Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: IAM
Dominio: 4 Actividad/ Clase: 2 Actividad/ Reposo Ejercicio DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
RESULTADO (NOC)
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN
1. Desviacin grave del rango normal Desviacin sustancial del rango normal Desviacin moderada del rango normal Desviacin leve del rango normal Sin desviacin del rango normal.
PUNTUACIN DIANA
Etiqueta Riesgo de la disminucin de la perfusin tisular cardiaca r/c antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria Perfusin tisular: cardiaca (0405)
-
Como medio de prevencin para disminuir los riesgos de infarto agudo al miocardio.
040515 frecuencia cardiaca apical 040516 frecuencia del pulso radial 040519 presin arterial media 040522 bradicardia
2.
3.
Mantener a: Aumentar a:
4.
5.
Estado cardiopulmonar (0414)
041414 intolerancia a la actividad 041427 inquietud 041420 retraccin torcica 041421 respiracin con los labios fruncidos
1. 2. 3. 4. 5.
Grave Sustancial Moderado Leve ninguno
INTERVENCIN (NIC): identificacin de riesgos: genticos
ACTIVIDADES
INTERVENCIN (NIC): Precauciones cardiacas
ACTIVIDADES
Obtener o revisa un historial sanitario completo, incluyendo el historial prenatal y obsttrico, el historial del desarrollo y el estado de salud pasado y presente en relacin con la condicin gentica confirmada o sospechada. Obtener o revisar el entorno y el estilo de vida (tabaco, alcohol, calle o prescripcin a drogas) Obtener o estudiar una historia familiar global y construir el rbol genealgico de como mnimo tres generaciones. Obtener un diagnostico documentado de miembros de la familia afectados
evitar situaciones emocionales intensas. Restringir el fumar Evitar discusiones Sustituir la sal artificial y limitar la ingesta de sodio Determinar la disponibilidad del paciente a aprender a modificar su estilo de vida Instruir al paciente sobre el ejercicio progresivo. Instruir al paciente/familia sobre los sntomas de compromiso cardiaco que indiquen la necesidad de reposo. Alentar tcnicas efectivas para tratar el estrs Realizar una terapia de relajacin.
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: IAM
Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort fsico RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
Etiqueta Dolor agudo r/c agentes lesivos fsicos m/p postura para evitar el dolor
nivel del dolor (2102)
Por la presentacin en el paciente del signo caracterstico en IAM (Signo de leving)
dolor referido 210201 duracin de los episodios del dolor 210204 expresiones faciales del dolor inquietud 210208 diaforesis 210226
1. 2. 3. 4. 5.
grave sustancial moderado Leve Ninguno
Mantener a: 3 Aumentar a: 4
INTERVENCIN (NIC): manejo del dolor.
3
INTERVENCIN (NIC): cuidados cardiacos.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/ duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes. Explorar con el paciente los factores que alivian/ empeoran el dolor. Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluyan el historial individual y familiar de dolores crnicos.
Evaluar el dolor torcico (intensidad, localizacin, radiacin, duracin y factores precipitadores y de alivio) Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar pulso perifrico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades) Registrar disrritmias cardiacas Tomar nota de los signos y sntomas significativos de disminucin del gasto cardiaco Observar signos vitales con frecuencia Monitorizar el estado cardiovascular. Observar si hay disrritmias cardiacas incluyendo trastornos tanto de ritmo como de conduccin Controlar el estado respiratorio por si se producen sntomas de insuficiencia cardiaca Vigilar la respuesta del paciente a medicamentos antiarritmicos
INTERVENCIONES (NIC): manejo del shock: cardaco
ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): cuidados cardiacos: agudos
ACTIVIDADES
Comprobar si hay signos y sntomas de descenso de gasto cardiaco Anotar los signos y sntomas de disminucin del gasto cardiaco Observar si hay sntomas de perfusin arterial coronaria inadecuada (cambios en el segmento ST en el ECG, enzimas cardiacas elevadas o ngor) Observar los estudios de coagulacin, incluyendo el tiempo de protrombina PT, el tiempo de tromboplastina parcial PTT, el fibringeno, los productos de degradacin/separacin de fibrina y recuento de plaquetas Controlar y evaluar indicadores de hipoxia tisular Administrar suplementos de oxigeno Administrar medicamentos inotrpicos/ de contractibilidad positivos Favorecer la reduccin de la precarga (con vasodilatadores inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina o bombeo del baln intraaortico) Fomentar una precarga optima minimizando al mismo tiempo la
4
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardaca Auscultar los sonidos cardiacos Auscultar pulmones para ver si hay ruidos o sonidos crepitante o adventicios Controlar el estado neurolgico Obtener ECG de 12 derivaciones Obtener muestras sanguneas para controlar los niveles de CPK,LDH y AST Vigilar la funcin renal (niveles de BUN y Cr) Controlar las tendencias de la presin sangunea y los parmetros hemodinmicos, presin venosa central y presin pulmonar de cua capilar arterial Comprobar la efectividad de oxigenoterapia Evitar la formacin de trombos perifricos cambio de posicin cada 2 horas y administracin de anticoagulantes a dosis bajas Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor y la isquemia
poscarga (administrar nitratos manteniendo al mismo tiempo la presin de oclusin arterial pulmonar dentro del intervalo prescrito)
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: IAM
Dominio: 4 Actividad/reposo Clase: 4 Respiracin RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
Etiqueta Patrn respiratorio ineficaz r/c dolor; disnea m/p
- estado cardiopulmo nar (0414)
041407 ritmo respiratorio 041424 disnea en reposo 041425 disnea en los pequeos esfuerzos
1. 2. 3. 4. 5.
Grave Sustancial Moderado Leve ninguno
1. 2.
La dificultad respiratoria se debe al estado de ansiedad, dolor y principalmente la postura que se adopta durante el infarto.
estado respiratori o (0415)
041501 frecuencia respiratoria 041523 espiracin alterada 041524 jadeo 041529 inquietud
3. 4. 5.
Desviacin grave del rango normal Desviacin sustancial del rango normal Desviacin moderada del rango normal Desviacin leve del rango normal Sin desviacin del rango normal.
Mantener a: Aumentar a:
INTERVENCIN (NIC): monitorizacin respiratoria
ACTIVIDADES
INTERVENCIN (NIC): ayuda a la ventilacin
ACTIVIDADES
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Anotar el movimiento torcico, mirando la simetra, utilizacin de msculos accesorios y retracciones de msculos intercostales y supraclaviculares. Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las reas de disminucin/ausencia de ventilacin y presencia de sonidos adventicios. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire
6
Mantener una va area permeable Colocar al paciente de forma que alivie la disnea Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilacin/perfusin Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente) Monitorizar los efectos del cambio de posicin en la oxigenacin: niveles de gases de la sangre arterial, SaO2, SvO2, Co2 corriente final, Qsp/Qt A-aDo2 Observar si hay fatiga muscular respiratoria Administrar medicacin adecuada contera el dolor para evitar la hiperventilacin Controlar peridicamente el estado respiratorio y de oxigenacin
Anotar los cambios de SaO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o la empeoran
INTERVENCIONES (NIC): oxigenoterapia
ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC):
ACTIVIDADES
Mantener la permeabilidad de las vas areas Preparar el equipo de oxgeno y administrar a travs de un sistema calefactado y humificado Administrar oxigeno suplementario Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsmetro, gasometra de sangre arterial) Asegurar la recolocacin de la mscara/cnula de oxgeno para asegurar que se administra la cantidad prescrita
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: IAM
Dominio: 2 Nutricin Clase: 5 Hidratacin
7
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
RESULTADO (NOC)
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN
PUNTUACIN DIANA
Etiqueta Dficit de volumen de lquidos r/c fracaso en los mecanismos reguladores m/p disminucin en el volumen del pulso
Equilibrio hdrico (0601)
Al haber muerte del miocardio, la funcin del corazn disminuye, por lo tanto el volumen de sangre que bombea no es adecuado para las necesidades vitales.
060101 presin arterial 06105 pulsos perifricos 06107 entradas y salidas diarias equilibrada s 06118 electroltico s sricos 060116 hidratacin cutnea
1. 2. 3. 4. 5.
Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderada<ment e comprometido Levemente comprometido No comprometido
Mantener a: Aumentar a:
INTERVENCIN (NIC): manejo de lquidos
ACTIVIDADES
INTERVENCIN (NIC): manejo de lquidos/electrolitos
ACTIVIDADES
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin Vigilar el estado de hidratacin (membranas mucosas hmedas, pulso adecuado y presin sangunea ortosttica) Monitorizar estado hemodinmico ( niveles de PVC,PAM, PAP, y PCEP) Monitorizar signos vitales
8
Observar si los niveles de electrolticos en suero son anormales Obtener muestras para el anlisis en el laboratorio de los niveles de lquidos o electrolticos alterados Restringir la libre ingesta de agua en presencia de hiponatremia dilucional con un nivel de Na en suero inferior a 130 mEq/l.
Controlar la ingesta de alimentos/lquidos y calcula la ingesta calrica diaria Administrar lquidos administrar los productos sanguneos(plaquetas y plasma fresco congelado) favorecer la ingesta oral
INTERVENCIONES (NIC): manejo de la hipovolemia
ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): monitorizacin de lquidos.
ACTIVIDADES
Comprobar el estado de lquidos, incluyendo ingestas y excretas Observar los niveles de hemoglobina y hematocrito Vigilar la perdida de lquidos (hemorragia, vmitos, diarrea, transpiracin y taquipnea) Administrar soluciones hipotnicas (5 % de solucin acuosa de dextrosa, D5 o solucin salina 0.45) para rehidratacin intracelular. Administrar soluciones isotnicas (salina normal y soluciones Ringer lactato para la rehidratacin extracelular). Combinae soluciones cristaloides (salina normal y soluciones Ringer lactato) y coloides (Hespan y Hemoc Plasmanato) para reemplazar el volumen intravascular. Controlar perdidas de lquidos insensibles (diaforesis).
Determinar la cantidad y tipo de ingesta de lquidos y hbitos de eliminacin. Vigilar ingresos y egresos. Comprobar los niveles de electrolitos en suero y orina. Observar presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de la respiracin. Llevar un registro preciso de ingresos y egresos.
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: IAM
Dominio: 12 Confort
Clase: 1 Confort fsico RESULTADO (NOC) Autocontrol de la enfermedad cardiaca (1617) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Mantener a: Aumentar a:
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
Etiqueta Disposicin para mejorar la nutricin m/p manifestacin de conocimientos sobre elecciones saludables de alimentos
161718 limita la ingesta de sodio 161719 limita la ingesta de grasa y colesterol 191402 reconoce la capacidad de cambiar de conducta 191407 sigue las estrategias del control del peso 191413 participa en la deteccin del colesterol 180201 Dieta recomendada 180207 comidas que deben evitarse 180220 practicas nutricionales saludables
1. 2. 3. 4. 5.
Nunca demostrado Raramente demostrado A veces demostrado Frecuenteme nte demostrado Siempre demostrado Ningn conocimiento Conocimiento escaso Conocimiento moderado Conocimiento sustancial Conocimiento extenso
Como modo preventivo de caer nuevamente en IAM, haciendo nfasis en la disminucin del consumo de grasas.
Control del riesgo: salud cardiovascular (1914)
1. 2. 3. 4. 5.
Conocimiento: dieta (1802) -
INTERVENCIN (NIC): asesoramiento nutricional
ACTIVIDADES
INTERVENCIN (NIC): enseanza: dieta prescrita
ACTIVIDADES
Determinar la ingesta y los hbitos alimentarios del paciente Facilitar la identificacin de las conductas
10
Evaluar el nivel actual de conocimiento del paciente acerca de la dieta prescrita Conocer los sentimientos/ actitud del paciente acerca de la dieta prescrita y del grado de
alimentarias que se desean cambiar Proporcionar informacin acerca de la necesidad de modificacin de la dieta por razones de salud: prdida de peso, restriccin de sodio, reduccin del colesterol.
cumplimiento diettico esperado. Explicar el propsito de la dieta. Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas. Ensear al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados. Ensear al paciente a planificar las comidas adecuadas.
INTERVENCIONES (NIC): cuidados cardiacos rehabilitacin.
ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): ayuda para disminuir el peso
ACTIVIDADES
Presentar expectativas realistas al paciente y a la familia. Instruir al paciente y a la familia sobre la modificacin de los factores de riesgo cardiacos (dejar de fumar, dieta y ejercicio). Coordinar las visitas a especialistas (dietista, servicios sociales y fisioterapia).
Determinar el deseo y la motivacin para reducir el peso o grasa corporal. Establecer una meta de prdida de peso semanal y pesar al paciente semanalmente. Fomentar la sustitucin de hbitos indeseables por hbitos favorables. Facilitar al paciente la participacin en al menos una actividad de gasto energtico tres veces a la semana. Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente. Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta bien equilibrada, disminucin de caloras y de grasas. Ensear a calcular el porcentaje de grasa de los productos alimenticios.
11
