PCR
(ILCOR) Algoritmo de SVB (si es apropiado) Golpe precordial (si es apropiado) Conectar monitor-desfibrilador Valorar ritmo Comprobar pulso +/FV/TV
Durante PCR
No FV/TV
Comprobar posicion y contacto de electrodos/palas Asegurar via aerea y ventilacin con O2 100% Asegurar via venosa Pacientes con FV/TV que no responde a los choques iniciales (una de las dos opciones siguientes): Adrenalina 1mg IV cada 3 o 5 minutos Vasopresina 40 U IV, dosis unica una sola vez Pacientes no FV/TV: Adrenalina 1m IV, cada 3-5 minutos Valorar: tampones, antiarritmicos, marcapasos. Descartar causas reversibles
Desfibrilar 3 veces si es necesario (200,200,360J) RCP 1 minuto (frecuencia 15/2)
RCP 3 minutos*
* 1 minuto si es inmediatamente despues de la desfibrilacin
Causas potencialmente reversibles: . Hypoxia . Hypovolemia . Hipo-hiperkaliemia o trastornos metablicos . Hipotermia . Neumotorax a Tensin . Taponamiento cardiaco . Sobredosis farmacos-Toxicos . Trombo-embolismos
Bradicardia
(ILCOR)
Lento (FC < 60 lpm) Relativamente lento (FC menor de la esperada en relacion con una causa subyacente)
ABCD Primario Asegurar ABCs Asegurar via aerea de forma no invasin Conectar monitor/desfibrilador si est disponible ABCD Secundario Asegurar ABCs secundarios Oxigeno Via venosa Monitor Administracin de liquidos Signos vitales, pulsioxmetro, monitor de TA EKG de 12 derivaciones Rx de torax portatil Historia clinica orientada al problema Exploracin fisica orientada al problema Explorar posibles causas (diagnsticos diferenciales)
Dolor toracico Disminucin del nivel de conciencia Respiracin entrecortada PA baja
Signos
Signos o sintomas adversos?
Sintomas
Shock Congestin pulmonar
No
Bloqueo AV de 2 grado Blooque AV de 3er grado
* Nunca tratar el bloqueo de tercer grado con extrasistoles ventriculares de escape con lidocaina o farmacos que puedan suprimir los ritmos de escape ventriculares.
Si
Fallo cardiaco congestivo
Secuencia de intervencin Atropina 0,5 a 1 mg Marcapasos transcutaneo Dopamina 5 a 20 gr/kg/ min Adrenalina 2 a 10 gr/ min
* Los corazones transplantados denervados no responden a atropina por lo que habr que recurrir a marcapasos transcutaneo, adrenalina o ambas. * La atropina se usara en dosis cada 3-5 minutos hasta un mximo de 0,03 0,04 mg/kg. * En pacientes sintomaticos no retrasar el marcapasos transcutaneo (clase I) en espera de una via venosa o del efecto de la atropina.
No
Observacin
Si
Preparar marcapasos transcutaneo Si deterioro marcapasos transcutaneo hasta que se implante marcapasos intravenoso
Algoritmo general Taquicardias
(ILCOR)
Examinar al paciente Se encuentra estable o inestable? Presenta signos-sintomas de gravedad? Son los signos-sintomas debidos a la taquicardia? Estable (Examen inicial para identificar una de las 4 taquicardias) Inestable El paciente ha establecido una FC elevada a consecuencia de los signos y sintomas Los sintomas y signos tienen lugar a distintas frencuencias (rara vez a menos de 150 lpm)
Preparar para una cardioversion inmediata (ver algoritmo)
Fibrilacion/Flutter auricular Evaluacin focal, 4 caractersticas clinicas Paciente estable o inestable? Funcion cardiaca afecta WPW Duracin <48 h o >48 horas.
Taquicardia de complejo estrecho Intentar establecer un dco especfico EKG de 12 derivaciones Historia clnica Maniobras vagales Adenosina
Taquicardia de complejo ancho Intentar establecer un dco. Especfico EKG de 12 derivaciones Transductor esofgico Historia clnica
Taquicardia ventricular mono/polimrfica Tratamiento de taquicardia ventricular mono/polimorfica (ver algoritmo correspondiente)
TSV confirmada Tratamiento focal: evaluacin clinica Tratar los pacientes inestables inmediatamente Controla la frecuencia cardiaca Cambiar el ritmo Administrar anticoagulacin. Tratamiento de la fibrilacin/flutter auricular (ver el algoritmo correspondiente) Segn los esfuerzos diagnosticos tendremos Taquicardia auricular de foco ectpico Taquicardia auricular multifocal Taquicardia paroxstica supraventricular (TPS) Uno de los siguientes: Retrasar CV Procainamida Tratamiento de taquicardia supraventricular (ver algoritmo correspondiente) Amiodariona
Taquicardia complejo ancho desconocida
TV estable confirmada
Funcion cardiaca conservada
FE < 40% o clinica de FC congestivo
Uno de los siguientes: Retrasar CV Amiodarona
Taquicardia de QRS ancho
(ILCOR) Medidas generales: Oxigeno Va venosa
Bajo gasto cardiaco PAS <90 mmHg FC >150 lpm Dolor precordial Deterioro de la conciencia
Pulso central?
Si No
Signos adversos?
Si No
Algoritmo de FV
Sedacin Cardioversin (100, 200, 360J) Amiodarona
FE>40%
FE<40%
QT largo
QT normal
Procainamida/ Sotalol Amiodarona/Li docaina
Amiodarona Lidocaina
Tto isquemia Electrolitos BB/Lidocaina/ Amiodarona
Electrolitos Mg/Isoproteren ol/Sobreestimu lacin marcapasos
Cardioversin elctrica
Fibrilacin/Flutter auricular
(ILCOR) ESTABLE INESTABLE Cardioversin electrica sincronica
Funcion cardiaca normal
WPW
Funcin cardiaca alterada (FE < 40% o fallo cardiaco congestivo)
Controlar frecuencia
Convertir ritmo
Controlar frecuencia
Convertir ritmo
<48 h
Uno de los siguientes: Ca antag. (I) BB (I) Un o de los siguientes farmacos +/- cardioversion electrica: Amiodarona (IIa) Ibutilida (IIa) Flecainida (IIa) Propafenona (IIb) Procainamida (IIb) Uno de los siguientes: Anticoagulacion 3 semanas + cardioversion electrica + anticoagulacion 3 semanas Heparina IV + ECO para descartar trombo mural + Cardioversion electrica en 24 h + anticoagulacion 4 semanas
>48 h
Uno de los siguientes: Digoxina (Iib) Diltiazem (IIb) Amiodarona (Iib)
<48 h
>48 h
Controlar frecuencia
Convertir ritmo
Cardioversin electrica o amiodarona (IIb) Funcion cardiaca normal Un o de los siguientes farmacos +/- cardioversion electrica Amiodarona (IIb) Flecainida (ITb) Procainamida (ITb ) Propafenona (ITb ) Sotalol (ITb) Adenosina (III) BB (III) Digoxina (III) * Estos 3 ltimos pueden ser perjudiciales Funcion cardiaca alterada (FE < 40% o FCC) Amiodarona (ITb ) +/- Cardioersin electrica
Anticoagulacio n+ Cardioversion electrica programada
<48 h
>48 h
Un o de los siguientes farmacos+/cardioversion electrica : Amiodarona (IIb) Flecainida (ITb) Procainamida (ITb ) Propafenona (ITb ) Sotalol (ITb) Adenosina (III) BB (III) Ca-antag. (III) Digoxina (III) * Estos 4 ltimos pueden ser perjudiciales
Anticoagulacin + Cardioversin electrca programada
FV/TV sin pulso
(ILCOR)
Reconocimiento primario: ABCD (enfocado a RCP Bsica y desfibrilacin) A) B) C) D) Comprobar respuesta Activar sistemas de emergencias Pedir desfibrilador Via aerea: abrir via aerea Proporcionar ventilacin con presin positiva Circulacin: compresiones torcicas Desfibrilacin: reconocer FV/TV sin pulso y administrar choques hasta 3 veces si es necesario (200 J, 200 a 360 J, 360 J o sus equivalentes en desfibrilador de onda bifsica)
Comprobar ritmo tras 3 choques FV/TV sin pulso persistente o recurrente
Reconocimiento secundario: ABCD (enfocado a valoraciones y tratamientos mas avanzados) A) B) C) D) Via aerea: intubacin o similar tan pronto como sea posible Respiracin: confirmar correcta intubacin mediante examen clnico + instrumental, asegurar/fijar el tubo o similar, confirmar ventilacin y oxigenacin eficaz. Circulacin: establecer acceso venoso, identificar ritmo (monitorizacin), administrar los farmacos apropiados para el ritmo y la condicin. Diagnstico diferencial: buscar y tratar causas reversibles Uno de los siguientes: Adrenalina 1mg IV a repetir cada 3-5 minutos Vasopresina 40 U IV monodosis una sola vez Reanudar intentos de desfibrilacin 1 choque de 360J (o el equivalente bifsico) cada 30-60 segundos. Considerar la administracin de antiarritmicos Amiodarona (IIb), lidocaina (Indeterminada), magnesio (IIb si hipomagnesemia ), procainamida (IIb si FV/TV recurrentes/intermitentes) Considerar el uso de agentes tampn Reanudar intentos de desfibrilacin
Actividad Elctrica sin Pulso
(ILCOR)
Reconocimiento primario: ABCD (enfocado a RCP Bsica y desfibrilacin) A) B) C) D) Comprobar respuesta Activar sistemas de emergencias Pedir desfibrilador Via aerea: abrir via aerea Proporcionar ventilacin con presin positiva Circulacin: compresiones torcicas Desfibrilacin: reconocer FV/TV sin pulso y administrar choques hasta 3 veces si es necesario (200 J, 200 a 360 J, 360 J o sus equivalentes en desfibrilador de onda bifsica)
Reconocimiento secundario: ABCD (enfocado a valoraciones y tratamientos mas avanzados) A) B) C) D) Via aerea: intubacin o similar tan pronto como sea posible Respiracin: confirmar correcta intubacin mediante examen clnico + instrumental, asegurar/fijar el tubo o similar, confirmar ventilacin y oxigenacin eficaz. Circulacin: buscar sangrado activo, establecer acceso venoso, identificar ritmo (monitorizacin), administrar los farmacos apropiados para el ritmo y la condicin. Diagnstico diferencial: buscar y tratar causas reversibles
Busqueda-Revision de las causas mas frecuentes . Hypoxia . Hypovolemia . Hipo-hiperkaliemia o trastornos metablicos . Hipotermia . Neumotorax a Tensin . Taponamiento cardiaco . Sobredosis farmacos-Toxicos . Trombo-embolismos
Adrenalina 1mg IV a repetir cada 3-5 minutos
Atropina 1mg IV (solo si el ritmo del monitor es lento). Repetir cada 3-5 minutos hasta una dosis mxima de 0,04 mg/kg
Asistolia
(ILCOR)
Reconocimiento primario: ABCD (enfocado a RCP Bsica y desfibrilacin) A) B) C) D) Comprobar respuesta Activar sistemas de emergencias Pedir desfibrilador Via aerea: abrir via aerea Proporcionar ventilacin con presin positiva Circulacin: compresiones torcicas, confirmar asistolia Desfibrilacin: reconocer FV/TV sin pulso y administrar choques hasta 3 veces si es necesario (200 J, 200 a 360 J, 360 J o sus equivalentes en desfibrilador de onda bifsica) Reconocimiento rpido de la escena/situacin Hay alguna prueb/evidencia personal que contraindique la RCP?
Reconocimiento secundario: ABCD (enfocado a valoraciones y tratamientos mas avanzados) A) B) C) D) Via aerea: intubacin o similar tan pronto como sea posible Respiracin: confirmar correcta intubacin mediante examen clnico + instrumental, asegurar/fijar el tubo o similar, confirmar ventilacin y oxigenacin eficaz. Circulacin: confirmar autntica asistolia, establecer acceso venoso, identificar ritmo (monitorizacin), administrar los farmacos apropiados para el ritmo y la condicin. Diagnstico diferencial: buscar y tratar causas reversibles
Marcapasos transcutaneo Una vez que se haya considerado/decidido, actuar inmediatamente
Adrenalina 1mg IV a repetir cada 3-5 minutos
Atropina 1mg IV. Repetir cada 3-5 minutos hasta una dosis mxima de 0,04 mg/kg
Persiste asistolia Suspender o continuar maniobras de resucitacin? Considerar la calidad de la resucitacin? Presencia de entidades clnicas atpicas?
Taquicardia de QRS estrecho
(ILCOR)
Intentar maniobras diagnstico-teraputicas Estimulacin vagal Adenosina
Taquicardia nodal
Taquicardia auricular ectpica o multifocal
Funcion cardiaca conservada
No cardioversion electrica Amiodarona BB Ca-antagonista
Fe < 40% o Clinica ICC
No cardioversion electrica Amiodarona
Funcion cardiaca conservada
No cardioversion electrica Ca-antagonista BB Amiodarona
Fe < 40% o Clinica ICC
No cardioversion Amiodarona Diltiazem
Taquicardia paroxstica supraventricular
Funcion cardiaca conservada
Fe < 40% o Clinica ICC
Orden de prioridad: Ca-antagonista BB Digoxina Cardioversin electrica Considerar: Amiodarona Procainamida Sotalol
Orden de prioridad: No cardioversion electrica Digoxina Amiodarona Diltiazem
Algoritmo de Cardioversin Sincronizada
(ILCOR)
Taquicardia con signos/sintomas de gravedad ocasionados por la misma
Si la frecuencia ventricular > 150 lpm, preparar cardioversin inmediata Se puede intentar un ensayo con frmacos antiarritmicos especficos La cardioversion inmediata generalmente no es necesaria si la frecuencia cardiaca < 150 lpm
Disponible a la cabecera Saturmetro Equipo de aspiracin Equipo de intubacin
Premedicar simpre que sea posible
Cardioversin sincronizada 100J, 200J a 300J, 360J (o dosis equivalentes de energa bifsica) Taquicardia ventricular Taquicardia supraventricular paroxstica Fibrilacin auricular Flutter auricular
TV Estable Mono/Polimrfica
(ILCOR)
TV Monomrfica
Se puede ir directamente a la cardioversin sincronizada
TV Polimrfica
FE < 40%
Funcion cardiaca normal
Est alargado el intervalo QT?
Uno de los siguientes y despues cardioversin sincronizada: Amiodarona 150 mg IV a pasar en 10 minutos Lidocaina 0,5-0,75 mg/kg IV en bolo
Procainamida Sotalol Tambin son aceptables amiodarona o lidocaina
Si (Sugiere Torsades)
No
Tratar isquemia Corregir alteraciones electrolticas Farmacos (uno de los siguientes): BB Lidocaina Amiodarona Procainamida Sotalol Funcin cardiaca deteriorada
Corregir alteraciones electrolticas Farmacos: Magnesio, Sobreestimulacion con marcapasos, Amiodarona, Isoproterenol, Fenitoina, Lidocaina
PCR
(ERC) Golpe precordial (si es apropiado) Algoritmo de SVB (si es apropiado) Conectar monitor-desfibrilador Comprobar ritmo Comprobar pulso +/FV/TV
Durante PCR Corregir causas posibles Si todava no esta hecho: Comprobar electrodos, posicion de las palas y contacto Verificar via aerea, oxigeno y via venosa Administrar adrenalina cada 3 minutos Valorar: amiodarina, atropina, marcapasos, tampones
No FV/TV
Desfibrilar 3 veces si es necesario
RCP 1 minuto
RCP 3 minutos
Causas potencialmente reversibles: . Hipovolemia . Hipoxia . Hidrogenion-acidosis . InToxicacion drogas-farmacos . Taponamiento cardiaco . Neumotorax a Tensin
. Hiper-hipokaliemia u otros trastornos metablicos . Trombosis coronaria . Hipotermia . Trombosis pulmonar (embolismo)
Bradicardia
(ERC)
Signos adversos?
TA sistolica < 90 mmHg FC < 40 lpm Fallo cardiaco Arritmia ventricular que requiere cardioversin.
Si
No
Asistolia reciente Bloqueo Mobitz II
Atropina 0,5 mg iv Si Respuesta satisfactoria Si No
Riesgo de asistolia? No Observacin
Bloque completo QRS ancho Pausas ventriculares > 3 sg
Atropina 0,5 mg Iv repetir hasta un maximo de 3 mg Marcapasos transcutaneo o Adrenalina 2-10 gr/ min
Buscar ayuda experta para colocar marcapasos intravenoso
Taquicardia de QRS ancho
(ERC) Medidas generales: Oxigeno Va venosa
PAS <90 mmHg Dolor precordial Fallo cardiaco FC > 150 lpm
Pulso central?
Si No
Signos adversos?
No Si
Algoritmo de FV
Valorar si el K est bajo Una de las siguientes opciones: Amiodarona 150 mg IV a pasar en 10 minutos Lidocaina 50mg IV a pasar en 2 minutos y repetir cada 5 minutos hasta un mx de 200 mg Buscar ayuda experta Cardioversin electrica sincronica (100,200,360J o la energa bifasica correspondiente) Si es necesario posteriormente, 150 mg de Amiodarona IV a pasar en 10 minutos, despues 300 mg a pasar en 1 hora y repetir la cardioversin electrica.
Clorhidrico potasico hasta 60 mmol, proporcin maxima 30 mmol/h Sulfato magnsico 5 ml 50% IV a pasar en 30 minutos
Buscar ayuda experta
Cardioversin electrica sincronica (100,200,360J o la energa bifasica correspondiente)
Valorar si el potasio est bajo Amiodarona 150 mg IV a pasar en 10 minutos
Cardioversin posterior segn sea necesario
En los casos resistentes valorar el uso de otros farmacos: amiodarona, lidocaina, procainamida, sotalol o sobreestimulacion marcapasos Precaucion: estos farmacos producen depresion miocrdica
Taquicardia de QRS estrecho
(ERC) FC > 250 lpm Medidas generales: Oxigeno Va venosa Fibrilacin auricular
Protocolo de FA
Choque sincronizado 100J, 200J, 360J o energa bifsica equivalente
Maniobras vagales
Precaucin en: Intoxicaciones digitlicas Isquemia aguda No realizar masaje carotideo si hay soplos
Adenosina
6 mg en bolo IV rpido, si no es efectivo 3 dosis mas de 12 mg cada una cada 1-2 minutos. PRECAUCIN CON LA ADENOSINA EN WPW CONOCIDOS
Solicitar ayuda especializada Signos de gravedad?
TA sistolica < 90 mmHG Dolor torcico Fallo cardiaco FC > 200 lpm
Uno de los siguientes:
Esmolol: 40 mg durante 1 minuto + perfusin a 4 mg/minuto (la dosis inicial puede ser repetida con aumentos en la perfusion de 12 mg/minuto) Verapamilo: 5-10 mg IV Amiodarona: 300 mg durante 1 hora. Puede repetirse una vez si es necesario Digoxina: Dosis maxima 0,5 mg durante 30 minutos.
Choque sincronizado 100J, 200J, 360J o energa bifsica equivalente Si es necesario aadir amiodarona 150 mg IV durante 10 minutos luego 300 mg durante 1 hora y repetir los choques.
Fibrilacin/Flutter auricular
(ERC) Alto riesgo FC >150 lpm Dolor toracico Perfusin muy baja
Buscar ayuda experta
Riesgo intermedio FC 100-150 lpm Breathlessness Perfusin disminuida
Buscar ayuda experta Si
Bajo riesgo FC < 100 lpm Suave o asintomatico Perfusin baja
No
Comienzo en las 24 horas previas? Heparina + uno de los siguientes farmacos +/cardioversion electrica Amiodarona 300 mg a pasar en 1 hora, se puede repetir si es necesario una vez Flecainida 100-150 mg IV en 30 minutos
Heparina IV y cardioversin electrica a 100J, 200J, 360J o la energa bifsica equivalente. Amiodarona 300 mg a pasar en 1 hora y repetir una vez si es necesario
Anticoagulacion (warfarina, heparina) y programar cardioversin electrca si esta indicada
Perfusion disminuida y/o dao cardiaco conocido No Comienzo en las 24 horas previas? No Control inicial de la frecuencia (uno de los siguientes): BB oral o IV Verapamilo oral o IV Diltiazem oral o IV (no usar en pacientes con BB) Digoxina oral o IV Valorar anticoagulacion con heparina o warfarina para una posterior cardioversin electrica si est indicada Si Comienzo en las 24 horas previas? Si Intentar cardioversion Heparina Cardioversin electrica 100J, 200J, 360J o la energa bifsica equivalente
Si
No
Heparina + Intentar cardioversion con farmacos (uno de los siguientes) +/Cardioversion electrica si est indicada: Flecainida 100-150 mg IV en 30 minutos Amiodarona 300 mg en 1 hora y repetir una vez si es necesario
Control inicial de la frecuencia Amiodarona 300 mg en 1 hora y repetir una vez si es necesario Anticoagulacion con warfarina o heparina Ccardioversin electrica si est indicada
Amiodarona 300 mg en 1 hora y repetir una vez si es necesario
* Cardioversin electrca sincronizada siempre en pacientes que se encuentren bajo sedacin o anestesia general
