UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA CATEDRA DE CIRUGIA PEDIATRICA

NOMBRE: Monserrath Astudillo Cruz Noveno Semestre Paralelo 1

APENDICITIS AGUDA EN EL NIO

INTRODUCCION La apendicitis aguda es la principal causa de abdomen agudo quirrgico, su prevalencia es mayor entre la 2a. y 4a. dcadas debido a la fisiopatologa del padecimiento, es por ello que es importante conocer ampliamente su anatoma, fisiopatologa y evolucin a fin de hacer el diagnstico y proporcionar el tratamiento oportuno. Su diagnstico contina siendo clnico, el interrogatorio y la exploracin fsica son vitales, por ello se describir ampliamente la mayora de los signos y sntomas a encontrar durante la evolucin del padecimiento. Sin embargo, cuando el diagnstico es dudoso o se presenta un cuadro atpico o enmascarado debemos apoyarnos en el laboratorio y en el gabinete a fin de corroborar el diagnstico, por lo tanto tambin sern descritos los que son usados con mayor frecuencia. ANATOMA Divertculo del ciego de una longitud de 9 cm Gran cantidad de tejido linftico El tejido linfoide aparece a las 2 semanas del nacimiento Despus de los 30 hay una reduccin sbita Lo irriga la arteria apendicular Su base se ubica en el ciego Su ubicacin espacial es variable DEFINICIN Apendicitis Aguda (AA) es la inflamacin aguda del apndice vermiforme. Apendicitis Complicada es la AA perforada, gangrenosa o con presencia de absceso periapendicular. Apendicitis Simple es la AA normal o inflamada en ausencia de perforacin, gangrena o absceso periapendicular. ETIOLOGA El mecanismo exacto de la apendicitis aguda aun no est bien caracterizado, pero la etiologa parece ser multifactorial: una combinacin de dao isqumico de la mucosa con invasin bacteriana, asociado a veces con algn grado de obstruccin por un fecalito, hiperplasia folicular, cuerpo extrao o parsito. Los patlogos aceptanla ulceracin focal de la mucosa y el infiltrado de neutrfilos de la mucosa con o sin abscesos de las criptas como suficiente para hacer el diagnstico de apendicitis. Se habla de apendicitis supurativa cuando existe algn grado de ulceracin de la mucosa e inflamacin aguda transmural. Cuando existe trombosis

vascular y necrosis hemorrgica en la pared, adems de la inflamacin transmural, se habla de apendicitis gangrenosa o gangrenada. EPIDEMIOLOGIA Es la primera causa de ciruga de urgencia en Pediatra. La incidencia de apendicitis va aumentando con la edad hasta los 10-12 aos. Rara vez ocurre antes de los 2 aos (menos del 2% en menores de 2 aos). Es ms frecuente en el sexo masculino y en la poblacin caucsica. Si bien la letalidad es menor a 1/1000, la morbilidad es 2 a 4 veces mayor si el diagnostico se realiza cuando el apndice est ya perforado, lo que ocurre con mayor frecuencia en nios pequeos y si hay demora en el diagnstico. El 94-100% de los menores de 2 aos presentan perforacin al momento del diagnstico. El 80% de las perforaciones se presentan despus de las 48 hrs. de iniciados los sntomas. FISIOPATOLOGIA Obstruccin de la luz del apndice Aumento de la presin intraluminal Obstruccin linftica y venosa Isquemia de la mucosa Infeccin bacteriana y perforacin 60% hiperplasia de folculos linfoides 35% a fecalito obstructivo ANAMNESIS El cuadro clsico se inicia con dolor abdominal epigstrico o periumbilical, de carcter sordo, oscilante y posteriormente se hace ms intenso, constante y se localiza. En la mayora de los casos, el dolor es mximo en el cuadrante inferior derecho. El dolor puede irradiarse al flanco o a la zona lumbar derecha si el apndice es de localizacin retrocecal, a la regin suprapbica en los de ubicacin plvica y hacia el testculo en los retroileales. Al menos el 90% de los casos tienen 1-2 episodios de vmitos no biliosos. Cuando la frecuencia de vmitos al comienzo es muy alta, se deben plantear otros diagnsticos. La fiebre alta no es un sntoma comn en las primeras horas aunque los nios menores de 5 aos pueden presentarla (38.5C o ms). En la medida en que el diagnstico es ms tardo la fiebre es ms frecuente. El tenesmo y la diarrea de bajo volumen y alta frecuencia se ven en el 15 % de los pacientes, especialmente en apndices de ubicacin plvica. La disuria causada por irritacin vesical se observa en un 5-15% de los nios con apndices proximales al urter o ubicados en la zona retro o suprapbica. Debe indagarse siempre por el uso de antibiticos y antiespasmdicos durante la evolucin ya que su uso puede retardar el diagnstico. EXAMEN FSICO Frente a la sospecha de abdomen agudo se debe realizar siempre un examen fsico completo para descartar otros diagnsticos diferenciales. El examen del abdomen debe efectuarse siempre al final. La presencia de dolor abdominal en el examen fsico asociada a resistencia difusa o localizada en el cuadrante inferior derecho con signos de irritacin peritoneal sugiere fuertemente una apendicitis aguda. Es esencial, darse el tiempo necesario y distraer al nio durante el examen y en caso de duda repetir el examen en forma sucesiva. Los nios menores de cuatro aos en general no son capaces de lateralizar el dolor y en ellos el examen debe ser muy cuidadoso y requiere

experiencia y paciencia. En estos pacientes un signo sugerente de dolor apendicular es su intento por retirar la mano del examinador. El dolor puede ser evocado a travs de las siguientes maniobras: Elevacin y extensin de la pierna derecha contra la mano del examinador (signo del ileopsoas). Flexin de la rodilla derecha en ngulo recto sobre el tronco con rotacin interna lo que provoca dolor hipogstrico (signo del obturador). Presin aplicada en el colon descendente evoca el dolor en el punto de Mc Burney (signo de Rovsing). Dolor provocado a la percusin abdominal. El dolor que se evoca al soltar el abdomen luego de presionar en el cuadrante inferior derecho se conoce como signo de rebote (signo de Blumberg). El tacto rectal rutinario no aporta informacin adicional y debe reservarse para la sospecha de fecaloma o absceso perianal aunque puede ser una herramienta diagnstica importante en los casos de colecciones plvicas. El examen testicular completo debe ser riguroso pues la torsin testicular puede simular un abdomen agudo. El paciente con perforacin apendicular puede verse comprometido, plido, ojeroso, deshidratado, taquicrdico e hipotenso. En base a la historia clnica y el examen fsico, se puede definir una probabilidad de que el paciente tenga o no un cuadro apendicular.

L ABORATORIO Los marcadores de inflamacin en sangre (VHS, PCR, recuento de blancos, RAN) deben ser solicitados solo en casos dudosos o de riesgo intermedio. Recuentos de glbulos blancos menores a 10.000 x mm3, RAN < de 75% (6750 x mm3) hacen muy improbable una apendicitis. Una PCR normal disminuye en forma significativa la posibilidad de apendicitis. En los pacientes con historia y examen fsico no concluyente se debe solicitar examen de orina y urocultivo. Tambin debe considerarse el test de embarazo en adolescentes. ESTUDIOS DE IMGENES El uso de las imgenes juega un importante rol cuando existe duda diagnstica, es decir con riesgo intermedio de apendicitis.

La Radiografa simple de abdomen puede ser normal, mostrar hallazgos inespecficos (leo, escoliosis, etc.) o mostrar hallazgos altamente sugerentes de AA (apendicolito, masa de partes blandas, leo localizado). La Ultrasonografa (US) abdominal y pelviana Es importante solicitar US abdominal y pelviana, ya que muchas veces el diagnstico se hace despus de examinar la excavacin pelviana, idealmente con la vejiga distendida, lo que adquiere especial importancia en las nias, donde la patologa ginecolgica puede ser causa de dolor abdominal agudo. Esto destaca tambin otra cualidad de la US, que es la de poder detectar otras causas de dolor abdominal agudo. Los hallazgos de la US que sugieren AA incluyen: Dimetro del apndice mayor de 67 mm. Apndice no compresible, de paredes engrosadas. Apendicolito en el lumen del apndice. Aumento del flujo vascular de la pared en el estudio Doppler-color. Signos inflamatorios en el ciego y regin ileocecal. Aumento en la ecogenicidad del tejido graso vecino. Lquido libre intraperitoneal. Dolor a la compresin del apndice. Signos de complicacin, como colecciones lquidas, plastrn, peritonitis. Es importante destacar que estos signos no ocurren en forma aislada y en los casos de AA establecida, varios de estas alteraciones estn siempre presentes.

La Tomografia computarizada (TC), En nios, sus indicaciones son limitadas y las constituyen principalmente los pacientes muy obesos o con gran distensin abdominal, donde La US no es concluyente. Otra posible indicacin es cuando la US no ha sido concluyente en dos o ms oportunidades y persiste la sospecha clnica. Los hallazgos de la TC abdominal que sugieren AA son: - Apndice dilatado y engrosado, de un dimetro mayor de 6-7 mm. - Edema del tejido graso vecino. - Apendicolito. - Engrosamiento focal del apndice. - Signos de complicacin, como colecciones lquidas, plastrn, peritonitis. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Faringoamigdalitis aguda Diarrea aguda infecciosa Neumona Torsin testicular Pelo nefritis aguda Pancreatitis aguda Enteritis viral Colecistitis aguda Obstruccin intestinal Enfermedad inflamatoria intestinal Torsin ovrica Litiasis renal Ovulacin dolorosa Divertculo de Meckel complicado Menarquia dolorosa Parasitosis (enterobiasis del apndice). Adenitis mesentrica Fiebre Tifoidea TRATAMIENTO El tratamiento definitivo es quirrgico. El tratamiento preoperatorio incluye: Rgimen cero.

Fluidos endovenosos. Uso de antibiticos en sospecha de peritonitis u otra complicacin. Manejo del dolor.

Analgesia: Si un paciente presenta dolor importante debe recibir analgesia como antiinflamatorios no esteroidales (ketorolaco 0.5 mg/kg ev. o inclusive morfina a 0.1-0,15 mg/kg ev). En estudios prospectivos doble ciego y randomizados no se ha determinado diferencias en el nmero de apendicitis aguda diagnosticadas, en el nmero de apendicitis perforadas encontradas ni tampoco en el nmero de nios que se mantienen en observacin, es decir el diagnstico no se ve afectado por el hecho de administrar analgesia. El tratamiento antibitico preoperatorio debe iniciarse precozmente una vez hecho el diagnsico, se asocia a menor incidencia de infeccin de herida operatoria y a un mejor pronstico en pacientes con abscesos y sepsis. La terapia debe ser de amplio espectro y debe cubrir Gram negativos y anaerobios. a) Apendicitis no perforada: se recomiendan antibiticos profilcticos antes de la ciruga. (Recomendacin tipo B) y mantenerlos no ms all de 24 horas. b) Apendicitis con perforacin: iniciar terapia de inmediato en el servicio de urgencia con antibiticos que cubran adecuadamente bacterias anaerobias y Gram negativas. Los esquemas a usar son varios y la evidencia no apoya un esquema en particular: Ampicilina (150 mg/kg/da), Gentamicina (3-5 mg/kg/da) y Metronidazol (15-30 mg/kg/da), mantenindolos por al menos 5 das. Otras alternativas son metronidazol-cefotaxima y en pacientes alrgicos a la penicilina metronidazol-ciprofloxacino(10-20 mg /kg/dia) En el caso de una peritonitis la terapia antibitica se debe mantener por va venosa al menos 5 a 7 das. Posterior al alta en general no es necesario continuar con antibiticos orales excepto si hay colecciones residuales. En estos casos la duracin de la terapia antibitica depender de la evolucin clnica y de las imgenes de control. Los esquemas orales posibles son Metronidazol (20mg/kg/dia) mas Ciprofloxacino (30 mg/kg / dia) o bien solo Amoxicilina-acido clavulnico (50 mg/kg / da de amoxicilina) que es mejor tolerado en nios pequeos. Tratamiento quirrgico Se puede realizar apendicectoma con ciruga abierta o laparscopica. Esa ltima, ha demostrado una reduccin de la frecuencia de infecciones de herida operatoria y de los tiempos de estada hospitalaria. La ciruga laparoscpica en s es ms cara que la ciruga tradicional, pero sus costos se compensan con la reduccin de la estada hospitalaria. En Pediatra es claramente superior a la ciruga abierta en pacientes obesos, en el resto de los pacientes est en evaluacin. Realimentacin Se inicia cuando aparecen los ruidos hidroareos o eliminacin de gases por ano. El dolor no es contraindicacin de alimentar y debe ser tratado en forma adecuada. Se comienza con un rgimen hdrico por 8 -12 horas y si la tolerancia es adecuada se contina con un rgimen lquido y luego de 12 a 24 hrs. rgimen liviano.( evidencia tipo 5, expertos) Requisitos para el alta: Tolerancia oral adecuada (alimentacin y medicamentos orales) Ausencia de dolor o bien dolor manejable con analgsicos orales Ausencia de fiebre

BIBLIOGRAFA
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