ESCUELA DE ENFERMERA DE LA SECRETARIA DE SALUD DEL D.F.

CON ESTUDIOS CERTIFICADOS POR LA UNIVERSIDAD AUTNOMA DE LA CIUDAD DE MXICO

CURSO POSTCNICO DE PEDIATRA

PROCESO ATENCIN ENFERMERA ATRESIA COLON BASADO EN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON.

ELABORA LIC. EN ENF. ALMA LILIA RESENDIZ MORA

ASESORA

17 DE AGOSTO DEL 2013

Contenido

Introduccin Justificacin Objetivos Generales. Objetivos Especficos... Marco Terico Historia Natural de la Enfermedad. Niveles de Atencin.. Gua Clnica de Enfermera. Algoritmo Mtodo Enfermero. Algoritmo Filosofa de Virginia Henderson Descripcin del Caso Instrumento de Valoracin.. PLACE, NANDA, NIC y NOC.. Plan de Alta Conclusin. Bibliografa.

Introduccin

El Proceso de Atencin de Enfermera ocupa el mtodo cientfico, se emplea como un instrumento para la prctica profesional. Teniendo cinco fases sucesivas e interrelacionadas: Valoracin, diagnostico, planeacin, ejecucin y evaluacin, estas expresan las formas de proceder y constituyen las fases de actuacin concretas que tienen carcter operativo con la finalidad de estructurar la prestacin de estos cuidados al cliente; e identificar los problemas de salud del mismo, para, as realizar las intervenciones requeridas para todo tipo de patologas en el presente trabajo se a pacientes con Atresia de Colon que es una enfermedad de obstruccin Intestinal que su atencin son diferentes dependiendo el nivel del intestino donde se localice la atresia realizndose con los diagnsticos de enfermera, y ms concretamente con la taxonoma NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NOC (Nursing Outcomes Classification) o CRE (Clasificacin de Resultados de Enfermera) y con las intervenciones de enfermera NIC (Nursing Interventions Classification) o CIE (Clasificacin de Intervenciones de Enfermera), para as con ello poder unificar los diagnsticos enfermeros, las intervenciones y los cuidados de enfermera sin importar en el lugar y/o institucin.

Justificacin

Este trabajo se realiza con el propsito de dar realizar diagnsticos de enfermera NANDA, sus Intervenciones NIC, como sus resultados NOC para poder estandarizar las acciones a brindar a pacientes con obstruccin intestinal en el caso ms especfico de pacientes con Atresia de Colon desde su atencin en los primeros niveles como a sus posterior tratamiento en los segundos y terceros niveles de atencin todo llevado acabo con el Mtodo Enfermero; todo esto enfocado en el personal de Enfermera para ya que es el personal de salud que se encuentra ms en contacto con el individuo y esto brindndole la capacidad de poder detectar y anticiparse a problemas que surjan de esta paciente peditrico. El trabajo se realiza con el fin de reducir riesgos subyacentes del motivo de ingreso del paciente as tendiendo una mejor evolucin en su estadio en la unidad y as reducir el tiempo de hospitalizacin del mismo.

Objetivos Generales

Elaborar un plan de atencin adecuado, enfocado a los nios que una obstruccin intestinal en especfico atresia de colon, en primero, segundo y tercer grado, desarrollando los cuidados y habilidades del personal de Enfermera hacia los pacientes con atresia de colon, para as lograr aplicar el conocimiento adquirido en el rea laboral. Aplicar intervenciones encaminadas al cuidado, para cubrir las necesidades individualizadas del paciente, de manera holstica para lograr una recuperacin en menor tiempo. Lograr que el paciente obtenga una ptima mejora, con respecto a su patologa y una estada ms llevadera a travs del Proceso de Atencin de Enfermera, atendiendo a las necesidades bsicas que presente el paciente durante la misma.

Objetivos Especficos

Elaborar planes de cuidados segn las necesidades del paciente. Conocer tcnicas de Enfermera aplicadas en el paciente con Atresia de Colon. Realizar los diagnsticos de la NANDA aplicables al paciente con Atresia de Colon y desarrollar su fundamentacin. Adquirir conocimientos tericos y prcticos de los cuidados en pacientes con Atresia de Colon. Coadyuvar a la recuperacin Fsica y de bienestar del paciente a travs de intervenciones ptimas y oportunas. Identificar factores de riesgo que retrasen la evaluacin favorable del paciente.

Marco Terico Atresia de Colon

Definicin
La atresia es una obstruccin completa de lumen del colon y la estenosis una obstruccin incompleta. Son ms frecuentes a nivel yeyuno ileal y son muy poco frecuentes la colon. La estenosis intestinal congnita es excepcional.

Forma de Presentacin
Inicialmente el examen fsico dentro de los dos primeros das puede ser normal. Posteriormente el recin nacido comienza con una distencin abdominal, vmito y no hay eliminacin de meconio. Los casos de estenosis la mayora son secundarios a una injuria previa, a la que puede ser intratero o postnatal, el recin nacido puede presentar signos similares a la atresia pero esto depender del grado de la estenosis. Algunos nios presentan constipacin. Las atresias de colon se clasifican (Bland-Sutton): Tipo 1: El lumen intestinal es interrumpido completamente por una membrana. Tipo 2: El Intestino esta discontinuado y unido por cordones fibrosos. Tipo 3: Las lesiones del intestino son terminales, completamente separadas las porciones.

Etiologa
Existen clsicamente 2 teora embriolgicas para explicar la patogenia de las atresias intestinal. Teora de la recanalizacin de Tandler: Segn este autor, primitivamente, el tubo digestivo sera un cordn rgido sin luz, que en sucesivas semanas de gestacin se ira recanalizando hasta formarse completamente la luz intestinal. Un defecto en la recanalizacin de ese intestino provocara la atresia. Teora vascular: Segn esta teora, un defecto en la vascularizacin del intestino en la poca prenatal provocara la atresia. Existen una serie de hechos que parecen demostrar la variedad de esta ltima teora, como son sus: o El hallazgo de meconio y clulas de descamacin intestinal distales a la atresia. o La posibilidad de reproducir atresia intestinal en animales de experimentacin provocando alteraciones vasculares. Esto es un hecho comprobado por multitud de autores.

Anomalas Asociadas
Atresia intestinal se asocia con frecuencia a otras malformaciones congnitas: Genticas: Especialmente algn tipo de trisoma. La trisoma 21 se asocia atresia duodenal (30% de los casos). Cardacas: Frecuentemente canal comn ductus, etc. Renal: Frecuentes en la atresia bajas. Prematuridad: Casi constante en las atresias complicadas. Defectos de la pared abdominal: Como el onfalocele y la gastrosquisis, pueden asociarse tambin a atresia intestinal. Al que sealar a s mismo que un 20% de los casos de atresia intestinal se asocia a mucoviscidosis y su consecuencia es el leo meconial.

Tipos de atresia intestinal Atresia duodenal

Hay diferentes tipos de obstruccin duodenal: En relacin a su formacin anatmica: o Completa, con frecuencia membranosa. o Incompleta, generalmente estenosis provocada por pncreas anular.

En relacin al lugar de la atresia: o Supravateriana, excepcional. o Infravateriana, las ms frecuentes. El diagnstico se realiza por la clnica y la radiologa. La imagen radiolgica es tpica. Existen dos nicas burbujas de aire en la cavidad abdominal que corresponden al estmago y duodeno (fig 2 y 3). Si la obstruccin en Infravateriana los vmitos son biliosos.

Atresia Yeyunoileal
Desde el punto de vista morfolgico podemos encontrar 5tipos de atresia yeyunoileal: Tipo I: Atresia membranosa (20% de los casos).No hay interrupcin del intestino ni de su meso, slo de su luz. Tipo II: Este tipo de atresia muestra 2 bolsones ciegos separados por un cordn fibroso. (30% de los casos). Tipo III: En este tipo hay separacin de bolsones con defecto de meso. Es ms frecuente (35%) Tipo IV: Atresia mltiple. Suele incluir varias atresias de distintos tipos. Tipo V: Este tipo se llama tambin "apple peel" o " rbol de navidad". Es una malformacin compleja que asocia un atresia yeyunal gran defecto de meso. El leon muy corto, aparece arrollado sobre una arteria ileoclica en forma de peladura de manzana. Esta malformacin se asocia al intestino corto y prematuridad.

Atresia Clica
Se presenta como la interrupcin completa de la luz intestinal a nivel clico. Su mayor frecuencia es el tipo I o membranosa aunque podemos encontrar atresia a lo largo del marco clico de iguales caractersticas de la del delgado.

Atresias Anorrectal
Son las ms frecuentes en un grupo de atresia de intestino grueso. Se clasifican en altas o bajas de una separacin del bolsn rectal en relacin al perin. Es frecuente que en las atresias altas presente malformaciones asociadas especialmente urolgicas (60% de los casos), Mientras las bajas tienen un porcentaje menor de ellas (20% de los casos).

leo Meconial
El leon meconial se produce cuando existe una impactacin de meconio a nivel del leon terminal y coln y provoca una obstruccin completa en el perodo neonatal. Este impactacin est provocada por la existencia de un meconio anormalmente espeso, y adherente, difcil de extraer de la luz intestinal incluso quirrgicamente. Es la consecuencia de una enfermedad sistmica, la fibrosis qustica del pncreas, llamada tambin mucoviscidosis, que se encuentra en el 95% de los casos de leo meconial. Clsicamente se diferencia de dos tipos de leo meconial, el simple y el complicado. El simple se caracteriza por la impactacin de meconio intestinal en otra patologa intestinal asociada. l leo meconial complicado se asocia a una serie de cuadros patolgicos intestinales graban extraordinariamente el pronstico. Los ms frecuentes son: Vlvulo de intestino delgado. Atresia de leon nica o mltiple. Seudoquiste meconial. Estenosis ileal. Perforacin intestinal con peritonitis meconial.

A estas situaciones complejas hay que unir siempre el comportamiento clnico de estos enfermos de mucoviscidosis, con secreciones constantes, neumonas de repeticin qu ocasionan con frecuencia neumotrax, trastornos de absorcin intestinal, etc.

La sintomatologa neonatal suele comenzar como la de una obstruccin intestinal baja con vmitos biliosos a las 12 o 24 horas de nacimiento, distensin abdominal y ausencia de deposicin meconial. Las radiolgicas no se demostrarn un cuadro obstructivo con acumul granular denso que los radilogos llaman de "miga de pan" en flanco derecho, a veces con calcificaciones meconiales por peritonitis meconial, y en ocasiones con neumoperitoneo por perforacin intestinal.

Diagnstico y Tratamiento
Todo tipo de atresia intestinal provoca un cuadro de opciones de espinal en el neonato, que con frecuencia es diagnosticado antes del nacimiento por ecografa a la madre, con un cuadro sindrmico tpico consistente en: Distensin abdominal. Vmitos biliosos Deshidratacin y alteraciones del equilibrio cido-base. Ello impone una actitud urgente en el diagnstico y tratamiento quirrgico. El diagnstico se realiza por la clnica y la radiologa. As como rayos x de abdomen en posicin erecta nos dar inmediatamente el diagnstico de obstruccin intestinal y la altura de la misma, dependiendo fundamentalmente de la cantidad de aire intestinal dilatado que veamos en la radiografa. No debemos de dar contraste de bario, pues dificultan el paso del fluido por el postoperatorio. Si podemos aadir un contraste hidrosoluble, aunque generalmente no es necesario, y con la radiografa simple basta para imponer el tratamiento quirrgico. Es interesante aadir que en casos de obstruccin intestinal alta nos referimos a la duodenal; un enema opaco nos puede ayudar en el diagnstico de una malrotacin intestinal con obstruccin duodenal extrnseca. La expulsin de meconio puede ayudarnos tambin en el diagnstico. Las atresias altas acompaan de expulsin normal de meconio, nunca las bajas. El tratamiento preoperatorio est encaminado a poner al neonato en mejores condiciones posibles para la intervencin quirrgica.

Tratamiento Preoperatorio
El manejo se inicia desde la sala de partos, colocando al nio en la incubadora para que no pierda color. Se Instala una sonda nasogstrica u orogstrica flexible de calibre adecuado (10 a 12 Fr) abierta a libre drenaje, ya que la succin puede adherirla a la mucosa gstrica y provocando sangrado. Se inicia el manejo de soluciones mediante un catter intravenoso catter central por venodiseccin para administrar glucosa, electrolitos y agua en cantidades que cubran los requerimientos necesarios del recin nacido, y reponer el volumen de lquido que se encuentra drenando por la sonda con solucin Hartman. Se inicia el manejo de antibiticos del grupo de aminoglucsidos como gentamicina (5mg/kg/da) o amikacina (15mg/kg/da i.m. o i.v.) para prevenir infecciones en el lquido intestinal reducir las posibilidades de sepsis. A travs del catter de venodiseccin se puede hacer una medicin correcta de la presin venosa central que nos indicar el estado hdrico del paciente. Tambin a travs del mismo se puede establecer el manejo de nutricin parenteral para evitar que un nio se desnutra, ya que el ayuno que se presentara seguramente ser mayor de una semana. Todos los pacientes deben ser enviados a una cita que cuenten con esos recursos para corregir su mal formacin.

Tratamiento Oportuno
El tratamiento quirrgico depende de la etiologa y de los hallazgos transoperatorios. Las atresias de duodeno se manejen con una anastomosis duodeno duodenal laterolateral: la anastomosis en diamante de Kimura es un procedimiento sencillo y resuelve totalmente el problema. En atresia de yeyuno, leon o coln se prefiere una anastomosis termin-terminal. Cuando el segmento proximal del intestino es mucho ms amplio que el distal, debe realizarse un adelgazamiento del primero para que la anastomosis con el extremo distal sea ms fisiolgica y la funcin de la misma so obtenga lo ms pronto posible. En el leo meconial si haba escrito varias tcnicas, pero bsicamente consiste en descompresin del meconio espeso e ileostoma derivativa para posteriormente irrigar el intestino y anastomosarlo.

Tratamiento Postoperatorio
El paciente debe salir de la sala de operaciones en una unidad de cuidados intensivos neonatales en donde se administra lquidos parenterales a requerimiento e incluso nutricin parenteral total. Se mantiene la sonda para descomprimir el abdomen hasta que el intestino funciona adecuadamente, lo cual puede ocurrirles del quinto da o hasta 30 das despus. Una vez restablecido el trnsito intestinal se inicia la tolerancia a la va oral hasta que se aporten los requerimientos del paciente, en ese momento se deben utilizar antibiticos mientras est en ayuno y hasta que se retire la nutricin parenteral o en caso de determinarse que existe Infeccin o sepsis deben continuarse hasta la recuperacin total.

Rehabilitacin
En las atresias de duodeno intestino as como la malrotacin intestinales simples no hay necesidad de rehabilitacin, ya que la recuperacin generalmente es rpida y sin complicaciones. En las malformaciones ms graves en donde por s mismo o por sus complicaciones, existe la posibilidad de que el paciente tenga intestino corto, debe tratar de conservarse la vlvula ileocecal, as como un mnimo de 40 cm del intestino delgado. De esta forma el paciente tiene posibilidades de tener una mejor nutricin, ya que con menos de esa longitud se presenta el sndrome del intestino corto que requiere de manejo nutricional especial por bien enteral o parenteral durante un tiempo indefinido. Los problemas de proporcin intestinal que se asocien requieren tambin la intervencin de gastroenterlogo pediatra para lograr una buena nutricin

Historia Natural de la Enfermedad

Niveles de Atencin

Gua Clnica de Enfermera de Atresia de Colon

Algoritmo del Mtodo Enfermero

Algoritmo Filosofa Virginia Henderson

Descripcin del Caso Clnico Ficha de Identificacin

Nombre del Paciente: Jurado Caballero Tadeo Servicio: Ciruga Cama: 18 Diagnostico Medico: Atresia de Colon Inicio de la Enfermedad: Etapa Neonatal hace 2 aos 9 meses Transcurso de la Enfermedad: 2 aos 9 meses Datos Subjetivos: distensin del abdomen puede manifestarse de forma subjetiva (as se siente el paciente), u objetiva, cuando este aumento de volumen se puede medir, Vomito y mareo subjetivo si la persona siente una falsa sensacin de movimiento, refiere que su cuerpo gira con respecto a los objetos. Datos Objetivos: TA 90-110/70-40 mmHg, FC 120 - 95, FR 28, SatO2 99%, distensin del abdomen objetiva, cuando este aumento de volumen se puede medir, en el caso del vmito y mareo objetivo, el ms frecuente de los dos, los alrededores de la persona parecen moverse pasados del campo de su visin, esa inconfundible sensacin que los objetos giran a su alrededor. Tratamiento Preoperatorio: 1.- Dieta Blanda - A.H.N.O. 6 horas antes de la Ciruga 2.- Sin Soluciones 3.- Medicamentos Albendazol 100mg V.O. cada 24 horas. Metronidazol mg V.O. cada 8 horas 4.- Medidas generales CGE y SV por Turno, Rutina del Servicio Control de Lquidos Cuidados de Estoma Reportar Eventualidades Tratamiento Posoperatorio: 1.- A.H.N.O. 2.- Soluciones I.V. 8 horas SG al 5% 180 cc ms SS 0.9% 90 cc ms KCL 5 meq 3.- Medicamentos Metronidazol 130 mg IV cada 8 horas Amikacina 200 mg IV cada 24 horas Paracetamol 150 mg IV cada 8 horas Ketorolaco 10 mg cada 8 horas intercalar con Paracetamol 4.- Medidas Generales SVT y CGE Control de Lquidos Rutina del Servicio

Instrumento de Valoracin
Nombre: Alma Lilia Resndiz Mora Servicio: Ciruga Fecha: 31/07/2013

I.

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE: Jurado Caballero Tadeo EDAD: 2 Aos SEXO: Masculino DX. MEDICO: Atresia de Colon, P.O. Ileostoma SERVICIO: Ciruga DIRECCIN: Aldama #17 Puebla SN Lorenzo Tlacoyucan Delegacin Milpa Alta D.F. TELFONO: NOMBRE DEL PADRE /TUTOR/INFORMANTE: Armando Jurado OCUPACIN DEL PACIENTE: Lactante Mayor que forma parte de una familia nuclear integrada.
INTEGRANTES DE LA FAMILIA: NUMERO, EDADES, ESTADO DE SALUD, (REALIZAR RBOL GENEALGICO)

Pap Armando Jurado (31 aos)

Mam Luz Mara Caballero

Hijo Jurado Caballero Tadeo (2aos)

II.

VALORACIN POR NECESIDADES

1.- OXIGENACIN
FRECUENCIA CARDIACA: RITMO PULSO Taquicardia Rebotante Bradicardia Taquisfignia Arritmia Bradisfignia Ritmo Normal Filiforme PATRN CARDIACO PULSO RADIAL: OBSERVACIONES Ruidos cardiacos sin alteraciones

PATRN RESPIRATORIO FRECUENCIA RESPIRATORIA (anotar cifra y lugar auscultado) RITMO PROFUNDIDAD TIPO Normal Superficial Kusmaull Taquipnea Profunda Ortopnea Bradipnea Disnea Cheynes Stokes

OBSERVACIONES Presenta buen intercambio gaseoso

APOYO VENTILATORIO / APORTE DE OXIGENO

TIPO DE RESPIRACIN

Oral: Nasal: Artificial:

APOYO VENTILATORIO Mascarilla Puntas Nasales Campana Ceflica Ventilador

PARMETRO DEL APOYO VENTILATORIO Medio Ambiente 21%

Cianosis Distal:______________ Llenado Capilar:___2________

COLORACIN TEGUMENTARIA Cianosis Peribucal:__________

Palidez:_____++_____________

Datos de Dependencia

Parcial Total Independiente

rea de Dependencia Falta de Fuerza Falta de Conocimiento Falta de Voluntad

Diagnstico de Enfermera NANDA No Aplica

2.- NUTRICIN E HIDRATACIN

Peso: 10.800 Kg Talla: 80 cm / Ideal 86.600 cm Permetro Abdominal: 50 cm Peso Ideal: 12.600 A perdido o ganado peso (cuanto): Perdi 1.100 Kg Complexin (delgado, obeso, caquxico): Delgado ALIMENTACIN OBSERVACIN COME SE ALIMENTA CON TIPO / HORA /CANTIDAD Solo Cuchara Blanda : 9:00 AM / 300 ml Con Ayuda Vaso Normal El paciente solicita por s mismo Sonda Papilla los alimentos. Bibern Suplementos Especial CANTIDAD DE LQ. INGERIDOS AL DA: < de 500 ml
500 a 1000 ml

TIPO DE LQUIDOS INGERIDOS Agua T Jugos Refrescos Otros:

ALIMENTOS O BEBIDAS QUE CAUSAN AGRADO O DESAGRADO

OBSERVACIONES

> de 1000 ml

Todos los alimentos le agradan

Consume en su totalidad los lquidos y en ocasiones solicita ms.

Cavidad Oral y Mucosa lceras: Otras:

Seca: Sialorrea:

CAVIDAD ORAL Y MUCOSA Hidratada: Si Estomatitis: Caries: Xerostoma: Flictenas: OBSERVACIONES: Mucosas Orales Hidratadas

Gingivitis:

Anorexia: Nauseas: Si Vomito: Distensin: Masticacin Dolorosa: Odinofagia: Regurgitacin: Otros: OBSERVACIONES: Presenta nauseas al introducir cantidades excesivas de alimentos en la boca.

DATOS DIGESTIVOS Indigestin: Disfagia: Polidipsia:

Hematemesis: Polifagia:

Pirosis: Sialorrea:

Datos de Dependencia Parcial Total Independiente

rea de Dependencia Falta de Fuerza Falta de Conocimiento Falta de Voluntad

Diagnstico de Enfermera NANDA 00197 Riesgo de Motilidad Gastrointestinal Disfuncional Fac. Rel.: Ciruga Abdominal

3.- ELIMINACIN
Tipo Fisiolgica Artificial (Tipo) Ileostoma Estreimiento: Masas: Flatulencia: Otros: Rectorragia: Frecuencia Constante Eliminacin Intestinal Cantidad Color Olor 1000 T.M. Caf Claro Fecal Consistencia Liquida Fisura: Observaciones Estoma con buena coloracin, dimetro Aprox. 4 cm y Funcional Pujo: Tenesmo:

Incontinencia:

TIPO Espontanea Forzada Artificial Nicturia: Iscuria: Tenesmo:

FRECUENCIA 4 veces T.M.

ELIMINACIN URINARIA CANTIDAD COLOR 300 ml T.M. Amarillo Cristalino Enuresis: Polaquiuria:

OLOR Normal

Anuria: Oliguria:

CARACTERSTICAS Disuria: Opsiuria:

Incontinencia: Poliuria:

Datos de Dependencia Parcial Total Independiente

rea de Dependencia Falta de Fuerza Falta de Conocimiento Falta de Voluntad

Diagnstico de Enfermera NANDA 00166 Disposicin para mejorar la eliminacin urinaria Cart. Defi.: Diuresis dentro de los lmites normales.

4.- MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

Realiza Actividades Fsicas (tipo, tiempo y frecuencia): Caminata - 15 min. c/u 2 veces Se Sienta (solo, con ayuda, con dispositivos): Solos Camina (solo, con ayuda, con dispositivos): Con Ayuda Presencia de catter u otro dispositivo de tratamiento / Diagnsticos: Perifrico Corto Miembro Torcico Derecho SOLO LACTANTES: A qu edad se sent? 5/12 A qu edad inicio a caminar? 14 Meses

Parlisis: Tetraplejia: Atrofia: Hiperalgesia: Reflejos Presentes:

VALORACIN DE FUERZA / TONO MUSCULAR Paresia: Hemiplejia: Paraplejia: Hipotona: Rigidez: Espasticidad: Distrofia: Parestesia: Analgesia:

OBSERVACIONES No Aplica

Vrtigo: Marcha Ataxoespatica:

VALORACIN DE EQUILIBRIO / TONO MUSCULAR Inestabilidad: Si Ataxia: Marcha Paretica: Mioclonica: Espasmos: Temblores:

Datos de Dependencia Parcial Total Independiente

rea de Dependencia Falta de Fuerza Falta de Conocimiento Falta de Voluntad

Diagnstico de Enfermera NANDA 00100 Retraso de la recuperacin Qx C. D.: Dificultad para moverse en el entorno F.R.: Procedimiento Quirurgico Importante

5.- DESCANSO Y SUEO

Cuntas horas duerme por la noche en casa? 13 horas aproximadamente Toma siestas durante el da / cuantas horas? 2 horas Duerme con luz, msica, objetos? Con Luz Presenta algn cambio de comportamiento antes de dormir o al despertar? CARACTERSTICAS Se observa cansado: Si Irritabilidad: Si Cuntas horas duerme por la noche en el hospital? 6 horas aproximadamente Siente descanso cuando duerme? Si

Insomnio: Ronquidos: TIPO DE SUEO Fisiolgico Inducido

Bostezos frecuentes: Somnoliento:

Presenta ojeras: Si OBSERVACIONES Se observa irritable y cansado por la ausencia de los padres

MEDICAMENTOS E INFUSIONES DE SEDACIN, RELAJACIN, ANESTSICOS, ETC.

Datos de Dependencia Parcial Total Independiente

rea de Dependencia Falta de Fuerza Falta de Conocimiento Falta de Voluntad

Diagnstico de Enfermera NANDA 00093 Fatiga C. D.: Expresa cansancio F.R.: Estrs

6.- USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADO

Cuntos cambios de ropa en 24 horas realiza (interior y exterior): 4 Necesita ayuda para vestirse: Si Usa ropa de la institucin o personal: de la Institucin. Tipo de ropa preferida: Batita Observaciones: las pijamas de la institucin le causan desagrado y prefiere la bata de la institucin

Datos de Dependencia Parcial Total Independiente

rea de Dependencia Falta de Fuerza Falta de Conocimiento Falta de Voluntad

Diagnstico de Enfermera NANDA 00109 Dficit de Autocuidado: Vestido C.D.: Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas F.R.: Ansiedad

7.- TERMORREGULACIN
Temperatura Corporal: Normotermico Escalofros: Hipotermias: Hipertermia: Control Trmico Predominio de cambios Trmicos Medios Fsicos Matutino Si Medios Qumicos Vespertino Nocturno Piloereccin: Distermia: Habitacin Fra Hmeda Templada Diaforesis: Si Rubicundez Facial: Observaciones La Diaforesis es ocasionada por el llanto y la ansiedad

Datos de Dependencia Parcial Total Independiente

rea de Dependencia Falta de Fuerza Falta de Conocimiento Falta de Voluntad

Diagnstico de Enfermera NANDA 0005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal F.R.: Alteracin de la tasa metablica

8.- HIGIENE Y PROTECCIN A LA PIEL

HIGIENE PERSONAL BAO (frecuencia) Regadera Tina Atresa A. cavidades DIENTES Frecuencia de Lavado 4 Veces Cantidad de Dientes: Caractersticas de los Dientes: 15 Dientes Apariencia Normal OBSERVACIONES Buena higiene ya que el bao es diario y el aseo de cavidades

Palidez: Si Melasma: Morena Clara: Si TEMPERATURA Fra Caliente Tibia: Si Otras

PIEL PIGMENTACIN Cianosis: Ictericia: Rubicundez: Hiperpigmentacion: Angiomas: Manchas: Rosado: Grisceos: Morena Intensa: Morena Media: Edema: Celulitis: spera: Turgente: TEXTURA Escamosa: Lisa: Seca: Otras: LLENADO CAPILAR < De 5 seg.: Si > De 5 seg.:

Cloasma: Apionada:

OBSERVACIONES La palidez es ligera

ASPECTO Y LESIONES Maculas: Ppulas: Vesculas: Pstulas: Ndulos: Tubrculos: Ulceras: Erosiones: Costras: Red Venosa: Escaras: Callosidades: Nevos: Tatuajes: Prurito: Petequias: Hematomas: Signos de Maltrato: Quemaduras: Infiltracin: Observaciones: Estoma (Ileostoma) buena coloracin, funcionalidad y sin signos de necrosis

Ronchas o Habones: Fisuras: Isquemia: Equimosis: Verrugas:

Quebradizas: Amarillentas: Coiloniquia:

Micosis: Cianticas: Leuconicas:

UAS Onicofagia: Estriadas: Hemorragias Subungueales:

Blandas Blancas: Convexas: Deformadas:

CABELLO Implantacin: Seborreico: Limpio: Fcil desprendimiento: Desalineado: Alopecia: Sucio: Distribucin:

Observaciones: Normales puesto se realiza el lavado de manos adecuadamente

OJOS Simetra: Si Separacin Ocular: Tics: Enoftalmicos: Asimetra: Tumores: Hemorragias: Edema Palpebral: Secreciones: Ojeras: Pestaas Integras o Daadas: Exoftlmicos: Otros: Pupilas con buen reflejo al estmulo luminoso, movilidad y simetra

OTROS DATOS QUE PONGAN EN RIESGO LA VIDA (fsicos, materiales, ambientales, familiares, personales, Aparatos y Sistemas) Atresia del Sistema Digestivo

Datos de Dependencia Parcial Total Independiente

rea de Dependencia Falta de Fuerza Falta de Conocimiento Falta de Voluntad

Diagnstico de Enfermera NANDA 00004 riesgo de infeccin F.R.: Procedimientos invasivos

9.- COMUNICACIN
Pertenece a algn grupo social: Familia Nuclear Medios de comunicacin frecuente (auditivas, electrnicas, telefnicas, etc.) HABLA TIPO DE COMUNICACIN Oral Escrita Seas TIPO DE HABLA Entendida Poco Clara Incompleta Incoherente Tartamudeo Balbuceo Dislexia Indiferencia AUDITIVO Deformidades: Pausado Afasia Dislalia Dialecto OBSERVACIONES Por su edad el vocabulario no es Amplio

Hipoacusia: OBSERVACIONES: Ninguno

Sordera:

Usa Dispositivo:

Alegre: Tmido: Pasivo: Hiperactivo: Superioridad: Inferioridad: OBSERVACIONES: Paciente se encuentra irritable por no ver a sus padres

PERSONALIDAD Violento: Enojo: Otro: Irritable

Sarcstico: Impulsivo:

Noble: Retador:

Datos de Dependencia Parcial Total Independiente

rea de Dependencia Falta de Fuerza Falta de Conocimiento Falta de Voluntad

Diagnstico de Enfermera NANDA 0029 Riesgo de relacin Ineficaz F.R.: Eventos estresantes en la vida.

10.- VIVIR SEGN SUS CREENCIAS Y VALORES Religin que practica y frecuencia de asistencia: No Aplica valores que se consideran importantes: No Aplica Cmo influye su religin o su creencia en su vida?: No Aplica Cmo influye su religin en el proceso de enfermedad?: No Aplica Observaciones: No Aplica

Datos de Dependencia Parcial Total Independiente

rea de Dependencia Falta de Fuerza Falta de Conocimiento Falta de Voluntad

Diagnstico de Enfermera NANDA No Aplica

11.- TRABAJAR Y REALIZARSE TRABAJO/ OFICIO / TIPO DE TRABAJO (eventual, base, etc.) Padre: Empleado Madre: Ama de Casa Paciente: No Aplica Ingreso Econmico Mensual: $5000 La enfermedad de su hijo o otro miembro de su familia a causado problemas emocionales, laborales, econmicos y familiares? Si, Econmica y emocional Conoce o conoces los cuidados que se deben tener para la enfermedad? Cules? Dieta Blanda y Normal, Valorar cambios de aspecto de estoma, Cuidados de ileostoma, cambio de bolsa, cuantificacin de gastos, control de temperatura, ministracin de medicamentos. OBSERVACIONES: La madre muestra angustia por la necesidad de tener a su higo en el hogar pero le demuestra fortaleza para no causar preocupacin al Tadeo.

Datos de Dependencia Parcial Total Independiente

rea de Dependencia Falta de Fuerza Falta de Conocimiento Falta de Voluntad

Diagnstico de Enfermera NANDA No Aplica

12.- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Realiza o quisiera realizar algn deporte? Qu le gusta hacer en su tiempo libre? Ver Televisin y Jugar Cunto tiempo dedica a su persona? Todo Cunto tiempo dedica a distraerse? Todo OBSERVACIONES: Por la edad por el tiempo lo dedica a jugar

Datos de Dependencia Parcial Total Independiente

rea de Dependencia Falta de Fuerza Falta de Conocimiento Falta de Voluntad

Diagnstico de Enfermera NANDA 00097 Dficit de actividades recreativas C.D.: Expresa sentirse aburrido (desea tener algo que hacer). Los pasatiempos habituales no pueden realizarse en el entorno actual. F.R.: Entorno desprovisto de actividades recreativas.

13.- APRENDIZAJE
Padre: preparatoria trunca Hermanos: ---Qu le gustara estudiar? ESCOLARIDAD Madre: Preparatoria Paciente: No Aplica

CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD Conoce bien el concepto de la enfermedad que cursa? No La informacin que ha recibido es a sido clara, confusa, completa, insuficiente? Confusa Observaciones: La informacin por su edad no la asimila

Datos de Dependencia Parcial Total Independiente

rea de Dependencia Falta de Fuerza Falta de Conocimiento Falta de Voluntad

Diagnstico de Enfermera NANDA No Aplica

14.- SEXUALIDAD
MUJER Caractersticas y/o alteraciones de los genitales: No Aplica Edad de la Menarca: -Ritmo, flujo, de menstruacin: -Dismenorrea:-Fecha de la Ultima Menstruacin: --Higiene de la zona ntima (frecuencia, uso de sustancias, etc.)--Escala de TENNER:--OBSERVACIONES: No Aplica

HOMBRE Caractersticas y/o alteraciones de los genitales: Si, Estoma Ileostoma Circuncisin: Si Higiene de zona ntima (frecuencia, uso de sustancias, etc.) Estoma, Pene y Ano - Higiene diaria y con frecuencia y pen OBSERVACIONES: ------------------------------

Datos de Dependencia Parcial Total Independiente

rea de Dependencia Falta de Fuerza Falta de Conocimiento Falta de Voluntad

Diagnstico de Enfermera NANDA No Aplica

PLACE

Plan de Alta
Alimentacin Blanda para evitar estreimiento y diarrea En caso de diarrea: Tomar alimentos a temperatura ambiente o templados, ingerir raciones pequeas y frecuentes de alimentos, evitar lcteos, tomar lquidos abundantes 2-3 litros/da, pero en tomas pequeas y frecuentes: agua, t de manzanilla limn, Si la diarrea no cede con las medidas dietticas recomendadas o aparece sangre en las heces o fiebre, consultar al mdico inmediatamente. En caso de Estreimiento: Beber agua y abundantes lquidos (ms de 2 litros), Aumente los alimentos ricos en fibra como fruta con su piel, ciruelas, papaya..., Hacer un poco de actividad fsica, No tomar laxantes sin indicacin del mdico. Vigilar datos de infeccin o necrosis en estomas Higiene de Estoma lavar con jabn neutro, esponja y agua con movimientos circulares de adentro para fuera; al secar la estoma realizarlo con movimientos suaves. Cambiar la bolsa no ms de una vez al da y no menos de una vez cada tres o cuatro das. Al cambiar la bolsa realizar el corte de la misma con un dimetro adecuado para evitar el contacto de las heces con la piel para evitar irritacin en la misma. Los gases y el olor son parte del proceso digestivo liberas gases de la bolsa cuantas veces sea necesario Vaciar la bolsa varias veces por da para disminuir el riesgo de fuga de la bolsa. Cambiar la bolsa no ms de una vez al da y no menos de una vez cada tres o cuatro das. Estar atentos a algn tipo de reaccin alrgica al material de la bolsa. Colocar ropa adecuada y que el paciente se sienta cmodo con la misma.

Conclusiones

Como se ha visto en la anterior informacin la atencin del paciente inmediata en el primer nivel de atencin depender del pronstico del paciente, al igual que de los diagnsticos, intervenciones y resultados segn sea el resultado de ellos positivos no encaminan a que la atencin brindada por el personal de enfermera est cumpliendo su propsito que es la pronta recuperacin y la disminucin o evitar la prolongacin de das de hospitalizacin del paciente y si los resultados no son los esperados cambiar las intervenciones para poder llegar a tener las metas obtenidas con dicho paciente; para todo lo mencionado anterior se pone en prueba el mtodo enfermero para as poder llegar a la estandarizacin y a su vez preparar al personal de enfermera para atender oportunamente el manejo de estos pacientes

Bibliografa

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