cuestionario Breve del Dolor (BPI), descrito por Daut, Cleeland y Flanery en 1983, tiene especial utilidad en pacientes oncolgicos, entre los que va aumentando su utilizacin como mtodo de evaluacin estandarizada. La prueba est constituida por dos dimensiones bsicas: (1) la intensidad del dolor y (2) la interferencia del dolor en las actividades diarias del paciente. La primera, formada por cuatro tems, permite determinar cuatro niveles de intensidad del dolor (mxima, mnima, media y actual) y la segunda, formada por siete preguntas, permite conocer los efectos del dolor en diferentes dimensiones del individuo (actividad general, estado de nimo, capacidad para caminar, trabajo habitual, relaciones con otras personas, sueo y disfrute de la vida). Adems de estas dos dimensiones, el cuestionario consta de otras quince preguntas que evalan el nivel de alivio que el tratamiento para el dolor proporciona al paciente, la localizacin y descripcin de las causas del dolor. El Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ), desarrollado por Melzack y Casey en 1975, est conceptualmente basado en la teora de la compuerta, formulada por Ronald Melzack y Patrick Wall en 1965. Este cuestionario intenta medir los componentes sensoriales, afectivos y cognoscitivos del dolor. En la versin original en ingls, este cuestionario est compuesto por 78 adjetivos distribuidos en 20 grupos. La versin en espaol tiene 62 adjetivos que evalan cuatro dimensiones determinantes del dolor: (1) dimensin sensorial discriminativa, que describe el dolor en trminos de sus propiedades temporales, espaciales, de presin, trmicas, de brillo y matiz; (2) dimensin motivacional afectiva, que describe el dolor en trminos de tensin, reacciones neurovegetativas y manifestaciones de temor y castigo; (3) dimensin cognoscitivo evaluativa en la que las descripciones se refieren a una valoracin global del dolor; (4) dimensin miscelnea, que incluye los determinantes adjetivos especficos, generalmente poco utilizados por los pacientes y ms propios de ciertos cuadros de dolor como el dolor dental. El diligenciamiento de este cuestionario es dispendioso, requiere mucho tiempo y su interpretacin es compleja. Entre otras, esta es la razn por la cual se han elaborado versiones abreviadas. El trabajo del paciente consiste en sealar los descriptores (uno por cada grupo) que mejor reflejan su dolor, obtenindose una puntuacin por cada uno de ellos. De esta manera, la prueba permite la obtencin de los siguientes ndices: (1) valoracin sensorial del dolor; (2) valoracin afectiva del dolor; (3) valoracin total del dolor y (4) valoracin total del dolor. El ndice de Valoracin Sensorial del Dolor (Pain Rating Index Sensorial, PRIS) es el resultado de la sumatoria de las puntuaciones obtenidas en los tems correspondientes a la dimensin sensorial del dolor. El ndice de Valoracin Afectiva del Dolor (Pain Rating

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Index Afective, PRIA), es el resultado de la sumatoria de las puntuaciones obtenidas en los tems correspondientes a la dimensin afectiva del dolor. El ndice de Valoracin Evaluativa del Dolor (Pain Rating Index Evaluative, PRIE), cuya puntuacin corresponde al valor de la dimensin evaluativa del dolor. El ndice de Valoracin Total del Dolor (Pain Rating Index Total, PRIT) es la suma de los valores ordinales de todos los trminos elegidos, incluida la dimensin miscelnea , asignando el valor 1 al de menor intensidad, 2 al trmino siguiente y as sucesivamente. Adems de los ndices mencionados, a travs de la aplicacin del Cuestionario de McGill para el Dolor, pueden obtenerse otros dos valores: (1) NWC y (2) PPI. El NWC (Number of Words Chosen) es el nmero de adjetivos elegidos que coincide con el nmero de palabras indicadas como descriptivas del dolor padecido. El PPI (Present Pain Intensity) es la intensidad del dolor presente, que corresponde al valor indicado por el paciente en una escala numrica-verbal de dolor. Como complemento de la prueba puede solicitarse al paciente que dibuje en una figura las zonas donde siente el dolor, indicando adems si ste es interno, externo o ambos. Dos ndices han sido tradicionalmente utilizados en el medio clnico para la valoracin de los pacientes con enfermedades crnicas, entre ellas el dolor: el ndice de Karnofsky y el ndice de Spitzer. El primer ndice est indicado para medir la calidad de vida en pacientes con enfermedades crnicas y terminales a travs de la valoracin de la capacidad fsica, los sntomas fsicos, el estado psicolgico y la interaccin social. La puntuacin en este instrumento se obtiene en una escala de 0 a 100 puntos, donde 0 es gravsimo y 100, normalidad, sin signos de enfermedad. Por su parte, el ndice de Spitzer explora tambin varias dimensiones: ocupacional, domstica u otras actividades principales de la vida diaria (salud, apoyo de los miembros de la familia u otras personas importantes y actitud ante la vida). En general, si la persona obtiene un puntaje entre 80 y 100 se considera que es capaz de llevar una actividad normal; y no precisa de cuidados especiales. Si el puntaje obtenido est entre 50 y 70, se considera que la persona es incapaz de trabajar, capaz de vivir en el hogar y cuidar su aseo personal. Si el puntaje oscila entre 50 y 70, se considera que la persona precisa una cantidad limitada de asistencia. Finalmente, si el puntaje se encuentra entre 10 y 40, se considera que es incapaz de cuidar de s misma, necesita cuidados hospitalarios o de instituciones. Si bien este ndice ofrece una dimensin global de estas mediciones, no mide el estado de la salud.

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Otro instrumento que se utiliza en la medicin del dolor es la Escala de Branca- Vaona, basada en dos pilares (Sociedad Espaola de DolorSED): (1) la estimacin del dolor y (2) la eficacia analgsica. Consiste en rellenar un diagrama que tiene cuatro segmentos paralelos (figura 2). Los dos primeros representan la escala de Scott Huskinson y estn separados por 1 cm; los dos ltimos segmentos representan el ndice de Karnofsky. Sobre los segmentos de la izquierda (escala numrica de 0 a 100 mm) se trasladan los valores relativos a la escala visual anloga (EVA). La EVA inicial (Vi) en el segmento ubicado ms hacia la izquierda, la EVA realizada despus del tratamiento antilgico (Vf) en el segmento situado a la derecha del anterior. En los segmentos, a escala numrica de 100 a 0, dividida en intervalos de 10 mm, se traslada la puntuacin de autonoma inicial (Ki) y la final (Kf). Uniendo los valores iniciales y los finales se obtienen dos lneas transversales, que dan una ideal del perfil del caso clnico y de la respuesta teraputica obtenida. Las dos lneas resultantes dividen el rea cuadrangular central (At o rea total) en tres sectores: (1) rea intermedia o de eficacia antilgica: representa grficamente la mejora efectiva obtenida por el tratamiento porque se encuentra entre la lnea que une los valores iniciales y la que une los valores finales post teraputicos; (2) rea cuadrangular inferior: rea de sufrimiento residual y (3) rea superior: rea de bienestar fsico. El Test de Lattinen es una prueba multidimensional que resulta muy atractiva para los profesionales por su lenguaje simple y fcil comprensin para el paciente. Est compuesto por 5 subescalas, a saber: (1) intensidad del dolor, (2) frecuencia del dolor, (3) consumo de analgsicos, (4) nivel de actividad y (5) reposo nocturno. La valoracin se obtiene por la suma de la puntuacin asignada a cada uno de los grupos de preguntas, pudiendo alcanzar un mximo de 19 puntos. La suma de los valores de las 5 subescalas da un valor total que oscila entre 0 a 20 puntos, donde a mayor puntuacin, mayor gravedad. Adems de la calidad de vida y del bienestar subjetivo, el dolor puede afectar otras variables como el sueo. Con frecuencia, los pacientes se quejan de las dificultades que tienen para conciliar el sueo por el dolor percibido, pero tambin reportan que ste los despierta. Por lo anterior, se han desarrollado instrumentos de medida. El ndice de Spitzer, el ndice de Karnofsky y el Test de Lattinen evalan a travs de alguna dimensin o de alguna subescala, este impacto del dolor sobre el patrn de sueo, pero tambin lo hace en especfico la Escala del Sueo, MOS (Sleep Scale from the Medical Outcome Study), la cual a travs de 12 tems evala la cantidad y calidad de sueo.

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Figura 2. Ejemplo grfico de la Escala de Branca-Vaona, elaborado por los autores.

III.

Instrumentos para la evaluacin de variables psicolgicas asociadas al dolor

Como se mencion inicialmente, el dolor es una experiencia multidimensional, de alta complejidad, que ha sido considerado universalmente como una experiencia estresante. La forma en que la persona con dolor procesa la informacin relacionada con la experiencia dolorosa y la significa, determinar en gran medida la forma en que se comportar frente al dolor. De esta manera, es fundamental que en la evaluacin del dolor participe un psiclogo, pues es a este profesional a quien le compete hacer el anlisis de diversos factores psicosociales que se asocian con la experiencia dolorosa, as como el anlisis de la conducta del paciente. Aunque la entrevista es, sin lugar a dudas, el instrumento lder para la evaluacin psicolgica del paciente con dolor, existe una variedad sig-

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nificativa de cuestionarios e instrumentos que permiten evaluar diversidad de variables psicolgicas y sociales asociadas con el dolor, como son: personalidad, ansiedad, depresin, afrontamiento, apoyo social y calidad de vida, entre otros. En relacin con el afrontamiento, Olivares y Cruzado (2008), reportan tres instrumentos que permiten su evaluacin: (a) el Vanderbilt Pain Management Inventory (Brown y Nicassio 1987 VPMI, versin espaola de Esteve, y cols., 1999) Es un cuestionario que consta de 2 escalas que evalan la frecuencia con la que los pacientes utilizan estrategias activas o pasivas, cuando el dolor es intenso o moderado. La escala total est formada por 18 tems que se contestan de acuerdo a una escala de 4 puntos. (b) El Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento ( Coping Strategies Questionnaire, CSQ Rosentiel y Keefe, versin espaola de Soriano y Monsalve, 1999). Compuesto por 42 tems agrupados en 7 escalas (desviacin de la atencin, reinterpretacin, ignorar la sensacin de dolor, afrontamiento autoafirmativo, rezar y esperanzarse, catastrofismo, incremento de actividad) de 6 tems (7 puntos) cada una, ms dos tems referidos al control que se ejerce sobre el dolor y a la capacidad para disminuirlo. (c) El Cuestionario de Afrontamiento al Dolor (CAD, Soriano y Monsalve, 2002). Cuestionario de Afrontamiento al Dolor Crnico - Reducido (CADR) (Soriano y Monsalve, 2004). Consta de 31 tems que reflejan el grado o frecuencia de utilizacin de las estrategias. 6 dimensiones (autoafirmacin, bsqueda de informacin, religin, distraccin, catarsis y autocontrol mental) y 2 factores de segundo orden (afrontamiento activo y afrontamiento pasivo). Ha sido validado para muestra espaola. La versin reducida consta de 24 tems (p. 328). Tambin, para evaluar el afrontamiento al dolor, est el COPE. De acuerdo con Soriano y Monsalve (2004), es un cuestionario de afrontamiento multidimensional formado por cinco escalas que miden el afrontamiento centrado en el problema (afrontamiento activo, planificacin, eliminacin de actividades interferentes, afrontamiento restringido y bsqueda de apoyo social por razones instrumentales), cinco escalas que miden el afrontamiento centrado en la emocin (bsqueda de apoyo social por razones emocionales, desahogo de emociones, reinterpretacin positiva y crecimiento, aceptacin, y religin) y tres escalas que miden respuestas de afrontamiento de menor utilidad (retirada comportamental, retirada mental y negacin) (p. 409). El Cuestionario de Afrontamiento al Dolor Crnico - Reducido (CAD-R), es un instrumento fiable, vlido, de fcil manejo y que combina las estrategias de primer orden con las de orden superior, establecindose una combinacin de las estrategias de afrontamiento de primer orden que parece resultar la ms adaptativa para los enfermos con dolor crnico (Soriano y Monsalve, 2004; p. 414).

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La ansiedad y la depresin son emociones comunes presentes en las personas con dolor. Hay disponibles algunos instrumentos vlidos y confiables para medir estas dos variables. Entre los instrumentos para la medicin de la ansiedad estn: El Inventario de Ansiedad Estado Rasgo de Spielberger, Gorsuch y Lushene (1970) (STAI), el Inventario de Ansiedad Rasgo y Estado (IDARE) y el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI). El STAI consta de 20 tems que son puntuados de 0 a 3 puntos y las puntuaciones oscilan en un rango que va de los 0 a los 60 puntos. Tambin hay una versin para nios, cuyas siglas en ingls son STAI-C. Por su parte, el IDARE es un inventario de dos escalas de autoevaluacin a partir de las cuales se obtienen valores individuales para la ansiedad estado (AE) y para la ansiedad rasgo (AR). La primera describe cmo se siente la persona en ese momento y se traduce en niveles especficos de sntomas tales como la intranquilidad, el desasosiego y la inseguridad, todos vinculados a una situacin especfica. La escala AR existe como caracterstica, componente o atributo ms o menos estable de la personalidad y constituye un rasgo propio que diferencia la actividad de la personalidad de la actividad de otros seres humanos (Spielberger, 1966, citado por Castillo Hernndez, Reyes Cepeda, Gonzlez Hernndez y Machado Martnez, 2001). El Inventario de Ansiedad de Beck (BAI), fue diseado para evaluar la intensidad de la sintomatologa ansiosa presente en un individuo. El BAI es una escala autoaplicable que consta de 21 reactivos que determinan la severidad con que se presentan las categoras sintomticas y conductuales que evalan. Estas categoras corresponden a los sntomas que generalmente se incluyen para hacer el diagnstico de algn trastorno de ansiedad. La evaluacin de la severidad de los sntomas se hace mediante una escala de 0 a 3 puntos en la que 0 indica la ausencia del sntoma, y 3 la severidad mxima del mismo (Robles, Varela, Jurado y Pez, 2001; citados por Robles y Pez, 2003; p. 72-73). La evaluacin de la depresin se puede apoyar en la aplicacin de instrumentos como el Inventario de Depresin de Beck (BDI) y la Escala de Zung. El Inventario para la Depresin de Beck (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) [...] es el instrumento de autoinforme ms utilizado internacionalmente para cuantificar los sntomas depresivos en poblaciones normales y clnicas, tanto en la prctica profesional como en la investigadora. [...] En su formato de 21 tems, cuenta con dos versiones, la de 1961 (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961) y la de 1978 (publicada en el libro de Beck, Rush, Shaw

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y Emery, 1979) [...] Existe una adaptacin y validacin para la poblacin espaola de la versin de 1961 (Conde, Esteban y Useros, 1976; Conde y Franch, 1984) (Sanz y Vsquez, 1998; p. 305). El BDI consta de 21 tems para evaluar la intensidad de la depresin. En cada uno de los tems el sujeto tiene que elegir aquella frase entre un conjunto de cuatro alternativas, siempre ordenadas por su gravedad, que mejor se aproxima a su estado medio durante la ltima semana incluyendo el da en que completa el inventario. Cada tem se valora de 0 a 3 puntos en funcin de la alternativa escogida. La puntuacin total de los 21 items vara de 0 a 63. En el caso de que el sujeto elija ms de una alternativa en un tem dado, se considera slo la puntuacin de la frase elegida de mayor gravedad. Finalmente, la prdida de peso (tem 19) slo se valora si el sujeto indica no estar bajo dieta para adelgazar. En el caso de que lo est, se otorga una puntuacin de 0 en el tem (Sanz y Vsquez, 1998; p. 307). La Escala de Zung para la Depresin es un instrumento autoadministrado tipo Likert, que consta de 20 tems que se diligencian marcando con una equis la frecuencia de los sntomas durante los ltimos quince das y dos ltimas semanas. Arroja puntuaciones de uno a cuatro para cada tem y globales entre veinte y ochenta. Tradicionalmente, las puntuaciones iguales o superiores a cuarenta se consideran sntomas depresivos con importancia clnica o indicadores de un posible episodio depresivo mayor. Por lo general, el puntaje se multiplica por 1,25, a fin de obtener puntuaciones entre 25 y 100, donde 50 puntos o ms (punto de corte) sugieren episodio depresivo mayor (Zung, 1965; citado por Campo Arias, Daz Martnez, Rueda Jaimes y Barros Bermdez, 2005; p. 56). Si bien no existe una personalidad dolorosa, s se ha encontrado relacin entre la interpretacin de la experiencia dolorosa y rasgos de personalidad como el neuroticismo y el psicoticismo. En consideracin a esto, al evaluar la personalidad se recomienda la aplicacin de instrumentos como el MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). De acuerdo con Butcher, Mera y Hahn (2004), este cuestionario est compuesto por 10 escalas clnicas (hipocondra, depresin, histeria, desviacin psicoptica, masculinidad-feminidad, paranoia, psicastenia, esquizofrenia, hipomana e introversin social), 15 de contenido (ansiedad, temores, obsesividad, depresin, preocupaciones por la salud, pensamiento delirante, enojo, cinismo, prcticas antisociales, conducta tipo A, baja autoestima, incomodidad en situaciones sociales, problemas familiares, dificultades en el trabajo, rechazo al tratamiento) y algunas escalas suplementarias que permiten evaluar el abuso de alcohol y el estrs marital (ansiedad, represin, fuerza del yo, alcoholismo, hostilidad re-

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primida, dominancia, responsabilidad social, desajuste profesional, gnero masculino, gnero femenino, escalas de desorden de estrs post traumtico). Tambin tiene dos escalas especficas de validez: Invar (inconsistencia en las respuestas variables) e Inver (inconsistencia en las respuestas verdaderas). Es un instrumento extenso (567 tems), por lo que es fundamental evaluar la relacin costo beneficio de su aplicacin. Se ha mencionado previamente que la interpretacin del dolor determina en gran medida la forma en que el paciente vive la experiencia dolorosa. Las creencias son precisamente un componente cognoscitivo que ejerce un papel moderador de la interpretacin del dolor. El Illness Behaviour Questionnaire es un instrumento que permite medir las creencias sobre el dolor. De acuerdo con Lykouras, Vassiliadou, Adrachta, Voulgari, Kalfakis y Soldatos (2006), esta es una escala autoadministrada compuesta por 62 tems de respuesta dicotmica (s/no) que proporciona puntajes en 7 subescalas (hipocondra, conviccin de enfermedad, preocupacin psicosomtica, inhibicin afectiva, disforia, negacin e irritabilidad). Se ha insistido en la importancia de la evaluacin psicosocial del paciente con dolor. Justamente, el Inventario Multidimensional del Dolor de West Haven-Yale (WHYMPI) elaborado por Kerns, Turk y Rudy en 1985, es un instrumento multidimensional diseado para la evaluacin de variables psicosociales relevantes asociadas al dolor crnico. En su construccin se parti de dos supuestos: considerar al dolor como una compleja experiencia subjetiva y tomar como base terica para su estudio la perspectiva cognitivo-conductual. El inventario consta de tres secciones. La seccin I est formada por 20 preguntas y tiene por objetivo evaluar la intensidad del dolor y su impacto sobre diversos aspectos de la vida del paciente. Consta de cinco factores: (1) interferencia del dolor sobre la vida y ausencia de satisfaccin con el presente nivel de funcionamiento; (2) apoyo social percibido; (3) severidad del dolor y sufrimiento; (4) autocontrol percibido sobre la propia vida (habilidad para resolver problemas, poder personal y competencia) y (5) malestar afectivo (depresin, irritabilidad y tensin). La seccin II evala la percepcin del paciente sobre las respuestas de los allegados a sus conductas de dolor y est compuesta por 14 preguntas agrupadas en tres factores: (1) respuestas de castigo, (2) respuestas solcitas y (3) respuestas distractoras. La seccin III evala la participacin del paciente en diferentes actividades y est compuesta por 18 preguntas agrupadas en cuatro factores: (1) tareas domsticas, (2) trabajos de jardinera y bricolaje, (3) actividades fuera del hogar y (4) actividades sociales. En lo que respecta a la evaluacin de la calidad de vida del paciente con dolor, hay disponibles diferentes instrumentos. En este captulo se pre-

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senta el SF 36 Health Survey, por su utilidad y prctica aplicacin: es una encuesta de salud diseada por el Health Institute, New England Medical Center, de Boston Massachusetts, que a partir de 36 preguntas pretende medir ocho conceptos genricos sobre la salud, esto es, conceptos que no son especficos de una patologa, grupo de tratamiento o edad, detectando tanto estados positivos como negativos de la salud fsica y estado emocional (Molinero, 1998; p. 4). Mide ocho conceptos de salud a travs de las siguientes dimensiones: (1) funcin fsica, (2) rol fsico, (3) dolor corporal, (4) salud general, (5) vitalidad, (6) funcin social, (7) rol emocional y (8) salud mental. Los autorregistros tambin son herramientas valiosas para la evaluacin del dolor y no son de uso exclusivo de la psicologa, aunque son los psiclogos quienes ms suelen utilizarlos en la valoracin de los pacientes con dolor. stos permiten registrar conductas de manera contingente a la aparicin del dolor, pero tambin pueden permitirlo de forma retrospectiva. De esta manera, se logra obtener informacin sobre los patrones habituales de dolor, la eficacia de la terapia analgsica y los cambios comportamentales que se asocian con el dolor. EVALUACIN DEL DOLOR MUSCULOESQUELTICO Como otros tipos de dolor, el msculo esqueltico implica un alto grado de malestar biolgico, psicolgico y social del paciente, en especial porque implica un importante impacto sobre la funcionalidad. Por consiguiente, se han desarrollado diversos instrumentos los cuales se mencionan y describen brevemente a continuacin, que permiten evaluar variables asociadas con este tipo de dolor. El ndice de Discapacidad de Oswestry (aka: Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire) es una herramienta muy importante para medir la discapacidad funcional permanente en el paciente. Tiene ms de 25 aos de utilidad y es considerado como el principal instrumento para evaluar el estado funcional en los pacientes con dolor lumbar. Tiene varias secciones: (1) intensidad del dolor, (2) cuidado personal, (3) levantamiento, (4) marcha, (5) sentado, (6) de pie, (7) dormir, (8) vida sexual, (9) vida social y (10) viajes. Los parmetros de calificacin e interpretacin son los siguientes: 0% a 20%: discapacidad mnima; 21%-40%: discapacidad moderada; 41%-60%: discapacidad grave; 61%-80%: paralizado; 81%-100%: estos pacientes estn en cama o exageran sus sntomas. El Cuestionario de Discapacidad de Roland-Morris (RMQ) es un test auto-administrado para medir la discapacidad en la que los mayores ni-

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veles de discapacidad se reflejan en los nmeros ms altos en una escala de 24 puntos. Ha sido utilizado como un instrumento vlido y confiable en grupos de pacientes con dolor lumbar. Un puntaje total de 7 sobre 24 puntos indica una mejora del 60%. El Core de Stanford fue desarrollado en la escuela de Medicina de la Universidad de Stanford, por el Dr. Eugene Carragee(1) en 1997. Se utiliza para evaluar la eficacia de un tratamiento quirrgico en los trabajos de investigacin y se basa en la evaluacin cuantitativa de cuatro clasificaciones de percepcin de los pacientes. Una calificacin de 0 representa un resultado negativo, mientras que una de 10 es indicativo de un resultado positivo. Una calificacin de 8 o superior, es a menudo utilizado como un indicador exitoso de una buena ciruga o de cualquier otro procedimiento, en el dolor lumbar o citica. Tiene en cuenta las siguientes dimensiones: (a) citica/dolor lumbar; (b) uso de medicamentos; (c) restricciones de vida y (d) satisfaccin con la condicin. Un sndrome que amerita especial mencin en este captulo de la evaluacin del dolor, por su notorio y alarmante comportamiento epidemiolgico que muestra un incremento significativo en su diagnstico, es la fibromialgia. De acuerdo con Pascual Lpez, Garca Campayo, Lou e Ibez (2004), la correcta evaluacin psicolgica de la fibromialgia es fundamental para establecer un adecuado tratamiento y reconocer los aspectos psicosociales implicados en la enfermedad (p. 13). Para su evaluacin psicomtrica se han utilizado instrumentos como el London Fibromyalgia Epidemiology Study Screening Questionnaire (LFESSQ) es un cuestionario diseado para detectar la fibromialgia en encuestas de poblacin general. El LFESSQ est compuesto por 4 tems relacionados con el dolor crnico y 2 con la fatiga (White, Harth, Speecheley y Ostbye, 1999). Sin embargo, el LFESSQ no ha sido validado para su uso en nios o pacientes institucionalizados, ni para ser usado como instrumento para confirmar la fibromialgia. No existe validacin espaola (Pascual Lpez, Garca Campayo, Lou e Ibez, 2004; p. 15). La FibroFatigue Scale (Zachrisson, Regland, Jahreskog, Kron y Gottfries, 2002) es una escala heteroaplicada dirigida a evaluar los cambios en el desarrollo y severidad de la fibromialgia y el Sndrome de Fatiga Crnica (SFC). Dicha escala est compuesta por 12 tems: medida del dolor, tensin muscular, fatiga, dificultades de concentracin, fallos de memoria, irritabilidad, tristeza, trastornos del sueo, molestias autonmicas e intestino irritable, dolor de cabeza y experiencias subjetivas de infeccin. La FibroFatigue Scale parece ser un instrumento fiable y vlido con capacidad para controlar la severidad y los cambios durante el tratamiento

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de pacientes con FM / SFC. No existe validacin espaola (Pascual Lpez, Garca Campayo, Lou e Ibez, 2004; p. 15). El Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) (Burckhardt, Clark y Bennett, 1991) que es una herramienta desarrollada para evaluar el estado de salud actual de las mujeres con sndrome de fibromialgia. El FIQ es un instrumento autoaplicado compuesto por 10 tems que miden funcionamiento fsico, funcionamiento laboral, depresin, ansiedad, sueo, dolor, rigidez, fatiga y bienestar. Este instrumento posee una adecuada fiabilidad y validez, lo que justifica su uso en la prctica clnica y en investigacin (Pascual Lpez, Garca Campayo, Lou e Ibez, 2004; p. 15). OTROS PROCEDIMIENTOS PARA EVALUAR EL DOLOR Adems de los procedimientos psicomtricos, de la entrevista clnica y del examen fsico, el dolor puede evaluarse con procedimientos fisiolgicos y bioqumicos, entre otros. Con el apoyo de los procedimientos fisiolgicos, se estudian las respuestas autonmicas a travs de la termografa de contacto o infrarroja, a travs de la cual se identifican patrones trmicos especficos a alteraciones neurovasculares, circulatorias, del sistema musculoesqueltico y de los tejidos blandos. Como no es invasiva y es inocua, puede repetirse varias veces, lo que la hace especialmente valiosa para el seguimiento de los pacientes y la valoracin de la eficacia de los tratamientos. En lo que respecta en especial a los sndromes miofasciales, las termografas muestran zonas de hipertermia. Igualmente, las anomalas osteoarticulares en fase aguda producen patrones hipertrmicos. Los estudios neurofisiolgicos permiten el estudio del dao en la va dolorosa, pero no existe una relacin directa entre las lesiones y la clnica referida por el paciente. Los ms utilizados son: la electromiografa, la electroneurografa y los potenciales evocados somatosensoriales, entre otros. En cuanto a los estudios bioqumicos, se reconoce que ciertas sustancias pueden servir para la evaluacin y el seguimiento de pacientes con dolor crnico, aunque actualmente estas determinaciones no tienen una gran trascendencia clnica pero s investigativa. Por ejemplo, puede recurrirse a determinaciones plasmticas de cortisol, A, NA, AD y de opioides endgenos en lquido cefalorraqudeo. Puede recurrirse tambin a la valoracin de reflejos o patrones respiratorios, que es de especial importancia en patologas sistmicas, cardiovasculares, neurovasculares y, por supuesto, en el dolor.

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Tambin en la evaluacin del dolor neuroptico, de acuerdo a las guas semiolgicas sindromticas, topogrficas y la etiopatogenia del dolor, se pueden realizar: exploracin neurolgica, analtica sangunea, radiologa convencional, TAC, resonancia magntica, mielografa, gammagrafa sea, SPECT y bloqueos diagnsticos o diferenciales. Otro mtodo para la evaluacin del dolor es el de los potenciales evocados somatosensoriales con estimulacin lser (PEL), que consiste en estimulacin dolorosa ideal por ser especfica del sistema nociceptivo, controlable, segura y reproducible. Provoca un rpido y elevado aumento de la temperatura cutnea que activa de forma sincrnica y selectiva las aferencias nociceptivas (A y C) y permite el registro de respuestas neurales resultantes de los impulsos que ascienden a travs de las fibras nociceptivas con una resolucin de milisegundos mediante electroencefalografa. Pueden registrarse PEL tardos y ultra-tardos, relacionados con la estimulacin de ambos tipos de fibras, y calcular la velocidad de conduccin perifrica y central de las mismas, as como la integridad de las vas nociceptivas en trminos de morfologa, latencia y amplitud de las respuestas corticales. Este mtodo ha permitido la realizacin de un creciente nmero de estudios de investigacin bsica y clnica de gran inters en la evaluacin diagnstica y teraputica del dolor. 1. Los PEL han sido aplicados en pacientes con lesiones del sistema nervioso central y perifrico documentando trastornos de la sensibilidad al dolor-temperatura por PEL anormales, no detectados por PES estndar, as como alteraciones funcionales clnicas y subclnicas, y diferenciacin entre lesiones axonales y desmielinizantes. Estudios en pacientes con dolor crnico o recurrente han sido realizados en fibromialgia y migraa y en algunos sndromes de dolor neuroptico (DN) perifrico y central.

2.

En pacientes con fibromialgia, sndrome miofascial, sndrome de fatiga crnica, dolor crnico inflamatorio y psicgeno, los PEL han sido encontrados facilitados, mientras que en pacientes con DN se han encontrado en la mayora de los casos disminuidos ms que aumentados, pudiendo probablemente discriminar el diagnstico de percepcin del dolor de origen orgnico vs psicgeno (en el que el componente psicolgico tiene un papel importante en la exacerbacin y perpetuacin del dolor). Esta tcnica ha demostrado no slo ser efectiva, sino inocua, frente a otras ms dolorosas y molestas para los pacientes, como la electromiografa (EMG), comnmente empleada con este tipo de enfermos.

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Los PEL han sido reconocidos por la European Federation of Neurological Societies como la herramienta de laboratorio ms fiable para valorar las vas dolorosas y se espera, segn apuntan los trabajos ms recientes, que la evaluacin del dolor en pacientes con diversas enfermedades sea llevada a cabo con ms detalle en los prximos aos con el uso de PEL. Los PEL tardos son tiles en el diagnstico de dolores neuropticos perifricos y centrales (grado B de recomendacin). En la prctica clnica su principal limitacin es que est disponible en demasiados pocos centros. As mismo, algunos estudios sobre la valoracin de la eficacia farmacolgica de diferentes analgsicos y la validacin de procedimientos anestsicos han utilizado los PEL como mtodo algesimtrico, aunque la experiencia como herramienta en la valoracin del tratamiento es an insuficiente. ALGOMETRA En 1949, Steinbrocker fue el primero en documentar la calibracin de la presin para medir la fuerza de la palpacin, con el propsito de establecer un diagnstico fsico. Esto fue complementado en 1954 por Keele, quien acu el trmino de algmetro. Sin embargo, se reconoce a Andrew Fisher como el padre de la algometra. Los algmetros son tambin denominados como dolormetros, palpmetros, algesimetros o metros del umbral de presin y se utilizan para cuantificar y medir los niveles de presin dolorosa y la sensibilidad de tolerancia al dolor. El umbral de presin es definido como la mnima presin (fuerza) requerida para ocasionar dolor. El tamao de muchos algmetros, en su sitio de aplicacin (rea de roce o de aplicacin en el rea comprometida) es de 1 Cm2 y la presin es usualmente incrementada a razn de 1 kg/seg, durante el test del procedimiento. El umbral doloroso de presin es muy til determinarlo en pacientes con sndromes dolorosos miofasciales y dolores musculares, tpicamente en los puntos de tensin (TePs) o reas musculares de tensin muscular (referida algunas veces como punto de gatillo). Los datos normales para hombres y mujeres se han determinado en muchos msculos en los cuales los puntos de gatillo son frecuentemente encontrados. De hecho, es importante recordar que el TeP es parte del sndrome doloroso miofascial, que muestra una pequea correlacin con la intensidad del dolor clnicamente, pero a su vez est fuertemente asociado con los componentes de distrs psicolgico y con la somatizacin.

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CONCLUSIONES El dolor debe ser incluido en todas las historias clnicas como quinto signo vital, aparte de la tensin arterial, la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y la temperatura. Por ello es esencial disponer de instrumentos para su valoracin como los expuestos previamente en este captulo. El dolor es una experiencia multidimensional, multifactorial y multicausada. Por lo tanto, todo profesional que evale a un paciente con dolor, debe considerar la complejidad de esta experiencia y garantizar su valoracin interdisciplinaria, que permita cubrir las necesidades biolgicas, psicolgicas y sociales del paciente. Un nmero considerable de instrumentos han sido elaborados con el propsito de evaluar el dolor y algunas de las variables asociadas a ste, en especial las variables de tipo psicolgico y social. Estos instrumentos, entre los que estn las escalas, autorregistros, cuestionarios, etc., son de amplio uso a nivel mundial pero hay un dficit significativo en su validacin y estandarizacin en diferentes idiomas. Predominan los instrumentos en ingls y algunos en espaol. Sin embargo, el mayor dficit est en validaciones y estandarizaciones adecuadas que permitan su uso confiable a nivel mundial. Por lo anterior, se recomienda al clnico ser especialmente precavido cuando decida utilizar este tipo de instrumentos los cuales, por s mismos, no tienen valor diagnstico. PREGUNTAS 1. Mencione cul es el significado de las siguientes mnemotecnias para la evaluacin del paciente con dolor: (1) NOPQRST; (2) ALICIAF. Respuesta: (1) Number (nmero); Origin (origen); Palliative and Potentiate (agravantes y atenuantes). Quality (cualidad o caractersticas). Radiation (irradiacin). Severity and Sufferring (intensidad). Timing and Trend (aparicin y tendencias). (2) Aparicin; Localizacin; Intensidad; Caractersticas; Irradiacin; Agravantes y Atenuantes o Alivio, Frecuencia. 2. Indique cules son las tres dimensiones a travs de las que tradicionalmente se ha estudiado el dolor.

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Respuesta: Las tres dimensiones a travs de las que tradicionalmente se ha estudiado el dolor son las siguientes: 1) sensorial discriminativa (referente a las cualidades estrictamente sensoriales del dolor: su localizacin, su cualidad, su intensidad, sus caractersticas espaciales y temporales, etc.); (2) cognoscitivo evaluativa (referida a la percepcin que el paciente tiene del dolor que est experimentando, su significado e interpretacin) y (3) afectivo emocional/motivacional. 3. Mencione cuatro tipos de escalas que se utilizan para la evaluacin del dolor. Respuesta: (1) Escalas Numricas, (2) Escalas Visuales Anlogas, (3) Escalas Verbales, (4) Escalas Grficas. 4. Por favor, complete las siguientes frases: (1) El BAI, el STAI y el IDARE, son instrumentos que permiten evaluar: _________________ (Respuesta: la ansiedad), mientras que el BDI y la escala de Zung son instrumentos a travs de los cuales se puede evaluar:________________ (Respuesta: la depresin). (2) El _________________ y la ____________________ son variables que pueden afectarse con la experiencia de dolor y pueden evaluarse a travs del MOS y del SF 36, respectivamente. (Respuesta: sueo; calidad de vida). (3) El instrumento basado en la teora de la compuerta, formulada por Ronald Melzack y Patrick Wall en 1965 es: ___________________ (Respuesta: el cuestionario de McGill de dolor). 5. Indique cul es el la pertinencia del uso los algmetros en la evaluacin del dolor. Respuesta: Los algmetros permiten cuantificar y medir los niveles de presin dolorosa, as como la sensibilidad de tolerancia al dolor). BIBLIOGRAFA
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Libro Dolor Musculoesqueltico, editores: EVALUACIN DEL DOLOR MUSCULAR. Jorge Santiago Daz Barriga, Antonio Iglesias CONSIDERACIONES GENERALES Gamarra. Asociacin Colombiana para el Estudio Iliana Bogot, Mara Colombia BaqueroCasas del Dolor, ACED. 2010.

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EVALUACIN DEL DOLOR MUSCULAR.

CONSIDERACIONES GENERALES
ILIANA MARA BAQUERO CASAS

1.

OBJETIVO

Realizar una breve revisin de los conceptos bsicos que debemos tener en cuenta cuando enfrentamos un paciente con dolor muscular. 2. INTRODUCCIN

El dolor muscular como manifestacin de enfermedades que involucran el sistema musculoesqueltico tiene alta incidencia y prevalencia en la poblacin general, y es una queja frecuente en la consulta general y especializada, ya sea por dolor muscular focal o por dolor muscular generalizado, agudo o crnico; el cual disminuye la calidad de vida de los pacientes, los asla socialmente y les da sensacin de minusvala. Los msculos son rganos activos de movimiento dotados de la capacidad de contraerse y relajarse y en consecuencia trasmitir movimientos a los huesos y articulaciones a las cuales se insertan. Tenemos aproximadamente 212 msculos, 112 en la regin frontal y 110 en la regin dorsal, los cuales van a estabilizar la columna y el cuerpo con sus rganos para mantener la postura de pie; estabilizar las extremidades para permitir sus actividades funcionales y su desplazamiento. El 50% del cuerpo es msculo, de ste el 40% es msculo esqueltico (estriado, voluntario) y el 10% es msculo vsceral (9.4% msculo liso, 0.4% msculo cardaco). 3. CONCEPTOS ANATOMOFISIOLGICOS BSICOS DEL DOLOR MUSCULAR

Las caractersticas claves del dolor musculoesqueltico son: el dolor referido a estructuras somticas distales; hiperalgesia en tejido profundo (general y localizado), transicin de dolor agudo a crnico y perturbacin de la funcin muscular.

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El dolor musculoesqueltico relaciona mecanismos perifricos y centrales. Los nociceptores en el msculo estn formados por terminaciones nerviosas libres que trasmiten los estmulos por fibras C (poco mielinizadas) y fibras A delta (mielinizadas), estas terminaciones libres son nociceptores multimodales y se distribuyen en el tejido conectivo interfibrilar, especialmente en las regiones ms vascularizadas del msculo al igual que en las uniones msculo tendinosas. El dolor muscular difuso es trasmitido por las fibras C y el dolor localizado es trasmitido por las fibras A. Los nociceptores se sensibilizan por estmulos qumicos encgenos (sustancias alggenas) como la serotonina, iones K+ y H+, la sustancia P, la bradicinina, La prostaglandina y la histamina, el sistema nervioso se encuentra intacto y percibe los estmulos de manera adecuada. Al entrar en contacto estas sustancias con las terminaciones nerviosas originan los impulsos dolorosos y estos permanecen hasta tanto no se renuevan. Finalmente, este proceso de sensibilizacin puede derivar en hiperalgesia y sensibilizacin central de las neuronas del asta dorsal, manifestada como descargas neuronales prolongadas, aumento de las respuestas a los estmulos nocivos definidos, respuesta a estmulos no nocivos y expansin del campo receptivo. La sensibilizacin de los nocirreceptores del tejido profundo, seguida de una sensibilizacin central, es la mejor explicacin para la transicin de dolor agudo a crnico, lo que involucra hiperalgesia del tejido profundo extendido y reas expandidas de dolor referido. Adems, el control inhibitorio descendiente del dolor parece verse deteriorado en personas con dolor musculoesqueltico crnico. 4. ASPECTOS GENERALES DEL DOLOR MUSCULAR

El dolor muscular, desde el punto de su manifestacin y topografa, lo podemos agrupar en dolor muscular focal y en dolor muscular generalizado. 4.1 Dolor muscular focal Compromete a un grupo muscular. Dentro del dolor muscular localizado tenemos los siguientes sndromes: 4.1.1 El dolor miofascial o sndrome de dolor miofascial: es la presencia de zonas en el msculo extremadamente sensibles a la palpacin que se denomina puntos gatillos (PG); se palpan como una banda firme o circunscrita (grupo de fibras contradas y/o fibrticas) en el msculo o en la fascia muscular. Pueden localizarse en uno o varios msculos a la vez

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y al ser palpados profundamente con una presin constante por unos segundos provoca una reaccin (signo del salto) si est activo y puede reproducir un dolor a distancia que se extiende ms all del msculo que se esta palpando. Un mismo msculo puede tener varios PG satlites o asociados, activos o silentes. El PG se acompaa de dolor irradiado, espasmo muscular, zonas de hipersensibilidad en el trayecto del dolor, limitacin para el movimiento por incremento del sntoma, debilidad subjetiva y en ocasiones alteraciones autonmicas. Clnicamente, se puede presentar como un dolor continuo, persistente o peridico. De acuerdo al msculo o grupos musculares afectados, sern sus manifestaciones clnicas. Si involucra msculos del esqueleto axial, regin crneo cervical (msculos trapecio, esternocleidomastoideo, espleniu capitis, semiespinal capitis) puede manifestarse con cefaleas de predomino occipital o hemicraneal, dolor facial atpico, limitacin de movimientos del cuello e irradiaciones del dolor a los miembros superiores que pueden simular dolor radicular o neuropatas de atrapamiento. Si involucra msculos de la espalda alta, regin dorsal y torcica (msculos toracolumbares, iliocostal, serratos, pectorales); se manifiestan como dorsalgias o dolor torxico que puede irradiarse a la regin anterior del trax y simular dolor precordial o pleurales. Cuando involucra msculos de la espalda baja, regin lumbar y plvica (msculos: cuadrado lumbar, ilicostal, multifidos, piriforme o piramidal de la pelvis) puede manifestarse como lumbago, con irradiacin distal a los miembros inferiores o regin abdominal, simulando patologas abdominales agudas o crnicas, patologas pseudoradiculares. Cuando involucra msculos del piso plvico (msculos: tranverso del perin, elevador del ano, isquicoccigeos) puede manifestarse con dolor en zona perineal anorrectal y genital, simulando patologas de esta regin. 4.1.2 Calambre: es un estado de hipercontraccin de las fibras musculares, causado la gran mayora de las veces por hiperactividad del sistema nervioso central o perifrico, ms que por una enfermedad muscular. Se pueden presentar como manifestacin de desrdenes metablicos de los carbohidratos, las grasa, las purinas, enfermedades endocrinas (diabetes, enfermedades tiroideas), enfermedades neuromusculares, reacciones a drogas o toxinas (agonistas alga, plomo). Otra hiptesis planteada es que se producen por trastorno hidroelectroltico. Tambin se encuentran los calambres musculares asociados con el ejercicio fsico. Siendo ms susceptibles los msculos biarticulares que se con-

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traen en una posicin acortada durante el ejercicio, produciendo una menor tensin en los tendones de los msculos. Es de aparicin sbita; tiempo variable de solucin (no mayor de un minuto); contraccin palpable y/o visible; dolor intenso no relacionado con el posible estmulo inicial; queda confinado a un msculo; se acompaa de fasciculaciones; ocurre en cualquier momento del ejercicio, generalmente despus de una contraccin forzada; finaliza al realizar un estiramiento muscular o por reposicin de lquido o electrolitos. 4.1.3 Desgarros musculares: se presentan cuando hay prdida de flexibilidad muscular, debilidad muscular asociada o cuando se sobrepasa la carga que fisiolgicamente puede tolerar ese msculo (estrs mecnico). 4.2 Dolor muscular generalizado El dolor generalizado puede acompaar a patologas inflamatorias del tejido muscular, ya sea primaria o secundaria a una infeccin general o inflamacin proximal, produciendo dolor muscular generalizado (mialgias, miositis). Entre las enfermedades inflamatorias estn la dermatomiositis, la polimiositis, que tambin van acompaadas de debilidad muscular y otras que no van acompaadas de debilidad como la polimialgia reumtica. Otras mialgias pueden acompaar procesos infecciosos como infecciones virales, txico metablicas (hiperparatiroidismo, hipocalemia, hipotiroidismo). Dentro de este grupo estn los siguientes sndromes o patologas musculares que se manifiestan con dolor generalizado: 4.2.1 Fibromialgia (FM): es un sndrome doloroso idioptico, crnico y sin compromiso articular, definido como un dolor musculoesqueltico generalizado acompaado de puntos hipersensibles. Con frecuencia se diagnostica tardamente porque puede simular otras patologas debido a las diversas manifestaciones o sntomas que acompaan el dolor. En el II Congreso Mundial de Sndrome de Dolor Miofascial y Fibromialgia, en 1992, se dieron a conocer y se refinaron los dos requerimientos bsicos para hacer el diagnstico de fibromialgia. 1. Presencia de dolor en los cuatro cuadrantes del cuerpo (dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor en el lado derecho del cuerpo, dolor por encima de la cintura y dolor por debajo de la cintura), as como en el esqueleto axial (columna cervical, regin torcica anterior, columna

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torcica o columna lumbar), de manera ms o menos continua, por un mnimo de 3 meses. 2. Presencia de por lo menos 11 de 18 puntos sensibles anatmicamente especficos. Los puntos sensibles pueden estar en cualquier msculo palpable, pero hay 18 sitios que se han encontrado presentes con mucha consistencia en individuos con fibromialgia y que se usan para el diagnstico. Los 18 puntos sensibles existen en 9 pares. Los criterios del Colegio Americano de Reumatologa describen 4 pares de puntos sensibles en la parte anterior del cuerpo (aspecto anterior entre los cuerpos vertebrales C5 a C7, segundo arco costal a tres centmetros del reborde costal, zona de insercin muscular en el epicndilo lateral 2 cms por debajo y cara medial de la rodilla por debajo de la lnea articular) y 5 en la parte posterior (insercin de los msculos de la nuca en el hueso occipital, tercio medio del borde superior del msculo trapecio, insercin muscular en el tercio medio del borde medial de la escpula, zona de insercin muscular inmediatamente por detrs del trocnter mayor, cuadrante supero-externo de la regin gltea). La presin que se debe ejercer sobre estos puntos debe ser aproximadamente de 4 kgrs/cm2, aplicados manualmente. Clnicamente, se manifiesta por dolor de predominio somtico, de origen musculoesqueltico, de carcter difuso y objetivamente acompaado de dolor en 11 de 18 puntos anatmicos definidos previamente, especficos y predecibles. El dolor se describe como persistente, difuso, profundo, desgarrador y otras mltiples expresiones verbales. Puede ir con sntomas asociados, como son: parestesias en la parte distal de las extremidades, sensacin de tumefaccin o rigidez articular, alteraciones del estado de nimo como depresin, ansiedad, dficit cognitivo, por alteraciones en la atencin, manifestndose en olvidos frecuentes; cefalea tensional, mareos, vrtigo, alteraciones del sueo en forma crnica, lumbalgia, colon irritable, disuria estril, fatiga y baja tolerancia a la actividad fsica. La FM no es una forma de artritis, el dolor afecta estructuras peritendinosas (ligamentos, tendones, msculos); por lo general, los rangos de movimiento pasivo estn normales, pero el paciente experimenta dolor cuando realiza movimientos activos al someter a tensin las estructuras periarticulares y no porque haya realmente compromiso articular. 4.2.2 Dolor muscular de inicio retardado: es la sensacin de malestar o dolor en los msculos esquelticos despus de actividad fsica, usualmente de tipo excntrica, a la cual el individuo no esta acostumbrado.

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Resulta de sobreuso muscular, cualquier actividad en la cual el msculo produce una fuerza ms alta que la usual o por un tiempo prolongado. El dolor est ms relacionado con la intensidad de las contracciones musculares, que de la duracin del ejercicio. Se manifiesta con dolor, inflamacin y rigidez o espasmo muscular. Los msculos son sensibles a la palpacin o al movimiento. Hay sensacin de reduccin en la movilidad o flexibilidad, inicia de 8 a 24 horas despus del ejercicio, tiene su pico en 24 a 72 horas y cede en los siguientes 5 a 7 das. La sensibilidad se localiza generalmente en la porcin distal del msculo en la regin de la unin msculo tendinosa. Cuando el cuadro es ms severo, el dolor se generaliza a todo el vientre muscular y puede ocurrir edema en esa zona. 5. CMO MEDIR O EVALUAR EL DOLOR MUSCULAR CRNICO Existen mtodos cuantitativos para evaluar la sensibilidad del dolor de las estructuras musculoesquelticas. Estos mtodos se basan en la aplicacin de estmulos dolorosos estandarizados a las estructuras musculoesquelticas para evaluar la sensibilidad de la estructura a modalidades de estmulos especficos. La algometra de presin es la tcnica cuantitativa usada con ms frecuencia para evaluar la sensibilidad en los tejidos miofasciales y las articulaciones. Se puede usar la aplicacin de los pulsos dolorosos repetitivos para investigar la integracin/sumacin temporal y la participacin de los receptores NMDA centrales. La sumacin temporal significa que la estimulacin repetitiva en frecuencias superiores a 1 Hz por medio de estmulos idnticos da lugar a un aumento gradual de las respuestas al dolor. Los pacientes con fibromialgia muestran un aumento y una prolongacin de las respuestas a la estimulacin repetitiva, que puede verse inhibida por la quetamina (un antagonista del receptor NMDA). El dolor referido puede evaluarse experimentalmente en los msculos por medio de una inyeccin intramuscular de varias sustancias qumicas tales como solucin salina hipertnica, capsaicina y glutamato. Varias condiciones dolorosas musculoesquelticas crnicas (por ejemplo, dolor en la parte baja de la espalda, fibromialgia y osteoartritis) se asocian con reas expandidas de dolor referido. El dolor musculoesqueltico crnico tiene implicaciones en muchos aspectos de la vida diaria, por esto se han desarrollado instrumentos para proporcionar informacin importante de la capacidad funcional del pa-

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ciente que probablemente no se discuten en la entrevista clnica convencional. Los autoinformes del paciente sobre su estado fsico, social y emocional pueden revelar dificultades para enfrentar los problemas y la capacidad para participar en papeles sociales, Midiendo el impacto del dolor sobre las actividades cotidianas y determinando el grado de compromiso funcional debido al dolor musculoesqueltico. Existen escalas o cuestionarios para evaluar las diferentes dimensiones del dolor muscular generalizado y Regional. Estn, por ejemplo, el Cuestionario de Discapacidad por Dolor Musculoesqueltico (Pain Disability Questionnaire), el cual, con 15 tems evala qu tanto el dolor afecta las actividades diarias; cada tem se califica de 0 a 10. Este instrumento se est proponiendo para evaluar el dolor musculoesqueltico crnico en el nuevo manual de calificacin de invalidez, en el captulo de dolor. El ndice de Discapacidad por Dolor de Oswestry (Oswestry Pain Disability Index) Evala el dolor lumbar y el dolor del miembro inferior (citica). Incluye la escala visual anloga para cada uno y evala 10 tems: 1. Intensidad, 2. Estar de pie, 3. Cuidados personales, 4. Dormir, 5. Levantar peso, 6. Andar, 7. Actividad sexual, 8. Vida social, 9. Estar sentado y 10. Viajar. Cada tem se califica de 0 a 5; se suma el resultado de cada tem y se multiplica por 2 para obtener un porcentaje. La Escala de discapacidad de Roland y Morris (Roland and Morris Disability Scale) evala el dolor lumbar. El Puntaje de Funcin General (General Function Score), tiene 9 tems que evalan la actividad fsica y funcional en pacientes con dolor lumbar. En dolor generalizado como en la fibromialgia estn: el Cuestionario Impacto de Fibromialgia [Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ)], 20 tems, los 11 primeros se puntean de 0 a 3, el tem 13 y 14 se puntea de 0 a 7 y los otros tems se puntean con escala visual de 0 a 10. Est validada la versin en espaol. Valora: Funcin fsica, Sentirse bien, Ausencia laboral, Trabajo, Dolor, Fatiga, Cansancio matutino, Rigidez, Ansiedad y Depresin. El ndice de Incapacidad [Health Assessment Questionnaire (HAQ)] En espaol cuestionario de Estado de salud. Se puede aplicar a pacientes con fibromialgia y enfermedades reumticas como la artritis reumatoide. Es de fcil aplicacin en la clnica e investigacin por ser corto y sencillo. Evala las actividades de la vida diaria a travs de ocho subescalas. Valora funcin y habilidad en los tems de: la forma de vestirse, levantar-

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se, comer, caminar, higiene, alcanzar, agarrar, la movilidad del las extremidades superiores e inferiores, actividad sexual y el funcionamiento psicolgico. En 19 preguntas que se responden segn una escala ordinal calificada desde 0= sin dificultad hasta 3= no puedo hacerlo. El puntaje final corresponde a la suma de los puntajes individuales dividido por el nmero de preguntas respondidas. A mayor puntaje, mayor incapacidad funcional. El HAQ modificado incluye preguntas respecto a la satisfaccin o el campo en el desempeo recibido, escala visual anloga (EVA). Estas modificaciones han sido utilizadas en estudios clnicos y tienen la ventaja de permitir una evaluacin multidimensional del curso clnico de la enfermedad, pero la desventaja es que es ms dispendiosa y requiere ms tiempo para su respuesta. Con estos instrumentos se puede evaluar el impacto que est produciendo el dolor en el desempeo funcional del paciente que lo sufre y hacer unos seguimientos a la respuesta a los tratamientos mdicos y de rehabilitacin en patologas musculoesquelticas crnicas. 6. CONCLUSIN Cuando evaluamos un paciente con dolor muscular debemos aclarar qu grupos musculares estn comprometidos, si es un dolor focal, regional o generalizado para poder orientar el diagnstico y si detectamos que se ha constituido en un cuadro crnico, medir el impacto que est produciendo en el paciente en su desempeo funcional para lo cual, podemos utilizar alguno de los instrumentos diseados para esto, que nos pueden servir para el seguimiento de la evolucin del paciente con dolor crnico muscular, aplicndolos antes y despus de la intervencin teraputica. 7. PREGUNTAS 1. El dolor muscular difuso es trasmitido por? a. b. c. Fibras A delta Fibras poco mielinizadas Ninguna de las anteriores

d. a y b son correctas 2. Son sustancias alggenas: a. b. Prostalgandinas Iones K+

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c.

Sustancia P

d. Todas las anteriores 3. De las siguientes patologas, cul genera un dolor generalizado o difuso? a. b. c. Calambre Fibromialgia Sndrome Miofascial

d. Desgarro muscular 4. Qu instrumentos se pueden utilizar para medir el dolor muscular? a. b. c. Algmetro Escala visual anloga Escalas funcionales

d. Todas las anteriores 8. BIBLIOGRAFA

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Libro Dolor Musculoesqueltico, editores: SNDROME DE DESACONDICIONAMIENTO FSICO Y DOLOR Jorge Santiago Daz Barriga, Antonio Iglesias Humberto Martnez Cordero, Gamarra. Asociacin Colombiana para el Estudio ngela Maryoure SurezMoya del Dolor, ACED. Gigliola Bogot, Colombia 2010.

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HUMBERTO MARTNEZ CORDERO NGELA MARYOURE GIGLIOLA SUREZ MOYA

OBJETIVOS Definir el concepto de Capacidad Funcional y su relacin con el dolor. Describir los enunciados utilizados en la actualidad para definir el Sndrome de Desacondicionamiento Fsico. Establecer las caractersticas de la poblacin con condiciones dolorosas en riesgo de desacondicionamiento fsico y los factores predisponentes. Describir de forma breve los datos epidemiolgicos disponibles en la literatura, relacionados con este sndrome. Denotar el impacto del desacondicionamiento en la fisiologa corporal. Enunciar las principales pautas de manejo del desacondicionamiento fsico.

QU ES CAPACIDAD FUNCIONAL La capacidad funcional refleja la habilidad de los individuos para desarrollar actividades y papeles que son parte de la vida independiente y productiva (1); es un concepto fundamental que debe considerarse en la comprensin del sndrome de desacondicionamiento fsico. La capacidad funcional en cada individuo permite medir el riesgo y el impacto del desacondicionamiento. El nivel de acondicionamiento fsico, ms conocido como estado fsico, se define como un estado caracterizado por una capacidad para llevar a cabo actividades diarias con vigor y la demostracin de rasgos y capacidades aso-

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ciadas con un bajo riesgo de desarrollo prematuro de enfermedades hipocinticas(2). La reserva funcional establece una lnea de base de la capacidad fisiolgica sobre la cual se identifica la susceptibilidad del paciente al desacondicionamiento. Killewich, en 2006, describi que las caractersticas basales de un paciente en cuanto a Capacidad Funcional y reserva fisiolgica son un factor clave en la susceptibiliadad al desacondicionamiento; as, los pacientes con menor reserva funcional antes de la hospitalizacin estn mucho ms cerca de perder su independencia funcional (3). Existe una relacin entre dolor y el grado de dificultad o incapacidad en cada nivel de discapacidad. En dolor crnico, el tipo de dolor, ya sea generalizado o localizado, y la intensidad de ste son predictores del grado de compromiso funcional para cada individuo dependiendo de su estado basal funcional, como se ver ms adelante. DEFINICIN DE DESACONDICIONAMIENTO FSICO Aunque desacondicionamiento es un trmino sucinto e intuitivo, es usado poco congruentemente en la medicina clnica. Por lo general, se utiliza para describir el fenmeno fisiolgico asociado con la inactividad y el desuso. En el diccionario mdico se describe como: prdida de entrenamiento fsico causado por fracaso en mantener un nivel ptimo de actividad fsica o entrenamiento. Segn Siebens y col., son mltiples cambios en la fisiologa sistmica que son inducidos por inactividad y que se revierten con la actividad(4). Se puede decir que el sndrome de desacondicionamiento fsico es un fenmeno multifactorial acumulativo que implica una disminucin funcional generalizada, ms que la falta de inactividad solamente; frecuente, aunque de presentacin inconsistente, asociado generalmente a otras condiciones mdicas; que describe un fenmeno fisiolgico asociado a la inactividad y el desuso, que genera deterioro en la calidad de vida y de no intervenirse desemboca en un deterioro funcional irreversible(5). No existe cdigo en la dcima revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE 10, en donde se registra dentro de sntomas y signos generales como: dolor no especificado, malestar, fatiga, atrofia muscular por desuso, astenia, malestar general y debilidad generalizada; as como tampoco aparece como trmino MESH (aunque desacondicionamiento cardiovascular es trmino MESH); sin embargo, otros trminos alternativos pueden ser apropiados para bsquedas como debilidad muscular, atrofia por desuso y astenia(5). A nuestro juicio, realmente hace

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falta un trmino especfico para que los profesionales de la salud hablemos un solo idioma frente a este cuadro. La Clasificacin Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y la Salud (CIF), cuyo objetivo principal es brindar un lenguaje estandarizado y unificado y un marco conceptual para la descripcin de la salud y los estados relacionados con la salud, desarrollada por la OMS, define unos dominios de compromiso con relacin a funciones y estructuras corporales, as como en actividades y participacin. Es de crucial importancia tener en cuenta que el desacondicionamiento fsico, si bien no est definido ni incluido en la CIE 10 ni en ninguna otra clasificacin, es innegable que afecta de forma contundente todos los dominios descritos en la CIF, especialmente los relacionados con tareas y demandas generales, comunicacin, movilidad, autocuidado, vida domstica, interacciones y relaciones interpersonales, reas de la vida(6). EPIDEMIOLOGA Como se dijo previamente, la falta de un trmino especfico y la necesidad del uso de terminologa diversa (fatiga, atrofia por desuso, debilidad) para registrar este sndrome, como la falta de criterios diagnsticos; hacen que no se cuente con datos de incidencia y prevalencia, adems del sub-registro por coincidencia con otros diagnsticos. Estudios realizados en Estados Unidos muestran que ms del 5% de pacientes con necesidad de rehabilitacin aguda se hospitalizaron como debilidad(7). Buschbacher inform, adems, que ms del 20% de las consultas de rehabilitacin en un hospital de nivel terciario ingresaron con diagnstico de prdida de acondicionamiento, aunque los criterios diagnsticos no fueron proporcionados(8). El dolor crnico o recurrente afecta al 25% de la poblacin infantil. Ambos sntomas pueden interferir considerablemente con la vida diaria afectando el sueo, los hbitos alimentarios y la participacin en actividades fsicas, sociales y escolares(9). Debido a la falta de unificacin de criterios y al subregistro por esta causa, se subestima la magnitud de consultas por desacondicionamiento y se desconoce su verdadera relacin o sobreposicin con condiciones como la depresin, alteraciones del sueo, deterioro de la deambulacin; as como tampoco se conoce su relacin puntual con estados dolorosos en pacientes adultos y ancianos. Es claro que el dolor agrava potencialmente condiciones geritricas como los trastornos de la marcha, cadas, rehabilitacin lenta, polifarmacia, disfuncin cognitiva, y la malnutricin y especialmente predispone de forma trascendental al desacondicionamiento fsico con consecuencias muchas veces nefastas como fractura de cadera, traumatismo craneoenceflico, tromboembolismo pulmonar, entre otras.

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CONDICIONES DOLOROSAS ASOCIADAS A DESACONDICIONAMIENTO FSICO Aunque el desacondicionamiento fsico es un problema generalmente descrito en la poblacin geritrica, se trata de una condicin que puede afectar a todo individuo sedentario con hbitos fsicamente pobres. Afecta con mayor frecuencia y severidad al individuo crtica o crnicamente enfermo, en especial los mayores de 65 aos y de manera preponderante a personas con estados de dolor prolongado o recurrente(10). Las consecuencias inevitables del envejecimiento son actualmente bien conocidas e incluyen: disminucin de la masa muscular (sarcopenia)(11) y de la frecuencia cardaca(12), osteoporosis(13) y lentificacin del metabolismo(14) cambios que pueden ser contrarrestados, hasta cierto punto, mediante la actividad fsica. En la mayora de casos, el individuo en condicin de inmovilidad absoluta puede previamente haber estado expuesto a una inmovilidad relativa; el 18% de los mayores de 65 aos tiene problemas para moverse sin ayuda y a partir de los 75 aos ms del 50% tienen problemas para salir de casa, de los que un 20% quedan confinados en su domicilio. Adicional al deterioro funcional previo, la hospitalizacin aumenta el riesgo de institucionalizacin y muerte en el adulto mayor. Se dice que un tercio de los mayores de 70 aos hospitalizados presentan disminucin en la capacidad para deambular y para realizar sus actividades bsicas cotidianas (ABC) y de la vida diaria (AVD)(15). Este efecto deletreo acumulativo lleva a un deterioro funcional severo, en donde hasta el 50% de los ancianos que se inmovilizan de forma aguda fallecen en un plazo de 6 meses. Por otro lado, pacientes jvenes con estancias prolongadas, especialmente cuando han requerido manejo en unidades de cuidado crtico, presentan desacondicionamiento clnicamente significativo con efectos negativos prolongados en la capacidad funcional(16). Tambin se han descrito los efectos del desacondicionamiento en pacientes peditricos afectados por patologas crnicas, tal como es el caso de la artritis idioptica juvenil. Las adolescentes con subtipo poliarticular seropositivo son ms vulnerables a la discapacidad(17,18). Condiciones generadoras de dolor crnico de evolucin variable y caracterizadas por periodos de remisin y recurrencia como las enfermedades reumatolgicas, predisponen considerablemente al desacondicionamiento fsico(19,20). Estas patologas adems requieren tratamiento con medicamentos a largo plazo con efectos adversos en la apariencia fsica, el sueo, la funcin psicolgica, neuromuscular y reproductiva, como es el

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caso de los esteroides, de manera que estos pacientes tienen comprometidos mltiples sistemas orgnicos adems de las articulaciones. Se ha descrito que la disminucin de la actividad fsica secundaria a miopatas inflamatorias idiopticas por alteracin de la fuerza, puede resultar en disminucin del estado de salud, mayor riesgo cardiovascular y disminucin de la independencia funcional(21). Uno de los sntomas ms frecuentes del cncer, al igual que el dolor, es la fatiga (80%-99%) en pacientes con quimioterapia, radioterapia, o ambas. Sin lugar a dudas, el cncer y su tratamiento se asocian a una amplia gama de adaptaciones fisiolgicas y metablicas, incluyendo caquexia, prdida de masa muscular, anemia e inflamacin, condiciones que predisponen al desacondicionamiento fsico de una forma importante(22). Los individuos con enfermedades neuromusculares tienen un limitado gasto de energa total asociado a la actividad y menor capacidad de realizar actividad fsica prolongada de alta intensidad. Son una poblacin sedentaria, el desacondicionamiento resultante afecta la capacidad aerbica y la fuerza muscular. Los pacientes a menudo dicen que su actividad fsica est limitada por la fatiga y no por debilidad. Con frecuencia se describe como un agotamiento discapacitante despus de la actividad fsica mnima. Las deficiencias en el rendimiento cardiopulmonar y la reduccin de la masa muscular en enfermedades neuromusculares se deben a la enfermedad y el estado de desacondicionamiento (atrofia por sedentarismo y degeneracin de la fibra muscular)(23). Dentro de las patologas crnicas en las que se describe con mayor frecuencia la presencia de desacondicionamiento fsico est el dolor lumbar crnico. Estos pacientes generalmente evitan actividades diarias, lo cual puede conducir a desacondicionamiento fsico, tanto general (por ejemplo, prdida de la capacidad cardiovascular) como especfica (por ejemplo, prdida de fuerza y resistencia de los msculos paravertebrales). El desacondicionamiento fsico puede resultar en ms dolor y discapacidad, generando cronicidad del dolor lumbar(24). FACTORES PREDISPONENTES Como se indic previamente, el estado previo del paciente es un factor fundamental para el desarrollo de desacondicionamiento fsico asociado a hospitalizacin. Por lo tanto, no es sorprendente que los adultos mayores tengan un mayor riesgo para desacondicionamiento asociado a hospitalizacin, debido a que la reserva fisiolgica y la capacidad funcional disminuyen con la edad independientemente de cmo se midan (por ejemplo, la capacidad aerbica mxima, fuerza muscular, etc.)(25,26).

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Los factores de riesgo importantes en la poblacin geritrica para el desarrollo de desacondicionamiento fsico son: el estado basal en el desarrollo de actividades bsicas instrumentales al ingreso, el dficit cognitivo y la limitacin en la marcha, tanto para ingreso a hogar geritrico como para hospitalizacin(27-29). La sarcopenia (prdida de la masa muscular relacionada con la edad) es un factor de riesgo supremamente importante de desacondicionamiento fsico en pacientes que viven en viviendas comunitarias, tanto como en asociacin a hospitalizacin. Lo anterior debido a que el msculo esqueltico es una importante reserva de aminocidos durante periodos de estrs y de ingesta reducida (por ejemplo, hospitalizacin aguda) esto exacerbado por factores como la alimentacin inadecuada y la inactividad(30-32). La inactividad y el reposo en cama conducen a desacondicionamiento fsico. Numerosos estudios han ilustrado este aspecto desde hace muchos aos. Los efectos adversos de la inmovilidad y el reposo en cama se documentan en la mayora de los sistemas de la economa corporal, especialmente a nivel musculo esqueltico y cardiovascular(33-36). Son pocos los estudios que han reportado estas asociaciones; sin embargo, se sabe que los pacientes con determinadas enfermedades de base pueden estar en mayor riesgo de declive funcional con la hospitalizacin relativamente prolongada. Las enfermedades crnicas, como diabetes, desnutricin, cncer, enfermedades cardiovasculares (por ejemplo, insuficiencia cardaca grave, trasplante cardaco), insuficiencia renal crnica y trasplante de rganos slidos, as como las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa y aquellos que sobreviven la enfermedad crtica tienen mayor probabilidad de presentar desacondicionamiento. Otros aspectos importantes son la polifarmacia, el efecto de algunos medicamentos, como los corticosteroides sistmicos, que aumentan efecto catablico del reposo en cama y condiciones mdico quirrgicas, segn la severidad de la enfermedad o la lesin se vern reflejadas en alteraciones fisiolgicas de mayor impacto en la funcionalidad (37,38). Otro factor relevante es la presencia de procesos inflamatorios, ya que se ha descrito la presencia de correlacin entre el aumento de marcadores inflamatorios y la debilidad muscular en el adulto mayor hospitalizado(39,40). Sin lugar a dudas, la nutricin juega un papel fundamental. La ingesta en el paciente hospitalizado, especialmente en el anciano y en el paciente crtico, no es la mejor. La baja ingesta de protenas est asociada a aumento en la mortalidad(41).

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Adicionalmente, factores psicosociales como la edad, el estado civil, nivel educativo y socioeconmico, el entorno social y familiar, pueden condicionar o agravar un problema de inmovilidad. Se consideran factores de riesgo aspectos individuales como la anemia, el dolor, la deprivacin del sueo, la depresin, la reserva cardiovascular y las alteraciones sensoriales, especialmente visin y audicin, el antecedente de cadas previas o de ingresos hospitalarios recientes y algunos factores ambientales como superficies, accesos, iluminacin, pueden constituir barreras arquitectnicas dentro de las que se incluyen los obstculos fsicos o la carencia de elementos de ayuda como barandales, pasamanos, entre otros(5). Definitivamente, con la industrializacin del mundo contemporneo, una gran proporcin de la poblacin se ha visto abocada a la adopcin de estilos de vida sedentarios. En Bogot, una encuesta realizada por el programa Muvete Bogot del Instituto de Recreacin y Deporte y la Alcalda de Bogot en 1999, alertaban cmo el 84% de las personas mayores de 18 aos no realizaban suficiente cantidad de actividad fsica(42). IMPACTO CLNICO DEL DESACONDICIONAMIENTO FSICO En el contexto de un estado de desacondicionamiento crnico, todo evento agudo o crnico agravado se constituye en un factor que contribuye al deterioro funcional. El compromiso funcional crnico se presenta en la mayora de las patologas crnicas de larga evolucin y aunado a una estancia hospitalaria prolongada o complicada, lleva a deterioro en la funcionalidad (43). Conocer la fisiopatologa del desacondicionamiento fsico permite entender que se trata de un fenmeno multifactorial que implica un proceso de impacto acumulativo en diferentes sistemas(43,19) de manera que se trata de una condicin que afecta de manera global al individuo. Sistema Cardiopulmonar Corazn La disminucin de la postcarga es secundaria al menor retorno venoso y se refleja en un menor volumen de eyeccin, lo cual afecta la efectividad de la bomba cardaca. Despus de 3 semanas de reposo, un ejercicio submximo lleva a una frecuencia cardaca mayor que la esperada, con una diferencia aproximadamente de 30 a 40 latidos por minuto, lo que genera disminucin en el

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perodo de llenado diastlico y por ende disminucin de la perfusin miocrdica. Adicionalmente, la alteracin de la funcin del sistema nervioso autnomo puede ser una causa del aumento de la frecuencia cardaca en reposo y de la respuesta cardiovascular anormal ante cualquier nivel de ejercicio(5). Segn la posicin, decbito o bpedo, se presentan cambios en los volmenes sanguneos del trax o miembros inferiores, respectivamente, el cambio de una posicin a la otra implica rpidas respuestas compensatorias; normalmente se produce vasoconstriccin, aumento de la frecuencia cardaca y de la presin arterial sistlica; estas adaptaciones fisiolgicas estn alteradas en individuos inmovilizados y a esto se suma el aumento de la capacitancia venosa de miembros inferiores y la alteracin del reflejo barorreceptor carotdeo lo cual lleva a la ocurrencia de hipotensin ortosttica. Cuando un paciente desacondicionado se levanta, hay aumento anormal de la frecuencia cardaca hasta 37 latidos por minuto, asociados a signos y sntomas de hipotensin. En casos severos hay sncope y angina(5). Estos efectos ocurren generalmente en los primeros 4 a 7 das de inmovilizacin, su aparicin es ms rpida en ancianos(5). Pulmn En la fisiologa pulmonar, los cambios ms relevantes son la alteracin de la capacidad pulmonar total, el aumento del volumen residual y del volumen de cierre, que lleva a mayor nmero de alveolos que no se ventilan, lo que sumado a la disminucin en la ventilacin voluntaria mxima y cambios en los patrones de ventilacin- perfusin, aumentan el riesgo de infecciones y atelectasias(5). Muchos pacientes en estado crtico presentan atelectasia parcial o total del lbulo inferior izquierdo, evidente en radiografas de trax a las 48 horas de estar en decbito. Esto puede ser causado por desplazamiento ceflico del diafragma, adopcin dorsal del corazn de la fuerza de la gravedad y cambios en la presin esofgica (utilizada para estimar la presin pleural), especialmente en casos con presiones abdominales elevadas, esto aumenta el riesgo de neumona, aumento de la resistencia vascular pulmonar y genera un shunt intrapulmonar con mayor requerimiento de oxgeno(18). Estos pacientes presentan un patrn restrictivo secundario a compromiso de los msculos principales y accesorios de la respiracin, especialmente intercostales, asociado a contracturas de las articulaciones costoesternales.

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Adicionalmente, se presenta disminucin en la presin arterial de oxgeno PaO2, alteracin del mecanismo de la tos, hacindola inefectiva e incoordinacin neumofnica que genera disfona. Por otro lado, los cambios hemodinmicos y de la viscosidad sangunea aumentan la frecuencia de fenmenos trombticos y por ende el mayor riesgo de presentar tromboembolismo(5,18). Capacidad aerbica Se produce disminucin de la capacidad aerbica (VO2 max), efecto tambin descrito en nios con Artritis Idioptica Juvenil (AIJ), quienes presentan deterioro moderado en su capacidad aerbica(20,44), tambin hay menor tolerancia al dficit de oxgeno y mayor dependencia del metabolismo anaerbico(5). En nios con Artritis Idioptica Juvenil la capacidad aerbica puede limitarse de forma centralizada por el menor volumen de eyeccin, por prdida de condicin fsica y la menor frecuencia cardaca mxima por cesacin de la prctica de ejercicio debido a fatiga o dolor antes de alcanzar la frecuencia cardaca mxima. Vascular A este nivel se presenta inestabilidad vasomotora por alteracin autonmica secundaria a insensibilidad barorreceptora, deshidratacin fisiolgica y/o patolgica. Adems, el sedentarismo se asocia con disfuncin endotelial sistmica, la cual contribuye a la aterognesis; durante el reposo en cama aumenta la resistencia vascular sistmica(18). Adicionalmente, el reposo en cama produce disminucin del volumen plasmtico en aproximadamente 600 ml. Esto aumenta riesgo de sncope y cadas(5). La inmovilidad aumenta el riesgo de flebotrombosis, tanto por la estasis venosa debida a la prdida de la accin de bomba de los msculos gastrocnemios, como por la mayor viscosidad sangunea(5,18). Musculoesqueltico Fuerza muscular Disminucin de la masa muscular por atrofia de fibras tipo I por menor sntesis proteica, con la subsecuente prdida de fuerza muscular, reflejada en debilidad muscular generalizada y mayor fatigabilidad(5,18). La masa

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muscular (evaluada mediante tomografa computarizada y resonancia magntica) disminuye aproximadamente 1,5% a 2,0% por da durante las primeras 2 a 3 semanas de reposo(18). A pesar de su presentacin en todos los grupos musculares, los msculos antigravitatorios son los primeros afectados. La fatiga muscular es consecuencia, entre otros factores, de la menor capacidad oxidativa de la mitocondria, menor tolerancia al dficit de oxgeno y una mayor dependencia del metabolismo anaerobio(5). Se considera que hay una disminucin de la fuerza muscular de entre 10% a 20% por cada semana de inmovilidad, siendo mayor la prdida en la primera semana, de manera que pacientes en esta condicin han perdido aproximadamente un 50% de su fuerza muscular en las tres primeras semanas de inmovilidad. Paralelo a los cambios en el tamao muscular, ha estudiado la prdida de fuerza muscular, encontrando disminucin de la contraccin mxima del extensor de la rodilla de 15% y 22% despus de 14 das de reposo en cama, y hasta del 53% despus de 28 das de inmovilizacin de la extremidad(18). Adicionalmente se presentan contracturas, que afectan principalmente los msculos extensores de miembros inferiores. Cuando los msculos se inmovilizan en posiciones de flexin, hay remodelacin de las fibras musculares con disminucin en el nmero de sarcmeros. El reposo en cama implica la inmovilizacin de los msculos extensores de las extremidades en posiciones ms cortas(18). Tambin se presentan estos cambios atrficos que afectan al msculo cardaco con el impacto fisiolgico que ya se coment. Por otro lado, la anquilosis articular se puede generar por prdida de agua, glucosaminoglicanos y alteracin del cartlago articular debida al aumento en la degradacin y sntesis de colgeno periarticular e imbalance de proteoglicanos y condiciones con las contracturas y adhesiones capsulares como factores deletreos asociados(5). En pacientes de UCI, el 34% de los pacientes tena al menos una contractura funcionalmente significativa y el 23% tenan contracturas persistentes al momento del alta hospitalaria(18). Todos estos fenmenos producen cambios estructurales que se reflejan en limitacin a diferentes niveles, como: movilidad en la cama, transferencias y desplazamientos, con disminucin de la resistencia al ejercicio y mayor riesgo de cadas, que en definitiva llevan a una mayor disminucin de la actividad fsica(5).

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Mineralizacin sea La desmineralizacin sea vertebral se acelera hasta 50 veces en el paciente con reposo permanente, debido a un aumento de la reabsorcin sea. Se calcula una prdida del 1% del contenido mineral seo vertebral por semana, de manera que hacia la octava semana de inmovilidad se puede tener una prdida acumulada de hasta un 16% de la masa sea(5,13). Estos efectos estn dados por la falta de soporte de peso y la inactividad muscular, ya que la inmovilidad anula estos estmulos, considerados como los principales factores de estrs mecnico que favorecen la formacin de hueso, lo que conlleva a osteoporosis. Sistema Endocrino Se produce alteracin del ritmo circadiano y cambios en la secrecin y/o accin de diferentes hormonas, como: aumento de la excrecin de hidrocortisona urinaria, aumento de la actividad plasmtica de la renina y de la secrecin de aldosterona; por el contrario, se presenta disminucin de la hormona paratiroidea y de la absorcin intestinal de calcio(5). Otras alteraciones afectan la produccin de hormona del crecimiento, la secrecin de andrgenos, la espermatognesis y la sensibilidad muscular perifrica a la insulina. El reposo en cama en sujetos sanos tambin se asocia con aumentos significativos en las concentraciones sanguneas de colesterol total y triglicridos(18). Su aparicin es variable; sin embargo, algunos cambios ocurren tempranamente, como la disminucin en la tolerancia a los carbohidratos(5), la cual se presenta a las ocho semanas de inmovilidad. Metabolismo y nutricin La disminucin de la masa corporal magra se acompaa de aumento del contenido graso. Un estudio que evalu este aspecto encontr que despus de 5 semanas de inmovilizacin la masa magra corporal disminuy un 2,3% y el contenido graso aument 12%(5). Se pueden presentar condiciones agravantes aportadas por barreras arquitectnicas, que sumadas a sntomas gastrointestinales como la constipacin por disminucin del peristaltismo, la anorexia en muchos casos secundarios a una patologa o por consumo de medicamentos anorexgenos, las alteraciones de la deglucin y el favorecimiento del reflujo gastroesofgico por la posicin de decbito llevan en suma al deterioro nutricional del paciente inmovilizado(5). Adicionalmente, ocurren importantes cambios metablicos, dentro de los que se encuentran:

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Prdida aumentada de nitrgeno ureico por excrecin urinaria, paralela a la prdida de msculo. Esta puede ser entre 2 gr y 12 gr por da (inicia en el quinto o sexto da, con un pico hacia la segunda semana). Al reiniciar la actividad fsica se contina perdiendo nitrgeno por una semana, luego hay retencin de nitrgeno con aumento pico a la cuarta semana de reiniciarse la actividad. La prdida de calcio es paralela a la prdida mineral sea, alcanzando prdidas de hasta 4 gramos por da. El aumento de la excrecin urinaria se inicia al segundo o tercer da, con un pico entre la tercera a sptima semana, pudiendo ser el doble de la excrecin normal. La perdida de fsforo se inicia en la primera semana, siendo mxima hacia la tercera semana, adems de balance negativo de sodio y potasio(5). Piel La principal complicacin de este sistema son las lceras por presin. Los factores de riesgo asociados a su ocurrencia incluyen condiciones propias del individuo, como las alteraciones sensitivas, motoras o del estado de conciencia, la edad avanzada, la atrofia muscular y cutnea, la presencia de cicatrices, edema y comorbilidades, siendo de mayor relevancia la desnutricin, la obesidad y la infeccin. Los factores extrnsecos incluyen la duracin y distribucin de la presin, la friccin (cizallamiento), la humedad, la incontinencia urinaria, la maceracin cutnea y por supuesto la inmovilidad(18). Otros hallazgos en piel son el edema y la bursitis subcutnea(5). Se considera que la presin de perfusin capilar normalmente es de 32 mm Hg(5); sin embargo, despus de 2 horas en una posicin que implique presin mantenida, sta es de 45 mm Hg para regin talar y de 70 mm Hg en regin sacra. Sistema Nervioso Esfera Mental El compromiso del sistema nervioso central se refleja en alteraciones como las del patrn del sueo y sensoriales, por deprivacin o sobrestimulacin, incoordinacin, prdida de la memoria inmediata, alteraciones del afecto, tendencia a la depresin, alteraciones de la conducta, miedo a caer y el delirium. A nivel perifrico, en algunos casos hay polineuropatas, como ocurre en el paciente en estado crtico, o mononeuropatias por atrapamiento, siendo las ms frecuentes, en nervio peronero y cubital(5).

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Sistema genitourinario Se presenta un aumento de la diuresis y disminucin en la filtracin glomerular. Por otro lado, la hipercalciuria y la estasis urinaria contribuyen a la formacin de clculos. Adicionalmente, la posicin en decbito hace ms difcil la evacuacin, lo que produce un aumento del volumen residual y en casos severos hay incontinencia por rebosamiento, factores que generan un riesgo aumentado de infeccin urinaria(5). Condiciones que se ven agravadas por factores asociados a la hospitalizacin, tales como las barreras arquitectnicas y medicamentos que alteran la percepcin de llenado y la correcta evacuacin de la orina. PAUTAS GENERALES DE MANEJO El manejo del sndrome de desacondicionamiento fsico busca maximizar la recuperacin e independencia funcional que permitan al individuo mantener el equilibrio de los diferentes sistemas. La prescripcin de acciones de rehabilitacin las realiza el especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin considerando el estado diario general del paciente, su gasto calrico, el estado metablico, nutricional, cardiovascular y la tolerancia a las actividades del programa, por tanto el programa de rehabilitacin debe ser individualizado y progresivo. La intervencin en el sndrome de desacondicionamiento debe estar incluida en el manejo integral del paciente, en un programa que abarque aspectos de prevencin y tratamiento, de manera que debe articularse con las diferentes intervenciones de manejo, dentro de las cuales, por todos los cambios anteriormente descritos, es fundamental el adecuado soporte metablico que lleve a la recuperacin nutricional(5,41). El primer paso en el programa de rehabilitacin es la identificacin de la forma de aparicin y grado de inmovilidad. Debe preguntarse acerca del tipo y frecuencia con que el sujeto realizaba habitualmente el ejercicio fsico, incluyendo actividades bsicas cotidianas y actividades de la vida diaria, como subir escaleras, coger peso, etc.; informacin indispensable para establecer el Potencial de Recuperacin Funcional. La correcta determinacin del potencial rehabilitador es un indicador pronstico de los resultados que un paciente alcanzar dentro de un programa teraputico. La programacin de las actividades de rehabilitacin es variable. Se recomienda, en casos de intervencin teraputica, una frecuencia de mnimo dos sesiones al da, de 30 minutos de duracin cada una, la frecuencia, duracin e intensidad de cada sesin dependen de la condicin clnica

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general y la tolerancia del paciente. En casos de compromiso avanzado, lo ideal es programar 3 horas diarias de intervencin en rehabilitacin; sin embargo, en nuestro medio generalmente se reduce a una hora diaria. Ms que opciones de tratamiento, se debe establecer para cada caso el mbito de intervencin, ya sea, institucional, en casos agudos; en hogares especializados, para casos subagudos y cuidado en casa o rehabilitacin para paciente ambulatorio. Intervenciones teraputicas primarias Terapia Fsica Considerando la fisiopatologa mencionada anteriormente y la prontitud con la cual se dan los cambios, el equipo de rehabilitacin debe iniciar la intervencin de fisioterapia entre las primeras 24 a 48 horas de inmovilizacin, tanto en casos que presentan un deterioro funcional previo a la hospitalizacin, como de manera preventiva en quienes no lo tienen. Han sido ampliamente descritos los beneficios del ejercicio en diferentes sistemas, dentro de los que se cuentan aumento de la fuerza muscular y la masa sea, mejor tolerancia a la glucosa, mejora del gasto cardaco y la tolerancia a la actividad fsica; mejor coordinacin y balance, aumento del umbral doloroso y mejora el estado anmico. Por todo lo anterior, se requieren intervenciones que eliminen o disminuyan el impacto de la inmovilidad, stas deben ser correctamente indicadas y direccionadas al cumplimiento de metas dentro del manejo del sndrome de desacondicionamiento fsico, de all la importancia del ejercicio orientado por un profesional que conozca el comportamiento de cada grupo muscular en relacin al desacondicionamiento, debido a que este es distinto si se trata de msculos posturales (tnicos) o dinmicos (fsicos); e identifique las necesidades de cada caso, como en el paciente crtico donde la intervencin de la Medicina Fsica es factible, segura, y contribuye a lograr mejores resultados clnicos(18). En pacientes con artritis reumatoidea con grados variables de desacondicionamiento fsico recomiendan ejercicios aerbicos, ya que promueven la recuperacin funcional y la tolerancia al ejercicio, as como en casos de artritis idioptica juvenil, en quienes se recomienda un programa estructurado de ejercicio aerbico o de baja intensidad y capacitacin que sin agravar la artritis lleve a un estilo de vida ms activo, lo que mejora en estos nios y jvenes la capacidad de ejercicio, su calidad de vida y disminuye la discapacidad en la edad adulta(5,17,18,45).

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Tabla 1. Etapas de intervencin del programa de rehabilitacin.

ETAPA CONDICIONES Pacientes en estado de coma o bajo efectos profundos de sedacin y/o relajacin IA GASTO CALRICO PROMEDIO 1 a 1.5 cal/minuto INTERVENCIN Posiciones adecuadas en el lecho y movilizaciones pasivas Prescripcin de frulas, ortesis y medias antiemblicas Prevencin de escaras, cuidados de piel Estimulacin sensomotora: auditiva, visual, sensitiva superficial (tacto, dolor, temperatura), propiocepcin, estmulos labernticos Estimulacin bioelctrica funcional Posiciones adecuadas y movilidad en la cama Prevencin de escaras Manejo de esfnteres Movilizaciones asistidas y transferencias Estimulacin sensoriomotora y bioelctrica funcional Reeducacin y fortalecimiento de patrones de movimiento Entrenamiento en marcha (disminucin riesgo de cada: equilibrio esttico y dinmico, propiocepcin y coordinacin) Movilizaciones activas Resistencia para deambular con/sin ayudas. Fortalecimiento de extensores de cadera y rodilla, y de aductores de hombro, estabilizadores de escpula, extensores de codo en marcha con ayudas Estimulacin bioelctrica funcional Reeducacin y fortalecimiento de patrones de movimiento Entrenamiento en A. B. C. Fortalecimiento de extensores de cadera y rodilla, y de aductores de hombro, estabilizadores de escpula, extensores de codo en marcha con ayudas Prescripcin de ayudas (bastn, caminador, silla, muletas, etc.) Entrenamiento en fuerza muscular y resistencia, marcha con aumento progresivo de la distancia. Marcha en la habitacin o en el servicio, subir escaleras Movilizaciones activas contra resistencia progresiva Propiocepcin, coordinacin y equilibrio Estimulacin bioelctrica funcional Reeducacin y fortalecimiento de patrones de movimiento Entrenamiento en A. B. C. Bicicleta esttica, Banda sin fin Mesa de cudriceps Marcha en escaleras y plano inclinado Rueda nutica Levantamiento de pesas Estimulacin bioelctrica funcional Reeducacin y fortalecimiento de patrones de movimiento Entrenamiento en A. B. C. Aumento de la tolerancia al ejercicio Telar graduable Trabajos en cuero Repujado sobre madera Reacondicionamiento aerbico Inicio actividades deportivas Mantenimiento en casa Bicicleta esttica Banda sin fin

Pacientes conscientes que estn confinados en cama. IB

1.5 a 2.5 cal/minuto

Pacientes con capacidad de deambular, confinados a su habitacin

2.5 a 3.9 cal/minuto

II A

Pacientes con capacidad de deambular que pueden ser llevados al servicio de Rehabilitacin.

3.9 a 4.4 cal/minuto

II B

En el servicio de Rehabilitacin, para mejorar la resistencia al ejercicio y la completa independencia en ABC

4.4 a 6.0 cal/minuto

III

IV

Fase final, paciente ambulatorio, para reincorporacin a todas sus actividades familiares, laborales y recreativas

6.0 a 21 cal/minuto

Modificada de Pardo J, Pardo JL. Sndrome de desacondicionamiento fsico en el paciente en estado crtico. Revista Colombiana de Medicina Fsica y Rehabilitacin Vol 12 (1); 1998.

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Por otro lado, se ha descrito que el ejercicio muscular puede reducir la inflamacin sistmica, debido a su accin sobre la interleukina 6. El ejercicio regular se asocia con disminucin de la protena C reactiva, disminucin de la aterognesis al reducir la inflamacin vascular sistmica y modificacin de la sensibilidad a la insulina(18). El ejercicio teraputico tiene diversas formas de clasificacin, segn el tipo de intervencin pueden ser pasivos, activos o activos asistidos. De acuerdo al tipo de actividad articular son isotnicos o isomtricos, su indicacin depende de la condicin del paciente y el propsito del mismo. Terapia Ocupacional El programa de Terapia Ocupacional se centra principalmente en la recuperacin funcional que permita lograr la mayor independencia posible, de all las importantes implicaciones que tiene en el proceso de rehabilitacin. Dentro de sus principales intervenciones se incluyen formacin en actividades bsicas cotidianas (ABC) y de la vida diaria (AVD), praxias motoras finas para labores del hogar o adaptacin de equipos y educacin en principios de proteccin articular en pacientes con alteracin de funcin de la mano(46,48). Se recomiendan 2 sesiones al da, en promedio 3 horas diarias al menos 5 das de la semana durante rehabilitacin intrahospitalaria aguda; posteriormente, sesiones de 45 a 60 minutos al da. Se describen otras intervenciones en la tabla de etapas de intervencin del programa de rehabilitacin (Tabla 1). Manejo del dolor Son mltiples las intervenciones que desde la medicina fsica y rehabilitacin ofrecen una alternativa de manejo no farmacolgico del dolor en cada patologa en especfico. Algunas de las opciones teraputicas incluyen: Medios fsicos Calor Fro Electroterapia analgsica (TENS) Acupuntura Lser Balneoterapia

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La estimulacin elctrica neuromuscular debe considerarse como una intervencin de importante valor en el manejo del desacondicionamiento fsico(49). En relacin con las alteraciones producidas en el desacondicionamiento, esta medida puede ser una alternativa de manejo que ofrece beneficios directamente relacionados con algunas de estas alteraciones; entre sus principales efectos se cuentan: Reforzar la bomba muscular para mejorar la circulacin de retorno y potenciacin muscular para una mayor estabilidad articular. Puede influir positivamente en la postura y el rendimiento fsico y en la prevencin de la atrofia por inmovilidad, adems de ayudar en el proceso de reeducacin muscular. Por otro lado, contribuye en la relajacin muscular secundaria a contracturas reflejas o antlgicas, disminuye la espasticidad y facilita la recuperacin de las sensaciones propioceptivas de la contraccin muscular, perdidas o disminuidas despus de inmovilizaciones prolongadas(17,18). Factores que afectan el proceso de rehabilitacin Son muchos los factores que afectan el proceso de recuperacin funcional. Dentro de los de mayor relevancia se cuentan, a nivel del paciente: el inadecuado control del dolor o de los trastornos del sueo, la sensacin persistente de fatiga, importante compromiso neuro-psiquitrico por depresin y dficit cognitivo. Igualmente, juegan un papel importante las experiencias previas en rehabilitacin, del paciente y del equipo de rehabilitacin, el espacio o ambiente en el cual se desarrolla la intervencin, as como la forma de estructuracin y el enfoque del programa de rehabilitacin, en su intensidad, frecuencia o duracin de cada intervencin(47) . PRONSTICO La magnitud del compromiso generado por el desacondicionamiento fsico y su recuperacin depende de algunos factores. Dentro de los de mayor relevancia se cuentan: la edad, el gnero, la severidad de la enfermedad o la magnitud de la lesin, la inmovilizacin previa o duracin del perodo de reposo, la presencia de patologas concomitantes como diabetes, desnutricin o condiciones crnicas; el deterioro en la reserva funcional y cardiovascular(5). En trminos generales, la recuperacin de la fuerza y el trofismo muscular requiere un periodo de tiempo hasta 3 veces mayor al tiempo en que se produjo el deterioro(5). En cuanto a la disminucin de la masa mineral

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sea, se considera que una prdida acumulada por 10 das toma hasta 4 meses en recuperarse. La monitorizacin de los resultados se puede realizar mediante la Escala de Barthel, que valora las AVD; adems, permite identificar los pacientes con mejor pronstico rehabilitador. La dependencia en ms de 3 actividades indican un pronstico desfavorable. CONCLUSIONES Se trata de un sndrome prevenible, con alteraciones reversibles que de no intervenirse a tiempo puede desencadenar dficits potencialmente irreversibles que desemboquen en la muerte del paciente. En el sndrome de desacondicionamiento fsico los efectos negativos empiezan casi de inmediato, si se considera que las alteraciones metablicas se comienzan a observar en las primeras 24 horas de inmovilizacin y progresan rpidamente. La recuperacin del deterioro funcional es lenta y requiere mucho trabajo, por tanto, debe establecerse el riesgo e iniciarse la intervencin antes de instaurarse el dficit. Actualmente se recomienda el retorno precoz a las actividades normales de la vida diaria en patologas antes consideradas como beneficiarias del reposo, como es el caso del dolor lumbar, la tuberculosis pulmonar y el infarto agudo de miocardio no complicado, entre otras. PREGUNTAS 1. Qu es capacidad funcional? Respuesta: La capacidad funcional en cada individuo permite medir el riesgo y el impacto del desacondicionamiento. El nivel de acondicionamiento fsico, ms conocido como estado fsico, se define como un estado caracterizado por una capacidad para llevar a cabo actividades diarias con vigor y la demostracin de rasgos y capacidades asociadas con un bajo riesgo de desarrollo prematuro de enfermedades hipocinticas. 2. Qu es el desacondicionamiento fsico? Respuesta: El sndrome de desacondicionamiento fsico es un fenmeno multifactorial acumulativo que implica una disminucin fun-

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cional generalizada, ms que la falta de inactividad solamente; frecuente, aunque de presentacin inconsistente, asociado generalmente a otras condiciones mdicas; que describe un fenmeno fisiolgico asociado a la inactividad y el desuso, que genera deterioro en la calidad de vida y de no intervenirse desemboca en un deterioro funcional irreversible. 3. Qu condiciones se asocian frecuentemente a desacondicionamiento fsico? Respuesta: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 4. Enfermedades reumatolgicas Enfermedades neoplsicas Enfermedades inflamatorias Dolor crnico, principalmente el dolor lumbar crnico Enfermedades neuromusculares Hospitalizacin prolongada, especialmente en cuidado crtico

Enuncie 5 factores predisponentes a desacondicionamiento fsico. Respuesta: 1. 2. 3. 4. 5. Edad Sarcopenia Reserva fisiolgica y capacidad funcional premrbida Desnutricin Factores psicosociales

5.

Enuncie 5 rganos implicados en el desacondicionamiento fsico y que variables se afectan en cada uno. Respuesta: 1. Corazn: La disminucin de la postcarga es secundaria al menor retorno venoso y se refleja en un menor volumen de eyeccin, lo que afecta la efectividad de la bomba cardaca.

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Despus de 3 semanas de reposo, un ejercicio submximo lleva a una frecuencia cardaca mayor a la esperada, con una diferencia aproximadamente de 30 a 40 latidos por minuto. Lo que genera disminucin en el perodo de llenado diastlico y por ende disminucin de la perfusin miocrdica; adicionalmente, la alteracin de la funcin del sistema nervioso autnomo, puede ser una causa del aumento de la frecuencia cardaca en reposo y de la respuesta cardiovascular anormal ante cualquier nivel de ejercicio(5). Segn la posicin, decbito o bpedo, se presentan cambios en los volmenes sanguneos del trax o miembros inferiores, respectivamente. El cambio de una posicin a la otra implica rpidas respuestas compensatorias. Normalmente se produce vasoconstriccin, aumento de la frecuencia cardaca y de la presin arterial sistlica; estas adaptaciones fisiolgicas estn alteradas en individuos inmovilizados, esto sumado al aumento de la capacitancia venosa de miembros inferiores y la alteracin del reflejo barorreceptor carotdeo llevan a la ocurrencia de hipotensin ortosttica. Cuando un paciente desacondicionado se levanta hay aumento anormal de la frecuencia cardiaca hasta 37 latidos por minuto, asociados a signos y sntomas de hipotensin, en casos severos hay sncope y angina(5). Estos efectos ocurren generalmente en los primeros 4 a 7 das de inmovilizacin, su aparicin es ms rpida en ancianos(5). 2. Pulmn: En la fisiologa pulmonar, los cambios ms relevantes son la alteracin de la capacidad pulmonar total, el aumento del volumen residual y del volumen de cierre, que lleva a mayor nmero de alvolos que no se ventilan, lo que sumado a la disminucin en la ventilacin voluntaria mxima y cambios en los patrones de ventilacin- perfusin, aumentan el riesgo de infecciones y atelectasias(5). Muchos pacientes en estado crtico presentan atelectasia parcial o total del lbulo inferior izquierdo, evidente en radiografas de trax a las 48 horas de estar en decbito. Esto puede ser causado por desplazamiento ceflico del diafragma, adopcin dorsal del corazn de la fuerza de la gravedad y cambios en la presin esofgica (utilizados para estimar la presin pleural), especialmente en casos con presiones abdominales elevadas, esto aumenta el riesgo de neumona, aumento de la resistencia vascular

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pulmonar, genera un shunt intrapulmonar con mayor requerimiento de oxgeno(18). Estos pacientes presentan un patrn restrictivo secundario a compromiso de los msculos principales y accesorios de la respiracin, especialmente intercostales, asociado a contracturas de las articulaciones costoesternales. Adicionalmente se presenta disminucin en la presin arterial de oxigeno PaO2, alteracin del mecanismo de la tos, hacindola inefectiva e incoordinacin neumofnica que genera disfona. Por otro lado, los cambios hemodinmicos y de la viscosidad sangunea aumentan la frecuencia de fenmenos trombticos y por ende el mayor riesgo de presentar tromboembolismo. 3. Piel: La principal complicacin de este sistema son las lceras por presin, los factores de riesgo asociados a su ocurrencia incluyen condiciones propias del individuo, como las alteraciones sensitivas, motoras o del estado de conciencia, la edad avanzada, la atrofia muscular y cutnea, la presencia de cicatrices, edema y comorbilidades, siendo de mayor relevancia la desnutricin, la obesidad y la infeccin. Los factores extrnsecos incluyen la duracin y distribucin de la presin, la friccin (cizallamiento), la humedad, la incontinencia urinaria, la maceracin cutnea y por supuesto, la inmovilidad(18). Otros hallazgos en piel son el edema y la bursitis subcutnea(5). Se considera que la presin de perfusin capilar normalmente es de 32 mm Hg(5); sin embargo, despus de 2 horas en una posicin que implique presin mantenida, esta es de 45 mm Hg para regin talar y de 70 mm Hg en regin sacra. 4. Sistema Nervioso Esfera Mental El compromiso del sistema nervioso central se refleja en alteraciones como las del patrn del sueo y sensoriales, por deprivacin o sobrestimulacin, incoordinacin, prdida de la memoria inmediata, alteraciones del afecto, tendencia a la depresin, alteraciones de la conducta, miedo a caer y el delirium. A nivel perifrico, en algunos casos hay polineuropatas, como ocurre en el paciente en estado crtico, o mononeuropatas por

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atrapamiento, siendo las ms frecuentes en nervio peronero y cubital(5). 5. Sistema genitourinario: Se presenta un aumento de la diuresis y disminucin en la filtracin glomerular. Por otro lado, la hipercalciuria y la estasis urinaria contribuyen a la formacin de clculos. Adicionalmente, la posicin en decbito hace ms difcil la evacuacin, lo que produce un aumento del volumen residual y en casos severos hay incontinencia por rebosamiento, factores que generan un riesgo aumentado de infeccin urinaria(5). Condiciones que se ven agravadas por factores asociados a la hospitalizacin, tales como las barreras arquitectnicas y medicamentos que alteran la percepcin de llenado y la correcta evacuacin de la orina. BIBLIOGRAFA
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Libro Dolor MUSCULAR Musculoesqueltico, editores: DOLOR DE ORIGEN Jorge Santiago Daz Barriga, Antonio Iglesias LABORAL, AGUDO Y CRNICO Gamarra. Asociacin Colombiana para el Estudio A. Rueda Caro del Dolor, ACED. Carlos Bogot, Colombia 2010.

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CARLOS A. RUEDA CARO

OBJETIVO Definir trminos usados comnmente en las patologas musculares y su posible relacin con la actividad laboral del paciente. INTRODUCCIN No hay duda de que el dolor muscular es una causa frecuente de consulta a los mdicos que manejamos pacientes que laboran en actividades repetitivas o en posturas inadecuadas de columna, miembros superiores e inferiores. Podramos dividir esta patologa en dos grandes grupos: 1. 2. La de origen agudo. (Generalmente derivada de un accidente de trabajo). La de origen crnico. (Generalmente derivada de una enfermedad profesional).

La primera es atendida casi siempre en un servicio de urgencias. La segunda, por su evolucin, llega a ser atendida por el mdico Fisiatra u otro especialista. DEFINICIONES Los signos y sntomas que acompaan las patologas en el msculo relacionadas con el trabajo son a veces confusas, por lo que me parece importante que precisemos estos trminos. Accidente de Trabajo: es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional, una invalidez o la muerte. Es tambin accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecucin de

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rdenes del empleador, o durante la ejecucin de una labor bajo su autoridad, an fuera del lugar y horas de trabajo. Enfermedad Profesional: son patologas que se producen como consecuencia directa del trabajo o labor desempeada. En nuestro caso especfico del dolor muscular, se presenta cuando se realiza un trabajo repetitivo o una postura anmala sostenida, la cual en general lleva a que se produzca un espasmo muscular, calambre o tortcolis y que a veces se cronifica. Tambin, por los riesgos psicoergonmicos se podran producir otras entidades como el Sndrome Miofascial y Fibromialgia, aunque son entidades que se catalogan como multifactoriales. Espasmo muscular: contraccin involuntaria persistente de un msculo o grupo muscular. Calambre muscular: contraccin espasmdica involuntaria, dolorosa, en general de duracin menos de unos minutos, que se presenta mas frecuentemente en los msculos de las pantorrillas. Normalmente es consecuencia de esfuerzos musculares desmesurados. Tortcolis: inclinacin permanente de la cabeza y el cuello, motivada por una contractura muscular, especialmente del msculo esternocleidomastoideo. Adicionalmente, hay otras patologas, las cuales he podido observar en mi prctica clnica y que se relacionan al trabajo. stas son: Sndrome Miofascial: se puede definir como el dolor que se origina en el msculo o en la fascia muscular y comprende una serie de condiciones que causan dolor regional o referido a una postura especfica: ej. Sndrome Miofascial del trapecio, Sndrome Miofascial del angular de la escpula, que son los ms frecuentes en la consulta, relacionados a posturas anmalas en sedente; por ejemplo, frente a la pantalla del computador. El Sndrome Miofascial tiene la caracterstica de presencia de un punto gatillo que es palpable como un ndulo de menos de un centmetro, acompaado de una banda tensa y referido a reas remotas en cada msculo. Es, en realidad, una disfuncin neuromuscular con tendencia a la cronicidad. Hoy se encuentra bien diferenciado de cuadros con los que guarda ciertas similitudes, tales como la Fibromialgia, la Fibrostis y el Reumatismo Muscular, gracias, en especial, a los trabajos claves de Jane Travell y David G. Simons, publicados a partir del ao 1983.

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Fibromialgia: dolor generalizado de ms de tres meses de evolucin, el cual afecta al menos 11 de 18 puntos definidos sensibles , que producen dolor a la presin de 4 kgs. En general, se acompaa de trastornos psiquitricos del tipo ansiedad, depresin, tendencia al perfeccionismo y otros conflictos de personalidad, relacionados muchas veces con estrs laboral y problemas familiares, adems de otras entidades patolgicas como migraa, gastritis, sndrome de colon irritable; ltimamente comenzando a aparecer en la literatura artculos que se refieren a un gran sndrome de sensibilizacin de origen central. Es una entidad que ha venido en aumento de su incidencia en el mundo, afectando especialmente al gnero femenino, y que se agrava por el llamado estrs laboral relacionado a la sobrecarga de trabajo. En el siguiente cuadro se ilustran las diferencias clnicas:
Cuadro 1. Que muestra la diferencia, en general, entre Sndrome Miofascial y Fibromialgia. Variable Examen fsico Localizacin Respuesta a la terapia local Sexo Caractersticas Sistmicas Fibromialgia Puntos sensibles Generalizado No sostenida F:M, 10:1 Tpicas Miofascial Puntos de gatillo Regional Curativa F:M, 1:1 (?)

Hay otras entidades musculares que son menos frecuentes, se asocian ms a enfermedades comunes y se pueden revisar en otros tratados. RELACIN ENTRE ESTAS ENTIDADES MUSCULARES Y SU POSIBLE ORIGEN COMO ENFERMEDAD PROFESIONAL 1. Espasmo muscular: no hay estudios que identifiquen cuntos trabajadores sufren de espasmos musculares. Un estudio llevado a cabo en trabajadores holandeses que manejaban digitacin del computador determin que sus molestias principales se relacionaban ms con el cuello y el hombro. Adicionalmente, se calcula que ms del 85% de la poblacin mundial trabajadora ha sufrido en alguna ocasin de espasmos musculares y la mayora no consulta al mdico. Este espasmo cede en algunos das con medidas de reposo o calor o analgsicos. Cuando el trabajador siente que le persisten los sntomas o el dolor es de alta intensidad, es cuando consulta. La mayora de veces es posible, si se trata de un accidente de trabajo motivado por un trauma, determinar su origen laboral. Cuando hay espasmos a repeticin

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en el cuello, lumbar y miembros superiores, que son los ms frecuentes, slo el estudio acucioso del puesto de trabajo podr determinar si algn factor ergonmico puede estar afectando en forma negativa un grupo muscular y causar dicho espasmo a repeticin. Este estudio, muy importante, ayuda a determinar en las Juntas de Calificacin de Origen de la enfermedad de la EPS, ARP, y en algunos casos la Junta de Calificacin de Invalidez Regional o Nacional si se trata o no de origen por un accidente de trabajo o una enfermedad profesional. 2. Tortcolis: es mucho ms raro encontrar que una postura inadecuada lleve a un paciente a desarrollar Tortcolis a repeticin y an ms, sbita, a no ser que sta ltima tambin se deba a un trauma. En mi experiencia de ms de 10 aos en el manejo frecuente de trabajadores, slo atend una paciente de ocupacin secretaria que durante dos aos present tortcolis a repeticin severa, la cual incluso obligaba a una incapacidad de tres o ms das, pero al parecer tena un antecedente de trauma en la juventud. Sndrome Miofascial: encontrar un paciente que labore y presente Sndrome Miofascial en un msculo, no es raro de hallar. Sin embargo, dictaminar que por causa de condiciones inadecuadas de puesto de trabajo lo llev a una enfermedad profesional, es objeto a discusin. Sabemos que su fisiopatologa es an oscura, aunque relacionada al parecer con daos en la placa neuromuscular ocasionados por el sobreuso del msculo postural. No obstante la etiologa para dicho dao neuromuscular, parece ser multifactorial tambin, incluido el trastorno del sueo, causas de origen psicolgico como la ansiedad, el perfeccionismo, el mal carcter, etc. La intervencin de un grupo multidisciplinario que valore el mbito ergonmico, evale su personalidad, su relacin familiar, etc., puede llegar a dilucidar las verdaderas causas del desarrollo del Sndrome Miofascial. Fibromialgia: especialmente la relacin entre estrs laboral, como un riesgo psicoergonmico, puede llevar al desarrollo de Fibromialgia? Esta es una afirmacin muy atrevida, pues al igual que el desarrollo del Sndrome Miofascial, tambin se ha visto que la Fibromialgia tiene una etiologa multifactorial. En mi experiencia luego de manejar unos 140 pacientes con Fibromialgia, mejorar las condiciones laborales, sea en una reubicacin o mejorar el mbito laboral que le es propia, ayuda a que este tipo de pacientes pueda mejorar la intensidad de su dolor.

3.

4.

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PREGUNTAS 1. Cuando un trabajador presenta un espasmo muscular, la mayora de veces consulta al mdico? O lo maneja sintomticamente? Respuesta: la mayora de veces lo maneja sintomticamente. 2. La tortcolis es frecuentemente relacionada con la ocupacin laboral? Respuesta: es muy raro encontrar trabajadores que tengan tortcolis en relacin a su ocupacin. 3. El Sndrome Miofascial en los trabajadores es absoluta causa de esta patologa? Respuesta: el Sndrome Miofascial es multifactorial; un estudio acucioso sobre los factores en el puesto de trabajo, evolucin psicosocial y postural, determinar la verdadera influencia de una determinada labor para calificarla como enfermedad profesional. 4. La Fibromialgia es de origen profesional en un trabajador con alto estrs laboral? Respuesta: al igual que el Sndrome Miofascial, la Fibromialgia es de origen multifactorial. Es probable que el alto estrs laboral coadyuve al agravamiento de la Fibromialgia y una mejora en las condiciones laborales podra ayudar a este tipo de pacientes a aliviar su sintomatologa. BIBLIOGRAFA
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Libro Dolor Musculoesqueltico, editores: FIBROMIALGIA Jorge Santiago Barriga, Antonio Solera Iglesias Daniel G. Fernndez vila, AnaDaz Milena Arbelez Gamarra. Asociacin Colombiana para el Estudio Beatriz Mercado Belalczar, Rafael Valle-Oate del Dolor, ACED. Bogot, Colombia 2010.

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FIBROMIALGIA

DANIEL G. FERNNDEZ VILA ANA MILENA ARBELEZ SOLERA BEATRIZ MERCADO BELALCZAR RAFAEL VALLE-OATE

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OBJETIVO

Realizar una revisin de la literatura y actualizacin sobre el estado del arte en cuanto a aspectos de la fisiopatologa, diagnstico y tratamiento de la fibromialgia. 2. DESARROLLO DEL ARTCULO

2.1. Introduccin La fibromialgia (FM) es un trastorno de dolor musculoesqueltico difuso y crnico, asociado a otros sntomas muy variados como trastornos del sueo, fatiga, depresin, entre otros. A pesar de la poca claridad sobre la fisiopatogenia de la FM, la teora ms aceptada es que se trata de un trastorno en la modulacin del dolor que ocasiona una disminucin del umbral de la percepcin nociceptiva y por tanto hipersensibilidad dolorosa. Es una patologa que genera una gran carga emocional y social a la persona que la padece, dado que a pesar de los avances en el conocimiento de su fisiopatologa y nuevas estrategias teraputicas, contina siendo un motivo de consulta muy frecuente, con amplio uso de los servicios de salud por parte de las personas afectadas. La FM tiene una prevalencia de 1% a 5% de la poblacin general, con un claro predominio de la enfermedad en el gnero femenino (relacin mujer:hombre de 11:1). En cuanto a distribucin por grupos de edad, la FM aparece en todos los grupos etarios, con una prevalencia mxima entre los 40 y 49 aos (4.9%), mientras que es relativamente infrecuente en personas que superan los 80 aos de edad. Las pacientes con FM representan un significativo porcentaje de la consulta de reumatologa (20%) y de la consulta de medicina interna (10%). En el presente captulo analizaremos aspectos importantes con respecto a la fisiopatologa, cuadro clnico, diagnstico

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y tratamiento de la enfermedad desde un enfoque multidisciplinario, forma en la que debe ser abordada esta enfermedad. 2.2. Fisiopatologa La FM es una enfermedad compleja, en su fisiopatologa se encuentran involucrados un gran nmero de factores, incluyendo anormalidades en el sistema neuroendocrino y el sistema nervioso autonmico, factores genticos, variables psicosociales y estresores medioambientales. En la ltima dcada han ocurrido importantes adelantos en el entendimiento de los mecanismos involucrados en la fisiopatologa de la enfermedad, gracias al desarrollo de estudios fisiolgicos de los sistemas nervioso y endocrino. 2.2.1. Sensibilidad anormal al dolor Los pacientes con FM presentan una sensibilidad aumentada a un amplio rango de estmulos, tales como el fro o el calor, as como a la presin mecnica. Estos estmulos producen respuestas dolorosas en pacientes cuando son aplicados a niveles de intensidad que no evocan dicha respuesta en sujetos saludables. Existe incrementada evidencia de que la FM se caracteriza por un aumento del influjo sensorial mediado por el SNC, similar a lo que ocurre con condiciones de dolor neuroptico crnico (sensibilizacin central). La evidencia tambin sugiere que la FM involucra niveles anormales de serotonina y noradrenalina, neurotransmisores involucrados en las vas endgenas de inhibicin del dolor. 2.2.2. Mecanismos de percepcin del dolor Normalmente, las aferentes primarias (fibras nerviosas A- y C) transmiten los potenciales de accin a las terminales pre-sinpticas en el asta dorsal de la mdula espinal (ME), donde la sustancia P y aminocidos excitadores como el glutamato son liberados. stos neuropptidos se unen y activan receptores post-sinpticos localizados en las neuronas de transmisin del dolor de orden secundario y ascienden para transmitir influjos sensoriales a varias regiones en el cerebro, incluyendo tlamo, corteza somatosensorial y el sistema lmbico, lo que resulta en percepcin del dolor. La percepcin del dolor es modulada a travs de la activacin de vas inhibitorias descendentes mediante la liberacin de neurotransmisores tales como noradrenalina, serotonina y endorfinas en el asta dorsal de la ME. Una anormalidad en el procesamiento del dolor hace que las neuronas de transmisin del dolor de orden secundario se sensibilicen a las

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seales de dolor entrantes en respuesta a exposicin intensa o prolongada a un estmulo doloroso. Uno de los mecanismos subyacentes de sensibilizacin es la sobre-activacin en la produccin de ON postsinptico por las clulas de la gla, lo que incrementa la liberacin pre-sinptica de aminocidos excitadores y causa que las neuronas de transmisin del dolor de orden secundario se encuentren hiperexcitables. El rol de la gla espinal en la sensibilizacin central y en el aumento de la sensibilidad al dolor ha sido demostrado en estudios preclnicos. La gla aumenta la liberacin de citoquinas proinflamatorias, especies reactivas de oxgeno, ATP y aminocidos excitatorios. Adems, son las responsables de un incremento mayor en la liberacin de la sustancia P y glutamato de las aferentes A- y C, estas sustancias aumentan o prolongan la hiperexcitabilidad de las neuronas de trasmisin del dolor de orden secundario. Dicha excitabilidad aumentada conlleva a estados de aumento de la trasmisin de seales de dolor, lo que resulta en alodinia y respuesta hiperalgsica en personas con sndromes de dolor neuroptico. 2.2.3. Evidencia de procesamiento anormal del dolor en pacientes con FM La fuente del dolor sensorial en pacientes con FM se mantiene desconocida. Por esta razn, la mayora de los investigadores se refieren al aumento central del influjo sensorial ms que a una sensibilizacin central en la fisiopatologa de la FM. El aumento central en el influjo sensorial est asociado con aumento en la sensibilidad al dolor. Estudios conducidos por varios autores indican que en la FM pueden estar involucradas alteraciones en las vas inhibitorias descendentes del dolor. En pacientes con FM la funcin de los inhibidores endgenos del sistema inhibitorio del dolor se encuentra alterada por deficiencias en los niveles de estos neurotransmisores (serotonina y noradrenalina). 2.2.4. Anormalidades del Sistema Neuroendocrino y Sistema Nervioso Autonmico La FM es considerada un desorden relacionado con el estrs que involucra un anormal funcionamiento del eje Hipotalmico-PituitarioAdrenal, con respuesta exagerada de la hormona adrenocorticotropa al estmulo de su hormona liberadora, as como incapacidad para suprimir el cortisol, al igual que en otras patologas psiquitricas. Se han evidenciado tambin alteraciones en las respuestas fisiolgicas requeridas para un efectivo manejo del estrs y alteracin en la inhibicin del dolor por va de la produccin de hormona del crecimiento (GH) y

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del factor de crecimiento parecido a la insulina (IGF-1). En pacientes con FM se ha observado una disminucin en la vasoconstriccin microcirculatoria con hipotensin ortosttica, lo que puede contribuir a los sntomas frecuentemente asociados a la FM como son fatiga y debilidad con alteracin de las respuestas fisiolgicas a los estresores externos; estos pacientes presentan una variabilidad ms baja en la frecuencia cardaca con respecto a sujetos sanos, lo que puede contribuir a las alteraciones del sueo y a la fatiga. 2.2.5. Alteraciones del sueo Los pacientes con FM a menudo presentan alteraciones del sueo, incluyendo un sueo no reparador, insomnio, despertar matutino temprano y pobre calidad de sueo, con empeoramiento de los sntomas dolorosos posterior a un sueo no reparador; este aumento del dolor puede contribuir a un mayor aumento en el trastorno del sueo y a mayor fatiga. 2.2.6. Influencia gentica y familiar Diversos autores han reportado que los familiares de pacientes con FM renen con mayor frecuencia los criterios de clasificacin de la FM propuestos por la American College of Rheumatology (ACR), por lo que se proponen anormalidades genticas involucradas en esta asociacin familiar. Resultados de varias investigaciones indican que el polimorfismo en un solo nucletido: SNP, en el gen del transportador de serotonina (5-HTT), puede contribuir a aumentar la sensibilidad al dolor en pacientes con FMG. La presencia de este polimorfismo puede moderar la asociacin entre la exposicin a eventos estresantes y la depresin vista comnmente en pacientes con FM. El gen COMT (catecol- O metiltransferasa) codifica una enzima encargada de metabolizar las catecolaminas (noradrenalina - dopamina) con influencia en el desarrollo de varios fenotipos cognitivo-afectivos, entre ellos fenotipos de dolor. Este gen se encuentra implicado en la patognesis de la migraa y desrdenes de ansiedad, as como en enfermedades cardiovasculares. Avances en el entendimiento de la contribucin de estos y de otros polimorfismos genticos en la FM han condicionado a ver esta patologa como una enfermedad gentica compleja. La FM es, entonces, una enfermedad influenciada por mltiples genes que interactan con factores de riesgo medioambientales para producir variaciones en el comportamiento relacionado a sntomas (fenotipos). 2.2.7. Desencadenantes medioambientales Entre los desencadenantes medioambientales que pueden estar involucrados en la fisiopatologa de la FM se encuentran: trauma mec-

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nico/fsico y estresores psicosociales. El trauma fsico incluye enfermedades agudas, lesin o agresin fsica, cirugas y accidentes en vehculos automotores. Entre los estresores psicosociales podemos enunciar el abuso fsico, emocional o sexual y el trauma emocional. Todos stos contribuyen a un aumento en la respuesta al dolor por compromiso del sistema neuroendocrino, como se describi previamente. En resumen, los factores que contribuyen a la fisiopatologa de la FM incluyen una funcin anormal del sistema anatmico y neuroendocrino, influencias genticas y desencadenantes medioambientales, as como la exposicin a factores estresores. Alteraciones en el procesamiento del influjo sensorial y en el dficit en la vas inhibitorias endgenas del dolor pueden contribuir a un aumento en la sensibilidad del dolor y persistencia del dolor generalizado en personas con FM. 3. MANIFESTACIONES CLNICAS

La FM se caracteriza por altos niveles de dolor, disturbios del sueo y fatiga. El sntoma cardinal es el dolor crnico generalizado, ms prominente en las regiones cervical y lumbar (>80% de los pacientes). El dolor empeora con la tensin fsica y emocional, el insomnio y el sueo no reparador, as como con los cambios climticos. La fatiga es un sntoma constante presente en el 78% y el 94% de los pacientes, por lo general no mejora con el sueo ni con el reposo. La calidad del sueo se encuentra alterada en pacientes con FM, pudiendo estar fragmentado, ser no profundo, y siendo referido como sueo poco reparador, lo que trae como consecuencia un aumento de la fatiga. Estos tres sntomas fundamentales se acompaan de otras manifestaciones neurovegetativas como hipotensin postural, sensacin prelipotmica, intolerancia a los cambios de temperatura y al calor, palpitaciones espordicas con ocasional dolor torcico y clnica de colon irritable. Al igual que sintomatologa neurocognitiva como desorientacin temporo-espacial, pensamiento lento, alteracin de la memoria, cefaleas fronto-occipitales, fotofobia y sonofobia. El examen fsico de un paciente con FM no difiere del realizado en cualquier otra enfermedad reumtica, con especial nfasis en la bsqueda de hipersensibilidad a la presin de 18 puntos anatmicos definidos dentro de los criterios de clasificacin propuestos por la ACR en 1990. Para hacer una adecuada palpacin hay que presionar con el pulgar o el dedo ndice sobre dichos puntos con una fuerza aproximada de 4 Kg (suficiente para que palidezca la parte distal del lecho ungueal del examinador) (Figura 1).

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Figura 1.

OCCIPUCIO (insercin de msculos occipitales). CERVICAL INFERIOR (espacio intervertebral C6-C7). TRAPECIOS (punto medio del borde superior). SUPRAESPINOSOS (origen del msculo supraescapular). SEGUNDA COSTILLA (articulaciones costocondrales). EPICNDILO LATERAL (2 cm. distal de los epicndilos). GLTEOS (cuadrantes superiores externos de las nalgas). TROCNTER MAYOR (protuberancia trocantrica). RODILLA (en la almohadilla de grasa de la cara interna de la rodilla).

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4.

DIAGNSTICO

No existen pruebas de laboratorio o de imgenes para el diagnstico de FM, por lo que una anamnesis completa y un examen fsico riguroso son las claves para realizar un adecuado diagnstico de FM. En la prctica clnica se utilizan los Criterios de Clasificacin propuestos por la ACR (American College of Rheumatology) en 1990: 1. Dolor generalizado presente durante al menos 3 meses (afectando el lado izquierdo y derecho del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura, adems del esqueleto axial). Dolor a la presin de al menos 11 de los 18 puntos elegidos denominados puntos gatillo.

2.

Estos criterios tienen una sensibilidad del 88,4% y una especificidad del 81%. Debe tenerse en cuenta que estos criterios no exploran todas las dimensiones que hacen parte del sndrome de FM, como la fatiga y disturbios del sueo. Debe tenerse en cuenta que para propsitos de investigacin muchos autores clasifican la FM como primaria o secundaria, teniendo en cuenta la presencia o ausencia de otra condicin que pudiera explicar los sntomas de FM. La severidad de los sntomas, la funcin fsica y el estatus laboral y otras variables involucradas en la FM como en otras enfermedades reumticas, puede ser realizada por el mdico rutinariamente incluyendo mediciones de dolor, fatiga, funcin fsica, calidad del sueo, ansiedad, depresin y el estado laboral mediante el uso de escalas visuales anlogas (EVA) para dolor y fatiga, as como the Health Assessment Questionnaire (HAQ) o the Multi-Dimensional Health Assessment Questionnaire (MDHAQ) para determinar el estado funcional de los pacientes. The Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) es tambin una herramienta til que puede ser usada en la prctica clnica. 5. TRATAMIENTO

Los principales objetivos del tratamiento de la FM son controlar el dolor y mejorar la funcionalidad de la paciente a travs de una estrategia teraputica multidisciplinaria que incluye intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas, las cuales deben intervenir sobre aspectos fsicos, cognitivos, de comportamiento y educacionales de la enfermedad. Es de vital importancia dar a la paciente una explicacin clara y detallada acerca de la enfermedad, pues en muchos casos esta explicacin sirve de alivio, al constatar la paciente que no es hipocondraca, neurtica ni

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somatizadora y que existe una explicacin coherente a sus mltiples sntomas. 5.1. Tratamiento Farmacolgico El tratamiento farmacolgico de la FM ha incluido tradicionalmente un amplio grupo de medicamentos que incluye antidepresivos, antiinflamatorios, opioides, sedantes, relajantes y antiepilpticos, pero muy pocos de estos agentes han mostrado un claro beneficio en ensayos clnicos aleatorizados. A la fecha, solamente tres medicamentos han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos para el tratamiento de la FM: un antiepilptico (la pregabalina) y dos inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y serotonina (duloxetina y milnacipram). 5.1.1. Analgsicos Un importante nmero de pacientes con FM recibe antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como parte de su manejo, especialmente en las fases iniciales de la enfermedad, cuando son valorados y manejados por medicina general y diversas especialidades mdicas. Lastimosamente no hay estudios que hayan demostrado la efectividad de este grupo de medicamentos en el tratamiento de la FM y por lo contrario, sus muy estudiados y conocidos efectos secundarios limitan ampliamente su uso. El acetaminofn es un medicamento con un muy buen perfil de seguridad, que ha demostrado utilidad en el control de dolor en pacientes con FM, especialmente cuando se usa su presentacin asociada al opioide tramadol. El acetaminofn es, entonces, una opcin teraputica para usarlo como analgsico de primera lnea. En caso de no respuesta o respuesta parcial al control del dolor, se puede usar como agente analgsico un opioide menor como el tramadol, el cual tiene un efecto dual de accin: es un opioide dbil e inhibe la recaptacin de serotonina y noradrenalina en sistemas neuromoduladores descendentes. Es importante anotar que al igual que sucede con los AINES, no hay evidencia clnica para el manejo de la FM con opiodes mayores o corticoides. 5.1.2. Antidepresivos Los antidepresivos son usados desde hace varias dcadas en el tratamiento de la FM. Inicialmente, los antidepresivos tricclicos (ADT) fueron el principal frmaco empleado en el tratamiento de esta entidad, pero recientes estudios han revaluado su verdadero potencial teraputico, lo cual, sumado a los efectos secundarios que pueden generar, han llevado al desarrollo de nuevas molculas que han mostrado efectividad en el

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tratamiento de la FM, como los inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN). Los ADT tienen un efecto analgsico independiente de su accin antidepresiva, lo cual es debido a su accin inhibidora de la recaptacin de noradrenalina (ms que de serotonina) con activacin secundaria de los canales de sodio. Dentro de este grupo de medicamentos encontramos a la amitriptilina y la nortriptilina, siendo la primera mucho ms utilizada en nuestro medio. Este tipo de frmacos, a corto plazo, produce una mejora clnicamente significativa hasta en el 30% de los pacientes. La mejora es moderada en el dolor, la calidad del sueo y la sensacin de bienestar, leve en la sensacin de fatiga y mnima en el nmero de puntos dolorosos. En recientes ensayos clnicos se ha documentado que la dosis de amitriptilina debe ser baja (25-50 mg) y no hay evidencia de que soporte el uso prolongado del medicamento (ms de 8 semanas), por lo que se recomienda usarlo por cortos periodos de tiempo, suspendiendo de acuerdo en la mejora de los sntomas. Se recomienda que la toma del medicamento se haga en las horas de la noche, antes de dormir. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) como la fluoxetina, sertralina y paroxetina han sido usados en el tratamiento de la FM, incluso en forma conjunta con dosis bajas de amitriptilina, pero no han demostrado mejora en el dolor, rigidez o fatiga en los pacientes con FM. Este grupo de medicamentos es til para tratar los sntomas depresivos, pero apenas son eficaces para el tratamiento del dolor si no hay depresin concomitante, lo cual indica que el efecto noradrenrgico es tan importante como el serotoninrgico en el tratamiento de este tipo de pacientes. En este sentido, los IRSN (venlafaxina, minalcipram y duloxetina) han mostrado mayor eficacia que los inhibidores selectivos. En el grupo de los IRSN encontramos dos frmacos aprobados por la FDA para el tratamiento de la FM: la duloxetina y el milnacipram, y uno an no aprobado (venlafaxina). Este grupo de medicamentos, al igual que los ADT, inhiben la recaptacin de serotonina y noradrenalina pero lo hacen en un grupo de receptores distintos, razn por la cual son mejor tolerados y tienen menor tasa de efectos secundarios. Los principales efectos adversos de este grupo de medicamentos son las nuseas (que pueden ser reducidas con la toma del medicamento con las comidas y con un aumento progresivo de la dosis) y palpitaciones. Su efectividad ha sido comprobada en diferentes ensayos clnicos aleatorizados, razn por la cual, como se anot previamente, dos frmacos de este grupo (duloxetina y minacipram) tienen autorizacin por la FDA para su uso en pacientes con FM.

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5.1.3. Antiepilpticos Los medicamentos antiepilpticos son ampliamente usados en el tratamiento de condiciones de dolor neuroptico como la neuralgia postherptica y la neuropata diabtica dolorosa. En este grupo de medicamentos encontramos a la pregabalina y el gabapentn. La pregabalina es un anticonvulsivante de segunda generacin anlogo del cido gammaaminobutrico, que se une a la subunidad alfa 2 delta de los canales de calcio dependientes de voltaje en el sistema nervioso central, lo cual reduce el influjo de calcio durante la despolarizacin, reduciendo en forma secundaria la liberacin de glutamato, noradrenalina y sustancia P. Otro anlogo del cido gamma-aminobutrico es el gabapentn, tambin usado en el tratamiento de la fibromialgia, pero sin aprobacin de la FDA hasta el momento. Los principales efectos de este grupo de medicamentos son la sedacin y el mareo. 5.1.4. Relajantes musculares Despus de los ADT, la ciclobenzaprina es el medicamento ms estudiado para el tratamiento de la FM. Es un frmaco cuya molcula est estrechamente relacionada con el antidepresivo tricclico amitriptilina. Este agente acta sobre la formacin reticular disminuyendo el tono motor y ejerce efectos antiespasmdicos locales sobre el msculo esqueltico. En dosis bajas ha demostrado utilidad en la mejora del dolor y el sueo, pero su efecto se atena con el paso del tiempo. Existen otros relajantes musculares como la tizanidina y el carisoprodol, pero su uso en fibromialgia es limitado dados los pocos estudios realizados con resultados no concluyentes sobre su efectividad. 5.1.5. Hipnticos y sedantes Zolpidem y zopiclona son medicamentos que han mostrado mejora en el sueo y la fatiga de las pacientes con FM, pero no ha demostrado mejora sobre el dolor. El oxibato de sodio, un precursor del GABA con fuertes propiedades sedativas, ha demostrado recientemente la mejora en fatiga, dolor y arquitectura del sueo en pacientes con FM, pero tiene como punto en contra su potencial de abuso y adiccin. En la tabla 1 se resumen las principales caractersticas de los medicamentos empleados en el tratamiento de la FM. 5.2. Tratamiento no farmacolgico Las dos terapias no farmacolgicas mejor estudiadas son la terapia de conducta y el ejercicio. Ambas terapias son eficaces en el tratamiento

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Tabla 1.
Medicamento Acetaminofn Tramadol Acetaminofn ms tramadol Amitriptilina Duloxetina Milnacipran Venlafaxina Ciclobenzaprina Gabapentin Pregabatina Referencias 5, 7, 8, 13 y 17, Presentacin Tableta por 500 mg Tableta por 50 mg Tableta por 350/12.5 mg Tableta por 25 mg Cpsulas de 30 y 60 mg Cpsula de 50 mg Comprimidos por 37.5 y 75 mg Comprimidos por 10 y 20 mg Comprimidos de 300, 400, 600 y 800 mg Cpsulas de 75, 150 y 300 mg Dosis (va oral) Clase medicamento

1 gramo cada 6 a 8 horas Analgsico 50 mg cada 8 horas Analgsico 350/12.5 mg cada 6 a 8 horas Analgsico 25-50 mg cada da Antidepresivo 60-120 mg cada da Antidepresivo 50-100 mg da Antidepresivo 37.5-75 mg da Antidepresivo 20 a 40 mg da Relajante muscular 1200-2400 mg da Antiepilptico 300-450 mg da Antiepilptico

de la FM y estn bien soportadas por revisiones sistemticas. El ejercicio aerbico en cualquiera de sus modalidades (natacin, bicicleta, ejercicios en el suelo, danza, etc.) ha mostrado en ensayos clnicos un efecto beneficioso por s mismo. Puede activar sistemas analgsicos endgenos y tambin generar a la paciente una sensacin de bienestar y control sobre su enfermedad. Se prefiere recomendar a las pacientes con FM ejercicios de bajo impacto (caminata, natacin, bicicleta estacionaria, etc.). La terapia de conducta busca controlar los aspectos emocionales de la ansiedad y la depresin, cognitivos, conductuales y sociales que agravan el cuadro clnico de la paciente con FM. El tratamiento cognitivo-conductual es la intervencin psicolgica que ha demostrado ms eficacia para el tratamiento de la ansiedad y la depresin, el dolor crnico, el dolor inflamatorio y la FM. Este tratamiento combina tcnicas de condicionamiento clsico y operante (extincin, refuerzo positivo, moldeado, etc.), aprendizaje observacional, estrategias de solucin de problemas y habilidades de afrontamiento (relajacin y tcnicas de autocontrol emocional). Incluye una fase educacional que informa a la paciente sobre la naturaleza del trastorno y el modo en que lo afronta, una fase de adquisicin de habilidades (aumento de actividades, relajacin, solucin de problemas, higiene del sueo, etc.) y una fase de puesta en prctica en que el paciente comprueba y optimiza los recursos para controlar los sntomas de la FM. Finalmente, cabe anotar en cuanto al tratamiento no farmacolgico de la FM que existe fuerte evidencia de que la combinacin de tratamiento psicolgico y ejercicio fsico reduce el impacto global de la FM en la vida de los pacientes.

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6.

CONCLUSIN

La FM es una entidad que representa un reto diagnstico y teraputico para el mdico en cualquier especialidad. La persona con FM debe recibir un tratamiento multidisciplinario, con terapia farmacolgica y no farmacolgica, pero sobre todo con educacin, para que entienda y conozca su enfermedad a cabalidad y de esta forma se pueda lograr una adherencia total al tratamiento, en el marco de una excelente relacin mdico-paciente. 7. 1. PREGUNTAS (Las respuestas correctas se marcan en negrilla) Una de los probables explicaciones acerca de la fisiopatologa de la fibromialgia es: a. b. c. Existe un aumento en la produccin de citoquinas inflamatorias (IL-1, IL-6, TNF alfa). Hay una somatizacin constante de sntomas dolorosos que explican el cuadro que presentan las pacientes. Hay alteraciones en las vas inhibitorias descendentes del dolor que pueden explicar los sntomas dolorosos.

d. Hay una alteracin en la sealizacin celular, con alteracin en la sinapsis inmunolgica entre la clula presentadora de antgenos y el linfocito T. 2. Cul de los siguientes no es uno de los 18 puntos dolorosos en fibromialgia? a. b. c. Occipucio Cervical inferior Rodilla

d. Tendn de Aquiles 3. Al presionar con el pulgar o el dedo ndice sobre los puntos dolorosos en fibromialgia, esta presin se debe hacer con una fuerza aproximada de: a. b. c. 1 Kg. 4 Kg. 8 Kg.

d. 12 Kg.

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4.

Cual de los siguientes es un antiepilptico recomendado para el tratamiento de la fibromialgia? a. b. c. Gabapentn Carbamazepina cido valproico

d. Fenobarbital 5. Cul de los siguientes es un analgsico recomendado en el tratamiento del dolor en pacientes con fibromialgia? a. b. c. Naproxn Acetaminofn Morfina

d. Celecoxib 8.
1.

LECTURAS RECOMENDADAS
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