UNIDAD 2

El proceso de la
terapéutica razonada
Objetivos y Diagrama Conceptual

Prescripción

Sistemática para la resolución

de los problemas de salud

Bibliografía

Notas para recordar - Gráficos

Información - Palabras Clave

Clave para la Autoevaluación-Unidad 2

OBJETIVOS DE LA UNIDAD 2 DIAGRAMA CONCEPTUAL

Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y Le presentamos un diagrama conceptual con el desarrollo completo del tema, por conside-
habilidades suficientes para ser capaces de: rarlo un instrumento útil para ser consultado permanentemente: al comienzo de su estudio
como esquema anticipador, durante su desarrollo como guía para la relación de conceptos
❖ Reflexionar sobre las fuentes en las que basan sus decisiones terapéuticas. y al finalizar, como síntesis.
❖ Indagar acerca de sus conocimientos sobre los medicamentos que utilizan en la práctica
médica.
❖ Identificar ejemplos, causas y posibles consecuencias de la prescripción irracional en su
entorno profesional.
❖ Analizar una propuesta metodológica para resolver los problemas de salud en
atención primaria.
❖ Utilizar la cardiopatía isquémica como modelo de aprendizaje del proceso de la terapéuti-
ca razonada.
❖ Proponer estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos.
❖ Definir criterios y metodología para la elaboración de un formulario personal
de medicamentos.

50 51
 1. PRESCRIPCION CAPITULO2 1
UNIDAD

PERFILES PRESCRIPTIVOS

Antes de comenzar a analizar este proceso le proponemos indagar acerca de los conocimien-

☞
tos que posee respecto a este tema con la finalidad de poder ratificarlos o incorporar otros
nuevos. Con esa finalidad le proponemos que efectúe la siguiente actividad práctica.

Práctica 1
El objetivo de esta primera práctica es analizar su perfil prescriptivo y reflexionar sobre
el mismo. Lea atentamente cada consigna y responda de acuerdo con su experiencia clínica.

a) Identifique los 5 medicamentos que utiliza con mayor frecuencia en su práctica médica.
Consigne en la tabla la siguiente información para cada uno de ellos:

Marca Comercial Principio Activo Indicaciones Contraindicaciones Efectos Adversos Dosificación

1.

2.

3.

4.

5.

b) Identifique las fuentes en las que obtuvo información sobre estos medicamentos y consig-
ne si fue durante la carrera de grado o después:
Medicamento Fuente de Información En la carrera de grado
Si No

1.

2.

3.

4.

5.

52 53
c) Mencione 3 situaciones de prescripción irracional que haya visto en su entorno profesio- Situación 2
nal. ¿Por qué razones considera que son irracionales? En nuestro país, un estudio multicéntrico de uso de ATM en Hospitales de La Plata,
efectuado sobre 409 pacientes internados, mostró una tasa de uso de 37,6%. El
Situación 1: ———————————————————————————————— uso de ATM fue inadecuado en el 66,2%, siendo las causas más frecuentes de uso
————————————————————————————————————— incorrecto: elección inadecuada (24,1%) e indicación innecesaria (20,3%).2
—————————————————————————————————————
Situación 2: ———————————————————————————————— Posibles causas y consecuencias de los errores cometidos ——————————————
————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————
————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————
Situación 3: ———————————————————————————————— —————————————————————————————————————
————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————–
————————————————————————————————————— Estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos———————————
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
d) Analice las 4 situaciones que se describen a continuación e identifique en cada una las —————————————————————————————————————
posibles causas y consecuencias de los errores cometidos. Proponga estrategias para contri- —————————————————————————————————————
buir a un uso racional de los medicamentos. —————————————————————————————————————–

Situación 1 Situación 3
Si se analizan estudios de prescripción en E.E.U.U. se puede observar que se realizan Una evaluación efectuada sobre la prescripción de AINEs realizada por 112 médi-
más de 50 millones de prescripciones de antimicrobianos (ATM) por año para resfrí- cos en EE.UU, documentó que existía un alto nivel de uso irracional. Se detectó que
os e infecciones virales banales. Esto significa un gasto inútil y contribuye al aumen- casi la mitad de las prescripciones fueron innecesarias (47%) y que se manejaban
to de resistencia bacteriana.1 en forma subóptima en un 23% de los casos.3

Posibles causas y consecuencias de los errores cometidos —————————————— Posibles causas y consecuencias de los errores cometidos ——————————————
————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————
————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————
————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————
——————————————————————————————————––––––– —————————————————————————————————————–
Estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos——————————— Estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos———————————
————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————
————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————
————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————– —————————————————————————————————————
————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————

54 55
 Situación 4 FACTORES DETERMINANTES
Una evaluación realizada en Argentina sobre la prescripción de AINEs por médicos Las decisiones clínicas y terapéuticas son procesos complejos. Existen numerosos factores que
de la Seguridad Social (INNSJP), documentó que el 48% de las prescripciones y el influyen sobre el profesional de la salud y su perfil prescriptivo, contribuyendo en el proceso
56% del gasto correspondieron a fármacos y/o asociaciones a dosis fijas sin evi- de decisión terapéutica, entre ellos se destaca:
dencias publicadas de eficacia y/o de seguridad. Por otra parte, se observó que el
92% de las prescripciones pediátricas fueron AINEs no aprobados por la FDA.4 ✓ El tipo de formación que recibe en la Universidad.

Identifique posibles causas y consecuencias de los errores cometidos ————————— ✓ Las demandas de los pacientes con sus creencias personales, entre las que se destaca la de
————-————————————————————————————————— considerar al medicamento como solución para cualquier problema de salud.
—————————————————————————————————————
————————————————————————————————————— ✓ Las influencias del entorno profesional: el jefe de servicio, los líderes de opinión, sus pares
—————————————–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– que le transmiten con énfasis su “experiencia”.
Proponga estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos——————
———-—————————————————————————————————— ✓ La promoción realizada por la industria farmacéutica, que utiliza todas las vías de llegada
————————————————————————————————————— posibles. Los pacientes, la comunidad a través de los medios de comunicación, los profe-
————————————————————————————————————— sionales de la salud, reuniones científicas, etc.
—————————————————————————————————————
————————————————————————————————————— ✓ Las restricciones del sistema de salud (reintegro, cobertura).

✓ El acceso variable a distintas fuentes de información de calidad heterogénea.

Lleve sus notas al Encuentro Presencial

para poner en común sus respuestas Es necesario que el médico conozca los distintos escenarios sanitarios en los que tiene que de-
y discutirlas con sus colegas.
sempeñarse, su realidad epidemiológica y que esté capacitado para tomar decisiones clínicas
y terapéuticas con principios éticos y basadas en las mejores evidencias científicas disponibles.

En EEUU los médicos cometen errores en la prescripción de medicamentos a nivel

hospitalario, alrededor de 4 veces cada 1000 recetas. Los errores más comunes que
se detectan son el de no tener en cuenta la presencia de alteraciones en la función
renal o hepática, usar una droga con un nombre equivocado o una dosificación inadecuada.5

En un estudio realizado en EE UU se documentó que un 6,7% de las admisiones hospitalarias se

deben a efectos adversos a los medicamentos, de los cuales el 0,32% resultaron fatales.6 Alrededor
del 30% de ellos eran evitables y agregaron mayor costo y duración a las internaciones.

El objetivo principal al realizar una terapéutica racional, es prescribir para tener una
máxima eficacia clínica con la menor toxicidad posible, teniendo en cuenta el esta-

56 57
do funcional del paciente y al menor costo. Esto requiere aprender a individualizar el En la mayoría de los países del mundo, los médicos han ido mejorando su capacidad para
plan terapéutico para cubrir cada necesidad del paciente, aplicando principios científicos de diagnosticar distintas enfermedades, pero no se ha producido una mejoría paralela en el pro-
medicina y de farmacología. ceso de toma de decisión terapéutica de las mismas. Existe un gran número de influencias
no científicas que contribuyen a una terapéutica irracional, como son los testimonios de cole-
ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPÉUTICA gas, la “experiencia anecdótica” de los médicos, el rol persuasivo de la publicidad farmacéu-

☞
¿Cómo se puede efectuar un enfoque integral de los problemas de salud que se presentan tica, el uso de fuentes de información sesgadas, etc.
en APS?
El hábito prescriptivo irracional contribuye a un deterioro del estado de salud de los
Práctica 2
pacientes en tratamiento con la consiguiente iatrogenia (aparición de nuevas patologías
Llega a su consulta Antonio Leone de 78 años de edad porque nota cierta difi-
producidas por un inadecuado tratamiento), y a una prolongación injustificada de las hospi-
cultad para deambular y en la postura de pié, temblor de reposo en las manos y rigidez mus-
talizaciones, lo que conduce a un incremento innecesario del costo de la atención de la salud.
cular que han ido progresando desde hace aproximadamente 20 días. Del interrogatorio
surge que, a raiz de trastornos de la memoria y mareos, hace tres meses el médico le indi-
En las últimas tres décadas el desarrollo de la farmacología clínica ha proporcionado nuevas
có cinarizina, 75mg cada 12 hs. No consume otros medicamentos y no refiere antecedentes
herramientas de evaluación de las intervenciones terapéuticas, ofreciendo así una base cien-
patológicos de importancia. Practicó deportes en su juventud.
tífica a la terapéutica médica que hasta entonces se consideraba un arte (es decir, fundamen-
tada en la experiencia del profesional antes que en evidencias científicas).
¿Qué impresión diagnóstica le sugiere esta consulta? ..........................................................
..................................................................................................................................................
Un enfoque racional de la terapéutica sólo puede ser considerado en el
..................................................................................................................................................
marco de una práctica médica racional.
¿Cuál sería su conducta?..........................................................................................................
..................................................................................................................................................
Un adecuado interrogatorio, examen físico, la solicitud de los exámenes de laboratorio nece-
..................................................................................................................................................
sarios y un uso racional de la tecnología como colaboradora de un buen diagnóstico, son
Luego de completar el examen físico y bioquímico, ¿necesita información adicional?
requisitos indispensables para que la toma de decisión terapéutica adecuada pueda llevar a
..................................................................................................................................................
la solución del problema de salud planteado.
..................................................................................................................................................
Fundamente su respuesta e identifique cuales serían los tópicos a indagar............................
El paciente no puede ser considerado sólo en su aspecto biológico, sino que se
…………………………………………………………………………………………………..
deben integrar también sus componentes socioeconómicos y psicológicos, que jue-
…………………………………………………………………………………………………..
gan un rol fundamental. El paciente que no tiene trabajo y no puede afrontar el costo de un
…………………………………………………………………………………………………..
procedimiento diagnóstico determinado y/o su tratamiento, requerirá que el médico lo orien-
te para encontrar los canales adecuados que le permitan resolver su problema de salud.

Lleve sus notas al Encuentro Presencial Para resolver los problemas de salud se utiliza la misma metodología que para
para poner en común sus respuestas
y discutirlas con sus colegas. resolver los problemas científicos. El proceso analítico por el cual la información clínica
conduce al diagnóstico y el análisis de los resultados del tratamiento, llevan a la confirmación
o a la rectificación de la hipótesis original. Esto es similar al método científico en el cual la
experiencia lleva a la generación de nuevo conocimiento 7,8. Ver Gráfico N°1 de la pág. 38.

58 59
 2. SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN
DE LOS PROBLEMAS DE SALUD

Cada profesional de la salud posee su propia forma de encarar las situaciones de salud que Responda los interrogantes con los conocimientos que
se le presentan. Aquí se propone, sólo con fines didácticos, separar el proceso en dos etapas maneja todos los días en la práctica clínica.
con el objetivo de sistematizar, tanto el abordaje de los problemas como la selección y apli- ¿Cuál es la definición de angina de pecho estable?
cación de medicamentos y tratamientos. —————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
PRIMERA ETAPA: —————————————————————————————————————
PREPARACIÓN DEL FORMULARIO-P PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS DE SALUD —————————————————————————————————————
Glosario En esta primera etapa de la sistemática, Ud. focalizará el abordaje de una patología en gene- —————————————————————————————————————–
Formulario-P:
listado de medicamentos-P que
ral (estándar), no analizará un paciente en particular. Le permitirá establecer metodología y
fueron seleccionados para criterios que le serán útiles para elegir medicamentos y tratamientos. Se tomará la angina de ¿Cuál es la prevalencia de la angina de pecho estable?
determinadas patologias preva-
pecho estable como modelo, asumiendo que se trata de una patología prevalente en su —————————————————————————————————————
lentes con la informacion nece-
saria para su uso racional. comunidad. —————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
Tratamiento de una patología estándar en general —————————————————————————————————————
Primer paso: —————————————————————————————————————–
Definir el problema de salud.
¿Cuál el es la historia natural de la enfermedad?
Sistemática para la resolución de problemas de salud
—————————————————————————————————————
Primera etapa - cardiopatía isquémica en general —————————————————————————————————————
❑ Definir el problema de salud
❑ Establecer objetivos terapéuticos
—————————————————————————————————————
❑ Seleccionar estrategias terapéuticas —————————————————————————————————————
❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P
❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
—————————————————————————————————————–
❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P

Segunda etapa - paciente en particular

¿Cuál es su fisiopatología?
❑ Definir el caso clínico —————————————————————————————————————
❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente
❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente
—————————————————————————————————————
❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente —————————————————————————————————————
❑ Realizar la prescripción
❑ Dar instrucciones al paciente
—————————————————————————————————————
❑ Monitorear el tratamiento —————————————————————————————————————–
En esta primera etapa definir el problema de salud implica dar respuesta a una serie de inte-
rrogantes como por ejemplo:
Compare sus respuestas con los gráficos que
figuran en el Anexo Clave para la
¿Qué es la cardiopatía isquémica y cómo se diagnostica? ¿Cuál el es la historia natural de la Autoevaluación. (Anexo 2, Paso 1, gráficos a,
b, c y d). Puede consultar a sus docentes a tra-
enfermedad? ¿Cuál es su epidemiología? ¿Cuál es su clasificación y estratificación? ¿Cuál es vés del sistema de tutorías virtuales en caso de
dudas o falta de información.
su fisiopatología? Revise en forma esquemática para identificar posibles sitios de intervención
terapéutica y poder restablecer el funcionamiento normal.

60 61
Segundo paso: Tercer paso:
Establecer objetivos terapéuticos. Seleccionar estrategias terapéuticas
Sistemática para la resolución de problemas de salud Sistemática para la resolución de problemas de salud

Primera etapa - cardiopatía isquémica en general Primera etapa - cardiopatía isquémica en general
❑ Definir el problema de salud ❑ Definir el problema de salud
❑ Establecer objetivos terapéuticos ❑ Establecer objetivos terapéuticos
❑ Seleccionar estrategias terapéuticas ❑ Seleccionar estrategias terapéuticas
❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P ❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P
❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P ❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P ❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P

Segunda etapa - paciente en particular Segunda etapa - paciente en particular

❑ Definir el caso clínico ❑ Definir el caso clínico
❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente ❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente
❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente ❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente
❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente ❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente
❑ Realizar la prescripción ❑ Realizar la prescripción
❑ Dar instrucciones al paciente ❑ Dar instrucciones al paciente
Glosario

❑ Monitorear el tratamiento ❑ Monitorear el tratamiento

Grupo -P:
grupo farmacológico per-
Es importante especificar en cada problema de salud cuáles son las metas que se quieren ◗ Estrategias no farmacológicas sonal que incluye los
medicamentos que com-
alcanzar con el tratamiento: revertir la fisiopatología subyacente, la sintomatología y modifi- En esta etapa es necesario elaborar una lista de los tratamientos no farmacológicos, en este parten sitio y mecanismo
de acción, seleccionados
car en forma positiva la evolución natural de la enfermedad. caso para cardiopatía isquémica general, realizando la búsqueda necesaria de evidencias
en base a su perfil farma-
científicas. Estos tratamientos tienen igual importancia que una prescripción, por lo que cológico potencialmente
útil y que poseen docu-
El propósito del tratamiento para la angina de pecho estable es aliviar o suprimir deben ser escritos y explicados al paciente, y se debe monitorear su cumplimiento.
mentada la mejor relación
los síntomas, mejorar variables clínicas, mejorar la calidad de vida, prevenir o dismi- No siempre el paciente debe salir del consultorio del médico con una prescripción. entre eficacia, seguridad,
conveniencia y costo para
nuir la mortalidad y prevenir los episodios de angor. Muy frecuentemente, los problemas de salud se pueden resolver con cambios en el
los objetivos terapéuticos
estilo de vida, planes alimentarios y actividad física adecuados, fisioterapia, apoyo buscados.
Escriba al menos tres objetivos terapéuticos para angina de
psicológico apropiado y otros tratamientos no farmacológicos.
pecho estable. Medicamento –P:
medicamento selecciona-
◗ Estrategias farmacológicas
Mejorar las variables clínicas. ¿Cuáles? ————————————————— do en base a criterios de
————————————————————————————————————— eficacia, seguridad, con-
Para las situaciones en las que resultan necesarios los fármacos, se deben utilizar criterios veniencia y costo, reu-
————————————————————————————————————— niendo la mejor relación
y metodología para elegir los grupos y medicamentos que tengan la mejor relación
————————————————————————————————————— costo/beneficio para un
beneficio/riesgo/costo, grupos personales y medicamentos personales (grupos-P y medi- problema determinado.
—————————————————————————————————————
camentos –P) e iniciar la elaboración del Formulario Personal (Formulario-P), es decir, infor-
—————————————————————————————————————
mación sobre los medicamentos seleccionados, necesaria para su uso racional.

compare sus respuestas con las que Mencione 4 estrategias terapéuticas no farmacológicas para
figuran en el Anexo Clave para la cardiopatía isquémica general. Compare sus respuestas con las que
Autoevaluación (Anexo2, Paso 2).
————————————————————————————————————— figuran en el Anexo Clave para la
Autoevaluación (Anexo 2, Paso 3).
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
62 63
Cuarto paso: a la selección. El sistema de cuantificación utilizará cruces (+), con valores crecientes de 0 a Glosario:
Variable subrogada:
Seleccionar el/los grupo/s-P 4+. Cero (0) indica ausencia y 4+ máximo valor. es la que se mide en lugar
de la variable clínicamente
Sistemática para la resolución de problemas de salud relevante, generalmente
Puede usar también una escala numérica (1-4). Teniendo siempre en cuenta los objetivos bus- porque es la única o más
Primera etapa - cardiopatía isquémica en general
❑ Definir el problema de salud
cados y las variables clínicas de mayor valor de eficacia (4+) para variables duras: mortalidad, fácil de medir o de identifi-

❑ Establecer objetivos terapéuticos

car. La variable subrogada
infarto de miocardio o ACV, en comparación con aquellas variables subrogadas: hipogluce-
❑ Seleccionar estrategias terapéuticas
puede tener una relación

❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P

mia, hipotensión, etc. Exactamente el mismo análisis para cuantificar seguridad, aquellos directa o sólo indirecta con
la variable clínicamente
❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P efectos graves que ponen en riesgo la vida o producen la internación deben ser clasificados relevante.
❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P con mayor score negativo (4-) en relación a aquellos efectos leves. Cuando evalúe eficacia,
Variable dura:
Segunda etapa - paciente en particular cuantifique con signos positivo, cuando evalúe seguridad cuantifique con signo negativo. es el tipo de variable más
❑ Definir el caso clínico Para el dato de costo puede utilizar el valor promedio o el precio más bajo de un producto reproducible de un sujeto
❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente a otro y de un investigador
❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente del grupo elegido, recordando que tienes que considerar costo/tratamiento (involucra tiem- a otro. La mortalidad es la
❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente po de tratamiento: pesos/día o por semana o por mes). (FTN COMRA) 9 variable más dura.
❑ Realizar la prescripción Otros ejemplos son: infarto
❑ Dar instrucciones al paciente agudo de miocardio, acci-
❑ Monitorear el tratamiento Conveniencia (análisis dente cerebrovascular, etc.
Seguridad **
Perfil general de contraindica-
Grupos Efectos adversos
Los fármacos no crean nuevas funciones. Una excepción a esta regla es la terapia génica. El Farmacológicos Farmacológico Eficacia* ciones, interacciones y Costos
(Fd) Graves aspectos farmacocinéti-
Leves
conocimiento acerca de los cambios producidos por una enfermedad determinada sobre las cos relevantes)

funciones fisiológicas (fisiopatología) y la farmacodinamia de los distintos grupos de fárma-

cos, le permitirá seleccionar racionalmente el grupo farmacológico que puede ser potencial-
mente útil.

❍ Perfil farmacológico
Criterios de Selección de Grupos-P ❍ Eficacia/Efectividad * Cuantifique con signo + (1 a 4 )

❍
** Cuantifique con signo - (1 a 4 )
Seguridad
❍ Conveniencia
❍
Grupos P seleccionados:………………………………………….….....................................
Costo

a. Perfil farmacológico: Iniciando la selección y a partir de la fisiopatología de la cardiopa-

tía isquémica identifique posibles sitios de intervención con fármacos y elija grupos potencial-
Luego de leer cuidadosamente las instrucciones, complete la
planilla multiatributo con la información obtenida en relación mente útiles por su mecanismo de acción. En la tabla de multiatributo vuelque el nombre de
a los 5 criterios de Selección de grupos P. cada grupo farmacológico y agregue en la columna de perfil farmacológico el mecanismo
de acción por el cual puede ser potencialmente útil.
Instrucciones: Para volcar la información requerida, se utiliza un sistema convencional de
“score” usando cruces. El mismo tiene como finalidad ponderar las distintas características b. Eficacia: Ud. ya analizó este concepto con anterioridad. Es necesario contar con informa-
de los grupos y medicamentos que se estén analizando. No existe realmente una cuantifica- ción proveniente de ensayos clínicos controlados bien diseñados, en los que se haya docu-
ción de los parámetros en estudio pero es una estrategia para introducir mayor racionalidad mentado eficacia para los objetivos terapéuticos buscados. Sería deseable contar además con

64 65
resultados de estudios que documenten su efectividad en las poblaciones. (Ver Gráfico N° 4) c. Seguridad: Busque información sobre la seguridad de cada uno de los grupos farmaco-
Son importantes los estudios en los que se evalúa el impacto de los tratamientos sobre varia- lógicos listados. Registre los principales efectos adversos, su frecuencia y su gravedad.
bles clínicas significativas (como datos de morbimortalidad) y no sólo sobre variables subro-
gadas. La agencia reguladora de Estados Unidos, Food and Drug Administration (FDA) defi- d. Conveniencia: Anote las principales contraindicaciones de cada grupo, otros fármacos
ne a estas últimas como medidas de laboratorio o signos físicos que se espera que predigan con los que pueda interaccionar si se administran simultáneamente y cuáles son su principa-
el efecto de la terapia y que se usan en los ensayos clínicos como sustitutos de variables les características farmacocinéticas que le permitan elegirlos de acuerdo a la situsiación clíni-
duras. En el tratamiento de la HTA, por ejemplo, una variable subrogada es la medida de la ca de los pacientes.
presión arterial y una variable dura es la disminución del riesgo de ACV.
e. Costo: Este dato lo tendrá en cuenta cuando analice los medicamentos-P.
En el caso en que no exista documentación de eficacia para los objetivos
terapéuticos buscados, el medicamento debe ser descartado, con lo que finaliza
el análisis del mismo.
Compare los grupos cuya información recabó y elija el ó los
que tengan la mejor relación beneficio/riesgo/costo y regístre-
En las situaciones clínicas en las que la fisiopatología no está todavía definida, se toman deci- los como sus grupos P para cardiopatía isquémica.
siones en la incertidumbre, utilizando sólo estudios clínicos que documenten su eficacia. Hay
que tener en cuenta los distintos niveles de evidencia de la información disponible. No tiene Transcriba los grupos-P seleccionados para angina de pecho estable.
el mismo valor una información proveniente de una conferencia, de la que proviene de un
ensayo clínico controlado bien diseñado, con asignación al azar publicado en una revista con —————————————————————————————————————
referato. Analizando los tipos de evidencia de la siguiente tabla, para quienes no sean exper- —————————————————————————————————————
tos en el tema, no es sencillo diferenciar los Metanálisis y las Revisiones Sistemáticas de los —————————————————————————————————————
Ensayos Clínicos Controlados de alta calidad (nivel 1++), de aquellos bien diseñados (nivel ——————————————————————————————————————
1+). Por otra parte, esta mínima diferenciación respecto al nivel de evidencia, no marca dife-
rencias en cuanto al grado de recomendación (Grado A para ambas casos).

Sistema de gradación revisado para las recomendaciones en las guías basadas en evidencias.4
Niveles de evidencia Tipo de evidencia Grado recomendación
1++ Metanálisis, Revisiones Sistemáticas de Compare sus respuestas con las
ECCA de alta calidad o ECCA con muy que figuran en el Anexo Clave para la
bajo riesgo de sesgo A● Autoevaluación, Paso 4, a y b. Saque sus
1+ Metanálisis, Revisiones Sistemáticas de conclusiones.
ECCA bien diseñados o ECCA con muy
bajo riesgo de sesgo
2++ Revisiones Sistemáticas de estudios de
Cohortes o de Casos y Control de alta
calidad con muy bajo riesgo de sesgo B●
2+ Estudios de Cohortes o de Casos y Control
bien realizados con muy bajo riesgo de sesgo C●
3 Estudios no analíticos: Series de Casos,
Reportes de Casos D◆
4 Opinión de expertos en ausencia de
otro nivel de evidencias
● aplicable a la población blanco ◆ 3 ó 4 o extrapolado de 2+
Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323: 334-336

66 67
Quinto paso: para producir un beneficio clínico en dicha patología: normalizar los valores de colesterol
Seleccionar el/los medicamento/s-P total, aumentar HDL, disminuir LDL y triglicéridos, prevenir IAM, mortalidad, etc.
Sistemática para la resolución de problemas de salud
❍ Eficacia / Efectividad
❍
Primera etapa - cardiopatía isquémica en general
❑ Definir el problema de salud
Criterios de Selección de Medicamentos-P Seguridad
❑ Establecer objetivos terapéuticos ❍ Conveniencia
❑ Seleccionar estrategias terapéuticas
❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P
❍ Costo
❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P

Segunda etapa - paciente en particular a) Detalle a continuación la información que necesita buscar
❑ Definir el caso clínico
❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente
para seleccionar los medicamentos – P para la angina de
❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente pecho estable y en qué fuentes estima encontrarla.
❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente Recuerde que en caso de dudas o falta de información puede consultar a sus docentes a tra-
❑ Realizar la prescripción
❑ Dar instrucciones al paciente vés del sistema de tutorías virtuales.
❑ Monitorear el tratamiento —————————————————————————————————————
Teniendo en cuenta el número y el costo creciente de los medicamentos disponibles en el —————————————————————————————————————
mercado farmacéutico, la capacidad del médico para seleccionar un fármaco del grupo ele- —————————————————————————————————————
gido es otro paso importante para un uso racional. El proceso de selección debe considerar —————————————————————————————————————–
diversos aspectos. Para cada uno de los grupos-P ya seleccionados, se identifican los medi-
b) Utilice la siguiente planilla de multiatributo para comparar
camentos disponibles y se compara el que tenga la mejor relación beneficio/riesgo/costo.
los medicamentos, analizando la relación entre eficacia /
Para ello utilice una Planilla multiatributo de medicamento-P para cada uno del los grupos- seguridad / conveniencia / costo.
P que eligió anteriormente.
Conveniencia (análisis
Seguridad **
Perfil general de contraindica-
Grupos Efectos adversos
Farmacológico Eficacia* ciones, interacciones y Costos
Los criterios para seleccionar medicamentos para cada grupo-P elegido anterior- Farmacológicos (Fd) Graves aspectos farmacocinéti-
Leves cos relevantes)
mente, se basan en buscar evidencias científicas sobre la eficacia clínica de cada uno
de los medicamentos del grupo para los objetivos terapéuticos necesarios, su efec-
tividad y su seguridad.

Si un medicamento o grupo no posee evidencias de eficacia documentada para los objetivos

terapéuticos buscados, el mismo es descartado y no se siguen analizando otros parámetros. * Cuantifique con signo + (1 a 4 )
** Cuantifique con signo - (1 a 4 )
Para cada medicamento, se busca información con los mismos criterios que para grupo-P,
identificando cuándo existe alguna diferencia particular de un medicamento. Por ejemplo,
dentro de las estatinas, la cerivastatina ha sido retirada del mercado por efectos adversos gra- Compare sus respuestas
con las que figuran en el anexo
ves a diferencia del resto de los medicamentos del grupo (simvastatina, pravastatina, atorvas- Clave para la Autoevaluación.
Anexo 2, Paso 5; a, b, c y d)
tatina, etc). Cuando se busca información sobre eficacia de las estatinas, por ejemplo, en
ensayos clínicos controlados, se buscan evidencias sobre la capacidad de esta intervención

68 69
Sexto paso: Medicamento Dinitrato de
Elaborar un Listado y Formulario-P isosorbide

Sistemática para la resolución de problemas de salud Forma farmacéutica Compr. x 30

Compr. sublingual x 30
Primera etapa - cardiopatía isquémica en general
❑ Definir el problema de salud
Vía de administración Oral (O)

❑ Establecer objetivos terapéuticos

Sublingual (SL)
❑ Seleccionar estrategias terapéuticas Dosis estándar Adultos
❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P O: 10-40 mg
❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
SL: 2.5-5 mg

❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P Dosis máxima 120 mg/d

Segunda etapa - paciente en particular

❑ Definir el caso clínico
Intervalo de O: c/ 6 hs

❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente

administración SL: c/ 2-3 hs
❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente Duración del Próxima consulta
❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente tratamiento fecha
❑ Realizar la prescripción
❑ Dar instrucciones al paciente
❑ Monitorear el tratamiento

Ud. irá elaborando su formulario personal, a medida que registre la información relevante para Consigne la información sobre los medicamentos–P que ha
el uso de los medicamentos-P ya elegidos: indicaciones, efectos adversos más frecuentes, con- elegido en su Formulario–P
traindicaciones, algunos parámetros farmacocinéticos relevantes, dosificación y monitoreo.
Ejemplo:

Dinitrato de Isosorbide
Indicaciones: Tratamiento del episodio y prevención de la angina de pecho. La bibliogra-
Complete la lista de los medicamentos seleccionados para la fía (por el momento) solo nos avala para cumplir con algunos de nuestros objetivos tera-
angina de pecho estable.
péuticos planteados. Solo modifica variables subrogadas.
Lista de medicamentos-P para angina de pecho estable
Efectos adversos: Cefalea, rubor facial, hipotensión arterial. Puede aparecer tolerancia,
—————————————————————————————————————
especialmente cuando se usan parches. Para controlarla replantearse el esquema de
—————————————————————————————————————
administración de manera irregular. Si se usan parches, sacarlos durante 8 hs por día.
—————————————————————————————————————
Contraindicaciones: Cuadros clínicos que cursen con aumento de tensión endocraneana.
—————————————————————————————————————
Interacciones: Potencia el efecto hipotensor del alcohol, antihipertensivos y opioides
—————————————————————————————————————
pudiendo provocar síncope.
—————————————————————————————————————–
Consideraciones farmacocinéticas relevantes: Por vía oral es extensamente metabo-
lizado en el hígado, da metabolitos activos. Su vida media (T1/2) es de 2-5 hs. Por vía
En la tabla que sigue se ha volcado información sobre dinitra- sublingual comienza a actuar a los 5-20 minutos y la duración de acción es de 45-120
to de isosorbide. Complete con datos de los restantes medica-
minutos.
mentos-P que eligió. Agregue la información que debe trans-
mitir a su paciente o familiar (efectos adversos, alguna consideración Información para el paciente: Para controlar la tolerancia tomarlo cada 8 hs y suspen-
con respecto a su almacenamiento, su forma de administración, etc.) der la dosis de la noche.

70 71
 SEGUNDA ETAPA:
Atelonol ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPÉUTICA EN UN CASO CLÍNICO EN PARTICULAR
Indicaciones: ——————————————————————————————
———————————————————————————————————— En cualquier situación clínica, el proceso analítico de resolución de los problemas de salud
———————————————————————————————————— que presentan los pacientes, puede ser abordado como un modelo lógico de razonamiento.
————————————————————————————————————
———————————————————————————————————— Proceso analítico de resolución de los problemas de salud
————————————————————————————————————
Efectos adversos: ————————————————————————————
————————————————————————————————————
————————————————————————————————————
————————————————————————————————————
————————————————————————————————————
Contraindicaciones: ———————————————————————————
————————————————————————————————————
————————————————————————————————————
————————————————————————————————————
————————————————————————————————————
Interacciones: —————————————————————————————
————————————————————————————————————
————————————————————————————————————
————————————————————————————————————
Consideraciones farmacocinéticas relevantes: ———————————————
———————————————————————————————————— En esta segunda etapa de la sistemática, Ud. trabajará en el enfoque racional de la terapéu-
———————————————————————————————————— tica en un caso clínico particular. Se presentará un caso clínico modelo que incluye la hipóte-
———————————————————————————————————— sis diagnóstica de la patología, para descartar la discusión diagnóstica y poder focalizarnos
Información para el paciente: —————————————————————— en el proceso de análisis y toma de decisión terapéutica.
————————————————————————————————————
———————————————————————————————————— Caso clínico modelo:
———————————————————————————————————— El Sr. R.M. de 55 años de edad, concurre a la consulta por presentar dolor pre-
cordial ante esfuerzos moderados desde hace más de 3 meses. Tiene anteceden-
tes de hipertensión arterial de muchos años de evolución tratado regularmente
Recuerde llevar sus notas al encuentro presen-
cial. También puede consultar a sus docentes a con dieta hiposódica e hidroclorotiazida y refiere que fuma 40 cigarrillos por día
través del sistema de tutorías virtuales en caso
de dudas o falta de información.
desde los 18 años de edad. Luego de estudiarlo, se llega al diagnóstico de
angina de pecho estable.

72 73
Primer paso: Segundo paso:
Definir el caso clínico Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente
Sistemática para la resolución de problemas de salud Sistemática para la resolución de problemas de salud

Primera etapa - cardiopatía isquémica en general Primera etapa - cardiopatía isquémica en general
❑ Definir el problema de salud ❑ Definir el problema de salud
❑ Establecer objetivos terapéuticos ❑ Establecer objetivos terapéuticos
❑ Seleccionar estrategias terapéuticas ❑ Seleccionar estrategias terapéuticas
❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P ❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P
❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P ❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P ❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P

Segunda etapa - paciente en particular Segunda etapa - paciente en particular

❑ Definir el caso clínico ❑ Definir el caso clínico
❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente ❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente
❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente ❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente
❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente ❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente
❑ Realizar la prescripción ❑ Realizar la prescripción
❑ Dar instrucciones al paciente ❑ Dar instrucciones al paciente
❑ Monitorear el tratamiento ❑ Monitorear el tratamiento

Para definir el problema de salud de este paciente, Ud. debe considerar todos los elementos y En este paso, Ud. debe especificar tantos objetivos terapéuticos como considere necesarios
condiciones especiales (otros síntomas, patologías asociadas, edad, función renal o hepática, en este caso clínico particular.
otros tratamientos que el paciente recibe.) En este caso, el señor R.M. ya tiene el diagnóstico de
Revise los objetivos terapéuticos establecidos para la etapa 1
angina de pecho estable.
de la sistemática para la resolución de los problemas de
salud y agregue otros que el Sr. R.M. requiera.
Complete con los elementos adicionales la definición de este
caso problema. Objetivos terapéuticos para el Sr. RM: ——————————————————————
—————————————————————————————————————
Angina de pecho estable ——————————————————————————— —————————————————————————————————————
————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————
————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————
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74 75
Tercer paso: ◗ Tratamiento farmacológico. Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento
Elaborar el tratamiento-P para este paciente del Sr. R.M, seleccione uno del Formulario-P elaborado y verifique su conveniencia para este
Sistemática para la resolución de problemas de salud paciente.
—————————————————————————————————————
Primera etapa - cardiopatía isquémica en general
❑ Definir el problema de salud —————————————————————————————————————
❑ Establecer objetivos terapéuticos
❑ Seleccionar estrategias terapéuticas
—————————————————————————————————————
❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P —————————————————————————————————————
❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P
—————————————————————————————————————

Segunda etapa - paciente en particular

❑ Definir el caso clínico
Es importante verificar si el paciente presenta contraindicaciones para el
❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente medicamento elegido.
❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente
❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente
❑ Realizar la prescripción En el caso en que esté tomando otros medicamentos, verifique si se pueden producir inter-
❑ Dar instrucciones al paciente acciones con el medicamento-P elegido. Es necesario tener en cuenta además, la edad, el
❑ Monitorear el tratamiento
estado funcional hepático y renal e ingesta de otros medicamentos para identificar si el medi-
Una vez que se han especificado los objetivos terapéuticos, se procede a seleccionar las estra- camento-P seleccionado puede ser metabolizado y excretado adecuadamente por este
tegias necesarias para este paciente en particular, obtenidas del análisis de la primera etapa paciente; cuál es la forma farmacéutica, la dosis y la pauta de dosificación que más le con-
de la sistemática. Se utilizan para ello las medidas no farmacológicas, farmacológicas, una viene. El objetivo de la pauta de dosificación es mantener los niveles plasmáticos del medica-
combinación de ambas o se refiere al paciente a otro ámbito sanitario específico o de mayor mento dentro del margen terapéutico. Los medicamentos con estrecho margen de seguri-
complejidad. dad son pocos, por ejemplo: antidepresivos tricíclicos, anticoagulantes orales, anticonvulsi-
vantes, digitálicos, etc.
Es importante utilizar un lenguaje adecuado a cada paciente para explicarle todo lo relativo
a su enfermedad y las posibles estrategias terapéuticas que se pueden seguir para que par- En el caso en que el medicamento – P no satisfaga alguna de las condiciones anteriormente
ticipe, siempre que sea posible, en el proceso de toma de decisiones respecto a su salud. Este enunciadas, proceda a repetir esta revisión sistemática con otro medicamento de la lista.
acuerdo médico-paciente garantizará una mejor adhesión al tratamiento.
Es conveniente recordar que para pacientes mujeres en edad reproductiva, algunos fár-
macos están contraindicados por su acción teratogénica o efectos adversos en el feto.
Seleccione las estrategias terapéuticas elaboradas en su
Formulario-P:
◗ Tratamiento no farmacológico. ¿Qué estrategias no farmacológicas elaboradas cuando
Algunos pacientes tienen características que le confieren un riesgo elevado, por ejemplo:
embarazo, lactancia, infancia, edad avanzada, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, his-
preparaba sus materiales para tratar cardiopatía isquémica general considera de utilidad para
toria de alergia a medicamentos, otras enfermedades, consumo de otros medicamentos, etc.
aplicar en este paciente en particular?
—————————————————————————————————————
Dentro de los elementos a tener en cuenta en la verificación de la conveniencia para asegu-
—————————————————————————————————————
rar la adhesión al tratamiento, se debe seleccionar el menor número posible de medi-
—————————————————————————————————————
camentos, con el esquema de dosificación más simple, que tengan la capacidad de pro-
—————————————————————————————————————
ducir efectos rápidamente y con la menor potencialidad de efectos adversos.
—————————–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
76 77
 Volviendo al caso del paciente R.M. Cuarto paso:
- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados? Realizar la Prescripción
————————————————————————————————————— Sistemática para la resolución de problemas de salud
——————————————————————————————————————
Primera etapa - cardiopatía isquémica en general
- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada? ❑ Definir el problema de salud
————————————————————————————————————— ❑ Establecer objetivos terapéuticos
❑ Seleccionar estrategias terapéuticas
—————————————————————————————————————— ❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P
- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada? ❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————— Segunda etapa - paciente en particular
❑ Definir el caso clínico
- ¿Existen contraindicaciones? ❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente
—————————————————————————————————————— ❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente
❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente
❑ Realizar la prescripción
——————————————————————————————————————
- ¿Se pueden producir interacciones? ❑ Dar instrucciones al paciente
————————————————————————————————————— ❑ Monitorear el tratamiento

————————————————————————————————————— La receta es un elemento de comunicación entre el médico, el dispensador y el paciente.

—————————————————————————————————————— Independientemente de las legislaciones existentes acerca de los requerimientos de las rece-
- ¿Cómo puede favorecer su adhesión al tratamiento? tas, las mismas deben ser legibles y tienen que establecer las indicaciones para un uso correc-
————————————————————————————————————— to de los medicamentos prescriptos.
—————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
Escriba la receta para el Sr. R.M.:
Defina la dosificación para el Sr. R.M. Dosis, intervalo y vía de administración
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————— Rp/
——————————————————————————————————————

Controle sus respuestas

con su tutor…

78 79
Otro aspecto importante a tener en cuenta es mantener una buena relación médico – Quinto paso:
paciente para lo cual es crucial dar instrucciones e información a los pacientes sobre su tra- Monitorear el tratamiento
tamiento. Es necesario dedicar a la entrevista el tiempo que sea necesario, para permitir que
Sistemática para la resolución de problemas de salud
los pacientes se expresen y puedan conocer y participar en el proceso de selección del mejor
Primera etapa - cardiopatía isquémica en general
❑ Definir el problema de salud
tratamiento.
❑ Establecer objetivos terapéuticos
❑ Seleccionar estrategias terapéuticas
❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P
Es una función educativa inherente a su profesión la de proveer a los pacientes información
acerca de su situación de salud y de las estrategias de tratamiento disponibles. ❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P

Una vez seleccionado el tratamiento, los pacientes deben conocer los medicamentos que van Segunda etapa - paciente en particular
a utilizar, recibir posibles advertencias y precauciones con la finalidad de lograr un mejor cum- ❑ Definir el caso clínico
❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente
plimiento de su tratamiento. Se debe fijar, en cada caso, el tiempo necesario para la próxima ❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente
cita con el paciente, con el fin de realizar el seguimiento de la enfermedad, del tratamiento ❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente
❑ Realizar la prescripción
❑ Dar instrucciones al paciente
seleccionado y tomar las medidas adecuadas de acuerdo a los resultados obtenidos.
❑ Monitorear el tratamiento

Este paso reviste gran importancia, tanto para el control del tratamiento instituido al pacien-
Escriba la información que tiene que brindar al Sr. R.M.:
te como para generar información sobre el uso de fármacos en las poblaciones, lo que va a
contribuir a construir el cuerpo de conocimientos de la farmacovigilancia.
Instrucciones, advertencias, precauciones:
—————————————————————————————————————
La evaluación de la relación eficacia/seguridad del tratamiento prescripto incluye a:
❖ la participación del paciente en la detección de efectos adversos o de cualquier otro sínto-
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
ma nuevo aparecido después de iniciado el tratamiento y su notificación al equipo médico.
❖ los médicos involucrados en una tarea de explicación cuidadosa al paciente acerca de la
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
importancia de detectar, notificar efectos adversos, recoger signos y síntomas y/o realizar
—————————————————————————————————————
pruebas de laboratorio relacionados con su enfermedad (mejoría, empeoramiento u otros
—————————————————————————————————————
cambios).
Fecha de próxima entrevista:
—————————————————————————————————————
Este monitoreo permite obtener información sobre los efectos beneficiosos y los
—————————————————————————————————————
posibles efectos adversos producidos durante el tratamiento con un determinado
—————————————————————————————————————
fármaco.
—————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————
El monitoreo incluye:
—————————————————————————————————————
Fecha de la nueva entrevista: debemos fijar en cada caso el tiempo estimado para la próxi-
—————————————————————————————————————
ma cita con el paciente, con el fin de realizar el seguimiento de la enfermedad, del tratamien-
—————————————————————————————————————
to seleccionado y tomar las medidas adecuadas de acuerdo a los resultados obtenidos.

80 81
 BIBLIOGRÁFÍA
Cuando el paciente vuelve a la consulta, se deben evaluar los resultados del tratamiento. 1. Jellin JM. Prescribers Lett. 1997;4: 55.
Puede ocurrir alguna de las siguientes alternativas: 2. González Arzac M, Fraguela J, et al. Estudio multicéntrico de Antimicrobianos. VII
❖ El problema de salud se ha resuelto y es necesario interrumpir el tratamiento. Congreso Panamericano. X Congreso Brasileño de Infectología. Salvador, Bahía, Brasil
❖ Se ha producido una mejoría de la enfermedad pero el paciente debe seguir bajo control 1997.
médico o hay que realizar algunas modificaciones al tratamiento. 3. Tamblyn et al. Unnecesary prescribing of NSAIDs and the management of NSAID-related
❖ No se ha resuelto el problema de salud y es necesario comenzar a verificar todos los pasos gastropathy in medical practice. Ann Int Med 1997; 127(6):429-38. Ver:
seguidos hasta ese momento, tratando de identificar el o los posibles errores cometidos, http://www.annals.org/cgi/content/full/127/6/429)
postular una nueva hipótesis o modificar la planteada en primer término. 4. Fraguela J, Mordujovich P, Buschiazzo HO. Uso racional del medicamento en una Obra
Social. XV Congreso Latinoamericano de Farmacología, VI Congreso Interamericano de
Muy frecuentemente la pobre adhesión al tratamiento prescripto, ya sea por falta Farmacología Clínica y Terapéutica, VI Congreso Colombiano de Farmacología.
de comprensión o de medios económicos, es causa de que no se resuelva correcta- Cartagena de Indias, Colombia 1997.
mente el problema de salud. 5. Lesar TS, Briceland L, Stein DS. Factors related to errors in medication prescribing. JAMA
1997;277(4):312-17. (ver: http://jama.ama-assn.org/contents-by-date.1997.dtl)
6. Lazarou J; Pomeranz BH; Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalised
CONCLUSIONES patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998; 279:1200-1205. (ver:
El uso racional de los medicamentos se debe enmarcar en una práctica médica racional, con http://jama.ama-assn.org/content/vol279/issue15/index.dtl)
enfoque epidemiológico, precisión en el diagnóstico, uso adecuado de los recursos tecnoló- 7. De Vries TP, Henning RH, Hogerzeil HV et al. Guía de la buena prescripción: manual
gicos y conocimiento del curso natural de las enfermedades que con más frecuencia evalúa práctico.OMS,Suiza1994.(ver:http://www.who.int/medicines/library/par/ggprescribing/wh
en su consulta. o-dap-94-11en.pdf)
8. Mordujovich P. Cursos Latinoamericanos de Enseñanza de la Farmacoterapéutica Basada
Frente a los problemas de salud, todos los pasos que van desde la definición e identificación en Problemas. CUFAR, Centro Colaborador OPS, OMS 1999-2004.
del problema hasta su solución, requieren de la aplicación de una sistemática basada en el 9. Formulario Terapéutico Nacional de COMRA. 10 Edición. Año 2005 (Ver:
método científico, considerando al paciente en forma integral sin descartar sus aspectos psi- http://www.femeba.org.ar/fundacion/ )
cológicos y socioeconómicos. El proceso de análisis y toma de decisión terapéutica implica
también una sistemática en la que la aplicación de los conceptos de eficacia, seguridad, con-
veniencia y costo es fundamental. Todos los pasos anteriormente mencionados exigen en
forma indispensable de un profesional con espíritu crítico que sea capaz de tomar decisiones
con autonomía de razonamiento, con principios éticos y basados en las mejores evidencias
disponibles.

Por último cabe destacar que resulta imprescindible modificar la enseñanza de Farmacología,
Terapéutica y demás materias clínicas y utilizar una metodología basada en problemas que
contribuya a que los profesionales de la salud adquieran autonomía de razonamiento y deci-
sión y sean capaces de manejar en forma crítica su propia práctica así como la información
a la que acceden.

82 83
NOTAS PARA RECORDAR - GRÁFICOS

A modo de síntesis de la Unidad Nº 2 y para favorecer la fijación de las ideas principales pre- GRÁFICO Nº 2 - SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD

sentamos las siguientes NOTAS Y GRÁFICOS: Primera etapa: cardiopatía isquémica en general
Definir el problema de salud o situación de salud
❖ Un enfoque racional de la terapéutica debe ser considerado en el contexto de una prácti- Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
ca médica racional, desde el correcto diagnóstico hasta el uso de criterios científicos para Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
resolver los problemas de salud Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P

❖ La resolución de los problemas de salud debe considerarse dentro del contexto de un

Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

enfoque epidemiológico de la práctica médica. Segunda etapa: caso clínico en particular

❖ Se requiere aplicar medicamentos y tratamientos cuyas acciones beneficiosas sobre el Definir el caso clínico
Especificar el /los objetivos terapéuticos para el paciente
curso de las enfermedades (morbimortalidad) hayan sido documentados en algunas Elaborar el tratamiento-P para ese paciente
poblaciones. Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del medicamento-P elegido anteriormente
❖ Siempre que sea posible se debe tener en cuenta la relación beneficio/riesgo para la selec-
Realizar la prescripción
Dar instrucciones al paciente
ción de medicamentos y tratamientos. Monitorear el tratamiento

GRÁFICO Nº 1 – METODOLOGÍA PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS DE SALUD GRÁFICO Nº 3 - CRITERIOS DE SELECCIÓN DE GRUPOS FARMACOLÓGICOS

¿Qué es? ¿Cuáles son las

fuentes de información?
Perfil farmacológico Mecanismo de acción útil para revertir Textos de Farmacología
la fisiopatología

Eficacia Capacidad de un fármaco para modi- Ensayo clínico controlado aleatorio

ficar favorablemente el pronóstico o el
curso de una enfermedad o síntoma

Efectividad Efecto del fármaco en Estudios pragmáticos

la práctica médica

Seguridad Efectos adversos Casos controles

Fármacos de riesgo Estudios de cohortes
Subpoblaciones de riesgo Farmacovigilancia
ECC – Meta análisis

Conveniencia Contraindicaciones Libros de texto

Interacciones Publicaciones periódicas
Farmacocinética Historia clínica
Cumplimiento

Costo Costo del tratamiento Estudios de costo/efectividad

84 85
 INFORMACION / PALABRAS CLAVE
GRÁFICO Nº 4 – DIFERENCIAS ENTRE EFICACIA Y EFECTIVIDAD 1. Información disponible en soporte electrónico:
a) Mordujovich de Buschiazzo, P y Buschiazzo HO. Enfoque racional de la terapéutica Revista
Medicamentos y Salud.

b) Heidenreich P, et al. Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonists,

and nitrates for stable angina. JAMA 1999;281:1927-36.

c) T.P.G.M. de Vries, R.H. Henning, H.V. Hogerzeil and D.A. Fresle. Guía de la buena prescrip-
ción. Organización Mundial de la salud (OMS). Programa de acción sobre medicamentos
Esenciales. 1998

d) Formulario Modelo de la OMS 2004.

e) Formulario Terapéutico Nacional (FTN) COMRA 2005.

f) Scottish Intercollegiarte Guidelines Network. Management of stable angina. N° 51, April

2001

2. Palabras clave
Calidad Estrategias no farmacológicas
Conveniencia Estrategias terapeuticas
Costo Metodología de abordaje
Criterios de selección Objetivos terapéuticos
Definición de problema de salud Patologías prevalentes
Eficacia Problemas de salud
Efectividad Seguridad
Estrategias farmacológicas

86 87
CLAVE PARA LA AUTOEVALUACIÓN / UNIDAD 2

La práctica 1 en sus puntos a ,b ,c y d no posee corrector debido a que es completado en Gráfico c

forma personal según la experiencia de cada participante. Será llevado a discusión en los
talleres presenciales y/o en la tutoría.

Paso 1 Gráficos a, b, c y d

Gráfico a

Gráfico d

Gráfico b

Paso 2: Objetivos Terapéuticos para angina de pecho estable:

❖ Prevenir el infarto agudo de miocardio.

❖ Prolongar la vida.
❖ Reducir los síntomas de isquemia en número y duración.
❖ Reducir los factores de riesgo: HTA
Dislipemia
Tabaquismo
Obesidad
Diabetes
Sedentarismo

88 89
Paso 3: Estrategias terapéuticas no farmacológicas para CI en general: 4.b
❖ Abandono del hábito de fumar.
❖ Plan alimentario adecuado.
❖ Actividad física programada.
❖ Controlar los factores de riesgo.

Paso 4: Selección de grupos-P

Indicación:
Fecha:
Planilla de análisis de utilidad multi-atributo:
Conveniencia (análisis
Seguridad **
Perfil general de contraindica-
Grupos Efectos adversos
Farmacológico Eficacia* ciones, interacciones y Costos
Farmacológicos (Fd) Graves aspectos farmacocinéti-
Leves cos relevantes)

Referencias:
ACV: accidente cerebrovascular HDA: hemorragia digestiva alta
IAM: infarto agudo de miocárdio DHP: dihidropiridinas
* Cuantificar con signo + (1 a 4 cruces) PIC: presión intracraneana TA: tensión arterial
** Cuantificar con signo - (1 a 4 cruces)

4.a
Paso 5: Selección de medicamento – P
Indicación:
Fecha:
Planilla de análisis de utilidad multi-atributo:
Seguridad ** Conveniencia (análisis general de contraindi-
Efectos adversos
Fármaco Eficacia* caciones, interacciones y aspectos farmaco- Costos
cinéticos relevantes)
Leves Graves

* Cuantificar con signo + (1 a 4 cruces) Conclusión:

** Cuantificar con signo - (1 a 4 cruces) Fármaco, forma farmacéutica:
Pauta de dosificación estándar:
Duración estándar:

90 91
5.a 5.c

5.b 5.d

¡FELICITACIONES! USTED HA
COMPLETADO LA UNIDAD N° 2.
¡¡¡Lo invitamos a continuar con
sus aprendizajes!!!

92 93