E - 37-220-A-10

Psicosis
IP Oli
P Hardy H Akiskal A Fline F Gorog H Loo MF Poirier

maniacodepresivas

O 1001, Editions

Scientifiques et Mdicales

Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Resea histrica
La locura

anima y De

maniacodepresiva fue individualizada por Kraepelin en 1899, junto con la demencia precoz y las psicosis involutivas. Muchos autores haban precisado anteriormente
las relaciones entre melancola y mana y haban reunido ambos trastornos en una misma afeccin cuyas denominaciones eran diversas: psicosis intermitentes, peridicas, de doble forma, locura circular, etc. Los principales trabajos en Francia 111 pertenecen a Baillarger " ID="I13 .17 4">13 , Falret padre y Falret hijo 111. recalcaba la de de la Hipcrates posibilidad transformacin melancola en locura. Ritti menciona " ID="I13 .19.6">(16] que en el primer siglo de la era cristiana, Areteo de Capadocia describi con precisin la mana y la melancola. En su descripcin de la mana menciona: Una vez terminado el episodio, se vuelven lnguidos, tristes y taciturnos. En el siglo VI, Alejandro de Tralles compara con precisin la mana y la melancola, definiendo a la mana como la melancola llevada a su ms alto grado. En un tratado en latn escribe (in Ritti 1111) que en los casos de melancola crnica, puede presentarse la mana en episodios peridicos y seala intermitencias entre los episodios. Durante varios siglos, los autores admitieron esta opinin. La teora del vnculo entre mana y melancola se volvi ms precisa en el siglo XVII con Willis, quien en su obra De

brutarum, que comprende los captulos De mania melancolia, seala que Las dos enfermedades se suceden con frecuencia; la primera se transforma en la segun-

da y recprocamente. En el Tratado medicofilosfico sobre la alienacin mental, Pinel redacta un captulo intitulado: La melancola, puede degenerar en mana al cabo de varios aos?. Este autor refiere la alternancia de episodios de agitacin y episodios de tristeza y aislamiento. Admite la transformacin de la melancola simple o con estupor (idiocia) en mana y recprocamente. Esquirol observa la evolucin de lipemana hacia la mana o hacia la monomana. Todos estos autores mencionan la regularidad de las alternancias en ciertos casos o la gran irregularidad en otros, as como las fases de remisin. Pero los autores continan viendo en esos hechos dos enfermedades diferentes ya conocidas y no una enfermedad nueva, como lo establecieron ms tarde, primero Baillarger y luego Falret padre (16]. En 1845, un autor alemn, Griesinger, describe las modalidades de transformacin de un episodio en otro, pero no asla una entidad mrbida particular; constata solamente la alternancia de dos formas diferentes de alienacin: La transicin de la melancola a la mana y la alternancia de estas dos formas son muy comunes. No es raro ver que la enfermedad consiste en un ciclo de dos formas que alternan, con frecuencia con mucha regularidad. Hemos visto algunos casos en los cuales una melancola ocurrida en invierno, es reemplazada por una mana en la primavera, que vuelve a transformarse en melancola en otoo. Otras veces, esos episodios de mana vuelven a aparecer con intervalos completamente

lcidos, regulares o irregulares.

/P Oli,
P

H. Loo, MF Poirier : SHU, hpital Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Pors. A Fline: service de psychiatrie, centre hospitalier de Bictre, 78, rue du Gnral-Lederc, Hardy,

94275, Le Kremlin-Bictre. H Akiskal : universit de Tennessee, Memphis, Etats-Unis. F Gorog : hpital Sainte-Anne, Paris.

Falret en 1851 y en 1854, en la dcima de las Lecciones clnicas de medicina mental 18], distingue la locura circular. Describe, para la mayora de las enfermedades mentales, intervalos lcidos y verdaderas intermitencias y una forma realmente recurrente, esencialmente crruca. Luego agrega: Las intermitencias verdaderas caracterizan incluso varias especies de enfermedades mentales; pueden durar das, meses o aos, pero en la mana aparecen con una frecuencia suficiente para considerar a la mana intermitente

variedad diferente. Luego Falret aade: La transformacin de la mana en melancola, y recprocamente, fue designada en todos los tiempos como un hecho accidental ; no obstante, no se ha destacado lo suficiente que existe una categora de alienados en quienes esta sucesin de mana y melancola se manifiesta con continuidad y de forma casi regular. Este hecho parece bastante importante como para servir de base a una forma particular de enfermedad mental llamada locura circular, porque la existencia de este tipo de alienados se desarrolla en un mismo crculo de estados morbosos que se reproducen sin cesar, como fatalmente, y estn separados slo por un intervalo lcido de corta duracin. Falret precisa que en la locura circular la semiologa es menos acentuada que en las melancolas y las manas propiamente dichas. Es como el fondo de estas dos enfermedades mentales, sin su relieve. La locura circular de Falret comprende la sucesin de un episodio hipomanaco, un intervalo lcido breve y un episodio subdepresivo (o viceversa), que se reproducen ineluctablemente. Baillarger (2.31 distingue una entidad nosolgica nueva y la explica en 1854 durante dos conferencias intituladas: Nota sobre la gnesis de una locura cuyos episodios se caracterizan por dos perodos regulares, uno de depresin y otro de excitacin. Baillarger rene la melancola y la mana en una misma enfermedad mental denominada locura de doble forma. Escribe: La sucesin de la mana y la melancola y viceversa fue observada por casi todos los clnicos especiales, pero cuando se llegaba a la interpretacin cientfica de este hecho, para unos era una alternancia ms o menos regular, para otros, una sucesin de formas puramente fortuita; no haba nada esencial que uniera la depresin y la excitacin. No obstante, la multiplicacin de los casos y la ley que rega esta sucesin exiga una explicacin ms conforme con la realidad. Fue lo que intent hacer asociando los dos estados o formas sucesivas y considerndolos como dos perodos de un mismo episodio. Llam a esta enfermedad mental locura de doble forma, pues un mismo episodio presenta una sucesin natural de excitacin y depresin. Cuando se trata de un primer episodio, es difcil establecer el diagnstico; en todos los otros casos, puede encontrarse la locura de doble forma siguiendo la evolucin de la enfermedad. Baillarguer, en sus Investigaciones sobre las enfermedades mentales [31, refiere la historia de diferentes pacientes que ilustran la locura de doble forma. Ciertos pacientes evocan formas intermitentes; otros, formas remitentes con ciclos rpidos (enfermedad que seal Willis). Tambin cita el caso de una paciente de Dubuisson, quien presenta un episodio cclico de dos das (un da melanclico y un da manaco) que se repite sin intervalo lcido y corresponde a una forma con ciclos ultrarrpidos. Julien " ID="I134.53.2">"1 rene las numerosas denominaciones que fueron atribuidas a la entidad diferenciada por Baillarger: locura de doble fase de Billod 15]; locura con formas alternadas de Delaye; delirio con formas alternadas de Legrand du Saulle. En Alemania, se la denomina psicosis peridica o cclica: Die zyklische Psychosen (psicosis cclica) en un captulo del Tratado sobre las psicosis peridicas (Die periodischen Psychosen) de Kim, Das zirkulare Irresinn (La locura circular) de Von Krafftcomo una
-

una forma en la cual el complejo patolgico manamelancola podra comprender un intervalo lcido entre los dos cuadros mrbidos que constituyen el episodio: esta forma sera excepcional; la forma ms frecuente, en la cual el intervalo lcido, de duracin variable aparece despus de la melancola que sucede a la mana. J. Falret distingue, segn la duracin de los episodios, la locura circular de perodos cortos y la de perodos largos. En la locura de perodos cortos, los episodios patolgicos duran de un da a un mes y evolucionan sin intervalo lcido: es la locura de formas alternadas. La otra forma presenta intervalos lcidos, cuya duracin vara de algunos meses a varios aos. Kraepelin, en 1899 y luego en 1907, en su segundo tratado [12] rene todas las variedades de psicosis, calificadas de intermitentes, circulares, cclicas, de doble forma, alternadas y peridicas, en una nica afeccin: la locura maniacodepresiva. La secuencia y la duracin de los ciclos, as como la duracin y el lugar del intervalo lcido no modifican el diagnstico, pero determinan los aspectos clnicos. Junto a la melancola y la mana, distingue el estado mixto en el cual se presentan en un mismo episodio sntomas de tipo melanclico y manaco. El aspecto clnico del estado mixto, intermedio entre la melancola y la mana, demuestra el parentesco cercano de ambas entidades y tal vez la unicidad del proceso patolgico. En su tratado de 1907 intitulado Introduccin a la psiquiatra clnica, " ID="I134.96.3">Kraepelin 112] dedica la segunda leccin a los Estados circulares depresivos. Precisa que pueden recidivar y aade: Tal vez tambin tomen la forma de excitacin. El trmino melancola (captulo II) se aplica a las depresiones que afectan preferentemente a las personas de edad y sobre todo a las mujeres menopusicas. Ms tarde, emplear la palabra melancola para las fases depresivas de la locura
-

maniacodepresiva. Kraepelin considera la locura maniacodepresiva como una psicosis endgena constitucional cuya evolutividad estara poco influenciada por los factores psicolgicos y ambientales. Ballet en 1903 [41, en su Tratado de las patologas mentales esquematiza, mediante grficos, los diversos aspectos clnicos de las psicosis peridicas o intermitentes y propone una clasificacin de las psicosis peridicas en dos grupos: las psicosis intermitentes y las psicosis alternantes. Las psicosis intermitentes comprenden:
-

la mana intermitente

de

tipo regular

que

comprende

nicamente

episodios

manacos,
-

los
-

y de tipo irregular en la cual predominan en frecuencia episodios manacos intermitentes, pero se puede preun

sentar

episodio depresivo;

Ebing.
11 Jules Falret

retoma los trabajos de su padre y de Baillarger y estima que puede haber tres tipos de locuras circulares, segn la existencia y la posicin del intervalo lcido: una forma sin intervalo lcido, en la cual la mana y la melancola se suceden sin interrupcin y que constituira la locura de formas alternadas propiamente dicha;

la melancola intermitente de tipo regular de tipo irregular: las recadas son esencialmente de tipo melanclico pero algunas veces aparece un episodio manaco. Las psicosis alternantes comprenden: la locura alternada simple: mana y melancola se suceden de forma regular, con un intervalo libre entre cada episodio patolgico; la locura de doble forma: el episodio distmico comprende la sucesin de un episodio manaco, luego depresivo o viceversa, con un intervalo lcido entre cada recada de doble forma; la locura circular continua en la cual se suceden mana y depresin sin intervalo lcido. " ID="I134.134. ">16) retoman el Deny y Camus conjunto de los trabajos de e introducen en 1907 el trmino psicosis maniaKraepelin codepresiva (PMD) que definen as: Se trata de una psicosis constitucional, esencialmente hereditaria, caracterizada
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por la repeticin, la alternancia, la yuxtaposicin o la coexistencia de estados de excitacin y de depresin; comprende solamente tres grupos de elementos, aunque relacionados entre ellos por numerosas formas intermedias de los estados manacos, depresivos y mixtos. La mayora de los autores reconoce entonces la unicidad de la psicosis maniacodepresiva, pero algunos la combaten; la pertenencia de la melancola involutiva de Kraepelin a la psicosis maniacodepresiva sigue siendo controvertida 1101. En 1957 " ID="I135.10.3">Leonard 1131 introdujo la dicotoma en las psicosis endgenas, entre las formas bipolares y las formas unipolares. Las formas bipolares comprenden episodios manacos y depresivos, mientras que la forma unipolar presenta un solo tipo de episodio, en general depresivo, que constituye la psicosis depresiva recurrente, rara vez manaca. Numerosos trabajos de Leonhard " ID="I135.16.5">1 3], Angst "~, Perris [14], Winokur " ID="I135.17.2">1 71, Hakim "1 y otros autores parecen establecer la legitimidad de la autonoma de estas dos formas que difieren desde el punto de vista hereditario, la edad de presentacin de los primeros trastornos, la semiologa de los episodios distmicos, la personalidad intercrtica y la respuesta teraputica, especialmente al tratamiento preventivo con litio 1151. Por ltimo, en 1974, Dunner y Fieve 111 distinguieron las PMD de ciclos rpidos, ya descritas por los autores del siglo XIX; se caracterizan por la presentacin de por lo menos cuatro episodios distmicos por ao. En general son bipolares y responden mal al tratamiento preventivo con litio. Es claro que el problema de la unicidad de la psicosis manacodepresiva o de la multiplicidad de las entidades agrupadas en esta afeccin no est definitivamente resuelto.

melancolas reactivas o sintomticas secundarias (a menos que se considere que existe una relacin lineal de causalidad), aunque haya podido cuestionar el postulado de endogenicidad, tiene una importancia relativa pues la clnica de estas crisis depresivas corresponde a la de los episodios melanclicos que parecen ser los ms espontneos.

Clnica del

episodio melanclico

Aspectos semiolgicos,
y evolutivos
En el

clnicos

presente captulo se har referencia regularmente a Kraepelin, puesto que fue quien describi e individualiz la psicosis maniacodepresiva (a pesar de la discusin sobre su autonoma y su heterogeneidad) y especialmente a su artculo publicado en 1913 1111. En este texto Kraepelin insiste en la constancia de los rasgos fundamentales comunes a los estados manacos y/o depresivos que imprimen una marca caracterstica a los diferentes tipos clnicos, en la frecuencia
no

de estados de transicin que alternan en el mismo paciente solamente mana y melancola sino tambin estados de confusin profunda e incoherencia, ideas delirantes acentuadas y por ltimo oscilaciones leves del humor. La enfermedad evoluciona por episodios que se demarcan ms o menos claramente los unos de los otros o del estado normal y nunca conduce a un debilitamiento intelectual profundo. El estado normal se define como aquel que presenta un tono especial y uniforme del humor.
EPISODIO

MELANCLICO

Puede constituirse sbitamente, de un momento a otro o de un da para otro. En general, en algunos das o semanas se degrada el sueo, el inters en el trabajo, las distracciones, la vida familiar y social, aparece una fatiga que no se recupera durante los fines de semana o el reposo, inquietud, irritabilidad y una impresin penosa de dificultad para vivir. En un cierto nmero de casos (el 25 %), los acontecimientos positivos o con mayor frecuencia los negativos (duelo, separacin) parecen explicar transitoriamente el desnimo, la indecisin y la aprensin ansiosa del porvenir. Algunos episodios melanclicos suceden a una enfermedad somtica (gripe, intervencin quirrgica) y otros parecen depender de la prescripcin de medicamentos (antihipertensivos, corticoides, antibiticos o antituberculosos). La individualizacin de estas

La alteracin del humor es esencial: para designarla se habla de dolor moral, humor disfrico, hipertimia dolorosa, pesimismo patolgico, desesperanza abrumadora y sombra deca Kraepelin. Se trata de un sentimiento de tristeza activa, constante, alimentada por rumiaciones morosas y montonas que gravitan alrededor del sentimiento dominante de impotencia, incapacidad o tedio de vivir. El melanclico trata de responder a las exhortaciones de quienes lo rodean, pero es incapaz de razonar y reaccionar: est abatido, distante, no reacciona y a veces slo se expresa para manifestar, a travs de gritos o lgrimas, hostilidad, recriminaciones, intolerancia al ruido y a los movimientos incluso familiares, mencionando slo su mal humor. La consecuencia emocional ms constante de esta situacin de malestar psquico es una angustia ms o menos torturante : Cmo no estar terriblemente inquieto al sentirse tan agobiado por el sentimiento de inutilidad y luego, el desprecio de s mismo, la imposibilidad de cualquier anticipacin positiva del porvenir, la prdida del gusto por todo, la extraa impresin de un tiempo inmutable que ya no aporta ningn realce a la actualidad vivida? En el mbito de estos trastornos afectivos y agravando el sufrimiento del melanclico, aparece el embotamiento afectivo, la indiferencia por cuanto puede ocurrir agradable o molesto; a veces la anestesia afectiva alterna con momentos de hipersensibilidad emocional dolorosa, percibida por el individuo y su entorno como una sensiblera ridcula o fuera de lugar. A nivel instintivo, existe una disminucin mxima de las tendencias pulsionales usuales. La anhedonia es la incapacidad de sentir placer, este ltimo caracterizado por afectos muy positivos, anticipacin intensa a la representacin de la experiencia, un recuerdo agradable y por ltimo la tendencia a repetir los comportamientos que lo recuerdan ~9l La disponibilidad hednica, que integra el campo de las emociones y de los afectos, es objeto de mltiples enfoques bioneurolgicos (que postulan la existencia de un centro del placer), genticos y psicomtricos; Fawcett 122], con la ayuda de una escala de placer y Hardy et al 125], con una escala de placer - displacer confirmaron la existencia de deprimidos anhednicos. Un sntoma que suele pasar desapercibido es la despersonalizacin depresiva, que evoluciona de modo continuo. Kraepelin la describa en estos trminos: Las representaciones (de los deprimidos) ya no tienen el color vivo de la sensacin normal. Las impresiones que les proporciona el mundo exterior tienen un carcter extrao, como si vinieran de un pas lejano y ya no despertaran ideas en la conciencia; les parece que su propio cuerpo ya no les pertenece; los rasgos de su rostro les parecen cambiados frente al espejo; su voz tiene un tono metlico. El pensamiento y la accin se realizan sin la participacin del paciente; l se ve a s mismo como un autmata. Los principales componentes de la despersonalizacin en el deprimido se refieren al sentimiento de desapego, de desnimo y de desrealizacin. La duda sobre su propia realidad toma la forma de un sentimiento de vaco interior, incluso de aniquilacin. La alteracin de los procesos cognitivos es la segunda dimensin fundamental del episodio depresivo melanclico. No es posible ningn esfuerzo de concentracin o atencin; el pensamiento tiene un contenido pobre, un desarrollo lento y sus posibilidades de representacin se encuentran entorpecidas.

Esta amorfia psquica explica la indecisin, la abulia y la ausencia total de iniciativas y de proyectos caractersticos de la inhibicin intelectual. Pese a que no existe alteracin de la conciencia en vigilia ni, por lo tanto, de la orientacin temporoespacial, es difcil movilizar los conocimientos y los recuerdos, cuya carga afectiva se inclina hacia las preocupaciones predominantes, es decir, la improductividad y el fracaso. Para ciertos autores (Beck y Seligman entre otros) la afeccin cognitiva constituye el primum movens del episodio melanclico. La tercera dimensin fundamental concierne la actividad motora, reducida, entorpecida y limitada a los gestos esenciales. El retardo motor refuerza la veleidad en la accin del melanclico. Todo se convierte en un esfuerzo: levantarse, asearse o vestirse. Ciertos autores 130] elevan este retardo al rango de modelo explicativo de la patologa depresiva: El retardo psicomotor sera la base del estado depresivo. La morosidad definira un estilo de actividad y de pensamiento caracterizado por la lentitud de la actividad ideatoria y del lenguaje, que expresara a la vez la lentitud del acto motor de la palabra y la del pensamiento. Sin embargo, se observan melancolas animadas, agitadas, en pacientes que no pueden permanecer quietos, cruzan y descruzan sus piernas cuando estn sentados, retuercen sus manos, deambulan, a veces presentan numerosos tics y manifiestan su necesidad de moverse: estas situaciones clnicas estn generalmente saturadas de angustia y de aprensiones vitales con frecuencia indescriptibles. Deben temerse particularmente los impulsos autoagresivos a causa de la falta de inhibicin y la facilidad de accin. A estos sntomas de primer rango deben aadirse aquellos que conciernen las alteraciones somticas y biolgicas. La inapetencia alimentaria es responsable de la prdida de peso y forma parte de una anorexia instintiva global. Los trastornos del sueo son frecuentes, a veces inaugurales y con frecuencia son los ltimos que se normalizan; es habitual el insomnio matinal precoz. El despertar es entonces particularmente doloroso con la repeticin incesante de escenarios mrbidos, originados en el sentimiento irremediable de prdida, dficit, cuando no de falta. A ello sigue usualmente una exageracin matinal muy notoria de toda la sintomatologa depresiva. A la ansiedad del deprimido se suma la fatiga cada vez ms intensa y sensaciones corporales molestas (dolores musculares, dispepsia, espasmos viscerales), que pueden llevarlo a expresar su malestar cenestsico como quejas hipocondracas ms o menos racionalizadas. El reflejo ms evidente (pese a que sigue siendo difcil de interpretar y no es rigurosamente especfico) del trastorno biolgico que constituye el episodio melanclico, lo constituyen las perturbaciones del EEG del sueo, las pruebas neuroendocrinas dinmicas, etc. El riesgo de suicidio est presente en todos los episodios melanclicos. Las ideas negras se elaboran en la lgica de la catstrofe depresiva: la amputacin del dinamismo vital, el sentimiento predominante de la degradacin, junto al dolor moral (incomparable con otros, dada su intensidad, segn lo afirman melanclicos restablecidos) y la ineficacia de toda estrategia de lucha, conducen ms o menos explcitamente a la conviccin de que slo la muerte puede procurar la liberacin, una escapatoria para s mismo y para aquellos a quienes se hace sufrir. El proyecto suicida, ya sea rudimentario o elaborado, expresado o negado, debe temerse incluso en los individuos con convicciones ticas o religiosas muy firmes. Es evidente que el riesgo suicida es tanto mayor cuanto ms la dramtica melanclica se organiza de acuerdo a un modo delirante, incluso en pacientes que ya han presentado episodios y saben o supieron que podan curarse.
a

muy cortos y otros mucho ms largos, de varios aos. Todava se presentan melancolas parcial o totalmente resistentes a los tratamientos biolgicos actuales. La remisin del episodio puede conseguirse en algunas

episodios

horas: todo se aclara, el cerebro se anima, es el fin de la pesadilla. Con mayor frecuencia en algunos das, vuelve el apetito y se disipa el pesimismo. Por ltimo, se restablece el humor y el impulso vital y se regulariza el sueo. Se estima que las formas bastante graves de episodio melanclico ocasionan una interrupcin o por lo menos una reduccin de las actividades sociales de 4 meses como promedio. Formas clnicas del Melancola delirante
El episodio melanclico ms

episodio melanclico

sobrio, discreto o simple es la experiencia de un proceso que se manifiesta en negativo y en

ruptura con respecto al programa ideoafectivo del individuo

a la cual es difcil atribuir un sentido en cuanto a la eleccin de la crisis. Un hecho es claro: el episodio melanclico puede aparecer sin que exista una organizacin psictica previa de la personalidad. Sin embargo, en el curso de un cierto nmero de episodios (40 % de los casos segn diversos estudios), el sentimiento central de incapacidad y de descalificacin psquica puede servir de matriz para elaboraciones delirantes ms o menos ricas: algunas son congruentes con el humor (catatmicas): son ideas de culpa, indignidad, incurabilidad o ruina, que inducen todo un sistema de remordimientos y reproches, espera de sancin social o de castigo divino. Este delirio extensivo y centrfugo (toda la responsabilidad de las desgracias que recaern sobre la familia, la patria o el mundo, depende pura y exclusivamente del paciente) suele ser bastante pobre, monotemtico y vivido con mucho dolor; las ideas hipocondracas ocupan un lugar aparte: conviccin de tener una enfermedad grave (cncer, leucemia) o una enfermedad de origen sexual (el sida ocupa un lugar cada vez ms importante). Estos temas se organizan a veces como un sndrome de Cotard: ideas de negacin de rgano o parlisis de una funcin (cardaca, respiratoria, digestiva) a veces enriquecidas con temas de negacin del mundo, inmortalidad y condena eterna; las ideas de persecucin son incongruentes con el humor. Son frecuentes en ciertas culturas. Se construyen a partir de

Evolucin

La duracin de la evolucin espontnea de un episodio melanclico se estimaba en 6 meses, antes de la introduccin de las teraputicas activas (promedio estadstico). Existen
4

ilusiones perceptivas, a veces constituyen autnticas alucinaciones sensoriales y revelan, por intermedio de la proyeccin, la misma culpabilidad dramtica: el melanclico declara que lo acosan, persiguen, critican, insultan, amenazan y al mismo tiempo afirma la legitimidad de ese desprecio y esas ofensas, consecuencias de su abyeccin. Kraepelin sealaba oportunamente que en ciertas formas menores de melancola, el paciente puede tener conciencia del carcter patolgico de su vivencia afectiva; cuando el delirio es ms acentuado, la conviccin mrbida es total incluso cuando los episodios anteriores, muy similares, se juzgan sanamente. Desde el punto de vista diacrnico y en un marco cultural dado, las formulaciones delirantes depresivas pueden cambiar, como lo prueba el estudio (aparentemente no publicado), de Von Orelli (1954) sobre 241 pacientes con depresin melanclica, hospitalizados entre 1878 y 1952 en la Clnica psiquitrica universitaria de Basilea, Suiza. Segn este estudio, la frecuencia de las ideas de culpabilidad ha disminuido regularmente (el 67 % de los casos entre 1879 y 1914, el 60 % entre 1915 y 1939 y el 43 % entre 1940 y 1951) y adems slo representan el 21 % de los temas delirantes de la melancola entre 1940 y 1951, mientras que correspondan al 38 % entre 1878 y 1914. Al mismo tiempo aumentaron las ideas de insuficiencia (desvalorizacin de sus propias acciones) y mediocridad (relativa a su propia

interpretaciones,

En cuanto se refiere a la naturaleza de la falta, la culpabilidad relativa a las prescripciones religiosas se ha vuelto menos frecuente, siendo reemplazada por la conviccin de faltar al deber (profesional, social, familiar). Al121,291 propusieron una jerarqua de la aparigunos estudios cin de los temas delirantes en los pacientes deprimidos. En el hombre se observaran, en orden decreciente: ideas de

persona).

EPISODIO

MANACO

culpabilidad, persecucin, ruina, negacin, enfermedades y de referencia; en la mujer las ideas de persecucin precederan a las ideas de culpabilidad, referencia, enfermedad, negacin y de ruina. Se conoce la relacin entre el sentimiento de culpa (y el recurso al suicidio) y los factores socioculturales. En la poblacin africana en particular (como en cualquier cultura que excluya la nocin de responsabilidad individual) las ideas de persecucin, posesin, embrujos y sin duda las preocupaciones somticas, rara vez referidas en otros lugares, son casi exclusivas. La melancola simple es frecuente. Su manifestacin clnica es poco acentuada. Se caracteriza por emociones apagadas y
sin brillo, morosidad constante, reduccin de los intereses y los placeres, imposibilidad de prever el futuro, anestesia fsica, intelectual y tendencia caracterstica al retraimiento social. A veces la sintomatologa se reduce a una sola de las dimensiones fundamentales del episodio depresivo: el trastorno es esencialmente o exclusivamente tmico, cognitivo o psicomotor. Estas formas de melancola atenuada responden a la farmacoterapia antidepresiva de los episodios francos, la cual reduce la intensidad y permite el dinamismo propio de la evolucin cclica. La melancola ansiosa suele ser agitada. Las crisis de angustia, ms acentuadas, marcan y exacerban la ansiedad permanente, opresora e invalidante. La certeza de un peligro vital, a la vez esperado y temido, predomina con el dolor moral con frecuencia atroz. Existe un riesgo importante de impulso suicida, que hay que tener en cuenta en las medidas teraputicas inmediatas, las cuales deben aportar un alivio rpido. La melancola estuporosa. La inhibicin psicomotora alcanza aqu su ms alto grado. El paciente inmvil, enmudecido

episodio manaco tpico constituye exactamente lo opuesdepresiva. Con frecuencia al final de un episodio depresivo neto, tratado por farmacoterapia, terapia electroconvulsiva o en remisin espontnea, se observa una inversin del humor, el paso de la tristeza a la alegra desbordante. Tambin existen episodios manacos espontneos, otros que ocurren luego de
to de la crisis
un

El

xito, un ascenso y otros, ms inslitos, que ocurren des-

pus de un acontecimiento traumtico, un duelo o una prdida. A veces el episodio manaco es inaugural y precede a la depresin. En varios das se instala una subexcitacin intelectual, se sostienen enunciados francamente optimistas, se
no

afirman proyectos curiosos: el individuo se vuelve irritable, acepta la contradiccin, interviene sin ton ni son en todas las conversaciones, decide renovar su guardarropa o irse de vacaciones cuando nada de ello estaba previsto. Es frecuente que despus de varias recadas sucesivas, el comienzo de cada episodio se caracterice por las mismas incongruencias que pueden reconocerse como sntomas indicadores: decisin de cambiar o desplazar los muebles del apartamento, pintarlo de nuevo, hacer compras excesivas e intiles o vestirse de modo extravagante. Al poco tiempo, un despertar muy precoz, los cantos, los gritos, la voz alta y la agitacin catica confirmarn que no se trata de un momento breve de elacin, que podra parecer una fase comprensible tras las semanas vividas en el abismo de la depresin. El episodio manaco, aunque fcil de reconocer, es muy polimorfo segn los individuos. Sus principales componentes semiolgicos son de orden tmico, cognitivo y motor.

Clnica del

episodio manaco

La alteracin del humor se manifiesta mediante hipertimia expansiva, euforia patolgica y exuberancia desbordante. Kraepelin los comenta as: los pacientes estn satisfechos,

muy

alegres,

felices interiormente, entusiastas,

pero manifiestamente hiperalerta, no responde a ninguna solicitacin u orden. Rechaza el alimento, slo pide que lo abandonen a su suerte y con ello a su expectativa dolorosa. La terapia electroconvulsiva est particularmente indicada. Las depresiones enmascaradas se manifiestan mediante quejas somticas que expresan por s solas la totalidad de los afectos depresivos. Se trata de trastornos del sueo resistentes a los hipnticos, astenia que no se alivia con reposo, dolores y tambin espasmos y contracturas o neuralgias: cefaleas, dolores faciales (glosodinias), dolores perineales y lumbalgias son los ms frecuentes y constituyen el nico argumento del sufrimiento del paciente. Ocasionalmente se trata de trastornos digestivos (estreimiento, gastralgias, clicos funcionales), trastornos urinarios (dolores csticos con orinas claras) y trastornos sexuales. Todas estas alteraciones somticas tienen una evolucin peridica y pueden alternar con alteraciones tmicas manifiestas, que ayudan a reconocer su significado. Las depresiones sin depresin forman parte de las alexitimias descritas por Sifneos y constituyen una de sus expresiones clnicas. La evolucin espontnea de estas melancolas enmascaradas es larga, invalidante y se ve agravada por riesgos de suicidio. Estas patologas responden muy favorablemente a la farmacoterapia antidepresiva. La melancola sonriente es tambin una forma enmascarada, pero reconocida por el entorno que percibe una diferencia. El paciente niega y trivializa su sufrimiento emocional, pese a que suele ser agudo; el paciente se muestra adinmico, improductivo e ineficaz, retrado, timorato, preocupado por ser objeto del inters de otros y slo quiere ser transparente, conservando el respeto de su presencia-ausencia. La depresin informulable debe reconocerse, pues presenta un potencial suicida importante.

ms que contentos, jubilosos de estar en un mundo tan bello. Se sienten bien, dispuestos a todo tipo de bromas y burlas, invadidos por la alegra, ren, cantan y bromean. Estn felices por todo, el bienestar est con ellos. Esto se ve reflejado en la voz alta, el maquillaje acentuado en la mujer; a veces tambin crean la sorpresa con un atavo extravagante por los contrastes de colores vivos, el descuido o lo anticonvencional. La presentacin da al observador la impresin de artificio o teatralizacin de tipo marionetas. De hecho, el placer manaco no suele expresarse de modo tranquilo, sino con frecuencia de forma exagerada, extravagante y forzada. Adems, este estado tmico es verstil, marcado por exigencias imperativas y manifestaciones del carcter (irascibilidad, agresividad verbal o gestual, episodios de clera) que pueden tambin manifestarse de modo ms moderado en forma de crticas (tanto ms desagradables

que son pertinentes), bromas, ironas, sarcasmos. El estudio de M. Hardy 1241 reconoce perfectamente el lugar que ocupa la hiperestesia afectiva, franja emocional de la impulsividad y la agresividad dentro del sndrome manaco. Se trata de una vivencia afectiva muy sensible y reactiva a los acontecimientos agradables o desagradables. Se puede comparar con la hipersintona que es una concordancia inmediatamente emptica del manaco con su entorno. El estado de alerta exagerado, la hipersensibilidad a los sonidos, los ruidos y la luz corresponden a la misma tendencia. La inestabilidad y la variabilidad son caractersticas del conjunto de los trastornos: en tela de fondo de la demostracin enftica y excesiva del bienestar y del goce, se perciben o hacen irrupcin emociones de inquietud, de angustia, incluso depresivas, pronto corregidas y anuladas. Las alteraciones cognitivas son tan importantes como las anteriores. Kraepelin las colocaba en el primer rango. Todo va
cuanto

demasiado

rpido en la mana: la atencin es superficial, no puede fijarse; las representaciones mentales son inmediatas e indiscriminadas; cada idea se impone como la nica pertinente, pero se reemplaza pronto con la siguiente; las distorsiones cognitivas afectan el razonamiento y las capacidades de objetivar una situacin; ocurren errores importantes en la
movilizacin de los recuerdos, dando a los relatos sucesivos tinte de incoherencia, improvisacin y fabulacin; todos estos fenmenos, del orden de la taquipsiquia, reflejan la fuga de ideas. La riqueza y la fecundidad del pensamiento del manaco suelen ser falsos y como lo sealaba Kraepelin, la profusin de pensamientos no constituye de ninguna manera una riqueza de ideas, sino solamente de palabras. La logorrea slo contiene repeticiones estereotipadas, las bromas son juegos de palabras que manifiestan la tendencia a la asociacin verbal por asonancia. Haciendo caso omiso de las asociaciones verbales lgicas, el manaco enuncia evidencias, expresa ideas preconcebidas, compone y declama algunos versos o fragmentos de rimas e invierte el orden de las palabras. El recurso al canto, la salmodia, las vociferaciones o encantamientos, el uso de locuciones extranjeras y el estilo telegrfico aaden incoherencia a sus declaraciones. Puede llenar pginas durante horas enteras, con enumeraciones de palabras, elucubraciones o recriminaciones sin un contenido lgico de las ideas. La aceleracin del curso del pensamiento puede ser tan grande que puede llevarlo al mutismo (como la paciente que multiplicaba las llamadas telefnicas durante sus episodios y se quejaba de no poder comunicarse con ninguno de sus interlocutores, pues comenzaba a hablarles marcando el nmero y no poda terminar de hacerlo, con lo cual se vea reducida a una acinesia muda). En este contexto de expansividad e incontinencia intelectuales, las iniciativas son mltiples: cambiar de actividad profesional por otra inmediatamente ms prestigiosa y lucrativa, cambiar de residencia o salir de viaje. El sujeto anula las limitaciones sociales y financieras con racionalizaciones sucesivas ms o menos dudosas. Rechaza los esfuerzos del entorno para hacerlo entrar en razn. En ocasiones, las consecuencias sociales y medicolegales de la mana son graves: inducen al terapeuta a tomar medidas teraputicas y a evaluar la capacidad jurdica (recurso a medidas de proteccin segn los trminos de la ley). Trastornos motores e instintivos: la agitacin motora es la traduccin gestual y motora de la excitacin psquica. El paciente manaco necesita moverse; no puede permanecer en su sitio, gesticula, acompaa el desorden de sus ideas con movimientos bruscos e imperiosos, grotescos y a veces amenazadores. Al mismo tiempo que sus planes de accin se renuevan sin cesar, el manaco desea actuarlos inmediatamente, pero su inconsecuencia lo lleva a abandonar la actividad en curso para emprender la siguiente propuesta. Constituye el fracaso de la intencionalidad. Pese a una agitacin continua, la fatiga no mengua el ardor manaco. La noche suele ser la ocasin de nuevos desplazamientos o nueun vos

percepcin de la aceleracin del tiempo, que parece pasar a una velocidad supermultiplicada. El manaco habla y se mueve en permanencia, tiene sed y bebe cantidades importantes de agua, cerveza o alcoholes diversos. La hiperorexia alimentaria no siempre est presente: algunos pacientes absorben con voracidad y de un modo bulmico grandes
cantidades de comida, mientras que otros se apresuran al comer para no perder tiempo. Durante el episodio es usual la prdida de peso, as como un estado digestivo saburral, sialorrea y diaforesis. La hiperexcitacin sexual contrasta con las fases de inhibicin de los perodos depresivos. Por ltimo, el manaco experimenta una sensacin de calor que puede hacerle desconocer la temperatura ambiente.

Evolucin del
Se ha
o

episodio manaco mejorado ampliamente con la farmacoterapia. En dos

reducen la
se

agitacin motora y la excitacin se regulariza el apetito. Ciertos estados manacos son resistentes total o parcialmente a la prescripcin de neurolpticos en dosis altas, la terapia
tres
semanas se

psquica,
con

restaura el sueo y

litio y la clonidina.

Al

episodio manaco sucede con frecuencia un movimiento depresivo de amplitud ms o menos importante.
Formas clnicas de los

episodios

manacos

proyectos.

En este frenes del comportamiento son frecuentes los desbordamientos instintivos: alcoholizacin completa (alcoho-

lismo peridico), hipergenesia (perversiones, fetichismo y sobre todo exhibicionismo, contemporneos exclusivamente de los cambios bruscos manacos), la transgresin de las prohibiciones sociales refleja la desinhibicin y da un aspecto de psicopata transitoria a la conducta de ciertos pacientes. El hacer caso omiso de las censuras ticas, la promiscuidad sexual y las declaraciones escandalosas pueden tener consecuencias graves. Las perturbaciones somticas son consecuencia de la excitacin y la agitacin patolgicas. El insomnio es la regla y a pesar de muchas horas sin reposo ni sueo, los pacientes no experimentan ninguna fatiga. Este desorden puede asociarse con la
6

Son mltiples, pues slo desde el punto de vista sintomtico, las alteraciones fundamentales que los constituyen pueden asociarse, sucederse o superponerse en partes desiguales, constituyendo formas temperamentales e irascibles, psicopticas, agitadas o histeroides. Otros cuadros presentan caractersticas muy acentuadas que permiten individualizar: Las manas agudas: la agitacin motora extrema, la violencia de las palabras, los episodios de ira y la crisis clstica constituyen un estado de gran peligrosidad. En este caso no hay juegos ni retrucanos, sino exigencias furiosas de reconocimiento de sus derechos, afirmacin orgullosa e imperativa de su superioridad: estas formas pseudoparanoicas temibles pueden ocurrir en individuos que en su estado normal son delicados, pasivos, atentos y sumisos. Las manas delirantes: la temtica megalomanaca es la ms frecuente [24]. Las ideas de grandeza, basadas en un crecimiento narcisista, tienen un aspecto de fanfarronadas y expresan el placer por los homenajes recibidos y la satisfaccin por los logros obtenidos. Si se proyectan al futuro, estas ideas prometen futuros exitosos, la paz sobre la tierra, la voluntad de Dios por fin realizada. Las ideas megalomanacas estn sometidas a las fantasas imaginarias y son fluctuantes, pertenecen ms al orden de la mitomana fabulatoria que al de la construccin delirante elaborada. En ciertos casos, la hiperestesia afectiva, muy presente, condiciona la instalacin de un sistema persecutorio y proyectivo con la conviccin de que, si se obstaculiza la realizacin de sus proyectos, es para desviarlos en beneficio de otro, convencido de las amenazas y la hostilidad del entorno. En general, el delirio es ms verbal que actuado, ms fugaz y voluble que racional y estructurado; las reivindicaciones son transitorias y mviles. Pueden surgir temas erotomanacos, msticos, mesinicos, reforzados por ilusiones, interpretaciones inmediatas, distorsiones perceptivas o incluso alucinaciones. La hipomana merece un sitio particular; no se trata de la hipomana crnica considerada como una forma de ser autnoma o un estado de excitacin psquica (como lo describe Regis), sino del episodio hipomanaco con frecuencia secundario a un episodio melanclico, en todo caso ms frecuente que la crisis de mana descrita previamente. Su reconocimiento puede ser difcil fuera del contexto de una enfermedad distmica ya conocida. Los trastornos son de orden tmico, conductual, cognitivo, menos importantes que la gran crisis: el afecto es fluido,

jovial, animado, las declaraciones con frecuencia son sarcsticas, pero el humor reduce su carcter injurioso. El hipomanaco busca y multiplica los contactos sociales y seduce con la exuberancia de sus ideas, su poder de conviccin y de adhea iniciativas audaces, que no son insensatas; su creatividad, dinamismo y originalidad sorprenden con frecuencia a

sin
su

cin de Fieve, basada en los criterios de Feighner para definir los trastornos tmicos primarios, se considera una referencia. Actualmente se distinguen: bipolares de tipo 1, bipolares de tipo II, bipolares de tipo III, unipolares de tipo I (con mayor frecuencia) y unipolares de tipo II.
9

entorno, que no percibe inicialmente el carcter patolgico de la euforia y la hiperactividad que, no obstante, contrastan con el comportamiento usual. Luego aparecen, ms inquietantes, entusiasmos sbitos por la aventura, decisiones precipitadas con referencia al matrimonio o el trabajo, intencin manifiesta de cambio en el modo de vida y ruptura con la monotona de la existencia llevada hasta ese momento. Las modificaciones importantes del carcter se manifiestan con impaciencia, intolerancia, autoritarismo o la denuncia de situaciones juzgadas como inadmisibles. Ciertas formas de hipomana son hipcritas y engaosas, pues el paciente consigue ocultar a quienes lo rodean los compromisos arriesgados, los contratos que firma y los prstamos bancarios que solicita y obtiene. Estas manas disimuladas se presentan sobre todo en pacientes deprimidos restablecidos, que experimentan la nostalgia de los episodios manacos francos anteriores, actualmente inhibidos con la prescripcin de litio, por ejemplo. Siempre es muy difcil convencer a un hipomanaco de cumplir con un tratamiento: la medicacin para el episodio hipomanaco es la misma del episodio manaco tpico.
ESTADOS MIXTOS MANIACODEPRESIVOS

PMD de ciclos

rpidos (rapid cyclers)

Los ciclos rpidos fueron individualizados por Dunner y Fieve en " ID="I139.74.3">1974 12tJI y corresponden a un subgrupo de pacientes que han presentado al menos cuatro episodios distmicos por ao. Segn los autores que los describieron, estos pacientes son todos bipolares: en realidad este modo de evolucin, particularmente invalidante porque es poco sensible a la profilaxis con litio, se observa tambin en pacientes unipolares que presentan episodios depresivos recurrentes. Entre los factores que favorecen la aparicin de estos episodios de ciclos rpidos puede mencionarse la utilizacin de antidepresivos y del litio, su interrupcin, la terapia electroconvulsiva, el hipotiroidismo o la asociacin con una enfermedad neurolgica como la esclerosis mltiple 1261.
a

PMD tratadas (con

reguladores tmicos)

los individualiz y dio este nombre a aquellos estados que mezclan sntomas depresivos y manacos en el curso del mismo movimiento patolgico. Curiosamente, estos pacientes pasan de las lgrimas a la risa y anuncian con un desapego distrado y de modo ldico las catstrofes, el fin del mundo y su responsabilidad en las desgracias ocurridas o por llegar. La disforia es importante, siempre en tela de fondo de un humor cambiante, lbil, que oscila entre la jubilacin y el decaimiento desesperado; alternan los temas delirantes de grandeza o de misin por cumplir, con ideas de culpa o de condena. La excitacin intelectual estril parece dolorosa, pues es incontrolable y parsita. Los problemas diagnsticos que representan los estados mixtos son importantes cuando no hay conocimiento de episodios distmicos francos anteriores: Kraepelin evocaba las discusiones posibles con ciertas formas de demencia precoz y con la paranoia peridica. Cuando se trata de un individuo joven, cuyo delirio se encuentra en primer plano y presenta una perplejidad confusa, existen grandes dificultades diagnsticas entre el estado mixto, la PMD atpica y por lo tanto todas las formas marginales de esquizofrenia: esquizomana de Claude, psicosis esquizoafectiva de Kasanin, psicosis cicloide de Leonhard y Perris o psicosis atpica de Mitsuda; para ciertos autores unas y otras pueden constituir la tercera psicosis endgena junto a la esquizofrnica y la maniacodepresiva. En el marco de la psicosis maniacodepresiva, los estados mixtos ms corrientes son los estados intermedios, observados cuando se invierte el humor luego de un episodio melanclico o, con menor frecuencia, luego de un episodio manaco.

Kraepelin

En los ltimos 20 aos, el curso de las psicosis maniacodepresivas se ha modificado radicalmente gracias a la farmacoterapia preventiva de las recadas, con sales de litio, carbamazepina o dipropilacetamida, utilizadas solas o asociadas con antidepresivos y/o neurolpticos. En los pacientes maniacodepresivos o en los depresivos recurrentes tratados, se observan diferentes modos evolutivos (1RI: la normalidad perfecta continua: eutimia durante largos perodos de observacin. Esta eventualidad es la ms rara. Tal vez puede considerarse como un estado artificial o en todo caso, farmacodependiente: numerosos pacientes ex cclicos, convertidos en isotmicos, parecen tener un registro estrecho de modulacin del afecto, lo cual da a sus emociones y sus sentimientos un aspecto inmutable, distante y plano que no les satisface; la distimia cclica corregida es la modalidad evolutiva ms frecuente en la actualidad. La respuesta a la farmacoterapia es indiscutible pero relativa. Sigue existiendo una modalidad cclica del humor (en forma de depresin menor peridica, asociada o no con movimientos hipomanacos), pero los episodios son menos frecuentes, de amplitud menos profunda (a veces slo percibidos por las personas del entorno) y rpidamente sensibles a los psicofrmacos prescritos para corregirlos. A veces los episodios distmicos persisten y se diferencian claramente del intervalo lcido: en este caso puede disociarse su sintomatologa (prevalencia tmica, cognitiva o motora), pueden recibir un tratamiento ambulatorio y mantener las actividades socioprofesionales. Por ltimo, existen pacientes resistentes a la farmacoprofilaxis cuyos episodios tmicos profundos y/o prolongados continan causando gran invalidez en sus vidas.
-

Trastorno tmico estacional (seasonal affective

disorder)
El ritmo cclico de la enfermedad maniacodepresiva y las variaciones estacionales de los trastornos del humor se conocen desde hace mucho tiempo (ver epidemiologa). Rosenthal et al 111 individualizaron el trastorno tmico estacional atpico en cuanto a su perodo de aparicin y su sintomatologa. A partir de su trabajo original, Rosenthal y numerosos autores han confirmado la singularidad de este trastorno, cuyas principales caractersticas son las siguientes: prevalencia femenina marcada (el 86 %); edad promedio del comienzo hacia los 23 aos; en el hemisferio norte, los episodios depresivos comienzan entre el mes de octubre y diciembre, duran de 3 a 4 me-

FORMAS EVOLUTIVAS DE LA PMD

maniacodepresiva se caracteriza por la potencialidad de sus recurrencias. stas pueden presentarse de modo bipolar (aparicin sucesiva de episodios depresivos y manacos en el mismo paciente) o unipolar (episodios depresivos recurrentes o, muy excepcionalmente, episodios
La enfermedad

manacos
La

recurrentes).

farmacoterapia de los episodios y la profilaxis de las recadas ha modificado la evolucin espontnea. La clasifica-

ses

y remiten entre los

meses

de

marzo

y abril. La sintoma-

tologa depresiva es comn (tmica, cognitiva y motora), su intensidad es moderada y asocia dos sntomas originales: hipersomnia e hiperfagia con preferencia por los carbohidratos (buscan los azcares de forma compulsiva para darse fuerzas
-

Aspectos nosogrficos
La concepcin unitaria de Kraepelin, que inclua a los pacientes que nunca haban presentado episodios de excitacin en la enfermedad maniacodepresiva, fue criticada por Leonhard ~3~, " ID="I140.72.3">Angst 1111 y Perris [69] en Europa y por Winokur 1831
et al
en

y tener menos
estos estados

fro);

se acompaan frecuentemente de ansiedad, la cual suele aparecer varias semanas antes; durante el episodio presentan irritabilidad y susceptibilidad que aumentan su tendencia espontnea al aislamiento

depresivos

Estados Unidos; ellos separaron el grupo de los

monopolares designados luego unipolares, del grupo de los bipolares (con un pasado de episodios de exaltacin
tal dicotoma deride los estudios familiares que muestran una prevalencia alta de trastornos bipolares en las familias de los propositus bipolares y una baja prevalencia en las de los unipolares; al contrario, el trastorno unipolar parece comn en las familias de ambos tipos de propositus. Los pacientes bipolares se caracterizan por una proporcin hombres/mujeres cercana a 1, edad de comienzo precoz, ciclos ms frecuentes y cortos y sintomatologa que asocia lentitud e hipersomnia; desde el punto de vista biolgico, presentan una menor actividad de la MAO plaquetaria que los unipolares, tienden a presentar virajes hipomanacos durante el tratamiento tricclico y a responder favorablemente a las sales de litio. Datos ms recientes sugieren que la diferencia establecida entre bipolares (BP) y unipolares (UP) es relativa 179]. Actualmente se admite la existencia de bipolares llamados soft bipolars, que ocupan una posicin intermedia entre los bipolares tpicos (con episodios manacos) y los unipolares " ID="I140.94.2">[34,50]. La presencia de este grupo podra explicar la frecuencia de manifestaciones unipolares en las familias de propositus bipolares 158]. El estudio del ndice de concordancia de los trastornos bipolares comparados con los unipolares en los gemelos monocigticos y dicigticos, inicialmente confirm la dicotoma entre BP y UP ""l. Un nuevo anlisis de estos " ID="I140.100.11">resultados 1"1 sugiere que los unipolares recurrentes (tres episodios o ms) no se diferencian de los bipolares verdaderos: slo los pacientes deprimidos con escasas " ID="I140.103.5">recurrencias 14" deben separarse del grupo caracterizado por la enfermedad maniacodepresiva. Pareciera ser que los bipolares y al menos ciertos deprimidos recurrentes constituyen un continuum nosolgico. Estos conceptos recientes conducen a la nocin de espectro de la enfermedad bipolar " ID="I140.108.6">13 1. El subgrupo de los pacientes bipolares tipo I se define por una mana franca de intensidad psictica; esto supone la necesidad de la hospitalizacin en medio psiquitrico ~5~; la presencia de episodios depresivos no es necesaria para definir un trastorno bipolar tipo I. Otros pacientes bipolares se sitan en la categora del trastorno bipolar atpico o tipo II; en este caso, el paciente ya ha presentado perodos hipomanacos transitorios o de intensidad moderada y no requieren hospitalizacin; la presencia de episodios depresivos es necesaria para definir el trastorno bipolar tipo II. Las depresiones cclicas ocurren en general sobre un terreno lbil, designado por Kraepelin como ciclotimia. La ciclotimia incluye, adems de los sujetos con temperamento tpicamente cclico, los individuos cuyos virajes son de prevalencia hipomanaca (o temperamento hipertmico), los distmicos o depresivos crnicos con antecedentes familiares bipolares y una propensin a la hipomana bajo el efecto de agentes farmacolgicos (o distimia subafectiva).

social;
-

tmica). El argumento fundamental para

va

el sndrome se completa con la disminucin de la libido y quejas somticas (cefaleas, estreimiento, espasmos musculares), y regresa espontneamente en la primavera. Durante el perodo estival, los pacientes presentan con frecuencia hiperactividad, dinamismo e iniciativas individuales cercanas a la hipomana. Todos los pacientes que pertenecen a este grupo reconocen la importancia que tienen para ellos las estaciones, sobre todo las el nivel de luz solar y, por lo tanto, la latitud en la cual viven. La fototerapia tendra en estos pacientes la mejor indicacin. Para Rosenthal, el trastorno tmico estacional constituira un subgrupo de los bipolares tipo II (el 76 %) y con menor frecuencia de los bipolares de tipo I (el 17 %).

PMD

en

el nio y el adolescente

La PMD del nio y el adolescente ha pasado inadvertida durante mucho tiempo. Actualmente existen numerosas publicaciones de observaciones de episodios depresivos melanclicos y manacos en el nio (a partir de los 8 o 9 aos) y an ms en el adolescente (de los 13 a los 19 aos). Desde el punto de vista semiolgico, la clnica de las melancolas juveniles puede ser idntica a la del adulto; se ha podido calificar con mayor frecuencia como enmascarada por trastornos del comportamiento en los cuales predomina la irritabilidad o la agresividad, actitudes de retraimiento, indiferencia o tedio, mientras que la expresin directa de la tristeza es sobria y discreta. Este sentimiento puede leerse en la expresin dolorosa, fija, arreactiva. Con frecuencia, como lo demuestra el estudio de Halfon et al 123], a la depresin melanclica se asocian manifestaciones delirantes, que pueden ser catatmicas o no, tanto en los bipolares como en los unipolares. Los temas congruentes ms frecuentes son la culpa, la megalomana, la negacin de rganos y la incurabilidad. Los temas incongruentes en orden decreciente de frecuencia son: la persecucin, la imposicin del pensamiento y la transformacin corporal. Estos autores tambin han recalcado la exclusividad de las alucinaciones auditivas y visuales en los bipolares y una frecuencia idntica de los mecanismos interpretativos en los unipolares y los bipolares. Tambin sealan episodios de aspecto confusional. Los episodios manacos en el nio y el adolescente comportan adems de una gran distraibilidad, una fuga de ideas asociada con gran volubilidad, sntomas delirantes frecuentes (expansivos y megalomanacos) a menudo basados en alucinaciones auditivas. Uno de los problemas mayores de los ciclos distmicos en el paciente joven es el de su futuro. Pese a lo comn de su presentacin atpica, que con (demasiada) frecuencia hace evocar inicialmente una crisis delirante o una entrada en la esquizofrenia, debe considerarse desde esa edad la enfermedad bipolar y deben buscarse sistemticamente los signos especficos (basndose eventualmente en protocolos de entrevistas semiestructuradas) e interrogar sobre los antecedentes familiares, que demuestran la presencia de trastornos tmicos en al menos un cuarto de los casos. La PMD del nio y el adolescente responde a un tratamiento preventivo de las recadas con litio, el cual es particularmente bien tolerado a esta edad.

ESPECTRO BIPOLAR

espectro bipolar 131.501 puede dividirse en: formas episdicas, por una parte, y formas intermitentes y persistentes, por
El
otra.

episdicas Trastorno esquizoafectivo

Formas Se sita en el lmite del espectro bipolar. Su autonoma sigue siendo controvertida. Los criterios propuestos por el DSMIII-R dividen este trastorno en dos subgrupos: bipolar y depresivo. Esta subdivisin se basa en los antecedentes familiares y la historia personal que parecen indicar una superposicin entre el subgrupo esquizomanaco y el trastorno BP. El subgrupo esquizodepresivo parece ms heterogneo y relacionado parcialmente con el proceso esquizofrnico.
Trastorno

pacientes,
una

la remisin del estado depresivo es seguida por recada rpida. En ciertos casos, las fluctuaciones infraclnicas rpidas, incluso incesantes del humor, inducen modificaciones del comportamiento que comprometen la adaptacin familiar y profesional. Por ltimo, la alternancia depresin-mana puede evolucionar hacia la cronicidad, depresiva o manaca. Formas ciclotmicas
e

hipertmicas

bipolar tipo I (BP 1) Tpicamente este trastorno evoluciona con alternancia de episodios depresivos y manacos, separados por intervalos lcidos. Recientemente algunos autores 1111 observaron que, excluyendo los pacientes con ciclos irregulares y continuos, podan diferenciarse dos tipos de ciclos regulares: los ciclos depresin-mana-intervalo lcido Un episodio depresivo inaugura la enfermedad y es seguido por una excitacin manaca, que precede un intervalo lcido, antes de la presentacin de un nuevo episodio depresivo. La depresin suele constituir la fase ms grave del trastorno con una prevalencia de sntomas ansiosos; el paso hacia la fase manaca corresponde a un viraje sbito; los ciclos mana-depresin-intervalo lcido La enfermedad comienza por un episodio manaco, seguido de depresin y luego un intervalo lcido, que precede la aparicin de un segundo episodio manaco. Con frecuencia, los episodios manacos son graves y el viraje hacia la depresin se produce gradualmente durante varios das o semanas. La depresin suele ser de intensidad moderada con pre-

Los trastornos ciclotmicos se manifiestan sobre todo al nivel de la personalidad: comportamientos explosivos, fracasos sentimentales repetidos, bajo rendimiento escolar o profesional, cambios de domicilio, abuso de txicos, medicamentos o alcohol 1361. El comienzo es insidioso, habitualmente antes de los 20 aos. La sintomatologa tmica es clsicamente bifsica con cambios repentinos de una fase a la otra; estas fluctuaciones rpidas pueden alternar con fases de eutimia. En cambio, las formas llamadas hipertmicas son ms raras y se caracterizan por una tendencia hipomanaca ms o menos crnica. En las formas atenuadas de la enfermedad

puede justificarse un ensayo teraputico tienen una repercusin social.

Distimia subafectiva

con

litio, cuando

Este subgrupo corresponde a las depresiones intermitentes de comienzo precoz y baja intensidad, consideradas anteriormente
como

valencia de signos de retardo psicomotor. En los ciclos mana-depresin las sales de litio dan resultados positivos en el 90 % de los casos; al contrario, la eficacia del litio parece menor en los ciclos depresin-mana. La observancia del tratamiento estabilizador del humor (litio o carbamazepina) podra ser mejor cuando esta farmacoterapia se inicia luego de una fase depresiva.

tratamiento psicoteraputico. Algunos trabajos recientes ~39~ muestran la frecuencia de una historia familiar bipolar o la presentacin de virajes tmicos por tricclicos (distimia subbipolar), lo cual sugiere la utilidad de la terapia con litio.

personalidades depresivas

que

requieren

un

Temperamento irritable Akiskal y Mallya 111 propusieron los criterios para definir un equivalente de los estados mixtos, desde el punto de vista
del

temperamento. Se trata de individuos usualmente irritables, morosos, colricos, rara vez eutmicos; son excesiva-

bipolar tipo II (BP II) Fieve y " ID="I141.39.3">Dunner 11" propusieron individualizar este subgrupo caracterizado por la aparicin de depresin seguida de perodos hipomanacos. Ciertos casos evolucionan hacia un episodio manaco grave convirtindose as en bipolares tipo I. La mayora sigue siendo bipolar tipo II verdadero.
Trastorno Recientemente se han descrito ciertas caractersticas clnicas: depresin clnica manifiesta con anergia; antecedentes familiares de BP II; comorbididad frecuente con abuso de alcohol o de otras sustancias, o personalidad antisocial. La existencia de un trastorno de la personalidad concomitante puede enmascarar el trastorno del humor e inducir diagnsticos errados, por ejemplo el de estado lmite 1351.
-

quejumbrosos, manifiestan con frecuencia actitud indiscreta, vehemencia disfrica e impulsividad. Este diagnstico no debe proponerse en casos de personalidad antisocial, secuelas de un trastorno con dficit de la atencin o de un trastorno convulsivo.
mente crticos y
una

Estados mixtos

prolongados

veces, los estados mixtos se prolongan durante varios meses; los principales sntomas son: estado de tensin

Algunas

Trastorno

Este

bipolar tipo III (BP III) concepto designa con frecuencia

las

depresiones

recu-

rrentes que se presentan en familias de pacientes bipolares. Por esta razn, el trmino BP III es ms adecuado 1311 que unipolares tipo II utilizado en el mismo contexto 1111. Estos pacientes pueden responder al litio como los pacientes unipolares tipo L 1661, que a veces resisten a los tricclicos y

extrema, agitacin, irritabilidad, inestabilidad, hiperemotividad, insomnio, hiperactividad sexual y disforia o euforia 138]. La automedicacin con alcohol o medicamentos es frecuente. La mayora de los sistemas nosolgicos no consideraron a estos pacientes. Corresponden al sndrome disfrico axial de Berner et al (criterios de investigacin de la escuela de Viena) 1451. Estos pacientes no responden a los tricclicos, ni a las psicoterapias. Parece que el litio o la carbamacepina, asociados si es necesario con dosis bajas de neurolpticos tienen mayor eficacia.
Formas remitentes y formas de ciclos
-

rpidos

secundariamente

responden bien al litio.

persistentes

Formas intermitentes y

Los fenmenos de cronicidad y de evolucin hacia la invalidez social no son raros en los trastornos bipolares. En ciertos

El subgrupo remitente de ciclos largos presenta un ciclo por ao, sin intervalo libre; estos ciclos siguen con frecuencia un ritmo estacional: episodios depresivos en otoo e invierno o hipomanacos en primavera y verano. El subgrupo de ciclos rpidos presenta varios ciclos por ao, por lo menos tres o cuatro. Los episodios depresivos son graves, se acompaan de ansiedad con lentitud e intentos
-

suicidas. Los episodios de excitacin presentan en la mayora de los casos una intensidad hipomanaca. Los virajes de la depresin hacia la excitacin ocurren rpidamente mientras que en sentido inverso se hacen de manera ms progresiva. La hospitalizacin suele ser necesaria. En el curso de los intervalos libres, suelen observarse dificultades de adaptacin profesional o interpersonal. Los tratamientos tricclicos pueden constituir un factor de labilidad l~S, 821.
Mana crnica

TEMPERAMENTO, POLARIDAD DE LOS EPISODIOS

Y RECURRENCIA

Temperamento hipertmico (segn Akiskal

y
Los

Mallya [38])

temperamentos hipertmicos y ciclotmicos son ms fre-

el estado de excitacin regresa progresivamente, pese a la persistencia de ideas megalomanacas, casi siempre congruentes con el estado de nimo, o ideas de contenido ertico, celos o persecucin 149]. Estos cuadros clnicos pueden hacer pensar errneamente en el diagnstico de esquizofrenia paranoide, parafrenia o esquizofrenia de comienzo tardo.
En estos

pacientes

en los pacientes bipolares tipo II 111. Sus principales caractersticas son: comienzo precoz (antes de los 21 aos), insidioso, sueo usualmente corto (menos de 6 horas de sueo), al menos cinco de los siguientes rasgos:

cuentes

irritable, alegre, optimista

o

exuberante,

presumido, explosivo megalomanaco, lleno de proyectos, oportunista o impulsivo, logorreico,

afectuoso, sociable, extrovertido, se implica demasiado, desinhibido, busca estmulos.

Melancola crnica
La dimensin hipertmica tiende a atenuarse con el tiempo, dando lugar a una semiologa modificada, en la cual los rasgos de la personalidad neurtica pueden ocupar el primer

temperamento depresivo (segn Akiskal y Mallya [381)

El trastorno BP tipo I, contrariamente al del tipo II, parece asociarse con mayor frecuencia a un terreno que puede calificarse como temperamento depresivo, cuyas caractersticas son las siguientes: edad de comienzo temprana (menor de 21 aos), insidioso,
-

plano.
DEPRESIONES

CCLICAS

Se trata de

patologas depresivas
recurrentes
o

endgenas unipolares. Estas depresiones cclicas son ms frecuentes que los casos de trastornos bipolares tipo 1. Es probable que el cociente unipolar/bipolar, que la literatura considera alto, haya sido
aumentado artificialmente por la tendencia a clasificar la mayora de los bipolares leves entre los unipolares. Esto confirma los resultados de Egeland et al ~55~, obtenidos en la poblacin Amish y los observados en la poblacin general 1541, que refieren la existencia de un nmero importante de pacientes deprimidos pseudounipolares, recurrentes o intermitentes que pertenecen a la distribucin bipolar " ID="I142.35.8">1 1. Algunos autores 1501 propusieron distinguir dos grupos de bipolares tipo II, definidos ya sea por episodios hipomanacos (BII-H) o por un temperamento hipertmico (BII-T). La bsqueda de factores de prediccin de una evolucin hacia la bipolaridad condujo a la identificacin de cierto nmero de indicadores de riesgo 140]: inicio del trastorno antes de los 25 aos, comienzo agudo, naturaleza psictica de la depresin,
-

denominadas depresiones recidivantes o trastornos tmicos

usualmente duerme mucho (ms de 9 horas de sueo), al menos cinco de los siguientes rasgos: triste, pesimista, lgubre, moroso, incapaz de rer,

calmo, pasivo e indeciso,

escptico, hipercrtico o quejumbroso, con tendencia a la inquietud,

minucioso, crtico, culpabilizador y despreciativo consigo mismo,

episodios psicticos pospuerperales, asociacin semiolgica de hipersomnia y lentitud, nocin de perodos hipomanacos inducidos por agentes farmacolgicos, presencia de antecedentes familiares bipolares. Se han publicado resultados similares a propsito de adolescentes deprimidos 17R1. La influencia estacional puede manifestarse por una incidencia mayor de las depresiones en perodos de invierno y
-

preocupado por la insuficiencia, el fracaso y los acontecimientos negativos, al punto de obtener un placer mrbido con sus propios fracasos. La inversin del temperamento en el curso de un episodio distmico podra ser una caracterstica fundamental de la bipolaridad : inversin del temperamento depresivo hacia la mana o del temperamento hipertmico hacia la depresin ll. La dimensin social del temperamento bipolar fue evaluada a partir del estudio de un grupo de 750 pacientes "1, divididos en esquizoafectivos y bipolares tipo I (EA / BP I), bipolares II y III (BP 11/BP III) y unipolares (UP): el grupo EA / BP I mostr un ndice elevado de criminalidad; el grupo BP II/BP III present una mayor propensin a la creatividad artstica, mientras que el grupo UP no mostr ninguna particularidad en estas dos reas. Estos datos confirman los resultados de " ID="I142.112.1">Andreasen 1421 quien encontr que los virajes graves de los bipolares son incompatibles con la creatividad y que sta suele ser mayor en los bipolares ms leves (o soft bipolars),
-

particular aquellos hipertmico.

en

con un

temperamento ciclotmico

otoo 2ll.

Ciertos autores " ID="I142.5 .3">1381 sugirieron que las imipraminas pueden anular la tendencia estacional y desplazarla hacia el perodo de primavera y verano. Estos cambios inducidos por los tricclicos en los deprimidos estacionales representan probablemente un aspecto particular del fenmeno de aceleracin de los ciclos, que la farmacoterapia antidepresiva podra favorecer. Esto constituye un problema, particularmente en los casos de depresiones que aparecen en sujetos con temperamento premrbido hipertmico o ciclotmico 1651. 10

Un estilo de vida catico asociado con inestabilidad tmica puede ser fuente de errores diagnsticos, que lleve a confundir a ciertos ciclotmicos con sujetos histrinicos o estados lmite " ID="I142.120.3">135]. Algunos datos recientes podran indicar una alta prevalencia del trastorno bipolar en las poblaciones de criminales; las sales de litio son eficaces en ciertos individuos violentos o antisociales ~". Ms all del efecto antiagresivo propio del litio, la presencia de un trastorno bipolar subyacente al comportamiento antisocial podra explicar esta eficacia. Sera interesante la realizacin de investigaciones para evaluar el

porcentaje exacto de pacientes trastorno bipolar subyacente.

antisociales

toxicfilos

con

ENFERMEDAD MANIACODEPRESIVA EN LA PERSONA DE EDAD

ENFERMEDAD MANIACODEPRESIVA

JUVENIL

Depresin del nio Pese a los trabajos de Bowlby y " ID="I143.5.8">Spitz 148.76] que dieron a conocer la depresin anacltica que se presenta en el nio tras
separacin de la madre, los trastornos del humor rara vez diagnostican en el nio. Algunas observaciones sistemticas 170,71J confirmaron la posibilidad de episodios depresivos durante la infancia. Se trata sobre todo de depresiones prolongadas designadas en la litese

la

ratura norteamericana como trastornos distmicos. No se trata de depresiones enmascaradas por quejas somticas,

sino de cuadros clnicos que suelen depresivos observados en el adulto.

presentar los sntomas

Enfermedad bipolar en la infancia Aunque se admite la nocin de depresin juvenil, sigue siendo de actualidad la controversia sobre una eventual presentacin de episodios manacos antes de la pubertad. El concepto de equivalente infantil, variante de la enfermedad maniacodepresiva [61B, fue propuesto para identificar a los nios que presentan hipomana intermitente, ciclotimia o estados mixtos caracterizados por crisis de irritabilidad. Es frecuente que el diagnstico evocado sea el de trastorno de la atencin con hiperactividad o el de trastorno de la conducta (DSM-III-R). Pese a la observacin de Kraepelin segn la cual el 0,4 % de los adultos manacos presentaron su primer episodio de mana antes de los 10 aos, la mana prepuberal slo se ha mencionado de forma anecdtica. Ciertos autores 152] establecen el diagnstico de trastorno tratamientos idnticos a los bipolar en el nio y proponen del adulto. Varnaka et al 181] demostraron que los criterios de mana en el adulto son pertinentes en el trastorno bipolar

juvenil.
Se necesitan trabajos suplementarios para precisar la relacin entre las depresiones del nio y las del adulto. Sin embargo, cada vez parece ms posible que los primeros signos del trastorno bipolar se manifiestan desde la preadolescencia y a veces incluso en la infancia. Trastorno

bipolar en

el adolescente

En el adolescente, el diagnstico de psicosis maniacodepresiva suele pasar inadvertido y es sustituido por el de esquizofrenia. Por otra parte, un cierto nmero de suicidios del adolescente puede corresponder a verdaderas PMD enmas-

caradas por la automedicacin. Strober y Carlson 178] confirman el hecho de que los primeros episodios de mana o de depresin psictica suelen ocurrir en el perodo pospuberal. Un comienzo tan precoz deja prever un ritmo alto de recurrencias de la enfermedad tmica. Esto concuerda con la estimacin retrospectiva de la edad de comienzo del trastorno tmico en los pacientes bipolares adultos 1671. Una parte de los nios o de los adolescentes deprimidos evolucionan hacia un trastorno bipolar en la edad adulta 1371. El argumento mayor en favor de un continuum en los trastornos tmicos del nio y del adulto surge de la constatacin del alto riesgo de morbilidad tmica en las familias con nios o adolescentes que presentan un trastorno tmico. Por el contrario, en los casos en los cuales uno de los padres est afectado, del 20 al 25 % de los descendientes pueden desarrollar el trastorno tmico. Estas cifras alcanzan el 50 al 75 % si ambos padres estn afectados 1111.

Pese a la frecuencia de los sntomas depresivos en el individuo de edad, la aparicin de un primer episodio de enfermedad maniacodepresiva despus de los 65 aos es un fenmeno raro; la edad de comienzo de los trastornos bipolares se sita entre los 20 y los 30 aos y la de los unipolares entre los 30 y los 40 aos 143,44.691. La mayora de los individuos de edad que presentan trastornos depresivos o manacos tienen en realidad una historia de trastorno tmico iniciada varias dcadas antes. Sin embargo, un estado depresivo o manaco puede aparecer por primera vez a una edad avanzada y se han observado tales trastornos de comienzo tardo sin antecedentes de bipolaridad " ID="I143.7 .8">1751. Deben hacer sospechar el comienzo de un proceso involutivo. En el individuo de edad sin antecedentes tmicos, la sintomatologa depresiva debe incitar a una evaluacin fsica completa, para eliminar un proceso degenerativo o vascular cerebral, una neoplasia abdominal oculta, un tumor cerebral o los efectos secundarios de un tratamiento antihipertensivo. Estos estados depresivos llamados secundarios no entran en el marco de la psicosis maniacodepresiva propiamente dicha. Krauthammer y Klerman 1"1 sugirieron la presencia de manas secundarias que surgen en un contexto de trastornos somticos o de tratamientos farmacolgicos diversos. Se trata entonces de manas sintomticas, que no entran propiamente en el marco de la psicosis maniacodepresiva. La edad avanzada no se correlaciona con la cronicidad del estado depresivo. No obstante, existe en el individuo de edad una recurrencia ms pronunciada de las depresiones (con ciclos ms cortos) y una mayor frecuencia de los episodios depresivos con respecto a los episodios manacos, incluso en los individuos con un trastorno bipolar antiguo. Los individuos de edad, comparados con los deprimidos ms jvenes, presentan un incremento en la relacin suicidiolintento de suicidio, especialmente en el hombre. El trastorno depresivo puede revelarse en forma de dficit cognitivo grave, aunque reversible, que simula una demencia 111. La nocin de episodios anteriores de trastornos tmicos ms clsicos es una clave esencial para el diagnstico en estas situaciones pseudodemenciales. La prueba teraputica con antidepresivos o con terapia electroconvulsiva puede ser el nico medio de confirmar este diagnstico. El concepto ampliado de enfermedad maniacodepresiva de Kraepelin fue fuertemente criticado por numerosos investigadores europeos y norteamericanos. Esto ha conducido a la dicotoma unipolar-bipolar, que restringe los lmites de la bipolaridad y favorece una sobrestimacin de la prevalencia de las depresiones unipolares. Esta concepcin fue adoptada implcitamente por los sistemas oficiales de clasificacin de las enfermedades mentales (DSM-III-R y CIE-10 Draft) 141,841. La inclusin de ciertas variables no sintomticas, como los antecedentes familiares, la naturaleza del temperamento, la agudeza del comienzo, la recurrencia (periodicidad, influencia estacional) y la respuesta farmacolgica, marca el retorno hacia un concepto ms vasto de trastorno bipolar. Segn las definiciones utilizadas, la relacin UP/BP disminuye de 10/1 a 4/1. Datos ms recientes sugieren que esta relacin sera cercana a 2/1 o incluso 1/1.

Datos

epidemiolgicos

La PMD bipolar se define mediante la evidenciacin de un episodio manaco (bipolar tipo I) o hipomanaco (bipolar tipo II), mientras que la nocin de PMD unipolar sigue siendo ms ambigua y se basa en criterios muy diversos, que pueden incluir antecedentes familiares, respuesta al tratamiento y sobre todo ciertas caractersticas clnicas como epi-

11

sodios recurrentes, carcter primario de la depresin, su intensidad y una sintomatologa psictica o endogenomorfa. La mayora de los resultados, y los ms significativos que se encuentran en epidemiologa, se refieren a la PMD bipolar.

entre los

parientes de primer grado de los pacientes bipo-

lares, la poblacin nacida desde la dcada de 1940 presenta

tasa ms alta de trastorno bipolar que la poblacin nacida antes de esta poca 199,103,1071; En Zurich, Angst 1",71 encuentra un aumento de las internaciones por depresin y por mana (el cociente entre ambos trastornos permanece constante) a partir de 1950, comparado con el perodo entre 1920 y 1950. Un cierto nmero de hiptesis puede explicar esta evolucin observada en perodos muy largos: aumento real de la morbilidad, disminucin de la edad de comienzo de los trastornos a lo largo de las dcadas, mejor reconocimiento de los trastornos o efecto de olvido de los trastornos ms antiguos por la recoleccin retrospectiva de datos.
una
-

EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA
Morbilidad
Prevalencia de los trastornos

permiten apreciar la prevalencia de los bipolares en la poblacin general "ID="I14.9.7">19, 98, 102, 116, 117, 1181. El ms ambicioso de estos estudios, el Epidemiologic Catchment Area Study (ECA), fue conducido en Estados Unidos bajo el auspicio del NIMH (National Institute of Mental Health) y utiNumerosos estudios
trastornos

lizando los criterios del DSM-III, sobre ms de 18 000 individuos examinados en cinco centros. La prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos bipolares (tipo I y tipo II) es del 1,2 %. Se trata de bipolares tipo I en el 62 % de los casos, de los cuales el 80 % haba presentado un episodio en el ao que precedi al estudio [1161. La prevalencia de los trastornos unipolares manacos es muy inferior a la de los trastornos bipolares. En el curso de un estudio longitudinal de 5 395 individuos de la poblacin general, Helgason 11 comprueba que 32 individuos (0,5 %) haban presentado un episodio manaco antes de los 61 aos y 7 de estos (0,1 %) nunca haban presentado episodios de-

Caractersticas clnicas y evolutivas

presivos.
La tasa de prevalencia relativa de las PMD unipolares y bipolares est sujeta a ciertas variaciones que tienen mltiples orgenes. Dos de ellas merecen una atencin particular: La posibilidad de cambio de polaridad de ciertas PMD inicialmente clasificadas entre las unipolares. Perris 11061 estima que el 16 % de los pacientes bipolares presentaron su primer episodio manaco despus de tres episodios depresivos consecutivos y el 4 % despus de cuatro episodios. Angst estima el riesgo de cambio de polaridad, es decir, de un falso diagnstico de unipolaridad depresiva, en el 13 % lin 106] y un comit de la American Psychiatric Association lo estima en el
-

Segn Coryell y Winokur "ID="I14.80.5">195] la mitad de las PMD bipolares en promedio (entre el 34 y el 79 %) comienzan por un episodio manaco. La duracin de los episodios manacos es inferior a 3 meses en promedio y la de los episodios depresivos es de aproximadamente 4 meses. Los pacientes bipolares presentaran en el curso de su existencia un mayor nmero de episodios que los unipolares (8 a 10 episodios en promedio para los primeros y 4 a 5 para los segundos) sin que esto sea slo el resultado de la mayor precocidad de los trastornos observada en los bipolares 186,106]. La frecuencia de los episodios aumenta durante los diez primeros aos de evolucin, hasta alcanzar una meseta. En las PMD bipolares, los episodios se repiten cada 2,7 a 9 aos; el intervalo libre se
reduce con el aumento de la edad debido al incremento de la frecuencia de los episodios y su duracin ~92,. La PMD evoluciona entre los episodios hacia la remisin sintomtica y el retorno a la adaptacin social anterior. En los hechos, no es excepcional que los trastornos se vuelvan crnicos, lo que podra ocurrir en el 25 al 30 % de los pacientes bipolares " ID="I14 .9 .2">1 91, limitndose a veces a la persistencia de una sintomatologa discreta y dificultades de adaptacin; no obstante, la cronicidad sera ms frecuente en las depresiones unipolares que en las bipolares 11091. La aparicin de alcoholismo parece menos frecuente de lo que se supona; la mayora de los estudios encuentran una incidencia entre el 8 y el 10 % de los casos. Adems, las conductas de alcoholizacin parecen ms frecuentes en el curso de los episodios manacos que en el de los depresivos " ID="I14 .107.8">[85]. Por ltimo, segn ciertos autores, el divorcio sera ms frecuente en los pacientes bipolares que en los pacientes unipolares IUJ6I. Los trastornos depresivos se acompaan de una sobremortalidad con respecto a la poblacin general 1881. Segn Perris [106], la reduccin de la esperanza de vida sera ms importante en los pacientes bipolares que en los unipolares. Las causas no naturales (suicidios o accidentes) explican la mayor parte de esta sobremortalidad (del 10 al 20 % de los deprimidos se suicidan). La tasa de suicidio en los bipolares sera segn algunos autores " ID="I144.117.5">131,106J superior a la de los otros deprimidos; otros autores discuten esta hiptesis 190,911. Tambin parece existir una sobremortalidad debida a causas naturales. Esto se ha observado particularmente en el conjunto de las PMD; los bipolares presentan adems un incremento de la mortalidad especfica debida a patologas cardiovasculares 1112,114]. Estos resultados pueden compararse con los de Yates y Wallace 1121) quienes muestran que los factores de riesgo cardiovascular son ms importantes en los pacientes bipolares que en los unipolares. Por ltimo, cabe sealar que para ciertos autores la prevalencia de la diabetes sera ms alta en los maniacodepresivos que en la poblacin general y que en otros enfermos mentales [1041.

10 al 15 % ~5~. La definicin de los conceptos de unipolaridad y de bipolaridad vara segn los autores, lo cual puede modificar la proporcin de los trastornos bipolares, clsicamente estimada en 1/10. Weissman y Boyd ~"5~ observan que del 15 al 32 % de los pacientes con PMD hospitalizados presentan los criterios de bipolaridad del DSM-111. Ciertos autores 13] sealan sin embargo que entre un extremo, representado por la PMD bipolar clsica, con al menos un episodio de mana agudo (bipolar tipo I), y el otro extremo, que corresponde a las depresiones unipolares estrictamente definidas por la ausencia de antecedentes personales o familiares de mana, existen numerosos trastornos intermedios que pueden vincularse a la bipolaridad.
-

Incidencia La incidencia anual de PMD bipolar se encuentra entre el 9,2 y el 15,2 por 100 000 para los hombres y entre el 7,4 y el 32,5 por 100 000 para las mujeres. La tasa de una primera hospitalizacin por esta patologa es algo inferior y est comprendida entre el 2,6 y el 22,2 por 100 000 ~9~. Evolucin de la morbilidad Se ha puesto de manifiesto un incremento de la tasa de morbilidad para el conjunto de las depresiones en las generaciones nacidas desde 1940 y varios estudios lo han confirmado [88]. Un cierto nmero de argumentos se pronuncian en favor del aumento de la prevalencia de los trastornos bipolares durante el mismo perodo: 12

--,--

EPIDEMIOLOGA ANALTICA
factores estacionales
En el hemisferio norte, los trastornos

depresivos de la PMD

presentan dos picos, en la primavera y en el otoo 197,120].

Segn Akiskal y Akiskal 1"1 los pacientes bipolares de tipo II presentaran episodios depresivos con predomino otoal e
invernal; esta tendencia estacional se modificara con los tratamientos tricclicos que inducen una predominancia primaveral y estival. En cuanto a los episodios manacos, el pico de internaciones se sita sobre todo en perodo estival. Esta periodicidad observada en Europa del norte puede ser diferente en otras

regiones 1110].
Factores

sociodemogrficos

Considerando el conjunto de las depresiones, las mujeres se encuentran ms afectadas que los hombres (la relacin mujer/hombre es del orden de 2/1). Se observa una prevalencia idntica del trastorno bipolar en ambos sexos 1116]. Es interesante notar que esta ausencia de diferencia se observa en la patologa tmica, para la cual los factores genticos parecen tener la mayor influencia. Ciertos trabajos recientes aportan elementos en favor de un avance progresivo de la edad del comienzo del conjunto de los trastornos del humor. Para los trastornos bipolares, actualmente el promedio se encuentra entre los 25 y los 30 aos y entre los 30 y 35 aos para los trastornos unipolares 11, 111. A modo de ejemplo, el ECA (Epidemiological Catchment area) indica una edad de comienzo de los trastornos de 21,2 aos en promedio para los trastornos bipolares y de 27,4 aos para las otras depresiones mayores "6L Estas constataciones podran parecer contradictorias con ciertos trabajos que, a partir de la dicotoma clsica entre trastornos psicgenos y endgenos, han puesto de manifiesto un comienzo precoz (primera mitad de la vida) para los primeros y un comienzo ms tardo (segunda mitad de la vida) para los segundos 191.111. 1131; esta contradiccin aparente refleja ms bien una relativa independencia entre el grupo de las PMD y el de las depresiones endgenas. La PMD bipolar se encuentra con mayor frecuencia en individuos que pertenecen a los niveles socioeconmicos ms altos, sin que pueda determinarse si se trata de una causa o de una consecuencia de la enfermedad o incluso de un sesgo metodolgico " ID="I145.43.2">1 151. El perfil social ms caracterstico de los individuos con PMD bipolar est representado por una mujer o un hombre que trabaja, posee un alto nivel educativo y socioeconmico y da prueba de buena adaptacin social ""1. Numerosos autores han insistido adems sobre el hecho de que las formas ms discretas de la PMD bipolar (tipos II y III) parecen predisponer a la creatividad artstica [34). El estado marital no parece influir en la prevalencia de las PMD bipolares, mientras que en los trastornos depresivos las poblaciones de riesgo son en orden decreciente: las mujeres separadas o divorciadas, los hombres viudos, solteros o divorciados, las mujeres viudas o solteras, las mujeres casadas y por ltimo los hombres casados " ID="I145.5 .3">(1081. La prevalencia de la PMD no parece presentar ninguna diferencia entre las razas. La PMD bipolar parece ms frecuente en algunas minoras religiosas en las cuales influyen probablemente ciertos factores de seleccin gentica " ID="I145.59.7">1 181.

estas constataciones que traducen usualmente el reconocimiento de una reaccin sindrmica y no el desencadenamiento de una enfermedad maniacodepresiva, se ha considerado durante mucho tiempo que la influencia de los factores ambientales en la gnesis y la evolucin de los trastornos del humor era caracterstica de las depresiones neuroticorreactivas. En el curso de los ltimos veinte aos, numerosas investigaciones permitieron la confirmacin de esta influencia, particularmente gracias a la cuantificacin de los acontecimientos estresantes de la vida por medio de listas estandarizadas, utilizadas tambin en el campo de la patologa somtica " ID="I145.7 .10">1 381. Estos acontecimientos vitales pueden caracterizarse segn diferentes registros: trabajo, salud, vida conyugal, vida familiar, presupuesto, lugar de residencia, relaciones interpersonales, problemas legales, etc. Los acontecimientos que traducen una prdida (el duelo en particular) a veces son objeto de estudios particulares. Tambin pueden caracterizarse
a

que sean deseables o indeseables, controlables o incontrolables por el individuo, que reflejen una entrada o salida del campo social, segn su impacto sobre el individuo (que puede evaluarse segn baremos establecidas o de acuerdo a la percepcin del individuo) o incluso segn el esfuerzo de adaptacin que implican. A pesar de los mltiples problemas metodolgicos, estas investigaciones permitieron comparar el impacto de los factores ambientales sobre las diferentes categoras de depresin (las depresiones neuroticorreactivas se comparan con mayor frecuencia con las depresiones endogenomorfas que con las depresiones de la PMD) y particularmente sobre el desencadenamiento de la enfermedad, la frecuencia de las recadas y la evolucin de los episodios.

segn

INFLUENCIA SOBRE LA APARICIN DE LA ENFERMEDAD

Factores sociales y situacionales

de

riesgo
un

Mltiples observaciones, con frecuencia antiguas, refieren la aparicin de episodios manacos o melanclicos como consecuencia de

duelo

de otros eventos traumticos. Pese

Acontecimientos precoces (factores predisponentes) El efecto depresognico a largo plazo de las prdidas parentales que ocurren durante la infancia es variable: mientras que la muerte de uno de los padres no parece provocar un exceso de trastornos psicopatolgicos en la edad adulta, la separacin representa un factor importante de riesgo ulterior de depresin ~6~. Estos acontecimientos (pero tambin prdidas ms tardas) tienen adems una influencia psicoplstica, evidenciada por Brown y Harris [1321. Para estos autores, se encuentran antecedentes de prdida (muerte de uno de los padres o separacin antes de los 17 aos, muerte de un hermano o hermana antes de los 17 aos, de un hijo o muerte del cnyuge) en el 33 % de los pacientes que presentan una depresin psictica y en el 39 % de los pacientes que presentan una depresin neurtica. Esta diferencia es an mayor si slo se tienen en cuenta las prdidas por fallecimiento. Para estos autores, aunque la prdida no constituye un factor etiolgico mayor de depresin, s interviene fuertemente sobre la configuracin sintomtica pues el duelo predispone a la depresin psictica y la separacin, a la depresin neurtica. Sin embargo, estos resultados no pueden extrapolarse a la PMD, pues la mayora de los estudios comparativos no revelan ningn exceso de prdidas precoces en esta patologa. Oltman et al 1155] no encuentran ninguna diferencia en la incidencia de las prdidas parentales ocurridas antes de los 19 aos por fallecimiento o separacin, en un grupo de 115 PMD y un grupo testigo normal de 230 individuos. Hopkinson y Reed " ID="I145.128.4">1 4 ], al estudiar los fallecimientos parentales antes de los 15 aos, no encuentran ninguna diferencia entre 200 pacientes maniacodepresivos hospitalizados, pacientes de medicina general y la poblacin general. Pitts et al ~6~ comparan 366 pacientes maniacodepresivos hospitalizados

prdida

13

250 pacientes de medicina general y no constatan ninguna diferencia en lo que se refiere a las prdidas parentales 1"1 tampoco precoces, de ningn tipo. Abraham y Whitlock encuentran ninguna diferencia entre un subgrupo de pacientes con PMD y 152 pacientes de medicina general, en lo que se refiere a la separacin parental antes de los 15 aos. El estudio del subgrupo de pacientes bipolares muestra resultados idnticos: aunque Carlson et al 1134] encuentran un alto nivel de prdida parental precoz en los pacientes BP, Pfohl et al 11601 constatan que la frecuencia de muerte materna a una edad precoz es 2,1 veces menor en los antecedentes de los pacientes PMD bipolares que en los individuos que presentan un estado depresivo. Kennedy et al 11451, por su parte, no encuentran ninguna diferencia entre 20 estados manacos y 20 testigos quirrgicos en cuanto se refiere a una prdida parental precoz.
con

episodio es ms alto en un grupo de 16 pacientes bipolares que entre los 58 maniacodepresivos unipolares. La diferencia en la incidencia de los AV entre pacientes con PMD y los testigos, que a veces se reduce cuando se tienen
cuenta la totalidad de los acontecimientos, parece ms neta cuando se tienen en cuenta slo los acontecimientos con
en

Acontecimientos recientes
o

(factores precipitantes

desencadenantes)

Los primeros estudios no comparativos pusieron en evidencia una incidencia alta de acontecimientos estresantes al comienzo de las PMD. En 1942, Rennie " ID="I146.21.8">1 62} estim, despus de estudiar 208 casos de PMD bipolares, que las situaciones vitales perturbadoras precedan el comienzo de la enfermedad en cuatro de cada cinco casos. Ms recientemente, Glassner et al " ID="I146.25.4">1 40] estudiaron 25 pacientes con PMD bipolar y encontraron en el 75 % de los casos un acontecimiento ocurrido en la vida del paciente (AV) durante el ao que precedi al primer episodio. Estos estudios no comparativos no siempre permiten diferenciar los acontecimientos anteriores a los primeros trastornos de los acontecimientos concomitantes y no siempre diferencian los episodios manacos de

los depresivos. Los estudios comparativos revelan pocas diferencias en la incidencia global de acontecimientos precipitantes entre los testigos y los pacientes maniacodepresivos. Morrison et al [153] comparan la frecuencia de los AV durante los 6 meses que precedieron al episodio en 40 pacientes con PMD bipolares y 40 pacientes no psiquitricos y no encuentran ninguna diferencia. Clancy et al ~3b~,al comparar 200 pacientes esquizofrnicos con 100 pacientes bipolares y 225 pacientes con un trastorno depresivo unipolar, encontraron con mayor frecuencia un factor precipitante en el bipolar que en el esquizofrnico (el 27 % de los casos comparado con el 11 %). Bidzinska " ID="I146.4 .2">[130] compara 97 pacientes con trastorno del humor (47 depresiones recurrentes unipolares y 50 PMD bipolares) con 100 testigos de la poblacin general: en el perodo de tres meses que precedi a los trastornos; este autor encuentra factores de estrs en un porcentaje de pacientes mayor que el de los testigos. Los estudios que comparan las PMD unipolares y bipolares aportan resultados contradictorios. Para Clancy et al " ID="I146.51.8">[136],los acontecimientos precipitantes son menos frecuentes en los pacientes bipolares (incidencia del 22,7 %) que en las depresiones unipolares (incidencia del 39 %), pero este ltimo grupo sobrepasa ampliamente el marco de la PMD. Patrick et al [1561, en un estudio retrospectivo de 183 pacientes con un trastorno afectivo primario, unipolar o bipolar, ponen de manifiesto una tendencia no significativa de los pacientes bipolares tipo I a presentar ms acontecimientos en los meses que preceden al comienzo de la enfermedad (el 51,9 % de los casos), que los unipolares (el 45,7 %); estos autores aaden que los acontecimientos son del mismo tipo en las diferentes categoras diagnsticas. Segn Bidzinska 1 3<1 , no puede establecerse ninguna diferencia entre las depresiones recurrentes unipolares y las PMD bipolares en los tres meses que preceden al primer episodio. Perris 11591, limitndose estrictamente al marco de las PMD, muestra que el nmero promedio de AV ocurridos en los tres meses que preceden el
14

fuerte impacto negativo (acontecimientos desagradables que representan una amenaza) 1135,1451. Adems, los hombres con PMD refieren ms problemas profesionales (debidos al rendimiento o las responsabilidades) y las mujeres sobre todo problemas asociados con la funcin reproductora " ID="I146.79.8">1 1 . Dunner et al " ID="I146.80.4">1 371, al estudiar el episodio inicial de 70 pacientes con PMD bipolar de tipo I, encuentran AV en los tres meses que precedieron al comienzo del trastorno en el 50 % de los casos. Estos autores observan que los hombres presentan ms acontecimientos que las mujeres cuando el episodio inaugural es de tipo manaco e inversamente, cuando el episodio inaugural es de tipo depresivo. Los pacientes con un primer episodio manaco presentan ms problemas profesionales y conflictos interpersonales, mientras que en los casos de depresin son ms frecuentes un parto o una intervencin quirrgica. En un estudio retrospectivo de 46 pacientes con PMD bipolar, Glassner y Haldipur 1141] encuentran que las formas de comienzo precoz (antes de los 20 aos) presentan con menor frecuencia un acontecimiento en el ao que precede el comienzo de la enfermedad que las formas de comienzo tardo (aunque esta diferencia no es significativa) ; y esto, pese a que los individuos jvenes tienen tendencia a sealar ms los acontecimientos vitales que los individuos mayores (1581. El estudio comparativo de las depresiones neuroticorreactivas o psicgenas y de las depresiones psicticas o endgenas muestra una tendencia uniforme (aunque con frecuencia no significativa) del primer grupo a presentar con mayor frecuencia una sobrecarga de acontecimientos que el segundo 11261 grupo " ID="I146.104.2">1 3 ,164].Amiel-Lebigre et al comparan 50 pacientes
un o

deprimidos endogenomorfos, 50 pacientes deprimidos exogenomorfos y 50 testigos normales, durante perodos de 6 meses, 1 ao y 2 aos antes de la entrevista: las depresiones exogenomorfas tienen tendencia a presentar ms AV que las endogenomorfas, sobre todo cuando slo se tienen en cuenta los AV negativos o de responsabilidad. No obstante,
este estudio no se precisa la anterioridad de los acontecimientos con respecto a los trastornos. Matussek y Neuner ~9~ estudian las prdidas objetales de forma retrospectiva y a distancia del ltimo episodio en 90 pacientes deprimidos endgenos (criterios RDC, research diagnostic criteria), 38 pacientes deprimidos neurticos y 41 testigos normales. Encuentran igual nmero de prdidas en la edad adulta en
en

los tres grupos (prdida de uno de los padres, hermanos, hermanas, cnyuges o hijos). Las depresiones neurticas son

precedidas con mayor frecuencia de una prdida (el 63 % de los casos) en el ao anterior al perodo depresivo, comparadas con las depresiones endgenas (el 38 % de los casos). Esta diferencia se debe nicamente a las prdidas por separacin, pues luego de un duelo aparece un nmero igual de depresiones endgenas y neurticas. Paykel et al " ID="I146.125.8">1 57] estudian 146 pacientes deprimidos no bipolares, ambulatorios y encuentran una correlacin (no obstante, baja) entre los acontecimientos que escapan al control del sujeto en el ao que precede a la enfermedad y la sintomatologa neurtica de la depresin. Segn estos autores, los AV slo constituyen un leve indicador de discriminacin entre las depresiones endgenas y no endgenas. Perris ~S9~ efectu una comparacin entre psicosis maniacodepresivas y depresiones neuroticorreactivas, partiendo del estudio de 206 deprimidos, divididos en cuatro grupos: depresiones recurrentes unipolares (58 pacientes), depresiones recurrentes bipolares (16 pacientes), depresiones neuroticorreactivas (81 pacientes) y depresiones no especificadas

autor evalu los AV durante los tres que precedieron al episodio y en los nueve meses que precedieron a este ltimo perodo. Los pacientes unipolares presentan el menor nmero total de acontecimientos y los neuroticorreactivos, el mayor nmero (la diferencia es muy significativa), mientras que los bipolares se sitan en posicin intermedia. Esta diferencia se encuentra cualquiera que sea la naturaleza de los acontecimientos (exterior al mbito social o que escapa al control del sujeto). Parece deberse esencialmente a la menor edad de los pacientes con una depresin neuroticorreactiva, pues los individuos jvenes presentan ms AV 11581. Segn Perris, la mayor frecuencia de acontecimientos en las depresiones neuroticorreactivas podra deberse a un efecto de contaminacin, dado que la presencia de un acontecimiento vital se utiliza como criterio diagnstico de las depresiones reactivas. Numerosas publicaciones demostraron el carcter secundario o reactivo de ciertos episodios manacos " ID="I147.18.8">1 1 y abrieron la va al estudio de las relaciones entre AV y mana. En 1976, Leff et al 1147] estudiaron 63 pacientes manacos y encontraron que entre el 28 y el 29 % de ellos haban sufrido un acontecimiento independiente del dominio del individuo en el mes que precedi el comienzo del episodio y el 5 al 12 % sealaban adems un acontecimiento que escapaba al control del

(51 pacientes). Este

INFLUENCIA SOBRE LAS

RECADAS

meses

La influencia de los AV parece menor sobre las recadas que sobre el desencadenamiento de los episodios iniciales, segn lo prueban estudios llevados a cabo sobre la PMD 1"l y en los pacientes maniacodepresivos con ciclos rpidos 1146]. Segn Bidzinska ~3"~, esta desigualdad podra ser ms acentuada para las PMD bipolares que para las unipolares; estima adems que una sobrecarga de trabajo, un fracaso afectivo o en relacin con los objetivos de la vida, se observan con mayor frecuencia que otros acontecimientos en las recadas de los pacientes bipolares, mientras que los problemas somticos son ms frecuentes en los casos de depresiones recurrentes

unipolares. Segn mltiples observaciones, ciertos pacientes bipolares podran presentar recadas bajo la influencia de acontecimientos estresantes, pese a la buena observancia del tratamiento profilctico. Entre estos acontecimientos pueden mencionarse la aparicin de problemas conyugales en la
o conflictos familiares que lleven al individuo a adoptar un modo de vida indeseable y contrario a sus intereses y aspiraciones 11481 o incluso una catstrofe natural como un huracn 11271. La existencia de una inestabilidad tmica en el momento del acontecimiento podra favorecer la recada "2~.

mujer ~Z9~, dificultades profesionales

paciente.
comparan 42 pacientes PMD bipolares cuyo primer episodio fue de tipo manaco con 141 pacientes un o bipolares cuya primera crisis fue de tipo depresivo y no encuentran diferencia entre los grupos en cuanto a la incidencia de los acontecimientos en los tres meses que preceden a las crisis. No obstante, al igual que Dunner et al 1137], encuentran que en el primer grupo ms hombres que mujeres refieren la aparicin de acontecimientos. Durante un estudio prospectivo de 10 meses efectuado en 38 pacientes PMD bipolares de tipo I tratados con litio, Hall et al " ID="I147.35.1 ">1 42] encuentran en el curso de los dos meses que preceden a la recada, ms acontecimientos en relacin con el estrs profesional cuando el episodio es de tipo hipomanaco que cuando es depresivo. Ambelas (1241 compara 67 pacientes manacos con 60 pacientes quirrgicos y encuentra acontecimientos independientes en ms sujetos del primer grupo (28 contra 6,6 %). En cuatro de cada cinco casos, se trata de acontecimientos indeseables (desagradables) y de duelo en un tercio de los casos. El estudio inclua las cuatro semanas que precedieron la hospitalizacin y no indicaba la cronologa entre los acontecimientos y el comienzo de los trastornos. Este problema metodolgico se encuentra en el estudio de Kennedy et al 11451, quienes comparan 20 pacientes manacos eutmicos hospitalizados con una poblacin de pacientes en espera de una intervencin ortopdica y que no presentan ningn trastorno psiquitrico. Los pacientes manacos refieren ms acontecimientos que los testigos, sobre todo acontecimientos indeseables con relacin a la esfera profesional: sealan dos veces ms de acontecimientos antes de su ingreso en el hospital que los individuos testigo; los acontecimientos independientes y los que representan un impacto negativo son tres veces ms frecuentes antes del ingreso que despus de la salida. Ambelas " ID="I147.57.10">1 241 estudia la incidencia de AV ocurridos en el curso de las cuatro semanas que precedieron a la hospitalizacin en una poblacin compuesta por 50 pacientes hospitalizados por un primer episodio manaco, 40 pacientes hospitalizados por una recada manaca y 50 testigos hospitalizados en medio quirrgico. Encuentra AV en el primer grupo (66 % de los casos) con mayor frecuencia que en el segundo (20 % de los casos) y el tercero (8 % de los casos). En el primer grupo, los pacientes que presentan AV son ms jvenes que los otros; no se observ ninguna diferencia en funcin del sexo. El AV encontrado con mayor frecuencia es la prdida de un allegado.
Patrick et al
1156]

INFLUENCIA SOBRE LA EVOLUCIN DE LOS EPISODIOS

La presencia de acontecimientos estresantes no permite predecir la respuesta al tratamiento antidepresivo 1139,1431. No obstante, ciertos estudios parecen indicar que la evolucin de las depresiones endgenas podra estar sometida a la influencia de estos factores ambientales. Monroe et al [1521 estudiaron a 26 pacientes con depresin endgena unipolar no psictica (criterios RDC) y los compararon con 24 pacientes con una depresin no endgena. Estos autores no encontraron ninguna diferencia entre ambos grupos en cuanto a la cantidad de acontecimientos. Al cabo de 3 y 6 meses de evolucin, la calificacin de la escala de Hamilton es inversamente proporcional a la frecuencia de AV. Esta correlacin slo se encontr en las depresiones endgenas y con acontecimientos premrbidos. Es ms acentuada para los AV indeseables o que implican una entrada en la esfera social (matrimonio, nuevo empleo, etc.). Los acontecimientos concomitantes con el episodio depresivo no influencian el curso evolutivo. Segn Miklowitz et al 11511, el clima afectivo familiar permite predecir la evolucin clnica de los episodios manacos. El estudio de las emociones expresadas (EE) y del estilo afectivo (EA) de los padres o el cnyuge de 23 pacientes manacos que presentaban una PMD desde haca menos de 2 aos, mostr que un bajo nivel de EE y un EA negativo son predictivos, como en el caso de la esquizofrenia, de una evolucin desfavorable en el curso de los 9 meses que siguen la salida del hospital. Estos resultados pueden compararse con los de Merikangas et al 11501 quienes observan que la adaptacin social de los pacientes cuyo cnyuge tambin presenta un trastorno psiquitrico es ms desfavorable, al cabo de uno a tres aos de seguimiento, que cuando el cnyuge no sufre trastornos mentales. En general, los pacientes bipolares tienen una vida conyugal menos armoniosa que los pacientes quirrgicos " ID="I147.128.3">1 451. En conclusin, puede decirse que pese a que la aparicin de la PMD no parece depender del entorno familiar de los primeros aos de la vida, existe un incremento de acontecimientos (especialmente negativos y que escapan al dominio de los pacientes) en las semanas que preceden el comienzo de las crisis. Aunque es difcil afirmar la relacin de causalidad, estos acontecimientos podran cumplir una funcin de factores precipitantes de la PMD. Parecen tener menor inci-

15

..

dencia en la PMD, comparada con otras formas de depresin : sin embargo, su presencia no es un criterio que permita distinguir las depresiones psicgenas de las endgenas. Dentro de la PMD, los acontecimientos estresantes se observan con mayor frecuencia durante los primeros episodios; tambin son habituales en las formas unipolares y bipolares de la enfermedad.

ESTUDIOS DE GEMELOS

Factores de

riesgo genticos

A partir de 1922 Kraepelin observ el carcter familiar de la psicosis maniacodepresiva. Desde entonces, numerosos trabajos han confirmado esta observacin: estudios familiares,

Los ndices de concordancia gemelar varan entre el 50 y el 100 % en los monocigticos y son del orden del 25 % en los sisdicigticos " ID="I148.67.2">1 821. Luego de numerosos estudios, un anlisis temtico realizado por Bertlesen et al en Dinamarca 1"1 confirma una concordancia superior del trastorno maniacodepresivo entre gemelos monocigticos: se repertoriaron 110 pares de gemelos del mismo sexo, nacidos entre 1870 y 1920 de los cuales uno o ambos presentaban la enfermedad maniacodepresiva. Los ndices de concordancia son los siguientes: 0,67 para los monocigticos y 0,2 para los dicigticos. Este estudio refleja una concordancia segn la polaridad: 11 unipolares-unipolares, 14 bipolares-bipolares y 7 unipolaresbipolares. Ciertos trabajos demuestran una concordancia

de adopcin, de gemelos y ms recientemente estudios de enlace gentico (linkage). Las tcnicas genticas nuevas "III han reactivado el inters de los psiquiatras en la gentica epidemiolgica y el de los genetistas en la psiquiatra " ID="I148.16.5">1 791. Todos reconocen unnimemente que las enfermedades psiquitricas, incluyendo la psicosis maniacodepresiva, no responden a las leyes mendelianas de la herencia. La determinacin de un espectro manacodepresivo en el seno de las familias afectadas no permite determinar el modo de transmisin de la enfermedad. Una de las hiptesis es la de una vulnerabilidad gentica que predispone al individuo a presentar el trastorno. Se pueden identificar dos tendencias 1169]: una concepcin analtica y clasificadora que admite la heterogeneidad gentica de los trastornos depresivos (por ejemplo, ciertos trastornos bipolares podran estar ligados al sexo y otros no), y otra concepcin, defendida particularmente por Gershon et al [1711 que considera al conjunto de los trastornos del humor como el resultado de una misma vulnerabilidad, expresada cualitativa o cuantitativamente diferente. La presencia de interacciones entre genes y entorno es probable dada la plasticidad de los sistemas neuronales cuya extrema riqueza en material gentico se conoce "". La existencia de gemelos monocigticos de los cuales uno es bipolar y el otro no presenta la enfermedad, indica bien un posible factor del entorno. El factor gentico puede estar asociado con la accin de un solo locus o con una multiplicidad de genes que interactan entre s y con el entorno.

mayor entre los gemelos dicigticos comparados con los dems hermanos y hermanas: esto sugiere el papel simultneo de factores genticos y ambientales.
ESTUDIOS DE

ADOPCIN

Estos estudios indican la importancia de los factores genticos en la psicosis maniacodepresiva bipolar 1186] y su menor influencia en las formas unipolares luz"1. Mendlewicz y Rainer [186] compararon a los padres adoptivos y biolgicos de 29 sujetos maniacodepresivos bipolares. Se encontr el diagnstico de trastorno bipolar en uno de los padres adoptivos y en 4 padres biolgicos; se encontr un trastorno unipolar en 6 padres adoptivos y 12 padres biolgicos. En total, el 7 % de los padres adoptivos, comparados con el 18 % de los padres biolgicos, presentaba un trastorno que forma parte del marco del espectro gentico de la psicosis maniacodepresiva: trastornos esquizoafectivos, ciclotimia y trastornos uni o bipolares. El problema de las depresiones unipolares se vuelve ms complejo debido a la confusin nosogrfica. Angst y Perris 11111 demostraron que el terreno gentico tiene una funcin menos evidente que en las formas bipolares.

ESTUDIOS FAMILIARES

Comenzaron realmente en 1966 con los trabajos de Angst y Perris " ID="I148.42.2">"65 quienes llevaron a cabo simultneamente sus investigaciones adoptando la distincin establecida por Leonhard 113] entre bipolares y unipolares. Perris observ que en una misma familia los individuos son unipolares o bipolares ; Angst not que los parientes en primer grado de los pacientes unipolares presentaban casi inevitablemente un trastorno unipolar, mientras que los parientes de los pacientes bipolares podan ser unipolares o bipolares. Esto fue confirmado por otros estudios 1181]. En las familias de los pacientes bipolares el riesgo de morbilidad es particularmente alto: del 20 % segn Mendlewicz " ID="I148.52.10">l "] comparado con el 0,5 al 1 % en la poblacin general. Para los parientes de pacientes unipolares, el riesgo de morbilidad sera del orden del 10 % 1181]. El incremento del riesgo de morbilidad en una misma familia puede ser el resultado de factores genticos, as como de un medio ambiente comn o incluso de una interaccin intrafamiliar. Los anlisis de segregacin tienen como objetivo el estudio de la transmisin del rasgo de enfermedad, de generacin en generacin, con el fin de examinar la verosimilitud de un modelo gentico dado. 16

BSQUEDA DE MARCADORES GENTICOS Un rasgo puede utilizarse como marcador gentico cuando est genticamente determinado, si puede localizarse con precisin en el genoma, si presenta un modo de transmisin unvoco y es polimorfo. Los estudios realizados con marcadores genticos son de dos tipos: estudios de asociacin y estudios de enlace (linkage). Los estudios de asociacin tienen por objeto comparar pacientes sin ningn vnculo gentico comn con una poblacin testigo; el objetivo es poner de manifiesto una forma allica particular en la poblacin enferma. La conclusin de algunos resultados 180, 18.11 fue la frecuencia mayor del grupo sanguneo O en los maniacodepresivos bipolares, comparados con los testigos o con los unipolares I191J.
Otros estudios no han confirmado estos resultados 1181]. Shapiro et al evocaron una frecuencia mayor de antgenos HLA BW 16 en los pacientes maniacodepresivos, pero no han podido confirmarlo 11911. Pueden existir variaciones segn las poblaciones estudiadas: los judos asquenazes presentan ms trastornos maniacodepresivos y tienen con mayor frecuencia los antgenos HLA-BW 16 que la poblacin general 11921. Los anlisis de enlace tienen como objetivo determinar si un rasgo patolgico se transmite de generacin en generacin, independientemente o no de un marcador gentico. Una transmisin no independiente es un argumento en favor de la presencia de por lo menos un factor gentico en la etiopatogenia de la enfermedad y permite suponer una localizacin del gen de la enfermedad en el mismo cromosoma que el marcador gentico. La proximidad de los genes se expresa en porcentaje de recombinacin (theta).

La eleccin de los marcadores genticos fue definida inicialmente por la naturaleza de los marcadores disponibles, sobre todo perifricos como los grupos sanguneos, ciertas protenas o incluso marcadores comportamentales como la visin de los colores. La utilizacin de estos marcadores permiti poner de manifiesto factores de predisposicin gentica, gracias a tcnicas de enlace gentico, en particular en el cromosoma X: enlace entre el sistema HLA (situado en el cromosoma 9) y la enfermedad maniacodepresiva ~9~, nocin refutada ms

mente la reaccin
una

a la prdida de una persona amada o de abstraccin que ocupa su lugar, la patria, la libertad, un

ideal, etc..
PRDIDA
La muerte de una persona amada es, en realidad, una de las circunstancias presentes con mayor frecuencia antes de los episodios de psicosis maniacodepresiva: muerte de uno de los padres, del cnyuge, a veces de un amigo o de un superior jerrquico. Rosolato 1202] recalca la frecuencia de acontecimientos que se refieren al hijo, su prdida y tambin el embarazo y el aborto. A menudo, la prdida no est relacionada con el fallecimiento de la persona, sino con el sentimiento de perderla: ausencia muy larga o alejamiento afectivo; esta condicin se da tanto por el matrimonio de una hija, como por la infidelidad del cnyuge o la prdida de una persona esencial en la vida de trabajo del paciente, como consecuencia de un traslado o de la jubilacin. A veces no se trata de la prdida sino de la desvalorizacin de un objeto prximo como lo seala Jacobson 11971. Pasche " ID="I149.86.1 ">1201J precisa: Se trata, por ejemplo, del fracaso de un hijo a un examen, lo que provoca la depresin del padre, quien

tarde " ID="I149.1 .2">(1741; enlace entre psicosis maniacodepresiva bipolar y un factor de predisposicin gentica localizado en el extremo distal del brazo largo del cromosoma X, sucesivamente demostrado por un enlace gentico con el daltonismo 1183] y luego con una deficiencia enzimtica de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD) en varias familias 1184,IB61. Actualmente se dispone de gran cantidad de marcadores genticos repartidos en todo el genoma, identificados con las nuevas tcnicas de gentica molecular. Esto ha permitido confirmar la presencia de un factor de predisposicin para la PMD en el cromosoma X mediante la identificacin de un enlace con el gen del factor IX de la coagulacin situado en la misma regin cromosmica que los dos marcadores perifricos, previamente utilizados (daltonismo y G6FD). Adems pudo identificarse un nuevo enlace gentico en el cromosoma 11: Egeland et al " ID="I149.27.5">1 70] demostraron, en 1987, la presencia de un enlace gentico entre la psicosis maniacodepresiva y el marcador Harvey-ras e insulina, a partir de una genealoga importante de los Amish. Estos marcadores se sitan en el brazo corto del cromosoma 11, muy cerca del gen de la tirosina hidroxilasa, enzima determinante en la sntesis de las catecolaminas 117B]. La bsqueda de caractersticas genticas propias a ciertos subgrupos maniacodepresivos suele considerarse como una va pertinente. Nurnberger et al [lB9] emitieron la hiptesis segn la cual los pacientes con ciclos rpidos podran corresponder a una mayor carga hereditaria, o no compartiran los mismos determinantes genticos de quienes presentan una forma bipolar tpica. Compararon 29 pacientes con ciclos rpidos, con 29 bipolares tpicos y observaron el mismo riesgo de morbilidad en los padres, lo cual permite suponer que no existe diferencia gentica entre ambos grupos. La aparicin de ciclos rpidos sera entonces el producto de factores ambientales, tal vez yatrognicos. Estos factores pueden modificar la expresin gentica, lo cual fue demostrado para los agonistas colinrgicos, cuya accin sobre los neuromediadores puede provocar la expresin de genes especficos " ID="I149.48.7">1 75].
-

lamenta profundamente no haber podido estudiar, o incluso la derrota de la patria de la cual el individuo estaba orgulloso y que constitua en realidad su nica fuente de orgullo. A estas situaciones se aade la prdida de una casa, una cultura o la salud. Los fenomenlogos incluyen a las primeras en el marco de los trastornos del mbito de la vivienda de Zutt. Es el caso de las depresiones de la mudanza de Lange y de las que ocurren con ocasin de la renovacin del apartamento o incluso de las depresiones de desarraigo de Burger-Prinz, o de una separacin de su barrio o su cultura de origen. No puede negarse que en esas ocasiones el individuo pierde un objeto. Por ltimo, todo cuanto implica una limitacin fsica, afecta al tipo melanclico, por ejemplo cuando el individuo se vuelve ciego, sordo o sufre esclerosis cerebral o artrosis. Puede tratarse de la prdida de un ideal, como el del ama de casa laboriosa o el del director de empresa, o de un ataque al orden de las obligaciones o al orden en general

(Tellenbach 12051).
PERJUICIO
En general, las causas desencadenantes de la melancola van ms all de la prdida por muerte: abarcan todas las situaciones en las cuales se sufre perjuicio, humillacin o decepcin. Grunberger las incluye en la rbrica de las heridas narcisistas, pues estas situaciones pueden introducir en la relacin una oposicin de amor y odio o reforzar una ambivalencia que exista previamente. En nuestra poca, el perjuicio y la humillacin a veces se adaptan a las instancias sociales de nuestro tiempo: el ins-

Factores de

riesgo psicolgico

La literatura psiquitrica y psicoanaltica presenta una gran diversidad de circunstancias que ocasionan el desencadenamiento de episodios manacos y melanclicos en los cuales puede suponerse que dichas circunstancias tienen una causalidad al menos parcial. Se trata en general de acontecimientos sentimentales y profesionales, que la mayora de las personas encuentran en el curso de su vida y que son tambin sealados por los autores que estudian las depresiones llamadas neurticas. Por lo tanto, no puede suponerse que constituyan una condicin suficiente para el desencadenamiento. Lo anterior presupone el encuentro de factores estructurales de la personalidad con situaciones psicolgicas que se convierten en factores de riesgo. En Duelo y melancola, Freud 11951 subrayaba que las circunstancias desencadenantes del episodio manaco coincidan con las del duelo y precisaba que el duelo es usual-

pector fiscal puede aparecer como una nueva figura en el delirio de persecucin melanclico, lo mismo que el control
del tiempo de baja laboral por enfermedad prolongada o de indemnizacin por minusvala en los adultos. Actualmente la bolsa de valores es el teatro de trastornos del humor, como lo eran en otros tiempos las pistas de carreras y los casinos. La Wall Street Jungle de Ney se convirti en la mesa de pao verde de nuestra poca. Ocasionalmente el viraje del humor est marcado por otros proyectos: festivales para los hombres de cine, premios para los escritores y los diseadores, competencias para los deportistas, incertidumbre electoral para los hombres polticos, conquista o prdida de mercados para los hombres de

negocios.
17

Entre las situaciones menos dramticas, las intimaciones a dar el paso, a correr riesgos, son suficientes para desencadenar un episodio melanclico o manaco.

" ID="I150.59.1">Lesiones

neurolgicas

PARADOJAS
Todos los autores estn de acuerdo en sealar el carcter paradjico del desencadenamiento de ciertos episodios melanclicos luego de un gran xito o un ascenso. Krauss defini la melancola del ascenso sobre el plano de fondo de la teora de las representaciones. Segn este autor, los factores desencadenantes seran situaciones de crisis de identidad cuya tela de fondo sera la identidad maniacodepresiva esencial fijada en una identidad por representacin. Esto explicara la frecuencia de las manifestaciones patolgicas a una edad en la cual el ser social est plenamente desarrollado. En el marco de esta teora de las representaciones se da importancia a las representaciones por transferencia; as, el hecho de que los superiores jerrquicos jueguen un papel de padres, permite comprender que la melancola del ascenso pueda provenir de la incapacidad de asumir el papel del padre, en lugar del papel del hijo. De esta manera se explican tambin las depresiones que ocurren durante la transicin de una situacin de dependencia a una situacin independiente. A primera vista, siempre parece paradjico el desencadenamiento, bien conocido, que llevaba a la paciente de Racamier a llamarse a s misma la viuda alegre en el marco de una mana del duelo. Ciertas explicaciones sobre la importancia de las situaciones psicolgicas como factores de riesgo se refieren a la problemtica freudiana de la prdida. En otros casos, se encuentran mecanismos comunes a la melancola y a otras psicosis. As la identidad por representacin evoca las personalidades como si de Deutsch en la esquizofrenia. El retroceso ante las responsabilidades puede incluirse en las coyunturas de desencadenamiento tpicas de las psicosis, tal como fueron descritas por Lacan y en las cuales falta la funcin del

La asociacin entre trastorno bipolar y esclerosis mltiple insina la hiptesis de una relacin entre ambas enfermedades. A veces es difcil disociar la lentitud inherente a la enfermedad de Parkinson de los trastornos depresivos recurrentes,

frecuentes en esta afeccin neurolgica. Flor Henry " ID="I150.65.3">[;n64] seala la asociacin entre enfermedad maniacodepresiva y alteraciones corticales derechas, especialmente lesiones temporales epileptgenas. Se han descrito episodios manacos recurrentes, reveladores de un tumor cerebral, que regresan despus de ciruga, como

meningioma, tumor dienceflico, craneofaringioma.

tumor

esfenooccipital

Se han descubierto lesiones vasculares del hemisferio derecho (hematoma, aneurisma, edema) con ocasin de una sintomatologa recurrente depresiva y a veces manaca. En la literatura se encuentran varios casos de enfermedades bipolares descritas luego de traumatismos craneanos con lesin del hemisferio derecho.

Afecciones endocrinas
Lesiones tiroideas

Ciertos
cos o

hipertiroidismos se acompaan de episodios manadepresivos recurrentes, mientras que en el hipotiroidismo se observa un estado de agitacin que puede parecerestado manaco.

se a un

episodios regresan con el tratamiento tiroideo; con la interrupcin del tratamiento, rpidamente se producen
Estos

recadas.

significante paterno.
EXPERIENCIA INFANTIL

Segn Haynal ~9E~, existe un consenso analtico sobre el papel de la experiencia infantil en la predisposicin a la depresin. Se describi un momento crucial a partir del Urverstimmung de Abraham, llamado posicin depresiva por Klein [1981, etapa de la preocupacin (concern) por Winnicott 1206J o separacin-individuacin por Mahler 1199]. Podra hablarse de prehistoria de la vulnerabilidad depresiva, como
Benedek, de falta de confianza de base (basic trust) de Erikson o

paratiroideas hiperparatiroidismo puede presentar, como nica manifestacin clnica, un episodio manaco. Se han observado episodios depresivos recurrentes durante el hiperparatiroidismo y la hipervitaminosis D. Su gravedad parece estar relacionada con la hipercalcemia. En el hipoparatiroidismo, los trastornos ms evidentes son el estado confusional agudo, que puede ser confundido con un episodio manaco. La gravedad de los sntomas parece determinada solamente por la rapidez en la variacin de los niveles sricos de calcio. La reduccin de los episodios maEl nacos con los inhibidores clcicos confirma la relacin entre la PMD y el metabolismo del calcio.

Lesiones

Disfuncin

hipofisosuprarrenal

de

experiencia de deprivacin de Bowlby.

Los trastornos tmicos son muy frecuentes (del 5 al 30 % de los casos) en los pacientes que presentan un sndrome de Cushing. Durante un estudio longitudinal de 30 sujetos, se observ un trastorno del humor en 25 de ellos y 8 casos fueron de tipo bipolar ~z6~. En el hipercorticismo como la enfermedad de Addison, los episodios depresivos pueden alternar con perodos eutmicos. Estado hormonal sexual

Factores de

riesgo biolgico
Ciertos trastornos tmicos recurrentes parecen asociados con el ciclo menstrual. Se han descrito depresiones recurrentes en el posparto. Por el contrario, el riesgo depresivo no parece ser superior en la menopausia, comparada con otras etapas de la vida 12311. Factores
Durante la

Los factores de riesgo biolgico en la PMD, fuera de los parmetros fisiolgicos (edad y sexo) y genticos, son esencialmente de tres tipos: patologas somticas, medicamentos (trastornos tmicos yatrognicos) y perfiles bioqumicos.
PMD SECUNDARIA A UNA

AFECCIN SOMTICA

Existen afecciones somticas que acompaan o desencadenan con frecuencia trastornos del humor recurrentes, incluso en individuos exentos de todo antecedente personal o familiar de trastorno tmico , zS, z9 ZZo, ub. ~~. 18

infecciosos

epidemia de gripe ocurrida en Francia en 1918, se refirieron frecuentes episodios manacos, como lo fueron tambin los episodios postencefalitis. Se sealaron otros

casos

desencadenados por una infeccin viral (influenza, rickettsiosis o fiebre Q). Las lesiones neuropsiquitricas del sida son frecuentes. La sintomatologa manaca puede revelar la enfermedad o presentarse durante la fase de estado l~"1.

La cimetidina: los sndromes manacos que acompaan la administracin de cimetidina podran deberse a su accin sobre el sistema histaminrgico central. Los estroprogestgenos se han considerado responsables de la aparicin de ciclos rpidos bipolares en pacientes con
trastornos

depresivos recurrentes.

" ID="I151.6.1">Alteraciones metablicas

Se han sealado algunos casos de estados hipomanacos o manacos durante la hemodilisis. Similares son los casos de episodios manacos postoperatorios, que a veces pueden

experimentar una regresin espontnea. Se ha sealado una relacin entre los episodios

recurrentes

manacos y la enfermedad de Wilson; el cido fumrico induce una regresin del estado de agitacin.

Trastornos cardiovasculares Desde hace varios se discute la asociacin de arterial y trastornos depresivos recurrentes.
a

Se han implicado otros medicamentos en la induccin de un estado de excitacin similar al episodio manaco: digitlicos, lidocana, cicloserina y cloroquina. Entre las intoxicaciones, slo la de bromuro comienza a reconocerse como posible inductora de un estado manaco [2241. Las drogas ilcitas como la cocana, la dietilamida del cido lisrgico (LSD) o la fenciclidina pueden inducir verdaderas variaciones cclicas del humor. Los episodios manacos o depresivos recurrentes inducidos por un proceso orgnico o por un tratamiento suscitan dos
son la manifestacin de una psicosis txica ocurrida fuera del marco de la psicosis maniacodepresiva ? Desde el punto de vista sintomatolgico los trastornos que se observan son diferentes de otros estados txicos y, sobre todo, se asemejan a los trastornos tmicos primarios. Estos pacientes son portadores de una psicosis maniacodepresiva latente cuya expresin se precipita a causa del elemento orgnico o yatrgeno? Slo la evidenciacin de marcadores bioqumicos especficos de la PMD permitiran establecer eventualmente el diagnstico de psicosis maniacodepresiva latente.
FACTORES DE RIESGO

hipertensin

interrogantes: Estos episodios

Alcoholismo

Ades 185] hizo una sntesis de las controversias sobre la asociacin entre alcoholismo y trastornos del humor. Los trastornos de tipo maniacodepresivo bipolar son principalmente anteriores al alcoholismo. Por el contrario, las depresiones unipolares son ms frecuentemente secundarias al alcoholismo, aunque slo en los hombres. Esta nocin coincide parcialmente con el estudio de Winokur (1975), quien estableci una asociacin gentica entre depresin unipolar y alcoholismo; sin embargo, estos resultados nunca se han confirmado.
PMD

BIOQUMICOS

YATRGENAS

La atribucin de los trastornos tmicos a la toma de ciertos medicamentos no est establecida. Whitlock y Evans " ID="I151.29.8">[2 91 y Guggenheim y Erman " ID="I151.30.4">1"l hicieron una recopilacin de la literatura.

Actualmente comienza a reconocerse el papel de los antidepresivos tricclicos en la induccin de la PMD con ciclos rpidos 12121. Los inhibidores de la monoaminooxidasa tambin dan origen a episodios hipomanacos o manacos; esto
-

conoca para los tratamientos antituberculosos con isoniazida y puede compararse con los casos de manas inducidas por avitaminosis B12. Los neurolpticos, en particular la reserpina, pueden haber ocasionado trastornos depresivos recurrentes. Los antihipertensivos de accin central pueden revelar PMD autnticas. Los corticoides pueden inducir hipomanas, incluso episodios manacos inaugurales de una PMD, en ausencia de todo antecedente personal o familiar. El cambio del humor ocurre rpidamente, aproximadamente 10 horas despus de la administracin de ACTH o en los 4 a 6 das que siguen la toma de esteroides. El riesgo es mayor cuando la posologa sobrepasa los 40 mg/da de prednisona (o un equivalente). Los anticolinrgicos pueden provocar un estado de excitacin, en particular en los individuos de edad avanzada. Los agentes simpaticomimticos pueden inducir virajes tmicos hacia la mana. Se mencion el desencadenamiento de excitaciones manacas con los medicamentos que aceleran la transmisin dopaminrgica : compuestos anfetamnicos (pemolina, anorexgese
-

partir de la dcada de 1950 se comprob que una cierta cantidad de psicofrmacos interactan de forma especfica con un tipo de trastorno mental, al mismo tiempo que se dilucidaron los efectos bioqumicos que acompaan a la accin teraputica, lo cual permite suponer la presencia eventual de una anomala biolgica que podra corregirse. Las bsquedas de ndices de vulnerabilidad para la psicosis maniacodepresiva se han centrado esencialmente en el funcionamiento del sistema monoaminrgico. Se han buscado anomalas al nivel de la biosntesis de las aminas, su liberacin, recaptacin, catabolismo, eliminacin y de su actividad al nivel de los autorreceptores presinpticos. Los trabajos sobre los receptores postsinpticos (modificaciones de reactividad, cantidad, organizacin y reacciones farmacolgicas que inducen) parecen ser una de las vas de investigacin
A ms prometedoras. Las investigaciones implican a los sistemas neuroendocrinos (determinacin esttica de ciertas hormonas y pruebas de inhibicin o estimulacin, como la prueba de la dexametasona, la prueba de la TRH o de la LH-RH) u otros neurotransmisores (dopamina, acetilcolina o GABA) y los pptidos moduladores descubiertos recientemente. La escasez de estudios longitudinales de pacientes maniacodepresivos, evaluados antes y despus del tratamiento consecutivo a la normalizacin tmica, hace insuficientes los conocimientos sobre los ndices biolgicos que pueden ser marcadores de vulnerabilidad.

Metabolismo de la serotonina
Entre todos los parmetros serotoninrgicos determinados, slo una disminucin del 5-HIAA en el lquido cefalorraqudeo podra revelar la vulnerabilidad a los trastornos del humor. Los trabajos de Asberg et al 12071 establecieron una correlacin entre los comportamientos suicidas violentos y la cada de los niveles de 5-HIAA en el LCR. Van Praag y De Haan ll observaron que las recadas son ms frecuentes en los pacientes que conservan niveles bajos de 5-HIAA. 19

nos,

etc.), L-dopa o bromocriptina.

se

Tambin

han

implicado medicamentos constituidos por episodios inducidos por salbu-

fenilefrina, efedrina y teofilina en la aparicin de episodios

manacos. Son similares los tamol.

Tambin se ha encontrado un dficit de serotonina en la mana con el 5-HIAA generalmente bajo o normal 1210]. Para ciertos autores, los niveles bajos de 5-HIAA podran no estar vinculados directamente con el proceso patgeno, sino reflejar el carcter unipolar de la enfermedad " ID="I152.5.8">1208]. El 5-HIAA no es un ndice fiable. Existe una gran superposicin de los niveles de 5-HIAA cuando se comparan los grupos de pacientes y testigos. Adems, es difcil eliminar la influencia de los antidepresivos en las concentraciones de 5-HIAA.

Sin embargo, la determinacin gentica de la actividad de la MAO es probable, pues la variancia, dentro de una misma familia, es muy inferior a la observada entre familias diferentes. Adems, existe una actividad muy similar en los gemelos monocigticos. Lamentablemente, la interpretacin de todos estos resultados es difcil a causa de los mltiples factores inespecficos de variacin, que rara vez se tienen en cuenta en los estudios sobre la MAO.

Metabolismo de la noradrenalina
El metabolismo de la noradrenalina (NA) se ha explorado con medidas estticas de los precursores y los catabolitos. Entre stos, el ms estudiado es el 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHFG), especialmente en la orina 12211. No todas las anomalas encontradas en la determinacin del MHFG urinario parecen persistir en el momento de la normalizacin clnica. Slo un trabajo de Joseph et al " ID="I152.17.10">(217] que determina el MHFG urinario en pacientes con depresin endgena, antes y despus del tratamiento por terapia electroconvulsiva, demostr que la excrecin urinaria sigue siendo baja y no aumenta tras de la mejora clnica. Estos autores llegan a la conclusin de que la reduccin de la excrecin urinaria del MHFG es independiente del estado clnico. Con respecto a los pacientes bipolares, parece existir un consenso establecido: los niveles de MHFG son ms bajos en perodo depresivo y ms altos en perodo manaco; al parecer, se normalizan en perodo de remisin.

estudio de los receptores de membrana en los elementos figurados de la sangre 1221]

Las modificaciones comunicadas por ciertos autores sobre los receptores betaadrenrgicos de los linfocitos o sobre los receptores a-2 de las plaquetas parecen revelar ms el estado tmico presente que una predisposicin al trastorno. La reduccin del nmero de receptores betaadrenrgicos demostrada en los pacientes deprimidos unipolares no se encuentra en los bipolares. Otros estudios sugieren una disminucin de la funcin de los receptores betaadrenrgicos en los pacientes deprimidos y los manacos y observan tambin una disminucin de la produccin de adenosinmonofosfato (AMP) cclico leucoctico inducida por el isoproterenol. Wright et al 1232J demostraron ms directamente una disminucin de la unin de ligandos marcados con tritio utilizando lneas celulares linfoblastoides en un subgrupo de pacientes con enfermedad bipolar. No se precis el estado clnico ni el tratamiento en el momento del estudio, pero se presume que esta perturbacin est codificada genticamente, pues el dficit de la unin persiste en varias generaciones de clulas. En varias especies animales y en el hombre se encuentran sitios de unin de alta afinidad para la imipramina marcada con tritio (H-IMI) en las neuronas serotoninrgicas cerebrales y en las plaquetas. Estos sitios parecen asociados a los sitios de transporte de la 5-HT cuya actividad podran modular. El hecho de constatar una disminucin moderada de B max (= cantidad mxima de sitios) con superposicin de los valores entre los deprimidos y los sujetos control, supone la existencia de valores normales en ciertos deprimidos o de valores bajos en ciertos sujetos control, quienes podran estar en ese caso predispuestos a la enfermedad maniacodepresiva. Algunos autores no encontraron diferencia del B max al comparar pacientes bipolares en remisin sin tratamiento con los sujetos control. Suranyi-Cadotte et al " ID="I152.107.1">12 7] evidenciaron una normalizacin de B max plaquetario tras algunas semanas de normalizacin tmica. Los grupos de Loo y Langer 11111 evidenciaron una normalizacin diferida de B max, a distancia de la remisin clnica, en los deprimidos tratados con terapia electroconvulsiva. La fijacin de la imipramina tritiada aparece como un marcador dependiente del estado depresivo y no como un indicador de vulnerabilidad a los trastornos tmicos.
N

Anomalas enzimticas

" ID="I152.28.3">1 1

Catecol-o-metiltransferasa (COMT)
La actividad de la COMT, enzima responsable de la transmetilacin de las catecolaminas, est determinada genticamente ; se observa una distribucin bimodal de los niveles de esta actividad enzimtica en la poblacin general, medida en el glbulo rojo. Segn algunos trabajos, estara disminuida en las formas unipolares y servira para diferenciarlas de las formas bipolares; otros trabajos no encuentran esta diferencia entre uni y bipolares.

Monoaminooxidasa

(MAO)

La MAO es la enzima esencial en el catabolismo de las monoaminas y es objeto de gran cantidad de publicaciones. Varios autores han afirmado la existencia de una disminucin de la actividad plaquetaria de la MAO en los individuos que sufren psicosis maniacodepresiva; en la actualidad, no existe un consenso al respecto. Se observa una disminucin de la actividad de la MAO en las formas bipolares de la enfermedad, comparadas con las formas unipolares; esto puede encontrarse tambin en los parientes no afectados por la enfermedad. La actividad de la MAO puede asociarse con el comportamiento suicida. Se ha podido observar una frecuencia alta de trastornos psicosociales incluyendo intentos de suicidio en estudiantes con una actividad muy baja de la MAO. Adems, en las familias de estos estudiantes se encontr una frecuencia significativamente elevada de suicidios. Otros
no han confirmado estos resultados. El grupo de Dorus " ID="I152.56.5">l"] seal que las formas bipolares de la PMD se caracterizan por una actividad baja de la MAO plaquetaria y una alta capacidad del glbulo rojo para concentrar el litio; estas anomalas se encuentran en parientes no afectados por la enfermedad. Estos autores emitieron la hiptesis segn la cual estos trastornos reflejan una predisposicin gentica a la psicosis maniacodepresiva, pero no ha podido confirmarse.

Funcionamiento

colinrgico

autores

La exploracin colinrgica en el hombre estudia la iniciacin del sueo REM y la liberacin de ACTH betaendorfina por los agentes muscarnicos centrales. Sitaram et al 1225] demostraron que los pacientes que presentan trastornos tmicos recurrentes son ms sensibles a la induccin del sueo REM con arecolina que los individuos sanos y esto, de su estado tmico. Paralelamente, independientemente Nurnberger et al 1222] demostraron que los gemelos monocigticos presentan una correlacin fuerte en la induccin del sueo REM. Ningn ndice biolgico puede considerarse como un marcador de rasgo especfico y permanente de la psicosis maniacodepresiva. Las anomalas biolgicas sirven sobre todo como elementos descriptivos, sin que puedan integrarse en

20

una

teora

psicopatolgica
son

coherente de la
de

depresin.
pacientes

Las ms

anomalas referidas
mente

inconstantes, variables y ocasional-

all de la distincin

distinguen subgrupos biolgicos unipolar-bipolar.

Teoras
Freud y

psicodinmicas

sus alumnos fueron los primeros en abordar la psicognesis de la PMD, en la cual se interes ms tarde la psiquiatra fenomenolgica; la organodinmica pretende

situarse donde convergen ambas corrientes 12481. Como lo sealaba Ebtinger ~2~~ " ID="I153.10.6">1 1 el enfoque existencial y fenomenolgico naci en el contexto de un dilogo entre Freud y Binswanger, quien trabajaba, como Abraham, con Bleuler en el hospital Burghozli de Zurich en 1907. Binswanger criticaba lo que l llamaba naturalismo freudiano y buscaba del lado de la fenomenologa, los principios de una psicopatologa que estuviera menos centrada que el psicoanlisis en la vida pulsional. Freud puso fin a esta controversia en su famosa respuesta a la objecin de Binswanger, despus de su encuentro en el Semmering en julio 1927: En realidad, la humanidad saba que estaba dotada de espritu; yo tena que mostrarle que tambin existen las pulsiones. Algunas fechas permiten determinar el punto de origen de cada uno de los dos enfoques llamados psicodinmicos. 1899 La interpretacin de los sueos (Freud), 1915 Duelo y melancola (Freud 1195]), 1931 -1932 Sobre la ideofugabilidad (Binswanger " ID="I153.27.8">12401).
-

EL FUNDAMENTO DE LA

REFLEXIN PSICOANALTICA

El debate Freud-Abraham 1911 - 1924

primera contribucin es el artculo de Abraham Preliminares a la investigacin y al tratamiento psicoanaltico de la locura maniacodepresiva y estados semejantes publicada en 1911 12331. Freud le responde en 1915 en su famoso Duelo y melancola 1195]. Al ao siguiente Abraham publica una nueva concepcin en el Examen de la etapa pregenital ms precoz del desarrollo de la libido " ID="I153.37.8">1234]. En 1921, Freud reinterpreta mana y melancola en Psicologa de las masas y anlisis del Yo y El Yo y el Ello 1211,121 . Al ao siguiente se publica Esbozo de una historia del desarrollo de la libido de Abraham 1235J. Esta serie de escritos se completa con la correspondencia de ambos autores, que ha sido publicada 1"1. Desde el comienzo, este debate est marcado por un malentendido : Freud deja que su alumno ignore que l ya haba esbozado una teora de la melancola en 1894-1895, en su correspondencia con Fliess, indita hasta 1950. El primer artculo de Abraham forma parte de los intentos de los contemporneos de Freud para reinterpretar el marco nosolgico de las psicosis, desde el punto de vista analtico: despus que Bleuler y Jung se dedican a la dementia praecox de Kraepelin, Abraham emprende la psicosis maniacoLa

depresiva.
La melancola se pone en paralelo con el duelo y sobre todo se sita a partir de la neurosis obsesiva (como lo haba dicho Freud desde 1896 en sus Nuevas observaciones). El origen de la culpa melanclica est en una disposicin rencorosa que paraliza la capacidad de amar y refuerza la incertidumbre

sobre el rol sexual. El odio engendrara la culpa siguiendo una frmula homloga a la que Freud propuso el mismo ao para la paranoia del presidente Schreber: Los otros me detestan porque estoy marcado por las insuficiencias.

Los rasgos descritos por Abraham sorprenden por su pertinencia clnica, ya se trate del estupor depresivo como muerte simblica o de la idea de ruina como insuficiencia sexual. No obstante, la miseria melanclica sigue estando poco diferenciada de la omnipotencia obsesiva. De entrada Abraham asigna las mismas causas, los mismos complejos a la mana y a la melancola. Aplica a la mana la teora freudiana del chiste que permite explicar el cese de la inhibicin: la fuga de ideas es para l una especie de chiste generalizado. Este enfoque tiene el mrito de hacer hincapi sobre el fenmeno del lenguaje que acompaa el trastorno del humor; ms tarde es retomado por la clnica fenomenolgica como la organodinmica; dificulta, no obstante, la explicacin de la especificidad del viraje manaco. Desde la primera pgina de Duelo y melancola 11951, Freud da crdito a su alumno por el ms importante de los estudios psicoanalticos, poco numerosos, sobre el tema. Su teora se basa en la concepcin expuesta el ao precedente en Introduccin al narcisismo sobre la circulacin de la libido entre el Yo y el mundo exterior. En esta perspectiva, despus de haber explicado la esquizofrenia (que prefiere llamar parafrenia), Freud se refiere a la melancola para relacionarla, no con la neurosis obsesiva, sino con el duelo, es decir con una prdida del objeto amado. Esta prdida puede provocar una prdida completa del inters por el mundo externo, un retiro de la carga libidinal hacia el Yo, que se encuentra ocupado en el trabajo del duelo. En la melancola, se tratara tambin de una prdida de objeto, pero sustrada a la conciencia y acompaada de una alteracin del sentimiento de autoestima, cuya presencia caracteriza la entidad clnica. El objeto implicado en la prdida melanclica no es exterior, sino el Yo propiamente dicho, lo cual evidencia el delirio de pequeez. Freud incluso evoca al respecto, la derrota de la pulsin, que obliga a todo ser vivo a resistir frente a la vida, anticipando as su elaboracin futura de la pulsin de muerte. El Yo melanclico es un Yo que se ha transformado a s mismo en objeto perdido por identificacin narcisista, lo cual corresponde a una regresin a la fase oral a partir de la eleccin de un objeto narcisista; la ambivalencia de las relaciones amorosas favorecera esta regresin. Esta doctrina de la identificacin resalta la importancia de la oralidad en la melancola (rechazo del alimento, temor de morir de hambre, incluso delirio de ser un lobo y haber comido hombres) sealaba Abraham. Pese al reproche de Freud por no haber encontrado la verdadera explicacin que slo puede ser dada por su mecanismo, Abraham insiste en dar prioridad al punto de vista gentico " ID="I153.1 1.2">1234]. A partir de ese momento separa neurosis obsesiva y melancola, y remite esta ltima al estadio oral tardo canbal y acepta que su descripcin, aunque conforme con la clnica, no explica la causalidad. Freud se haba referido a la mana en Duelo y melancola ~9s~ slo para notar que el triunfo manaco no es ms consciente que la prdida melanclica. En 1921, da una explicacin partiendo del ideal del Yo en trminos que anuncian su segunda tpica: cuando el ideal del Yo manifiesta sin reserva su condena al Yo, el individuo es melanclico; cuando el Yo y el ideal del Yo coinciden, es el triunfo manaco. No obstante, slo despus de haber construido el concepto de Supery Freud puede presentar su ltima teora sobre la melancola con simplicidad 12521: el sentimiento de culpa se explica por un conflicto entre el Supery y el Yo. En la neurosis, cuando este sentimiento se adopta, por ejemplo como resultado de la identificacin con un objeto que estuvo cargado de afecto anteriormente, existe una posibilidad teraputica. En la melancola, al contrario, se anex a la conciencia un Supery excesivamente fuerte, que causa
21

violencia despiadada, como si se de todo el sadismo; se dira que el comapoderado ponente destructivo se encerr en el Supery. En este caso, reina en el Supery, por decirlo as, un culto puro de la pulsin de muerte. Freud concluye: La angustia de muerte en la melancola slo admite esta explicacin: el Yo se entrega porque se siente odiado y perseguido por el Supery en lugar de ser amado. En el mismo ao (1924) Freud agregar algo ms sobre la melancola en Neurosis y psicosis 1253]. En este texto Freud opone la melancola como neurosis narcisista, a la neurosis de transferencia, por un lado, y a la psicosis, por otro; sin embargo en uno de los manuscritos de su metapsicologa 12501, colocaba claramente a la melancola con la paranoia y la esquizofrenia en el marco de las psiconeurosis narcisistas. Esta ambigedad resurgir sin cesar en la literatura psicoanaltica. Sin embargo, Abraham no renuncia a buscar la causalidad de la posicin del individuo melanclico en su fijacin a un objeto particular. Constituye el objetivo del texto de 1924 12351 que presenta al sentimiento melanclico de abandono como la consecuencia de un abandono real de la madre y del

estragos
hubiera

en

el Yo

con una

padre. Este Urverstimmung, trastorno primario de la relacin del individuo con el objeto oral, constituira la verdadera causa activa de la psicosis maniacodepresiva. Al contrario, en los intervalos libres, el objeto anal conserva su funcin, de all el carcter obsesivo. La prdida del objeto amenaza al obsesivo
y se realiza en la melancola. En la obsesin existe una retencin y conservacin del objeto; en la melancola, hay una

expulsin.
Abraham describe a la introyeccin melanclica como la introyeccin oral de una prdida anal. Convierte a la coprofagia en un rasgo crucial del fenmeno melanclico. All donde Freud 12521 describa la derrota del Yo por la agresin del Supery, como el destino de los protistas que perecen a causa de los productos de descomposicin que ellos mismos han generado, Abraham da una versin, sin duda ms materialista desde su punto de vista, interpretando la derrota del Yo como una introyeccin oral o una impulsin canbal. Abraham limita el alcance de la causalidad asignada por Freud a la eleccin del objeto narcisista; encuentra su huella sobre todo en el carcter narcisista del melanclico o en su megalomana (ser el mayor malhechor del mundo). El carcter cclico de la afeccin se toma como una prueba precisa del poder de la compulsin de repeticin. En cuanto se refiere a la mana, mientras que Freud interpretaba el mito paterno de Ttem y tab y los ritos canbales como la realizacin de la explosin de gozo del manaco, Abraham, citando a Rohein, recentraba el crimen original en la madre: Los fantasmas crueles de la mana conciernen ante todo a la madre. El episodio manaco, como el rito primitivo, conmemorara el matricidio. Se comprende as cmo Abraham, en su intento de sistematizacin psicopatolgica en trminos de fijacin a un objeto durante el desarrollo psicogentico, evoc una doble fijacin en la fase oral tarda (y materna) y en la fase sadicoanal precoz (y paterna).

Klein no se contenta con individualizar el Urverstimmung que introducira en el nio un impulso vengativo en respuesta a la decepcin amorosa, sino que trata de demostrar la existencia de una posicin paranoide precoz en el nio. Con este fin, desva la oposicin establecida por Abraham entre el amor parcial del objeto y el amor total del objeto. Para Abraham lo parcial o total es el amor, para Klein, es el objeto. Slo en la posicin llamada depresiva, el nio tiene una relacin con un objeto total; en contraste, ella postula un momento anterior en el desarrollo, en el cual el nio, en relacin con un objeto parcial, imposible de totalizar, se siente perseguido. De esta manera se elabora entre 1923 y 1934 una concepcin original de esta posicin calificada como paranoide e inscrita en un artculo titulado Contribucin al estudio de la psicognesis de los estados maniacodepresivos ~98l Este artculo reorganiza el aporte de Abraham demostrando que el estado depresivo se basa en un estado paranoide y que deriva de l, desde el punto de vista gentico. Por esta razn, Widlcher 1"1 nota que Klein ha acentuado el lugar del odio o de la ambivalencia en la psicognesis de la PMD. Adems, la melancola no puede reducirse a la consecuencia del impulso de rencor, sino que debe incluir la proteccin de los objetos buenos interiorizados, con los cuales se identifica el Yo. Segn Klein los sentimientos dolorosos del melanclico son de una naturaleza mucho ms compleja que los del paranoide, pues el miedo de ver destruidos los objetos buenos y con ellos el Yo, se confunde con los esfuerzos constantes y desesperados por salvarlos. De este modo, Klein afirma que la paranoia se caracteriza por una identificacin imposible con el objeto malo mientras que en la posicin melanclica, el Yo puede identificarse con el objeto en peligro. A partir de 1934, en el mismo artculo, Klein 1198] sita a la mana de modo original como una defensa a la vez contra la melancola y la paranoia. Es una situacin de triunfo tanto frente al objeto perseguidor, como frente al objeto de dependencia : La mana es un mecanismo muy general de utilizacin del sentimiento de omnipotencia para dirigir y controlar los objetos.
LITERATURA

PSICOANALTICA
DE 1920 Y 1930

DE LA

DCADA

Deben citarse varios autores: Weiss (1926, 1932, 1944) asemeja melancola y paranoia en las cuales se activa un mecanismo de introyeccin per-

secutoria ;
Rado (1928) destaca la secuencia culpa - expiacin - perdn y el orgasmo alimentario de la fusin manaca; Grb (1939) pone en duda, por primera vez, la universalidad del carcter obsesivo en los pacientes deprimidos e incluye en la nocin de oralidad, la necesidad de dependencia, amor y afectuosidad, de acuerdo con el punto de vista de la escuela hngara; Deutsch seala la observacin de un caso de melancola tarda, ocurrida despus del matrimonio de una hermana menor criada por la paciente (La psicologa de los estados maniacodepresivos y en particular de la hipomana).
-

Melanie Klein
a propsito de la psicosis maniacodepresiva puede leerse en una carta de Abraham datada del 7 de octubre de 1923: He propuesto la hiptesis de un trastorno primario del humor (Urverstimmung) que servira como modelo a la melancola ulterior. La seora Klein acaba de concluir en estos ltimos meses el psicoanlisis de un nio de 3 aos, con destreza y xito teraputico. Este nio brindaba la imagen exacta de la melancola primitiva, Ur-melancola, que corresponde a mi hiptesis y est en relacin estrecha con el erotismo oral.

La conclusin del debate Freud - Abraham

CONCEPTOS PROPUESTOS POR AUTORES

ANGLFONOS
Carencia

afectiva

describe a partir de 1945-1946 dos etapas de enfermedades de carencia afectiva en el lactante, la primera de las cuales es el cuadro que l denomina depresin anacltica y la segunda est constituida por el hospitalismo " ID="I154.130.8">12031. La depresin anacltica ocurrira en nios alejados de su madre durante un perodo prcticamente ininterrumpido de

Spitz

22

3 meses, cuando previamente estas madres se ocupaban de su hijo. Su causa sera la separacin entre el nio y su objeto libidinal. Este cuadro se asemeja a los sntomas de la depresin en el adulto; el autor considera sin embargo que desde el punto de vista estructural y dinmico, no pueden compararse. De hecho, Spitz rechaza la existencia de instancias tpicas precoces y precisa claramente que cre el trmino depresin anacltica para distinguirla de la depresin en el adulto y del concepto kleiniano de posicin depresiva. Esta intencin explcita no impedir que la depresin anacltica influya profundamente la concepcin psicoanaltica de la psicosis depresiva del adulto.

Entusiasmo

Lewin (1951) relaciona el sentimiento de euforia manaca con la repeticin parcial de las funciones y sentimientos orales. Scott 1267] busca un concepto que definira un estado transitorio que vaya de lo normal a la mana. Propone Zest, incitacin, entusiasmo, refirindose a la obra del telogo Knox (1950) sobre el entusiasmo, tal como aparece en la vida de los

grandes religiosos.
Personalidades narcisistas
En los ltimos diez aos, el inters de los psicoanalistas estadounidenses se ha tomado hacia las personalidades narcisistas. De all se desprenden dos puntos de vista, adoptados por diferentes autores: el de Kohut (prximo a la teora freudiana del duelo) y el de Kemberg que utiliza la nocin de posicin depresiva de Klein y el estado del concern de Winnicott. Ambos desarrollan la nocin de self grandioso con respecto al fracaso de la fase de separacin-individuacin de Mahler. As, Gorkin (1984) estudia el duelo patolgico como avatar de las personalidades narcisistas. Esto puede compararse con los trabajos de Miller (1979) sobre depresin y grandiosidad.

Empobrecimiento

del Yo

A partir de 1947 en Estados Unidos, Jacobson, emigrante berlinesa [1971, desarrolla un nuevo enfoque de la segunda tpica freudiana en el marco de la egopsicologa. Esta autora considera que el enfoque psicoanaltico de la depresin melanclica a partir del conflicto entre el Yo y el Supery reduce este campo; critica el papel central de la culpabilidad e insiste sobre el empobrecimiento del Yo y la prdida de la autoestima. Vuelve al concepto de depresin simple de Kraepelin y Bleuler y da una respuesta afirmativa a la cuestin de comprender si una prdida del Yo, sin tener en cuenta el objeto, es suficiente para producir el cuadro de la melancola, como se interrogaba Freud en Duelo y melancola.

Determinante
F. y L. Loeb
momentos

biolgico

Reaccin

afectiva de base

insiste sobre las reacciones de base del Yo paralizado e incapaz de afrontar el peligro, revivencia de un estadio del Yo caracterizado por la impotencia (helplessness Hilflosigkeit). El humor depresivo tendra pues un carcter de experiencia universal. Winnicott [2061 propone la nocin de un estado de inquietud y preocupacin (concern), etapa alcanzada entre los 5 meses y el fin del primer ao. Mahler 1"] concibe la respuesta depresiva como una reaccin afectiva fundamental, comparable con la ansiedad y el sentimiento de impotencia (Hilflosigkeit). Los avatares de la fase de separacin-individuacin determinaran la eventual reactividad depresiva ulterior. Bowlby 1242] estudia los procesos del duelo y distingue tres fases: protesta, desesperanza y desapego. Acenta los procesos biolgicos primitivos en el hombre, estudiando las especies animales, pero reserva al hombre la probabilidad de rasgos especficos del duelo. Sandler y Joffe 1266] sealan que la depresin es prima de la ansiedad. Insisten en la presencia de una respuesta psicobiolgica a la experiencia de la prdida. Harlow intenta realizar experimentalmente en los monos rhesus, la respuesta afectiva de base, descrita en el ganso gris de Lorenz o el orangutn hembra del zoolgico de Berln. Las manifestaciones observadas seran comparables con la depresin anacltica y adems se atenan con los antidepresivos. Con respecto a este modelo animal de separacin natural, puede hablarse de un estado semejante a la melancola? Widlcher seala el aspecto darwiniano de este punto de vista.

Bibring

1239]

toma de conciencia de los de intensificacin de las pulsiones sexuales flicas, asociadas con la cura analtica, a partir de casos en anlisis y tratados con litio. Esto permitira a los pacientes prevenir los episodios manacos, aumentando la toma de medicamentos. Para estos autores, el aumento de las pulsiones sexuales flicas, determinado biolgicamente, sera la causa de los episodios manacos. El Yo de los maniacodepresivos funcionara como un Yo neurtico y esta adaptacin se vera alterada por determinantes biolgicos an desconocidos. Los rasgos orales y anales observados entre las crisis constituiran una defensa regresiva ante el incremento de la pulsin flica.

(1987) estudian la

CONTRIBUCIN DE LOS AUTORES FRANCFONOS CONTEMPORNEOS

Como lo destaca Widlcher, la diversidad de las opiniones no es tan grande como podra creerse dada la abundancia de las publicaciones; siempre se tienen en cuenta los mismos mecanismos de base y las divergencias conciemen sobre todo a la manera como se considera su articulacin y a la importancia que se da a cada uno " ID="I15 .107.8">1481. Los autores se dividen segn la importancia dada a la culpabilidad y el papel del Supery o al eje narcisista y el papel del ideal del Yo, como tambin segn la importancia del lugar de la agresividad, pese a que sta no constituye la totalidad de la pulsin de muerte en la gnesis de la PMD. Lebovici (1955) recuerda que se observan episodios manacos y depresivos en los nios. Para este autor la organizacin del Yo de los melanclicos puede comprenderse fuera de la idea de regresin, mientras que Mallet (1955) subraya una profunda regresin instintiva con separacin y liberacin de pulsiones parciales puramente orales, no genitalizadas. Racamier, al igual que Nacht (1959), se propone reducir a una apariencia la excepcin que parece oponer la mana a la definicin de la angustia como hecho universal de la psicopatologa. Estos autores insisten en la unidad fundamental de los estados depresivos. La depresin sera una crisis aguda de masoquismo moral. Aulagnier 11111 trata de delimitar la estructura maniacodepresiva : el Yo oscilara peridicamente entre el deseo de fundirse en el ideal del Yo y la obediencia ciega a un Supery arcaico. 23

Desesperanza aprendida Las experiencias de separacin produciran una reaccin depresiva ms importante cuando estn agravadas por la

imposibilidad del animal de escapar a una situacin penosa. Partiendo de esta constatacin, Seligman reproduce las experiencias poniendo al animal en situaciones de desesperanza aprendida, de las cuales las experiencias de separacin slo constituyen un caso particular.

Green (1969) aborda los puntos de vista dinmico, tpico y econmico y recuerda, entre otras cosas, que desde el punto de vista tpico, se asiste a la identificacin total del Yo con el objeto perdido, del mismo tipo que en la psicosis esquizofrnica. Pasche (1959) escoge tratar la depresin de inferioridad desprovista de ideas de culpa; el Yo se sentira abandonado debido a un corto circuito de carga afectiva entre el Supery personificado y un cierto ideal del Yo. El Supery acta y el ideal es slo su expresin. Este ideal es impuesto desde el exterior. Chasseguet Smirgel (1973) confirmar que no se trata de un ideal del Yo personal, sino por ejemplo, de la imitacin de uno de los padres fallecido idealizado. Gillibert ~255~ elabora una interpretacin dionisaca de la mana. Grunberger (1971) subraya el hecho de que el Yo aborrecido es el Yo corporal, as como el factor de elacin que puede percibirse tras el gesto suicida siempre revestido de un cierto esplendor interior. Abraham y Tork l3l] insisten en el papel del objeto que hiere, retenido en el interior, encapsulado, cuyo duelo no ha podido elaborarse. Bergeret [238] rechaza la hiptesis de la intervencin de una instancia superyoica, pues la ausencia de estructuracin edpica no permite su constitucin. El responsable de los autorreproches sera la intervencin de un ideal del Yo megalomanaco impuesto por los padres. Haynal, en su completo informe: El sentido de la desesperanza, insiste sobre el papel de la impotencia infantil revivida en la depresin. Chazaud (1979) constata la pobreza del material recogido en las historias clnicas de pacientes maniacodepresivos, como si stos no tuvieran historia ni familia. Este material estara como enterrado, encapsulado y fijo en su silencio por las energas del instinto de muerte. Adems, este autor adjudica un papel a los diversos modos de eleccin narcisista del objeto, que funcionaran como estado aleatorio de la estructura que va desde el objeto sexual hasta el objeto ideal del
manaco como el fracaso de las introyecciones y la falla del espejo idealizador, que convertira la ambivalencia en alternancia y precipitara al melanclico, vaco de toda interioridad, hacia el infinito imposible de las realidades externas. Widlcher (1984) insiste sobre el comportamiento de retraimiento, apata, inmutabilidad del deprimido, que responde a los antidepresivos que no son euforizantes, ni analgsicos, pero s desinhibidores. La psicologa depresiva dependera parcialmente de la respuesta innata a una situacin catastrfica que no puede interpretarse como expresin de conflictos y deseos inconscientes. Faure " ID="I156.51.2">[2491 supone la interiorizacin de una doble exhortacin parental contradictoria t debes ser amado (ideal impuesto : tesis de Bergeret) pero no eres capaz (el Supery: tesis de Pasche) y sita el conflicto entre el ideal del Yo y el Supery. Seala la importancia de la fuerza autoagresiva: as se le atribuya o no el calificativo de Supery, se trata siempre de la identificacin con el padre crtico y del aspecto cruel de la imago materna. Acerca de la sombra del objeto que recae sobre el Yo (Freud, 1915), propone la hiptesis de la introyeccin del objeto no en el Yo, sino en el futuro Supery, por identificacin narcisista: de este objeto incorporado que funciona como un Supery precoz, caera la sombra sobre el Yo. Lacan se refiere primero a lo prematuro del nacimiento que condiciona en el nio pequeo la insuficiencia especfica de la vitalidad humana antes de que la identificacin narcisista del estado del espejo le procure la prtesis de una unidad imaginaria, que constituye el Yo. No obstante, el individuo se identifica con el Otro, efecto llamado alienacin imaginaria.

Lo real primordial, puesto que sufre del significante, se convierte en das Ding: lo extrao, hostil en ocasiones, pero tambin el otro prehistrico, inolvidable que Freud evoca en el Esbozo. El individuo no encuentra das Ding, sino nicamente sus coordenadas de goce. El objeto a es el nombre que Lacan dar a este residuo irreductible de la libido que slo pasa por el significante a expensas del principio de placer freudiano. Los hechos de la melancola se ordenan en este nivel. Lejos de oponer los fenmenos llamados del humor a la problemtica del individuo y sus identificaciones, Lacan pone de manifiesto la correlacin entre el conjunto de los fenmenos de la libido (con respecto a la relacin objetal tanto como a la autoconservacin) y su traduccin en afectos con la incorporacin de la estructura del lenguaje (Soler). Los fenmenos de la PMD, as como los de la paranoia, manifiestan el fallo de la articulacin de los tres registros, simblico, real (el goce) e imaginario, que Lacan elabora de nuevo al final de su enseanza con el nudo borromeo. En la PMD, los efectos de la forclusin del nombre del padre y de su consecuencia, la falta de significacin flica, son los

siguientes: en los autorreproches, el melanclico se dirige a la Cosa, ms all de la pantalla de las identificaciones ideales. El delirio melanclico puede invocar los significantes ideales que
-

dan la medida de los valores del Otro y expresa la letana de

prdida, de cuanto le hace falta; el reproche fundamental de

la falta de valor va ms all de esta exterioridad ntima, esta extimidad (sealada por Miller), que la forclusin puso al descubierto. El seminario sobre la angustia de julio 1963, en el cual Lacan prosigue su teora sobre el afecto, hace explcita la travesa de la imagen narcisista i (a) que realiza el individuo en el rapto suicida. En l, el individuo se rene con su ser por el acto, como objeto abandonado, fuera de lo simblico, all donde realiza su ser eternizado en el sndrome de

Cotard;
-

soporte ideolgico. Jeanneau [257J considera el viraje

la mana invierte esta realizacin del ser: el individuo es lanzado en la metonimia infinita de una cadena significante sin sentido. La mana lo abandona a un simbolismo liberado de su peso real, mientras que la melancola percibe su ser, fuera de lo simblico (Laurent).

ENFOQUE FENOMENOLGICO

Tiempo

vivido

En los aos 20, el nacimiento de la fenomenologa est dominado por un cuadriunvirato. Strauss y Von Gebsattel ms influenciados por Scheler que por Husserl, consideran la alteracin del tiempo vivido y la inhibicin del devenir como el trastorno fundamental generador de melancola. En Francia, Minkowski 1265] pone en primer plano el decaimiento del entusiasmo personal mientras que Digo (1947) se basa en el anlisis del tedio como gran estepa sin comienzo ni fin en la cual nada rompe la monotona y que Baillarger sealaba como la esencia de la melancola en su forma simple. Por ltimo, Binswanger 1211, 2111@ promotor de la Dasein - analyse o anlisis de la presencia, comienza sus estudios con Sobre la ideofugabilidad.

Dasein
no

En Sobre la

maniacodepresivo ideofugabilidad

[240]

Binswanger

intenta

un

enfoque slo estructural, sino gentico de las alteraciones del tiempo vivido, buscando la naturaleza de los tiempos constituyentes, ms all de los tiempos constituidos. Analiza la mana y la melancola a partir de la estructura temporal fundamental descrita por Husserl, en la cual las objetividades temporales (pasado, presente y futuro) estn constituidas por las intencionalidades de la retencin, la presentacin y la protensin.

24

En la melancola habra
tres

un

relajamiento de los lazos entre las

Teoras

intencionalidades, seguido de reconsolidacin. El

cognitivas

paciente melanclico ve el futuro como la imposibilidad de ser feliz. La prdida significa para l evidencia y evoca una certeza psictica tan firme como aquella que pertenece
usualmente slo
a

la retencin
un

infiltra

en

lo sucesivo la

protensin.
En la mana existe

El enfoque cognitivo de los trastornos mentales se ha desarrollado considerablemente desde 1960, acompaado de una ampliacin del concepto de cognicin, que hoy se refiere al conjunto de los procesos por los cuales un individuo adquiere informaciones sobre s mismo y su entorno y las asimila

relajamiento retencin, presentacin y protensin

cin,
a
como en

de los vnculos entre y no hay reconsolida-

la melancola.

Tipo
12051

estudia la gnesis biogrfica de las psicosis describe el tipo melanclico. Se entiende endgenas y por tipo melanclico el gnero de naturaleza constituida por una cierta estructura que puede identificarse empricamente y que obedeciendo a su potencial, se inclina hacia el campo de gravitacin de la melancola. El tipo se caracteriza por su apego al orden. En la vida profesional, el tipo suele confesar que no puede desconectarse; su volumen de trabajo es considerable y a veces ininterrumpido, pues el tipo no toma las vacaciones a las cuales tiene derecho. En la vida afectiva, el tipo slo vive por su familia, es el prototipo del diligente. Esta actitud, aunque es apreciada, puede convertirse en patgena. De hecho, el tipo no soporta la soledad porque no puede ser para s mismo. Su existencia se realiza en el ser para los dems o el hacer para los dems. El tipo vive siempre al lmite de estar en falta. Tatossian " ID="I157.29.2">[2041 retoma el aporte de los fenomenlogos y subraya ciertos puntos entre los cuales cabe recordar: que la melancola no es el grado mximo de la sintona, sino ms bien una alteracin de esta sintona y que su vivencia nuclear no es la tristeza, sino ms bien la alteracin del tono afectivo. Tanto es as que, como lo seala Schulte quien an puede estar triste, no es realmente melanclico. La anestesia afectiva no es un sntoma marginal, sino el trastorno esencial de la melancola; que en la mana, el pudor no tiene sentido. El paciente manaco se enfrenta con el deber de darse gozo y al mismo tiempo el no darse gozo. Esta concepcin se aleja bastante de las nociones clsicas de erotismo y de ludismo manaco.
-

Tellenbach

para regular su comportamiento. En el rea de los trastornos del humor, este enfoque se refiere principalmente al mbito depresivo segn dos perspectivas diferentes. La primera, producto de la clnica, se interesa por los contenidos del pensamiento depresivo y en los mecanismos ms o menos conscientes, que permiten su elaboracin. Esto dio como resultado teoras de la depresin voluntariamente globales y unitarias, aunque tambin y sobre todo, la elaboracin de terapias cognitivas cuya eficacia pudo confirmarse en numerosos estudios 12721. En una perspectiva diferente, muchos trabajos se interesaron en la afeccin de las funciones cognitivas, contempornea de la enfermedad depresiva. Se evidenciaron trastornos de la atencin, la percepcin y la memoria, as como trastornos del pensamiento lgico; esta perspectiva no ha dado origen a ninguna teora explicativa de la depresin. Las investigaciones sobre las funciones cognitivas no han abordado suficientemente las especificidades de la PMD; sin embargo, es posible restituir esta entidad o ciertas categoras nosolgicas similares al conjunto de estos estudios y sus resultados.

TEORAS COGNITIVAS

DE LA

DEPRESIN

ORGANODINMICA

Despus de citar a Janet, Minkowski y los fenomenlogos y luego Freud y los psicoanalistas, Ey escribe en su estudio sobre la melancola ~2"~~: Pretendemos situarnos naturalmente en la convergencia, cuando no en la sntesis de este movimiento doble. Ey ha dado descripciones particularmente ejemplares de la melancola: La melancola es una interrupcin, inmovilidad pattica, suspensin de la existencia, sncope del tiempo. Segn este autor, en la PMD habra una desestructuracin temporal del nivel ms alto de la conciencia, el de la problemtica de la accin. La melancola se sita en el punto donde se confunden temporalidad y apertura al mundo de los valores y los fines; dicho de otra manera, la estructura temporal de la melancola sugiere una anomala de la estructura tica del ser. No obstante, Ey considera que el vrtigo del ser y de la nada envuelve toda la temtica, toda la mitologa psicoanaltica de la melancola. Considera que la melancola, ms all de la prdida del objeto amado, concierne al vaco de la existencia, el hueco, el abismo.

En la teora de la impotencia aprendida, propuesta por Seligman en 1967 y reformulada diez aos ms tarde 1269], se recalca el sentimiento de prdida de control experimentado por el paciente deprimido frente a los acontecimientos negativos. Este sentimiento estara asociado con la intervencin automtica de las atribuciones causales que provendran de un acontecimiento traumtico no controlado y conduciran al paciente a atribuirse toda la responsabilidad del fracaso (internalidad), a considerar que ste es definitivo (estabilidad) y a generalizarlo a toda su existencia (globalidad). Segn la teora de Beck " ID="I157.10 .6">1279], qu es la ms difundida actualmente, el pensamiento del deprimido se caracterizara por la presencia de esquemas depresognicos estables e inconscientes que representaran un verdadero rasgo de la personalidad. Estos esquemas parecen constituirse durante los acontecimientos traumticos precoces (experiencias de prdida, separacin, etc.) y permaneceran latentes hasta la aparicin de acontecimientos estimulantes selectivos e idiosincrticos, que los activaran. A partir de este momento, estos esquemas activados filtraran y polarizaran de forma inconsciente las informaciones, conservando solamente los aspectos negativos de la experiencia vivida. Estaran constituidos por un conjunto de postulados silenciosos, reglas inflexibles que traducen un modo dicotmico del pensamiento y se presentan en forma de sentencias imperativas (por ejemplo: Debo tener xito siempre y en todas las reas, Todo el mundo debe amarme siempre, etc.). Estos postulados implcitos constituiran el sustrato de monlogos interiores casi permanentes, formados por autoverbalizaciones derrotistas y recuerdos e imgenes mentales negativas, que se imponen al paciente de forma automtica y se expresan clnicamente con la trada cognitiva que forman las representaciones pesimistas que se refieren al Yo, al mundo exterior y al futuro del deprimido. El paso de los esquemas cognitivos a los monlogos interiores automticos se hara por intermedio de procesos cognitivos irracionales que constituyen una distorsin de los mecanismos del pensamiento lgico, como las interferencias arbitrarias, las abstracciones selectivas, las generalizaciones excesivas, las sobre o subesti-

25

maciones inadecuadas y la personalizacin de los acontecimientos desfavorables. La teora de Beck se presentaba, en sus primeras formulaciones, como un modelo lineal, global y unitario de la depresin : las distorsiones cognitivas se consideraban como el trastorno fundamental, responsable de toda la sintomatologa y de todas las formas de depresin. Sin embargo, con el tiempo, Beck evolucion hacia una concepcin multifactorial de la depresin en la cual el trastorno cognitivo se considera ms como un elemento central de la depresin que como la nica causa inicial de esta patologa ~z". Propone adems 12701, una tipologa de la depresin que, sin tener en cuenta la autonoma de la PMD, distingue una forma autnoma caracterizada por la ausencia de reactividad a los estmulos ambientales y una forma reactiva caracterizada por una hipersensibilidad tanto a los acontecimientos negativos como a los positivos; estas dos formas de depresin corresponden a dos rasgos de personalidad, la autonoma y la socio-

cortisolemia o una falta de supresin en la prueba de la dexametasona se asocian con una alteracin acentuada de las funciones cognitivas 12871, otros han evidenciado un cierto nmero de dficit nicamente en el grupo de los supresores 128310 o incluso ninguna diferencia entre ambos grupos " ID="I158.72.8">1274].

Teoras
A
nes

psicobiolgicas

tropa.
-

La realizacin de cuestionarios especficos ha permitido la evaluacin de cierto nmero de perturbaciones cognitivas: la DAS o Escala de actitudes disfuncionales 1285] evala

los
-

postulados silenciosos;
el

o Cuestionario de los pensamientos automtiestima los pensamientos automticos; el ASQ o Cuestionario del estilo de atribucin " ID="I158.26.10">12821 aprecia el estilo de atribucin. Hollon et al 1278] pudieron demostrar as que los pensamientos automticos son ms especficos de la depresin que los postulados silenciosos; estos dos tipos de alteracin son transitorios y se encuentran tanto en las depresiones bipolares como en las depresiones unipolares. El estudio de los estilos de atribucin y de los postulados silenciosos no permite distinguir las depresiones con o sin caractersticas psicticas 1288]. Estas distorsiones, as como la medida de los pensamientos automticos, tambin son comparables en las depresiones endgenas y no endgenas " ID="I158.37.6">"1. Parece entonces que las perturbaciones cognitivas ms elementales de las depresiones que entran en el marco de la PMD casi no difieren de las de las otras formas de depresin.

ATQ

cos " ID="I158.25.2">1 1

TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS

La disminucin de las capacidades intelectuales forma parte de la sintomatologa depresiva usual. Estos dficit cognitivos, con frecuencia sobrestimados por los pacientes y que pueden

hacer suponer un estado demencial, fueron objetivados por medio de numerosas medidas psicomtricas que investigan las reas de la atencin, la memoria y el rendimiento intelectual 1111. Slo a partir de la dcada de 1980 se desarrollaron estudios que buscaban diferenciar estos dficit cognitivos depresivos de los que se observan en otros mbitos de la patologa mental o neurolgica; en cambio, las investigaciones que intentan comparar la PMD o ciertas categoras semejantes a otras formas de depresin son todava raras. Se han realizado algunos estudios comparativos en el rea del funcionamiento y los resultados intelectual y mnsico: la utilizacin de pruebas de abstraccin muestra que los pacientes bipolares cometen ms errores que los unipolares; en los bipolares de mayor edad, este deterioro persiste parcialmente despus de la remisin clnica 12811. El estudio de la memoria verbal (memoria de evocacin y de reconocimiento) tambin muestra una alteracin ms clara en las depresiones bipolares que en las unipolares; en el primer grupo, los tipos de respuesta son comparables con los que se observan en ciertas demencias subcorticales 12861. Los anlisis de las correlaciones entre variables biolgicas y resultados cognitivos han dado resultados discordantes. Mientras que ciertos estudios han probado que una hiper26

se han multiplicado las investigaciosobre los aspectos biolgicos de la PMD. En 1947, Delay 1296] define el concepto de trastornos del humor. Tomando como referencia varias observaciones clnicas, desarrolla la teora subcortical de las alteraciones del afecto. Al observar la eficacia de la terapia electroconvulsiva en el tratamiento de los estados melanclicos, enuncia la hiptesis de la funcin del diencfalo, situado en el piso del tercer ventrculo y esboza el concepto de una funcin central reguladora del humor, que denomina funcin tmica. Desde entonces, numerosos trabajos han reforzado la hiptesis de una regulacin cerebral del humor, especialmente desde el punto de vista teraputico y bioqumico. En 1957, el descubrimiento simultneo de la accin antidepresiva de la iproniazida y la imipramida, as como la revelacin de la actividad de estos compuestos sobre la noradrenalina y luego sobre la serotonina, afirm la idea de la concomitancia de una perturbacin biolgica con las depresiones : el descubrimiento de un medicamento eficaz, con efectos bioqumicos centrales, llevaba a suponer la existencia de una anomala biolgica caracterstica de la depresin. La depresin es el polo ms frecuente de la PMD y ha sido objeto del mayor inters por parte de los investigadores, aunque el aspecto manaco tambin ha dado lugar a numerosos trabajos. Varias teoras biolgicas se sucedieron y coexisten actualmente. Numerosos neurotransmisores han sido implicados, adems de la noradrenalina (NA) y la serotonina (5HT), en la PMD: la dopamina, el GABA o la acetilcolina. Existe una modulacin fisiolgica, no slo entre estos sistemas, sino tambin con sistemas endocrinos bajo el control hipotalamohipofisario. El descubrimiento de numerosos moduladores, especialmente los peptidrgicos como la colecistoquinina, la somatostatina, el pptido intestinal vasoactivo y la bombesina, multiplic las interconexiones posibles y la complejidad de los sistemas reguladores del humor. El enfoque cronobiolgico complica an ms la modelizacin de las mltiples interacciones que existen en los diferentes niveles de organizacin del sistema nervioso central. Este equilibrio multifactorial se altera en la psicosis mania-

partir de Kraepelin,

codepresiva. Una de las expectativas de estas investigaciones consiste en poder diferenciar los trastornos unipolares de los trastornos bipolares, con respecto a los individuos normales, y predecir la respuesta a un antidepresivo de accin bioqumica especfica, segn el perfil biolgico hallado.
HIPTESIS MONOAMINRGICAS
Inicialmente todos los trabajos tenan como objetivo el estudio del nivel de funcionamiento de los sistemas noradrenrgicos y luego serotoninrgicos en los individuos con un trastorno del humor. Se evalu la actividad de cada sistema monoaminrgico mediante la determinacin del neurotransmisor, su precursor, su o sus catabolitos, las actividades enzimticas de sntesis y degradacin y su velocidad de captacin o liberacin. Ante la imposibilidad de acceder in vivo a las estructuras cerebrales, estos estudios bioqumicos se efectan en la periferia: por un lado, en los lquidos biolgicos (lquido cefalorraqudeo, plasma, orina) y por otro, a nivel de los elementos figurados de la sangre, considerados como modelos neuronales (plaquetas, hemates, linfocitos). Esto

una primera dificultad: todos los modelos perifriestn separados del cerebro por la barrera hematoenceflica, frontera activa que selecciona las entradas y las salidas, lo cual implica el riesgo de inducir grandes diferencias entre la realidad biolgica perifrica y la central.

plantea
cos

Hiptesis catecolaminrgicas Suponen un exceso de noradrenalina y/o dopamina

sistema nervioso central durante la mana y
un

en

dficit

en

el la

depresin.
Hace ms de 20 aos, Schildkraut 1327] y Bunney y Davis l~"1 formularon la teora hipocatecolaminrgica en el marco de las depresiones.
La NA y

precursor trabajos se han referido a la evaluacin de la NA en la PMD, tal vez a causa de su vida media muy corta. Lake et al P(8) observaron niveles plasmticos de NA ms altos en los manacos y los deprimidos que en el grupo control, como lo haban demostrado estudios ms antiguos. La alimentacin modifica de modo importante el nivel de su precursor, la tirosina. Segn el anlisis general de Oli y Benkelfat " ID="I159.21.2">13 8), el nivel plasmtico promedio de tirosina es idntico en los deprimidos, los manacos y los sujetos normales. Tissot et al " ID="I159.23.5">13 2]evaluaron las variaciones de la penetracin hematoenceflica del triptfano (TRY), precursor de la serotonina y de la tirosina (TYR) antes y despus de una perfusin de 5-hidroxitriptfano (5-HTP) o de L-dopa y observaron un aumento en la captacin de TRY y una disminucin de captacin de la TYR en el estado depresivo; los mismos autores sealaron en los manacos un incremento en la captacin de la TYR, mientras que la captacin de TRY es normal o est disminuida. La hiptesis de un desequilibrio ente la captacin de la tirosina y del triptfano sigue vigente, pero no puede constituir un ndice diagnstico de PMD.
Pocos

su

que se les haban podido realizar medidas sucesivas. En un solo estudio, la excrecin urinaria del MHFG fue ms alta en los deprimidos bipolares que en los deprimidos unipolares. La exploracin del MHFG plasmtico es mucho menos frecuente. Existiran dos tipos de perturbaciones, una del aspecto cuantitativo y la otra de las variaciones circadianas, dado que ciertos pacientes presentan un avance de fase y otros, al contrario, un pico retardado de MHFG. Valli et al " ID="I159.72.10">13 3) demostraron una disminucin moderada del MHFG plasmtico con respecto a los testigos en las depresiones mayores unipolares segn el DSM-III, pero no encontraron el mismo resultado en las depresiones bipolares. Constatan una reparticin bimodal de los niveles de MHFG plasmtico, tanto en los testigos como en los pacientes. Ostrow et al " ID="I159.78.8">1m) observaron un incremento significativo del MHFG plasmtico en los pacientes manacos comparados con los testigos y con los deprimidos, lo cual confirma otros resultados ~2~. En el lquido cefalorraqudeo los resultados son muy contradictorios " ID="I159.83.2">1297]. Algunos encuentran niveles de MHFG aumentados en la mana pero no modificados en la depresin con respecto a los testigos, mientras que otros observan niveles ms altos a la vez en los manacos y en los deprimidos. Otros encuentran un MHFG normal tanto en los manacos como en los deprimidos. Los estudios longitudinales muestran un incremento del MHFG en todos los medios biolgicos durante el episodio manaco con respecto a la fase depresiva, sin que exista una correlacin significativa con la intensidad de las variaciones del humor. No pueden desconocerse los numerosos factores inespecficos que pueden modificar los niveles del MHFG, especialmente la hiperactividad motora y la ansiedad.
DOPEG

plasmtico

Catabolitos de la NA Se

exploraron el metilhidroxifeniletilenglicol (MHFG) y el dihidroxifeniletilenglicol (DOPEG), como ndices perifricos de la actividad noradrenrgica central 1221).
MHFG Schildkraut et al " ID="I159.39.5">1328) los niveles de MHFG urinario definiran tres subgrupos de pacientes deprimidos unipolares : los de niveles bajos, los de niveles normales, lo cual puede hacer pensar en la alteracin de otro sistema neurotransmisor, y por ltimo, los de niveles altos con hiposensibilidad de los receptores noradrenrgicos o sobre todo,

Loo et al " ID="I159.97.4">[312) efectuaron el nico estudio del DOPEG realizado en pacientes deprimidos y observaron una disminucin de los niveles plasmticos del DOPEG con grandes variaciones entre los individuos y una superposicin de los valores entre los deprimidos y los testigos. No existe diferencia entre deprimidos recurrentes y pacientes bipolares.

cido homovainillico (HVA)

Segn

principal catabolito de la dopamina es el cido homovaien el LCR. La mayora de los estudios comparan la acumulacin del HVA con probenecid en los deprimidos y los testigos. Segn el anlisis general
El

nllico, estudiado sobre todo

hipercolinergia.
Numerosos estudios permiten diferenciar esquemticamente dos grupos de pacientes deprimidos unipolares. Los deprimidos con nivel bajo de MHFG urinario presentaran una mejora transitoria del humor con anfetaminas y responderan mejor a los antidepresivos con accin noradrenrgica especfica. Un nivel normal o incluso alto de MHFG urinario sera un factor de resistencia a los antidepresivos noradrenrgicos. En realidad, los resultados son muy variables y a veces contradictorios, ya que para ciertos autores, los niveles de MHFG urinario son idnticos a los de los casos control 12211. Al parecer se ha establecido un consenso con respecto a los pacientes bipolares, en cuanto a que presentan niveles de MHFG ms altos en perodo manaco, ms bajos en perodo de remidepresivo y que tienden a normalizarse en perodo sin. Sin embargo, un estudio de Koslow et al " ID="I159.60.10">13071 demostr un nivel de MHFG urinario idntico entre pacientes deprimidos y manacos. Muscettola et al " ID="I159.62.7">1317] observaron un incremento significativo de la excrecin urinaria del MHFG entre la fase depresiva y la fase manaca en pacientes bipolares a los

realizado por Wielner ~"~,10 estudios sealan niveles basales de HVA disminuidos en el LCR de los pacientes deprimidos con respecto a los testigos; en otros 5 estudios no se encuentran diferencias. Bowers y Lumber [2101 refirieron incluso un aumento del HVA en los deprimidos. Rafaelsen 1323] seala concentraciones ms altas de HVA en los pacientes deprimidos y manacos que en los testigos. Redmond et al 1325] observan una disminucin en los deprimidos con respecto a los testigos, pero niveles ms altos en los manacos, comparados con los testigos, anomala que podra atribuirse a la perturbacin de la motricidad, contempornea del estado manaco, l" y no al trastorno del humor. Para Agreen y Montgomery 2211, el comportamiento suicida estara ms relacionado con los niveles de HVA en el LCR que con los niveles de 5-HIAA.

Hiptesis serotoninrgicas
La serotonina

(5-HT) ha sido estudiada en los trastornos del

humor, midiendo su precursor, el triptfano, y su catabolito, el cido 5-hidroxindolactico (5-HIAA). Adems, la 5-HT

puede cuantificarse en las plaquetas sanguneas.

Catabolito (5-HIAA). Los niveles del 5-HIAA en el lquido cefalorraqudeo constituiran un buen reflejo del metaboliso

27

serotoninrgico central. Muchos trabajos [221] sealan una disminucin del orden del 30 % en los niveles del 5-HIAA lumbar, en los pacientes con depresin recurrente. De hecho, segn Van Praag y Korf 1335] y confirmado luego por Asberg et al ~z89~, existiran dos categoras de pacientes deprimidos: un grupo que presenta niveles bajos de 5-HIAA y mayor frecuencia de comportamientos suicidas o agresivos; un grupo con niveles normales de 5-HIAA. Actualmente esta distincin no es unnimemente admitida, especialmente luego de los resultados recientes que no encuentran ninguna diferencia entre los niveles de 5-HIAA de pacientes deprimidos con antecedente de un intento de suicidio y los dems 13261. Los niveles bajos de 5-HIAA podran reflejar el carcter unipolar de la enfermedad. Sin embargo, esto tambin es controvertido. Generalmente, el 5-HIAA del LCR se encuentra bajo o normal en los pacientes manacos 1297]. Recientemente se describi un incremento del 5-HIAA en el LCR de mujeres tanto manacas como depresivas, pero no en los hombres 1307]. o El L-triptfano, precursor de la serotonina, fue analizado en el LCR y el plasma en el curso de episodios manacos. Puede ser normal o estar disminuido 1297]. Algunos autores han encontrado niveles plasmticos disminuidos de triptfano libre, en pacientes deprimidos, otros no 1295]. La disminucin del triptfano plasmtico libre tiene como consecuencia una elevacin relativa de los niveles circulantes de aminocidos, que entran en competencia con este precursor (disminucin de la relacin triptfano/otros aminocidos), lo cual puede inducir una disminucin del triptfano disponible al nivel cerebral. o 5-HT plaquetaria. Aproximadamente el 60 % de los trabajos efectuados muestran una disminucin de la velocidad mxima (V max) de captacin plaquetaria de la 5-HT en los deprimidos recurrentes, comparados con individuos sanos. Raush et al " ID="I160.35.3">1324] analizaron la literatura sobre el tema: los resultados son inconstantes en los manacos; la V max est aumentada en las dos fases de los trastornos bipolares segn Zemislani et al [in 1111, mientras que Meltzer et al 11111 observan una V max ms alta en los manacos que en los depresivos, aunque igual a la de los testigos. Las concentraciones intraplaquetarias de 5-HT estn frecuentemente disminuidas en los pacientes deprimidos recurrentes y tienden a normalizarse con la remisin 11111. Se han puesto de manifiesto numerosos factores inespecficos de variacin de la 5-HT intraplaquetaria, los cuales hacen difcil la interpretacin de los resultados. o Estmulos neuroendocrinos con serotonina. La estimulacin de la secrecin de la hormona del crecimiento con la administracin de la 5-HTP puede ser normal o alta en los pacientes manacos y estar disminuida en los deprimidos " ID="I160.50.9">[3 1]. El incremento del cortisol srico luego de la administracin de 5-HTP sera significativamente mayor tanto en los manacos como en los pacientes deprimidos, comparados con los sujetos normales 1316].
mo
-

dios posmortem del cerebro slo han incluido pacientes con enfermedad de Parkinson. La dopamina betahidroxilasa (DBH) convierte la dopamina en noradrenalina. Su actividad parece presentar una buena correlacin con los niveles de noradrenalina, DHPG y MHFG (en el LCR). Sin embargo, los resultados de su determinacin plasmtica son contradictorios. Varios estudios citados por Wielner [337] no muestran ninguna modificacin de la DBH plasmtica entre los testigos y los pacientes deprimidos. Otros autores, citados por Loo 12211, observan una actividad disminuida en los deprimidos bipolares. En otros estudios se encuentra una actividad aumentada de la DBH en los deprimidos " ID="I160.78.4">[314]. Tambin se ha sugerido una anomala circadiana en los pacientes bipolares, pero no ha sido confirmada ~3"L Shopsin et al y Meltzer et al " ID="I160.80.10">lin297] no encontraron diferencia de actividad entre los pacientes manacos, los deprimidos y los testigos. Ikeda et al 1304], a travs de un estudio longitudinal comprobaron niveles sricos altos de DBH contemporneos del episodio manaco y niveles disminuidos en forma duradera en la fase depresiva.
-

Enzimas de
-

degradacin

Catecol-o-metiltransferasa (COMT) La COMT interviene en la transmetilacin de las catecolaminas. Su actividad se mide en el glbulo rojo. Ciertos trabajos no encuentran diferencia entre los deprimidos uni y bipolares, pese a que ambos grupos parecen presentar una actividad superior a los testigos. Para otros autores ~3Z~ la actividad est disminuida nicamente en las formas bipolares de depresin. No se ha realizado ningn estudio en pacientes
manacos. Monoaminooxidasa (MAO) La MAO es la enzima esencial en la degradacin de las monoaminas en la periferia y en el sistema nervioso central. Su actividad se mide en las plaquetas. En los primeros estudios se observ un incremento de la actividad MAO plaquetaria en los deprimidos. Desde entonces, numerosos grupos han hallado resultados contradictorios sobre la actividad de esta enzima ~3z~. Pareciera estar disminuida en las formas bipolares de los trastornos del humor, comparadas con las formas unipolares. En realidad, varios estudios no encuentran diferencia entre bipolares y testigos. Recientemente se ha puesto en duda la semejanza entre MAO cerebral y MAO plaquetaria. Poirier et al 1321] no encontraron diferencia en la actividad de la monoaminooxidasa
-

plaquetaria
recurrente y

entre

pacientes

con

trastorno

depresivo

mayor

deprimidos bipolares.

t)

Anomalas enzimticas

En la psicosis maniacodepresiva se han estudiado numerosas enzimas asociadas al metabolismo de las monoaminas y particularmente de las catecolaminas. Los resultados son a menudo contradictorios.

humor. Hitzemann et al estudiaron la respuesta de la hormona del crecimiento (GH) y de la prolactina tras la administracin de apomorfina en los pacientes manacos comparados con pacientes esquizofrnicos. La respuesta de la GH 1315] no parece estar modificada. Sin embargo, Meltzer et al encontraron diferencia entre pacientes manacos y testigos.

Hiptesis dopaminrgica El exceso de actividad dopaminrgica parece intervenir en la etiopatogenia de la psicosis maniacodepresiva. Se han realizado varios estudios por medio de pruebas funcionales de estimulacin dopaminrgica en pacientes con trastornos del " ID="I160.1 7.5">13021

Enzimas de sntesis
Entre las enzimas que participan en la sntesis, slo se han cuantificado la tirosina hidroxilasa y la dopamina betahidroxilasa. Los trabajos sobre la triptfano hidroxilasa son muy escasos. Esta actividad enzimtica es difcil de medir. Los estu-

Hiptesis colinrgica La hiptesis colinrgica de los trastornos del humor surgi a partir de argumentos clnicos y teraputicos. Los antiparkinsonianos pueden provocar una euforia en los individuos
normales inducir una inversin del humor en los pacientes mientras que los agentes colinrgicos pueden " ID="I160.129.9">1"] el provocar un estado depresivo. Segn Janowsky et al
o

deprimidos,

28

tono colinrgico estara aumentado en la depresin y disminuido en el estado manaco; paralelamente, el tono adrenrgico estara aumentado en el estado manaco y disminuido en la depresin. Segn Feiner y Shopsin 1297], las pruebas de estimulacin colinrgica no muestran diferencia en la respuesta del cortisol, prolactina o betaendorfina, entre los pacientes con trastorno del humor y los testigos normales. Las exploraciones paraclnicas actuales se centran en dos funciones colinrgicas muscarnicas centrales: la induccin del sueo REM estudiado por electroencefalografa y la liberacin de ACTH y betaendorfina, tras la administracin de agentes colinomimticos. Janowsky y Risch [306] demostraron un aumento de la sensibilidad a la arecolina, confirmada por la importancia de la liberacin de betaendorfina y de ACTH en pacientes deprimidos, comparados con testigos. Esta respuesta neuroendocrina parece dependiente del estado depresivo. Sitaram et al " ID="I161.17.5">12 5] demostraron un incremento en la induccin del sueo REM con la arecolina en pacientes bipolares, independientemente de su estado tmico del momento. Nadi et al li"1111 comunicaron un mayor nmero de receptores muscarnicos en fibroblastos en cultivo de pacientes con trastornos tmicos recurrentes, comparados con los individuos sanos evaluados. Otros autores haban demostrado un aumento en el nmero de receptores muscarnicos en la corteza frontal de individuos fallecidos por suicidio, comparados con individuos fallecidos accidentalmente. Lamentablemente, ninguno de estos resultados ha sido confirmado. La teora de un equilibrio adrenrgico - colinrgico es de actualidad, pero requiere comprobacin.

imipramina tritiada, moduladores de la captacin de 5HT, sitios de unin con las benzodiacepinas. En los linfocicon

tos, se han identificado receptores betaadrenrgicos y sitios marcados con espiroperidol tritiado, especfico de los receptores 5-HT2, pero tambin modelo de un receptor dopami-

nrgico.
Las tcnicas de fijacin permiten determinar el nmero mximo (B max) de sitios marcados y su afinidad con el ligando marcado que se utiliza. Las pruebas farmacodinmicas de estimulacin exploran el estado funcional, midiendo esencialmente la formacin de AMP cclico.

Receptores noradrenrgicos
Medidas estticas

" ID="I161.78.3">1297]

Teora

GABArgica 361

En los trastornos del humor, se ha evocado una alteracin del sistema gammaaminobutrico (GABA), sistema inhibidor del funcionamiento de la transmisin nerviosa central. Varios estudios realizados especialmente en pacientes bipolares encontraron niveles de GABA disminuidos tanto en el LCR como en el plasma de los pacientes deprimidos; por el contrario, los resultados obtenidos en pacientes manacos no
son

Los receptores alfa-2-adrenrgicos plaquetarios parecen significativamente ms numerosos en los pacientes con trastorno depresivo mayor recurrente cuando el ligando utilizado es un agonista. Por el contrario, la utilizacin de antagonistas no muestra diferencia entre deprimidos y sujetos sanos. No existe un estudio realizado durante los episodios manacos. Los trabajos que han tratado de conocer la cantidad de sitios betaadrenrgicos en los linfocitos son raros. Los primeros resultados en la depresin demostraron ya sea una ausencia de modificacin o una disminucin del nmero de sitios marcados con cianopindolol. En los pacientes unipolares, Wright et al 12321 observaron una disminucin de la fijacin betaadrenrgica en varias generaciones celulares. Muy pronto, se sugiri la influencia del medio en estos sitios linfocticos de la membrana: niveles de catecolaminas circulantes o de cortisol plasmtico, importancia de las situaciones de

estrs, etc.
Pruebas farmacodinmicas
Las pruebas farmacodinmicas que estudian el estado funcional de los receptores adrenrgicos dan resultados contradictorios. Los efectos de una estimulacin de los receptores alfa-2 con un agonista (clonidina) se estudian por medio de la respuesta de los niveles plasmticos de hormona del crecimiento y de MHFG. Estas tcnicas muestran una regulacin mediante el incremento del nmero de receptores plaquetarios en los pacientes deprimidos. El estmulo con noradrenalina muestra, por el contrario, una hiposensibilidad, cuantificada mediante el porcentaje de inhibicin del AMP cclico, normalmente estimulado por la prostaglandina El. Los escasos estudios llevados a cabo en los pacientes manacos, que miden la respuesta de la GH, encuentran una disminucin de la respuesta alfaadrenrgica. El estmulo de los betarreceptores linfocticos con noradrenalina e isoproterenol, evaluada mediante la liberacin del AMP cclico, muestra una respuesta disminuida tanto en los deprimidos como en los manacos. Varios resultados obtenidos a partir de pruebas farmacodinmicas que exploran el estado funcional de los receptores estn en desacuerdo con los obtenidos por la medida esttica del nmero de sitios de

significativos.

El litio parece aumentar el GABA plasmtico. Esto se observa tanto en los pacientes tratados durante un estado manaco como en pacientes bipolares eutmicos. Se encontr un nivel bajo de GABA en plasma y LCR en pacientes bipolares eutmicos no tratados. Se ha observado una reduccin de la actividad de la GABA transaminasa, principal enzima del catabolismo del GABA, en las plaquetas de pacientes bipolares eutmicos no tratados. Existen argumentos teraputicos que refuerzan la idea de una anomala del GABA en los trastornos tmicos; ciertos agonistas como la carbamacepina, el valproato o la progabida son eficaces en el tratamiento de la PMD.

TEORAS
El
menos

DE MEMBRANAS

tiempo de accin necesario para los antidepresivos es de al

10 a 15 das, lo cual est de acuerdo con el lapso de regulacin de los receptores de membrana. Se ha demostrado, por ejemplo, que la administracin cotidiana de medicamentos antidepresivos, al igual que la terapia electroconvulsiva, reducen el nmero de receptores betaadrenrgicos y 5-HT2. El retardo en el metabolismo de las monoaminas podra ser secundario a una hipersensibilizacin de los receptores monoaminrgicos, contempornea de la depresin. La hiptesis de una patologa de la estructura y de la fisiologa de las membranas dio origen a trabajos que exploran los Las cantidad unin en la de sitios de gran plaquetas poseen membrana, lo que refleja el estado funcional de los sitios presinpticos : receptores alfa-2-adrenrgicos, sitios marcados
una

fijacin.
Sitios de fijacin de la
en

imipramina

tritiada

las

plaquetas

receptores y los sitios de unin para diversas sustancias.

Estos sitios de fijacin de alta afinidad por la imipramina fueron evidenciados en el cerebro y luego en las plaquetas. La mayora de los estudios realizados en pacientes deprimidos no tratados llegan a la conclusin de que existe una disminucin del nmero mximo de sitios, sin modificacin de la constante de afinidad. Existe la duda sobre si esta disminucin del nmero de sitios depende del estado depresivo o si revela una vulnerabilidad gentica.

29

En varios estudios llevados a cabo en pacientes deprimidos antes o despus del tratamiento o en pacientes normotmicos, se observ una normalizacin del nmero de sitios de fijacin tarda despus de la mejora del estado clnico. Estos resultados estn en favor de la hiptesis de un marcador del

Prueba de inhibicin

con

dexametasona 1293,2981

estado depresivo. Algunos autores sealaron una disminucin de la fijacin de la imipramina tritiada en la corteza y el hipotlamo de individuos fallecidos por suicidio, comparados con testigos fallecidos accidentalmente, lo cual refleja un dficit de neuronas 5-HT. No se conocen sustancias endgenas que se fijen fisiolgicamente en los sitios de unin de la imipramina. Se ha sugerido la hiptesis de un ligando proveniente de la glndula pineal que intervendra entre los ritmos biolgicos controlados por esta glndula y la depresin.

Alteraciones inicas
Una patologa de las membranas celulares responsables de la reparticin inica dentro y fuera de las neuronas podra ser responsable de anomalas del equilibrio hidroelectroltico observadas en la PMD l~*1. Los primeros estudios muestran un aumento del sodio intracelular y del agua residual en los estados depresivos recurrentes.

Se han sealado modificaciones de los niveles del calcio en el suero, el plasma y el lquido cefalorraqudeo; los resultados tienden a demostrar globalmente hipercalcemia en la depresin e hipocalcemia en los estados manacos. El calcio tiene una funcin esencial como mensajero intracelular en la liberacin de los neurotransmisores. En paralelo con estas determinaciones estticas de las concentraciones inicas, varios trabajos han estudiado las enzimas de membranas que participan en los fenmenos de transporte activo de los iones. Se trata de las ATPasas estudiadas sobre todo en la membrana de los glbulos rojos. La actividad de las Na-K ATPasa y Mg ATPasa sera significativamente ms baja durante las fases depresivas comparada con los perodos normotmicos o manacos durante los cuales los valores observados corresponden a los de un individuo sano. Adems, se ha demostrado que la actividad de la Na-K ATPasa aumenta durante el tratamiento con litio. Igualmente, este tratamiento sensibilizara la Ca ATPasa al catin monovalente, normalizando esta actividad enzimtica. Estos resultados deben interpretarse con prudencia.

La dexametasona es un glucocorticoide sinttico cuya administracin provoca, por retroalimentacin, una disminucin de la secrecin de la ACTH y del cortisol durante 24 horas. Esta prueba est destinada a detectar un hipercorticismo en el sndrome de Cushing y desde 1980 se ha practicado en ms de 10 000 pacientes deprimidos. Algunos de ellos presentan una evasin a la inhibicin de la secrecin del cortisol (inhibicin inicial seguida de una elevacin demasiado precoz, en las 24 horas que siguen la administracin de dexametasona), ms que una ausencia total de inhibicin. Los primeros resultados refieren una evasin en el 50 % de los casos de depresiones endgenas o primarias. Segn trabajos ms recientes, esta sensibilidad a la prueba oscila entre el 24 y el 44 %. En general, no parece existir diferencia semiolgica entre los deprimidos supresores y los no supresores. La especificidad de la prueba, inicialmente estimada en el 95 %, se estima actualmente entre el 60 y el 90 %. En 1979, Carroll dedujo, a partir de todos los estudios sobre el cortisol (en orina, plasma y LCR), las variaciones circadianas y la prueba de la dexametasona en pacientes en fase manaca o depresiva, que la actividad corticosuprarrenal aumenta slo durante las manas graves y las depresiones bipolares. Tambin se ha sealado una disminucin del cortisol urinario en el curso de la mana, mientras que es ms elevado (con respecto a los testigos) en el LCR. Si se tiene en cuenta el conjunto de los trabajos (que incluye ms de 200 pacientes) que evalan la prueba de la dexametasona en la mana, se observa una evasin a la dexametasona en al menos el 30 % de los sujetos. El seguimiento longitudinal de 17 pacientes bipolares demostr que la prueba de inhibicin con dexametasona est alterada durante los episodios manacos y depresivos y se normaliza en la remisin " ID="I162.101.10">1"1. Existen numerosos factores, adems de la enfermedad depresiva o manaca, que pueden perturbar la prueba de la dexametasona. Los ms comunes son la desnutricin con prdida de peso, los tratamientos de induccin enzimtica, los estados de predemencia o demencia, ciertas endocrinopatas y enfermedades somticas con fiebre. Pese a que actualmente se critica el valor diagnstico de esta prueba, conserva un valor en cuanto al pronstico: se normalizara con la remisin y podra volverse positiva de nuevo antes de la recada clnica [3001.
a

Anomalas de las otras neurohormonas

ANOMALAS
A

ENDOCRINAS

partir de 1960 se seal un aumento de los catabolitos plasmticos y urinarios del cortisol en los pacientes deprimidos. Esta anomala se encuentra de forma ms o menos constante en todos los estudios. De all nace la hiptesis de una hiperactividad del eje hipotalamohipofisario en los deprimidos.
se perfeccion una prueba dinmica que mide ejercida por un corticoide sinttico en el eje hipotalamohipofisario: se trata de la prueba de supresin de

Ms adelante la inhibicin

la dexametasona.
se llevaron a cabo estudios sobre los niveles de la ACTH: la correlacin entre cortisol y ACTH en los deprimidos parece ser poco importante. Se ha estudiado tambin la regulacin del factor liberador de corticotropina (CRF) cuya alta secrecin sera responsable del incremento de los niveles basales de cortisol plasmtico y de la falta de respuesta a la dexametasona. Actualmente, se conocen mejor las relaciones entre los sistemas monoaminrgicos y el eje hipotalamohipofisario. La actividad serotoninrgica (a travs de una neurona intermedia de acetilcolina) estimulara la secrecin de CRF, mientras que las actividades noradrenrgicas y GABArgicas seran inhibidoras de la produccin de CRF 1363].

Paralelamente,

Se han indicado resultados contradictorios a propsito de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), la hormona luteinizante (LH), la prolactina y la hormona del crecimiento (GH). Los pacientes deprimidos podran presentar una atenuacin de la respuesta de la GH a diversos estmulos. Estas anomalas podran objetivarse slo en los pacientes con depresin endgena 12921. Las posibles anomalas en la secrecin de prolactina, evidenciadas de forma inconstante en el curso de las depresiones 1291], son an ms difciles de interpretar dado que esta neurohormona es particularmente sensible a la ansiedad. Adems, est sometida a una liberacin variable en el tiempo.

Estudio de los

pptidos
~3zz~

Determinaciones estticas

Adems de la TRH y el CRF, queda por estudiar gran nmero de pptidos. Las concentraciones de betaendorfina, colecistoquinina, bombesina, pptidos inductores del sueo delta y calcitonina parecen normales en la depresin. Se ha demostrado que los niveles del factor liberador de la somatotropina, arginina, vasopresina y pptido intestinal vasoactivo estn disminuidos en el lquido cefalorraqudeo de

pacientes deprimidos.

30

Pruebas de estimulacin
o

Eje hipotalamohipofisotiroideo

[3341

Desde su descripcin en 1972, los resultados de la prueba de estimulacin de la TSH con la TRH han sido controvertidos. Cerca del 25 % de los pacientes con depresin recurrente presentan una disminucin de la respuesta de la TSH a la estimulacin con TRH. Prange et al mostraron que en el 60 % de los pacientes manacos la respuesta puede estar alterada. No obstante, actualmente se considera que la prueba de la TRH es poco especfica de la psicosis maniacodepresiva. La alteracin del eje hipotalamohipofisotiroideo sera ms frecuente en los pacientes bipolares con ciclos rpidos, quienes suelen presentar un hipotiroidismo subclnico. Segn los estudios, la respuesta de la TSH est atenuada en el 15 al 56 % de los pacientes con depresin endgena mayor. La eleccin de los criterios clnicos puede hacer variar los resultados considerablemente. Esta prueba no permite diferenciar las depresiones primarias de las secundarias y tendera a normalizarse con la regresin clnica. Numerosos factores inespecficos pueden modificar la respuesta de la TSH a la TRH, lo cual disminuye el inters de su uso con un fin diagnstico. La alteracin de esta prueba reflejara una disfuncin de los sistemas reguladores monoaminrgicos, pues la NA y la dopamina estimulan la secrecin de TRH y la 5-HT la inhibe.

Prueba del CRF (3031 La prueba del CRF evala la reactividad de la ACTH tras la administracin de CRF. Hasta el da de hoy, pocos estudios han analizado las alteraciones de esta prueba en el curso de la depresin. Se ha observado una disminucin de la respuesta de la ACTH, con respuesta normal del cortisol. Recientemente, Holsboer 1111 mostr que la induccin de la liberacin de ACTH y de cortisol con el CRF persiste despus de administrar dexametasona en algunos pacientes deprimidos unipolares y bipolares, en contraste con los individuos sanos. Este fenmeno desaparece con la normalizacin del humor o luego de un viraje manaco. Estos resultados requieren confirmacin. En conclusin, numerosos sistemas de neurotransmisores estn implicados en la regulacin del eje neuroendocrino y las alteraciones observadas en ciertos pacientes podran provenir de uno o varios de los sistemas moduladores (serotoo

nina, noradrenalina, acetilcolina, GABA,

nos o

opiceos endge-

dopamina).
HIPTESIS CRONOBIOLGICAS

El enfoque cronobiolgico de las afecciones psiquitricas fue analizado cuidadosamente por Sechter y Poirel 13301. Los ritmos biolgicos estn sometidos a una organizacin temporal que depende de los relojes internos, situados generalmente en los ncleos supraquiasmticos del hipotlamo. Tambin pueden estar influenciados por las variaciones cclicas del medio (alternancia del da y la noche o de las estaciones), llamadas sincronizadores. La glndula pineal tiene una funcin de intermediario entre los sincronizadores externos y los relojes internos. La melatonina secretada por esta glndula podra estar implicada en los trastornos del humor " ID="I163.5 .10">131 ]. El aspecto peridico de la evolucin de la psicosis maniacodepresiva es un argumento a favor de una alteracin temporal de los ciclos biolgicos. Las hiptesis cronobiolgicas de la PMD suponen que los ritmos biolgicos de los pacientes maniacodepresivos estn desincronizados. Se observ un acortamiento del perodo de los ritmos de la temperatura corporal, del sueo paradjico y del cortisol en los deprimidos (comparados con los sujetos sanos); se ha referido una prolongacin del perodo que genera el ciclo sueo-vigilia. Esta desincronizacin entre los ritmos biolgicos se normalizara con la remisin clnica. Tambin se observaron tales

modificaciones de fase al nivel de la secrecin hormonal (17cetosteroides, cortisol, ACTH, TSH, prolactina, TRH y GH), de las monoaminas cerebrales (NA, 5-HT y acetilcolina), de sus metabolitos (5-HIAA y MHFG) y de la melatonina, cuyo pico nocturno est reducido en la PMD, cualquiera que sea el estado tmico del momento. Segn la hiptesis cronobiolgica, las modificaciones de las hormonas y los neurotransmisores podran ser slo la consecuencia de una alteracin de los ritmos biolgicos. Este enfoque cronobiolgico es muy difcil de establecer, pero puede corresponder a lo que algunos autores han llamado una va final comn de los enfoques biolgico, psicolgico y sociolgico. Ocasionalmente se han observado otras anomalas biolgicas en la PMD, como las modificaciones de los opiceos endgenos en el LCR que aumentan en el momento del paso rpido de la depresin a la mana. Esto dejara predecir una actividad antimanaca de la naloxona, pero no ha podido demostrarse. Las numerosas alteraciones bioqumicas y neuroendocrinas encontradas en ciertos pacientes con PMD sirven actualmente como criterio descriptivo, pero no pueden integrarse en una teora coherente de esta enfermedad. Ninguna de estas alteraciones puede calificarse como marcador especfico y permanente; se caracterizan sobre todo por su inconstancia. Discriminan tal vez subgrupos biolgicos de pacientes, pero sin ninguna relacin con los subgrupos de pacientes definidos por medio de los criterios de diagnstico. Esta discrepancia entre la clasificacin clnica y la caracterizacin biolgica conduce hoy a definir de nuevo las categoras de individuos basndose en ndices conductuales. Adems, parece esencial tomar en cuenta la influencia de los factores de variacin inespecficos, como la edad, el sexo, el estado fisiolgico y las condiciones ambientales. Sigue siendo difcil determinar si una anomala bioqumica debe considerarse como una causa o una consecuencia de la sintomatologa. Puede constituir un eslabn intermedio en la regulacin perpetua de un sistema multifactorial complejo. Las nuevas tcnicas de evaluacin, como las propuestas por las tcnicas de diagnstico por imgenes cerebral o la gentica molecular pueden abrir nuevas perspectivas. La tomografa pro emisin de positrones brinda una verdadera cartografa funcional cerebral basada en la utilizacin de molculas fisiolgicas marcadas con radioistopos. Estudios preliminares han constatado una disminucin del metabolismo de la glucosa en ciertas regiones corticales y subcorticales en los pacientes deprimidos. Adems, algunos trabajos han establecido diferencias entre pacientes de tipo unipolar y bipolar pese a que la sintomatologa era equivalente en el momento del examen ~3Z9~. Estos estudios requieren una metodologa clnica rigurosa que seleccione grupos homogneos de pacientes maniacodepresivos con una cuantificacin precisa de los mltiples sntomas de ambos aspectos de la enfermedad.

Teraputica
Deben distinguirse dos tiempos en la teraputica de la PMD: el tratamiento curativo de los episodios agudos, expansivos o depresivos, y el tratamiento preventivo destinado a prevenir las recadas, o al menos, a reducir su frecuencia y gravedad.
TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS DEPRESIVOS

Terapia electroconvulsiva En la mayora de los casos se aplica

cuando fracasa la far~35~. es del orden Su eficacia del 80 al 90 % 11051. La macoterapia terapia electroconvulsiva puede considerarse de entrada en ciertas indicaciones:
31

depresiones delirantes que responden mal a los antidepresivos solos o a los neurolpticos solos " ID="I164.2.8">13951: la eficacia es del 30 % para los antidepresivos, del 50 % para los neurolpticos, del 65 % para la asociacin antidepresivos y neurolpticos y del 85 al 90 % para la terapia electroconvulsiva, depresiones agitadas con alto riesgo suicida, depresiones confusionales que provocan en el individuo
un cuadro clnico de pseudodemencia ~398,, depresiones posparto en las cuales existe con frecuencia un rasgo confusional, resistente a las farmacoterapias, estados mixtos a veces favorecidos por una fragilidad orgnica o incluso un principio de deterioro que deje prever una respuesta menos buena a los antidepresivos.

de edad
-

Las modalidades de realizacin de la terapia electroconvulsiva pueden condicionar la calidad de la respuesta [367]: requiere una carga elctrica suficiente l~"1, ciertos pacientes son resistentes a la tcnica unipolar, los electrodos deben colocarse a una distancia suficiente entre s.
" ID="I164.20.1">a

Antidepresivos depresiones melanclicas con caractersticas endgenas podran responder ms favorablemente a los antidepresivos que otras formas de enfermedad depresiva y ser ms resistentes a la psicoterapia 13421. Algunos autores " ID="I164.24.8">1"] recalcan el inters de diferenciar las depresiones endgenas con fuerte inhibicin (o lentitud) que responden mejor a los antidepresivos tricclicos de las depresiones endgenas agitadas o
Las

dio colectivo realizado por el National Institute of Mental Health de Estados Unidos (NIHM) pone en duda esta nocin: uno de los factores predictivos de respuesta favorable a la psicoterapia interpersonal parece ser la presencia de signos de depresin endgena 1401]. Este resultado puede asimilarse a la constatacin de una mejora de los estados depresivos melanclicos, a partir del momento en que son tratados, por ejemplo, hospitalizados; esta mejora slo dura algunos das o semanas. El estudio del NIMH concerna a pacientes observados durante 12 a 16 semanas. Estas conclusiones coinciden con un resultado previo de Weissman et al 1402] que seala una eficacia equivalente de la psicoterapia y la farmacoterapia. Otros estudios " ID="I164.7 .3">1"1 demostraron una superioridad de las teracon las psipias comportamentales o cognitivas comparadas coterapias de inspiracin analtica. Kovacs et al 12801 llegan a la conclusin de que cuando se asocian la terapia cognitiva y la se mejora el resultado teraputico a un ao. farmacoterapia Simons et al 1121 afirman que las terapias cognitivas a largo plazo seran ms eficaces que la farmacoterapia. Estos autores observan menos recadas, durante un seguimiento de dos aos, en el grupo de pacientes sometidos a terapia cognitiva, comparado con el grupo tratado con farmacoterapia.

delirantes, cuya respuesta

es menos

favorable.

Los sntomas predictivos de una respuesta positiva a los antidepresivos seran el retardo psicomotor y la prdida de las reacciones emocionales y los intereses por la vida exterior 1356]. Por el contrario, la presencia de elementos delirantes, rasgos neurticos, hipocondracos o histricos, sera indicadora de una menor sensibilidad a los antidepresivos tricclicos. Los IMAO dan resultados ms inconstantes que los tricclicos en el tratamiento de las depresiones endgenas, en las cuales se utilizan con frecuencia como segunda eleccin 13531. Ciertos autores sealan la utilidad de la asociacin IMAO - litio, sobre todo en las depresiones que presentan al mismo tiempo apragmatismo, hipersomnia y propensiones bulmicas. Los antidepresivos pueden inducir un estado expansivo hipomanaco o manaco en el 4 al 18 % de los pacientes deprimidos, que eran unipolares hasta ese momento (bipolares III) " ID="I164.4 .3">1 1 . Tambin podran modificar la evolucin a largo la apaplazo de la enfermedad, especialmente favoreciendo ricin de ciclos rpidos 13971. Algunos autores 1375] describieron virajes manacos ocurridos durante la interrupcin de los

das estacionales. Rosenthal et al compararon la eficacia de una luz brillante fluorescente de 2 500 lux con la de una luz dbil fluorescente de 100 lux. La luz brillante tiene un efecto antidepresivo entre el tercero y el sptimo da de tratamiento ; los pacientes sufren una recada tres a cuatro das despus del fin de la exposicin. Otros " ID="I164.96.8">estudios 1358.403] confirmaron la accin antidepresiva de la luz con un promedio de xitos del orden del 80 %. Este resultado no concuerda con el simple efecto placebo que evocan ciertos autores 13781. La fototerapia est contraindicada en casos de catarata evolutiva, fotoalergia, porfiria cutnea o incluso en los individuos demasiado impulsivos o inestable
a

Fototerapia Rgis (1905) mencionaba ya el trmino fototerapia. El efecto antidepresivo de la luz se confirm en la dcada de los aos 1980, a partir de estudios sobre las depresiones llama128]

Privacin del sueo

antidepresivos.
a

El mtodo de privacin del sueo paradjico por medio de tcnicas de despertar fue descrito por Vogel et al 13991 como un tratamiento eficaz de las depresiones endgenas. La privacin total del sueo sera eficaz en el 40 al 60 % de los casos, sobre todo en los pacientes con depresin endgena y una sintomatologa ms acentuada por la maana o una prueba alterada de la dexametasona. Este efecto sera en realidad transitorio. La privacin parcial del sueo sera igualmente eficaz, sobre todo al final de la noche.
TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS
.

Litio

La accin antidepresiva del litio sigue siendo controvertida 13681.Segn Goodwin et al 13531,el litio podra ser suficientemente eficaz en las depresiones de intensidad moderada, mientras que en las depresiones ms graves, es necesaria la adicin de un antidepresivo. Ante todo, el litio puede ser un medio para potencializar la accin de un tratamiento antidepresivo, ineficaz hasta el momento " ID="I164.57.2">[373]. Esto puede conseguirse con los antidepresivos serotoninrgicos, aadiendo 500 mg de sales de litio, despus de un mnimo de tres semanas de farmacoterapia anti-

MANACOS

Litio

depresiva.
a

Psicoterapias

Est probado que los tratamientos psicolgicos son eficaces sobre todo en las depresiones llamadas psicgenas. Un estu32

El litio suele considerarse como el tratamiento de eleccin en los episodios manacos. Las mejores indicaciones " ID="I164.1 6.7">[345] seran las manas en las cuales la agitacin o la agresividad no requieren un tratamiento neurolptico de entrada ~~~. En caso de resistencia tras diez das de litioterapia, debe considerarse otra teraputica 1>~1. En general, el litio tendra ms actividad antimanaca que las terapias electroconvulsivas y los neurolpticos. Esto parece ms evidente despus de ms de quince das de evolucin del episodio manaco y, por el contrario, los neurolpticos y la carbamacepina seran ms eficaces en las manas de menos de dos semanas 1353].La accin antimanaca es ms probable con posologas suficientes para alcanzar una litemia de 0,8 a 1,2 mol/1.

Los

necesarios en los estados manacos Con frecuencia se requieren dosis consideradas altas, que deben reducirse apenas se atenen los sntomas manacos, para disminuir los riesgos de reacciones adversas o depresin posmanaca 13661. Todos los neurolpticos poseen un efecto antimanaco. La posologa se adapta segn la tolerancia. Puede incrementarse progresivamente a partir de 150 mg de clorpromazina o equivalente o, al contrario, ser ms alta desde el comienzo. Con frecuencia son necesarias posologas cotidianas del orden de 400 a 500 mg de clorpromazina o equivalente.
con

Neurolpticos neurolpticos son

agitacin.

farmacoterapias alternativas - la carbamazepina posee propiedades antimanacas. Okuma et al " ID="I165.15.4">137 1 en un estudio en doble ciego con carbamazepina y clorpromazina sealan una mejora en el 70 % de los pacientes que recibieron carbamacepina, comparado con el 60 % de los que fueron tratados con clorpromacina. Esto fue confirmado por Ballenger y Post " ID="I165.19.6">13 91. Pese a que su accin antidepresiva sigue siendo controvertida, se reconoce su eficacia antimanaca en posologas cotidianas de 400 a 800 mg/da obtenidas progresivamente, aumentando 200 mg cada dos a tres das. Los niveles plasmticos eficaces de carbamazepina estaran alrededor de 10 pg/ml.
-

por lo menos durante 4 meses despus de la remisin clnica [385]. Igualmente, un tratamiento antimanaco no debe reducirse ni interrumpirse antes de varios meses. El tratamiento preventivo tiene por objeto evitar la recurrencia de un nuevo episodio depresivo o manaco cuando el individuo ya ha alcanzado el estado eutmico: por lo menos el 80 % de los individuos que han sufrido un episodio melanclico o manaco presentarn de nuevo esta patologa 1105]. No existe una regla nica para determinar quin debe seguir un tratamiento preventivo. Se admite con frecuencia que est justificado cuando se han presentado al menos 2 o 3 episodios agudos. La indicacin es menos evidente en los pacientes que han tenido un solo episodio, una sintomatologa muy moderada o un intervalo libre mayor a 5 aos. El tratamiento preventivo se instaura al menos durante varios aos o incluso en forma permanente. Esto plantea el problema de la observancia del tratamiento, que tiene mayor riesgo de ser incorrecta cuanto ms prolongado sea el tratamiento. Se estima que del 25 al 50 % de los pacientes siguen de forma imperfecta o irregular el tratamiento prescrito 13571.
se

Sales de litio
Del 20 al 30 % por ciento de los sujetos maniacodepresivos no responden a este tratamiento [355]. Segn Kukopulos et al 1111 los pacientes unipolares parecen responder mejor (el 95 % de los casos) que los bipolares (el 71 %). Los mismos autores proponen una distincin entre los bipolares segn la secuencia de los episodios: Secuencia de los episodios Respuesta al litio Mana Depresin Intervalo libre +++ ++ Depresin Mana Intervalo libre +++ Ciclos irregulares + Evolucin continua sin intervalos lcidos Ciertas caractersticas clnicas dejan prever una respuesta menos buena a la litioterapia: episodios distmicos frecuentes y, en particular, ms de tres ciclos por ao m9~, signos atpicos del trastorno del humor en forma de elementos delirantes o de tipo esquizofrnico " ID="I165.102.7">1381 , evolucin crnica melanclica, manaca o remitente [3811. Ciertos autores " ID="I165.104.3">1371], refirindose a las modalidades de prescripcin de la litioterapia, mencionan una mayor eficacia de las litemias situadas entre 0,8 y 1 mmol/1, en particular para la prevencin de las recurrencias manacas. El modo de administracin sigue siendo un tema de controversia. Segn algunos autores, el fraccionamiento de la posologa cotidiana reducira las reacciones adversas; otros autores afirman que la toxicidad renal es menor si se obtiene un equilibrio teraputico con una dosis diaria 1"0]. Schou pone 1. en duda esta hiptesis ~A9~. La resistencia secundaria al litio constituye un problema particular (18]: algunos pacientes que haban evolucionado favorablemente al litio durante varios aos presentan recadas pese al mantenimiento de la litioterapia. Esta evolucin afecta al 2 al 4 % de los individuos. Es necesario entonces buscar una alternativa teraputica: asociacin valpromida-litio, carbamazepina-litio, triptfano-litio o interrupcin de la litioterapia. Schou " ID="I165.121.2">1389] evoca la prescripcin intermitente de litio especialmente en los pacientes que presentan una recada en el mismo perodo del ao. La cuestin consiste en saber si el comienzo de la litioterapia 1 a 2 meses antes de la fecha previsible de la recada podra ser eficaz. Ningn estudio sistemtico ha verificado esta eventualidad. La presentacin de momentos hipomanacos o depresivos pese a la litioterapia es un problema frecuente. Puede recomendarse un incremento de la posologa del litio hasta
-

la clonidina fue utilizada como antimanaco por Jouvent Trabajos ulteriores 1"1 confirmaron su eficacia con posologas del orden de los 0,45 a 9 mg/da. Este tratamiento requiere una vigilancia particular de la presin arterial. Los pacientes que responden a la clonidina mostraran una respuesta favorable y rpida a este tratamiento, pese a ser resistentes a los neurolpticos. los inhibidores clcicos seran eficaces en el 70 % de los casos " ID="I165.3 .2">13481. Caillard et al refirieron resultados favorables, que deben ser confirmados 1344,345]. Utilizaron diltiazem, eficaz en posologas de 240 a 360 mg/da; se prescribi verapamilo en dosis idnticas con buenos resultados. Algunos estudios 13801 sealaron la eficacia del L-triptfano en el tratamiento de ciertos estados manacos con dosis que pueden alcanzar 12 g/da. Ciertas benzodiazepinas parecen poseer una accin antimanaca especfica. Se trata en particular del lorazepam " ID="I165.41.8">1372] y sobre todo del clonazepam 1346]. Segn Chouinard, esta benzodiazepina parece presentar una accin antimanaca rpida en dosis del orden de los 5 mg/da. El cido valproico, medicamento GABArgico anticonvulsivo, ha resultado eficaz en ciertos estados manacos (3501. Su posologa puede alcanzar 1 800 mg/da. No se ha establecido si el cido valproico debe utilizarse solo o asociado con el litio. Parece ser poco eficaz en las manas graves.
et al 1361].
-

Terapia electroconvulsiva (TEC) Segn algunos autores, es tan eficaz como el litio. En la prca

tica se reserva a los casos de mana ms graves o resistentes a las farmacoterapias " ID="I165.53.4">134 1. La TEC bilateral sera antimanaca con ms certeza que la TEC unilateral ~9~~. Con frecuencia se plantea la cuestin prctica de la necesidad de interrumpir la de TEC. Las opiniones diverlitioterapia durante una cura (3931 han sealado el riesgo de indugen, pues ciertos autores cir un estado confusional con la asociacin litio-TEC.
TRATAMIENTO PREVENTIVO

El tratamiento preventivo no debe confundirse con el tratamiento curativo de sostn durante algunos meses, con el fin de evitar la reaparicin de la misma sintomatologa. Se ha establecido que el tratamiento antidepresivo debe mantener-

33

litemia igual o superior a 1,2 mmol/1 11111. Si es pueden asociarse carbamazepina, neurolpticos o triptfano para tratar los sntomas expansivos; en caso de sntomas depresivos pueden prescribirse antidepresivos tricclicos o IMAO, T4, privacin del sueo o fototerapia. La cantidad de alternativas a la litioterapia indica probablemente la dificultad para obtener una regulacin perfecta del humor. Schou afirma que entre los pacientes que responden alcanzar
una

Otra farmacoterapias

necesario,

Neurolpticos
Se proponen ciertos neurolpticos en el tratamiento preventivo de las recurrencias distmicas (flupentixol de liberacin lenta, haloperidol de liberacin lenta). No se ha establecido claramente a qu pacientes les sera til este tratamiento. Adems, los pacientes que sufren trastornos tmicos suelen tener el riesgo de presentar discinesias tardas 1362]. A modo de ejemplo, el flupentixol fue prescrito eficazmente en dosis de 20 mg IM cada 15 a 20 das.

al litio, 4 de cada 5 continan atravesando fases distmicas

frecuentes y/o menos graves. Persisten an muchas incgnitas en cuanto a los criterios que permiten racionalizar la prescripcin. Los progresos realizados desde la reintroduccin de las sales de litio en la teraputica, hace 20 aos, justifican los numerosos trabajos actuales en el rea de los
menos

estabilizadores tmicos.
a

Antidepresivos

Valproato de sodio Puzynski et al [387] sealan una eficacia superior en los pacientes bipolares de tipo II comparados con los bipolares de tipo 1. 35~
Emrich et al utilizaron dosis que alcanzaban 1800 mg/da; demostraron sobre todo una eficacia de la asociacin cido valproico-litio.

un medicamento antidepresivo que ha demostrado una eficacia curativa puede ser una opcin teraputica ms fcil, ya que el paciente puede aceptarla mejor y con ello se mejora la observancia. Algunos estudios comparativos demostraron que los antidepresivos tricclicos previenen mejor que el litio las recurrencias depresivas graves 13391. Su inconveniente reside en facilitar ciertos virajes manacos e incluso la evolucin hacia los ciclos rpidos 1111. Seran necesarios estudios para saber si los nuevos antidepresivos presentan la misma eficacia y los mismos inconvenientes eventuales. Los antidepresivos llamados serotoninrgicos podran encontrar aqu una indicacin. La eleccin de la posologa necesaria sigue siendo controvertida, pues ciertos pacientes se estabilizan de modo notable con posologas

El mantenimiento de

Triptfano y 5-hidroxitriptfano El triptfano y el 5-hidroxitriptfano pueden ser tiles sobre todo cuando se asocian con el litio 1"1. Van Praag lo utiliz con xito en posologas cotidianas de 200 mg de L-5-hidroxitriptfano.
Hormonas tiroideas Se ha evocado su inters teraputico en el tratamiento de las formas con ciclos rpidos 1111. Puede tratarse de T3 o T4 en dosis de 25 a 50 ug/da.

bajas.
se utiliza frecuentemente. litio-antidepresivos 11111 NIMH estudio del los resultados difieren segn Segn la naturaleza del primer episodio patolgico: cuando se trata de un episodio manaco, el litio o la asociacin litio-imipramina son superiores a la monoterapia con

La asociacin
un

Terapia electroconvulsiva Algunos casos son resistentes a

a

imipramina;
-

cuando se trata de un episodio depresivo, la asociacin litio-imipramina es superior a una monoterapia con antidepresivos o con litio.
a

toda farmacoterapia y la frecuente de recadas graves, manacas o melanclicas interfieren gravemente en la existencia del individuo. Ciertos autores han sealado excelentes resultados del tratamiento con una sesin de TEC cada 3 semanas o cada mes durante varios meses.

repeticin

Carbamazepina
ll"]

Fototerapia

Okuma et al compararon la carbamazepina y el placebo en un estudio de un ao y observaron el 60 % de resultados positivos en el primer grupo, comparado con el 20 % en el segundo. La carbamazepina podra ser eficaz sobre todo en los casos resistentes al litio ~"9l No se conocen estudios que hayan comparado la accin preventiva a largo plazo entre la carbamazepina y el litio. La asociacin carbamazepina-litio parece ser particularmente eficaz 13631. La asociacin carbamazepina - valpromida est contraindicada debido al riesgo de neurotoxicidad. La carbamazepina debe prescribirse en posologas cotidianas situadas entre 400 y 2 000 mg para alcanzar un nivel sanguneo de carbamazepina de 3 a 12 pg/ml. Se requieren controles sanguneos peridicos y hematolgicos (riesgos de agranulocitosis). Las reacciones adversas sealadas con mayor frecuencia son del tipo de la sedacin y los vrtigos. La indicacin de la carbamazepina como regulador tmico es aceptada en algunos pases, pero en otros, como Estados Unidos, es controvertida. La carbamazepina suele ser til en las formas con ciclos rpidos (al menos 4 episodios distmicos por ao) o las resistentes al litio.

Parece ser eficaz sobre todo en los pacientes bipolares de tipo II y en los individuos cuyo diagnstico es desorden afectivo estacional ~359~. Los estudios comparativos muestran una eficacia superior de la luz intensa (ms de 2 500 lux) comparada con la luz ms dbil (menos de 400 lux). Con frecuencia el rendimiento teraputico se mejora con una prolongacin de la exposicin " ID="I16 .102.5">13431. Esta teraputica podra administrarse sistemticamente antes de la reaparicin de los sntomas

depresivos.

Avance de fase y

privacin

del sueo

Ciertos autores " ID="I16 .106.3">"41 han propuesto el uso de estas tcnicas como un medio paliativo. No existe un estudio que haya demostrado la eficacia de esta teraputica.
a

Psicoterapia

Generalmente se considera un medio para mejorar la observancia del paciente al tratamiento as como la calidad de su insercin sociofamiliar 1383,390].

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Oli IP, Hardy P, Akiskal H, Fline A, Gorog F, Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Psychiatrie, 37-220-A-10, 1990, 32 p.

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