FRMACOS TOCOLTICOS La amenaza de parto pretrmino es un cuadro clnico que implica dentro del transcurso de un embarazo altos ndices
de morbilidad y mortalidad perinatal. Dentro de su manejo se encuentran varios tipos de medicamentos: corticoides para estimular la maduracin pulmonar, antibiticos para el tratamiento de las infecciones y frmacos tocolticos para el control de las contracciones uterinas y as la prolongacin del embarazo. Una vez decidido que se indica la inhibicin de las contracciones uterinas, el tocoltico se administra en dos fases:
Fase de ataque: su objetivo es inhibir la dinmica uterina establecida, y se instaurar en la misma sala de partos. Fase de mantenimiento: su objetivo es prevenir la reaparicin de la ya frenada dinmica uterina. En algunos casos el especialista decide continuar el mantenimiento con tocolticos en la casa de la paciente bajo vigilancia y reposo absoluto.
Mecanismo de Accin: Disminuye las concentraciones del calcio intracelular impidiendo la unin del Ca++ con la Calmodulina o incrementando los sistemas adenil-ciclasa o guanilato-ciclasa para activar la protein quinasa A y ambos modelos me inhiben la contraccin uterina mediada por la actina y la miosina. Usos: Tratamiento de la amenaza de parto pretrmino (APP). Tratamiento del riesgo de prdida del bienestar fetal (RPBF) asociado a las contracciones (por ejemplo en la hiperestimulacin uterina). Para facilitar el intento de versin ceflica externa en la presentacin podlica.
Entre los frmacos tocolticos, se encuentran:
B-Mimticos o Agonistas B adrenrgicos Los betamimticos tienen relacin estructural con adrenalina y noradrenalina e incluyen Ritodrina, Terbutalina, Albuterol, Fenoterol, Hexoprenalina, Isoxsuprina, Metaproterenol y Orciprenalina. Mecanismo de accin: Se ligan a los receptores B-2 adrenrgicos en el msculo liso uterino, activan la enzima adenilatociclasa y hacen que aumente el nivel de AMPc, disminuyendo el calcio libre y fosforila la cinasa de cadena ligera de miosina, inhibiendo as la contraccin muscular.
Metabolismo: Se excretan sin alteraciones por la orina o despus de haber sido conjugadas en el hgado hasta dar formas inactivas. Eficacia: Puede disminuir casi hasta la mitad el riesgo de parto en 48 horas. Efectos Adversos: Maternos: Taquicardia, Flutter Auricular, Insuficiencia Cardaca Congestiva, Arritmias e Isquemia. Alteraciones Metablicas: Retencin de Na+, intolerancia a la glucosa, hipokalemia. Edema Pulmonar, es la principal complicacin mortal. Con mayor riesgo en pacientes con gestaciones mltiples, anemias, cardiopatas e infecciones. Taquifilaxis cuando se administra un goteo continuo por 24 horas. Fetales Arritmias, isquemia de miocardio, hidropesa fetal, insuficiencia cardaca congestiva, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e hiperinsulinismo.
Contraindicaciones: Cardiopatas. Preecalmpsia grave o eclampsia severa. Hipertiroidismo. Hemorragias preparto. Diabetes mal controlada. Anemia severa. Uso de digitlicos. Glaucoma.
SEGAMOL Composicin: Bromhidrato de Fenoterol. Presentacin: Infusin IV: Envase con 1 ampolla de 10 ml de 0,5 mg. Comprimidos: Envase con 20 de 5 mg.
Indicaciones: Relajante de la musculatura lisa uterina para detener el trabajo de parto prematuro. Posologa: Fase aguda: Diluir 2 ampollas en 500 ml de solucin glucosada al 5%. Comenzar por va IV a 10 gotas/min. Si a los 20 minutos de infusin la inhibicin es insuficiente y la frecuencia cardaca no supera los 120 latidos/min, aumentar las dosis a 20 gotas/min. Esperar oros 20 minutos y si an es insuficiente la respuesta aumentar a 40 gotas/min, siempre cuando la frecuencia cardaca no sea mayor a 120 latidos/min. Fase de Mantenimiento: o 1 comprimido a intervalos de 3 a 6 horas (siendo la primera dosis 30 min antes de que finalice la ltima infusin IV).
Reacciones Adversas: Palpitaciones, nuseas, temblores, cefalea, vrtigo, incremento en la frecuencia cardaca materna y fetal, hipopotasemia, hipoglicemia transitoria en el neonato, mialgia, hipertensin, sudoracin, arritmias. Precauciones: Tener en cuenta los siguientes casos: Insuficiencia placentaria, toxemia severa, hipertensin, Diabetes mellitus mal controlada, atona intestinal hipoproteinemia, monitoreo con electrocardiograma monograma, y de la presin arterial o se deben llevar a cabo a inicio del tratamiento para detectar cualquier posible contraindicacin posterior. Control - Debe limitarse slo a 24 a 48 horas. - Control de lquidos administrados y eliminados. - Auscultacin pulmonar cada 6 a 12 horas. - Frecuencia cardiaca materna mxima: 130x. - Presin sistlica mnima 80 - 90 mmHg. - Administrar siempre con bomba de infusin. - Se debe utilizar en solucin de dextrosa, ya que con los otros lquidos existe mayor riesgo de edema pulmonar. - No aplicar demasiado volumen de lquidos (utilizar soluciones concentradas). - Suspender su administracin si el parto progresa a pesar de la dosis mxima. DUVADILAN Composicin: Clorhidrato de Isoxsuprina Presentacin: 10 mg cada comprimido. 10mg/2 ml en solucin inyectable.
Va de Administracin: Intramuscular, Intravenosa y Oral. Indicaciones: Amenaza de parto prematuro. Posologa:
Fase Aguda: Infusin de 200 mcg/ml, administrar 200-300 mcg/min IV segn la respuesta de la paciente. Luego 10 mg IM cada 4 a 6 horas por 48 horas. Va Oral: 1 tableta cada 6 horas. Advertencias: Producto de uso delicado que debe ser administrado bajo estricta vigilancia mdica. No se administre durante el embarazo o cuando se sospeche su existencia, ni durante la lactancia a menos que el mdico lo indique. Mantngase fuera del alcance de los nios. No exceda la dosis prescrita. Durante la administracin de este producto debe realizarse un control estricto del estado de hidratacin de la paciente, as como los signos vitales de la madre y el feto. La paciente debe permanecer en posicin lateral durante la infusin. Precauciones: Pacientes con Enfermedad Broncopulmonar Obstructiva Crnica. Arritmias. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco. Hemorragia arterial reciente. Isquemia cardiaca o arritmia severa. Alergia a los componentes de la frmula. Reacciones Adversas: Hipotensin, taquicardia, palpitaciones, rash, disturbios gastrointestinales. Taquicardia fetal. Bloqueadores de Canales de Ca++
El ms comnmente utilizado es la Nifedipina. Se absorbe rpida y completamente por va oral, alcanzando niveles plasmticos en 5 minutos. Por va sublingual la absorcin es mucho ms rpida pero menos completa. Se presume que la nifedipina era ms efectiva que los beta-agonistas en retrasar el nacimiento pretrmino ms all de las 48 hs. Mecanismo de accin: Inhiben el ingreso del ion a travs de la membrana de la clula muscular y disminuyen la resistencia vascular uterina. El calcio intracelular disminuido tambin causa decremento de la actividad miometrial. No se recomienda su uso concomitante con sulfato de magnesio. Metabolismo: Heptico, excrecin en un 70-80% renal. La vida media de la nifedipina es de 81 minutos y la duracin de su accin es de alrededor de 6 horas. Eficacia: Tiene una eficacia de 48 horas del 77.9% al 88.46% segn varios estudios. Despus de una semana el 62.1% . Los calcioantagonistas se han considerado incluso el tratamiento de eleccin por delante de otros agentes tocolticos.
Presentacin: Cpsulas por 10 va sublingual y 30 mg va oral. Posologa: Dosis Inicial: 30 mg va oral seguidos de 20 mg a los 90 minutos. 10 mg va sublingual cada 20 minutos (4 dosis), seguidos de 10 a 20 mg cada 4 a 12 horas.
Efectos adversos: Maternos: Vasodilatacin e hiperemia facial, cefalea o nuseas, hepatotoxicidad, bloqueo neuromuscular cuando se utiliza concomitantemente con sulfato de magnesio. Hipotensin transitoria asociada a aumento de frecuencia cardiaca. En animales se ha comprobado acidemia e hipoxemia fetal despus de la administracin de nicardipina, probablemente debido a disminucin del flujo uterino. Neonatales: No grandes diferencias en el riego sanguneo.
Contraindicaciones: Enfermedad heptica materna ICC Estenosis artica Hipotensin.
Sulfato de Magnesio
Mecanismo de Accin: Acta como cofactor fisiolgico en la bomba sodio-potasio de la membrana de las clulas musculares. Deprime el SNC al inhibir la liberacin de acetilcolina y bloquear la transmisin neuromuscular perifrica. Deprime la musculatura lisa, esqueltica y cardaca. Posee adems un suave efecto diurtico y vasodilatador. Ayuda a la repleccin del potasio intracelular al mejorar el funcionamiento de la bomba Na-K, participando este proceso en el control de las arrtmias inducidas por digital. Metabolismo; Renal.
Indicaciones: Es til sobre todo cuando se emplea en la etapa inicial y cuando el orificio cervical interno tiene una dilatacin menor de 2 cm. Como alternativa tocoltica y en los casos en los que los b-mimticos estn contraindicados. Disminuyen la incidencia de parlisis cerebral y hemorragia intraventricular. Se ha visto mayor supervivencia con su uso en RN menores de 1.000 g. Presentacin: Frasco o Ampolla de 100 ml, 4 mEq/ml. Frasco o Ampolla de 10ml, 1mEq/ml. 1 gramo de Sulfato de Magnesio corresponde a 8,1 mEq. Posologa: Dosis Inicial: 4 gramos de SO4Mg en 100 ml de Solucin 0.9% en 15 a 30 minutos. Dosis Mantenimiento: 2 a 4 gramos por hora. Se puede incrementar la dosis, 1 gr/hr cada 30 minutos hasta abolir las concentraciones. Una vez controlada la actividad uterina como mnimo durante una hora, se debe disminuir lentamente la dosis a razn de 1gr/hr cada 30 minutos hasta llegar a la dosis eficaz mnima posible, mantenindola por 24 a 48 horas. Efectos Adversos: Hiperemia facial, sensacin de calor, cefalea, visin borrosa, nuseas, nistagmus, letargia, hipotermia, retencin urinaria, impactacin fecal, edema pulmonar (0 2%), hipocalcemia que puede llevar a convulsiones. Niveles teraputicos: 5-8 mEq/L. Disminucin de reflejos osteotendinosos: 9-13 mEq/L. Depresin respiratoria: 914 mEq/L. En recin nacidos: hipotona y somnolencia, depresin respiratoria y motora con concentraciones en cordn umbilical entre 4 y 11 mEq/L. Despus de 7 das de uso, desmineralizacin de huesos largos en 50% de los RN, que revierte en los primeros meses.
Contraindicaciones Absoluta: miastenia gravis, bloqueo cardiaco. Relativas: disminucin de la funcin renal, antecedente de isquemia de miocardio, empleo concomitante de antagonistas del calcio. Hipocalcemia Efectos secundarios: Maternos Rubor, letargo, cefalea, debilidad muscular, diplopa, sequedad de boca, nusea, emesis, disnea y edema pulmonar.
Prdida de reflejo rotuliano con cifras sricas de 8 a 12 mEq/L. Dificultad respiratoria de 15 a 17 mEq/L.
Paro cardiaco de 30 a 35 mEq/L. Fetales: Letargo e Hipotona. Depresin Respiratoria. Desmineralizacin en 50% de lactantes cuyas madres se trataron con Sulfato de Magnesio durante siete das.
Control: Control de lquidos administrados y eliminados. Infusin mxima 125 cc/hr y Diuresis mnima 30cc/hr. Monitorizacin de niveles de calcio para evitar una intoxicacin. Valorar reflejos osteotendinosos profundos, debido a su depresin del SNC. Nmero de respiraciones por minuto durante su administracin. (Mayor a 15/min).
Los niveles teraputicos de sulfato de magnesio varan de 4-8 mg/dL. La prdida del reflejo rotuliano se observa con niveles de magnesio de 10 mg/dL o ms, la parlisis respiratoria ocurre a niveles de 15 mg/dL o superiores y el paro cardaco es posible con niveles superiores a 25 mg/dL
Inhibidores de la Sntesis de Prostaglandinas
Las prostaglandinas crean las condiciones favorables para la activacin y estimulacin del parto y son componentes clave en el proceso del parto, tanto a trmino como pretrmino. Los frmacos antiprostaglandnicos pueden ser tiles en la prevencin del parto prematuro ya que inhiben la sntesis de las prostaglandinas y disminuyen la produccin de estas sustancias.
Mecanismo de accin: Acta como los dems antiinflamatorios no esteroideos (AINES), inhibiendo la enzima ciclooxigenasa, responsable de la formacin de prostaglandinas (PG) a partir del cido araquidnico. Metabolismo: Heptico, 10% se excreta sin cambios en la orina.
Indicaciones: Antes de semana 32, para reducir la posibilidad de cierre prematuro del
ductus arteriovenoso, y en casos de polihidramnios. Sin embargo otros autores pregonan su inocuidad hasta la semana 32. Eficacia: Los estudios han demostrado que es efectiva para reducir la incidencia del parto dentro de las primeras 48 hs y hasta los 10 das de iniciado el tratamiento. Tambin demostr su efectividad para prolongar el embarazo hacia las 37 semanas y en lograr menor prevalencia de recin nacidos con peso menor a 2500 grs.
Presentacin: Indometacina cpsulas de 25 y 50 mg. Supositorios por 100 mg. Va IV 25 mg/ml. Posologa: Indometacina 100 mg rectal cada 24 horas. 25 mg oral cada 6 horas por tres das, 50 mg va oral, que pueden repetirse en 1 hora si no hay disminucin en la frecuencia de las contracciones.
Efectos adversos: Maternos Nuseas leves y epigastralgia. Prolongacin del Pt con tratamientos por ms de 48 horas. Edema Pulmonar. Alteracin de la funcin renal. Exacerbacin de la hipertensin arterial en la preclampsia, por inhibicin de la prostaciclina. Fetales: Puede inducir alteracin de la funcin de neutrfilos, plaquetas y hemodinamia de arterias mesentricas, cerebrales y renales, generando sepsis, hemorragias intracraneales, alteraciones renales y enterocolitis. Ductus Arterioso Persistente, posterior a la semana 32. Produce oligoamnios al aumentar la respiracin y la deglucin fetal, disminuyendo la produccin de orina fetal por estimulacin de la ADH.
Contraindicaciones: Maternas Asma inducida por ASA.
Enfermedad coronaria y HTA mal controlada. Ulcera pptica Disfuncin hepatocelular Alteraciones hematolgicas (alteraciones de la coagulacin). Insuficiencia renal. Fetales
RCIU, Corioamnionitis, Oligoamnios, Cardiopatas dependientes del ductus. Sospecha de anomalas renales.
Control: A las 48 horas de iniciado realizar ecografa para descartar oligoamnios; posteriormente control semanal. Si se usa por ms de 3 das debe hacerse ecocardiografa doppler para valoracin ductal; posteriormente control semanal. Si se encuentra constriccin ductal u oligoamnios se interrumpir o disminuir la dosis del frmaco.
Antagonistas de la Oxitocina. El atosibn es un inhibidor selectivo de los receptores de oxitocina en la decidua y en el miometrio. Se encuentra an en estudios de fase III Su eficacia es similar a la de los betamimticos, pero su uso tiene dos ventajas fundamentales. La primera de ellas es que la frecuencia de aparicin de efectos secundarios, incluso leves, es muy baja, unas diez veces menos frecuente que con el empleo de betamimticos. Y la segunda es la sencillez de utilizacin, dado que se administra siguiendo un rgimen de dosificacin fijo.
Mecanismo de accin: Compite con la oxitocina al ligarse a sus receptores en miometrio, decidua y membranas fetales. Inhibiendo a su vez la liberacin de prostaglandinas en estos sitios. Por su semejanza estructural con la vasopresina, tiene leve actividad antidiurtica.
Presentacin: Vial de 6,75 mg/ml. Vial de 37,5mg/5ml. Un ml de solucin contiene 7,5 mg de Atosibn
Posologa: Etapa
Rgimen 0,9 ml intravenosa en embolada Infusin intravenosa de carga durante 3 horas Infusin intravenosa de mantenimiento
Inyeccin/velocidad de infusin Durante 1 minuto
Dosis de Atosiban 6,75 mg
24 ml/hora
18 mg/hora
8 ml/hora
6 mg/hora
Efectos adversos: Maternos Nuseas, vmito, cefalea, dolor retroesternal y artralgias. Hay un mnimo transporte placentario, pero hasta ahora no se ha observado efecto en gases del cordn umbilical o antidiurtico en el recin nacido.
Contraindicaciones: Edad gestacional menor de 24 o mayor de 33 semanas completas Rotura prematura de las membranas despus de las 30 semanas de gestacin Retraso del crecimiento intrauterino y frecuencia cardaca fetal anormal Hemorragia uterina preparto que exija parto inmediato Eclampsia y preeclampsia grave que exija el parto Muerte intrauterina del feto Sospecha de infeccin intrauterina Placenta previa Desprendimiento prematuro de la placenta. Cualquier otra condicin de la madre o del feto en la que la continuacin del embarazo sea peligrosa Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
