AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA

UNIVERSIDAD SAN JUAN BAUTISTA

ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE ENFERMERA

DOCENTE: IVN LVANO MONTOYA

TITULO: EL SINDROME DE TURNER EN NIAS PRE PUBERAL ALUMNA: AQUIJE PARIONA MARISA XIMENA

CICLO: I

TURNO: MAANA

ICA PER 2013

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DEDICATORIA: Primero y antes que nada, dar gracias a Dios, por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi corazn e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compaa durante todo el

periodo de estudio

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INDICE PAGS. CARATULA DEDICATORIA INDICE INTRODUCCION PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ANTECEDENTES DEL PROBLEMA FORMULACIN DEL PROBLEMA EVALUACIN DEL PROBLEMA JUSTIFICACION E IMPORTANCIA DEL PROBLEMA OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO 05 06 07 08 09 10 12

MARCO TERICO CONCEPTO DE SINDROME DE TURNER MARCO REFERENCIAL HIPTESIS METODOLOGIA

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VARIABLE DE ESTUDIO Y SU OPERACIONALIZACION TECNCIA Y METODO DE TRABAJO SINDROME DE TURNER SINTOMAS 1. TALLA BAJA 2. INFANTILISMO SEXUAL 3. ANOMALAS SOMTICAS 4. TRATAMIENTO CUANDO Y COMO ADMINISTRARLOS TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CARACTERITICAS EN EL CRECIMIENTO POSIBILIDADES TERAPEUTICAS COCIENTE INTELECTUAL GLOSARIO MARCO CONCEPTUAL MAPA CONCEPTUAL ANEXOS BIBLIOGRAFIA

21 22 23 28 29 29 31 41 43 45 46 48 51 57 65 67 68 72

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INTRODUCCION El sndrome Turner, sndrome Ullrich-Turner omonosoma X es una gentica caracterizada por la presencia de un solo [Link] 1 Genotpicamente son mujeres (por ausencia de cromosoma Y). Se trata, de la nica monosoma viable en humanos, la carencia de cualquier otro cromosoma en la especie humana es letal. A las mujeres con sndrome de Turner les falta parte o todo un cromosoma X. En algunos casos se produce mosaicismo, es decir que la falta de cromosoma X no afecta a todas las clulas del cuerpo.1 La ausencia de cromosoma Y determina el sexo femenino de todos los individuos afectados, y la ausencia del segundo cromosoma X determina la falta de desarrollo de los caracteres sexuales primarios y secundarios. Esto confiere a las mujeres que padecen el sndrome de Turner un aspecto infantil e infertilidad de por vida. Incide, aproximadamente, en 1 de cada 2.500 nias. Otros nombres alternativos son sndrome Bonnevie-Ullrich o disgenesia gonadal, monosomia X

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PLANTEAMIENTO DEL PROB LEMA Descripcin del problema El sndrome de Turner (ST) es la anormalidad cromosmica ms frecuente en el sexo femenino, afecta a 1 de cada 2,500 mujeres nacidas vivas. Es resultado de la ausencia total o parcial de un cromosoma X o de la presencia de una anormalidad estructural del mismo. Las caractersticas clnicas ms relevantes en las pocas de la niez y adolescencia son la talla baja y la falla ovrica. Sin embargo, hay evidencia creciente que las mujeres adultas con ST son tambin susceptibles a una variedad de problemas, que incluyen osteoporosis, hipotiroidismo, enfermedad renal y gastrointestinal, riesgo creciente de enfermedad cardiaca isqumica y diseccin artica que reducen su expectativa de vida. No ha sido sino hasta hace relativamente poco tiempo que las nias y mujeres con ST empiezan a tener acceso a un cuidado de salud integral, por eso su calidad de vida se vea reducida. Actualmente el consenso internacional es que todas las nias, adolescentes y mujeres adultas con ST deben ser seguidas por un equipo mdico multidisciplinario para mejorar su calidad y de vida, incrementar la expectativa de la misma y reducir la morbilidad acompaante. En pases desarrollados las nias con ST reciben un cuidado mdico intensivo, dentro de l, la talla baja ha merecido atencin especial, siendo tratada en forma especfica con la administracin de hormona de crecimiento (GH), con el objetivo de mejorar la talla final, con buenos resultados. La experiencia en el campo clnico nos ha mostrado que en nuestro medio la situacin ms frustrante y motivo de principal preocupacin en los padres de nias con ST es la talla baja, constituyndose en la causa esencial de
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bsqueda de ayuda profesional. Por otro lado en nuestro pas el tratamiento de las nias con ST con GH no es una prctica generalizada; dentro de los motivos que podemos mencionar estn los econmicos (alto costo de la rhGH), el restarle importancia a la baja estatura por parte del personal mdico, falta de convencimiento del efecto beneficioso de la rhGH, ausencia de experiencias nacionales, etc., todo lo cual podra estar jugando un rol en evitar un potencial beneficio a estas pacientes.

Antecedentes del Problema Desde las descripciones iniciales del ST por Ullrich ( 34) en 1930 y Turner (5) en 1938, se destacaron ciertas caractersticas fenotpicas como la talla baja y el infantilismo sexual y otras como el cbito valgo, cuello alado y linfedema congnito. Las observaciones ulteriores permitieron definir que el retardo del crecimiento y la estatura corta constituyen caractersticas constantes en este grupo de nias, las que despertaron el inters y preocupacin constante en el personal de salud que les toc atenderlas; en este sentido y considerando a estas pacientes como un grupo particular, se elaboraron y publicaron a partir de 1983 cartillas de crecimiento especficas para su utilizacin; en estas podemos ver entre otras cosas que la talla final promedio alcanzada se encuentra alrededor de 143 a 147 cm, muy por debajo del tercer percentil ( 2 DS ) de la talla para la edad de la poblacin normal (Tanner, NCHS). Los esfuerzos de la comunidad cientfica internacional empeados en brindar una mejor calidad de vida y con el enorme apoyo del avance tecnolgico, prestaron atencin a este problema. Desde 1985 la tecnologa de la biologa

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molecular ha hecho posible la obtencin potencialmente ilimitada de hormona de crecimiento humana sinttica pura (35), con esta disponibilidad

incrementada de GH, se propuso su uso en nios con talla baja y sin dficit secretorio, como en las nias motivo de nuestro estudio. La evidencia clnica demuestra que el uso de rhGH en nias con ST acelera la velocidad de crecimiento, as mismo demuestra que la talla final mejora, en relacin con la talla predicha. En el estado actual de los conocimientos la FDA, Academia Americana de Pediatra y otros organismos equivalentes del continente europeo (35) recomiendan el uso de rhGH en nias con ST con el objetivo de mejorar su talla final; lo que en realidad ha desatado una verdadera polmica, especialmente en los pases en vas de desarrollo, puesto que si bien estas nias podran beneficiarse de una terapia tan costosa como es el uso de rhGH, contrasta con la existencia de grandes sectores de la poblacin que carecen an de los cuidados bsicos de salud.

Formulacin del Problema Como ya lo comentamos el retraso del crecimiento es la principal manifestacin en nias con ST en la niez, poca prepuberal y pospuberal ; esta situacin se debe entre otras posibles causas a un defecto seo primario y a una insensibilidad parcial o total a la GH, de tal forma que lo que existe no es un dficit de GH. La experiencia internacional acumulada en el campo clnico deja claramente establecido que el tratamiento con esta hormona aumenta la velocidad de crecimiento y el pronstico de talla final, especialmente en

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situaciones de inicio precoz del tratamiento y a dosis mayores que las recomendadas para los casos de dficits. En nuestro medio an carecemos de lineamientos claros respecto al manejo de las pacientes con ST, de tal forma que en el manejo del retraso del crecimiento en estas nias no est generalizado el uso de rhGH, debido entre otras cosas a la falta de experiencia clnica y fundamentalmente a razones de orden econmico; por lo tanto las experiencias aisladas de tratamiento con rhGH en nias con ST se vern siempre sometidas a el cuestionamiento de si la inversin hecha justifica los resultados, debido a la carencia de reportes nacionales; de igual forma interesa conocer qu factores influyen de manera positiva o negativa en la respuesta al tratamiento con rhGH en este grupo de nias. Evaluacin del Problema Viabilidad y Factibilidad del estudio Con el impulso que se adquiere en el campo de la Endocrinologa Infantil desde hace aproximadamente dos aos y medio en el centro hospitalario objeto de nuestro estudio, se inicia el inters por el estudio y tratamiento de patologas que anteriormente no lo ameritaban por la falta de datos referenciales, que sin embargo a medida que pasa el tiempo se han ido obteniendo. Es de esta forma, que todava con las caractersticas de pioneros en nuestro medio, se inici el manejo de patologas que requieren frmacos de elevado costo; de acuerdo con las indicaciones internacionalmente aceptadas, impulsamos la inclusin cada vez mayor de nias con ST par ser tratadas con rhGH, contando con la subvencin del costo del tratamiento por la institucin, lo que en

principio requiri y an requiere se superen barreras de orden especialmente

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econmico, cultural y mdico. Es en este contexto que logramos acceder a la posibilidad de ofrecer dicho tratamiento, (aunque en forma todava limitada) y as mismo a la gran oportunidad de ganar experiencia en este campo, la evaluacin de los resultados nos aportar datos tiles para futuras decisiones tanto en el campo clnico como de poltica hospitalaria e institucional. Utilidad de los resultados El estudio de la eficacia de la rhGH en nias con ST en nuestro medio, permitir determinar algunos factores y variables que debern ser tomados en cuenta en el momento de definir qu grupo de nias con esta cromosomopata se beneficiarn preferentemente del tratamiento. Por otro lado hasta donde conocemos, este es uno de los primeros estudios nacionales que pretende reportar una experiencia de este tipo.

JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA DEL PROBLEMA Justificacin legal A nivel local, por la ratificacin de la inclusin de la rhGH en el Petitorio Farmacolgico de EsSalud por resolucin de Gerencia General N610 GGEsSALUD- 2000. Aprobacin del tratamiento por el Comit Farmacolgico y aprobacin del estudio por la Oficina de Capacitacin e Investigacin del hospital. A nivel internacional la aprobacin para el uso de rhGH en nias con ST por organismos como la FDA, Academia Americana de Pediatra y otros organismos.

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Justificacin Terico-Cientfico Si bien el dficit de GH no es una caracterstica en las nias con ST, el tratamiento con rhGH es una prctica aceptada por la utilidad probada en acelerar la velocidad de crecimiento y mejorar el pronstico de talla final.

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OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Evaluar la eficacia y seguridad de la hormona de crecimiento humana de origen ADN recombinante (rhGH) durante un periodo de dos aos en un grupo de pacientes con ST. OBJETIVO ESPECIFICO - Conocer las caractersticas antropomtricas ( velocidad de crecimiento, peso, talla ) basales y hasta un perodo de dos aos de tratamiento con rhGH. - Determinar la variacin de la talla adulta final proyectada ( TAFP ) en respuesta al tratamiento con rhGH. - Determinar la la ganancia estimada en la talla final ( GETF ) en respuesta al tratamiento con rhGH. - Conocer la variacin de la desviacin estndar de la talla ( DE ) durante el tratamiento con rhGH.. - Determinar la influencia de la edad de inicio de tratamiento en la respuesta obtenida. - Determinar la influencia de la talla diana en la respuesta al tratamiento. - Identificar las alteraciones en los ejes gonadal, tiroideo y somatotrofo basales y durante el tratamiento, segn el caso. - Identificar las posibles alteraciones en la glucemia, lpidos y funcin heptica debidas al tratamiento con rhGH. - Describir la presentacin de otros efectos colaterales durante el tratamiento con rhGH.

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MARCO TEORICO CONCEPTO DE SINDROME DE TURNER Se entiende por ST la combinacin de un cuadro fenotpico caracterstico con la ausencia completa o parcial de un cromosoma X en todas o en algunas de las lneas celulares, en caso de que exista mosaicismo (25,26). El ST es relativamente frecuente, pues afecta alrededor de 1/2000-2.500 de los recin nacidos fenotpicamente mujeres (1,2,3,4,26). Se ha llegado a estimar que afecta aproximadamente al 3% de todas las mujeres concebidas, sin embargo, solamente uno de cada cien embriones con un cariotipo 45, XO llega a trmino, representando cerca del 15% de todos los fetos abortados (6). Las alteraciones del cariotipo en el ST son variables e incluyen (27,33): A. Ausencia completa de un cromosoma X (50-60%). La prdida de un cromosoma X puede producirse por un proceso de no disyuncin durante la meiosis de la gametognesis o en las primeras divisiones mitticas del cigoto. B. Alteraciones estructurales de un cromosoma X (20%). Pueden ser de distinto tipo: a. Deleciones mayores: prdidas totales o parciales de los brazos cortos o largos del cromosoma X (46,XXp-, 46,XXq-). b. Isocromosomas: Resultan de la divisin transversal , en lugar de la longitudinal (normal) del cromosoma X, el cromosoma X resultante puede carecer de brazos largos y tener duplicados los cortos (46,X,i(Xp)), o bien carecer de brazos cortos y tener duplicados los largos (46,X,i(Xq)) c. Cromosoma X en anillo: Los extremos distales de los brazos se unen y ello conlleva la prdida de material gentico de la parte distal de los brazos del cromosoma X (46,X,r(X)).
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d. Deleciones menores : prdidas submicroscpicas de material gentico del cromosoma X. C. Mosaicismos (20%): Presencia de dos o ms lneas celulares derivadas del mismo cigoto, y al menos en una de ellas existen alteraciones numricas o estructurales de un gonosoma X (por ejemplo: 46,XX/45,X 46,XX/45,Xi(Xp)). Los mosaicismos se deben a alteraciones en la disyuncin en las primeras divisiones mitticas del cigoto. El mosaicismo puede estar generalizado o limitarse a determinados tejidos, lo que puede ser fuente de error si para el diagnstico se toma biopsia de un tejido no afectado. Si en una lnea celular se encuentra el cromosoma Y, se incrementa el riesgo de desarrollar tumores gonadales, por lo que la bsqueda de este cromosoma, que puede encontrarse slo en forma parcial, tiene gran inters a efectos teraputicos. La patogenia es discutida y posiblemente variada. Los estudios que relacionan el cariotipo con el fenotipo, han permitido ver que el cuadro clsico del ST se ve ms frecuentemente asociado al cariotipo 46,XO. Por otro lado se han identificado y propuesto regiones y genes crticos en el cromosoma X cuya ausencia o variacin correlaciona con caractersticas fenotpicas. De este modo la talla corta y anomalas esquelticas se relacionan con genes localizados en la regin pseudoautosomica del brazo corto del cromosoma X, SHOX ( short stature homeobox-contanining gene) y ZFX (zinc finger); en la falla ovrica tambin se mencionan genes candidatos localizados en la regin distal del brazo corto del cromosoma X, como el ZFX, DFFRX ( Drosophila fat facets related X); as mismo para la mayor predisposicin de desarrollar

gonadoblastoma se menciona al gen TSPY ( testis-specific protein Y encoded)

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dentro del locus GBY ( Gonadoblastoma locus on the Y chromosome) del cromosoma X (33). Las manifestaciones clnicas del ST son muy variadas, van desde el fenotipo ms severo con talla baja, disgenesia gonadal, linfedema y rasgos dismrficos caractersticos, a mujeres con slo una moderada reduccin de la talla final, o falla ovrica prematura (Tabla 2). La talla baja es un hallazgo casi invariable en mujeres con ST, est presente en todas con monosoma X y en ms del 96% de las Turner mosaico o aqullas con anormal estructura del cromosoma X. La talla adulta final est entre 143 y 147 en mujeres caucsicas con ST no tratadas. La causa de la falla del crecimiento en el ST no es del todo conocida, se piensa que sea debida a un defecto seo primario. Los genes responsables del crecimiento, como expresamos anteriormente, se ha definido que estn ubicados en la regin pseudoautosomica de Xp. No hay evidencia que una deficiencia de GH sea una causa de talla baja en el ST, aunque una insensibilidad parcial a GH puede ser un factor causal.

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El diagnstico se sospecha sobre datos clnicos y se confirma mediante estudios citogenticas (26,27,30); comnmente el cariotipo se realiza en linfocitos de sangre perifrica, siendo diagnstico en la mayora de casos; en raras situaciones este cariotipo es normal en mujeres con ST mosaico, sin embargo si la clnica nos sugiere ST es necesario realizar el cariotipo en otras clulas nucleadas como en fibroblastos de piel (44). En la poca neonatal son sugestivos de ST el linfedema de manos y pies, piel abundante en el cuello y presencia de cardiopata congnita; en la poca prepuberal lo son el retraso de crecimiento y el fenotipo turneriano; en la poca puberal la falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios y ausencia de estirn estatural; finalmente en la poca postpuberal nos pueden orientar la presencia de infertilidad o amenorrea.

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(33)Elsheikh M, et al. Turners Syndrome in Adulthood. Endocrine Reviews, February 2002, 23(1):122 secundaria ( en las pacientes con pubertad espontnea ). El diagnstico puede retrasarse hasta la edad adulta en cerca del 10% de casos; esto especialmente en este ltimo grupo referido. El tratamiento actualmente recomendado durante la niez para el retraso del crecimiento, es la administracin de dosis suprafisiolgicas de rhGH tempranamente y el reemplazo estrognico alrededor de la edad normal de inicio de la pubertad. Un promedio de ganancia de 10 cm ( rango 3.9-24.8 cm) en la talla final puede obtenerse por la implementacin precoz del tratamiento promotor del crecimiento. Marco Referencial Percibimos que el diagnstico de ST en nuestro medio suele ser tardo en un proporcin importante de casos, a pesar de lo definido de los estigmas fsicos, el diagnstico se plantea muchos aos despus del nacimiento, en una nia
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que consulta por talla baja. Por otro lado y en forma similar a lo que se refiere en la literatura, la distribucin de la edad en que se hace el diagnstico es bimodal, con un pico en la edad neonatal y otro pico en la poca puberal. Se refiere que aproximadamente en el 15% de las pacientes el diagnstico se hace durante el perodo neonatal (27), pasada esta poca la causa que motiva un estudio diagnstico es frecuentemente el retraso progresivo del crecimiento, lo que resalta la importancia de efectuar estudios citogenticos sistemticos en toda nia con talla baja de etiologa desconocida. Hecho el diagnstico de ST, le toca al mdico tratante enfrentar una situacin delicada y cargada de gran responsabilidad, al comunicarlo a los padres Debe informarse objetivamente las caractersticas de la enfermedad, sin dramatizar se expondrn los principales problemas que pueden surgir y la forma de ir resolvindolos. Debe, adems, dejarse bien en claro que la mayora de los casos el tratamiento es sintomtico atendiendo los problemas reales y potenciales que en cada momento presenta la paciente. Debe saberse asimismo, que en la mayora de los casos el enfoque teraputico de las pacientes con ST es multidisciplinario, atendiendo en primer lugar aquellos problemas que comprometan la vida y posteriormente aquellos que afecten la calidad de vida. HIPTESIS El uso de hormona de crecimiento en nias con ST acelera su velocidad de crecimiento en forma significativa, con probable mejora de la talla final.

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METODOLOGA Tipo de Estudio El presente es un estudio descriptivo observacional en el que se pretende evaluar el efecto promotor del crecimiento de la rhGH en un grupo de nias con ST. Diseo de Investigacin y Muestra de Estudio El grupo de estudio est constituido por once pacientes, a quienes con el diagnstico de ST, se les inici tratamiento con rhGH a partir de marzo de 1999, segn el protocolo que se maneja en la Unidad de Endocrinologa Peditrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Las pacientes se incluyen en el tratamiento en forma sucesiva en la medida que a demanda de la familia se les inici evaluacin por talla baja (talla igual o menor a 2 DS de la media pobalcional), y que en el estudio citogentico se evidenci una frmula cromosmica compatible con ST. Debemos mencionar que en un caso la paciente inici tratamiento previamente en otro centro hospitalario.

Evaluaremos los resultados de los dos primeros aos de tratamiento, como parte inicial de un trabajo de mayor tiempo de observacin, ya que debido a la naturaleza del ST, est planeado continuar el tratamiento hasta la adquisicin de su talla final o el momento en que se evidencie detencin del crecimiento (VC < 2 cm/ ao). El protocolo de estudio y tratamiento consiste en la realizacin de un cariotipo en una nia evaluada por talla baja, en la que se identifica algn rasgo fenotpico sugestivo o la talla se encuentre en el rango de nanismo (debajo de 3 DS de la media poblacional para edad y sexo ). Para evaluar los parmetros de crecimiento se aplican la tcnica y tablas de Tanner-Whitehouse

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para talla (T), peso (P) y velocidad de crecimiento (VC) (48); y las especficas del ST de Lyon y colaboradores (9). Para hallar la talla diana u objetivo se utiliz el mtodo, tambin propuesto por Tanner de la talla media parental que la obtuvimos promediando la talla de la madre con la talla del padre menos 12 cm. La edad sea (EO) se valora con el atlas de Greulich y Pyle (49). En todas las pacientes se realiz estudios por imgenes de la regin hipotlamohipofisaria (TAC o RMN), para descartar patologa especialmente de tipo tumoral. La valoracin del desarrollo sexual externo se realiza mediante los estadios de Tanner. La ecografa plvica se usa para la evaluacin del tamao uterino y anexos. Se realizan determinaciones hormonales, la evaluacin del eje somatotrofo no es la norma, pero si en todas ellas se determinan al inicio hormonas tiroideas (TSH, T4L), anticuerpos tiroideos; gonadotrofinas en poca peripuberal (FSH, LH), estradiol. El estudio bioqumico comprende la valoracin de glicemia, colesterol y triglicridos. Por otro lado se evala el hemograma; todos los parmetros antes y durante el tratamiento. Se realizan estudios de ecografa abdominal, telerradiografa de corazn y grandes vasos, ecocardiograma, as como radiografa de columna y en algunos casos densitometra sea, para evaluar la presencia de malformaciones renales, cardacas, de columna y osteoporosis respectivamente. Para poder administrar tratamiento con rhGH se precisa de la aprobacin del mismo por el Comit Tcnico de Tratamientos Especializados de la Unidad de Endocrinologa Peditrica y posteriormente la autorizacin del Comit Farmacolgico Hospitalario. La rhGH utilizada ser la que provea la farmacia del Hospital objeto del estudio siendo de las marcas Genotropin y Somatropina;
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la primera fue la usada mayoritariamente, pero en el perodo de marzo a septiembre del 2002 se utiliz Somatropina. La dosis del frmaco fue superior a la recomendada para los casos de dficit alrededor de 1 UI/kg/semana diaria y nocturna en seis o siete dosis semanales; en todas las pacientes se comprob el estado de normofuncin tiroidea antes del inicio y en los casos de hipotiroidismo el que se encuentre adecuadamente tratado durante al menos los 6 meses previos al inicio del tratamiento. Se excluy a las pacientes que presenten hipocrecimiento secundario a otras enfermedades crnicas o trastornos nutricionales severos, patologa tumoral activa, malformaciones cardacas mayores, tratamiento previo con andrgenos o esteroides sexuales. Antes del tratamiento a las pacientes se les ajust la ingesta proteico-calrica. El tratamiento con estrgenos podra iniciarse cuando la paciente tuviera al menos 13 aos de edad cronolgica y una EO no inferior a 12, de no haberse presentado la pubertad en forma espontnea. La respuesta al tratamiento se evala cada seis meses, tomando en cuenta los parmetros clnico antropomtricos, laboratoriales y radiolgicos sealados. Durante el tratamiento se vigilar cuidadosamente la aparicin de efectos adversos conocidos. VARIABLES DE ESTUDIO Y SU OPERACIONALIZACIN Independientes - Cariotipo compatible con ST - Tratamiento con hormona de crecimiento humana de origen ADN recombinante (rhGH) Dependientes - Velocidad de crecimiento (cm/ao) - Talla (cm)

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- DE de la talla (poblacin general, Tanner-Whitehouse ) - Peso (kg) - Edad sea (aos) - Variacin de la edad sea (aos) - Talla media parental (cm) - Edad de inicio del tratamiento (aos) - Efectos adversos (Alteraciones bioqumicas, alteraciones en el hemograma, signos y sntomas) Intervinientes - Caractersticas clnicas (fenotipo) - Variedad de Cariotipo - Desarrollo puberal (estadios de Tanner) - Enfermedades endocrinolgicas y metablicas - Malformaciones cardacas - Malformaciones renales - Malformaciones seas Tcnica y Mtodo de Trabajo El inicio y control del tratamiento se realizan en forma ambulatoria, los datos se obtuvieron en una ficha (ver anexo ) elaborada expresamente para tal efecto, la cual ha sido llenada en forma peridica en la medida que se iban obtienen los datos. Procesamiento y Anlisis de Datos Los datos obtenidos sern mostrados en cuadros y grficos de frecuencia, sern sometidos a anlisis descriptivo mediante el uso de porcentajes, razones y medidas de tendencia central. Como medidas de dispersin utilizaremos el rango y la desviacin estndar. En el anlisis de la significacin estadstica

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utilizaremos prueba de t-Student para datos donde se compruebe distribucin normal, cuando no objetivemos distribucin normal utilizaremos el test de

Friedman y la prueba de Wilcoxon para las comparaciones por parejas. Los datos fueron analizados mediante el paquete estadstico SPSS versin 10.0.

SNDROMEDETURNER Qu es el Sndrome de Turner? El Sndrome de Turner es una alteracin cromosmica encuadrada dentro de las disgenesias gonadales que cursa con talla baja, infantilismo sexual y malformaciones somticas. La primera cita en la literatura de una disgenesia gonadal data del siglo XVIII. FUNKE en 1902 public un caso de una enferma con pterigium colli. Anatomopatlogos como OLIVET (1923) y RONDERATH y MEYER (1925) encontraron las cintillas ovricas. ULRICH (1930) llam la atencin de enfermas con membranas en el cuello y linfedema en extremidades. Sin embargo es mrito de Henry TURNER, en Oklahoma, quien sistematiz por primera vez la enfermedad que lleva su nombre. Describi 7 mujeres que cursaban con inmadurez sexual, pterigium colli (que lo diferenci del cuello corto del klippel-Feil) y cbito valgo. CASTILLO en 1947 y REFORZO en 1949, ya publicaron casos de esta entidad, a la que denominaron "sndrome de los ovarios rudimentarios". WILKINS (1950) realiz estudio anatomopatolgico de 3 enfermas con caractersticas clnicas de este sndrome, observando que los ovarios de estas
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pacientes estaban representados por unas formaciones acintadas de tejido conectivo exentas de clulas germinales. POLANI en 1954, mediante la determinacin del sexo nuclear confirm la presencia de cromatina sexual negativa, al no existir ms que un cromosoma X. FORD (1959) con la introduccin del cariotipo confirma que se trata de 45 XO (monosoma sexual), aunque despus se describen los mosaicos y otras anomalas estructurales cromosmicas. Las caractersticas somticas ms evidentes del sndrome de Turner son: disgenesia gonadal con falla en el desarrollo de caracteres secundarios, corta estatura y malformaciones congnitas que incluyen: cuello alado con implantacin baja del cabello, linfedema congnito de manos y pies en la recin nacida, cuarto metacarpiano corto, nevos En pigmentados, cardiopatas el

congnitas y malformaciones renales.

1938, Turner describi

padecimiento en pacientes con infantilismo sexual, pterigium coli y cubitus valgus. Posteriormente se reconoci que individuos con estas anomalas somticas presentaban monosomas, mosaicismos o anomalas estructurales del cromosoma X. Las caractersticas somticas ms evidentes del sndrome son: disgenesia gonadal con falla en el desarrollo de caracteres secundarios, corta estatura, y malformacines congnitas (estigmas del sndrome de Turner) que incluye cuello alado con implantacin baja del cabello, linfedema congnito de manos y pies en la recin nacida, cuarto metacarpiano corto, nevos pigmentados, cardiopatas congnitas y malformaciones renales. Las gnadas estn reemplazadas por estras fibrosas desprovistas de clulas germinales. Originalmente se sugiri que la ausencia de desarrollo ovrico era secundaria a una falla en la migracin de las clulas germinales; sin embargo,
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el estudio de productos de aborto 45, X demostr la presencia de ovarios con folculos primarios. Esta observacin sugiere que un fenmeno acelerado de atresia folicular secundario a la ausencia de un cromosoma X resulta en un desarrollo ovrico inadecuado y explica la presencia de estras gonadales. Es el Sndrome de Turner una enfermedad? No, por supuesto que no. Ya hemos dicho antes que una persona con el sndrome puede tener una apariencia completamente normal y sentirse bien. Por otra parte, el hecho de tener algunas diferencias o problemas en algn rgano o aparato, no implica necesariamente sentirse enfermo y adems, cada uno de estos problemas, como despus veremos, tiene una solucin. Por qu ocurre? A partir de 1959 se conoce que las mujeres con sndrome de Turner tienen una falta total o parcial de un cromosoma X. Todos los seres humanos poseen en casi todas las clulas 46 cromosomas, que son como bastoncitos donde est codificada toda la informacin gentica, es decir, contienen la informacin de cmo somos (altos, bajos, rubios, morenos, etc.). De estos cromosomas, dos de ellos, se denominan sexuales: el X y el Y. Las mujeres tienen dos cromosomas X (uno proviene del padre y el otro de la madre). Los hombres tienen un cromosoma X (el de la madre) y un cromosoma Y (el del padre). Pues bien, en los primeros momentos de la divisin celular que dar lugar a un embrin, una divisin errnea hace que se pierda parte o todo el cromosoma X. Si el embarazo sigue adelante, la nia tendr un sndrome de Turner. Hemos de recalcar que el Turner no se puede dar en nios, ya que stos nicamente

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poseen un cromosoma X (y otro Y) y si les falta todo o parte de l, no podran vivir. Hasta la fecha se desconoce que circunstancias influyen para que ocurra est divisin anormal. "Puede saberse si el sndrome es debido al padre o a la madre?": se sabe que con frecuencia el cromosoma perdido es el del padre, aunque esto no quiere decir que l tenga la culpa. Ya que no se conoce ninguna causa que provoque un nacimiento de una nia con el sndrome, no hemos de sentir culpa alguna por ninguna circunstancia que haya ocurrido en el embarazo o parto. Tambin est claro que el Turner no tiene relacin con ninguna medicacin que se haya tomado durante el embarazo. El sndrome de Turner es hereditario? Otras preguntas parecidas como, Puedes tener ms riesgo de tener futuros hijos con un sndrome de Turner?, Pueden tener los hermanos de una nia con sndrome de Turner ms riesgo de tener hijos con el mismo problema, u otros?, Si una madre tiene un cromosoma X roto puede ser la causa del sndrome?. A todas estas cuestiones hemos de responder claramente que NO. El sndrome de Turner no es hereditario. En un prximo embarazo tendremos la misma probabilidad de tener una nia con Turner que la primera vez. Qu es un cariotipo? Un cariotipo es un anlisis que permite ver los cromosomas que tienen las clulas. Generalmente se hace con un simple anlisis de sangre y permite con gran seguridad el diagnstico de Turner. Es absolutamente indispensable para ello. Permite el cariotipo diagnosticar los diferentes grados del Turner?: en cierto modo s. Veremos. En principio o se tiene Turner o no se tiene, eso tiene
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que quedar claro. Pero entiendo lo que se quiere decir con la pregunta, hay una gran variedad de cariotipos en las mujeres con Turner. La mayora, aproximadamente la mitad, tienen una falta total del cromosoma X y su frmula cromosmica es 45XO. Despus, los ms frecuentes, son las prdidas parciales de trozos de cromosomas (llamadas delecciones), o incluso de un brazo completo de la X (la X no es simtrica y tiene brazos largos, llamados q y brazos cortos, llamados p), o mezcla de varios de ellos en diferentes clulas (los llamados mosaicos). En muy raras ocasiones, el cariotipo lleva parte del cromosoma Y (aproximadamente en un 5%), este caso es el nico en que conviene extirpar las gnadas, por la mayor probabilidad de desarrollar en los restos ovricos (cintillas) un tumor llamado gonadoblastoma. Son diferentes las nias segn sea su cariotipo? Hay algunas diferencias, efectivamente. Cuando se conserva el brazo corto, recordemos que es el p, del cromosoma X, las nias suelen tener un desarrollo espontneo de la pubertad, lo que ocurre aproximadamente en el 20% de los casos. Los hallazgos caractersticos del Turner, que despus veremos en el apartado de clnica, se asocian a una falta total del cromosoma X. La causa de la talla baja no est clara, parece ser que el problema gentico puede estar situado en el resto de los cromosomas no sexuales, es decir en los llamados autosomas. Es frecuente el sndrome de Turner? Segn van pasando los aos, la frecuencia del Turner es ms alta, no porque vaya aumentando, sino porque se va diagnosticando mejor y ms temprano. Actualmente se cree que nace una nia con Turner por cada 2.500 nias que
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nacen. Para ser ms concretos y tener una idea ms clara, de unas 150.000 nias que nacen cada ao en Espaa, unas 60, tendrn un Turner y considerando un ndice de natalidad estable, tendremos unas 300 nias a los 5 aos y unas 600 a los 10 aos, que es cuando las nias suelen iniciar la pubertad. Para que tengis una idea y en relacin con otras enfermedades, el Turner es la mitad de frecuente que la diabetes en la infancia, de frecuencia parecida al hipotiroidismo congnito (que se diagnostica con la prueba del taln) y 4 veces menos frecuente que el Sndrome de Down. Cules son los sntomas? La constitucin cromosmica 45 XO se da en uno de cada 2.500 nacidos vivos con fenotipo femenino. Esta incidencia puede ser mayor si se tiene en cuenta que el 5% de abortos espontneos tienen este mismo cariotipo. Aun cuando su etiopatogenia no es bien conocida, parece ser el resultado de una no disyuncin materna paterna. Se han encontrado adems diferentes mosaicos, delecciones del brazo largo del cromosoma X e isocromosomas. Estas pacientes presentan genitales externos femeninos, con tero y trompas normales, pero de tipo infantil. No existen ovarios, que estn sustituidos por unas formaciones de aspecto acintado y color blanquecino, situados en los ligamentos anchos. Microscpicamente se comprueba que estas estructuras son de tejido conjuntivo fibroso, dispuestas en remolinos y carentes de clulas germinales. En la clnica destacan tres aspectos: 1.- Talla baja 2.- Infantilismo sexual 3.- Anomalas somticas
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1.- TALLA BAJA Suelen alcanzar en la edad adulta una talla que oscila entre 129 y 147 cm segn las diferentes series de la literatura (en la nuestra es de 139 cm). Las etapas del crecimiento de acuerdo con RANKE y cols (13) pueden sistematizarse en cuatro fundamentales: - Crecimiento intrauterino retrasado. - Crecimiento normal hasta los 2 aos. - Progresivo deterioro del crecimiento entre los 2 y los 11 aos. - Crecimiento lento en la adolescencia sin estirn puberal. Los estudios de la GH a diferentes estmulos farmacolgicos demuestran datos contrapuestos, aunque existe menor respuesta al GRF que en individuos normales en edades puberales. Se han encontrado diversos grados de disfuncin neurosecretora y disminucin de la Sm C entre los 11-12 aos. Por otro lado estas nias presentan aumento de la secrecin andrognica que normalmente se produce en torno a los 9 aos, y ello podra influir en la dinmica de la hormona del crecimiento. Hay que tener en cuenta que existe una cierta displasia esqueltica en algunos casos. 2.-INFANTILISMO SEXUAL La disfuncin ms frecuente en un rgano en el sndrome de Turner es la disgenesia ovrica. LIPPE prefiere el trmino de "fracaso ovrico", ya que el feto a las 14-16 semanas de la gestacin presenta ovarios de estructura histolgica normal, as como tambin lo son las trompas, el tero y la vagina. Es en el ltimo trimestre del embarazo y en los meses siguientes a la gestacin
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cuando se produce una rpida atresia de los ovocitos y fibrosis del estroma . Sin embargo este proceso a veces no es absoluto ni es todas las asenfermas, y ello explica el que un 5% de ellas puede haber un grado de funcin ovrica residual suficiente para iniciar el desarrollo de las mamas en la pubertad y algunas pueden tener una o ms menstruaciones espontneas. Raramente tienen ovulaciones, habindose observado casos de embarazos, tanto en nias con monosoma como con mosaicos. Las gonadotropinas permanecen en niveles altos durante los primeros aos de la vida (sobre todo la FSH), para luego disminuir a niveles similares a las nias normales. Al no producirse la pubertad, por fracaso ovrico, aumentan las gonadotropinas hasta niveles de menopusicas, y por tanto no se produce el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, y las afectas permanecen sexualmente infantiles y con amenorrea primaria. Hasta hace poco la infertilidad era definitiva, pero gracias a las investigaciones en la donacin de vulos y su implantacin en el tero de la receptora, la maternidad es posible, aunque deben resolverse algunos problemas como cronizar los ciclos hormonales de la donante y de la receptora, as como encontrar el momento optimo para el trasplante de embriones al tero. (Ver perspectivas de reproduccin en el capitulo V). Otro tema debatido durante aos era el de la extirpacin de las cintillas ovricas. No hay ninguna razn para realizarlo, a no ser que presenten signos de virilizacin o haya en el cariotipo un cromosoma Y (muy raro), en cuyo caso hay riesgo de formacin de gonadoblastomas.

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3.- ANOMALIAS SOMATICAS Son variadas y dependen muchas veces de los diversos cariotipos. En el momento del parto suele ser frecuente el linfedema de las extremidades el higroma de la nuca, ambos condicionados por una hipoplasia de los vasos linfticos superficiales (25%de los casos). Se produce un bloqueo linftico, que en general desaparece durante el primer ao de la vida, aunque a lo largo de ella puede dar lugar a fenmenos de edema intermitente y tendencia a la linfangitis. El descenso de la lnea de implantacin posterior del cabello y la rotacin de las orejas, pueden ser consecuencia de la distensin de la nuca. Con frecuencia presentan grados variables de disminucin de la mandbula (micrognatia) y secundariamente deficiente implantacin dentaria. Puede haber paladar ojival, epicanto, sinofridida y disminucin de la distancia interorbitaria. El cuello presenta evidente acortamiento, siendo ms ancho de lo habitual. En una cuarta parte de los casos hay pterigium colli. Hay una elevada frecuencia de esta anomala en la monosoma sexual (45X0). Este cuello alado se forma por unos pliegues cutneos a modo de membranas, de forma triangular que van desde la regin mastoidea hasta el acromin (cuello de esfinge). El trax es ancho, con aumento de la distancia entre las mamilas (trax en escudo) y no hay desarrollo en los casos tpicos. Existen alteraciones seas como el genu valgo, escoliosis y otras anomalas ortopdicas. De las ms frecuentes son el cbito valgo y el acortamiento del cuarto metacarpiano (73% y 54% de nuestra serie respectivamente). Se ha
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descrito el signo del carpo- mucho ms inconstante- que es la disminucin del ngulo formado por la extremidad inferior del cbito y la primera fila de huesos del carpo. BERCU opina que a veces los huesos del carpo estn tan caractersticamente afectados, que simulan una red de pescar, lo que en muchas ocasiones constituye la clave del diagnstico clnico del sndrome de Trner. Suele haber osteoporosis. Las anomalas cardiovasculares son relativamente frecuentes, sobre todo la coartacin artica (10%), la estenosis artica y las valvulopatas (tricspide y artica), aunque tambin pueden haber defectos del tabique interventricular, malformaciones de los grandes vasos y dextrocardia. Cada vez hay mas descripciones de aneurismas disecantes de aorta, de cuyo origen pueden ser responsables trastornos hemodinmicos defectos mesenquimales primarios. Pueden aparecer malformaciones renales con una frecuencia que oscila entre el 35-70 % en las diferentes series. Duplicacin parcial completa del sistema pielocapilar, rin en herradura, urter retrocava, anomalas del rbol vascular y agenesia unilateral, son algunas de las encontradas. No es infrecuente la aparicin de alteraciones metablicas como la hipertensin arterial y la mellitus ( intolerancia hidrocarbonada) as como la hipertensin arterial y la diabetes mellitus ( intolerancia hidrocarbonada) as como enfermedades inmunolgicas asociadas, como tiroiditis de Hashimoto, sndromes poliglandulares autoinmunes, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, etc. Se ha sugerido que las familias con riesgo de padecer trastornos inmunolgicos, presentan con ms frecuencia cromosomapatas, con el
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sndrome de Down, Klinefelter, Turner, etc. Otra hiptesis sin confirmar sera que la funcin inmunorreguladora del cromosoma X se perdera no se expresara con normalidad. La piel suele ser laxa y tienen con frecuencia abundantes nevus pigmentados. Puede haber tendencia a la formacin de queloides. La inteligencia suele ser normal, aunque su siquismo puede influir en mayor o menor grado las anomalas somticas.

Gentica del Sndrome de Turner En 1938, Turner describi en siete mujeres, de 15 a 23 aos, el sndrome que lleva su nombre; no sera hasta 1959 cuando Ford y col., y Fraccaro y col., demostrasen en tres pacientes que el nmero de cromosomas era de 45, debido a la ausencia de uno de los cromosomas sexuales. Desde este primer hallazgo han sido muchos los estudios citogenticos llevados a cabo en mujeres afectadas del sndrome de Trner, lo que ha permitido conocer son muy variadas las alteraciones de los cromosomas sexuales que pueden dar lugar al sndrome; a su vez, estas alteraciones han propiciado la localizacin de genes que controlan determinados rasgos fenotpicos. La prevalencia estimada al nacimiento es de 1 por cada 10.000 mujeres (Polani, 1981), de ellas entre un 40-60% tienen un cariotipo 45,X, el resto son mosaicos o alteraciones estructurales de algunos de los gonosomas. El complemento cromosmico 45, X, se encuentra entre los pacientes con los rasgos clnicos ms severos : cuello alado, "cubitus valgus", coartacin de la
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aorta, disgnesia gonadal y baja estatura. Slo un 3% menstran y slo un 5% tienen desarrollo mamario. Sin embargo, entre las pacientes 45,X, existe una amplia variacin fenotpica que se manifiesta por el hecho de que individuos estudiados se sabe que han tenido hijos (de la Chapelle, 1983). Esto ltimo no es extrao, ya que se sabe que hasta ahora el 3 mes de vida embrionaria el desarrollo ovrico es normal, incluyendo la presencia de numerosas y bien organizadas clulas goniales. No obstante, estas clulas sufren un elevado porcentaje de atresia antes del crecimiento, de forma que al nacer es raro que una paciente 45,X, tenga ms de un 10% de ovocitos. Esta atresia contina, de forma que en la pubertad la mayora de las mujeres 45,X tienen gnadas acintadas (Polani, 1981). De las anomalas del cromosoma X que se encuentran en pacientes Trner, podemos hacer grandes grupos: 1) las deleciones del brazo corto (Xp) y 2) las deleciones del brazo largo (Xq). 1) En el primer grupo se encuadran los isocromosomas para brazo largo (Xq): 46, X, i (Xq) y las deleciones del brazo corto propiamente dichas: 46,X del (Xp). Las primeras son pacientes muy similares a las 45,X, con baja estatura, isgenesia gonadal y rasgos Turner. Sin embargo, cuando el isocrosoma X es dicntrico o cuando se trata de deleciones del brazo corto, se ha comprobado que el nmero de pacientes que menstra y desarrolla pecho es mayor. Estas observaciones sugeran la existencia de genes determinantes del mantenimiento de los ovocitos en la regin ms proximal de Xp (FergusonSmith, 1965), hiptesis que se confirmara al detectarse deleciones muy distantes del brazo corto, que producan -rasgos Turner, pero en las que la

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funcin gonadal se mantena, mientras que las deleciones ms proximales estaban asociadas con fenotipos Trner completos que incluan la desgenesia gonadal (Wyss y col., 1982). Es de destacar, que cuando la delecin del brazo corto implica slo un pequeo fragmento de la banda Xp21 (Oliver y col., 1976) no aparece ni baja estatura ni disgenesia gonadal. 2) Por lo que respecta a las deleciones del brazo largo: 46, X, del (xq), se han descrito con menos frecuencia que las anteriores quiz porque manifiestan rasgos clnicos menos severos. La mayora de estas pacientes tienen amenorrea, pero comparadas con las 45, X, es ms elevada la proporcin de las que menstran , lo que parece indicar que el mantenimiento de los ovocitos requiere tambin genes presentes en el brazo largo del cromosoma X. En apoyo de esta idea est el hallazgo de Krauss y col. (1987) que han encontrado fallo prematuro del ovario, a nivel familiar, en mujeres portadoras de una deleccin intersticial en el brazo largo del X. La estatura es superior a la de las pacientes monosmicas, pero tampoco es normal, de lo que se deduce que la estatura resulta menos afectada por los genes de Xq que por los genes de Xp. 3) Alteraciones estructurales del cromosoma X menos frecuentes son los cromosomas X en anillo: 46, X, r (x) y translocaciones entre dos cromosomas X van desde Turner, completos hasta mujeres slo con disgenesia gonadal. Anomalas del cromosoma y tales como isocromosoma para el brazo largo: 46,x, i (Yq) y deleciones del brazo corto: X, del brazo corto: X, del (Yp)se han encontrado sen individuos fenotpicamente mujeres con gnadas acintadas bilaterales, de lo que se ha deducido que el gen (o genes) determinante de los testculos debe localizarse en Yp.

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4) Otro gran apartado de alteraciones cromosmicas presentes en pacientes afectas del sndrome de Turner, lo componen los casos de mosaicismo (%). El ms frecuente: 45,X/46,XX, se describe en mujeres que generalmente manifiestan menos anomalas que los 4,X puros, como pone de manifiesto el hecho de que el 12% de ellas menstren, frente a slo un 3% de los casos puros y que un 18% tengan desarrollo mamario frente a un 5% de las mujeres 4,X La estatura, tambin, es generalmente superior Otros ejemplos de mosaicismos son los: 45,X/47,XXX; 45,X/46,XX/47,XXX o los 45,X/46,XY, estos ltimos usualmente tienen ambigedad genital y, gnadas disgenticas mixtas, pero tambin pueden tener gnadas bilaterales acintadas y rasgos de Turner, hacindolas clnicamente indistinguibles de las 45, X. En pacientes 45, X/46,XY, la ocurrencia de gonadoblastomas disgerminomas, que manifiestan en el 2 o 3 decenio de la vida, se sita entre un 15-20%, de ah la importancia de determinar o ms pronto posible el cariotipo de estas pacientes. Las alteraciones cromosmicas que dan lugar al sndrome de Turner, parece que en general son de origen cigtico o postcigtico. Referente a esta hiptesis est la elevada frecuencia de los casos de mosaicismo con una lnea que lleva un X o un estructuralmente anormal (Gernabm 1970), la ocurrencia simultnea de gemelardad monocigtica y aneuploidia 45,X (Karp y col., ha observado en otras alteraciones cromosmicas en las que si ocurre y donde el error es precitogtico (del Marzo y col., 1982). El hecho de que mujeres portadoras de un completo cromosmico 45, X, manifiesten una serie de alteraciones fenotpicas, representa una incgnita, si se tiene en cuenta que en las mujeres normales slo un cromosoma X es funcional y el otro est inactivado desde el estadio de blastocisto (Therman,
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1980). De ah, que la carencia de dos X activos n la meiosis podra ser importante en la etiologa de la disgenesia gonadal y un menor nmero de regiones activas del X podran propiciar la aparicin de los otros rasgos turnerianos (Therman y col., 1980). Finalmente es de destacar el elevado nmero de abortos que presentan un cariotipo 45, X. De todos los abortos espontneos con alteracin cromosmicas del 99% de las concepciones 45, X, abortan espontneamente. Esto representa un nivel de muerte fetal muy superior a otras alteraciones cromosmicas, tales como la trisoma 13, 18 21, con la contradiccin que supone el que las anomalias fenotipicas de los individuos 45, X que llegan a nacer son mucho menos graves que las de los pacientes 45, el nico X presente es de origen materno (Sanger y col., 1971) se pens que tal vez los fetos con slo un X paterno abortaran ms frecuentemente. Esta hiptesis se descartara cuando Hassold y col. (1985) utilizando tcnicas de biologa molecular encontrasen en abortos resultados similares a los de los nacidos vivos, a pesar de la elevada mortalidad prenatal, es la de4 todo los fetos 45, X que sobreviven hasta el nacimiento son en realidad mosaicos crpticos para una lnea celular normal. Hook y Warburton (1983) llegaran a esta conclusin, tras la observacin de que entre los abortos espontneos es muy raro encontrar mosaicos y nunca se encuentra fetos 46, X, i (Xq) de lo que se deduce que cualquiera que sea l mecanismo, parece claro que ms de una nica dosis de algunos loci del brazo largo del cromosoma X ( una dosis nica del X y del Y) es fetoprotectora.

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Tratamiento Ginecolgico del Sndrome de Turner El sndrome de Turner, es una disgenesia gonadal bilateral, con atrofia ovrica, infantilismo sexual, fenotipo femenino, talla corta, y una serie de estigmas somticos caractersticos. Se debe generalmente a una monosoma del cromosoma X, que puede afectar a una o varias lneas celulares, siendo la forma de 45X la ms infrecuente, ya que es una alteracin prcticamente letal in tero (1 de cada 15 abortos suele ser una monosoma X). Los supervivientes suelen padecer alguna lnea de mosaico o solo anomalas estructurales del cromosoma X. Ocasionalmente se descubren enfermas con 46XX en sangre perifrica y en fibroblastos, con distribucin en mosaico slo en las gnadas. Esto nos indica que el error ms frecuente es postmittico. El cromosoma X suele ser de origen materno con prdida del paterno. La gnada fetal que en un principio es normal, va sufriendo fenmenos de atrofia folicular y degeneracin progresiva, de forma que en el momento de la pubertad, tan slo quedan unas cintilla ovricas atrficas, a consecuencia de lo cual aparece amenorrea primaria, genitales externos femeninos pero inmaduros sin formacin mamaria. Los genitales internos son normales (tero y trompas aunque de pequeo tamao. Correlacin Fenotipo Cariotipo La prdida del cromosoma X o Y ocurre en las primeras divisiones mitticas, por lo que no todas las lneas pueden quedar afectadas. Los estudios genticos

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demuestran que para la funcin gonadal sea normal, es esencial un segmento (Xq13q29) del brazo largo del cromosoma X. Cuando surgen puntos de rotura, o desarreglos en este segmento, en hembras aparece amenorrea primaria o secundaria. En mosaicos 45X46XX-45x/ 47XXX, existen casos descritos de desarrollo mamario, menstruaciones e incluso fertilidad. En mosaicos 45X / 46XY - 45X/YY, pueden aparecer signos de virilizacin dependiendo del resto de tejido testicular funcionante. Esto no slo influye en el desarrollo de genitales externos (femenino, masculino o ambiguos) sino en la talla y desarrollo de las anomalas somticas. En el momento de la pubertad pueden virilizarse si existe actividad de las clulas de Leydig, o permanecer sexualmente infantiles por la disgenesia gonadal, o bien feminizarse por la presencia de un tumor productor de estrgenos. Estas pacientes presentan mayor ndice de tumores gonadales de hasta el 20% a partir de la segunda dcada (germinomas, gonadoblastomas) por lo que las gnadas debeser extirpadas. En el caso de monosoma 45X, en el que no se haya observado ningn signo de virilacin prenatal o puberal y no existen evidencias citigenticas de que exista una lnea celular cromosoma Y, no parece necesaria la extirpacin profilctica de las gnadas. Aun as a veces detectar pequeos focos de tejido testicular disgentico mediante antgenos H- Y es muy difcil ya que casi todas las Turner presentan ttulos bajos.

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Funcin Hipofiso-Gonadal Estas enfermas padecen de una disgenesia gonadal que se caracteriza por una rpida atresia o fallo ovrico precoz, tras alcanzar en las primeras fases del desarrollo embrionario una estructura y funcionamiento ovrico normal. En efecto la migracin de las clulas germinales a las crestas gonadales, la instauracin de las divisiones meiticas, y el desarrollo del resto de las estructuras genitales internas es normal, y a medida que avanza la gestacin, se produce de forma progresiva atresia de los ovocitos, hilalinizacin del estroma, dejando los ovarios como cintillas fibrosas. Dependiendo de s el fallo ovrico es total o no, puede haber nias afectadas que presenten telarquia, menarquia y hasta fertilidad, con el consiguiente riesgo de malformaciones fetales en su descendencia. Hormonalmente el cuadro es un hipogonadismo- hipogonadotrico con niveles de LH y fundamentalmente FSH elevados por encima de los niveles correspondientes a su edad y hiperespuesta al estimulo con LHRH. La adrenalina es normal, con niveles de andrgenos adrenales normales por lo que suelen desarrollar vello pubiano. Los niveles de DHEA, DHEA-S, Androtendiona, son normales al comienzo de la pubertad, aunque luego quedan en limites bajos debido a la falta de contribucin adrenal. La ausencia de un feedback negativo al no haber hormonas sexuales produce un aumento en las gonadotropinas a lo largo del desarrollo pero de forma constante, sino al igual que en los normales y en nios agonadales, con variaciones en el tiempo: valores altos en la primera infancia bajos casi nulos

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de los 4 a los 8 aos, para elevarles a niveles postmenopusicos en la pubertad. Como norma general las nias actas de este sndrome, presentan amenorrea primaria (representa el 30% de las consultas por amenorrea primaria) con ausencia de desarrollo de caracteres sexuales secundarios, no obstante, no es el caso en el 100% de las pacientes ya que lo ms frecuente son cuadros de mosaico con probabilidad de que exista alguna linera celular que permita restos de tejido ovrico o testicular funcionante que pueda producir una secrecin hormonal suficiente como para que se desarrollen caracteres sexuales secundarios, no obstante, o es el caso en el 100% de las pacientes ya que lo ms frecuente son cuadros de mosaico con probabilidad de que exista alguna linera celular que permita restos de tejido ovrico o testicular funcionante que pueda producir una secrecin hormonal suficiente como para que se desarrollen caracteres sexuales secundarios e incluso aparezcan reglas, datos que complicaran la sospecha diagnstica.

Cmo se trata? El tratamiento en el sndrome de Turner debe cumplir tres objetivos primordiales: 1. - Evitar la aparicin de tumores gonadales malignos. 2. - Mejorar la talla en lo posible. 3. - Sustituir la funcin gonadal para conseguir el desarrollo y mantenimiento de caracteres sexuales secundarios.
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La extirpacin profilctica de las gnadas para evitar el posible desarrollo de un tumor maligno no es obligatorio en todos los casos, debe hacerse siempre que exista un cromosoma Y en el cariotipo que pueda mantener algn resto de tejido testicular con gonadoblastos que puedan degenerar. Uno de los problemas ms graves de las nias afectas de S. de Turner, es el retraso de talla final, ya que apenas alcanzan los 145 cm. Aunque la razn est todava por dilucidar, existen diversos estudios en los que se demuestra que existe alguna alteracin en la secrecin de la GH. Por otro lado, sabemos la importancia que tienen las hormonas sexuales sobre el crecimiento. Centrndonos en los estrgenos, sabemos que potencian la liberacin de la GH, aumentando la respuesta de GH a otros estmulos, (fenmeno de "primmig" que aveces se utiliza para diferenciar un dficit real de GH, e un dficit debido a una pubertad retrasada). Por otro lado, tiene un efecto anablico con la GH ya que aunque en menor cuanta que la testoterona, aumentan la retencin de N, siempre que se utilicen a dosis bajas. Basndonos en estos datos, y en aquellos obtenidos en nios con resistencia periferica a los andrgenos en los que se produce un estirn puberal como el de las nias, se demuestra que los estrgenos son indispensables para que se produzca el estirn puberal. Ello hace que la administracin e estrgenos tenga una doble misin durante la pubertad: Contribuir al aumento de talla del estirn puberal, y facilitar el desarrollo de caracteres sexuales secundarios.

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CUANDO Y COMO ADMINISTRARLOS Este tema est todava hoy en da sin resolver. Hasta el momento actual la pauta normalmente empleada, era la

administracin de dosis altas de estrgenos (20 mcg/da), a partir de los 12-13 aos, con lo que se consegua, desarrollo de caracteres sexuales secundarios, acompaado de un pequeo estirn puberal, y de un cierre de las epfisis. Hoy tenemos datos, basados en nios normales y con dficit de GH en relacin a los fenmenos de crecimiento que ocurren durante la pubertad: Sabemos que son fundamentales - La talla con la que se inicia la pubertad, el tiempo que esta dura y la edad sea, siendo de menos importancia el tipo de tratamiento que se instaure. En base a ello, se ha comenzado nuevos tratamientos utilizando dosis bajas de estrgenos. Levine y Ross (1987) en Filadelfia, administraron a un grupo de nias con S. de Turner de diferentes edades, 100ng/kg/ da de etinil estradiol durante 6 meses. Con ello obtuvieron un aumento en la velocidad de crecimiento, y una mejora estadstica significativa en el pronstico de talla, sin que la edad sea se modificara ms que el grupo placebo. Recientemente, Zachmann en un estudio sobre la interrelacin de los esteroides sexuales y la GH, propone la administracin de dosis bajas de estrgenos de 0.05 a 0.1 mcg/kg/da, comenzando con una edad sea de 10 aos. Teniendo en cuenta estos criterios y aunque todava no existen estudios definitivos el tratamiento debe comenzarse antes de lo que se vena haciendo, teniendo en cuenta dos premisas fundamentales:

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- Los trastornos psicolgicos derivados de la ausencia de maduracin sexual. - Y la talla de la enferma. El tratamiento ginecolgico de estas enfermas consiste en la sustitucin hormonal de por vida. El tratamiento debe comenzarse con dosis de estrgenos: etinil- estradiol 100ng/ kg/ dia a una edad sea de 10 aos. Se debe mantener hasta los 12 aos a partir de entonces la dosis se debe incrementar a 5 -10 mcgs da con lo que aparecer desarrollo mamario, vello axilar y pubiano, y un discreto estirn puberal. La dosis debe incrementarse de forma progresiva hasta llegar a los 20 mcg diarios. Una vez conseguido el desarrollo de caracteres sexuales secundarios, para evitar la aparicin de hiperplasias, displasias, etc. que puedan degenerar en algn carcioma, a los 6 meses debe asociarse algn derivado de la progesterona. Por lo general estas pacientes con dosis inferiores a 550 mcg. de etinil estradiol o mestranol administrados de forma intermitente, o asociadas a algn progestageno como la medroxiprogesterona a dosis de 10 mg durante los 10, 12 das de cada mes, se consigue mantener un desarrollo sexual normal, con pseudoreglas peridicas a la vez que previene la osteoporosis, y se mantienen los perfilas lipidicos sanguneos tpicamente femeninos protectores de la arterioesclerosis. Dado que el problema central reside en la atrofia del tejido ovrico con ausencia de ovocitos, son enfermas estriles. En la actualidad diversos centros dedicados al estudio y tratamiento de los problemas de fertilidad como la Universidad Monash de Australia han intentado con xito conseguir embarazos en enfermas afectas de sndrome de Turner,
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mediante programas de fertilizacin in vitro, la implantacin de embriones en teros previamente preparados. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO ESTRGENOS: Aumentan la liberacin de GH. Efecto anablico sinrgico con GH. Producen el estirn puberal. Desarrollo de caracteres sexuales secundarios. DOSIS INICIAL: 10 aos de edad sea. 100ng/kg/da. DOSIS PUBERAL: 12 aos comenzar con dosis de 5 a 10mcg/da aumentando la dosis progresivamente hasta los 20mcg/ kg/ da. DOSIS DE MANTENIMIENTO: A partir de los seis meses, una vez conseguido el desarrollo de caracteres sexuales secundarios aadir un progestageno como medroxiprogesterona, 10mg al da durante 10 das de cada mes, o bien usar un preparado comercial, que lleve los dos compuestos (etinil estradiol, a dosis no superiores a 0,05mg y norgestrel, o levonogestrel, o linestrol, entre otros, a dosis variables). Teraputica del Crecimiento en el Sndrome de Turner El retraso de crecimiento constituye la caracterstica ms constante del sndrome de Turner. Trataremos de resumir las ideas ms actuales sobre posibilidades teraputicas en este aspecto. Para ello haremos unas consideraciones iniciales sobre el patrn esencial del crecimiento en este sndrome para luego presentar los abordajes ms utilizados para su tratamiento.

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CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO EN EL S. T. Habra que recordar en primer lugar unos aspectos que nos parecen bsicos en cuanto al crecimiento espontneo de las nias portadoras del sndrome: en primer lugar, que se trata de una cromosopata por defecto de material cromosmico, y que este hecho suele implicar una cierta resistencia tisular a factores de crecimiento diversos. Segundo, que ya el crecimiento prenatal es defectuoso, con tallas medias al nacimiento inferiores a la media normal (Lenko et al, 1979), pero que, sin embargo, la velocidad de crecimiento en los dos o tres aos de vida suele estar incluso por encima de lo normal, para ir disminuyendo paulatinamente a partir de ese momento (Ranke et al, 1983). Por tanto, en ausencia de otros estigmas del sndrome, el reconocimiento de su presencia por la cortedad de talla puede dilatarse en el tiempo. La talla media final, dejada a su evolucin espontnea, suele ser inferior a 150 cm (Brook et al, 1974; Lyon et al, 1985), pero hay que sealar que sigue mantenindose la relacin con la talla media de los padres y que tambin se mantiene el crecimiento secular. Por todo ello, a la hora de analizar datos sobre aspectos teraputicos, necesariamente precisamos utilizar como control una poblacin contempornea a la tratada, coetnea con ella y con unas caractersticas de talla familiar similares, extremos estos que no siempre son utilizados en la literatura sobre el tema. En tercer lugar, las nias con ST crecen en una atmsfera hormonal especial, no necesariamente idntica en todos los casos y no suficientemente aclarada en la actualidad. El punto ms caracterstico es la deficiencia estrognica, pero incluso ste es variable dado que no en todas las nias se produce con la misma magnitud ni el mismo "tiempo". Incluso algunas pacientes tienen
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telarquia

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menarquia

espontneas

como

correlato

de

una

estrogenizacin aceptable. Por lo que respecta a la dinmica de secrecin de la hormona de crecimiento, los resultados son extremadamente variables, encontrando unos autores respuestas subnormales a estudios farmacolgicos mientras otros obtienen resultados normales. Lo mismo ocurre con los estmulos con GHRH y con las concentraciones variables de SmC. El estudio de secrecin espontnea de GH ms conocido (Ross et al, 18) revela una tendencia a la disminucin de la secrecin integrada de GH con el aumento de la edad. Sim embargo, si tenemos en cuenta el momento en que se produce la mxima prdida de talla, entre los 6 y los 10 aos (Rnke et al, 1988), ste no coincide con la etapa de supuesta menor secrecin hormonal. Por ello, an teniendo en cuenta la inexperiencia de brote piberal de crecimiento, hemos de ser conscientes de que probablemente el inicio de un tratamiento deba ser ms precoz de lo sugerido hasta ahora, puesto que en ningn caso vamos a conseguir artificialmente un crecimiento puripuberal suprafisiolgico. En cuanto lugar, podramos referirnos al hecho de que la terapia sobre el crecimiento no solo influye en un sentido de desarrollo somtico, sino que est implicada en todo el proceso de maduracin psicolgica y de adaptacin de la propia imagen corporal. Independientemente de los logros que consigamos con la terapia, tenemos que movernos con cautela a la hora de crear expectivas que puedan ser falsas, tanto para el paciente como para la familia. Ser de enorme inters trabajar con estrecha colaboracin con los psiclogos a la hora de abordar este problema. Por ltimo, no est de ms recordar que, especialmente en uno de los esquemas teraputicos que presentamos, nos falta por reciente incorporacin,
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la perspectiva histrica que nos permita confirmar si realmente las tallas definitiva son muy diferentes a las logradas con otros protocolos utilizados con mas tiempo. POSIBILIDADES TERAPUTICAS Por la brevedad de estas lneas nos limitaremos a referir aquellos usos teraputicos con mayor difusin. Entre ellos, el primero en citar es indudablemente el grupo de los anabolizantes esteroideos, como la fluoximesterona y la oxandrolona. Probablemente es este ltimo el que haya tenido una utilizacin ms amplia y del que disponemos de ms datos respecto a las tallas definitivas de alrededor de 5 cm respecto a sus propios controles, con buena significacin estadstica (Urban et al, 1979; Sybert 1984; Heidemann et al 1987; Joss et al, 1988). Se acepta que los efectos colaterales del tratamiento son escasos, aunque en algn caso especialmente con las dosis ms elevadas, se ha observado engrosamiento de la voz, clitoromegalia e hirsutismo, es decir, signos de androgenizacin perifrica. Estos efectos son de poca intensidad en la mayor parte de los pacientes tratadas y utilizando las dosis ms bajas pueden y suelen ser inexistentes. Son convenientes los controles hepticos y de teraputicos y de vigilancia peridica de la maduracin sea. El segundo aspecto teraputico que queramos comentar es el uso de estrgenos. Hace unos aos su utilizacin se haca con una intencin casi exclusiva de estrogenizacin perifrica, usndolos a dosis altas y en general en forma de conjugados equinos, posteriormente sustituidos por derivados del estradiol. Sin embargo se observaba que respecto al crecimiento el gasto era
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intil, ya que no solo se produca un escaso incremento de la talla sino tambin un rpido cierre de las metfisis. A principio de los ochenta se demostr que la dosis ptima para producir un incremento de las somatomedinas sricas era tan baja como 25-100 ng/kg de etinil estradiol (Ross et al, 1983) y se comenzaron nuevos ensayos terapetios con la utilizacin de dosis muy bajas de estrgenos. En ese sentido se pudo valorar como el tratamiento con 3-5 mcg/ dia de etinil estradiol incrementaba los niveles sricos de IGF-1 y su retirada les haca disminuir a niveles pretratamiento (Cutler et al, 1985). Recientemente se han ofrecidodatos sobre el crecimiento con uso exclusivo de estradiol a las dosis referidas. Por lo general se obtiene un importante incremento de la velocidad de crecimiento parece disminuir en los aos siguientes (Kastrup et al, 1988). En nuestra experiencia personal hemos utilizado dosis diarias de estrgenos equivalentes a 3-5 mcg de etinil estradiol asociadas a oxandrolona (o.o5-01 mg/kg/da) con buenos resultados iniciales y sin avance desmesurado de la maduracin sea, observando igualmente un pico de velocidad de crecimiento que raramente sobrepasa los dos aos desde el inicio de la teraputica. No obstante, nuestra impresin personal es que se pueden obtener nuevos incrementos cuando se aade posteriormente hormona de crecimiento en el momento en que la progresin anual de talla comienza a decrecer. Pese a que las dosis bajas son las ms frecuentemente utilizadas en la actualidad, muy recientemente se publica un estudio retrospectivo de la asociacin de oxandrolona con dosis elevadas posteriores de estrgenos que puede ser revisado como referencia (Lenko et al, 1988). Y ya para finalizar esta rpida revisin sobre los procedimientos teraputicos actuales en el sndrome de Turner hemos de referirnos a la utilizacin de
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hormona de crecimiento. La referencia obligada en este caso es a la experiencia norteamericana (lippe et al, 1988) que acabas de finalizar su cuarto ao de seguimiento de un grupo total de 67 pacientes con ST. Inicialmente realizaron una divisin en cuatro subgrupos, uno de los cuales era utilizado como control mientras en los otros se aplicaba en orden aleatorio oxadrolona, hormona de crecimiento o la combinacin de ambas. Desafortunadamente para la posible comparacin de datos, aunque perfectamente comprensible desde un punto de vista tico, el grupo control desaparece tras el primer ao para pasar a incrementar el grupo de mejor respuesta aparente. Los resultados comunicados hasta el momento parecen indicar una clara mejora de la velocidad de crecimiento cuando se aplican GH y oxandrolona en combinacin. El avance excesivo de la maduracin sea durante el primer ao hizo aconsejable una reduccin a la mitad de la dosis inicial de oxandrolona. Los datos publicados por B. Lippe muestran como ese crecimiento de talla es mayor en el primer ao para disminuir en los aos siguientes pero mantenindose an por encima de las velocidades del crecimiento previas al tratamiento, al menos en el esquema teraputico utilizado por el grupo al que nos referimos, no parece producir eso buenos resultados mantenidos. Queda an por ver cual es la incidencia real en la talla final que alcance estas pacientes, para poder tener una idea definitiva sobre la madurez de esta asociacin teraputica. En el momento actual, en Espaa est aceptado el uso de GH en el protocolo de utilizacin de Hormona de Crecimiento por el Ministerio de Sanidad. En los prximos aos tendremos la experiencia de nuestro pas respecto a la

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utilizacin de GH en estos pacientes no solo para valorar la velocidad de crecimiento, sino de logros, si los hay de la mejora en la talla final.

Caractersticas Psicopatolgicas del Sndrome de Turner Los trabajos sobre las caractersticas psicolgicas del Sndrome de Turner han destacado tradicionalmente el dficit intelectual de estas pacientes y la ausencia de una morbilidad psiquitrica superior a la de la poblacin general. Nos referimos brevemente a estos dos aspectos y al de la sexualidad, para exponer a continuacin nuestra experiencia personal sobre la psicopatologa de estas pacientes. COCIENTE INTELECTUAL Y SNDROME DE TURNER El cociente intelectual puede oscilar desde la normalidad hasta retrasos ligeros o medios, con preferente afectacin del Cociente Intelectual (C.I.) manipulativo y menor del C.I. verbal, con especial dificultad en las pruebas de percepcin espacial, caracterstica del S. de Turner, hizo pensar en la existencia de un gen recesivo ligado al cromosoma X, responsable de estas habilidades y que explicara la presencia del dficit de estas nias. Esta hiptesis, no obstante, no ha sido demostrada (Robinson, A. 1982). Las anomalas de los cromosomas sexuales, se caracterizan por una menor letalidad que las de los autosomas. De hecho, en las primeras, los trastornos somticos suelen limitarse al aparato genital, mientras que los trastornos de los autosomas, la norma es la afectacin de mltiples sistemas, concretamente de la estructura del cerebro y especialmente de la corteza cerebral. Esto explicara que los retrasos

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intelectuales en el S. de Turner sean de grado ligero. Otro hecho a destacar es que los trastornos de los cromosomas sexuales, tienen distinta repercusin en el C.I, segn que afecten al cromosoma X o al cromosoma Y. As la presencia de un cromosoma X supernumerario, es ms lesiva que la de un cromosoma Y, hasta el punto de que el C.I del sujeto, decrece en orden inversamente proporcional al nmero de cromosomas X supernumerarios presentes. De esta forma una hembra XXXX tiene un retraso intelectual mayor que una hembra XXX y que un varn XXXY. SNDROME DE TURNER Y MORBILIDAD PSIQUITRICA Algunos autores sostienen que el S. de Turner no implica "per se", un mayor riesgo de morbilidad psiquitrica (Pitcher,1981). En nuestra experiencia personal el S. de Turner no representa un mayor riesgo de padecer una enfermedad psiquitrica en sentido estricto: esquizofrenia; depresin bipolar, etc. pero si representa sin duda un mayor riesgo de trastornos, tanto en la integracin familiar de la nia, como en la adaptacin social. SNDROME DE TURNER Y SEXUALIDAD Desde el punto de vista de la sexualidad, en estas nias la pubertad aparece de modo espontneo en el 5% de los casos, la menstruacin en el 1 a % y en el embarazo en un 0,01%. Las pacientes son heterosexuales, con actitudes y comportamientos tpicamente femeninos. PSICOPATOLOGA DEL SNDROME DE TURNER La psicopatologa del S. de Turner depende en nuestra opinin de tres factores fundamentales:

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1) Los rasgos morfolgicos 2) El Cociente Intelectual 3) Las caractersticas del medio familiar y social Estos tres factores estn, adems, interrelacionados, de tal forma, que una menor afectacin morfolgica suele correlacionar con un mejor C.I. y as mismo un medio sociocultural apropiado favorece el C.I. La talla corta de estas nias, y la morfologa facial, actan como un elemento facilitador de dificultades en la socializacin por una parte y de sobreproteccin familiar por otra, reforzndose ambos mecanismos entre s y pudiendo generar elevados niveles de ansiedad e informacin a la nia, ya en la pubertad, de las verdaderas caractersticas de su trastorno, puede ser un autntico reto tanto para los padres como para los profesionales. Es decir, la nia con S. de Turner tiene que afrontar los mltiples cambios de la pubertad y de la adolescencia con un handicap sobreaadido. En la Tabla I, se resumen la edad de consulta, el cariotipo, el cociente intelectual, el comienzo de la deambulacin y la evolucin de cinco pacientes afectas de Sndrome de Turner. Puede observarse que el C.I. ms bajo (73 y 81 respectivamente) se da en los pacientes con cariotipo XO, y el C.I. ms alto (108) en la nia con mosaicismo. La evolucin guarda asimismo relacin con el C.I.: siendo la mejor en los dos casos de mosaicismo y deleccin respectivamente, que siguieron estudios regulares cursando una de ellas en la actualidad primer curso de Derecho en la Universidad. Las mayores dificultades se presentaron en el rea de la socializacin, siendo ms evidentes en dos de

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las pacientes con cariotipo XO. En la tercera no se pudo valorar pues su seguimiento se redujo a tres meses.

D. Psicomotor Pacientes Edad Cariotipo C.I. Deambulacin Evolucin en aos

45XO 1. M.V.G. 10 Cromatina (-) 73 18 m. 8 a. Def. soc.

5 a. Estudia Derecho. 2. P.B.P. 14 Deleccin 95 18 m. Buena

3. S.R.

46XX / 45XO

108 15 m.

3 a. Buenos

45XO 4. M.J.R. 5 Cromatina(-) 87 16 m. 9 a. Def. soc.

45XO 5. G.P.G. 9 Cromatina(-) 81 17 m. 3 m.

A continuacin se presentan las caractersticas psicopatolgicas ms significativas: Sentimientos de inseguridad, frustracin e incompetencia Deficiente socializacin Deficiente imgen personal Dificultades en la aceptacin del propio cuerpo

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 Irritabilidad y sentimientos depresivos Dificultades visomotoras, de organizacin y estructuracin espacial No cabe duda que el nmero de casos estudiados es muy pequeo, pero tiene la ventaja del minucioso y prolongado seguimiento que se ha hecho de los mismos, pudiendo concluirse la existencia de una cierta correlacin entre cariotipo, malformaciones, C.I. y pronstico. Estos resultados deben ser confirmados con posteriores y ms amplias investigaciones. La edad de los padres en el S. de Turner es similar a la de la poblacin general. Tampoco se han descrito diferencias significativas en la clase social de la familia, no obstante, la clase social desfavorecida es un factor de riesgo con mayores posibilidades de presentacin de trastornos emocionales y de posibilidades ms bajos en el C.I. Puede decirse en resumen, que el S. de Turner, por sus caractersticas morfolgicas y cognitivas implica la vivencia de unos mayores niveles de estrs que la poblacin general, y, por tanto, requiere mayores esfuerzos de adaptacin. El ser humano, ante las circunstancias ambientales y personales, realiza una evaluacin de las mismas y una atribucin de significados, siempre en relacin con el bienestar del propio organismo, que tiene como ltimo objetivo la adaptacin. En evaluacin de las situaciones es llevada a cabo por todos los organismos de modo tnico y basal (es decir, se trata de una especie de chequeo permanente) y de un modo idiosincrsico, es decir, una misma circunstancia no es percibida igual por los individuos y lo que para uno es un estmulo amenazador para otro puede ser placentero. As el contacto con los
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amigos en grupo puede aparecer como placer o como una amenaza de fracaso. Es decir, existen unas diferencias bsales individuales en la apreciacin de la realidad. El individuo, ante una determinada circunstancia, evala sus recursos y opciones de respuesta, buscando la adaptacin. Pues bien, las pacientes con S. de Turner, parten de unos recursos limitados para afrontar la realidad, requiriendo apoyo y la ayuda de los profesionales y de la sociedad para asegurar su progresiva adaptacin.

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GLOSARIO

AAXO : Tipo de aberracin cromosmica que involucra la prdida de un heterocromosoma X. Este genotipo en moscas Drosophila corresponde a macho estril. En seres humanos corresponde a hembra Sndrome de Turner.

Aberracin Cromosmica : Es un tipo de mutacin que se relaciona con grandes cambios cromosomales. Puede involucrar a rearreglos cromosomales que ocurren en cromosomas fragmentados (Ej.

translocacin) a ganancia prdida cromosomas no fragmentados ( Ej. 2n+1 2n-1) series completas de cromosomas (Ej. 2n a n; 2n a 3n).

Acridinas : Clase de compuestos orgnicos que se intercala en la molcula de doble hebra de DNA provocando mutaciones por adicin delecin al replicarse el DNA.

Adenina (A) : Base prica encontrada en DNA y RNA. En secuencias duplex de DNA adenina se aparea con timina. En secuencias duplex DNA-RNA adenina (en DNA) se aparea con uracilo (en RNA).

AFLP (Amplified Fragment Length Polymorphism) : Fragmento amplificado de longitud polimrfica. Es un tipo de marcador molecular que involucra la amplificacin de un conjunto especfico de fragmentos de restriccin mediante PCR utilizando un precusor marcado

Agrobacterium tumefaciens : Bacteria presente en el suelo que induce la formacin de la "agalla de la corona" en plantas gimnospermas y angiospermas dicotiledneas. La existencia en bacterias patgenas de

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una secuencia de DNA (T-DNA) presente en eu plsmido (T) que es transferida a la clula vegetal e insertada en su genoma ha permitido desarrollar vectores de clonamiento de utilidad.

AIDS :

Sndrome

de

inmunodeficiencia Enfermedad

adquirida infecciosa

(Acquired Immunodeficiency Syndrome).

causada por el retrovirus HIV. Los dos tipos del virus de de inmunodeficiencia humana se designan como HIV-1 y HIV-2. La enfermedad se caracterizaor una prdida gradual de los linfocitos T, fiebre recurrente, prdida de peso e mltiples infecciones oportunistas.

Albinismo : Se refiere a la ausencia del pigmento melanina en iris, piel y cabello. En seres humanos generalmente se hereda como un caracter autosomal recesivo [Link] aa = albinismo; AA y Aa = no albino. Por lo tanto se espera que si ambos padres son albinos toda su descendencia sea albina. Padres no albinos pueden tener descendencia albina

Alelo: Formas alternativas de un gen en un mismo locus. Por ejemplo 2 posibles alelos en el locus v de la cebada son v y V. El trmino de alelo alelomorfo fue acuado por William Bateson; literalmente significa "forma alternativa".

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Alfa amanitina : Es un octapptido bicclico que se obtiene del hongo Amanita phalloides. Inhibe la transcripcin de la RNA polimerasa II eucarionte.

Alognico: diferente.

Se refiere a la misma especie pero genticamente

Alopoliploide : Condicin poliploide que surge de la unin de dos ms conjuntos de cromosomas de diferentes especies.

Alu : Secuencia de DNA altamente repetida de aproximadamente 300 pares de bases que se encuentra en el genoma de primates. Reconocida por la enzima de restriccin Alu I. En genomas humanos est presente entre 300.000 - 600.000 copias, representando un 3% 6% del genoma.

Amber : Es el codn UAG, un codn de trmino de la traduccin. No codifica para ningn aminocido. Una mutacin amber describe un cambio en el DNA que crea un codn amber en un sitio donde previamente exista un codn que codificaba un amino cido. Amber supresores son mutaciones que ocurren en la secuencia del anticdigo de un gen que codifica para tRNA; luego este tRNA portador de una mutacin va a reconocer y traducir un triplete de trmino UAG.

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Ames : Desarroll un ensayo (Test de Ames) para detectar compuestos carcinognicos y mutgenicos basado en la reversin de mutantes de histidina en Salmonella typhimurium.

Aminoacido : Monmero que al unirse covalentemente mediante el enlace peptdico forma cadenas polipeptdicas. La secuencia de los aminocidos en las cadenas polipeptdicas est determinado por el cdigo gentico (el que no codifica para la sntesis de aminocidos).

Aminoacil tRNA : Molcula de tRNA que a travs de su extremo 3'OH se une covalentemente al extremo -COOH de un aminocido.

Aminoacil tRNA sintetasa : Enzima encargada de la formacin del aminoacil tRNA, es decir, de la unin covalente entre un extremo 2'OH 3'OH del tRNA con el extremo carboxilo de un aminocido. La reaccin requiere de ATP.

Amniocentesis : Procedimiento

utilizado

para

diagnosticar

alteraciones cromosmicas fetales. Requiere la obtencin de lquido amnitico y recuperacin de clulas fetales.

AMPc : Adenosina monofosfato cclico, donde el grupo fosfato est unido a posiciones 3' y 5' de la ribosa. Es una molcula regulatoria

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importante en eucariontes y procariontes. En procariontes se une a CAP (protena aceptora de AMPc) y regula positivamente la transcripcin.

Anafase : Etapa de la divisin celular en eucariontes en la cual los cromosomas previamente duplicados migran a diferentes polos de la clula.

Anemia faliciforme : Alteracin de la cadena beta de la hemoglobina, donde ha ocurrido una sustitucin del aminocido cido glutmico por valina. En el gen de la beta globina ocurri una mutacin por transversin (cambio de AT por TA) y en el mRNA cambia A por U. La anemia faliciforme se caracteriza por tener un efecto pleiotrpico, es decir, por afectar a una serie de caractersticas fenotpicas (Ej. alteraciones cardacas, reumatismo, paralisis, dolor abdominal y otros).

Aneuploide : Es una clase de aberracin cromosmica que afecta a cromosomas intactos y el nmero de cromosomas no corresponde a un mltiplo exacto del conjunto haploide. Ej: 2n-1, 2n+1.

Anticodon : Es el triplete de nucletidos del tRNA que tiene una secuencia complementaria al codn del mRNA. La interaccin

anticodn con codn es antiparelela y fundamental en el proceso de traduccin que ocurre asociado a los ribosomas.

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Anticuerpo : Molcula de protena (inmunoglobulina) producida por linfocitos T que reconoce un antgeno especfico y desencadena la respuesta inmune.

Anticuerpo Monoclonal: Molcula que siempre reconoce un solo eptope en la protena que acta de antgeno.

Anticuerpo Policlonal : Molcula que reconoce a diferentes eptopes en la protena que acta de antgeno.

Antigeno : Molcula que desencadena la formacin de anticuerpos.

Antiparalelo : Se utiliza para describir las orientaciones opuestas de dos cadenas polinucleotdicas. Un extremo 3'OH de una cadena enfrenta un extremo 5'P de la cadena complementaria.

Antisentido : Secuencia nucleotdica que tiene bases complementarias a una secuencia con sentido. Por ej. a un mRNA, y por efecto del apareamiento entre bases complementarias entre la secuencia

antisentido y la sentido esta ltima se inhibe en su expresin.

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Apoenzima : Forma funcional de la RNA polimerasa procarionte, tambin conocida como enzima mnima, encargada del proceso de elongacin y trmino de la transcripcin. La enzima completa u holoenzima corresponde a la apoenzima ms la subunidad sigma.

Atenuacin : Describe en procariontes la regulacin del trmino de la transcripcin en ciertos operones biosintticos. Ocurre debido a la existencia de un atenuador, que es una secuencia nucleotdica localizada entre promotor y gen estructural que regula el trnsito de la RNA polimerasa mediante un acoplamiento de transcripcin con traduccin de secuencia lder del mRNA.

AUG : Triplete de inicio de la traduccin. En procariontes significa formilmetionina; en eucariontes es metionina. AUG interno en le mensaje significa metionina.

Autogamia : homocigosis.

Proceso

de

autofecundacin

que

conduce

la

Autognico:

Derivado

del

mismo

individuo.

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Autopoliploida : Condicin poliploide que resulta de la replicacin de una serie de cromosomas. Es decir, existen ms de dos dotaciones de cromosomas de la misma especie.

Autoradiografa

: Imagen fotogrfica por decaimiento radioactivo.

Utilizado para detectar molculas radioactivas en clulas, tejidos, y molculas separados por electroforesis (DNA, RNA y protenas).

Autosomas : Cromosomas diferentes a los cromosomas sexuales. En seres humanos existen 22 pares de autosomas.

Auxtrofo : Microorganismo lnea celular incapaz de sistetizar un compuesto determinado indispensable para su crecimiento. Este compuesto debe ser adicionado al medio de cultivo

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MARCO CONCEPTUAL

Caja CAAT : Secuencia altamente conservada encontrada alrededor de 75 - 80 pares de bases del extremo 5' del inicio de la transcripcin de genes eucariontes.

Caja Goldberg-Hogness : Secuencia nucleotdica corta de 20 a 30 pares de bases localizada en el extremo 5' del inicio de genes estructurales eucariontes. La secuencia consenso es TATAAAA; tambin conocida como caja TATA.

Caja Pribnow : Secuencia de 6 pares de bases en extremo 5' del sitio de inicio de la transcripcin de genes en procariontes, el cual es reconocido por la subunidad digma de la RNA polimerasa. La secuencia consenso de esta caja es TATAAT. Tambin conocido como caja TATA.

Caja TATA (Elemento TATA) : Ver caja Pribnow para procariontes y caja Goldberg-Hogness para eucariontes.

Cncer : Enfermedad gentica caracterizada por la divisin anormal y descontrolada de clulas eucariotas producindose la formacin de una masa tumoral. La formacin de focos cancerosos secundarios a distancia del foco original se conoce como metstasis.

CAP (CRP) : Protena aceptora de AMPc. Participa en la regulacin positiva de la transcripcin en ciertos operones procariontes (sensibles a catabolitos).

Cap : Estructura en el extremo 5' de mRNA eucariontes maduros, que se forma despus de la transcripcin mediante la unin de un fosfato terminal 5' GTP a la base terminal del mRNA. Tambin ocurre una metilacin de G originando 7MeG5'ppp5'Np........

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Cpside : Envoltura proteica de un virus. Caracter Autosomal Dominante : Fenotipo que se expresa en condicin heterocigota mapea en un cromosoma diferente a los cromosomas sexuales.

Carioteca : Es la membrana nuclear, formada por una doble membrana. Permite la comunicacin ncleo-citoplasma a travs de los poros nucleares. La superficie nuclear se une a protenas tipo lamininas.

Cariotipo : Complemento cromosmico de una clula. Se realiza con cromosomas metafsicos, los que se ordenan en parejas de cromosomas homlogos de acuerdo bsicamente a sus longitudes y posicin del centrmero.

cDNA : Es el DNA complementario que se obtiene in vitro mediante la enzima transcriptasa inversa que utiliza como templado un mRNA maduro. Por lo tanto los cDNA no contienen intrones.

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MAPA CONCEPTUAL

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ANEXOS

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BIBLIOGRAFIA

Bondy CA (2007). Care of girls and women with Turner syndrome: A guideline of the Turner Syndrome Study Group. J Clin Endocrinol Metab. 92 (1): pp. 1025. doi:10.1210/jc.2006-1374. PMID 17047017.

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