La edicin de esta gua ha sido posible gracias a los Servicios de Salud Mental Extrahospitalaria de Gipuzkoa y de los Programas Especficos

de Osakidetza/SVS con la colaboracin de las Unidades de Educacin para la Salud del Departamento de Sanidad

G U A S

D E

E D U C A C I N

S A N I T A R I A

Prctica programada para la agorafobia

M a n u a l p a r a p a c i e n t e s

LA AGORAFOBIA

NDICE

ORIGEN DE LA AGORAFOBIA

POR QU PERSISTE LA AGORAFOBIA?

CMO PUEDE TRATARSE LA AGORAFOBIA?

EL TRATAMIENTO

CMO AFRONTAR LAS SENSACIONES DE PNICO

RECADAS

PLAN A LARGO PLAZO

LA AGORAFOBIA

Se dice que una persona tiene agorafobia cuando le da miedo salir de casa, estar sola o ir a lugares donde hay mucha gente, como calles, supermercados, autobuses... La mayora de las personas agorafbicas tambin tienen miedo a perder el control sobre sus propias reacciones y a que ese miedo les provoque un ataque de pnico. Esto origina que tiendan a evitar lugares que puedan provocarles miedo, lo cual acaba por convertirse en una costumbre. Normalmente, se sienten mejor cuando estn con alguien conocido y, por eso, acaban dependiendo de otra persona para salir de casa. La agorafobia es un problema bastante corriente; 6 personas de cada 1.000 la padecen, siendo ms frecuente en mujeres que en hombres.

La agorafobia no est relacionada con ninguna enfermedad mental seria, ni con ninguna enfermedad fsica conocida. Su origen se podra explicar as: Primero, se reacciona desmesuradamente ante situaciones normales, vivindolas como si fueran peligrosas. Despus, estas sensaciones de miedo empiezan a preocupar. Finalmente, se evitan los lugares relacionados con esas sensaciones de miedo. Esta forma de actuar se podra comparar con la forma en que reaccionamos ante una situacin de verdadero peligro: el corazn late con fuerza, notamos un sudor fro, temblamos y hasta se nos revuelve el estmago. La reaccin de cada persona es diferente, pero la mayora vive estas situaciones con mucha angustia. Del mismo modo, en la agorafobia la persona se vuelve extremadamente sensible, reaccionando automticamente con miedo y angustia ante situaciones totalmente normales. No suele ser fcil precisar las causas que originan esa hipersensibilidad y llevan a la primera reaccin de pnico. Unas veces sucede despus de una enfermedad o un embarazo, cuando el organismo est ms dbil; otras veces, tras un trauma o shock emocional; y otras, en pocas de estrs y tensin prolongadas. Pero, cualquiera que sea la causa que desencadena esa situacin de miedo, una vez iniciada, suele seguir ocurriendo con ms frecuencia en ciertos lugares o con cosas concretas, que inconscientemente han quedado asociadas a esa reaccin de miedo. La persona queda, as, condicionada, y ante esos lugares o cosas, de forma involuntaria, lo desee o no, sentir miedo. De esta forma, se produce una asociacin. Esas reacciones de miedo llegan a asociarse con lugares o cosas

ORIGEN DE LA AGORAFOBIA

concretas, lo que se llama condicionamiento; este consiste en una especie de aprendizaje totalmente involuntario, ya que ocurre tanto si se desea como si no. Para entenderlo mejor pondremos un ejemplo: una nia o un nio que se encuentran con un perro por primera vez. Si el perro les ladra y se asustan, la prxima vez que vean un perro se pondrn nerviosos e incluso echarn a correr. Esta primera reaccin de temor ante el perro no es exagerada, ya que han aprendido que los perros pueden ser peligrosos y es mejor ser prudentes. Si con el tiempo conocen perros que no les ladren, ese miedo del primer momento automticamente desaparecer. En cambio, si, despus de ese primer encuentro que les produjo miedo, evitan los perros, el miedo puede perdurar y conducir a una situacin de miedo permanente a los perros o perrofobia. En el caso de la agorafobia, las reacciones de pnico se asocian a situaciones e ideas concretas por este proceso de condicionamiento. Aunque la situacin de hipersensibilidad que origin la primera reaccin haya desaparecido, el miedo condicionado contina y, como este miedo se traduce en evitar los sitios asociados con estas reacciones, la fobia no puede mejorar ni desaparecer.

Resumen
1. La agorafobia comienza normalmente con reacciones de pnico que aparecen de repente. 2. Esas reacciones de pnico es ms probable que ocurran cuando la persona est sola o lejos de casa. 3. La persona tiende a asociar estas reacciones de miedo a lugares concretos donde empez el proceso. 4. Este condicionamiento le lleva evitar esos lugares y eso se convierte en costumbre.

La persona agorafbica puede pensar que la agorafobia ir desapareciendo gradualmente no haciendo caso a las reacciones de miedo condicionado y saliendo a la calle. Esto es as, pero una cosa es pensarlo y otra hacerlo. Por qu? 1. Ante el temor a las reacciones de pnico, la persona con agorafobia evita los lugares en donde se producen, con lo que refuerza el miedo condicionado; cuanto ms se evitan las situaciones, ms fuerte se hace el pnico. 2. Muchas personas piensan que, para la persona agorafbica, puede ser de ayuda proporcionarle todo lo que necesita, de forma que no tenga que salir de casa. 3. Y tambin suele ser frecuente que la persona con agorafobia dependa de personas cercanas a ella para salir de casa, ya que as puede que se sienta mejor ante las situaciones que le atemorizan; pero, esta dependencia se convierte en un hbito y, lejos de solucionar su problema, refuerza ese hbito, llegando as a evitar las situaciones y/o los lugares problemticos. Cuando la persona con agorafobia est atemorizada, tiene la sensacin de que el miedo comienza y persiste sin ninguna razn, y que, adems, no lo puede corregir; por ello, hay una tendencia a mantenerse en estas sensaciones, empeorndolas. As, puede sentirse mareada o sin aliento, notar una sensacin de debilidad en sus piernas o notar los latidos de su corazn. Algunas tienen la sensacin de que todo es irreal, como si fuera un sueo. La preocupacin por estas sensaciones se va reforzando ms y ms, convirtindose en una costumbre. Es sumamente fcil caer en este crculo; primero, sentir temor, despus, preocupacin por los sentimientos de miedo, etc. Algunas personas piensan que pueden hacer el ridculo en pblico, que pueden marearse o ponerse enfermas o desplo-

POR QU PERSISTE LA AGORAFOBIA?

marse y quiz lastimarse; incluso temen una prdida permanente de control. Pues bien, las personas agorafbicas no tienen ms probabilidades de que les ocurra esto que cualquier otra persona.

CMO PUEDE TRATARSE LA AGORAFOBIA?

Hay que empezar haciendo lo contrario de lo que se hace para mantenerla; hay que enfrentarse a las situaciones que producen miedo, poco a poco, de forma gradual, una y otra vez, hasta recuperar la confianza en s misma. El miedo ha estado desarrollndose durante mucho tiempo; por eso, tambin har falta tiempo para librarse de ese miedo. El miedo ir desapareciendo acudiendo de forma escalonada a estos lugares. En otras palabras, la persona que tiene agorafobia deber readquirir la costumbre de salir todos los das a pasear por la calle, ir de compras, montarse en autobs o hacer cualquier otra cosa que le d miedo. Naturalmente, no debe esperar que pueda hacer todo desde el primer da que comienza el tratamiento; cada situacin que le da miedo debe afrontarla por etapas, paso a paso. As, poco a poco, haciendo primero las cosas que le resulten ms fciles y dejando para ms tarde otras ms difciles, ir adquiriendo la confianza que necesita. Al principio, puede asustar tener que enfrentarse a situaciones que se han evitado durante mucho tiempo. De todos modos, hay que asumir que se sentir algo de miedo y, precisamente por eso, hay que tener previsto el modo de superarlo. Esto no significa que haya que forzar la situacin hasta el punto de sentir un pnico exagerado, pues la empeorara, sino de experimentar algo de miedo sin asustarse por ello. Este es el punto clave del tratamiento.

Si se acta as, sin escaparse de esas situaciones que asustan, el miedo, poco a poco, desaparecer para siempre. La persona con agorafobia es quien tiene que hacer frente y resolver los problemas, para lo que puede contar con la ayuda de personas cercanas. Pero stas no pueden hacer las cosas en su lugar. Slo as, la persona con agorafobia ser de nuevo una persona independiente.

Resumen del tratamiento

1. Enfrntese cada da a las situaciones que le producen miedo, como si fuese un entrenamiento. 2. Empiece por las situaciones que le cuesten menos, para ms tarde hacer frente a las que le cuestan ms. 3. No olvide que va a sentir algo de miedo, pero su meta es hacer frente a esas sensaciones en vez de dejarse asustar por ellas. 4. Evite depender de otras personas. Puede hacerlo solo o sola. Intntelo y ver que puede conseguirlo.

EL TRATAMIENTO

PUNTO DE PARTIDA
Empiece por decidir exactamente qu es lo que quiere conseguir, qu metas quiere alcanzar. Esto no es tan fcil como parece. No vale decir vagamente: Lo que quiero es mejorar. Debe comprometerse a realizar cosas concretas. Por ejemplo: Voy a ir solo o sola al supermercado a hacer la compra o Voy a ir solo o sola en autobs. Haga una lista de todas las cosas que le gustara hacer sin tener agorafobia, no olvide poner cosas difciles que ha evitado hacer ltimamente. Tambin es importante que piense como meta a largo plazo, en aquellas cosas que algn da le gustara hacer y que ahora no puede a causa de su fobia. Finalmente, ordnelas de menos a ms difciles y pngalas por escrito; esto le resultar til.

Para qu sirve hacer esta lista?

La agorafobia no puede tratarse como una enfermedad fsica. Lo importante para que desaparezca es cambiar de forma de comportarse. Como ya se ha dicho, la agorafobia se manifiesta principalmente de tres formas: Sensaciones de miedo. Pensamientos o ideas de todas las cosas terribles que pueden ocurrir. Comportamientos o conductas que tratan de evitar esas cosas. Estos tres puntos estn relacionados entre s; pero la nica forma de empezar a actuar es cambiando las conductas. Se empieza cambiando la conducta, para luego ir cambiando sensaciones y pensamientos. Por eso, es importante la lista que acaba de hacer. Tiene que

cambiar sus conductas y, por eso, ha puesto cosas muy concretas: ir al supermercado.... De esta forma, sabr si lo hace o no lo hace; es decir, si est cambiando su conducta. A medida que vaya avanzando de lo ms fcil a lo ms difcil de su lista, podr comprobar su progreso para vencer la agorafobia.

TRATAMIENTO EN MARCHA
Es importante que todos los das realice alguna de las cosas que ha apuntado en la lista. Empiece por la ms fcil. Por ejemplo: Ir solo o sola al supermercado a hacer la compra Empiece por ir paseando hacia el supermercado todos lo das. No importa que al principio no llegue hasta el supermercado, pero s es importante que trate de llegar. Repita este ejercicio varias veces y valore si puede acercarse cada da un poco ms. Dependiendo de cmo se encuentre cada da, es posible que tenga altibajos; pero es importante que siga haciendo ese ejercicio durante varios das antes de decir ya he mejorado. Para sentir mayor seguridad conviene controlar la distancia que hace paseando y el tiempo que est fuera de casa. Incluso as, no lo d por superado, reptalo varias veces ms para estar seguro o segura. Cuando realmente lo haya conseguido, pase al siguiente punto de la lista. No se desanime si pasado el tiempo le parece que no avanza y no consigue el objetivo propuesto. La solucin puede ser pasar al apartado siguiente de esta gua.

TRATAMIENTO CUANDO PARECE QUE NO SE AVANZA

Si no avanza o cree que no avanza lo suficiente, trate de saber por qu. Pudiera ser porque la accin que se ha propuesto sea demasiado difcil en ese momento o porque ha escogido una accin demasiado ambiciosa. Lo primero que hay que hacer es comprobar el orden de la lista y ver si cosas que antes parecan muy difciles ahora resultan ms fciles, o al contrario. Si cree que el orden de la lista es correcto, tendr que proponerse realizar algunas acciones intermedias entre lo ya conseguido y esta accin que intenta pero no logra superar. Por ejemplo, si lo primero era ir solo o sola al supermercado... y la accin que quiere realizar ahora es ir en autobs a algn sitio, lo que tendr que hacer ahora es buscar acciones intermedias entre la primera y la segunda, como por ejemplo coger un autobs y bajarse en la primera parada. Estos ejercicios o puntos intermedios puede que no sean tiles por s mismos, pero seguro que le servirn para ir acumulando la confianza que necesita para practicar puntos posteriores. Es muy importante elegir cuidadosamente los puntos intermedios, as como decidir cuntos puede necesitar y cuntas veces tendr que practicarlos. Sin embargo, deber estar dispuesto a ser flexible en lo referente a estos puntos. Si experimenta una dificultad persistente en progresar con los puntos intermedios elegidos en un principio, intente otras opciones. Cuando haya conseguido realizar con xito el punto que se haba propuesto unas cuantas veces, probablemente no necesitar practicar ms los puntos intermedios. Pero deber practicar esa accin ya conseguida, a intervalos regulares. Mejor an, haga que esa accin sea parte de su vida cotidiana, una costumbre.

Resumen del tratamiento

1. Decida cules son las metas que desea alcanzar. 2. Comience a practicar los puntos ms fciles. 3. Repita cada punto unas cuantas veces; si lo logra, siga adelante. 4. Si el avance se para, busque algunos puntos intermedios. 5. Cuando lo consiga, practique esa accin diariamente.

CMO AFRONTAR LAS SENSACIONES DE PNICO

Al comienzo de la fobia, las sensaciones de pnico parece que vienen de repente. Ms tarde, se producen por la reaccin de miedo condicionada a algunos lugares o situaciones. Estas sensaciones de pnico, que podran desaparecer con bastante rapidez, a menudo se mantienen por los pensamientos que producen miedo o por intentar evitarlos. El mejor consejo es dejar que suceda y esperar hasta que pase, aunque es el ms difcil de seguir. La prctica por etapas y el uso ocasional de tranquilizantes hacen improbable estos ataques de pnico; pero, naturalmente, hay que prever que se sentir algo de miedo. Al fin y al cabo, todo el mundo tiene alguna vez arrebatos de miedo y otras sensaciones desagradables. Ms an, el aceptar estas sensaciones desagradables y el afrontarlas, sin huir o rendirse, forma parte de la recuperacin de la agorafobia. Al principio, se ha descrito la agorafobia como el temor a salir solo o sola. Igualmente importante es el temor a que los sntomas de miedo sean incontrolables. Por esta razn, una parte esencial del tratamiento debe ser la de hacer cosas que deliberadamente produzcan algo de miedo, para practicar de esta forma la manera de afrontarlo. Esto no significa que haya que llegar al pnico total, pero s quiere decir que la prctica ms til conlleva hacer las cosas que producen las sensaciones, afrontarlas y seguir adelante. Tambin se pueden practicar situaciones que no produzcan ningn miedo, que aunque no sirven para progresar, son vlidas para reforzar la confianza. Uno de los fines de la prctica es aprender a adoptar una nueva actitud ante las sensaciones de pnico; esto significa que hay que salir al encuentro de esas sensaciones y no tratar de evitarlas. Cuanto antes hay que enfrentarse a estas sensaciones y aceptar tambin otras con las que su organismo responder ante las mismas, como el sudor, temblor, palpitaciones...

As por ejemplo: suponga que ha salido a la calle y que de repente siente temor por una extraa sensacin. NO vaya inmediatamente a casa. Intente encontrar algn sitio para descansar, sintese, retroceda algo de distancia, haga algo que le ayude a permanecer en o cerca del lugar donde ha comenzado esa sensacin. Recuerde que son simplemente respuestas de su organismo ante el pnico y que no significan que algo terrible le vaya a ocurrir, de hecho no le ocurrir nada. Al rato, estas sensaciones irn disminuyendo y, aunque entonces ya podra regresar a su casa, sera mejor que, antes de hacerlo, siguiera con la prctica durante un corto espacio de tiempo. Afortunadamente, una vez que el pnico desaparece, no es probable que le vuelva a suceder durante un tiempo. A veces, un ataque de pnico sirve para un mayor avance. La regla de oro es intentar no abandonar nunca una situacin hasta que el temor haya disminuido. Cuando comienza el pnico, no es fcil pensar con claridad. Por esta razn, y antes de empezar el tratamiento, es importante que lea con atencin las 10 reglas que aparecen a continuacin.

Diez reglas para afrontar el pnico

1. Recuerde que las sensaciones de pnico no son ms que una exageracin de la forma en que el organismo reacciona ante el estrs. 2. Estas sensaciones no son perjudiciales ni peligrosas, aunque s desagradables. No le suceder nada. 3. Deje de aumentar el pnico con pensamientos atemorizadores sobre lo que le est sucediendo y sobre lo que le podra ocurrir. 4. Fjese en lo que le est sucediendo realmente a su cuerpo en ese momento y no en lo que le podra pasar. 5. Espere y deje tiempo para que el miedo se pase, no luche en contra ni huya de l, simplemente acptelo. 6. Observe cmo el miedo empieza a desaparecer por s mismo, cuando deja de tener pensamientos atemorizadores.

7. Recuerde que el objetivo de la prctica es aprender la manera de afrontar el miedo sin evitarlo, esto es una oportunidad de progresar. 8. Piense en el avance que ha conseguido hasta ahora, a pesar de todas las dificultades, y en la satisfaccin que sentir cuando lo consiga. 9. Cuando comience a sentirse mejor, mire a su alrededor y empiece a planear qu va a hacer despus. 10. Cuando crea que ya puede continuar, comience de forma tranquila, relajada, evitando las prisas. A continuacin, aparecen estas reglas de forma resumida, con el fin de que le sirvan de apoyo ante una situacin de pnico y de que acten como recordatorio de las reglas completas. Si encuentra otras ideas que le ayuden, adalas a la lista, haga una copia y llvela siempre consigo. 1. Las sensaciones son reacciones corporales normales. 2. No son perjudiciales. 3. No aada pensamientos atemorizadores. 4. Fjese en lo que le est sucediendo. 5. Espere a que pase el miedo. 6. Observe cundo desaparece. 7. Es una oportunidad de avanzar. 8. Piense en lo que ya ha conseguido. 9. Plantese qu va a hacer despus. 10. Comience entonces lentamente.

Es difcil recuperarse de la agorafobia sin tener alguna recada. Las sensaciones pueden variar de un da a otro; as, lo que ayer realiz con xito, hoy puede parecerle imposible de hacer. Pero, incluso en esos momentos, se puede progresar. Lo que importa es cmo afronta las sensaciones que siente. Aunque en un da malo no consiga mucho, puede que ese poco conseguido tenga ms valor que todo lo que haya conseguido en un da bueno. La mayora de las personas con agorafobia, piensan que susrecadas se producen despus de ataques de pnico, sobre todo si evitaron enfrentarse a stos antes de que el miedo comenzara a disminuir. Si cree que esto es lo que le sucede no desista, intntelo de nuevo al da siguiente, despus de tomar un tranquilizante. Si hace esto, ver que puede recuperar con bastante rapidez lo conseguido hasta ahora; no se desanime, sus posibilidades de recuperacin final son muy buenas.

RECADAS

Resumen: afrontar sensaciones de pnico

1. Prevea que va a sentir algo de miedo, provoque el miedo de vez en cuando y aprenda formas de afrontarlo. 2. Intente permanecer en o cerca del lugar donde comenz el miedo. Descanse en algn lugar y espere a que se pase. 3. Retroceda despacio algo de distancia si hace falta, pero sin precipitarse. 4. Intente recordar las 10 reglas para enfrentarse al pnico. 5. Cuando el miedo disminuya, contine la prctica, si es posible. 6. Si tiene necesidad de volver a casa antes de que el miedo desaparezca, intente regresar lo antes posible. 7. Algunas recadas son inevitables. Prevalas y no se rinda.

PLAN A LARGO PLAZO

Mucha gente se encuentra con que sus dificultades para salir de casa le han ido separando progresivamente de amistades, actividades sociales y otras actividades que acostumbraba a hacer. Por esta razn, entran en una rutina centrndose en el hogar y no dejando tiempo para nada ms. Una parte esencial de la recuperacin es cambiar radicalmente esta rutina y buscar tiempo para desarrollar otras actividades fuera de casa. Debe comenzar a visitar amigos y familiares, apuntarse a asociaciones o a clases, etc. El practicar este tipo de actividades es la mejor forma con la que puede ayudarse, siendo conveniente no dejarlas para ms adelante, sino realizarlas ahora. Adems de la satisfaccin que le proporcionarn por s mismas, le darn la oportunidad de salir de casa y de estar con otras personas. Intente utilizar siempre como prctica las visitas o salidas variando y ampliando lo que hace. Puede hacer cualquier cosa, como por ejemplo ir solo o sola al supermercado ms alejado de su casa, realizar excursiones con otras personas y alejarse del grupo en algn momento... Una vez que el salir ya no sea algo a evitar, sino una oportunidad de prctica, habr dado el paso ms importante hacia la recuperacin.

Resumen de todo el tratamiento

1. La prctica en afrontar las situaciones que teme le ayudarn a recobrar la confianza en s mismo. Es importante que practique regularmente aunque sea por perodos cortos cada vez. 2. Comience practicando la situacin ms fcil en la lista de cosas que est evitando en este momento. Pase a la situacin siguiente cuando haya completado con xito la primera. 3. Las sensaciones de pnico se pueden producir de vez en cuando, pero es importante que las afronte sin escapar. Recuerde que aprender a afrontar el miedo, en lugar de evitarlo, es el objetivo principal del tratamiento. 4. A veces, puede parecer que no est avanzando tan rpido como quisiera. Puede que incluso experimente recadas ocasionales. No se preocupe, con la prctica regular llegar a superar todas las situaciones.