Tema XI[.

- NEUMONIA

- Definicion y aspectos generales.

Causas y aspectos epidemiologicos. Aspectos clinicos, analiticos y complernentarios: Consideraciones generales. Aspectos clinicos, analiticos y complernentarios: Consideraciones particulares. Criterios de ingreso hospitalario. Criterios de ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Tratamiento. Claves de aproximacion diagnostica y terapeutica. Bibliografia.

DEFlNlClON Y ASPECTOS GENERALES

La neumonia es un proceso infeccioso que afecta al parenquima pulmonar, y que clinicamente se caracteriza por un cuadro febril agudo, sintomatologia respiratoria variable y, a excepcion de algunos pacientes inmunocomprometidos y/o deplecionados de volumen, un infiltrado en la RxT. En nuestro medio, dada la ausencia de estudios epidemiol6gicos completos, se desconoce de mod0 exacto la incidencia, ingresos que originan y mortalidad que inducen. No obstante, algunos datos parciales y/o indirectos reafirman que su importancia es indudable: 1. Por su frecuencia: Aproximadamente un 1% de las infecciones respiratorias se complican con neumonia. Entre un 12,5 y un 15% de las personas de cualquier edad que solicitan atencion medica por enfermedad aguda, padecen una infeccion de tracto respiratorio inferior.

Por la patogenia (Primarias. Secundarias. Hematogenas. Aspirativas). Por el germen responsable. En un intento de sistematizar 10s cuadros cllnicos mas comunes en nuestro medio se propone una clasificacion en 5 tipos que se ajustan a las caracteristicas de la poblacion afectada, al origen y a la evolution.

I.- Neumonia adquirida en la comunidad o extrahospitalaria (NE): Admite diversos subgrupos seglln el espectro etiologico; asi neumonia pediatrica, del adulto sano, del anciano, atipica, por anaerobios. 1 1 . - Neumonia intrahospitalaria (Nl) o nosocomial: Que afecta a pacientes ingresados en las 72 horas previas a la neumonia (puede darse en pacientes ambulatories, dados de alta horas antes), aunque si existe rnanipulacion de la via aerea (intubacion), este period0 puede acortarse. Ill.- Neumonia del inmunodeprimido (NID): Entendiendo como inmunodeprimido aquel con deficit inmunologico producido por su propia enfermedad o bien motivado por tratamientos prolongados con corticoides, inmunosupresores, radioterapia o varias causas a la vez. Se incluye tambien la inmunosupresion provocada para evitar un posible rechazo en 10s pacientes trasplantados y el SIDA, si bien esta ultima situacion se comenta especificamente en otro tema. IV.- Neumonia por aspiracion (NA): Predominante en sujetos inconscientes y que cuando se trata de germenes anaerobios puede dar lugar sindromes pleuropulmonares particulares (neumonia necrotizante, absceso de pulmon, empiema). V.- Neumonia recurrente (NR): Cuando aparecen tres episodios o mas de neumonia en el mismo paciente. CAUSASYASPECTOS EPlDEMlOLOGlCOS
Siguiendo la clasificacion de 5 grupos propuesta es posible seiialar, con ciertas li-

2. Por 10s ingresos y prolongaciones

de estancias hospitalarias que inducen: Entre un 7% y un 10% de 10s ingresos hospitalarios presentan una infeccion respiratoria (aproximadamente 213 de adquisicion extrahospitalaria y 113 de origen intrahospitalario). En nuestros hospitales ingresan por neumonia unos 77 pacientes por cada 100.000 habitantes y aAo.

3. Por la mortalidad que provocan: Es la quinta causa de muerte y la primera entre las enfermedades infecciosas. La mortalidad de 10s pacientes ingresados con neumonia de la comunidad oscila entre el 5,7 y el 24 % en pacientes generales llegando hasta un 54% cuando precisan asistencia en cuidados intensivos.
Existen distintas formas de clasificar las neumonias: Por el lugar de adquisicion (intra o extrahospitalarias). Por las manifestaciones radiologicas (lobar o alveolar; Bronconeumonia o neumonia lobular; lntersticial; Embolos septicos -diseminacion hematogena-).

mitaciones, 10s germenes potencialmente mas frecuentes, asi como algunos factores epidemiologicos:

Tabla 1.- Agentes etioldgicos en las NE.

I. Neumonia bacteriana aguda. AGENTES MICROBIANOS COMUNES: - Streptococcus pneumoniae - Legionella pneumophila - Haemophilus influenzae - Staphylococcusaureus AGENTES MICROBIANOS POCO COMUNES: - Klebsiella pneumoniae - Escherichia coli - Especies de Enterobacter - Streptococcus pyogenes - Neisseria meningitidis II. Neumonia atipica. AGENTES MICROBIANOS COMUNES: - Mycoplasma pneumoniae - Legionella pneumophila - Chlamydia psittaci (TWAR) - Virus de la influenza A y B - Adenovirus - Virus Coxsackie - Echovirus AGENTES MlCROBlANOS POCO COMUNES: - Chlamydia psittaci - Chlamydia trachomatis (neonatos) - Francisella tularensis - Coxiella burnetii - Yersinia (Pasteurella)pestis - Mycobacterium tuberculosis - Virus del sarampion - Virus de la varicela

I.- NE o neumonias de la comunidad:

Varias circunstancias hacen imposible una generalizacion en relacion al origen de la NE. Las series publicadas en Espaiia hacen referencia a enfermos asistidos en hospitales (20-50%), lo que ya supone una limitacion que no permite una extrapolacion al total de las neumonias extrahospitalarias. Por otra parte, en estas series, entre un 20 y un 87% se han etiquetado como de causa desconocida. Finalmente otros factores epidemiologicos como habitat, factores ambientales, antecedentes patologicos, etc., particularizan el origen y limitan una generalizacion. Partiendo de estas premisas, en la Tabla 1 se seiialan 10s germenes mas frecuentes causantes de neumonia en el medio extrahospitalario. Clasicamente se describen, desde el punto de vista clinico-radiologico, tres formas de presentacion: a) Como neumonia bacteriana aguda; b) Como neumonia "atipica" o no bacteriana; c) Como cuadros intermedios o mixtos. El germen mas frecuente es el S. pneumoniae o neumococo (origen mas habitual de la neumonia tipica o bacteriana), ocasionando aproximadamente la mitad de las NE. Afecta a individuos de todas las edades, per0 preferentemente a quienes presentan alteration de 10s mecanismos de defensa pulmonar, asi en individuos con enfermedades cronicas, alcoholicos, etc. El segundo germen en frecuencia es el M. Pneumoniae (prototipo de la neumonia atipica), responsable aproximadamente de 113 de las NE. Predomina en jovenes y adolescentes, provoca cuadros de infection respiratoria menos grave y, con cierta frecuencia, afecta a varios miembros de una misma familia. La L. pneumophila (causante frecuente de 10s cuadros intermedios o mixtos), es un germen de importancia reconocida desde hace pocos aAos. Localizado con frecuencia en medios acuosos, se transmite a traves de sistemas de aire acondicionado, duchas, etc. Origina infecciones con mayor frecuencia al final del verano y en [Link] mayor importancia radica en que con frecuencia origina cuadros graves.

El H. lnfluenzae tiene especial importancia en pacientes con EPOC. Otros germenes (K. pneumoniae, E. coli, etc.) tienen menor importancia en el medio extrahospitalario. Recientemente esta adquiriendo importancia creciente en 10s sujetos con patologia previa de vias aereas la Branhamella catarrhalis. Otras caracteristicas epidemiologicas de las NE se seiialan en la Tabla 2.

1 1 . - NI o neumonias nosocomiales:
Al igual que en las NE, tampoco es posible generalizar de forma absoluta. De las series publicadas puede extrapolarse que, una gran mayoria son bacterias aerobias y en su mayoria bacilos gramnegativos (5060%), seguidos de 10s cocos grampositivos (20-30%), hongos(5%) .Entre un 25-30% de las NI no se aisla germen. En torno a un 30% de las NI el origen es polimicrobiano. En la unidades de cuidados intensivos las NI son predominantemente debidas a bacilos gramnegativos como especies de pseudomona y especies de acinetobacter; tambien 10s co-

2.- Relacidn entre factores eprdemioldgrcos y Nk.

Brote en una familia, en un colegio, en un cuartel, etc. Enfermedad'pulmonarobstructiva cr6nica (EPOC) Contacto con aves Contacto con pieles y otros productos animales Matarifes, trabajadores de lana, cazadores Brote en hotel u hospital, residir cerca de excavaciones Edad avanzada, diabetes, alcoholismo, insuficiencia renal

Epidemia de influenza

Enfermedad periodontal y factores que predisponen a la aspiracidn Fibrosis quistica Esplenectomia

Viaje reciente a region tropical Contacto familiar Drogadiccion

N, pneumoniae, adenovirus S. pneumoniae, H. lnfluenzae Chlamydia psittaci Coxiella bumetii Bacillus anthracis, Pasteurella tularensis L. pneumophila S. pneumoniae, H. influenzae, bacilos gramnegativos, anaerobios S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae Anaerobios Pseudomonas, S. aureus S. pneumoniae, H . influenzae, S. aureus, bacilos gramnegativos ParAsitos M, tuberculosis S. aureus, bacilos gramnegativos, M. tuberculosis

Tabla 3.- Agentes etiologicos en /as NI. AGENTES MICROBIANOS COMUNES: - Klebsiella pneumoniae - Pseudomonas aeruginosa - Escherichia coli - Especies de Proteus-Providencia - Especies de Enterobacter - Staphylococcus aureus - Aerobios y anaerobios mixtos

- Steptococcus pneumoniae - Especies de Candida

AQENTES MICROBIANOS

POCO COMUNES:

- Especies de Acinetobacter - Especies de Serratia - Especies de Aspergillus

cos grampositivos como el S. aureus. En la Tabla 3, se seiialan 10s agentes microbianos que con mayor y menor frecuencia se aislan en 10s pacientes con NI. En la Tabla 4 se indican algunos factores que favorecen la aparicion de NI. Las vias de infeccion son la aspiracion de secreciones nasofaringeas, inhalacion de bacterias a partir de equipos contaminados o llegada por via hematogena desde un foco extratoracico.
Tabla 5.- Clasificacion de pacientes inmunodeprimidos. A) B) lnmunodeficienciascongenitas lnmunodeficienciasadquiridas Inmunodepresion moderada Desnutricion Diabetes Cirrosis hepdtica

Sarcoidosis Ancianos lnsuficiencia cardiaca Cirugia Alcoholismo Colagenosis Drigadiccidn Quemados

Instrumentation lnsuficiencia respiratoria crdnica Ventilaci6n mecanica Inmunodepresi6n importante Trasplantes de 6rganos Neoplasias Leucemias Linfomas Neoplasias s6lidas Quimioterapia antineopldsica Corticoides Asplenia Infecci6n por VIH

- 176 -

Tabla 4.- Vias de infeccidn y factores 9ue favorecen el desarrollo de NI.

Antibi6ticos amplio espectro

Colonizaci6n nasofaringea por bacilos grarnnegativos

I

r'
PULMON
4

Instrumentaci6n (sondas) lnrnovilidad Disminucidn conciencia Disfagia Vomitos

Aspiraci6n secreciones nasofaringeas

Nebulizadores o ventiladores infectados

Disminuci6n reflejo tos (anestksicos, dolor, farrnacos) Disminuci6n aclaramiento mucociliar

Foco infeccioso a distancia

Edad Enfermedad grave Diabetes mellitus Antibi6ticos previos

Causas generales

A
- Postoperados

- Obesidad - Tabaquismo - Sexo

femenino

- Cirugia abdomen sup. o torhcica Ventilaci6n prolongada

Tabla 6.- Agentes etiol6gicos en las NID.

Bacterias Enterobacteriae Pseudomonas S. aureus S. epidermidis Difteroides L. monocytogenes Salmonella Mycobacteriae Legionella Nocardia Hongos Candida Aspergillus Mucor Criptococo ParAsitos
P carinii T gondii

Virus
Citomegalovirus Herpes simple Herpes zoster Epstein-Barr Adenovirus

Helmintos S. stercolaris

Ill.- NID:

Los pacientes inmunodeprimidos se encuentran mas predispuestos que la poblacion general a presentar neumonias por microorganismos oportunistas (no patogenos para el sujeto sano). En la Tabla 5 se muestra una clasificacion de 10s enfermos inmunodeprimi-

dos. En la Tabla 6 se seialan 10s germenes que con mayor frecuencia infectan a 10s pacientes inmunodeprimidos. En la Tabla 7 se muestran las asociaciones mas frecuentes entre causa de la alteracion inmunologica y germenes infectantes causantes de NID. Las particularidades de 10s pacientes infectados por VIH y con NID se comentan en el tema XIII.

la

/.- Relacion entre deficit inmunologico, sus causas y 10s germenes infectantes.
Causa Quimioterapia Leucemia aguda Microorganismos Enterobacteriae Pseudomonas S. aureus Candida Aspergillus L. monocytogenes Salmonella Mycobacteriae Nocardia Herpes virus-CMV P. carinii T gondii (Diversos. Ver tema XIII) S. pneumoniae H. influenzae N. meningitidis S. aureus

hlteracidn Veutropenia

Linfocitos T

Linfocitos B

Asplenia

Corticoides Linfomas Leucemias aguas en niAos Leucemia linfatica cronica Quimioterapia Radioterapia Neoplasias solidas Infeccion por VIH Mieloma Quimioterapia Leucemia IinfAtica cr6nica Linfomas no Hodgkinianos Esplenectomia Corticoides Esplenectomia * Asplenia funcional Radiotearpia Anemia de c6lulas falciformes Colitis ulcerosa

S. pneumoniae H. influenzae N. meningitidis

" a

esplenectomia postraumcitica tiene menos riesgo de complicaciones infecciosas.

I

La aspiracion produce una contaminacion del tracto respiratorio inferior con una flora bacteriana compleja, solo parte de la cual causa enfermedad. El tip0 de germen dependera del lugar donde se produzca la aspiracion. Asi en las NA del ambito extrahospitalario 10s principales patogenos son 10s anaerobios en cerca de 213 de 10s casos, mientras que las infecciones aerobicas ocurren en menos del 10% de 10s casos. En 10s hospitales, la infeccion por anaerobios supone entre un 17% a un 22%; en torno a un 50% son infecciones mixtas, y de un 25% a un 30% son infecciones aerobias. Entre las bacterias aerobicas predominantes estan las enterobacteriaceas y P. aeruginosa, ambas colonizando la nasofaringe. Entre 10s anaerobios, 10s mas frecuentes son peptoestreptococus, peptococus y bacilos gramnegativos de tip0 isobacterium y tipos de bacteroides (el mas importante clinicamente, en particular el bacteroides fragilis, habitualmente resistente a penicilina).
V.- NR:

monar. Cuando aparece en distintas zonas se trata probablemente de un problema generalizado. En la recurrencia local se descartara secuestro pulmonar, bronquiectasiaspor infecciones previas, fistulas broncoesofagicas y aspiracion recurrente, etc. Cuando aparecen en distintas zonas, debera descartarse un trastorno generalizado, asi: bronquiectasias, fibrosis quistica, disquinesia ciliar, bronquitis cr6nica y sinusitis cronica con goteo postnasal.
ASPECTOS CLINICOS, ANALlTlCOS Y COMPLEMENTARIOS: CONSIDERACIONES GENERALES

El espectro de presentaci6n y curso de las neumonias es muy amplio. En este apartad0 se sefialan las particularidades generales de las mismas, y en uno posterior, las de las mas frecuentes de 10s grupos seAalados.
I.- Anamnesis:

La recurrencia en una misma zona de pulm6n sugiere una anormalidad broncopul-

Los antecedentes personales (etilismo, ambito laboral, intervenciones quirQrgicas, medicaciones, etc.), context0 de aparicion, tip0 de inmunodepresion -caso de existir-, etc., pueden ser orientativas. (Ver Tablas 2, 4, 7).

Los sintomas mas comunes son la tos, fiebre, disnea, y dolor toracico. La tos es el dato que con mayor frecuencia refieren 10s pacientes, except0 10s ancianos y 10s inmunocomprometidos. Las neumonias bacterianas se asocian de forma habitual a esputos purulentos y/o con sangre. M, pneumoniae, PCN, legionella (inicialmente), y las neumonias virales presentan habitualmente tos no productiva. El dolor toracico, usualmente de caracter pleuritico, es frecuente per0 no aparece en todos 10s casos.
1 1 . - Exploracion fisica:

posiblemente encapsulado (pneumococo, H. influenzae). Los cambios de estado mental pueden estar provocados por la hipoxia ylo una meningitis asociada del mismo germen. Este puede ser el unico signo de infeccion en el viejo.
Ill.- Analitica y pruebas complernentarias:

- Recuento leucocitario: Esta usualmente elevado en las neumonias bacterianas, pudiendo ser normal en neumonias atipicas (mycoplasma, virus, chlamydiae). - Esputo: La evaluaci6n macroscopica y microscopica de una muestra adecuada de esputo, es un importante test diagnostic0 en la neumonia. No obstante no siempre es facil obtener una buena muestra. La recogida y transporte del esputo son muy importantes. Se debe instruir al paciente para la obtenci6n de esputo mediante tos y recogida en tarro esteril. Deben evitarse retrasos en el procesad0 (2-4 horas de retraso a temperatura ambiente disminuyen la rentabilidad). Si la tos es improductiva puede inducirse esputo con suero salino hipertonico.
a) Las caracteristicas macroscopicas -color, cantidad, consistencia y olor-, son orientativas. En relacion al color: El amarillo-verdoso indica presencia de pus y es el mas comun en presencia de neumonia bacteriana. El esputo herrumbroso se asocia mas frecuentemente (aunque no de forma exclusiva) con el neumococo. El esputo como "jalea de grosella" se encuentra en las infecciones por Klebsiella pneumoniae. En cuanto a la cantidad. La mayor parte de las infecciones bacterianas incrementan de forma considerable la expectoracion. En neumonias atipicas y en deshidratados, el esputo puede ser escaso. Las neumonias bacterianas suelen provocar esputos consistentes y espesos. Los esputos acuosos se observan en pacientes con infecciones por mycoplasma. El olor fetido es sugerente de infeccion por anaerobios. b) En la evaluation microscopica se consideraran:

Normalmente existe fiebre, aunque puede faltar en ancianos y en sujetos debilitados. La presencia de taquicardia es la norma en respuesta a la fiebre. Un deficit pulsati1 parcial (bradicardia relativa), sugiere infecci6n por virus influenza, Mycoplasma, Legionella, Chlamidia, o Francisella Tularensis. La taquipnea es habitual. La presencia de cianosis sugiere normalmente hipoxia. La exploracion toracica puede presentar algunas particularidades:
1. En la neumonia incipiente, la auscultacion puede revelar solo disminucion de 10s ruidos respiratorios. Segljn progresa la infeccion, pueden aparecer estertores. Con frecuencia en este estadio la radiologia de torax no muestra infiltrado.

2. La evidencia de consolidacion (matidez a la percusion, respiracion soplante o quiza soplo bronquial, egofonia y aumento de las vibraciones vocales), son muy sugestivos de proceso bacteriano. No obstante la matidez a la percusion puede indicar tambi6n la presencia de derrame pleural.

3. Los pacientes con virus influenza, mycoplasma, chlamidia (TWAR y C. psittaci) y Coxiella burnetii (Fiebre Q), presentan pocas anormalidades en la exploraci6n toracica a pesar de la presencia de importantes infiltrados en la RxT
La presencia de esplenectomia puede orientar a una infeccion por un germen

Tincion de Gram: Para una valoracion ljtil es necesaria una minima contaminacion orofaringea. Para asegurar esta minima contaminacion, la muestra debera tener, en 5 campos a 100 aumentos, mas de 25 leucocitos y menos de 10 celulas epiteliales por campo. La evaluation en estas condiciones es mas fiable para el diagnostic0 del S. neumoniae (diplococo grampositivo), y menos para el H. influenzae (cocobacilo gramnegativo). La presencia de leucocitos sin bacteria~ sugiere mycoplasma, virus o legionella. Tincion de Ziehl-Neelsen. Detecta la presencia de micobacterias en cerca de la mitad de 10s cultivos positivos para Mycobacterium tuberculosis, con escasos falsos positivos. lnmunofluorescencia directa. Mediante anticuerpos marcados con fluoresceins es util para la L. pneumophilla (94% de especificidad y 50% de sensibilidad). Tincion para hongos puede ser util en ciertos enfermos con sospecha fundamentada. De igual forma, puede ser de gran utilidad las tinciones de plata metanamina para el PNC, lo que se comenta en el tema VIH y pulmon. Sondas de ADN. Se han mostrado utiles para la deteccion de L. pneumophilla y mycobacterium tuberculosis (tambien para el mycoplasma pneumoniae en el exudado faringeo). Son tecnicas rapidas, sensibles, especificas y caras.

conversion (pueden aparecer titulos elevados iniciales en sujetos sanos). Fijacion del complemento: Para Mycoplasma, Psitacosis, fiebre Q, virus: Precisan todas ellas dos extracciones para comprobar la seroconversion.

Determination de antigenos capsulares neumococicos (mediante contrainmunoelectroforesis, ELISA, etc.). De sensibilidad entre un 30% a un 50%. Alta especificidad.

Tecnicas invasivas:

En algunos pacientes (inmunocomprometidos, fallo terapeutico, sospecha de tuberculosis, etc.) puede ser util la realization de tecnicas invasivas. En la tabla 8 se indican algunas particularidades de las mismas.

- Radiologia de torax:
Algunos aspectos pueden ser orientatiVOS.

La consolidacion lobar, aunque en general es sugestiva de neumonia bacteriana, se ve habitualmente en la neumonia neumoc6cica. Los infiltrados bilaterales difusos son habituales en neumonias por PNC y por virus. M. tuberculosis y klebsiella pneumoniae tienen predileccicin por la afectacion de 10s Iobulos superiores. Asimismo, la K. pneumoniae se asocia clasicamente a abombamiento de la cisura mayor. Los infiltrados en 10s segmentos superior o basales de 10s ldbulos inferiores o segmentos posteriores de 10s 16bulos superiores, sugieren aspiracion. La cavitacion sugiere infeccion con S. aureus, bacilos gramnegativos y M. tuberculosis. Ante la presencia de cavitacion deben valorarse diversas posibilidades, Tabla 9. Una distribucion perihiliar de 10s infiltrados se observa frecuentemente en fases tempranas de neumonia por M. pneumoniae e influenza. Otras enfermedades no infecciosas pueden originar condensacion pulmonar y fiebre (Tabla 10).

- Cultivos:
La utilidad del cultivo de esputo guarda relacion con la calidad de la muestra y la tecnica empleada. En general, son menos utilizados que la tincion de gram. Los cultivos son negativos en un 45 a 50% de 10s pacientes con neumonia neumococica bacteriemica o por H. influenzae. La utilidad de 10s cultivos es muy superior en el Mycobacterium tuberculosis. Los hemocultivos tienen una baja sensibilidad (10%-20%), per0 una alta especificidad.

- Estudios serologicos:
lnmunofluorescencia indirecta: Util en L. pneumophilla. Requiere 2 extracciones separadas 21 dias para comprobar la sero-

Tabla 8.- Algunos tipos y caracteristicas de las tecnicas invasivas utiies en el diagndstico de ias neumonias.
Tecnica lndicaciones Sospecha TBc con estudios previos Inmunodeprimidos Contraindicaciones Las de la FBC Rentabilidad En TBc y hongos

- FBC + BAS - FBC + LBA

- FBC + BTB

Las de la FBC

CMV, Legionella TBc, hongos Sensibilidad 25-68%

Inmunodeprimidos

Trastorno coagulacidn Ventilaci6n mecdnica Las de la FBC

- FBC + CTL

NE y NI severas Absceso N. necrotizante lgual a FBC + CTL

Sensibilidad 96% >Especificidad con cultivos cuantitativos Sensibilidad y especificidad del80%

Trastorno coagulacion IRA o IRC severa TOSintensa Falta de colaboracion Trastomo coagulacion IRA o IRC severa Enfisema bulloso Neumectomia contralat o anulacion funcional Las quirljrgicas

lgual a PTTR (>en neumonias focales y perif6ricas

Sensibilidad 75-100%. Especificidad 90-100%

BPA
FBC: BAS: LBA: BTB:

lnmunodeprimidos
Fibrobroncoscopia. Broncoaspirado. Lavado broncoalveolar. Biopsia transbronquial.

Ocasionalmente datos inesperados

- CTL: - PlTR: - Pm: - BPA:

Cat6ter telescopado. Puncibn transtraqueal. Puncibn transtorhcica. Biopsia pulrnonar abierta.

Tabla 9.- Causas de imdgenes radioldgicas de cavitacidn pulmonar infecciosas y no infecciosas.

I.

Tabla 10.- Prlncipales causes de infiltrados pulmonares no infecciosos.

Neumonia intersticial idiopdtica lnfiltrados neo~ltisicos Radioterapia Neumonitis y fibrosis por farmacos Hernorragias pulmonares Reacciones postransfusionales (leucoaglutininas) Leucosis Neumonitis por lisis de celulas leuc6micas Edema pulmonar cardiogknico Edema pulmonar no cardiogenico (distres respiratorio del adulto) Trornboernbolismo pulmonar

II.

Causas de cavidades multiples Bacterianas (estafilococos, Klebsiella, otros germenes gramnegativos) Fljngicas (criptococosis, aspergilosis, mucormicosis) Neopldsicas (mettistasis y linfoma) Vasculares (artritis reumatoide, Wegener, embolias septicas) Causas de cavidad unlca lnflamatoria Absceso piogeno (estafiloc6cic0, Klebsiella, Pseudomonas, etc.) Infeccion por hongos (histoplasmosis, mucorrnicosis, blastomicosis, criptococosis) Infecci6n por micobacterias (tuberculosis y Nocardia) Sarcoidosis Neopldsica Carcinoma de pulm6n Metdstasis (nasofaringe, esbfago, cervix, pulm6n, melanoma, mama, etc.) Vascular (habitualmente mljltiple) Embolias septicas Wegener N6dulos reumatoides lnhalacidn (silicosis, NTC, etc.)

ASPECTOS CLINICOS, ANALlTlCOS Y COMPLEMENTARIOS: CONSIDERACIONES PARTICULARES

Aunque no es posible generalizar, pueden seAalarse algunas caracteristicas clinicas, analiticas y RxT de las neumonias mas comunes:

I.- Streptococus pneumoniae: El neumococo es la causa mas comun de NC. Su presentacion clinica es habitualmente abrupta con escalofrios (80% de 10s casos). En la exploraci6n fisica suele apreciarse una afectacion importante con fiebre alta, taquicardia y taquipnea. El derrame pleural esta presente en el 20% de 10s casos. Analiticamente, la leucocitosis es la norma. La sensibilidad y especificidad del Gram es del62% y 85%, respectivamente; la del cultivo de esputo, del24% y 909'0, y la del hemocultivo, del 25% y 100%, respectivamente. RxT Clasicamente consolidaci6n lobar o sublobar. 1 1 . - Haemofilus influenzae: Los hallazgos mas comunes en la aparicion clinica son: fiebre, escalofrios, tos y disnea. La elevacion de temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria pueden ser minimas. En la exploracion pueden existir crepitantes, per0 con frecuencia faltan signos de consolidacion. Analiticamente: El Gram de esputo muestra numerosos polimorfonucleares en medio de pequeAos cocobacilos gramnegativos. Bacteriemia ocurre en el 33% de 10s casos. RxT El patron mas comun es la bronconeumonia, per0 puede aparecer consolidaci6n lobar. Ill.- Mycoplasma neumoniae: Es la causa mas comun de NC en adultos jovenes sin factores de riesgo. Las infecciones se incrementan a 1 comienzo y a 1 final del invierno. El comienzo de la enfermedad es insidioso en el 60% de 10s enfermos. Los sintomas mas frecuentes son: tos (95%), malestar (75%), dolor de cabeza (72%), escalofrios (68%), dolor de garganta (51%), esputo purulent0 (20%), dolor pleuritico (30%), rinorrea (32%). En la exploracion puede c0nstatarse:fiebre (82%), crepitantes (80%), faringitis (41%). Pueden aparecer manifestaciones extrapulmonares: Aglutini-

nas frias (del 33 a 1 72%), anemia hemolitica autoinmune (24%), meningitis y meningoencefalitis (4%). Analiticamente: La cifra de leucocitos esta en torno a 10.000 o menos en el 75% de 10s casos. La tincion de Gram del esputo revela polimorfonucleares sin organismos predominantes. Un aumento en torno a 4 veces, de 10s titulos de fijacion del complemento, en el suero del enfermo en fase aguda y convaleciente (separados por 2-3 semanas), confirma un diagnostic0 clinico. Una determinaci6n simple en fase aguda con un titulo de 1/64 sera presuntivo de infeccion. RxT Variable. Los patrones guardan relacion con la presentacion clinica: a) Bronconeumonia parcheada (40%): comienzo insidioso y sintomas no especificos. b) Consolidacion lobar o segmentaria (40%): comienzo agudo sugestivo de neumonia bacteriana. c) lntersticial (20%): Larga duracion de 10s sintomas con menos fiebre y mas disnea. d) Derrame pleural en el 20% de 10s pacientes. IV.- Staphylococus aureus: Provoca un proceso destructivo necrotizante. Habitualmente se presenta en pacientes inmunodeprimidos (especialmente con defectos de la inmunidad humoral y enfermedad cronica), y en adultos sanos como complicaci~n de la infeccion por Influenza A. El comienzo en la neumonia por contaminacion aerea suele ser abrupt0 con fiebre importante, frecuentes escalofrios, tos productiva, dolor toracico de tip0 pleuritico. En la neumonia por diseminacion hematogena, el comienzo suele ser menos dramatico. La exploraci6n fisica en la neumonia aerogena evidencia con frecuencia un aspect0 toxico, taquicardia y fiebre superior a 40" C. En la forma hematogena pueden encontrarse datos de endocarditis. Analiticamente suele observarse leucocitosis cercana a 15.000. La tincion de Gram revela cocos grampositivos en racimos y leucocitos polimorfonucleares. El hemocultivo es positivo en el 20%. RxT Es caracteristica la bronconeumonia bilateral en Iobulos inferiores. Son complicaciones comunes el derrame pleural, el absceso y el empiema. La aparicion de uno o varios infiltrados redondos pequeAos

es caracteristica de la neumonia adquirida hematogenamente. V.- Legionella Pneumophila: La presentation clinica puede ser insidiosa o abrupta. La anorexia, debilidad y malestar general aparecen en el 100% de 10s pacientes, la fiebre en el 95%. La tos presente en el 90% de 10s pacientes es seca al comienzo, per0 puede convertirse en productiva incluso con algun esputo hemoptoico. La fiebre alta y no remitente se observa en el 80% de 10s enfermos. Bradicardia relativa se constata en el 60% de 10s pacientes. Taquipnea, crepitantes y semiologia de consolidacion suelen estar presentes. Analiticamente: Tipicamente leucocitosis en torno a 10.000 o mayor. Los niveles de fosfatasas alcalinas, bilirrubina, y transaminasas estan frecuentemente elevados. Son comunes la hipofosfatemia e hiponatremia. El Gram de esputo presenta algunos polimorfonucleares, y raramente bastones gramnegativos RxT lnicialmente puede mostrar un infiltrado parcheado alveolar en un solo lobulo. Usualmente se evoluciona a la consolidacion del 16bulo afecto (con mayor frecuencia 10s inferiores). Aparecen pequeiios derrames pleurales en el 50% de 10s pacientes. En un 25% de 10s enfermos se observan abscesos macroscopicos, frecuentemente pequefios y multiples.

oscila entre la normalidad y moderada elevacion. El Gram muestra algunos leucocitos sin microorganismos predominantes. El aislamiento del virus se consigue mediante cultivo. Las muestras se obtienen de nasofaringe (mediante torunda), esputo, aspirado transtraqueal o biopsia pulmonar. El cultivo requiere una semana y su sensibilidad es del 60%. RxT En la neumonia primaria aparecen infiltrados perihiliares. Cuando aparece sobreinfeccion 10s infiltrados pueden ser lobares. Las neumonias originadas por P . carinii, CMV, hongos, etc., son comentadas en el tema de VIH y pulmon. Se considera que existe NI cuando aparece a partir de las 72 horas de ingreso hospitalario y se cumplen ciertos criterios: 1. Aparicion de una nueva o progresiva imagen de condensacion en la RxT. 2. Presencia de secreciones bronquiales purulentas.
3.

Fiebre.

VI.- Influenza:
El influenza A es la causa viral mas comljn en el adulto. El pic0 de incidencia ocurre en invierno. La sobreinfeccion bacteriana complica a un 1% de las neumon'ias por influenza A (S pneumoniae, S. aureus, y H. influenzae). Clinicamente: Fiebre, cefalea, dolor de garganta, mialgias y malestar general. Tipicamente, cuando el paciente esta mejorando de esta clinica, empeora bruscamente, la tos inicialmente productiva con esputos acuosos, progresa amucosa o manchada de sangre. El dolor pleuritic0 aparece en el 50% de 10s pacientes. La temperatura aumenta a 3839" C. En la auscultacion pulmonar se aprecian crepitantes. No existen datos de consolidacidn en ausencia de sobreinfeccion. Analiticamente: La cifra de leucocitos

4. Leucocitosis. Se considera diagnostic~ de certeza cuando est6n presentes estos cuatro criterios y diagnostic0 de probabilidad si hay tres criterios: el 1 o el 2 junto con el 3 y el 4. Debe tenerse en cuenta que uno de estos parametros, la fiebre, puede estar ausente en algunas circunstancias (deshidratacion, terapia corticoide o antitermica y cuando exista inestabilidad hemodinamica.

Aunque no existen criterios estrictos pueden considerarse como causas indicativas de ingreso hospitalario: Edad superior a 60 aiios. lnsuficiencia respiratoria. Enfermedad cronica debilitante subyacente (cirrosis, EPOC, diabetes, etc). Presencia de complicaciones extrapulmonares: meningitis, artritis, shock, insufi-

ciencia renal aguda, criterios clinicos o biologicos de CID, etc. RxT con afectacion de mas de un 16~ u l oderrame , pleural y/o imagen cavitada. Signos de inestabilidad hemodinamica. Sospecha de aspiration. Sospecha de que el paciente no realizara el tratamiento ambulatorio de mod0 correcto. Ausencia de respuesta a 10s 3 dias de un tratamiento aparentemente correcto. Si un paciente no cumple ninguno de estos criterios puede ser enviado a su domicilio, debiendo ser remitido a un centro hospitalario si en 3 dias no cumple el ultimo criterio.

lnestabilidad hemodinamica en forma de shock septic0 determinado por cualquiera de 10s siguientes criterios:

Presion arterial sistolica < 90 mmHg.

- Requerimiento de fhrmacos vasoactivos por mas de 4 horas.

- Diuresis horaria inferior a 20 ml/h o en 4 horas inferior a 80 ml en ausencia de hipovolemia real.

- Coagulaci6n intravascular diseminada severa. lnsuficiencia renal aguda. Meningitis que complica el cuadro.

Cualquiera de estos criterios por s i solos (10s criterios 1 y 2 se manifiestan habitualmente juntos) debe motivar el ingreso del paciente en una unidad de cuidados intensivos.

CRlTERlOS DE INGRESO EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS La SEPAR considera como criterios de ingreso en una unidad de cuidados intensivos, a 10s enfermos con NC que presenten: Criterios clinicos: Frecuencia respiratoria >35/min con tendencia al increment0 en las primeras 24 horas posteriores al ingreso.
- Increment0 del trabajo respiratorio, lo que se valorara por la utilizaci6n de la musculatura accesoria de la respiracion.

TRATAMIENTO En este apartado se consideran tres aspectos de interes: 1.- Tratamiento de sosten o coadyuvante. 2.- Tratamiento antibiotico.
3.- Valoracion del tratamiento.

1.- Tratamiento de sosten o coadyuvante: Medidas generales de soporte y para la semiologia asociada:

- Signos de fatiga muscular diafragmatica, como respiracion alternante o incoordination toracico-abdominal.

- Alteracion del nivel de conciencia, de

forma que el paciente sea incapaz de expectorar. Criterios gasometricos:

- Fiebre: Antipireticos y medios fisicos. Si fiebre es > de 38,5" C y tras toma de muestras para hemocultivo si este fuese pertinente.
- Dolor toracico: lnicialmente aspirina o paracetamol. Si no cede AINES. - Tos: Cuando suponga un perjuicio para el enfermo (aumento del trabajo respiratorio, disnea, agotamiento). Codeina 15-30 mg/6 h. - Deshidratacion: Abundantes liquidos via oral. Si existen signos de deshidratacion importante liquidos i.v.

- En paciente sin enfernledad pulmonar cronica su byacente, un cociente Pa02IF102 c a 250 mmHg. - En pacientes con enfermedad pulmonar cronica, un cociente Pa02/F102 < a 200 mmHg.

- Soporte nutritional adecuado: Dieta digerible y rica en calorias.

Secreciones: Drenaje de secreciones bronquiales, mediante estimulacion de la tos y fisioterapia (ver tema de EPOC). Tratamiento de las complicaciones:

te empiema (pH de liquid0 pleural < a 7), se colocara tubo de torax.

2.- Tratamiento antibibtico.

- lnsuficiencia respiratoria: Oxigenoterapia cuando presenta Pa02 < a 60 mmHg (ver pautas e indicaciones en el tema de EPOC).
lnsuficiencia renal: Forzar diuresis (sueroterapia si existe hipovolemia, diureticos tip0 furosemida).

Dada la amplitud de posibilidades etiologicas se seiialan, en 10s grupos considerados previamente y en las situaciones mAs comunes, elllos tratamientos empiricos o de eleccion.
I.- NE o extrahospitalaria:

- Trastornos hemodinamicos: Si no se comprueba hipovolemia y se constata una situacion de shock septico, se comenzara con liquidos i.v. y dopamina o dobutamida.
- Coagulation intravascular diseminada: Administracion de plasma fresco o de factores de la coagulaci6n junto con concentrados de plaquetas. - Derrame pleural: Toracocentesis y valoracion de parametros analiticos. Si exis-

En general, cuando se realiza el diagnostic~, casi nunca se conoce el agente etiologic~. Desde un punto de vista empirico conociendo la clinica y la radiologia, y si no existe orientacion etiologica clara, puede utilizarse el esquema de Pennington, Tabla 11. De esta forma valorariamos al paciente dependiendo de la clinica y la radiologia en uno de 10s tres grupos considerados en las NE: Tipica, atipica, intermedia. Si el paciente presenta una clinica tipicamente bacteriana: comienzo sllbito con escalofrio inicial, expectoration purulenta, fiebre, dolor pleuritico, herpes labial, leucocitosis. El germen mas frecuente es el neumococo. En el paciente ambulatorio, penici-

Tabla 11.- Tratamiento emplrico de la NE en pacientes sanos, segun clinica y radiologia. Modificado de Pennington.
"Clinica viral" Virus o mycoplasma J6venes Prodromos generales Tos seca "Clinica bacteriana" Neumococo

!
Hallazgos de ambos

Edad mas avanzada lnicio sljbito Tos producida Dolor toracico Leucocitosis

Prodromos generales Tos seca

I
Legionelosis
Radiologfa positiva: eritromicina (otro macrolido) Tratamiento alternativo: tetraciclina Radiologia positiva: eritromicina (otro macrolido) Tratamiento alternativo: doxiciclina mas rifampicina

lnicio subito Dolor toracico Leucocitosis

Radiologla positiva: penicilina G Tratamiento alternativo: eritromicina (otro macrolido) o cefalosporinas o amoxicilinaClavoldnico

lina procaina a una dosis de 1.200.000 Uli.m.112 horas (alternativamente ampicilina o amoxicilina por via oral). En el paciente ingresado penicilina 1.000.000 UIi.v.14 horas. Duracion del tratamiento 8-14 dias o al menos 5 dias sin fiebre. Si existe sospecha de legionella, a pesar de la clinica ylo radiologia (elevada incidencia en ciertas zonas de Levante y Catalufia), se valorara el etilsuccinato de eritromicina a la dosis de 5001.000 mgIv.o.16 horas. No obstante, en este ultimo caso puede valorarse el uso de otro tip0 de macrolido (claritromicina o azitromicina). Si el paciente presenta una clinica de "atipica", tos no productiva o con expectoraci6n mucosa, cefalea, leucocitos e l 2.000. En nuestro medio debemos considerar Mycoplasma Neumoniae o Coxiella Burnetii. Como primera opcion, un macrolido como la eritromicina a la dosis ya sefialada. Si el paciente presenta una clinica intermedia entre las anteriores, el germen causal mas probable es la Legionella pneumophilla. La eleccion en este caso es tambien un macrolido. En sujetos con riesgo bien por edad (mayores de 65 afios) o enfermedad cr6nica debilitante (alcoholismo, diabetes, hepatopatias, EPOC, etc.). Se valorara la utilizacion de una cefalosporina de segunda.generaci6n como cefuroxima (750 mgli.v.18 horas) o cefotaxima (1-2 gIi.v.18 horas), eficaces frente a S. pneumoniae, H. lnfluenzae y S. aureus, aunque no son activas frente a Legionella. Los cambios epidemiologicos de 10s GItimos afios han provocado a su vez ligeras variaciones en el esquema descrito. Los grupos de consenso de la ATS, canadiense y de la British Thoracic Society han propuesto, desde 1993, esquemas muy similares. En ellos se excluyen a 10s pacientes con VIH: a) Neumonia adquirida en la comunidad en pacientes de hasta 60 afios sin comorbilidad y que pueden tratarse extrahospitalariamente: Macrolido o tetraciclina.

de las beta-lactamasas +I- eritromicina o algljn otro macrolido (si hay un problema por legionella). c) Neumonia adquirida en la comunidad, que necesita ser hospitalizado per0 no ingresados en la unidad de cuidados intensivos: Cefalosporinas de segunda o tercera generaci6n, o beta-lactamasdinhibidor de las beta-lactamasa +/- macrolido. d) Neumonia grave adquirida en la comunidad, que generalmente hace necesario el ingreso en la unidad de cuidados intensivos: Macrolido, mas una cefalosporina de tercera generacion con actividad anti-pseudomona (aunque es poco comun dada la alta mortalidad asociada a las neumonias por p. aeruginosa, se deberia aiiadir un aminoglucosido, al menos durante 10s primeros dias de tratamiento), u otros agentes anti-pseudomonas tales como imipenemlcilastina, ciprofloxacino.
11.- Nl o nosocomial:

En general, no suele existir un diagnostico etiologico de alta probabilidad, por lo que ademas de las tecnicas habituales, deben considerarse la realization de una tecnica invasiva (Tabla 8) e instaurar un tratamiento empirico. Este deberia basarse, de forma idonea, en 10s germenes habituales en el centro, sensibilidad de 10s mismos, tratamiento antibiotic0 previo utilizado en su caso, y enfermedad de base del paciente. Sin sospecha etiologica definida ni inmunosupresion: Cefalosporina de tercera generacion mas aminoglucosido. Si se sospecha Pseudomona aeruginosa:Amikacina (7,5 mgIKgIi.m. 6 i.v.112 horas) asociado a ceftacidima (1-2 gIi.v.18 horas), piperacilina (3-4 gIi.v.14-6 horas), o ciprofloxacino (400 mg/v.o./12 horas, o 750 mg/v.o./12 horas), etc. Si se sospecha S. aureus debe afiadirse vancomicina (2 g/imv-16-12 horas).

En caso de epidemia nosocomial por b) Neumonia adquirida en la comuniL. pneumophilla, aiiadiremos eritromicina. dad en pacientes mayores de 60 aiios ylo Si la funcion renal esta alterada valocon evidencia de comorbilidad, y que pueden tratarse extrahospitalariamente: Cefalosporiraremos el uso de aztreonam, de espectro similar a los aminoglucosidos, per0 sin su nas de segunda generacion, o trimetroprimsulfametoxazol, o beta-lactamasdinhibidor efecto nefrotoxico (1-2 g1i.m. o i.v.18 horas). - 186 -

Ill.- NID: En las tablas 6 y 7 se muestran 10s germenes mas habituales en 10s pacientes inmunodeprimidos que presentan neumonia, asi como la relacion de aquellos con el tipo de depresion inmunitaria. Ademas de 10s estudios microbiologicos en esputo, deben valorarse la realizacion de tecnicas invasivas (Tabla 8) y en espera de 10s resultados instaurar tratamiento empirico. A mod0 de orientacion: lnfiltrado focal agudo:

Antibiotic0 inadecuado. Si no tenemos una confirmacion diagnostica, se realizaran nuevas tecnicas con objeto de conocerlo, y previamente a instaurar otra pauta antibiotica empirica. Proceso pulmonar distinto al diagnosticado. Existe la posibilidad de que se trate de otro tipo de proceso pulmonar infeccioso o no. En el primer caso descartar la TBc, y en el segundo 10s sefialados en la tabla 10. Proceso local o general que favorezca la persistencia de la infeccion. De causa local, puede existir patologia localizada broncopulmonar (bullas, bronquiectasias) que dificulte la llegada del antibiotico al foco;o una obstruccion bronquial (tumor, cuerpo extrafio), que impida drenaje de secreciones. De causa general, factores inmunologicos que retrasen una evolucion favorable (inmunodepresion congenita o adquirida no conocida, ver Tabla 5). Empiema pleural. Cuya comprobacion precisara toracentesis y analisis del liquido para constatar la presencia de pus macroscopic~ylo germenes en el Gram ylo cultivo positivo para bacterias. . Existencia de foco extrarrespiratorio. Debe valorarse la posibilidad de flebitis, meningitis, infeccion urinaria, etc. Fiebre ficticia. Por manipulacion termometro. Fiebre por medicamentos por hipersensibilidad o reacciones idiosincrasicas. CLAVES DE APROXIMACION DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA 1.-Establecer la presencia de neumonia. Anamnesis (aspectos epidemiologicos) y exploracion fisica completa, no solo toracica (signos de gravedad). Recuento y formula leucocitario. La ausencia de leucocitosis no indica un buen pronostico, incluso puede ensombrecerlo. RxT. Con la excepcion de 10s pacientes inmunodeprimidos o severamente deplecionados de volumen, debe existir un infiltrado en la RxT. No obstante, aun con fiebre asociada, no todos 10s infiltrados son infecciosos (Tabla 9).

- Con sospecha bacteriana: eritromicina (1 gli.v.16-8 horas) mas ceftacidima (1-2 gIi.v.18 horas) o imipenem (1 gli.v.16-8 horas) mas amikacina (7, 5 mg/Kg/i. m. o i.v.112 horas). Si existe neutropenia (pseudomona): lgual pauta que la referida. Si existe disfuncion esplenica (neumococo, H. influenzae): Cefotaxima (1-2 gli.v.14-6 horas) o ceftriaxona (1-2 g1i.v. o i.m.112-24 horas).
- Con sospecha de hongos:asociar anfotericina B (2 gramos totales o 4-6 semanas de tratamiento. En dosis progresivas, 1, 5, 10, y 20 mg, hasta el quinto dia en que se estabiliza la dosis de mantenimiento 0,3-0,6 mg/Kg.

lnfiltrado difuso: En trasplantados con mas de 30 dias considerar CMV y valorar tratamiento con ganciclovir. IV.- NA: En 10s cuadros de origen extrahospitalario, dado el predominio de anaerobios y si la situacion clinica es estable, penicilina a altas dosis o clindamicina (300-600 mg/i.v., i.m.16-8 horas). En 10s cuadros de origen intrahospitalario puede afiadirse un aminoglucosido por ejemplo gentamicina (60-80 mgli.v.18 horas). La duracion del tratamiento debe ser de 4 a 6 semanas.

3.- Valoracion del tratamiento.

El paciente debe ser evaluado periodicamente (dependiendo de su mayor o menor gravedad inicial). Si a 10s tres dias de comenzar un tratamiento antibiotico adecuado en dosis y tipo, persiste la fiebre, la afectacion general y 10s sintomas locales, consideraremos que no existe respuesta al tratamiento antibiotico. En esta situacion valoraremos las siguientes posibilidades.

Obtener una buena muestra de esputo para Gram y posible cultivo. La ausencia de esputo puede ser una clave etiolbgica, o la expresion de una situation de deshidrataci6n. En pacientes cianoticos o polipneicos debe valorarse realizar una GAR. En sujetos hospitalizados la NI puede mantener una expresividad distinta (ver criterios de NI). Decidir, en su caso, ingreso hospitalario ylo tratamiento en unidad de cuidados intensivos.
2.- Aproximacion a la etiologia (aun con metodos agresivos, la etiologia solo logra establecerse en un 50% a 60% de 10s pacientes).

losporinas. En ellas no debe olvidarse que su consideraci6n por generaciones no siempre permite generalizar su actividad sobre determinados patogenos. Por ejemplo si se habla de cefalosporinas de tercera generacion con actividad sobre neumococo, habra que excluir a la cefixima por su falta de actividad sobre el mismo. Si se consideran las cefalosporinas de segunda generacion con actividad frente a haemofilus, tener en cuenta que no todas se comportan igual.
5.- Comprobar resolucidn radiologica y mejoria clinica del proceso neumonico.

Considerar, si no existe resoluci6n o incluso aparece empeoramiento, lo seiialado en el apartado previo.

Basandose en consideraciones epidemiologicas (Tablas 2,3, 7, 11; datos referidos en el apartado de causas y aspectos epicomo tipica, demiologic~~) catalogarla , atipica o intermedia. Examen del Gram con objeto de comprobar si predomina un cierto tip0 de organism~. En presentaciones atipicas, obtener muestra de sangre para estudio serologico. Si existe alguna sospecha de positividad de VIH, actuar en consecuencia (ver tema correspondiente). 3.- Establecer la gravedad y decidir lugar de tratamiento. Considerando 10s hallazgos clinicos, analiticos y complernentarios y 10s aspectos epidemio16gicos(ver criterios d e ingreso en y en unidad de cuidadOs intensives).
4.- Pautar un tratamiento y medidas complementarias.

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