PR CTICA 1: REFRACCI N Medida de la AV Refraccin objetiva: Retinoscopa esttica Retinoscopa de Mohindra Refraccin subjetiva: MPMAV Duocromo inicial, Test

l, Test rojo-verde Test horario Cilindros cruzados de Jackson Exmen del equilibrio biocular: AV SIMILARES Disociacin por prismas Disociacin por polaroides AV SIMILARES Test bicromtico con disociacin con prismas Cilindros cruzados de Jackson con disociacin con prismas MEDIDA DE LA AGUDEZA VISUAL Objetivo: Conocer la capacidad de sistema visual para percibir detalles de lejos y cerca, en visin monocular y binocular. Se debe realizar siempre. Procedimiento La sala de medida debe tener una iluminacin ambiental. Se debe realizar la medida sancin ptica y posteriormente con la compensacin previa del paciente. Ocluir1 el ojo izquierdo. Desde la distancia preestablecida para el optotipo utilizado a hacer leer al paciente la lnea del optotipo de menor tamao posible. Anotar la agudeza alcanzada. Ocluir el ojo derecho y repetir con el ojo izquierdo. Anotar la agudeza alcanzada. Con los dos ojos sin concluir tomar la agudeza binocular. Si la agudeza visual obtenida es inferior a la unidad utilizar el estenopeico: Si mejora la agudeza visual con el estenopico estaremos ante un problema de refraccin. Sino mejorar o empeora la agudeza visual estaremos ante un problema no refractivo. 1

Anotacin Anotar la agudeza visual en la que pueda leer el paciente ms de la mitad de los signos de esta lnea de agudeza visual. +: indica que se han ledo algunos signos del optotipo de una lnea ms de agudeza visual que la anotada. -: indica que no se han podido leer algunos signos del optotipo de la lnea de agudeza visual anotada. El nivel de agudeza visual alcanzada, indica de forma aproximada el grado de ametropa, para ello se utiliza la siguiente tabla: REFRACCI N OBJETIVA RETINOSCOP A EST TICA Objetivo: Determinar la refraccin objetiva de lejos del paciente. Los resultados de esta prueba sirven como punto de partida para el examen de refraccin subjetivo. Preparacin: Se realiza con el paciente sin compensacin. Se ajusta la altura de la silla de manera que los ojos del paciente estn a la misma altura que los del optometrista. Pedir al sujeto que mire el optotipo de lejos con los dos ojos abiertos durante la retinoscopa. Se utiliza el ojo derecho nuestro para examinar el ojo derecho del paciente, y el ojo izquierdo para examinar el ojo izquierdo del paciente. De este modo evitamos que la cabeza del examinador bloquee la lnea de mirada del sujeto. Sujetar el retinoscopio a la distancia habitual de trabajo. Sostenerlo con la mano derecha para el ojo derecho y con la mano izquierda para el izquierdo. Con esto se evita que el brazo que queda libre para cambiar las lentes de prueba, se interponga en la lnea de mirada del paciente. La retinoscopa es ms fcil de realizar con luz tenue, dada la ligera dilatacin pupilar que se produce. El tipo de lentes que se necesitan para neutralizar depende del error refractivo del paciente, la posicin del espejo del retinoscopio (plano o cncavo) y el tipo de movimiento que se observa. Movimiento observado Directo Inverso Procedimiento: Retinos. Espejo plano + Retinosc. Espejo cncavo +

Examinar primero el OD, mientras el sujeto mira con el OI al punto de fijacin de lejos. Observar a franja retinoscpica (determinar anchura, color y brillo) en todos los meridianos con espejo plano. Determinar los meridianos principales (son aquellos en los que hay una valor mximo o mnimo de anchura de la franja; en caso de no haber diferencia sern por defecto 90 y 180). Si se trata de una esfera: se vern todos los meridianos con el mismo movimiento y cuanta, se neutraliza con esferas. Si se trata de un astigmatismo: elegir el meridiano menos miope o ms hipermtrope. 2

 Se neutraliza con esferas ese meridiano y el otro con cilindros negativos en adicin a la esfera. Despus de neutralizar los dos meridianos, revisar el meridiano neutralizado con la esfera ajustando la potencia si es necesario y revisar el otro meridiano otra vez. Comprobar la neutralizacin con el espejo plano y con el cncavo y realizar los cambios necesarios. Proceder de igual con el OI. Sumar algebraicamente la distancia de trabajo en dioptras, al valor bruto de la esfera de la retinoscopa para obtener el valor neto. RETINOSCOP A DE MOHINDRA Esta tcnica fue desarrollada por Mohindra (1975) para obtener el valor de la refraccin en nis sin la necesidad de ciclopljicos, tambin se puede realizar en adultos. Determina el error refractivo de lejos usando la luz del retinoscopio como punto de fijacin. PREPARACI N El optometrista se sita a una distancia de 50 cm del paciente. A diferencia del caso anterior el optometrista puede usar el mismo ojo para examinar ambos ojos del paciente. La habitacin debe estar a oscuras. La intensidad del retinoscopio debe permitir observar el reflejo pero sin molestar al paciente. PROCEDIMIENTO PASO A PASO Ocluir el OI para examinar el OD. Pedir al paciente que mire directamente a la luz del retinoscopio en vez de mirar al optotipo. Repetir los pasos de la retinoscopa esttica. Restar del valor hallado para obtener el valor final de la refraccin. Anotar el resultado. Comparar los valores obtenidos con la retinoscopa esttica y la retinoscopa de Mohindra. Ocluir el OD del paciente y repetir la operacin para el OI. RETINOSCOP A SUBJETIVA OBJETIVO Determinar el valor refractivo del paciente teniendo en cuenta las apreciaciones realizadas por el mismo. Este examen se inicia con el valor neto de la retinoscopa. M XIMO POSITIVO M XIMA AGUDEZA VISUAL Procedimiento paso a paso Ajustar la DIP a la distancia de lejos y ocluir el OI. Emborronar la visin del OD utilizando +1.00D sobre la retinoscopa esttica del paciente o aadir lentes positivas hasta obtener una AV mxima entre 0.5-0.35. Comprobar que disminuye la AV. Si no disminuye hasta los valores previstos pensar en la posibilidad de un error en la evaluacin objetiva previa. Predecir el valor refractivo final del paciente, comparando la AV con el emborronamiento del test, teniendo en cuenta la tabla de Egger, considerando que debemos mejorar la AV una lnea adicional por cada 0.25D que aadamos (Equivalente a quitar 0.25D en un paciente hipermtrope). Reducir positivo con precaucin de no pasarnos (aadir negativo) de 0.25 en 0.25D, forzando amablemente al paciente para que intente leer una lnea ms abajo, mejorando la AV obtenida en cada paso de 0.25D. 3

 No aadir ms negativo (disminuir positivo), para que el paciente vea algo mejor, sino consigue ganar una lnea ms del optotipo. Tener siempre el criterio de que cada 0.25D debe suponer una lnea ms en la escala. DUOCROMO INICIAL, BICROM TICO, TEST ROJO-VERDE OBJETIVO Determinar la potencia esfrica conseguida, se debe usar como punto final de afinacin de MPMAV inicial. PROCEDIMIENTO PASO A PASO Se coloca el filtro rojo-verde sobre el optotipo una AV inferior a la mxima que alcance. Indicar al paciente que mire las letras que aparecen sobre la zona verde y posteriormente las de la zona roja, volviendo de nuevo a la verde y que precise sobre que zona distingue con ms claridad las letras, o si las ve iguales. Aadir esferas de +0.25D si ve ms ntidos los smbolos sobre fondo verde o esferas de -0.25D si ve mejor los smbolos sobre fondo rojo, hasta igualar ambos campos. Verificar de nuevo la AV sin la presencia del filtro rojo-verde. NOTA En el momento en que el paciente alcance la unidad en su OD con lentes esfricas, proceder a la refraccin monocular del OI, ocluyendo el OD. Si se consiguen con lentes esfricas la AV unidad en OI, efectuar las pruebas del balance binocular. TEST HORARIO OBJETIVO Nos orienta para determinar la existencia de componente cilndrico del error refractivo mediante una tcnica subjetiva. PROCEDIMIENTO Se retira cualquier cilindro que se encuentre en el forptero y miopizamos el ojo hasta que no consiga ver ms de 0.5 con lentes esfricas. Se le muestra el test horario. Preguntarle que identifique las lneas ms ntidas o ms oscuras, como si correspondiese a las horas de un reloj. Multiplicar la menor hora de dicha direccin por 30, y as se obtiene el eje del cilindro negativo. Si existen dos lneas que se ven igual de negras, utilizar el valor intermedio. Aadir lentes cilndricos negativos de 0.25 en 0.25D al eje hallado hasta que nos indique que las lneas aparezcan aproximadamente iguales. Una vez obtenido se vuelve a realizar el MPMAV. CILIDROS CRUZADOS DE JACKSON (CCJ) OBJETIVO Determinacin y afinamiento del eje y de la compensacin astigmtica despus de que el MPMAV 4

haya determinado la tentativa esfrica de la compensacin. PROCEDIMIENTO Se parte de la mxima potencia esfrica positiva que proporciona la mxima AV. El cilindro introducido en el forptero es el de la retinoscopa o el del test horario. CALCULO DE EJE Pedir que el paciente fije en una lnea inferior a la de su mejor AV. Informar al paciente que se le van a ofrecer dos posiciones con el cilindro cruzado de modo que con ellas ver ms borroso, siendo la cuestin con cual de las dos posiciones, ve menos borroso. Colocar el CCJ de modo que el mango se site paralelo al eje del cilindro compensador. A la posicin ofrecida se le denomina "uno" y se mantiene cinco segundos. Girar el cilindro cruzado alrededor de su mango y mantener la posicin denominada "dos" durante cinco segundos. Pedir al paciente que compare la claridad en las letras en las dos posiciones. Si una de las posiciones le hizo ver menos borroso se vuelve a ella y se mueve el eje del cilindro compensador 15 hacia el eje de su mismo signo en el CCJ. Si ambas posiciones le hicieron ver igual de borroso pasar a afinar potencia del cilindro. Volver a alinear el mango del cilindro cruzado con el eje del cilindro compensador y repetir los pasos 4 a 7. Conforme nos acerquemos al punto final, la amplitud del giro ir disminuyendo progresivamente desde los 15. El eje del cilindro compensador se mantendr, por ser el verdadero, cuando las letras se perciban con igual borrosidad con las dos posiciones o cuando la respuesta del paciente vare simtricamente en escasa cuanta con las dos posiciones. En este ltimo caso se seleccionar el eje que quede en la mitad. CALCULO DE POTENCIA Se alinea un eje del CCJ con el eje del cilindro compensador en la montura o el forptero de modo que el otro eje del cilindro est perpendicular al compensador. A esta posicin se le denomina "uno" y se mantiene cinco segundos. Girar el eje del CCJ alrededor de su mango y mantener la posicin denominada "dos" durante cinco segundos. Pedir al paciente que compare la claridad en las letras en las dos posiciones. Si el paciente prefiere la posicin en la que el eje del cilindro cruzado es del mismo signo que el eje del cilindro compensador, se aumenta la potencia de ste en 0.25D. Si es el eje de signo contrario el que proporciona la mejor visin se disminuye la potencia del cilindro compensador en 0.25D. Mantener el equivalente esfrico de la frmula de la mxima potencia que proporciona la mxima AV. As, variaciones de 0.50D en la potencia del cilindro compensador se compensarn con variaciones de signo contrario y de mitad de potencia (0.25D) en la compensacin esfrica. La potencia del cilindro se considerar definitiva cuando ambas posiciones ofrezcan la misma AV o cuando los cambios en las respuestas del paciente sean muy prximos, caso este ltimo en el que se seleccionar la correccin habitual del paciente y, si no, la menor de ambas. Al trmino de esta comprobacin se realiza la segunda determinacin monocular de la MPMAV. EXAMEN DEL EQUILIBRIO BIOCULAR OBJETIVO Igualar y relajar el estmulo de acomodacin de ambos ojos en visin lejana en condiciones de disociacin, tras obtener la refraccin subjetiva monocular de cada ojo. 5

METODO 1: AGUDEZAS VISUALES SIMILARES OBSERVACIONES Los cambios diptricos que se efecten no pueden ser superiores a 0.50D. En caso contrario, replantearse el exmen subjetivo monocular. Puede facilitarse la apreciacin de la imagen ms ntida por parte del paciente si se realiza una adicin previa de +0.25D en ambos ojos. No suele anotarse el resultado de este exmen, ya que se considera un paso previo al equilibrio binocular. DISOCIACI N CON PRISMAS Ajustar la DIP para visin lejana. Asegurarse de que ambos ojos estn desocluidos. Se sita un optotipo con una lnea inferior a la mxima AV alcanzada. Anteponer los prismas verticales de disociacin. Advertir al paciente que ver dos imgenes desplazadas verticalmente y que debe indicar en cual se ven las letras ms ntidas (no que pantalla es ms brillante). Realizar los ajustes necesarios mediante esferas hasta igualar ambas imgenes. Retirar los prismas y realizar el equilibrio binocular. POSIBLES RESPUESTAS Si ve ms ntida la imagen superior (correspondiente al OD): adicionar esferas positivas en pasos de 0.25D sobre el OD hasta que el paciente refiera que ve igual de ntidas la imagen superior e inferior. Si ve ms ntida la imagen inferior (correspondiente al OI): adicionar esferas positivas en pasos de 0.25D sobre el OI hasta que el paciente refiera que ve igual de ntidas ambas imgenes. Si ve con igual nitidez la imagen superior e inferior: el objetivo del equilibrio binocular ya ha sido alcanzado. Retirar los prismas disociadores. Si no consigue igualar, porque con una lente ve ms ntida la imagen superior y con otra la imagen inferior, deja al ojo dominante con la visin ms clara subjetivamente. Si ve una nica imagen: incrementar el valor prismtico de disociacin o cuestionarse una posible supresin. DISOCIACI N POR POLAROIDES Ajustar la DIP para visin lejana. Asegurarse de que ambos ojos estn desocluidos. Anteponer los filtros polaroides sobre cada ojo. Presentar el optotipo polarizado de agudezas visuales. El paciente percibir una nica pantalla, en la cual el OD ver los optotipos inferiores y el OI los superiores. Preguntar la paciente que smbolos ve ms negros en la pantalla. 6

 Realizar los ajustes necesarios mediante esferas hasta igualar todos los optotipos de la pantalla. Retirar los filtros polaroides del forptero y del optotipo, y realizar el equilibrio binocular. En esta prueba el examinador conoce los smbolos vistos por cada uno de los ojos en funcin de la disposicin de los polaroides. El paciente ignora esta disociacin. POSIBLES RESPUESTAS Si el paciente ve ms negros los smbolos del OD, aadir esferas positivas en pasos de 0.25D hasta igualar los smbolos de ambos ojos. Si el paciente ve igual de ntidos todos los smbolos: el objetivo del equilibrio binocular ya ha sido obtenido. Retirar el sistema de disociacin y realizar el equilibrio binocular. Si solo ve los smbolos correspondientes a un ojo, cuestionarse una posible supresin. Si no se consigue igualar, porque con una lente ve ms ntidos los smbolos de un ojo y con la lente inmediatamente siguiente los del otro, dejar con mejor visin a los smbolos correspondientes al ojo dominante sensorial. METODO 2 AGUDEZAS VISUALES DISTINTAS TEST BICROM TICO CON DISOCIACI N POR PRISMAS M TODO Ajustar la DIIP para visin lejana. Asegurarse de que ambos ojos estn desocluidos. Presentar el optotipo de visin con el filtro bicromtico. Anteponer los prismas de disociacin. Indicar al paciente que ver dos imgenes, y que fije su atencin en la imagen superior (correspondiente al OD). Preguntar que smbolos ve ms negros: sobre fondo rojo o verde. Realizar los ajustes necesarios. Hacer que fije su atencin sobre la imagen inferior (correspondiente al OI). Repetir el mecanismo. Reiterar el procedimiento alternando en ambos ojos hasta igualar los fondos de las dos imgenes. Retirar los prismas y realizar el equilibrio binocular. POSIBLES RESPUESTAS Si al fijarse el paciente en cualquiera de las dos imgenes nos indica que ve ms ntidos los smbolos sobre fondo rojo: aadir esferas negativas en pasos de 0.25D hasta igualar ambos campos. Si al fijarse el paciente en cualquiera de las dos imgenes nos indica que ve ms ntidos los smbolos sobre fondo verde: aadir esferas positivas en pasos de 0.25D hasta igualar ambos campos. Si el paciente aprecia igual de negros los smbolos sobre ambos fondos y en ambas imgenes: el objetivo del equilibrio binocular ha sido conseguido. Retirar los prismas disociadores y realizar el equilibrio binocular.

 Si ve una nica imagen: incrementar el valor prismtico de disociacin o cuestionarse una supresin. Si ni consigue igualar, porque con una lente ve ms ntido sobre fondo rojo y con otra lente el fondo verde, dejar mejor visin sobre fondo rojo. OBSERVACIONES Antes de utilizar esta tcnica debemos asegurarnos de que el paciente no presente alteraciones de la visin del color, que podra provocarnos interpretaciones incorrectas de este exmen. Las adiciones se realizan en pasos de 0.25D alternadamente sobre cada ojo hasta igualar. Los cambios diptricos que se efecten no pueden ser superiores a 0.50D. En caso contrario, replantearse el exmen subjetivo monocular. No suele anotarse el resultado de este exmen, ya que se considera un paso previo al equilibrio binocular. CCJ CON DISOCIACI N POR PRISMAS M TODO Ajustar la DIP para visin lejana. Asegurarse de que ambos ojos estn desocluidos. Colocar los cilindros cruzados fijos en ambos ojos y presentar el optotipo de rejilla. Anteponer los prismas de disociacin. Advertir al paciente que ver dos imgenes desplazadas verticalmente. Pedir al paciente que observe y que diga que lneas ve ms oscuras: verticales u horizontales, o si estn iguales. Ajustar con esferas hasta igualar las lneas verticales con las horizontales. Repetir el procedimiento con el otro ojo. Alternar la atencin de una imagen a otra realizando los ajustes en pasos de 0.25D hasta conseguir igualar ambas imgenes. POSIBLES RESPUESTAS Si el paciente ve ms oscuras las lneas horizontales: aadir esferas positivas en pasos de 0.25D. Si el paciente ve ms oscuras las lneas verticales: aadir esferas negativas en pasos de 0.25D. Si el paciente ve igual de oscuras las lneas verticales y las horizontales, el objetivo del exmen binocular en ese ojo ha sido alcanzado. Comprobar el otro ojo. Si ve una nica imagen: incrementar el valor prismtico de disociacin o cuestionarse una supresin. Si no consigue igualar las lneas verticales y las horizontales, dejar la ltima esfera que permita ver ms negras las lneas verticales. OBSERVACIONES Los cambios diptricos que se efecten no pueden ser superiores a 0.50D. En caso contrario 8

replantearse el exmen subjetivo monocular. No suele anotarse el resultado de este exmen, ya que se considera un paso previo al equilibrio binocular. Si el paciente presenta una preferencia constante sobre la misma lnea (verticales u horizontales) y no se consigue igualar a pesar de realizar los cambios diptricos, replantearse el valor cilndrico del exmen subjetivo monocular en visin lejana antes de realizar un diagnstico errneo.