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Hemorragia digestiva baja

INTRODUCCIN La hemorragia digestiva baja en el nio, con presencia de sangre en las heces, an siendo pequea, provoca una alarma generalmente en los familiares y a veces en el personal sanitario que atiende al nio, aunque en la mayora de las veces no tiene consecuencias graves. Suelen referir cantidades de sangre pequeas desde negruzcas hasta las ms frecuentes rojas o rojizas. Es uno de los motivos ms frecuente que ocasionan consultas en los servicios de urgencias peditricos hospitalarios. Los mecanismos de compensacin en el nio, sobre todo en el lactante y preescolar, son menos eficaces que en el nio mayor y el adulto, lo que hace al paciente peditrico en estas edades, ms vulnerable ante una hemorragia digestiva importante La evaluacin rpida del paciente, con una exploracin clnica adecuada, nos pondr de manifiesto que en la mayora de los casos, no se necesitar tratamiento urgente, pudiendo definir en el transcurso del estudio, con las pruebas pertinentes, el diagnstico y el posterior tratamiento adecuado a la entidad clnica responsable. Las diversas entidades clnicas que provocan la hemorragia digestiva baja, han sido mejor diagnosticadas a lo largo de los ltimos aos, con el empleo de endoscopia, tcnicas de radioimagen, cpsula endoscpica, sonda de doble baln etc., contribuyendo a una importante disminucin de los casos que quedan sin diagnstico. DEFINICIN Por hemorragia digestiva baja (HDB), se entiende toda prdida valorable de sangre por lesiones que afectan al tubo digestivo ms all del ngulo de Treitz.

Tomada esta referencia anatmica, clnicamente la hemorragia se presentar en forma de melena, hematoquecia, rectorragia y sangre oculta en heces, que cursar con prdidas mayores o menores de sangre, cuyas caractersticas pueden variar dependiendo del lugar de origen, de la rapidez de aparicin o del volumen de la misma. Melena: Deposiciones de sangre expulsada por el recto negruzca, untuosas, alquitranada y malolientes mezcladas con material fecal, que suelen provenir de tramos altos del tubo digestivo, siendo ms negra cuanto ms tiempo permanezca en el mismo. Hematoquecia: Deposiciones de sangre rutilante, roja, fresca y brillante que puede preceder a la defecacin, ir mezclada con ella o ser independiente de aqulla. En general su origen obedece a lesiones localizadas por debajo del ngulo de Treitz, aunque a veces proviene de sangrados altos abundantes que provocaran aceleracin del trnsito intestinal y por tanto mnimo contacto con los fermentos digestivos, apareciendo por el recto como sangre no modificada. Rectorragia: Emisin de sangre por va rectal, cualquiera que sea su origen digestivo. Sangre oculta: La sospecha de pequeas prdidas de sangre en el material fecal por el recto, que no son objetivables macroscpicamente, podremos diagnosticarlas mediante la positividad de los test de laboratorio (Guayaco) o anlisis microscpicos de las heces. Puede provenir de cualquier parte del aparato digestivo. Hemorragia de origen oscuro: Es la hemorragia de origen desconocido que persiste o recurre,

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despus de realizada endoscopia alta y baja. Puede presentarse como hemorragia oscura, manifestndose entonces con anemia ferropnica y/o pruebas positivas para sangre en heces y como hemorragia de origen desconocido pero visible. Falsa hemorragia: tincin de heces de color rojo que simula la emisin de sangre. El colorante natural E-120, cido carmnico puede conferir un aspecto al material fecal que lo haga difcil de distinguir de la sangre. Esta incluido en la lista de aditivos de la unin europea, con la calificacin de Ingesta Diaria Admitida (IDA).Se emplea en conservas vegetales, mermeladas, helados, productos crnicos, lcteos, como el yogur y el queso fresco, y bebidas, tanto alcohlicas como no alcohlicas. Las heces as teidas suelen adquirir un aspecto mas rosado con la exposicin al aire, en lugar de ms oscuro como ocurre con la sangre.

o neonatal, periodo de lactante que se extiende generalmente hasta los 12-18 meses, periodo de edad preescolar hasta los 6 7 aos y periodo escolaradolescente, con lo que podremos realizar un enfoque diagnstico ms racional y sobre todo seleccionar de una manera ms adecuada los mtodos diagnsticos disponibles actualmente. ANAMNESIS En la obligada entrevista que hemos de tener con los padres, a los que preguntaremos especialmente por los antecedentes de poliposis colnicas familiares, enfermedades hemorrgicas, lceras gastroduodenales, hepatopatas, etc., en los nios indagar acerca de la posible presencia de patologas que afecten al arbol bronquial y/o al rea otorrinolaringolgica, que afectan con gran frecuencia a los nios en el periodo de lactantes y en edad preescolar, que con frecuencia ocasionan sndromes febriles, epxtasis y posteriormente hemorragia gastrointestinal. Valorar los episodios de rectorragia, y la recurrencia de los mismos, relacionndolos con la edad y las caractersticas de las heces, descartando siempre la ingestin de ciertos alimentos o medicamentos que puedan alterar el color de las heces, que seran rojizas ante la ingestin de algunos dulces, ponches de frutas, remolacha, algunos laxantes y rifampicina, o de color ms negruzco tras la ingestin de alimentos como regaliz, espinacas, morcilla o medicamentos como el carbn activado, hierro, colorante alimentario E-120, etc. Utilizaremos preferentemente, para detectar sangre oculta en las heces, las tcnicas que detectan exclusivamente hemoglobina de origen humano. Investigar si es la primera vez que tuvo la rectorragia y si esta se asocia a sntomas como vmitos, dolor abdominal, fiebre, tenesmo (enfermedad inflamatoria), dolor al defecar (fisura rectal), o se asocia a hallazgos dermatolgicos con presencia de petequias, prpuras, angiomas, manchas o pigmentaciones en la piel, etc., al objeto de tratar de aclarar el origen, la cantidad y la duracin del sangrado, o por el contrario si ya tuvo episodios previos, tratando de relacionarlos con la edad de presentacin y con las caractersticas de las heces, valorando la recurrencia de los episodios.

EPIDEMIOLOGA La hemorragia digestiva baja es ms frecuente que la procedente del aparato digestivo superior, lo que ocasiona la realizacin de un nmero importante de colonoscopias superiores a las que realizamos por otras causas, segn nuestra experiencia, compartida as mismo por otros gastroenterlogos peditricos del pas. La incidencia dentro de la Pediatra extrahospitalaria es menos conocida que en el adulto, sin embargo Teach y Fischer afirman que un 0,3% de las visitas que se realizan a las consultas de urgencias extrahospitalaria en EE.UU. en un periodo de diez meses, fueron debidas a sangrados por va rectal. En las unidades de cuidados intensivos peditricos y debido a la idiosincrasia del los pacientes ingresados en estas unidades, el riesgo de lesiones de la mucosa gastrointestinal es ms elevado, entre el 6 y 20% de los mismos. Tanto la frecuencia como el nmero de causas de la hemorragia digestiva baja, van a estar condicionadas en gran medida por la edad de presentacin que tenga el paciente peditrico, lo que facilitar el estudio etiolgico. Una gran mayora de autores estn de acuerdo en dividir en cuatro apartados los grupos de edades de presentacin: periodo de recin nacido

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Es importante preguntar por el tipo de hemorragia, tratando de aclarar el origen, la magnitud y la duracin del sangrado, que con frecuencia es difcil de objetivar tanto por el paciente o sus familiares, que ante un pequeo sangrado en general lo magnificar, como por el mdico. EXPLORACIN FSICA Se debe practicar una exploracin fsica completa en la que se incluir la bsqueda de signos que puedan aparecer como consecuencia de la hemorragia digestiva baja. Valoracin del estado general, del estado hemodinmico vigilando la frecuencia cardiaca, presin arterial y perfusin capilar, del color de la piel, que si es plida y coincidente con signos de anemia nos indicar que la prdida de sangre puede haber sido importante, as como de la posible ictericia y pigmentaciones. Exploracin nasofarngea buscando signos de sangrado procedentes de la nariz (rinitis, traumatismos), o de las amgdalas (hipertrofia, congestin amigdalar). Con la palpacin y percusin abdominal descartaremos la presencia de organomegalias, masas, distensin y dolor a la palpacin en los diferentes rganos. Es obligada la exploracin de la zona perianal y ano rectal, no solo con la inspeccin visual, sino tambin con cuidadosos tactos que nos ayuden a descubrir posibles fisuras, fstulas, induraciones o plipos, no olvidando la posible aparicin de hemorragia vaginal en las nias. Es recomendable practicar la exploracin del area genital en presencia de al menos otro miembro del personal. Es importante realizar el examen de las heces que nos puede dar la pista acerca del origen o de la zona de sangrado. Ante la presencia de un sangrado agudo, se presentarn en forma de melena o hematoquecia, si sospechamos sangre oculta pensaremos que pueda proceder de esfago o de una posible enfermedad inflamatoria intestinal. ETIOLOGA El elevado nmero de causas que pueden producir hemorragia digestiva baja y su relativa frecuencia, van a estar condicionadas por la edad de presentacin del paciente

Periodo de recin nacido o neonatal (Tabla I) Una de las causas ms frecuente en este periodo es la enfermedad hemorrgica del recin nacido, que observamos en nios sanos entre el segundo y cuarto da de vida, en su forma primitiva se presenta clnicamente con extravasaciones de sangre por va nasal, digestiva o umbilical etc., debida a dficits temporales de factores dependientes de vitamina K, que remite fcilmente con el tratamiento parenteral de dicha vitamina. En su forma secundaria se presenta en neonatos pretrmino, de bajo peso, con sufrimiento fetal durante el parto, presentando clnicamente un cuadro semejante al de la coagulacin intravascular diseminada. Tambin es frecuente la deglucin de sangre materna procedente del canal del parto o de fisuras de los pezones de la madre, ambas cosas producen no solo vmitos de sangre digerida, sino ms frecuentemente melenas. El diagnstico diferencial de de esta hemorragia lo facilitar el test de Apt-Downey La enterocolitis necrotizante afecta sobre todo a nios prematuros que han sufrido estrs perinatal presentando un cuadro clnico caracterstico con distensin abdominal, vmitos biliosos, sangre en heces y mal estado general, sntomas y hallazgos exploratorios que suelen preceder a los signos de aire en la pared intestinal y a veces a la perforacin. Hay una serie de cuadros quirrgicos que se presentan en este periodo, siendo los ms importantes los vlvulos de intestino delgado por malrotacin intestinal, las duplicaciones entricas y las lceras agudas ppticas de estrs. El vlvulo va a cursar con vmitos biliosos, distensin abdominal y melenas en general, lo que hace sospechar un cuadro de obstruccin intestinal alta con la posibilidad de complicaciones como obstruccin vascular del intestino delgado. En las duplicaciones entricas son caractersticas, sobre todo en los recin nacidos, los cuadros de melenas. Los cuadros de lcera por estrs se producen fundamentalmente en nios que tienen graves infecciones, hipoglucemias, deshidrataciones , traumatismo de parto etc., que ingresan en las Unidades UCI neonatales, se localizan en duodeno y ms espordicamente en estmago cursando con hematemesis o melenas. Raramente pueden aparecer cuadros con melenas cuya etiologa correspondera a malformaciones vasculares.

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TABLA I. Entidades que cursan con hemorragia digestiva baja en orden de frecuencia. Recin nacidos Ms frecuente Menos frecuente - Sangre materna deglutida - Gastritis hemorrgica - E. hemorrgica del recin - Diarrea infecciosa nacido - Malform. vasculares - Enterocolitis necrotizante - Ulcera de estrs - Colitis por IPLV - Vlvulo intestinal Preescolares Ms frecuente Menos frecuente - Fisura anal - E.I.I. (< 4 aos) - Colitis infecciosa - Angiodisplasias - Plipo juvenil - Hiperplasia folicular - Invaginacin intestinal linfoide - Prpura de S-Henoch - Hemorroides - Divertculo de Meckel - Abuso sexual - E.I.I. (> 45 aos) - Traum. varices recto - Dermatitis estaf. perianal Lactantes Ms frecuente Menos frecuente - Fisura anal - Divertculo Meckel - Intolerancia a PLV - Hiperplasia folicular - Invaginacin intestinal linfoide - Sangre materna deglutida - Duplicacin intestinal - Diarreas infecciosas - Lesiones vasculares - Enf. Hirschsprung Escolares Ms frecuente Menos frecuente - Esofagitis, gastritis, - Varices esofgicas ulcus - lceras medicamento - Diarrea/colitis infecciosa - Fisuras anales - E.I.I. - MalloryWeiss - Plipos

Por ltimo describimos los cuadros clnicos que cursan con colitis inducida por protenas de leche de vaca que van a cursar con la presencia de vmitos, moco y sangre entremezclada en las heces, debiendo solicitar coprocultivos que descarten la presencia de grmenes patgenos infecciosos comunes, antes de indicar una frmula hidrolizada, que solucionar la sintomatologa en pocos das. Periodo de lactante (Tabla I) Los cuadros ms frecuente en esta edad que causan hemorragia digestiva baja, son en primer lugar la presencia de fisuras anales que en la mayora de los casos las favorecen el estreimiento, cursan con dolor rectal, a veces rectorragia entremezclada, ocasionando a la larga un crculo vicioso consistente en que a mayor estreimiento, mayor dolor rectal con la consiguiente inhibicin del reflejo para defecar. La segunda causa por frecuencia es la alergia las protenas de la leche de vaca y/o soja (sea o no IgE mediada), provocan enterocolitis que pueden cursar con diarrea con sangre (hematoquecia), vmitos, dolor

abdominal y retraso pondoestatural, evidenciando al practicar colonoscopias una mucosa colnica friable y eritematosa. Otro cuadro importante es la presencia de una invaginacin intestinal, que deberemos sospechar en un lactante sano con dolores clicos abdominales bruscos, sudoracin, inquietud, palidez, irritabilidad, masa palpable en hemiabdomen derecho con heces con aspecto de jalea de grosella, que a veces salen espontneamente o tras la realizacin del tacto rectal. En la actualidad es de gran ayuda la ecografa abdominal para verificar el diagnstico. Menos importantes son cuadros como la deglucin de sangre materna por los pezones fisurados de la madre, las diarreas de tipo infeccioso que cursan con fiebre, vmitos y rectorragia sobre todo en aquellos lactantes infectados por grmenes como Salmonella, Shigella, Campylobacter etc. Las causas menos frecuentes vienen determinadas por cuadros como Divertculo de Meckel, que provoca episodios de sangre rectal de carcter indoloro, que pueden ser masivos y conducir a shock o episo-

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dios mnimos de sangrado pero de forma repetida, es doblemente ms frecuente en nios que en nias. La hiperplasia folicular linfoide del colon que cursa con lesiones de carcter benigno, descubiertas al realizar colonoscopias y biopsias, en pacientes que presentan rectorragia de carcter leve en alguna de sus deposiciones que atribuimos a esta entidad, cuando no encontramos otros cuadros que justifiquen el sangrado, son cuadros autolimitados y de resolucin espontnea. Tambin son poco frecuentes las duplicaciones intestinales, las lesiones vasculares y la enfermedad de Hirschsprung. Las duplicaciones intestinales, ms frecuentes en en leon y yeyuno, pueden presentar vmitos, dolor abdominal y hemorragia aguda y ser el punto de partida de una invaginacin o un vlvulo, requieren reseccin quirrgica. Las lesiones vasculares que cursarn con melenas generalmente intermitentes requiriendo un importante esfuerzo diagnstico. La enfermedad de Hirschsprung por inervacin anormal del intestino con una longitud afecta variable, cursando a esta edad con crisis de estreimiento crnico, que sin diagnstico temprano puede provocar una dificultad para el medro, dilatacin del intestino proximal y distensin abdominal que en algunos casos puede disminuir el flujo sanguneo aumentar la proliferacin bacteriana y conducir a enterocolitis, asociada con sepsis y signos de obstruccin intestinal. La ciruga de descarga con colostomas temporales es lo indicado al principio. Periodo de edad preescolar hasta los 6 7 aos (Tabla I) Excluidas las hemorragias de origen infeccioso, describimos otros cuadros como las fisuras anales, enfermedad proctolgica frecuente en la infancia, suele tener, mas all del perodo de lactante, una localizacin posterior, a veces recubierta de un capuchn cutneo (ectropin cutneo). La hemorragia es mnima, unas gotas de sangre que recubren las heces o manchan el papel al limpiarse. Habitualmente ocurren por el paso de heces anchas y duras por el canal anal que se acompaa de dolor y a veces de tenesmo, irritabilidad y dolor clico. La identificacin de una o varias fisuras en la inspeccin del canal anal con el nio en la posicin adecuada contraindica hacer un tacto rectal. La criptitis, secundaria a diarrea y ms

comnmente a estreimiento, es causa de defecacin muy dolorosa, tenesmo y espasmo del esfnter anal interno. Con frecuencia aparece sangre roja al final de la deposicin. La dermatitis estafilococica perianal, cuadro de sobreinfeccin que se produce sobre la piel macerada, puede cursar con emisin de sangre roja, que puede aparentar que es de origen intestinal. La aparicin de pequeas rectorragias, recubriendo y mezcladas con las heces, aisladas pero recidivantes, sin defecacin dolorosa en un nio por lo dems sano, expresa en la mayora de los pacientes, la presencia de un plipo juvenil. Con frecuencia se trata de plipos nicos localizados en el rectosigma. La colonoscopia con polipectoma confirman el diagnstico. Ocasionalmente los plipos son hamartomatosos (S. de Peutz-Jeghers) y las lesiones mucocutneas orientan el diagnstico en el examen fsico del paciente. La invaginacin intestinal, previamente mencionada, aunque ms frecuente en los primeros 2 aos, puede ocurrir tambin ms all de esta edad. La exploracin de la misma se puede realizar mediante ecografia o con el empleo de enmas de aire o bario, que podrn adems resultar teraputicos. En estos nios debe investigarse la presencia de plipos, duplicaciones intestinales o un divertculo de Meckel, desencadenantes de la invaginacin intestinal. Tanto la duplicacin intestinal con mucosa gstrica heterotpica, como el divertculo de Meckel son causa de la aparicin de sangre, roja brillante u oscura, habitualmente sin dolor abdominal. Estas hemorragias pueden ser particularmente importantes con anemizacin del nio e incluso shock. Las lesiones digestivas de la prpura reumatoide de Henoch-Schnlein, aparecen en el 30% de los pacientes, las hemorragias intraparietales, que afectan preferentemente al yeyuno e ileon y ms raramente al duodeno y colon, preceden a veces a la aparicin de la prpura. Pueden manifestarse con la aparicin de melenas y/o rectorragias acompaadas con frecuencia de dolor abdominal y vmitos. La endoscopia, raras veces indicada, muestra una mucosa edematosa y congestiva con petequias. Un cuadro similar a una colitis aguda infecciosa con dolor abdominal y diarrea sanguinolenta pue-

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de preceder o complicar un sndrome hemolticourmico, realizando el diagnstico por pruebas de laboratorio. La aparicin de sangre roja por el recto, de forma aguda o ms frecuentemente de manera crnica, puede ser la manifestacin de una malformacin vascular del tubo digestivo. Estas anomalas son una causa rara de sangrado rectal en los nios. Las lesiones vasculares son de 3 tipos: a) Angiodisplasias: aparecen en la enfermedad de von Willebrand y en pacientes con insuficiencia renal con dilisis; b) Telangiectasias: se observan en el S. de Rendu-Osler-Weber, S. de Turner, y en el pseudoxantoma elstico; c) Hemangiomas cavernosos difusos: son las malformaciones vasculares que con ms frecuencia causan hemorragia digestiva y pueden ocurrir en el S. de blue rubber bled nevus, S. de Maffucci y en el S. de Klippel Trenaunay-Weber. La colonoscopia resulta rentable en estos pacientes ya que en ms de la mitad de los casos los angiomas, de dimensin variable, aparecen en el colon. Tambin el angiotac tiene indicacin sobre todo en los casos en los que el sangrado es intermitente. En muchas ocasiones el diagnstico de las malformaciones vasculares puede hacerse por otros signos fsicos y/o la historia familiar. La hiperplasia nodular linfoide del intestino, tambin es un cuadro menos frecuente, que puede ser tambin causa de la aparicin de rectorragias recidivantes en este perodo de la vida. La colonoscopia demuestra las lesiones caractersticas que en el estudio anatomopatolgico de las biopsias confirman la presencia de agregados linfoides. En la mayora de los casos no se asocia a otras patologas y no tiene ninguna repercusin hematolgica. Ocasionalmente se ha observado en pacientes con alergia alimentaria, dficits inmunolgicos y enfermedad de Hirschsprung. Asimismo puede ser un hallazgo casual en nios a los que se realiza una colonoscopia por otras indicaciones y nunca han tenido un sangrado digestivo. La aparicin de sangre en las heces, frecuentemente mezclada con moco, puede estar causada por la presencia de una enfermedad inflamatoria del intestino, E. de Crohn y colitis ulcerosa. Aunque poco frecuente a esta edad, no es excepcional. La asociacin con otros sntomas debe hacer sospechar su presencia. La colonoscopia con toma de biopsias establece

el diagnstico en la colitis ulcerosa y en le E. de Crohn con afectacin clica. Una entidad importante en el nio por su repercusin psquica y social es el abuso sexual, siendo la forma ms frecuente los malos tratos sexuales cometidos por miembros de la familia del menor (incesto) y por personas ajenas a la familia pero conocidas por el menor, aumentando en los ltimos aos las denuncias por abusos sexuales. Las relaciones sexuales incluyen la penetracin oral, vaginal o rectal, con la posibilidad de una rectorragia. Causas de hemorragia digestiva baja en el nio escolar y adolescente (Tabla I) La mayora de las causas referidas en el grupo de edad anterior pueden ser tambin causa de hemorragia digestiva baja en este perodo de la vida. Sin embargo, la frecuencia es diferente y aparecen otras entidades causales. Excluidas las de origen infeccioso, la colitis ulcerosa y la E. de Crohn son la causa ms frecuente a esta edad. La presencia de pequeas o moderadas cantidades de sangre roja u oscura mezclada con heces blandas y frecuentemente mucosas sugiere este diagnstico. La presencia de dolor abdominal y diarrea sanguinolenta en un nio que recibe o acaba de recibir antibiticos, sugiere una colitis asociada a antibiticos, la determinacin de toxina de Clostridium Difficile es positiva. El diagnstico puede hacerse con una rectoscopia que muestra la presencia de placas blancoamarillentas en la mucosa. Ocasionalmente esta entidad aparece en nios que no han tomado antibiticos. Los plipos hiperplsicos, poco frecuentes a esta edad, pueden ocasionar rectorragia. La aparicin de melena o rectorragia puede asociarse a la presencia de una poliposis familiar, S. de Gardner y S de PeutzJeghers. La aparicin de melena en un nio escolar o adolescente, orienta inicialmente a una hemorragia digestiva alta, causada por una esofagitis pptica o enfermedad ulcerosa especialmente cuando se asocia a dolor epigstrico y/o subxifoideo. Sin embargo conviene tener presente que la hemorragia alta, procedente del esfago, estmago o duodeno, cuando es importante, puede producir la aparicin de sangre roja por el ano. Similares situaciones pueden ocurrir en el nio

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TABLA II. Indicaciones de colonoscopia en el contexto de hemorragia digestiva baja. Generalmente indicada Rectorragia recidivante Rectorragia significativa con gammagrafia con Tc99 negativa Valoracin de formaciones no bien caracterizadas con pruebas de imagen Diarrea persistente no filiada Generalmente contraindicada Megacolon txico Reseccin intestinal reciente Sospecha de perforacin intestinal Preparacin intestinal defectuosa o no realizada Valoracin individual de la indicacin Hematoquecia Seguimiento evolutivo de EII Valoracin del desarrollo de displasia Endoscopia asistida por laparotoma en polipectomas mltiples y displasias vasculares Valoracin de extensin proximal de lesiones anales por enfermedad o trauma

con sangrado por varices esofgicas y/o gstricas por hipertensin portal. Aproximadamente en el 10% de las hemorragias digestivas bajas, con emisin de sangre roja abundante por el ano, mezclada no con heces ms o menos melnicas, ocurren por encima del ngulo de Treitz. Una cuidadosa historia clnica y exploracin fsica orientarn, la mayora de las veces, a un diagnstico de sospecha correcto. En ocasiones, la causa de un sangrado rectal no puede ser identificada a pesar de realizar un examen clnico adecuado, estudios radiolgicos y colonoscopia. CONDUCTA DIAGNSTICA La actitud diagnstica ante una hemorragia digestiva baja variar en funcin de la edad del paciente y de las caractersticas de la hemorragia. En muchas ocasiones, especialmente cuando se trata de un sangrado activo, es conveniente identificar la localizacin de la misma, es decir si se trata de una hemorragia digestiva alta o tiene un origen clico. En estos pacientes la colocacin de una sonda de aspiracin gstrica permite el examen del aspirado, no necesaria si el paciente dej de sangrar. La ausencia de sangre y presencia de bilis en el aspirado descartan una hemorragia anterior al ligamento de Treitz. Cuando no hay bilis, aunque no exista sangre, no se puede excluir una hemorragia de origen duodenal y si el sangrado es abundante, ser necesario realizar una endoscopia alta. Si la endoscopia no revela el origen de la hemorragia la

colonoscopia es el siguiente examen a realizar. En aquellos pacientes que una vez realizadas las exploraciones previas no se establece la causa del sangrado la escintigrafa con hemates marcados o con Tennecio 99 es de utilidad para detectar pequeos sangrados, excepto cuando este es intermitente o se localiza en la zona de proyeccin heptica o esplnica. Si este proceder no resulta positivo es necesaria la realizacin de una arteriografa que identificar la localizacin de la hemorragia y a veces la causa siempre que su ritmo no sea inferior a 0,5 ml/minuto. La gammagrafia con leucocitos marcados, puede evidenciar hallazgos inflamatorios caractersticos de la presencia de una enfermedad inflamatoria intestinal y orientar sobre las reas a biopsiar en el caso de que se indique una colonoscopia. El sangrado asociado a emisin de moco puede ser inducido por infecciones, cuadros inflamatorios o determinados plipos. La calprotectina fecal es un marcador en heces que se emplea para el seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. En otras ocasiones, cuando el sangrado ha ocurrido previamente o se trata de sangrados intermitentes la actitud diagnstica vara en funcin de los datos obtenidos en la historia clnica y el examen fsico. En primer lugar se establecer si estamos ante una rectorragia o una melena. La rectorragia, una vez descartada la presencia de fisura anal secundaria a estreimiento, hace aconsejable la prctica de una colonoscopia parcial o total, segn la clnica.

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La identificacin de una melena cuyo origen no puede ser orientado por la anamnesis y el examen fsico, requiere la realizacin de una endosocopia alta, trnsito baritado esofagogastrointestinal y gammagrafa intestinal con Tennecio 99, que aporta una especificidad y sensibilidad del 95 y 85% respectivamente para detectar una ectopia gstrica (divertculo de Meckel o duplicacin intestinal). Los resultados falsamente negativos son debidos a una escasa superficie gstrica ectpica, a la hipoperfusin por una torsin o invaginacin o a la dilucin del marcador por una hemorragia digestiva severa. En los raros casos en que estos exmenes no conduzcan al diagnstico y las melenas son frecuentes o importantes ser necesario realizar una laparotoma exploradora con enteroscopia. Recientemente se han propuesto otras tcnicas diagnsticas exploratorias como la utilizacin de la cpsula endoscpica, en su versin peditrica til en nios mayores de 5 aos, que permite la exploracin integral de todo el tubo digestivo, estando indicado su utilizacin en la identificacin de la hemorragia de origen desconocido y en el estudio de la enfermedad de Crohn yeyunoileal, con el inconveniente, por el momento, de que no recoge muestras de biopsia, en caso de lesiones visibles de posible hemorragia. La enteroscopia por pulsin de doble baln que avanza hinchando y deshinchando ambos balones, es un complemento del estudio de la cpsula, cuando sta no aclara el diagnstico. Indicada en hemorragias de origen desconocido en otras lesiones yeyuno-ileales, en poliposis y en el estudio del dolor abdominal recidivante. Utilizada en el adulto. TRATAMIENTO Ante una hemorragia digestiva baja importante, tendremos que estabilizar al paciente, valorando la posibilidad de tratar una hipovolemia y shock, con lquidos endovenosos, derivados hemticos y medicacin adecuada para la reanimacin, siendo lo ms adecuado el tratamiento en unidades de cuidados intensivos peditricos. Por la etiologa mltiple del sangrado rectal, la mayora de las veces el tratamiento ser mdico, aunque en ocasiones y dependiendo de la evolucin del proceso, ser quirrgico, por ello deberemos tener una ntima colaboracin no solo con el radilogo, sino

tambin con el cirujano infantil para llegar al diagnstico y el tratamiento ms adecuado. Ante un lactante alimentado al pecho o con frmula, que presente moco sanguinolento en heces, descartaremos la presencia de patgenos comunes, realizando un coprocultivo. Indicaremos entonces un tratamiento de prueba con un hidrolizado de casena por la sospecha de colitis por protenas de leche de vaca, esperando una respuesta favorable dentro de los 10-15 das siguientes, si persiste valorar la exploracin sigmoidocolonoscpica. En el caso de lactancia materna, la exclusin de protenas de leche de vaca deber realizarse en la madre En el nio mayor sano con proctorragia leve sin anemia, debe descartarse por frecuencia la enfermedad anal, fisuras, diarreas infecciosas, oxiuros, y constipacin. En todos estos casos el tratamiento especfico y a veces local con pomadas y baos de asiento mejoran dichos cuadros. El empleo de antibiticos tpicos, con apoyo a veces de su uso sistmico, ser el tratamiento de eleccin en la patologa anal estafilococica. Valorar as mismo una sigmoidoscopia si persiste o recurre la hemorragia. Si la emisin de sangre se debe al dao mucoso inducido por un prolapso rectal recidivante se debera instruir a los padres en el procedimiento de reduccin manual del mismo. Debe insistirse en la adecuada lubricacin de la zona en el momento de aplicar presin con los dedos para reducir el prolapso. Los cuadros de colitis de tipo eosinoflica, responden bien a la supresin de los diversos antgenos agresores. El tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal no solo se har segn su etiologa, sino del grado y nivel de afectacin digestiva, ser fundamentalmente de tipo mdico. Cuando surgen complicaciones acompaadas de cuadros con grave afectacin del tubo digestivo hay que valorar el tratamiento quirrgico. El tratamiento por va colonoscpica fundamental es la polipectoma de los plipos solitarios juveniles y de los malignos extremadamente raros en los nios, realizando su extraccin mediante polipectoma con electrocauterio a travs del endoscopio, analizndolos posteriormente bajo el punto de vista histolgico para determinar su origen. La polipectoma debe realizarse con una potencia de corte/coagulacin

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adecuada al peso del nio. Opcionalmente puede inyectarse en el pedculo del plipo adrenalina diluida 1/10.000 o colocarse un endoloop, para disminuir el riesgo de sangrado en segundo tiempo. Si persistiera la hemorragia, descartada la presencia de plipos, practicaremos centellograma con tecnecio 99m, aplicando tratamiento con sonda de calor o rayo lser ante malformaciones vasculares. Si se localiza la fuente de la hemorragia mediante angiografa selectiva, la infusin directa de un agente vasoconstrictor puede detener la hemorragia. En el sndrome blue rubber blend nevus (rara asociacin cutnea gastrointestinal y malformaciones venosas con frecuente sangrado que ocasionan anemia) se ha empleado el octetrido que consigue disminuir el flujo sanguneo gastrointestinal y por consiguiente de las malformaciones vasculares con mejores resultados que el tratamiento quirrgico de las mismas. El tratamiento quirrgico estar indicado en las invaginaciones intestinales no reductibles, algunas malformaciones vasculares y en las graves complicaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal. Para algunos pacientes en los que se necesite examinar la mucosa de intestino delgado, puede estar indicada una laparotoma exploradora, realizando una enterostoma, pasando el endoscopio a travs del intestino.

BIBLIOGRAFA
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