Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutriticin

Enero 2013

THE WORLD BANK

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ndice
Siglas y acrnimos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Glosario de trminos destacados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Agradecimientos .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Resumen Ejecutivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 MDULO A. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 I. Fundamentacin y contexto estratgico .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 A. Vuelve a surgir el inters por el ODM olvidado............................... 25 B. Crecimiento econmico, pobreza y desnutricin............................... 26 C. Movimiento para el Fomento de la Nutricin (Scaling Up Nutrition, SUN): un nuevo marco global y una hoja de ruta para la accin................................ 27 i. Los principios y asociados de SUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 ii. Los pases madrugadores del movimiento SUN .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 iii. Evidencia para la accin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 II. La nutricin es un problema multisectorial con soluciones multisectoriales. . . . . . . . . . . . . . 29 A. Los determinantes de la desnutricin........................................ 29 B. Sectores clave para maximizar los impactos nutricionales....................... 32 C. Pensar en forma multisectorial, actuar a nivel sectorial.......................... 32 D. Justicacin de la participacin del Banco Mundial............................. 33 i. Cinco lecciones clave aprendidas .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 ii. La Estrategia de asistencia regional (Regional Assistance Strategy, RAS) de Asia meridional sobre nutricin: un modelo para el cambio?. . . . . . . . . . . . . . . . . 34 iii. Traduciendo el conocimiento en la prctica .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 III. Conceptos bsicos de nutricin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 A. Qu es la malnutricin?................................................... 37 B. Cules son las consecuencias de la malnutricin?............................. 37 C. Quin es ms vulnerable a la desnutricin?................................... 38 D. Por qu es importante intervenir en la nutricin?.............................. 39 E. Dnde es ms prevaleciente la desnutricin?................................. 40 F. Cmo pueden los pases mejorar el estado nutricional de su poblacin?........... 41 i. El Movimiento para el Fomento de la Nutricin (SUN). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 G. Cmo costea el Banco sus inversiones en nutricin?........................... 42 MDULO B. Crecimiento econmico, pobreza y nutricin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 I. Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 II. Antecedentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
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III. Cul es la relacin transversal entre pobreza y desnutricin?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 IV. Hasta dnde puede llevarnos el crecimiento econmico?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 V. Qu grado de equidad tienen los resultados nutricionales?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 VI. Por qu la mejora de los resultados nutricionales avanza ms lentamente en Asia meridional?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 VII. Cules son las implicaciones para las polticas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 VIII. Investigacin operativa emergente y brechas en los conocimientos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 MDULO C. Agricultura y desarrollo rural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 I. Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 II. Fundamentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 III. Por qu la agricultura es importante para la nutricin? .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 IV. Por qu la nutricin es importante para la agricultura? .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 V. Vas de conexin de la agricultura con la nutricin y evidencia disponible .. . . . . . . . . . . . . . . 61 A. Va 1. Crecimiento macroeconmico nacional.................................. 62 B. Va 2. Mayor produccin de alimentos, reduccin de precios..................... 63 C. Va 3. Incremento de los ingresos........................................... 64 D. Va 4. Consumo hogareo................................................. 66 E. Va 5. Empoderamiento de la mujer.......................................... 67 VI. Resultados de una revisin sistemtica y brechas en los conocimientos . . . . . . . . . . . . . . . . 68 VII. Principios para proyectos de AES sensibles a la nutricin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 VIII. El programa de AES del Banco .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 IX. Desafos para la agricultura sensible a la nutricin .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 X. Atencin a la nutricin a travs de los proyectos de AES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 A. Estado actual: principalmente a travs de efectos involuntarios................... 74 B. Yendo ms lejos: atendiendo la nutricin explcitamente a travs de proyectos de AES................................................ 77 i. Aumento de la productividad agrcola. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 ii. Vinculacin de los agricultores al mercado y fortalecimiento de la cadena de valor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 iii. Menor riesgo y vulnerabilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 iv. Facilitar el ingreso y egreso de la agricultura y los ingresos rurales no agrcolas . . . 85 v. Mejorar los servicios ambientales y la sustentabilidad .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 C. Preguntas clave que los Gerentes de Proyecto deben considerar al disear proyectos de AES con sensibilidad a la nutricin. ............ 87 D. La medicin de los resultados nutricionales a travs de los proyectos agrcolas...... 88 E. Consideraciones para evitar causar daos.................................... 91 XI. Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
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Anexo C-1. Matriz orientativa de intervenciones agrcolas explcitamente apuntadas a la nutricin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Anexo C-2. Listado de todos los indicadores desagregados por gnero incluidos en los proyectos de ARD del Banco Mundial aprobados en FY10 y FY11. . . . . . . 107 Anexo C-3. Indicadores de consumo de alimentos .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Anexo C-4. Recursos sobre nutricin sugeridos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Anexo C-5. Revisiones recientes y estrategias para transversalizar la nutricin en la agricultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

MDULO D. Proteccin social sensible a la nutricin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 I. Antecedentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 II. Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 III. Cmo podemos maximizar el impacto del ingreso en la nutricin?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 A. Ampliacin del rol de los ingresos en los programas de transferencias............. 121 i. Magnitud de las transferencias monetarias o pagos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 ii. Frecuencia de los pagos .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 iii. Control de los ingresos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 B. Tipos de transferencias: Transferencias monetarias frente a transferencias en especie................................................. 123 C. Inclusin de componentes de asesoramiento nutricional o suplementacin con micronutrientes........................................ 124 D. Ampliacin del rol de los ingresos en otros programas de proteccin social: obras pblicas, seguros y micronanzas...................... 125 i. Adecuacin de las demandas de tiempo para las mujeres en los programas de obras pblicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 ii. Fortalecimiento del rol de los seguros mediante la promocin de sus servicios. . . 126 iii. Alisamiento del consumo mediante la promocin de las micronanzas. . . . . . . . . . . 127 IV. De qu manera se puede promover la articulacin de los programas de proteccin social con otros servicios a n de aumentar su impacto nutricional? . . . . . . 127 A. Condicionamiento de transferencias al acceso a servicios....................... 129 B. Condiciones duras o blandas.............................................. 132 C. Transferencias condicionadas o incondicionales............................... 132 D. Transferencias condicionadas en especie: programas de alimentacin escolar y de salud y nutricin en la escuela....................... 133 E. Promocin del acceso a servicios: programas de promocin del crecimiento con base comunitaria....................................... 134 V. Es importante focalizar las transferencias en quienes son nutricionalmente vulnerables? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 A. Focalizacin por grupo demogrco....................................... 135 B. Focalizacin por condicin o riesgo nutricional............................... 136
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VI. Conclusiones nales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 VII. Investigacin operativa emergente y brechas en los conocimientos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 VIII. Recursos adicionales .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 MDULO E. Cmo maximizar los impactos nutricionales de las acciones del sector de salud . . . . 141 I. Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 A. Una nutricin deciente afecta los resultados de salud........................... 144 B. Una salud deciente afecta los resultados nutricionales.......................... 145 III. Cules son las intervenciones clave desde el sector de salud para mejorar la nutricin y cunto costarn? .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 IV. Qu objetivos nutricionales pueden lograrse a travs del sector de salud y cmo?. . . . . 148 A. Reducir las deciencias de micronutrientes en los grupos ms vulnerables......... 148 B. Reducir la prevalencia de anemia en mujeres embarazadas y lactantes y en nios de 0 a 24 meses........................................... 150 C. Promover buenas prcticas de alimentacin y cuidado nutricional para las poblaciones ms vulnerables........................................... 153 D. Tratar y prevenir la enfermedad................................................ 155 E. Reducir el bajo peso al nacer.................................................. 156 F. Mejorar la salud reproductiva y la planicacin familiar........................... 157 G. Tratamiento de la desnutricin aguda moderada y grave en los nios.............. 158 V. Cules son los desafos y las lecciones aprendidas para proporcionar una mejor nutricin a travs del sector de salud?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 VI. Conclusin .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Anexo E-1. Matriz orientativa: vnculos y programacin entre el sector de salud y la nutricin .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Anexo E-2. Men de acciones para enfrentar la desnutricin por mecanismo de prestacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Anexo E-3. Marco para el fortalecimiento de los sistemas de salud y nutricin de la OMS. . . . . 175 Anexo E-4. Contribucin a la reduccin de mortalidad infantil de las intervenciones de nutricin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Anexo E-5. Enlaces a otros recursos clave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Anexo E-6. Recursos de nutricin sugeridos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 II. Fundamentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

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Lista de Figuras Figura A-1. Tasas de prevalencia de bajo peso y retardo del crecimiento infantil mayores a lo esperado en muchos pases dados los niveles del PIB, en particular en Asia meridional............................................................... 26 El surgimiento del Movimiento SUN........................................ 28 Determinantes de la desnutricin infantil e intervenciones para enfrentarlos.... 30 Estatus de las mujeres y reducciones en desnutricin infantil.................. 31 La malnutricin por tipo.................................................. 37 Desnutricin y la ventana de oportunidad de los primeros 1.000 das del nio.. 39 La progresin de la malnutricin en los pases en desarrollo de 1990 a 2010.... 40 Tendencias en pobreza, hambre y desnutricin.............................. 46 Prevalencia de la desnutricin crnica en el tiempo.......................... 47 Correlacin entre tasas de pobreza y medidas de la desnutricin comparando pases...................................................... 49 Episodios de cambios en la pobreza y la desnutricin........................ 50 Estimaciones del cambio en la incidencia del retardo en el crecimiento en 2015....................................................... 51 Tendencias en desnutricin crnica (retardo en el crecimiento) por quintiles del ingreso.................................................. 52 La diversidad diettica es baja en Asia meridional........................... 54 Otros factores proximales vinculados con la desnutricin infantil.............. 54 Comparacin del vnculo entre PIB agrcola y bajo peso infantil en distintos pases....................................................... 63 Etiopa: prevalencia del retardo en el crecimiento en menores de 5 aos....... 65 Las cinco reas focales de los proyectos de AES............................. 71 Foco de los desembolsos en la agricultura y sectores relacionados............ 72 Medicin de proyectos agrcolas sensibles a la nutricin...................... 88 Mecanismos potenciales para que los programas de proteccin social incidan en la nutricin.................................................... 118 Elementos de los programas de PS relevantes para alcanzar resultados nutricionales............................................................. 119 Transferencias de ingresos en pases seleccionados,......................... 122 Marco especco del sector de salud para la nutricin infantil................ 143 El ciclo desnutricin-infeccin............................................ 144

Figura A- 2. Figura A- 3. Figura A- 4. Figura A- 5. Figura A- 6. Figura A- 7. Figura B- 1. Figura B- 2. Figura B- 3. Figura B- 4. Figura B- 5. Figura B- 6. Figura B- 7. Figura B- 8. Figura C- 1. Figura C- 2. Figura C- 3. Figura C- 4. Figura C- 5. Figura D- 1. Figura D- 2. Figura D- 3. Figura E- 1. Figura E- 2.

Lista de Tablas Tabla A- 1. Nutricin y pobreza: la prevalencia del retardo en el crecimiento por quintil del ingreso indica que las tasas de desnutricin son elevadas inclusive entre quienes son del quintil superior...................... 27 Relacin estadstica entre desnutricin e ingreso............................. 51 Las cinco vas que vinculan la agricultura con la nutricin..................... 61 Cultivos bioforticados en preparacin para su difusin en frica y Asia........ 81 Consecuencias negativas comunes de las intervenciones agrcolas............. 91 Costos, benecios, prioridad y factibilidad esperados de la expansin a escala de algunas intervenciones nutricionales............................ 146
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Tabla B- 1 Tabla C- 1. Tabla C- 2. Tabla C- 3. Tabla E- 1.

Lista de cuadros Cuadro A- 1. El marco SUN: tres elementos clave........................................ 28 Cuadro A- 2. La estrategia regional de asistencia de Asia meridional para la nutricin, 2010-2015............................................... 43 Cuadro A- 3. Actividades incluidas en el Cdigo 68...................................... 43 Cuadro C- 1. Indicadores seleccionados desagregados por gnero en proyectos de AES..... 76 Cuadro C- 2. Indicadores de consumo de alimentos comnmente empleados............... 90 Cuadro D- 1. Evaluacin de los impactos relativos en la nutricin de las transferencias monetarias y de alimentos en Nepal....................................... 124 Cuadro D- 2. Proyecto de red de seguridad social de Yibuti, que combina un programa de empleo con una intervencin nutricional...................... 126 Cuadro D- 3. Variaciones sobre el mismo tema: corresponsabilidades nutricionales en las TMC de Amrica Latina............................................. 128 Cuadro D- 4. Cuadro D-4. Fortalecimiento del impacto nutricional del programa de TMC del Per......................................................... 131 Cuadro D- 5. Focalizacin en las necesidades de los nios con desnutricin aguda.......... 137 Cuadro D- 6. Qu es lo que debera monitorearse en los programas de PS para mantener el foco en la nutricin?......................................... 138 Cuadro D- 7. Objetivos prioritarios de la proteccin social con sensibilidad nutricional...... 139 Cuadro E- 1. xito en la reduccin de la anemia materna en Nepal........................ 152 Cuadro E- 2. Monitoreo y promocin del crecimiento: una plataforma de provisin til..... 154 Cuadro E- 3. Aumento de los ndices de amamantamiento exclusivo en Sri Lanka........... 155 Cuadro E- 4. Herramientas para los gerentes de proyecto que pueden guiar la priorizacin de las inversiones en nutricin.............................. 163

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Siglas y acrnimos
AAA AFASS AIN-C ALNP APN ARD ASS AVAD BMFG BMJ CAADP CGIAR CGAP CIP CMAM CSFP DAG DDS DE DfID DPL EAP EG FANTA FY GAFSP GAP GFRP GHI GIEI GMP GMS HACCP HAF Trabajo analtico y de asesoramiento (Analytical and Advisory Work) Aceptable, factible, asequible, seguro, sustentable Atencin Integral a la Niez con Base Comunitaria Alimentacin del Lactante y el Nio Pequeo Atencin prenatal Desarrollo agrcola y rural (Agriculture and Rural Development) frica Subsahariana Aos de vida ajustados por discapacidad Bill & Melinda Gates Foundation British Medical Journal Programa integral para el desarrollo agrcola de frica (Comprehensive Africa Agriculture Development Programme) Grupo Consultivo sobre Investigaciones Agrcolas Internacionales (Consultative Group for International Agricultural Research) Grupo Consultivo para la Asistencia a los Pobres (Consultative Group to Assist the Poor) Plan de Inversin de Pas (Country Investment Plan) Gestin comunitaria de la desnutricin aguda (Community Management of Acute Malnutrition) Programa del Fondo para la Sociedad Civil (Civil Society Fund Program) Desnutricin Aguda Grave Puntaje de diversidad diettica (Dietary Diversity Score) Desviacin Estndar Departamento para el Desarrollo Internacional (Department for International Development) del Reino Unido Prstamo para polticas de desarrollo (Development Policy Loan) Estrategia de Asistencia al Pas Grupos empresarios (Enterprise Groups) Asistencia tcnica sobre alimentos y nutricin (Food And Nutrition Technical Assistance) Ejercicio scal (Fiscal Year) Programa global de agricultura y seguridad alimentaria (Global Agriculture and Food Security Program) Plan de accin de gnero (Gender Action Plan) Programa de respuesta a la crisis de los alimentos (Global Food Price Response Program) Iniciativa de salud global (Global Health Initiative) Gestin Integrada de las Enfermedades de la Infancia Promocin y monitoreo del crecimiento (Growth Monitoring and Promotion) Glutamato Monosdico Anlisis de peligros y puntos crticos de control (Hazard Analysis and Critical Control Points) Hierro ms cido Flico
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ARV Antiretroviral

HHS HKI HLTF HMIS HNP IDR IEG IFPRI IIP IPM ITS IYCN LIC MAHFP MNP M&E ODM OFSP ONU OSC PAD PAL PB PCA PDO PER PIB PNB PNC PRAF PREM PRMPR PRN PS PSNP PyME RAM

Escala de hambre en el hogar (Household Hunger Scale) Helen Keller International Grupo de Tareas de Alto Nivel (High-Level Task Force) Sistema de informacin sobre la gestin de salud (Health Management Information System) Salud, nutricin y poblacin (Health, Nutrition, and Population) Ingesta Diaria Recomendada Grupo de Evaluacin Independiente (Independent Evaluation Group) Instituto Internacional de Investigacin sobre Polticas Alimentarias (International Food Policy Research Institute) Proyecto de intensicacin del hierro (Iron Intensication Project (Nepal)) ndice de Pobreza Multidimensional Infeccin de Transmisin Sexual Nutricin del Lactante y el Nio Pequeo (Infant and Young Child Nutrition) Pas de ingresos bajos (Lower Income Country) Meses de aprovisionamiento de alimentos adecuado en el hogar (Months of Adequate Household Food Provisioning) Micronutrientes en polvo (Micronutrient Powders) Monitoreo y Evaluacin Objetivos de Desarrollo del Milenio Batata (camote, boniato, papa dulce) de pulpa anaranjada (Orange-Fleshed Sweet Potato) Organizaciones de la Naciones Unidas Organizacin de la sociedad civil Documento de Evaluacin de Proyecto (Project Appraisal Document) Programa de Apoyo Alimentario (Programa de transferencias en especie de Mxico) Permetro braquial Puntaje de consumo de alimentos Objetivo de desarrollo de proyecto (Project Development Objective) Anlisis del gasto pblico (Public Expenditure Review) Producto Interior Bruto Producto Nacional Bruto Atencin postnatal Programa de Asignacin Familiar (programa de transferencias monetarias condicionadas de Honduras) Reduccin de la pobreza y manejo econmico (Poverty Reduction and Economic Management) Reduccin de la pobreza y equidad (Poverty Reduction and Equity) Programa de refuerzo de la nutricin de Senegal (Programme de Renforcement de la Nutrition) Proteccin Social Programa de red de seguridad productiva de Etiopa (Productive Safety Net Programme) Pequea y Mediana Empresa Regin de Asia Meridional

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RAS RCIU RDS

Estrategia de Asistencia Regional (Regional Assistance Strategy) Restriccin del Crecimiento Intrauterino Red de Desarrollo Sostenible

RESEPAG Proyecto de fortalecimiento de los servicios pblicos agrcolas (Renforcement des Services Publics Agricoles (Haiti)) RMT RSR RSS RTI RUCF RUSF RUTF Equipo Regional de Manejo (Regional Management Team) Programa de Respuesta Social Rpida (Rapid Social Response) Red de Seguridad Social Redes Tratadas con Insecticidas Alimentos complementarios listos para consumir (Ready-to-Use Complementary Foods) Suplementos alimenticios listos para consumir (Ready-to-Use Supplementary Foods) Alimentos teraputicos listos para consumir (Ready-to-Use Therapeutic Foods)

SAFANSI Iniciativa de Seguridad Alimentaria y Nutricin de Asia Meridional (South Asia Food and Nutrition Security Initiative) SR SRO SUN TAHEA TIC TCY TMC TMI TPI TTL Salud Reproductiva Sales de Rehidratacin Oral Movimiento para el Fomento de la Nutricin (Scaling Up Nutrition) Asociacin de Economa Domstica de Tanzania (Tanzania Home Economics Association) Tecnologa de la informacin y la comunicacin Trastornos por Deciencia de Yodo Transferencia Monetaria Condicionada Transferencia Monetaria Incondicional Tratamiento Preventivo Intermitente Gerente de Proyecto (Task Team Leader)

TB Tuberculosis

VIH/SIDA Virus de Inmunodeciencia Humana /Sndrome de Inmunodeciencia Adquirida

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Glosario de trminos destacados

Alimentacin del lactante y el nio pequeo (ALNP): Se reere a recomendaciones especcas y principios orientativos para una ptima nutricin, salud y desarrollo infantil. Se ha desarrollado un conjunto de indicadores de ALNP a nivel poblacional con el objeto de: (i) evaluar las tendencias de ALNP a lo largo del tiempo; (ii) mejorar la focalizacin de las intervenciones; y (iii) monitorear los avances en la consecucin de los objetivos y evaluar el impacto de las intervenciones. Alimento sucedneo: Los alimentos sucedneos son productos alimenticios que se dan a los infantes cuyas madres son VIH/SIDA positivas, para reemplazar la leche materna. Los alimentos sucedneos son recomendados en reemplazo de la lactancia materna exclusiva solamente cuando son aceptables, factibles, asequibles, sustentables y seguros (AFASS). Alimento teraputico listo para consumir (Ready to Use Therapeutic Food, RUTF): Un alimento listo para consumir con alto contenido calrico y proteico con el agregado de electrolitos, vitaminas y minerales, especcamente diseado para el tratamiento de la desnutricin aguda grave en la fase de rehabilitacin. Tpicamente los RUTF tienen una base de aceite y/o man, no necesitan mezclarse con agua por lo que son microbiolgicamente seguros y permiten el tratamiento externo de los pacientes. Alimentos complementarios: Cualquier alimento, ya sea procesado o preparado localmente, que es apropiado como complemento de la leche materna o frmula para bebs, la cual se vuelve insuciente para satisfacer los requerimientos nutricionales del infante a los 6 meses de edad, aproximadamente. Alimentos compuestos forticados (ACF): Mezclas de cereales, porotos de soja, o legumbres parcialmente precocidos y molidos, forticados con micronutrientes. Las frmulas especiales pueden contener aceite vegetal o leche en polvo. En las distribuciones de alimentos de emergencia se usan con frecuencia mezclas de maz y soja (MMS) y trigo y soja (MTS). Anemia: La condicin resultante de tener una concentracin de hemoglobina inferior a un punto de corte especicado, que puede cambiar de acuerdo con la edad, el gnero, el estado siolgico, los hbitos de tabaquismo, y la altitud a la que reside la poblacin evaluada. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) dene la anemia en nios menores de cinco aos de edad y mujeres embarazadas como una concentracin de hemoglobina <110g/l a nivel del mar. Si bien la causa primordial de la anemia a nivel mundial es la deciencia de hierro, con frecuencia coexiste con otras causas de anemia, tales como el paludismo y otras infecciones parasitarias; infecciones agudas y crnicas que producen inamacin y hemorragias; deciencias de otras vitaminas y minerales, en especial folato, vitamina B12 y vitamina A; y rasgos genticamente heredados como la talasemia. Anemia por deciencia de hierro (ADH): Un trastorno en el que el cuerpo no tiene sucientes glbulos rojos saludables debido a una deciencia de hierro. La deciencia de hierro (anterior) y la anemia por deciencia de hierro estn asociadas con la falta de crecimiento fetal e infantil, el compromiso del desarrollo cognitivo en los nios pequeos, una actividad fsica y productividad disminuida en adultos, y la mayor morbilidad y mortalidad materna. Las mujeres y los nios pequeos son los ms vulnerables a la ADH, lo que aumenta el riesgo de hemorragia y sepsis durante el parto, y est implicada en el 20 por ciento de las muertes maternas. Adems, los nios con ADH sufren infecciones, inmunidad debilitada, discapacidades del aprendizaje, trastornos del desarrollo fsico y, en casos severos, muerte. Bajo peso: Bajo peso para la edad, denido como ms de 2 DE por debajo de la media de los datos de referencia especcos para el sexo. Bajo peso al nacer (BPN): Peso al nacer inferior a 2.500 g. A nivel poblacional, la proporcin de infantes con bajo peso al nacer suele usarse como indicador de un problema de salud pblica multifactico que incluye desnutricin materna de largo plazo, mala salud, trabajo duro, y deciente atencin sanitaria en el embarazo. Biodisponibilidad: El grado en que la cantidad de nutriente ingerido es absorbido y est disponible para uso del cuerpo.

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Bioforticacin: El desarrollo de variedades de cultivos bsicos densos en micronutrientes usando prcticas tradicionales de reproduccin o biotecnologa. Calostro: El primer uido secretado por la mama durante el embarazo avanzado y los primeros das posteriores al parto. Este espeso lquido es rico en factores inmunes y protenas. Cdigo internacional sobre la comercializacin de sucedneos de la leche materna: Un conjunto de recomendaciones para regular la comercializacin de sucedneos de la leche materna, mamaderas y tetillas. El objetivo del cdigo es contribuir a proporcionar a los lactantes una nutricin segura y suciente, protegiendo y promoviendo la lactancia natural y asegurando el uso correcto de los sucedneos de la leche materna, cuando stos sean necesarios, sobre la base de una informacin adecuada y mediante mtodos apropiados de comercializacin y distribucin (Artculo 1). Cretinismo: El retraso del crecimiento corporal y el desarrollo mental deciente en el vstago que produce la ingesta materna inadecuada de yodo durante el embarazo. Deciencia de hierro: La deciencia nutricional ms comn en el mundo, resultante de la insuciencia de hierro en el cuerpo debido a un consumo inadecuado de hierro biodisponible, prdida de sangre, o mayores requerimientos de hierro no cubiertos debido a infeccin, embarazo, crecimiento rpido, hbitos dietticos, o cualquier combinacin de los mismos. Deciencia(s) de micronutrientes: Deciencias en uno o ms vitaminas o minerales esenciales, a menudo causados por enfermedad y/o falta de acceso y/o consumo de alimentos ricos en micronutrientes, tales como frutas, verduras, productos animales y alimentos forticados. Las deciencias de micronutrientes aumentan la severidad y el riesgo de muerte por enfermedades infecciosas tales como la diarrea, el sarampin, el paludismo y la neumona. Se estima que ms de dos mil millones de personas en el mundo tienen deciencia de yodo, vitamina A, hierro o zinc. Deciencia de vitamina A (DVA): El trastorno resultante de que la ingesta de vitamina A caiga por debajo de los niveles recomendados. La deciencia de vitamina A puede ser exacerbada por ndices altos de infeccin, y aumenta de manera importante el riesgo de que un nio pueda morir a causa de enfermedades tales como el sarampin, la diarrea, y las infecciones respiratorias agudas, y es la principal causa de ceguera infantil. La deciencia de vitamina A compromete los sistemas inmunes de aproximadamente el 40 por ciento de los nios menores de cinco aos del mundo en desarrollo y conduce a la muerte de hasta un milln de nios pequeos por ao. Deciencia de yodo: La patologa resultante cuando la ingesta de yodo es inferior a los niveles recomendados, comprobada a travs de la mediana de la concentracin de yodo urinario (rango normal 100-199 ug/l). Deciencia de zinc: El trastorno resultante de que la ingesta de zinc caiga por debajo de los niveles recomendados. La deciencia de zinc est asociada con el retardo del crecimiento, los sndromes de mala absorcin, la prdida fetal, la muerte neonatal, y las anomalas congnitas. La suplementacin con zinc reduce la duracin e intensidad de la diarrea y reduce la enfermedad clnica causada por las infecciones respiratorias agudas y la malaria. Desnutricin: Estado nutricional deciente debido a deciencias nutricionales. Los tres indicadores principales de la desnutricin son el retardo del crecimiento, la desnutricin aguda y el bajo peso. Desnutricin aguda: Bajo peso para la talla denido como ms de dos desviaciones estndar (DE) por debajo de la media de los datos de referencia especcos para el sexo. La desnutricin aguda es habitualmente el resultado de un shock reciente tal como la falta de caloras y nutrientes y/o enfermedad, y tiene un fuerte vnculo con la mortalidad. Desnutricin aguda global es un peso para la talla -2 puntajes z o ms inferior a la mediana, de acuerdo con los estndares de crecimiento infantil de la OMS (desnutricin aguda moderada y grave). Desnutricin aguda grave (DAG): Peso para la talla ms de 3 desviaciones estndar por debajo de la media de los datos de referencia especcos para el sexo (desnutricin aguda grave).

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Desnutricin aguda moderada (DAM): Peso para la talla comprendido entre -2 y -3 desviaciones estndar por debajo de la media de los datos de referencia especcos para el sexo (desnutricin aguda moderada). Desnutricin crnica (retardo en el crecimiento): Baja talla para la edad, denido como ms de 2 DE por debajo de la media de los datos de referencia especcos para el sexo. El retardo en el crecimiento es el efecto acumulativo de dcits de largo plazo en materia de ingesta de alimentos y micronutrientes, malas prcticas de cuidado, y enfermedad. Desnutricin moderada: Peso para la edad comprendido entre -2 y -3 puntajes z por debajo de la media de los datos de referencia especcos para el sexo (bajo peso moderado). Desnutricin proteico-calrica (DPC): Un trastorno resultante del consumo insuciente de energa y protenas, que da lugar a la desnutricin aguda. Desrdenes por dcit de yodo (DDY): Todas las consecuencias del dcit de yodo en una poblacin que pueden ser prevenidos asegurando que la poblacin tenga una ingesta adecuada de yodo. Los DDY pueden afectar a los nios en cualquier etapa de crecimiento rpido, y los mayores impactos negativos durante el desarrollo cognitivo se producen durante la gestacin. Los sntomas van desde el deterioro cognitivo leve del desarrollo cerebral y grados sutiles de dao cerebral, bocio, hipotiroidismo, trastornos de la reproduccin (aborto espontneo, muerte fetal, anomalas congnitas, mortalidad perinatal) a su forma ms severa, el cretinismo. La carencia de yodo es la causa primaria prevenible de la retardacin metal y el dao cerebral en el mundo. Diarrea: Tres o ms deposiciones lquidas o ojas por da o con una frecuencia mayor a la normal para la persona. La diarrea es habitualmente un sntoma de infeccin gastrointestinal, que puede ser causada por una variedad de organismos virales y parsitos. La diarrea severa conduce a la prdida de lquidos y desempea un papel particularmente importante en el crecimiento dbil y la desnutricin, quizs debido a su asociacin con la mala absorcin de nutrientes y la supresin del apetito. Las probabilidades ajustadas de retardo del crecimiento a los 24 meses de edad se incrementan en un 5 por ciento con cada episodio de diarrea en los primeros 24 meses de vida. Diversidad diettica: El nmero de alimentos singulares consumido durante un perodo determinado. La diversidad diettica a nivel del hogar se puede usar como un indicador de la seguridad alimentaria del hogar, y la diversidad diettica a nivel individual es un indicador de la calidad de la dieta de un individuo (tpicamente se mide para las mujeres o los nios pequeos). Focalizacin demogrca: Un mtodo de focalizacin en el que la elegibilidad se basa en la edad. Forticacin de alimentos: El agregado de uno o ms micronutrientes (vitaminas y minerales) a un alimento durante su procesamiento. Idealmente, la forticacin de los alimentos brinda un benecio de salud pblica con riesgos mnimos para la salud de la poblacin. Grande para la edad gestacional (GEG): Peso al nacer superior a determinado percentil de corte (tpicamente el 90 percentil) para la edad gestacional. Hambre: Un sentimiento de desazn, enfermedad, debilidad o dolor debido a una prolongada falta involuntaria de alimento que va ms all de la sensacin habitual de molestia por la ausencia temporaria de comida en el estmago (Panel para la revisin de la medicin de inseguridad alimentaria y hambre del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, 2006). La sensacin de hambre que produce la falta de comida en el estmago es universal, pero existen diferentes manifestaciones y consecuencias del hambre, tales como la desnutricin calrica, malnutricin y desnutricin aguda. Hambre oculta: Desnutricin de micronutrientes o deciencias de vitaminas y minerales, que pueden comprometer el crecimiento, la funcin inmune, el desarrollo cognitivo y la capacidad reproductiva y laboral. Hierro: Uno de los bloques constituyentes principales de la hemoglobina, que desempea un papel central en el transporte de oxgeno en el cuerpo.

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ndice de desarrollo humano (IDH): Una medida compuesta resumida de los logros promedio de un pas en tres aspectos bsicos del desarrollo humano: (i) salud, medida segn la expectativa de vida al nacer; (ii) conocimiento, medido en base al ndice de alfabetizacin adulta y la tasa bruta combinada de matriculacin primaria, secundaria y terciaria; y (iii) un nivel de vida digno, medido segn el PIB per cpita con paridad de poder de compra en US$. ndice de masa corporal (IMC): Una medida de la grasa corporal, calculada como el peso (kg) dividido por el cuadrado de la talla (m2). Un IMC de <18,5 se considera peso bajo, >25 signica sobrepeso, y >30 signica obesidad. Si bien el IMC es una buena medida para determinar un rango de pesos aceptables, no tiene en cuenta algunos factores importantes tales como la contextura fsica, es decir, las contribuciones relativas de la grasa, msculos y huesos al peso. ndice Global del Hambre (IGH): Un ndice que clasica a 84 pases en desarrollo y transicin usando los siguientes tres indicadores con la misma ponderacin para describir la situacin del hambre en los pases: (i) la proporcin de personas desnutridas (en base a la cantidad de caloras por persona por da); (ii) la prevalencia de nios menores de cinco aos con bajo peso; y (iii) la tasa de mortalidad de menores de cinco aos. Usando estos tres indicadores, el IGH captura distintos aspectos del hambre y la desnutricin, y tiene en cuenta la especial vulnerabilidad de los nios a las carencias nutricionales. Infecciones del aparato respiratorio: Infecciones que afectan las vas respiratorias, incluidos los pasajes nasales, y los bronquios y pulmones. Las infecciones respiratorias agudas (IRA), incluida la neumona, han sido implicadas en la nutricin a travs del dcit de crecimiento, probablemente debido a los factores contributivos que denen la enfermedad e incluyen anorexia, ebre, dolor, vmitos y diarrea asociada. Ingesta adecuada (IA): Recomendaciones sobre ingesta de nutrientes cuando se dispone de informacin insuciente para denir una cantidad diaria recomendada (CDR). Las IA estn basadas en estimaciones observadas o determinadas experimentalmente de la ingesta promedio de nutrientes que parece mantener un estado nutricional denido en una poblacin especca. Iniciacin temprana del amamantamiento: Iniciacin del amamantamiento dentro de una hora del nacimiento. Como estadstica de salud pblica, se mide como la proporcin de los nios nacidos en los 24 meses anteriores que fueron amamantados dentro de la primera hora de haber nacido. Lactancia materna exclusiva (LME): La alimentacin de un infante nicamente con la leche materna de su madre o de una nodriza, o con leche materna extrada, y ningn otro lquido o slido con la excepcin de vitaminas, suplementos minerales, o medicamentos en forma de gotas o jarabe. Malnutricin: Estado nutricional inadecuado causado por deciencia o exceso nutricional (desnutricin o sobrepeso/obesidad). Manejo comunitario de la desnutricin aguda (MCDA): El manejo de la desnutricin aguda a travs de (a) la atencin hospitalaria para nios con desnutricin aguda grave con complicaciones mdicas y menores de seis meses con seales visibles de desnutricin aguda grave; (b) la atencin mdica como pacientes externos para nios con desnutricin aguda grave; y (c) la promocin comunitaria. Micronanzas: La provisin de servicios nancieros en pequea escala a personas que carecen de acceso a los servicios bancarios tradicionales; habitualmente implica prstamos muy pequeos otorgados a clientes de bajos ingresos para el auto empleo o un emprendimiento, frecuentemente con la recoleccin de pequeos montos de ahorros. Las caractersticas tradicionales de las micronanzas son procesos de solicitud sencillos, provisin de servicios en comunidades subatendidas, focalizacin en clientes pobres y mujeres, y prstamos grupales. Micronutriente(s): Vitaminas y minerales que el cuerpo necesita en pequeas cantidades para producir encimas, hormonas y otras sustancias esenciales para un crecimiento y desarrollo adecuados. El yodo, la vitamina A, el hierro y el zinc son los ms importantes en lo referido a prevalencia y severidad; su deciencia constituye una importante amenaza a la salud y el desarrollo de las poblaciones de todo el mundo, particularmente los nios y las mujeres embarazadas en los pases con bajos ingresos.

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Micronutrientes en polvo: Un polvo inspido que se presenta en sobrecitos individuales, conteniendo la ingesta diaria recomendada individual de 16 vitaminas y minerales. El polvo puede ser rociado sobre los alimentos preparados en el hogar despus de la coccin o justo antes de comerlos. Neumona: Una infeccin pulmonar bacterial grave que es transmitida por contacto directo con personas infectadas y es la principal causa de muerte infantil a nivel mundial. La desnutricin es considerada un factor clave de riesgo de la neumona; por lo tanto, mantener un buen estado nutricional es importante para prevenir las infecciones. Nutricin del lactante y el nio pequeo (NLNP): Un trmino que comprende todos los aspectos que se relacionan con la nutricin de los lactantes y nios pequeos (0 a 24 meses). Obesidad: Un trastorno caracterizado por el exceso de grasa corporal, denido como un IMC de 30 o ms. Obesidad infantil: Peso para la talla que es >2 DE (vase Sobrepeso). La obesidad infantil est asociada con una mayor probabilidad de obesidad en la adultez, que puede conducir a diferentes discapacidades y enfermedades, tales como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. Obras pblicas: Programas de proteccin social en los que el apoyo monetario a los pobres es suministrado en la forma de salarios (ya sea en dinero o alimentos) a cambio de una contraprestacin laboral. Estos programas tpicamente brindan empleo de corto plazo con salarios bajos para trabajadores no calicados y semicalicados en proyectos intensivos en el empleo de mano de obra, tales como construccin y mantenimiento de caminos, infraestructura de riego, reforestacin y conservacin de suelos. En general se los considera ms un medio de brindar un apoyo al ingreso de los pobres en perodos crticos que como una forma de lograr la reinsercin laboral de los desempleados. Paludismo: Una enfermedad causada por el parsito plasmodium que transmiten las picaduras de mosquitos anfeles infectados; los sntomas son ebre, dolor de cabeza, vmitos, y anemia, y la enfermedad puede ser fatal. Pensin: Un ingreso monetario no contributivo entregado a personas mayores (habitualmente por el gobierno y/u otros programas sociales). Pequeo agricultor: Hogares de agricultores marginales y submarginales que tpicamente poseen y/o cultivan menos de dos hectreas de tierra. Los hogares de pequeos agricultores constituyen una gran proporcin de la poblacin en el mundo en desarrollo y de los hogares que sufren hambre y pobreza. Pequeo para la edad gestacional (PEG): Peso al nacer inferior a determinado percentil de corte (tpicamente el 10 percentil) para la edad gestacional. PEG y RCIU no son sinnimos, ya que algunos bebs PEG (por ejemplo, los de madres de baja talla) pueden representar simplemente el extremo inferior de la distribucin normal de crecimiento fetal, mientras que otros infantes con peso normal pueden haber estado expuestos a uno o ms factores inhibidores del crecimiento. En casos individuales, resulta generalmente difcil vericar si el peso al nacer observado es el resultado de un crecimiento intrauterino restringido. Por lo tanto, clasicar a un infante como RCIU se basa de facto en el punto de corte establecido para PEG. Permetro braquial (PB): El permetro del brazo medido en el punto medio entre el acromin (hombro) y el olcranon (codo). PIB agrcola: Los retornos sobre la tierra, la mano de obra y el capital usados en agricultura. El producto interior bruto agrcola constituye un buen indicador de la tendencia de los ingresos de los campesinos, suponiendo que estos sean propietarios de la mayor parte de la tierra y el capital y suministren la mayor parte de la mano de obra usada en el sector. PIB agrcola de la poblacin agrcola (o PIB agrcola/trabajador): La razn del PIB total correspondiente al sector agrcola sobre el nmero estimado de trabajadores econmicamente activos que declaran la agricultura como su principal fuente de ingresos (la poblacin agrcola).

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PIB no agrcola/trabajador: La diferencia entre el PIB nacional total y el PIB agrcola dividida por la diferencia entre el empleo nacional total y el empleo agrcola. Poblacin agrcola: La poblacin agrcola comprende todas las personas cuya subsistencia depende de la agricultura, la caza, la pesca o la silvicultura, e incluye todas las personas dedicadas activamente a la agricultura y sus dependientes no trabajadores. Prcticas de alimentacin complementaria: Un conjunto de 10 prcticas recomendadas para que los cuidadores implementen desde los 6 a los 24 meses, momento en el cual la leche materna y/o sus sustitutos ya no son sucientes para satisfacer las necesidades nutricionales de los nios en crecimiento. Las prcticas decientes de lactancia y alimentacin complementaria, unidas a tasas elevadas de enfermedades infecciosas, son las principales causas proximales de la desnutricin durante los primeros dos aos de vida. Produccin de alimentos hogarea/huerta hogarea: Una pequea parcela o parcelas en torno al hogar, explotadas por los integrantes de la familia, en las que se producen durante todo el ao una variedad de cultivos tales como hortalizas, frutas, legumbres, tubrculos, plantas no alimenticias, por ejemplo hierbas medicinales, especias, material combustible, y con frecuencia se cran animales y peces, primordialmente para consumo hogareo. Tpicamente se usan insumos de bajo costo y variedades indgenas as como prcticas y conocimientos locales y participacin comunitaria. Las huertas hogareas tienen mltiples usos, tales como mejorar la dieta del hogar, proporcionar insumos para otras actividades agrcolas, por ejemplo forraje para los animales, suministrar sombra o cercos naturales, generar ingresos a partir de la venta de los productos de la huerta, y empoderar a las mujeres que son quienes ms habitualmente las administran. El impacto nutricional de las huertas hogareas aumenta cuando se combina con educacin sobre nutricin y otras actividades de salud y desarrollo en la comunidad. Programa de estampillas, vales o cupones de alimentos: Un tipo de programa de red de seguridad social que utiliza mecanismos vinculados con los alimentos para proporcionar una transferencia monetaria a una poblacin objetivo. Los instrumentos especcos usados para la compra de alimentos (estampillas, vales o cupones) pueden limitar a los beneciarios a la adquisicin de unos pocos alimentos especcos o permitirles comprar cualquier alimento presente en el mercado. Programa de nutricin con base comunitaria: Un programa con base comunitaria destinado a prevenir el crecimiento dbil, controlar la morbilidad y mejorar la supervivencia infantil mediante la promocin de la lactancia, la educacin y el asesoramiento sobre las prcticas ptimas de alimentacin, la prevencin de la diarrea, y el monitoreo y promocin del crecimiento. Programa de transferencia/red de seguridad social basada en alimentos: Un programa de red de seguridad social con base en alimentos destinado a apoyar el consumo de alimentos. Se diferencia de otros programas de red de seguridad social en que est vinculado a los alimentos ya sea en forma directa o a travs de instrumentos semejantes a los monetarios (estampillas, cupones de alimentos) que se pueden usar para comprar alimentos. Programas activos del mercado laboral (Active Labor Market Program, ALMP): Programas de proteccin social que tienen como objetivos econmicos y sociales el aumentar la probabilidad de que los desempleados encuentren trabajo, mejorar la productividad y los ingresos, y la inclusin social y la participacin asociada con el empleo productivo. Estos programas son considerados activos por cuanto incluyen actividades para estimular el empleo y la productividad, en lugar de proveer pasivamente esquemas de seguros y/o transferencias. Programas de alimentacin escolar: Una forma de alimentacin suplementaria que alienta la matriculacin escolar infantil y mejora su capacidad de prestar atencin en clase. Estos programas varan y pueden incluir la provisin de desayuno, almuerzo, un refrigerio a media maana, o una combinacin de los anteriores. A veces los programas de alimentacin escolar estn integrados con programas de salud y nutricin, tratamiento de parsitos, screening sanitario, y provisin de agua y saneamiento. Programas de alimentacin suplementaria: Una transferencia directa de alimentos a hogares o personas seleccionados, ms comnmente alimentacin materno-infantil y alimentacin escolar. La comida puede

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ser preparada y consumida en un sitio comn o entregada como una racin seca para llevar al hogar. Con frecuencia se suministra alimentacin suplementaria como un incentivo para la participacin en servicios pblicos tales como educacin o atencin mdica primaria. Programas de alimentos-por-trabajo (PAT): Este tipo de programas entrega raciones de alimentos a cambio de una cantidad determinada de trabajo realizado o una tasa salarial estipulada. Los programas PAT se usan desde hace tiempo para proteger a los hogares de la declinacin en el poder de compra que con frecuencia acompaa el desempleo estacional, las hambrunas inducidas por el clima, u otras perturbaciones peridicas, proporcionando empleo. Proteccin social: El conjunto de intervenciones pblicas destinadas a apoyar a los miembros ms pobres y ms vulnerables de la sociedad, as tambin aquellas que ayudan a las personas, familias y comunidades a manejar el riesgo. La proteccin social incluye redes de seguridad (asistencia social), seguro social, polticas del mercado laboral, fondos sociales y servicios sociales. Red de seguridad social (RSS): Programas de transferencias no contributivas focalizados por algn medio en los pobres y en quienes son vulnerables a la pobreza y los choques; anlogo al trmino bienestar en Estados Unidos y al trmino asistencia social en Europa. Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU): El crecimiento deciente de un beb en el tero, lo que produce un peso al nacer inferior a un determinado percentil de corte (tpicamente el 10 percentil) para la edad gestacional. Retardo en el crecimiento (desnutricin crnica): Baja talla para la edad, denido como ms de 2 DE por debajo de la media de los datos de referencia especcos para el sexo. El retardo en el crecimiento es el efecto acumulativo de dcits de largo plazo en materia de ingesta de alimentos, malas prcticas de cuidado, y/o enfermedad. Sal adecuadamente yodada: Sal que contiene de 15 a 40 partes por milln de yodo. A nivel poblacional, el acceso de los hogares a la sal yodada debe ser mayor al 90 por ciento, lo que constituye una yodacin universal de la sal. Sarampin: Una enfermedad viral sumamente contagiosa que afecta mayormente a los nios y que puede prevenirse a travs de la vacunacin de rutina. La infeccin por sarampin aumenta sustancialmente la utilizacin de vitamina A y por lo tanto causa deciencia de vitamina A en los nios cuyas reservas corporales son marginales antes de la infeccin. Seguridad alimentaria: De acuerdo con la ONU, existe seguridad alimentaria cuando todas las personas, en todo momento, tienen acceso fsico y econmico a alimentos seguros y nutricionales sucientes para satisfacer sus necesidades dietticas y preferencias alimentarias para una vida activa y saludable. El concepto de seguridad alimentaria se compone de tres pilares: disponibilidad de alimentos, acceso a alimentos y utilizacin/consumo de alimentos. Asimismo, el concepto de estabilidad o vulnerabilidad est asociado frecuentemente con la seguridad alimentaria con referencia a los riesgos transversales que pueden perturbar cualquiera de estos tres primeros factores. Seguridad nutricional: El acceso constante a los elementos bsicos de la buena nutricin, es decir, una dieta balanceada, un medio ambiente seguro, agua limpia y atencin sanitaria adecuada (preventiva y curativa) para todas las personas y los conocimientos necesarios para cuidar y asegurar una vida activa y saludable para todos los miembros del hogar. Seguro paramtrico climtico: Un producto destinado a resarcir a los agricultores cuando ciertos eventos meteorolgicos son insucientes (precipitacin) o destructivos (ciclones, inundaciones) para que puedan aumentar y optimizar sus rendimientos. El seguro paramtrico climtico no mide los cambios en los rendimientos sino los cambios en el clima, suponiendo que si el clima es malo tambin lo sern los rendimientos de los agricultores. Sobrepeso: Un estado en el que la ingesta nutricional supera ampliamente la necesidad nutricional y se maniesta como sobrepeso (IMC> 25) y obesidad (IMC >30). En los nios, el sobrepeso se dene como
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peso para la talla > 85 percentil (85 a 95 percentil es sobrepeso y por encima del 95 percentil es obesidad). Asimismo, un trastorno caracterizado por exceso de grasa corporal, denido como un IMC de entre 25 y 30 kg/m2. Solucin/sales de rehidratacin oral (SRO): Una solucin lquida de electrolitos que se usa para el manejo de la diarrea en los nios. Las SRO habitualmente se distribuyen en sobres listos para usar, que se aaden a un litro de agua limpia. Subalimentado: Una persona cuyo consumo habitual de alimentos, expresado en trminos de energa diettica (kcal) es inferior a la norma de requerimiento de energa. La prevalencia de la subalimentacin en una poblacin especca a veces se usa como una medida de la carencia de alimentos. El trmino no debe confundirse con desnutricin. Suplemento alimenticio listo para consumir (Ready to Use Supplementary Food, RUSF): Un suplemento nutricional de alto contenido calrico que es particularmente apropiado como apoyo nutricional en situaciones de emergencia o en el contexto de programas nutricionales para la prevencin o el tratamiento de la desnutricin moderada y las enfermedades relacionadas con deciencias. Suplementos nutricionales basados en lpidos (SNL): Se reere genricamente a un rango de productos forticados basados en lpidos (incluidos los RUTF, y otros suplementos sumamente concentrados usados para forticacin en el punto de uso) usados para la prevencin y el tratamiento de la desnutricin aguda. Habitualmente los SNL contienen leche en polvo, aceite vegetal de alta calidad, pasta de man, azcar, y micronutrientes, y proporcionan entre 120 y 250 kcal/da. Sustituto de leche materna: Todo alimento que se comercializa o se presenta como un reemplazo total o parcial de la leche materna, sea o no apto a ese n. Transferencias en especie: La transferencia de titularidad de un bien o activo diferente del dinero, o la provisin de un servicio sin una contraprestacin. Transferencia monetaria condicionada (TMC): Un programa de red de contencin social destinado a reducir la pobreza presente y futura vinculando una transferencia monetaria focalizada con el cumplimiento de una inversin predeterminada, habitualmente en educacin o salud infantil. Transferencia monetaria incondicional (TMI): Un programa de red de seguridad social destinado a reducir tanto la pobreza presente como la futura mediante una transferencia monetaria a poblaciones vulnerables y especcamente focalizadas. Ventana de oportunidad: El perodo entre la concepcin y los dos aos de edad cuando se pueden y se deben prevenir los daos irreversibles causados por la desnutricin. VIH/SIDA: El virus de la inmunodeciencia humana (VIH) es un retrovirus que afecta las clulas del sistema inmune, destruyendo o afectando su funcin. A medida que la enfermedad avanza, el sistema inmune se debilita ms, y la persona se vuelve ms susceptible a las infecciones. La etapa ms avanzada de infeccin por VIH es el sndrome de inmunodeciencia adquirida (SIDA). Vitamina A: Un micronutriente esencial que desempea un papel esencial en la visin y la respuesta inmune. Yodo: Un componente esencial de al menos dos hormonas tiroideas que son necesarias para el crecimiento esqueltico y el desarrollo neuronal. Zinc: Un micronutriente esencial que desempea un papel crtico en la estructura de las membranas celulares y en la funcin de las clulas inmunes.

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Agradecimientos
Este documento fue producido por un equipo liderado por Meera Shekar (AFTHW) y Leslie Elder (HDNHE). Sus autores son Harold Alderman (SASED), Leslie Elder (HDNHE), Aparajita Goyal (ARD), Anna Herforth (HDNHE), Yurie Tanimichi Hoberg (ARD), Alessandra Marini (LCSHS), Julie Ruel-Bergeron (HDNHE), Jaime Saavedra (PRMPR), Meera Shekar (AFTHE), Sailesh Tiwari (PRMPR), y Hassan Zaman (PRMPR). Actuaron como revisores en primera instancia Liz Drake (DfID), Ariel Fiszbein (HDNCE), Margaret Grosh (LCSHD), y Julie McLaughlin (SASHN). En una segunda ronda, los revisores fueron Bndicte de la Brire (HDNCE), Margaret Grosh, (LCSHD), Steven Jaffee (EASVS), Claudia Rokx (ECSH1), Shelly Sundberg (The Bill & Melinda Gates Foundation), y Anna Taylor (DfID). El documento recibi importantes aportes gracias a las consultas con los siguientes gerentes de proyecto y colegas de socios de desarrollo: Erick Abiassi (AFTAR), Katie Bigmore (AFTHE), Diego Carballo (LCSAR), Luc Laviolette (SASHN), Gayle Martin (AFTHD), Rasit Pertev (AFTAR), Animesh Shrivastava (SASDA), Joana Silva (MNSSP), Eileen Sullivan (EASHH), Shelly Sundberg (The Bill & Melinda Gates Foundation), Ajay Tandon (EASHH), Anna Taylor (DfID), Laketch Imru (AFTAR), Oluwole Odutolu (AFTHE), y Boubou Cisse (AFTED). El equipo quiere dejar constancia de su gratitud por las contribuciones y el apoyo recibido de los revisores as como de quienes participaron en las consultas efectuadas con los socios y gerentes de proyecto. Tambin agradecemos el apoyo nanciero recibido para la realizacin de este estudio del Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido (DfID), el Fondo Japons para el Movimiento de Fomento de la Nutricin (Japan Trust Fund for Scaling Up Nutrition), la Plataforma SecureNutrition, y el Fondo de Respuesta Social Rpida (Rapid Social Response Trust Fund).

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Resumen Ejecutivo
Este informe responde al pedido de la comunidad de desarrollo global de contar con orientacin operativa para maximizar el impacto de las inversiones en trminos de resultados nutricionales para las mujeres y los nios pequeos. La importancia de la orientacin en materia de nutricin ha sido destacada por los equipos regionales del Banco, en especial de Asia meridional y frica, las reuniones del Consejo Asesor de Lderes de Fundaciones del Grupo Banco Mundial (Advisory Council of Foundation Leaders), as como el grupo ms amplio de socios donantes del Movimiento para el Fomento de la Nutricin (Scaling Up Nutrition, SUN). Este informe es un primer paso para operacionalizar un abordaje multisectorial que permita mejorar la nutricin a nivel mundial. Las recomendaciones incluidas en este documento se apoyan en las amplias investigaciones sobre nutricin y la evidencia existente a la fecha sobre los problemas de la desnutricin. El objetivo de los autores es la integracin de actividades vinculadas con la nutricin en las acciones multisectoriales comprendidas en las operaciones del Banco, por medio de una serie de notas orientativas que inicialmente se concentran en tres sectores: agricultura, proteccin social y salud, e incluyen una resea del vnculo entre la nutricin y la reduccin de la pobreza. En este documento, el trmino malnutricin se usa para referirse a la desnutricin (crnica, aguda, bajo peso) y las deciencias de micronutrientes. No se cubren los aspectos de sobrepeso/obesidad de la malnutricin. Las notas orientativas tienen el propsito asistir a los Gerentes de Proyectos del Banco Mundial, socios donantes y responsables de la implementacin en el plano nacional, permitindoles ajustar el diseo de las operaciones existentes o futuras en sus respectivos sectores, dotndolas de una mayor sensibilidad a la nutricin. Donde es pertinente, algunas de las notas estn acompaadas por una matriz operativa sucinta que destaca los objetivos, indicadores de seguimiento, oportunidades, compromisos y temas de coherencia de polticas. Tambin se sealan los puntos donde la evidencia nutricional es dbil. All donde la evidencia es slida, las notas brindan una orientacin programtica que ayudar a estos sectores a adoptar una perspectiva de nutricin al desarrollar nuevos programas y proyectos. Cada nota es autnoma y puede aplicarse a cada sector o usarse en conjunto como un enfoque intersectorial coherente. El documento est dividido en cuatro mdulos, cada uno de los cuales incluye una lista de recursos adicionales. El Mdulo A expone los fundamentos tericos e intelectuales para dar una respuesta multisectorial a la desnutricin. Este mdulo apunta a un pblico ms amplio involucrado en las polticas para el desarrollo. Los Mdulos B a E estn destinados especcamente a los gerentes de proyectos del Banco Mundial y otras organizaciones y a los clientes de los pases, que estn involucrados en el diseo y apoyo a proyectos y programas para la reduccin de la pobreza, la agricultura y el desarrollo rural, la proteccin social, y la salud. Si bien se ha intentado que la informacin sea lo ms especca posible, y se incluyen ejemplos concretos de los pases y el contexto, la nota se propone como una orientacin genrica. Cada pas y cada gerente de proyecto debern adaptar estas recomendaciones a su contexto nacional y operativo. Fundamentacin y contexto estratgico (Mdulo A). En las recientes evaluaciones de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) se advierte que los avances han sido ms lentos de lo esperado. Hace poco tiempo, la comunidad global de desarrollo reconoci que una de las razones de la lentitud del avance en el logro de los ODM es la falta de inversin en nutricin, el ODM virtualmente olvidado. La investigacin conrma que invertir en nutricin multiplica signicativamente los resultados positivos en trminos de salud materno-infantil, funcin cognitiva y educabilidad, capital humano, crecimiento econmico y reduccin de la pobreza. No obstante, a pesar del alto retorno demostrado, 36 pases soportan el 90 por ciento de la carga global de desnutricin y en muchos de ellos las inversiones en nutricin son inadecuadas. Para nanciar una ampliacin global de las soluciones de nutricin efectivas, se estima que son necesarios US$10.300 millones por ao, pero las actuales inversiones de los donantes estn muy lejos de este monto.1 En muchas economas en desarrollo, la mejora de la nutricin tambin se ve dicultada por un problema emergente de sobrepeso y obesidad que se suma a la desnutricin preexistente, lo que lleva a soportar la
1 BMGF. 2011.

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doble carga de la desnutricin coexistiendo con el sobrepeso y la obesidad. Pobreza, crecimiento econmico y nutricin (Mdulo B). La pobreza global declin de manera importante en las ltimas dos dcadas, pero ello no se ha visto acompaado por reducciones similares en el hambre global y mejoras en los resultados nutricionales. Dado que el hambre y la desnutricin estn vinculados con la pobreza en forma intricada, la divergencia en las tendencias de estos indicadores plantea interrogantes. Investigamos por qu el estado nutricional en general ha continuado siendo deciente a pesar de una amplia reduccin en la pobreza de ingresos, y discutimos las implicaciones para las polticas. Un claro mensaje que surge es que aunque el desarrollo econmico est signicativamente relacionado con la desnutricin, por s solo el crecimiento econmico suele ser insuciente para mejorar las tasas de desnutricin. Adems, existen inequidades considerables en materia de resultados nutricionales entre los diferentes grupos socioeconmicos; la tasa de progreso en resultados nutricionales vara con el tiempo; y en varios pases, se ha ampliado la brecha entre ricos y pobres. Por ejemplo, en Asia meridional y frica las tasas comparativas de desnutricin son llamativas. En relacin con los niveles previstos de desnutricin (retardo en el crecimiento y bajo peso) dadas las tasas de pobreza, los pases de Asia meridional estn retrasados, mientras que muchos pases africanos se encuentran en una situacin mejor de lo que su nivel de pobreza hara suponer. Agricultura, seguridad alimentaria y nutricin (Mdulo C). El impulso global, incluido el que ha sido catalizado por el marco y hoja de ruta del movimiento global para el fomento de la nutricin (Scaling Up Nutrition, SUN), est acercando las agendas de seguridad alimentaria y de nutricin, de forma tal que las inversiones realizadas en una de estas reas tengan impactos positivos en la otra. Si bien las inversiones en nutricin estn destinadas a mejorar el capital humano y a tener un impacto positivo en el bienestar fsico y la capacidad de trabajo, incluida la productividad agrcola, todava resta maximizar los potenciales benecios de las inversiones agrcolas en nutricin. Este mdulo explica por qu la agricultura es importante para la nutricin, y viceversa. La evidencia disponible destaca cuatro slidos principios para la accin en reas en las que los programas agrcolas del Banco pueden realizar contribuciones signicativas. Principales intervenciones para mejorar la nutricin en el marco de los programas agrcolas 1. Invertir en las mujeres: resguardar y fortalecer la capacidad de las mujeres de proveer a la seguridad alimentaria, salud y nutricin de sus familias. 2. Aumentar el acceso y la disponibilidad de alimentos con un alto contenido de nutrientes durante todo el ao. 3. Mejorar el conocimiento nutricional de los hogares rurales para aumentar la diversidad diettica. 4. ncorporar objetivos e indicadores explcitos de nutricin en las inversiones agrcolas.

Si bien los proyectos de Desarrollo Agrcola y Rural (ARD) hasta ahora solamente han abordado la nutricin de manera implcita o no intencional, dentro y fuera del Banco se entiende cada vez mejor la importancia de aprovechar la agricultura para mejorar la nutricin. De los 21 pases que han cumplido con el objetivo de reducir a la mitad la proporcin de la poblacin que no alcanza el nivel mnimo de consumo calrico diettico, solamente seis estn en camino de cumplir con el objetivo referido al bajo peso.2 Este es un ejemplo de los lmites que se enfrentan para mejorar la nutricin implcitamente a travs de la agricultura. Sencillamente aumentar el ingreso del hogar o elevar la productividad agrcola es insuciente para mejorar la desnutricin. Este mdulo ofrece orientacin prctica para maximizar los impactos nutricionales de las inversiones en agricultura mediante acciones en los siguientes frentes: (i) modicando el diseo de los proyectos existentes para incorporar actividades sensibles a la nutricin y medir su avance peridicamente a travs de indicadores de resultados pertinentes, adems de usar indicadores de resultados tales como indicadores
2 Armenia, Georgia, Ghana, Jamaica, Nicaragua y Vietnam han cumplido con el objetivo relativo al hambre y estn encaminados para cumplir con el objetivo referido al bajo peso.

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de consumo de alimentos, por lo menos en lnea de base/medio trmino/nal del proyecto; y (ii) asegurar que los proyectos no causen ninguna consecuencia negativa involuntaria en trminos de nutricin. Proteccin social sensible a la nutricin (Mdulo D). Si bien la mayora de los programas de red de seguridad social incluyen un componente de transferencia de ingresos y muchos hogares vulnerables carecen de ingresos adecuados para comprar insumos importantes para mantener resultados de nutricin notablesla evidencia muestra que aumentar nicamente los ingresos suele ser insuciente para lograr un impacto importante en la nutricin. As, existen otros componentes tales como dirigir las transferencias a las mujeres, focalizarse en el grupo etreo ms vulnerable y correcto (-9 a 24 meses) y sumar a los programas de proteccin social un componente de educacin nutricional o suplementacin con micronutrientes, que pueden jugar una funcin esencial para generar impactos. Se analizan distintas opciones para mejorar la nutricin de las poblaciones ms vulnerables a n de fortalecer el diseo de las intervenciones en proteccin social existentes o futuras. Se analizan los mecanismos mediante los cuales estos programas pueden inuir en los resultados nutricionales y cules son las distintas opciones de poltica que se pueden derivar de cada uno de estos, plantendose tres preguntas amplias: (i) Cmo podemos maximizar el impacto en la nutricin de las transferencias de ingresos? (ii) Con qu servicios podran vincularse los programas de proteccin social? (iii) En quines debemos focalizarnos? Objetivos prioritarios de la proteccin social con sensibilidad nutricional 1. Focalizar las actividades en las poblaciones ms vulnerables desde el punto de vista nutricional, tales como las embarazadas y nios menores de 24 meses. 2. Incluir actividades de educacin nutricional y consejera en las intervenciones de proteccin social, para aumentar la conciencia de los hogares respecto de las conductas de cuidado y atencin a la salud. 3. Reducir los impactos negativos agudos y de largo plazo de los shocks nancieros externos, de precios y climticos, expandiendo los programas en pocas de crisis y focalizndolos en las reas afectadas por los shocks. 4. Vincular a los participantes de los programas de proteccin social con servicios nutricionales, educacin nutricional, y provisin de atencin mdica. Maximizando los impactos nutricionales a travs del sector de salud (Mdulo E). Esta nota orientativa apunta a ayudar al personal del Banco Mundial y de otros programas a maximizar los impactos nutricionales de las inversiones y polticas de salud, con foco especial en la desnutricin de mujeres y nios menores de dos aos en las economas en desarrollo. Se destacan las fuertes sinergias que existen entre salud y nutricin y se presentan las principales intervenciones nutricionales comprobadas que puede proveerse a travs del sector de salud. Implementar estas intervenciones es econmico y ecaz y permite lograr importantes reducciones en materia de morbilidad, mortalidad y desnutricin, apoyando la consecucin de los objetivos del sector de salud. En el recuadro que sigue se sealan los principales objetivos vinculados con la nutricin que corresponden al sector de salud. Se presentan intervenciones con una base fctica para alcanzar cada objetivo, junto con consideraciones relativas a su implementacin, como opciones para integrar intervenciones nutricionales en las inversiones y polticas de salud. Objetivos prioritarios para mejorar la nutricin a travs del sector de salud 1. 2. 3. 4. 5. Reducir las deciencias de micronutrientes. Reducir la anemia en mujeres embarazadas y lactantes y nios de 0-24 meses. Promover buenas prcticas de alimentacin y cuidado nutricional. Tratar y prevenir enfermedades. Reducir el bajo peso al nacer.

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MDULO A. Introduccin
Meera Shekar, Julie Ruel-Bergeron, Anna Herforth

I. Fundamentacin y contexto estratgico

A. Vuelve a surgir el inters por el ODM olvidado

Las evaluaciones recientes de los ODM muestran que los avances en materia de nutricin han sido ms lentos de lo esperado. La comunidad global de desarrollo reconoci recientemente que una de las razones de los lentos avances en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) es la falta de inversin en nutricin, el ODM virtualmente olvidado. La investigacin muestra que la inversin nutricional multiplica signicativamente los resultados positivos en materia de salud materno-infantil, funcin cognitiva y educabilidad, capital humano, crecimiento econmico y reduccin de la pobreza. No obstante, a pesar de los altos retornos comprobados, 36 pases soportan alrededor del 90 por ciento de la carga global de desnutricin infantil3 y las inversiones nutricionales son inadecuadas en muchos de ellos. En parte, ello se debe a la insuciencia de las inversiones mundiales totales en nutricin, que apenas representan una pequea fraccin de las necesidades estimadas (alrededor de US$10.300 millones) y una muy pequea proporcin del gasto corriente en sectores tales como salud o agricultura. En muchas economas en desarrollo, la mejor nutricin tambin es obstaculizada por una carga emergente de obesidad que conduce a la doble carga de la malnutricin y la coexistencia de la desnutricin con el sobrepeso y la obesidad. Actualmente, la comunidad global coincide con la idea de que aumentar la inversin nutricional acelerar los avances en una gama de ODM, en especial el ODM 1 (pobreza), 2 (educacin), y 4 y 5 (salud maternoinfantil). La inversin nutricional apoyar los esfuerzos de reduccin de la pobreza y tiene la posibilidad de aumentar el PIB de los pases en desarrollo en un mnimo del 2-3 por ciento.4 Acelerar los avances en los ODM para 2015, en consecuencia, requiere inversiones urgentes en nutricin. El desafo actual es traducir el alto nivel de consenso y compromiso poltico nacional e internacional y la evidencia disponible para plasmarlo en acciones especcamente nutricionalesaplicadas primordialmente a travs del sector de saludy acciones con sensibilidad nutricional a ser implementadas por otros varios sectores. Este informe ofrece los fundamentos para la accin multisectorial, brindando la justicacin global de tales acciones y la orientacin programtica necesaria para incorporar acciones nutricionales en las inversiones del Banco Mundial y sus socios en las reas de reduccin de la pobreza, agricultura, proteccin social y salud.

Intervenciones especcamente nutricionales

Una expresin que se reere a intervenciones que atienden directamente la ingesta diettica inadecuada o enfermedad las causas inmediatas de la desnutricin. Las intervenciones especcamente nutricionales son aquellas identicadas en la serie de The Lancet sobre desnutricin materno-infantil (2008), tales como la suplementacin con micronutrientes, la desparasitacin, el tratamiento de la desnutricin aguda severa, y la promocin de la lactancia materna, que apuntan directamente a la ingesta diettica y la enfermedad en lactantes.
3

Intervenciones sensibles a la nutricin

Una expresin que se reere a intervenciones o esfuerzos de desarrollo que, dentro del contexto de objetivos sectoriales, tambin apuntan a mejorar los determinantes subyacentes de la nutricin (acceso adecuado a alimentos, ambientes saludables, servicios de salud y prcticas de cuidado apropiados), o por lo menos tienen el objetivo de evitar daos vinculados con las causas inmediatas o subyacentes, especialmente en las poblaciones y personas ms vulnerables desde el punto de vista nutricional. En muchos sectores son posibles distintas acciones dirigidas a los determinantes de la desnutricin. En salud, por ejemplo, los servicios de salud reproductiva pueden mejorar los intervalos entre partos; en agricultura se puede diversicar la cartera de inversiones y entregar insumos para incluir alimentos con mayor densidad de nutrientes; en proteccin social, las transferencias monetarias pueden incluir condicionalidades vinculadas con vacunas y monitoreo del crecimiento; en educacin, se pueden fortalecer los esfuerzos para retener a las nias en la escuela; en agua y saneamiento, la provisin de agua mejorada puede priorizar las reas o poblaciones ms vulnerables desde el punto de vista nutricional; en muchos otros sectores existen otras acciones posibles.

Se dene la desnutricin infantil como bajo peso para la edad (bajo peso); baja talla para la edad (retardo en el crecimiento o desnutricin crnica); bajo peso para la talla (desnutricin aguda) y deciencias de micronutrientes (minerales y vitaminas). 4 SUN Framework, [Link] World Bank. 2006. Repositioning Nutrition As Central to Development: A Strategy for Large Scale Action. World Bank: Washington, D.C.

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B.

Crecimiento econmico, pobreza y desnutricin

Las tasas de desnutricin se mantienen en niveles sorprendentemente elevados en varios pases con un robusto crecimiento econmico y agrcola. Esta situacin paradjica de crecimiento econmico y desnutricin es evidente claramente en India, as como en muchos otros pases (Figura A-1). En ellos, muchos nios tienen un bajo peso al nacer. Durante el resto de su vida, estos nios continan presentando talla y peso bajo y es frecuente que sufran daos irreparables en su capital humano. Si bien los nios pobres tienen una mayor probabilidad de desnutricin, un porcentaje sorprendentemente alto de los de los quintiles ms altos del ingresodonde es probable que la seguridad alimentaria no sea un factor limitante tambin presentan bajo peso o retardo del crecimiento (Tabla A-1). En general, los resultados nutricionales han mejorado con mayor rapidez en los pases con un crecimiento econmico ms equitativo y polticas de crecimiento agrcola que favorecen a los pobres.5 No obstante, si bien el crecimiento econmico, la reduccin de la pobreza y la productividad agrcola son todos factores que contribuyen a una mejor nutricin, en la mayora de los pases los avances en materia de crecimiento econmico o productividad agrcola por si solos no han sido sucientes para mejorar los resultados nutricionales en la niez.6 Figura A-1. Tasas de prevalencia de bajo peso y retardo del crecimiento infantil mayores a lo esperado en muchos pases dados los niveles del PIB, en particular en Asia meridional

Indicadores de desarrollo mundial al 10/09/2010. Los datos de talla para la edad y peso para la edad corresponden al ltimo ao para los que estn disponibles. PIB per cpita constante 2005 PPA Int.$ es para el ao correspondiente al ao en el que se recopilaron los datos de nutricin. Todas las observaciones son de 2000 a 2008. Anlisis realizado por John Newman.

Webb, P. and Block, S. 2010. Support for agriculture during economic transformation: Impacts on poverty and undernutrition. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 6 Vase el Mdulo B sobre pobreza y nutricin para encontrar mayores detalles y un anlisis de este tema.

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Tabla A- 1. Nutricin y pobreza: la prevalencia del retardo en el crecimiento por quintil del ingreso indica que las tasas de desnutricin son elevadas inclusive entre quienes son del quintil superior

Regiones Asia meridional

Pas Bangladesh India Pakistn

Inferior 59 61 54
50 50 52 54 61 50 43

2 53 54 47
48 47 54 53 55 49 38

3 45 49 43
48 46 51 52 52 46 44

4 43 39 37
40 41 49 41 50 43 37

Superior 30 26 26
29 26 40 26 35 23 25

frica
Benn Burkina Faso Etiopa Mozambique Rwanda Tanzania Uganda

Fuente de los datos: Bredenkamp, C., Planillas de datos de equidad en salud y de proteccin nanciera (Health Equity and Financial Protection datasheets), Banco Mundial 2012.

C.

Movimiento para el Fomento de la Nutricin (Scaling Up Nutrition, SUN): un nuevo marco global y una hoja de ruta para la accin

El Movimiento para el Fomento de la Nutricin (SUN, por sus siglas en ingls) fue lanzado en 2010 en respuesta a las altas y sostenidas tasas de desnutricin global. Se cre una amplia alianza global informal a travs de un proceso colaborativo de generacin de consenso sobre la manera de ampliar las intervenciones nutricionales (vase la Figura A-2). Este intenso programa de trabajo en el que participan pases en desarrollo, instituciones acadmicas y de investigacin, organizaciones de la sociedad civil, el sector privado, organismos bilaterales de desarrollo, organizaciones de las Naciones Unidas (FAO, UNICEF, PMA y OMS), y el Banco Mundial, dio surgimiento al Marco de Accin de SUN y la Hoja de Ruta SUN. Hasta ahora, el Marco del Movimiento para el Fomento de la Nutricin ha sido apoyado por ms de 100 asociados a nivel mundial y ms de 30 pases en desarrollo se han comprometido a fomentar la nutricin. Los lderes de estos pases estn priorizando la nutricin como una inversin en el crecimiento de su pueblo, y reconocen la nutricin como una inversin en desarrollo econmico y social para fortalecer a sus naciones. Dichos pases esperan ver resultados dentro de los prximos cinco aos. El xito de SUN tambin depende del apoyo de iniciativas relacionadas en seguridad alimentaria y agricultura, salud, y proteccin frente a la vulnerabilidad, tales como el Programa Integral de Desarrollo Agrcola de frica (Comprehensive Africa Agriculture Development Programme, CAADP), el Equipo de Tareas de Alto Nivel del Secretario General de la ONU sobre la Crisis Mundial de la Seguridad Alimentaria, la Iniciativa Mundial de Salud (Global Health Initiative, GHI) de [Link]., la Iniciativa Mundial sobre Hambre y Seguridad Alimentaria de [Link]., y el Equipo de Tareas de Alto nivel sobre Financiamiento Innovador para la Salud, entre otros.

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Figura A- 2. El surgimiento del Movimiento SUN

Asociacin

Intereses superiores compartidos y espacio para todos

Expansin de la nutricin como centro de una agenda ms amplia de desarrollo Apoyo social/poltico Numerosos destinatarios, liderazgo compartido, mayor apropiacin Cmo, Dnde, A qu costo, Quin Estrategia de expansin con base fctica

Competencia

Intereses inferiores compartidos

Estrategias tcnicas Programas, poblaciones, intervenciones especficas

El desafo que enfrentan los asociados para el desarrollo internacional es traducir el alto nivel de compromiso poltico nacional e internacional y la evidencia en acciones especcamente nutricionales y sensibles a la nutricin para reducir la desnutricin en los pases que presentan la mayor carga. i. Los principios y asociados de SUN

La iniciativa SUN se basa en tres principios clave para mejorar los resultados nutricionales: (i) la primaca de la accin a nivel de los pases; (ii) el foco en acciones econmicas y efectivas comprobadas; y (iii) una estrategia multisectorial (Cuadro A-1). Muchas de las acciones especcamente nutricionales comprenden al sector de salud. Adems, hay muchos otros sectores a los que les cabe desempear un importante papel en las intervenciones indirectas o sensibles a la nutricin de dichos sectores. Por ejemplo, es mucho lo que hay que hacer para asegurar que se diseen redes de seguridad social para proteger a quienes son nutricionalmente ms vulnerables, es decir, las mujeres y los nios menores de dos aos, o para que las inversiones en agricultura no perjudiquen a estos grupos vulnerables. Cuadro A- 1. El marco SUN: tres elementos clave 1. La accin a nivel nacional es clave Apropriacin y liderazgo nacional Adaptado a la epidemiologa especca del pas Adaptado al contexto y las capacidades especcas del pas 2. Ampliar las intervenciones econmicas y ecaces comprobadas Para la prevencin y el tratamiento Mxima prioridad a la ventana de oportunidad desde los menos 9 a los 24 meses de edad 3. Una estrategia multisectorial Accelerar las acciones contra los determinantes de la malnutricin

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ii.

Los pases madrugadores del movimiento SUN

Treinta pases han expresado su inters en el movimiento SUN. Estos madrugadores son Bangladesh, Benn, Burkina Faso, Burundi, Etiopa, Gambia, Ghana, Guatemala, Indonesia, Kenya, Repblica Kirguisa, RDP Laos, Madagascar, Malawi, Mal, Mauritania, Mozambique, Namibia, Nepal, Nger, Nigeria, Per, Ruanda, Senegal, Sierra Leona, Tanzania, Uganda, Zambia, y Zimbabwe. La participacin en el movimiento SUN como uno de los pioneros implica la construccin de un compromiso poltico al interior de los gobiernos, el establecimiento de plataformas para mltiples actores sociales, la promocin de metas y objetivos para reducir la desnutricin, el aliento a la coherencia y apoyo al movimiento a travs de una coalicin global de asociados, y la movilizacin de apoyo para una accin conjunta ecaz a escala. iii. Evidencia para la accin

La evidencia para la accin a travs del sector de salud (intervenciones especcamente nutricionales) fue presentada en la publicacin The Lancet Series sobre desnutricin materno-infantil (2008), el Consenso de Copenhague (2008), y el documento del Banco Mundial de 2006 Reposicionando la nutricin como prioridad para el desarrollo. Los hallazgos demuestran que hay una muy reducida ventana de oportunidad para mejorar los resultados nutricionales y prevenir prdidas irreversibles del capital humano en los pases. Esta ventana se abre durante el embarazo y se cierra a los dos aos de edad, aproximadamente. Estos primeros 1000 das en la vida del nio ofrecen la mejor oportunidad para capturar el futuro capital humano. Si se implementan a escala, las intervenciones en este perodo tiene la posibilidad de reducir la mortalidad y morbilidad asociada con la desnutricin en el 25 por ciento. Muchas de las intervenciones propuestas se proveen primordialmente a travs del sector de salud y se resumen en el Mdulo E de este documento. No existe un conjunto similar de recomendaciones comprobadas para desarrollar acciones multisectoriales destinadas a maximizar la mejora de la nutricin en otros sectores. Este documento se propone subsanar esa carencia. Brinda orientacin para expandir las intervenciones a varios sectores y se apoya en las recientes revisiones de la evidencia que se especican en cada mdulo respectivo.

II. La nutricin es un problema multisectorial con soluciones multisectoriales

A. Los determinantes de la desnutricin

Los determinantes de la desnutricin son multisectoriales. Las causas inmediatas estn vinculadas con la ingesta de alimentos y nutrientes y la salud. Las causas subyacentes estn imbricadas en el hogar y el contexto comunitario en el que se produce la desnutricin. Adems, estas causas subyacentes son afectadas por temas tales como las prcticas agrcolas y el cambio climtico, la falta de acceso y disponibilidad de agua limpia y saneamiento, los servicios de salud, la educacin de las nias y los temas de gnero, la proteccin social y las redes de seguridad social. Las causas bsicas de la desnutricin estn enraizadas en aspectos institucionales, polticos y econmicos tales como la reduccin de la pobreza y el crecimiento econmico, las capacidades vinculadas con la gobernabilidad y la administracin, las salvaguardas ambientales, y temas de comercio y patentes, incluido el papel del sector privado. Enfrentar las condiciones especiales que existen en los estados frgiles y reducir los conictos tambin son centrales en situaciones de conicto/fragilidad. En la Figura A-3 se presenta un marco de las causas multisectoriales de la desnutricin.

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Figura A- 3. Determinantes de la desnutricin infantil e intervenciones para enfrentarlos

Nutricin infantil
INTERVENCIONES ESPECFICAS DE NUTRICIN
Nutricin de bebs y nios pequeos y tratamiento de la desnutricin severa Suplementacin y fortificacin con micronutrientes Prcticas de higiene

Ingesta de alimentos/ nutrientes

Salud

CAUSAS INMEDIATAS

Agricultura y seguridad alimentaria Sistemas de salud Proteccin social/redes de seguridad social Agua y saneamiento Gnero y desarrollo Educacin de las nias Cambio climtico

Acceso a alimentos

Prcticas de atencin materno infantil

Agua y saneamiento, servicios de salud

CAUSAS SUBYACENTES

Programas de reduccin de la pobreza y crecimiento econmico Gobernabilidad, capacidades de conduccin y gestin Comercio y patentes (y papel del sector privado) Resolucin de los conflictos

INSTITUCIONES MARCO POLTICO E IDEOLGICO ESTRUCTURA ECONMICA

MEDIO AMBIENTE, TECNOLOGA, PERSONAL CAUSAS BSICAS

La evidencia muestra que las acciones directas para enfrentar los determinantes inmediatos de la desnutricin pueden potenciarse actuando sobre algunos de los determinantes ms distales o subyacentes. Por ejemplo, adems de apoyar mejores prcticas de alimentacin de lactantes y nios pequeos, enfrentar los problemas de gnero mediante programas de salud, agricultura o educacin puede tener un potente impacto en la prevencin de la desnutricin al reducir la carga de trabajo de las mujeres y permitirles contar con ms tiempo para el cuidado de los nios. De igual forma, adems de proporcionar suplementos con micronutrientes para solucionar las deciencias de vitaminas y minerales, se ha demostrado que mejorar la seguridad alimentaria y los temas de higiene y ambiente mejora los resultados nutricionales en los nios (Figura A-4).

INTERVENCIONES SENSIBLES A LA DE NUTRICIN

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Figura A- 4. Estatus de las mujeres y reducciones en desnutricin infantil (contribuciones a las reducciones 1970-95)

Estatus de las mujeres 12% Entorno de salud 19% Educacin de las mujeres 43%

Disponibilidad nacional de alimentos 26%

Fuente: Smith y Haddad, 2000.

Las acciones multisectoriales pueden fortalecer los resultados nutricionales en tres formas principales: (a) acelerando la accin sobre los determinantes de la desnutricin; (b) integrando consideraciones relativas a la nutricin en programas de otros sectores que pueden tener una escala sustancialmente ms grande; y (c) aumentando la congruencia de polticas a travs de una atencin de todo el gobierno a las polticas o estrategias y compromisos, que pueden tener consecuencias positivas o negativas involuntarias sobre la nutricin. a. Acelerando la accin sobre los determinantes de la desnutricin. Los problemas de nutricin tales como la anemia por deciencia de hierro requieren intervenciones directas: por ejemplo suplementos de hierro-cido flico y desparasitacin. Las ganancias resultantes de estas intervenciones directas pueden potenciarse y sostenerse mejorando el suministro de agua y la higiene, y reduciendo las reinfecciones. Mejorar la higiene y el suministro de agua no solamente ayuda a romper el crculo de enfermedad y desnutricin, sino que tambin permite a las madres dedicar ms tiempo al cuidado de sus nios, mejorando as la nutricin infantil. Inclusive en el caso de las intervenciones ms ecaces, el impacto potencial es muy especco del contexto. En consecuencia, es necesario seleccionar intervenciones para cada pas y contexto sobre la base de una evaluacin de la epidemiologa del problema y el contexto.7 Por ejemplo, las intervenciones de gnero tienen muchas ms posibilidades de impacto en Asia meridional donde los desequilibrios de gnero son mucho mayores que en frica. Por otro lado, las intervenciones contra la anemia ms probablemente tendrn impacto en reas y poblaciones con una alta prevalencia de anemia. b. La integracin de consideraciones nutricionales en programas desarrollados en otros sectores es crtica para una respuesta multisectorial que permita sostener las ganancias obtenidas a travs de intervenciones especcamente nutricionales. Por ejemplo, si bien mejorar la productividad y otros objetivos agrcolas siempre continuarn siendo los objetivos primarios del sector agrcola, existe una oportunidad potencial de incorporar consideraciones nutricionales en los programas para pequeos agricultores y subsistencia rural, por ejemplo introduciendo cultivos bioforticados en un programa de investigacin y difusin de tecnologa agrcola.8 Los programas de redes de seguridad social se
7 IEG, Banco Mundial, 2010. 8 Banco Mundial. 2006. Reposicionando la nutricin como prioridad para el desarrollo; Spielman, D. y Pandya-Lorch, R. 2009. Alimentando a millones: xitos demostrados en desarrollo agrcola. IFPRI: Washington, D.C.

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puede disear para focalizarse en las mujeres y los nios pequeos, e incluir un mayor foco en la nutricin, por ejemplo usando alimentos forticados (en lugar de alimentos no forticados) para los programas de alimentacin escolar, o condicionando las transferencias monetarias al uso de servicios de salud preventiva y nutricin. Una potente manera de alentar un mayor nfasis en la nutricin y responsabilizar a dichos sectores de los resultados en esa materiaes incluir un indicador apropiado vinculado con la nutricin (o un indicador sustituto validado) para medir los avances globales en materia de nutricin en estos proyectos y programas sectoriales. c. Aumentar la congruencia de las polticas a travs de la atencin de todo el gobierno a polticas o estrategias, y anlisis de compromisos, que pueden tener consecuencias positivas o negativas involuntarias sobre la nutricin, es otro medio crtico para transversalizar la nutricin en otros sectores. Las estrategias de desarrollo nacional varan signicativamente segn el grado de incorporacin de los objetivos nutricionales como un tema autnomo o integrado en otros sectores. Si bien la capacidad es una restriccin claramente limitante, idealmente lo que se necesita es una informacin mejor y ms oportuna sobre las consecuencias nutricionales de las diferentes polticas y programas sectoriales, potencialmente similar a los Anlisis de Impacto Social y en la Pobreza (Poverty and Social Impact Analyses, PSIA) que se usan en las operaciones del Banco.

B.

Sectores clave para maximizar los impactos nutricionales

En la Figura A-3 se indican los sectores clave para maximizar los impactos nutricionales. Entre ellos cabe mencionar salud, agricultura y seguridad alimentaria, proteccin social (en especial las redes de seguridad social), reduccin de la pobreza (si bien no es un sector en el sentido tradicional), educacin (en especial la educacin de las nias), agua y saneamiento, medio ambiente y cambio climtico, sector privado, y comercio y derechos de propiedad intelectual (en especial en vista del creciente rol del sector privado en los sistemas de salud y alimentarios de las economas en desarrollo). Los temas de gnero y gobernabilidad son transversales a varios de estos sectores tradicionales y requieren una especial consideracin.

C.

Pensar en forma multisectorial, actuar a nivel sectorial

Si bien existen slidos fundamentos para actuar sobre varios sectores para mejorar los resultados nutricionales, hay poca evidencia que demuestre el xito de los proyectos multisectoriales para mejorar los resultados nutricionales. La experiencia y la evidencia sugieren que si bien es perfectamente lgico pensar y planicar en forma multisectorial, las acciones deben seguir siendo sectoriales, adaptadas a las especicidades de contexto, objetivos y entorno operativo de cada sector.9 Este enfoque es reforzado, asimismo, por el hecho de que las partidas presupuestarias en las instituciones, as como a nivel nacional, se asignan por sectores o ministerios, y las estructuras de rendicin de cuentas y gobernabilidad siguen limitaciones sectoriales similares, donde los sectores se responsabilizan de los resultados alcanzados dentro de sus propios campos de accin. Sobre la base de esta experiencia y la evidencia recogida, las actuales notas orientativas siguen este mantra de pensar en trminos multisectoriales pero actuar sector por sector. Las notas orientativas son desarrolladas como aportes sectoriales modulares que pueden aplicarse a cada sector, pero tambin pueden combinarse formando una estrategia intersectorial congruente.
9 La historia de proyectos multisectoriales abunda en una falta de desempeo. En 2007, la Estrategia de Nutricin y Poblacin (Nutrition & Population, HNP) del Banco Mundial armaba que se requeran acciones en otros sectores para alcanzar resultados en salud. Desde entonces, se ha producido un aumento constante de proyectos multisectoriales, con los proyectos sobre SIDA ocupando el primer lugar. No obstante, el desempeo de los proyectos multisectoriales contra el SIDA en frica ha distado de ser satisfactorio. Una crtica a los proyectos multisectoriales es que al aumentar el nmero de sectores involucrados se ha reducido la claridad y especicidad de la funcin y responsabilidad de cada sector. Adems, se han otorgado prstamos a sectores distintos del de salud, por ejemplo agua y saneamiento y educacin, independientemente uno del otro y del sector de salud. En los sectores de agua y saneamiento y transporte, los proyectos con objetivos de salud rara vez colaboran con el Ministerio de Salud. (Ref: Improving Effectiveness and Outcomes for the Poor in Health, Nutrition and Population, (Mejorando la ecacia y los resultados para los pobres en salud, nutricin y poblacin) IEG 2009). Si bien las estrategias de reduccin de la pobreza (PRSP, por sus siglas en ingls) han ayudado a los diseadores de polticas a vincular las estrategias sectoriales con la reduccin de la pobreza, los avances han dependido de la capacidad del sector pblico del pas en cuestin, las relaciones de los asociados con el gobierno y las relaciones entre donantes. Adems, no hay indicadores intermedios para medir los avances, lo que reduce la claridad y rendicin de cuentas de lo que se espera lograr mediante la PRSP. (Ref: The Poverty Reduction Strategy Initiative: An Independent Evaluation of the World Banks Support Through 2003 (La iniciativa de reduccin de la pobreza: una evaluacin independiente del apoyo del Banco Mundial hasta 2003), 2004).

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D.

Justicacin de la participacin del Banco Mundial

La misin primaria del Banco es la reduccin de la pobreza y la promocin del crecimiento econmico en los pases ms pobres del mundo, muchos de los cuales soportan las mayores cargas de desnutricin. A travs de sus inversiones en mltiples sectores, el Banco est bien posicionado para apoyar una estrategia multisectorial para reducir las causas subyacentes e inmediatas de la desnutricin. Adems, el Banco es una de las pocas organizaciones de desarrollo que apoya a los pases clientes actuando en diferentes sectores y a escala, y enfatiza enrgicamente los temas de gobernabilidad y gnero. Recientemente el Banco ampli sus inversiones en varios sectores importantes para la nutricin. Las intervenciones especcamente nutricionales ms directas implementadas primordialmente por el sector de salud necesitarn ser complementadas por las intervenciones sensibles a la nutricin indirectas implementadas en sectores tales como la agricultura y seguridad alimentaria, proteccin social, y agua y saneamiento. Todos los sectores debern planicar e implementar las inversiones para maximizar los benecios nutricionales para las mujeres y los nios pequeos y minimizar las consecuencias perjudiciales, frecuentemente involuntarias. Un primer paso importante en este esfuerzo es asistir a los equipos regionales a avanzar rpidamente hacia una estrategia multisectorial para la nutricin, brindando orientacin programtica y herramientas para el desarrollo de nuevos programas. La adopcin de tal orientacin sealara un cambio hacia la operacionalizacin del desarrollo con sensibilidad nutricional. La experiencia de pases como Senegal sugiere que cuando este enfoque se implementa bien, con inversiones apropiadas en desarrollo de capacidad y arreglos institucionales, se pueden lograr resultados.10 En FY12, los proyectos agrcolas del Banco comprendan unos 40 pases y ascendan a aproximadamente US$5.400 millones en nueva asistencia de la AIF/BIRF. El foco ms comn de estos proyectos es elevar la productividad agrcola y/o vincular a los agricultores con los mercados. Estos proyectos mayormente no incluyen intervenciones especcamente nutricionales, y la sensibilidad a la nutricin sigue siendo dbil. No obstante, la concientizacin, los compromisos y la integracin de las actividades nutricionales estn aumentando. En un contexto de aumentos globales del precio de los alimentos, iniciativas tales como el Programa de respuesta a la crisis mundial de los alimentos (GFRP por sus siglas en ingls) tenan alrededor del 15 por ciento de su asignacin de US$1.500 millones destinados a intervenciones no agrcolas, tales como proteccin social y alimentacin escolar. Con sede en el Banco Mundial, el Programa Mundial para la Agricultura y la Seguridad Alimentaria (GAFSP por sus siglas en ingls) fue establecido en abril de 2010, a pedido del G20, para incrementar el apoyo a los planes de agricultura y seguridad alimentaria desarrollados y liderados por los pases y para ayudar a promover inversiones en los pequeos agricultores. El GAFSP recientemente asign US$46,5 millones a Nepal para aumentar la seguridad alimentaria de las familias en las regiones ms pobres y con mayor inseguridad alimentaria, mediante el incremento de la productividad agrcola, el ingreso familiar y la concientizacin en materia de salud y nutricin en las regiones en desarrollo del Medio y Lejano Oriente. Las nuevas estrategias de proteccin social y educacin son prometedoras para la nutricin. En el sector de proteccin social, las consideraciones nutricionales todava no estn en el centro del diseo de las redes de seguridad social. Pero el Fondo de Respuesta Social Rpida (RSR), as como la nueva estrategia de proteccin social, ofrecen oportunidades reales para integrar los temas nutricionales en las poblaciones ms pobres y vulnerables en el diseo de las futuras redes de seguridad social para amortiguar el impacto de las crisis futuras. La nueva estrategia de educacin del Banco ha sido diseada con sensibilidad nutricional, con eje en el desarrollo infantil temprano, si bien la verdadera prueba ser su implementacin en los pases. En el sector de salud, los compromisos en materia de nutricin representaron solamente el 5 por ciento y el 4 por ciento de los compromisos de salud globales en FY11 y FY12, respectivamente.11 La nutricin es todava un foco marginal en los fondos de Financiamiento Orientado a Resultados nanciados por Reino Unido y Noruega.
10 Puede encontrarse informacin ms detallada sobre el caso de Senegal en James Garrett y Marcela Natalicchio, comp. Working Multisectorally in Nutrition: Principles, Practices, and Case Studies, IFPRI, 2011. 11 Business Warehouse, Banco Mundial, abril de 2012. Incluye inversiones que estn siendo preparadas para 2012.

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La nutricin debe estar en el centro del debate sobre las estrategias para la reduccin de la pobreza y las mediciones de los avances en dicha reduccin. A pesar del reciente dilogo global sobre un ndice compuesto de medicin de la pobreza que incluye consideraciones nutricionales, la pobreza contina siendo medida e informada usando nicamente mtricas de ingresos y consumo. El tema de la medicin es importante puesto que en la mayora de los planes nacionales de desarrollo se jan metas centrales de reduccin de la pobreza pero no se informa sobre mtricas diferentes del ingreso. No obstante, recientemente se han hecho avances en esta rea bajo el ndice de Pobreza Multidimensional (IPM) desarrollado por la Universidad de Oxford. El IPM usa 10 indicadores que reejan los ODM y los estndares internacionales de pobreza. Las tres dimensiones del IPM son educacin, salud, y nivel de vida. Se considera que una persona est en situacin de pobreza multidimensional si experimenta privaciones en por lo menos el 30 por ciento de los indicadores ponderados. Los dos indicadores de salud son mortalidad infantil y nutricin. Existen grandes oportunidades para incorporar pequeos ajustes en las inversiones de la AIF y el BIRF en los distintos sectores para darles una mayor sensibilidad a la nutricin con un impacto potencialmente impresionante en los resultados nutricionales. Dado el poder de convocatoria del Banco entre los pases, su posibilidad de asesorar sobre polticas nacionales, y las inversiones y estrategias en curso y venideras en sectores claves, el impacto de este esfuerzo probablemente se extienda ms all del Banco a otros asociados en el desarrollo y, lo que es ms importante, se extender a los pases clientes. i. Cinco lecciones clave aprendidas

En funcin de la experiencia a la fecha, se necesitan cinco pasos para transformar las nuevas operaciones de distintos sectores y dotarlas de una mayor sensibilidad a la nutricin: a. Incorporar explcitamente las consideraciones nutricionales en el diseo inicial de proyectos/polticas. b. Integrar consideraciones nutricionales como elementos en las inversiones, no necesariamente como el objetivo primario. c. Modicar el diseo/ considerar alternativas para minimizar las consecuencias negativas involuntarias y maximizar los impactos positivos. d. Apoyar los objetivos nutricionales con capacidad tcnica en los pases. e. Monitorear y evaluar los impactos nutricionales con indicadores apropiados. Desafos y oportunidades de trabajo intersectorial. Los principales desafos para el trabajo intersectorial comprenden la falta de conocimientos sobre los impactos de la agricultura y otros sectores sobre la nutricin, temas estructurales (tales como las estructuras institucionales y administrativas sectoriales), tiempo del personal, presupuestos, (des)incentivos relacionados, codicaciones institucionalmente establecidas de inversiones en nutricin (que frecuentemente solo permiten que un sector/unidad sea propietario de los productos), y la economa poltica del trabajo intersectorial. Potenciales soluciones/incentivos para el trabajo intersectorial. Se pueden explorar varias posibles soluciones. Por ejemplo, acuerdos sobre resultados para los gerentes de proyectos y directivos, con incentivos para el trabajo intersectorial. Reservar recursos para productos/operaciones intersectoriales tambin podra funcionar como catalizador. ii. La Estrategia de asistencia regional (Regional Assistance Strategy, RAS) de Asia meridional sobre nutricin: un modelo para el cambio?

La experiencia de la implementacin de RAS de Asia meridional (Cuadro A-2) durante el primer ao sugiere que cuando existe un alto compromiso de la gerencia, las metas de trabajo intersectorial no solamente son factibles de lograr sino que inclusive pueden ser superada

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Cuadro A- 2. La estrategia regional de asistencia de Asia meridional para la nutricin , 2010-2015 En respuesta a las alarmantes tasas de desnutricin infantil en Asia meridional, las consecuencias potencialmente severas del problema, y la naturaleza multisectorial de sus determinantes, el Equipo de Gestin Regional (RMT por sus siglas en ingls) de Asia meridional adopt la nutricin como una prioridad regional. El RMT tambin identic la necesidad de contar con un marco que asegure que la regin mantiene y cumple con su orientacin a resultados; as, se desarroll una RAS para nutricin orientada a resultados, a partir de extensas consultas a nivel regional y en los pases, con personal de diferentes sectores. Se apoya en los conocimientos, las experiencias y las reexiones colectivas, y propone acciones concretas que la regin puede adoptar en forma inmediata y a mediano plazo para transformar el compromiso en resultados. Conscientes de que son posibles un desarrollo y perfeccionamiento ulteriores, se trata de un documento vivo destinado a tener actualizaciones peridicas. La visin de la RAS es que la desnutricin ya no ser un problema de salud pblica en Asia meridional hacia 2016. Para cumplir esta visin, la estrategia plantea algunos resultados clave y propone una hoja de ruta para ampliar el programa de trabajo sobre nutricin de la regin de Asia meridional. Propone algunos enfoques estratgicos para expandir este programa de trabajo, con nfasis en el trabajo intersectorial, concentrndose en las reas de ventaja comparativa del Banco para apoyar a los pases en la implementacin de programas integrales que integren acciones crticas sensibles a la nutricin en sectores mltiples. El objetivo general de la RAS es expandir la escala, el alcance y el impacto del programa de trabajo de la regin, y simultneamente fortalecer el compromiso y la capacidad del personal del Banco y de los clientes para brindar una respuesta multisectorial a la crisis de nutricin. Se espera que la RAS cumpla su objetivo a travs de cuatro resultados clave: Mejorar la conciencia y el compromiso del personal del Banco y los clientes hacia la nutricin maternoinfantil. Aumentar el nanciamiento del Banco Mundial para operaciones destinadas a mejorar la nutricin materno-infantil Aumentar el nanciamiento/gestin de trabajo analtico del Banco Mundial para enfrentar las brechas de conocimientos en materia de nutricin materno-infantil. Implementar con xito un proyecto modelo de convergencia multisectorial destinado a mejorar los indicadores de nutricin infantil.

En junio de 2011 se realiz una revisin de la RAS en funcin de estos objetivos y se determin que todos ellos haban sido cumplidos con creces, por lo que ahora es el momento de apuntar todava ms alto. A junio de 2011, la regin ha alcanzado niveles sin precedentes de concientizacin y compromiso, se han elaborado varios trabajos analticos nuevos, y las operaciones estn incrementando su sensibilidad hacia la nutricin. Tres proyectos en India, tres en Nepal, tres en Pakistn, uno en Afganistn, y dos proyectos en Bangladesh referidos a desarrollo humano, agricultura y desarrollo rural (ARD) y proteccin social estn camino a desarrollar sensibilidad nutricional. Adems de la RAS, el Banco Mundial y el DfID formaron la Iniciativa de Seguridad Alimentaria y Nutricional de Asia Meridional (SAFANSI por sus siglas en ingls) en 2010. Tiene como objeto aumentar el compromiso de los gobiernos y las agencias de desarrollo en Asia meridional para establecer polticas de seguridad alimentaria y nutricional ms ecaces e integradas y programas en tres amplias reas programticas: Anlisis: mejorar la evidencia y anlisis sobre las maneras ms ecaces y econmicas de alcanzar la seguridad alimentaria y nutricional en Asia meridional. Incidencia: mejorar la conciencia de los desafos vinculados con la seguridad alimentaria y nutricional, y abogar a favor de la accin de los actores sociales relevantes; Fortalecimiento de capacidad: fortalecimiento de la capacidad programtica y de polticas regionales y nacionales para lograr resultados en materia de seguridad alimentaria y nutricional

Actualmente SAFANSI tiene programas en Afganistn, Bangladesh, Butn, India, Nepal, Pakistn, y Sri Lanka

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Si bien existe abundante bibliografa que demuestra la importancia de vincular la nutricin y otros sectores, el desafo que enfrentan los asociados es traducir este conocimiento en la prctica. El Instituto Internacional de Investigacin en Poltica Alimentaria (IFPRI por sus siglas en ingls) organiz una primera conferencia internacional con el ttulo Vinculando la agricultura con la salud y la nutricin en Nueva Delhi en febrero de 2011. Muchas organizaciones de desarrollo comienzan a incluir enlaces multisectoriales en sus estrategias. Por ejemplo, la nueva estrategia del DfID sobre nutricin destaca la necesidad de un enfoque multisectorial para la nutricin; el FIDA incluy la nutricin como uno de sus objetivos centrales en su nuevo Marco Estratgico; la FAO ha priorizado la nutricin como prioridad corporativa y tiene en curso un proceso de transversalizacin de la nutricin en el seno de la institucin; y la Fundacin Bill y Melinda Gates (BMGF) acaba de aprobar una nueva estrategia agrcola que prioriza el foco en la nutricin a travs de la calidad de los alimentos producidos y consumidos. La Comisin Europea ha desarrollado un Documento de Referencia que proporciona orientacin para sus administradores de asistencia que trabajan en equipos nacionales, a n de complementar y extender los esfuerzos existentes de los estados miembros y explorar formas de incorporar componentes de nutricin en sus proyectos y programas. En el mdulo sobre agricultura se mencionan investigaciones e inversiones programticas en vnculos entre agricultura y nutricin efectuados por la BMGF, el DfID, la USAID, la ONU, la Fundacin Syngenta y otros. El grupo de socios donantes de SUN le solicit al Banco que desarrollara notas orientativas para traducir los conocimientos e investigaciones actuales y existentes en prcticas y para aumentar la sensibilidad a la nutricin en los proyectos agrcolas y de proteccin social.12 Los directivos del Consejo Asesor de Lderes de Fundaciones Globales del Banco Mundial han acordado un trabajo conjunto para incorporar intervenciones nutricionales de manera ms integrada en los futuros programas agrcolas y de seguridad alimentaria. Los equipos regionales del Banco, en especial de Asia meridional y frica, donde la carga de desnutricin alcanza los ms altos niveles, tambin han solicitado esta orientacin. En la Regin de Asia Meridional, el Equipo de Gestin Regional (segn ya se describi) tiene ahora la responsabilidad de apoyar una respuesta multisectorial a la desnutricin (RAS).13 Las otras regiones tambin estn explorando una estrategia multisectorial para mejorar los resultados en materia de nutricin. As, este informe es un primer paso hacia la operacionalizacin de este enfoque multisectorial. Ha evolucionado en respuesta a las urgentes demandas de la comunidad de desarrollo y se apoya en las investigaciones existentes para facilitar la traduccin de los conocimientos en accin. Donde las evidencias son dbiles, hace un llamamiento para incrementar la evidencia; donde son slidas, proporciona orientacin programtica que ayudar a estos sectores a adoptar una perspectiva nutricional al desarrollar nuevos programas y proyectos con sus contrapartidas de los pases clientes. En esta primera fase, el foco est puesto en la reduccin de la pobreza, la agricultura y la seguridad alimentaria, la proteccin social, y la salud. Estas notas estn acompaadas por una matriz operativa sucinta que destaca los objetivos, indicadores de seguimiento, oportunidades, compromisos y temas de coherencia de polticas, donde es pertinente. El Banco tambin ha recibido fondos del Consejo del Conocimiento y Aprendizaje (KLC por sus siglas en ingls) para nanciar una Plataforma de Conocimientos, denominada SecureNutrition para vincular la agricultura, la seguridad alimentaria y la nutricin. SecureNutrition tiene un pblico interno y uno externo y apunta a cerrar las brechas de conocimiento operacional entre los tres sectores, ofreciendo un espacio para el intercambio de experiencias, la difusin de informacin y la mayor coordinacin, colaboracin y cogeneracin de conocimientos. La plataforma est trabajando en pos de la constitucin de una comunidad de prctica al interactuar con unidades dentro del Banco as como una amplia base de socios externos que contribuirn activamente a las actividades para cogenerar y compartir conocimientos. Existe una iniciativa similar que se ha puesto en marcha en la regin de Amrica Latina y el Caribe (ALC), conocida como LAC Nutrition Beam, que ha sido creada para maximizar el impacto en resultados nutricionales de inversiones e iniciativas intersectoriales en la regin de ALC. La manera en la que Nutrition Beam ha encarado esto es mediante el desarrollo de una red de profesionales del desarrollo que comparten conocimientos y catalizan las sinergias de las intervenciones en distintos sectores.
12 Este grupo comprende la Fundacin Bill y Melinda Gates (BMGF), Canad, la Comisin Europea, Francia, Alemania, Irlanda, Japn, [Link]., R.U. y el Banco Mundial. 13 Estrategia Regional de Asistencia sobre Nutricin de Asia meridional.

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III. Conceptos bsicos de nutricin

A.

Qu es la malnutricin?

El trmino malnutricin abarca todas las categoras de deciencias nutricionales causadas por insuciencia/ deciencia o exceso. Internacionalmente la malnutricin est categorizada en uno o ms de los siguientes tipos que se presentan en la Figura A-5, y pueden coexistir uno o ms tipos de malnutricin no solamente en el mismo hogar sino en la misma persona.
Figure A-5. Malnutrition by type Figura A-

5. La malnutricin por tipo

MALNUTRICIN
DESNUTRICIN SOBREPESO/OBESIDAD

DESNUTRICIN CRNICA

DESNUTRICIN AGUDA

BAJO PESO

Tambin conocida como retardo en el crecimiento, es una baja talla para la edad, definido como ms de 2 DE por debajo de la media de los datos de referencia especficos para el sexo.

La desnutricin aguda es un bajo peso para la talla, definida como ms de 2 DE por debajo de la media de los datos de referencia especficos para el sexo.

Bajo peso para la edad, definido como ms de 2 DE por debajo de la media de los datos de referencia especficos para el sexo.

DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES

SOBREPESO Y OBESIDAD

Tambin conocida como hambre oculta, una consecuencia de la ingesta inadecuada de micronutrientes esenciales. Los micronutrientes clave incluyen: hierro, vitamina A, zinc, y yodo.

Una condicin caracterizada por exceso de grasa corporal, tpicamente definida para los nios como un peso para la talla 2 DE, o un Indice de Masa Corporal (IMC) 25 para los adultos.

B.

Cules son las consecuencias de la malnutricin?

Por lo menos el 35 por ciento de las muertes infantiles son atribuibles a la desnutricin.14 La mayora se debe al efecto sinrgico de la desnutricin y la enfermedad. Un nio desnutrido que se enferma tiene muchas ms probabilidades de morir que un nio bien nutrido. La desnutricin tambin es responsable del 11 por ciento de los aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD) que se pierden a nivel mundial, y hasta un cuarto de los AVAD en los pases con alta mortalidad.15 Debido a su mayor prevalencia, la desnutricin leve y moderada son responsables globalmente de una mayor proporcin de muertes infantiles y carga de enfermedades que la desnutricin severa. La desnutricin produce prdidas en desarrollo cerebral, crecimiento fsico, y desarrollo de capital humano, costndole a las personas desnutridas la prdida de alrededor del 10 por ciento de sus ganancias a lo largo de la vida, y las naciones con una carga elevada pierden aproximadamente el 2-3 por ciento del PIB.16 A continuacin se mencionan algunas de las consecuencias especcas de las diferentes formas de malnutricin. El retardo del crecimiento o desnutricin crnica reeja una falta de crecimiento de largo plazo, y es el efecto acumulativo de dcits crnicos en la ingesta de alimentos, prcticas decientes de cuidado, y enfermedad. Los nios con retardo en el crecimiento tienen mayor riesgo de muerte. Tambin tienen una menor capacidad siolgica y de trabajo, una reduccin del crecimiento fsico y logros acadmicos pobres, todo lo cual tiene consecuencias negativas para su futuro. Se ha demostrado que los adultos que sufrieron de retardo en el crecimiento tienen un menor potencial

14 Serie de The Lancet sobre Desnutricin Materno-Infantil, 2008. 15 Ibid. 16 World Bank. 2006. Repositioning Nutrition as Central to Development. World Bank: Washington, D.C.

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de ingresos en comparacin con quienes alcanzaron su pleno potencial de crecimiento. La desnutricin aguda es el resultado de un shock reciente tal como falta de caloras y nutrientes debido a hambruna, y/o enfermedad severa y repentina. Con frecuencia se usa la desnutricin aguda para evaluar la severidad de las emergencias en situaciones de crisis. Un nio con desnutricin aguda grave (puntaje z -3) tiene nueve veces ms probabilidades de morir que un nio que no sufre de desnutricin aguda.17 El bajo peso reeja un estado de peso inadecuado y sirve como medida compuesta que captura la desnutricin crnica as como la aguda. Las deciencias de micronutrientes, tambin conocidas como hambre oculta, estn asociadas con resultados de salud adversos, incluida una mayor prevalencia y severidad de enfermedades, una funcin cognitiva pobre, y un mayor riesgo de mortalidad. A nivel mundial, aproximadamente dos mil millones de personas tiene deciencia de uno o ms micronutrientes.18 o La deciencia de vitamina A (DVA) es el resultado de una ingesta dietaria inadecuada de vitamina A. La deciencia de vitamina A es la causa ms importante de ceguera prevenible (irreversible) y ceguera nocturna. El funcionamiento saludable del sistema inmune depende de la vitamina A y la DVA es un factor de riesgo para una mayor severidad de las enfermedades infecciosas y mortalidad. o La deciencia de hierro es la deciencia nutricional prevenible ms difundida en el mundo y afecta tanto a naciones desarrolladas como en desarrollo, en todos los grupos de ingresos. Las consecuencias de la anemia en los niosaproximadamente la mitad de las cuales se deben a deciencia de hierroincluyen un aumento de la morbilidad y mortalidad, retardo en el crecimiento, menor rendimiento escolar, retrasos cognitivos y apata. En los adultos, la anemia est asociada con debilidad y fatiga, menor productividad, y mayor riesgo de mortalidad materna por hemorragia posparto. o La deciencia de yodo es causada por la falta de yodo en la dieta, y puede causar retraso mental irreversible (cretinismo), gota, trastornos reproductivos, y mayor mortalidad infantil. La yodacin de la sal es un medio sumamente ecaz para asegurar un consumo de yodo adecuado a nivel poblacional. o Se estima que la deciencia de zinc est ampliamente difundida en los pases que tienen niveles inadecuados de zinc en la oferta alimenticia. La deciencia de zinc est asociada con el retardo en el crecimiento y una mayor incidencia de diarrea y neumona. El sobrepeso y la obesidad son un importante riesgo para enfermedades crnicas en adultos, incluidas enfermedades cardiovasculares, diabetes, trastornos msculo-esquelticos, y ciertos tipos de cncer. La obesidad infantil est asociada con una mayor probabilidad de obesidad adulta, muerte prematura y discapacidad. Adems de riesgos futuros, los nios obesos experimentan dicultades respiratorias, un mayor riesgo de fracturas, hipertensin, marcadores tempranos de enfermedad cardiovascular, resistencia a la insulina, y efectos psicolgicos.

C.

Quin es ms vulnerable a la desnutricin?

El dao que provoca la desnutricin en los primeros 1.000 das de un nio, desde el embarazo a los 24 meses de edad, es mayormente irreversible. Durante este perodo, los requerimientos nutricionales son sustanciales en trminos de necesidades calricas y de micronutrientes, tanto para las mujeres embarazadas como para los nios pequeos, dado el rpido crecimiento y desarrollo que tiene lugar. Como se muestra en la Figura A-6, el retardo en el crecimiento y el bajo peso pueden iniciarse en el tero, donde los nios
17 Serie de The Lancet sobre Desnutricin Materno-Infantil, 2008. 18 Sitio UNICEF, Micronutrients- Iodine, iron and vitamin A. Consultado el 21de febrero de 2012. < [Link]

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que no han recibido una nutricin adecuada durante la gestacin nacen con un puntaje z negativo ya sea de peso para la edad o talla para la edad. El dcit de crecimiento se produce principalmente antes de que el nio cumpla dos aos, perodo en el que los nios son particularmente vulnerables a las conductas de cuidado decientes, acceso inadecuado a servicios de salud, y prcticas de alimentacin inapropiadas, todo lo cual puede tener consecuencias perjudiciales para su salud y sobrevida. En consecuencia, este perodo crtico o ventana de oportunidad entre el embarazo y los 24 meses es cuando la desnutricin puede y debe ser prevenida.

Figura A- 6. Desnutricin y la ventana de oportunidad de los primeros 1.000 das del nio

Fuente: Victora C.G., de Onis M., Hallal P.C., Blssner M., Shrimpton R. 20102. Worldwide timing of growth faltering: revisiting implications for interventions using the World Health Organization growth standards. Pediatrics.

D.

Por qu es importante intervenir en la nutricin?

Altos retornos econmicos, alto impacto en el crecimiento econmico, y reduccin de la pobreza o En total, las relaciones costo-benecio de las intervenciones nutricionales estn en el rango de 5 a 200.19 o La desnutricin lentica el crecimiento econmico y perpeta la pobreza a travs de prdidas directas de productividad debido al deciente estado fsico; prdidas indirectas de una funcin cognitiva pobre y dcits en escolaridad; y prdidas debido a mayores costos de salud. o Mejorar la nutricin es esencial para alcanzar los ODM 1, 4 y 5.

Las prdidas de productividad como resultado de la desnutricin se estiman en ms del 10 % de las ganancias a lo largo de la vida, y hasta el 2%-3% del PIB.

19 Horton, S., Shekar, M., McDonald, C., Mahal, A., J.K. Brooks. 2010. Scaling Up Nutrition: What Will it Cost? Washington, D.C. Banco Mundial.

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La desnutricin es un problema alarmante a escala mundial. o La desnutricin es un problema en los pases ricos y pobres, y en ambos las personas ms pobres son las ms afectadas. o Casi un tercio de los nios en el mundo en desarrollo tienen bajo peso o retardo en el crecimiento, y el 30 por ciento de la poblacin del mundo en desarrollo sufre de deciencias en micronutrientes tales como hierro, vitamina A, zinc y yodo. o Menos del 25 por ciento de los pases lograrn cumplir la meta OMD de reducir a la mitad el bajo peso.

La desnutricin tiene consecuencias irreversibles que duran toda la vida. o El efecto ms daino de la desnutricin se produce durante el embarazo y en los primeros dos aos de vida. Los efectos de la desnutricin durante esta ventana crtica en el plano de la salud, el desarrollo cerebral, la inteligencia, los logros educativos, y la productividad son mayormente irreversibles.

E.

Dnde es ms prevaleciente la desnutricin?

A nivel mundial, la desnutricin ha disminuido desde 1990, si bien con gran lentitud. Sin embargo, el sobrepeso ha venido aumentando a una tasa creciente durante los ltimos diez aos (Figura A-7). En el frica subsahariana, la malnutricin est en aumento. Tanto las tasas de prevalencia del bajo peso como del sobrepeso aumentaron en los ltimos veinte aos, y en el mismo perodo, el retardo en el crecimiento se redujo solamente dos puntos porcentuales. En Asia, la desnutricin est descendiendo, pero Asia meridional todava tiene las ms altas tasas y cantidades de nios desnutridos. En Asia oriental y el Pacco, Amrica Latina y Europa oriental, muchos pases tienen un serio problema de desnutricin crnica y desnutricin de micronutrientes que coexiste con tasas elevadas y crecientes de sobrepeso y obesidad.

Figura A- 7. La progresin de la malnutricin en los pases en desarrollo de 1990 a 2010

Figure A-7. Progression of malnutrition in developing countries from 1990-2010

50 40
Prevalencia (%)

44.4 36.1 29.2

30 20 10 0
10 3.7 9.8 4.5 9.6

6.1

1990
Retardo del crecimiento

2000
Bajo peso por talla

2010
Sobprepeso

Source: UNICEF, 2011.

Fuente: UNICEF, 2011.

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Las deciencias de vitaminas y minerales claves continan estando muy difundidas. En el mundo en desarrollo, el 35 por ciento de la poblacin carece de un nivel adecuado de yodo, el 40 por ciento sufre deciencia de hierro, y ms del 40 por ciento de los nios tienen deciencia de vitamina A.20 Las tasas de malnutricin varan segn el quintil del ingreso, y los ms pobres son los ms afectados. La prevalencia de la malnutricin suele ser dos o tres veces ms alta o inclusive ms en el quintil de ingresos ms pobre que en el quintil ms alto. Sin embargo, en muchos pases la desnutricin es sorprendentemente elevada inclusive en los quintiles superiores del ingreso, lo que pone en evidencia que el problema no se soluciona nicamente con ingresos.

F.
i.

Cmo pueden los pases mejorar el estado nutricional de su poblacin?

El Movimiento para el Fomento de la Nutricin (SUN)

Como se mencion anteriormente, el movimiento SUN est avanzando a nivel global. Tiene como propsito impulsar un mayor compromiso poltico y alineacin programtica para acelerar la reduccin del hambre y la desnutricin en el mundo. Los principales elementos del marco SUN Partir del principio de que lo que en denitiva importa es lo que ocurre a nivel del pas. Las estrategias y programas nutricionales de los pases individuales, si bien deben fundamentarse en la evidencia internacional de buenas prcticas, deben ser propios de los pases y fundamentarse en las necesidades y capacidades especcas del pas. Expandir marcadamente las intervenciones ecaces y econmicas que tienen una base fctica para prevenir y tratar la desnutricin, dando la mayor prioridad a la ventana de oportunidad de -9 a 24 meses, que proporciona los retornos ms altos sobre la inversin. Una estimacin global conservadora de las necesidades de nanciamiento para estas intervenciones es de mas de US$10.000 millones por ao. Usar una estrategia multisectorial para abordar la nutricin en los sectores relacionados e incluir indicadores de desnutricin como una de las medidas clave de avance global en dichos sectores. Los enlaces accionables ms cercanos se encuentran en seguridad alimentaria (incluida agricultura) proteccin social (incluida asistencia de emergencia), y salud (incluida atencin materno-infantil, vacunacin y planicacin familiar). Tambin existen vnculos importantes con educacin, suministro de agua y saneamiento, as como con temas transversales tales como igualdad de gnero, gobernabilidad (incluidas rendicin de cuentas y corrupcin) y fragilidad del Estado. Proporcionar una asistencia externa y domstica sustancialmente mayor a los programas nutricionales del pas y la capacidad conexa. A este n, vericar que exista un apoyo explcito a la nutricin en las iniciativas globales y nacionales en materia de seguridad alimentaria, proteccin social y salud, y que la asistencia externa siga los principios acordados internacionalmente sobre ecacia de la asistencia. Apoyar los principales esfuerzos a nivel nacional y mundial para fortalecer la base de evidencia, la cual es importante para la incidencia.

20 Banco Mundial. 2006. Repositioning Nutrition as Central to Development.

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Intervenciones prioritarias para SUN Para frenar la muerte y discapacidad infantil en el corto plazo, las intervenciones con prioridad inmediata para el Movimiento SUN son las intervenciones directas comprobadas para prevenir y tratar la desnutricin presentadas en la Serie The Lancet sobre Desnutricin Materno-Infantil de 2008. Estas intervenciones con especcamente nutricionales incluyen: Promover las buenas prcticas nutricionales o Incluye lactancia materna y alimentacin complementaria ptima (despus de los 6 meses) y mejores prcticas de higiene (incluido el lavado de manos) Aumentar la ingesta de vitaminas y minerales mediante la provisin de micronutrientes para los nios pequeos y sus madres o Suplementos peridicos de vitamina A o Polvo de micronutrientes o Suplementos teraputicos de zinc para el manejo de la diarrea o Desparasitacin de los nios (para reducir la prdida de nutrientes)

o Suplementos de hierro-cido flico para las mujeres embarazadas para prevenir y tratar la anemia o Cpsulas de aceite yodado cuando no se dispone de sal yodada Provisin de micronutrientes a travs de la forticacin de alimentos o Yodacin de la sal o Forticacin de alimentos bsicos con hierro Alimentacin teraputica con alimentos especiales para nios desnutridos o Prevencin o tratamiento de la desnutricin moderada o Tratamiento de la desnutricin severa (desnutricin aguda severa) con alimentos teraputicos listos para usar (RUTF por sus siglas en ingls) El Movimiento SUN tambin reconoce la urgente necesidad de accin multisectorial, pero la evidencia de ecacia est menos clara en el caso de las intervenciones sensibles a la nutricin. Este documento, Encarar la nutricin a travs de estrategias multisectoriales apunta a cubrir esta brecha para el personal tcnico de los programas en diversos sectores.

G.

Cmo costea el Banco sus inversiones en nutricin?

En 2002, el Banco emiti un sistema actualizado de codicacin de temas y sectores que sienta las bases para analizar e informar sobre el contenido de las actividades del Banco, incluidas las partidas presupuestarias que el Banco asigna a sectores prioritarios y metas estratgicas. Los cdigos de tema y sector son asignados a todas las operaciones de prstamo, trabajos econmicos y sectoriales, asistencia tcnica (no nanciera), servicios de investigacin, capacitacin de clientes, y otras actividades de atencin directa de los clientes externos del Banco. Las actividades que atienden las necesidades internas del Banco, tales como garanta de calidad, estrategias de asistencia a los pases, documentos de estrategia sectorial, productos del conocimiento y capacitacin del personal del Banco, no son codicadas por tema y sector. Si bien en el Banco Mundial las inversiones en nutricin apenas representan una pequea fraccin de las inversiones totales, es frecuente que no se capturen adecuadamente las actividades nutricionales debido a falta de concientizacin y/o uso del cdigo 68, que es el que corresponde a nutricin y seguridad
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alimentaria. El cdigo 68 se aplica a proyectos con objetivos y actividades especcas vinculados con la mejora del estado nutricional o la seguridad alimentaria a nivel del hogar. Tambin se usa cuando las acciones descriptas en el Cuadro A-3 son incluidas en actividades centradas en los clientes externos.

Cuadro A- 3. Actividades incluidas en el Cdigo 68 Promocin de un crecimiento adecuado de infantes y nios pequeos Mejora de las prcticas de amamantamiento Asegurar la introduccin adecuada y oportuna de alimentos complementarios Implementacin de programas para reducir la desnutricin por deciencia de nutrientes tales como la forticacin, suplementacin o estrategias en base a alimentos, y prevencin y control de enfermedades y parsitos, por ejemplo, helmintos, tuberculosis, malaria, VIH/SIDA, etc. Mejora de la nutricin adolescente y materna y reduccin de la incidencia de bajo peso al nacer Desarrollo de capacidad en elaboracin de polticas y planeamiento nutricional, incluidos los efectos de la poltica alimentaria en el consumo Mejora del desarrollo institucional y capacidad para disear, implementar y monitorear intervenciones nutricionales Desarrollo e integracin de educacin nutricional y comunicacin para el cambio de conductas (CCC) en intervenciones nutricionales Focalizacin de suplementacin alimentaria en nios y mujeres desnutridos Uso de redes de seguridad social dedicadas a los alimentos, incluidos cupones para alimentos, subsidios para alimentos, y alimentos a cambio de trabajo, con objetivos nutricionales Inclusin de componentes nutricionales en programas de desarrollo infantil temprano, salud escolar, salud reproductiva y otros programas Asegurar que las intervenciones destinadas a la seguridad alimentaria, incluida generacin de ingresos, tecnologas de ahorro de trabajo, mejores sistemas de comercializacin y redes de distribucin de alimentos, tengan objetivos explcitos para mejorar la seguridad alimentaria, ingesta de alimentos y/o resultados nutricionales de los hogares Aumento de la produccin de cultivos/ganado para beneciar a los ms afectados por la desnutricin y la inseguridad alimentaria Focalizacin de la asistencia alimentaria de emergencia en los ms vulnerables, incluidos programas de alivio de hambrunas Desarrollo e implementacin de monitoreo y vigilancia nutricional para mejorar las intervenciones nutricionales e incidir en el cambio de las polticas Desarrollo de polticas y programas referidos a la prevencin y control de enfermedades no contagiosas vinculadas con la dieta

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MDULO B. Crecimiento econmico, pobreza y nutricin

Sailesh Tiwari, Hassan Zaman, Jaime Saavedra

I. Objetivos
La pobreza mundial ha bajado de manera signicativa en las ltimas dos dcadas pero sin que se hayan producido reducciones proporcionales en el hambre mundial o mejoras en los resultados nutricionales. Dado que el hambre y la malnutricin estn vinculados con la pobreza en forma intricada, la divergencia en las tendencias de estos indicadores plantea interrogantes. En este mdulo investigamos por qu el estado nutricional ha continuado siendo deciente en general, a pesar de una amplia reduccin en la pobreza de ingresos, y discutimos las implicaciones de esta situacin para las polticas. Esta seccin est destinada primordialmente a economistas del grupo de Reduccin de la Pobreza y Manejo Econmico (PREM por sus siglas en ingls) que trabajan en estrategias para la reduccin de la pobreza y temas de poltica econmica que contribuyen a diversos productos nancieros y no nancieros, desde las Estrategias de Asistencia a los Pases (EAP) hasta los Prstamos para Polticas de Desarrollo (DPL por sus siglas en ingls) y los Anlisis del Gasto Pblico (PER).

II. Antecedentes
Uno de los ODM es reducir a la mitad la proporcin de personas que sufren pobreza extrema y hambre hacia 2015. Las estimaciones ms recientes indican que dada la tasa de avances recientes, la meta relativa a la pobreza ser cumplida.21 El nmero de personas que vive en la pobreza extrema se redujo del 42 al 25 por ciento (vase la Figura B-1) y la prevalencia del hambre declin de un 20 por ciento de personas con desnutricin calrica22,23 en 1990-92 al 16 por ciento en 2010. Sin embargo, dado que el aumento de la poblacin mundial continua, hay un incremento en la cantidad efectiva de personas desnutridas. La FAO estima que en 2010 haba en total 925 millones de personas con desnutricin calrica, en comparacin con 1.023 millones en 2009. La cifra es superior a la existente antes de las crisis de alimentos y econmica de 2007-2008 y ms elevada que la de 1996, el ao en el que los lderes de la Cumbre Mundial sobre la Alimentacin jaron la meta de reducir a la mitad el nmero de personas con hambre.

21 Global Monitoring Report: The MDGs after the Crisis, World Bank, 2010. 22 La FAO dene la desnutricin calrica en un pas como la proporcin de la poblacin que est por debajo el nivel mnimo de consumo calrico dietario necesario para el funcionamiento humano bsico en ese pas en particular. Se trata, esencialmente, de una medida de la privacin de alimentos y se basa en el clculo de tres parmetros clave para cada pas: la cantidad promedio de alimentos disponibles para el consumo humano por persona, el nivel de desigualdad en el acceso a dichos alimentos, y el nmero mnimo de caloras requerido por una persona promedio. 23 State of Food Insecurity in the World, FAO, 2009.

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Figura B- 1. Tendencias en pobreza, hambre y desnutricin

Fuente: FAO y PovcalNet. Las cifras de pobreza son para los aos 1990, 1996, 2002 y 2005.

El estado nutricional es un importante componente del bienestar humano y el desarrollo econmico y el lento avance en la mejora de los indicadores nutricionales es un tema de preocupacin en si mismo. Pero la desnutricin calrica tambin afecta directamente la productividad de los adultos, en particular en contextos agrcolas rurales, al reducir la talla y la fortaleza fsica, e indirectamente al aumentar la carga de enfermedad y morbilidad. Adems, retrasa el desarrollo cognitivo infantil, afectando el desarrollo de capital humano, que es crtico para el crecimiento econmico en el largo plazo. Por otro lado, existe un creciente reconocimiento tanto dentro como fuera del Banco de que la privacin nutricional es una medida complementaria importante de las medidas estndar de pobreza vinculadas con el ingreso. Como resultado, se estn desarrollando muchas medidas multidimensionales de la pobreza que tienen en cuenta el estado nutricional como uno de los componentes del bienestar general. Cada vez hay ms evidencia que seala que la privacin nutricional en los primeros aos de vida (incluido en el tero) tiene efectos de largo plazo que persisten en la adultez. El canal primordial es a travs de los logros educativos, que son inferiores para los nios con desnutricin calrica.24 Los nios que experimentan perodos de desnutricin en su primera infancia tienen puntajes ms bajos en las evaluaciones cognitivas, as como menor nivel de actividad y lapsos de atencin.25 Tambin tienden a comenzar la escuela ms tarde y tienen mayor riesgo de desercin antes de terminar el ciclo primario completo. En Guatemala, un estudio reciente determin que tener retardo en el crecimiento a los seis aos de edad es equivalente a perder cuatro grados de escuela en trminos de rendimiento en los exmenes.26 La evidencia acumulada sobre desnutricin infantil sugiere que el potencial de aprendizaje de los nios en la escuela y su productividad ms adelante en la vida estn predeterminados en gran medida por su estado de salud y nutricional antes de los dos aos de edad. Inclusive en situaciones en las que se consumen sucientes caloras, la falta de diversidad en la composicin de la dieta de los pobres los priva del consumo ptimo de micronutrientes esenciales tales como hierro, yodo, fsforo, vitamina A y vitamina C. Este tema se vuelve particularmente importante en el contexto de aumentos de los precios de los alimentos ya que los hogares reemplazan alimentos ricos en micronutrientes tales como la carne, el pescado, los huevos, la leche, las frutas y verduras como estrategia para mantener su nivel de caloras.27 Se ha estimado que la deciencia de hierro en los adultos reduce la productividad en el 5-17 por ciento, dependiendo de la naturaleza del trabajo.28 De igual forma, la prdida mediana en menor capacidad de trabajo asociada con la anemia en adultos ha sido estimada en el equivalente al 0,6 por ciento del PIB. La cifra aumenta el 3,4 por ciento adicional cuando se tienen en cuenta los efectos
24 Glewwe, P., Jacoby, H., y E. King. 2001. Early childhood nutrition and academic achievement: A longitudinal analysis, Journal of Public Economics, 81(3): 345-368. 25 Alderman, H. Hoddinott, J. y B. Kinsey. 2006. Long term consequences of early childhood malnutrition, Oxford Economic Papers, 58(3): 450-474. 26 Maluccio, J. A., Hoddinott, J., Behrman, J. R., Martorell, R. Quisumbing, A. R. y A. D. Stein. 2009. The impact of improving nutrition during early childhood on education among Guatemalan adults, Economic Journal, 119 (537): 734-763. 27 Skouas, E., Tiwari, S. y H. Zaman. 2011. Can Cash Transfers Protect Dietary Diversity During Economic Crises? Some Evidence from Indonesia, World Bank Policy Research Working Paper. 28 Horton, S. 1999. Opportunities for investment in nutrition in low-income Asia, Asian Development Review, 17: 246-273.

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secundarios del retraso en el desarrollo cognitivo de los nios.29 En trminos globales, estos estudios refuerzan la idea de que un estado nutricional deciente es una consecuencia de los bajos ingresos y asimismo una de sus causas en el largo plazo. En la Figura B-2, presentamos todas las mediciones observadas de desnutricin crnica en la base de datos de Indicadores de Desarrollo Mundial del Banco Mundial entre 1990 y 2009. Cada punto representa un pas y la barra horizontal denota el valor promedio de las observaciones para un ao dado, mientras que el rea sombreada representa el rango de valores que son +1 y -1 desviacin estndar de la media de dicho ao. De esta imagen emergen varios patrones interesantes. En primer lugar, observando las bandas de error estndar de + 1 y -1 en torno a la media, resulta evidente que la declinacin global en las tasas de desnutricin ha sido lenta en el transcurso del tiempo. Sin embargo, la agregacin enmascara una signicativa heterogeneidad entre los pases. Naciones como Bangladesh, Vietnam y Uzbekistn han realizado notables avances en la reduccin de las tasas de desnutricin crnica, mientras que pases como Guatemala y Yemen han avanzado mucho ms lentamente. Por otro lado, en pases como Benn las tasas de desnutricin crnica en realidad han aumentado con el paso del tiempo. Esta heterogeneidad de las tendencias de la desnutricin entre los pases plantea importantes interrogantes con respecto al papel que desempea el contexto econmico prevaleciente en la evolucin de los indicadores nutricionales. Los pases que tuvieron un crecimiento ms rpido y fueron capaces de reducir la pobreza son los mismos que tuvieron las mayores declinaciones en la incidencia de desnutricin? Dicho de otro modo, existe correspondencia entre la reduccin de la pobreza y las mejoras en los indicadores nutricionales? En las secciones que siguen exploraremos esta pregunta ms sistemticamente.

Figura B- 2. Prevalencia de la desnutricin crnica en el tiempo

Fuente: WDI. Nota: La barra roja denota la desnutricin media en cada ao. El rea sombreada signica +1/-1 desviacin estndar de la incidencia correspondiente a cada ao. La composicin de la muestra vara de ao a ao as como la frecuencia de las observaciones para cada pas.

29 Ibid.

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III.

Cul es la relacin transversal entre pobreza y desnutricin?

La pobreza y la desnutricin estn vinculadas de manera intrincada. En la Figura B-3 puede verse la correlacin positiva entre los indicadores nutricionales retardo en el crecimiento y bajo peso y pobreza en una seccin transversal de pases. Los datos muestran que las altas tasas de desnutricin en general son acompaadas por altas tasas de pobreza en muchos pases. Nepal, por ejemplo, tena aproximadamente el 68 por ciento de la poblacin con un ingreso inferior a US$1,25 por da en 1996 y el 56 por ciento de los nios menores de cinco aos tenan retardo en el crecimiento. Por otro lado, pases como Guatemala y Yemen se destacan en comparacin con pases con un ingreso similar, debido a la incidencia sorprendentemente elevada de desnutricin medida por el retardo en el crecimiento, a pesar de tasas nacionales de pobreza relativamente bajas.30,31Tambin son notables las diferencias en los resultados nutricionales infantiles entre pases con tasas de pobreza muy similares; por ejemplo, la diferencia en la incidencia del retardo en el crecimiento entre Bangladesh en 1992 y Gambia en 2000 (Figura B-3). Contrastando los indicadores de desnutricin de frica subsahariana (ASS) y Asia meridional, se puede hacer la siguiente observacin general: los pases de ASS parecen tener mejores indicadores, en promedio, de lo que podra predecirse en base a sus tasas de pobreza. Lo opuesto se cumple para los pases de Asia meridional. Usando los datos que hemos reunido, podemos crear una tipologa de pases en base a los cambios en los indicadores de pobreza y nutricin. La presentamos en la Figura B-4. Cada cuadrante representa la combinacin de un aumento o disminucin de la tasa de pobreza con los indicadores de desnutricin. El tercer cuadrante, por ejemplo, representa una reduccin en la pobreza y una disminucin en la incidencia de desnutricin. Si bien la mayora de los pares pas-ao estn concentrados en este cuadrante, el principal mensaje aqu es que hay observaciones en los otros cuadrantes. Es decir, hay pases que han experimentado episodios de declinacin de la pobreza acompaada por un empeoramiento de los indicadores nutricionales, un aumento en la pobreza y mejoras en los indicadores nutricionales, etc. Al comparar las cifras de retardo en el crecimiento y bajo peso, cabe sealar que la tasa de pares pas-ao en el tercer cuadrante para bajo peso parece ser mayor que para retardo en el crecimiento. Dado que el bajo peso es una medida de la desnutricin de corto plazo, esto potencialmente podra reejar una mayor respuesta del indicador de bajo peso a la pobreza de ingresos. En su conjunto, estos grcos revelan que la reduccin de la pobreza no es ni necesaria ni suciente para mejorar el estado nutricional.

30 El caso de Guatemala es interesante porque la incidencia del retardo en el crecimiento es mucho ms elevada de lo que permitira prever su nivel de pobreza, y en el pas existen desigualdades severas. Las tasas de retardo en el crecimiento en las zonas rurales de Guatemala, en particular en la poblacin maya, superan el 80 por ciento y quizs sean un reejo de la desigualdad general de la distribucin de la riqueza en el pas. 31 IEG, 2010, What can we learn from Nutrition Impact Evaluations? Lessons from a Review of Interventions to Reduce Child Malnutrition in Developing Countries, World Bank.

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Figura B- 3. Correlacin entre tasas de pobreza y medidas de la desnutricin comparando pases

Fuente: WDI. Nota: La muestra gracada est integrada por pares de pas-ao para los que se dispona de datos sobre la pobreza y el indicador nutricional. Cuando no se dispona de una estadstica de pobreza para cualquier pas-ao para el que tenamos datos de desnutricin, los apareamos con la cifra ms cercana de pobreza dentro de una ventana de cinco aos en cualquier sentido. Esto implica que la cifra de retardo en el crecimiento para un pas particular en 2002 podra estar apareada con la cifra de pobreza ms cercana disponible para el pas desde 1997 a 2007. La lnea punteada representa un ajuste lineal.

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Figura B- 4. Episodios de cambios en la pobreza y la desnutricin

Fuente: WDI. Nota: La muestra gracada consiste de pares pas-ao para los que estaban disponibles los datos de pobreza y del indicador nutricional. Esto implica que el par puede no siempre corresponder al ao ms reciente en los datos. S elegimos el ms reciente para los pases para los que existan ambos datos durante ms de un ao.

IV. Hasta dnde puede llevarnos el crecimiento econmico?

Si bien la reduccin de la pobreza de ingresos no es necesaria ni suciente para la mejora en materia de nutricin, muchos pases han logrado avances en ambos indicadores. En consecuencia, vale la pena evaluar la elasticidad crecimiento-desnutricin. Procesamos una regresin de efectos jos, comparativa entre pases, de la incidencia del retardo en el crecimiento y el bajo peso sobre el logaritmo del PIB per cpita, controlando por el nivel inicial de desigualdad, desarrollo humano y gasto pblico en salud. Dado que la disponibilidad de los indicadores de nutricin est determinada por la periodicidad de las encuestas, limitamos nuestra muestra a cuatro pares de pas-ao para los que estn disponibles los indicadores de nutricin que necesitamos. Entre 1981 y 2007, terminamos teniendo 255 pares de pas-ao para 78 pases. Los resultados de las regresiones se informan en la Tabla B-1. Tanto para el retardo en el crecimiento como para el bajo peso, el logaritmo del PIB per cpita aparece con un coeciente negativo, que es lo que habamos anticipado. La magnitud de los coecientes implica que una duplicacin del ingreso per cpita reducira el retardo en el crecimiento en 14,8 puntos porcentuales y la incidencia del bajo peso en 11,4 puntos porcentuales. El nivel inicial de desigualdad aparece con signo positivo, indicando que la malnutricin es ms elevada en los pases con altos niveles de desigualdad. La interaccin entre desigualdad inicial y la medida de PIB per cpita tiene el objetivo de capturar cualquier heterogeneidad inducida por la desigualdad en la relacin entre los niveles de ingresos y los indicadores de malnutricin. Las estimaciones positivas y signicativas para esta interaccin conrman que la desigualdad tiene un efecto de exacerbacin de los indicadores de malnutricin. La tasa de alfabetizacin femenina y el gasto pblico en salud tienen una asociacin positiva con las mejoras en las tasas de malnutricin. Para hacer explcitas las implicaciones de los coecientes estimados, realizamos el siguiente anlisis hipottico. A partir del ao de base (que es diferente para cada pas y est determinado por el ao para el que tenemos los datos de nutricin ms recientes) hasta 2015, permitimos que la tasa de crecimiento del ingreso per cpita en cada pas que integra nuestra muestra sea el crecimiento ms alto que el pas ha registrado en la ltima dcada. Usando las elasticidades implcitas en nuestros coecientes estimados,

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Tabla B- 1 Relacin estadstica entre desnutricin e ingreso

VARIABLES Log PIB per cpita Desigualdad inicial (GINI) Desigualdad inicial x log PIB per cpita Tasa de alfabetizacin femenina Gasto pblico en salud (% PIB) Efecto jo pas Nmero de pases Observaciones Incidencia de retardo en el crecimiento -14,77*** (-4,74) 0,09** (2,32) 0,13*** (3,09) -0,02** (-2,03) -0,39* (-1,93) Si 78 255 Incidencia de bajo peso -11,36*** (-5,20) 0,11** (2,17) 0,10** (2,09) -0,00 (-0,34) -0,40*** (-2,90) Si 78 255

Nota: Todos los datos usados provienen del WDI. Estadsticas robustas entre parntesis.

podemos recuperar cules seran las tasas de malnutricin implcitas en 2015. Exponemos el cambio en la incidencia de la malnutricin entre el ao de base y la incidencia prevista en 2015 en la Figura B-5. Para incorporar el efecto de la desigualdad, consideramos predicciones para 2015 conforme a tres escenarios: (a) crecimiento neutral para la distribucin; (b) crecimiento acompaado por una reduccin del 5 por ciento en la desigualdad, y (c) crecimiento acompaado por un empeoramiento de la desigualdad del 5 por ciento.

Figura B- 5. Estimaciones del cambio en la incidencia del retardo en el crecimiento en 2015

La Figura B-5 muestra que la reduccin en la incidencia de la malnutricin sera pequea si uno se apoyara totalmente en el crecimiento econmico, inclusive si dicho crecimiento estuviera acompaado por reducciones en la desigualdad. NOTA: 2015-a corresponde al escenario en el que el crecimiento es neutral para la distribucin. 2015-b es el escenario en el que el crecimiento Consideremos, por ejemplo, el caso de Uganda. Si es acompaado por una declinacin del 5 por ciento en la desigualdad; y el pas creciera el 7,2 por ciento de 2006 a 2015, 2015-c corresponde al escenario en el que el crecimiento es acompaado y este crecimiento estuviera acompaado por la por un aumento del 5 por ciento en la desigualdad. falta de cambios en la desigualdad, la reduccin en la incidencia de la desnutricin severa sera solamente el 7 por ciento, o aproximadamente el 0,8 por ciento por ao. Sobre esta base, la elasticidad-crecimiento implcita del retardo en el crecimiento para Uganda es -0,11.32 Debe observarse tambin que para pases como Nepal y Guatemala, donde el crecimiento ha sido relativamente bajo, la desnutricin podra aumentar en 2015, a menos que se instauren
32 La elasticidad promedio del retardo del crecimiento al crecimiento para todos los pases comprendidos en la muestra estuvo ms cerca de -0,3 que es un valor levemente inferior al encontrado para el bajo peso en Haddad et. al (2004), Reducing Child Malnutrition: How Far Does Income Growth Take Us? World Bank Economic Review.

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medidas especcamente nutricionales para enfrentarla. Por otro lado, en pases con rpido crecimiento como Rwanda y Vietnam, en el mejor de los casos tambin vemos una reduccin en la incidencia de la desnutricin de aproximadamente 4 puntos porcentuales. El hallazgo ms importante que se desprende de este anlisis es que el crecimiento, de por s, tiene poco impacto en la reduccin de la desnutricin crnica. Otro hallazgo es que las dimensiones de equidad son importantes, como lo ilustra la importancia de la desigualdad inicial as como las simulaciones del impacto de la menor desigualdad. En la seccin siguiente destacamos las diferencias en las tendencias de desnutricin entre los quintiles ms ricos y los ms pobres en una seleccin de pases.

V. Qu grado de equidad tienen los resultados nutricionales?

Las Encuestas Demogrcas y de Salud, la fuente de la mayora de los indicadores de desnutricin, no recaban informacin sobre los ingresos y gastos de los hogares, pero s sobre sus bienes. Usando los bienes como una medida de la riqueza del hogar, se pueden analizar las tendencias de desnutricin para los quintiles ms ricos y ms pobres de la distribucin de la riqueza para cualquier pas dado. En la Figura B-6 presentamos las distribuciones correspondientes a una seleccin de pases que tipican las diferentes direcciones en las que se pueden desplazar las tendencias. Figura B- 6. Tendencias en desnutricin crnica (retardo en el crecimiento) por quintiles del ingreso

NOTA: La incidencia de desnutricin crnica es medida por el porcentaje de nios menores de los cinco aos que tienen una talla que cae dos desviaciones estndar debajo de la media de la poblacin de referencia.

Para la mayora de los pases, los indicadores agregados muestran mejoras generales en el indicador de desnutricin con el paso de los aos, pero el patrn de declinacin es diferente para los distintos grupos de ingresos. En Bangladesh, por lo menos en el perodo ms reciente, los avances han sido ms rpidos en el quintil inferior comparado con el ms rico. Esto es exactamente lo opuesto de lo que vemos en Tanzania, donde se han producido mayores avances en los resultados nutricionales en la parte superior de la distribucin, y en menor medida tambin en Etiopa. Etiopa tambin es interesante por la similitud que guardan los niveles de desnutricin correspondientes al quintil ms bajo y el pas en su totalidad. Burkina Faso, por otro lado, muestra que la desnutricin severa se ha profundizado en los ltimos aos. El desglose

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segn la distribucin de estos indicadores agregados revela que es el quintil ms pobre el que podra estar impulsndolo, ya que la desnutricin ha declinado en el caso de los ms ricos. Una historia similar se observa en Nigeria y Bolivia, donde las mejoras a nivel nacional se han visto acompaadas por ganancias en la cima de la distribucin (con alguna reversin en 2008 en Nigeria), pero un empeoramiento o avances relativamente ms lentos en la parte inferior. En trminos generales, estos patrones diferenciales en la evolucin de las tendencias en materia de desnutricin en diferentes grupos de ingresos ponen de relieve la importancia de tener en cuenta la dimensin de la equidad al evaluar los indicadores de desnutricin (vase tambin Ergo, Shekar, y Gwatkin, 2008).

VI. Por qu la mejora de los resultados nutricionales avanza ms lentamente en Asia meridional?
Los pases de frica y Asia meridional dominan la lista de pases con los peores indicadores de desnutricin. La comparacin de las tasas de desnutricin condicionada a pobreza o el nivel de ingreso entre estas regiones, no obstante, pone en evidencia un llamativo contraste entre las dos. Todos los pases de Asia meridional (con la excepcin de Sri Lanka) tienen un desempeo peor que el nivel previsible de desnutricin crnica dadas sus tasas de pobreza, mientras que la mayora de los pases africanos estn mejor de lo que sus niveles de pobreza permitira prever (Figura B-3). Esto plantea interesantes preguntas sobre otros determinantes de los resultados nutricionales diferentes del ingreso y resalta la posible importancia de la diversidad diettica, las relaciones de gnero y la higiene en la mejora de la nutricin infantil. Existe evidencia en los datos internacionales de que las dietas bien diversicadas estn asociadas con una mejor nutricin infantil.33 Una manera de medir la diversidad diettica es considerar lo que se denomina la relacin de alimentos bsicos amilceos, que se dene como la proporcin del total de caloras en la dieta local que se deriva de alimentos bsicos amilceos tales como arroz, trigo, sorgo, etc. De acuerdo con la Ley de Bennett, la relacin de alimentos bsicos amilceos declina con el ingreso, lo que bsicamente signica que a medida que los hogares se vuelven ms ricos abandonan las dietas dominadas por los cereales para adoptar dietas que tienen una proporcin mayor de diferentes clases de carnes, frutas, hortalizas, lcteos, etc. Sin embargo, en el caso de los pases de Asia meridional, el cambio de dietas dominadas por cereales a una dieta ms diversicada parece haber sido mnimo. La relacin de alimentos bsicos amilceos correspondiente a la mayora de los pases de Asia meridional es mayor de lo que podra preverse por su nivel de ingresos (vase la Figura B-7). Como resultado, incluso cuando la nutricin es adecuada en trminos de suciencia de caloras, existe una deciencia crnica en cuando a micro y macronutrientes. En India, por ejemplo, la proporcin entre la ingesta promedio y la cantidad diaria recomendada en nios de 4-6 aos es slo del 16 por ciento para la vitamina A, el 30 por ciento para la grasa, el 35 por ciento para el hierro, y el 45 por ciento para el calcio.34

33 Arimond, M., y M.T. Ruel. 2004. Dietary diversity is association with child nutritional status: evidence from 11 demographic and health surveys, Journal of Nutrition, 134(10). 34 Deaton, A. y J. Dreze. 2008. Food and Nutrition in India: Facts and Interpretations, Economic and Political Weekly, 44(7): 42-65; Ergo, A., Shekar, M. y D. Gwatkin. Inequalities in Malnutrition in Low- and Middle-Income Countries, January 2008, mimeo, World Bank; Haddad, L., Alderman, H., Appleton, S., Song, L., Y. Yohannes. 2004. Reducing child malnutrition: How Far Does Income Growth Take Us? World Bank Economic Review.

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Figura B- 7. La diversidad diettica es baja en Asia meridional

Nota: La relacin de alimentos bsicos amilceos es la proporcin de las caloras totales derivadas de cereales bsicos tales como arroz y trigo. Se la calcula para cada pas de la muestra usando datos sobre las proporciones de caloras, obtenidos de la FAO para una amplia variedad de fuentes alimentarias.

En la Figura B-8 presentamos una comparacin de Asia meridional con frica subsahariana para los siguientes indicadores que estn vinculados con la desnutricin infantil: proporcin de nios de 0-6 meses que son amamantamiento exclusivamente; (b) proporcin de nios que nacen con bajo peso; y (c) proporcin de nios que estn cubiertos por los programas existentes de suplementacin con vitamina A. Resulta evidente que si bien Asia meridional tiene una mejor situacin en el indicador de amamantamiento, est por detrs del frica subsahariana en el indicador de bajo peso y suplementacin con vitamina A. Este anlisis sirve para destacar la naturaleza multidimensional de la desnutricin infantil y la necesidad de una estrategia coordinada que no solo involucra intervenciones para incrementar el ingreso sino tambin los resultados en materia de salud, educacin, agricultura, y empoderamiento. Adems, tambin existe una creciente necesidad de comprender a nivel emprico la dinmica que rige la asignacin de recursos en el hogar y de qu manera se modica en pocas de crisis. Tambin es importante comprender e incorporar la dinmica de la asignacin de recursos en el diseo de la poltica porque, en caso contrario, las intervenciones agregadas a nivel de los hogares (por ejemplo, las transferencias monetarias) corren el riesgo de perpetuar e inclusive empeorar las desigualdades dentro de los hogares. Figura B- 8. Otros factores proximales vinculados con la desnutricin infantil

Fuente: WDI, 2010.

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VII. Cules son las implicaciones para las polticas?

De este anlisis surgen las siguientes cuatro implicaciones para las polticas: Si bien en promedio el desarrollo econmico est vinculado con la desnutricin, promover el crecimiento econmico no conduce necesariamente a una mejora en las tasas de desnutricin. Adems, si bien en promedio las tendencias en materia de pobreza y nutricin estn estrechamente vinculadas, esto no es as en muchos pases. En tales pases, por ejemplo Guatemala, India, Filipinas, Egipto, Tnez, es importante comprender por qu la desnutricin es mayor a lo esperado en relacin con los niveles de pobreza. Se necesita ms trabajo analtico para identicar qu parte de la cadena causal que determina los resultados nutricionales requiere una mayor atencin de las polticas en estos pases. Existen inequidades considerables en los resultados nutricionales para los diferentes grupos socioeconmicos y el ritmo de avance en dichos resultados vara con el tiempo. En varios pases, las brechas entre ricos y pobres se han ampliado. Nuestros resultados muestran la importancia de la desigualdad inicial existente en un pas para la determinacin de los resultados nutricionales. En consecuencia, son esenciales las polticas que se concentran en la mejora de la equidad. La comparacin entre las tasas de desnutricin en Asia meridional y frica es llamativa. Los resultados muestran claramente que en relacin con los niveles previstos de desnutricin crnica, es decir retardo en el crecimiento y bajo peso, dadas las tasas de pobreza, los pases del sur de Asia estn retrasados, mientras que muchos pases africanos se encuentran en una situacin mejor de lo que sus niveles de pobreza haran suponer. Las relaciones de gnero, la diversidad diettica y la higiene son posibles factores que lo explicaran e ilustran la importancia de las intervenciones multisectoriales. Los resultados nutricionales relativamente decientes en el Medio Oriente y Asia meridional ilustran los riesgos e ineciencias de subsidiar o distribuir en forma gratuita alimentos bsicos amilceos para mejorar los resultados nutricionales. Si bien la economa poltica de estas medidas determina que puedan mantenerse durante muchos aos en el futuro, es posible introducir mejoras que aseguren mayores ganancias nutricionales. Por ejemplo, se puede usar la forticacin con micronutrientes esenciales de productos alimenticios tales como arroz y harina de trigo que son distribuidos a travs de los programas de reduccin de la pobreza y proteccin social. En esta rea se han realizado avances importantes: las nuevas tecnologas implican que el diferencial de precio de los productos forticados sea relativamente bajo, por ejemplo del 3-4% ms para el arroz forticado. Posiblemente se los podra subsidiar para asegurar que los pobres tengan acceso a los mismos. Adems, hay otras intervenciones nutricionales directas tales como la promocin del amamantamiento, la educacin nutricional, la desparasitacin y las mejores prcticas de higiene, que siguen siendo crticas para reducir la desnutricin.

VIII. Investigacin operativa emergente y brechas en los conocimientos

Cada vez se hace ms necesario contar con una mejor herramienta de medicin que capture la inseguridad alimentaria a nivel de los hogares. A diferencia de lo que ocurre con la pobreza de ingresos y los resultados nutricionales tales como el retardo en el crecimiento y el bajo peso, existe un menor acuerdo sobre cul es una medida apropiada de la seguridad alimentaria a nivel del hogar e individual. La FAO publica cifras agregadas de desnutricin calrica o hambre como proxy de la inseguridad alimentaria. El PMA produce un mapa de vulnerabilidad y un puntaje de consumo de alimentos. El IFPRI calcula un ndice global del hambre, que se mide como un promedio ponderado de la medida de hambre de la FAO, la incidencia del bajo peso y la mortalidad de menores de cinco aos dentro de cada pas. Todas estas medidas son variadas en cuanto a su metodologa y suelen presentar resultados contradictorios. Adems, existe una distincin muy limitada entre las medidas de seguridad alimentaria a nivel nacional y del hogar/individual. Es cada vez ms necesario contar con un enfoque unicado para realizar la medicin y seguimiento de la seguridad alimentaria a nivel del hogar a n de identicar y monitorear los efectos de distintos tipos de shocks en los hogares vulnerables y focalizar las intervenciones en consecuencia.

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Tambin es creciente la necesidad de entender las dinmicas que rigen la asignacin de recursos en el hogar y de qu manera se modican en pocas de crisis. Es importante comprender dichas dinmicas e incorporarlas en el diseo de las polticas. De otra forma, las intervenciones agregadas a nivel de los hogares, tales como las transferencias monetarias, corren el riesgo de perpetuar e incluso empeorar las desigualdades dentro de los hogares. Los instrumentos utilizados para las encuestas existentes tienen informacin limitada sobre el consumo de alimentos a nivel individual. Como resultado, la mayora de los anlisis de la seguridad alimentaria que se originan en dichos conjuntos de datos inevitablemente se basan en la disponibilidad de alimentos en contraposicin con la ingesta efectiva. Es necesario explorar formas innovadoras, econmicas y ecaces de incorporar mdulos que permitan obtener informacin sobre las ingestas efectivas a nivel individual, ya que existen diferencias importantes en la seguridad alimentaria individual, en particular entre grupos de gnero, e inclusive dentro del mismo hogar. Finalmente, los economistas de los pases que trabajan en diferentes productos del Banco tales como las EAP, PER y DPL estn especialmente bien ubicados para resaltar la importancia de la nutricin en la agenda de polticas nacionales y pueden hacerlo reconociendo la naturaleza multisectorial de los insumos necesarios para mejorar los resultados nutricionales. Tales insumos comprenden las polticas comerciales que denen los porcentajes de derechos sobre los productos agrcolas, las polticas scales que orientan los subsidios a insumos agrcolas tales como fertilizantes y electricidad, temas regulatorios que determinan la organizacin del mercado de alimentos, transporte y logstica, y la eciencia de los programas gubernamentales, por ejemplo las transferencias monetarias, que apuntan a mejorar o proteger directamente el estado nutricional.

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MDULO C. Agricultura y desarrollo rural

Yurie Tanimichi Hoberg, Anna Herforth, Meera Shekar, Aparajita Goyal La agricultura tiene una fuerte inuencia en el consumo de alimentos y el estado nutricional. La inuencia de la agricultura se maximiza cuando se considera explcitamente la nutricin y se miden los avances.

I.

Objetivos

El objetivo general de este mdulo es ofrecer orientacin prctica para los Gerentes de Proyecto (TTL, por sus siglas en ingls) del Banco Mundial, los asociados de desarrollo, y los responsables de la ejecucin en los pases, a n de maximizar los impactos nutricionales positivos de las inversiones agrcolas y minimizar las consecuencias negativas involuntarias sobre la nutricin. El apoyo del Banco Mundial a la agricultura tiene como objeto contribuir al cumplimiento del ODM 1 de reduccin a la mitad de la pobreza y el hambre hacia 2015, y los indicadores correspondientes a la meta vinculada con el hambre que tienen que ver directamente con la nutricin, es decir, la prevalencia del bajo peso en los menores de cinco aos, y la proporcin de la poblacin que no alcanza el nivel mnimo de consumo diettico calrico. Estos indicadores no necesariamente declinan simultneamente. De los 21 pases que ya han cumplido el objetivo de reducir a la mitad la proporcin de la poblacin que no alcanza el nivel mnimo de consumo diettico calrico, solamente seis estn en camino de cumplir con la meta en materia de bajo peso.35 Entre los pases que presentan avances insucientes para reducir el bajo peso, Mal no ha logrado ningn avance.36 Los objetivos especcos de este documento orientativo son apoyar a los TTL, agencias asociadas y clientes de los pases en sus esfuerzos para darles a las inversiones en agricultura una mayor sensibilidad hacia la nutricin de las siguientes formas: (1) mejorar el diseo de las inversiones y polticas de desarrollo agrcola y rural (AES, por sus siglas en ingls) para maximizar el impacto en los resultados nutricionales para los pobres; (2) medir el progreso de las actividades que afectan la nutricin a travs del uso adecuado de indicadores de producto y de resultados, tal como indicadores de consumo alimentario; (3) minimizar las consecuencias nutricionales negativas involuntarias de las intervenciones y polticas agrcolas en la vida de los pobres, en especial las mujeres y los nios pequeos; (4) apoyar a los gobiernos y socios en el diseo de polticas sustentables y coherentes para mejorar los resultados nutricionales para los pobres.

II.

Fundamentos

El mensaje de que la agricultura desempea un importante papel en la nutricin (y viceversa) est cobrando relevancia dentro y fuera del Banco Mundial. Existe un considerable impulso mundial para conjugar las agendas de agricultura, seguridad alimentaria y nutricin de forma que las inversiones en un rea tengan impactos positivos en las otras. El nuevo Marco y Hoja de Ruta del Movimiento para el Fomento de la Nutricin (SUN, por sus siglas en ingls)37 han identicado el desarrollo con sensibilidad nutricional en sectores clave como una de las dos prioridades ms urgentes para enfrentar la desnutricin. La agricultura
35 Armenia, Georgia, Ghana, Jamaica, Nicaragua y Vietnam han cumplido con el objetivo relativo al hambre y estn en camino de cumplir con el objetivo referido al bajo peso. 36 Los 10 pases que presentan avances insucientes en la reduccin del bajo peso son Azerbaijn, Congo, Guyana, Mal, Marruecos, Myanmar, Nigeria, Santo Tom y Prncipe, Islas Salomn, y Uruguay. Marruecos y Uruguay tienen datos limitados pero, en funcin de tasas anuales promedio de reduccin del 1,2% y el 0,8%, respectivamente, parecen haber hecho avances insucientes. Cinco pases carecen de datos sobre los avances en materia de bajo peso: Chile, Cuba, Gabn, Kuwait, y San Vicente y las Granadinas, [Link] 37 El Movimiento SUN responde a la persistencia de altos niveles de desnutricin y desigual avance en pos del logro del ODM de reducir a la mitad la pobreza y el hambre para el ao 2015. El marco SUN fue desarrollado por especialistas de gobiernos, instituciones acadmicas y de investigacin, sociedad civil, empresas privadas, organismos de desarrollo y ONU, incluido el Banco Mundial. Cuenta con la adhesin de ms de 100 organizaciones y fue lanzado en Washington en abril de 2010, [Link].

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ocupa el primer lugar en la lista de sectores clave.38 Los lderes de 30 pases clientes estn preparados para aumentar las inversiones en nutricin mediante estrategias multisectoriales y se los conoce como los pases madrugadores de SUN. (Vase la Seccin A para mayores detalles del Movimiento SUN). Una serie de informes y trabajos tambin surgi de una conferencia internacional organizada por IFPRI en febrero de 2011 bajo el lema Leveraging Agriculture for Improving Nutrition and Health (Potenciando la agricultura para mejorar la nutricin y la salud). El logro de resultados nutricionales por medio de la agricultura ha sido tema de varios recientes anlisis y notas de estrategia preparados por importantes asociados para el desarrollo tales como la FAO, el FIDA, la Comisin Europea, el Programa Feed the Future (Alimentemos el futuro) as como el Proyecto Infant and Young Child Nutrition, IYCN (Nutricin del lactante y el nio pequeo), ambos del USAID, el DfID, as como importantes organizaciones internacionales de la sociedad civil tales como World Vision, Save the Children UK, y Action Contre la Faim (ACF). (Vase el Anexo C-5 para una lista de anlisis y estrategias recientes). El Banco Mundial tambin est prestando ms atencin a la necesidad de vincular la agricultura con la nutricin. Por ejemplo, en el ejercicio scal (FY, por sus siglas en ingls) 12 se estableci SecureNutrition, una nueva plataforma de conocimientos nanciada por el Banco, para vincular la agricultura, la seguridad alimentaria y la nutricin.39 SecureNutrition es liderada por un equipo de Salud, Nutricin y Poblacin (HNP), AES y Reduccin de la Pobreza y Equidad (PRMPR). Su objetivo es involucrar a una comunidad de prctica en el intercambio de conocimientos, concientizacin y capacidad para apoyar intervenciones de seguridad alimentaria destinadas a mejorar los resultados nutricionales. Entre los principales destinatarios de SecureNutrition se cuentan los gerentes de proyectos del Banco. En el Banco hay una creciente demanda de conocimientos sobre formas de vincular la agricultura y la nutricin, en especial en la regin de Asia meridional, donde estos recursos son aportados por la Iniciativa de Seguridad Alimentaria y Nutricional del Asia Meridional (SANFASI, por sus siglas en ingls). El fundamento ms bsico para que el Banco se involucre en esta vinculacin es la importancia crtica que tiene la nutricin para el desarrollo de capital humano y, en ltima instancia, la reduccin de la pobreza. En las siguientes secciones se analizan las singulares contribuciones de la agricultura y el desarrollo rural a la nutricin y por qu no se pueden dejar las acciones nutricionales a otros sectores ajenos al AES. Tambin se explica de qu manera una mejor nutricin contribuye a los objetivos agrcolas centrales, se analizan brevemente las vas que llevan de la agricultura a la nutricin, y se recomiendan intervenciones prcticas para ser consideradas por los gerentes de proyectos de AES.

III. Por qu la agricultura es importante para la nutricin?

Apoyando la misin del Banco Mundial de luchar contra la pobreza, AES trabaja para reducir la pobreza a travs de un desarrollo rural y agrcola sostenible. La desnutricin est ntimamente ligada con la pobreza y el bienestar de los pequeos agricultores, y es una importante limitacin para el desarrollo rural de los agricultores, que son la principal poblacin objetivo de los proyectos de AES. Los agricultores desnutridos son menos productivos. Adems, los nios con desnutricin calrica tienen menos probabilidades de asistir a la escuela. Estos nios de familias de pequeos agricultores tienen menores probabilidades de poder realizar la transicin necesaria para abandonar la agricultura en pequea escala y superar la trampa de la pobreza. La reduccin de la pobreza y la mejora del bienestar de los agricultores vulnerables del mundo sern ms signicativas y sustentables si se enfrenta la desnutricin como parte del conjunto de medidas para la poblacin rural, lo que en ltima instancia beneciar a la poblacin en los primeros 1000 das de vida (desde los -9 meses a los 24 meses) que son los de mayor vulnerabilidad.40 Por qu deben preocuparse de la nutricin los gerentes de proyectos de AES? Los sectores de salud y proteccin social no cubren el tema de nutricin en forma adecuada? La agricultura tiene un papel singular
38 La malnutricin se dene como el trastorno resultante de la ingesta de una dieta no balanceada que carece de determinados nutrientes, es decir, desnutricin o ingesta excesiva, sobrepeso u obesidad, o una dieta mal proporcionada. Como se indica en la Seccin A del informe, este documento se concentra primordialmente en la desnutricin. 39 La plataforma de conocimientos es alojada conjuntamente por HNP, AES y PRMPR y ha recibido nanciamiento para los ejercicios 2012-2014 del Knowledge and Learning Council. Para mayor informacin vase: [Link] 40 World Bank. 2006. Repositioning Nutrition as Central to Development. World Bank: Washington, D.C.

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y crtico en la mejora de los resultados nutricionales, por los motivos que se explican en las siguientes cinco razones: a. La agricultura es el sector mejor ubicado para afectar la produccin de alimentos y el consumo de los alimentos nutritivos necesarios para una vida saludable y activa. El acceso fsico y econmico a alimentos nutritivos adecuados y asequibles es primordialmente funcin del sector agrcola a travs del aumento de la produccin y un mejor almacenamiento y procesamiento poscosecha. El papel especial de la agricultura en la produccin y el consumo de alimentos la vuelve indispensable para permitir el acceso contnuo a las dietas nutricionalmente adecuadas (seguridad alimentaria). La agricultura tiene la inuencia y el contacto ms directos con la mayora de los hogares del mundo en los que viven personas aquejadas de desnutricin calrica. Los beneciarios de los tpicos proyectos de ARD se superponen con quienes estn ms afectados por la desnutricin: los pobres rurales. El setenta y cinco por ciento de los pobres del mundo son rurales, y en su mayora son pequeos agricultores. Cualquier actividad de desarrollo que llegue a esta poblacin tiene un enorme potencial para impactar los factores que restringen el capital humano y el bienestar, de los que la nutricin es una parte esencial. Por ejemplo, los trabajadores de extensin agrcola tienen contacto directo y constante con los pequeos agricultores, y por lo tanto tienen una oportunidad singular para fortalecer los mensajes referidos al consumo de alimentos nutritivos. El crecimiento liderado por la agricultura favorece ms a los pobres que el crecimiento no liderado por la agricultura; esto incrementa el potencial de la agricultura para mejorar la nutricin. El crecimiento agrcola es por lo menos dos veces ms efectivo para la reduccin de la pobreza que el crecimiento del PIB que se origina fuera de la agricultura y, en consecuencia, favorece a los pobres.41 El crecimiento liderado por la agricultura ha promovido declinaciones ms rpidas en la desnutricin (si bien todava insucientes) que el crecimiento no agrcola.42 Un gran porcentaje de las mujeres rurales estn empleadas en el sector agrcola formal o informal. Las mujeres contribuyen con ms del 50 por ciento de la fuerza laboral agrcola en muchos pases en desarrollo. Las inversiones en AES tendrn un gran impacto directo en los resultados nutricionales para todo el hogar a travs de un aumento de los ingresos discrecionarios y una menor carga de trabajo para las mujeres. Los proyectos agrcolas pueden causar perjuicios nutricionales involuntarias. El estado nutricional de los miembros del hogar es fuertemente inuenciado por el agua limpia, la ocurrencia de enfermedades, la calidad de los alimentos y las prcticas de cuidado infantil. Se ha documentado que algunas intervenciones agrcolas han dado lugar a varias consecuencias involuntarias, tales como reducir el tiempo del que disponen las mujeres para el cuidado infantil. Al nal de este mdulo se ha incluido una lista de posibles perjuicios y estrategias de mitigacin (vase la Tabla C-2).

b.

c.

d.

e.

IV. Por qu la nutricin es importante para la agricultura?

El vnculo entre agricultura y nutricin tiene benecios recprocos. Mejorar la nutricin puede beneciar el desempeo del sector agrcola por lo menos en las cuatro formas siguientes: a. Una mejor nutricin signica un mayor bienestar de los pequeos agricultores. Reducir la desnutricin de las personas ms vulnerables del mundo es esencial para la misin del Banco Mundial de reducir la pobreza y central para el rol del ARD de reducir la pobreza y mejorar el bienestar de los agricultores vulnerables en los tres mundos de la agricultura presentados en el Informe sobre el desarrollo mundial de 2008, es decir, con base en la agricultura, transformador y urbanizado. Cuando los proyectos agrcolas mejoran la nutricin, alcanzan ms plenamente el objetivo de mejorar el bienestar de los agricultores y de los pobres que residen en las reas rurales.

41 Banco Mundial. 2008. Informe sobre el desarrollo mundial 2008: Agricultura para el desarrollo. 42 Webb, P. y Block, S. 2011. Support for agriculture during economic transformation: Impacts on poverty and undernutrition. PNAS, [Link]/ cgi/doi/10.1073/pnas.0913334108.

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b.

Las inversiones en nutricin mejoran el capital humano y tienen un impacto positivo en la productividad agrcola. Los pequeos agricultores suelen formar parte de las poblaciones que tienen mayores probabilidades de desnutricin calrica. Las mujeres que son pequeas agricultoras, que en muchos casos constituyen la mayora de la fuerza laboral agrcola, tienen una probabilidad desproporcionadamente alta de sufrir desnutricin calrica. La desnutricin explica el 11 por ciento del total de AVAD perdidos a nivel mundial, y hasta un cuarto de los AVAD en los pases con alta mortalidad.43 Esto, naturalmente, se reeja en una prdida de productividad agrcola.44 La evidencia muestra que cuando los agricultores sufren de desnutricin calrica, son menos productivos. Un anlisis determin que cada aumento del uno por ciento en la talla est asociado con un cuatro por ciento de incremento en los jornales agrcolas.45 La anemia por deciencia de hierro redunda en una menor capacidad laboral.46 En un contexto agrcola, est demostrado que la anemia reduce la productividad el 17 por ciento.47 En trminos globales, la malnutricin reduce los ingresos de toda la vida en el 10 por ciento o ms, y disminuye el PIB el 2-3 por ciento en los pases ms afectados.48 Se ha comprobado que la inversin en capital humano, incluida la nutricin, aumenta la productividad de manera consistente.49 Los conocimientos nutricionales pueden ser un incentivo adicional para realizar la transicin a un modelo de produccin diversicada. La transicin de los hogares a una produccin diversicada es un objetivo frecuentemente citado en el sector agrcola como medio para incrementar el ingreso de los hogares, minimizar la exposicin a los riesgos y promover la resiliencia ecosistmica. La educacin e informacin nutricional se puede aprovechar para la aumentar la oferta y la demanda de vegetales, frutas, legumbres, pescado, y productos animales de alto contenido nutritivo. Para los agricultores, los conocimientos nutricionales constituiran un incentivo adicional para diversicar su modelo de produccin, incluyendo cultivos nutritivos de alto valor, ms all de los incentivos ampliamente reconocidos de reducir la exposicin al clima, el estrs bitico o los shocks de precios. Adems, el conocimiento nutricional de los consumidores puede incrementar sustancialmente la demanda de productos nutritivos de alto valor, y aumentar los ingresos de los agricultores que los cultiven.50 La adopcin de una perspectiva nutricional probablemente permita mejorar la participacin y el empoderamiento de la mujer, con importantes efectos sobre los ingresos y la productividad, adems de la nutricin y la equidad de gnero. Las mujeres son aproximadamente la mitad de los agricultores del mundo. En algunos pases, la proporcin es mucho ms alta. En Asia meridional, las mujeres aportan hasta el 90 por ciento de la mano de obra requerida para el cultivo de arroz.51 Las mujeres representan el 70 por ciento de la mano de obra agrcola y realizan el 80 por ciento del procesamiento de alimentos en frica.52 La equidad de gnero es una prioridad institucional del

c.

d.

43 Black, R.E., Allen, L.H., Bhutta, Z.A., Cauleld L.E., de Onis, M., Ezzati, M., Mathers, C. J. Rivera et al. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 371:243-60; Organizacin Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo 2002: Reducir los riesgos y promover una vida sana. Ginebra: OMS. 44 D.E. Sahn. The impact of poor health and nutrition on labor productivity, poverty, and economic growth in Sub-Saharan Africa, en The African Food System and Its Interaction with Human Health and Nutrition, P. Pinstrup-Andersen, ed. (Ithaca, NY: Cornell University Press/UNU Press); McNamara, P.E., Ulimwengu, J.M., y K.L. Leonard. 2010. Do Health Investments Improve Agricultural Productivity? International Food Policy Research Institute Discussion Paper. 45 Haddad, L.J., H.E. Bouis. 1991. The impact of nutritional status on agricultural productivity: wage evidence from the Philippines. Oxford Bulletin of Economics and Statistics 53(1): 45-68. 46 Haas J.D, Brownlie, T. 2001. Iron deciency and reduced work capacity: A critical review of the research to determine a causal relationship. J Nutrition 131: 676S-690S. 47 Basta, S.S., Soekirman, Karyadi, D., y N.S. Scrimshaw. 1979. Iron deciency and productivity of adult males in Indonesia. American Journal of Clinical Nutrition 32, 916-925. 48 Harold Alderman. 2005 Linkages between Poverty Reduction Strategies and Child Nutrition: An Asian Perspective. Economic and Political Weekly 40 (46):483742; World Bank. 2006. Repositioning Nutrition as Central to Development. World Bank: Washington, D.C. 49 Banco Mundial 2008. Informe sobre el desarrollo mundial 2008: Agricultura para el desarrollo. 50 Por ejemplo, una ONG de Kenia (Farm Concern International) gan un premio del CGAP Banco Mundial por su enfoque en la comercializacin orientada a la nutricin, aplicado a verduras de hoja africanas, impulsando el incremento del valor de estos productos hortcolas el 213 por ciento en cinco aos y generando un sustancial aumento del ingreso y el inters de los agricultores por cultivarlas. C. Irungu 2007. Analysis of markets for African leafy vegetables within Nairobi and its environs, Global Facilitation Unit for Underutilized Species (GFU); Ewbank, R. Nyang, M.; Webo, C. y P. Roothaert. 2007. Socio-Economic Assessment of Four MATF-Funded Projects, FARM-Africa Working Paper No. 8, [Link] 51 International Food Policy Research Institute. 2011. Agriculture, Nutrition, Health: Exploiting the Links. Washington, D.C. IFPRI: 52 Cramer L.K., S.K. Wandira. 2010. Strengthening the Role of Women in the Food Systems of Sub-Saharan Africa to Achieve Nutrition and Health Goals. En: The African Food System and Its Interaction with Human Health and Nutrition, P. Pinstrup-Andersen, ed. (Ithaca, NY: Cornell University Press/UNU Press).

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Banco Mundial, y por lo tanto tambin lo es para el AES. La mayora de los proyectos de AES miden la participacin en los proyectos como un indicador de equidad de gnero. La retencin de la participacin femenina puede mejorar si los proyectos de AES adoptan una perspectiva de nutricin. Aparte de sus medios de subsistencia, las principales demandas de tiempo de las mujeres agricultoras se relacionan con el cuidado y la alimentacin de los lactantes y nios. Los proyectos agrcolas que no tienen en cuenta el importante papel de la mujer en el cuidado de los nios pueden experimentar un rezago en la participacin femenina. Estructurar los programas para que las mujeres que tienen nios pequeos puedan atender al cuidado de sus bebs/nios pequeos puede aumentar la participacin femenina y mejorar los resultados de los proyectos. Si las mujeres tuvieran el mismo acceso a los recursos productivos que los hombres, aumentaran los rendimientos de sus tierras el 20-30 por ciento, elevando la produccin agrcola total en los pases en desarrollo el 2,5-4 por ciento y reduciendo el nmero de personas hambrientas a nivel mundial el 12-17 por ciento.53 Implementando sus programas de forma que las mujeres puedan cumplir con sus mltiples funciones, los proyectos de AES pueden cumplir con un triple objetivo: lograr una mayor sensibilidad nutricional (las necesidades de cuidado y alimentacin de los nios y madres), mejorar la equidad de gnero y, en forma concomitante, impulsar los objetivos centrales de productividad de los proyectos de AES. En resumen, la evidencia muestra que cuando las inversiones en AES tienen objetivos nutricionales explcitos que son monitoreados y medidos durante el transcurso del proyecto, pueden preverse resultados positivos tanto en trminos de nutricin como de resultados de AES.

V.

Vas de conexin de la agricultura con la nutricin y evidencia disponible

La agricultura puede tener diferentes grados de impacto en los resultados nutricionales a travs de diferentes vas,54 algunas de las cuales son ms fuertes que otras (vase la Tabla C-1). La evidencia disponible ha mostrado que entre estas cinco vas posibles, las vas referidas al consumo del hogar y el empoderamiento de la mujer, incluido el control de los recursos econmicos son las que tienen un vnculo mucho ms estrecho al estado nutricional y tienen el impacto mas fuerte.

Tabla C- 1. Las cinco vas que vinculan la agricultura con la nutricin

Va 1) Aumentar el crecimiento macroeconmico general Potencia de la va efecto modesto efecto modesto efectos variables alguna evidencia fuerte evidencia

2) Aumentar el acceso a los alimentos mediante mayor produccin y menores precios de los alimentos 3) Aumentar el ingreso del hogar mediante la venta de productos agrcolas 4) Aumentar la produccin de alimentos con densidad nutricional para consumo del hogar 5) Empoderar a las mujeres mediante intervenciones agrcolas focalizadas
Fuente: Adaptado de Banco Mundial 2007.

53 FAO 2011. El estado mundial de la agricultura y la alimentacin 2010-11, Roma, tomado de la cita en el Informe sobre el Desarrollo Mundial 2012 54 Existen diferentes maneras de categorizar las vas de conexin entre la agricultura y la nutricin, dependiendo del nivel de detalle. El Banco Mundial (2007) utiliza cinco, mientras que el IFPRI identica cuatro vas (excluyendo el crecimiento macroeconmico. TANDI (2010) describe siete vas, que son esencialmente las mismas que se indican aqu (excluyendo el crecimiento macroeconmico) pero desagregadas en mayor detalle. La Va 3, que se menciona aqu, se divide en dos vas separadas (una que vincula el ingreso del hogar, el gasto en alimentos y el resultado nutricional, y otra va que vincula el ingreso del hogar, los gastos en rubros distintos de los alimentos, el estado de salud y el resultado nutricional), y la Va 5 se divide en tres funciones de empoderamiento de la mujer.

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A.

Va 1. Crecimiento macroeconmico nacional

El crecimiento econmico a partir de la agricultura tiene un efecto modesto sobre la desnutricin.55 Un anlisis longitudinal reciente determin que el ingreso agrcola per cpita estaba asociado de manera ms fuerte con reducciones en el retardo en el crecimiento que el ingreso no agrcola, presumiblemente porque el crecimiento derivado de la agricultura benecia a los pobres ms que el crecimiento derivado de otros sectores.56,57 Sin embargo, las reducciones absolutas en el retardo del crecimiento eran modestas; una duplicacin del ingreso agrcola per cpita estaba asociada con una declinacin del 21 por ciento en el retardo en el crecimiento.58 Un anlisis del Banco Mundial muestra un efecto de una magnitud similar, con una reduccin del 15 por ciento en el retardo del crecimiento y una disminucin del 11 por ciento en el bajo peso a partir de una duplicacin del PIB total (vase el Mdulo B). La Figura C-1 que sigue muestra la falta de una correlacin transversal entre el bajo peso infantil y el PIB agrcola (ajustado por el tamao de la poblacin agrcola).59 Algunos anlisis longitudinales informan no haber encontrado una correlacin signicativa entre el crecimiento econmico anual y reducciones en el retardo del crecimiento.60 En India, los estados con un rpido crecimiento agrcola entre 1992 y 2005 presentaban cambios inconsistentes en la desnutricin durante el mismo perodo, mientras que a nivel general, la correlacin pareca ser positiva. Algunos estados no presentaban mejoras en las tasas de retardo en el crecimiento o bajo peso y en un estado haba aumentado el bajo peso en las mujeres.61 En trminos globales, el efecto del crecimiento del PIB sobre la desnutricin parece ms fuerte en el caso del crecimiento derivado de la agricultura que en el que no se deriva de sta; no obstante, el efecto es muy modesto. En el Mdulo B de esta nota orientativa puede encontrarse ms informacin sobre la relacin entre crecimiento econmico y desnutricin.

55 El retardo en el crecimiento (baja talla para la edad) y el bajo peso (bajo peso para la edad) son dos indicadores diferentes de desnutricin; se han realizado estimaciones del efecto que tienen los cambios del PIB en ambos indicadores. 56 Al mismo tiempo, la prevalencia de la obesidad aument a una tasa mayor con el crecimiento agrcola que con el no agrcola. 57 Webb, P. y Block, S. 2011. Support for agriculture during economic transformation: Impacts on poverty and undernutrition. PNAS, [Link]/cgi/ doi/10.1073/pnas.0913334108. 58 Esta estimacin era inferior (alrededor del 15 por ciento de reduccin con una duplicacin del PIB agrcola en el rango de los pases de ingresos medios-bajos) cuando se controlaba por ingreso per cpita global. 59 En India, que representa alrededor de un tercio de la poblacin mundial de nios con desnutricin calrica, el fuerte crecimiento agrcola ha dado lugar a reducciones en la desnutricin. A pesar de importantes aumentos en la produccin de alimentos, debido a la Revolucin Verde desde 1965 hasta comienzos de los aos ochenta, las tasas de desnutricin infantil no cayeron de manera concomitante. De hecho, las tasas de desnutricin en India continan estancadas en niveles inaceptablemente elevados en la actualidad (casi la mitad de todos los nios sufren de retardo en el crecimiento, el 48 por ciento). En contraste, la mayora de los pases africanos a pesar de constantes desafos en materia de seguridad alimentaria y agricultura tienen menores tasas de desnutricin infantil en comparacin con la mayora de los pases de Asia meridional (si bien las tasas absolutas siguen siendo altas). 60 Segn lo informado en A Life Free from Hunger, Save the Children UK, 2012. 61 Gillespie, S. and S. Kadiyala. 2012. Exploring the Agriculture-Nutrition Disconnect in India, en S. Fan y R. Pangya-Lorch, compaginadores. Reshaping Agriculture for Nutrition and Health. Washington, DC: International Food Policy Research Institute.

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Figura C- 1. Comparacin del vnculo entre PIB agrcola y bajo peso infantil en distintos pases
50 45 % underweight (children < age 5)
Yemen India

40 35 30 25 20 15 10 5 0
Madagascar Burundi Myanmar Ethiopia Somalia Pakistan Eritrea Lao PDR DR Congo Mauritania Philippines

Cambodia

Central African Republic Sri Lanka Togo Guinea Papua New Guinea Guatemala Haiti Benin Indonesia Tanzania, United Namibia Malawi Republic of Gambia Uganda Equatorial Bhutan Guinea Congo Morocco Dominican Republic Suriname Gabon El Panama Egypt Ecuador Salvador Colombia Uruguay Peru Uzbekistan Jordan Mexico Kazakhstan Paraguay Kyrgyzstan

Guinea-Bissau Botswana Honduras Mongolia

500

1000

1500

2000

2500

3000

Agricultural GDP of the agricultural population ($ constant 2000 prices)

Fuente: El estado mundial de la infancia, UNICEF 2009, FAO Anuario Estadstico 2009.

B.

Va 2. Mayor produccin de alimentos, reduccin de precios

Aumentar la disponibilidad calrica de los alimentos es una herramienta cruda para enfrentar la seguridad alimentaria y la nutricin. Distintas intervenciones agrcolas, de ser implementadas con ecacia, darn como resultado una reduccin de los precios de los alimentos debido a la mayor produccin, la mayor eciencia de los canales de comercializacin, o una reduccin de las polticas distorsivas, incluidas las polticas comerciales, etc. Una reduccin en el precio de los alimentos eleva el ingreso relativo de los hogares para los que son consumidores netos, en teora dando como resultado un mejor acceso econmico a los alimentos o a la atencin mdica, como se analiza en la Va 3. Es importante, sin embargo, que los alimentos son conocidos como todos los alimentos necesarios para una vida saludable y activa.62 Cuando los alimentos son interpretados como siengo iguales a las caloras, la coneccin con la nutricin es muy dbil. La oferta calrica nacional se correlaciona con una menor desnutricin pero no la determina. Un anlisis descriptivo de muchos pases muestra que la oferta calrica per cpita (incluidas las importaciones) se correlaciona con una menor desnutricin, en especial a los suministros de energa per cpita ms bajos (por debajo de 2.300 kcal/persona).63 Si bien la tendencia es signicativa, lo que sobresale es la varianza: a ese nivel de caloras, las tasas de bajo peso cubren un rango que va desde aproximadamente el 10 por ciento hasta el 70 por ciento. La correlacin entre el suministro calrico y la desnutricin dentro del frica subsahariana parece ser ms dbil que en otras regiones. Como ya se seal anteriormente, de todos los pases que estn alcanzado la meta del ODM 1 de reducir el hambre a la mitad, menos de un tercio ha realizado insucientes avances para reducir a la mitad el bajo peso, mostrando la limitada traduccin de disponibilidad nacional de caloras a mejoras nutricionales.
62 La FAO dene la seguridad alimentaria como una situacin que existe cuando todas las personas, en todo tiempo, tienen accesso fsico y econmico a alimentos nutritivos en cantidad y seguridad adecuada para satisfacer a sus requisitos diarios y sus preferencias alimenticias para una vida active y saludable. FAO 1996: World Food Summit Declaration and Plan of Action. Rome. 63 Smith, L.C. and L. Haddad. 2000. Explaining child malnutrition in developing countries: A Cross-Country Analysis, International Food Policy Research Institute, Washington D.C.

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Al interior de los pases se han observado asociaciones limitadas entre produccin de cultivos bsicos y estado nutricional. Por ejemplo, en Vietnam, un importante exportador de arroz, el 36 por ciento de los nios sufre de retardo en el crecimiento y el 19 por ciento tiene bajo peso. Un anlisis de el delta del Mekong en Vietnam nanciado por el Banco Mundial mostr que las provincias con los niveles ms altos de produccin de arroz eran precisamente aquellas que tenan las tasas ms elevadas de retardo en el crecimiento infantil.64 Algunas provincias que lideraban la expansin de las exportaciones de arroz tenan una menor reduccin de la desnutricin que otras provincias cuya produccin de arroz declinaba al dedicarse la tierra a horticultura y acuacultura. Un factor en la desconexin entre la produccin de alimentos y los resultados nutricionales podra ser la prctica persistente de denir y medir la comida en trminos de caloras (cantidad) en lugar de concentrarse en la diversidad (calidad) de los alimentos necesarios.65 En el caso de los pases de bajos ingresos, la mayor parte de las investigaciones realizadas hasta ahora sobre las elasticidades-precio de la demanda se ha concentrado en las caloras, y por lo tanto no ha aportado informacin sobre los cambios de precios relativos de los alimentos con densidad de nutrientes u otros factores, tales como los patrones de enfermedad. Un estudio reciente muestra que en Java Central los precios de los alimentos no bsicos se incrementaron sustancialmente ms que el de los amilceos durante la crisis de los precios de los alimentos de 1999. Estos aumentos de precios estuvieron acompaados por fuertes reducciones en el consumo de carne, pescado, verduras, frutas, huevos y leche.66

C.

Va 3. Incremento de los ingresos

Aumentar el ingreso del hogar tiene efectos variables sobre la nutricin. En promedio, la pobreza y la desnutricin estn correlacionadas, y la salida de la pobreza es importante para una mejor nutricin. De hecho, el objetivo ltimo de alto nivel de la mayora de los proyectos agrcolas con frecuencia ms all del objetivo de desarrollo del proyecto (PDO, por sus siglas en ingls)es mejorar el bienestar general de los beneciarios, en especial su ingreso familiar. La expectativa general es que al incrementarse el ingreso del hogar mejorarn los resultados nutricionales, principalmente al aumentar la capacidad de los hogares para comprar y consumir alimentos que son ms nutritivos y/o pagar para recibir ms y mejor atencin mdica, de modo de mejorar la salud de los miembros del hogar. No obstante, la evidencia muestra que el ingreso del hogar no conduce necesariamente a un mejor estado nutricional de sus miembros ms vulnerables.67 Un ejemplo particularmente notable es que el 40 por ciento de los nios de Etiopa sufren de retardo en el crecimiento, inclusive en el quintil ms rico (vase la Figura C-2).68 En India, unas tasas de retardo en el crecimiento igualmente elevadas en el quintil ms alto del ingreso, solamente declinaron marginalmente y persisten en el 25 por ciento, aproximadamente, a pesar del rpido crecimiento econmico.69 El Mdulo B de esta nota orientativa muestra muchos ejemplos de pases donde la reduccin de la pobreza no se encuentra acompaada por una reduccin en la desnutricin.

64 Banco Mundial 2011. Borrador de informe indito. Vietnams Mekong Delta Region: Malnutrition Amongst Plenty. Can Tho University. 65 Otros factores en esta desconexin pueden ser las lacunas entre la produccin, consumo, y utilizacin de alimentos por el cuerpo, por ejemplo, debido a factores que tienen que ver con enfermedad en vez de alimentacin. 66 Skouas, E., Tiwari, S., H. Zaman . 2011. Can we rely on cash transfers to protect dietary diversity during food crises? Policy research working paper 5548. World Bank. 67 World Bank. 2006. Repositioning Nutrition as Central to Development. World Bank: Washington, D.C. 68 Reproducido del Perl de nutricin nacional correspondiente a Etiopa elaborado por el Banco Mundial, [Link]/nutrition/proles. 69 India National Family Health Survey (NFHS-3), India, 2005-06. Mumbai: International Institute for Population Sciences; Calverton, Maryland, USA: ICF Macro.

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Figura C- 2. Etiopa: prevalencia del retardo en el crecimiento en menores de 5 aos (por quintiles del ingreso)
Superior Cuarto Medio Segundo Ms pobres 0 10 20 30 40 50 60

Prevalencia del retardo de crecimiento en menores de cinco aos (%)

Fuente: DHS 2005 (cifras basadas en los Estndares de crecimiento infantil de la OMS de 2006). Reproducido del perl nutricional de Etiopa, Banco Mundial.

La evidencia emprica muestra un impacto limitado en la nutricin en el caso de hogares cuyo ingreso aumenta a consecuencia de la agricultura comercial. Un anlisis de la literatura realizado por el Banco Mundial (2007) concluye: En trminos generales, los esquemas de cultivos comerciales (ya sean cultivos bsicos u otros) no tuvieron un impacto signicativo negativo o positivosobre el estado nutricional de los nios. Sin embargo, en general el ingreso de los hogares mejor en concordancia con los objetivos primordiales de los proyectos de cultivos comerciales. Los efectos sobre el consumo fueron variables y dependan de la magnitud del aumento del ingreso, qu proporcin del mayor ingreso era controlado por las mujeres, y los cambios en los precios relativos. Al evaluar el impacto del ingreso en la nutricin, la evidencia disponible muestra que es importante observar no solamente datos a nivel del hogar sino tambin datos desagregados por gnero. El acceso de las mujeres al ingreso tiene una fuerte correlacin con una mejor nutricin en muchos contextos.70,71 Puede ser que la asignacin de recursos al interior del hogar es ms all de las actividades del proyecto, pero en realidad, el diseo de los proyectos de agricultura, los cuales incluyen materias primas productos bsicos son focalizados y quin puede venderlos, tiene un fuerte efecto en el control de los recursos por parte de las mujeres.72,73,74

70 Con frecuencia, tambin hay compensaciones entre el tiempo y los ingresos en los resultados de estado nutricional; se ha demostrado que tanto el tiempo materno como los ingresos maternos son importantes para la nutricin. 71 UNICEF 2011. Gender Inuences on Child Survival, helath and Nutrition: A Narrative Review. UNICEF and Liverpool School of Tropical Medicine; Smith, L.C., Ramakrishnan, U., Ndiaye, A., Haddad, L., R. Martorell. 2003. The importance of Womens Status for Child Nutrition in Developing Countries. IFPRI Research Report 131. Washington D.C.: IFPRI. 72 Un ejemplo negativo proviene de Gambia, donde un proyecto de irrigacin de arroz en gran escala tuvo como resultado un ingreso total ms alto para los hogares beneciarios, pero una menor equidad en el trabajo y el control de los recursos: el ingreso discrecional de las mujeres disminuy y al mismo tiempo aument su compromiso laboral. A la inversa, una intervencin en el sector lechero en Kenia tuvo como consecuencia una participacin signicativa en el ingreso para las mujeres. 73 J. Dey. 1981. Gambian Women: Unequal Partners in Rice Development Projects, Journal of Development Studies 17 (3). 74 Mullins, G., Wahome, L., Tsangari, P., y L. Maarse. 1996. Impacts of Intensive Dairy Production on Smallholder Farm Women in Coastal Kenya, Human Ecology 24 (2): 23153.

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D.

Va 4. Consumo hogareo

Aumentar la produccin de alimentos densos en nutrientes para el consumo hogareo muestra alguna evidencia de mejorar las dietas y el estado de micronutrientes. En los hogares que consumen al menos parte de lo que producen, un aumento en la produccin puede afectar directamente la dieta y el estado nutricional de los miembros del hogar. La evidencia indica que los impactos dietticos dieren en funcin del tipo de alimento que produce el hogar. Es decir, el efecto de la produccin sobre la dieta no puede explicarse nicamente por el valor monetario de los alimentos. Esta va es particularmente importante en contextos en los que el acceso a los mercados es limitado y los hogares dependen habitualmente de la autoproduccin de algunos componentes de su dieta. La mejor evidencia de los efectos nutricionales de una mayor produccin para consumo hogareo se encuentra en el aumento de la produccin en pequea escala orientada hacia los alimentos densos en nutrientes. Se puede aumentar la produccin de alimentos nutritivos de tres maneras diferentes: a. Agregar la produccin de alimentos especcos, densos en nutrientes, tales como frutas y verduras, pescado y carnes; b. Aumentar el contenido nutricional de los alimentos producidos, por ejemplo mediante la bioforticacin de los cultivos,75 la fertilizacin mineral, y la forticacin industrial de los alimentos. c. Mejorar la preservacin de alimentos nutritivos para tener acceso todo el ao y eliminar la escasez estacional de alimentos. La evidencia apoya la conexin entre diversicacin de cultivos, calidad diettica y estado de micronutrientes. En un reciente anlisis de las intervenciones agrcolas para mejorar la nutricin nanciado por el DfIDse observ que con muy pocas excepciones, los programas de huertas aumentaban el consumo de frutas y hortalizas; las intervenciones en acuacultura y pequeas pesqueras aumentaban el consumo de pescado; y los proyectos de desarrollo lechero incrementaban el consumo de leche.76 En contextos en los que las dietas estn basadas principalmente en almidones, el consumo de estos alimentos nutritivos tiene muchas probabilidades de acercar los patrones dietticos a los recomendados globalmente y en muchos pases.77 Existe alguna evidencia de que el consumo de estos alimentos increment la ingesta y el estado de micronutrientes, en especial de vitamina A.78 Los estudios que han analizado la conexin entre la diversidad de los cultivos y la diversidad diettica en los pequeos agricultores han encontrado correlaciones positivas.79 Tambin se ha demostrado que los cultivos bioforticados mejoran las ingestas de vitamina A y de hierro, aliviando dos de las deciencias que causan una importante cantidad de muertes y discapacidades.80 La estacionalidad de la produccin de alimentos densos en nutrientes puede ser importante, ya que tpicamente son mucho ms perecederos que los granos bsicos.81 Las estaciones con
75 La bioforticacin es un mtodo de desarrollo de cultivos para aumentar su valor nutricional. La bioforticacin diere de la forticacin ordinaria (o forticacin industrial de los alimentos) porque se centra en hacer que los alimentos vegetales sean ms nutritivos en su composicin natural, en lugar de agregar nutrientes a los alimentos cuando se los est procesando. Entre las organizaciones importantes involucradas en bioforticacin cabe mencionar un programa del CGIAR denominado HarvestPlus ([Link] principalmente centrado en frica y Asia) y AgroSalud ([Link] que se concentra en Amrica Latina). El IRRI tambin est involucrado en la bioforticacin del arroz. 76 Masset, E, Haddad, L., Cornelius, A., J. Isaza-Castro. 2012. Effectiveness of agricultural interventions that aim to improve nutritional status of children: systematic review. BMJ, v.344. Acceso abierto, disponible en [Link] 77 Repositorio de la FAO de Guas alimentarias, [Link] 78 Masset, E, Haddad, L., Cornelius, A., J. Isaza-Castro. 2012. Effectiveness of agricultural interventions that aim to improve nutritional status of children: systematic review. BMJ, v.344. Acceso abierto, disponible en [Link] Leroy, J. y E.A. Frongillo. 2007. Can interventions to promote animal production ameliorate undernutrition? J Nutr 137: 2311-16. 79 Remans, R., Flynn, D.F.B., DeClerck, F., Diru, W., J. Fanzo et al. 2011. Assessing Nutritional Diversity of Cropping Systems in African Villages. PLoS ONE 6(6): e21235. doi:10.1371/[Link].0021235; A. Herforth. Promotion of Traditional African Vegetables in Kenya and Tanzania: A Case Study of an Intervention Representing Emerging Imperatives in Global Nutrition (Ph.D. diss. Cornell University, 2010); Torheim, L.E., Ouattara, F., Diarra, M.M., Thiam, F., Barikmo, I., Hatloy, A. y A. Oshaug. 2004. Nutrient adequacy and dietary diversity in rural Mali: Association and determinants, European Journal of Clinical Nutrition 58, 594604. doi:10.1038/[Link].1601853. 80 Low, J., Arimond, M., Osman, N.,Cunguara, B., Zano, F. y D. Tschirley. 2007. A Food-Based Approach Introducing Orange-Fleshed Sweet Potatoes Increased Vitamin A Intake and Serum Retinol Concentrations among Young Children in Rural Mozambique, Journal of Nutrition 137; Haas, J. D., Beard, J. L., Murray-Kolb, L.E., del Mundo, A.M., Felix, A., Gregorio, G.B. 2005. Iron-biofortied rice improves the iron stores of non-anemic Filipino women, Journal of Nutrition, 135: 2823-2830. 81 World Bank. 2007. Pathways from agriculture to nutrition: Pathways, Synergies and Outcomes, [Link] Resources/[Link]; M. Ruel. 2001. Can Food-Based Strategies Help Reduce Vitamin A and Iron Deciencies? A Review of Recent Evidence, Food Policy Review 5. International Food Policy Research Institute.

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bajas existencias afectan el crecimiento infantil y las tasas de desnutricin cclicas debido a la privacin de caloras y micronutrientes. La educacin nutricional aumenta los efectos del consumo diettico, y tambin el potencial para la demanda del consumidor. Si bien la mayor produccin de alimentos nutritivos podra tener algn impacto independiente en el consumo diettico y el estado de micronutrientes, la evidencia muestra que la educacin nutricional referida a dichos alimentos potencia fuertemente el efecto.82 Un anlisis de estrategias basadas en los alimentos destinadas a reducir la deciencia de hierro y vitamina A determin que solamente las intervenciones basadas en los alimentos con educacin, marketing social, o medios masivos demostraron tener impacto en los resultados nutricionales.83,84

E.

Va 5. Empoderamiento de la mujer

Empoderar a las mujeres presenta evidencia fuerte de mejorar la nutricin. Existe evidencia fuerte que indica que mejorar el estatus de las mujeres, en particular cuando se lo combina con educacin nutricional, tiene un impacto nutricional positivo. En un anlisis de mltiples pases se determin que las mejoras en el estatus y educacin de las mujeres eran responsables de ms de la mitad de las reducciones en el bajo peso infantil en el perodo 1970-1995.85 El bajo estatus y poder de decisin de la mujer en Asia meridional es una buena parte de la explicacin del enigma asitico: la existencia de tasas de desnutricin (a pesar de un crecimiento econmico superior) mayores que en frica subsahariana. Dado que el gnero, al igual que la nutricin, no es un sector, la posibilidad de mejorar el estatus de las mujeres y la equidad de gnero depende, en la prctica, de otros sectores. Entre todos los aspectos del empoderamiento de las mujeres, los ms relevantes para la nutricin son: (i) mejorar el acceso de las mujeres a los recursos y su control sobre los mismos, primordialmente los ingresos; y (ii) reducir las restricciones de tiempo. Aumentar el ingreso discrecional de las mujeres. Un conjunto importante de evidencia proveniente de muchas regiones determina de manera consistente que los ingresos controlados por las mujeres tienen un efecto positivo signicativamente mayor en la nutricin infantil y la seguridad alimentaria del hogar que el ingreso controlado por los hombres.86 Los proyectos que aumentan la probabilidad de que las mujeres puedan controlar los recursos resultantes de su trabajoa travs de la inclusin en la capacitacin y las oportunidades de mercado para los cultivos y productos animales que venden las mujeres, por ejemplo mejoran la equidad de gnero y es probable que tambin mejoren la nutricin. Reduccin de las restricciones laborales y de tiempo. Es necesario alcanzar un cuidadoso equilibrio entre las ganancias nutricionales derivadas de los mejores ingresos y las potenciales prdidas debidas a la mayor carga de tiempo. Los proyectos agrcolas que incrementan el tiempo o el trabajo de las mujeres pueden tener consecuencias negativas involuntarias. Cuando no se dispone de servicios asequibles de cuidado infantil, el cuidado de los bebs puede ser delegado en otros hermanos (en general las hijas mayores), es posible que se amamante menos a los nios, se limite el tiempo para la preparacin de comidas dando como resultado dietas menos nutritivas, menores probabilidades de que los miembros de la familia accedan a servicios de salud, posibles efectos negativos sobre otra produccin agrcola, y las mujeres pueden evitar oportunidades de ganar ingresos no agrcolas.87 Una excesiva actividad materna
82 World Bank. 2007. Pathways from agriculture to nutrition: Pathways, Synergies and Outcomes, [Link] Resources/[Link]; Berti, P.R, Krasevec, J. y S. Fitzgerald. 2004. A review of the effectiveness of agriculture interventions in improving nutrition, Public Health Nutrition 7 (5): 599-609. 83 M. Ruel. 2001. Can Food-Based Strategies Help Reduce Vitamin A and Iron Deciencies? A Review of Recent Evidence, Food Policy Review 5. International Food Policy Research Institute. 84 Estos estudios se han centrado en la produccin y consumo a nivel del hogar; el efecto de los cambios de precio en el consumo de alimentos nutritivos en ausencia de educacin no ha sido bien estudiado en contextos de bajos ingresos. No obstante, se ha demostrado que la educacin nutricional tambin afecta la asignacin del presupuesto para alimentos del hogar y reduce la elasticidad-precio de la demanda de alimentos ricos en micronutrientes (Block 2003). 85 Smith, L.C. y L. Haddad. 2000. Explaining child malnutrition in developing countries: A Cross-Country Analysis, International Food Policy Research Institute, Washington D.C. 86 UNICEF 2011. Gender Inuences on Child Survival, Health, and Nutrition: A Narrative Review. UNICEF and Liverpool School of Tropical Medicine. 87 N. Ilahi. 2000. The Intra-household Allocation of Time and Tasks: What Have We Learnt from the Empirical Literature? Policy Research Report on Gender and Development, Working Paper Series No. 13. Washington, D.C., World Bank Development Research Group; Blackden, C.M., y Q. Wodon. 2006. Gender, Time Use, and Poverty in Sub-Saharan Africa: Introduction, en Gender, Time Use, and Poverty in Sub-Saharan Africa comp. C.M. Blackden y Q. Wodon. World Bank Working Paper No. 73 (Washington, D.C.: World Bank), 1-10.

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durante el embarazo tambin podra dar lugar a un mayor riesgo de resultados pobres en el parto.88 Los proyectos que son intensivos en tiempo tambin pueden realizarse a expensas de otras actividades de generacin de ingresos, afectando el control de los ingresos por parte de las mujeres, cuya importancia ya se resalt anteriormente. Esto apunta a la necesidad de tecnologas que ahorren tiempo y aumenten la productividad para tareas especcas que realizan las mujeres, por ejemplo, desmalezado y procesamiento de alimentos.

VI. Resultados de una revisin sistemtica y brechas en los conocimientos

De las revisiones sistemticas surgen pocas evaluaciones bien diseadas para medir el impacto de la agricultura en el estado nutricional, pero puede advertirse algn impacto sobre los resultados intermedios, tales como la dieta y el ingreso. Uno de los anlisis ms exhaustivos del impacto nutricional de los proyectos agrcolas apunta explcitamente a los productos nutricionales, es el reciente anlisis sistemtico nanciado por el DfID.89 Se determin que solamente existe un pequeo conjunto de estudios de los que se puede resumir la evidencia, porque son demasiado pocos los estudios bien diseados para extraer conclusiones slidas sobre el impacto de la agricultura en el estado nutricional. No obstante, el anlisis pudo determinar que la agricultura tena un impacto en los resultados intermedios, tales como la dieta y el ingreso, variables que los estudios estaban en mejores condiciones de detectar. A continuacin se resumen los principales resultados de la revisin del DfID. De los ms de 300 estudios analizados,90 solamente 23 estudios tenan una validez interna suciente para ser incluidos en el anlisis (se excluyeron los estudios que carecan de una medicin de lnea de base o de un grupo de comparacin vlido). La mayora se refera a evaluaciones de huertas domsticas. De nueve estudios que tomaron medidas antropomtricas, cuatro mostraron impacto en las tasas de bajo peso, y solamente uno document un impacto en el retardo en el crecimiento. Los autores sealan que el cambio de las tasas de retardo en el crecimiento es ms lento y que es probable que la mayora de los estudios no tuvieran una duracin suciente para poder observar un cambio. Un metanlisis de cuatro estudios que midieron el estado de vitamina Asobre la base de intervenciones destinadas a mejorar la ingesta de alimentos ricos en vitamina Aencontraron un impacto positivo signicativo general. La mayora de los estudios (19 sobre 23) encontr un impacto positivo en la composicin de la dieta, mayormente sobre la base del consumo de los alimentos producidos, si bien tpicamente no se hizo una evaluacin de la dieta total. Varios estudios tambin encontraron efectos positivos en el ingreso, pero tanto la medicin como la comparacin del ingreso sufran de debilidades metodolgicas.

La falta de un impacto demostrado ms fuerte en el estado nutricionala pesar de algn impacto en la dietaes atribuible principalmente a temas metodolgicos. En primer lugar, a pesar de metas ambiciosas, fueron pocos los estudios que efectivamente midieron los impactos nutricionales, y las medidas eran inconsistentes entre las que lo midieron. Segundo, entre los estudios que buscaron impactos agrcolas, muchos tenan problemas metodolgicos, tales como potencia, tamao de la muestra, y rigor analtico.
88 Rao S., Kanade, A., Margetts, B.M., Yajnik, C.S., Lubree, H., Rege, S., Desai, B., Jackson, A., C.H.D. Fall. 2003. Maternal activity in relation to birth size in rural India. The Pune Maternal Nutrition Study. European Journal of Clinical Nutrition 57: 531542; Pitchaya, T., Geater, A., Virasakdi, C., K. Ounjai. 1998. The Effect of Heavy Maternal Workload on Fetal Growth Retardation and Preterm Delivery: A Study among Southern Thai Women, Journal of Occupational & Environmental Medicine 40 (11):1013-1021; Barnes, D.L., Adair, U.S., Popkin, B.M., 1991. Womens Physical Activity and Pregnancy Outcome: A Longitudinal Analysis from the Philippines. International Journal of Epidemiology 20 (1): 162-172. 89 Masset, E, Haddad, L., Cornelius, A., J. Isaza-Castro. 2012. Effectiveness of agricultural interventions that aim to improve nutritional status of children: systematic review, BMJ; v.344. Acceso abierto, disponible en [Link] 90 Los ms de 300 estudios analizados eran todos artculos de publicaciones con referato de pares. Los criterios especcos de inclusin establecan que los artculos deban haber sido escritos despus de 1990, en ingls, y que la intervencin analizada (i) tuvo lugar en un pas de ingresos medios o bajos; (ii) estuvo destinada a mejorar el estado nutricional infantil a travs de los ingresos o la dieta; y (iii) investig el impacto de una intervencin agrcola en por lo menos uno de los siguientes factores: estado nutricional, ingesta de micronutrientes, diversidad diettica, ingresos, o participacin en el programa.

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La revisin destaca importantes brechas en la evidencia y lecciones para estudios futuros. Existe una aguda necesidad de contar con ms anlisis bien diseados del impacto de las intervenciones agrcolas sobre la nutricin para informar decisiones programticas. La revisin systemtica suggiere que futuros estudios deben medir mejor los resultados intermedios, tales como ingesta diettica, diversidad diettica, e ingresos, y solamente intentar analizar los efectos de la agricultura en el estado nutricional cuando los tamaos de las muestras y los diseos de los estudios permiten una potencia adecuada.

Economa y ecacia
Es sumamente deseable contar con datos de economa y ecacia como fundamento para las decisiones de incluir metas de nutricin en los proyectos agrcolas pero en la actualidad tal informacin es mnima. Se podran recolectar dos tipos de informacin de costo-ecacia. El enfoque ms til para los gerentes de proyectos de ARD sera comparar la costo-ecacia de una intervencin con sensibilidad a la nutricin con una intervencin del tipo habitual para alcanzar los objetivos agrcolas primordiales de productividad e ingresos. En la actualidad tal evidencia es inexistente. El segundo mtodo dispone de datos sobre la costo-ecacia de una intervencin agrcola en el logro de objetivos en materia de estado nutricional. De todas las intervenciones agrcolas, la ms estudiada ha sido la costo-ecacia de la bioforticacin. El Consenso de Copenhague lleg a la conclusin de que la bioforticacin era la quinta intervencin ms costo-efectiva para impulsar el bienestar mundial. Las estimaciones de la costo-ecacia de la bioforticacin oscilan entre US$10-US$120/AVAD ahorrados, con relaciones costo-benecio comprendidas entre 50:1 y 4:1, basadas en el supuesto de la adopcin de dos cultivos bioforticados en los pases de bajos ingresos de frica y Asia meridional.91,92 Otro anlisis estim la costo-ecacia de los frijoles (porotos, guisantes) forticados en Nicaragua en valores comprendidos entre US$96-379/AVAD ahorrados.93

VII. Principios para proyectos de AES sensibles a la nutricin

Para tener xito, los esfuerzos para maximizar el impacto en la nutricin primero necesitan incorporar objetivos nutricionales explcitamente en el diseo y ejecucin de los proyectos y polticas de AES. La evidencia disponible sugiere que mantener el habitual foco en la productividad econmica, el crecimiento econmico y los ingresos a nivel del hogar tiene un limitado alcance para reducir la desnutricin. Con el enfoque actual se pierden oportunidades para mejorar la nutricin que solamente posee el sector agrcola, tales como mejorar la produccin y el consumo de alimentos para diversicar las dietas, transrindole a otros sectores la responsabilidad de cubrir las brechas abiertas por las dietas decientes. Tambin se pierden oportunidades para mejorar el bienestar de los agricultores y la participacin de las mujeres, entre otros objetivos. El sector agrcola puede atender la nutricin ms plenamente, lo que probablemente permitira lograr ganancias en materia de productividad, demanda de productos de alto valor, y bienestar de los hogares. La evidencia disponible indica cuatro principios robustos para la accin en reas en las que el AES tiene un enorme potencial de crecimiento. Invertir en las mujeres: salvaguardar y fortalecer la capacidad de las mujeres de actuar a favor de la seguridad alimentaria, la salud y la nutricin de sus familias.

91 J.V. Meenakshi et al. 2007. How cost-effective is biofortication in combating micronutrient malnutrition? An ex-ante assessment, HarvestPlus Working Paper No. 2, IFPRI, Washington D.C. 92 Los resultados se describen en Horton, Alderman y Rivera. 2008. Copenhagen Consensus Malnutrition and Hunger Challenge Paper. 93 S. Perez Suarez. 2010. DALYs: A methodology for conduction economic studies of food-based interventions such as biofortication, en comp. B. Thompson y L. Amoroso, Combating Micronutrient Deciencies: Food-Based Approaches (FAO y CABI International).

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1. Incrementar el acceso y la disponibilidad durante todo el ao de alimentos con un alto contenido de nutrientes. 2. Mejorar el conocimiento nutricional de los hogares rurales para aumentar la diversidad diettica. 3. Incorporar objetivos e indicadores de nutricin explcitos en el diseo de proyectos y polticas.

VIII. El programa de AES del Banco

En la actualidad hay muy pocos proyectos agrcolas y de desarrollo rural apoyados por el Banco que apunten explcitamente a la nutricin. Esto no quiere decir que la cartera actual de proyectos no contribuya a la nutricin. Es muy posible que lo haga. No obstante, los efectos nutricionales que pudieran existir suelen no ser intencionales y en consecuencia su escala, impacto o va exacta con frecuencia no son documentados. La estrategia agrcola del Banco. El marco estratgico ocial del Banco para el sector agrcola es el Informe sobre el Desarrollo Mundial de 2008 Agricultura para el Desarrollo. El informe sugiere utilizar una estrategia con cuatro frentes para el desarrollo agrcola que debe diferenciarse en los tres mundos de la agricultura, es decir, pases con base agrcola, pases en proceso de transformacin y pases urbanizados. Los cuatro objetivos de poltica del Informe sobre el Desarrollo Mundial de 2008 son los siguientes: a. Ampliar el acceso a los mercados, establecer cadenas de valor ecientes, b. Incrementar la competitividad de los pequeos agricultores; facilitarles el ingreso a los mercados, c. Mejorar los medios de vida de quienes trabajan en la agricultura de subsistencia y en empleos rurales no calicados d. Aumentar el empleo en el sector agrcola y en la economa rural no agrcola; mejorar las capacidades La nutricin es mencionada especcamente como un enfoque en el marco del tercer objetivo de poltica: mejorar el valor nutritivo de los alimentos producidos para consumo hogareo. Esta es una de las funciones que puede desempear la agricultura para mejorar los resultados nutricionales, y hasta para este objetivo, los proyectos del Banco slo lo han cumplido indirectamente. A la fecha, los proyectos del Banco solamente han atendido al objetivo de mejorar la nutricin a travs de la agricultura en forma indirecta. La omisin del tema de la nutricin se repiti en el plan de accin de seguimiento, el Plan de Accin para la Agricultura 2010-2012, si bien es probable que la versin actualizada del plan para 20132015 incluya la nutricin como una lente transversal junto con otros temas tales como cambio climtico, empleo y gnero. De acuerdo con el Plan de Accin para la Agricultura FY2010-2012 del Grupo del Banco Mundial, ste se ha comprometido a duplicar la cartera agrcola, pasando de un promedio de US$4.100 millones durante los aos previos a la crisis de los alimentos de FY2006-08 a US$6.200-US$8.300 millones en FY201012. En los aos posteriores a la crisis, el Grupo del Banco Mundial ha tenido un promedio de unos US$6.000 millones anuales en operaciones en agricultura y desarrollo rural. Esto representa una enorme oportunidad para transversalizar la agricultura con sensibilidad a la nutricin, dado que la nutricin no es un sector en s mismo, y el programa de nanciamiento para la nutricin del Banco Mundial es signicativamente ms reducido.94

94 El nanciamiento del BIRF/AIF codicado para nutricin se increment para pasar de un promedio anual de US$97 millones en FY06-08 a US$150 millones/ao en FY09-11.

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El programa de agricultura del Grupo del Banco Mundial est organizado en cinco reas focales: tres reas temticas y dos transversales a las reas focales temticas (vase la Figura C-3). Las tres reas focales temticas son (i) elevar la productividad agrcola, (ii) vincular a los agricultores con los mercados y fortalecer las cadenas de valor, y (iii) facilitar el ingreso y salida de la agricultura y las actividades rurales generadoras de ingresos no agrcolas. Las dos reas focales transversales son: (i) reducir el riesgo y la vulnerabilidad, y (ii) expandir los servicios ambientales y la sustentabilidad. Estas reas focales se mantendrn en la actualizacin del Plan de Accin para la Agricultura que se est desarrollando para FY1315.

MODULE C

Figure C-3. Five focal areas of ARD projects Figura C- 3 . Las cinco reas focales de los proyectos de AES

Aumento de la productividad agrcola

Vinculacin de los agricultores a los mercados y fortalecimiento de las cadenas de valor

Facilitar el ingreso y egreso de la agricultura y los ingresos rurales no agrcolas

Reducir el riesgo y la vulnerabilidad (transversales) Mejorar los servicios ambientales y la sustentabilidad (transversales)

Fuente: Plan de Accin para la Agricultura 2010-2012 del Grupo del Banco Mundial

Aumentar la productividad agrcola es la mayor rea focal del programa de AES. En trminos de su importancia relativa en la cartera, elevar la productividad agrcola comprende alrededor de tres cuartos del volumen de desembolsos en FY10-11 (vase la Figura C-4). Las actividades clave en esta rea temtica incluyen investigacin y difusin de tecnologa agrcola, manejo hdrico, administracin de tierras, y manejo del ganado. De este volumen, aproximadamente la mitad se destin especcamente a inversiones en riego y drenaje, lo que incluye mejorar la gestin de cuencas uviales, fortalecer derechos de agua, construir, rehabilitar y modernizar los sistemas de riego y drenaje, y mejorar la eciencia en el uso del agua. Otro 15 por ciento del volumen de desembolsos en FY10-11 se destin al rea de foco temtico de vinculacin de los productores con los mercados. Entre las principales actividades en esta rea temtica cabe mencionar la de expandir la infraestructura de mercado, fortalecer las organizaciones de productores, el nanciamiento rural, y la seguridad alimentaria. Finalmente, el rea temtica de facilitar el ingreso y salida de la agricultura y la generacin de ingresos rurales no agrcolas comprendi alrededor del 9 por ciento. Las principales reas son mejorar el clima de inversin rural (no agrcola), expandir la infraestructura rural (no agrcola), y mejorar las destrezas para preparar a los residentes rurales a emigrar de las reas rurales. Adems, aproximadamente el 15 por ciento de los desembolsos totales en las tres reas temticas sealadas tena el doble objetivo de reducir el riesgo y la vulnerabilidad y aumentar los servicios ambientales y la sustentabilidad, respectivamente.

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Figure C-4. Disbursement focus of agriculture and related sectors

Figura C- 4. Foco de los desembolsos en la agricultura y sectores relacionados
Agriculture productivity increased from 71 to 76 percent Desembolsos FY06-08 Promedio anual de US$2,8 mil millones
Productividad Mercados No agrcola

FY10-11 Promedio anual de US$3,3 mil millones

Productividad Mercados No agrcola

Temas transversales: aproximadamente el 15% de los prstamos (productividad, mercados, no agrcola) se ocupaba, entre otras cosas, de vulnerabilidad y sustentabilidad ambiental, respectivamente

Fuente: Departamento de Agricultura y Servicios Ambientales del Banco Mundial

La nutricin como la lente para el AES. Dada su naturaleza transversal, la agricultura sensible a la nutricin puede ser incorporada en las cinco reas focales del programa agrcola del Banco Mundial. En ese sentido, la nutricin es similar al tratamiento dado a otras lentes transversales no agrcolas relevantes, tales como gnero, empleo, clima, agricultura inteligente y enfoque paisajstico.

IX. Desafos para la agricultura sensible a la nutricin

Por qu la nutricin no ha sido integrada en la agricultura? A pesar de que existe una creciente conciencia de la necesidad de integrar la nutricin en las operaciones agrcolas para lograr un impacto ms directo y conciente en la mejora de los resultados nutricionales, en la actualidad son muy pocos los proyectos de desarrollo rural o agrcola apoyados por el Banco Mundial que incluyen explcitamente objetivos o metas en este sentido. Las razones son muchas e incluyen las que siguen: Base de evidencia limitada. Como se resumi anteriormente en la seccin Revisin sistemtica de los resultados, son pocas las evaluaciones de impacto de intervenciones agrcolas dedicadas explcitamente a la nutricin.95 De ellas, la mayora (19) ha mostrado impacto en la mejora del consumo de determinados alimentos ricos en nutrientes. Las pocas que midieron cambios en el estado relativo a vitamina A mostraron un impacto positivo signicativo. Solamente unas pocas mostraron impactos en la antropometra infantil (es decir, retardo en el crecimiento, bajo peso, desnutricin aguda), principalmente debido a debilidades metodolgicas en la mayora de los estudios. Otra brecha signicativa en la evidencia es la ausencia de informacin sobre costo-ecacia en el logro de objetivos agrcolas usando un enfoque sensible a la nutricin, en contraposicin con el enfoque habitualmente aplicado. Con demandas en competencia y un foco fuerte en los resultados, proponer actividades sin una base de evidencia slida constituye un reto.

95 Masset, E, Haddad, L., Cornelius, A., J. Isaza-Castro. 2012. Effectiveness of agricultural interventions that aim to improve nutritional status of children: systematic review, BMJ; v.344. Acceso abierto, disponible en [Link]

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Fuerte rendicin de cuentas y foco en los resultados. Como resultado de sus polticas operacionales, los proyectos del Banco Mundial son sometidos a un proceso estndar de evaluacin que analiza distintos aspectos del diseo del proyecto como los duciarios, tcnicos, econmico/nancieros y relativos a salvaguardas. Se espera que el gerente de proyecto demuestre la vinculacin del mismo con las estrategias pertinentes del pas y el Banco. Esto se hace por medio de un nico objetivo de desarrollo del proyecto, claramente explicitado, junto con un marco de resultados que describe el objetivo focalizado para cada componente individual, conducente al logro del objetivo de desarrollo del proyecto. Las actividades que son vistas como excesivamente complejas y con escasa evidencia de xito tienen pocas probabilidades de sobrevivir a los distintos niveles de revisin que se exigen para un proyecto tpico. Los gerentes de proyectos de AES han expresado la preocupacin de que la inclusin de actividades agrcolas sensibles a la nutricin generar crticas de que el proyecto es un rbol de navidad, una expresin negativa que se aplica a un proyecto destinado a fracasar por estar recargado con actividades aparentemente novedosas pero que no estn comprobadas ni relacionadas. Dbil demanda de parte de los clientes. La insuciente atencin o conciencia de la nutricin por parte de los gerentes de proyectos agrcolas tiene su contrapartida en los ministerios de agricultura. La desnutricin es un problema invisible mayormente porque no es observable a primer vistazo y no se indica en los certicados de muerte como la causa del fallecimiento. Las principales razones de la falta de demanda de los clientes a favor de intervenciones de nutricina pesar de las graves consecuencias que acarrea para el capital humano y el desarrolloson la invisibilidad del retardo en el crecimiento y las deciencias de micronutrientes (que literalmente se llaman hambre oculta); una capacidad tcnica en nutricin muy baja en la mayora de los pases, y poca consciencia de la forma en la que las intervenciones en materia de seguridad alimentaria pueden mejorar la nutricin de los ms vulnerables. El Banco Mundial, como institucin nanciera que proporciona prstamos y crditos a los gobiernos de los pases en desarrollo, que son ejecutados por sus receptores, es especialmente sensible a la demanda de los clientes. Dado que la mayora de las operaciones del Banco Mundial no se basan en donaciones, habra renuencia de parte de los gobiernos para tomar un prstamo para una actividad agrcola que no pueda demostrar un cierto nivel de factibilidad tcnica y nanciera. Por lo tanto, a pesar de la slida evidencia al contrario, la nutricin todava es considerada principalmente dominio del sector de salud, y muy pocos de los clientes del Banco Mundial han propuesto incluir actividades de nutricin en intervenciones de sectores diferentes al de la salud. Sin embargo, podra haber razones para esperar algn aumento de la demanda en los aos venideros. Algunos pases de Asia meridional96 y frica, por ejemplo, han comenzado a encarar la nutricin como una prioridad para todo el gobierno, en especial bajo el Movimiento SUN.97 Una mayor conciencia de la seguridad alimentaria medida en trminos de calidad y no simplemente de caloras tambin podra impulsar a los clientes de los programas de seguridad alimentaria a poner un mayor foco en la nutricin, por ejemplo a travs del Plan Compreensivo de Proyectos Africanos para el Desarrollo Agrcola (CAADP, por sus siglas en ingls).98 Dicultades inherentes a las actividades multisectoriales. Dada la organizacin sectorial del Banco Mundial, es decir, el rea de desarrollo agrcola y rural depende de la Vicepresidencia de Desarrollo Sustentable mientras que la de nutricin depende de la Vicepresidencia de Desarrollo Humano, lo que tambin se repite en las estructuras de los gobiernos clientes, es inherentemente difcil trabajar en actividades multisectoriales que involucran a distintas vicepresidencias o ministerios. En consecuencia, los responsables o sus jefes suelen tener pocos incentivos para trabajar ms all de sus reas centrales. Tambin carecen de contactos profesionales para recabar fcilmente apoyo tcnico en reas que estn fuera de su mandato central o requisitos de salvaguardas obligatorias que cubren ciertos aspectos
96 Para responder a la priorizacin de la nutricin de parte de muchos pases de Asia meridional, la regin de Asia meridional del Banco Mundial ha desarrollado una estrategia multisectoral de nutricin a nivel regional. La unidad de AES de Asia meridional tambin administra un fondo duciario especcamente destinado a vincular la agricultura y la nutricin, la Iniciativa de Seguridad Alimentaria y Nutricional de Asia Meridional (SANFASI). SANFASI es un fondo constituido por mltiples donantes que apoyan el AusAID y el DfID, que busca promover esfuerzos coordinados dentro y entre los pases para mejorar la seguridad alimentaria y nutricional en Asia meridional, [Link]/safansi. 97 Los pases madrugadores de SUN que han indicado su inters y compromiso con la reduccin de la desnutricin son actualmente Bangladesh, Benn, Burkina Faso, Burundi, Etiopa, Gambia, Ghana, Guatemala, Hait, Indonesia, Kenya, Repblica Kirguisa, RDP Lao, Madagascar, Malawi, Mal, Mauritania, Mozambique, Namibia, Nepal, Niger, Nigeria, Per, Ruanda, Senegal, Sierra Leona, Tanzania, Uganda, Zambia, y Zimbabwe. 98 La nutricin est cubierta en el Programa Africano Integral de Desarrollo de la Agricultura (CAADP, por sus siglas en ingls) bajo el Pilar 3: Suministro de alimentos y hambre. Adems, la nutricin es el tema de talleres regionales recientes y prximos para mejorar la transversalizacin de la nutricin en los planes del CAADP, por ejemplo el Taller de Desarrollo del Programa CAADP Regional de Nutricin de frica Occidental, que se realiz del 9 a 12 de noviembre de 2011 en Dakar, Senegal.

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ambientales y sociales. Sin embargo, vale la pena sealar que la cartera de nutricin del Banco es mucho ms reducida que la de AES. El nanciamiento del BIRF/AIF codicado para nutricin se increment de un promedio anual de US$97 millones en FY06-08 a US$150 millones/ao en FY09-11.99 Cada uno de estos retos debe ser abordado para transversalizar la agricultura sensible a la nutricin en las operaciones del Banco Mundial. La introduccin de una agricultura sensible a la nutricin requiere que se produzca un cambio de conducta para trabajar de manera integrada y fuera de los silos. Para esto se necesita desarrollar sensibilizacin o concientizacin en todas las partes involucradas, incluidos los clientes del Banco, los directores de pas, y el resto del equipo de gestin de pas, los gerentes de proyectos de agricultura del Banco y sus jefes. La nutricin debe ser vista por todas las partes como un factor integral necesario para mejorar el capital humano y el bienestar, y el importante papel que desempea la nutricin en el logro de esta meta debe comprenderse de manera clara.

X.
A.

Atencin a la nutricin a travs de los proyectos de AES

Estado actual: principalmente a travs de efectos involuntarios

Algunos proyectos de AES ya se ocupan de la nutricin si bien lo hacen de manera implcita y sin medir su efecto sobre los resultados nutricionales (dado que cualquier resultado nutricional sera involuntario). Las actividades de los proyectos afectan las cuatro metas vinculadas con la nutricin de una manera signicativa, es decir, invertir en las mujeres, mejorar el conocimiento nutricional en los hogares rurales para aumentar la diversidad de la dieta, y aumentar el acceso y la disponibilidad durante todo el ao de alimentos con un alto contenido nutricional. i. Invertir en las mujeres. Como parte del compromiso del Banco de mejorar su desempeo en materia de gnero y desarrollo, en 2007 el Banco adopt el Plan de Accin de Gnero (GAP, por sus siglas en ingls): la igualdad de gnero como medida econmica inteligente. Desde entonces, AAES viene haciendo un seguimiento de la transversalizacin del gnero en todas las reas temticas, de acuerdo con un enfoque comn establecido por el SDN, verbigracia, incluyendo anlisis de gnero y/o consultas inclusivas de gnero, diseos con perspectiva de gnero, y monitoreo y evaluacin con perspectiva de gnero, o la inclusin de por lo menos un indicador con perspectiva de gnero en el marco de resultados del proyecto. En FY11, se hizo el anlisis de gnero en el 91 por ciento de los proyectos de AES, comparado con el 69 por ciento en la lnea de base (FY07-09). En el 74 por ciento de los proyectos de AES se hizo un diseo con perspectiva de gnero, comparado con el anterior 59 por ciento. Y nalmente, se incluy M&E con perspectiva de gnero en el 62 por ciento de los proyectos de AES, comparado con un 28 por ciento anterior. (Vase en el Cuadro C-1 una muestra de indicadores desagregados por gnero que se usaron en proyectos aprobados en FY10 y FY11. En el Anexo C-2 puede encontrarse una lista completa de proyectos). Estos elementos de gnero son todas evaluaciones en la etapa de diseo de los proyectos. En la actualidad, no hay evaluaciones de la integracin del gnero que se realicen en la etapa de implementacin.100 Adems, con respecto al monitoreo y evaluacin con perspectiva de gnero, los indicadores actualmente recopilados por los proyectos de AES no cubren plenamente la gama de temas de empoderamiento de gnero que son ms crticos para la nutricin, es decir: (i) acceso de las mujeres a la tierra y otros activos productivos; (ii) participacin de las mujeres en actividades generadoras de ingresos, y (iii) control femenino del dinero producto de las actividades agrcolas.101
99 Las actividades de nutricin tpicas nanciadas por el Banco incluyen la promocin de prcticas ptimas de alimentacin de lactantes y nios pequeos (amamantamiento y alimentacin complementaria), distribucin de suplementos de micronutrientes (en particular vitamina A), actividades de monitoreo y promocin del crecimiento con base comunitaria, y fortalecimiento de capacidad para la implementacin de intervenciones especcas de nutricin y sensibles a la nutricin (tanto dentro como fuera del sector de salud). Las intervenciones sensibles a la nutricin en el sector de salud (a travs de proyectos de salud distintos de los nutricionales) comprenden actividades de cuidados prenatales, prevencin y tratamiento de la malaria, y prevencin y tratamiento del VIH, por ejemplo. 100 En el Manual sobre Gnero en la Agricultura, desarrollado en conjunto por la FAO, el FIDA y el Banco Mundial, se presentan buenos ejemplos prcticos y consideraciones relativos a todas las reas temticas de AES. 101 El programa Alimentemos el Futuro del USAID y el IFPRI, y la Iniciativa de Oxford sobre la Pobreza y el Desarrollo Humano desarrollaron un ndice de empoderamiento femenino en la agricultura que es un ndice compuesto de varios indicadores de empoderamiento femenino, incluido el control de las mujeres sobre el uso de los ingresos y el acceso a bienes, [Link]

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Especcamente, ninguno de los indicadores desagregados por gnero usados en los proyectos aprobados en FY10 y FY11 capturaba la asignacin del ingreso al interior del hogar entre hombres y mujeres, o la dimensin de la capacidad de las mujeres para tomar decisiones respecto de las compras. ii. Incrementar el acceso y la disponibilidad durante todo el ao de alimentos con un alto contenido de nutrientes. AES tiene proyectos que apoyan los alimentos nutritivos ms all de los cereales bsicos, por ejemplo carnes, pescado, lcteos, frutas y hortalizas. Tpicamente estos proyectos no se justican sobre la base de su contribucin a la diversidad diettica, sino en funcin de la diversicacin de los ingresos, mayores ingresos, o redes de seguridad social (en el caso del ganado). Por lo tanto, tpicamente estn ausentes los anlisis de la tasa de autoconsumo de los productores a los que se apoya (signica de qu manera el apoyo a la produccin en tales subsectores afectara la diversidad diettica) y otros indicadores de nutricin relacionados. En lo que se reere a la escala, el apoyo a los alimentos con un alto contenido de nutrientes no es grande. Por ejemplo, solamente se comprometieron US$146 millones y US$61 millones para apoyar proyectos vinculados con ganadera y pesca en FY10 y FY11 respectivamente, y no todos estos proyectos estaban destinados a aumentar el acceso de los pequeos agricultores; algunos estaban estrechamente focalizados en aspectos no vinculados con la subsistencia, tales como la seguridad animal. No obstante, hasta ahora el Banco no tiene experiencia en apoyar cultivos que han sido desarrollados especcamente para tener un contenido nutricional ms elevado, es decir, cultivos bioforticados tales como la batata (camote, boniato, papa dulce) de pulpa naranja que fue desarrollada por HarvestPlus (un programa del CGIAR)102 y difundida en Uganda y Mozambique, o mandioca, maz y otros cultivos desarrollados y difundidos por la Empresa Brasilea de Investigacin Agrcola (EMBRAPA) en asociacin con HarvestPlus y su lial regional AgroSalud. En la medida que HarvestPlus y otros esfuerzos de bioforticacin incrementen su difusin, el Banco podra apoyar a los sistemas nacionales de investigacin agrcola para que aumenten su funcin en la prueba y difusin de estos cultivos bioforticados. iii. Mejorar el conocimiento nutricional de los hogares rurales para aumentar la diversidad diettica. En lo que se reere a mejorar el conocimiento nutricional, una revisin de los Documentos de Evaluacin de Proyecto (PAD, por sus siglas en ingls) aprobados no revela si algo est siendo nanciado ni por qu monto. Esto se debe a que la educacin sobre nutricin habitualmente se ofrece como parte de un men en un contexto basado en la demanda--por ejemplo proyectos comunitarios de desarrollo o proyectos de subsistencia para el empoderamiento de las mujeres--y no como grandes categoras de inversin predenidas. iv. Incorporar objetivos e indicadores de nutricin explcitos. Dado que casi no hay proyectos que apunten explcitamente a objetivos de nutricin, no es extrao que casi ningn proyecto incluya indicadores de nutricin explcitos. Hasta ahora, no hay proyectos que incluyan indicadores directos de nutricin tales como indicadores de antropometra infantil o de consumo de alimentos.

102 EMBRAPA ha desarrollado un programa de bioforticacion denominado BioFORT, que actualmente est trabajando en ocho cultivos: zapallo, arroz, batata (camote, boniato, papa dulce), frijoles (guisantes, porotos), frijoles pintos, mandioca, maz y trigo.

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Cuadro C- 1. Indicadores seleccionados desagregados por gnero en proyectos de AES (aprobados en FY10 y FY11)
Nmero total de beneciarios (del proyecto ntegro): Beneciarios directos e indirectos del proyecto (nmero), de los cuales las mujeres son (porcentaje) en (Benn, CAR, Chad, Kenya, Mal, Nepal, Sierra Leona, Regin de frica Occidental, Zambia). Ingreso global del hogar: Porcentaje de aumento en el ingreso agrcola del hogar participante (desagregado por hogares con jefatura masculina y femenina*) (India, Uganda). Acceso de la mujer a la tierra y otros activos productivos Porcentaje de mujeres con derechos registrados de uso o propiedad de la tierra (tanto conjuntos como individuales) (India). Como mnimo el 40% de los nuevos ttulos sobre tierras se otorgan directamente a mujeres y/o conjuntamente con su cnyuge/pareja (Nicaragua). Como mnimo el 70% de los clientes de los registros modernizados (y el 70% de las mujeres) calican sus servicios como satisfactorios (tercer nivel en una escala de cuatro niveles) (Honduras). Nmero de usuarios de agua abastecidos con servicios de riego y drenaje, desagregado por % de mujeres (Azerbaijn, Malawi). Nmero de agricultores que se benecia de activos operativos comunitarios, desagregado por % femenino.

Participacin de la mujer en actividades generadoras de ingresos Porcentaje de mujeres en actividades generadoras de ingresos (Yibuti). Grupos vulnerables focalizados (mujeres, jvenes y personas sin tierras) desarrollan actividades generadoras de ingresos sostenibles y mercados relacionados (AGR) (Tnez). Porcentaje de participantes en emprendimientos rurales que son jvenes (<30 aos) o mujeres (Jamaica). Las mujeres reciben como mnimo el 30% de todos los subproyectos productivos (Brasil) Como mnimo el 30 por ciento de las pequeas y medianas empresas (PYMES) y grupos empresarios participantes habr aumentado el empleo directo y/o indirecto. De estos, al menos del 35% sern mujeres (Afganistn).

Control del dinero por parte de las mujeres Ninguno

* El Reporte de Desarrollo Mundial (WDR, por sus siglas en ingls) 2012 seala que comparar simplemente los hogares con jefatura femenina o masculina puede exagerar las diferencias de gnero debido a que tales comparaciones no tienen en cuenta el nmero de adultos en edad de trabajar en el hogar, ni el nmero de dependientes. Como podra suponerse, los hogares con una mujer como jefa que tienen un varn presente suelen desenvolverse mejor que aquellos que no incluyen ningn varn y, en algunos casos, igualmente bien que los hogares con un hombre como jefe. Por lo tanto, el WDR 2012 sugiere usar una categorizacin ms detallada de los hogares rurales para que tales indicadores sean pertinentes. Fuente: Departamento de Agricultura y Servicios Ambientales del Banco Mundial.

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B.

Yendo ms lejos: atendiendo la nutricin explcitamente a travs de proyectos de AES

El impacto de los proyectos agrcolas podra incrementarse considerablemente si se atiende ms directamente a las consideraciones de nutricin. Por ejemplo, en un proyecto de acuacultura, puede ser ms rentable vender en el mercado peces ms grandes, lo que podra llevar a su promocin por razones nancieras, pero es frecuente que los peces ms pequeos tengan un mayor contenido de vitamina A, hierro y zinc, dado que se los consume enteros con su cabeza, rganos y espinas.103 En consecuencia, si el proyecto se propone mejorar la nutricin puede intentar incluir los peces pequeos junto con los peces comerciales ms grandes, y proponerse de manera intencional aumentar el acceso de los hogares ms vulnerables. Tambin sera importante promover la reserva para consumo hogareo de algunos de los alimentos producidos. Esto es particularmente valedero para los proyectos de comercializacin que enfatizan las ventas para mejorar el ingreso, donde la reserva de pequeas cantidades para consumo hogareo, en particular para los miembros de la familia con mayor vulnerabilidad nutricional, puede mejorar signicativamente la ingesta de nutrientes. Agricultura con sensibilidad a la nutricin para los proyectos de AES del Banco Mundial. La agricultura con sensibilidad a la nutricin suele a maximizar el impacto de la agricultura sobre el estado nutricional de los pobres, mientras minimizando los impactos involuntarios negativos de las intervenciones y polticas, en particular para las mujeres y los nios. Como se indic anteriormente, existen numerosas notas orientativas elaboradas por otras organizaciones, que plantean formas de encarar la nutricin explcitamente a travs de proyectos de desarrollo agrcola y rural (vase el Anexo E-5). Esta seccin tiene como objeto presentar una seleccin de intervenciones que son de particular importancia para los proyectos de AES apoyados por el Banco Mundial, que son proyectos a gran escala (a menudo nacionales o con cobertura de una gran parte del pas), ejecutados por el gobierno, y utilizando un crdito o prstamo (es decir, no basados en donaciones). Por lo tanto, son proyectos que deben justicarse desde el punto de vista econmico/ nanciero usando las tasas de retorno nanciero y econmico estndar, de acuerdo con las normas de evaluacin del Banco. La lista de actividades de AES sugeridas, que se espera que mejoren los resultados nutricionales, se presenta siguiendo las cinco reas focales del Plan de Accin para la Agricultura del Banco Mundial, junto con algunas buenas practicas. Dado que a la fecha el Banco apoya muy pocos proyectos agrcolas sensibles a la nutricin, la mayora de los ejemplos provienen de un contexto externo al Banco, y pueden estar recibiendo apoyo de ste. La matriz presentada en el Anexo C-1 resume esta lista de actividades sugeridas, junto con algunos posibles indicadores de productos y resultados. Para apoyar estas actividades, es necesario incorporar las perspectivas nutricionales en el trabajo analtico y de asesoramiento (AAA, por sus siglas en ingls) del Banco sobre AES, dado que con frecuencia determina o inuye en el diseo de los proyectos o el pensamiento sobre temas particulares. i. Aumento de la productividad agrcola

Intervenciones de AES sensibles a la nutricin sugeridas:

Promocin de tecnologas que ahorran tiempo:104 Promocin de tecnologas que mejoran la productividad y ahorran tiempo para las tareas productivas y domsticas que desempean las mujeres. El WDR 2012 muestra que por razones que todava no se comprenden, inclusive cuando las mujeres contribuyen con una fraccin sustancial (o, en algunos casos, la totalidad) de los ingresos generados por el hogar, continan siendo responsables de la mayor parte del trabajo domstico y los cuidados. Por ende, concientes del rol dominante de la mujer en esta rea, cualquier tecnologa que permita ahorrar tiempo en las tareas que
103 Roos, N., Islam, M.M., y S.H. Thilsted. 2003. Small indigenous sh species in Bangladesh: Contributions to Vitamin A, Calcium, and Iron intakes, Journal of Nutrition, 133: 11. 104 Esto se vincula con la meta vinculada con la nutricin de Invertir en las mujeres.

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ejecutan las mujeres tendra como resultado darles a las mujeres ms tiempo para dedicar a las tareas domsticas o las actividades de generacin de ingresos.

Ejemplos de buena prctica105

Herramientas agrcolas ms livianas y fciles de usar para las tareas que habitualmente cumplen las mujeres, por ejemplo, plantacin, desmalezado, molienda. Sembradoras con tambor plstico para siembra directa en lugar de la difusin o transplante de plantines de arroz, permitiendo el desmalezado mecanizado ya que las semillas son depositadas en hileras rectas. Molinos mecanizados para reemplazar el descascarillado o molienda manual (por ejemplo, en Botswana los molinos de sorgo han reducido el tiempo necesario para procesar 20 kg. de sorgo de 2-4 horas a 2-4 minutos). Recoger agua y recolectar lea es una tarea que lleva mucho tiempo y es primordialmente realizada por las mujeres y los nios. En consecuencia, la recoleccin de agua de lluvia, la proteccin de las vertientes, las carretillas, los carros tirados por burros, las bombas a pedal, acortan signicativamente el tiempo dedicado por las mujeres a estas actividades.

Potenciales efectos negativos

Concentrarse en la generacin de ingresos de las mujeres podra reducir el tiempo disponible para las tareas domsticas, incluido el cuidado de los nios y la atencin a su salud (vase la Tabla C-2 para consideraciones de mitigacin durante la fase de diseo). Las tecnologas que ahorran trabajo podran redundar en la prdida del empleo de otros trabajadores anteriormente dedicados a dichas tareas.

Incorporacin de una dimensin de seguridad alimentaria y nutricin en el sistema nacional de innovacin agrcola.106 Dependiendo del contexto nacional, esto podra implicar incorporar mdulos sobre seguridad alimentaria y nutricin en el programa del sistema de extensin, o aumentar el acceso a proveedores privados de servicios tcnicos especializados en seguridad alimentaria y nutricin.107 En varios trabajos orientativos sobre la vinculacin de la agricultura y la nutricin se recomienda la difusin de mensajes sencillos sobre nutricin ligados a cultivos especcos, a travs de los agentes de extensin agrcola u otros expertos tcnicos.108 Esta estrategia puede ser ecaz si los mensajes apuntan a los agricultores que producen los cultivos y acompaan la entrega de semillas u otra informacin pertinente sobre el cultivo. En muchos contextos, es normal que este tipo de agentes hablen con los agricultores sobre las decisiones de produccin y consumo de alimentos. Tambin puede ser ecaz una estrecha coordinacin entre el personal de los sectores agrcola y de salud. Entre otros desafos, cabe mencionar que a nivel global, solamente el 15 por ciento de los agentes de extensin son mujeres y en frica apenas representan el siete por ciento.109 Dado que con probabilidad la difusin de los mensajes sobre seguridad alimentaria y nutricin ser ms ecaz si es realizada por y para las mujeres, esto representa un reto, en especial en los contextos en que las normas sociales les impiden a las mujeres interactuar con varones con los que no tienen lazos familiares. No obstante, incluir a los hombres en la educacin nutricional tambin es una prctica importante.
105 Vase el Mdulo 7 de la Nota Temtica 4 Tecnologas y prcticas de ahorro de trabajo en el Manual sobre gnero y agricultura del Banco Mundial, la FAO y el FIDA, para un anlisis completo de las tecnologas que ahorran trabajo. 106 Esto se relaciona con la meta relacionada con la nutricin de Mejorar el conocimiento nutricional en los hogares rurales para expandir la diversidad diettica. 107 En muchos pases africanos, tcnicos de extensin de economa domstica proporcionaron educacin y capacitacin nutricional a las mujeres rurales en los aos setenta. No obstante, muchos de estos trabajadores se disgregaron en los ltimos aos durante la transformacin en el sector agrcola que exiga la integracin de servicios de extensin agrcola y requera que el personal de extensin proporcionara diversos servicios. Estas brechas son tpicamente cubiertas por ONG. Dado que en economa domstica la mayor parte de las trabajadoras de extensin son mujeres, es probable que constituyan un canal ecaz de llegada a las mujeres rurales. Inclusive en los casos en los que existe un equipo de extensin de economa domstica, es necesario que se incorporen especcamente mdulos sobre seguridad alimentaria y nutricin, e idealmente que estn coordinados con las semillas y servicios que ofrecen los proyectos o la extensin agrcola, dado que la extensin de economa domstica tiene una amplia cobertura y comprende todos los aspectos de la vida domstica. 108 Herforth, A., Jones, A., y P. Pinstrup-Andersen. 2012. Prioritizing nutrition in agriculture and rural development projects: Guiding principles for operational investments. World Bank HNP Discussion Paper. 109 Banco Mundial 2012, Informe de Desarrollo Mundial: Igualdad de Gnero y Desarrollo

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Ejemplos de buena prctica

El xito del proyecto de OFSP bioforticada en Mozambique se debi en parte al empleo de parejas de agentes de extensin integrados por un varn agente agrcola y una mujer agente de nutricin ubicados en las aldeas para realizar sesiones educativas grupales sobre una variedad de temas agrcolas y de nutricin, tales como mtodos de produccin, almacenamiento, comercializacin, y prcticas de alimentacin e higiene de lactantes y nios pequeos.110 Un programa de huertas familiares en India evidenci impacto en el consumo y la nutricin cuando los mensajes fueron comunicados por diferentes tipos de extensionistas, por ejemplo, agentes de extensin agrcola, trabajadores de salud del programa integrado de primera infancia de India y trabajadores en las aldeas.111 El Ministerio de Agricultura tiene un equipo de tcnicos de extensin de economa domstica con cobertura nacional. La Asociacin de Economa Domstica de Tanzania (TAHEA, por sus siglas en ingls) realiza capacitacin de agricultores sobre nutricin y preparacin y promocin de la OFSP a travs de los servicios de extensin agrcola. En Hait, el Segundo Proyecto de Relanzamiento de la Agricultura: Fortalecimiento de los Servicios Pblicos para la Agricultura (RESEPAG II, por sus siglas en francs) apunta a integrar un mdulo de nutricin en el programa de capacitacin de los agentes de extensin agrcola y tambin a facilitar la produccin de alimentos ricos en nutrientes mediante el uso de semillas bioforticadas que ya estn presentes en Hait, y de fertilizantes en base a zinc.

Potenciales efectos negativos

Sumar la capacitacin en seguridad alimentaria y nutricin podra generar una sobrecarga para los prestadores de servicios tcnicos o agentes de extensin que ya estn muy atareados.

Apoyo para aumentar la productividad de la produccin en pequea escala de alimentos nutritivos, por ejemplo, carnes, lcteos, pescado, legumbres, frutas y hortalizas.112 La mayora de los pequeos productores con acceso al mercado todava consumen una parte de los alimentos que producen. Por lo tanto, al alentar a los productores a producir alimentos nutritivos tales como frutas y hortalizas, legumbres, leche, huevos, pescado y carne, se puede afectar en forma positiva el patrn de consumo de los propios agricultores, especialmente si se incluye educacin nutricional. Los alimentos de origen animal pueden aportar una variedad de micronutrientes que son difciles de obtener en cantidades adecuadas de los alimentos de origen vegetal nicamente, y cantidades relativamente reducidas de estos alimentos pueden incrementar de manera sustancial la suciencia de nutrientes.113 Aumentar el consumo de frutas y hortalizas es importante para aportar micronutrientes y para mantener o incrementar los patrones dietticos saludables, en vista del aumento de las tasas de obesidad y enfermedades crnicas en la mayora de los pases en desarrollo. Las tecnologas de preservacin de los alimentos como la desecacin solar permiten reducir la estacionalidad de las frutas y hortalizas con alto contenido nutritivo.

110 Low, J., Arimond, M., Osman, N.,Cunguara, B., Zano, F. y D. Tschirley. 2007. A Food-Based Approach Introducing Orange-Fleshed Sweet Potatoes Increased Vitamin A Intake and Serum Retinol Concentrations among Young Children in Rural Mozambique. Journal of Nutrition, 137. 111 I. Chakravarty. 2000. Food-Based Strategies to Control Vitamin A Deciency. Food and Nutr Bulletin 21: 135-43. 112 Esto se relaciona con la meta relacionada con la nutricin de Aumentar el acceso y disponibilidad durante todo el ao de alimentos con alto contenido nutricional. 113 Vase Journal of Nutrition Supplement November 2003, Animal Source Foods to Improve Micronutrient Nutrition and Human Function in Developing Countries para un anlisis completo de los benecios nutricionales de los alimentos de origen animal.

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Ejemplos de buena prctica

En Bangladesh, el Proyecto integrado de productividad agrcola nanciado por el Fondo GAFSP apunta a mejorar la productividad de ciertos cultivos frutihortcolas seleccionados (frutas y hortalizas), pescado y carnes. El proyecto apoyar el desarrollo de gallineros domsticos mediante el fortalecimiento de la capacidad de los criadores (mujeres) impartiendo una capacitacin adecuada sobre la vacunacin y desparasitacin de rutina, refugios nocturnos bien ventilados, manejo de cras, y nutricin animal. En Sudfrica, un proyecto agrcola imparta educacin nutricional sobre el consumo de alimentos ricos en vitamina A tales como las verduras de color verde oscuro o anaranjado, y se observ que nicamente los hogares con huertas en las que se cultivaban estos productos incrementaban el consumo de vitamina A y mostraban mejoras signicativas en este sentido.114 Los resultados de impacto sugieren que era necesario el acceso a un suministro de verduras ricas en vitamina A para actuar en respuesta a la educacin sobre el consumo de alimentos nutritivos.

Potenciales efectos negativos

Los proyectos subsidiados de produccin de pescado/carnes para la seguridad alimentaria hogarea rara vez son rentables a nivel empresario. La produccin ganadera puede tener una elevada externalidad negativa sobre el medio ambiente, en particular la produccin de gran escala. Existe un mayor riesgo de enfermedades zoonticas, en particular en la produccin a gran escala (vase la Tabla C-2 sobre consideraciones de mitigacin durante la fase de diseo).

Fortalecer la capacidad de las instituciones nacionales de investigacin agrcola para promover la reproduccin y difusin de variedades bioforticadas e insumos forticados.115 Los cultivos bioforticados emplean tcnicas togenticas para mejorar el contenido nutricional de los alimentos, por ejemplo en materia de hierro, zinc, y vitamina A. En algunos de los cultivos bioforticados se usan tcnicas de mejoramiento tradicionales; por ejemplo en los que est desarrollando HarvestPlus (un programa del CGIAR), mientras que en otros se emplean tcnicas transgnicas tales como en el caso del arroz dorado que est desarrollando el Instituto Internacional de Investigacin sobre arroz del GGIAR. Tpicamente, las variedades ms rentables que tienen los mayores rendimientos son las buscadas para agregarles caractersticas de densidad de micronutrientes de forma tal de no tener que optar entre rendimiento y contenido nutricional. En los proyectos de AES apoyados por el Banco se podra incluir la prueba en el campo y la difusin de muchas de estas variedades bioforticadas. Hasta ahora, la OFSP es el nico cultivo bioforticado que ha sido difundido en frica o Asia, si bien existe un importante repositorio en preparacin para los prximos aos (vase la Tabla C-2 sobre cultivos bioforticados en preparacin en frica y Asia). En Amrica Latina, la EMBRAPA est trabajando intensamente en cultivos bioforticados tales como mandioca, maz, frijoles (guisantes, porotos) etc. en asociacin con HarvestPlus y su lial regional Agrosalud. Los fertilizantes yodados y el zinc pueden aumentar el contenido de nutrientes de los alimentos en reas donde los suelos y por lo tanto, los alimentos producidos tienen un bajo contenido de estos micronutrientes, importantes para los seres humanos. Aplicar zinc al suelo como fertilizante puede duplicar o triplicar el contenido de zinc de los granos de cereal, dependiendo de las especies y variedades de cultivos.116 El efecto en la ingesta de zinc o la antropometra infantil no ha sido documentado especcamente. El uso de zinc en los fertilizantes para proyectos de AES es una potencial solucin ganadora ya que puede mejorar la
114 Faber, M., M.A.S. Phungula, S. Venter, M.A. Dhansay, A.J. Spinnler. 2002. Homestead Gardens Focusing on the Production of Yellow and DarkGreen Leafy Vegetables Increase the Serum Retinol Concentrations of 25-Year-Old Children in South Africa. American Journal of Clinical Nutrition 76: 104854 115 Esto se relaciona con la meta relacionada con la nutricin de Aumentar el acceso y disponibilidad durante todo el ao de alimentos con alto contenido nutricional. 116 Rengel, Z., Batten, G.D., and D.E. Crowley. 1999. Agronomic Approaches for improving the micronutrient density in edible portions of eld crops, Field Crops Research 60: 27-40.

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productividad agrcola y aumentar el contenido de zinc de los cultivos, mejorando la nutricin con efectos, por ejemplo, en el crecimiento infantil. La fertilizacin usando agua de riego con yodo tambin ha tenido gran xito en los lugares donde se ha aplicado.117

Tabla C- 2. Cultivos bioforticados en preparacin para su difusin en frica y Asia CULTIVO

Frijol Mandioca Maz Mijo perla Batata (camote, boniatos, papa dulce) Arroz Trigo

NUTRIENTE (Nutriente segundario)

Hierro (Zinc) Vitamina A Vitamina A Hierro (Zinc) Vitamina A Zinc (Hierro) Zinc (Hierro)

PAS
RD Congo, Rwanda RD Congo, Nigeria Nigeria, Zambia India Mozambique, Uganda Bangladesh, India India, Pakistan

CARACTERSTICAS ADICIONALES DEL CULTIVO

Resistente a virus, calor y tolerante a la sequa Resistente a virus Resistante a enfermedad, tolerante a la sequa Resistante al mojo, tolerante a la sequa Resistente a virus, tolerante a la sequa Resistente a enfermedad y a las plagas Resistente a enfermedad

AO DISPONIBLE
2012 2011 2012 2012 2007 2013 2013

Fuente: HarvestPlus, 2012.

Ejemplos de buena prctica

Desde 2007-09 Harvest Plus present la OFSP rica en vitamina A en Uganda y Mozambique, llegando a 24.000 hogares, con una tasa de adopcin del 68 por ciento. La ingesta de OFSP (en el total de batatas (camotes, boniatos, papas dulces) aument al 49 por ciento y la ingesta de vitamina A de los lactantes, nios y mujeres aument el 100 por ciento, dando como resultado un mejor estado de vitamina A en estos grupos. Los fertilizantes forticados con zinc han mostrado resultados preliminares de aumentar el rendimiento y tambin el contenido de zinc de los cultivos producidos para el consumo humano. El zinc no es solamente uno de los micronutrientes cuya deciencia es ms comn en los seres humanos sino que tambin es el micronutriente ms comnmente deciente en los suelos agrcolas, principalmente en las regiones ridas y semiridas. La Asociacin Internacional del Zinc (una entidad sin nes de lucro) y HarvestPlus estn liderando un proyecto mundial de fertilizantes con zinc con ensayos en curso en 20 pases.118

Potenciales efectos negativos

Es posible que los fertilizantes con micronutrientes no sean asequibles sin subsidios signicativos. Es posible que los productores que producen cultivos bioforticados no logren comercializarlos con xito sin una importante sensibilizacin de los consumidores. Debe observarse que habitualmente no es necesario resignar rendimiento. Las lneas de cultivos bioforticados son desarrolladas con vistas a un rendimiento competitivo, dado que se entiende que es improbable que se adopten cultivos con un bajo rendimiento aunque tengan gran valor nutritivo.

117 X.Y. Cao X et al. 1994. Iodination of irrigation water as a method of supplying iodine to a severely iodine-decient population in Xinjiang, China, Lancet 344, 107-110. 118 Se estn realizando pruebas en Argentina, Australia, Brasil, Canad, China, Etiopa, Alemania, Guatemala, India, Irn, Kazajstn, Laos, Mxico, Mozambique, Pakistn, Sudfrica, Tailandia, Turqua, Zambia, y Zimbabwe. Para ms detalles vase [Link].

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ii.

Vinculacin de los agricultores al mercado y fortalecimiento de la cadena de valor

Proyectos de comercializacin para apoyar la participacin de los pequeos agricultores en la cadena de valor de alimentos nutritivos, por ejemplo, hortalizas, frutas, lcteos, carnes y pescados.119 El apoyo para fortalecer los aspectos de comercializacin o poscosecha de los alimentos nutritivos puede aumentar la probabilidad de que los agricultores los produzcan y consuman, especialmente si se lo combina con alguna educacin nutricional. Mejorar el acceso a los mercados para los alimentos nutritivos implica darle a los agricultores un incentivo adicional para producirlos, y puede requerir alianzas con diferentes actores de la cadena de valor tales como comercializadores y supermercados. Estas intervenciones pueden incluir la resolucin de cuellos de botella a lo largo de la cadena de valor, por ejemplo, reducir las prdidas poscosecha, mejorar la infraestructura auxiliar como caminos, instalaciones de almacenamiento, y mercados mayoristas, mejorar la disponibilidad de informacin de mercado u otras herramientas de gestin de riesgo, y fortalecer el marco de normas de seguridad de los alimentos, tales como la reduccin de aatoxinas.

Ejemplos de buena prctica

El Proyecto RESEPAG II de Hait, que cuenta con el apoyo del Banco Mundial, tiene como objetivo desarrollar capacidad en tcnicas de cosecha y almacenamiento de alimentos, por ejemplo, reducir las aatoxinas y mejorar las tcnicas de procesamiento de los alimentos a travs del fortalecimiento de capacidad y asistencia tcnica en forticacin y control de calidad de alimentos, incluida la capacidad de los laboratorios para el anlisis del contenido de micronutrientes.

Potenciales efectos negativos

Los proyectos subsidiados de produccin de pescado/carnes para la seguridad alimentaria hogarea rara vez son rentables a nivel empresario. La produccin ganadera suele tener una elevada externalidad negativa sobre el medio ambiente. Las normas de inocuidad de los alimentos para reducir las aatoxinas podran poner en riesgo el margen de rentabilidad de los agricultores si stos se ven obligados a pagar los costos de cumplimiento. Existe un mayor riesgo de enfermedades zoonticas, en particular en la produccin a gran escala (vase la Tabla C-2 sobre consideraciones de mitigacin durante la fase de diseo).

Promover la produccin, comercializacin y consumo de alimentos indgenas nutritivos, por ejemplo, desarrollo de un sistema de conocimientos indgenas.120 Con frecuencia, se encara la conservacin de plantas alimenticias indgenas con nes de biodiversidad y se desarrollan metodologas para recolectar y analizarlos. Algunas de estas plantas alimenticias indgenas son particularmente ricas en micronutrientes y/o pueden expandir la biodisponibilidad de micronutrientes en otros cultivos amilceos cuando se los consume conjuntamente.

Ejemplos de buena prctica

El Ministerio de Agricultura de Malawi identic el rbol de la moringa como una solucin potencial al problema de deciencia de vitamina A que existe en el pas, dado su alto contenido nutritivo en comparacin con todas las dems hortalizas de hojas verdes que se consumen comnmente en Malawi. Como resultado de este hallazgo, el gobierno desarroll un sistema de conocimiento indgena para las especies de plantas nutritivas, que incluye un sistema para recolectar, documentar y emplear los conocimientos de cultivos indgenas.

119 Esto se relaciona con la meta relacionada con la nutricin de Aumentar el acceso y disponibilidad durante todo el ao de alimentos con alto contenido nutricional. 120 Esto se relaciona con la meta relacionada con la nutricin de Aumentar el acceso y disponibilidad durante todo el ao de alimentos con alto contenido nutricional.

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Un proyecto de horticultura en Kenya, Tanzania, Malawi y Ruanda implementado por una ONG de Kenia (Farm Concern International) y apoyado por el BMGF, ha apoyado la participacin de los pequeos agricultores en la comercializacin de hortalizas africanas nutritivas tradicionales. Farm Concern International gan un premio del Banco Mundial CGAP por su enfoque de comercializacin centrado en la nutricin para las hortalizas de hoja africanas, logrando que el valor de estos productos hortcolas se incrementara el 213 por ciento en cinco aos. De esta manera se increment de manera sustancial el ingreso y el inters de los agricultores por estos cultivos.121 Un modelo de pueblo comercial permite que grupos de pequeos agricultores comercialicen sus hortalizas a cadenas de supermercados y otros mercados urbanos; incluye educacin nutricional para agricultores y consumidores, y ha logrado incrementar los ingresos de los agricultores as como el consumo.122 Una pequea empresa de Botswana recibi reconocimiento internacional por su enfoque para cosechar y secar frutas silvestres ricas en vitamina C y bra dietaria. Realiza el procesamiento de las frutas silvestres dando cumplimiento a las normas HACCP para los minoristas, para venderlas a compradores tales como Air Botswana, generando ingresos para agricultores y pastores locales que son quienes cosechan la fruta.123

Potenciales efectos negativos

Los mercados para los alimentos indgenas pueden ser pequeos, lo que limitara su potencial comercial.

Promocin de la forticacin industrial regional/nacional de alimentos.124 La forticacin de alimentos es el agregado de micronutrientes a alimentos procesados, y se lo considera una tecnologa vlida para reducir la desnutricin cuando la poblacin no tiene posibilidades de consumir una dieta balanceada adecuada en cuanto a todos los nutrientes.125 En la mayora de los pases, el Ministerio de Salud suele liderar la forticacin industrial de los alimentos. No obstante, la forticacin tpicamente requiere la cooperacin del Ministerio de Agricultura o los organismos reguladores de alimentos, dado que se vincula con el procesamiento de alimentos. En consecuencia, si bien hasta la fecha no se ha realizado ninguna forticacin industrial de alimentos, esto podra incluirse en los proyectos de AES que apoyan la poltica pblica o produccin de los principales cereales tales como trigo y arroz, a travs de una actividad para forticarlos a nivel nacional o regional. La forticacin de los alimentos tiene una larga trayectoria en los pases industrializados para controlar con xito las deciencias en vitamina A y D, varias vitaminas del grupo B, yodo y hierro. La forticacin puede adoptar numerosas formas, desde la forticacin universal establecida por ley, por ejemplo la forticacin con cido flico de la harina de trigo en Canad, los [Link]. y muchos pases latinoamericanos para reducir los defectos de nacimiento, hasta la forticacin focalizada en grupos vulnerables, la forticacin impulsada por el mercado, la forticacin en el hogar, por ejemplo polvos de micronutrientes o chispitas y productos untables ricos en micronutrientes. No obstante, al margen de la forma que se adopte, se necesita una reglamentacin pblica adecuada como parte de las polticas nacionales de salud pblica e inocuidad de los alimentos, para vericar que efectivamente se aseguren los benecios de la forticacin.

121 C. Irungu. 2007. Analysis of markets for African leafy vegetables within Nairobi and its environs, Global Facilitation Unit for Underutilized Species (GFU); Ewbank, R., Nyang, M., Webo, C. y R. Roothaert. 2007. Socio-Economic Assessment of Four MATF-Funded Projects, FARM-Africa Working Paper No. 8, [Link] 122 C. Irungu. 2007. Analysis of markets for African leafy vegetables within Nairobi and its environs, Global Facilitation Unit for Underutilized Species (GFU); A. Herforth, 2010. Promotion of Traditional African Vegetables in Kenya and Tanzania: A Case Study of an Intervention Representing Emerging Imperatives in Global Nutrition. Ph.D. diss. Cornell University. 123 WildFoods (Pty) Ltd of Botswana gan el premio 2008 PhytoTrade Africa Natural Product Award, [Link] press/PhytoTrade_Africa-[Link]. 124 Esto se relaciona con la meta relacionada con la nutricin de Aumentar el acceso y disponibilidad durante todo el ao de alimentos con alto contenido nutricional. 125 Para mayores detalles sobre la forticacin de alimentos, vanse las Guas de la OMS en la forticacin de alimentos con micronutrientes, OMS y FAO, 2006.

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Ejemplos de buena prctica

El Segundo Proyecto de Desarrollo del Sector de Salud que concluy recientemente en Tanzania incluy un componente de forticacin de alimentos en su nanciamiento adicional, en respuesta a un pedido especco del Ministerio de Salud y Bienestar Social. El proyecto apoy a la Comisin de Alimentos y Nutricin del gobierno en el desarrollo de guas de polticas para la participacin de los sectores pblico y privado en actividades de forticacin. Sin embargo, el Informe de Finalizacin de la Implementacin del proyecto muestra que el proceso de forticacin se demor debido a desacuerdos entre el gobierno y el sector privado sobre las modalidades de implementacin en materia de procesos de forticacin, tipo de forticantes permitidos, premezclas de micronutrientes a ser utilizadas, y desarrollo de la poltica nutricional.126 Como ejemplos de la forticacin de los alimentos en los pases en desarrollo, ms all de la sal yodada, cabe mencionar el azcar enriquecido con vitamina A en los pases centroamericanos y Zambia, la salsa de pescado forticada con hierro en Vietnam y China, el polvo de curry forticado con hierro en Sudfrica, el glutamato monosdico en polvo enriquecido con vitamina A en Filipinas, y la harina de trigo enriquecida con cido flico en Chile.

Potenciales efectos negativos

No se ha identicado ninguno.

iii.

Menor riesgo y vulnerabilidad

Ampliar el dilogo sobre polticas de seguridad alimentaria para incluir perspectivas nutricionales.127 La demanda de los pases en materia de proyectos para mejorar la seguridad alimentaria se centra, con frecuencia, en discusiones en las que la seguridad alimentaria se equipara con los stocks de granos a nivel nacional. Existe abundante evidencia que muestra que este enfoque aislado tiene baja probabilidad de resolver la inseguridad alimentaria del hogar para los ms vulnerables. Esta desconexin se reeja en la meta de hambre del ODM 1 (que se ocupa de las caloras a nivel nacional) y la meta de desnutricin del ODM 1, que se analiz anteriormente. El Banco Mundial puede impulsar los dilogos sobre seguridad alimentaria de forma que los planes estn mejor focalizados en los hogares que sufren carencia de seguridad alimentaria, y asegurara que la calidad nutricional de los alimentos se tenga en cuenta como parte de las polticas de seguridad alimentaria. Atender a la escasez estacional de alimentos puede servir como punto de partida para alcanzar el objetivo de aumentar la produccin de alimentos nutritivos durante todo el ao.

Ejemplos de buena prctica

Nepal ha desarrollado una slida alianza para el desarrollo en las reas de seguridad alimentaria y nutricional. En 2010, en consulta con donantes, organizaciones de la sociedad civil y otros actores sociales, el Gobierno de Nepal desarroll un Plan de Inversin Nacional para enfrentar los problemas agrcolas y de seguridad alimentaria de manera integral en aspectos tales como disponibilidad, acceso y utilizacin de alimentos nutritivos. Con esta base, present una propuesta de inversin al GAFSP y gan una subvencin de US$46,5 millones en un concurso, en junio de 2011. Nepal tambin ha desarrollado, nuevamente en consulta con los socios y actores sociales de desarrollo pertinentes, un Plan de Accin Multisectorial en Materia de Nutricin. Es probable que gracias a estos esfuerzos de coordinacin se consiga la asignacin planicada de ms recursos por parte del gobierno y los socios de desarrollo. Por ejemplo, el Banco Asitico de Desarrollo, que actualmente est apoyando la formulacin de una Estrategia de Desarrollo Agrcola a 20 aos, probablemente respalde un proyecto sobre seguridad alimentaria. La USAID est a punto de lanzar su iniciativa denominada Feed the Future en las regiones del lejano y medio oeste y tiene un Programa Suaahara en curso.

126 World Bank. 2011. Implementation Completion Report of the Tanzania Health Sector Development Phase II, World Bank Report Number ICR00001511. 127 Esto se relaciona con la meta de nutricin de Incorporar objetivos e indicadores de nutricin explcitos.

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Potenciales efectos negativos

No se ha identicado ninguno.

Promocin de huertas nutritivas hogareas acompaadas de educacin nutricional adecuada.128 Las huertas hogareas pueden estar ubicadas en los fondos de los terrenos, en contenedores, pequeos lotes de tierra disponible, lotes vacantes, techos, y al costado de los caminos. En general estn en las proximidades de la vivienda y son cultivadas por los integrantes de la familia. Producen frutas, hortalizas, hierbas, legumbres, y batatas (camotes, boniatos, papas dulces) y mayormente se cultivan para el consumo hogareo. Los estudios indican que la realizacin de inversiones complementarias, tales como educacin nutricional, y la focalizacin en las mujeres aumenta la probabilidad de que las huertas hogareas logren resultados nutricionales positivos.129 Tambin se pueden promover las huertas hogareas a travs de proyectos comunitarios (CDD, por sus siglas en ingls) rurales pero, en este caso, la seleccin de la inversin a realizar es habitualmente determinada por la demanda y por lo tanto no puede ser preseleccionada.

Ejemplos de buena prctica

La ONG Hellen Keller International (HKI) inici un programa de produccin hogarea de alimentos en Bangladesh en 1990, apuntando a 1.000 hogares con una combinacin de huertas hogareas y educacin nutricional. Con posterioridad se expandi a cinco pases (Bangladesh, Burkina Faso, Cambodia, Nepal y Filipinas). El modelo inicial se concentraba en frutas y hortalizas ricas en vitamina A tales como la calabaza dulce, las hojas del arum negro, y las hojas de la calabaza vinatera. Dado que determinada evidencia muestra una biodisponibilidad de provitamina A menor a la esperada, HKI ha procurado incluir la cra de animales en el modelo ampliado de produccin hogarea de alimentos. El Programa del Fondo para la Sociedad Civil (CSFP, por sus siglas en ingls) del Banco nanci un programa en Malawi para promover las huertas hogareas con el propsito de balancear los requerimientos nutricionales y mejorar su subsistencia.130 Una OSC conocida como Lake Malawi Projects (Malawi) implement el proyecto, que le mostraba a los isleos cmo hacer y mantener sus propias huertas durante todo el ao, y los capacitaba con respecto a qu hortalizas y vegetales cultivar, cmo conservar el suelo y hacer compost y usar el estircol de los animales. Adems de para consumo hogareo, la mayora de los hogares de las islas cultivan frutas y hortalizas para generar ingresos que les permitan atender a sus necesidades diarias.

Potenciales efectos negativos

Los programas de huertas hogareas subsidiadas pueden presentar un riesgo de sustentabilidad nanciera.

iv.

Facilitar el ingreso y egreso de la agricultura y los ingresos rurales no agrcolas

Inversiones para mejorar las oportunidades de los trabajadores rurales no agrcolas (especialmente las mujeres).131 Dada la amplia gama de necesidades de servicios no agrcolas para los hombres y mujeres rurales, es esencial asegurar la equidad de gnero en la planicacin, toma de decisiones y provisin de servicios o proceso de gestin. Los servicios rurales para aumentar los ingresos no agrcolas comprenden una amplia gama de servicios, tales como transporte rural, energa rural, TIC, instalaciones de agua y saneamiento, y seguro de empleo.

128 Esto se relaciona con la meta relacionada con la nutricin de Aumentar el acceso y disponibilidad durante todo el ao de alimentos con alto contenido nutricional. 129 Berti, P.R, Krasevec, J., y S. Fitzgerald. 2004. A review of the effectiveness of agriculture interventions in improving nutrition, Public Health Nutrition 7 (5): M. Ruel. 2001. Can Food-Based Strategies Help Reduce Vitamin A and Iron Deciencies? A Review of Recent Evidence. Food Policy Review 5. International Food Policy Research Institute. 130 World Bank. Vegetable gardening improving livelihoods in Malawi, disponible en: [Link] 131 Esto se vincula con la meta vinculada con la nutricin de Invertir en las mujeres.

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Ejemplos de buena prctica

La segunda fase del Proyecto de Caminos Rurales de Per, apoyado por el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo, fue sumamente reconocido por la comunidad de ONG por su diseo participativo e inclusivo, y su implementacin a travs de iniciativas complementarias con perspectiva de gnero. Otra de estas iniciativas fueron las microempresas para rehabilitacin de caminos, en las que el 24 por ciento de los miembros eran mujeres, a pesar del estereotipo de gnero inicial de que las mujeres no tienen aptitud para el trabajo de construccin. Otra iniciativa fue la ventanilla (de nanciamiento) del desarrollo local para asistir a las comunidades en planicacin, desarrollo de destrezas, y bsqueda de fondos para apoyar proyectos de desarrollo local, una vez establecido el acceso vial. El Banco de Desarrollo Asitico apoy el proyecto de Desarrollo Ganadero Comunitario en Nepal, que reconoci que las mujeres aportan alrededor del 70 por ciento del trabajo en la crianza de ganado. Para aumentar la participacin femenina en la capacitacin tecnolgica en centros regionales y distritales distantes de su hogar y su pueblo, el proyecto ofreca instalaciones para el cuidado de los nios en los lugares de capacitacin.

Potenciales efectos negativos

Reduccin de la disponibilidad de tiempo de las mujeres que podra afectar la calidad del cuidado y alimentacin de los lactantes y nios pequeos. (Vase la Tabla C-2 para consideraciones sobre mitigacin durante la fase de diseo).

v.

Mejorar los servicios ambientales y la sustentabilidad

Proyectos de manejo de tierras de pastoreo o de secuestro de carbono en el suelo que aumentan la produccin de legumbres para comer o como forraje.132 Las legumbres son una importante fuente de nutricin para los animales y los seres humanos dado que aportan protenas, minerales, bra y vitaminas. Al jar biolgicamente el nitrgeno en el suelo, las legumbres tambin ofrecen un mtodo con un costo relativamente bajo para reemplazar el nitrgeno inorgnico en el suelo, que de otro modo sera costoso. Adems, las legumbres tambin mejoran otras propiedades fsicas del suelo, ofrecen cobertura a la tierra y reducen la erosin de los suelos, aumentan la materia prima en los suelos as como la actividad microbiana, reducen la temperatura del suelo y suprimen las malezas y plagas. Las legumbres son un cultivo del que se ocupan principalmente las mujeres en muchos entornos, quienes suelen preferir el cultivo de especies comestibles de legumbres para satisfacer los objetivos conjuntos de seguridad alimentaria, forraje y mejora de los suelos.

Ejemplos de buena prctica

El Proyecto de Suelos, Alimentos y Comunidades Saludables en Malawi apoyado por el Centro de Investigacin sobre Desarrollo Internacional de Canad y otros, apunta a mejorar la salud, la seguridad alimentaria y la fertilidad de los suelos para los hogares pobres en el norte de Malawi a travs de investigaciones participativas que estudian los sistemas de legumbres.133 El proyecto ha mostrado algunos resultados nutricionales tales como casi triplicar la frecuencia de consumo de legumbres de los nios pequeos, lo que ha conducido a mejoras en el aumento de peso y talla de estos.

132 Esto se relaciona con la meta relacionada con la nutricin de Aumentar el acceso y disponibilidad durante todo el ao de alimentos con alto contenido nutricional. 133 Vase [Link] para mayor informacin sobre el proyecto, as como los resultados publicados de la investigacin.

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Potenciales efectos negativos

El manejo de las tierras con legumbres puede requerir ms mano de obra. El aumento del trabajo de las mujeres puede reducir el tiempo dedicado a otras tareas importantes. (Vase la Tabla C-2 para consideraciones sobre mitigacin durante la fase de diseo).

C.

Preguntas clave que los Gerentes de Proyecto deben considerar al disear proyectos de AES con sensibilidad a la nutricin.

Al margen de las intervenciones especcas que sern incorporadas en los proyectos de AES, las preguntas que siguen cubren en forma amplia el conjunto bsico de interrogantes que el equipo del proyecto podra tener que considerar al disear un proyecto de AES sensible a la nutricin. Estas preguntas se pueden usar como parte de los TOR de un consultor para analizar especcamente la vinculacin entre agricultura y nutricin en el diseo de un proyecto.

Cul es la naturaleza de los problemas de nutricin prevalecientes (deciencia calrica y de protenas, deciencia de micronutrientes o sobrepeso y obesidad) en el pas o regin donde se encontrar operando la poltica o el proyecto? Qu grupos de poblacin estn ms aquejados por estos problemas, por ejemplo, familias de pequeos agricultores, trabajadores sin tierras, grupos indgenas, pobres urbanos, mujeres, nios? Es razonable esperar que el proyecto pueda tener llegada a uno o ms de estos grupos? De que forma se espera que el proyecto inuya en las demandas de tiempo con especicidad de gnero, por ejemplo, desmalezado, riego, comercializacin, etc.? Es probable que las exigencias a las que estarn sometidas las mujeres reduzcan el tiempo disponible para cuidar a los nios? Si as fuera, es posible compensar dichas demandas con tecnologas que le ahorren trabajo a las mujeres? En el hogar, quin tiene mayores probabilidades de controlar como se gasta el ingreso adicional? Se puede modicar el diseo del proyecto para aumentar el ingreso discrecional de las mujeres? Los agricultores viven sucientemente cerca de los mercados como para que pueda suponerse, razonablemente, que usarn los ingresos para comprar la mayora de los componentes de su dieta? Si no fuera as, hay algo que pueda hacer el proyecto para mejorar el acceso a dietas diversas, en especial para las mujeres y los nios pequeos, por ejemplo: produccin diversicada, mejor infraestructura? Los agricultores tienen acceso a mercados en los que podrn vender alimentos perecederos? Se puede incorporar la preservacin de los productos agrcolas en el diseo del proyecto? El diseo del proyecto podra integrar estrategias de cambio de conductas/educacin nutricional vinculadas en los objetivos en materia de produccin e ingreso; por ejemplo, creacin de demanda para cultivos ricos en nutrientes tales como los cultivos bioforticados? Existen oportunidades para incluir informacin nutricional pertinente en la capacitacin actual y las actividades del personal del sector agrcola; por ejemplo, capacitacin en los atributos nutricionales de los cultivos bioforticados y cultivos menores? El proyecto de AES est focalizado en la misma rea geogrca que otros programas de salud, agua y saneamiento y proteccin social, que tambin son importantes para reducir la desnutricin? En caso armativo, es factible alentar al personal de agricultura, salud y proteccin social a analizar la posibilidad de realizar visitas de monitoreo y supervisin conjuntas? Es probable que el proyecto afecte la cantidad y la calidad del agua disponible para los hogares en la comunidad o el riesgo de enfermedades transmitidas por el agua?

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D.

La medicin de los resultados nutricionales a travs de los proyectos agrcolas

Las intervenciones y objetivos nutricionales explcitos deben acompaarse con indicadores para medir los avances a nivel de productos, resultados o impacto. La matriz que se presenta en el Anexo C-1 incluye indicadores a nivel de producto y resultado para las intervenciones enumeradas. Los indicadores a nivel de producto (recopilados cada seis meses en el caso de proyectos del Banco) son especcos para el proyecto; por ejemplo, das de educacin nutricional suministrados a los beneciarios, etc. Sin embargo, a nivel de resultados, medir los cambios en el consumo de alimentos es un paso importante para determinar si un proyecto tiene efectos positivos sobre la seguridad alimentaria y la dieta, dado que la principal va de impacto nutricional de los proyectos agrcolas es a travs de efectos en el consumo de alimentos (ya sea por produccin hogarea o compra en el mercado, vase la Figura C-5).134 Estos indicadores de resultados podran medirse en los hitos del proyecto tales como lnea de base, medio trmino y nalizacin del proyecto, junto con otros indicadores de resultados e impactos. Figura C- 5. Medicin de proyectos agrcolas sensibles a la nutricin
Indicadores a nivel de proyecto para actividades sensibles a la nutricin

Actividad de AES sensible a la nutricin

Indicadores de AES existentes

Indicadores de gastos de alimentos $ gastados en compra de alimentos (LSMS)

Productividad Ingresos del hogar

Indicadores de consumo de alimentos % de alimentos producidos consumidos N de das en la ltima semana cuando se consumi alguna cantidad de X alimento % de cambio en gramos/da de X consumido ndice compuesto: por ej. puntaje de diversidad diettica, puntaje de consumo de alimentos

Ms o mejor consumo
Indicadores antropomtricos % aumento en ndice de masa corporal % reduccin en proporcin de bajo peso, retardo del crecimiento, desnutricin aguda

Estatus nutricional

Indicadores bioqumicos Muestras de sangre, etc.

La mejor alternativa para medir la nutricin son los indicadores antropomtricos o bioqumicos. Si la intencin es mejorar el estado nutricional de los beneciarios del proyecto, el impacto no se puede medir usando los indicadores antropomtricos o bioqumicos comnmente empleados en proyectos de salud o nutricin.135 La recoleccin de los indicadores antropomtricos o bioqumicos requerira capacitacin y recursos adicionales, tales como equipos mdicos, para el M&E que recoge datos sobre proyectos agrcolas. Adems, el tamao de la muestra y la duracin del proyecto deben ser sucientes para poder observar una diferencia en estos indicadores. En consecuencia, los intentos de medir efectos en la antropometra pueden no ser apropiados en todas las circunstancias, y se deben hacer clculos de poder estadstico a priori para asegurar que no se desperdicien tiempo y esfuerzos. Los proyectos de AES podran dar un primer paso en la medicin de los resultados nutricionales con la incorporacin de indicadores de consumo de alimentos durante las evaluaciones en hitos del proyecto tales como lnea d base, medio trmino y nalizacin del proyecto (o con mayor frecuencia, de ser posible), dado que se ha validado que muchos de estos tienen correlacin con el estado nutricional.

134 Adems, puesto que la mejora del acceso de las mujeres a los recursos econmicos es una importante va para la nutricin, los proyectos de AES tambin deberan incluir indicadores sobre el acceso de las mujeres a: (i) tierras y otros activos productivos; (ii) dinero por ventas agrcolas; y (iii) posibilidad de tomar decisiones con respecto a las compras para las necesidades cotidianas, como se analiz anteriormente. (Vase el Cuadro C-1 anteriormente en el captulo). 135 Los indicadores antropomtricos comnmente utilizados son el retardo en el crecimiento (talla para la edad: medida de desnutricin crnica) y bajo peso (peso para la edad) de los menores de cinco aos e ndice de masa corporal (IMC) para las mujeres; los indicadores bioqumicos ms comunes son el estado de vitamina A (retinol srico) y el estado de hierro (hemoglobina o ferritina srica).

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Se han desarrollado indicadores de consumo de alimentos para medir la calidad de la dieta sin tener que realizar una encuesta completa de ingesta de alimentos, lo que sera costoso y engorroso de administrar. Adems de indicadores sencillos que pueden construirse en base a las intervenciones del proyecto, por ejemplo, porcentaje consumido de los alimentos producidos, nmero de das en la semana previa en los que se consumi cualquier cantidad de X (alimento nutritivo), porcentaje de cambio en gramos/da de X consumido, ndices establecidos que son comnmente utilizados por otras organizaciones internacionales tales como la FAO y el PMA, para medir los avances a nivel de resultados. Los proyectos agrcolas podran emplear indicadores de consumo de alimentos para capturar los resultados nutricionales. La recoleccin de datos sobre el consumo de alimentos requiere alguna formacin adicional del censista o personal de M&E del proyecto, pero no hacen falta equipos mdicos especiales como ocurre con las mediciones antropomtricas o bioqumicas. Por lo tanto, en los proyectos agrcolas, el uso de estos indicadores de consumo es una opcin prctica para obtener informacin relevante sobre los impactos de los proyectos de AES en la nutricin. Por ejemplo, los puntajes de diversidad diettica son sencillos de recolectar a nivel del hogar para indicar el acceso a los alimentos, o a nivel individual para indicar la calidad de la dieta. Otros indicadores, tales como la escala de hambre en el hogar (HHS, por sus siglas en ingls, tambin desarrollados por el proyecto FANTA), son indicadores tiles de seguridad alimentaria del hogar. Otro indicador de seguridad alimentaria desarrollado por el FANTA, meses de aprovisionamiento adecuado de alimentos en el hogar (MAHFP, por sus siglas en ingls), tambin puede ser til para indicar la continuidad de la seguridad alimentaria en el transcurso del ao. (Vanse el Cuadro C-2 y el Anexo C-3 para ms detalles sobre cada indicador indicial y derivaciones alternativas usando dichos indicadores). Cada uno de estos indicadores es relativamente sencillo de recopilar, y los Gerentes de Proyecto pueden seleccionar los indicadores de consumo de alimentos que sean ms pertinentes para el impacto esperado del proyecto en las dietas y la seguridad alimentaria.

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Cuadro C- 2. Indicadores de consumo de alimentos comnmente empleados

Para una descripcin ms detallada de cada indicador vase el Anexo C-3. Existen varios indicadores de consumo de alimentos que fueron desarrollados con distintos nes. El Puntaje de Diversidad Diettica (DDS, por sus siglas en ingls) y el Puntaje de Consumo de Alimentos (PCA) miden la calidad de la dieta, el MAHFP mide la continuidad del acceso a los alimentos, y el HHS adaptado mide la experiencia subjetiva de inseguridad alimentaria. El Puntaje de Diversidad Diettica consiste de una simple cuenta de los diferentes grupos alimentatios que un hogar o un individual ha consumido en las 24 horas que preceden la encuesta.136 El puntaje de diversidad diettica del hogar est destinado a reejar el acceso del hogar a una variedad de alimentos, mientras que los puntajes individuales tienen el propsito de reejar la calidad nutricional de la dieta de cada individuo en el hogar. Los puntajes de diversidad diettica han sido validados para varios grupos etreos y sexos, por ejemplo, infantes de 6 a 23 meses, y mujeres de 15 a 49 aos, como una medida de la suciencia de micronutrientes en la dieta. Son usados en los proyectos Alimentemos el Futuro del USAID, la OMS y la FAO.137 El Puntaje de Consumo de Alimentos es un puntaje compuesto basado en la diversidad diettica, la frecuencia de los alimentos, y la importancia nutricional relativa de los diferentes grupos de alimentos consumidos por el hogar, que se puede usar como una medida sustituta de la seguridad alimentaria. Se recolecta informacin sobre la frecuencia de consumo (en das) en un hogar durante un perodo de recordacin de los ltimos siete das usando una lista de grupos de alimentos especca para el pas. El puntaje de consumo de alimentos ha sido validado contra el consumo de caloras per cpita, y varios indicadores alternativos de la seguridad alimentaria del hogar tales como ndices de porcentaje de gastos en alimentos, activos y riqueza. El puntaje de consumo de alimentos es usado ampliamente por el PMA en sus actividades de vigilancia.138 Meses de Aprovisionamiento Adecuado de Alimentos en el Hogar mide el acceso de alimentos del hogar durante el ltimo ao, y reeja el aspecto de estacionalidad de la seguridad alimentaria.139 Captura cambios en la posibilidad del hogar de enfrentar la vulnerabilidad de forma tal de asegurar la disponibilidad de alimentos por encima de un nivel mnimo durante todo el ao. Ha sido incorporado como un indicador de impacto estndar en todos los programas de seguridad alimentaria en frica. La Escala de Hambre del Hogar es una medida del grado de inseguridad alimentaria (es decir, acceso) en el hogar durante un perodo de recordacin de cuatro semanas: cuanto ms alto sea el puntaje, mayor es la inseguridad alimentaria del hogar. Este indicador ha mostrado una potencial validez tanto interna como externa, y se ha comprobado que tiene una fuerte relacin con los puntajes de ingreso y riqueza del hogar. La Escala de Hambre del Hogar est siendo usada en los proyectos Alimentemos el Futuro por la USAID y la FAO.140 Para una descripcin ms detallada de cada indicador, vea el Anexo C-3

136 Guidelines for measuring household and individual dietary diversity. FAO 2012.; FANTA. 2006. Household Dietary Diversity Score (HDDS) for Measurement of Household Food Access: Indicator Guide. Version 2. 137 FANTA. 2006. Developing and Validating Simple Indicators of Dietary Quality and Energy Intake of Infants and Young Children in Developing Countries: Summary of ndings from analysis of 10 data sets. Working Group on Infant and Young Child Feeding Indicators. Food and Nutrition Technical Assistance (FANTA) Project, Academy for Educational Development (AED), Washington, D.C. 138 World Food Programme. 2008. Technical Guidance Sheet - Food Consumption Analysis: Calculation and Use of the Food Consumption Score in Food Security Analysis. 139 Bilinsky P, A. Swindale. 2010. Months of Adequate Household Food Provisioning (MAHFP) for Measurement of Household Food Access: Indicator Guide. Version 4. FANTA-2. 140 Ballard, T., J Coates, A Swindale, M Deitchler. 2011. Household Hunger Scale: Indicator Denition and Measurement Guide. FANTA-2.

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E.

Consideraciones para evitar causar daos

Al considerar la lista de intervenciones sugeridas, el equipo de un proyecto de ARD debe asegurarse de no causar daos inadvertidos.141 La evaluacin del contexto durante la fase de diseo le permitir al equipo del proyecto evaluar los daos potenciales y desarrollar estrategias de mitigacin apropiadas para las circunstancias. Por ejemplo, puede ser ms fcil establecer arreglos alternativos de cuidado infantil en un lugar que en otro, lo que tiene implicaciones para la robustez de la potencial compensacin entre un aumento del trabajo y una menor calidad de cuidado infantil. Los proyectos ganaderos pueden tener una mayor probabilidad de externalidades negativas, incluida la transmisin de enfermedades zoonticas, en algunas situaciones que en otras. Monitorear el potencial impacto negativo durante la implementacin del proyecto tambin aportara informacin importante para activar estrategias de mitigacin. En la Tabla C-3 se pueden ver algunos ejemplos comunes de consecuencias negativas no buscadas de proyectos de AES, junto con estrategias sugeridas para evitarlas o mitigarlas. Las medidas de mitigacin son importantes para los proyectos de irrigacin dado que una gran parte de las inversiones de AES son para irrigacin y drenaje.

Tabla C- 3. Consecuencias negativas comunes de las intervenciones agrcolas Impactos negativos observados
Los proyectos de irrigacin pueden causar un aumento en enfermedades transmitidas por vectores hidroflicos tales como malaria, esquistosomiasis, y encefalitis japonesa.

Posibles medidas de mitigacin

Incluir un anlisis de enfermedades transmitidas por vectores hidroflicos en el anlisis de salvaguardas ambientales, y vericar que se establezcan medidas de mitigacin.

Los proyectos de cra de animales pueden incrementar el riesgo de enfermedades zoonticas. Reduccin del acceso de las mujeres a los recursos si el proyecto desplaza la produccin hacia cultivos dominados por los hombres.

Fortalecer las medidas de mitigacin y el marco de manejo de infecciones zoonticas en el diseo del programa. En el anlisis social o de gnero del proyecto, copilar informacin acerca de quien ser el beneciario de la intervencin, y desarrollar estrategias para asegurar un accesso a los recursos que es equitativo. Incluir un anlisis del uso del tiempo por parte de las mujeres en el anlisis de gnero del proyecto para determinar cules son los requerimientos de tiempo de trabajo de las mujeres. Introducir tecnologas de ahorro del tiempo para las tareas comnmente realizadas por las mujeres. Promover la produccin y consumo de cultivos ricos en micronutrientes.

Reduccin del tiempo del que disponen las mujeres para el cuidado infantil que tiene un impacto sobre el estado nutricional y de la salud del nio.

El aumento de la produccin/reduccin de los precios de los alimentos con densidad calrica puede alterar la calidad diettica de manera desfavorable y contribuir a la obesidad y enfermedades crnicas.

En la fase de diseo del proyecto, vericar los niveles de obesidad as como desnutricin.1 En los marcos de resultados de los proyectos, incluir indicadores de consumo para monitorear las tendencias de consumo, cuyas podran afectar la probabilidad de epidemias de enfermedades crnicas y obesidad.

141 El proyecto de Nutricin de Lactantes y Nios Pequeos (Infant & Young Child Nutrition, IYCN) del USAID desarroll recientemente una herramienta de evaluacin de impacto nutricional que intenta directamente minimizar estas consecuencias negativas no buscadas, [Link] [Link]/resource/nutritional-impact-assessment-tool/.

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XI. Resumen
En este mdulo se explica por qu la agricultura es importante para la nutricin y viceversa. La agricultura es un sector clave para reducir la desnutricin, junto con los sectores de salud, proteccin social, educacin y otros. La evidencia disponible respalda cuatro principios slidos para la accin en el sector agrcola, y son reas para un gran crecimiento en la programacin de AES. 1. 2. 3. Invertir en las mujeres: salvaguardar y fortalecer la capacidad de las mujeres de actuar a favor de la seguridad alimentaria, la salud y la nutricin de sus familias. Aunmentar el acceso y la disponibilidad de alimentos con un alto contenido de nutrientes durante todo el ao. Mejorar el conocimiento nutricional de los hogares rurales para aumentar la diversidad diettica.

4. Incorporar objetivos e indicadores de nutricin explcitamente en el desarrollo de polticas y proyectos. Si bien hasta ahora los proyectos de agricultura y desarrollo rural del Banco solamente se han ocupado de la nutricin de manera implcita o no intencional, a travs de otros objetivos, tanto dentro como fuera del Banco se comprende de manera creciente con ajustando las actividades agrcolas se pueden impulsar los resultados nutricionales. De los 21 pases que ya han cumplido con la meta de reducir a la mitad la proporcin de la poblacin que est por debajo del nivel mnimo de consumo calrico diettico, solamente seis estn en camino de cumplir el objetivo en materia de bajo peso. Si bien Mal ha cumplido la meta de reducir el hambre, no ha tenido ningn avance en la reduccin del bajo peso. Este caso demuestra los lmites de tratar de alcanzar resultados nutricionales implcitamente a travs de la agricultura. Mejorar el ingreso del hogar o elevar la productividad agrcola por s solo focalizada en granos bsicos e ingreso es insuciente para reducir la desnutricin. Los anexos de este mdulo tiene el propsito de ofrecer orientacin prctica a los gerentes de proyectos de AES para maximizar los impactos nutricionales de las inversiones agrcolas del Banco Mundial. Este mdulo hace un llamamiento a los gerentes de proyecto del Banco para que acten en los siguientes frentes: (i) incorporar actividades sensibles a la nutricin en el diseo de los proyectos de agricultura y en el dilogo de seguridad alimentaria; (ii) medir los avances de actividades que afectan la nutricin peridicamente a travs de indicadores de productos pertinentes, adems de usar indicadores de resultados tales como indicadores de consumo de alimentos, por lo menos en la lnea de base/medio trmino/nal del proyecto; y (iii) asegurar que sus proyectos no causen ninguna consecuencia negativa involuntaria en trminos de nutricin.

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Anexo C-1. Matriz orientativa de intervenciones agrcolas explcitamente apuntadas a la nutricin

En esta tabla se resumen intervenciones de agricultura y servicios ambientales (AES) que apuntan explcitamente a la nutricin y que se espere que muestren impacto mejorando los resultados nutricionales. Para cada intervencin identicada, se presentan indicadores modelo y las compensaciones o necesidades de consistencia de polticas que pudieran existir. La tabla tambin incluye una aproximacin gruesa del grado de implementacin de las intervenciones en las operaciones de AES del Banco. La tabla est organizada de acuerdo con las cinco reas de foco del Plan de Accin sobre Agricultura 2010-2012142 del Banco Mundial y los cuatro Principios para la Agricultura sensible a la nutricin143 identicados en el texto principal.

Las cinco reas focales del Plan de Accin sobre Agricultura del Banco Mundial I. Aumento de la productividad agrcola II. Vinculacin de los agricultores a los mercados y fortalecimiento de las cadenas de valor III. Reduccin de riesgo y vulnerabilidad IV. Facilitacin de la entrada y salida de la agricultura y el ingreso rural no agrcola (transversal a las reas focales I-III). V. Mejorar los servicios ambientales y la sustentabilidad (transversal a las reas focales I-III)

Los cuatro principios de la agricultura sensible a la nutricin 1. Invertir en las mujeres: salvaguardar y fortalecer la capacidad de las mujeres de actuar a favor de la seguridad alimentaria, la salud y la nutricin de sus familias. 2. Aumentar el acceso y la disponibilidad de alimentos con un alto contenido de nutrientes durante todo el ao. 3. Mejorar el conocimiento nutricional de los hogares rurales para aumentar la diversidad diettica. 4. Incorporar objetivos e indicadores de nutricin explcitamente en el diseo de programas y polticas.

142 Se est preparando un Plan de Accin sobre Agricultura 2013-2015. Se supone que se mantendrn las mismas cinco reas focales del Plan de Accin sobre Agricultura. 143 El Principio 4 es una meta general, que podra posiblemente incluirse en cualquier proyecto de AES, en cualquiera de las cinco reas focales del Plan de Accin sobre Agricultura del Banco Mundial.

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I. Incremento de la productividad agrcola

Objetivos relacionados con la nutricin Intervenciones identicadas Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los resultados nutricionales

Invertir en las mujeres

Promocin de tecnologas que mejoran la productividad y ahorran tiempo en las tareas productivas y domsticas que desempean las mujeres.

% de cambio en la productividad laboral de las tareas agrcolas realizadas por las mujeres Cambio en el tiempo usado por las mujeres para tareas domsticas incluido el cuidado de lactantes y nios pequeos N de das de servicio de extensin en economa domstica recibidos por las beneciarias Puntaje de diversidad diettica (para mujeres y nios) N de das de capacitacin recibidos por los agentes de extensin de economa domstica y agentes de extensin clave Puntaje de diversidad diettica (para mujeres y nios)

Mejorar el conocimiento nutricional de los hogares rurales para aumentar la diversidad diettica.

Expansin del nmero de especialistas en economa domstica en los equipos de extensin Fortalecimiento de capacidad de agentes de extensin de economa domstica y agentes de extensin clave (horticultura, ganadera,2 acuacultura, etc.) en intervenciones vinculadas con la nutricin.

Apoyo para aumentar la productividad de la produccin en pequea escala de alimentos nutritivos (por ej. ganado, lcteos, pescados, frutas y hortalizas).

% de cambio de la produccin (carnes, leche, pescado, frutas y hortalizas) N de das de la ltima semana en que los miembros del hogar (desagregados por gnero y nios) consumieron alguna cantidad de (carne animal, pescado, leche, frutas y hortalizas) % de cambio en gramos/da de (carne animal, pescado, leche, frutas y hortalizas) consumidos por el hogar. Puntaje de diversidad diettica (para mujeres y nios) Fluctuacin estacional de puntajes de diversidad diettica N de meses en los ltimos 12 meses que el hogar careci de comida adecuada para satisfacer sus necesidades N de das-cliente de servicios de extensin (frutas y hortalizas, ganadera, acuacultura) brindados a los agricultores (desagregado por gnero) N de das de la ltima semana en que los miembros del hogar (desagregados por gnero y nios) consumieron alguna cantidad de (carne animal, pescado, leche, frutas y hortalizas) % de cambio en gramos/da de (carne animal, pescado, leche, frutas y hortalizas) consumidos por el hogar Puntaje de diversidad diettica (para mujeres y nios) Fluctuacin estacional de puntajes de diversidad diettica N de meses en los ltimos 12 meses en los que el hogar careci de comida adecuada para satisfacer sus necesidades N de variedades bioforticadas puestas a disposicin de los agricultores N de agricultores que usan variedades bioforticadas

Incrementar el acceso y la disponibilidad de alimentos con un alto contenido de nutrientes durante todo el ao.

Apoyo para extensionistas (horticultura, ganadera y acuacultura)

Aumentar la capacidad de las instituciones nacionales de investigacin agrcola para promover la produccin y difusin de variedades bioforticadas Aumentar la capacidad de las instituciones nacionales de investigacin agrcola para promover la difusin de fertilizantes que contienen zinc y yodo.

N de agricultores que usan fertilizantes que contienen zinc y yodo

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Potenciales efectos negativos

Grado en el que ya estn considerados en los proyectos de AES existentes (alto/mediano/bajo) Alto en la etapa de diseo (en general hay una buena integracin del gnero en el diseo de los proyectos de AES) Mediano en la etapa de implementacin (existe indicadores de seguimiento pero se los debe monitorear ms estrechamente)

Concentrarse en la generacin de ingresos de las mujeres podra reducir el tiempo disponible para tareas domsticas incluido el cuidado infantil. Las tecnologas que ahorran trabajo podran redundar en la prdida del empleo de otras trabajadoras anteriormente dedicadas a efectuar dichas tareas como trabajo. Una adecuada capacitacin de los trabajadores de extensin sobre economa domstica podra requerir recursos importantes

Bajo

Los extensionistas varones pueden no ser receptivos a asesorar sobre intervenciones vinculadas con la nutricin Por razones culturales, puede no ser posible que los extensionistas varones trabajen con mujeres agricultoras

Bajo

Los proyectos subsidiados de produccin en pequea escala de pescado/carnes para la seguridad alimentaria hogarea rara vez son rentables a nivel empresario La produccin ganadera suele tener una elevada externalidad negativa sobre los recursos naturales

Bajo (ganadera y acuacultura) Mediano/alto (horticultura)

Bajo

Despreciable (recin ahora se est disponiendo de variedades bioforticadas)

Es posible que los fertilizantes con micronutrientes no sean asequibles sin subsidios signicativos

Bajo (fertilizante forticado)

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II. Vinculacin de los agricultores a los mercados y fortalecimiento de las cadenas de valor
Objetivos relacionados con la nutricin Intervenciones identicadas Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los resultados nutricionales

Proyectos de comercializacin para apoyar la participacin de los pequeos agricultores en la cadena de valor de alimentos nutritivos (por ej. ganado, lcteos, pescado, frutas y hortalizas)

Incrementar el acceso y la disponibilidad de alimentos con un alto contenido de nutrientes durante todo el ao.

% de cambio de ventas netas (carnes, leche, pescado, frutas y hortalizas) Volumen comercializado (de lcteos, ganado, pescado, frutas y hortalizas) N de das de la ltima semana en los que los miembros del hogar (desagregados por gnero y nios) consumieron alguna cantidad de (carne animal, pescado, leche, frutas y hortalizas) % de cambio en gramos/da de (carne animal, pescado, leche, frutas y hortalizas) consumidos por el hogar Puntaje de diversidad diettica (para mujeres y nios) Fluctuacin estacional de puntajes de diversidad diettica N de meses en los ltimos 12 meses en los que el hogar careci de comida adecuada para satisfacer sus necesidades

Promover la produccin, comercializacin y consumo de alimentos indgenas nutritivos, por ej. desarrollo de un sistema de conocimientos indgenas

Volumen de alimentos indgenas nutritivos producidos, comercializados y/o consumidos

Promocin de la forticacin industrial de alimentos regional/nacional (harina, aceites vegetales, etc.), lo que podra incluir una reforma institucional nacional/regional para fortalecer las normas, legislacin y aplicacin en materia de seguridad de los alimentos

Volumen producido de alimentos industrialmente forticados % de cambio en la proporcin de alimentos forticados dentro de su produccin regional/ nacional total

III. Reducir el riesgo y la vulnerabilidad

Objetivos relacionados con la nutricin Incorporar objetivos e indicadores de nutricin explcitos. Intervenciones identicadas Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los resultados nutricionales

Ampliar el dilogo sobre la poltica de seguridad alimentaria para incluir perspectivas nutricionales

N de AAA sectoriales que incluyen anlisis de nutricin

Aumentar el acceso y la disponibilidad de alimentos con un alto contenido nutricional durante todo el ao

Promocin de parcelas de huertas hogareas (lo que puede incluir cultivos, rboles y crianza de animales) con adecuada educacin sobre nutricin

N de hogares con huertas hogareas nutricionales establecidas y mantenidas. Puntaje de diversidad diettica del hogar (para mujeres y nios) % de hogares con conocimientos de nutricin bsicos promovidos por el proyecto

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Potenciales efectos negativos

Grado en el que ya estn considerados en los proyectos de AES existentes (alto/mediano/bajo)

Los proyectos subsidiados de produccin en pequea escala de pescado/carnes para la seguridad alimentaria hogarea rara vez son rentables a nivel empresario La produccin ganadera suele tener una elevada externalidad negativa sobre los recursos naturales

Bajo (ganadera y acuacultura) Mediano/alto (horticultura)

Los mercados para los alimentos indgenas pueden ser limitados, lo que limitara su potencial comercial

Bajo (alimentos indgenas)

Negligible (forticacin industrial de los alimentos)

Potenciales efectos negativos

Grado en el que ya estn considerados en los proyectos de ARD existentes (alto/mediano/bajo)

Ninguno

Bajo

Las huertas hogareas pueden ser promovidas a travs de proyectos de desarrollo comunitario rural pero la seleccin de las inversiones efectivas tpicamente es determinada por la demanda y no puede ser preseleccionada Los programas de huertas hogareas subsidiadas pueden presentar un riesgo de sustentabilidad nanciera

Bajo

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IV. Facilitacin de la entrada y salida de la agricultura y el ingreso rural no agrcola (transversal a las reas focales I, II y III).
Objetivos relacionados con la nutricin Intervenciones identicadas Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los resultados nutricionales

Invertir en las mujeres

Inversiones para mejorar la situacin laboral de trabajadores no agrcolas, por ej. transporte, instalaciones sanitarias, seguro de empleo, TIC

Proporcin de mujeres que participa activamente en la planicacin y toma de decisiones sobre prestacin de nuevos servicios N de mujeres satisfechas que han usado las instalaciones/programas provistos Cambio en el tiempo usado por las mujeres para tareas domsticas incluido el cuidado de lactantes y nios pequeos

V. Mejorar los servicios ambientales y la sustentabilidad (transversal a las reas focales I, II y III)
Objetivos relacionados con la nutricin Intervenciones identicadas Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los resultados nutricionales N de ha. de tierras no trabajadas que contienen plantas alimenticias indgenas conservadas N de germoplasmas de plantas alimenticias indgenas nutritivas recolectados, analizados y documentados

Aumentar el acceso y la disponibilidad de alimentos con un alto contenido de nutrientes durante todo el ao.

Conservacin de plantas alimenticias indgenas (desarrollo de un sistema de conocimientos indgenas)

Proyectos de manejo de campos de pastoreo o secuestro de carbono en el suelo que aumenten la produccin de legumbres como alimento o forraje.

N de ha (pastoreo/barbecho) cubiertas con cultivos de leguminosas comestibles

VI. Incremento de la productividad agrcola

Objetivos relacionados con la nutricin Intervenciones identicadas Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los resultados nutricionales

Invertir en las mujeres

Promocin de tecnologas que mejoran la productividad y ahorran tiempo en las tareas productivas y domsticas que desempean las mujeres

% de cambio en la productividad laboral de las tareas agrcolas realizadas por las mujeres Cambio en el tiempo usado por las mujeres para tareas domsticas incluido el cuidado de lactantes y nios pequeos

Expansin del nmero de especialistas en economa domstica en los equipos de extensin Mejorar el conocimiento nutricional de los hogares rurales para aumentar la diversidad diettica.

N de das de servicio de extensin en economa domstica recibidos por los beneciarios Puntaje de diversidad diettica (para mujeres y nios)

Fortalecimiento de capacidad de agentes de extensin de economa domstica y agentes de extensin clave (horticultura, ganadera,3 acuacultura, etc.) en intervenciones vinculadas con la nutricin.

N de das de capacitacin recibidos por extensionistas de economa domstica y agentes de extensin clave. Puntaje de diversidad diettica (para mujeres y nios)

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Potenciales efectos negativos

Grado en el que ya estn considerados en los proyectos de AES existentes (alto/mediano/bajo)

Bajo

Potenciales efectos negativos

Grado en el que ya estn considerados en los proyectos de AES existentes (alto/mediano/bajo)

Puede ser necesario ofrecer incentivos nancieros para impulsar la conservacin de tierras no cultivadas a n de conservar las plantas alimenticias indgenas.

Bajo

Bajo

Potenciales efectos negativos

Grado en el que ya estn considerados en los proyectos de AES existentes (alto/mediano/bajo)

Concentrarse en la generacin de ingresos de las mujeres podra reducir el tiempo disponible para tareas domsticas incluido el cuidado infantil Las tecnologas que ahorran trabajo podran redundar en la prdida del empleo de otras trabajadoras anteriormente dedicadas efectuar a dichas tareas como trabajo

Alto en la etapa de diseo (en general hay una buena integracin del gnero en el diseo de los proyectos de AES) Mediano en la etapa de implementacin (existen indicadores de seguimiento pero se los debe monitorear ms estrechamente)

Una adecuada capacitacin de los trabajadores de extensin sobre economa domstica podra requerir recursos importantes

Bajo

Los extensionistas varones pueden no ser receptivos a asesorar sobre intervenciones vinculadas con la nutricin Por razones culturales, puede no ser posible que los extensionistas varones trabajen con mujeres agricultoras.

Bajo

Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutriticin

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Apoyo para incrementar la productividad de la produccin en pequea escala de alimentos nutritivos (por ej. ganado, lcteos, pescados, frutas y hortalizas)

% de cambio de la produccin (carnes, leche, pescado, frutas y hortalizas) N de das de la ltima semana en los que los miembros del hogar (desagregados por gnero y nios) consumieron alguna cantidad de (carne animal, pescado, leche, frutas y hortalizas) % de cambio en gramos/da de (carne animal, pescado, leche, frutas y hortalizas) consumidos por el hogar Puntaje de diversidad diettica (para mujeres y nios) Fluctuacin estacional de puntajes de diversidad diettica N de meses en los ltimos 12 meses en los que el hogar careci de comida adecuada para satisfacer sus necesidades N de das-cliente de servicios de extensin (frutas y hortalizas, ganadera, acuacultura) brindados a los agricultores (desagregado por gnero) N de das de la ltima semana en que los miembros del hogar (desagregados por gnero y nios) consumieron alguna cantidad de (carne animal, pescado, leche, frutas y hortalizas) % de cambio en gramos/da de (carne animal, pescado, leche, frutas y hortalizas) consumidos por el hogar Puntaje de diversidad diettica (para mujeres y nios) Fluctuacin estacional de puntajes de diversidad diettica N de meses en los ltimos 12 meses en los que el hogar careci de comida adecuada para satisfacer sus necesidades N de variedades bioforticadas puestas a disposicin de los agricultores N de agricultores que usan variedades bioforticadas

Incrementar el acceso y la disponibilidad de alimentos con un alto contenido de nutrientes durante todo el ao.

Apoyo para extensionistas (horticultura, ganado, y acuacultura)

Aumentar la capacidad de las instituciones nacionales de investigacin agrcola para promover la cra y difusin de variedades bioforticadas Aumentar la capacidad de las instituciones nacionales de investigacin agrcola para promover la difusin de fertilizantes que contienen zinc y yodo.

N de agricultores que usan fertilizantes que contienen zinc y yodo.

Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutriticin

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Los proyectos subsidiados de produccin en pequea escala de pescado/carnes para la seguridad alimentaria hogarea rara vez son rentables a nivel empresario La produccin ganadera suele tener una elevada externalidad negativa sobre los recursos naturales

Bajo (ganadera y acuacultura) Mediano/alto (horticultura)

Bajo

Despreciable (recin ahora se est disponiendo de variedades bioforticadas)

Es posible que los fertilizantes con micronutrientes no sean asequibles sin subsidios signicativos.

Bajo (fertilizante forticado)

Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutriticin

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VII. Vinculacin de los agricultores a los mercados y fortalecimiento de las cadenas de valor
Objetivos relacionados con la nutricin Intervenciones identicadas Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los resultados nutricionales % de cambio de ventas netas (carnes, leche, pescado, frutas y hortalizas) Volumen comercializado (de lcteos, ganado, pescado, frutas y hortalizas) N de das de la ltima semana en los que los miembros del hogar (desagregados por gnero y nios) consumieron alguna cantidad de (carne animal, pescado, leche, frutas y hortalizas) % de cambio en gramos/da de (carne animal, pescado, leche, frutas y hortalizas) consumidos por el hogar Puntaje de diversidad diettica (para mujeres y nios) Fluctuacin estacional de puntajes de diversidad diettica N de meses en los ltimos 12 meses en los que el hogar careci de comida adecuada para satisfacer sus necesidades Volumen de alimentos indgenas nutritivos producidos, comercializados y/o consumidos

Proyectos de comercializacin para apoyar la participacin de los pequeos agricultores en la cadena de valor de alimentos nutritivos (por ej. ganado, lcteos, pescado, frutas y hortalizas) Incrementar el acceso y la disponibilidad de alimentos con un alto contenido de nutrientes durante todo el ao

Promover la produccin, comercializacin y consumo de alimentos indgenas nutritivos, por ej. desarrollo de un sistema de conocimientos indgenas Promocin de la forticacin industrial de alimentos regional/nacional (harina, aceites vegetales, etc.), lo que podra incluir una reforma institucional nacional/regional para fortalecer las normas, legislacin y aplicacin en materia de seguridad de los alimentos.

Volumen producido de alimentos industrialmente forticados % de cambio en la proporcin de alimentos forticados dentro de su produccin regional/ nacional total

VIII. Reduccin del riesgo y la vulnerabilidad

Objetivos relacionados con la nutricin Incrementar el acceso y la disponibilidad de alimentos con un alto contenido de nutrientes durante todo el ao. Intervenciones identicadas Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los resultados nutricionales

Promocin de parcelas de huertas hogareas (lo que puede incluir cultivos, rboles y crianza de animales) acompaado por una adecuada educacin sobre nutricin

N de hogares con huertos hogareos nutricionales establecidos y mantenidos Puntaje de diversidad diettica del hogar (para mujeres y nios) % de hogares con conocimientos de nutricin bsicos promovidos por el proyecto

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Potenciales efectos negativos

Grado en el que ya estn considerados en los proyectos de AES existentes (alto/mediano/bajo)

Los proyectos subsidiados de produccin en pequea escala de pescado/carnes para la seguridad alimentaria hogarea rara vez son rentables a nivel empresario La produccin ganadera suele tener una elevada externalidad negativa sobre los recursos naturales

Bajo (ganadera y acuacultura) Mediano/alto (horticultura)

Los mercados para los alimentos indgenas pueden ser limitados, lo que limitara su potencial comercial

Bajo (alimentos indgenas)

Despreciable (forticacin industrial de alimentos)

Potenciales efectos negativos

Grado en el que ya estn considerados en los proyectos de AES existentes (alto/mediano/bajo)

Las huertas hogareas pueden ser promovidas a travs de proyectos de desarrollo comunitario rural pero la seleccin de las inversiones efectivas tpicamente es determinada por la demanda y no puede ser preseleccionada Los programas de huertas hogareas subsidiadas pueden presentar un riesgo de sustentabilidad nanciera

Bajo

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IX. Facilitacin de la entrada y salida de la agricultura y el ingreso rural no agrcola (transversal a las reas focales I, II y III).
Objetivos relacionados con la nutricin Intervenciones identicadas Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los resultados nutricionales Proporcin de mujeres que participa activamente en la planicacin y toma de decisiones sobre prestacin de nuevos servicios N de mujeres satisfechas que han usado las instalaciones/ programas provistos Cambio en el tiempo dedicado por las mujeres a tareas domsticas incluido el cuidado de lactantes y nios pequeos

Invertir en las mujeres

Inversiones para mejorar la situacin laboral de trabajadores no agrcolas, por ej. transporte, instalaciones sanitarias, seguro de empleo, TIC

X. Mejorar los servicios ambientales y la sustentabilidad (transversal a las reas focales I, II y III)
Objetivos relacionados con la nutricin Intervenciones identicadas Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los resultados nutricionales N de ha. de tierras no trabajadas que contienen plantas alimenticias indgenas conservadas N de germoplasmas de plantas alimenticias indgenas nutritivas recolectados, analizados y documentados

Incrementar el acceso y la disponibilidad de alimentos con un alto contenido de nutrientes durante todo el ao

Conservacin de plantas alimenticias indgenas (desarrollo de un sistema de conocimientos indgenas)

Proyectos de manejo de campos de pastoreo o secuestro de carbono en el suelo que aumentan la produccin de legumbres como alimento o forraje

N de ha (pastoreo/barbecho) cubiertas con cultivos de leguminosas comestibles

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Potenciales efectos negativos

Grado en el que ya estn considerados en los proyectos de AES existentes (alto/mediano/bajo)

Bajo

Potenciales efectos negativos

Grado en el que ya estn considerados en los proyectos de AES existentes (alto/mediano/bajo)

Puede ser necesario ofrecer incentivos nancieros para impulsar la conservacin de tierras no cultivadas a n de conservar las plantas alimenticias indgenas

Bajo

Bajo

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Anexo C-2. Listado de todos los indicadores desagregados por gnero incluidos en los proyectos de ARD del Banco Mundial aprobados en FY10 y FY11
Tecnologa agrcola Beneciarios directos e indirectos del proyecto (nmero), de los que (porcentaje) son mujeres (para el proyecto ntegro (Repblica de frica Central, Nepal, Zambia, Regional de frica Occidental) Porcentaje de beneciarias directas de mejores tecnologas para produccin agrcola y animal (Repblica Democrtica del Congo) Porcentaje de mujeres beneciadas por subproyectos de inversin (Mal) Porcentaje de agricultores participantes (hombres/mujeres) que adoptaron paquetes de nueva tecnologas (para produccin, poscosecha, procesamiento, etc.) (Burundi) Porcentaje de aumento en el ingreso agrcola de hogares participantes (por gnero) (Uganda) Proporcin de la poblacin objetivo por debajo del nivel mnimo de consumo diettico calrico desagregado por gnero y grupo vulnerable (Togo) Proporcin de agricultores en reas afectadas por el proyecto que usan mtodos mejorados (desagregado por gnero) (Rwanda) Productores especializados en la produccin de semillas certicadas indgenas mujeres dentro del contexto del proyecto (Nicaragua) Nmero de beneciarios del proyecto (de ellos el 40% son mujeres) (para el proyecto ntegro) (Regional de frica Occidental) Nmero de usuarios de agua abastecidos con servicios de riego y drenaje, desagregado por % de mujeres (Malawi) Nmero de agricultores que se benecia de activos operativos comunitarios, desagregado por % femenino (Malawi) Nmero de personas capacitadas, de las cuales % son mujeres (Malawi) Nmero de hombres y mujeres usuarios de agua provistos de servicios mejorados de irrigacin y drenaje (Azerbaijn) Como mnimo el 25% de las personas capacitadas son mujeres (Egipto) Nmero de mujeres beneciarias directas del proyecto que usan el paquete de insumos mejorados (Repblica de frica Central) Porcentaje de beneciarias directas del proyecto que adoptaron mejores prcticas de crianza de animales (Repblica de frica Central) Porcentaje de aumento de productos agrcolas en el rea del proyecto, desagregado por hogares con jefe varn y mujer (Etiopa) Desarrollo impulsado por la comunidad Beneciarios directos del proyecto, mujeres (para el proyecto ntegro) (Chad, Mal) Representacin de mujeres y graduados jvenes en la gestin de actividades de generacin de ingresos (Tnez) Como mnimo, el 70% de las mujeres muestreadas representantes en los consejos de desarrollo comunitario (CDC) participan activamente en la toma de decisiones sobre desarrollo comunitario (Afganistn) Como mnimo, el 50% de los cargos con poder de decisin (presidente o tesorero de distintos subcomits) son ocupados por mujeres, a nivel de aldea (Sri Lanka) Mujeres como % de los participantes en los grupos de gestin de proyectos en aldeas (China) Como mnimo, el 60% de mujeres y minoras tnicas satisfechas con la representacin pblica y la provisin de servicios (Vietnam) El 30% de los miembros de CBO/CADEC son mujeres (Hait) Beneciarios directos del proyecto (nmero) de los que (porcentaje) son mujeres / beneciarios indirectos del proyecto (nmero) de los que (porcentaje) son mujeres (Sri Lanka) Porcentaje de mujeres miembros de grupos de autoayuda (India)

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Como mnimo, el 20% de aumento en ingresos incrementales contra ao de base para el 50% de los hogares objetivo al nal del proyecto, desagregado por gnero y jvenes (India) Como mnimo, el 70% de los hogares objetivo ha aumentado sus ingresos, desagregado por gnero y jvenes (India) Como mnimo, el 80% de las organizaciones comunitarias (Comits de Aldea para la Reduccin de la Pobreza, Federacin de Nivel Panchayat) tuvieron acceso y gestionaron fondos del proyecto segn las reglas y procedimientos del proyecto, desagregado por gnero y jvenes (India) Nmero de mujeres en actividades generadoras de ingresos (Yibuti) Porcentaje de mujeres, jvenes y ancianos participantes en organizaciones comunitarias (CBO) y comits comunitarios representativos (COPRODEP) (medido por el porcentaje de miembros en las CBO que participan; asistencia de CBO a reuniones de priorizacin de COPRODEP) (Hait) Porcentaje de subproyectos especcamente focalizados en mujeres, jvenes y ancianos (subproyectos propuestos, gestionados y/o que benecian a estos grupos) (Hait) Beneciarios del proyecto, de los cuales son mujeres (solamente miembros de organizacin comunitaria (Nepal) Grupos vulnerables focalizados (mujeres, jvenes y sin tierras) desarrollan actividades generadoras de ingresos sostenibles y mercados relacionados (AGR) (Tnez). Beneciarios directos de proyectos de rehabilitacin y desarrollo de aldeas, de los cuales las mujeres representan ms del 50% (Sri Lanka)

Vinculacin de los agricultores a los mercados Nmero de beneciarios del proyecto, directos / indirectos (40% de los cuales son mujeres) (para el proyecto ntegro) (Sierra Leona) Beneciarios directos del proyecto, de los cuales 40% son mujeres (para el proyecto ntegro) (Benin) Porcentaje de participantes en emprendimientos rurales que son jvenes (<30 aos) o mujeres (Jamaica) Nmero de mujeres en hogares agrcolas que informan sobre mayor acceso y uso de informacin sobre mejores prcticas de cultivo, procesamiento y comercializacin (Papua Nueva Guinea) Las mujeres reciben como mnimo el 30% de todos los subproyectos productivos (Brasil) Administracin de tierras Porcentaje de mujeres con derechos registrados de uso o propiedad de la tierra (tanto conjuntos como individuales) (India). Como mnimo, el 40% de los nuevos ttulos sobre tierras se otorgan directamente a mujeres y/o conjuntamente con su cnyuge/pareja (Nicaragua). Como mnimo, el 70% de los clientes de los registros modernizados (y el 70% de las mujeres) calican sus servicios como satisfactorios (tercer nivel en una escala de cuatro) (Honduras). Otros Gestin de recursos naturales, beneciarios directos % de los cuales son mujeres (Kenya) Emergencia, nmero de mandals con 100% de vacunacin infantil (menores a un ao) y controles de ANC completos para mujeres (Sri Lanka) Aumento integrado del 10% anual en la capacidad de las organizaciones con base en agricultores, para la produccin, manejo poscosecha y comercializacin de productos (incluidas mujeres que son miembros) sobre las lneas de base (Ghana) Como mnimo, el 30 por ciento de las pequeas y medianas empresas (PYMES) y grupos empresarios participantes habr aumentado el empleo directo y/o indirecto como mnimo, el 30%. De estos, al menos el 35% sern mujeres (Afganistn)

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Anexo C-3. Indicadores de consumo de alimentos

a. Puntaje de Diversidad Diettica (DDS)

Descripcin. El puntaje de diversidad dietticadesarrollado por el proyecto de Alimentos y Asistencia Tcnica en Nutricin (FANTA, por sus siglas en ingls)144 consiste en un simple recuento de los diferentes grupos de alimentos que una persona o un hogar han consumido en las 24 horas precedentes. El puntaje de diversidad diettica del hogar est destinado a reejar el acceso del hogar a una variedad de alimentos, mientras que los puntajes individuales son una variable sustituta de la calidad nutricional de la dieta. Por ejemplo, el Puntaje de Diversidad Diettica de las Mujeres reeja la probabilidad de suciencia de micronutrientes en la dieta de las mujeres en edad reproductiva, y el Puntaje de Diversidad Diettica Infantil reeja la calidad diettica de los nios de 6 a 23 meses de edad. Validacin. Los puntajes de diversidad diettica han sido validados para varios grupos de sexos y edad como medidas sustitutas (proxy) de la calidad de la dieta en cuanto a macro y/o micronutrientes. Los puntajes han sido correlacionados de manera positiva con una densidad adecuada de micronutrientes en alimentos complementarios para infantes y nios pequeos (FANTA, 2006), y suciencia de macro y micronutrientes en la dieta para nios que no son amamantados (Hatloy et al., 1998, Ruel et al., 2004; Steyn et al., 2006; Kennedy et al., 2007), adolescentes (Mirmiran et al., 2004) y adultos (Foote et al., 2004; Arimond et al., 2010). Uso. Dado que los puntajes se emplean para diferentes propsitos, los clculos estn basados en un nmero diferente de grupos de alimentos. Comnmente se proponen doce grupos de alimentos para el hogar: nueve para mujeres y siete para infantes (FAO 2011). No existen puntos de corte establecidos en cuanto al nmero de grupos de alimentos para indicar una diversidad diettica adecuada o inadecuada para el hogar o la persona. Por esta razn, se recomienda el puntaje medio o distribucin de puntajes con nes analticos y para establecer valores objetivo apropiados de diversidad diettica en los programas. Adems, el clculo del porcentaje de personas u hogares que consumen ciertos grupos de alimentos o combinaciones de grupos de alimentos densos en nutrientes puede ser otra herramienta analtica importante.
b. Puntaje de Consumo de Alimentos (PCA)

Descripcin. El Puntaje de Consumo de Alimentos (PCA) es un puntaje de diversidad diettica ponderado por la frecuencia, que fue desarrollado por el PMA como una medida proxy de la seguridad alimentaria. Se recopila informacin sobre la frecuencia de consumo (en das) de un hogar durante un perodo de recordacin de los ltimos siete das a partir de una lista de grupos de alimentos especca para el pas. La frecuencia de consumo de cada grupo de alimentos se multiplica por un valor asignado que est basado en su contenido de nutrientes; los valores se suman para obtener el PCA. Validacin. El Instituto Internacional de Investigacin en Polticas sobre Alimentos (IFPRI, 2009) realiz la validacin del PCA para tres pases: Burundi, Hait y Sri Lanka. El estudio determin que el PCA est positivamente correlacionado con el consumo calrico per cpita y valid el PCA contra varios indicadores alternativos de seguridad alimentaria del hogar, tales como los puntajes de diversidad diettica para diferentes sexos y grupos de edad. Adems, se encontr una fuerte correlacin entre el PCA y otros indicadores proxy de consumo de alimentos, acceso a alimentos, y seguridad alimentaria (porcentaje de gasto en alimentos, fuente de adquisicin de alimentos, ndice de riqueza, ndice de activos, nmero de comidas ingeridas por da, indicadores de cosecha y produccin), usando los datos de Burundi y Mal (PMA, 2008). El proyecto de Anlisis Integral de Seguridad y Vulnerabilidad Alimentaria de Camern (CFSVA) encontr resultados similares.

144 Guidelines for measuring household and individual dietary diversity. FAO 2011; FANTA 2006. Household Dietary Diversity Score (HDDS) for Measurement of Household Food Access: Indicator Guide. Version 2.

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Uso. El PCA es usado por el PMA como parte de sus esfuerzos de vigilancia de hogares comunitarios y otros esfuerzos de recoleccin de datos. El PCA se puede usar para describir el patrn general de consumo de alimentos y la situacin actual de seguridad alimentaria. Adems, tambin se pueden calcular el PCA medio y el nmero medio de das en los que se consumen los diferentes grupos de alimentos de los clusters de consumo de alimentos, para interpretar la composicin de la dieta.
c. Meses de aprovisionamiento adecuado de alimentos en el hogar (MAHFP)

Descripcin. El MAHFP mide el acceso del hogar a los alimentos durante todo el ao, y reeja los aspectos estacionales y mensuales de la seguridad alimentaria.145 Para capturar con precisin las mejoras en el acceso del hogar a los alimentos, se deben recolectar datos del MAHFP durante el perodo de mayor escasez de alimentos (por ej., inmediatamente antes de la cosecha). Esto aumentar la exactitud de recordacin del nmero de meses en los que el hogar no tuvo sucientes alimentos. La recoleccin subsiguiente de datos debe realizarse en la misma poca del ao. Validacin. El puntaje MAHFP no ha sido validado contra otras medidas de seguridad alimentaria o ingesta diettica, pero un trabajo de investigacin determin que los puntajes MAHFP concordaban con los puntajes HFIAS en tres pases diferentes de frica (Remans et al., 2011). Uso. El indicador MAHFP captura los cambios en la capacidad del hogar de enfrentar la vulnerabilidad de forma tal de asegurar que se dispone de alimentos por encima de un nivel mnimo durante todo el ao. Medir el MAHFP tiene la ventaja de capturar los efectos combinados de una gama de intervenciones, tales como mejoras en la produccin agrcola y el almacenamiento, y estrategias para aumentar el poder adquisitivo del hogar. Ha sido incorporado como un indicador de impacto estndar en todos los programas de seguridad alimentaria en frica.
d. Componente de acceso de la seguridad alimentaria en el hogar (HFIAS)

Descripcin. El HFIAS, desarrollado por FANTA nanciado por la USAID, se compone de nueve preguntas y cuatro respuestas sobre la frecuencia de diversos aspectos de seguridad alimentaria.146 El puntaje HFIAS es una medida continua del grado de inseguridad alimentaria (es decir, acceso) en el hogar durante las ltimas cuatro semanas (30 das), siendo el puntaje mnimo 0 y el puntaje mximo 27. Cuanto ms elevado el puntaje, mayor la inseguridad alimentaria experimentada por el hogar.
Perodo de recordacin: 4 semanas Preguntas para el hogar: 1. Preocupacin por que en el hogar no hubiera sucientes alimentos 2. No poder comer los tipos de alimentos preferidos 3. Tener que comer una variedad limitada de alimentos 4. Tener que comer alimentos que no deseaban 5. Comer menos de lo que sentan que necesitaban 6. Hacer menos comidas diarias 7. No tener ningn alimento de ningn tipo para consumir en el hogar 8. Irse a dormir por la noche con hambre 9. Pasarse todo un da y una noche sin comer Categoras de frecuencia: Nunca, raramente, a veces, con frecuencia Nunca, raramente, a veces, con frecuencia Nunca, raramente, a veces, con frecuencia Nunca, raramente, a veces, con frecuencia Nunca, raramente, a veces, con frecuencia Nunca, raramente, a veces, con frecuencia Nunca, raramente, a veces, con frecuencia Nunca, raramente, a veces, con frecuencia Nunca, raramente, a veces, con frecuencia

145 Bilinsky P, A. Swindale. 2010. Months of Adequate Household Food Provisioning (MAHFP) for Measurement of Household Food Access: Indicator Guide. Version 4. FANTA-2. 146 Coates, J, A Swindale, P Bilinsky. 2007. Household Food Insecurity Access Scale (HFIAS) for Measurement of Food Access: Indicator Guide. Version 3. FANTA.

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Validacin. Estudios realizados (Knueppel et al., 2010 y Mohammadi et al., 2011) determinaron que el instrumento de medicin HFIAS muestra validez y conabilidad para medir la inseguridad alimentaria del hogar en los contextos rurales de Tanzania y urbanos de Irn. La seguridad alimentaria a travs de un mejor acceso, segn la mide el HFIAS, estaba asociada positivamente con el estado de riqueza del hogar. El HFIAS tena una asociacin negativa con la edad materna y el tamao del hogar. Un importante estudio reciente (Deitchler et al., 2010) sobre la validez del HFIAS determin que a pesar del nmero de aos de trabajo para desarrollar una medida interculturalmente vlida de la experiencia de la inseguridad alimentaria, la mayora de las preguntas de la escala no podran ser vlidas externamente. Usando siete conjuntos de datos (Mozambique, Malawi, Franja de Gaza/Margen Occidental, Kenya, Zimbabwe y Sudfrica) y usando modelizacin estadstica, el estudio determin que si bien se ha demostrado que la herramienta es vlida internamente en diferentes contextos (mide lo que tendra que medir en dichos contextos) las preguntas no son externamente vlidas (no mide las mismas cosas en diferentes contextos, y por lo tanto no permite comparar diferentes culturas). Uso. La HFIAS es usada por los proyectos Alimentemos el Futuro de la USAID y la FAO. Es importante sealar que si bien la escala no permite comparar datos entre contextos diferentes, puede cumplir con otros objetivos buscados, tales como medir el cambio en el tiempo (en un grupo y un contexto), o comparar grupos dentro del mismo contexto o contextos similares (tales como dos pueblos urbanos en la misma rea). Las directrices del indicador, sin embargo, mencionan claramente que solamente debe ser empleado despus de haber realizado una evaluacin cualitativa apropiada en el pas y de haber realizado los ajustes necesarios en las preguntas.
e. Escala de Hambre en el Hogar (HHS)

Descripcin. La HHS147 est basado en el HFIAS pero ha sido modicada para hacerla ms aplicable en diferentes culturas. Se compone de tres preguntas y tres respuestas de frecuencia: 0 para nunca, 1 para raramente o a veces, 2 para con frecuencia. El estatus de hambre del hogar se categoriza como poca o ninguna hambre en el hogar si el puntaje es 0 o 1, hambre moderada en el hogar si el puntaje es 2 o 3, y hambre severa en el hogar si el puntaje es 4, 5 o 6.
Perodo de recordacin: 4 semanas Preguntas para el hogar: 1. No tener alimentos de ningn tipo para consumir en el hogar 2. Irse a dormir por la noche con hambre 3. Pasarse todo un da y una noche sin comer Categoras de frecuencia: Nunca, raramente o a veces, con frecuencia Nunca, raramente o a veces, con frecuencia Nunca, raramente o a veces, con frecuencia

Validacin. El estudio sobre el HFIAS antes mencionado (Deitchler et al., 2010) propuso la Escala de Hambre en el Hogar. La HHS ha demostrado una potencial validez externa (intercultural) as como interna, y se ha demostrado que tiene una fuerte relacin con el ingreso del hogar y los puntajes de riqueza. Uso. La HHS es ms apropiada cuando existe una gran proporcin de hogares y personas que experimentan privaciones de alimentos y hambre real. Se puede usar para monitorear la prevalencia de hambre en el transcurso del tiempo y en distintos lugares, y para evaluar los avances para cumplir con los compromisos de desarrollo. La Escala de hambre en el hogar es usada por los proyectos Alimentemos el Futuro de la USAID y la FAO.

147 Ballard, T., J Coates, A Swindale, M Deitchler. Household Hunger Scale: Indicator Denition and Measurement Guide. FANTA-2, 2011.

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Anexo C-4. Recursos sobre nutricin sugeridos

La Red de Desarrollo Humano ha sido establecido un Intercambio de Conocimientos sobre nutricin, que suministra informacin clave sobre recursos de nutricin, incluida una lista de especialistas en nutricin dentro del Banco, los que potencialmente podran asistir a los gerentes de proyectos agrcolas a planicar estrategias sensibles a la nutricin en los proyectos. Para que los gerentes de proyectos puedan comprender la situacin bsica en materia de nutricin en los pases en los que trabajan, los siguientes recursos son tiles: World Bank Nutrition Country Proles (2011) (Perles de nutricin de los pases) Se trata de perles de dos pginas de los 68 pases ms afectados por la desnutricin. Contienen informacin sobre la prevalencia de la desnutricin y sus causas, cul es la comparacin entre el estado de la nutricin en el pas y otros pases con un PIB o geografa similar, informacin sobre los proyectos de nutricin actuales del Banco Mundial en el pas, costo para expandir las intervenciones sobre los micronutrientes principales, y acciones sugeridas. Estos perles resultan tiles para realizar una evaluacin bsica del contexto y para justicar que se atienda la nutricin por medio de la agricultura en los pases muy afectados. [Link] UNICEF State of the Worlds Children - data tables (2011) (Estado mundial de la infancia tablas de datos) Las tablas de datos incluidas en el principal informe anual de UNICEF presentan importantes indicadores de nutricin, comparables entre todos los pases, en un formato muy fcil de usar. Son actualizadas anualmente. [Link] UNICEF Tracking Progress on Child and Maternal Undernutrition (2009) (Seguimiento de los avances en materia de desnutricin materno-infantil) Esta publicacin brinda perles de varios pases con una elevada carga de desnutricin, presentando informacin sobre indicadores de nutricin y qu proporcin de las muertes infantiles se deben a desnutricin y otras enfermedades. [Link] EN_110309.pdf UNICEF ChildInfo Permite hacer un seguimiento, pas por pas, del indicador del ODM 1 sobre bajo peso infantil (Indicador 1.8: Porcentaje de menores de 5 aos con bajo peso moderado o severo), prevalencia del bajo peso por nivel econmico, y datos de bajo peso y retardo en el crecimiento (los mismos compilados en los informes de UNICEF sobre Estado mundial de la infancia). [Link] World Bank World Development Indicators (Indicadores de desarrollo mundial, del Banco Mundial) Contiene dos indicadores de desnutricin (retardo en el crecimiento, bajo peso) as como poblacin rural y proporcin de la poblacin empleada en agricultura, que pueden ayudar a estimar el riesgo probable de desnutricin en los agricultores. [Link] WHO nutrition databases ([Link] La OMS mantiene varias bases de datos sobre nutricin, tales como: Nutrition Landscape Information System (NLIS) (Sistema de informacin del panorama en nutricin) una herramienta electrnica que provee datos de salud y desarrollo vinculados con perles automatizados de los pases y datos descargables segn dena el usuario.

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WHO Global Database on Body Mass Index (Base de datos mundial de ndices de masa corporal) contiene datos actualizados de desnutricin, sobrepeso y obesidad, e indicadores relacionados para todos los pases. National nutrition policies and programs (Polticas y programas nacionales de nutricin nacionales) La base de datos mundial de polticas y programas nacionales de nutricin nacionales fue creada en 1995, inicialmente para monitorear y evaluar los avances en la implementacin de la Declaracin mundial y plan de accin sobre nutricin. Posteriormente se la continu desarrollando para monitorear los avances de los pases en el desarrollo, fortalecimiento e implementacin de planes, polticas y programas nacionales de nutricin, incluidas acciones multisectoriales, desarrollo de guas dietticas, realizacin de encuestas de nutricin, recoleccin de datos demogrcos y epidemiolgicos. WHO Global Database on Child Growth and Malnutrition (Base de datos mundial de la OMS sobre crecimiento y malnutricin de los nios) una lista de la A a la Z en la que los usuarios pueden elegir un pas para ver los datos disponibles sobre malnutricin infantil y tablas de referencia (en pdf). Advertencia: estas tablas no son fciles de interpretar para quienes no son nutricionistas. La informacin contenida en el informe Estado Mundial de la Infancia (SOWC) de UNICEF es ms fcil de seguir. Vitamin and Mineral Nutrition Information System (VMNIS) (Sistema de informacin nutricional de vitaminas y minerales) contiene los datos ms recientes sobre anemia, trastornos por deciencia de yodo, y deciencia de vitamina A. Advertencia: estas tablas no son fciles de interpretar para quienes no son nutricionistas. Los perles de nutricin de los pases, publicados por el Banco Mundial (vea la lista arriba), contienen informacin similar para 68 pases.

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Anexo C-5. Revisiones recientes y estrategias para transversalizar la nutricin en la agricultura

Una Sntesis de las Recomendaciones para los Programas de Agricultura que Incorporan la Nutricin incluye recomendaciones sobre agricultura y nutricin comunes entre muchas instituciones diferentes. [Link] aspx?RID=32 El Documento de Referencia de la Comisin Europea (septiembre de 2011) brinda orientacin a los equipos de pas sobre la forma de incorporar componentes nutricionales en los proyectos y programas existentes. [Link] El DfID encarg una revisin sistemtica de la evidencia (Masset et al., 2011) que resume la evidencia existente y la teora programtica de las intervenciones agrcolas, e identica brechas en los conocimientos. [Link] etal_agriculture_and_nutrition.pdf Hay una versin resumida publicada en BMJ 2012, v. 344. Acceso abierto, disponible en: [Link] La Fundacin Bill y Melinda Gates public una declaracin de su enfoque para optimizar los impactor de nutricin por la agricultura, basado en una revisin de la evidencia. [Link] [Link]/agriculturaldevelopment/Pages/[Link] El documento From Agriculture to Nutrition (De la agricultura a la nutricin) del Banco Mundial (2007) presenta una revisin de la evidencia sobre intervenciones agrcolas con foco nutricional, y analiza los cambios en la agricultura y la nutricin que estn afectando los contextos operacionales en los que se llevan a cabo algunas intervenciones agrcolas con foco en la nutricin, y los aspectos institucionales vinculados. [Link] Resources/[Link] DfIDs Nutrition Strategy (Estrategia de nutricin del DfID) (2010) plantea cuatro objetivos estratgicos para movilizar y coordinar la respuesta internacional, priorizando los pases y poblaciones ms vulnerables frente a la desnutricin, invirtiendo en sectores mltiples para mejorar la nutricin, y usando evidencia y demostrando resultados. [Link] [Link]/tna/20100423085705/http:/[Link]/Documents/publications/[Link] El documento del proyecto IYCN de la USAID Nutrition and Food Security Impact of Agriculture Projects Review of Experiences (Impacto de proyectos agrcolas en la nutricin y seguridad alimentaria: revisin de experiencias) (2011) presenta por separado los impactos en la nutricin y la seguridad alimentaria, y luego integra los dos temas para dar una visin integral y recomendaciones para que los proyectos agrcolas sean ms sensibles a la nutricin. [Link] [Link]/2011/09/resources-for-agriculture-project-designers/ La FAO tiene como nueva prioridad institucional la transversalizacin de la nutricin en la agricultura, lo que se reeja en varios documentos tales como Assisting the food and agriculture sector in addressing malnutrition and investing in Food Security: Linking Agriculture to Nutrition Security (2009) (Asistiendo al sector de alimentos y agricultura a enfrentar la desnutricin e invertir en seguridad alimentaria: vinculando la agricultura con la seguridad nutricional). http:// [Link]/leadmin/user_upload/agn/pdf/Food_and_Agr_sector_and_malnutrition.pdf y [Link]

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Marco estratgico del FIDA 2011-2015: Permitir a los pobres rurales mejorar su seguridad alimentaria y nutricin, elevar sus ingresos y fortalecer su resiliencia. [Link] strategy/[Link] La Gua Alimentemos el Futuro de la USAID de 2010 est disponible en [Link] [Link]/resource/feed-future-guide, y las Planillas de denicin del Manual de indicadores de Alimentemos el Futuro tambin estn disponibles en lnea. [Link] [Link]/resource/feed-future-handbook-indicator-denitions Documento operacional de Action Against Hunger (ACF): Maximizing the nutritional impact of food security and livelihoods interventions: a manual for eld workers (Maximizando el impacto nutricional de las intervenciones en seguridad alimentaria y subsistencia: manual para trabajadores de campo), julio de 2011. [Link] maximising-nutritional-impact-food-security-and-livelihoods-interventions El documento de Save the Children UK A Life Free from Hunger (Una vida libre del hambre) incluye una seccin sustancial sobre capturar el potencial de la agricultura para enfrentar la desnutricin. [Link] El sitio web de la Conferencia Internacional del IFPRI 2020 sobre el aprovechamiento de la agricultura para mejorar la nutricin y la salud (2011) incluye enlaces a informes de la Conferencia sobre distintos aspectos de los tres principales temas debatidos: agricultura, salud y nutricin. [Link] Resea de la Conferencia internacional sobre el aprovechamiento de la agricultura para mejorar la nutricin y la salud (IFPRI, 2011) incluye temas clave que surgieron de esta conferencia, y videos para capturar algunos de los momentos ms interesantes del evento, as como un minidocumental sobre la importancia de la conuencia de la agricultura, la salud y la nutricin. Pueden encontrarse los videos y el folleto interactivo de la resea en: [Link] Bioversity International produjo A manual on implementing food systems eld projects to assess and improve dietary diversity, and nutrition and health outcomes (Un manual sobre la implementacin de proyectos de campo para evaluar y mejorar la diversidad diettica, y los resultados de salud y nutricionales) (oct 2011). [Link] bioversityDocs/Research/Nutrition__new_/Improving_Nutrition_with_agricultural_biodiversity.pdf El artculo Lessons from the Mainstreaming Nutrition Initiative (Lecciones de la iniciativa de transversalizacin de la nutricin) (Pelletier et al., 2011), que presenta los principales hallazgos de las actividades a nivel de pas de la MNI y brinda recomendaciones concretas para la denicin de la agenda de nutricin, la formulacin de polticas y la implementacin. [Link] [Link]/content/early/2011/02/03/[Link]+html El Compendio sobre Cadenas de valor de la nutricin (Hawkes y Ruel 2011) contiene un resumen de la cadena de abastecimiento de los alimentos, y el papel que puede y debe desempear el sector agrcola entre las fases de produccin y consumo a travs de conceptos, anlisis y estrategias de cadena de valor. [Link] publications/[Link] El sitio web de Zinc World Zinc Crops Improving Crop Production and Human Health (Mejorando la produccin de cultivos y la salud humana) (2007) contiene enlaces con presentaciones y posters presentados durante esta conferencia, centrados en el zinc y la nutricin humana, manejo de suelos y cultivos, fertilizantes con zinc y nutricin de cultivos, y siologa, gentica y biologa molecular vegetal. [Link]

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MDULO D. Proteccin social sensible a la nutricin

Alessandra Marini, Harold Alderman, Meera Shekar

I. Antecedentes
La nutricin es ampliamente percibida como un problema multisectorial. La presente nota orientativa se basa en la evidencia existente a la fecha sobre los vnculos entre la proteccin social (PS) y los resultados nutricionales, y tiene por nalidad servir de gua para los Gerentes de Proyecto (TTL, por sus siglas en ingls) del Banco y los encargados de la implementacin a nivel nacional, para transformar las operaciones del Banco en el sector de PS, tanto actuales como futuras, en programas con mayor sensibilidad hacia la nutricin y especcamente nutricionales (vase el Mdulo A para conocer mayores detalles). La nueva Estrategia de Proteccin Social del Banco Mundial presenta sistemas de proteccin social que estn orientados a desarrollar resiliencia, asegurando que las personas y las familias se encuentren bien protegidas frente a impactos repentinos que pudieran agobiarlos. Dichos sistemas mejoran la equidad, tanto a nivel nacional como global, mediante la reduccin de la pobreza y la indigencia. Asimismo, promueven oportunidades para mejorar la productividad y los ingresos de la gente mediante la preservacin y el desarrollo de su capital humano, facilitando el acceso a mejores trabajos e ingresos, lo cual les permite salir de la pobreza. Las inversiones en nutricin y desarrollo infantil temprano cobran cada vez mayor reconocimiento como componentes integrales de un sistema de proteccin social coherente, con la nalidad de prevenir la transmisin intergeneracional de la pobreza. Adems, son determinantes fundamentales del crecimiento econmico a largo plazo. Cuando mejora la nutricin infantil, disminuye el riesgo de mortalidad, se genera capital humano a futuro y aumenta la productividad. As, al focalizarse en el mejoramiento de la nutricin, se impulsa el objetivo de aumentar las oportunidades, mejorando tanto la nutricin como la proteccin social. De qu manera las intervenciones en proteccin social afectan los resultados nutricionales? El estado nutricional reeja la interaccin entre el consumo de alimentos, el acceso a la salud y el saneamiento, como as tambin el conocimiento nutricional y las prcticas de cuidado. Por lo general, los programas de proteccin social incrementan los ingresos (vinculados con el acceso a los alimentos), al tiempo que inciden en la oportunidad y en cierta medida en el control de dichos ingresos. Asimismo, dichos programas pueden tener un impacto mayor en la nutricin si propician la articulacin con los servicios de salud o programas de saneamiento y, especcamente, mediante actividades relacionadas con la educacin nutricional o la suplementacin con micronutrientes. Ms an, al tomar en consideracin la ventana de oportunidad relativamente estrecha para invertir en nutricin, los programas pueden ser focalizados de manera de aumentar su impacto en la nutricin. La ventana crtica para intervenir en nutricin se abre durante el embarazo y se cierra alrededor de los dos aos de edad. Estos 1.000 das brindan la mejor oportunidad para capturar el capital humano futuro. Las intervenciones en este perodo pueden llegar a reducir la mortalidad y morbilidad asociadas con la desnutricin en un 25 por ciento.148 En la Figura D-1 se presentan las principales vas a travs de las cuales se prev que los programas de proteccin social tengan incidencia en la nutricin, agrupadas en tres categoras: transferencias, articulacin con los servicios de salud y focalizacin en los ms vulnerables.

148 Publicacin The Lancet Series sobre desnutricin materno-infantil(2008), disponible en el sitio [Link]; Resultados del Consenso de Copenhague de 2008; disponible en [Link]; World Bank, 2006. Repositioning Nutrition as Central to Development, World Bank: Washington D.C.

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Figura D- 1. Mecanismos potenciales para que los programas de proteccin social incidan en la nutricin
3
Focalizar a los nutricionalmente vulnerables/los pobres

1
Mejores condiciones nutricionales

Ingresos Vnculos con salud/saneamiento Focalizacon en los vulnerables

2 3

Mejor dieta

Menos enfermendades infecciosas

Mejor acceso a los alimentos

Mejor atencin

Mejores servicios de salud y saneamiento

Ingresos 1

Suplementos con micronutrientes

Asesoramiento Nutricional

Educacin para la Salud e Higiene

Servicios de salud/saneamiento

2
Componentes posibles de los programas de PS

Fuente: Adaptado de Neufeld, 2006.

Este modulo analizar especcamente estos mecanismos a la luz de tres interrogantes amplios y de las diferentes opciones de polticas que pueden surgir de cada uno: (i) Cmo podemos maximizar el impacto en la nutricin a travs de aumentos en ingreso? (ii) Cmo se podran vincular los programas de proteccin social con la nutricin, y con qu servicios? Y, (iii) En quines deben ser focalizados los programas de PS?

II. Objetivos
El objetivo especco del presente mdulo es el de apoyar a los TTL del Banco y a los pases clientes para reforzar el diseo de las intervenciones de PS a n de maximizar su impacto en la nutricin, considerando opciones alternativas para las poblaciones ms vulnerables. Los programas de proteccin social suelen estar orientados a incrementar los ingresos de los hogares o apoyar la capacidad de los hogares de alisar el consumo, promoviendo el acceso y la articulacin con servicios tales como salud y educacin. Las consideraciones en materia de focalizacin segn ingresos o edad son, por lo general, elementos claves en el diseo de los programas de proteccin social. Este modulo analiza las diferentes opciones de polticas relacionadas con los elementos de los programas de PS que afectan los resultados nutricionales, en particular: ingresos, vinculacin con los servicios de salud y saneamiento y focalizacin en los grupos ms vulnerables. La Figura D-2 ejemplica las principales opciones de polticas que se presentan al disear los programas de PS tradicionales. Una parte importante de la discusin se centra en los programas de transferencias, debido a la funcin clave que desempean en las polticas sociales de los pases, y por su probada exibilidad para ajustar su diseo de tal manera de incluir consideraciones sensibles a la nutricin.

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Figura D- 2. Elementos de los programas de PS relevantes para alcanzar resultados nutricionales

Ingresos/ Consumo

Extensin Frecuencia Control Tipo (en especia/dinero)

Articulacin con servicios

Condicionalidades (rgidas/blandas) Promocon del acceso a servicios (desde la oferta)

Focalizacin

Por ingresos Por condicin nutricional Por grupo etario

III. Cmo podemos maximizar el impacto del ingreso en la nutricin?

Comprender cmo opera la relacin entre ingresos, consumo y resultados nutricionales y de qu manera se puede fortalecer dicha relacin es quizs la consideracin ms inmediata que debe contemplar un TTL de proteccin social. Ponemos especial atencin en los programas de transferencias dada su creciente importancia entre los programas de proteccin social y por su exibilidad de diseo. Un primer interrogante subsidiario en este tema es cul es el rango del impacto esperado de los ingresos en la nutricin? Si un programa de transferencias scalmente sustentable puede aumentar el acceso de un hogar a los alimentos y su capacidad para obtener servicios de salud y saneamiento de calidad y/o incrementar el control de las mujeres sobre los ingresos, entonces la principal consideracin programtica con relacin a los resultados nutricionales es llegar a los ms vulnerables.149 Si, por el contrario, no se prev que una transferencia solucione totalmente las limitaciones ms apremiantes, entonces se podran contemplar caractersticas adicionales en el diseo con el n de ampliar el impacto del mayor ingreso del hogar. La evidencia demuestra que el crecimiento econmico apenas reduce la desnutricin lentamente. Sin embargo, los programas de transferencias a menudo incrementan los gastos de los beneciarios en un 10 por ciento y, en ocasiones, en ms de un 20 por ciento. Las transferencias de esta magnitud pueden contribuir considerablemente a mejorar las condiciones nutricionales de una poblacin. En la fase de
149 En los programas de proteccin social por lo general se prevn dos grandes categoras de transferencias de ingresos: (i) transferencias de largo plazo, destinadas a aliviar las consecuencias de la pobreza estructural, y (ii) transferencias de corto plazo, orientadas a atender las uctuaciones transitorias de los ingresos de familias que pueden no ser tan pobres como para justicar transferencias de largo plazo, pero que igualmente necesitan algn tipo de arreglo para alisar el consumo cuando sufren algn impacto o crisis. Segn el tipo de impacto sea idiosincrtico o covariado, la respuesta del gobierno podr consistir en una transferencia individual o a nivel de la comunidad. La bibliografa generalmente se ha focalizado en el impacto de las transferencias de largo plazo en la nutricin (TMC o TMI, o programas de alimentacin), aunque existe evidencia de que las transferencias para el alivio de emergencias, tales como la asistencia alimentaria durante situaciones de crisis, pueden desactivar los efectos a largo plazo de los impactos en el crecimiento infantil (Alderman, Yamano y Christiansen, 2005; Woldehanna, 2010).

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diseo de un proyecto de red de seguridad social, el impacto esperado en la nutricin puede fundarse en la dimensin prevista para la transferencia y en los datos de las encuestas de hogares; cuando no se dispone de tales encuestas, la experiencia global sobre los determinantes de la nutricin puede ayudar en la planicacin. Por ejemplo, Haddad (2003) conrma que el crecimiento de los ingresos, incluso cuando ste se distribuye por igual en una poblacin, tiene un impacto positivo, aunque relativamente modesto, en las tasas de desnutricin. Como regla general, las tasas de desnutricin a nivel de un pas, medida sta como bajo peso para la edad, se reducen aproximadamente a razn del 50 por ciento del ndice de incremento del producto bruto nacional (PBN) per cpita; las encuestas de hogares arrojan tasas comparables de mejora de la condicin nutricional conforme aumentan los ingresos. De la misma manera, la anemia medida como niveles de hemoglobina inferiores a 10,9 g/dl se reduce aproximadamente a razn del 25 por ciento de la tasa de crecimiento de los ingresos.150 Desde otra perspectiva, las tasas de desnutricin en el 40 por ciento ms rico de la poblacin en un pas con elevadas tasas generales de desnutricin, como es el caso de India o Malawi, son apenas inferiores a las tasas de desnutricin correspondientes al 40 por ciento ms pobre. Para ilustrarlo, sobre la base de la encuesta ms reciente en materia de nutricin de Pakistn, el otorgamiento de transferencias o el crecimiento de los ingresos en el 40 por ciento ms pobre de la poblacin con el n de que alcancen la misma riqueza que la familia representativa de la mediana virtualmente permitira eliminar la pobreza en dicho pas. No obstante, ms del 38 por ciento de la poblacin infantil total seguira estando desnutrida.151 A pesar de la baja elasticidad de la nutricin, para un subconjunto de hogares el dinero sigue siendo una limitacin determinante para los insumos necesarios para una nutricin adecuada. Hay evidencia de que las transferencias, incluso cuando son incondicionales, entre ellas los vales para alimentos, tienen con frecuencia un impacto en las condiciones de nutricin mayor que el de otras fuentes de ingresos adicionales. Esto es, cuando las transferencias de ingresos forman parte de programas de PS, parecen cambiar el proceso presupuestario. Esto fue documentado en ciertos contextos, por ejemplo en el programa de estampillas para alimentos de los Estados Unidos y en las transferencias monetarias en Ecuador o en las raciones para llevar al hogar entregadas a las mujeres estudiantes en Burkina Faso.152

150 Alderman, H. y Sebastian L. 2009. Anemia In Low Income Countries Is Unlikely to be Addressed by Economic Development without Additional Programs, en Food and Nutrition Bulletin, 30 (3): 265-270. 151 Cuando hay encuestas de hogares disponibles que aportan datos antropomtricos y de gastos, stas se pueden emplear para realizar estimaciones especcas para el pas all donde se est contemplando el otorgamiento de una transferencia. Sin embargo, dado que los datos de las encuestas de demografa y salud (Demographic and Health Survey, DHS) o las encuestas de clusters de indicadores mltiples (Multiple Indicator Cluster Surveys, MICS) de UNICEF slo proporcionan una base para una clasicacin ordinal de la riqueza, an se necesita realizar interpretaciones para estimar el impacto de una transferencia monetaria determinada. Esta limitacin, sin embargo, puede ser superada. Si hay otros conjuntos de datos que permitan estimar los ingresos o los gastos por quintiles de riqueza, las dos fuentes de datos complementarios permitirn la estimacin del impacto de una transferencia monetaria en los resultados nutricionales correspondientes al hogar promedio en un quintil determinado. 152 Kazianga, H., de Walque, D. y H. Alderman. 2009. Educational and Health Impact of Two School Feeding Schemes: Evidence from a Randomized Trial in Rural Burkina Faso. World Bank Policy Research Working Paper #4976; Breunig, R. e I. Dasgupta. 2005. Do Intra-household Effects Generate the Food Stamp Cash-Out Puzzle? en American Journal of Agricultural Economics. 87(3): 552-68; Fraker, T., Martini, A. y J. Ohls. 1995. The Effect of Food Stamp Cashout on Food Expenditures: An Assessment of the Findings from Four Demonstrations, en Journal of Human Resources 30(4): 633-49; Paxson, C. y N. Schady. 2007. Does Money Matter? The Effects of Cash Transfers on Child Health and Cognitive Development in Rural Ecuador. World Bank Policy Research Working Paper 4226. Washington, D.C.: World Bank, 2007; P. Kooreman. 2000. The Labeling Effect of a Child Benet System, en American Economic Review 90(3): 571-583.

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A.

Ampliacin del rol de los ingresos en los programas de transferencias

Interrogantes que deben considerarse al disear programas de transferencias: En qu medida una transferencia podra producir un cambio? Cul es el papel que juega la frecuencia de los pagos? Se notara un cambio si se le proporcionaran los ingresos a las mujeres? Las transferencias en especie, presentan alguna ventaja respecto a las transferencias monetarias? Es posible fortalecer la funcin de los ingresos mediante caractersticas de diseo adicionales, entre ellas el grado en que las transferencias condicionales comportan mejoras respecto al efecto de las transferencias incondicionales? El diseo del programa, puede contemplar campaas de promocin social sobre mejores prcticas nutricionales o suplementacin con micronutrientes? i. Magnitud de las transferencias monetarias o pagos

La magnitud de los pagos y las transferencias monetarias tiene importancia. Resulta difcil denir cul podra ser el mejor monto de la transferencia, ya sea para compensar los gastos relativos a la participacin en el programa o al cumplimiento de las condiciones, o si es un incentivo para sacar al hogar de la pobreza. Tambin resulta difcil separar el impacto de la transferencia de aquel que tienen otros componentes del programa. La experiencia del PRAF, el programa de transferencias monetarias condicionadas de Honduras, donde el impacto relativamente bajo del programa fue vinculado con la limitada magnitud de la transferencia, parece indicar que la magnitud efectiva de la transferencia puede cambiar el impacto del programa.153 La magnitud de la transferencia en el programa hondureo era apenas un tercio de las transferencias de los programas considerados ms exitosos para reducir la desnutricin crnica, como son los de Mxico, Colombia o Nicaragua. En comparacin con Amrica Latina, los pases de Asia meridional y algunos pases de Oriente Medio cuentan con transferencias signicativamente menores como porcentaje del gasto per cpita (vase la Figura D-3).154

153 IFPRI, 2003, Proyecto PRAF/BID Fase II: Impacto Intermedio, Sexto Informe, Washington D.C., International Food Policy Research Institute. 154 Fiszbein, A. y N. Schady, con Francisco H.G. Ferreira, F. H.G., Grosh, M., Kelleher, N., Olinto, P. y E. Skouas. 2009. Conditional Cash Transfers for Attacking Present and Future Poverty. World Bank Policy Research Report.

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Figura D- 3. Transferencias de ingresos en pases seleccionados, como porcentaje del gasto per cpita
30 Transferencia, como % del gasto per capita 25 20 15 10 5 0

es h

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Fuente: Fiszbein y Schady, 2009.

ii.

Frecuencia de los pagos

La frecuencia y la conabilidad de los pagos es un rasgo importante en la mayora de los programas de pensiones sociales y transferencias, as como en los programas de obras pblicas. Cuando los pagos son frecuentes y conables, constituyen un apoyo directo para los objetivos de proteccin social. Los pagos de importes pequeos mensual o quincenalmente tienen la ventaja de garantizar gastos regulares destinados a la cobertura de las necesidades diarias, incluidos los insumos nutricionales fundamentales. Sin embargo, no tenemos conocimiento de ningn estudio que haya evaluado el impacto relativo de condiciones de pago ms regulares sobre el importe a lo largo del tiempo. La menor frecuencia, por otra parte, reduce los costos administrativos de los programas. La introduccin de nuevas tecnologas de pago puede contribuir a reducir los costos que implica alinear la frecuencia de pago con las necesidades de los beneciarios. iii. Control de los ingresos

El control femenino de los ingresos asociado a un programa de transferencias ha sido vinculado con un vuelco en los patrones de gasto de los hogares hacia las necesidades de los nios. El control femenino de los ingresos por lo general se incorpora en el diseo de un programa de transferencias con costos modestos pero reales en cuanto a la asignacin de tiempo de las mujeres y potencial para una mayor friccin dentro del hogar. Sin embargo, deber tenerse en cuenta la especicidad cultural, ya que en determinados contextos puede resultar cierto lo contrario.155 En general, hay evidencias de que el control de los ingresos por parte de las mujeres aumenta el gasto en los nios ms que si los ingresos los controlan los hombres.156 No obstante, existe limitada evidencia experimental en el contexto de las TMC.157

155 En ciertos pases de Oriente Medio y el norte de frica, la entrega de las transferencias a los hombres ha estado ms asociada con recursos destinados a la familia o a los nios que en el caso de las mujeres (Lbano, por ejemplo, como se describe en IFES, IWPR y CIDA Topic Brief, 2009). 156 Haddad, L. y Hoddinott, J., H. Alderman y DEC. 1994. Intra-household resource allocation: an overview, Policy Research Working Paper Series 1255, World Bank. 157 Gitter S.R. y B. L. Barham, 2008, Women and Targeted Cash Transfers in Nicaragua, World Bank Economic Review, 22(2), 271-290.

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B.

Tipos de transferencias: Transferencias monetarias frente a transferencias en especie

Consideraciones que deben contemplarse al disear programas de transferencias en especie Cmo funcionan los mercados de alimentos (disponibilidad, compra, distribucin, etc.)? Existe una situacin de emergencia alimentaria? Son voltiles los precios de los alimentos? Evaluar cuidadosamente los tipos de alimentos distribuidos frente al problema nutricional. Evaluar cuidadosamente las consecuencias imprevistas en los mercados locales.

A pesar de su importancia para la asistencia al desarrollo en pases de bajos ingresos, existen pocas evaluaciones rigurosas del impacto en los hogares de la entrega de alimentos frente a la asistencia monetaria. Hasta recin, la asistencia en especie era habitual en pases de bajos ingresos, como manera de promover el consumo de alimentos y por la limitacin de los servicios nancieros existentes. Sin embargo, se estn desarrollando programas basados en asistencia monetaria que aprovechan las innovaciones de la tecnologa informtica para la identicacin de beneciarios y para la entrega de transferencias monetarias. Si bien los programas de transferencias en Amrica Latina y el Caribe estuvieron entre los primeros en cambiar de la asistencia en especie (incluidos los alimentos subsidiados) a la asistencia monetaria, las nuevas tecnologas han permitido que el dinero llegue a beneciarios de lugares remotos como las comunidades rurales del norte de Kenia. Ambas formas de asistencia presentan ventajas y desventajas. Las transferencias basadas en alimentos pueden tener un mejor rendimiento cuando los mercados de alimentos no funcionan bien o con posterioridad a algn desastre. Por su parte, con un monitoreo adecuado, a menudo fortalecido por las mejoras en la TI y las transferencias por telefona mvil, el dinero conlleva menores costos logsticos promedio (por lo tanto, mayor cobertura) y le brinda a los hogares beneciarios mayor libertad para responder a sus propias necesidades prioritarias. El impacto de las transferencias en especie sobre la nutricin depende, en cierta medida, de si el bien se suministra en cantidades menores que las que de otro modo se habran adquirido (inframarginal), en cuyo caso el impacto es similar a una transferencia monetaria por un valor similar. En cambio, los programas extramarginales transferencias por sumas mayores a las que el hogar habra consumido sin la transferencia tienden a aumentar el consumo de alimentos. Existen estudios realizados en Bangladesh que indican que quienes reciben transferencias en especie tienen preferencia por esa modalidad, mientras que aquellos que reciben programas de transferencias monetarias preeren este medio de apoyo. Sin embargo, en pocas de volatilidad de precios, la preferencia normalmente se inclina a favor de las transferencias en especie, ya que se protege su valor real. Ello se observ en el Programa de Red de Seguridad Productiva (PSNP, por sus siglas en ingls) vigente en Etiopa en el ao 2008. En general, dado que las ventajas de los programas de alimentos en especie suelen ser pequeas, cuando no se trata de situaciones de emergencia y especialmente cuando los mercados funcionan, el menor costo de la distribucin de dinero puede ser el factor decisivo para elegir la modalidad de transferencia. El programa mexicano Progresa (anteriormente denominado Oportunidades) evalu la posibilidad de entregar su componente de ayuda alimentaria mediante transferencias de dinero o en especie desde un principio. Levy y Rodrguez (2005) concluyeron que las consideraciones de eciencia y ecacia resaltaban la conveniencia de entregar transferencias monetarias, desvinculadas de los patrones de consumo, en lugar de transferencias en especie. Skouas (2008), en una revisin del programa de distribucin de alimentos PAL de Mxico, determin que, mientras las transferencias tienen un impacto grande y positivo en el

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consumo y en la reduccin de la pobreza, independientemente de la naturaleza de dichas transferencias (sean monetarias o en especie), las transferencias monetarias tenan mayor impacto en el puntaje z de talla para la edad correspondiente a nios menores de dos aos. Adicionalmente, las transferencias en especie realizadas en el contexto de poblaciones que no tienen deciencia calrica deben disearse cuidadosamente a n de garantizar que no estn asociadas con un aumento en el consumo calrico, como fue el caso del programa de transferencias en especie PAL de Mxico.158 Una ltima consideracin demuestra que, en zonas remotas, la inyeccin de dinero puede provocar el aumento de los precios locales, como se vio en un ejemplo de Mxico.159 Si bien esto implica la necesidad de monitoreo en general, los mercados tienden a estar bastante bien integrados. Las estampillas y los cupones de alimentos cumplen un rol intermediario. En comparacin con el dinero, las estampillas y cupones tienen costos logsticos adicionales en cuanto al sistema de canje, pero, como utilizan los canales de mercado existentes, tienen menores costos directos que los programas de distribucin de alimentos. En principio, el seguimiento de los canjes de cupones ofrece un mecanismo de monitoreo en s mismo, aunque esta ventaja, comparada con la distribucin de dinero, va declinando conforme se incorporan mejores tecnologas para las transferencias monetarias.

Cuadro D- 1. Evaluacin de los impactos relativos en la nutricin de las transferencias monetarias y de alimentos en Nepal El DfID y el Banco Mundial estn llevando a cabo un estudio de investigacin en dos etapas con el n de comparar el impacto relativo de las transferencias de dinero y de alimentos y los planes ampliados de asesoramiento nutricional destinados a mujeres. El estudio comprender un ensayo inicial controlado randomizado durante 2,5 aos en la regin de Terai en Nepal, con el objeto de evaluar el impacto relativo de tres intervenciones orientadas a reducir el bajo peso al nacer y a mejorar las condiciones de salud y nutricin materna y neonatal comparado con los enfoques existentes. Si el ensayo de ecacia resulta satisfactorio, el enfoque ms ecaz ser luego sometido a pruebas en un estudio de ecacia bajo condiciones normales de funcionamiento, incluidos ambientes geogrcos complejos de Asia meridional, con el n de desarrollar modelos escalables. El IFPRI y el PMA brindan nanciamiento para evaluaciones similares en otros pases, para determinar la diferencia de impacto entre la entrega de alimentos y de dinero.

C.

Inclusin de componentes de asesoramiento nutricional o suplementacin con micronutrientes

Si un objetivo fundamental consiste en mejorar las condiciones nutricionales, una transferencia de ingresos o en especie por s sola puede ser insuciente. Determinadas caractersticas especcas del diseo pueden aumentar el impacto, por ejemplo la inclusin de un componente de asesoramiento nutricional, el suministro de suplementos con micronutrientes o medicamentos de desparasitacin. La articulacin de una transferencia con la nutricin puede lograrse mediante una simple comunicacin de los objetivos de la transferencia o a travs de una estrategia ms concertada para concientizar al pblico por medio de programas educativos sobre salud o nutricin acompaando dichas transferencias. Ejemplos de ello pueden ser sesiones grupales educativas o de demostracin, consejera individual o educacin nutricional, como el que se proporciona a travs de los programas de promocin del crecimiento con base comunitaria (vase el Mdulo E).

158 Leroy, J.L., Gadsden, P., Rodrguez-Ramrez, S. y T. Gonzlez de Cosso. 2010. Cash and In-Kind Transfers in Poor Rural Communities in Mexico Increase Household Fruit, Vegetable, and Micronutrient Consumption but Also Lead to Excess Energy Consumption, J. Nutr, 140 (3): 612-617. 159 Cunha, J.M., G. De Giorgi, y S. Jayachandran, The Price Effects of Cash Versus In-Kind Transfers, NBER Working Paper No. 17456.

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125

D.

Ampliacin del rol de los ingresos en otros programas de proteccin social: obras pblicas, seguros y micronanzas

Algunas de las consideraciones que se analizaron precedentemente respecto de los programas de transferencias, tales como la magnitud y frecuencia de los pagos y el control de los ingresos, se aplican al diseo de otros programas de proteccin social. Sin embargo, vale la pena analizar por separado ciertos elementos que son especcos del diseo de otros programas. i. Adecuacin de las demandas de tiempo para las mujeres en los programas de obras pblicas

Interrogantes que deben considerarse al disear programas de obras pblicas: Qu clase de pago marcara una diferencia? Cul es el papel que juega la frecuencia de los pagos? Se notara un cambio y se atraera a ms mujeres si existiera una guardera? El diseo del programa, puede contemplar consejera sobre mejores prcticas nutricionales o suplementacin con micronutrientes? Un programa de obras pblicas bien diseado adapta las demandas de tiempo a las necesidades de las mujeres. La superposicin entre obras pblicas y nutricin con frecuencia se considera pequea y principalmente relacionada con las mayores demandas calricas de las actividades que hacen un uso intensivo de la mano de obra, as como el impacto indirecto de dichas demandas en el hogar y, naturalmente, reeja el rol de los ingresos y el control de las mujeres. La participacin de las mujeres en los programas de obras pblicas puede ampliarse si los programas ofrecen un servicio de jardn maternal o guardera. Un jardn maternal bien diseado tambin puede brindar atencin y proveer al desarrollo infantil temprano. En la India, por ejemplo, los jardines maternales itinerantes para los trabajadores de la construccin constituyen un modelo exitoso. Estos jardines maternales estn diseados para viajar junto con los trabajadores, conforme se trasladan de una obra de construccin a otra. Dado que las mujeres embarazadas y lactantes tienen elevadas demandas de energa para sus hijos, un programa de obras pblicas bien planicado puede ofrecerles tareas productivas que se ajusten a esta limitacin. Las mujeres pueden participar en la gestin de los jardines maternales, prestando servicios similares dentro de la comunidad ampliada, o bien concurrir a clases de cuidado infantil, como alternativa a tareas que requieran un mayor gasto de energa (vase el Cuadro D-2 para leer un ejemplo de Yibuti). El programa Jefes y Jefas de la Argentina, una variante de un proyecto de obras pblicas, permita a los beneciarios cumplir 20 horas de capacitacin semanal en lugar de realizar trabajo manual. Si bien un nmero relativamente bajo de personas eligieron esta opcin, segua existiendo cierto grado de exibilidad. Los proyectos de obras pblicas tambin pueden ofrecer horarios exibles o trabajo a destajo como alternativa para adaptarse a las limitaciones de tiempo de las madres.

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Cuadro D- 2. Proyecto de red de seguridad social de Yibuti, que combina un programa de empleo con una intervencin nutricional Yibuti registra elevadas tasas de desnutricin infantil (condicin que afecta al 33% de los nios), desempleo (en torno del 55%) y pobreza (que afecta al 42% de la poblacin). Asimismo, en los ltimos cuatro aos, el pas se ha enfrentado con sequas recurrentes que afectaron negativamente a los hogares pobres y vulnerables y crearon necesidades, producto de la emergencia. En respuesta, el gobierno est llevando adelante un programa innovador de red de seguridad social (RSS) denominado Respuesta a la crisis de Yibuti: Redes de Seguridad Social de Empleo y Capital Humano, que combina planes de empleo de corto plazo con una intervencin nutricional destinada a los pobres y vulnerables. El proyecto aporta una respuesta a la crisis que sienta las bases para una red de seguridad social (productiva) mediante (i) el mejoramiento del diseo y la ecacia de un programa de obras pblicas de tal manera que se convierta en una red social ecaz, (ii) la generacin de nuevas oportunidades laborales de corto plazo para los sectores pobres y vulnerables; y (iii) el mejoramiento de las prcticas nutricionales en los hogares participantes, a travs de intervenciones para cambiar las conductas en dicho aspecto. El programa rene la creacin de oportunidades de empleo con el mejoramiento de las prcticas nutricionales mediante la incorporacin de un componente de promocin del crecimiento y la nutricin al programa tradicional de entrega de dinero a cambio de trabajo, para apalancar el efecto de los ingresos adicionales en el estado nutricional de la familia.
Enfoque integrado: todos [los integrantes de la familia] contra la desnutricin Meta comn: Prevenir la desnutricin
Programas de empleo: Mayor ingreso para los hogares. Ofrecen empleo de corto plazo en: Tareas comunitarias (para todos) seleccionadas (y construidas) por la comunidad a partir de un catlogo ([Link]. muros de contencin) Servicios (slo para mujeres), principalmente recoleccin de bolsas plsticas, reciclaje a nivel comunitario y transformacin en bloques a usar como baldosas para veredas Nutricin: Prcticas nutricionales mejoradas. Focalizado en los integrantes vulnerables que no trabajan (nios pequeos y mujeres embarazadas) Foco en los primeros 1.000 das de vida Reuniones comunnitarias mensuales (p. ej., concientizacin sobre lactancia exclusiva) Visitas de un trabajador comunitario a los hogares dos veces por semana Suplementos alimentarios distribuidos durante la poca de escasez

ii.

Fortalecimiento del rol de los seguros mediante la promocin de sus servicios

Los seguros son una manera de alisar el consumo a lo largo del tiempo y en todos los hogares. Los hogares afectados por un shock enfrentan el dilema de conservar sus bienes productivos para el consumo futuro o bien estabilizar el consumo agotando esos bienes. Sin embargo, los seguros formales desempean un pequeo rol en la estrategia de reduccin de riesgos de los hogares de bajos ingresos. En parte esto se debe a la falta de mercados de seguros, lo cual reeja aspectos estructurales reales de los incentivos para los clientes y de los costos de monitoreo de sus siniestros. Si bien ciertas innovaciones, como la parametrizacin climtica, han incrementado la gama de instrumentos disponibles, la evidencia mayoritaria indica que los seguros de vida individuales, actuarialmente equitativos y por lo tanto atractivos para los aseguradores privados sin subsidios, siguen estando fuera del alcance de los hogares de bajos ingresos. Si se toman en cuenta los subsidios, los problemas de focalizacin son similares a los de los programas de transferencias en general.

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El seguro paramtrico climtico como mecanismo para mitigar los perjuicios por sequas, ciclones o inundaciones puede ser viable a nivel comunitario u otro nivel agrupado similar. En efecto, los seguros nancieros o el autoseguro pueden resultar viables a nivel nacional. De ser as, el pago de compensaciones ante situaciones de impacto tambin se efecta a nivel agregado, por lo que es necesario contar con un programa o norma de distribucin para hacer llegar los benecios a la poblacin ms amplia. Las decisiones necesarias para ello son similares a las decisiones programticas requeridas para la asistencia luego de una situacin de desastre o crisis nanciera. Aunque los seguros de salud tambin pueden desempear un papel en el alisamiento de los ingresos dado que los shocks de salud suelen ser un mayor factor de riesgo de empobrecimiento que los impactos climticos, los seguros de salud dieren del seguro climtico en muchas caractersticas esenciales. Por ejemplo, no parecen adecuados los pagos de compensaciones colectivas ni los ndices colectivos. Lo que es ms importante, adems de su intervencin para alisar el consumo, un objetivo de participacin pblica consiste en alentar la utilizacin de los servicios, especialmente los de carcter preventivo y la atencin primaria. Dado que los nios tienen un riesgo relativamente bajo de generar costos de salud catastrcos, el rol principal del seguro de salud para los nios es promover el uso de los servicios de salud. Los subsidios focalizados para el seguro de salud y la articulacin del seguro con las transferencias condicionadas, como las de Ghana o Mxico, son una manera de unir la proteccin social con el seguro de salud. En trminos conceptuales, la exencin de aranceles para las necesidades primarias de salud de los nios tambin puede cumplir esta funcin, aunque en la prctica dichas exenciones de aranceles tienden a ser subpresupuestadas y restan fondos a los servicios de salud. iii. Alisamiento del consumo mediante la promocin de las micronanzas

El micronanciamiento incluidos la promocin del ahorro, algunas formas de seguros y la provisin de crditos- pueden ayudar a los hogares de bajos ingresos a concretar oportunidades de emprendimientos, as como tambin a alisar el consumo. En algunos pases, como en Kenia, el sector privado ha diseado productos nancieros para satisfacer las necesidades de los hogares rurales de bajos ingresos, facilitado por el acceso a la telefona celular. En otros pases, las ONG se ubicaron a la vanguardia en la ampliacin del acceso a los servicios nancieros. En la medida en que dichas iniciativas eleven los ingresos o ayuden al alisamiento del consumo, incrementan la seguridad alimentaria y la salud. La profundizacin nanciera a menudo va acompaada de programas de alfabetizacin nanciera. Por ejemplo, los programas de prstamos grupales pueden organizar reuniones educativas peridicas para sus participantes. En algunos casos, en las reuniones se incluyeron actividades de difusin sobre salud y nutricin. Dichas reuniones se asemejan a las sesiones de capacitacin que forman parte de algunos programas de TMC (como el caso de las plticas del programa Oportunidades de Mxico). Sin embargo, resulta difcil escindir el rol del acceso al crdito y la banca de aquel de la informacin, y todava son pocas las evaluaciones de estos programas. Los programas de transferencias, no obstante, tienen un objetivo diferente del de la profundizacin nanciera; todava est poco explorado el equilibrio que implica incorporarles objetivos sociales ms amplios.

IV. De qu manera se puede promover la articulacin de los programas de proteccin social con otros servicios a n de aumentar su impacto nutricional?
El acceso a los servicios puede promoverse mediante la articulacin con los programas de transferencias o bien directamente a travs de la promocin del acceso a servicios a nivel local. Los mismos principios de inclusin social que imperan en la mayora de los programas de proteccin social subyacen en algunas intervenciones nutricionales. Amrica Latina ha sido una regin pionera en el uso de las TMC. Debido a las persistentes tasas de retardo en el crecimiento, muchos pases han aprovechado el alcance que tienen las TMC en los grupos vulnerables para incorporarles corresponsabilidades en materia nutricional (condiciones). La siguiente tabla sintetiza las corresponsabilidades en materia de salud y nutricin de los programas de TMC en varios pases de Amrica Latina y el Caribe.

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Cuadro D-3: Variaciones sobre el mismo tema: corresponsabilidades nutricionales en las TMC de Amrica Latina Pas Programa Corresponsabilidades en materia nutricional
Nios <7 aos: Cumplimiento del calendario de vacunacin y concurrencia a controles del crecimiento 2 veces al ao Mujeres embarazadas y lactantes: Concurrencia a controles de APN y PNC y a sesiones educativas sobre salud y nutricin Nios <2 aos (sin otros hermanos <2 aos): Concurrencia a controles bimestrales Mujeres embarazadas y lactantes (sin hijos <2 aos): Concurrencia a 4 controles prenatales, nacimiento institucional y controles postnatales Nios < 7 aos: Concurrencia a controles de salud peridicos (monitoreo del crecimiento, estado nutricional y desarrollo; higiene y educacin nutricional; aplicacin de vacunas) Nios <6 aos: Aplicacin de vacunas y concurrencia a controles de salud peridicos Mujeres embarazadas y lactantes: Concurrencia a visitas de APN y PNC Adolescentes y jefes de hogar: Concurrencia a talleres trimestrales Nios <7 aos: Concurrencia a controles de salud peridicos (aplicacin de vacunas, monitoreo del crecimiento, desparasitacin, suplementacin con vitamina A, alimentacin suplementaria) Nios 6-15 aos: Suplementacin con hierro, cido flico y or, desparasitacin Mujeres embarazadas y lactantes: Concurrencia a visitas de APN y PNC, suplementacin con hierro y cido flico, educacin para la salud y alimentacin complementaria Todos los integrantes del grupo familiar: Concurrencia a controles de salud 2 veces al ao Mujeres embarazadas, nios <2 aos, nios desnutridos: Concurrencia a sesiones mensuales de educacin para la salud Nios < 5 aos: Controles de salud peridicos Mujeres embarazadas: visitas de APN cada 2 meses Nios < 5 aos: controles de salud peridicos (incluido monitoreo del crecimiento, recepcin de complementos de alimentos forticados y suplementos vitamnicos, aplicacin de vacunas, desparasitacin) Mujeres embarazadas y madres: Concurrencia a turnos de APN y PNC (incluida educacin sobre salud reproductiva y asistencia alimentaria), nacimiento institucional

Brasil

Bolsa Familia

Bolivia

Bono Juana Azurduy

Colombia

Familias en Accin

Repblica Dominicana

Solidaridad

Guatemala

Mi Familia Progresa

Mxico

Oportunidades

Panam

Red de Oportunidades

Per

Juntos

La vericacin del cumplimiento de las corresponsabilidades con anterioridad a la transferencia monetaria implica que debe funcionar adecuadamente la cadena de transmisin de informacin, desde el lugar de prestacin/ utilizacin de los servicios hacia el centro de autorizaciones del programa de TMC donde se recopilan los datos. Los mecanismos de vericacin varan: desde completar listas de beneciarios en papel hasta escanear los cdigos de barras de los beneciarios, as como registrar electrnicamente las corresponsabilidades en un sistema electrnico. El programa de TMC de Brasil, que atiende a 12 millones de hogares, descentraliza la funcin de vericacin en cada municipio, mientras que la mayora de los dems pases cuentan con un sistema administrado en forma centralizada.
Fuente: Ochoa, Marini, Silva, 2011.

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A.

Condicionamiento de transferencias al acceso a servicios

La sujecin de las transferencias de ingresos al cumplimiento de una condicionalidad (o corresponsabilidad) puede funcionar como un poderoso incentivo para el uso de los servicios de salud y nutricin. Interrogantes que deben considerarse al disear programas condicionales: Cul es la funcin de la condicin? Cul es el objetivo que persigue? Cul es el costo que implica monitorear las condiciones? Vale la pena monitorear las condiciones rigurosamente? Tiene sentido penalizar a los hogares que no cumplen con las condiciones? Cules son los motivos que subyacen a la falta de cumplimiento? Resulta de utilidad introducir condiciones a nivel comunitario?

Las Transferencias Monetarias Condicionadas (TMC) son un tipo de programa muy conocido que tiene por objeto reducir la pobreza tanto actual como a futuro. Al unir una transferencia focalizada con conducta(s) de bsqueda de atencin mdica, o con la participacin en acciones educativas mediante las condicionalidades o corresponsabilidades, las TMC pueden modicar el precio efectivo del cuidado preventivo de la salud y compensar las limitaciones de liquidez que reducen las inversiones en los nios. Las corresponsabilidades varan segn el contexto, en respuesta a los problemas preponderantes de cada pas, tomando tambin en consideracin la disponibilidad de servicios y la capacidad operativa para administrar y gestionar las TMC (vase Cuadro D-3). Por lo general, los estrechos vnculos entre la administracin de las TMC y el sector de salud tienen mucha importancia, dado que es el sector de salud el que debe brindar una cobertura y calidad adecuadas en los servicios exigidos como corresponsabilidades. El personal de salud con frecuencia tambin verica el uso de los servicios por parte de los beneciarios. La idea de condicionar las transferencias no se basa en una visin paternalista de que las madres pobres no saben gastar su dinero adecuadamente. Ms bien, las condicionalidades estn basadas en las expectativas de que aquellas tendrn un impacto en el ordenamiento de las preferencias y los precios: aun cuando la gente optimiza su presupuesto, los precios ms bajos tienen un fuerte impacto en la demanda, posiblemente incluso ms fuerte que el propio efecto en los ingresos. Puede pensarse que estas condicionalidades (o corresponsabilidades) tambin puedan darle a las madres pobres un poder de negociacin extra en el uso de estos recursos adicionales para el cuidado de sus nios pequeos. La evidencia indica que la mayora de los programas de TMC logran cambios en la utilizacin de los servicios. Sin embargo, los cambios en los resultados parecen ser menos frecuentes y, cuando se observan, son menos uniformes.160,161 Existen muchas razones para ello, incluidas las dicultades en la medicin y la duracin de las evaluaciones, aunque otra preocupacin es la calidad de los servicios. Si una TMC relativa a la salud se encuentra condicionada a que la mujer embarazada realice controles prenatales o lleve a su beb a las sesiones de promocin del crecimiento, el impacto depende en forma crtica de si ocurre alguna cosa en estas visitas ms all de la simple medicin y de si los servicios promocionados son accesibles y estn disponibles. Por lo tanto, el diseo de estas TMC debe equilibrar el lado de la demanda (que se concreta mediante las TMC) con el lado de la oferta de servicios de salud, nutricin y poblacin (HNP, por sus siglas en ingls) y programas de empoderamiento de gnero, garantizando as que todos los elementos claves estn presentes y funcionen adecuadamente. En un reciente documento se concluy que el Programa de TMC Juntos del Per tuvo un impacto signicativo en el estado nutricional de los
160 Dado que la primera ola de TMC tuvo lugar en Amrica Latina, existen ms evaluaciones procedentes de esta regin. 161 Fiszbein, A. y N. Schady, con Ferreira, F. H.G., Grosh, M., Kelleher, N., Olinto, P. y E. Skouas. 2009. Conditional Cash Transfers for Attacking Present and Future Poverty. World Bank Policy Research Report.

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nios con mayor nivel de desnutricin. Tambin se determin que, sujeto al carcter de beneciario del programa, el impacto nutricional se correlaciona con la duracin de la exposicin y con el nivel educativo de la madre.162 Existe cierta evidencia a partir de la educacin de que la presencia de condiciones afecta la utilizacin de los servicios ms que el importe de la transferencia. Esto es, el otorgamiento de una transferencia grande aumenta marginalmente la utilizacin de los servicios, frente a una transferencia pequea. Al momento, sin embargo, dicha evidencia slo se encuentra disponible respecto a los programas educativos y debe ser vericada en el sector de salud.163 Algunos programas estn experimentando con condiciones o corresponsabilidades a nivel comunitario. El programa Generasi de Indonesia, por ejemplo, introdujo subsidios para que las comunidades resuelvan las necesidades educativas y de salud. En un piloto, a las comunidades que tuvieron un buen desempeo en cuanto a la mejora de los indicadores seleccionados se les otorgaron fondos adicionales. El programa se apoya en la experiencia exitosa de los programas de desarrollo comunitario (CDD), la maquinaria efectiva existente y su capital social. El programa constituye un ejemplo interesante de nanciacin orientada a resultados, al promover el logro de resultados en el nivel comunitario. Si bien los resultados iniciales de la evaluacin no indican diferencias robustas respecto del programa central, la innovacin no es particularmente costosa y hay variantes en consideracin y evaluacin. Aun cuando la ampliacin de la calidad de servicio no est directamente en manos de un programa de TMC, el hecho de que un programa presente la atencin de la salud como un derecho y una obligacin puede servir para enfrentar la exclusin social. Este empoderamiento puede estimular una mejor atencin de la salud, tal como se observ en un estudio de cuidados prenatales en Mxico.164 En Per, luego de que la asistencia tcnica detectara brechas de cobertura en servicios as los beneciarios del programa de TMC Juntos de ese pas, un proyecto posterior del Banco Mundial tuvo por nalidad recticar ese desequilibrio incrementando la demanda de servicios de nutricin mediante el fortalecimiento de la ecacia operativa del programa de TMC Juntos y, al mismo tiempo, a travs del mejoramiento de la cobertura y la calidad en la provisin de servicios de nutricin y atencin mdica preventiva bsica en las comunidades focalizadas (vase el Cuadro D-4 para conocer mayores detalles).165 Sin embargo, incluso los programas que aparentemente combinan todos los ingredientes esenciales parecen alcanzar un desempeo inferior al esperado. Oportunidades en Mxico, por ejemplo, se ocupa de la nutricin incluyendo los siguientes elementos: (i) una transferencia monetaria sustancial, (ii) educacin de los padres, (iii) suplementacin con micronutrientes, y (iv) articulacin con los servicios de salud en su programa. Sin embargo, muchos siguen armando que el impacto en los resultados nutricionales, en especial la anemia, es menor al que podra haberse esperado. Por qu es as? En primer lugar, el impacto en la talla es limitado, dada la cantidad de tiempo que se necesita para detectar ese cambio, que por lo general tiende a ser mayor que la del perodo de estudio y/o de duracin de los programas.166 En segundo lugar, es importante que en todos los programas de PS se garantice que los diferentes componentes estn articulados y que el conocimiento nutricional sea incorporado y adaptado a las necesidades del contexto especco. En Mxico, por ejemplo, el programa Oportunidades est permanentemente en proceso de modicacin a n de reforzar su impacto en los resultados nutricionales, incorporando las lecciones aprendidas de las mejores prcticas internacionales y de las evaluaciones locales. A n de aumentar la aceptacin y el uso de los suplementos con micronutrientes, minimizar los costos y reducir los impactos no deseados en trminos de sobrepeso y obesidad, el programa recientemente implement una nueva estrategia de salud y nutricin que reestructur la educacin nutricional, poniendo el acento en la capacitacin y presentando material culturalmente adecuado, al tiempo que reemplaz la distribucin de suplementos alimentarios con chispitas de micronutrientes en zonas urbanas. Este es un importante ejemplo de cmo un programa debe autoevaluarse permanentemente y mantenerse actualizado segn las ltimas innovaciones en el sector nutricional.
162 Jaramillo, M. y A. Snchez. 2011. Impacto del Programa Juntos sobre nutricin temprana, GRADE Documento de Investigacin 61, Lima, Per. 163 Baird, S., McIntosh, D. y B. Ozler. 2010. Cash or Conditions? Evidence from a Cash Transfer Experiment; Filmer, D. y N. Schady. 2009. Are there diminishing returns to transfer size in conditional cash transfers? Policy Research Working Paper Series 4999, Banco Mundial. 164 Barber, S. y P. Gertler. 2010. Empowering women: how Mexicos conditional cash transfer programme raised prenatal care quality and birth weight. En Journal of Development Effectiveness, 2 (1): 51-73. 165 World Bank. 2012. Building Resilience and Opportunity, The World Banks Social Protection and Labor Strategy 2012-2022. Washington DC. 166 IEG. 2010. What can we learn from nutrition impact evaluations? Washington, D.C. World Bank.

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Cuadro D-4. Fortalecimiento del impacto nutricional del programa de TMC del Per El programa de TMC Juntos del Per comenz en el ao 2005 y atiende a ms de medio milln de hogares. El programa se focaliza en los hogares rurales pobres con nios menores de 14 aos. Transere aproximadamente US$38 a la madre de cada hogar beneciario por mes, lo cual representa un 15% del consumo total del hogar. Las corresponsabilidades para percibir el pago incluyen visitas peridicas al mdico para las mujeres embarazadas y los nios menores de 5 aos y la concurrencia al colegio para al menos el 85% de los nios en edad escolar que an no hayan completado el nivel primario. Si bien el programa haba arrojado ciertos resultados positivos hacia 2008, eran muy inferiores al potencial del programa. La pobreza se redujo, los beneciarios pasaron a gastar ms en alimentos nutritivos y se registr un aumento signicativo en el uso de los servicios de salud (principalmente en lo relativo a controles y vacunacin). Sin embargo, no se observ impacto en el uso de otros servicios, tales como controles prenatales, al tiempo que no hubo impacto en los resultados nales (desnutricin). Mientras tanto, la tasa de desnutricin crnica (retardo en el crecimiento) en Per permaneca en el 31%, mucho ms elevada de lo previsto, dados los ingresos per cpita. En 2007, el gobierno puso a la nutricin en el primer plano de su poltica social, comprometindose a reducir la desnutricin crnica en los menores de 5 aos en 9 puntos porcentuales en un plazo de cinco aos. Juntos constituye el eje central de la estrategia para reducir la desnutricin y, en tanto no se observ ningn impacto en la nutricin, se torn necesario fortalecerlo. Como parte del compromiso ms amplio del Gobierno Peruano de mejorar la calidad nutricional y con la ayuda de la asistencia tcnica no nanciera del Banco Mundial, se adopt una iniciativa para identicar los principales cuellos de botella del programa y crear un plan para fortalecer su funcionamiento de modo que logre mejores resultados nutricionales. En la siguiente tabla se consignan los resultados salientes de este anlisis.

Cuello de botella
Cobertura inadecuada (baja) de la poblacin focalizada (<2 aos de edad) Esquema de transferencias inapropiado para los incentivos buscados Transferencias monetarias a los hogares sin informacin sobre el cumplimiento y/o sin el cumplimiento de las corresponsabilidades Capacidad limitada de prestacin de servicios de salud y educativos

Lnea de reajuste
Mejor focalizacin (prioridad en los nios de entre 0 y 2 aos de edad) Ajuste del esquema de incentivos, es decir, monto, corresponsabilidades, frecuencia de los pagos Nuevo proceso de entrega de las transferencias monetarias; Vericacin del cumplimiento a travs de los sectores de educacin y salud Garanta de la prestacin de servicios de salud y educativos mediante la estandarizacin de los paquetes bsicos, incluida la nutricin a travs de la distribucin de micronutrientes en polvo Creacin de un sistema de monitoreo que permita rastrear la prestacin del servicio, esto es, si existe disponibilidad de servicios conables y de alta calidad Creacin de una estructura suciente y profesionalizada, por ejemplo, aclaracin de las reglas operativas y denicin del personal, cobertura del cargo de director que se encuentra vacante.

Falta de sistema de monitoreo de gestin

Inadecuada estructura institucional de implementacin

Un aspecto innovador y de importancia en la modicacin del programa Juntos es que los cambios fueron probados en un piloto realizado en un distrito del Per (San Jernimo, Regin de Apurimac) a n de validar el funcionamiento del programa reformulado y ajustar ciertos aspectos para su escalamiento a nivel nacional. Ello implic la creacin de un grupo de trabajo multisectorial a partir de diversos organismos (conocido como el Grupo Apurimac) que result crtico para el xito del programa. El grupo constituye un instrumento importante para lograr la coordinacin de los distintos sectores (particularmente, la coordinacin entre Juntos y el Ministerio de Salud). Su meta consista en la coordinacin de la entrega de las transferencias e incentivos a la demanda a los hogares focalizados, mediante el suministro de un paquete bsico de intervenciones en materia de salud y nutricin. En 2010, el programa aprob un nuevo manual operativo con el objetivo de mejorar aspectos relacionados con el proceso de aliacin y el proceso de vericacin de la corresponsabilidad. Se espera que la implementacin de las reformas contribuya a mejorar el impacto de los resultados nales y la capacidad del programa de romper con el ciclo intergeneracional de pobreza. Fuente: Vargas, 2011.

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B.

Condiciones duras o blandas

Aunque slo se incluyan condiciones blandas, es decir, corresponsabilidades que se promueven pero que no se aplican o verican estrictamente, las TMC pueden aumentar el potencial impacto nutricional de un programa de transferencias. Dichas condiciones blandas pueden ser consideradas una forma de promocin de conductas bastante explcita acerca de las acciones recomendadas.167 La imposicin de condiciones ms rgidas para promover conductas de bsqueda de atencin de la salud, monitoreando y exigiendo el cumplimiento, genera un impacto adicional. Esto no se funda en una visin condescendiente de que los pobres no saben cmo gastar su dinero sensatamente, tal como se representa ocasionalmente. En cambio, se deriva de la simple expectativa de que la baja de un precio aumenta la demanda ms que una transferencia de ingresos equivalente. Ciertos programas han introducido condicionalidades con base comunitaria para generar presin social sobre la utilizacin mnima de servicios y para promover la inclusin de los ms vulnerables. En el caso de Indonesia, la comunidad fue la que estableci las condicionalidades del programa, ofreciendo incentivos para la identicacin de problemas comunitarios, buscando soluciones a n de mejorar indicadores educativos y de salud especcos e incrementando tanto el uso como el nanciamiento de los servicios comunitarios.

C.

Transferencias condicionadas o incondicionales

Cuando se elige entre una transferencia condicionada y una incondicional, la pregunta clave es: el benecio previsto, justica los considerables costos de monitoreo y presentacin de informes que se generan? El monitoreo de las condiciones puede resultar complejo y costoso. Caldes (2006) estima que el costo correspondiente al monitoreo de las condicionalidades puede oscilar entre el 8 y el 15 por ciento del presupuesto total de un programa. Una transferencia incondicional supone que los gastos preferidos pueden lograrse simplemente mediante un incremento en los ingresos, ms que acompaando la transferencia de ingresos con un precio ms bajo. Por ejemplo, la existencia de un slido programa de promocin del crecimiento de base comunitaria en Senegal ha creado tanta demanda de actividades relacionadas con la nutricin que se consider que una transferencia incondicional era suciente para aumentar la participacin y el cambio de las prcticas. Si bien no hay experimentos que comparen los resultados de salud entre una TMC y una TMI, un experimento relacionado sobre la participacin escolar en Malawi determin que, a pesar de que las transferencias incondicionales aumentaban la escolaridad, las TMC tenan un impacto mucho mayor.168 Se pudo inferir una conclusin similar con relacin a los programas de transferencias de Ecuador y Mxico, dependiendo de que el hogar recibiera la informacin acerca de las condiciones o no recibiera los formularios para monitorear la asistencia de los nios a la escuela.169 No obstante, las transferencias incondicionales pueden desempear un importante papel en contextos donde el costo de monitorear el cumplimiento de las corresponsabilidades es muy elevado. Su impacto puede fortalecerse asegurando un conjunto mnimo de condiciones: por ejemplo, asegurando que la transferencia sea entregada a las madres, aprovechando el registro de beneciarios para focalizarse en los ms vulnerables con una campaa especca de educacin nutricional o suplementacin con micronutrientes, segn la naturaleza del problema nutricional.

167 Otro ejemplo interesante de condicin blanda proviene del programa de TMC Bono de Desarrollo Humano (BDH) de Ecuador, que introdujo un sistema de vericacin aleatoria de las corresponsabilidades en zonas urbanas a n de reducir el costo de monitoreo. 168 Baird, S., McIntosh, D. y B. Ozler. 2010. Cash or Conditions? Evidence from a Cash Transfer Experiment. 169 Schady, N. y M.C. Araujo. 2008. Cash Transfers, Conditions, and School Enrollment in Ecuador, en Economa 8 (2) 4370; De Brauw, A. y J. Hoddinott. 2008. Must conditional cash transfer programs be conditioned to be effective? The impact of conditioning transfers on school Enrollment in Mexico, IFPRI Discussion Paper 57, Washington, D.C., International Food Policy Research Institute.

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D.

Transferencias condicionadas en especie: programas de alimentacin escolar y de salud y nutricin en la escuela

Los programas de alimentacin escolar tanto las viandas en la escuela como las raciones para llevar al hogar pueden considerarse transferencias condicionadas en especie. Los programas de alimentacin escolar pueden tener un impacto modesto en el gasto de los hogares, pero como no son focalizados dentro de una escuela, generalmente son menores que las TMI o las TMC focalizadas. Los programas de alimentacin escolar estn sujetos a la concurrencia a la escuela; por ende, es all donde se torna ms evidente su impacto, en especial en relacin con la asistencia de las nias. Los programas de alimentacin escolar no estn diseados para resolver las limitaciones nutricionales ms crticas en entornos de bajos ingresos, simplemente porque no estn focalizados en el perodo ms vulnerable del desarrollo infantil. Sin embargo, los efectos indirectos de la permanencia de las nias en la escuela pueden contribuir a obtener mejores resultados en materia de nutricin materno-infantil al retrasar los matrimonios y aumentar la edad del primer embarazo. Desde una perspectiva nutricional, el mayor benecio surge cuando se llega a los nios antes de la edad escolar, aunque algunos estudios recientes de Burkina Faso y Uganda170 han demostrado que los programas de alimentacin escolar pueden tener un impacto positivo en los hermanos menores tambin. Lo que en el pasado era denominado prdida de los nios focalizados en edad escolar, puede ser, en realidad, una posibilidad de compartir con los miembros ms vulnerables de las familias. Sin embargo, actualmente no existen evidencias ni experiencia sucientes para evaluar si las raciones para llevar al hogar o las comidas en la escuela son las que tienen un mayor potencial de causar impactos en los miembros ms jvenes de los hogares. No obstante, el benecio es indirecto. Los programas de alimentacin escolar tambin pueden contribuir de manera directa a la nutricin de los nios en edad escolar cuando las comidas son forticadas, en especial con hierro y cido flico. Si bien los programas de alimentacin escolar no estn diseados para mejorar las condiciones nutricionales durante el perodo ms vulnerable correspondiente a la ventana de oportunidad de los 1.000 das que transcurren desde el embarazo hasta los dos aos de edad, pueden contribuir a mejorar las condiciones nutricionales en los nios en edad escolar. No obstante, los programas escolares y las poblaciones individuales requieren una gran atencin, dado que la investigacin emergente indica que una rpida ganancia de peso luego de los dos aos puede predisponer a los nios previamente desnutridos a la obesidad y a enfermedades no contagiosas en un momento posterior de la vida. Asimismo, aunque son pocos los programas de alimentacin que actualmente utilizan alimentos forticados, el rango de tecnologa adecuada se ha ampliado con los recientes avances con el arroz extruido forticado, (lo cual agrega menos de un 5% al costo de este alimento bsico), adems de una variedad de otras opciones de forticacin, tales como harina de trigo y de maz y sal doblemente forticada (sal forticada con yodo y hierro). No obstante, el potencial de forticacin es algo problemtico con el creciente nfasis en la adquisicin local de alimentos. Los alimentos de origen local tienen una menor probabilidad de ser procesados centralmente y, con ello, una menor probabilidad de ser forticados a escala. El empleo de polvos de micronutrientes, tales como una variante de las chispitas de micronutrientes diseadas para nios en edad escolar, puede elevar el valor nutricional de las comidas. Estos polvos se pueden incorporar a las comidas entregadas en la escuela, aunque ni su ecacia ni las dosis para entornos escolares han sido an determinadas, dado que fueron diseadas originalmente para uso hogareo con nios pequeos. Alternativamente, un programa de salud escolar puede ofrecer desparasitacin y suplementos de cido flico y hierro como parte de un programa ms amplio de salud escolar. La ecacia y la relacin costobenecio de dichos programas escolares de suplementacin con vitaminas y minerales est demostrada claramente (especialmente cuando estn asociados con desparasitacin), aunque la cobertura y la ecacia
170 Alderman, H. y D. Bundy. School Feeding Programs and Development: are we framing the question correctly? En World Bank Research Observer, de prxima aparicin.

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de un programa a gran escala sigue dependiendo de la capacidad y la programacin intersectorial. Los programas de red de seguridad social podran servir para escalar estas intervenciones con grandes benecios potenciales para la nutricin a bajos costos marginales. Sin embargo, algunos ministerios de salud se muestran renuentes a encomendar esta responsabilidad al personal educativo; asimismo hay docentes que son reacios a asumir esta tarea. Los programas escolares de salud y nutricin pueden actuar como vehculos para la educacin nutricional. Por ejemplo, los programas de alimentacin pueden acompaarse con medidas que alienten el lavado de manos. La incorporacin de estas medidas en un programa de alimentacin escolar cuesta poco, mientras que la inclusin de programas de alimentacin escolar en una campaa de promocin de la salud puede ser costosa y hacer que los benecios sean menos elocuentes. En ciertos casos, la alimentacin escolar puede promover la diversidad dietaria. En otros contextos, en especial en Amrica Latina, los programas de alimentacin escolar han introducido dietas saludables para contrarrestar las tendencias de obesidad infantil, aunque la contribucin a largo plazo de estos programas rediseados para prevenir la obesidad todava no ha sido determinada. Por ltimo, la asociacin entre las administraciones de los mbitos escolares y de la salud, que facilitara el suministro de medicamentos para la desparasitacin, se puede forjar en torno de la alimentacin escolar. No obstante, la desparasitacin de nios se realiza con frecuencia semestral, lo cual no se corresponde con los programas de alimentacin escolar ni con las raciones para llevar al hogar. Se ha demostrado que las asociaciones son ecaces tanto para nios en edad preescolar como para aquellos en edad escolar. Dichos programas, sin embargo, actualmente no estn incluidos en las redes de seguridad social ni en los sistemas de proteccin social ms amplios, a pesar de la slida evidencia respecto del impacto en el crecimiento infantil en las poblaciones donde la infestacin con parsitos es una situacin endmica, es decir que estas asociaciones seran mutuamente beneciosas.

E.

Promocin del acceso a servicios: programas de promocin del crecimiento con base comunitaria

Los programas de promocin del crecimiento con base comunitaria (PCBC) se fundan en los mismos principios de inclusin social que se aplican a la mayora de los programas de proteccin social. Son varios los pases que utilizan estrategias de PCBC, que incorporan estas intervenciones clave y fortalecen el conocimiento y la capacidad en la comunidad, al tiempo que crean una demanda de servicios de salud y nutricin mediante el acercamiento de los servicios a las comunidades. Dichas estrategias demostraron ser ecaces para mejorar los conocimientos, las actitudes y las prcticas de las madres en relacin con la nutricin infantil, impulsando la demanda familiar de atencin mdica y reduciendo la desnutricin. Adems de las articulaciones a travs de las TMC, los proyectos de proteccin social han servido para la promocin de la nutricin con base comunitaria como parte de su estrategia de inclusin social, aun cuando no existan programas de transferencias, como es el caso del AIN-C de Honduras. Los programas exitosos de promocin del crecimiento infantil a gran escala fueron creados en la dcada de 1980 en Jamaica, India (Proyecto Integrado de Nutricin Tamil Nadu y otros) y Tanzania (Iringa). Siguiendo estas primeras iniciativas exitosas, tambin se han apoyado la PCBC en Madagascar (Seecaline), Senegal (PRN) y Honduras (AIN-C), entre otros, logrando marcadas disminuciones de la desnutricin infantil en los primeros cinco aos, con una tasa de disminucin ms paulatina en la desnutricin moderada y leve en los aos siguientes. La principal caracterstica de estas iniciativas es su base comunitaria, que les ha permitido abordar una gran variedad de causas de la desnutricin, a menudo con el foco en las mujeres y menores de dos aos de edad. Las principales intervenciones comprenden educacin o asesoramiento nutricional, generalmente como acompaamiento y sobre la base del monitoreo del crecimiento infantil, articulado con las recomendaciones y el acceso a servicios de cuidado materno durante el embarazo, la promocin de la

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lactancia materna exclusiva y una alimentacin complementaria adecuada y oportuna, as como prcticas de cuidado y salud y referencia a los centros de salud. Algunos programas tambin han suministrado suplementos con micronutrientes a mujeres embarazadas y nios, as como campaas de vacunacin y servicios relacionados. Las experiencias obtenidas a partir de los programas resaltaron la importancia de lo siguiente: (i) las trabajadoras comunitarias, en su calidad de agentes de prestacin de servicios; (ii) monitoreo peridico del crecimiento de los nios (peso) combinado con la consejera de un agente adecuadamente capacitado que brinde informacin a la madre, quien se benecia con la supervisin ecaz y peridica en cuanto al pesaje, registro y recomendaciones; (iii) educacin nutricional bien diseada, culturalmente adecuada y coherente, con el n de promover prcticas nutricionales especcas. A pesar de que los programas de promocin del crecimiento con base comunitaria ofrecen un enfoque prometedor para abordar la desnutricin, los problemas habituales relativos a la capacitacin, el apoyo y la motivacin de los agentes, las barreras que enfrentan las madres beneciarias para la puesta en prctica de los cambios de conducta recomendados y el costo-benecio de los costosos programas de suplementacin alimenticia para madres y nios, siguen siendo los principales desafos que ameritan mayor atencin.171 En trminos generales, se consiguieron mejores resultados cuando los programas de promocin del crecimiento con base comunitaria estaban unidos a intervenciones del lado de la oferta, que permitan mejorar el acceso a los servicios de salud. Los proyectos de CDD y los fondos sociales pueden incorporar el tema de la nutricin en la prestacin de servicios bsicos. La primera generacin de fondos sociales apoyada por el Banco se focalizaba en pases con escasa capacidad y economas de transicin. El principal objetivo de dichos fondos consista en involucrar a las comunidades en la determinacin de prioridades y la construccin de infraestructura. Este modelo an se sigue aplicando en estados precarios y en contextos posteriores a situaciones de conicto. En muchos otros pases, sin embargo, este modelo ha evolucionado. El nuevo objetivo es fortalecer al gobierno local en la prestacin de servicios descentralizados. Los gobiernos locales pueden resultar el lugar ms prctico para lograr la integracin intersectorial, una meta que ha sido esquiva en la planicacin nutricional integrada. Los proyectos de nutricin, tales como los programas de promocin del crecimiento con base comunitaria de Senegal, Madagascar o Centroamrica pueden aplicar las tcnicas aprendidas a partir de los fondos sociales para ampliar la participacin de la comunidad.

V. Es importante focalizar las transferencias en quienes son nutricionalmente vulnerables?

La mayora de los programas de proteccin social utilizan algn tipo de focalizacin en la pobreza. Para reforzar el impacto en los resultados nutricionales, los programas sociales por lo general tienen la opcin de combinar la focalizacin en la pobreza con la focalizacin por grupo demogrco, zona geogrca o condiciones nutricionales. La focalizacin es un rasgo operativo fundamental de la mayora de los programas de proteccin social.

A.

Focalizacin por grupo demogrco

Naturalmente, la focalizacin basada en la edad o por grupos puede dirigir las transferencias a los grupos etarios de mayor riesgo. Por ejemplo, la mayora de las TMC incluyen a los nios como prioridad. En frica, a menudo se da prioridad a los nios afectados por el VIH/SIDA en particular. Las mujeres embarazadas tambin son un grupo probable para focalizar. La focalizacin en nios pequeos y mujeres embarazadas resulta congruente con la evidencia mundial que indica que el perodo entre la concepcin y los primeros dos aos en la vida de un nio es una ventana crtica de oportunidad durante el cual una buena nutricin es determinante para un desarrollo humano saludable. Luego de los dos aos de edad, la mayora de las prdidas de capital humano y productividad futura atribuibles a la desnutricin sufrida durante en ese perodo son irreversibles. Sin embargo, cuando se denen los detalles de un programa, es importante tener en cuenta los potenciales efectos imprevistos del incentivo.
171 World Bank. 2006. Repositioning Nutrition as Central to Development, World Bank, Washington D.C.; Marini, A., Bassett, L., Bortman, M., Flores, R., Grifths, M. y M. Salazar. 2009. Promocin del Crecimiento para Prevenir la Desnutricin Crnica. Estrategias con Base Comunitaria en Centro Amrica, Banco Mundial, Washington D.C.

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Algunos programas tienen una transferencia ja por hogar a n de evitar los efectos en la fertilidad. Sin embargo, los programas de TMC Juntos de Per determinaron que este sistema serva como desincentivo para la inscripcin de los hijos en el programa, ya que la carga de corresponsabilidad aumentaba segn el nmero de hijos, pero el pago no se incrementaba. Otros programas aumentan los pagos de acuerdo con el nmero de hijos elegibles, aunque los limitan a un nmero mximo de beneciarios. Ello incentiva a la familia a inscribir al nio. De hecho, algunos programas imponen la inscripcin del nacimiento como una corresponsabilidad. Puede ayudarse a ello con el uso de un sistema de monitoreo para hacer un seguimiento de las participantes en programas de salud materna y de TMC que incluyan los partos asistidos como una actividad del programa. El foco en este perodo crtico sirve para promover futuras ganancias. Por cierto, a menudo en las TMC se incluyen no slo servicios prenatales, sino que las mujeres embarazadas suelen ser especialmente receptivas a la educacin nutricional y gua sobre temas como la lactancia materna y el suministro de calostro. Adems, unas pocas TMC han sido focalizadas en las madres adolescentes, aunque por lo general tienen por objetivo principal el mantenimiento de la escolaridad o la prevencin de las infecciones de transmisin sexual (ITS) (como ocurre en Malawi). A la fecha, no se han informado resultados nutricionales respecto a las adolescentes. Sin embargo, resulta plausible incluir educacin sobre cuidado infantil, as como la distribucin de micronutrientes, en el diseo de un programa focalizado en las adolescentes, especialmente dado que el hierro y el cido flico son importantes para un desarrollo saludable de las adolescentes y para el futuro de sus hijos. La focalizacin de las transferencias incondicionales en los ancianos puede ser una importante poltica de reduccin de la pobreza; sin embargo, son difciles de justicar sobre la base del impacto positivo en los nios. Ciertos programas focalizan las transferencias incondicionales en las personas de mayor edad en parte debido a que tienen pocas posibilidades de empleo y por ende existen pocos problemas de desincentivo para el empleo. Sin embargo, una justicacin adicional que comnmente se invoca es que gastan sus ingresos en nios en riesgo, lo cual est fundado en una errnea interpretacin de la evidencia disponible. Si bien es cierto que los jubilados con frecuencia mantienen a nios, tal como lo registra Duo (2003), dicho estudio haca referencia a un programa inusualmente grande. Ms an, slo determin que el gasto en nios corresponda a las beneciarias mujeres. Aunque podra plantearse el argumento de dar prioridad a las personas de edad avanzada por razones de equidad, justicar las TMI a las personas de mayor edad en base al impacto por derrame en los nios es falaz. Esta lgica efectivamente propugna la aceptacin de grandes prdidas del grupo de nios que son el foco nominal en parte debido a que es cmodo focalizar en las personas ancianas. En caso de que la opcin de poltica sea una pensin social y que el programa est focalizado debido a un presupuesto limitado, saltearse los hogares de generacin con responsabilidad directa sobre los nios sera una alta prioridad, dada la superposicin factores de equidad y retornos econmicos de invertir en los nios. Generalmente, la focalizacin en la vulnerabilidad nutricional implicar la exclusin de algunos hogares pobres sin hijos viviendo en el hogar o con nios que se encuentran fuera de las edades asociadas con los mayores riesgos nutricionales.

B.

Focalizacin por condicin o riesgo nutricional

La focalizacin de transferencias en los hogares con nios desnutridos tiene la ventaja conceptual de dar respuesta a shocks transitorios, a diferencia de la mayora de los indicadores empleados para construir variables sustitutas de la pobreza, que son relativamente estticos. Este enfoque fue utilizado para priorizar los programas nutricionales en el programa comunitario de nutricin de Tamil Nadu, aunque la focalizacin en los nios desnutridos no suele usarse en los programas de red de seguridad social. Una supuesta desventaja de este enfoque es que puede crear un incentivo para que una familia mantenga a un nio desnutrido. Si bien sera posible un abuso semejante, resulta dicultoso vericar o refutar la magnitud de tal comportamiento. Esta forma de focalizacin tambin tiene la desventaja de que slo le llega a los nios que estn desnutridos o en el umbral de la desnutricin, en lugar de tener carcter preventivo. El alto riesgo es otra base para la focalizacin nutricional. Muchas estrategias de red de seguridad social
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buscan programas anticclicos que puedan escalarse ante la ocurrencia de shocks climticos, de precios o nancieros. Con la misma estrategia, puede ser posible focalizar el escalamiento de una red de seguridad social en el mayor riesgo de desnutricin a travs de medidas preventivas en una poblacin, dejando que otras intervenciones nutricionales de naturaleza ms clnica resuelvan los casos observados de desnutricin aguda y grave. Aunque existe fuerte evidencia sobre las consecuencias de los shocks de precios, nancieros o climticos en la nutricin, resulta difcil evaluar el impacto de los programas diseados para contrarrestar dichos impactos, tanto por razones ticas como logsticas. Sin embargo, la evidencia sobre los cambios en la distribucin de ayuda alimentaria atribuidos a desvos de las lluvias en Etiopa o sobre el lanzamiento de programas de alimentacin suplementaria en respuesta a la crisis nanciera de Indonesia, conrma que los programas en gran escala pueden prevenir el aumento de la desnutricin.

Cuadro D- 5. Focalizacin en las necesidades de los nios con desnutricin aguda Los alimentos teraputicos listos para usar (RUTF, por sus siglas en ingls) o los suplementos alimenticios listos para consumir (RUSF, por sus siglas en ingls) pueden emplearse con xito para mitigar los efectos de dichas crisis y atender a los nios que ya sufren de desnutricin. Ambos funcionan como una transferencia focalizada incondicional en especie. Los RUTF son menos susceptibles a la descomposicin que los suplementos alimenticios a base de leche en polvo, no requieren ser mezclados con agua y pueden ser utilizados por los trabajadores comunitarios de salud para abordar el problema de la desnutricin aguda, especialmente en emergencias o en situaciones de colapso de los mercados. Diversos estudios han demostrado que los RUTF pueden utilizarse para reducir la mortalidad de manera econmica y para tratar la desnutricin grave (aproximadamente $200 por nio por episodio). No obstante, diferenciar las ventajas intrnsecas de los productos RUTF promocionados de las ventajas que se derivan de la gestin comunitaria de los servicios puede no ser fcil y, en muchas situaciones, puede ser difcil brindar servicios de atencin a escala completa. De todos modos, esta funcin curativa es tan solo una dimensin de los potenciales benecios de los RUTF. Posiblemente tambin resulten tiles para prevenir la desnutricin dentro de un programa de red de seguridad social. La practicidad de distribuir RUTF a nios con riesgo elevado de desnutricin pero que an no estn desnutridos sigue siendo un tema controvertido, en parte debido a los costos de muchos de los productos diseados para usar en entornos teraputicos. Tambin existe la preocupacin de que los RUTF y especialmente los RUSF puedan sustituir la lactancia materna, menoscabando uno de los insumos ms costo-efectivos para la nutricin. Asimismo, la viabilidad y la costo-ecacia de los RUSF sigue siendo objeto de investigacin, aunque hay productos nuevos muy promisorios, tales como los suplementos nutricionales basados en lpidos. A pesar de estas preocupaciones, la distribucin de RUTF a base de man o cereales y soja, focalizados geogrca y temporalmente en los nios en situaciones de crisis, puede servir como un puente entre su funcin bien consolidada de alimentacin teraputica para quienes sufren de desnutricin severa y su uso an controversial en la prevencin de la desnutricin entre las poblaciones crnicamente pobres. Una reformulacin de los RUTF de manera que sean menos costosos y ricos en nutrientes, manteniendo su facilidad de uso, puede hacer que el enfoque preventivo resulte ms aceptable y viable a escala.

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Cuadro D- 6. Qu es lo que debera monitorearse en los programas de PS para mantener el foco en la nutricin? Los resultados de mayor relevancia que ms habitualmente se siguen dentro de los programas de PS son el consumo (o los gastos) y las medidas antropomtricas correspondientes al estado nutricional de los nios pequeos, tanto agudo como crnico. Se puede argumentar que seguir el consumo tiene menor importancia que monitorear la incidencia de la participacin en el programa. Ello implica que el eje principal sigue ubicndose en el monitoreo de la ecacia de la focalizacin en cuanto a la proporcin de las transferencias que llega a los pobres, as como el derrame hacia arriba del programa, si lo hubiera. Cuando las transferencias tienen un impacto leve en el trabajo o en las remesas privadas, como suele ocurrir, cada dlar que se transere a los pobres es un dlar de ahorro y consumo combinados. Es difcil argumentar que los objetivos de un programa de PS buscan o apuntan a una distribucin determinada en cuanto a la proporcin de ahorro o de consumo dentro de este total. Posiblemente, la economa del bienestar y la adhesin al principio de soberana del consumidor tambin implican que el hogar asigna su presupuesto de manera eciente. Sin dudas, este punto es discutible, pero lo es menos cuando ya se ha considerado la asignacin al interior del hogar y el programa est focalizado en las mujeres como receptoras. No obstante, hacer un seguimiento de los gastos en alimentos dentro de un programa de PS es una cuestin poltica. El monitoreo del consumo de alimentos, no obstante, es una tarea especialmente intensa, sobre todo en las comunidades rurales donde la produccin propia y las uctuaciones estacionales son variables que suman complejidad a la recoleccin de datos. Los datos sobre diversidad diettica o frecuencia de las comidas suelen servir como fuente de indicadores relativamente sencillos para el monitoreo, con la ventaja de que dichos datos pueden recogerse respecto para los individuos en determinado grupo etario focalizado, antes que el hogar considerado como una unidad. La diversidad diettica normalmente se mide empleando un recuento simple de los alimentos o grupos de alimentos consumidos durante un perodo de referencia determinado, y se ha determinado que este dato est fuertemente asociado con las medidas directas de la desnutricin. Cabe destacar, sin embargo, que desde el punto de vista de la nutricin, los datos sobre el consumo revelan informacin relativa a los insumos para la nutricin, los cuales si bien tienen una importancia fundamental- no son resultados. No obstante, la seguridad alimentaria medida con este y otros datos similares constituyen un tema de bienestar de los hogares que guarda estrecha alineacin con la estrategia de proteccin social (PS) y resulta de inters intrnseco. Los programas de PS, en especial las TMC, tambin hacen un seguimiento de insumos tales como la participacin en actividades de salud, entre ellas, campaas de concientizacin pblica (por ejemplo, las plticas en el caso de Progresa) y la concurrencia a clnicas y la distribucin de vitamina A o de medicamentos para desparasitacin. De igual manera, los programas de alimentacin escolar hacen un seguimiento de los niveles de matriculacin y de presentismo con los sistemas de monitoreo y, con menor asiduidad, el desempeo escolar. Este ltimo, sin embargo, es un componente clave en muchas evaluaciones de impactos, especialmente las que cuentan con un panel plurianual. Los indicadores de desnutricin suelen recolectarse en forma peridica con la cobertura de salud de la comunidad, aunque puede haber una autoseleccin para los programas de salud pblica que inuir en la interpretacin de estos indicadores. Las medidas antropomtricas como el bajo peso o el retardo en el crecimiento, as como el sobrepeso, son monitoreadas ms habitualmente que las medidas del estado de micronutrientes como las deciencias de vitaminas y minerales. (Vase el glosario para deniciones detalladas de estos trminos). El retardo en el crecimiento es la baja talla para la edad debido a una situacin prolongada de nutricin inadecuada o un mal estado de salud. Implica una desnutricin de largo plazo y un estado precario de salud. El bajo peso se mide como bajo peso para la edad; podra implicar un retardo en el crecimiento y/o un cuadro de desnutricin aguda, y es uno de los indicadores empleados para hacer el seguimiento del ODM1c. La desnutricin aguda es el bajo peso para la talla y describe un proceso agudo reciente o actual, habitualmente resultante de la severa carencia de alimentos o de una enfermedad grave. Todos estos indicadores normalmente se recogen para medir la desnutricin en los nios; los datos sobre desnutricin aguda son de especial utilidad en situaciones de emergencia y ante crisis humanitarias. Si bien la obesidad es con frecuencia considerada como correlato de la abundancia, la interpretacin profesional actual entiende que las causas de la obesidad a menudo reejan una carencia inicial, incluida la desnutricin prenatal.

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VI.

Conclusiones nales

Si bien la mayora de los programas de red de seguridad social incluyen un componente de transferencia de ingresos y muchos hogares vulnerables parecen carecer de ingresos adecuados para adquirir los insumos esenciales para mantener los resultados nutricionalesla evidencia muestra que aumentar los ingresos como nica medida suele ser insuciente para lograr un impacto importante en la nutricin. As, existen otros componentes tales como dirigir las transferencias a las mujeres, focalizarse en el grupo etario ms vulnerable y adecuado, sumar un componente de educacin nutricional, suplementacin con micronutrientes o desparasitacin, los cuales pueden jugar un papel fundamental en la generacin de impactos de ambas clases de transferencias as como de otros tipos de programas de proteccin social, por ejemplo de subsidios, pensiones o seguros. En el Cuadro D-7 que aparece a continuacin se sealan los objetivos prioritarios de las intervenciones de PS. Cuadro D- 7. Objetivos prioritarios de la proteccin social con sensibilidad nutricional 1. Focalizar las actividades en las poblaciones ms vulnerables en trminos nutricionales. 2. Incluir actividades educativas en las intervenciones de PS a n de aumentar la concientizacin de los hogares respecto de las conductas de cuidado y bsqueda de servicios de salud. 3. Reducir los impactos nancieros negativos severos y de largo plazo de los shocks nancieros externos, de precios o climticos mediante la expansin de los programas en pocas de crisis. 4. Integrar en las intervenciones de PS servicios de nutricin tales como el monitoreo y la promocin del crecimiento y/o las intervenciones para mejorar la calidad de la dieta y el crecimiento

VII. Investigacin operativa emergente y brechas en los conocimientos

Si bien en cierta medida en todos los proyectos es necesario evaluar los resultados, dados los costos de los recursos que implica establecer un mecanismo para determinar los impactos causales de los programas innovadores a escala y el perodo de tiempo necesario para evaluar los impactos acumulativos, la investigacin debe ser selectiva y hacerse de acuerdo con un orden de prioridades. Algunas cuestiones que podran considerarse como temas prioritarios para la interaccin de la proteccin social con la nutricin comprenden: Evaluacin de la economa y ecacia de las condiciones blandas frente a las condiciones duras de las TMC en pases de bajos ingresos (low-income countries, LIC). Con qu sistemas nacionales bsicos debe contarse para poder implementar las condicionalidades (o corresponsabilidades) a escala? Cul es el costo del monitoreo y de qu manera se mejorarn los resultados con estos gastos? Estas modalidades deben compararse en el mismo entorno a lo largo del mismo perodo de tiempo y con transferencias por las mismas cantidades. Diseo de incentivos orientados a resultados u otros medios para implementar la participacin de la comunidad en la rendicin de cuentas por la provisin de servicios vinculados con los programas de TMC. Para las TMC sujetas a condicionalidades de nutricin, evaluacin de los benecios marginales de las transferencias de ingresos por diferentes montos. Evaluacin de la relacin costo-benecio correspondiente a los RUTF empleados para prevenir la desnutricin en respuesta a situaciones de sequa o crisis nancieras y desarrollo y ensayo de productos alternativos y ms costoefectivos.

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Mejoramiento de los mecanismos/ sistemas de focalizacin. Evaluacin del impacto de los programas a gran escala para la suplementacin o forticacin en la produccin hogarea (adquisicin local) para los programas de alimentacin escolar. Se trata de un subgrupo dentro del tema ms general de las circunstancias en las cuales pueden resultar adecuadas las transferencias basadas en alimentos. El tema general ha sido objeto de extensa investigacin (especialmente con relacin a la asistencia alimentaria), aunque en ciertas circunstancias la forticacin (o las premezclas para forticacin hogarea) pueden brindar valor agregado a la asistencia en especie adquirida en el mbito local. Adems, respecto de la alimentacin escolar, debe evaluarse el impacto de los programas orientados a prevenir la obesidad o disminuir su prevalencia. Exploracin de la funcin potencial de las micronanzas en el mejoramiento de los resultados nutricionales en la poblacin pobre.

VIII. Recursos adicionales

Caldes, N, Coady, D. y J. Maluccio, 2006. The cost of poverty alleviation transfer programs: a Comparative Analysis of three programs in Latin America, en World Development 34 (5): 818-837. E. Duo. 2003. Grandmothers and Granddaughters: Old-Age Pensions and Intrahousehold Allocation in South Africa, en World Bank Economic Review, 17 (1): 1-25. Garrett, J., Bassett L. y A. Marini. 2009 Designing CCT Programs to Improve Nutrition Impact: Principles, Evidence and Examples, FAO Working Paper # 6. Grosh, M., Del Ninno, C., Tesliuc, E., A. Ouerghi. 2008. For Protection and Promotion: the Design and Implementation of Effective Safety Nets. World Bank. Haddad, L., Alderman, H., Appleton, S., Song, L., e Y. Yohannes. 2003. Reducing Child Malnutrition: How Far Does Income Growth Take Us? World Bank Economic Review, 17(1): 107-131. R. Hermosillo. 2007. Ms Oportunidades para la Nutricin, Experiencia del Programa Oportunidades de Mxico en el mejoramiento del impacto nutricional, Informe para consideracin, Mxico, DF. Horton, S., Shekar, M., Ajay, M., McDonald, C. y J. Brooks. 2009. Scaling up Nutrition: What Will it Cost? World Bank. Levy S. y E. Rodrguez. 2005. Sin herencia de pobreza: el Programa Progresa - Oportunidades de Mxico. Banco Interamericano de Desarrollo, Editorial Planeta Mexicana. Neufeld, Nutrition in the Oportunidades conditional cash transfer program: Strengths and challenges, presentacin en la Tercera Conferencia Internacional sobre TMC, Estambul, 29 de junio de 2006. M. Ruel. 2003. Operationalizing Dietary Diversity: A Review of Measurement Issues and Research Priorities, en Journal of Nutrition, 133 (11): 3911S-3926S. Skouas E, Unar, M., T. Gonzlez de Cossio. 2008. The impacts of cash and in-kind transfers on consumption and labor supply: experimental evidence from rural Mexico. World Bank Policy Research Working Paper WPS4778. Washington, D.C.: World Bank. Vakis, R. y E. Perova. 2011. The Longer the Better: Duration and Program Impact of Juntos in Peru, mimeo, World Bank, 2011. Vargas. 2011. Mejorando el diseo e implementacin del Programa Juntos, 2008-2010. T. Woldehanna. 2010. Do pre-natal and post-natal economic shocks have a long-lasting effect on the height of 5-year old children? Evidence from 20 sentinel sites of rural and urban Ethiopia, Working Paper 60, Young Lives, Department of International Development, University of Oxford: Oxford. World Bank. 2009. Promocin del Crecimiento para Prevenir la Desnutricin Crnica, Washington, D.C.: World Bank. World Bank. 2011. Juntos Results for Nutrition, Documento de Evaluacin de Proyecto, Washington, D.C.: World Bank. Yamano, T., Alderman, H. y L. Christiansen. 2005. Child Growth, Shocks, and Food Aid in Rural Ethiopia, en American Journal of Agricultural Economics, 87 (2): 273-88.
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MDULO E. Cmo maximizar los impactos nutricionales de las acciones del sector de salud
Julie Ruel-Bergeron, Leslie Elder, Anna Herforth

I.

Objetivos

El objetivo general de este mdulo es ayudar al personal del Banco Mundial a aumentar los impactos nutricionales de las inversiones y polticas de salud actuales y previstas, con foco especial en la desnutricin de mujeres y menores de dos aos en las economas en desarrollo. Esta publicacin informa a los Gerentes de Proyectos del Banco Mundial (TTL, por sus siglas en ingls) y responsables de la implementacin a nivel pas sobre las articulaciones entre la salud y la nutricin con el objeto de alentarlos a integrar intervenciones especcas de nutricin y sensibles a la nutricin en las inversiones y polticas de salud. Hacerlo contribuir a la disminucin de la carga global de hambre y pobreza, ayudar a lograr el ODM 1 relativo a la nutricin, as como los ODM 4 y 5 relacionados con la salud materno-infantil, permitiendo construir futuro capital humano y mejorar las perspectivas econmicas y sociales a nivel mundial, regional y del pas. Los objetivos especcos de esta publicacin son apoyar a los TTL del Banco, organizaciones asociadas y clientes de los pases en los siguientes aspectos: (1) mejorar el diseo de las inversiones y polticas de salud para maximizar el impacto en los resultados nutricionales para los pobres; y (2) apoyar a los gobiernos en el diseo de polticas y programas sustentables y coherentes que presta atencin explicita a los problemas nutricionales en el contexto de la estrategia nacional de salud.

II. Fundamentos
La desnutricin es la causa ms importante de mortalidad infantil a nivel mundial y en la mayor parte de los pases de ingresos bajos y medios-bajos. Responsable de ms del 35 por ciento de todas las muertes infantiles, la desnutricin aumenta la tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas.172,173,174 Aunque la desnutricin aguda grave aumenta en gran medida el riesgo de muerte, la emaciacin y la desnutricin visible tal como se las ve en las hambrunas, son responsables de un nmero relativamente pequeo de todas las muertes infantiles atribuibles a la desnutricin. Una proporcin mucho mayor de las muertes infantiles se deben a la desnutricin moderada debido a su alta prevalencia. Si los nios tienen un estado nutricional deciente unido a malaria, neumona y otras enfermedades infecciosas, tienen muchas ms probabilidades de morir que los nios bien nutridos. Se observa un resurgimiento global de la concientizacin, con un aumento concomitante en el apoyo a la nutricin. El Movimiento para el Fomento de la Nutricin, o SUN, por sus siglas en ingls, es tanto el resultado como una importante razn de este renovado inters e impulso. Ms de 100 organismos e instituciones han adoptado el Marco para la accin de SUN, y se avanza rpidamente para operacionalizar el Marco a nivel nacional en algunos de los pases que soportan las cargas ms altas de desnutricin en el mundo.
172 Pelletier, D.L., Frongillo, E.A. Jr., Schroeder, D. y J.P. Habicht. 1995. The effects of malnutrition on child mortality in developing countries, Bull World Health Org., 73: 443-48. 173 Cauleld L.E., de Onis M, Blossner M., y R.E. Black. 2004. Undernutrition as an underlying cause of child deaths associated with diarrhea, pneumonia, malaria, and measles. AJCN, 80: 193-98. 174 Black, R.E., Allen, L.H., Bhutta, Z.A., Cauleld, L.E., de Onis, M., Ezzati, M., Mathers, C. y J. Rivera J. 2008. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences, Lancet 371: 243-60.

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Un principio central del Marco de SUN es la naturaleza multisectorial de la desnutricin y la necesidad de invertir en acciones que enfrenten la desnutricin en diversos sectores. Las causas inmediatas de la desnutricin estn vinculadas con la ingesta de alimentos y nutrientes y el estado de la salud. Las causas subyacentes se originan en la inseguridad alimentaria en el hogar, prcticas decientes de cuidado materno-infantil, conductas inadecuadas para procurar atencin mdica, falta de agua limpia, saneamiento e higiene inadecuado, desigualdades de gnero y bajos niveles de educacin para las nias, entre otras. Las intervenciones especcas de nutricin, cuales son ms directas (generalmente provistas a travs del sector de salud), abordan la desnutricin a travs de acciones basadas en la evidencia como la promocin del amamantamiento exclusivo y la administracin de suplementos de vitamina A a los nios pequeos. Las intervenciones sensibles a la nutricin incluyen acciones que se implementan a travs de sectores como salud, agricultura y proteccin social, que se espera produzcan resultados positivos en la nutricin (por ejemplo, servicios de salud reproductiva para posibilitar un intervalo adecuado entre partos) o reduzcan los impactos perjudiciales en el estado nutricional (por ejemplo, combinando asesoramiento del sector de salud sobre la necesidad de un mayor descanso durante el embarazo con proyectos agrcolas que incorporan dispositivos que les ahorran trabajo a las mujeres, para reducir el gasto excesivo de energa). Las poblaciones objetivo con la mayor prioridad son las mujeres embarazadas y los nios de 0 a 24 meses. Esta ventana de oportunidad representa el perodo crucial en la vida de cualquier individuo cuando una nutricin deciente puede dar lugar a dcit irreversibles en el desarrollo cognitivo y el crecimiento lineal, conducentes a una menor productividad en la adultez. Asimismo, existe cierta evidencia de que la desnutricin en los primeros dos aos de vida se relaciona con obesidad adulta y enfermedades crnicas tales como diabetes y enfermedades cardacas. Las intervenciones nutricionales ejecutadas a travs del sector de salud constituyen una estrategia conocida, aunque dichas intervenciones no siempre se proveen efectivamente a escala, por ej. durante puntos de contacto tales como cuidados ante y posnatales, servicios para nios sanos y enfermos o servicios de extensin de salud con base en la comunidad.175 Los programas que fortalecen los sistemas de salud y los mecanismos de seguro pblico tambin pueden tener mayores impactos en la nutricin. Por ejemplo, las actividades especcas de nutricin son especialmente relevantes en dos de los seis componentes bsicos del Marco de accin de la OMS para el fortalecimiento de los sistemas de salud, de 2007: provisin de servicios de salud y productos mdicos. En los cuatro componentes bsicos restantes existen oportunidades para afectar los resultados de nutricin y salud indirectamente a travs de una fuerza laboral con buen desempeo, un buen sistema de nanciamiento de la salud, un sistema de informacin con buen funcionamiento y adecuados liderazgo y gobernabilidad del sistema de salud (Figura E-1 y Anexo E-3).

175 Es menos lo que se sabe sobre los enfoques ms ecaces para prevenir y tratar el sobrepeso y la obesidad. Una cantidad creciente de pases de ingresos bajos y medianos enfrentan una doble carga de malnutricin. Un giro en la dieta volcndose al consumo excesivo de alimentos con densidad calrica y pobres en nutrientes, con alto contenido de grasas, sal y azcares renados, combinado con menores niveles de actividad fsica han dado lugar a obesidad y sobrepeso en nios y adultos. Paradjicamente, la desnutricin persiste en las mismas comunidades donde se encuentra sobrepeso, e incluso en los mismos hogares.

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Figura E- 1. Marco especco del sector de salud para la nutricin infantil

Malnutricin infantil, estado de salud y supervivencia (ODM 1 y 4)

-Nutricin de bebs y nios pequeos y tratamiento de desnutricin severa -Prevencin y tratamiento de enfermedades de la niez: diarrea, malaria, ARI

Intervenciones especficas de nutricin

Ingesta inadecuada de alimentos/nutrientes, desnutricin

Mayor enfermedad: incidencia, severidad, duracin

-Prestacin segura y eficaz de servicios de salud y nutricin a grupos vulnerables -Suplementacin y fortificacin con micronutrientes -Prcticas de higiene y salud que afectan el estado nutricional

Acceso a alimentos

Prcticas de cuidado y alimentacin

Acceso a servicios de salud

Intervenciones sensibles a la nutricin

-Recursos humanos para salud/fortalecimiento de capacidad en programas nutricionales -Esquema de seguro maternoinfantil -Recoleccin de datos nutricionales/vigilancia nutricional peridica -Ms esquemas de financiacin orientados a resultados para nutricin, focalizados en los grupos vulnerables -Aplicacin de guas y normas de nutricin (por ej. fortificacin de alimentos, polticas nutricionales)

FUERZA LABORAL DE SALUD SEGURO DE SALUD INFORMACIN DE SALUD FINANCIAMIENTO DE SALUD LIDERAZGO Y GOBERNABILIDAD
Fuente: Adaptado de UNICEF 1990

La relacin entre la nutricin y el sector de salud es la ms obvia y bien entendida entre los potenciales socios sectoriales, segn lo concibe la estrategia multisectorial para la desnutricin. El ciclo desnutricininfeccin es denido por una ingesta diettica inadecuada que ocasiona prdida de peso, lo que lleva al retardo en el crecimiento y, con el tiempo, a una mayor vulnerabilidad a la enfermedad, mayor morbilidad y/o gravedad de la misma (Figura E-2). La enfermedad con frecuencia conduce a problemas de alteracin del metabolismo, prdida y mala absorcin de nutrientes y falta de apetito que causan prdida de peso, retardo del crecimiento y desnutricin. Debido a este crculo vicioso, la inclusin de la nutricin en las actividades del sector de salud es fundamental para cumplir con los objetivos de dicho sector, as como tambin con los ODM 4 y 5, de reduccin de la morbilidad y mortalidad en mujeres y nios menores de cinco aos.

Las intervenciones nutricionales como parte de los programas de salud ayudan a prevenir las infecciones y sirven como un recurso importante para el control efectivo de las enfermedades. En general, siempre que haya problemas de nutricin, observados en el retardo en el crecimiento infantil y/o deciencias de micronutrientes, el apoyo nutricional por medio de los servicios de salud puede tener impactos signicativos tanto en la nutricin como en la salud. - Tomkins y Watson (1989)

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Figura E- 2. El ciclo desnutricin-infeccin

Ingesta diettica inadecuada, desnutricin

Prdida del apetito, prdida de nutrientes, mala absorcin, alteracin del metabolismo

Prdida de peso, retraso en el crecimiento, menor inmunidad, daos en las mucosas

Mayor enfermedad: Incidencia Severidad Duracin

Adaptado de Tomkins y Watson (1989).

A.

Una nutricin deciente afecta los resultados de salud

El vnculo entre una nutricin deciente y el estado de salud opera mayormente a travs del compromiso del sistema inmunolgico debido a deciencias de micronutrientes, as como tambin a la falta de crecimiento. La deciencia de vitamina A aumenta la incidencia y el riesgo de morir de sarampin, infecciones del aparato respiratorio y diarrea. Otras deciencias de micronutrientes (zinc, yodo y hierro), tambin deprimen el sistema inmunolgico. La nutricin materna deciente durante el embarazo puede causar retardo del crecimiento intrauterino (RCIU), lo que lleva a bajo peso al nacer (BPN), mayor riesgo de infecciones, crecimiento deciente y mayor riesgo de enfermedades crnicas en la edad adulta en los descendientes. La desnutricin puede acelerar la severidad de las enfermedades infecciosas y aumenta la progresin del VIH/SIDA.

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145

B.

Una salud deciente afecta los resultados nutricionales

La vinculacin inversa entre una salud deciente y una mala nutricin opera a travs de cambios en el metabolismo, mala absorcin y perdida del apetito, as como tambin cambios en la conducta que afectan las prcticas de alimentacin. A nivel de los sistemas, el acceso y la calidad de la atencin mdica y el seguro de salud con cobertura de los servicios bsicos, por ejemplo, inuyen directamente el estado de salud y el riesgo de muerte de un nio, lo que a su vez afecta la nutricin a travs de las vas descriptas a continuacin. Algunos ejemplos de las interacciones en las que la mala salud afecta los resultados nutricionales son: La malaria con frecuencia causa deciencia de hierro y anemia. El sarampin y las infecciones diarreicas aumentan los requerimientos de vitamina A del cuerpo y pueden precipitar formas severas de deciencia (por ej. ceguera). Las infecciones con parsitos (por ej. anquilostoma) causan deciencia de hierro y anemia; tanto las infecciones bacterianas como con parsitos pueden reducir la absorcin de vitamina A en el intestino. Las infecciones a menudo suprimen el apetito y disminuyen la cantidad de alimentos que se consumen, lo que conduce a una falta de crecimiento convergente, prdida de peso y deciencias de micronutrientes. Las infecciones y mala salud materna (por ej. VIH/SIDA, depresin) limitan la capacidad de las mujeres para cuidar debidamente a sus hijos.

III. Cules son las intervenciones clave desde el sector de salud para mejorar la nutricin y cunto costarn?
En 2008, The Lancet public la Serie sobre Desnutricin Materno-Infantil,176 que estim que ms de un tercio de todas las muertes infantiles (3,5 millones) son atribuibles a la desnutricin materno-infantil. El Trabajo N 3 (What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival)177 incluye los resultados de una extensa revisin de intervenciones para abordar la desnutricin en mujeres embarazadas y nios e identica las acciones ms ecaces para reducir la desnutricin y la mortalidad relacionada con la nutricin. Dichos resultados forman la base de las intervenciones recomendadas, descriptas en este informe, as como del esquema de priorizacin expuesto ms abajo (Tabla E-1). Las intervenciones, que pueden verse en la Figura 2, estn incluidas en el Marco para la accin de SUN (2010), que fue raticado por ms de 100 organismos internacionales, OSC, universidades y organizaciones bilaterales.178 El Banco Mundial estim el costo de proporcionar las 13 intervenciones clave179 identicadas en el Trabajo N 3 de The Lancet. Las intervenciones estn agrupadas en tres categoras: cambio de conducta, micronutrientes y desparasitacin y alimentacin preventiva y teraputica. La nanciacin total necesaria para implementar las 13 intervenciones se estima en US$11.800 millones por ao para alcanzar una cobertura del 100 por ciento de los grupos objetivo. De esta suma, se espera que US$1.500 millones provengan de los hogares privados ms ricos para cubrir los costos de los alimentos complementarios y forticados y los US$10.300 millones restantes de recursos pblicos a nivel mundial. La estimacin del Banco incluye educacin, fortalecimiento de capacidad y mecanismos de provisin, adems de los
176 Esta serie puede encontrarse en [Link] 177 Bhutta, Z.A., Ahmed, T., Black, R.E., Cousens, S., Dewey, K., Guigliani, E., Haider, B., Kirkwood, B., Morris, S.S., Sachdev, H.P.S. y M. Shekar. 2008. What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival, Lancet, 371: 417-40. 178 Scaling Up Nutrition: A Framework for Action disponible en: [Link] [Link]. 179 Horton, S., Shekar, M., McDonald, C., Mahal, A. y J.K. Brooks. 2010. Scaling Up Nutrition: What Will it Cost? Washington, D.C. Banco Mundial.

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suministros bsicos necesarios para cada intervencin. Los costos de las intervenciones se dividen de la siguiente manera: US$2.900 millones para programas de cambio de conducta; US$1.500 millones para micronutrientes y desparasitacin; y US$6.200 millones para alimentacin preventiva y teraputica, y el remanente (US$1.200 millones) para desarrollo de capacidad y monitoreo y evaluacin (M&E). El retorno sobre la inversin en estas actividades sera la prevencin de ms de un milln de muertes infantiles; el ahorro de 30 millones de aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD); 30 millones menos de nios menores de cinco aos con retardo en el crecimiento (una reduccin del 20% sobre las tasas actuales); y una notable reduccin del 50% en la prevalencia de la desnutricin aguda grave.180 La Tabla E-1 presenta estos costos y la relacin costo-benecio por intervencin a nivel individual, combinada con la contribucin a la reduccin de la mortalidad infantil y factibilidad de implementacin.

Tabla E- 1. Costos, benecios, prioridad y factibilidad esperados de la expansin a escala de algunas intervenciones nutricionales
Relacin costo/ ecacia o costo:benecio estimada (US$) ALTA Contribucin a la reduccin de la mortalidad4 Factibilidad de implementacin
* =menos factible ** =ms factible ** =mxima
factibilidad

Intervencin

Costo unitario estimado (US$)

1. Promocin y apoyo del amamantamiento 2. Promocin de la alimentacin complementaria (la provisin de alimentos se describe en la intervencin 12) 3. Lavado de manos con jabn y promocin de comportamientos higinicos 4. Suplementacin con vitamina A 5. Suplementos teraputicos de zinc US$1,20/nio/ao6 US$3-16 por AVAD ahorrados US$73 por AVAD ahorrados US$12,20 por AVAD ahorrados (zinc) relacin costo benecio 37:1 (hierro) relacin costo benecio 6:1 US$66-115 por AVAD ahorrados (hierro; no se estima para cido flico)

BAJA US$7,50 por nio <5 aos5 US$53-153 por AVAD ahorrados

BAJA

ALTA ALTA

*** **

US$1/nio/ao

6. Micronutrientes en polvo

US$3,60/ciclo de 60 sobrecitos/ nio

Datos insucientes

**

7. Desparasitacin 8. Suplementos de hierrocido flico para mujeres embarazadas

US$0,25/ciclo/ nio7 US$2/embarazo

Datos insucientes

***

ALTA

**

180 Ibid.

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Intervencin

Costo unitario estimado (US$)

Relacin costo/ ecacia o costo:benecio estimada (US$) relacin costo benecio 8:1 relacin costo benecio 30:1 relacin costo benecio 15:520 US$500-1.000 por AVAD ahorrados10

Contribucin a la reduccin de la mortalidad4

Factibilidad de implementacin
* =menos factible ** =ms factible ** =mxima
factibilidad

9. Forticacin con hierro de alimentos bsicos 10. Yodacin de la sal 11. Suplementacin con cpsulas de aceite yodado (para mujeres) 12. Prevencin y tratamiento de la desnutricin moderada en nios de 6-23 meses de edad 13. Tratamiento de la desnutricin aguda grave

US$0,20/persona/ ao US$0,05/persona/ ao US$2,16/persona/ ao

BAJA BAJA8

** **

ALTA

***

US$0,11/nio/ da9

MEDIA

US$200/nio tratado

US$41 por AVAD ahorrados

ALTA

**

Leyenda de reduccin de mortalidad infantil Reduccin de la mortalidad del 1080%

Leyenda de factibilidad de implementacin *** entorno de alta capacidad ** entorno de capacidad mediana Ms factible de implementar, requiere muy poca infraestructura adicional y/o recursos humanos. Ms difcil de implementar, requiere cierta infraestructura existente, tiene costos ms altos en la mayora de los casos y mayores inversiones en recursos humanos La ms difcil de implementar, requiere infraestructura existente e inversiones considerables en recursos humanos

Alta

Media

Reduccin de la mortalidad del 5-10%

Baja

Reduccin de la mortalidad del 0-5%; o ningn efecto demostrado/directo en la mortalidad

* entorno de baja capacidad

Fuentes: Horton et al. 2010. CORE Group Workbook April 2010 - Nutrition Program Design Assistant: A Tool for Program Planners; IZincG Technical Brief 1. 2007; Bhutta et al., 2008; Brown et al., 2009; Imdad et al., 2011; Lamberti et al., 2011; Yakoob et al., 2011.

Es ms factible la prestacin de la mayora de las intervenciones para expandir los mejores resultados nutricionales a travs del sector de salud, con excepcin de la forticacin de alimentos con micronutrientes (por ej. yodacin de la sal y forticacin de alimentos bsicos con hierro y otros micronutrientes). En este caso, el sector de salud an tiene que desempear un papel de liderazgo en trminos de desarrollo de polticas y aplicacin de guas y normas acordes con los estndares internacionales. Alternativamente, o adems de los prstamos tradicionales, existen otros tipos de prstamos como los prstamos de desarrollo de poltica (DPL, por sus siglas en ingls) que presentan excelentes oportunidades para apoyar el desarrollo y la aplicacin de polticas nutricionales, incluidas las relacionadas con la forticacin de los alimentos. La matriz del Anexo E-1 resume las intervenciones nutricionales para su integracin en las estrategias/enfoques de prestacin de servicios de rutina y especializados en el sector de salud. El Anexo E-5 presenta una recopilacin de guas tcnicas por intervencin (sealando las dosis y grupos etarios). Los puntos de contacto entre el sector de salud y los hogares individuales son el entorno que permite la prestacin integrada de servicios para muchas intervenciones nutricionales. Se las describe en detalle en el Anexo E-2.

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148

IV. Qu objetivos nutricionales pueden lograrse a travs del sector de salud y cmo?
A. Reducir las deciencias de micronutrientes en los grupos ms vulnerables

Las deciencias de micronutrientes, tambin conocidas como hambre oculta, pueden causar dcit en el desarrollo fsico y mental y si se experimentan temprano en la vida, suelen ser irreversibles. Las deciencias ms importantes en trminos de prevalencia y severidad son las de vitamina A, yodo, hierro y zinc. La deciencia de vitamina A es la principal causa de ceguera infantil, as como tambin un factor de riesgo para una mayor severidad de las enfermedades infecciosas y mortalidad, que causan la muerte de hasta un milln de nios pequeos cada ao.181 Los desrdenes por dcit de yodo (DDY) afectan el desarrollo cognitivo y reducen el coeciente intelectual entre 10 y 15 puntos;182 18 millones de nios tienen impedimentos mentales como consecuencia del DDY.183 La deciencia de hierro est asociada con la falta de crecimiento fetal e infantil, el compromiso del desarrollo cognitivo (1,7 puntos menos de CI por disminucin de 10g/L en hemoglobina)184 en los nios pequeos, una actividad fsica y productividad laboral disminuidas en adultos y mayor morbi- mortalidad materna. La deciencia de zinc est asociada con el retardo en el crecimiento y una mayor incidencia de diarrea y neumona. Intervenciones en el sector de salud para resolver las deciencias de micronutrientes: a) Promover y asegurar una suplementacin rutinaria con micronutrientes Proporcionar suplementacin rutinaria con vitamina A a los nios Proporcionar suplementos de micronutrientes mltiples o en polvo (MNP) a los nios pequeos Proporcionar suplementos de hierro-folato a las mujeres embarazadas y lactantes. Proporcionar cpsulas rutinarias de aceite yodado cuando no se dispone de sal yodada, concentrndose en las mujeres embarazadas, lactantes y nios pequeos

b) Promover y proporcionar proteccin para el consumo a nivel de la poblacin de alimentos bsicos forticados disponibles localmente Proteger el proceso de forticacin de alimentos (sal, harinas, etc.) incluyendo legislacin, comercializacin, produccin y garanta de calidad de los alimentos forticados Promover el uso de sal yodada si est disponible Promover el uso de otros alimentos bsicos forticados, por ejemplo aceite y azcar, (vitamina A), harina (hierro y folato), arroz (zinc, hierro y folato)

c) Promover la diversicacin diettica para los nios y las mujeres embarazadas/lactantes basada en alimentos disponibles y nutricionalmente ricos a travs del asesoramiento en todos los contactos rutinarios con los servicios de salud

181 Micronutrient Initiative. 2011. Our Programs; Information on vitamin A, iodine, iron, zinc and folic acid, visitado el 8 de mayo de 2001 en: <http:// [Link]/english/[Link]?x=576> 182 World Bank. 2006. Repositioning Nutrition as Central to Development: A Strategy for Large-Scale Action. Washington, D.C. World Bank. 183 Iniciativa de micronutrientes. 2011. Nuestros programas; Informacin sobre vitamina A, yodo, hierro, zinc y cido flico, visitado el 8 de mayo de 2001 en: <[Link] 184 Black, R.E., Allen, L.H., Bhutta, Z.A., Cauleld, L.E., de Onis, M., Ezzati, M., Mathers, C. and J. Rivera. 2008. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences, Lancet, 371: 243-60.

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149

d) Promover prcticas ptimas de alimentacin de lactantes y nios pequeos a travs de mtodos tradicionales e innovadores de cambio de conducta, incluyendo promocin en medios masivos de comunicacin, consejera entre pares y extensin a otros grupos inuyentes como padres, abuelas y suegras, entre otros: Amamantamiento exclusivo de 0 a 6 meses, incluyendo la iniciacin temprana y el uso del calostro Amamantamiento continuo y alimentacin complementaria ptima utilizando alimentos ricos en nutrientes apropiados para la edad con la frecuencia, densidad de nutrientes, diversidad y consistencia adecuadas185

e) Integrar actividades de suplementacin con micronutrientes, por ejemplo suplementacin con vitamina A y hierro (a travs de suplementos de hierro o MNP) en un paquete bsico de servicios gratuitos (a travs del seguro de salud y/o mecanismos de provisin pblica).

Consideraciones al implementar intervenciones para reducir las deciencias de micronutrientes: Cul es la prevalencia de cada deciencia? Las deciencias son especialmente comunes en determinados grupos poblacionales (por ej. los ms pobres, mujeres, bebs o nios)? Si la cobertura rutinaria con suplementos de vitamina A es del 80% o ms, puede no ser necesario incluir suplementos de vitamina A con las inmunizaciones complementarias. Qu se necesita para generar apoyo poltico y nanciacin para la suplementacin con micronutrientes mltiples? Existe la posibilidad de comprometer al sector privado para crear y comercializar productos forticados (teniendo la precaucin de no crear incentivos perversos)? Si los hogares ms vulnerables ya consumen sal yodada, entonces no se aconsejan las cpsulas de aceite yodado. Los alimentos forticados son accesibles y consumidos por los ms vulnerables? Cul es el estado actual de las normas y leyes sobre forticacin de los alimentos? Existe un mecanismo de aplicacin para asegurar el cumplimiento de las normas y leyes de forticacin de los alimentos? Las dietas tpicas de los grupos ms vulnerables sugieren brechas especcas de micronutrientes especcos?

185 Vase OPS/OMS. 2003. Guiding Principles of Complementary Feeding of the Breastfed Child. (Enlace provisto en el Anexo E-3).

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150

B.

Reducir la prevalencia de anemia en mujeres embarazadas y lactantes y en nios de 0 a 24 meses

La deciencia de hierro es la deciencia nutricional prevenible ms comn en el mundo. Afecta a todas las naciones y se encuentra en todos los grupos de ingresos. La OMS estima que dos mil millones de personas estn anmicas y hasta cinco mil millones tienen deciencia de hierro.186 Se estima que gran parte de la anemia es causada por deciencias dietticas. El 50 por ciento de la anemia es el resultado directo de la deciencia de hierro (debido a la falta de consumo suciente de alimentos con alto contenido de hierro, por ejemplo productos animales y legumbres), en tanto que el resto se debe a otras deciencias dietticas tales como la deciencia de vitamina A, las deciencias de vitamina B12 y folato, y afecciones de la salud que interactan negativamente con el nivel de hierro, como la malaria, el VIH, otras enfermedades infecciosas, la anemia falciforme y otras anemias heredadas.187 Las consecuencias de la anemia en los nios comprenden un aumento de la morbimortalidad, retardo en el crecimiento, menor rendimiento acadmico, retrasos cognitivos y apata.188 En los adultos, la anemia est asociada con debilidad y fatiga, menor productividad, y mayor riesgo de mortalidad materna asociada con la hemorragia posparto. Intervenciones en el sector de salud para reducir la prevalencia de anemia: a) Proporcionar suplementos diarios de hierro y cido flico a mujeres embarazadas y lactantes b) Proporcionar hierro complementario189 a los nios para evitar y tratar la anemia por deciencia de hierro c) Proporcionar suplementos de micronutrientes mltiples o en polvo (y orientacin para su uso) a los nios pequeos d) Promover y proporcionar tratamientos de desparasitacin e) Brindar tratamientos rutinarios de desparasitacin dos veces al ao a los nios en comunidades con una alta carga de parsitos Brindar tratamientos de desparasitacin a mujeres embarazadas (despus del primer trimestre) en reas endmicas de anquilostoma

Promover y proporcionar proteccin para el consumo a nivel poblacional de alimentos bsicos forticados disponibles localmente tales como harinas de trigo/soja/maz y arroz Proteger el proceso de forticacin de alimentos (sal, harinas, etc.) incluyendo legislacin, comercializacin, produccin y garanta de calidad de los alimentos forticados

f) Prevenir y tratar la malaria en las reas donde es endmica Proporcionar redes tratadas con insecticidas (RTI) para mujeres embarazadas y lactantes y nios Brindar tratamiento preventivo intermitente (TPI) para mujeres embarazadas (2 visitas, 3 para mujeres VIH+) Identicar y tratar los casos de malaria

186 M. Black. 2003. Animal source foods to improve micronutrient nutrition and human function in developing countries: Micronutrient deciencies and cognitive functioning. [Link], 133: 3927S-3931S. 187 Ibid. 188 Los nios que sufren anemia tienen en promedio 1-2 puntos menos de CI cada 10g/L de disminucin en los niveles de hemoglobina. Black et at. 2008. 189 Consulte la declaracin de la OMS sobre la suplementacin con hierro de los nios pequeos en regiones donde la transmisin de la malaria es intensa y las enfermedades infecciosas son altamente prevalecientes en [Link] statement_iron.pdf para obtener orientacin especca sobre la prevencin y el tratamiento de la anemia por deciencia de hierro en nios en contextos de enfermedad especcos.

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151

g)

Demorar el pinzamiento del cordn en el momento del parto. Se ha demostrado que el pinzamiento inmediato del cordn aumenta la incidencia de deciencia de hierro y anemia durante la primera mitad de la infancia y los bebs con menor peso al nacer y los bebs nacidos de madres con deciencia de hierro estn particularmente en riesgo. El retraso en el pinzamiento del cordn (pinzamiento realizado despus de 2-3 minutos en lugar de diez segundos o menos del nacimiento) permite un ujo sanguneo adicional de la placenta al feto, apuntalando las reservas de hierro del beb de las que se extrae durante los primeros seis meses de vida.190 Este efecto fue conrmado, adems, por un estudio reciente191 en el que retrasar el pinzamiento del cordn mejor el nivel de hierro de los bebs y el riesgo de deciencia de hierro fue menor a los cuatro meses de edad en comparacin con los bebs que no recibieron la intervencin.

h) Integrar la suplementacin rutinaria con hierro, tratamiento preventivo intermitente para malaria y distribucin de RTI en un paquete bsico de servicios gratuitos para mujeres embarazadas y nios pequeos (a travs del seguro de salud y/o mecanismos de provisin gubernamental).

Consideraciones al implementar intervenciones para reducir la anemia: Cul es la prevalencia de anemia en mujeres en edad frtil e infantes y nios? La anemia existente se debe principalmente a deciencia de hierro, a infeccin, malaria, anquilostoma o a otros factores? Cul es la carga de malaria, la cobertura y uso existentes de RTI y TPI y las oportunidades para una mayor expansin? Cul sera el canal ms efectivo para entregar suplementos de IFA a mujeres embarazadas (segn la capacidad, cadenas de abastecimiento y uso por parte de las mujeres embarazadas ms vulnerables)? Cules son las oportunidades para aumentar la ingesta de hierro de los ms vulnerables a travs de dietas mejoradas, en combinacin con programas de suplementacin? Los alimentos forticados con hierro estn disponibles y son accesibles para los ms vulnerables? En qu instalaciones y personal se debe focalizar que se adopte el retraso en el pinzamiento del cordn como prctica obsttrica estndar?

190 OPS. Prcticas esenciales del parto para la salud y nutricin de la madre y el recin nacido. 191 Andersson, O., Hellstrom-Westas, L., Andersson, D. and M. Domellof. 2011. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomized control trial, British Medical Journal, 343:d7157.

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Cuadro E- 1. xito en la reduccin de la anemia materna en Nepal

En 1998, una Encuesta Nacional de Micronutrientes determin que el 75% de las mujeres nepalesas estaban anmicas. En respuesta a esta impactante estadstica, el Gobierno de Nepal intensic su programa de micronutrientes, el Proyecto de intensicacin del hierro (IIP, por sus siglas en ingls), en cinco distritos, seguido de una extensin en aos posteriores para lograr tasas de cobertura en 70 de los 75 distritos de Nepal en 2011. El IPP es un programa que apunta a aumentar la cobertura de las intervenciones en mujeres embarazadas, con efectos comprobados en la anemia materna. El IIP se basa en la entrega de un paquete de intervenciones por medio de voluntarias comunitarias de salud, que impulsan la asistencia a los controles prenatales, proporcionan HAF y medicamentos de desparasitacin y asesoran a las mujeres sobre la importancia de reducir la anemia y sobre el uso, benecios y efectos secundarios de HAF. Con este modelo, Nepal ha tenido xito en la implementacin del IIP y los resultados indican una mayor APN (casi el doble), consumo de HAF (aument 3-4 veces) y una cobertura de desparasitacin del 60% en 2009 (de cero en 2001) (vase la gura a continuacin). Los datos nacionales sobre la prevalencia de la anemia materna muestran disminuciones sustanciales entre 1998 y 2006: del 68% al 36% en mujeres en edad frtil y del 75% al 42% en mujeres embarazadas. Los efectos indirectos de las reducciones en la anemia tambin pueden haber contribuido a las reducciones en la mortalidad materna, que cay de 539 muertes por cada 100.000 en 1996, a 281 por cada 1000.000 en 2006 en Nepal. Cobertura de atencin prenatal e intervenciones probablemente asociadas con las reducciones de la prevalencia de la anemia materna en Nepal, 2001-2009

Asistiendo ANC
100 Porcentaje 80 60 40 20 0 2001 2006 2009 Ao de la encuesta Nacional Terai Montaa 100 Porcentaje 80 60 40 20 0

Recibiendo hierro
70 60 Porcentaje 50 40 30 20 10 0 2001 2006 2009 Ao de la encuesta Terai Montaa

Recibiendo desparasitante

2001 Nacional

2006 Terai

2009 Montaa

Ao de la encuesta

Nacional

Fuente: Pokharel, R.K., Maharjan, M.R., Mathema, P. y P. Harvey. Agosto de 2011. Success in Delivering Interventions to Reduce Maternal Anemia in Nepal. A Case Study of the Intensication of Maternal and Neonatal Micronutrient Program. Gobierno de Nepal, USAID, MI, UNICEF, A2Z, FHI360.

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153

C.

Promover buenas prcticas de alimentacin y cuidado nutricional para las poblaciones ms vulnerables

Consideraciones cuando se implementan intervenciones para mejorar la alimentacin y atencin nutricional de poblaciones vulnerables: Cules son las oportunidades existentes para mejorar las dietas en la poblacin objetivo? Se puede esperar que con mejores conocimientos se superen las barreras al acceso? Cules son las prcticas de alimentacin de los lactantes en las localidades objetivo? Qu prcticas positivas actuales podran promoverse y qu prcticas se podran cambiar para mejorar la salud? Cules son los principales factores que limitan el amamantamiento exclusivo: normas culturales, comercializacin de sucedneos de la leche materna, personal de salud, estigma, trabajo de las mujeres, etc.? Cmo pueden superarse y a qu grupo sera ms ecaz asesorar adems de las nuevas madres (esposos, suegras, personal de salud, etc.)? Qu formacin se necesita para mejorar la capacidad del personal para transmitir los mensajes de consejera? Qu formacin se necesita para fortalecer la capacidad en nutricin en el pas, incluyendo planes de estudio de nutricionistas, sensibilizacin de los diseadores de polticas y acadmicos de alto nivel?

A nivel mundial, el 20 por ciento de los menores de cinco aos tiene bajo peso y el 32 por ciento tiene retardo del crecimiento. En la mayora de los pases, los nios pobres tienen ms probabilidad de sufrir retardo en el crecimiento y otras formas de desnutricin que los nios de quintiles mas ricos debido a la fuerte inuencia de la pobreza en el acceso y disponibilidad de alimentos, educacin, salud y un entorno higinico.192 Sin embargo, esto no siempre es as. La desnutricin puede reejar directamente malas opciones dietticas y/o prcticas de alimentacin en los grupos ms vulnerables, a pesar de que se disponga de alimentos nutricionalmente ricos y diversos. El ciclo intergeneracional de la desnutricin comienza cuando un nio nace pequeo. Es ms probable que el nio sufra de desnutricin en la niez y hasta la adolescencia, lo que conduce a que mujeres embarazadas desnutridas den a luz a bebs con bajo peso al nacer, perpetuando el ciclo. Otras causas bsicas subyacentes de la desnutricin, por ejemplo los factores ambientales, econmicos y del contexto sociopoltico, tambin son factores contribuyentes importantes para la desnutricin en todos los niveles de la sociedad.

Cmo se monitorear la calidad de la Intervenciones en el sector de salud para consejera? promover buenas prcticas de alimentacin y cuidado nutricional: a) Promover la diversicacin diettica y un aumento de peso adecuado para las mujeres embarazadas y los nios b) Promover/proteger la iniciacin temprana y el amamantamiento exclusivo durante los primeros seis meses de vida (consejera individual y grupal) Informar a las mujeres embarazadas, sus compaeros, suegras y otros actores influyentes sobre las prcticas ptimas de amamantamiento; por ejemplo, iniciacin temprana, uso del calostro y amamantamiento exclusivo durante los primeros seis meses de vida del beb Continuar la promocin/apoyo del amamantamiento ptimo a travs de la consejera individual de las madres; asegurando que las estrategias de apoyo del sistema de salud tengan sus mensajes alineados con los de la promocin de amamantamiento con base comunitaria (por ej. grupos de apoyo de madre a madre, etc.). Apoyar e implementar el desarrollo de polticas que protegen el amamantamiento ptimo a nivel poblacional, incluyendo legislacin y aplicacin con respecto a los sucedneos de la leche materna y la atencin hospitalaria (Iniciativa Hospital Amigo del Nio, por ejemplo).

192 Black, R.E., Allen, L.H., Bhutta, Z.A., Cauleld L.E., de Onis, M., Ezzati, M., Mathers, C. and J. Rivera. 2008. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences, Lancet, 371: 243-60.

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c) Proporcionar consejera y apoyo para alimentacin complementaria ptima a partir de los seis meses (consejera individual y grupal), incluida consejera sobre la alimentacin durante la enfermedad y como apoyo para el crecimiento convergente durante la convalecencia.

Cuadro E- 2. Monitoreo y promocin del crecimiento: una plataforma de provisin til

Los programas de promocin y monitoreo del crecimiento (GMP, por sus siglas en ingls) tienen un enorme potencial cuando se utilizan como plataforma o punto de entrada para la provisin de un paquete de servicios nutricionales esenciales, como vnculo con el sistema de salud formal, en el caso de un centro con base comunitaria o un punto de reunin separado de un puesto de salud o clnica. Si bien los resultados del GMP han sido mixtos, en los casos en los que la parte de la promocin del crecimiento se llev a cabo ecazmente y estuvo vinculada a la prestacin de otros servicios nutricionales esenciales, la evidencia es mejor (por ejemplo el Programa AIN-C en Honduras, vase Schaetzel et al. World Bank, 1996). Los servicios esenciales a prestar a travs del GMP incluyen pesar/medir a los nios a intervalos jos, determinar la suciencia del crecimiento, entablar un dilogo con los padres para determinar de xito o las causas de los problemas, derivar a los servicios de salud segn sea necesario y acordar con los/las cuidadoras acciones que apoyarn la continuidad del crecimiento positivo del nio o corregirn el retardo en el crecimiento. Los mensajes de consejera incluyen el anlisis de las prcticas ptimas de alimentacin de los nios pequeos tales como el amamantamiento exclusivo de 0 a 6 meses, la alimentacin complementaria adecuada y la alimentacin durante y despus de la enfermedad, entre otras. Se recomienda a las personas responsables del cuidado infantil procurar servicios de atencin mdica para los nios enfermos (por ej., GIEI), asegurar que los nios sean vacunados; utilizar tcnicas adecuadas de lavado de manos y asegurarse de que los nios reciban suplementos con micronutrientes, segn sea necesario (por ej. vitamina A).

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Cuadro E- 3. Aumento de los ndices de amamantamiento exclusivo en Sri Lanka

Sri Lanka, con su sistema de salud bien desarrollado y buena infraestructura de salud, ha experimentado mejoras notables en los ndices de amamantamiento exclusivo (IAE). En 1995, solo el 17% de las mujeres practicaba el amamantamiento exclusivo. Dado que ms del 95% de las mujeres reciben atencin prenatal y dan a luz en establecimientos de salud, gracias a una mejor formacin sobre el manejo de la lactancia de casi todos los trabajadores de salud, en el campo y en los hospitales, ahora es posible proporcionar asistencia calicada a las madres en todo el pas. Otros factores que probablemente contribuyeron al aumento del IAE en este perodo de diez aos son un compromiso poltico de alto nivel, reiterado en distintas oportunidades, una cultura que apoya el amamantamiento y la paternidad, la transmisin ecaz de mensajes sobre la alimentacin del lactante y el nio pequeo (ALNP) por medio de mltiples canales de comunicacin, un alto ndice de alfabetizacin de las mujeres y comportamientos a favor de la salud de los padres. En 2006/7, el 76% de las mujeres de Sri Lanka practicaba el amamantamiento exclusivo.
0-5 meses (%)

80 60 40 20 17 0 1995 2000 2006/7 53 76

La promocin comunitaria por medio de las parteras de salud pblica tambin desempe un papel importante en estos resultados: se realizan dos visitas domiciliarias dentro de los primeros 10 das de un parto normal para brindar mayor apoyo a las madres. La ALNP tambin forma parte del paquete integrado de salud y nutricin del pas, proporcionando una plataforma sustentable para un apoyo permanente en esta rea.

D.

Tratar y prevenir la enfermedad

La enfermedad es una causa directa de la desnutricin. Un mayor acceso a la atencin mdica de alta calidad, a travs de mejoras en el sistema de salud a nivel global, la provisin pblica o mecanismos de seguro universal para los grupos vulnerables, es una alta prioridad para reducir la carga de desnutricin. Asimismo, las acciones que apuntan directamente a las principales infecciones que causan desnutricin en los nios y, en algunos casos en las mujeres, y que suelen conducir a la mortalidad en sinergia con la desnutricin. Se trata de diarrea, infecciones del aparato respiratorio (incluida la neumona), sarampin, malaria, VIH/SIDA y tuberculosis. Por lo tanto, enfrentar estas enfermedades debera ser una prioridad alta del sector de salud. Las intervenciones de higiene tambin suelen estar encuadradas en este paraguas de salud; una higiene deciente est fuertemente vinculada con la nutricin a travs de la ruta de un entorno no sanitario, lavado de manos deciente y prcticas de preparacin de alimentos que aumentan el riesgo de infeccin parasitaria y diarrea. Intervenciones en el sector de salud para prevenir y tratar la enfermedad: a) Proporcionar cobertura con un paquete bsico de servicios esenciales de salud y nutricin para mujeres embarazadas y nios, por ej. vacunacin, servicios para nios enfermos, tratamiento y prevencin de la malaria, etc. b) Fomentar/suministrar el calendario completo de vacunacin infantil

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c) Proporcionar servicios de calidad de atencin para nios enfermos, por ejemplo GIEI193 d) Proporcionar consejera y apoyo para mejores prcticas de higiene, incluido el lavado de manos

e) Brindar TPI y RTI para mujeres embarazadas y lactantes para prevenir la malaria f) Promover/proteger la iniciacin temprana y el amamantamiento exclusivo durante los primeros seis meses de vida, incluidos casos en los que la madre es VIH+, a menos que puedan cumplirse los criterios de AFASS para la alimentacin de reemplazo (La alimentacin de reemplazo es aceptable, factible, asequible, sustentable y segura?)194 g) Tratar la malaria h) Proporcionar suplementos teraputicos de zinc con sales de rehidratacin oral (SRO) para el control de la enfermedad diarreica i) Identicar y tratar durante el embarazo a las mujeres que son VIH+ y asegurar que se satisfagan sus necesidades clnicas y nutricionales (por ej. provisin de ARV, consejera sobre prcticas de alimentacin adecuadas, apoyo con alimentos) Consideraciones al implementar intervenciones para tratar y prevenir enfermedades: Con qu frecuencia los padres utilizan los servicios de salud infantil cuando sus hijos estn enfermos y cules son los obstculos para utilizarlos? Segn la capacidad y el uso del cliente, cules son los canales ms promisorios para proporcionar consejera sobre higiene y otra informacin? Cul es la prevalencia de la diarrea y a travs de qu canales podra entregarse el zinc teraputico? Cmo se asegurar un suministro adecuado de suplementos de zinc? Qu capacitacin se necesita para mejorar la capacidad del personal para transmitir los mensajes de consejera? Cmo se monitorear la calidad de la consejera?

E.

Reducir el bajo peso al nacer

El bajo peso al nacer (< 2500g) suele reejar la mala salud y nutricin de las madres y est asociado con una nutricin deciente continuada en la primera infancia y la niez. La nutricin materna deciente (por ej. bajo ndice de masa corporal/excesiva delgadez) y las infecciones, incluida la malaria,195 estn asociadas con retardo del crecimiento intrauterino (RCIU), lo que conduce a poco crecimiento fetal y bajo peso al nacer, que se asocia con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en el perodo neonatal.196,197 El retardo del crecimiento intrauterino aumenta el riesgo de retardo del crecimiento en la primera infancia y niez, lo que a su vez aumenta el riesgo de que las jvenes tengan baja talla, con mayores probabilidades
193 GIEI es una estrategia que combina una gestin optimizada de la enfermedad infantil con aspectos de nutricin, vacunacin y otras actividades importantes de prevencin de enfermedades y promocin de la salud. Los objetivos de GIEI son reducir las muertes y la frecuencia y severidad de la enfermedad y discapacidad y contribuir a un mejor crecimiento y desarrollo. Desarrollada por la OMS y UNICEF, la estrategia incluye tres componentes principales: (1) Mejoras en las habilidades de gestin de casos del personal de salud mediante la provisin de guas sobre GIEI adaptadas localmente y a travs de actividades para promover su uso; (2) Mejoras en el sistema de salud requeridas para la gestin ecaz de las enfermedades de la infancia; y, (3) Mejoras en las prcticas familiares y comunitarias. 194 Descrito en las Guas sobre VIH y alimentacin de los bebs, de la OMS, 2010. 195 Black, R.E., Allen, L.H., Bhutta, Z.A., Cauleld, L.E., de Onis, M., Ezzati, M., Mathers, C. y J. Rivera. 2008. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences, Lancet, 371: 243-60 196 Elder, L y L. Keiss. 2004 Nuts and Bolts. Washington, D.C. La Red de Desarrollo Humano del Banco Mundial. 197 Black, R.E., Allen, L.H., Bhutta, Z.A., Cauleld, L.E., de Onis, M., Ezzati, M., Mathers, C. y J. Rivera. 2008. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences, Lancet, 371: 243-60.

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de dar a luz a nios con bajo peso al nacer, perpetuando el ciclo intergeneracional de la malnutricin. Las consecuencias de nacer desnutrido son graves: los bebs con RCIU sufren de insuciencia en la mayora de las funciones inmunolgicas y enfrentan un mayor riesgo de diarrea y neumona, con un riesgo de muerte neonatal que es 10 veces ms alto para los que pesan 2-2,5kg que aquellos que pesan 3-3,5kg.198 Intervenciones en el sector de salud para reducir el bajo peso al nacer: a) Garantizar la prestacin de servicios de salud y nutricin asequibles (gratuitos o a bajo costo) (como aquellos descriptos a continuacin) a travs de diferentes mecanismos, que incluyen esquemas de seguros, programas de redes de seguridad social, provisin gubernamental, etc. b) Prevenir/tratar infecciones maternas, por ej. prolaxis y tratamiento de la malaria, pruebas y control de slis y otras ETS c) Proporcionar consejera y apoyo para una mayor ingesta diettica (calidad y cantidad) durante el embarazo; menor carga de trabajo durante el embarazo; prevencin y tratamiento de la anemia; menor contaminacin del aire interior; consumo reducido de tabaco; prevencin de la violencia de gnero; planicacin de la anticoncepcin despus del parto d) En situaciones en las que es probable la escasez de alimentos para las embarazadas, proporcionar suplementos maternos con equilibrio calrico y proteico

Consideraciones al implementar intervenciones para reducir la incidencia de bajo peso al nacer: Cul es la prevalencia del bajo peso al nacer y cules son los principales factores subyacentes en el entorno, por ej. tabaquismo, falta de comida, gasto calrico excesivo durante el embarazo e infecciones maternas? Quin decide sobre las prcticas nutricionales y de atencin mdica durante el embarazo, por ej. las mujeres mismas, los esposos, las suegras? Se puede proporcionar consejera a todos los que toman las decisiones? Qu formacin se necesita para mejorar la capacidad del personal para transmitir los mensajes de consejera? Cmo se monitorear la calidad de la consejera? Qu infraestructura y nanciacin se necesitan para brindar acceso a servicios de salud y nutricin tales como atencin prenatal y suplementacin proteico-calrica para las embarazadas? Es posible adquirir los alimentos localmente?

e) Proporcionar suplementacin con folato de hierro para las mujeres embarazadas

F.

Mejorar la salud reproductiva y la planicacin familiar

El estado nutricional de las mujeres, en especial de las adolescentes que todava estn creciendo y tienen mayores exigencias nutricionales, la edad en el primer embarazo, el intervalo entre partos y las infecciones de transmisin sexual, afectan el crecimiento fetal y el estado nutricional de los bebs. Por lo tanto, la salud reproductiva (SR) es un factor determinante subyacente del estado nutricional y las intervenciones de SR son importantes para reducir la desnutricin de las adolescentes, mujeres y nios. La edad del primer embarazo de una mujer puede tener implicancias serias para los resultados de salud tanto de la madre como del nio. Los nios nacidos de mujeres de entre 15 y 19 aos de edad tienen un riesgo ms alto de mortalidad como bebs y nios y existe un riesgo mayor de morbimortalidad para la madre joven.199 Muchos problemas de salud estn especialmente asociados con resultados negativos del embarazo en la adolescencia, tales como anemia, malaria, VIH y otras ETS, hemorragia
198 Gillespie, S. y R. Flores. 2000. The Life Cycle of Malnutrition. Washington, D.C. The International Food Policy Research Institute. 199 WHO. 2011. Making Pregnancy Safer: Adolescent Pregnancy. Ginebra: WHO, acceso el 9 de febrero de 2012, [Link] adolescent/topics/maternal/adolescent_pregnancy/en/[Link]

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posparto, fstula obsttrica y trastornos mentales como depresin.200 Adems, las muertes fetales y la muerte en la primera semana y mes de vida son un 50 por ciento y un 50-100 por ciento ms altas, respectivamente, entre los bebs nacidos de madres adolescentes en comparacin con aquellos nacidos de una madre mayor de 20 aos.201 El intervalo entre embarazos est fuertemente asociado a la mortalidad neonatal, de bebs y menores de cinco aos, el bajo peso al nacer, y el retardo en el crecimiento y el bajo peso en los nios. Cuanto mayor es el intervalo entre el parto y la concepcin, mayor es el perodo que tiene la madre para recuperarse nutricionalmente de su parto anterior y, por lo tanto, mejores son los resultados nutricionales y de salud tanto para la madre como para el nio. Asimismo, la adecuada oportunidad de un parto posterior ayuda a evitar que un nio pequeo quede desplazado y no pueda recibir leche materna durante su perodo crtico de crecimiento temprano (0-24 meses), reduciendo el riesgo de desnutricin y mortalidad. En efecto, las prcticas de alimentacin infantil protegen de los intervalos reducidos entre partos, dado que el amamantamiento exclusivo extiende el perodo de amenorrea de la lactancia, prolongando el perodo entre el parto y el regreso de la fertilidad. Intervenciones de salud reproductiva y planicacin familiar en el sector de salud: a) Incluir servicios de planicacin familiar y salud reproductiva sensibles a la nutricin como un servicio asequible (gratuito o de bajo costo) y accesible, como parte de un paquete de seguro bsico o provisin gubernamental para adolescentes y embarazadas

Consideraciones al implementar intervenciones para mejorar la salud reproductiva y la planicacin familiar: El uso de anticonceptivos es aceptado socialmente para las mujeres y los hombres? Qu obstculos existen para el uso de anticonceptivos (falta de acceso, falta de suministro, estigma)? Cules son las normas actuales en torno al embarazo adolescente y el intervalo entre partos? Es el MELA viable dadas las normas de amamantamiento? A quin se debe llegar con los mensajes de consejera sobre la demora de la edad del primer embarazo, intervalo adecuado entre partos y uso de anticonceptivos (mujeres, hombres, adolescentes, lderes religiosos, etc.)? Qu formacin se necesita para mejorar la capacidad del personal para transmitir los mensajes de consejera? Cmo se monitorear la calidad de la consejera?

b) Proporcionar planicacin familiar posparto integrada: consejera sobre el mtodo de amenorrea de la lactancia (MELA); uso de anticonceptivos modernos solo con progestina despus del MELA; intervalo saludable entre los embarazos c) Promover y asesorar a las adolescentes para demorar la edad del primer embarazo, el intervalo entre partos y el uso de anticonceptivos modernos

G.

Tratamiento de la desnutricin aguda moderada y grave en los nios

Las intervenciones para evitar la desnutricin estn bien comprobadas y han demostrado ser econmicas; la prevencin es preferible y ms ecaz que un enfoque curativo, tanto en trminos de costos como de recurrencia de la enfermedad.202 Sin embargo, la desnutricin aguda (desnutricin aguda moderada o grave o bajo peso para la talla) afecta hasta a un dcimo de los menores de cinco aos globalmente, especialmente en condiciones de pobreza extrema, en entornos de conicto y durante emergencias naturales en los pases en desarrollo. Se categoriza de acuerdo con la severidad, donde la desnutricin aguda grave se reere a nios cuyo peso/talla tiene un puntaje z por debajo de -3 desviaciones estndar (DE) y la desnutricin
200 Ibid. 201 Ibid. 202 Ruel, M., Menon, P., Habicth, J-P., Loechl, C., Bergeron, G., Pelto, G., Arimond, M., Maluccio, J., Michaud, L. y B. Hankebo. 2008. Age-based preventive targeting of food assistance and behavior change and communication for reduction of childhood undernutrition in Haiti: a cluster randomized trial, The Lancet, 371 (9612): 588-595.

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aguda moderada hace referencia a los nios cuyo puntaje z est por debajo de -2 DE. El riesgo de muerte o discapacidad por enfermedades de la niez aumenta sustancialmente con los puntajes z descendentes de peso para la talla. Por ejemplo, un nio cuyo peso para la talla es -3 DE tiene un riesgo de muerte 9,4 veces ms alto que un nio cuyo peso para la talla est en el rango normal (-1 DE y ms), y 3 veces ms alto que un nio cuyo peso para talla est comprendido entre -2 y -3 DE. Tanto para la desnutricin aguda moderada como grave, el ndice de fatalidad general oscila entre el 5 y el 60 por ciento.203 Para la desnutricin aguda grave (DAG) sin complicaciones, se preere el tratamiento en la comunidad/fuera de las instalaciones de salud. El manejo comunitario de la desnutricin aguda grave (MCDA) es posible a partir de la introduccin de los RUTF, que contienen todos los nutrientes necesarios para que los nios reviertan la falta de crecimiento y logren un crecimiento convergente, y mediante el uso de sencillas cintas mtricas codicadas por color para el permetro braquial (PB), lo que permite a los trabajadores comunitarios diagnosticar la desnutricin aguda. Los alimentos ricos en lpidos (a menudo a base de man) estn listos para comer directamente del sachet o envase, no requieren agua para la preparacin, se conservan durante 24 meses despus de la fabricacin y hasta 24 horas despus de abiertos.

Consideraciones al implementar intervenciones para tratar la desnutricin aguda moderada y/o grave: Cul es la prevalencia de la desnutricin aguda moderada y grave?
o

Obsrvese que el screening rutinario para la DAG solo es necesario en determinados contextos y situaciones, por ej. emergencias, shocks, o pases con niveles de desnutricin aguda crnicamente altos

Cul es la capacidad para obtener y proporcionar alimentacin teraputica a nivel comunitario (fondos, suministros de alimentos teraputicos, lugares accesibles y personal bien entrenado)? Dnde y con qu frecuencia se mide el estado nutricional de los nios? Hay sistemas adecuados de derivacin para tratamiento?

Para la desnutricin aguda moderada, los nios son tratados con suplementos alimenticios que contienen toda la cantidad diaria recomendada de micronutrientes junto con energa para el crecimiento convergente. Tpicamente, esta es una harina forticada combinando cereales y legumbres.204 Se estn estudiando pastas untables forticadas basadas en lpidos para tratar la desnutricin aguda moderada en frica y hay experimentos en curso sobre el uso de RUSF con este n. Intervenciones de tratamiento de la desnutricin aguda moderada y grave en el sector de salud: a) Asegurar que exista una poltica o protocolo nacional para MCDA, que est actualizada y que los mecanismos e instalaciones comunitarios estn equipados para implementarla b) Asegurar un screening rutinario de la desnutricin aguda con base en la comunidad, utilizando medidas simples como el PB. c) Implementar programas comunitarios de alimentacin teraputica (alimentos teraputicos listos para usar) para el tratamiento y el manejo de casos de desnutricin aguda severa (<-3WAZ) o En contextos con altos ndices de desnutricin aguda moderada, las intervenciones con base comunitaria, en reemplazo de las intervenciones con base en el sector de salud, son el medio ms ecaz para enfrentar el problema, a travs de la distribucin de suplementos de mezclas forticadas o de cereales/legumbres. d) Asegurar que se establezcan y utilicen procedimientos de derivacin para las complicaciones de la desnutricin aguda a nivel comunitario

203 Manary, M.J. y H.L. Sandige. 2008. Management of acute moderate and severe childhood malnutrition, British Medical Journal, 337: 1227-1290. 204 Bergeron, G. y T. Castleman. 2012. Program responses to acute and chronic malnutrition: divergences and convergences, Advances in Nutrition, 3:1-8.

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e) Monitorear y mantener existencias adecuadas de los frmacos y medicamentos necesarios para tratar la desnutricin aguda grave f) Fortalecer las capacidades de los trabajadores de salud para que estn adecuadamente capacitados en la implementacin del modelo de MCDA

V.

Cules son los desafos y las lecciones aprendidas para proporcionar una mejor nutricin a travs del sector de salud?

Si bien est surgiendo un consenso sobre qu hacer para resolver la desnutricin, la evidencia es ms dbil sobre cmo implementar las intervenciones clave, en especial a la luz de un foco renovado en el fortalecimiento de los sistemas de salud globales y la cobertura de salud universal. Parte de esta indenicin reeja que el actual eje de las investigaciones est puesto en la ecacia ms que en la efectividad de las intervenciones. En algunos casos, tambin se carece de diferenciacin entre las dos. Por ejemplo, se puede pensar que la plataforma de intervencin de promocin y monitoreo del crecimiento tiene una baja ecacia, cuando de hecho, los malos resultados se deben a una implementacin subptima. La falta de evidencia clara sobre cmo realizar las intervenciones tambin reeja las variaciones reales en las circunstancias y la capacidad a nivel nacional y local, lo que hace difcil recomendar un modo de prestacin universal. En el Anexo E-2 se presentan deniciones breves de puntos de contacto importantes en el sector de salud, y se enumeran las intervenciones nutricionales clave que podran proveerse usando cada punto de contacto, dependiendo de las circunstancias locales o nacionales. Adems del desafo general de denir cmo transversalizar las actividades nutricionales en el sector de salud, los gerentes de proyectos han identicado una serie de desafos operativos especcos. Los mismos comprenden: Falta de personal tcnico de nutricin para apoyar la integracin, implementacin y supervisin de proyectos de nutricin. Tanto dentro del Banco como a nivel del pas, la capacidad en nutricin es sumamente limitada. La cantidad de expertos tcnicos en nutricin a los que puede convocarse para apoyar la preparacin de un proyecto y la implementacin de proyectos de salud que incluyan componentes de nutricin es insuciente. Los TTL y las contrapartes del pas han destacado especcamente la falta de personal de apoyo como una restriccin para la integracin de la nutricin en sus proyectos. Si bien se est modicando lentamente, la falta de conciencia respecto de la nutricin y su papel crtico en el desarrollo de capital humano, incluso en el sector de salud, limita la integracin de las actividades de nutricin en otros sectores. La nutricin no es una prioridad para los gobiernos clientes; por lo tanto, en general, se carece de demanda de los clientes a favor de la nutricin. Una serie de regiones ha aumentado la demanda de actividades de nutricin por medio de esfuerzos de incidencia a alto nivel, pero fortalecer la conciencia depende en gran medida de la presencia de un adalid de la nutricin que trabaje en el pas o regin (TTL, gerente, ministro, etc.). En este contexto, la implementacin de las actividades de nutricin suele depender de la presencia de un adalid de la nutricin a nivel gerencial. Contar con apoyo para las actividades de nutricin a un nivel superior es fundamental para aplicar la lente nutricional a las operaciones del Banco. La falta de datos recientes sobre nutricin limita el efecto que los adalides de la nutricin pueden tener en trminos de incidencia para aumentar la demanda de actividades de nutricin. Aunque generalmente existen datos bsicos de nutricin a nivel nacional (por ej. indicadores antropomtricos), se suelen recopilar a intervalos de ms de 5 aos, lo que en muchos casos signica que los nicos datos disponibles pueden llegar a tener hasta diez aos. Asimismo, dada la dicultad de medir las deciencias de micronutrientes, los datos de dichos indicadores tienden

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a estar desactualizados (en algunos casos, pueden tener hasta 20 aos de antigedad) o estar basados en indicadores a nivel de producto (por ej. cantidad de cpsulas de vitamina A distribuidas, en lugar de porcentaje de deciencia de vitamina A). En general, las actividades de nutricin estn subnanciadas. Mayormente las actividades de nutricin son nanciadas por fondos duciarios y comprenden una porcin mnima del presupuesto del Banco. El seguimiento de los desembolsos exactos para nutricin representa un desafo ya que las actividades sensibles a la nutricin no siempre se codican correctamente, lo que se aplica a proyectos que tienen objetivos y actividades especcas relacionados con la mejora del estado nutricional o la seguridad alimentaria del hogar. Por lo tanto, la nanciacin para nutricin a travs de fondos duciarios es sumamente variable y el seguimiento no es consistente. En general, las percepciones de las consecuencias de la desnutricin son inadecuadas. A veces las consecuencias de la desnutricin sobre el potencial de ingresos individuales y el desarrollo del capital humano no se entienden como un obstculo para una mayor productividad y crecimiento econmico. Por ejemplo, aunque el crecimiento agrcola no siempre conduce a mejores resultados nutricionales, es posible el crecimiento agrcola junto con altos niveles de desnutricin. Pases como India, Camboya y China son ejemplos importantes de este fenmeno. Dicultad para priorizar las intervenciones. A menudo los TTL se enfrentan a una larga lista de intervenciones nutricionales, sin orientacin ni informacin sobre cmo priorizarlas. Esta nota orientativa intenta enfrentar este desafo e insta a los TTL a utilizar los recursos disponibles, por ejemplo los perles de nutricin de los pases,205 as como tambin la matriz de denicin de prioridades que aparece al comienzo de esta nota (basada en el efecto de las intervenciones sobre la mortalidad). Dado que las prcticas de alimentacin del lactante y el nio pequeo contribuyen considerablemente a la desnutricin, las intervenciones que pueden canalizarse a travs del sector de salud para abordarlas son fundamentales (promocin del cambio de conducta, educacin). Sin embargo, sigue habiendo una brecha de conocimientos sobre cmo implementar las actividades de ALNP, lo que representa una limitacin importante para lograr resultados en esta rea. La identicacin de una serie bsica de indicadores de salud y nutricin materno-infantil para resultados nutricionales ecaces, segn corresponda a cada contexto. Los indicadores de proceso son especialmente importantes para monitorear y evaluar la calidad de la implementacin. Si bien los indicadores antropomtricos son tiles para el anlisis de impacto, la mayora no cambia con una rapidez suciente como para ser utilizados como indicadores de monitoreo.

Dados dichos desafos, hay algunas lecciones aprendidas generales sobre una integracin ecaz de la nutricin en el sector de salud para reducir la desnutricin: Las intervenciones deben priorizarse segn (1) cules sean los problemas nutricionales principales en un contexto nacional o local, y (2) la capacidad humana e institucional existente para implementar programas de salud y nutricin. El Cuadro E-4 contiene una gua de referencia rpida a herramientas de utilidad para priorizar intervenciones de nutricin segn el contexto del pas. Los contactos de salud existentes (APN, PNC, planicacin familiar, Das/Semanas de Salud Infantil, e-IMCI, etc.) suelen ser puntos de entrada ecaces para integrar las actividades de nutricin en el sistema de salud. El fortalecimiento de capacidad y la formacin son fundamentales a nivel comunitario, de clnica, educativo (previa y durante la prctica) y de las polticas nacionales. La capacidad comprende los conocimientos y la motivacin de los trabajadores de salud, cantidad adecuada de personal

205 Los perles de nutricin de los pases fueron preparados para los 68 pases del mundo que tienen los peores indicadores de nutricin. Son perles breves, de dos pginas, que contienen una sinopsis de la situacin nutricional del pas segn los indicadores pertinentes. Tambin incluyen recomendaciones en funcin de los problemas nutricionales del pas, as como clculos de costos y costo ecacia de expandir las intervenciones bsicas con micronutrientes.

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y espacio fsico para prestar servicios, y cadenas de abastecimiento para entrega de productos, equipos y mantenimiento en tiempo y forma. Los programas que aumentan la demanda de un producto de salud o nutricin determinado (por ej. suplementos de hierro-cido flico para las embarazadas) deben asegurar que se cuente con suministros para satisfacer la mayor demanda. La aceptacin comunitaria, como mnimo, e idealmente la participacin comunitaria en las actividades nutricionales son importantes para un uso efectivo de las intervenciones. El personal local de salud o investigacin especializado puede evaluar la aceptabilidad cultural de las intervenciones y cmo pueden funcionar dentro de las normas existentes para una mxima comprensin y aceptabilidad. Los trabajadores de salud de la comunidad, en especial los remunerados y capacitados, son un canal esencial para la expansin y prestacin de servicios de nutricin, en especial para alcanzar a las poblaciones ms vulnerables y geogrcamente aisladas. Lo que se mide se gestiona, o ms precisamente, solo lo que se mide tiene posibilidades de ser gestionado. Los indicadores de nutricin, por ejemplo los indicadores de cobertura del programa de micronutrientes y los indicadores del estado nutricional, deben formar parte de los sistemas de informacin de salud (HMIS) y ser recolectados peridicamente en los niveles en los que puedan tomarse medidas inmediatas para mejorar el servicio. La medicin de la nutricin tambin puede generar apoyo poltico para resolver los problemas demostrados. Planicacin multisectorial, pensar en forma multisectorial pero actuar en el plano sectorial. Utilizando un modelo compartido de ejecucin del programa puede permitir sustentabilidad y sinergias que mejoren los resultados nutricionales. Por ejemplo, los programas de suplementacin con micronutrientes suelen ser criticados porque dependen de la provisin a largo plazo de productos bsicos por parte de los donantes. Idealmente, estos programas deben combinarse con acciones de promocin del cambio diettico, esfuerzos de forticacin, programas de pequeos productores agrcolas y huertas hogareas, y actividades de desparasitacin, que son llevadas a cabo por otros sectores, por ej. el sector privado, agricultura y educacin, pero que contribuyen a lograr una diversidad diettica sostenida y una mayor ingesta de micronutrientes. En el espritu de la planicacin y las acciones multisectoriales, el sector de salud debe ejercer su papel de conduccin para mejorar los resultados de salud y nutricin mediante la implementacin de polticas y programas sensibles a la nutricin en otros sectores, as como tambin el monitoreo y la garanta de calidad de los mismos. Por ejemplo, el sector de salud tiene la capacidad de regular la forticacin de los alimentos y debe trabajar con el sector privado para impulsar la comercializacin, produccin y distribucin de dichos productos a la poblacin, desempeando, al mismo tiempo, sus responsabilidades en materia de seguridad y calidad de los productos.

VI. Conclusin
La desnutricin es el factor que ms contribuye a las muertes infantiles, lo que tiene implicancias directas para el objetivo del sector de salud de reducir la mortalidad infantil. Los OMD 1, 4 y 5 no se cumplirn si no se resuelve la desnutricin. El sector de salud es el sector mejor ubicado para proporcionar la mayora de las intervenciones de nutricin que han sido rigurosamente evaluadas, recomendadas y costeadas, y que podran evitar un milln de muertes infantiles por ao y ahorrar 40 millones de AVAD anualmente. El costo de las intervenciones de nutricin bsicas es mnimo tanto en trminos reales como cuando se compara con los retornos sobre la inversin. El sector de salud puede y debe reducir la desnutricin a travs de intervenciones focalizadas en las deciencias de micronutrientes, prcticas ptimas de alimentacin y cuidado, tratamiento y prevencin
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de enfermedades, reduccin del bajo peso al nacer, mejoras en la salud reproductiva y planicacin familiar y tratamiento de la desnutricin infantil moderada y grave. El fortalecimiento del sistema de salud puede y debe apoyar la nutricin a travs de esquemas de seguros pblicos sensibles a la nutricin, prestacin de servicios de alta calidad, disponibilidad y acceso a productos mdicos (especcamente, suplementos nutricionales y alimentos teraputicos), una fuerza de trabajo con un alto desempeo, un buen sistema de nanciacin de la salud, un sistema de informacin con buen funcionamiento y adecuado liderazgo y gobernabilidad del sistema de salud. La priorizacin de las actividades depender de (1) cul sea el origen de los problemas nutricionales en el contexto especco del proyecto/pas, y (2) la capacidad para implementar los programas de nutricin, dados los mecanismos/plataformas disponibles y existentes para la prestacin de servicios. Muchas de las intervenciones necesarias estn incluidas en los prrafos de orientacin precedentes y organizadas en los siguientes anexos; remtase a la Tabla E-1 para ayuda en la eleccin de las intervenciones prioritarias. Los perles nutricionales por pas del Banco Mundial [Link]. org/nutrition/proles, muestran los principales problemas nutricionales y las cinco intervenciones prioritarias ms importantes, especcas de cada uno de los 68 pases que presentan la mayor carga de desnutricin; son un recurso para ayudar a los TTL a priorizar las intervenciones en funcin de los contextos en los cuales trabajan.

Cuadro E- 4. Herramientas para los gerentes de proyecto que pueden guiar la priorizacin de las inversiones en nutricin
Tabla E-1. Costos, benecios, prioridad y factibilidad estimados de la expansin de algunas intervenciones nutricionales. Esta tabla enumera doce intervenciones con base en la evidencia, que pueden seleccionarse en funcin de cualquiera de los siguientes criterios: costo, relacin costo/benecio, contribucin a la reduccin de la mortalidad infantil, factibilidad de implementacin y estado del pas en relacin con los puntos de corte de salud pblica. Puede encontrarse informacin adicional en Scaling Up Nutrition: What will it cost? (Banco Mundial 2010), disponible en [Link]/nutrition Perles de nutricin por pas: documentos breves de dos pginas que resumen la situacin nutricional y las principales intervenciones necesarias para los 68 de los pases que presentan la mayor carga de desnutricin. Disponibles en [Link]/nutrition/proles. Anexo E-2: Men de acciones para combatir la desnutricin, por mecanismo de prestacin. Las intervenciones pueden priorizarse segn la existencia actual de las plataformas de prestacin. Anexo E-6: Recursos de nutricin sugeridos, que incluyen enlaces a bases de datos que contienen los datos nutricionales ms recientes a nivel mundial, as como tambin documentos con una visin global de la situacin nutricional. Un nuevo Foro de Intercambio de conocimientos de HNP proporciona informacin sobre el personal de nutricin en el Banco y publicaciones internas y externas tiles sobre nutricin. Est disponible en el sitio intranet de HDN, y se encuentra en [Link] units/HDN/KE/Nutrition/Pages/[Link]

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Anexo E-1. Matriz orientativa: vnculos y programacin entre el sector de salud y la nutricin
Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los resultados nutricionales Aspectos negativos/ congruencia de polticas

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Ejemplos de intervenciones

OBJETIVO DEL PROGRAMA: Reducir las deciencias de micronutrientes en las poblaciones ms vulnerables Proporcin de nios de 6 a 59 meses que han recibido suplementos de vitamina A dos veces por ao Proporcin de nios de 6 a 23 meses que reciben polvos de micronutrientes Proporcin de mujeres que reciben suplementos de hierro-folato durante el embarazo/posparto Cantidad de proyectos de SMI que incluyen la compra/provisin de sal yodada como condicin Proporcin de nios de 6 a 59 meses a los que se proporcion cpsulas de aceite yodado Proporcin de personal de salud en contactos (APN, PNC, cuidados preventivos, rutina, etc.) que ofrece consejera sobre la calidad diettica Evaluacin cualitativa de la calidad de la consejera diettica Proporcin de madres que amamantan exclusivamente a su hijo menor durante sus primeros 6 meses de vida Proporcin de nios que reciben una dieta mnima aceptable a los 6-23 meses de edad Presencia de legislacin de forticacin de alimentos Proporcin de hogares que consumen alimentos bsicos forticados disponibles comercialmente (basados en normas/guas legales nacionales para la forticacin) Proporcin de nios que reciben suplementacin con micronutrientes (segn lo que se incluye en su paquete del seguro) durante sus visitas de control mdico Proporcin de centros de salud que tienen existencias adecuadas de micronutrientes (segn los micronutrientes incluidos en el paquete del seguro materno-infantil)

Proporcionar suplementacin rutinaria con vitamina A a los nios

Proporcionar suplementos de micronutrientes mltiples o en polvo (y orientacin para su uso) a los nios pequeos

Proporcionar suplementacin con hierro-folato a las mujeres embarazadas y lactantes

Promover el uso de sal yodada a travs de consejera, comercializacin, subsidios y otros enfoques innovadores, por ejemplo solicitando la prueba de compra de sal yodada como condicin para recibir servicios de salud materno-infantil (SMI)

La efectividad de consejera diettico depende de su procedencia para las circunstancias del cliente; los trabajadores de salud y agricultura/economa domstica deben compartir conocimientos sobre las dietas ptimas en funcin de los alimentos disponibles

Proporcionar cpsulas de aceite yodado a madres/nios en reas con altos niveles de trastornos por deciencia de yodo cuando no se dispone de sal yodada a nivel del hogar

Los mecanismos ms ecaces para implementar intervenciones dependen de los contextos y sistemas locales y nacionales existentes

Promover la diversificacin diettica para las mujeres embarazadas y los nios

Promover prcticas ptimas de alimentacin de lactantes y nios pequeos a travs de mensajes en los medios de comunicacin/ campaas para el cambio de conductas

El uso de das de campaa para atender muchos problemas de salud a la vez (vitamina A, vacunacin, otros problemas) puede dar lugar a menores recursos presupuestarios o el uso de servicios de salud de rutina

Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutriticin

Desarrollar y sancionar legislacin para la forticacin de un alimento bsico. Por ejemplo, forticacin de harina/arroz con hierro, folato, zinc; sal con yodo; aceite/azcar con vitamina A

Trabajar con el Ministerio de Comercio/ Finanzas para denir e implementar una estrategia de comercializacin y difusin de un alimento forticado

Trabajar con organizaciones de ayuda y/o el Ministerio de Comercio para jar pautas/ monitorear la calidad de los alimentos forticados que ingresen al mercado

Si bien la proteccin social, los programas gubernamentales y el sector privado estn en mejores condiciones para proveer sal yodada y otros alimentos forticados, el sector de salud puede desempear un importante papel de conduccin y monitoreo y evaluacin de los programas de forticacin de alimentos

Incluir actividades de suplementacin con micronutrientes para nios en el paquete bsico de intervenciones cubiertas por el seguro de salud

Ejemplos de intervenciones

Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los resultados nutricionales

Aspectos negativos/ congruencia de polticas

OBJETIVO DEL PROGRAMA: Reducir la prevalencia de anemia en mujeres embarazadas y lactantes y nios de 0 a 24 meses El uso de alimentos bsicos forticados con hierro depende de su disponibilidad y precio

La efectividad de la consejera diettica depende de su pertinencia para las circunstancias del cliente; los trabajadores de salud y agricultura/economa domstica deben compartir conocimientos sobre dietas ptimas en funcin de los alimentos disponibles

Los mecanismos ms ecaces para implementar las intervenciones dependen de los contextos y sistemas locales y nacionales existentes

Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutriticin

Los programas de proteccin social y el sector privado estn en mejores condiciones de suministrar alimentos forticados que el sector de salud

Entregar suplementos de hierro-cido flico a mujeres embarazadas/lactantes con nfasis en la resolucin de problemas para atender los efectos secundarios, de modo de lograr un mayor cumplimiento Proporcionar suplementos de micronutrientes mltiples o en polvo (y orientacin para su uso) a los nios pequeos Proporcionar suplementos de hierro11 a los nios para prevenir y tratar la anemia por deciencia de hierro Proporcionar desparasitacin dos veces al ao de nios en comunidades con una alta carga de parsitos Proporcionar desparasitacin a mujeres embarazadas despus del primer trimestre en reas con anquilostoma endmico y otras infecciones por helmintos Promover el uso de alimentos bsicos forticados con hierro a travs de estrategias de consejera y mensajes en los medios de comunicacin En reas endmicas de malaria, brindar tratamiento preventivo intermitente (TPI) para la malaria y redes tratadas con insecticidas (RTI) a las mujeres embarazadas y promover y apoyar el uso de RTI por parte de las madres y los nios Tratar la malaria Demorar el pinzamiento del cordn en el momento del parto Desarrollar y sancionar la legislacin para la forticacin de un alimento bsico (harina, arroz) con hierro y folato Trabajar con el Ministerio de Comercio/ Finanzas para denir e implementar una estrategia de comercializacin y difusin de un alimento bsico forticado con hierro Trabajar con organizaciones de ayuda y/o el Ministerio de Comercio para jar pautas/ monitorear la calidad de los alimentos forticados con hierro que ingresan al mercado Incluir actividades de suplementacin con hierro, desparasitacin y prevencin y tratamiento de la malaria para mujeres embarazadas y nios en el paquete bsico de intervenciones cubiertas por el seguro de salud Proporcin de mujeres embarazadas que recibieron suplementos de HAF durante el embarazo (o travs de visitas de APN y PNC) Proporcin de nios de 6 a 23 meses que reciben polvos de micronutrientes Proporcin de nios de 24 a 59 meses que reciben suplementos de hierro Proporcin de nios de 12 a 59 meses que reciben dos veces al ao tratamientos de desparasitacin Proporcin de mujeres embarazadas que recibieron un tratamiento de desparasitacin despus de su primer trimestre de embarazo Proporcin de mujeres que saben que los alimentos bsicos forticados con hierro ayudan a prevenir la anemia Proporcin de hogares que compran alimentos bsicos forticados con hierro Proporcin de mujeres embarazadas en reas endmicas de malaria que recibieron TPI Proporcin de mujeres embarazadas/nios que duermen bajo RTI Proporcin de nacimientos vivos en instalaciones de atencin mdica donde se practica la demora en el pinzamiento del cordn (retraso de 3 minutos o ms) Proporcin de nios <59 meses que estn anmicos Proporcin de mujeres embarazadas que estn anmicas Presencia de legislacin de fortificacin de alimentos Proporcin de hogares que consumen alimentos bsicos forticados con hierro disponibles comercialmente (basados en las normas/guas legales nacionales para la forticacin) Proporcin de mujeres embarazadas y nios que reciben suplementacin con folato de hierro, polvos de micronutrientes y/o suplementacin intermitente con hierro Proporcin de centros de salud que tienen niveles adecuados de suministros para la prevencin de la anemia (suplementos de folato de hierro, polvos de micronutrientes), RTI, TPI, medicamentos para la malaria, etc.)

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Ejemplos de intervenciones

Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los resultados nutricionales

Aspectos negativos/ congruencia de polticas

OBJETIVOS DEL PROGRAMA: Promover buenas prcticas de alimentacin y cuidado nutricional para las poblaciones ms vulnerables Proporcin de personal de salud en contactos (APN, PNC, cuidado preventivo, rutina, etc.) que ofrece consejera sobre la calidad diettica Proporcin de personal de salud en contactos (APN, PNC, cuidado preventivo, rutina, etc.) que ofrece consejera sobre el amamantamiento Existencia de una iniciativa comunitaria para el beb Proporcin de mujeres que conocen el perodo ptimo del amamantamiento exclusivo Proporcin de personal de salud en contactos (APN, PNC, bienestar infantil, rutina, etc.) que ofrece consejera sobre la alimentacin complementaria ptima Proporcin de nios menores de 6 meses de edad que son amamantados exclusivamente Proporcin de nios que reciben una dieta mnima aceptable a los 6-23 meses de edad Proporcin de bebs nacidos de madres VIH positivo que reciben una alimentacin adecuada Tasas de desnutricin infantil (retardo en el crecimiento, bajo peso) Proporcin de madres que llevan a su hijo a sesiones mensuales de promocin y monitoreo del crecimiento Proporcin de hospitales calicados como amigos del bebe en su atencin de maternidad Existencia de un cdigo nacional sobre sucedneos de la leche materna Existencia de una iniciativa comunitaria amiga del bebe Proporcin de mujeres que conocen el perodo ptimo de amamantamiento exclusivo

Promover la diversicacin diettica para las mujeres embarazadas y los nios

Promover el aumento de peso entre las mujeres embarazadas a travs de una dieta adecuada y el consumo de alimentos diversos

Los mecanismos ms ecaces para ejecutar intervenciones dependen de los contextos y sistemas locales y nacionales existentes

Promover/proteger la iniciacin temprana y el amamantamiento exclusivo durante los primeros seis meses de vida (consejera individual y grupal)

Consejera sobre alimentacin complementaria ptima continuando el amamantamiento despus de los seis meses (consejera individual y grupal), incluida consejera sobre la alimentacin durante la enfermedad y como apoyo al crecimiento convergente

El impacto de la promocin y monitoreo del crecimiento es variable segn la capacidad del personal para transmitir consejera ecaz de promocin del crecimiento que tenga en cuenta los obstculos especcos individuales para un crecimiento ptimo

Llevar a cabo la promocin y monitoreo del crecimiento

Desarrollar e implementar polticas que protegen las prcticas de amamantamiento ptimo, por ejemplo legislacin sobre sucedneos de la leche materna y atencin hospitalaria (hospitales para bebs)

Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutriticin

Ejemplos de intervenciones

Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los resultados nutricionales

Aspectos negativos/ congruencia de polticas

OBJETIVO DEL PROGRAMA: Tratar y prevenir enfermedades (con foco especial en diarrea, infecciones respiratorias agudas, malaria y VIH/SIDA)

Implementar programas completos de alta calidad de PMTCT (anlisis materno, terapia ARV, tratamiento de TB y consejera en opciones de alimentacin de bebs y nios pequeos)

Fomentar/ofrecer el calendario completo de vacunacin infantil

El screening de VIH y la consejera sobre PMTCT es ms ecaz si se realizan educacin /concientizacin pblicas constantes para reducir el estigma y si se dispone de sucientes ARV

Proporcionar consejera y servicios de atencin de calidad para los nios enfermos

Proporcionar consejera sobre mejores prcticas de higiene, incluido el lavado de manos

Para las madres VIH+, la eleccin de amamantamiento + ARV o alimentacin con frmula depende de la situacin, saneamiento y economa locales

Brindar tratamiento preventivo intermitente (TPI) para la malaria y redes tratadas con insecticidas (RTI) a las mujeres embarazadas

Promover/proteger la iniciacin temprana y el amamantamiento exclusivo durante los primeros seis meses de vida

Asesorar sobre la alimentacin continua durante la enfermedad y el crecimiento convergente durante el perodo de recuperacin

El uso de servicios de salud y atencin mdica para los nios enfermos en general depende de muchos factores (distancia, tiempo disponible, problemas nancieros, estigma) adems de la calidad de la atencin ofrecida

Tratar la malaria

Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutriticin

Proporcionar suplementos teraputicos de zinc para el control de la enfermedad diarreica

Proporcionar cobertura con un paquete bsico de servicios esenciales de salud y nutricin (vacunas, servicios para nios enfermos, tratamiento y prevencin de la malaria, servicios de PMTCT, etc.) para mujeres embarazadas y lactantes y nios

Proporcin de mujeres embarazadas analizadas para detectar VIH/SIDA y TB durante el embarazo Proporcin de mujeres VIH/T+ que reciben terapia de ARV/tratamiento de TB durante (embarazo, lactancia) Proporcin de madres VIH+ que recibe consejera sobre PMTCT Proporcin de prestadores de atencin mdica que asesoran rutinariamente a mujeres VIH+ sobre PMTCT Proporcin de nios de 0 a 59 meses que recibieron el cronograma completo de vacunacin Proporcin de nios de un ao que recibieron por lo menos una dosis de la vacuna contra el sarampin en un ao dado Proporcin de hogares donde los nios son llevados a recibir atencin mdica cuando estn enfermos Proporcin de hogares que tienen RTI Proporcin de clnicas con suministro suficiente de medicamentos antimalaria para tratar todos los casos conrmados y sospechosos de malaria Proporcin de personal de salud en contactos (APN, PNC, cuidados preventivos, rutina, etc.) que ofrece consejera sobre el lavado de manos Proporcin de personal de salud en contactos (APN, PNC, cuidados preventivos, rutina, etc.) que ofrece consejera sobre el amamantamiento Proporcin de hospitales en todo el pas amigos de los bebes Existencia de una iniciativa comunitaria amiga de los bebes Proporcin de puntos de salud que normalmente cuentan con existencias de suplementos de zinc Proporcin de nios que recibieron zinc como parte del tratamiento de la diarrea aguda % de nios (0 a 59 meses) con diarrea que recibieron SRO y alimentacin continua Proporcin de mujeres embarazadas y nios inscriptos en un programa de seguro Proporcin de clnicas de salud que tienen existencias adecuadas de suministros esenciales de salud y nutricin (RTI, TPI, medicamentos para la malaria, ARV, medicamentos para la TB, suplementos de zinc, SRO, vacunas infantiles, etc.)

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Ejemplos de intervenciones

Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los resultados nutricionales

Aspectos negativos/ congruencia de polticas

OBJETIVOS DEL PROGRAMA: Reducir el bajo peso al nacer Proporcin de visitas de APN en las que se analiza a las pacientes para detectar malaria

Proporcionar consejera para una mayor ingesta diettica (calidad y cantidad) durante el embarazo y el perodo de amamantamiento

Asesorar a las mujeres embarazadas sobre la reduccin de la carga de trabajo materno; prevencin y tratamiento de la anemia; menor contaminacin del aire interior; reduccin del consumo de tabaco; prevencin de la violencia de gnero

En situaciones en las que es probable la escasez de alimentos para las mujeres embarazadas, proporcionar suplementos maternos con equilibrio calrico-proteico Proporcin de mujeres de 15 a 49 aos de edad con un hijo nacido vivo que recibieron atencin prenatal: (1) por lo menos 4 veces de cualquier prestador, (2) por lo menos una vez de personal calicado Proporcin de ltimos hijos nacidos vivos que fueron pesados al nacer Porcentaje de bebs nacidos con bajo peso Proporcin de mujeres embarazadas inscriptas en un programa de seguro mdico

Proporcin de personal de salud en contactos (APN, PNC, etc.) que ofrece consejera sobre calidad diettica, carga de trabajo materno, prevencin y tratamiento de la anemia; menor contaminacin del aire interior; consumo reducido de tabaco; prevencin de la violencia de gnero (cada uno con un indicador separado)

Los mecanismos ms ecaces para ejecutar las intervenciones dependen de los contextos y sistemas locales y nacionales existentes La disminucin de la contaminacin del aire interior depende de la capacidad de los hogares para acceder a un combustible/ambiente para cocinar alternativo

Prevenir/tratar infecciones maternas

Proporcionar seguro de salud para mujeres embarazadas que cubra un paquete bsico de servicios de salud y nutricin

La disminucin del tabaquismo y de la violencia de gnero dependen de campaas de concientizacin pblica, sistemas de apoyo social e impuestos (para los fumadores)

OBJETIVOS DEL PROGRAMA: Mejorar la salud reproductiva y la planicacin familiar Proporcin de mujeres en edad frtil que recibieron suplementos de hierro-folato Proporcin de madres con consejera sobre MELA

Proporcionar suplementacin con hierro-folato a mujeres en edad frtil

Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutriticin

Proporcionar planicacin familiar posparto integrada: Consejera sobre MELA; uso de anticonceptivos modernos solo con progestina despus del MELA; intervalo saludable entre embarazos

Proporcin de madres asesoradas sobre anticoncepcin con progestina solamente dentro de las 6 semanas posparto (o en cada visita de PNC) Proporcin de madres asesoradas sobre el intervalo ptimo entre partos Proporcin de padres asesorados sobre el intervalo ptimo entre partos Proporcin de mujeres en edad frtil inscriptas en un programa de seguro mdico Proporcin de clnicas de salud que tienen existencias adecuadas de anticonceptivos

La promocin social, los medios pblicos y otros mecanismos generadores de concientizacin son tiles para apoyar los mensajes de consejera transmitidos en puntos de contacto individuales El MELA no es un mtodo anticonceptivo seguro

Promover y asesorar a las mujeres adolescentes en las vacunaciones de rutina y/o controles de salud, sobre los intervalos entre partos y uso de anticonceptivos modernos

Involucrar a los hombres y ancianos de la comunidad, segn corresponda, en la educacin/extensin sobre los benecios para las familias de prolongar el intervalo entre los embarazos

Proporcionar un paquete de seguro mdico bsico para mujeres en edad frtil que incluya actividades de planicacin familiar

Ejemplos de intervenciones

Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los resultados nutricionales

Aspectos negativos/ congruencia de polticas

OBJETIVOS DEL PROGRAMA: Tratar la desnutricin aguda infantil moderada y grave Proporcin de nios que asisten a los servicios de salud a quienes se examina para detectar desnutricin aguda Proporcin de nios con desnutricin aguda grave que tiene acceso a tratamiento adecuando incluyendo alimentos teraputicos Proporcin de nios <-2 a -3WAZ que reciben alimentacin teraputica Proporcin de nios <-3 WAZ que reciben alimentacin teraputica Tasas de desnutricin infantil (bajo peso, desnutricin aguda) Mortalidad infantil Proporcin de clnicas con existencias adecuadas de los alimentos teraputicos y frmacos necesarios para tratar la desnutricin aguda grave con complicaciones Existencia de una poltica de MCDA nacional actualizada Proporcin de personal de salud capacitado en MCDA Proporcin de clnicas que implementan MCDA

Asegurar el screening de todos los nios que asisten a los servicios de salud para detectar desnutricin aguda

Los puntos de corte para denir a los nios elegibles para el tratamiento pueden variar segn el contexto y el suministro de alimentos teraputicos

Implementar alimentacin teraputica (incluyendo alimentos teraputicos listos para usar) para la desnutricin infantil aguda moderada (<-2 a -3 WAZ) y grave (<-3WAZ) a travs de clnicas y servicios de extensin comunitaria

Asegurar que se establezcan y utilicen procedimientos de derivacin a nivel comunitario

El uso de alimentos teraputicos para la prevencin de la desnutricin es controvertido

Asegurar existencias adecuadas de los frmacos y medicamentos necesarios para tratar la desnutricin aguda grave

Desarrollar e implementar una poltica nacional para MCDA y vigilancia de nutricin, en especial en situaciones de emergencia

Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutriticin

Fortalecer la capacidad a nivel comunitario y en las clnicas para implementar el modelo de MCDA

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Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutriticin

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Anexo E-2. Men de acciones para enfrentar la desnutricin por mecanismo de prestacin
Pueden utilizarse diversos canales de salud para ejecutar intervenciones para mejorar la nutricin y/o reducir la desnutricin. La efectividad de cualquier mecanismo depende en gran medida del contexto, por ejemplo la prioridad/necesidad de enfrentar la desnutricin segn la carga de enfermedades, las polticas y sistemas nacionales o regionales (por ejemplo, seguro de salud) existentes, capacidad del personal (cobertura y calidad), apoyo de instituciones multilaterales como UNICEF, uniformidad de los suministros, disponibilidad y nfasis en los sistemas comunitarios y normas de conducta. Las intervenciones expuestas en la matriz (Anexo E-1) estn organizadas aqu segn los mecanismos que podran usarse para ejecutarlas. Campaas de salud pblica, tales como Das de Salud Infantil Los Das de Salud Infantil o Semanas de Salud Infantil se celebran generalmente dos veces al ao, a intervalos de seis meses e involucran la movilizacin social y comunitaria para promover y promocionar los servicios de salud y nutricin, por ejemplo vacunas, suplementacin con vitaminas y minerales, y desparasitacin, entre otras, en reas geogrcas que tienen un acceso limitado a los servicios. Proporcionar suplementacin con vitamina A dos veces al ao a nios de 6 a 59 meses206 Proporcionar desparasitacin dos veces al ao de nios en comunidades con una alta carga de parsitos Aplicar el calendario completo de vacunacin infantil Proporcionar suplementos teraputicos de zinc para el control de la enfermedad diarreica Examinar a los nios para detectar la desnutricin aguda Contactos rutinarios con los servicios de salud Los contactos rutinarios incluyen visitas a profesionales mdicos, usualmente iniciadas por los clientes, para exmenes fsicos de rutina, evaluaciones de problemas crnicos, diagnstico y tratamiento de enfermedades, o necesidades de salud reproductiva. En muchos pases, la Gestin Integrada de las Enfermedades de la Infancia (GIEI) es el enfoque principal para el diagnstico y tratamiento de las infecciones y desnutricin infantiles. Promover la diversicacin diettica a travs de la consejera Promover el uso de alimentos bsicos forticados con hierro a travs de la consejera Tratar la malaria y otras enfermedades Proporcionar suplementos teraputicos de zinc para el control de la enfermedad diarreica Proporcionar cpsulas de aceite yodado y/o promover el uso de sal yodada a travs de la consejera Proporcionar servicios de consejera y planicacin familiar de calidad sobre el intervalo ptimo entre partos y uso de anticonceptivos modernos Asegurar que se establezcan y utilicen procedimientos de derivacin mdica Promocin comunitaria La promocin comunitaria a menudo involucra a trabajadores de salud comunitaria, remunerados o voluntarios, que realizan visitas domiciliarias y pueden prestar una amplia gama de servicios, segn su capacitacin y misin. Tambin puede involucrar servicios de salud prestados a travs de escuelas, ferias, clnicas mviles u otros lugares de fcil acceso y geogrcamente cercanos a los beneciarios para quienes estn previstos.
206 El texto en rojo indica las intervenciones para las que se ha identicado suciente evidencia de ecacia y efectividad para recomendar su implementacin, ya sea en pases con alta carga o en contextos situacionales especcos, de acuerdo con la Serie sobre Desnutricin MaternoInfantil de The Lancet (2008).

Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutriticin

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Fomentar/implementar el calendario completo de vacunacin infantil Proporcionar suplementos de vitamina A a los nios En reas endmicas de malaria, brindar tratamiento preventivo intermitente (TPI) para la malaria y redes tratadas con insecticidas (RTI) Proporcionar promocin y monitoreo del crecimiento de calidad Asegurar el examen de los nios para detectar la desnutricin aguda Promover la iniciacin temprana y el amamantamiento exclusivo durante los primeros seis meses de vida Proporcionar consejera sobre: o Alimentacin complementaria ptima desde los seis meses (consejera individual y grupal) o Opciones de alimentacin de lactantes y nios pequeos para PMTCT o Alimentacin continua durante la enfermedad y el crecimiento convergente durante el perodo de recuperacin o Mejores prcticas de higiene, incluido el lavado de manos o Intervalo entre partos y uso de anticonceptivos modernos (a mujeres, hombres y nias adolescentes) Proporcionar suplementos teraputicos de zinc para el control de la enfermedad diarreica Asegurar que se establezcan y utilicen procedimientos de derivacin mdica a nivel comunitario Contactos de nios enfermos y sanos con el sector de salud Los contactos de los nios sanos con el sector de salud generalmente se producen con una periodicidad que suele coincidir con los calendarios de vacunacin, para medir el crecimiento y desarrollo de los nios pequeos. Los contactos con el sector de salud de los nios enfermos se producen cuando una persona responsable del cuidado lleva al nio enfermo a una clnica, puesto de salud u hospital en bsqueda de evaluacin y atencin teraputica. La promocin comunitaria puede utilizarse para derivar y/o motivar a los cuidadores a asistir a las consultas preventivas y a procurar atencin cuando los nios se enferman. Fomentar/proporcionar el calendario completo de vacunacin infantil Tratar la malaria Proporcionar desparasitacin de nios en comunidades con una alta carga de parsitos Proporcionar suplementos de vitamina A a los nios Proporcionar suplementos de micronutrientes mltiples o en polvo (y orientacin para su uso) Proporcionar cpsulas de aceite yodado y/o promover el uso de sal yodada a travs de la consejera Proporcionar suplementacin intermitente con hierro (jarabe, comprimidos) a los nios para evitar y tratar la anemia por deciencia de hierro Proporcionar suplementos teraputicos de zinc para el control de la enfermedad diarreica Asegurar que todos los nios que asisten a los servicios de salud sean examinados para detectar la desnutricin aguda Proporcionar consejera para promover: o Diversicacin diettica o Uso de alimentos bsicos forticados con hierro o Iniciacin temprana y amamantamiento exclusivo durante los primeros seis meses de vida o Alimentacin complementaria ptima desde lo seis meses (consejera individual y grupal) o Alimentacin continua durante la enfermedad y el crecimiento convergente durante el perodo de recuperacin o Mejores prcticas de higiene, incluido el lavado de manos Implementar alimentacin teraputica (incluyendo alimentos teraputicos listos para usar) para desnutricin infantil aguda moderada (<-2 a -3 WAZ) y grave (<-3 WAZ)

Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutriticin

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Contacto de atencin prenatal (APN) Las mujeres embarazadas deben recibir por lo menos cuatro consultas de APN, que pueden realizarse en una clnica, hospital, maternidad o con una enfermera-partera en el hogar (como una forma de promocin comunitaria). Estas visitas sirven para monitorear el aumento del peso materno y/o el tamao fetal, analizar y tratar complicaciones del embarazo, proveer suplementos y brindar informacin clave sobre cmo mantener la salud en el embarazo y la lactancia y prepararse para el parto. Brindar desparasitacin a mujeres embarazadas despus del primer trimestre en reas con anquilostoma endmico Proporcionar suplementos de hierro-cido flico a mujeres embarazadas Proporcionar cpsulas de aceite yodado y/o promover el uso de sal yodada a travs de consejera En situaciones en las que es probable la escasez de alimentos para las mujeres embarazadas o cuando se establecen/utilizan criterios de screening, proporcionar suplementos maternos proteico-calricos balanceados Proporcionar consejera para una mayor ingesta diettica (calidad y cantidad) durante el embarazo; carga de trabajo materna reducida; prevencin y tratamiento de la anemia; menor contaminacin del aire interior; menor consumo de tabaco; abuso de sustancias; prevencin de la violencia de gnero Promover el uso de alimentos bsicos forticados con hierro a travs de consejera En reas endmicas de malaria, brindar tratamiento preventivo intermitente (TPI) para la malaria y redes tratadas con insecticidas (RTI) Tratar la malaria Prevenir/tratar las infecciones maternas Analizar a las mujeres para detectar VIH y TB Para las mujeres VIH/TB+, proporcionar medicamentos ARV y/o de TB y consejera sobre opciones de alimentacin IYC para PMTCT Atencin en el parto/Parto El parto (nacimiento) asistido por un profesional de la salud calicado puede tener lugar en un establecimiento de salud o en el hogar y es una oportunidad para realizar intervenciones oportunas para la salud y nutricin materna y neonatal. Retrasar el pinzamiento del cordn para mejorar las reservas de hierro del beb Promover/proteger la iniciacin temprana y el amamantamiento exclusivo durante los primeros seis meses de vida Proporcionar consejera sobre MELA; el uso de anticonceptivos modernos solo con progestina despus del MELA y durante la lactancia; intervalo saludable entre embarazos Proporcionar anticonceptivos Contacto de atencin posnatal (CAP) Las visitas de atencin posnatal en las seis semanas despus del parto sirven para monitorear la salud y nutricin materna y neonatal posparto y brindar consejera y apoyo sobre la nutricin ptima de los bebs y nios pequeos, la nutricin materna y la prevencin y tratamiento de infecciones u otros problemas de salud. Proporcionar suplementos de hierro-cido flico a mujeres lactantes Proporcionar cpsulas de aceite yodado y/o promover el uso de sal yodada a travs de consejera Proporcionar consejera para promover: o Diversicacin diettica o Uso de alimentos bsicos forticados con hierro o Amamantamiento exclusivo durante los primeros seis meses de vida
Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutriticin

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o Alimentacin complementaria ptima desde lo seis meses y en lo sucesivo (consejera individual y grupal) o Alimentacin continua durante la enfermedad y el crecimiento convergente durante el perodo de recuperacin o Mejores prcticas de higiene, incluido el lavado de manos Analizar a las mujeres para detectar VIH y TB Para las mujeres VIH/TB+, proporcionar medicamentos ARV y/o de TB y consejera sobre opciones de alimentacin para bebs y nios pequeos para PMTCT Proporcionar consejera sobre el MELA; uso de anticonceptivos modernos solo con progestina despus del MELA y durante la lactancia; intervalo saludable entre embarazos Proporcionar anticonceptivos

Servicios de salud de emergencia Los servicios de emergencia pueden prestarse a travs de los puestos de salud/clnicas u hospitales existentes o pueden requerir el establecimiento especial de instalaciones ampliadas en caso de hambruna generalizada o desastre natural. A menudo surgen de alianzas entre gobiernos nacionales, agencias de las Naciones Unidas y otras organizaciones multilaterales y/u OSC. Implementar alimentacin teraputica (incluyendo alimentos teraputicos listos para usar) para desnutricin infantil aguda moderada (<-2 a -3WAZ) y grave (<-3 WAZ)

Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutriticin

Anexo E-3. Marco para el fortalecimiento de los sistemas de salud y nutricin de la OMS

En 2007, la Organizacin Mundial de la Salud plante un Marco para la accin destinado al fortalecimiento de los sistemas de salud (Health System Strengthening, HSS) como una accin necesaria no solo para mejorar los resultados de salud, sino tambin para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). El Marco para el fortalecimiento de los sistemas de salud de la OMS se basa en seis componentes bsicos, descritos en la tabla que sigue. La relacin entre el fortalecimiento de los sistemas de salud y la nutricin se presenta a travs de estos seis componentes bsicos, con descripciones breves o ejemplos de intervenciones que contribuyen a la existencia de un sistema de salud ms slido, mejor preparado para enfrentar la desnutricin. Descripcin del componente bsico del HSS

Componente bsico del HSS

Encuadre de la nutricin en este componente bsico del HSS

Uso de los sistemas comunitarios para extender los servicios y mensajes de nutricin a las poblaciones ms vulnerables

Servicios de salud

Los buenos servicios de salud se prestan con personal eciente, de calidad, seguro y con intervenciones de salud no personales para aquellos que las necesitan, cundo y dnde se necesitan, con un desperdicio mnimo de recursos.

Fuerza laboral

Una fuerza laboral de salud con buen desempeo es aquella que trabaja de manera sensible, justa y eciente para lograr los mejores resultados de salud posibles, dados los recursos disponibles y las circunstancias. O sea, hay personal suciente, est distribuido de manera razonable, es competente, receptivo y productivo.

Uso de los sistemas comunitarios para extender los servicios y mensajes de nutricin a las poblaciones ms vulnerables Fortalecimiento de capacidades del personal de salud para la evaluacin de la desnutricin, as como tambin la comprensin de los principales mensajes y temas en materia de nutricin

Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutriticin

Informacin de salud

Un sistema de informacin de salud que funciona bien es el que asegura la produccin, el anlisis, la difusin y el uso de informacin conable y oportuna sobre los factores determinantes de la salud, el desempeo del sistema de salud y el estado de salud.

Actividades de vigilancia nutricional (para la desnutricin aguda en pases que presentan una alta carga) Recopilacin peridica de indicadores antropomtricos como base para la formulacin de polticas y la asignacin de recursos Asegurar la adecuada adquisicin y existencias suministros nutricionales y medicamentos en todos los tipos de estructuras de salud

Productos mdicos, vacunas, tecnologas

Un sistema de salud de buen funcionamiento asegura el acceso equitativo a productos mdicos esenciales, vacunas y tecnologas con calidad garantizada, seguridad, ecacia y efectividad en funcin del costo y su uso cientcamente slido y efectivo en funcin del costo.

Financiacin de la salud

Un buen sistema de nanciacin de la salud recauda fondos adecuados para la salud, de formas que aseguran que las personas puedan utilizar los servicios necesarios y estn protegidas de una catstrofe nanciera o empobrecimiento asociado con su pago. Ofrece incentivos para que los prestadores y usuarios sean ecientes.

Mecanismos de seguros que incluye servicios de nutricin bsicos y esenciales Uso de externalidades para aumentar la nanciacin para nutricin (por ej. sequa en el Cuerno de frica que conduce a ms ayuda para las actividades de nutricin)

Liderazgo y gobernabilidad

El liderazgo y la gobernabilidad involucran asegurar que existan marcos de polticas estratgicas y que estn combinadas con una scalizacin ecaz, creacin de coaliciones, regulacin, atencin al diseo del sistema y rendicin de cuentas.

Desarrollo e implementacin de polticas y guas sobre nutricin (poltica de nutricin, poltica/guas de MCDA, legislacin de forticacin de alimentos) Garanta/monitoreo de la calidad y evaluacin de guas y legislacin nutricional a nivel nacional (por ejemplo, yodacin de la sal)

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Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutriticin

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Anexo E-4. Contribucin a la reduccin de mortalidad infantil de las intervenciones de nutricin

Intervencin Riego relativo/Reduccin de muertes Amamantamiento exclusivo vs. no amamantamiento = RR 14,40 mortalidad por todas las causas,12 Amamantamiento exclusivo vs. amamantamiento parcial =RR 2,84 mortalidad por todas las causas (ms realista para los contextos de pases en desarrollo),13 reduccin del 9,9% en muertes a los 24 meses de edad con un 99% de cobertura14 Amamantamiento continuado vs. no amamantamiento = RR 3,6915 Reduccin del 1,1% en muertes a los 24 meses de edad con un 99% de cobertura16 Reduccin del 0,1% en muertes a los 24 meses de edad con un 99% de cobertura17 Reduccin del 15% en mortalidad por todas las causas;18 reduccin del 7,1% en muertes a los 24 meses con una cobertura del 99%19 Reduccin del 25% en mortalidad por todas las causas20 Reduccin en la mortalidad de nios >12 meses en un ~18%,21 Reduccin del riesgo de mortalidad en un 9%,22 reduccin del 2,8% en muertes a los 24 meses con un 99% de cobertura23 Datos de un estudio en Indonesia que asoci MNS con una reduccin del 22% en la mortalidad infantil24 No hay datos Reduccin del 73% en la anemia a trmino25 lo que se estima que reduce el riesgo de muerte materna en un 23%26 Sin efecto en la mortalidad, pero reduce probabilidades de anemia por deciencia de hierro en nios en un 28%27 Reduccin del riesgo de deciencia de yodo del 41% en los nios,28 reduccin de la mortalidad infantil de un 56,5% despus de la yodacin del agua29 Reduccin de muertes durante la primera infancia en un 29%, (RR 0,71) y menor riesgo de hipotiroidismo congnito endmico a los 4 aos de edad (RR 0,27)31 Reduccin del 3,1% en muertes antes de los 24 meses de edad (con una cobertura del 99% con suplementacin calrico-proteica equilibrada)32 Reduccin del 55% fatalidad de casos33 Contribucin a la reduccin de la mortalidad infantil

Apoyo al amamantamiento ptimo: 0 a 6 meses

ALTA

Apoyo al amamantamiento ptimo: 6 a 23 meses Promocin de la alimentacin complementaria Intervenciones de higiene Suplementacin con vitamina A en nios de 0 a 59 meses Suplementacin con vitamina A en nios de 6 a 59 meses Suplementacin teraputica con zinc Suplementacin con polvos de micronutrientes Desparasitacin Suplementos de hierrocido flico para mujeres embarazadas Forticacin con hierro de alimentos bsicos Yodacin de la sal Suplementacin con cpsulas de aceite yodado (para mujeres) Prevencin y tratamiento de DAM/MAG Tratamiento de DAG

MEDIA BAJA BAJA

ALTA

ALTA

ALTA

Datos insucientes No hay datos ALTA

BAJA

BAJA30

ALTA

MEDIA ALTA

Alta = Reduccin de la mortalidad de entre el 10-80% Media = Reduccin de la mortalidad de entre el 5-10% Baja = Reduccin de la mortalidad de entre el 0-5%; o ningn efecto demostrado/directo en la mortalidad

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Se puede encontrar una lista indicativa de indicadores de obesidad y desnutricin en los Perles Nutricionales por Pases del Banco Mundial y otros recursos que guran en la lista de Recursos sugeridos. Las mujeres son tpicamente el actor principal en la avicultura, la produccin de pequeos rumiantes y micro ganadera, as como en la lechera. Las mujeres son tpicamente el actor principal en la avicultura, la produccin de pequeos rumiantes y micro ganadera, as como en la lechera. En el Anexo E-4 se incluye una tabla detallada sobre la categorizacin, datos y referencias de prioridades de salud pblica. Para la combinacin de las tres intervenciones mediante de voluntarios de la comunidad para facilitar la organizacin comunitaria; educar a los hogares sobre el amamantamiento, alimentacin complementaria y lavado de manos y distribuir micronutrientes en polvo, suplementos de hierro-cido flico y derivar casos de retraso en el crecimiento. Esto incluye 2 ciclos por nio por ao, a US$0,60 por ciclo por nio. El costo se reere nicamente a nios de 24 a 59 meses. No se dispone actualmente de estimaciones de costos para nios de 12 a 24 meses, los que necesitaran jarabes que son ms costosos de adquirir y entregar. La prioridad de salud pblica de iodacin de sal es menos fuertemente ligada a la mortalidad y ms ligada a su impacto en el desarrollo cognitivo y potencial de aprendizaje e ingresos a lo largo de la vida. Esta estimacin del costo incluye la provisin de una pequea cantidad de alimentos complementarios para algunos nios seleccionados de 6-23 meses de edad.

16 Bhutta, Z., Ahmed, T., Black, R., Cousens, S., Dewey, K., Guigliani, E., Haider, B., Kirkwood, B., Morris, S., Sachdev, H. y M. Shekar. 2008. For the Maternal and Child Undernutrition Study Group. What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. The Lancet, 371: 417-40. 17 Ibid. 18 Imad, A., Yakoob, M., Sudfeld, C., Haider, B., Black, R., y Z. Bhutta. 2011. Impact of vitamin A supplementation on infant and childhood mortality, BMC Public Health, 11(Suppl 3): S20. 19 Bhutta, Z., Ahmed, T., Black, R., Cousens, S., Dewey, K., Guigliani, E., Haider, B., Kirkwood, B., Morris, S., Sachdev, H. y M. Shekar. 2008. For the Maternal and Child Undernutrition Study Group. What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. The Lancet, 371: 417-40. 20 Imad, A., Yakoob, M., Sudfeld, C., Haider, B., Black, R., y Z. Bhutta. 2011. Impact of vitamin A supplementation on infant and childhood mortality, BMC Public Health, 11(Suppl 3): S20. 21 Ibid 22 Bhutta, Z., Ahmed, T., Black, R., Cousens, S., Dewey, K., Guigliani, E., Haider, B., Kirkwood, B., Morris, S., Sachdev, H. y M. Shekar. 2008. For the Maternal and Child Undernutrition Study Group. What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. The Lancet, 371: 417-40. 23 Ibid. 24 Ibid. 25 Yakoob, M. y Z. Bhutta. 2011. Effect of routine iron supplementation with or without folic acid on anemia during pregnancy. BMC Public Health, 11 (Suppl 3): S21 26 Bhutta, Z., Ahmed, T., Black, R., Cousens, S., Dewey, K., Guigliani, E., Haider, B., Kirkwood, B., Morris, S., Sachdev, H. y M. Shekar. 2008. For the Maternal and Child Undernutrition Study Group. What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. The Lancet, 371: 417-40. 27 Ibid. 28 Ibid. 29 Ibid. 30 La contribucin a la reduccin de mortalidad por la iodacin de la sal es menos fuertemente con reduccin de mortalidad y ms con el impacto en el desarrollo cognitivo y el potencial de aprendizaje e ingresos a lo largo de la vida. 31 Ibid. 32 Bhutta, Z., Ahmed, T., Black, R., Cousens, S., Dewey, K., Guigliani, E., Haider, B., Kirkwood, B., Morris, S., Sachdev, H. y M. Shekar. 2008. For the Maternal and Child Undernutrition Study Group. What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. The Lancet, 371: 417-40. 33 Ibid.

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10 Estas son estimaciones aproximadas basadas en el clculo de Cauleld et al. (1999) de que un ingesta aumentada en 71-164 Kcal. por da para los menores de un ao, como consecuencia de la alimentacin complementaria, podra disminuir las muertes por desnutricin en un 2-13%, dependiendo de la presencia subyacente de desnutricin en la comunidad. 11 Consulte la Declaracin de la OMS sobre la suplementacin con hierro para los nios pequeos en las regiones donde la transmisin de la malaria es intensa y las enfermedades infecciosas son altamente prevalecientes en [Link] [Link]/child_adolescent_health/documents/pdfs/who_ statement_iron.pdf para obtener orientacin especca sobre la prevencin y el tratamiento de la anemia por deciencia de hierro en contextos de enfermedad especcos.

12 Lamberti, L., Fischer Walker, C., Noiman, A., Victora, C. y R. Black. 2011. Breastfeeding and the risk for diarrhea morbidity and mortality. BMC Public Health 2011, 11(Suppl 3): S15. 13 Ibid. 14 Bhutta, Z., Ahmed, T., Black, R., Cousens, S., Dewey, K., Guigliani, E., Haider, B., Kirkwood, B., Morris, S., Sachdev, H. y M. Shekar. 2008. For the Maternal and Child Undernutrition Study Group. What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. The Lancet, 371: 417-40. 15 Lamberti, L., Fischer Walker, C., Noiman, A., Victora, C. y R. Black. 2011. Breastfeeding and the risk for diarrhea morbidity and mortality, BMC Public Health, 11(Suppl 3): S15.

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Anexo E-5. Enlaces a otros recursos clave

Recursos adicionales que han sido consultados en la preparacin de esta nota orientativa y que pueden ser tiles para un mayor anlisis de temas especcos: What works? A Review of the Efcacy and Effectiveness of Nutrition Interventions (ACC/SCN, 2001), una serie destinada a los pases, socios de desarrollo y estudiosos, que hace hincapi en tres temas centrales para focalizar las intervenciones de nutricin, aplicar evidencia cientca en la planicacin de programas y crear oportunidades para asociaciones pblicas, privadas y con el sector civil en programacin e inversiones, y participar en ellas. El documento sobre esta poltica est disponible en segmentos en [Link] htm#Contents Serie sobre Desnutricin Materno-Infantil de The Lancet (The Lancet, 2008), que incluye una serie de cinco informes que se concentran en desnutricin, grupos vulnerables, consecuencias, intervenciones comprobadas que funcionan y desafos para resolver la desnutricin maternoinfantil. [Link] Scaling Up Nutrition: What Will it Cost? (Horton, S., Shekar, M., McDonald, C., Mahal, A., Brooks, J.K., 2010), un informe que calcul el costo de extender un paquete mnimo de 13 intervenciones de nutricin comprobadas, de los niveles de cobertura actuales a la cobertura total de las poblaciones objetivo en los 36 pases que presentan la carga ms grande de desnutricin. http:// [Link]/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/Peer-ReviewedPublications/[Link] Facts for Life (UNICEF, 2010) es un manual que proporciona mensajes e informacin vitales para el cambio de conductas y el uso de las mejores prcticas en salud, nutricin, saneamiento, proteccin infantil, entre otros, que pueden salvar y proteger las vidas de los nios y ayudarlos a crecer y desarrollarse alcanzando su mximo potencial. [Link] resources/[Link] La Estrategia Mundial para la Alimentacin del Lactante y del Nio Pequeo (OMS y UNICEF, 2003) incluye guas sobre la alimentacin adecuada de lactantes y nios pequeos, destacando la necesidad de que todos los servicios de salud protejan, promuevan y apoyen el amamantamiento exclusivo y la alimentacin complementaria oportuna y adecuada como un medio para salvar vidas. [Link]

Principios de orientacin para la alimentacin complementaria del nio amamantado (OPS, 2003), que pueden ser utilizados como base para desarrollar recomendaciones sobre la alimentacin complementaria y jar normas para guas dietticas prcticas. [Link] [Link]/paho/2003/[Link] Necesidades de yodo en el embarazo y la infancia (CICDDY, 2007), destaca los resultados de una consulta en la que se alcanz consenso sobre las necesidades de yodo y el monitoreo en grupos etarios vulnerables. Este documento incluye historias de xito sobre la programacin de yodo: [Link] Reaching Optimal Iodine Nutrition in Pregnant and Lactating Women and Young Children (OMS y UNICEF, 2007), incluye orientacin sobre la evaluacin de la sal yodada en los pases, y el uso de aceite yodado como medio para llegar a los grupos vulnerables, principalmente mujeres y nios en reas de deciencia severa de yodo en la que la yodacin de la sal no es posible o no se implementa. [Link]
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Estado Mundial de Deciencia de Vitamina A en Poblaciones en Riesgo 1995-2005 (OMS, 2009), proporciona una visin general, etiologa, consecuencias y control de la deciencia de vitamina A. [Link] How to Add Deworming to Vitamin A Distribution (OMS y UNICEF, 2004), proporciona orientacin prctica para que los planicadores de salud promuevan la desparasitacin de nios en edad preescolar donde se llevan a cabo campaas de distribucin de vitamina A. Este documento incluye informacin general sobre benecios y temas prcticos sobre desparasitacin, dosis y costos, as como tambin estudios de casos de pases. [Link] [Link]/hq/2004/WHO_CDS_CPE_PVC_2004.[Link] Vitamina A en Semanas de Salud Infantil (Iniciativa de Micronutrientes) es un conjunto de herramientas desarrollado para ayudar a los gerentes a nivel de distrito a planicar, implementar y monitorear semanas de salud infantil o eventos peridicos similares, dos veces por ao, para llegar a la mayor cantidad de nios, a n de mejorar su salud y supervivencia. [Link] The Guidelines for the Use of Iron Supplements to Prevent and Treat Iron Deciency Anemia (INACG, OMS y UNICEF, 1998) proporcionan recomendaciones para la suplementacin con hierro en programas de control de la anemia a nivel local, distrital o nacional. Estas guas tambin integran recomendaciones para el uso de medicamentos para la malaria y antihelmnticos, cuando corresponda, junto con suplementos de hierro para prevenir y tratar la anemia. [Link] [Link] Prevalencia mundial de la anemia 1993-2005 (OMS, 2008) proporciona una visin general de la anemia como un problema de salud pblica, su etiologa, consecuencias de salud, mtodo de evaluacin y control de la anemia. [Link] publications/2008/9789241596657_eng.pdf Micronutrient Sprinkles for Use in Infants and Young Children (Sprinkles Global Health Initiative, 2008), proporciona antecedentes sobre Chispitas/micronutrientes en polvo, guas referidas a recomendaciones para su uso, y recomendaciones para el monitoreo y la evaluacin del programa. [Link] Implementing the New Recommendations on the Clinical Management of Diarrhea (OMS, 2006), presenta recomendaciones revisadas para el uso de SRO y suplementacin con zinc en el manejo de la enfermedad diarreica, as como tambin informacin sobre lo que se necesita para introducir y/o expandir la suplementacin con SRO y zinc en el manejo clnico de las enfermedades diarreicas. [Link] Guas sobre VIH y alimentacin del nio pequeo (OMS, 2010) se basan en evidencia e incluyen revisiones sistemticas, perles de evidencia de GRADE, tablas de riesgosbenecios y anlisis del impacto potencial de las recomendaciones sobre VIH y la alimentacin de infantes, temas de derechos humanos y costos. [Link] publications/2010/9789241599535_eng.pdf HIV/AIDS, Nutrition, and Food Security: What We Can Do (Banco Mundial, 2007), es una sntesis de la orientacin tcnica e internacional actual sobre VIH, SIDA, nutricin y seguridad alimentaria de una amplia gama de entidades de las Naciones Unidas, bilaterales, de investigacin y no gubernamentales que apuntan a proporcionar orientacin sobre cmo integrar los esfuerzos de estos sectores en los proyectos y programas de nutricin para VIH y SIDA. [Link] [Link].

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El documento preliminar de referencia de la Comisin Europea (octubre de 2010), brinda orientacin a los equipos nacionales sobre cmo incorporar componentes de nutricin en los proyectos y programas actuales. An no se dispone de un enlace a este documento. Everybodys Business: Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes: WHOs Framework for Action (2007) aborda la necesidad urgente de mejorar el desempeo de los sistemas de salud como medio para mejorar los resultados de salud. Este marco establece el concepto bsico y los componentes fundamentales de los sistemas de salud para los formuladores de polticas en los pases y en otras agencias. [Link] everybodys_business.pdf

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Anexo E-6. Recursos de nutricin sugeridos

La Red de Desarrollo Humano ha establecido un Foro de Intercambio de Conocimientos sobre nutricin, que brinda informacin clave sobre recursos de nutricin, incluida una lista de especialistas en nutricin dentro del Banco, que potencialmente podran asistir a los TTL de salud a planicar enfoques especcamente nutricionales y sensibles a la nutricin en los proyectos. Este foro se encuentra en: [Link] org/units/HDN/KE/Nutrition/Pages/[Link] Para los TTL que quieran comprender la situacin nutricional bsica en los pases en los que trabajan, los siguientes recursos son tiles: Perles de nutricin por pas del Banco Mundial (2011) Estos son perles de dos pginas de los 68 pases que presentan la carga de desnutricin ms alta. Contienen informacin sobre la prevalencia de la desnutricin y sus causas, cmo se compara el estado de nutricin del pas con el de otros pases con un PIB o geografa similares, informacin sobre proyectos de nutricin del Banco Mundial que estn en curso en el pas, costo de extender las intervenciones bsicas de micronutrientes y acciones sugeridas. Estos perles son tiles para tener una evaluacin bsica del contexto y fundamentar el trabajo en nutricin a travs de la agricultura en pases con alta carga. http:// [Link]/nutrition/proles El estado mundial de la infancia - tablas de datos de UNICEF (2011) Las tablas de datos en el principal informe anual de UNICEF presentan los principales indicadores de nutricin, comparables entre todos los pases, en un formato sumamente fcil de usar. Actualizado anualmente. [Link] Seguimiento del progreso de la desnutricin en los nios y las madres de UNICEF (2009) Esta publicacin contiene perles de varios pases con alta carga de desnutricin, presenta informacin sobre indicadores de nutricin y qu proporcin de las muertes infantiles se deben a la desnutricin y otras enfermedades. [Link] EN_110309.pdf UNICEF ChildInfo Permite el seguimiento pas por pas del indicador ODM1 sobre el bajo peso infantil (Indicador 1.8: % de nios menores de 5 aos con bajo peso moderado o severo), prevalencia de bajo peso por antecedentes econmicos y datos de bajo peso y retardo en el crecimiento (los mismos compilados en los informes denominados El estado mundial de la infancia UNICEF). [Link] Indicadores del desarrollo mundial del Banco Mundial WDI contiene dos indicadores de desnutricin (retardo en el crecimiento, bajo peso), as como tambin la prevalencia de enfermedades e informacin de los sistemas de salud, que pueden ayudar a calcular el riesgo probable de desnutricin entre los agricultores. [Link] Bases de datos nutricionales de la OMS ([Link] La OMS mantiene varias bases de datos sobre nutricin, que incluyen: Nutrition Landscape Information System (NLIS): una herramienta basada en la web que presenta datos nutricionales y de salud y desarrollo relacionados con la nutricin, en forma de perles nacionales automatizados y datos descargables denidos por el usuario Base de datos mundial de la OMS sobre ndice de masa corporal: contiene datos actualizados sobre bajo peso, sobrepeso y obesidad e indicadores relacionados para todos los pases.
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Polticas y programas nacionales de nutricin: esta base de datos mundial sobre polticas y programas nacionales de nutricin fue establecida en 1995, inicialmente para monitorear y evaluar el progreso en la implementacin de la Declaracin y Plan de Accin Mundiales para la Nutricin. Se ha desarrollado, adems, para monitorear el progreso de los pases en el desarrollo, fortalecimiento e implementacin de planes, polticas y programas nacionales de nutricin, incluidas acciones multisectoriales, desarrollo de guas dietticas, realizacin de encuestas de nutricin, datos demogrcos y epidemiolgicos. Base de datos mundial de la OMS sobre crecimiento y desnutricin infantil: una lista de la A a la Z en la que los usuarios pueden elegir un pas para ver los datos y tablas de referencia disponibles sobre desnutricin infantil (en pdf). Precaucin: estas tablas no son fciles de interpretar para quienes no son nutricionistas. El informe Estado Mundial de la Infancia (SOWC) de UNICEF es ms fcil de seguir. Sistema de informacin nutricional sobre vitaminas y minerales (VMNIS): contiene los datos ms recientes sobre anemia, trastornos por deciencia de yodo y deciencia de vitamina A. Precaucin: estas tablas no son fciles de interpretar para quienes no son nutricionistas. Los perles de nutricin por pas del Banco Mundial contienen esta informacin para 68 pases y son ms fciles de seguir.

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