Historia Clnica Gastroenterologa Universidad de Guadalajara Alumno: Alfredo Gutirrez Govea 1 de diciembre del 2013

HISTORIA CLNICA DE GASTROENTEROLOGA

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre finada por Cancer oseo (no especfico) Abuela materna finada por cancer Abuelos paternos finados (no recuerda la causa) Padre y hermanos aparentemente sanos Enfermedades de la infancia negadas, enfermedades cronico degenerativas negadas, hospitalizaciones previas negadas, transfusiones negadas. Fractura de tobillo derecho hace 4 anos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Vivienda cuenta con todos los servicios basicos, hacinamiento negado. Zoonosis positiva (2 perros). Refiere bano diario, aseo bucal una vez al da, alimentacion mala en calidad y en cantidad (una comida al da). Tabaquismo positivo iniciando a los 12 anos a razon de una cajetilla al da. Etilismo positivo a los 15 anos a razon de 3 frascos de alcohol de cana de 220 ml al da, (CAGE 1). Toxicomanas positivas iniciando a los 12 anos consumiendo marihuana, cocana y piedra con frecuencia diaria, ultimo consumo hace 4 meses. Estancia en centro penitenciario ingresando en el 2008 y saliendo en julio del 2013, en donde se realizo 5 tatuajes en extremidades superiores con aguja esteril. Inicio de vida sexual activa a los 15 anos, 8 parejas heterosexuales, algunas de alto riesgo.

ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS

PRINCIPIO Y EVOLUCIN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 27 anos de edad, alcoholico, fumador y toxicomano desde la adolescencia. Refiere iniciar el 16 de noviembre con distension abdominal y dolor de tipo punzante con inicio subito en hipocondrio derecho con intensidad EVA 10/10, sin irradiacion, el cual disminuye a un EVA 8/10 en posicion decubito lateral derecho. El paciente refiere haber ingerido ranitidina y aspirina para disminuir su dolor sin notar mejora alguna. El mismo da comenzo con nauseas y vomitos postprandiales de contenido gastro-alimentario, (niega presencia de sangre, ni tener coloracion amarilla o verdosa), que continuaron hasta el da en que es hospitalizado. Tambien presento diarrea acuosa (Bristol 7), sin presencia de sangre, con un promedio de 5 a 7 evacuaciones por da, con pujo y tenesmo. Paciente niega habaer tenido algun cuadro diarreico anterior a este. Siete das despues (23 de noviembre) se agrega fiebre no cuantificada con predominio nocturno, palidez, diaforesis y escalofros, tambien refiere haber presentado tos con esputo de coloracion verde-negruzco que aumentaba despues de fumar, niega dificultad respiratoria. Al da siguiente acude a la cruz verde, en donde le aplican suero y medicamentos (no especificados), presentando una disminucion del dolor. Se le realiza un ultrasonido y una radiografa AP de torax, siendo derivado a este hospital.

SNTOMAS GENERALES

1.-Astenia: Preguntado y Negado 2.-Adinamia: Preguntado y Negado 3.-Anorexia: Presente 4.-Fiebre: Presente 5.-Perdida de Peso: Alrededor de 3-4 kilogramos en este mes

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo: Paciente niega presentar halitosis, boca seca, masticacion, disfagia, pirosis, meteorismo y flatulencias, costipacion, rectorragia, melenas, ictericia, culuria y acolia, prurito cutaneo y hemorragias. Paciente refiere presentar distencion abdominal de dos semanas de evolucion, dolor en el hipocondrio derecho, la presencia de vomitos y nauseas postprandiales, de igual manera diarrea acuosa que se acompanaba de pujo y tenesmo. Aparato Cardiovascular. Paciente niega disnea de pequenos esfuerzos, tos seca, algun tipo de expectoracion, dolor a nivel traqueal, edema en extremidades Inferiores y dolor precordial. Niega la presencia de hemoptisis, palpitaciones, cianosis y manifestaciones perifericas (acufenos, sncope, litotoma, cefalea, etc.) Aparato Respiratorio: Paciente niega disnea, dolor toracico y tos. Niega presentar hemoptisis, cianosis y alteraciones de la voz. Aparato Urinario: Paciente niega presentar alteraciones de la miccion (poliuria, anuria, polaquiuria, oliguria, nicturia, disuria, tenesmo vesical, urgencia, enuresis, incontinencia) Caracteres de la orina en parametros normales. Niega presentar dolor lumbar, edema renal, y datos clnicos de anemia.

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Aparato Genital: Niega sangrado genital, la salida de lquido, dolor o prurito lumbar. Sistema Endocrino: Niega bocio, letargia, bradipsiquia, intolerancia al calor/fro, nerviosismo, hiperquinesis, galactorrea, ginecomastia y ruborizacion. Paciente refiere presentar nerviosismo. Sistema Sensorial: Niega alteraciones de la agudeza visual y vision, hipoacusia, diplopa, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, tinitus, olfaccion, epistaxis, secrecion, dolor en la garganta y alguna alteracion en la fonacion. Sistema Osteomuscular: Niega alguna hipertrofia de ganglios, artralgia, xeroftalmia, xerostoma, fotosensibilidad. Sistema Nervioso: Paciente niega la presencia de cefalea, sncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo, confusion y obnubilacion, alteraciones en la vigilia y el sueno, paralisis, alteraciones en la marcha, el equilibrio y la sensibilidad. Paciente refiere presencia de escalofros. Psicosomatico: Paciente niega alteraciones de la personalidad, ansiedad, depresion, emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atencion, pensamientos suicidas y delirios.

EXPLORACIN FSICA

Talla: 1.72 metros Peso: 73.5 Kg Temperatura: 36.9 grados centgrados Tension Arterial: 110/70 mmHg Frecuencia Respiratoria: 22 respiraciones por minuto Frecuencia Cardaca: 100 latidos por minuto. IMC: 24.91 kg/m2 Realizadas el 31 de noviembre.

EXPLORACIN FSICA

A la exploracion fsica nos encontramos a un paciente de complexion Ectomorfico, consciente, tranquilo, cooperador, orientado en las tres esferas con un Glasgow de 15 y una edad referida de acuerdo a la aparente. Normocefalo, con adecuada distribucion de cabello, ojos con pupilas isocoricas y normorreflexicas. Cavidad oral con buen estado de hidratacion y falta de 4 piezas dentales. Cuello cilndrico, traquea central, movil, sin masas o adenopatas, sin la presencia de ingurgitacion yugular. Torax normolneo, simetrico, con movimientos adecuados de amplexion y amplexacion. Vibraciones vocales conservadas y murmullo vesicular disminuido. Sin la existencia de estertores ni sibilancias. Precordio rtmico, tono e intensidad adecuados, sin la presencia de ruidos agregados. Abdomen plano, con ruidos peristalticos de 8 por minuto, depresible, sin dolor a la palpacion superficial, sin datos de irritacion peritoneal, hepatomegalia a 3 cm por debajo del reborde costal, signo de rebote ( -) y dolor a la palpacion profunda. Extremidades superiores con presencia de multiples tatuajes, miembros simetricos, fuerza muscular conservada. Extremidades inferiores simetricas, fuerza muscular conservada,

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presencia de tatuaje en pierna derecha y cicatrices (futbol) en ambas piernas. No existe edema y el llenado capilar es inmediato.

LABORATORIALES Y GABINETE

Se presentan en la tabla No. 1 BH, QS, Tiempos de coagulacion y funciones hepaticas

TERAPUTICA EMPLEADA

Metronidazol 250 mg/8hrs IV Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas Ciprofloxacino 400 mg/12 horas IV Ketorolaco 30 mg cada 6 horas IV Lquidos IV: 2000 cada 24 horas Al paciente se le realizo drenaje percutaneo al concluir mediante una TAC y un ECO la presencia de un absceso hepatico de probable origen amebiano y al no demostrar avance en el tratamiento posterior a 72 horas de haber iniciado el manejo, intentando progresar mas rapido el tratamiento y evitar las posibles complicaciones, se le administro Metronidazol como tratamiento de eleccion para erradicar esta patologa, Omeprazol para evitar la irritacion gastrica, Ciprofloxacino por alguna posible infeccion que pudiera estar acompanando al paciente, ya sea por la puncion o que este anadida.

DIAGNSTICOS PREVIOS

Inexistentes.

DIAGNSTICO

Absceso hepatico de probable origen amebiano

PLAN

Se espera el resultado del laboratorio donde indique el origen del absceso, se valorara la colocacion de sello pleural por la posible presencia de derrame pleural derecho en las Radiografa de torax.

PRONSTICO

Bueno para la salud y la vida, ya que, el absceso hepatico amebiano no complicado tiene una tasa de mortalidad menor de 1% si se diagnostica y trata a tiempo, las tasas de complicaciones pueden ser tan altas como 20%. El paciente presenta como factores de mal pronostico abscesos multiples y la presencia de la elevacion del hemidiafragma en la radiografa de torax. El volumen extrado del absceso no se reporto.

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Tabla No. 1

Ecografa no valorada (el paciente no recuerda a quien se la presto) pero si realizada. Se realizan estudios radiologicos como radiografa de torax AP, donde se aprecia elevacion del hemidiafragma derecho, area cardiaca normal, y no lesiones pleuropulmonares.

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Imagen No. 1

Imagen No.2

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Imagen No. 3

Imagen No. 4

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Imagen No. 5

Imagen No. 6

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