VIII INFORME SEIS

SUMARIO Captulo 1. Fuentes de informacin de medicamentos (pp. 1-39)

1. Introduccin (pp. 2-6) 2. Fuentes de informacin (pp. 7-36) 3. Conclusiones (pp. 36-37) Bibliografa (pp. 38-39)

Captulo 2. Sistemas de ayuda a la prescripcin (pp. 40-80)

1. Introduccin (pp. 41-42) 2. Tipos de ayuda a la decisin. Caractersticas (pp. 43-44) 3. Ventajas de los sistemas de ayuda a la prescripcin (pp. 44-46) 4. Barreras de dificultan el desarrollo e implantacin de los sistemas de ayuda a la prescripcin (pp. 46-48) 5. Estndares para los sistemas de ayuda a la prescripcin (pp. 48-50) 6. Situacin en Europa y en el entorno internacional (pp. 50-51) 7. Experiencia en Andaluca (pp. 51-70) 7.1. Sistemas de ayuda a la prescripcin actualmente implementados (pp. 54-64) 7.2. Sistemas de ayuda a la prescripcin actualmente en desarrollo (pp. 64-68) 8. Resumen y Conclusiones (pp. 68-70) Bibliografa (pp. 71-79)

Captulo 3. El sistema de informacin para la administracin de medicamentos a pacientes hospitalizados (pp. 82-100)
1. Introduccin (pp. 82-83) 2. Antecedentes sobre la administracin de medicamentos (pp. 83-85) 3. Caractersticas sociodemogrficas de la poblacin espaola (pp. 85-87) 4. Caractersticas organizativas y funcionales de los hospitales (pp. 87-88) 5. Caractersticas de la profesin enfermera (pp. 89-90) 6. Gestin del medicamento en el mbito hospitalario (pp. 90-92) 7. Criterios de calidad en la administracin de medicamentos (pp. 92-95) 8. Alternativas tecnolgicas que contribuyen a asegurar la calidad (pp. 95-97) 9. Conclusiones (pp. 97-98) Bibliografa (pp. 99-100)

Captulo 4. La facturacin de las oficinas de farmacia al Sistema Nacional de Salud, por las recetas oficiales dispensadas (pp. 102-130)
1. Introduccin (pp. 102-103) 2. Evolucin histrica (pp. 104-107) 3. Objetivos del sistema de facturacin actual (pp. 107) 4. El procedimiento clsico de la facturacin de recetas (pp. 108-112) 4.1. La receta (pp. 108) 4.2. La prescripcin (pp. 108-109) 4.3. La dispensacin (pp, 109-110) 4.4. La facturacin (pp. 110-111)

4.5. Presentacin de la factura y pago (pp. 111-112) 5. Cumplimiento de los objetivos del proceso en el SNS (pp. 112-117) 5.1. Validacin y comprobacin de los productos e importes facturados, as como de los datos recogidos en los soportes (pp. 113-114) 5.2. Comprobacin de que el procedimiento de dispensacin se realiza de acuerdo con las condiciones establecidas en la normativa vigente y en el concierto entre el servicio de salud y la corporacin farmacutica (pp. 114-116) 5.3. Proceder a la explotacin a efectos de gestin de la prestacin farmacutica, de la informacin recogida, una vez integrada en los sistemas de informacin (pp. 116-117) 6. Las mejoras del procedimiento (pp. 117-121) 6.1. Nomencltor de altas y bajas on-line (pp. 117-118) 6.2. Mejora del contenido del nomencltor de facturacin y de las bases de datos del Ministerio de Sanidad y Consumo (pp. 118-119) 6.3. Identificacin codificada de cada envase (pp. 119) 6.4. La informatizacin completa de todas las consultas, especialmente en atencin especializada) (pp. 119-120) 6.5. Simplificacin del proceso debido a la implantacin de la receta electrnica (pp. 120-121) 7. La facturacin en el modelo de receta electrnica (pp. 121-123) 8. Conclusiones (pp. 123-124) Anexos (pp. 125-128) Bibliografa (pp. 129-130)

Captulo 5. Receta electrnica (pp. 131-167)

1. Introduccin (pp. 132-133) 2. Entorno socio-profesional y e-health (133-135) 3. Entorno socio-profesional y receta electrnica (135-136) 4. La estrategia (137) 5. Descripcin Vs Definicin (137-140) 6. Alternativas planteadas al modelo (140-142) 7. Arquitectura del sistema (142-144) 8. Algunas claves para el xito (144-149) 9. Los datos (149-151) 10. Situacin en Espaa (151) 11. Situacin internacional (151-159) 12. Resumen y conclusiones (159-163) Bibliografa y Anexos (pp. 163 y ss.)

Captulo 6. La gestin de un proyecto de receta electrnica en el Sistema Nacional de Salud (pp. 169-195)
1. Introduccin (pp. 169-173) 2. Anlisis de la situacin actual (pp. 173-179) 3. Modelo de gestin (pp. 179-183) 4. Gestin de riesgos (pp. 183-186) 5. Gestin del cambio (pp. 186-188) 6. Un piloto antes del despliegue en la comunidad (pp. 188-189) 7. Fases de un proyecto tipo de receta electrnica (pp. 189-190) 8. Conclusiones (pp. 190-195)

Bibliografa (pp. 195)

Captulo 7. Sistemas de gestin de costes. Beneficios y oportunidades de desarrollo con las TIC (pp. 196-219)
1. Introduccin (pp. 197-199) 2. Los sistemas de costes (pp. 199-205) 3. Estructura e implantacin del sistema de gestin de costes (pp. 205-213) 4. Resultados (pp. 214-217) 5. Conclusiones (pp. 217-218) Bibliografa (pp. 218-219)

Captulo 8. Los sistemas de evaluacin de la prescripcin y del consumo de medicamentos. Criterios cuantitativos y cualitativos de evaluacin y monitorizacin de la calidad. Evaluacin de resultados en salud (pp. 220-241)
1. Los sistemas de evaluacin de la prescripcin y del consumo de medicamentos (pp. 221-222) 2. Criterios cuantitativos y cualitativos de evaluacin y monitorizacin de la calidad (pp. 223-226) 3. Clasificacin de indicadores (pp. 226-228) 4. De los indicadores centrados en los medicamentos a los de resultados (pp. 228-231) 5. Situacin actual y lneas de avance (pp. 231-235) Bibliografa (pp. 235-236) Anexos (pp. 237-241)

Captulo 9. Tecnologas de la informacin y de las comunicaciones para los sistemas de informacin del medicamento. Arquitecturas tecnolgicas habituales de los distintos escenarios. Sistemas especficos de movilidad para la ayuda a la prescripcin. (pp. 242-259)
1. Introduccin (pp. 243-257) Escenario 1. Sistemas de gestin (pp. 243-244) Escenario 2. La prescripcin (pp. 244-249) Escenario 3. La dispensacin (pp. 249-250) Escenario 4. Visados (pp. 250-251) Escenario 5. Sistemas de explotacin de informacin (pp. 251-252) Escenario 6. La receta electrnica (pp. 252-255) HL7 en el medicamento (pp. 255-257) 2. Resumen y conclusiones (pp. 257-258) Bibliografa (pp. 258-259)

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Fuentes de informacin de medicamentos

FUENTES DE INFORMACIN DE MEDICAMENTOS

Jess Larruga Marian Bonet Dean Mnica Susana Mateu Garca Magdalena Puig Ferrer

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Fuentes de informacin de medicamentos

RESUMEN
Hoy en da, obtener informacin sobre medicamentos es muy fcil debido a la cantidad de fuentes que existen y al desarrollo de las nuevas tecnologas de informacin y comunicacin. Lo verdaderamente difcil es identificar las fuentes ms adecuadas y fiables ante la pregunta que inicialmente se nos plantea. En este captulo se detallan de una manera prctica y concisa aquellas fuentes de informacin sobre medicamentos que pueden ser tiles frente a las diferentes preguntas que puedan surgir, a la hora de resolver una situacin clnica concreta. Bases de datos, Organismos institucionales, Guas de Prctica Clnica, revisiones sistemticas,...son diferentes tipos de fuentes que proporcionan informacin ms o menos especfica para resolver problemas clnicos de la manera ms eficiente posible.

1. INTRODUCCIN
Los estudios bibliomtricos muestran que desde el siglo XVII, la aparicin y difusin de informacin cientfica y sobre medicamentos, sigue un crecimiento exponencial, a un ritmo vertiginoso en las ltimas dcadas.

Grfica 1. Curva logstica de crecimiento de la ciencia

En 1992 George D. Lundberg estim que se editaban unos 6.000 artculos biomdicos al ao, entre los que se poda encontrar ingente informacin sobre medicamentos 1 . Desde la aparicin de Internet, la informacin sanitaria se caracteriza principalmente por: 1. su elevada velocidad de renovacin (algunas fuentes como MEDLINE indexa ms de 560.000 artculos nuevos cada ao, y se calcula que el nmero de pginas web se incrementa en 20 millones cada mes 2 , 3 )

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Fuentes de informacin de medicamentos

2. constituir a pesar de la importante gama de amenazas relacionadas con los necesarios niveles de seguridad y eficiencia 4 uno de los principales recursos de informacin sanitaria existentes en la actualidad.

En Espaa, segn el informe anual sobre la Sociedad en Red 2007 elaborado por el Observatorio Nacional de las Telecomunicaciones y la Sociedad de la Informacin (ONTSI) 5 , la mitad de los hogares espaoles tienen acceso a Internet y datos obre

accesibilidad del mes de marzo del 2008 apuntan a que el 43,7 % de la poblacin espaola ha

accedido a Internet durante el ltimo mes (ms de 16,5 millones de internautas) 6 .

Grfica 2. Porcentaje de individuos que han utilizado Internet en el ltimo mes. Fuente: ONTSI

Actualmente, el uso de Internet ofrece una serie de ventajas, por una parte, permite un acceso y actualizacin inmediata de la informacin 7 y por otra, ofrece la posibilidad de que la informacin de produccin cientfica indexada sea fcilmente recuperable mediante conocidos motores de bsqueda (Google, Yahoo, Altavista,) u otras fuentes de informacin. Pero no todo son ventajas en Internet, y cabe considerar los problemas inherentes a este medio de comunicacin: el volumen de informacin es tan elevado que el proceso de seleccin y bsqueda de las mejores evidencias se puede convertir en una ardua tarea 8 . Para algunos autores 9 la gestin de la calidad de salud en Internet depende de los consumidores y profesionales, de los proveedores de informacin de salud, de la revisin de la informacin por pares y de la legislacin en materia de informacin fraudulenta o peligrosa. Debemos recordar por tanto las recomendaciones dirigidas a los pacientes, consumidores, profesionales sanitarios, instituciones y proveedores de contenidos para evaluar la calidad de la informacin mdica y farmacutica en Internet que la Sociedad Espaola de Informtica de la Salud realizo en su cuarto informe4: 3

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Fuentes de informacin de medicamentos

1.

Los pacientes deben ser crticos con la informacin que reciben, aplicando los criterios generales de calidad, y tienen que considerar la necesidad de adquirir formacin, para lo que pueden ser de gran utilidad las asociaciones de pacientes y su mdico de confianza. La informacin adquirida a travs de Internet no debe sustituir la relacin con ese mdico.

2.

Los profesionales sanitarios desempean un nuevo papel en la relacin mdico-paciente, el de intermediarios entre cualquier medio de comunicacin, entre los que se encuentra Internet, y sus pacientes. Adems, deben adquirir las habilidades necesarias para utilizar Internet como medio para obtener la informacin necesaria en su ejercicio profesional.

3.

El papel de las instituciones debe ser, en unos casos el de convertirse en proveedor de informacin y en otros, el de facilitar la tarea de los profesionales sanitarios. Adems de todo ello, deben convertirse en impulsoras del acceso universal al nuevo medio de comunicacin. Tambin debera considerarse el reforzar la legislacin para establecer sanciones en el caso de informacin fraudulenta o peligrosa.

4.

Los proveedores de informacin deben plantearse la segmentacin de la audiencia a la que dirigen sus contenidos y la personalizacin de los servicios que prestan, cumpliendo los criterios de calidad que se han indicado: autora, fuentes, indicar quin es el propietario, informar de los posibles conflictos de inters, diferenciar claramente la publicidad y patrocinio, cumplir las polticas y la normativa de confidencialidad y seguridad y mantener debidamente actualizados los contenidos. La informacin que se suministre debe estar basada en pruebas, la mejor evidencia disponible, y revisada por expertos distintos que el autor.

En este captulo se describen diferentes fuentes de informacin sobre medicamentos, en funcin de la necesidad requerida, accesibilidad y tiempo disponible, de forma que se pueda obtener informacin exhaustiva, precisa, pertinente y de calidad sobre medicamentos. Algunos de los recursos electrnicos citados, puede que hayan

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Fuentes de informacin de medicamentos

modificado su estructura y contenido incluso durante la elaboracin de este captulo, por lo que los enlaces deben ser tomados con cautela y comprobados.

Los requisitos clave que condicionan la bsqueda son el tiempo y el grado de utilidad de la informacin encontrada (tabla 1). Por ello, en este captulo se han agrupado los diferentes recursos sobre medicamentos buscando una estructura prctica; partiendo de los ms generales y finalizando con los recursos ms especficos.
Tiempo requerido Grado de utilidad +

NIVEL DE NECESIDAD INFORMATIVA

QUE FUENTE ES EL MS TIL

Libros, monografas GENERAL (p.e. antihipertensivos) ficha tcnica BD de medicamentos Gua Clnica Boletines de medicamentos

ESPECFICO (p.e. reacciones adversas de antihipertensivos)

Gua clnica BD medicamentos Revisin Revistas secundarias o de resmenes

MUY ESPECFICO (p.e.reacciones adversas en pacientes polimedicados en tratamiento con antihipertensivos)

CATs Revisin sistemtica Artculo

Tabla 1. Tipos de fuentes de informacin sobre medicamentos segn la necesidad, utilidad y tiempo disponible de consulta.

Con respecto a la calidad de las fuentes de informacin sobre medicamentos y siguiendo las recomendaciones de SEIS antes descritas, en este captulo se aportan numerosas fuentes que contienen informacin elaborada siguiendo criterios de Medicina Basada en la Evidencia (MBE), que contribuye a la utilizacin consciente, explcita y crtica de las mejores pruebas disponibles para tomar decisiones sobre los pacientes.

Cabe tambin citar, la proliferacin, durante los ltimos aos, de diversos sellos de calidad y garanta de informacin de pginas web, en las que se aloja informacin

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Fuentes de informacin de medicamentos

sobre medicamentos. Algunos de estos sellos de calidad (tabla 2) pueden servir como herramienta de identificacin de sitios web en los que se asegura que la pgina web est sujeta a unos criterios y directrices de transparencia, honestidad y garanta. No obstante, algunos trabajos publicados concluyen que el poseer estos sellos de calidad no asegura dicha calidad 10 , por lo que adems de localizar la informacin, ser conveniente posteriormente analizar la calidad de su contenido.

Logo/ sello

Descripcin
Iniciativa Heath On the Net (HON code)

Comentarios
Dispone de varios buscadores: Med Hunt: localizador de webs mdicas con sello Honcode http://www.hon.ch/MedHunt Honselect: localizador de webs a travs de trminos del Mesh http://www.hon.ch/HONselect/ http://www.pwmc.org http://www.urac.org

Proyecto de Webs Mdicas de Calidad (PWMC) URAC

Verified Internet Pharmacy Practice Sites (VIPPS)

http://vipps.nabp.net/verify.asp

Web Mdica Acreditada (WMA)

http://wma.comb.es

Tabla 2. Sellos de calidad que podemos encontrar en pginas web que contengan informacin sobre medicamentos.

Este captulo quiere constituir una referencia til para profesionales sanitarios, gestores, pacientes y, en definitiva, todos aquellos usuarios que al formularse una pregunta sobre medicamentos puedan buscar la respuesta dirigiendo la consulta a travs de diferentes tipos de informacin dependiendo del uso que quieran darle (investigacin o asistencial).

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Fuentes de informacin de medicamentos

2. FUENTES DE INFORMACIN
Tradicionalmente las fuentes de informacin de medicamentos se clasifican en tres grupos: Fuentes terciarias: contienen una recopilacin seleccionada, evaluada y contrastada de la informacin publicada en los artculos originales. Estn constituidas por libros, formularios, compendios, bases de datos a texto completo y artculos de revisin. Fuentes secundarias: recogen referencias bibliogrficas y/o resmenes que se publican en la literatura cientfica. A su vez, se clasifican en: a) Sistemas de ndices: contienen nicamente las referencias bibliogrficas de los artculos. b) Sistemas de resmenes o abstracts: adems de la referencia bibliogrfica, contienen un resumen de cada artculo. Fuentes primarias: recopilan datos originales, es decir, estudios de investigacin. Pueden ser artculos originales, ya sean amplios o breves, casos clnicos, o cartas de investigacin, entre otros.

No obstante, los autores de este captulo han preferido no relacionar las fuentes de informacin de acuerdo con la ordenacin clsica antes citada, donde claramente estn incorporadas, sino seguir una clasificacin ms prctica y acorde con el tipo de publicacin electrnica existente en Internet.

A. MANUALES Y LIBROS ELECTRNICOS Constituyen una fuente de informacin clsica cuando se estudian las caractersticas generales de los frmacos. Son especialmente tiles para estudiantes de farmacia, medicina, y otras ciencias biomdicas, pero su largo proceso de elaboracin y edicin los convierte en herramientas que fcilmente se desactualizan, por lo no sern tiles cuando lo que se quiera conocer sobre un frmaco sea algo relativamente novedoso o muy especfico. Existen excelentes libros de farmacologa clnica que nicamente se encuentran en formato texto, pero dado que son obras de referencia resulta necesario nombrarlas. Nos referimos a Las bases farmacolgicas de Goodman y Gilman y al Drug treatment de

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Fuentes de informacin de medicamentos

Avery. El Side effects of drugs de Meyer es otro libro a destacar, por recopilar una amplia y slida informacin sobre efectos secundarios.Entre los que s tienen acceso a travs de Internet destacan: Martindale (http://www.emartindale.com/), que recopila 5.300 monografas sobre frmacos de 95.000 medicamentos y 200 monografas sobre fitoterapia. Se encuentra en versin papel, y tambin est disponible on-line previa inscripcin. Manual Merck (http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/index.html) Es la obra de medicina general de ms antigua y continuada publicacin en idioma ingls y se ha consolidado como la de mayor difusin en el mbito mundial. El libro abarca casi todas las enfermedades que afectan al ser humano. Stockley (http://www.estockley.com/), manual clsico sobre interacciones farmacolgicas, se encuentra disponible en formato papel, cd-room, y on-line siendo indispensable el registro previo para acceder a sus contenidos. Harrison. Principios de Medicina Interna. Accesible a travs de: http://www.msdchile.cl/msdcl/account/signin.html, previo registro. B. ORGANISMOS OFICIALES Y PGINAS INSTITUCIONALES Una de las fuentes de informacin de obligada consulta cuando se quieren conocer datos bsicos sobre un medicamento, como indicaciones autorizadas, reacciones adversas, posologa, etc, sern las pginas institucionales del pas en donde se va a emplear el medicamento. NACIONALES Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) (www.agemed.es) Contiene informacin sobre medicamentos y productos sanitarios desde su investigacin hasta su utilizacin. La informacin se clasifica en diferentes apartados dependiendo del destinatario: ciudadano, profesional sanitario, profesional veterinario. En el apartado de profesionales sanitarios se incluyen, entre otros, informacin sobre ensayos clnicos, plantas medicinales, formulacin magistral, campaas de educacin a la poblacin y guas de prescripcin teraputica. Resultan de especial inters los submens: medicamentos autorizados (que permite el acceso a las fichas tcnicas de los frmacos comercializados en Espaa), registro de medicamentos (que contiene informacin sobre nuevas comercializaciones y

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Fuentes de informacin de medicamentos

retiradas de frmacos), observacin de medicamentos (iniciativa de la AEMPS y de otros pases europeos que permite conocer el perfil de utilizacin de los distintos frmacos comercializados) y farmacovigilancia (que permite la consulta cronolgica de alertas de seguridad y calidad de medicamentos).

Ministerio de Sanidad y Consumo (www.msc.es) Esta pgina da acceso a la informacin manejada desde el Ministerio de Sanidad y Consumo. Est estructurada en diferentes bloques (ciudadanos, profesionales, entre otros). Dentro del bloque de profesionales sanitarios podemos encontrar informacin sobre temas de formacin, farmacia, salud pblica, sociedades cientficas y colegios profesionales, proyectos y actividades. Ofrece adems, acceso a publicaciones y a diferentes bibliotecas, a campaas de educacin a la poblacin, informacin sobre eventos nacionales, estadsticas sanitarias, legislacin estatal y autonmicaetc .Posee enlaces a diferentes instituciones de inters. INTERNACIONALES Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (www.who.int) Pgina web de la Organizacin Mundial de la Salud con todo tipo de recursos de informacin sanitaria: poltica sanitaria mundial, salud pblica, iniciativas, actividades, datos estadsticas, informes, programas y proyectos emitidos de la OMS. En el apartado de publicaciones encontramos publicaciones esenciales, regionales, revistas y bases de datos de artculos y libros editados por la OMS. Se accede en espaol. Agencia Europea de Medicamentos (EMEA)

(www.emea.eu.int) Permite la consulta de informes de evaluacin muy exhaustivos relativos a medicamentos de uso humano y de uso veterinario autorizados .Estos informes son la base de consulta inicial que se elabora cuando se realiza una ficha de evaluacin sobre medicamentos. Food and Drug Administration (FDA) (www.fda.gov) Pgina web de la Agencia del gobierno de E.E.U.U. responsable de garantizar la seguridad y eficacia de medicamentos de uso humano y veterinario, entre otros. Ofrece informacin sobre alimentacin, medicamentos, productos 9

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biolgicos, vacunas, cosmticos, productos radioactivosetc. Posee una enorme coleccin de manuales, artculos, informes y recomendaciones sobre los temas mencionados. National Institutes of Health (http://nih.gov/) Pgina del Instituto Nacional de Salud de E.E.U.U. que contiene informacin sobre salud que se puede localizar a travs de un ndice temtico, alfabtico o a travs del buscador. Proporciona para cada tema, el enlace a la informacin del Instituto/s de Salud correspondiente, enlace a los resultados en MedlinePlus, a la base de datos de ensayos clnicos y proporciona temas relacionados.

Department of Health (http://www.dh.gov.uk/en/index.htm) Contiene informacin sobre Poltica nacional del Reino Unido, guas prcticas y estndares en el sector de asistencia mdica y cuidado social, en salud pblica y bienestar social. Permite el acceso a la Nacional Library for Health (NHS) desde donde consultar revisiones sistemticas, guas de prctica clnica, libros especializados, bases de datos, imgenes, formularios y al NSH online, soporte informtico que permite plantear problemas de salud de pacientes.

Department Health and Ageing of Australia (http://www.health.gov.au/) Pgina web del

departamento de Salud de Australia. Posee informacin muy amplia y de inters dirigida a consumidores: envejecimiento, organizacin y servicios del sistema sanitario, enfermedades, educacin y prevencin, medicamentos y productos sanitarios, etc y acceso a instituciones, programas y publicaciones.

Minister de la Sant, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative (http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/ ) Pgina web del Ministerio de la Salud, de la Juventud, de los Deportes y de la Vida Asociativa de Francia. En el apartado de salud podemos encontrar informacin relacionada: noticias, eventos, programas, campaas, alertas sanitarias y un dossier donde se por orden alfabtico podemos encontrar numerosos y variados temas relacionados la salud.

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Fuentes de informacin de medicamentos

Health Canada (http://www.hc-sc.gc.ca/ ) Pgina del Sistema de Salud Canadiense. Se puede consultar en ingls y en francs.

Cabe destacar que cada pas posee una o varias pginas web de inters perteneciente a su Ministerio de Salud o autoridad competente en Salud pero que por motivos de espacio hemos citado las que consideramos de mayor inters. Una direccin muy til desde la que acceder a los diferentes organismos de cada pas encargados de velar por la farmacovigilancia es la pgina de la Universidad de Dalhouise (http://dir.pharmacy.dal.ca/safety.htm)

C. FORMULARIOS Un Formulario Nacional de Medicamentos corresponde a un listado de medicamentos elaborado por un organismo pblico o privado. En los formularios los medicamentos se identifican por la Denominacin Comn Internacional (DCI). Permiten establecer equivalencias para posibles intercambios o sustituciones entre medicamentos, simplificando el proceso de administracin y de compras dentro de la institucin. Existen numerosos ejemplos de formularios nacionales, pero pocos tienen acceso desde la red. Algunos de los ms conocidos son: Formulario Nacional Espaol: contiene frmulas magistrales tipificadas y preparados oficiales reconocidos como medicamentos, sus categoras, indicaciones y materias primas que intervienen en su composicin o preparacin, as como las normas de correcta preparacin y control de aquellos. La informacin galnica y farmacolgica es indispensable para la elaboracin de medicamentos de calidad, seguros y eficaces en la Oficina de Farmacia o en el Servicio de Farmacia correspondiente. Disponible en formato papel y CD-room. No accesible en la red. WHO Model Formulary 2004 (The)

(http://www.who.int/bookorders/anglais/detart1.jsp?sesslan=1&codlan=1&codcol=1 5&codcch=02499#): formulario publicado por la OMS que se considera una fuente indispensable de informacin independiente en materia de medicamentos esenciales.

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Fuentes de informacin de medicamentos

Modelo til para establecer polticas farmacuticas y tendencias de prescripcin de todo el mundo.Se puede descargar desde la pgina web de la OMS. British National Formulary (BNF) (http://www.bnf.org/bnf/): provee a los profesionales sanitarios del Reino Unido de la informacin autoritaria y prctica en la seleccin y el uso clnico de los medicamentos de una manera clara, concisa y accesible.Est elaborado por la British Medical Association y la Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Se encuentra traducido al castellano y disponible online en http://www.imedicinas.com/GPTage/ o a travs de la pgina del la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. United States Pharmacopeia and National Formulary (USP-NF)

(http://www.usp.org/USPNF/): combinacin en un nico volumen de dos compendios oficiales: la Farmacopea de Estados Unidos (USP) y el Formulario Nacional (NF). Es un libro de estndares farmacopeicos pblicos. Contiene

estndares para medicamentos, formas farmacuticas, excipientes, dispositivos mdicos y suplementos dietticos. Se publica en ingls en forma impresa, online y en CD-room. A partir de noviembre de 2005, se publica en forma impresa una edicin en espaol de USPNF.

D. BASES DE DATOS DE MEDICAMENTOS Constituyen la fuente de informacin ms empleada en el mundo farmacutico. Contienen informacin farmacolgica y teraputica de los principios activos y de las especialidades farmacuticas. Permiten realizar la bsqueda a travs de distintas opciones (nombre o cdigo nacional del medicamento, indicaciones, efectos adversosetc).

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Fuentes de informacin de medicamentos

NACIONALES
Link Base de datos BOT. Base de datos del Medicamento del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos Vademecum Internacional Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios http://vademecum.medicom.es https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?met odo=detalleForm http://www.portalfarma.com/home.nsf

Base de datos de medicamentos Instituto Carlos III Martindale El medicamento en la red MedLine Plus Medicinas- Informacin de salud para usted Micromedex SIETES. Sistema de Informacin Esencial en Teraputica y Salud

http://www.isciii.es/htdocs/centros/ens/farmacoeconomia/fa rmacoeconomia_bd_indice.jsp http://www.emartindale.com/ http://www.infomedicamento.net/ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginformati on.html http://www.cofepris.gob.mx/bv/micromedex.htm http://www.icf.uab.es/informacion/Papyrus/sietes.asp

BOT. Base de datos de medicamentos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Pgina que permite acceder a la informacin de la base de datos de medicamentos tanto nacionales como internacionales. Contiene adems otro tipo de informacin farmacolgica de inters (informes monogrficos, farmacoeconoma, datos sobre nuevos frmacos comercializados o nuevas indicaciones de los ya existentesetc). Para consultarla es necesario registrarse. A partir de esta base de datos se puede acceder a otra, el BOT Plus, mdulo para desarrollar atencin farmacutica.

Vademecum internacional. Base de datos de medicamentos que proporciona informacin sobre la composicin, propiedades, indicaciones, dosificacin, interacciones, efectos adversos etc. El acceso es gratuito previo registro.

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Fuentes de informacin de medicamentos

Martindale. Herramienta que persigue bsicamente dos objetivos: encontrar respuesta a preguntas concretas relativas a un frmaco o al tratamiento farmacolgico de una enfermedad, o bien obtener una visin general de las caractersticas de un determinado frmaco. Recoge tambin informacin sobre otras sustancias como excipientes, pesticidas, vacunasetc.

SIETES (Sistema de Informacin Esencial en Teraputica y Salud). Aporta informacin sobre novedades en farmacologa clnica y teraputica, mtodos y criterios para la seleccin de medicamentos, mtodos en farmacologa clnica (farmacocintica, desarrollo de frmacos, ensayos clnicos, farmacovigilancia, estudios de utilizacin de medicamentos). Dirigido sobre todo a profesionales sanitarios.

INTERNACIONALES:

Base de datos BIAM CRD Drug Database Drug Infonet Drugs.com: Prescription drug information for consumers and professionals Medscape Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) Medicinemet.com National Electronic Library for Medicines: Drug Info Zone RxLIST. The Internet Drug Index Scottish Medicines Consortium

Link http://www.biam2.org/accueil.html http://www.cadth.ca/index.php/en/cdr/search http://www.druginfonet.com/index.php?pageID=drug.htm http://www.drugs.com/

http://www.medscape.com/home http://www.mhra.gov.uk/Onlineservices/Medicines/PublicAssessme ntReports/index.htm

http://www.medicinenet.com/script/main/alphaidx.asp?p=a_pharm http://www.druginfozone.nhs.uk/home/default.aspx

http://www.rxlist.com/script/main/hp.asp http://www.scottishmedicines.org/smc/smc_displayHome.jsp;jsessio nid=E2DFB38026EC1FF0D77A29B94C280842?p_applic=CCC&p _service=Content.show&pContentID=27& http://www.vidalpro.net/

Vidal

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Fuentes de informacin de medicamentos

Existen adems otras bases de datos de medicamentos especficas para situaciones concretas, como el embarazo y la lactancia materna:
Base de datos Compatibilidad de la lactancia con los medicamentos Drugs in Pregnancy and Breastfeeding Drugs in Pregnancy and Lactation List of Pregnancy Exposure Registries Safetus.com http://www.safefetus.com/index.htm http://www.perinatology.com/exposures/druglist.htm http://www.fda.gov/womens/registries/registries.html http://www.perinatology.com/exposures/druglist.htm Link http://www.e-lactancia.org/

E. BOLETINES DE MEDICAMENTOS Constituyen una de las fuentes de informacin de medicamentos ms gil, crtica y accesible, que resulta especialmente til para los profesionales sanitarios por su rpida lectura y sustancioso contenido 11 . Se trata de publicaciones que promueven el uso racional de los medicamentos, elaborando informes de evaluacin sobre frmacos o realizando puestas al da en temas concretos enfocados hacia la farmacoterapia. Suelen ser publicaciones peridicas de tipo semanal, mensual o trimestral.

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Fuentes de informacin de medicamentos

NACIONALES

Comunidad Autnoma mbito nacional

Boletn Boletn de Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud Pharmakon Boletn Teraputico Andaluz: Centro Andaluz de Documentacin e Informacin de Medicamentos (CADIME) Boletn de Informacin Teraputica. Servicio Aragons de Salud Boletn PAUTO. Servicio de Salud del Principado de Asturias Boletn del Uso Racional del Medicamento. Servicio Cntabro de Salud SESCAM. Servicio de Salud Castilla-La Mancha Sacylite. Consejera de Sanidad de la Junta de Castilla y Len

Link http://www.msc.es/estadEstudios/publicaciones/rec ursos_propios/infMedic/home.htm http://www.areatres.org/Farmacia/boletines.htm http://www.easp.es/web/cadime/cadime_bta.asp?id Cab=303&idSub=378&idSec=303

mbito nacional Andaluca

Aragn

http://www.areatres.org/Farmacia/boletines.htm

Asturias

http://www.princast.es/servlet/page?_pageid=3302 &_dad=portal301&_schema=PORTAL30 http://www.scsalud.es/publicaciones/ver.php?Id=4 &W=4&Q=1 http://www.sescam.jccm.es/web/farmacia/home.jsp ?main=/farmacia/boletines/Boletines.html http://www.sanidad.jcyl.es/sanidad/cm/sanidad/tkC ontent?pgseed=1193678246841&idContent=24531 5&locale=es_ES&textOnly=false http://icf.uab.es/informacion/boletines/bg/asp/bg_e. asp http://www.gencat.net/salut.depsan/units/sanitat/ht ml/ca/publicacions/spbit.htm http://www.hemosleido.es/ http://www.sergas.es/MostrarContidosN2T01.aspx ?IdPaxina39

Cantabria

Castilla La Mancha

Castilla y Len

Catalua

Butllet Groc

Catalua

Butllet dInformaci Teraputica

Comunitat Valenciana Galicia

Islas Baleares Madrid

Hemos ledonoticias teraputicas y de prescripcin Boletn de avaliacin farmacoteraputica de novos medicamentos. Servicio Gallego de Salud El comprimido. Servicio de Salud de las Islas Baleares Notas farmacoteraputicas. Servicio Madrileo de Salud Boletn de evaluacin farmacoteraputica de Murcia Boletn de Informacin Farmacoteraputica de Navarra Informacin Farmacoteraputica de la Comarca (INFAC)

http://www.elcomprimido.com/ http://www.infodoctor.org/notas/

Murcia

http://www.murciasalud.es/pagina.php?id=104110 &idsec=3075 http://www.cfnavarra.es/WebGN/SOU/publicac/bj/ inicio.htm http://www.euskadi.net/r332288/es/contenidos/informacin/infac/es_1223/infa c_c.html

Navarra

Pas Vasco

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Fuentes de informacin de medicamentos

INTERNACIONALES

Pas

Boletn

Worst Pills Best Pills http://www.citizen.org/hrg/NEWSLETTERS/pillnews.htm The Medical Setter http://www.medletter.com/ Estados Unidos Centre for Drug Evaluation and Research (FDA) http://fda.gov/cder/drug Drugs&Thrapy Bulletin http://shands.org/professional/drugs/bulletin.htm

La Lettre du GRAS http://www.grouperecheactionsante.com/ La Revue Prescribehttp://www.prescrire.org/ Francia

Arznei-Telegramm http://www.arznei-telegramm.de/ BukoKampagne-Pharma-Brief http://www.bukopharma.de/ Alemania Der Arzneimittelbrief http://www.der-arzneimittelbrief.de/

Australian Prescriber http://www.australianprescriber.com/ Therapeutic Guidelines http://www.tg.com.au/ Australia Therapeutics Initiative http://www.ti.ubc.ca/ Emerging Drug List http://www.cadth.ca/index.php/en/hta/reports-publications/emerging-drugCanad
list

Drug and Therapeutics Bulletin: http://dtb.bmj.com/ MeRec Bulletin: http://www.npc.co.uk/merec_index.htm Reino Unido Effective Health Care Bulletins: http://york.ac.uk/inst/crd/ehcb.htm

F. GUAS DE PRCTICA CLNICA (GPC) Las GPC son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atencin sanitaria ms apropiada, y a seleccionar las opciones diagnsticas o teraputicas ms adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condicin clnica especfica 12 . En ellas se suele indicar la posologa y la duracin del tratamiento, en funcin del tipo de paciente, con el objetivo de orientar. El empleo de una GPC nunca es de obligado cumplimiento, ni puede imponerse al juicio y criterio mdico, pero constituye una herramienta de

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Fuentes de informacin de medicamentos

rpida consulta e informacin prctica ya que organiza la mejor evidencia cientfica disponible en el momento de ser utilizada en la toma de decisiones clnicas. Podremos encontrar GPC en diferentes lugares de la red, como por ejemplo, desde bases de datos bibliogrficas, que se comentarn ms adelante, centros compiladores o de almacenamiento (tambin conocidos como ClearingHouse) o direcciones web de organismos elaboradores 13 . A continuacin citaremos algunos de los enlaces ms conocidos: NACIONALES Gua Salud http://www.guiasalud.es/ Es un portal que desde 2005 recopila las GPC elaboradas en el Sistema Nacional de Salud espaol y proporciona informacin acerca de la elaboracin, difusin, utilizacin y evaluacin de GPC. Para efectuar su consulta, dispone de un buscador: Bsqueda de GPC. Tambin podemos ver el listado de Guas hasta el momento disponible y los criterios de inclusin. Directorio de Guas Clnicas de Fisterra http://www.fisterra.com/guias2/index.asp En esta seccin de la pgina de Fisterra se pueden encontrar 200 Guas Clnicas de Consulta. Posee un ndice por especialidad y por orden alfabtico. INTERNACIONALES National Guideline Clearinghouse (NGC) http://www.guideline.gov/ Es la ms completa de las bases de datos de GPC basadas en la evidencia. Ofrece resmenes de guas seleccionadas que abarcan reas similares y comentarios de expertos en cuestiones de inters e importancia para la comunidad clnica. Contiene ms de 1900 resmenes de GPC. Su cobertura es internacional. El acceso a las guas es a texto completo y gratuito.

Canadian Medical Association INFOBASE http://www.cma.ca/index.cfm/ci_id/54316/la_id/1.htm

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Fuentes de informacin de medicamentos

Es una base de datos que recopila GPC basadas en la evidencia de casi todas las disciplinas, elaboradas en Canad. Estn disponibles a texto completo en ingls y algunas tambin en francs.

National

electronic

Library

for

Health

(NeLH)

http://www.library.nhs.uk/guidance/ NLH es la Biblioteca Virtual del Servicio de Salud Ingls, que facilita el acceso a un importante volumen de recursos electrnicos. El buscador de GPC (NLH Guidelines Finder) contiene ms de 2000 GPC elaboradas en el Reino Unido provenientes de: The National Institute for Clinical Excellence (NICE), Medendium Group Publishing eGuidelines (acceso mediante suscripcin), Prodigy Guidance, Public Health Laboratory Service - Advice and Guidelines, SIGN Clinical Guidelines o BMJ Collected Resources: Guidelines. Otros enlaces a los que acceder a centros compiladores de GPC son los que se muestran en la siguiente tabla:
Icono Enlace http://www.gencat.net/ics/profes sionals/guies/index.htm Descripcin GUIES DE PRCTICA CLINICA DEL INSTITUT CATAL DE LA SALUT Pertenece a la Generalitat Catalana, Departament de Salut. Incluye GPC para atencin primaria. Se pueden encontrar el castellano y cataln. DIRECTORIO DE GUAS CLNICAS DE RAFA BRAVO Desde esta seccin de la pgina de Rafa Bravo se tiene acceso a muchas de las pginas compiladoras, elaboradoras y de sociedades cientficas donde podemos encontrar GPC. PROCESOS ASISTENCIALES Y GUAS RPIDAS. JUNTA DE ANDALUCIA

http://www.infodoctor.org/rafabr avo/guidelines.htm

http://www.juntadeandalucia.es/s alud/principal/documentos.asp?p agina=acceso_procesos http://www.osatzen.com/

SOCIEDAD VASCA DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. La Sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria del Pas Vasco, a travs su grupo de MBE, ha sido uno de los organismos pioneros en la elaboracin de GPC en Espaa. Primary Care Clinical Practice Guidelines (USA), mantenida por la Facultad de Medicina de la Universidad de San Francisco (California), contiene una amplia seleccin de enlaces de revisiones y directrices clnicas, incluyendo GPC para profesionales de atencin primaria.

http://www.ucsf.edu/

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Fuentes de informacin de medicamentos

http://www.ottawahospital.on.ca/ library/internetresources/cpge.asp

GUAS DE PRACTICA CLNICA DEL HOSPITAL DE OTTAWA. Posee numerosos enlaces que llevan GPC de pginas web gubernamentales, de asociaciones y de colegios profesionales.

Como organismos elaboradores de GPC, a continuacin se describen algunos de ellos:

New Zealand Guidelines Group http://www.nzgg.org.nz/ Pgina desarrollada por el National Health Committee (NHC) de Nueva Zelanda como red de informacin de expertos cuyo objetivo era la formacin de profesionales sanitarios y consumidores en el desarrollo e implantacin de GPC. Posiblemente hay sido el grupo metodolgicamente ms innovador, el que haya recogido mayor participacin de los consumidores en sus guas. Contiene un listado de GPC de elaboracin propia y son miembros fundadores de GIN (Guidelines Internacional Network). UK Nacional Institute for Clinica Excellence (NICE) http://www.nice.org.uk/ El NICE es un organismo independiente del NHS de Reino Unido. La Web del NICE contiene GPC y material de apoyo para la elaboracin de GPC. El Nacional Collaboratimg Centre for Acute Care (NCC-AC -

http://www.rcseng.ac.uk/surgical_research_units/nccac) es uno de los siete centros que colaboran con NICE. Scottish Intercollegiate Guidelines Network ( SING) http://www.sign.ac.uk SIGN, fundado en 1993, es una red de clnicos y profesionales sanitarios pertenecientes a todos los colegios de mdicos, enfermera, farmacia, odontologa y profesiones afines del Reino Unido. Tambin cuenta con la participacin de asociaciones de pacientes, encargados de servicios mdicos, servicios sociales e investigadores. Existen alrededor de una centena de GPC elaboradas por el SIGN. Metodolgicamente estas GPC son las ms completas. Las GPC estn clasificadas por categoras teraputicas y cuentan con herramientas dirigidas a los diferentes usuarios de las mismas. Estn disponibles a texto completo y como guas de referencia-rpida.

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Fuentes de informacin de medicamentos

Otros centros productores de GPC son:

Logo Direccin URL http://www.albertado ctors.org/ Descripcin Alberta Medical Association Clinical Practice Guidelines Programme Este organismo canadiense tiene un Programa para la promocin, el desarrollo y la implementacin de GPC basadas en la evidencia cientfica. En esta pgina se encuentra un listado de GPC's del que se pueden descargar resmenes y el texto completo. American Collage of Physicians Colegio de mdicos americano que engloba todas las especialidades. Incluye GPC de elaboracin propia, basadas en la evidencia la base del trabajo se realiza sobre revisiones sistemticas de la literatura y se publican en la revista de la Sociedad, Annals of Internal Medicine. Centro de Prevencin y Control de Enfermedades CDC ha publicado, pautas y recomendaciones para la prevencin de Infecciones, se pueden encontrar tambin guas para temas y enfermedades ms especficos. ICSI health care guidelines Es, junto con NZGG y SIGN uno de los mayores productores de GPC mundiales. El ICSI est compuesto por 57 grupos mdicos y patrocinado por seis proyectos de salud de Minnesota. Las GPC de ICSI se caracterizan en la cuidadosa elaboracin de los diagramas de flujo y toma de decisiones clnicas. Han desarrollado ms de 50 GPC, las cuales son actualizadas con regularidad. Nacional Health & Medical Research Council Promueve la elaboracin de GPC en Australia a travs del Heath Advisory Comit. De l cuelgan GPC elaboradas por encargo. REDeguias Red de investigacin sobre GPC. Es miembro de la red temtica de Medicina Basada en la Evidencia. La web incluye los proyectos y publicaciones entre ellos, GPC. Royal Collage of Physicians Promueve la elaboracin de GPC que se encuentran disponibles en su pgina web. El grupo que las desarrollan son el Collage Clinical Effectiveness and Evaluation Unit (CEEu) y el Nacional Collaborating Centre for Chornic Conditions (NCCC). Estos dos grupos trabajan en tres lneas: auditorias, GPC y actividades relacionadas con la mejora de los cuidados de los pacientes. Comisionan GPC para el NICE. Cuentan en las GPC con instrumentos dirigidos a los pacientes.

http://www.acponline .org/index.html/

http://www.cdc.gov/n cidod/dhqp/guideline s.html http://www.icsi.org

http://www.nhmrc.go v.au/index.htm

http://www.redeguias .es

http://www.rcplondo n.ac.uk/Pages/index.a spx

G. INFORMES DE AGENCIAS DE EVALUACIN DE TECNOLOGAS SANITARIAS (ETS)

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Fuentes de informacin de medicamentos

Adems de los Informes de Evaluacin que se difunden a travs de Organismos Institucionales y/o los Boletines Teraputicos, otra de las fuentes donde podemos encontrar informacin exhaustiva sobre un medicamento concreto es a travs de las Agencias de Evaluacin y Tecnologas Sanitarias. NACIONALES:
Logo Direccin URL http://www.gencat.net/s alut/depsan/units/aatrm/ html/ca/Du8/index.html Descripcin Est adscrita al Servicio Cataln de la Salud. En esta pgina se pueden encontrar informes breves, consultas tcnicas, informes ETS, GPC y artculos. La informacin esta en ingls, castellano y cataln. Creada en 1994 y adscrita al Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Sanidad y Consumo. Ofrece valoraciones objetivas de los impactos sanitario, social, tico, organizativo y econmico de las tcnicas y procedimientos de uso mdico-sanitario. En el apartado de publicaciones podemos encontrar: informes pblicos de evaluacin, informes elaborados para agentes externos, Fichas tcnicas pblicas de SINTESIS-nuevas tecnologas, resultados de investigacin en evaluacin de tecnologas sanitarias etc. Integrada en la estructura de Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. Su web contiene los informes de ETS y GPC. En esta pgina estn disponibles: Informes de evaluacin, Fichas de Tecnologas Emergentes, Documentos de Consenso, Informes cortos y Consultas tcnicas de respuesta rpida. Publican peridicamente los Boletines de Noticias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (Nets), revista cientfica que abordan noticias relacionadas con la ETS, informes de otras Agencias, bibliografa comentada, novedades bibliogrficas, convocatorias, opinin y tratamiento monogrfico de temas de inters. Su objetivo es promover el uso apropiado de Tecnologas Sanitarias en trminos de seguridad, efectividad, accesibilidad y equidad, proporcionando informacin necesaria para la toma de decisiones. Contiene informacin de los proyectos en desarrollo, tecnologas emergentes, investigacin, mtodos y formacin, actividad cientfica. Posee un apartado de enlaces y una de publicaciones donde podemos encontrar informes de evaluacin, proyectos metodolgicos, informes de revisin, proyectos de investigacin

Agencia de Evaluacin de Tecnologa e Investigacin Mdica

http://www.isciii.es/htd ocs/investigacion/Agen cia_organizacion.jsp Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (AETS)

http://www.juntadeanda lucia.es/salud/orgdep/A ETSA/ Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca (AETSA)

Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco/ Osasun Teknologien Ebalunzioa (OSTEBA)

http://www.osanet.eusk adi.net/r8520319/es/contenidos/inf ormacion/enlaces_osteb a/es_1213/inv04.html

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Fuentes de informacin de medicamentos

comisionada, etc. http://www.aeets.org/ Rene a profesionales con una considerable diversidad de procedencias acad,ocas. Elabora un boletn trimestral Newsletter de evaluacin de tecnologas sanitarias

Asociacin Espaola de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias http://www.sergas.es/M ostrarContidos_N2_T0 1.aspx?IdPaxina=60540 Axencia de Avaliacin de Tecnoloxias Sanitarias de Galicia (AVALIA-T)

Unidad responsable de evaluar la informacin cientfica disponible sobre la eficacia, efectividad, seguridad y eficiencia de las tecnologas sanitarias y valorar su impacto sanitario, organizativo, econmico y social. En el apartado de produccin cientfica podemos encontrar: Informes de evaluacin, artculos cientficos y proyectos en curso.Tambin podemos encontrar el Progrma Detecta-t, el cual se encarga de la deteccin de tecnologas nuevas y emergentes en Galicia y las fichas tcnicas de dicho programa. Se edita en gallego.

INTERNACIONALES

Logo

Direccin URL http://www.inahta.org/

The International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) http://www.sst.dk/direk te/eunethta.aspx?lang=e n EUropean NETwork for Health Technology Assessment (EUNETHTA)

Descripcin Fue establecida en 1993 para promover la cooperacin y compartir informacin entre las mltiples organizaciones que existen en todo el mundo dedicadas a la evaluacin de tecnologa sanitaria. En la actualidad est constituida por 42 agencias de 21 pases, entre las que se incluyen las agencias espaolas. La Red europea para la Evaluacin de Tecnologa de Salud, EUnetHTA, coordina el trabajo de 28 pases europeos en la evaluacin de la tecnologa de salud en Europa.

Haute Autorit de Sant (HAS)

Agence Nationale http://www.hassante.fr/po Anteriormente ms/j_5/accueil d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES).Encargada de evaluar cientficamente los medicamentos, promover las buenas prcticas entre los profesionales de la salud, mejorar la calidad de la atencin en los centros de salud, velar por la calidad de la informacin mdica, informar a los profesionales de salud y al pblico en general y promover la colaboracin con los agentes del sistema de salud de Francia y con el extranjero.

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Fuentes de informacin de medicamentos

http://cadth.ca/index.ph p/en/home

Se trata de una de las agencias de ETS con mayores recursos y con programas abiertos de identificacin y evaluacin de tecnologas emergentes y de evaluacin de frmacos.

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) www.htai.org/vortal Asociacin internacional integrada por profesionales o instituciones que trabajan en evaluacin de tecnologas sanitarias. Cuenta con un congreso anual que constituye el mayor foro internacional de discusin sobre ETS. Responsables de la edicin International Journal of Technology Assessment in Health Care. Disponen de un acceso a travs de un nico portal a todas las fuentes de informacin utilizadas habitualmente para la Evaluacin de Tecnologas Sanitarias y la investigacin en servicios de salud. Red perteneciente a la divisin europea de la OMS. Su misin consiste en proveer de informacin a los decisores de polticas de salud y a los servicios pblicos de salud en Europa, aunque no es exclusiva de dicho mbito. Entre sus colaboradores figuran las agencias de evaluacin de Andaluca, Catalua y Pas Vasco. En esta pgina se pueden encontrar: revisiones sistemticas, informes tcnicos, investigacin de evaluaciones de los servicios sanitarios, etc. El NZHTA tambin produce informes de evaluacin de tecnologa de salud por contrato, para el Comit Asesor de Servicios Mdico Australiano (MSAC).La Evaluacin de Tecnologa de Salud de Nueva Zelanda (NZHTA) posee una coleccin de recursos que incluye: una coleccin completa de informes de HTA, muchos de ellos disponibles electrnicamente y gratuitamente, libros de MBE, documentos sobre polticas de salud de Nueva Zelanda y algunos peridicos. Agencia federal de los EEUU dedicada a la mejora de la calidad y de la investigacin de servicios sanitarios

Health Tecnology Assessment International (HTAI)

http://www.euro.who.in t/hen

Hen-Who-Europe

http://nzhta.chmeds.ac. nz/

New Zealand Health Technology Assesment (NZHTA)

http://www.ahrq.gov

Agency for Health Research and Quality (AHQR)

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Fuentes de informacin de medicamentos

http://www.ncchta.org/

Agencia de ETS de NHS del Reino Unido. Incluye publicaciones sobre informes de ETS, revisiones sistemticas y documentos sobre aspectos metodolgicos.

Health Technology Assessment programme (NIHR)

http://www.york.ac.uk/i nst/che/ Centre for Health Economics

El Centro de la Economa de Salud (CHE) es una unidad de investigacin de la Universidad de York. Una de las unidades de investigacin de economa de salud ms grandes en el mundo. En su pgina web podemos encontrar informacin sobre economa de la salud.

H. REVISIONES SISTEMTICAS Las revisiones sistemticas son estudios pormenorizados, selectivos y crticos que tratan de analizar e integrar toda informacin esencial existente en un momento dado a partir de las fuentes primarias disponibles. Su contenido resulta muy til para actualizarnos sobre un tema o medicamento en concreto. Al emplear esta fuente de informacin hay que tener en cuenta que, con el paso del tiempo, la informacin contenida puede verse modificada con nuevas evidencias.

The Cochrane Collaboration (http://www.cochrane.org/index0.htm) Organismo internacional que realiza revisiones sistemticas a partir de ensayos clnicos controlados. Contiene, a su vez, varias bases de datos: Revisiones sistemticas, Resmenes de revisiones de efectividad, Registro central de ensayos controlados, Revisiones de metodologa, Evaluacin de tecnologas sanitariasetc Tiene cobertura desde 1993. Los resmenes de las revisiones son accesibles de manera gratuita pero no as el texto completo para el que es necesario registrarse. Existe una versin en castellano, la Cochrane Library Plus.

The Cochrane Library Plus en espaol (www.bibliotecacochrane.net/Clibplus/ClibPlus.asp)

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Fuentes de informacin de medicamentos

Edicin espaola de la Cochrane Library. Contiene la traduccin al espaol de revisiones sistemticas completas y documentos relevantes a los que se puede acceder. Incluye adems la versin original completa en ingls de la Cochrane Library. Actualmente disponible a travs de la web del Ministerio de Sanidad y Consumo.

Centro de Revisiones y Diseminacin de la Universidad de York (CRD) (http://www.york.ac.uk/inst/crd/) Es un departamento de la Universidad de Cork y forma parte del Instituto Nacional para la Investigacin de la Salud. Emprende revisiones sistemticas de alta calidad que evalan los efectos de salud e intervenciones de cuidados sociales y la entrega y organizacin de la asistencia mdica.Posee tres bases de datos: Database of Abstracts of Reviews of Effectiviness (DARE), Economic Evalution Database (NHS EED) y Health Tecnology Assessment Database (HTA), incluye evaluaciones de tecnologas sanitarias.

I. REVISTAS SECUNDARIAS O DE RESMENES Las revistas secundarias o de resmenes son publicaciones de resmenes estructurados de artculos originales de revistas cientficas que han superado determinados criterios, segn la metodologa del trabajo original y la importancia clnica de sus resultados. Al resumen le acompaa un comentario crtico elaborado por un clnico experto en el campo que revisa el cual comenta las novedades que el estudio aporta, las limitaciones metodolgicas y realiza recomendaciones sobre su aplicacin clnica.
Logo Direccin URL http://www.acpjc.org/ Comentarios ACP Journal Club Inici su andadura en 1991 y sirvi de modelo a las revistas de resmenes que fueron surgiendo posteriormente. Bandolier Tiene una versin espaola: Bandolera de importante difusin: http://www.infodoctor.org/bandolera/ Evidence- Based- Medicine Dispone de una versin francesa, italiana y espaola. Evidence Based Mental Health Dispone tambin de una versin espaola.

http://www.medicine.ox.ac. uk/bandolier/

http://ebm.bmj.com/

http://ebmh.bmj.com/

J. TEMAS VALORADOS CRTICAMENTE- CAT 26

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Fuentes de informacin de medicamentos

Los CATs (Critically Apraisal Topic) son resmenes elaborados a partir de una pregunta clnica, que facilitan una rpida respuesta en la toma de decisiones 14 . Al elaborarse a partir de una bsqueda no exhaustiva tienen el inconveniente de que abordan slo aspectos parciales de un tema, y sus contenidos no se actualizan regularmente. Podemos encontrar CATs, que contengan preguntas clnicas relacionadas con medicamentos, elaborados por diversas instituciones y organismos como:
Icono Enlace Descripcin

http://www.otcats.com/topic s/index.html

CRITICALLY APPRAISED TOPICS. Universidad de Western Sidney

http://www.med.unc.edu/me dicine/edursrc/!catlist.htm

http://www.donostiaospitale a.org/MBE/portada.htm

UNC-CH. Universidad de Rochester. Recurso de formacin de la escuela de medicina, departamento de Medicina Interna. CATs MBE Guipzcoa. Acceso gratuito

http://www.murciasalud.es/p reevid.php?opc=banco&idse c=907 http://www.fisterra.com/curs os/listaArticulos.asp

PREEVID. Preguntas basadas en la evidencia. Consejera de Sanidad, Regin de Murcia. Se puede acceder sin restriccin al banco de preguntas. PREGUNTAS CLNICAS DE FISTERRA ATTRACT. Pertenece al Sistema Nacional Pblico de Gales.

http://www.attract.wale s.nhs.uk/

K. METABUSCADORES Son las herramientas de acceso a la informacin ms populares de Internet. Funcionan rastreando la red de forma peridica, navegando de vnculo en vnculo y extrayendo de los documentos las palabras o trminos que mejor los representen, para almacenar la informacin en una gigantesca base de datos que puede ser interrogada por el usuario a travs de la interfaz de bsqueda de dicho buscador. Son simples de usar y constituyen una forma rpida de encontrar informacin. Existen 2 tipos de metabuscadores, generales y especficos, que se diferencian entre ellos por la forma de buscar, los lugares en que buscan y como presentan la

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Fuentes de informacin de medicamentos

informacin. De entre los buscadores generales, en la siguiente tabla se muestran los ms empleado en espaol y en ingls:

Buscadores en espaol AltaVista Biwe DonBusca Excite Google Guay Hispanista Lycos MSN MSN- Espaa Oz Telpolis Terra Yahoo! Yupimsn

Buscadores en ingls About.com AllTheWeb AltaVista AOL Dogpile Excite Google KartOO Lycos Metacrawler MSN Teoma Vivsimo Yahoo!

Para nuestras bsquedas de informacin sobre medicamentos, quizs el empleo de buscadores especializados como lo que se muestran a continuacin puedan ofrecernos informacin ms especfica y de una mayor calidad:
En espaol: Buscamed (http://www.buscamed.com) Buscasalud (http://www.buscasalud.com/) DiME: Directorio mdico espaol (http://.www.medynet.com/el medio/ver?Pagina=DIME/Di ME) Galenicom (http://www.galenicom.com/) Incluye enlaces a 4 000 sitios web agrupados en 30 categoras (educacin, enfermedades, farmaciaetc). Buscador de recursos sobre medicina y veterinaria que adems aporta informacin para los pacientes. Presenta 14 temticas centrales para predeterminar la bsqueda, entre ellas, bases de datos mdicas, buscadores y directorios.

MedSpain (http://www.medspain.com/)

Es un buscador dirigido principalmente a los profesionales sanitarios. Aporta informacin sobre artculos cientficos de reciente publicacin, aunque slo indica el ttulo; no permite descargar ni abstract ni artculos completos Excelente buscador en el campo de la salud con distintas categoras temticas.

En ingles

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Fuentes de informacin de medicamentos

Hardin MD (http://www.lib.uiowa.edu/har din/md/index.html) HON:Health on the Net Foundation (http://www.hon.ch/MedHunt/ ) Inforetrevier (http://www.medicalinforetrie ver.com/) MedicalMatrix (http://www.medmatrix.org/) MedMark (http://www.medmark.org/) Med Web Plus (http://www.medwebplus.com /)

Proporciona un acceso sencillo a los listados de recursos en materias relacionadas con la salud. La informacin aparece clasificada principalmente por patologas. MedHunt permite localizar el texto completo de 90.000 documentos mdicos internacionales; HONselect, permite buscar por trminos mdicos fuentes de informacin de calidad. Metabuscador muy eficiente que entrega la informacin ordenada segn nivel de evidencia. Realiza bsquedas en 6 000 sitios web. Alcanza alrededor de 1.5 millones de documentos. Buscador de recursos mdicos por especialidad.

Medscape (http://www.medscape.com)

Pubgle (http://www.pubgle.com/busca r.htm)

SUMSearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/ )

Trip database (http://www.tripdatabase.com/ index.html)

Vivisimo Bio MetaCluster (http://www.vivisimo.com/ht ml/form/BioMed.html)

Uno de los buscadores especializados en salud ms importantes en Internet. Contiene enlaces a ms de 50 000 sitios. Presenta una estructura de directorio en dos secciones, una por materias, la que, a su vez, se subdivide en varios tpicos como: medicina alternativa, especialidades mdicas, enfermedades, publicaciones y editoriales, entre otros; y otra seccin por continentes. Buscador muy interesante sobre salud. Tiene caractersticas de portal, con dismiles temticas, a las que el usuario puede suscribirse para recibir boletines de noticias. Combina la capacidad de indexacin del Pubmed con la de bsqueda en Internet de Google. La bsqueda se realiza en el Pubmed, restringida a un subgrupo de artculos, las guas de la prctica clnica. Metabuscador que entrega la informacin ordenada de general a particular. Evita bsquedas con demasiados resultados o sin resultados (ideal para temas en que existe una cantidad mediana de informacin) Utiliza simultneamente diversos recursos: Medline, DAre Permite ajustar cada criterio de bsqueda a tratamiento, pronstico, diagnstico, etiologa, examen fsico, reacciones adversas Es un metabuscador de libre acceso de recursos de MBE, a travs de Internet, procedente de Reino Unido. Busca simultneamente en unas 75 sedes de alta calidad relacionadas con la MBE y clasifica los resultados por categoras. Dispone de opcin de bsqueda bsica y avanzada y por especialidades. Se trata de un buscador que utiliza simultneamente cuatro de las principales fuentes de informacin mdica: PubMed, Harrison, Manual Merck y Trip Database.

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Fuentes de informacin de medicamentos

L. BASES DE DATOS BIBLIOGRFICAS: PUBMED, tiles ante una pregunta muy especfica o novedosa sobre un medicamento. Se emplean para identificar y localizar dichos documentos: autor, ttulo, publicacin etc. Cmo realizar la bsqueda? Una vez que sabemos lo que queremos buscar (qu) y que estamos buscando en el lugar adecuado (dnde), es importante establecer una metodologa que nos permita recuperar la informacin precisa y pertinente. Existen 2 formas de realizar una bsqueda: a) Bsqueda libre o con lenguaje natural: se utilizan las palabras que interesa que contenga la evidencia buscada. De esta forma, el volumen de artculos obtenido es mayor, pero tiene el inconveniente de que tendremos que hacer una seleccin posterior puesto que muchos artculos no estarn relacionados directamente con el tema en cuestin. 15 . b) Bsqueda con tesauro o lenguaje controlado: el tesauro es el ndice de palabras clave de la base de datos, es el conjunto de todos los descriptores utilizados para representar el contenido principal de los artculos publicados, para su indizacin en la base de datos y facilitar su recuperacin. Es la herramienta terminolgica por excelencia; en Medline es el denominado MeSH (Medical Subject Headings). La diferencia entre ellas radica en la relevancia de la bsqueda. Utilizando el tesauro, la relevancia ser de contenido, dado que el trmino deber encontrarse en el campo de los descriptores que delimitan la representacin del contenido del documento 16 .

Espaolas: Base de datos de la Biblioteca Virtual en Salud (http://bvs.isciii.es/E/index.php) Contiene referencias de artculos cientficos y otros documentos como tesis, monografas, comunicaciones de congresosetc IBECS: Indice Bibliogrfico Espaol en Ciencias de la Salud (http://ibecs.isciii.es) Contiene referencias de artculos de revistas cientfico-sanitarias editadas en Espaa.

Indice Mdico Espaol ( http://bddoc.csic.es:8080/index.jsp)

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Fuentes de informacin de medicamentos

Es una base de datos bibliogrfica, de libre acceso, que rene cerca de 274.000 registros procedentes de unas 320 publicaciones peridicas editadas en Espaa desde los aos 70 del mbito biomdico (administracin sanitaria, farmacia clnica, medicina

experimental, microbiologa, psiquiatra o salud pblica). En ingls: Dynamed (http://www.ebscohost.com/dynamed/) Herramienta de referencia clnica aprobada por la American Academy of Family Physicians como la fuente de reseas sistemticas y de evidencias mdicas que contesta a la mayora de las preguntas en atencin primaria. Ofrece resmenes clnicamente organizados de ms de 2.000 temas. Se actualiza todos los das y contiene ms de 500 publicaciones.

Embase (http://www.embase.com/) Contiene ms de 8 millones de referencias, desde 1974 hasta la actualidad, de unas 4.000 revistas cientficas de 70 pases. El 80 % de las referencias incluyen el resumen de los autores (abstracts). Recoge informacin de todo el mbito de la medicina (investigacin farmacolgica, farmacologa, farmacoeconomaetc). Las principales diferencias entre Medline (principal base de datos bibliogrfica) y Embase se refieren a cobertura temtica y geogrfica y a la diferente posibilidad de acceso. Especialmente renombrada por la cobertura que tiene en el mbito farmacolgico. Se actualiza semanalmente y se edita en CD-ROM, pero la consulta a travs de Internet no es gratuita.

Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) Cuenta con millones de referencias bibliogrficas de artculos procedentes de cerca de 5000 revistas cientficas. Por ello, es la mejor y mayor base de datos en ciencias de la salud a nivel mundial, tanto por sus fondos, como por su estructuracin, actualizacin y visibilidad. Es muy aconsejable para conocer las estrategias de bsqueda para obtener las publicaciones que realmente nos interesen. Otras bases de datos de inters:

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Fuentes de informacin de medicamentos

LILACS: Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud

http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&base=LILAC S&lang=e

DARE HSTAT IPA: Internacional Pharmaceutical Abstract NEED (NHS Economic Evaluation Database) OVID WHOLIS: Sistema de Informacin de la Biblioteca de la OMS

http://www.york.ac.uk/inst/crd/darefaq.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat http://www.ovid.com/site/catalog/DataBase/109.jsp?to p=2&mid=3&bottom=7&subsection=10 http://www.york.ac.uk/inst/crd/nhseedfaq.htm

http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis& base=WHOLIS&lang=e

M. REVISTAS ELECTRNICAS tiles cuando se tiene identificada la informacin. Si se requiere un artculo cientfico original, para acceder al contenido integro se pueden emplear directorios de revistas electrnicas, a travs de los cuales enlazaremos con las editoriales de las revistas, ofreciendo en muchos de los casos acceso gratuito a la revista en versin electrnica.
Icono Enlace http://www.biomedcentral.com/ Observaciones Ingls. Incluye textos completos y artculos gratis de 181 revistas de impacto Permite buscar revistas por ttulo, ISSN, materia, autor y tipo de artculo. Tambin permite limitar la bsqueda por revista electrnica a texto completo.

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http://www.doyma.es/ http://www.freemedicaljournals .com/ Incluye la publicacin gratuita de artculos y su libre consulta. Tiene una edicin en espaol.

http://www.library.ucsf.edu/coll res/journals/

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Fuentes de informacin de medicamentos

http://highwire.stanford.edu/

Buscador de revistas de la Universidad de Stanford que permite el acesso a ms de 1000 revistas mdicas y a unos 5 millones de artculos completos. Periodici Elettronici Biomedici Uno de los ms completos y de uso muy sencillo.

http://aib.it/aib/commiss/cnur/p eb/peb.htm3

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Periodicos Capes. Acceso directo gratuito a ms de 11.000 articulos de revistas internacionales y 90 bases de datos de resmenes documentos.

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http://www.pubmedcentral.nih. gov/ http://www.scielo.org/php/inde x.php

Abarca una coleccin seleccionada de revistas cientficas. Existe una versin espaola, Scielo en espaol. Proporciona acceso completo a una coleccin de revistas, una coleccin de nmeros de revistas individuales, as como al texto completo de los artculos. El acceso tanto a las revistas como a los artculos se puede realizar usando ndices y formularios de bsqueda.

N. OTRAS FUENTES: BLOGS Y METABUSCADORES PERSONALES BLOGS:

Vicente Baos Rafa Bravo Primum non nocere Rafa Bravo Primablog Medicine wars http://vicentebaos.blogspot.com/ http://rafabravo.wordpress.com/ http://www.infodoctor.org/rafabravo/primablog.php http://medicinewars.wordpress.com/

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Fuentes de informacin de medicamentos

Boletines farmacoteraputicos

http://www.infodoctor.org/nucleus/Farmalog.php

METABUSCADORES PERSONALES:
Ernesto Barrera Andrew Both Marcus Tolentino Fernando do Pazo
http://www.google.com/coop/cse?cx=017503224239761697087%3Akl-ly1ji8_a http://www.google.com/coop/cse?cx=004326897958477606950:djcbsrxkatm http://www.google.com/coop/cse?cx=015151609256227371949:odk1sr9rtis http://www.google.com/coop/cse?cx=004681290781776855341%3A1tprgcbskcu&hl=es

PGINAS DE UNIVERSIDADES:

Ofrecen entre otras opciones, acceso a Bibliotecas Virtuales. Se trata de bibliotecas cuya base de datos est situada en Internet y que pueden ser consultadas a travs de la red. NACIONALES:
Universidad de Barcelona. Recursos de medicina Universidad Complutense de Madrid. Biblioteca de la Facultad de Medicina Universidad Pompeu Fabr Ciencias Experimentales y de la Salud http://www.bib.ub.es/www4/4intmed.htm http://www.ucm.es/BUCM/med/ http://www.upf.edu/bib/bio/pral.htm

INTERNACIONALES:
Infomine. University of California Virtual Hospital. University of Iowa Health Sciencies Library System. University of Pittsburgh http://infomine.ucr.edu/ http://www.vh.org/ http://www.hsls.pitt.edu/guides/internet

TESIS Representan la sntesis exhaustiva de la investigacin sobre un determinado tema. Su consulta slo resulta til para temas muy especficos sobre medicamentos. 17
Teseo https://www.micinn.es/teseo /login.jsp Elaborada por el Ministerio de Educacin y Ciencia. Principal fuente de informacin sobre

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Fuentes de informacin de medicamentos

tesis doctorales ledas en Espaa de todas las universidades existente en el estado espaol, ya sean pblicas o privadas desde 1976. Catlogo de Tesis Biblioteca Miguel de Cervantes Tesis doctorals en xarxa
http://www.cervantesvirtual.co m/tesis/

Permite el acceso al texto ntegro de los trabajos doctorales presentados en instituciones, en su mayora universidades del estado espaol.

http://www.tdcat.cesca.es

Da acceso al texto ntegro de las tesis doctorales ledas en las universidades catalanas. Tiene la ventaja de poder acceder al texto completo de la tesis en la mayora de sus registros.

SOCIEDADES CIENTFICAS

SEFAP. Sociedad Espaola de Farmacuticos de Atencin Primaria. Contiene un apartado de resmenes estructurados elaborados por un Grupo de trabajo de esta Sociedad. SEFH. Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria. Su grupo de trabajo Gnesis ofrece acceso a mas de 500 Informes de evaluacin elaborados para las Comisiones de Farmacia y Teraputica de muchos hospitales Espaoles. SEFC. Sociedad Espaola de Farmacologa Clnica SEMFYC. Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria SEMERGEN. Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria

http://www.sefap.org/modules.php?name=portada

http://www.sefh.es/

http://www.se-fc.org/entrada.php http://www.semfyc.es/es/ http://www.semergen.es/semergen2/

MEDICAMENTOS NUEVOS / EN INVESTIGACIN

FDA Drug Approvals List LexiComp-New Drugs Listing of Newly Approved Drug Therapies http://www.fda.gov/CDER/DA/da.htm http://www.lexi.com/individuals/newdrugs/ http://www.centerwatch.com/patient/drugs/druglist.html

DIARIOS ELECTRNICOS Constituyen una de las fuentes ms rpidas de difusin de informacin sobre medicamentos y otros recursos sanitarios 18 . El desarrollo de las nuevas tecnologas de la informacin en el mundo sanitario ha permitido su implantacin. A continuacin aparecen nombradas algunos de los diarios electrnicos ms utilizados a partir de los

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Fuentes de informacin de medicamentos

cuales cualquier profesional puede suscribirse para formar parte de las listas de distribucin electrnica de estas fuentes:
Correo farmacutico Gaceta Mdica Diario Mdico El Mundo Salud El Global Azprensa Diario de Salud Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ). Noticias en espaol Jano Online El Mdico Interactivo Medicina XXI DMedicina Portales Mdicos http://correofarmaceutico.com http://www.gacetamedica.com/gacetamedica/portada01.asp http://www.diariomedico.com http://elmundosalud.elmundo.es/elmundosalud/ http://www.elglobal.net/portada03.asp http://www.azprensa.com/ http://www.diariodesalud.com/diarioSalud/index.jsp http://www.ahrq.gov/news/press/sppress.htm http://www.jano.es/jano/ctl_servlet?_f=1 http://www.elmedicointeractivo.com/ http://www.medicina21.com/doc.php?op=actualidad http://www.dmedicina.com http://www.portalesmedicos.com/noticias/index.htm

3. CONCLUSIONES
La expansin de Internet en los ltimos aos ha proporcionado el acceso a una gran cantidad de informacin que, utilizada con criterio, puede ser de extrema utilidad. Aun as, esta inmensa biblioteca virtual puede ser a la vez peligrosa 19 . La calidad de la informacin a la que accedemos desde Internet es muy variable y el escaso tiempo del que disponemos para informarnos puede acarrear a toma de decisiones equivocadas9. Segn un artculo publicado en Medicina Clnica 20 en el que se evaluaba la calidad de la informacin sobre 14 medicamentos, proporcionada por diferentes buscadores generales de Internet, de las 8.251 pginas que encontraron, slo 79 fuentes fueron de utilidad.

Qu queremos decir con esto? La fuente de informacin que emplearemos deber responder a nuestra pregunta concreta y deber ser la fuente apropiada para la pregunta que formulamos. Para ello, el contenido de la fuente deber ser relevante y de validez, y proporcionar un fcil acceso para la persona que lo consulta. En ocasiones algunas de las bases de datos que aqu tratamos o algunas de las revistas biomdicas que contengan nuestro artculo de inters, puede que sean de pago, encontrando limitado el acceso a la informacin. En este caso, deberemos ser conscientes de que existen otros

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Fuentes de informacin de medicamentos

recursos y fuentes (servicios de bibliotecas de Universidades, Centros de Informacin de Medicamentos) a travs de los cuales podremos conseguir esa informacin especfica que deseamos. En muchas otras ocasiones, toda la informacin que busquemos en relacin con medicamentos la podremos encontrar a partir de las fuentes que se mencionan en este captulo.

en que escaln teraputico se incluira este medicamento? la reaccin adversa del paciente puede ser debida a este frmaco? Cuanto cuesta el medicamento? puede producir una interaccin la administracin simultnea de esos dos frmacos? Todas esta preguntas y muchas otras pueden resolverse con agilidad, precisin y fiabilidad, dado que las fuentes citadas contienen una informacin ptima sobre medicamentos. Este texto puede contener la clave de esta frase del Dr. Samuel Johnson: El conocimiento es de dos tipos: Conocemos un tema o sabemos donde encontrar informacin sobre l 21 .

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Fuentes de informacin de medicamentos

BIBLIOGRAFIA

Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992; 268(17):2420-2425. [Citado 3 julio 2008]. Disponible en: http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/268/17/2420.pdf 2 Glasziou P,Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evid. Based Nurs., Apr 2005; 8:36 38. [Citado 14 julio 2008]. Disponible en: http://ebn.bmj.com/cgi/reprint/8/2/36 3 Manual de estudio del Curso MEBIM Metodologa para la Bsqueda de la Informacin Mdica. Enero 2005. GlaxoSmithLkine. Captulo 1. 1. La bsqueda de informacin en biomedicina. 4 Informe SEIS. Luces y sombras de la informacin de salud en Internet. Primera edicin. Pamplona. Ed. SEIS. Junio 2002:37-54. Disponible en: http://www.seis.es/documentos/informes/informeseis2002.pdf 5 Informe anual sobre la Sociedad en Red 2007 elaborado por el Observatorio Nacional de las Telecomunicaciones y la Sociedad de la Informacin (ONTSI). [Citado 3 Julio 2008]. Disponible en: http://observatorio.red.es/media/2008-06/1214207897314.pdf 6 ONTSI. Porcentaje de individuos que han utilizado Internet en el ltimo mes [Citado 03 Julio 2008]. Disponible en: http://observatorio.red.es/indicadores2/indicadores2/areas/ciudadanos/internet/individuos_uso_mes.html 7 Montesinos Alonso A. La red como recursos de informacin estadstica y mdico-administrativa. Aten Primaria 2002; 29( 1):53-60 [Citado 17 Julio 2008].Disponible en : http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pident=13025588 8 Aguill IF. Herramientas avanzadas para la bsqueda de informacin mdica en la red. Aten Primaria 2002; 29(4):246-253 [Citado 17 Julio 2008].Disponible en: http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pident=13027627 9 El Medicamento. La Informacin Mdica y Farmacutica en Espaa. Ed. Master Line & Prodigio, S.L. febrero 2007. Disponible en: http://www.masterline.es/libro-medicamento-informacion-medicafarmaceutica/ 10 Tesis Martn Martnez, Benjamn. 07 2007.Valoracin de la Calidad de las pginas Web en Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Infantil .[Citado 03 Julio 2008]. Disponible en: http://www.tesisenxarxa.net/TDX-0926107-123602/ 11 Torres Bouza C, Medina Bustillo B, Bravo Toledo R. Informacin sobre medicamentos en Internet. Aten Primaria 2001; 27(2):116-122[Citado 17 Julio 2008].Disponible en: http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pident=13910 12 Garca Gutierrez JF, Bravo Toledo R. Guas de prctica clnica en Internet. Aten Primaria. 2001; 28(1): 74-79 [Citado 17 Julio 2008].Disponible en: http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pident=13014406 13 Gutirrez ibarluzea I, Gonzlez Guitin C. Cmo localizar Guas de Prctica Clnica (GPC)? Guas Clnicas 2007; 7 Supl 1:2 [citado 18 julio 2008] Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/fmc/localizar.asp 14 Bravo R. La gestin del conocimiento en Medicina: a la bsqueda de la informacin perdida. An Sist Sanit Navar. 2002; 25(3):255-72.[Citado] 2 julio 2008. Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol25/n3/pdf/02La%20gesti%C3%B3n%E2%80%A6el%20conocimien.pdf 15 Gua PubMed Fisterra: Tutorial PubMed Fisterra. Enero 2002 http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.htm 16 Arranz M. Bsquedas bibliogrficas: Hacemos lo pertinente al buscar lo relevante? Gac Sanit 2000;14:180-1. 17 Sorli Rojo A., Merlo Vega, J.A. Bases de datos y recursos en Internet de tesis doctorales. Rev. Esp. Doc Cient., 25,2,2001 18 Campos Asensio C. Alerta bibliogrfica: como estar al da gracias a Internet. Aten Primaria 2002; 29(3):189-193 [Citado 17 Julio 2008].Disponible en: http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pident=13026989 19 Bsqueda de informacin sobre medicamentos en internet.[ pgina web en Internet] Generalitat de Catalunya. [ Actualizado 27 febrero 2008; citado 17 de julio 2008] Cedimcat. Centre dInformaci de

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VIII Informe SEIS - Captulo 1

Fuentes de informacin de medicamentos

Medicaments de Catalunya; [Aprox 2 pantallas] . Disponible en: http://www.cedimcat.info/html/es/dir1544/doc10879.html 20 Formigs J, Alloza JL. Farmacologa social de la informacin sobre medicamentos de prescripcin en Internet. Med Clin (Barc). 2007; 128(13):504-7[Citado 17 Julio 2008] Disponible en: http://www.actasanitaria.com/fileset/doc_38978_FICHERO_NOTICIA_13956.pdf 21 .Samuel Jonshon. Quotes to inspire you. [ pgina en Internet] USA Cyber Nation International, Inc 1997-2003 [citado 17 Julio 2008]Disponible en: http://www.cybernation.com/victory/quotations/authors/quotes_johnson_samuel.html

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SISTEMAS DE AYUDA A LA PRESCRIPCIN

Antonio J. Peinado Alvarez Servicio Andaluz de Salud Alicia Aguilar Muoz Servicio Andaluz de Salud

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1. INTRODUCCIN
Las Tecnologas de la Informacin y de las Comunicaciones aplicadas a los sistemas de salud, permiten la implantacin de sistemas de prescripcin electrnica tanto en atencin primaria como en atencin especializada, a los que se pueden incorporar ayudas en el mbito de la decisin teraputica.

Los sistemas de ayuda a la decisin clnica proveen a los mdicos de conocimiento clnico e informacin til relacionada con un paciente particular cuando se filtran adecuadamente y se presentan en el momento apropiado. Basados en los registros sanitarios informatizados utilizan algoritmos que generan mensajes en presencia de pacientes de caractersticas determinadas, a travs de la historia informatizada. Para su buen funcionamiento requieren de la existencia previa de historias electrnicas de salud que contengan todos los datos necesarios (por ejemplo datos de laboratorio, diagnsticos del paciente o datos demogrficos). Las ayudas se activan, por ejemplo, en presencia de valores anormales en pruebas de laboratorio, para informar de actividades preventivas que deben realizarse, para suministrar consejos sobre medicamentos, como respuesta a la valoracin de las prescripciones o diagnsticos,

Los sistemas de ayuda a la prescripcin son sistemas de ayuda a la decisin clnica ligados a la emisin de una prescripcin y tienen como objetivo conseguir un uso racional del medicamento, mejorando la calidad y seguridad de las prescripciones de medicamentos realizadas a los pacientes.

La mayora de los estudios publicados concluyen en que la utilizacin de los sistemas de ayuda a la prescripcin mejora la actuacin de los profesionales, los hbitos de prescripcin, la dosificacin, la adaptacin a las guas y disminuyen los errores de medicacin, pero no hay demasiados resultados an del efecto de la utilizacin de estos sistemas en la morbilidad y mortalidad de los pacientes. El principal reto que tenemos es demostrar que el uso de estas ayudas produce un impacto positivo en la salud de los pacientes. Esto requerir un tremendo esfuerzo, sobre todo por la dificultad de disear estudios que permitan sacar conclusiones en este sentido.

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En una revisin realizada por Walton y cols de estudios comparativos sobre el uso de sistemas informticos para la dosificacin de medicamentos, se concluye que aunque las dosis calculadas con apoyo informtico tendan a ser ms altas que las utilizadas por los mdicos que no recibieron este tipo de apoyo, los niveles de toxicidad del medicamento y los efectos adversos se redujeron significativamente, as como que se disminuy el tiempo de hospitalizacin. Estos sistemas proporcionaron una estimacin ms segura y exacta de la dosis de los medicamentos.

El desarrollo e implementacin de sistemas de ayuda a la prescripcin requiere un anlisis previo exhaustivo para determinar el objetivo que se desea conseguir con una determinada ayuda, las ventajas que se van a obtener con el uso de la misma y las barreras que se van a encontrar, previas al desarrollo e implementacin y que pueden dificultar el xito del proyecto. Es por ello que se van a describir en este captulo las principales ventajas de los sistemas de ayuda a la prescripcin y las limitaciones a tener en cuenta previamente a la incorporacin de stos a la prctica clnica. Es fundamental que las decisiones tomadas sean consensuadas y que se fije siempre un orden de prioridades en la incorporacin de los sistemas de ayuda a la prescripcin. La necesidad de definir estndares nacionales o internacionales para los sistemas de ayuda a la prescripcin es tambin un objetivo a alcanzar y que vamos a analizar en este captulo.

Dada la experiencia de Andaluca en la implantacin y utilizacin de sistemas de ayuda a la prescripcin, dedicaremos parte de este captulo a su descripcin y anlisis. Detallaremos cmo se han ido desarrollando e implementando, as como las claves para el xito en su utilizacin. Tambin se describirn cules estn en vas de desarrollo y de prxima implantacin

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2. TIPOS

DE

AYUDA

LA

DECISIN.

CARACTERSTICAS.
Algunos autores como Teich y Overhage, han propuesto distintas maneras de clasificar las ayudas a la decisin (o en concreto las ayudas a la prescripcin), que se detallan en el informe e Health Initiative 2004.

Segn el momento en que se ejecutan, las ayudas las clasifican en: Ayuda preactiva. Se refiere a la ayuda que se ejecuta al inicio del proceso de la prescripcin (previo a la prescripcin), para guiar al usuario desde el principio basndose en la evidencia cientfica. Ej. Prescripciones sugeridas para una determinada enfermedad. Ayuda reactiva. La ayuda se ejecuta inmediatamente despus de determinada accin del usuario. Ej. Aviso de alergias o de dosis mximas tras la prescripcin. Intervenciones informativas. Se ejecutan como respuesta a una solicitud directa del mdico o automticamente en el transcurso de una prescripcin. Facilitan al mdico la labor de consulta. Ej. Guas de uso de medicamentos basadas en la evidencia cientfica.

Segn el impacto global que tienen sobre el proceso (se ejecutan a criterio del mdico o sin su intervencin), las ayudas las clasifican como: Ayuda activa. Se muestran automticamente una vez iniciado el proceso de prescripcin, en cuanto los datos indican que son necesarias. Casi todas las reactivas son activas y algunas preactivas e informativas. Son ms eficaces porque llevan implcita una obligatoriedad, pero son ms intrusivas y pueden causar rechazo al mdico. Adems demasiadas ayudas activas pueden enlentecer la realizacin de una prescripcin.

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 Ayuda pasiva. Debe ser solicitada por el mdico. Muchas de las ayudas preactivas e informativas son pasivas.

3. VENTAJAS DE LOS SISTEMAS DE AYUDA A LA PRESCRIPCIN

Los sistemas de ayuda a la prescripcin permiten obtener una serie de ventajas entre las que cabe resaltar las siguientes: Reducen los errores de medicacin y la aparicin de efectos adversos. Facilitan la toma de decisin del mdico por la informacin disponible (por ejemplo eleccin de dosis, avisos de alergias y contraindicaciones, deteccin de interacciones o acceso a datos de laboratorio). Mejoran la prctica clnica consiguiendo una prescripcin basada en la evidencia cientfica (acceso a guas, protocolos,). Facilitan el manejo de condiciones especficas agudas y crnicas (insuficiencia renal o heptica, embarazadas, nios, ancianos,). Mejoran la individualizacin de los cuidados de los pacientes (acceso a datos del paciente como edad, peso, diagnstico/s, medicamentos que est tomando,). Prctica clnica adecuada y eficiente. Facilitan prescripciones costo efectivas. Detectan la adherencia de los pacientes a los tratamientos. Aumentan la comunicacin de efectos adversos por parte de los profesionales y ayudan al seguimiento de los mismos. Facilitan la educacin a profesionales y usuarios sobre el uso de la medicacin. Permiten una comunicacin efectiva y mayor colaboracin entre los distintos profesionales que intervienen en los procesos de prescripcin, dispensacin y administracin de medicamentos.

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Una de las principales ventajas de los sistemas de ayuda a la prescripcin es que reducen los errores de medicacin y, por consiguiente, se aumenta la seguridad del paciente y la salud del mismo.

El National Coordinating Council for Medication Error Reporting (NCCMERP), constituido en el ao 1995 en EE.UU como consejo interdisciplinar para coordinar los esfuerzos de distintas organizaciones y sociedades profesionales interesadas en la prevencin de errores de medicacin, determin en 1998 que la principal caracterstica de dichos errores es la de ser prevenibles, y los defini como cualquier incidente prevenible que pueda causar dao al paciente o d lugar a una utilizacin inapropiada de los medicamentos, cuando stos estn bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la prctica profesional, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripcin, comunicacin, etiquetado, envasado, denominacin, preparacin,

dispensacin, distribucin, administracin, educacin, seguimiento y utilizacin.

La clasificacin oficial de la American Society of Health-system Pharmacist (ASHP) considera el error de prescripcin como la incorrecta seleccin del medicamento (basada en indicaciones, contraindicaciones, alergias conocidas...), dosis, forma farmacutica, cantidad, va, concentracin, velocidad de administracin, o instrucciones de uso y prescripciones ilegibles.

Distintas organizaciones con experiencia en la mejora de la seguridad del uso de los medicamentos, tales como el Institute for Safe Medication Practices (ISMP), el Institute for Healthcare Improvement, Massachusetts Hospital Association, y el Institute of Medicine entre otras, han propuesto una serie de recomendaciones o medidas para su implantacin en los hospitales y en el mbito ambulatorio para la prevencin de los errores de medicacin. Algunas de estas medidas en relacin a la prescripcin y dispensacin, son el establecimiento de la prescripcin electrnica y a ser posible la prescripcin asistida, e implementar nuevas tecnologas que permitan mejorar los procesos de dispensacin y administracin. El Institute of Medicine en su publicacin Preventing Medication Errors, describe que ms de 1,5 millones de efectos adversos

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cada ao son prevenibles. La prescripcin electrnica y en concreto los sistemas de ayuda a la prescripcin contribuyen a evitar los mismos. En julio de 2006 el Institute of Medicine recomend que para el ao 2010 todas las prescripciones debieran ser electrnicas.

Hay pocas reas donde la seguridad pueda ser mejorada tan drsticamente como en la farmacoterapia y con el uso de la prescripcin electrnica y de los sistemas de ayuda a la prescripcin poco a poco se aumentar la seguridad y se reducirn los costes.

4. BARRERAS QUE DIFICULTAN EL DESARROLLO E IMPLANTACIN DE LOS SISTEMAS DE AYUDA A LA PRESCRIPCIN

Antes de decidir los sistemas de ayuda a la prescripcin que se desean implementar, es necesario considerar las barreras que pueden dificultar e incluso impedir el desarrollo e implantacin de los mismos. A continuacin se detallan las barreras ms frecuentes y posibles soluciones a las mismas: Sistemas de receta electrnica ya comercializados con funcionalidades o ayudas que no se adaptan a las expectativas de los profesionales. Esta barrera se puede evitar determinando qu funcionalidades deben ser las esenciales para estos sistemas de ayuda. Falta de integracin de datos de la historia de salud importantes para la prescripcin. Se requiere la integracin de la prescripcin electrnica en una historia digital nica de salud del ciudadano y compartida. Es fundamental que estn integrados los datos demogrficos del paciente, el/los diagnsticos codificados del paciente o las pruebas de laboratorio, entre otros datos, para que sea posible que determinadas ayudas funcionen adecuadamente. Software lento o ineficiente. Este es un aspecto muy importante porque las ayudas no deben provocar prdida de la agilidad, aunque tampoco pueden hacer que por ello no se

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lean y pasen inadvertidas. En este punto la opinin de los profesionales que las van a utilizar es fundamental. Los medicamentos o productos sanitarios de los formularios existentes en el sistema no coincidentes con los del formulario de uso habitual por el profesional. Fiabilidad de las bases de datos. Las bases de datos en las que se sustentan las ayudas a la prescripcin deben ser fiables, completas, estar actualizadas en todo momento, independientes, obtenidas de fuentes conocidas y basadas en la evidencia cientfica. La actualizacin continuada de estas bases de datos supone un gran esfuerzo de mantenimiento del sistema y la necesidad de la creacin de grupos de expertos en cada tema. Se requiere la creacin de definiciones comunes para estos sistemas como por ejemplo para la descripcin de los medicamentos y productos sanitarios, o para las enfermedades. Estas definiciones deben estar consensuadas. Falta de informacin y documentacin publicada y accesible de las funcionalidades de estos sistemas y falta de formacin prctica y continuada a los usuarios sobre las utilidades de esta herramienta y de las mejoras de la misma a lo largo del tiempo. Los sistemas de ayuda llevan implcitos nuevas funcionalidades, as como la mejora continuada de los mismos, cuyo funcionamiento es fundamental que est descrito en manuales que estn permanentemente actualizados y sean accesibles a los profesionales, as como es necesario una formacin continuada. Percepcin de incremento en la responsabilidad del profesional si rechaza la ayuda sugerida por el sistema, lo que requiere educacin de los usuarios del sistema y de un establecimiento claro de las responsabilidades. Problemas de coste y dificultad de la implementacin de los soportes, que requiere definir sistemas fciles de implementar y de la existencia de programas de soporte a la financiacin. Los ahorros asociados con la mejora en la prescripcin, fcilmente compensan el coste del sistema. Falta de especificidad de las ayudas. Sistemas con demasiados avisos dificultan el trabajo de los profesionales.

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 Los sistemas que se activan por decisin del profesional no obtienen el mismo grado de xito. Determinadas aplicaciones presentan en algunas ayudas la posibilidad de que el mdico las desactive, lo que genera preocupacin por la seguridad. Dificultad en evaluar los resultados obtenidos con la utilizacin de estos sistemas. Los ms difciles de evaluar son los impactos del uso de las ayudas en la salud de los pacientes.

5. ESTNDARES PARA LOS SISTEMAS DE AYUDA A LA PRESCRIPCIN

Aunque existen numerosos de sistemas de prescripcin electrnica operando en el mundo, no hay estndares internacionales de como deben operar para cumplir los objetivos de minimizar el riesgo de errores de medicacin y maximizar la seguridad del paciente.

Hay bastante consenso en que la herramienta para prescribir: disponga de un sistema de alertas de seguridad (interacciones, contraindicaciones y alergias), que sean claras y no den lugar a falsas alertas, difcil de eliminar cuando sean crticas y que se evalen peridicamente las que se eliminan sistemticamente, a fin de determinar la causa disponga de un sistema de ayuda para la prescripcin repetida y/o crnica (alertas sobre medicamentos duplicados y alertas sobre duracin de tratamientos) gestione adecuadamente otro tipo de recordatorios disponga de sistemas de ayuda que no interrumpan en exceso el proceso de la prescripcin.

La corporacin RAND, institucin sin nimo de lucro que ayuda a mejorar la poltica y la toma de decisiones a travs de la investigacin y el anlisis, constituy en el ao 2004 un panel de expertos, los cuales desarrollaron 60 recomendaciones o estndares para los

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sistemas de prescripcin electrnica, 52 de las cuales tenan influencia en la seguridad del paciente. Basndose en estas recomendaciones, analizaron como algunos de los sistemas de prescripcin electrnica existentes mejoraban la seguridad del paciente y encontraron tres hechos clave: Los sistemas de prescripcin electrnica pueden reducir los errores de medicacin y por consiguiente maximizar la seguridad del paciente y la salud del mismo. Los mens que ayudan a seleccionar dosis apropiadas de medicacin y otras caractersticas especficas, son importantes para alcanzar estas metas. Los sistemas de prescripcin electrnica que se usan normalmente varan ampliamente en sus caractersticas y capacidades y pueden no producir el mejor resultado para la seguridad del paciente y su salud.

En este sentido, el Grupo de Evaluacin de Nuevas Tecnologas de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria tambin ha definido que entre los requisitos que debe cumplir un sistema de prescripcin electrnica asistida para pacientes externos, los referentes a dosificacin, pautas de dosificacin, vas de administracin, avisos en duraciones de tratamientos, suspensiones de medicamentos automticas, indicacin de medicamentos no fraccionables y notificacin de errores de medicacin y reacciones adversas entre otras.

El informe Electronic Prescribing Initiative publicado por e-Health Initiative en el ao 2004, describe las distintas funciones de ayuda a la prescripcin y las clasifica en una escala del 1 (totalmente necesaria) al 9 (totalmente innecesaria). Las ms valoradas en este informe son la comprobacin de alergias y de interacciones, a las que le asigna el valor 1 y las relativas a indicaciones, contraindicaciones, dosis asignadas con 1,3.

Los sistemas de prescripcin electrnica pueden ayudar a reducir el riesgo de que se produzcan errores de medicacin, pero sus limitaciones o diseos imperfectos pueden introducir errores inadvertidos, que los profesionales no detecten, al confiar en que las

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prescripciones informatizadas estn libres de errores. Es por ello necesario que se generen una serie de estndares diseados por expertos que permitan identificar qu sistemas de prescripcin electrnica y de ayuda a la prescripcin son los adecuados. Adems, es necesario que una vez que se implanten estos sistemas de ayuda, se establezcan mecanismos que detecten los problemas y se corrijan en el momento en que los mismos se generen.

6. SITUACIN EN EUROPA Y EN EL ENTORNO INTERNACIONAL

La empresa Empirica present en el Congreso e Health 2008 los resultados del estudio denominado Benchmarking Information and Communication Technologies use among General Practitioners in Europe sobre el pilotaje en indicadores de salud electrnica, llevado a cabo con datos procedentes de una encuesta realizada en el ao 2007 a mdicos de atencin primaria de los 27 estados miembros de la Unin Europea, adems de Noruega y Finlandia. Este estudio muestra que en relacin a la disponibilidad de sistemas de ayuda a la prescripcin slo el 32,3% de los mdicos disponen de ellos, con diferencias entre los pases que oscilan del 1,7% al 80,5%. Estos sistemas de ayuda a la prescripcin estn ampliamente extendidos entre los mdicos de familia de pases como Suecia (80,5%), Finlandia (78%), Noruega (72,1%), Holanda (60,1%), Hungra

(58,6%), Dinamarca (58,6%), Estonia (53,3%), Reino Unido (42,8%) y Espaa (32,3%) (tabla 1). El informe tambin destaca que ms del 20% de los mdicos que disponen de sistemas de ayuda (prescripcin, diagnstico etc.) no los utilizan.

En la II Jornada Sobre Uso Racional del Medicamento: Prescripcin electrnica, celebrada en Sevilla en octubre de 2007, Denis Protti, profesor de la Universidad de Victoria (Canad) y de la Universidad de Londres y experto en sistemas informticos aplicados a la salud, expuso en su conferencia la situacin a nivel internacional como resultado de un estudio realizado con datos procedentes de 10 pases (Alemania, Australia, Austria, Dinamarca, Escocia, Holanda, Inglaterra, Noruega, Nueva Zelanda y Suecia), durante los aos 2005 y 2006. Incluy entre estos datos la situacin de

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Andaluca en la actualidad. En el dato de porcentaje de mdicos de familia con prescripcin electrnica (no siempre con transmisin on line de datos a la farmacia), Andaluca se encuentra junto con Australia, Dinamarca, Inglaterra, Nueva Zelanda, Noruega, Escocia y Suecia entre los que superan el 75%. En cuanto al dato de porcentaje de mdicos que transmiten electrnicamente una prescripcin, Andaluca y Dinamarca superan el 75%, Suecia se sita entre el 50% y el 75%, Inglaterra entre el 25% y el 50%, y el resto de pases evaluados estn por debajo del 25%, destacando pases como Nueva Zelanda, Noruega y Canad con un 0%.

7. EXPERIENCIA EN ANDALUCA
La administracin andaluza ha llevado a cabo un desarrollo tecnolgico en el sistema sanitario sin precedentes dentro del Sistema Nacional de Salud.

En 1995 se firm un convenio entre la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca y el Ministerio de Trabajo, por el que surge el proyecto TASS mediante el que se adopt la Tarjeta Individual comn para ambas entidades y se comenz la informatizacin de los centros de atencin primaria. En el ao 2003 la atencin primaria estaba informatizada con una misma aplicacin de historia clnica. Entre otras aportaciones, la aplicacin TASS permiti la implantacin de la prescripcin informatizada, con las ventajas que aporta desde el punto de vista de la seguridad del paciente al evitar errores en la dispensacin, y la prescripcin por principio activo como herramienta fundamental para promocionar este tipo de prescripcin entre los mdicos.

Este proceso de informatizacin permiti la creacin de la Historia de Salud Digital del Ciudadano (Diraya), actualmente implantada en atencin primaria. Diraya nace con el fin de integrar toda la informacin sanitaria de cada ciudadano, de modo que sta pudiera estar a disposicin, independientemente del profesional, mbito asistencial o momento en que se generase, para la asistencia al ciudadano, para facilitarle al mximo la accesibilidad al sistema y a sus prestaciones (especialmente a la prestacin farmacutica). Toda la informacin sanitaria de cada ciudadano figura en una historia nica y compartida, que presenta informacin homognea, comparable, puntual y

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ordenada o estructurada. La decisin de estructurar la informacin relevante en Diraya, tiene consecuencias significativas. Se ha dicho que los mdicos prefieren cumplimentar documentos de texto no estructurado. Sin embargo, para la explotacin comparable de informacin y para desarrollar sistemas de soporte a la decisin clnica es necesario un cierto grado de estructuracin.

Diraya, que incorporaba ya la prescripcin informatizada con algunos sistemas de ayuda a la prescripcin, ha posibilitado el desarrollo de la receta mdica electrnica (Receta XXI), un nuevo modelo de prescripcin y dispensacin de medicamentos, que aporta importantes ventajas sobre el modelo tradicional.

Uno de los objetivos prioritarios del Servicio Andaluz de Salud es la promocin del uso racional de los medicamentos. Para ello resulta imprescindible que los medicamentos que se prescriban sean seguros, eficaces y adecuados a las caractersticas del enfermo, y que las prescripciones se realicen bajo rigurosos criterios de evidencia cientfica y de eficiencia.

El sistema de receta mdica electrnica de Andaluca (Receta XXI), con sus sistemas de ayuda a la prescripcin facilita al mdico el uso racional del medicamento. En la actualidad existen ya una serie de sistemas de ayuda que estn implementados en la aplicacin y otros que estn ya definidos funcionalmente y en desarrollo.

El desarrollo e implementacin de ayudas debe decidirse de manera consensuada por grupos de profesionales expertos. Un requisito de Diraya es que todas las funcionalidades y contenidos sean definidos por los propios colectivos de profesionales, el cual se sigue tambin en su mdulo de prescripcin. Para la actualizacin continua del mdulo de prescripcin de Diraya, se ha creado un grupo multidisciplinar de profesionales -Grupo de trabajo para la mejora del mdulo de prescripcin de medicamentos de la aplicacin Diraya-, que incluye mdicos y farmacuticos de atencin primaria, informticos, farmacuticos del Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacuticos y farmacuticos de la Subdireccin de Farmacia y Prestaciones del Servicio Andaluz de Salud. Este grupo de trabajo, con las sugerencias

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de los profesionales sanitarios aportadas directamente en los cursos de formacin, personalmente o a travs de la pgina Web creada al efecto para recogida de sugerencias e incidencias- y con el apoyo de expertos en el uso racional del medicamento, se encarga de definir las mejoras funcionales del mdulo de prescripcin de Diraya.

La decisin de qu ayudas se van a implementar debe tener en cuenta aspectos como necesidad, factibilidad, coste de desarrollo e implementacin de las ayudas, analizar qu mantenimiento van a requerir con posterioridad a la implantacin y coste de utilizacin. Las intervenciones breves y no controvertidas como por ejemplo las referentes a las alergias, son fciles de implementar y de aceptar por los profesionales, y por tanto son las primeras que deben introducirse para que los profesionales se vayan adaptando.

Las ayudas deben ser claras, especficas y deben constar de los datos suficientes para su fcil y rpida comprensin. Las ayudas a la prescripcin deben constar de la prescripcin que las origin, la naturaleza de la ayuda (alergia, interaccin,), informacin suficiente para que el mdico comprenda el motivo de la alerta y los pros y contras de las distintas alternativas. Se deben disear utilizando el menor nmero de pantallas y pasos posibles. Es importante determinar el intervalo aceptable de especificidad y sensibilidad de las intervenciones o ayudas. Tambin es importante dar a conocer al mdico la fuente de informacin utilizada para la creacin de las ayudas implementadas. La informacin que muestran debe estar actualizada en todo momento.

Todos los requisitos descritos se tienen en cuenta por el Grupo de trabajo para la mejora del mdulo de prescripcin de medicamentos de la aplicacin Diraya, lo que requiere de reuniones peridicas y de implantacin de nuevas versiones continuamente.

Una vez implantadas las ayudas, se hace un seguimiento de las mismas, evaluando si se utilizan o no, si dificultan al profesional, o si le inducen a error. Esta evaluacin implica la mejora continuada de las ayudas implantadas.

Una de las dificultades para la implantacin de los sistemas de ayuda es la falta de conocimiento de los profesionales de su funcionamiento. De nada sirve desarrollar e

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implementar un sistema de ayuda si los profesionales no conocen su existencia ni cmo deben utilizarlo. La informacin a los profesionales del funcionamiento del sistema de receta electrnica y de las nuevas funcionalidades incluidas en cada versin se realizan en Andaluca directamente en talleres o cursos de formacin continuada que se programan de acuerdo a las necesidades, o indirectamente con manuales actualizados y documentos que describen las nuevas funcionalidades incluidas en cada versin. Los manuales y documentos de cada versin pueden ser consultados por los profesionales en: Diraya Informa: seccin de Diraya que se muestra al mdico cuando accede a la aplicacin y que contiene los manuales y documentos informativos de los distintos mdulos, entre los cuales figura el de Receta XXI. Pgina web de incidencias y sugerencias: esta pgina web recoge los manuales y documentos de cada nueva versin. Adems permite a los usuarios notificar las incidencias detectadas as como las sugerencias de mejora de la aplicacin, lo cual nos ayuda a llevar un control de calidad y a lograr que la aplicacin sea fruto del esfuerzo de todos los profesionales. Las sugerencias se analizan peridicamente en el Grupo de trabajo para la mejora del mdulo de prescripcin de medicamentos de la aplicacin Diraya.

7.1

SISTEMAS

DE

AYUDA

LA

PRESCRIPCIN

ACTUALMENTE IMPLEMENTADOS
Un elemento clave para poder introducir ayudas en el sistema de receta electrnica y, con ello conseguir una utilizacin ms racional de los medicamentos, es contar con bases de datos que tengan incorporadas todos los campos necesarios. Para ello, en Andaluca se ampli la informacin del Nomencltor Oficial de Productos Farmacuticos que se recibe mensualmente del Ministerio de Sanidad y Consumo, el cual contiene el cdigo y la denominacin de todas las presentaciones de medicamentos

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y productos sanitarios incluidos en la prestacin farmacutica del Sistema Nacional de Salud.

Entre los datos que se han incluido se encuentran la Dosis Diaria Definida (DDD), el nmero de DDD que contiene el envase de cada especialidad farmacutica, la calificacin otorgada por el Grupo Multidisciplinar de expertos en Uso Racional de Medicamentos a cada medicamento sobre su valor intrnseco (eficacia y seguridad del frmaco), la calificacin de las novedades teraputicas de acuerdo a la aportacin que ofrecen al arsenal teraputico ya existente, as como su calificacin con respecto a los criterios de uso racional de medicamentos adoptados en la Gua Teraputica de Atencin Primaria, editada por la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Otra informacin codificada que se ha aadido por cada medicamento es el requerimiento o no de visado, nmero mximo de envases que se pueden prescribir por receta, forma farmacutica, contenido (n de cpsulas, supositorios, etc.), va de administracin, dosis y unidad de dosis, nmero de principios activos, composicin en principios activos y presentacin del medicamento.

Todos estos nuevos campos codificados han permitido la incorporacin de importantes ayudas a la prescripcin, entre las que cabe destacar, por su impacto, la de prescripcin por principio activo y las recomendaciones sobre los criterios de seleccin de medicamentos establecidos en la Gua Farmacoteraputica de la semFYC.

7.1.1

Ayuda para potenciar la prescripcin por principio activo de medicamentos

y productos sanitarios.

La prescripcin por principio activo, recomendada por la OMS y por otros organismos nacionales e internacionales de salud, significa que los mdicos indican en la receta el nombre de la sustancia que produce el efecto del frmaco y no el de una marca comercial determinada.

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Esta buena prctica profesional comenz a impulsarse en Andaluca a partir del ao 2001. La primera actuacin consisti en la firma de un Acuerdo, que entr en vigor el 1 de septiembre de 2001, entre el Servicio Andaluz de Salud y el Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacuticos, por el que se fijaron precios mximos de facturacin para este tipo de prescripcin. El motivo de este Acuerdo fue la ausencia de regulacin sobre las consecuencias econmicas para el Servicio Andaluz de Salud y para los usuarios, del ejercicio por las oficinas de farmacia de la libertad de dispensacin cuando en la receta el mdico prescriba por principio activo, sin especificar el nombre concreto de una especialidad farmacutica del mercado. Ello haca incierto el coste de estas recetas, dada la diversidad de precios que se dan entre las presentaciones de medicamentos con igual composicin, susceptibles de ser dispensadas por el farmacutico.

Entre las principales actuaciones para promover la prescripcin por principio activo por parte de los mdicos de Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, se encuentra la modificacin del mdulo de prescripcin de las aplicaciones TASS existente previamente en Andaluca- y Diraya, utilizadas por los mdicos en su prctica clnica, que facilitase este tipo de prescripcin. As, con la colaboracin de un grupo multidisciplinar, formado por farmacuticos y mdicos, se disearon nuevas pantallas y mensajes que, de forma gil, permitieran la prescripcin por principio activo.

Cuando un mdico va a prescribir un medicamento por marca comercial, el sistema informtico le muestra una pantalla con la denominacin por principio activo (denominacin del principio activo, dosis, forma farmacutica y nmero de unidades de la marca seleccionada), as como la marca comercial seleccionada con su precio y las marcas comerciales de ese medicamento que tengan el mismo o inferior precio que el precio mximo de facturacin establecido en ese momento. Esta pantalla (figura 1), aunque no obliga, facilita al mdico la posibilidad de cambiar a prescripcin por principio activo y, sin duda, ha sido decisiva en la implantacin de esta forma de prescripcin.

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La prescripcin de recetas por principio activo, que en septiembre de 2001 representaba tan slo el 0,35% del total de las recetas, superaba un ao ms tarde el 18% del total de recetas prescritas por los facultativos, y en agosto de 2008 ha alcanzado ya el 76% del total de las recetas prescritas, convirtindose en la forma habitual de prescribir entre los mdicos del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (figura 2).

Esta iniciativa, de la que Andaluca es pionera a nivel nacional e internacional, como as lo han reconocido prestigiosos representantes de la OMS y de la revista francesa Prescrire en una Jornada celebrada en la Escuela Andaluza de Salud Publica el nueve de noviembre de 2005, ha sido uno de los logros ms importantes de la poltica de uso racional del medicamento desarrollada por la administracin sanitaria andaluza. No se conocen antecedentes a nivel mundial de un abandono tan masivo de la prescripcin por marca comercial, y ello, pese a la enorme presin en contra de la industria farmacutica.

Muchas de las Comunidades Autnomas se interesaron por esta iniciativa andaluza y la han ido implantando en su mbito de gestin. Adems, como hito importante destacar que la promocin de la prescripcin por principio activo por la administraciones sanitarias se recoge en el artculo 85 de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de Garantas y Uso Racional del Medicamento y Productos Sanitarios.

Esta forma de prescripcin facilita la informacin del mdico y del paciente, ya que el medicamento se identifica con un solo nombre frente a la gran variabilidad de marcas existentes en el mercado.

A los profesionales sanitarios este sistema tambin les facilita las bsquedas bibliogrficas y el intercambio de informacin cientfica, puesto que la denominacin por principio activo es universal, y es la que se estudia en las facultades y escuelas de medicina de todo el mundo. Otra de las ventajas es que evita duplicidades en la prescripcin y administracin de medicamentos. Adems permite una reduccin del gasto farmacutico al haberse fijado un precio lmite de financiacin. Desde su implantacin en Andaluca en septiembre de 2001 hasta agosto de 2008, el ahorro por

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esta medida ha sido de 238 millones de euros, lo que ha contribuido a contener el incremento del gasto farmacutico.

Tambin con esta forma de prescripcin se ha logrado promover la dispensacin de genricos, ya que stos suelen tener precios iguales o por debajo de los establecidos para la financiacin cuando se prescribe por principio activo. Segn se observa en la (figura 3), en Andaluca el porcentaje de dispensacin de presentaciones genricas es muy superior al registrado por la media nacional. En concreto en el mes de enero de 2008 asciende a 27,09%, algo ms de seis puntos por encima de la media nacional, 20,90%.

7.1.2

Acceso al historial de medicamentos completo del paciente.

En Diraya, el histrico de la medicacin del paciente es un dato centralizado. Al mdico antes de acceder a la pantalla desde donde se emite una nueva prescripcin, se le muestra por defecto el histrico de prescripciones activas del paciente,

independientemente de que stas hayan sido prescritas en atencin primaria o en especializada. La disponibilidad de un histrico de medicamentos nico para cada paciente, permite al mdico detectar duplicidades o errores de prescripcin ms fcilmente, siendo especialmente til en pacientes polimedicados.

Un estudio realizado por Kawasumi y cols entre 28 mdicos de atencin primaria de Montreal, Canad, y sus 4.096 pacientes, concluye que el uso del histrico de medicamentos electrnico fue ms utilizado por los mdicos para pacientes con bajo nivel socioeconmico, pero no hubo diferencias en el uso de la prescripcin electrnica. Este mismo estudio demuestra que los mdicos tambin utilizaron ms el histrico electrnico de medicamentos en pacientes de bajo nivel socioeconmico que realizaban ms visitas de urgencia y para aquellos que tomaban ms de 6 medicamentos que para el resto de pacientes de bajo nivel socioeconmico.

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7.1.3

Ayuda para la cumplimentacin de la posologa.

El sistema incorpora un campo informativo, que refleja la unidad a prescribir, lo que evita errores en la cumplimentacin de la posologa. La unidad a prescribir no siempre coincide con la forma farmacutica, lo que puede inducir a error al mdico, por lo que se incluy en la aplicacin este campo informativo. La informacin de este campo que puede ser obvia en casos como comprimidos o cpsulas, no es tan evidente en prescripciones de jarabes el campo informativo indica ml- en prescripciones de inhaladores el campo informativo indica dosis- o en jeringas multidosis el campo informativo indica dosis.

7.1.4

Aviso de duplicidades.

El sistema avisa cuando a un paciente se le prescribe un medicamento con el mismo principio activo que otro que ya se le haba prescrito y que se encuentra activo.

7.1.5

Incorporacin de la Gua semFYC basada en la evidencia.

A raz de la publicacin de la Gua Teraputica en Atencin Primaria basada en la evidencia editada por la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), el Servicio Andaluz de Salud, tras su estudio y anlisis, estim que era una herramienta de consulta de mxima utilidad, por considerarla un potente instrumento de formacin e informacin y una ayuda inestimable en la prescripcin de medicamentos de forma razonada. En ella se recogen la prctica totalidad de los motivos de consulta que se producen en Atencin Primaria, ofreciendo unas pautas de actuacin ante los mismos. La informacin est organizada en funcin de los problemas de salud, se proponen los medicamentos de eleccin y se indican las circunstancias que podran alterar la primera seleccin. Los criterios utilizados para priorizar los tratamientos son eficacia, seguridad, experiencia de uso y coste, por este orden, ilustrando la eficacia del medicamento propuesto con un grado de recomendacin que muestra el nivel de

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evidencia cientfica existente. Uno de los criterios de priorizacin es el precio del principio activo, velando por que los recursos se utilicen de forma eficiente y con equidad.

En el ao 2004 el Servicio Andaluz de Salud suscribi un acuerdo con la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC), para la distribucin a todos los mdicos de familia de la Gua Teraputica en Atencin Primaria con el objetivo de que se utilicen los mejores criterios en la eleccin de los tratamientos farmacoteraputicos. En mayo de 2007, se firm un acuerdo con la SAMFyC para la distribucin a todos los mdicos de familia de una nueva edicin de la referida Gua.

Para facilitar la implantacin de esta Gua, muchas de sus recomendaciones (todas las que han sido factibles en funcin de las caractersticas del sistema) se incorporaron en el mdulo de prescripcin de las aplicaciones TASS y Diraya como sistema de ayuda a la toma de decisiones de los mdicos, intervencin que tiene efectividad demostrada en promover cambios de hbitos de prescripcin. Para ello el Servicio Andaluz de Salud encomienda al Grupo Multidisciplinar de Expertos en Uso Racional de Medicamentos, constituido en 1997, el estudio y evaluacin, de forma exhaustiva, de los medicamentos comercializados, con el fin de aplicarles los criterios de seleccin establecidos en la Gua, desarrollando el anlisis funcional que permitiera su correspondiente codificacin en el nomencltor y su incorporacin como ayuda al mdulo de prescripcin de Diraya. Esta labor se realiz para los grupos de medicamentos que tienen un mayor impacto en el consumo farmacutico, como es el caso de los antiinflamatorios no esteroideos o los antiulcerosos, entre otros. Cuando un mdico prescribe un medicamento que no es de eleccin en la citada Gua, el sistema le ofrece de forma gil una alternativa de eleccin al respecto.

Este sistema ha representado tambin una innovacin que, aunque humilde, marca el inicio de lo que ser una potente lnea de desarrollo de los sistemas de informacin sanitarios en general y de Diraya en particular, que avanzarn hacia sistemas expertos de ayuda on line al diagnstico y al tratamiento.

60

7.1.6

Inclusin de las calificaciones de las novedades teraputicas y del valor

intrnseco de los medicamentos.

El Grupo Multidisciplinar de expertos en Uso Racional de Medicamentos del Servicio Andaluz de Salud lleva a cabo la calificacin del valor intrnseco de cada especialidad farmacutica y colabora con el Centro Andaluz de Informacin del Medicamento (CADIME) en la calificacin de las Novedades Teraputicas. Estas informaciones se facilita al mdico cuando realiza una prescripcin. La informacin de la calificacin de novedad teraputica se muestra en letra de color rojo para facilitar al mdico su visualizacin y conseguir minimizar la prescripcin de los nuevos medicamentos que no aportan ninguna ventaja teraputica sobre los ya existentes.

7.1.7

Sistemas de ayuda para la deteccin de alergias y contraindicaciones.

El mdico puede cumplimentar en la historia de salud del paciente los datos de alergias o contraindicaciones a medicamentos. La aplicacin emite un mensaje de aviso cuando el mdico va a emitir una prescripcin de un medicamento para el cual el sistema tiene cumplimentado que el paciente es alrgico al mismo o que est contraindicado. Los avisos se emiten cuando se prescriben medicamentos con el mismo principio activo al cual es paciente es alrgico o lo tiene contraindicado. El aviso no impide al mdico la realizacin de la prescripcin.

7.1.8

Sistemas de ayuda para la notificacin espontnea de reacciones adversas.

El sistema incluye la posibilidad de cumplimentar e imprimir la tarjeta amarilla de notificacin espontnea de reacciones adversas y estos datos quedan registrados en la historia del paciente.

61

7.1.9

Mdulo de visado

El mdulo de visado, con las funcionalidades que incorpora, simplifica y agiliza el trmite sanitario del visado al mdico, al farmacutico de atencin primaria, al personal administrativo y al paciente.

El sistema siempre avisa al mdico de qu prescripciones requieren de un visado previo a la dispensacin. Esta informacin se actualiza mensualmente con el Nomencltor Oficial de Productos Farmacuticos.

Para aquellas prescripciones con requerimiento del trmite sanitario del visado, el sistema da la posibilidad al mdico de crear el informe clnico necesario y de almacenar esta informacin, pudindose consultar en cualquier momento. Cuando la prescripcin se realiza por el sistema de receta mdica electrnica, la aplicacin avisa al mdico de que ese medicamento o producto sanitario prescrito requieren ser visados y le solicita la creacin del informe clnico, enviando en ese momento la informacin de la prescripcin al mdulo de visado, para que el trmite sanitario requerido pueda realizarse informticamente por el farmacutico de atencin primaria. Existe comunicacin a travs del buzn del profesional entre el farmacutico de atencin primaria encargado de la autorizacin de visado y el mdico prescriptor, para la comunicacin de eventos relacionados con este trmite. El mdico puede consultar en todo momento qu prescripciones realizadas mediante el sistema de receta mdica electrnica estn pendientes de ser visadas y cuales no. Cuando la prescripcin ya visada se renueva, el sistema simplifica el trmite y muestra un mensaje de ayuda al mdico para que confirme si sigue o no vigente el informe clnico previo elaborado. Si el mdico confirma que el informe sigue vigente, no ser necesario un nuevo visado y por tanto la prescripcin no ser enviada al mdulo de visado.

Este mdulo ha permitido evitar en el ao 2007 ms de 900.000 trmites sanitarios de visado, lo cual repercute en que los profesionales implicados disponen de ms tiempo para otras actividades sanitarias, adems de evitar molestias al paciente

62

7.1.10 Sistemas de ayuda para detectar la falta de adherencia al tratamiento.

Cuando la prescripcin se realiza por el sistema de receta electrnica (Receta XXI), el mdico tiene acceso a todas las dispensaciones que se han realizado de cada prescripcin y las fechas en las que se realizaron. Esto ayuda a detectar falta de adherencia al tratamiento por parte de un paciente y la posible escasa efectividad de un tratamiento debido al incumplimiento del tratamiento, al poder conocer si el paciente retira de la oficina de farmacia los medicamentos cuando le corresponde, de acuerdo con la pauta de posologa establecida por el mdico.

7.1.11 Sistemas de aviso ante una anulacin cautelar emitida por el farmacutico.

Receta XXI permite al farmacutico de oficina de farmacia realizar una anulacin cautelar de una prescripcin, cuando sospeche posibles problemas de salud para el paciente. La anulacin cautelar implica que el farmacutico cumplimente

obligatoriamente el motivo por el cual realiza la anulacin cautelar y desde ese momento la prescripcin no podr ser dispensada en ninguna oficina de farmacia hasta que el mdico tome una decisin al respecto.

El sistema avisa al mdico, mediante el buzn del profesional que se muestra cuando el mdico accede a Diraya, de aquellas anulaciones cautelares emitidas por los farmacuticos comunitarios. El aviso incluye la descripcin del motivo por el cual el farmacutico ha realizado la anulacin cautelar. El mdico puede confirmar la anulacin si est de acuerdo con el farmacutico, o anularla y por tanto reactivar de nuevo la prescripcin para que pueda ser dispensada.

Esta funcionalidad permite y fomenta la actividad de atencin farmacutica de los farmacuticos comunitarios y aumenta la seguridad en la prescripcin con disminucin de errores de medicacin o de aparicin de efectos adversos.

63

El nmero de anulaciones cautelares realizadas por los farmacuticos que en el ao 2007 ascendieron a 3.234, lo que representa un 0.05% del total de prescripciones realizadas (7.209.052). Y lo que es ms importante, de ellas, el 96% han sido confirmadas por los mdicos, lo que incide en una mayor seguridad del paciente.

7.1.12 Advertencias al farmacutico.

El mdico en el acto de la prescripcin, puede cumplimentar en texto libre una serie de advertencias al farmacutico en relacin con la prescripcin, advertencias que el farmacutico detecta cuando el paciente acude a su oficina de farmacia para que le dispensen.

7.2

SISTEMAS

DE

AYUDA

LA

PRESCRIPCIN

ACTUALMENTE EN FASE DESARROLLO

7.2.1 Aviso de la aplicacin cuando se superen las dosis mximas.

Esta alerta evitar errores de prescripcin innecesarios al facilitar al mdico la cumplimentacin de la posologa. Se est incorporando por cada medicamento la dosis mxima fijada por las fichas tcnicas. presentacin de

El uso de sistemas informticos de apoyo para la dosificacin de medicamentos es potencialmente una forma efectiva de cambiar la prctica clnica que aporta beneficios a los pacientes.

El grupo de Evaluacin de Nuevas Tecnologas de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria ha elaborado un documento con los requisitos que debe cumplir un programa de prescripcin electrnica asistida en pacientes externos, entre los cuales figuran requisitos tcnicos del sistema en la dosis de una prescripcin. Algunos de estos son establecer dosis habitual por defecto en adulto, en pediatra o en geriatra; establecer

64

dosis mxima por dosis, por da y por superficie corporal y establecer dosis por indicacin.

El informe e Health Initiative 2004: Electronic Prescribing Initiative, indica que la comprobacin de dosis mximas seguras de un medicamento se pueden introducir teniendo en cuenta solamente amplias categoras de edad (<18 aos, 18-65 aos, >65 aos) e ignorando otros factores relacionados, o hacerlas ms exhaustivas teniendo en cuenta por ejemplo el peso, la indicacin, o los datos de laboratorio. Tambin sugiere la posibilidad de introducir avisos en dosis mnimas, probablemente no tan importantes para la seguridad del paciente, pero s para la efectividad de la prescripcin.

7.2.2

Aviso de la aplicacin cuando se prescriban dos medicamentos del mismo

grupo o subgrupo teraputico de la clasificacin anatmica, teraputica y qumica (ATC).

Este soporte actualmente en desarrollo, avisar al mdico cuando est realizando una prescripcin de un medicamento del mismo grupo o subgrupo teraputico que otro de una prescripcin activa en el paciente. No en todos los casos el mdico recibir un aviso, pues existen grupos o subgrupos en los que es posible que se puedan prescribir dos medicamentos del mismo.

7.2.3

Soporte para la deteccin de interacciones.

Este sistema de ayuda, se muestra tanto en el histrico de prescripciones activas del paciente como cuando el mdico realiza una nueva prescripcin. El histrico de medicamentos mostrar las interacciones graves existentes entre las prescripciones activas del paciente, ayuda que ser configurable por el mdico o por el centro. Al realizar una nueva prescripcin, el sistema mostrar las interacciones graves existentes entre los medicamentos que se estn prescribiendo en ese momento y adems las interacciones con los medicamentos de prescripciones activas de ese paciente que se

65

encuentran en el histrico de medicamentos. En el caso de nueva prescripcin, la ayuda se mostrar siempre al mdico. El sistema adems de mostrar la existencia de interacciones, tambin mostrar datos de inters de las interacciones y las medidas a tomar por el mdico.

Los registros de la bases de datos de interacciones creada para este soporte se estn tomando del anlisis exhaustivo de nueve bases de datos especficas de interacciones. En concreto se analizan las interacciones graves recogidas en tres de las nueve utilizadas y una vez seleccionadas se analizan en el resto de bases de datos. Segn la concordancia existente entre todas las bases de datos esa interaccin se selecciona para ser incluida en la nuestra. Una vez que se han seleccionado las interacciones con sus datos, se realizar una validacin de las mismas por un grupo de expertos. La actualizacin de la bases de datos creada se realizar mensualmente a fin de analizar y detectar nuevas interacciones o variaciones en las ya existentes.

Un desarrollo posterior incluir interacciones medicamento-enfermedad o interacciones medicamento-pruebas de laboratorio.

En un estudio realizado por Ahearn M. en mdicos de atencin primaria de Australia, se describe que stos estiman que hay una prdida de sensibilidad ante los avisos de las interacciones cuando hay demasiados avisos, los cuales perjudican el flujo de trabajo y que solamente se deberan mostrar las interacciones graves y significativas. Sugieren que sera interesante tener interacciones de medicamentos con determinadas enfermedades, o de poder enviar electrnicamente las reacciones adversas. Consideran que las herramientas deben consumir poco tiempo y no ser repetitivas o que no muestren las no relevantes y que deberan incorporar sistemas de graduacin de las alertas de interacciones. En este estudio los mdicos opinan que ellos preferiran ser alertados solamente de interacciones importantes, pero reconocen que hay interacciones que pueden ser interesantes para un paciente y para otro no. Los mdicos no siempre tienen confianza en la exhaustividad de las alertas o en la base de evidencia que hay detrs de las mismas, prefiriendo a veces consultar un libro.

66

El informe e Health Initiative 2004: Electronic Prescribing Initiative, aconseja que se muestren advertencias de interacciones de baja gravedad, de forma que sean visibles pero que no requieran respuesta directa por parte del prescriptor.

7.2.4

Autovisado electrnico.

Para aquellos medicamentos o productos sanitarios con requerimiento del trmite sanitario del visado, la aplicacin mostrar las indicaciones autorizadas para los mismos y el mdico seleccionar la deseada, quedndose dicha indicacin grabada en el historial de medicamentos del paciente. Con este soporte, se elimina totalmente el trmite burocrtico del visado.

Se estn creando una serie de tablas con los medicamentos y productos sanitarios con requerimiento de visado y las indicaciones autorizadas para los mismos. Se estn simplificando dichas descripciones y adaptndolas en los casos posibles al cdigo CIE9.

Cuando est finalizada la creacin de las tablas, sern analizadas por un grupo de expertos en cada materia.

La actualizacin de la bases de datos creada se realizar cada vez que se incluya en la financiacin un nuevo medicamento o producto sanitario con requerimiento de visado o cambien las indicaciones de los ya existentes. Esta actualizacin se realizar va Web, por lo cual el cambio ser inmediato.

7.2.5

Sistemas de ayuda para la deteccin de alergias y contraindicaciones.

Se est trabajando en la mejora de esta ayuda para que tambin se permita la cumplimentacin por parte del mdico de alergias o contraindicaciones a un grupo teraputico a distintos niveles y no solamente a un principio activo determinado (ej. Alergia a penicilinas o alergia a beta-lactmicos)

67

7.2.6

Sistemas de ayuda para la notificacin espontnea de reacciones adversas.

Se est trabajando en la mejora de esta ayuda para facilitar la comunicacin de las reacciones adversas va electrnica desde el profesional al Centro Andaluz de Farmacovigilancia.

8. RESUMEN Y CONCLUSIONES
Los sistemas de ayuda a la prescripcin son de gran utilidad para evitar errores de medicacin, aumentar la seguridad para el paciente y para lograr el uso racional del medicamento. En definitiva para aumentar la calidad.

Como resumen insistiremos en los pasos a seguir para la implantacin de un sistema de ayuda a la prescripcin: toma de decisin analizada y consensuada, desarrollo e implementacin de la ayuda, mantenimiento de las ayudas, evaluacin del grado y calidad de la utilizacin de las mismas por los profesionales, control de calidad del funcionamiento de las ayudas, obtencin de resultados tras la implantacin y anlisis del impacto de la utilizacin de las mismas en la salud de los pacientes.

Es fundamental el control de calidad de los sistemas de ayuda, con la evaluacin peridica y la mejora continuada, para evitar que se produzcan errores en la prescripcin y garantizar que el uso de estas herramientas no aumenta los errores de prescripcin por falta de fiabilidad de los mismos. Las intervenciones que afectan a la seguridad de los pacientes no pueden hacerse de manera arbitraria o sin mecanismos que detecten y corrijan los problemas tan pronto como ocurran.

El mdulo de prescripcin de Diraya de Andaluca dispone en la actualidad de varios soportes de ayuda a la prescripcin, como se han descrito a lo largo de este captulo y otros nuevos en desarrollo. Hay que destacar que es necesaria la incorporacin continuada de nuevos sistemas de soporte o mejora de los existentes, consensuados en

68

todo momento con los profesionales y diseados por grupos de expertos en cada materia. Por ejemplo, el actual sistema de deteccin de interacciones, en desarrollo, continuar mejorndose con la incorporacin de la deteccin de interacciones con determinadas patologas o interacciones con pruebas de laboratorio. El sistema de aviso en dosis mximas tambin puede ser mejorado, avisando de dosis mximas en determinadas patologas, como insuficiencia renal o heptica, o embarazo, o en determinadas edades, nios o ancianos.

De los estudios revisados, se puede obtener como conclusin generalizada la necesidad de creacin de estndares nacionales e internacionales para los sistemas de prescripcin electrnica y los de ayuda a la prescripcin. Estndares que permitirn garantizar la calidad y fiabilidad de estos sistemas e incluso su compatibilidad y comparabilidad, en momentos como el actual en el que se est desarrollando el proyecto de interoperabilidad en Espaa y en Europa de la prescripcin electrnica.

Son necesarios ms estudios que analicen los resultados obtenidos con los actuales sistemas de ayuda a la prescripcin, en aspectos como la mejora de la calidad, de la seguridad, de la efectividad en los pacientes y de la eficiencia del sistema. Los publicados hasta ahora son pocos y, adems, la mayora no aportan resultados en la salud de los pacientes. El estudio de Garg y cols concluye que la mayora de los sistemas informticos de apoyo a la toma de las decisiones mejoran la actuacin de los profesionales, pero su impacto en la salud de los pacientes est por demostrar.

Es muy importante resaltar el hecho de que el sistema de receta electrnica de Andaluca con sus sistemas de ayuda a la prescripcin, ha sido diseado por y para los profesionales, lo cual es una de las claves del xito. Es adems un sistema en mejora continua, gracias a las sugerencias de los profesionales que da a da trabajan con este sistema. La experiencia demuestra que los sistemas desarrollados por los propios profesionales que van a utilizarlos consiguen mejores resultados que cuando se utilizan sistemas ya comercializados, que normalmente no se adaptan a las necesidades de los usuarios.

69

Por ltimo incidir en el papel tan importante que tienen los profesionales para la consecucin del objetivo buscado con la implantacin de las nuevas tecnologas. Es por ello que la implantacin de estos sistemas que estn en continua mejora, requiere de educacin y formacin a los profesionales sanitarios, que eviten una mala utilizacin de los mismos o una infrautilizacin de las mltiples posibilidades que nos ofrecen.

BIBLIOGRAFA
Ahearn MD, Kerr. SJ. General practitioners perceptions of the pharmaceutical decision-support tools in their prescribing software. Med J Aust. 2003; 179 (1): 34-7.

ASHP Statement on reporting medical errors. Am J Health-Syst Pharm. 2000; 57(16):1531-2.

Avery AJ, Savelyich BS, Sheikh A, Cantrill J, Morris CJ, Fernando B, et al. Identifying and establishing consensus on the most important safety features of GP computer systems: e-Delphi study. Inform Prim Care. 2005;13 (1):3-12.

Bates DW, Leape LL, Cullen DJ, et al. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. JAMA. 1998; 280 (15):1311-6.

Bell DS, Marken RS, Meili RC, Wang CJ, Rosen M, Brook RH, et al. Recommendations for comparing electronic prescribing systems: results of an expert consensus process. Health Aff (Millwood). 2004 Jan-Jun;Suppl Web Exclusives: W4305-17.[acceso 20 de septiembre de 2008]. Disponible en:

http://content.healthaffairs.org/cgi/reprint/hlthaff.w4.305v1

Benchmarking Information and Communication Technologies use among Generals Practitioners in Europe- Final Report. Empirica. 2008: 1-116. [acceso 17 de septiembre de 2008].Disponible en: http://www.empirica.org

70

Colombet I, Bura- Rivire A, Chatila R, Chatellier G, Durieux P, the PHRC-Oat study group. Personalized versus non-personalized computerized decision support system to increase therapeutic quality control of oral anticoagulant therapy: an alternating time series analysis. BMC Health Serv Res. 2004; 4:27. [acceso 17 de septiembre de 2008]. Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/4/27

Davis RL, Wright J, Chalmers F, Levenson L, Brown JC, Lozano P, et al. A cluster randomized clinical trial to improve prescribing patterns in ambulatory pediatrics. PLOS Clin Trial [revista en internet]. Mayo 18, 2007. [acceso 20 de agosto de 2008]; 2(5): e-25. Disponible en :

http://clinicaltrials.ploshubs.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pctr.00200 25

eHealth Initiative. Electronic prescribing: becoming mainstream practice. Ehealth initiative and the Center for Improving Medication Management collaborative report. [monografa en internet].Washington DC: eHealth Initiative; 2008 [acceso 20 de agosto de 2008]. Disponible en: http://www.ehealthinitiative.org

eHealth Initiative. Electronic Prescribing: Toward maximum value and rapid adoption. Recommendations for optimal design and implementation to improve care, increase efficiency and reduce costs in ambulatory care A report of the electronic prescribing initiative [monografa en internet].Washington DC: eHealth Initiative; 2004 [acceso 20 de agosto de 2008]. Disponible en:

http://www.ehealthinitiative.org/assets/documents/eHIFullReportElectronicPrescribing2004.pdf.

Finkelstein JB. E-Prescribing First Step to Improved Safety. J Natl Cancer Inst. 2006; 98 (24):1763-65.

Garg AX, Adhikari NK, McDonald H, Rosas-Arellano MP, Devereaux PJ, JBeyene J, et al. Effects of Computerized Clinical Decision Support Systems on Practitioner

71

Performance and Patient Outcomes: A Systematic Review. JAMA. 2005; 293 (10): 1223-38.

Grandt D, Braun C, Huser W. Frecuency, relevance, causes of strategies for prevention of medication errors. Z Gerontol Geriatr. 2005; 38 (3):196-202.

Greenberg A, Kramer S, Welch V, OSullivan E, Hall S. Cancer care Ontario`s computerized physician order entry system: a province-wide patient safety innovation. Healthc Q. 2006; 9(Spec No):108-113.

Grossman JM, Gerland A, Reed MC, Fahlman C. Physicians experiences using commercial e-prescribing systems. Health Aff. 2007; 26(3): 393-404.

Grupo de evaluacin de nuevas tecnologas de la SEFH. Prescripcin electrnica asistida en pacientes externos: criterios de evaluacin [monografa en

Internet].Madrid:SEFH, 2005;[acceso 20 de septiembre de 2008]. .Disponible en http://www.sefh.es/ficherosweb/peapex.pdf.

Kawasumi Y, Tamblyn R, Platt R, Ernst P, Abrahamowicz M, Taylor L. Evaluation or the use of an integrated drug information system by primary care physicians for vulnerable population. Int J Med Inform. 2008; 77 (2): 98-106.

Lester WT, Grant RW, Barnett GO, Chueh HC. Randomized Controlled Trial of an Informatics-based Intervention to Increase Statin Prescription for Secondary Prevention of Coronary Disease. JGIM 2006; 21(1): 22-9.

McMullin ST, Lonergan TP, Rynearson CS, Doerr TD, Veregge PA, Scanlan ES. Impact of an Evidence- Based Computerized Decision Support System on Primary Care Prescription Costs. Ann Fam Med. 2004; 2 (5): 494-8.

72

Miller RA, Gardner RM, Johnson KB, Hripcsak G. Clinical Decision Support and Electronic Prescribing Systems: A Time for Responsible Thought and Action. J Am Med Inform Assoc. 2005; 12 (4): 403-9.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan estratgico de Poltica Farmacutica para el Sistema Nacional de Salud Espaol. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2004.

Protti D. Electronic prescribing: good news and sad news stories from around the world. En: II Jornada Uso Racional del Medicamento:"Prescripcin Electrnica".Sevilla; Consejera de Salud, Servicio Andaluz de Salud; Sevilla; 26 de octubre de 2007. [acceso 22 de agosto de 2008]. Disponible en:

http://www.juntadeandalucia.es/salud/library/plantillas/externa.asp?pag=http://www.jun tadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/

RAND Health. Electronic Prescribing Systems. Making It Safer to Take Your Medicine?. [monografa en internet]. Santa Monica(CA): RAND Corporation; 2005 [acceso 20 de agosto de 2008]. Disponible en:

http://www.rand.org/pubs/research_briefs/2005/RAND_RB9052.pdf

Samore MH, Bateman K, Alder SC, Hannah E., Donnelly S, Stoddard GJ, et al. Clinical decision support and appropriateness of antimicrobial prescribing. A randomized trial. JAMA 2005; 294: 2305-14.

Sjborg B, Bckstrm T, Arvidsson LA, Andersn-Karlsson E,

Blomberg LB,

Eiermann B, et al. Design and implementation of a point-of-care computerized system for drug therapy in Stockholm metropolitan health region- Bridging the gap between knowledge and practice. Int J Med Inform. 2007; 76: 497-506.

Smith DH, Perrin N, Feldstein A, Yang X, Kuang D, Simon SR, et al. The Impact of Prescribing Safety Alerts for Elderly Persons in an Electronic Medical Record. An Interrupted Time Series Evaluation. Arch. Intern. Med. 2006; 166: 1098-104.

73

Tamblyn R, Huang A, Taylor L, Kawasumi Y, Barlett G, Grad R, et al. A randomized trial of the effectiveness of on-demand versus computer-triggered drug decision-support in primary care. J Am Med Inform Assoc. 2008.; 15(4):430-8.

Walsh KE, Landrigan CP, Adams WG, VInci RJ, Chessare JB, Cooper MR, et al. Effect of computer order entry on prevention of serious medication errors in hospitalized children. Pediatr. 2008; 121 (3):421-8.

Walton RT, Harvey E, Dovey S, Freemantle N. Sistemas informticos de apoyo a la dosificacin de medicamentos para mejorar la prctica de prescripcin (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. [acceso 22 de agosto de 2008]. http://www.update-software.com. Disponible en:

Zwarenstein MF, Dainty KN, Quan S, Kiss A, Adhijari NK. A cluster randomized trial evaluating electronic prescribing in an ambulatory care setting. Trials. 2007; 8:28.

74

Tabla 1. Porcentaje de sistemas de ayuda a la prescripcin (tomada del estudio Benchmarking ICT use among General Practitioners in Europe" presentado en e-Health 2008) Pas Alemania Austria Blgica Bulgaria Chipre Dinamarca Eslovaquia Eslovenia Espaa Estonia Finlandia Francia Grecia Holanda Hungra Irlanda Islandia Italia Latvia Lituania Luxemburgo Malta Noruega Polonia Portugal Reino Unido Porcentaje 43,1 27,8 35,3 24,8 5,6 58,6 39,8 27,2 32,3 53,3 78 14,2 8,6 60,1 58,6 22,9 41,7 30 1,7 9,1 8 8,7 72,1 10 34,5 42,8

75

Repblica Checa Rumana Suecia Unin Europea + Noruega + Finlandia

22,4 7,9 80,5 32,3

76

Figura 1. Pantalla de Diraya para facilitar la prescripcin por principio activo

77

%RECETAS P. ACTIVOS SOBRE TOTAL RECETAS DE ESPECIALIDADES ANDALUCIA (SEP 01-JUN 08)
90 80 70 60 49,34 50 40 32,66 30 20 10 0,35 0 S-01 D-01 M-02 J-02 S-02 D-02 M-03 J-03 S-03 D-03 M-04 J-04 S-04 D-04 M-05 J-05 S-05 D-05 M-06 J-06 S-06 D-06 M-07 J-07 S-07 D-07 E-08 F-08 M-08 A-08 M-08 J-08 2,72 17,76 11,44 4,62 25,65 38,7 46,6 42,22 57,7 53,6 54,99 60,45 57,3 59,58

AHORRO EST. SEP 01-JUN 08: 230,9 Mill. euros

63,04 66,11

70,12 67,21 69,47 70,91

75,52 76,18 76,57 76,72 76,85 72,9 74,32 75,2 75,04

Figura 2. Evolucin de la prescripcin por principio activo. Andaluca septiembre 2001-junio 2008

78

30%

26,41%
25%

27,09%

22,37% 19,27% 20,90% 19,45% 14,33%

15%

20%

16,72% 14,10%

9,44%
10%

12,03%

8,85%
5%

ANDALUCIA
0% AO 2003 AO 2004 AO 2005 AO 2006 AO 2007

NACIONAL

AO (ENERO 2008)

Figura 3. Porcentaje de envases genricos sobre el total. Andaluca- Nacional (Ene 2003- Ene 2008)

79

VIII Informe SEIS Captulo 3

El Sistema de Informacin para la Administracin de medicamentos a pacientes hospitalizados

EL SISTEMA DE INFORMACIN PARA LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS A PACIENTES HOSPITALIZADOS

Cristina Cuevas Santos Ministerio de Ciencia e Innovacin Marisol Neria Agujetas Hospital Universitario La Paz. Madrid. Pepa Benavente Sanguino Escuela de Enfermera de la Comunidad de Extremadura

81

VIII Informe SEIS Captulo 3

El Sistema de Informacin para la Administracin de medicamentos a pacientes hospitalizados

1.

INTRODUCCIN
Errar es humano. Ocultar los errores es imperdonable. No aprender de ellos no tiene perdn

Sir Liam Donaldson. Presidente de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente.

La Real Academia de la Lengua Espaola define el trmino

seguridad, como la

calidad segura, y seguro corresponde a libre y exento de todo peligro, dao o riesgo. En el terreno sanitario, la mxima hipocrtica primum non nocere (ante todo no perjudicar) ha guiado la prctica de todos los profesionales del mbito de la Salud. La finalidad de cualquier sistema sanitario es promover la salud, prevenir y tratar la enfermedad y proporcionar cuidados a las personas. El conjunto de elementos que lo integran debe ofrecer unos servicios de la mayor calidad para asegurar que las personas reciben una atencin adecuada, confortable y segura. En los ltimos aos, el amplio volumen de actividad asistencial, unida a una complejidad cada vez mayor de los procesos desarrollados, ha proporcionado un notable aumento del nivel de calidad y eficiencia de los sistemas de salud en los pases desarrollados. Al lado de la calidad, la seguridad se ha convertido en una preocupacin creciente y una prioridad en el campo de la salud. Ello es debido a que ms all de todos los esfuerzos dirigidos a garantizar e incrementar la calidad del servicio prestado, la prctica clnica es una actividad acompaada de riesgos e incertidumbre, que produce en muchas ocasiones efectos adversos y en ocasiones trgicos. En este sentido, la introduccin de nuevas estrategias medicamentosas ha cambiado radicalmente el panorama de nuestras expectativas de salud y de vida. Con la incorporacin de antibiticos, inmunosupresores, psictropos, sustancias vasoactivas, productos hormonales, y un largo etc, casi no hay rgano o funcin que no sea posible regular mediante la administracin de frmacos. Este es un hecho incuestionable. Evidentemente, todo ello ha ido unido a una cada vez mayor eficacia de los medios diagnsticos y dems procedimientos teraputicos y preventivos; pero la creciente eficacia de los frmacos es finalmente la causa ms importante de esta mejora.

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No obstante, en lnea con la citada preocupacin por la seguridad, han aparecido trabajos de investigacin donde se cuantifica la incidencia de una importante morbilidad e incluso mortalidad debida a errores en el uso de frmacos. Estos errores pueden producirse en cualquiera de las etapas del proceso de utilizacin de la medicacin, desde el ms trivial como la interpretacin errnea de la escritura de una prescripcin hecha en muchas ocasiones en una letra indescifrable, hasta el error ms bizarro de diagnstico, hay toda una cadena de errores que a veces desencadenan consecuencias indeseadas cuando no irreversibles. Adems de las lesiones fsicas, hay que considerar consecuencias imperceptibles tales como el dolor, sufrimiento, ansiedad, prdida de confianza, etc., agregadas a los gastos que generan los tratamientos, pruebas y estancias adicionales que hubieran beneficiado a otros destinatarios necesitados de atencin sanitaria Por todo ello, la identificacin y prevencin de estos riesgos constituyen una prioridad para los gobiernos, autoridades y organizaciones sanitarias de diversos pases, entre ellos Espaa, as como para organismos internacionales como la Unin Europea, Consejo de Europa y la Organizacin Mundial de la Salud, contemplando la seguridad del sistema de utilizacin de medicamentos como una de las reas prioritarias.

2.

ANTECEDENTES SOBRE LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS.

Tomaremos en consideracin como definicin de efecto adverso, aquella que se enuncia como todo accidente imprevisto e inesperado, que ha causado lesin y/o incapacidad y/o prolongacin de estancia en el hospital y/o exitus, derivados de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente. Diversos estudios han aportado informacin relevante sobre la importancia y magnitud de los efectos adversos en las instituciones hospitalarias, asociados a la medicacin. La Organizacin Mundial de la Salud define la reaccin adversa a medicamento (RAM) como todo efecto de un medicamento que es perjudicial o no deseado y que ocurre a dosis usadas con fines teraputicos, profilcticos o de diagnstico.

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En los ltimos aos se ha publicado un elevado nmero de informes sobre la incidencia de dichos efectos adversos en los hospitales y su repercusin en la actividad sanitaria. Estas publicaciones han contribuido a considerar la seguridad de los pacientes como un componente fundamental de la calidad asistencial, y el estudio de los efectos adversos se ha convertido en el indicador principal de dicha seguridad. En la dcada de los cincuenta y sesenta, Barker y McConell1 realizaron algunos estudios sobre errores de medicacin. Fueron pioneros en este tipo de estudios y establecieron un sistema de deteccin de los errores en relacin con la administracin de medicamentos. Posteriormente, en 1.991, el Harvard Medical Practice Study public un estudio

retrospectivo, en el que analiz la situacin de 30.000 pacientes ingresados durante 1.984 en diversos hospitales del estado de Nueva York. Este estudio hall que el 3,7 % de los pacientes haban sufrido efectos adversos durante su estancia hospitalaria, de los cuales un 19%, el ms frecuente, estaba asociado a errores de medicacin 2,3. En 1999, el Committee on Quality of Health Care in America del Institute of Medicine elabor el informe To err is human: building a safer health system4 en el que se mostraba la falta de seguridad en la asistencia sanitaria y la repercusin asistencial y econmica de los eventos adversos causados por los errores clnicos, ocasionando entre 44.000 y 98.000 muertes al ao. Dicho informe destacaba los errores asociados al uso de medicamentos, considerndolos igualmente los de mayor magnitud. De esta investigacin se obtena el impresionante dato de que las consecuencias adversas derivadas del uso inadecuado de medicamentos (AAM), fueron la causa de ms de 7.000 muertes anuales. En Espaa, segn el Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalizacin5 (en adelante ENEAS), efectuado en 24 hospitales espaoles y publicado en 2.006, el 9,3 % de los pacientes ingresados present algn tipo de efecto adverso asociado a errores cometidos a lo largo de la asistencia sanitaria. Se encontr que la causa de ms frecuente, el 37,4% estaba relacionado con la medicacin que recibieron los pacientes, en lnea con lo ya encontrado en los estudios de referencia anteriormente citados. En un estudio pormenorizado del proceso que transcurre desde durante todo el proceso de medicacin, segn los datos aportados en 2.006 por el Programa de Prevencin de

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Errores de Medicacin de Catalua, la segunda causa ms frecuente de errores con la medicacin se produce en la fase de la administracin (20%). Por otra parte, los datos publicados en 2.008 por el organismo espaol denominado Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos6 (ISMP), sealan que los errores de medicacin pueden causar acontecimientos adversos en el 1,4% de los pacientes hospitalizados en Espaa y provocan entre un 4,7% y un 5,3% de los ingresos hospitalarios, aportando que el coste medio por estancia se sita en torno a los 3.000 euros. El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) tambin aporta informacin al respecto. En una de sus hojas informativas, La Enfermera Importa recoge que segn las

estimaciones de los expertos, los errores de medicacin son una de las principales causas de muerte y discapacidad. Este documento afirma que por errores de medicacin mueren cada ao ms personas que por lesiones de trabajo.

3.

CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRFICAS DE LA POBLACIN ESPAOLA

En Espaa, el total de poblacin residente segn el avance del Padrn Municipal de enero de 2008, es de 46,06 millones de habitantes. Del total, 40,84 millones tienen nacionalidad espaola y 5'22 millones corresponden a ciudadanos de nacionalidad extranjera, de los cuales 2,1 millones pertenecen a la Unin Europea. Podemos destacar que Espaa es un pas longevo por excelencia, contando con una poblacin infantil que supone alrededor del 15% del total de habitantes. La distribucin por edades describe que el 15,3% de la poblacin tiene menos de 16 aos, el 43,8% tiene entre 16 y 44 aos, el 24,2% tiene entre 45 y 64 aos y el 16, 6% tiene ms de 65 aos. En cuanto a la poblacin extranjera, el 15,0% es menor de 16 aos, el 63,9% tiene entre 16 y 44 aos, el 16,3% se sita entre los 45 y 64 aos y el 4,9% tiene ms de 65 aos.

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POBLACIN POR EDAD

Total % sobre el total Espaoles % de espaoles Extranjeros % de extranjeros

TOTAL
Menores de 16 aos 16 a 44 aos 45 a 64 aos 65 aos en adelante

46.063.511
7.068.430 20.191.205 11.170.069 7.663.807

100,00
15,3 43,8 24,2 16,6

40.842.934
6.286.627 16.857.602 10.319.676 7.379.029

100,00
15,4 41,3 25,3 18,1

5.220.577
781.803 3.333.603 850.393 254.778

100,00
15 63,9 16,3 4,9 Fuente: INE 2008

Al igual que en otros pases desarrollados, la sociedad espaola ha experimentado cambios en la estructura familiar. Se ha pasado de la familia extensa a la familia nuclear. En el momento actual la familia monoparental est emergiendo de forma similar a la de los lugares del entorno. El Informe 'Nuevos Consumidores: Inmigracin y Envejecimiento" elaborado por el foro de expertos internacionales de la Fundacin de la Innovacin Bankinter, concluye que Espaa ser el pas ms viejo de toda Europa en el ao 2050, con una media de edad de 55 aos, debiendo enfrentarse a unos cambios demogrficos "sin precedentes". Cabe destacar que actualmente el 18,45% de las personas mayores de 65 aos viven solas7. La poblacin mayor es subsidiaria de pluripatologa cronificada. Las proyecciones demogrficas sealan que en el ao 2020, las patologas crnicas representarn ms del 60 % de las enfermedades. Existe una estrecha correlacin entre envejecimiento, patologa mltiple, elevado consumo de frmacos prolongados. La falta de apoyo socio-familiar junto a un progresivo envejecimiento de la poblacin, va perfilando una sociedad con mayor demanda de asistencia sanitaria. El estudio econmico y social y mundial 2007, publicado por Naciones Unidas8 refiere que hace falta una planificacin anticipada para asimilar el envejecimiento de las poblaciones. Asimismo, plantea retos para este grupo de edad para los sistemas de salud y prestacin de cuidados a largo plazo, debido al aumento de enfermedades crnicas y el nmero de personas con algn tipo de discapacidad. El progreso sociosanitario ha generado una disminucin de procesos agudos, en contraposicin con el aumento de problemas de salud crnicos. Uno de los aspectos ms significativos es la creciente demanda de cuidados de enfermera. y tratamientos

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En lo que respecta a los procesos de hospitalizacin, segn los datos facilitados por el Ministerio de Sanidad y Consumo, en 2005 ingresaron 5.099.429 pacientes en los centros hospitalarios espaoles, de los cuales, el 56,1% accedi por urgencias. La edad media de los pacientes dados de alta tras un ingreso hospitalario se situ en 51 aos. Las personas de 85 aos en adelante representaron el 6,2% del total de las altas hospitalarias. Asimismo, los mayores de 65 aos constituyeron el 37% del total de hospitalizaciones en el 2005, frente al 26,2% de 19929. Los episodios de embarazo, parto y puerperio corresponden al mayor nmero de altas hospitalarias Asimismo, las hospitalizaciones ms frecuentes pertenecen personas con enfermedades del aparato circulatorio seguidas por el digestivo, respiratorio y problemas tumorales9.

4.

CARACTERSTICAS

ORGANIZATIVAS

FUNCIONALES DE LOS HOSPITALES.

Los hospitales son organizaciones de gran complejidad, en los que coexisten mltiples unidades y servicios. De todos ellos, cabe destacar por su actividad y complejidad, las reas de hospitalizacin y urgencias, junto a los bloques quirrgicos. Las unidades de hospitalizacin, unidades clnicas o controles de Enfermera, representan lo que se denomina el core de los hospitales, ya que actan como verdaderas unidades logsticas donde confluyen demandas y actividades de distintos profesionales y servicios. Los avances mdicos con la incorporacin de nuevas alternativas teraputicas, entre las que destaca la terapia medicamentosa, han logrado un descenso progresivo de la estancia media de los ingresos hospitalarios, a la par de un incremento de pacientes ingresados por aumento de la actividad. Las unidades de hospitalizacin son el lugar de referencia del paciente ingresado durante su permanencia en un Hospital, constituidas por una dotacin de camas

asignadas a uno o varios servicios mdicos. Sin embargo, la perspectiva tradicional y esttica del servicio mdico dotado con un determinado nmero de camas se ha modificado, entre otras causas, por el aumento de la demanda y el colapso de las reas de urgencias en general, acentuado por los problemas de salud estacionales de determinados grupos de poblacin.

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Estos hechos producen la saturacin de determinados servicios, lo que da lugar a una importante alteracin de la actividad programada, no slo cuantitativa sino cualitativamente, ya que requiere el ingreso de pacientes donde hay una cama libre, producindose el fenmeno de lo que se denomina paciente ectpico, transformando las unidades de hospitalizacin en unidades funcionales sin lmites de especialidades o servicios mdicos. La Real Academia define el trmino ectpico como lo que se produce fuera del sitio. El ingreso de un paciente fuera del sitio, sin duda es un factor generador de riesgos para el mismo, debido a la falta de entrenamiento y conocimiento experto del personal que le va a atender, unido a una gran sobrecarga de trabajo que soportan por la alteracin de la dinmica habitual de la unidad donde queda ingresado el enfermo. Habida cuenta de la importancia de la identificacin de los problemas de seguridad de los pacientes, resulta extrao la nula existencia de estudios donde se coteje este hecho con la incidencia de errores. Si bien no est cuantificado, esta situacin es conocida y genera gran inters y preocupacin en el medio hospitalario en general y en el mbito de la enfermera en particular. En el apartado de los cuidados dedicados a la poblacin infantil, cabe destacar los errores asociados a la administracin de medicacin, considerndose como reas de especial riesgo las Unidades de Urgencias, Cuidados Intensivos y Neonatologa. Especialmente lo concerniente a las dosificaciones, es un tema que forma parte de una especial atencin en el cuidado del nio por parte de las enfermeras peditricas, dadas las diferencias de dosificacin segn el peso siempre variable en los nios, a diferencia de las dosis estndar de los adultos. El trmino infancia, del latn infans, significa el que no habla y lo define como un grupo de riesgo, ya que en muchas ocasiones no va a poder informar sobre el frmaco que est tomando, las dosis o la va de administracin adecuada. Entre los factores que causan esta mayor incidencia de errores en este grupo, caben destacar entre otros: diferencias y cambios farmacocinticos vinculados a las diferentes etapas de desarrollo del nio; necesidad de clculo de dosis precisa del frmaco; falta de disponibilidad de material apropiado; existencia de numerosas concentraciones disponibles de un mismo medicamento y un elevado nmero de administraciones de medicamentos por paciente.

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5.

CARACTERSTICAS ENFERMERA

DE

LA

PROFESIN

Los cambios surgidos en las ltimas dcadas en la sanidad espaola, han demandado un debate sobre el rol correspondiente a los profesionales de la salud. El papel de la Enfermera, considerada como el personal frontera10 entre la Organizacin y los usuarios, es clave, por su nivel participacin e influencia en todos los procesos, tanto a nivel operativo, de gestin, como en la coordinacin e intervencin de toda la actividad sanitaria. El equipo de enfermera constituye el grupo profesional ms numeroso de un hospital, suponiendo alrededor del 60 % del total de la plantilla. Los cuidados de enfermera en la actualidad, estn orientados hacia unas actividades reflexivas y estructuradas para proporcionar un cuidado individualizado, definido, elaborado y evaluado segn los principios de la evidencia cientfica. Como se ha descrito anteriormente, los procesos hospitalarios se caracterizan por una intensificacin del trabajo unida a una mayor complejidad de los problemas de los pacientes atendidos, cuyos procesos se resuelven en un plazo menor de tiempo. Sin duda, esto significa una mayor dificultad en la prestacin de cuidados. A esta realidad asistencial se aade, el carcter polivalente de la enfermera generalista, que si bien le dota de una amplia experiencia y conocimiento de los problemas de los pacientes, as como gran capacidad de adaptacin a las nuevas demandas, la rotacin y movilidad de las enfermeras por mltiples y variadas unidades hospitalarias, constituye una situacin generalizada, que comporta riesgo para las seguridad de los pacientes. Las caractersticas de los pacientes hospitalizados, o de los que son atendidos en los servicios de Urgencias o en las reas quirrgicas son muy heterogneas. Su situacin corresponde a diferentes etapas del ciclo vital, presentando problemas de salud y situaciones muy diferentes. La movilidad de las enfermeras por las diferentes unidades clnicas supone un factor estresante para la recin incorporada, al tiempo que produce una sobrecarga en las enfermeras expertas. Un componente bsico del cuidado es la vigilancia del paciente,

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elemento clave en todo el ciclo de seguridad; el nmero y preparacin de la plantilla de enfermeras, es motivo de preocupacin respecto a la seguridad del paciente. Es muy amplia la evidencia sobre la relacin de una plantilla adecuada de enfermeras y la seguridad de los pacientes. La adecuada dotacin de enfermeras est asociada a menos mortalidad, as como la disminucin de otros acontecimientos adversos entre los que se encuentra la administracin de medicamentos. Los trabajos de Linda H. Aiken et al.
11

, concluyeron que cada paciente aadido a la carga de trabajo medio de una

enfermera de plantilla se asocia a un aumento del riesgo de error. El mismo estudio afirma que la reduccin del error depende de la reduccin del burnout, problema ampliamente asentado y descrito en el colectivo enfermero. Judith Oulton, Directora General del Consejo Internacional de Enfermeras12 afirm en la Reunin de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente celebrada en Ginebra en 2002 que hay cada vez ms pruebas de que los niveles inadecuados de personal de las instituciones guardan relacin con el aumento de accidentes como cadas de pacientes, las heridas que produce la permanencia en la cama, los errores de medicacin, las infecciones contradas en el hospital y las tasas de readmisin que pueden dar lugar a estancias hospitalarias ms prolongadas y aumento de los ndices de mortalidad. Asimismo, Delon Human, Director General de la Asociacin Mdica Mundial, manifest "en resumen, lo inadecuado de los recursos humanos es una grave amenaza para la seguridad de los pacientes y la calidad de los cuidados". En la actualidad, la enorme responsabilidad e importancia del cuidado como garanta de seguridad del paciente, exige que las enfermeras promuevan con su participacin el sistema de notificacin de errores, y aseguren los estndares de calidad. Estas medidas deben ir acompaadas de otras, orientadas al desarrollo profesional de las enfermeras, para que se garantice su plena competencia y autonoma profesional. Solamente as se estar actuando frente a las causas y no solo paliando los efectos.

6.

GESTIN DEL MEDICAMENTO EN EL MBITO HOSPITALARIO

Los daos que se pueden ocasionar a los pacientes en el mbito sanitario y el coste que suponen es de tal relevancia que las principales organizaciones de salud (OMS, OPS, Unin Europea), agencias y organismos internacionales como la Agency for Healthcare

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Research and Quality (AHRQ), la National Patient Safety Agency (NPSA) y la OCDE han desarrollado estrategias para proponer planes, acciones y medidas legislativas que permitan controlar los errores evitables en la prctica clnica. Los diferentes puntos de todo el proceso teraputico que pueden ser fuente de error (prescripcin, transcripcin, dispensacin, administracin y registro) han sido objeto de mltiples estudios de todo tipo en los que se han identificado situaciones que se repiten. Estas son las que son susceptibles de ser modificadas mediante adecuados planes de actuacin dirigidos a intervenir antes de que se lleguen a producir los errores de medicacin. La prescripcin est directamente ligada al mdico, y la transcripcin al farmacutico. El resto del proceso (60%) corresponde al personal de enfermera, personal que por otro lado acta de filtro: las pruebas demuestran que la vigilancia de la enfermera protege a los pacientes contra las prcticas inseguras. En 1995 un estudio13 demostr que las enfermeras subsanaron el 86% de los errores cometidos en las dos fases anteriores, por el mdico o el farmacutico. De ah la necesidad de disponer en las unidades de personal de enfermera especializado, bien formado y bien informado para evitar e interceptar estos errores, que son los responsables de ms de 7000 muertes al ao en EEUU. Un estudio de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) en el que se identificaban las causas de los errores de medicacin apuntan al factor humano en un 56,7% de los casos; seguido de problemas con el etiquetado, diseo y envasado de los medicamentos, en un 15,3% de los errores; y con problemas en la interpretacin de las prescripciones, en un 15,1%. A su vez, los factores humanos implicados en los errores detectados tuvieron su origen en una falta de conocimiento acerca del medicamento, en un 38,6% de las ocasiones; en lapsus o despistes, un 24,6%; en errores de clculo, con un 11,2%; y en la sobrecarga de trabajo de los profesionales sanitarios, en un 7,4%. En los Servicios de Farmacia Hospitalaria tienen lugar los procesos de transcripcin y dispensacin de medicamentos. La alta tecnologa y los avances informticos han impulsado grandes logros en la medicina actual, y as tambin lo han hecho en materia de seguridad del paciente relacionada con la medicacin. Actualmente en la mayora de los hospitales de la red pblica espaola coexisten algunos o todos los sistemas de dispensacin de medicamentos, debido a que todos

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ellos se encuentran en perodo de transicin entre la dispensacin ms elemental y los sistemas automatizados ms complejos.

7.

CRITERIOS DE CALIDAD EN LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

Para combatir los riesgos derivados de la asistencia sanitaria, hay que establecer medidas de seguridad estructural facilitando la accesibilidad a los pacientes y la normalizacin de las actividades. Al mismo tiempo, deben ponerse en marcha medidas de seguridad activa que acten antes, durante y despus que se haya producido el error. La seguridad no se instaura de forma aislada, ya que est condicionada por el entorno. Hay que recordar que los problemas de seguridad no se producen por errores individuales, sino por mltiples causas. Se deben establecer lneas de actuacin institucional que den respuesta a algunas cuestiones como: el error se podra haber evitado?, el diseo del proceso es equivocado?, ha habido un fallo humano?, el protocolo establecido es correcto? se ha producido una concatenacin de todos los factores? La teora de James Reason, sobre el error humano, afirma que el error no se debe considerar como un fallo de las personas a quien se debe culpar, sino como una equivocacin de los sistemas de una institucin. Si los sistemas estn diseados de forma inadecuada para el fin que se proponen, los profesionales en contacto directo con los pacientes cometern errores con mayor facilidad.14. Reason formul el mecanismo de produccin de un efecto adverso a travs de la teora del queso suizo. Las claves de este modelo se centran en que todos los sistemas tienen barreras que actan como defensas a modo de lonchas de queso suizo. Los agujeros del queso representan los fallos activos y las condiciones de cualquier sistema. Cuando concurren varios fallos de un mismo proceso en un mismo paciente generados por diferentes profesionales, se considera que los agujeros estn alineados y propician que se produzcan los accidentes o eventos adversos. La revisin del sistema permite identificar cmo los fallos "atraviesan" las defensas.

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Esquema explicativo de la teora del queso suizo

Reason J., Human error: models and management BMJ 2000; 320: 768-770

Para analizar cualquier situacin adversa, la Joint Commission14 propone valorar una serie de factores contribuyentes, entre los que cabe destacar: Factores Humanos: ratio de profesional pacientes, turnos, fatiga, capacitacin. Factores del proceso: anlisis de los fallos de los diferentes pasos del proceso. Equipamiento: Mantenimiento reactivo y proactivo, obsolescencia. Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario, etc. Gestin de la informacin: comunicacin intra y extra equipo. Liderazgo: cultura de la organizacin con respecto a la seguridad.

De todo ello se desprende que en el funcionamiento global de gestin de medicamentos hospitalario, contribuyen todos y cada uno de los profesionales, a travs de un proceso coordinado y de trabajo en equipo. Este es un aspecto fundamental, ya que supone un cambio cultural en los profesionales, debiendo asumir individualmente sus competencias y responsabilidades, as como la interdependencia de las mismas con las del resto de los participantes en dicho procedimiento. En lo que respecta a la administracin de la medicacin, cabe destacar que es una intervencin predominante de las enfermeras y su actuacin en esta fase del proceso comporta la preparacin, administracin, evaluacin de la eficacia del medicamento y su posterior registro15. Los principios de administracin de medicamentos, han estado basados en la teora de los cinco correctos que determina la administracin de la dosis correcta, del adecuado medicamento, al paciente indicado y en el tiempo y va apropiada. Estas cinco normas de oro, se complementan con otro tipo de pautas incluidas, tales como la preparacin

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adecuada del medicamento, la administracin mediante tcnica correcta,

la

comprobacin del periodo de validez del frmaco as como el registro inmediato de la administracin. La responsabilidad de las enfermeras en la prevencin de errores en la administracin de medicamentos, requiere el cumplimiento de los siguientes criterios de calidad16: Revisar a diario la prescripcin mdica y el registro de Enfermera y comprobando que sean coincidentes. Comprobar los datos del paciente, medicamento, dosis, va de administracin y pauta prescrita. Cuestionar y aclarar cualquier prescripcin considerada incorrecta. Previo a la preparacin del medicamento, revisar la fecha de caducidad. Comprobar la existencia de alergias medicamentosas e

incompatibilidades con otros medicamentos. Preparar el medicamento inmediatamente antes de su administracin, de forma individualizada, sin acumular preparaciones de varios pacientes. Efectuar doble control de los clculos. Identificar al paciente antes de la administracin Informar al paciente sobre la medicacin, y tener en cuenta si ste cuestiona la administracin de un frmaco. No dejar los medicamentos al lado de la cama del paciente. Conservar medidas de higiene y en el caso de administracin por va parenteral, mantener las medidas de asepsia durante todo el procedimiento. Utilizar slo los medicamentos que estn en un envase claramente etiquetados e identificados. Devolver a la farmacia los medicamentos que presenten algn signo de alteracin o deterioro. Mantener la cadena de fro de los medicamentos termolbiles. Proteger los medicamentos fotosensibles de la luz. Disponer de un lugar bien iluminado para preparar la medicacin.

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Usar tcnicas de doble chequeo independiente en las reas ms propensas a error en el proceso de medicacin y en los pacientes de riesgo.

Registrar las incidencias tras las administracin e informar de las mismas (nuseas, intolerancia, reacciones adversas,...).

Registrar

la

administracin

inmediatamente

despus

de

haberla

ad ministrado; en ningn momento antes de su administracin. Todas estas cautelas deben ser incorporadas a las rutinas de funcionamiento en la administracin de medicamentos por parte de las enfermeras, normalizando esta intervencin, en cualquier circunstancia y no nicamente en situaciones especiales.

8.

ALTERNATIVAS

TECNOLGICAS

QUE

CONTRIBUYEN A ASEGURAR LA CALIDAD

En el medio hospitalario coexisten diferentes sistemas de distribucin y dispensacin de medicamentos. 1. Dispensacin tradicional. Puede ser con stock previamente fijado o con peticin libre. Es el sistema ms bsico. En los inicios era el nico disponible, y en la actualidad tiende a desaparecer. El error humano tiene aqu especial protagonismo tanto por parte del peticionario como por la del dispensador. Slo permite tratar datos econmicos globales por Grupos Funcionales Homogneos (GFH) o Unidades Clnicas. 2. Sistema de Dispensacin de Medicamentos en Dosis Unitaria (SDMDU). Consiste en suministrar al paciente los medicamentos prescritos por el mdico bajo acondicionamiento unitario, para 24 horas. Este sistema presenta las siguientes ventajas: I. Disminuye el nmero de errores de medicacin II. Imputacin de coste por servicio e incluso por paciente.

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III. Mayor informacin para realizar estudios. IV. Economiza el tiempo de enfermera. V. Disminuye el stock inmovilizado en los botiquines de planta. 3. Sistema Automtico de Dispensacin de Medicacin (SADME). Los sistemas de dispensacin automtica de medicamentos estn demostrando ser altamente beneficiosos como herramienta de gestin y control dentro del Hospital, de modo que cada da merecen ms atencin por parte de los profesionales del sector hospitalario. Entre las ventajas que aportan podemos destacar: I. Una mejor gestin de los medicamentos. II. Disminucin de consumos. III. Reduccin importante de stocks en la Unidad. IV. Precisin en la determinacin de costes por proceso. V. Control de caducidades VI. Optimizacin de los tiempos de enfermera El Sistema Automtico de Dispensacin de Medicacin ofrece un nivel excelente de seguridad si se combina con los mtodos de identificacin de: el administrador (enfermera), el medicamento y el paciente, mediante lectura de huella digital, cdigos de barras y lectores pticos. Pero para alcanzar estos niveles de seguridad es preciso contar con la ayuda de la industria farmacutica para que identifique cada frmaco de forma unitaria con un cdigo de barras que contenga la imprescindible informacin en su totalidad, es decir, medicamento, presentacin, dosis, lote y caducidad. Esta informacin es exigida en EEUU, donde estos sistemas automatizados de dispensacin estn en la actualidad ms extendidos, estando incorporados en ms de tres mil de sus hospitales.

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Con todo esto debemos concluir que los sistemas automatizados de dispensacin de medicamentos son los que, tanto los usuarios de los sistemas de salud como los trabajadores sanitarios, debemos exigir para asegurar una atencin de calidad. A priori estos sistemas requieren una gran inversin tecnolgica y por tanto, econmica, pero no podemos perder de vista el hecho de que es una inversin dirigida a evitar un gran nmero de incidentes de extraordinaria gravedad, que disminuir tambin el gasto sanitario. al ser evitados van a

9.

CONCLUSIONES

Como se ha sealado a lo largo del trabajo, los errores de medicacin son la consecuencia de un proceso muy complejo. Los aspectos organizativos tienen gran relevancia en la produccin de errores y eso debe ser tomado en consideracin en la gestin de las medidas a arbitrar. Eso implica una especial atencin a los sistemas de trabajo, a travs del anlisis e introduccin de medidas para minimizar los errores de medicacin en los procesos, procedimientos y entornos de los sistemas. La seguridad de los pacientes, est enlazada con la seguridad del equipo y de la institucin, y una no se logra sin las otras. Para ello, se requiere un cambio cultural en las instituciones sanitarias incorporando una cultura de seguridad, en la que la organizacin y los profesionales estn orientados a la mejora de la seguridad de los pacientes. Se trata de poner el acento ms en la investigacin de aspectos de la organizacin involucrados en la falta de seguridad de los pacientes, que en la penalizacin de los errores individuales. Peter Drucker, afirma que hay que transferir la responsabilidad a puestos inferiores, es decir, transformar una organizacin basada en el poder, a otra basada en la responsabilidad compartida, a travs de una mayor capacidad de liderazgo e intervencin de todos. Los profesionales, en una cultura no punitiva, son conscientes de la necesidad de su participacin en el proceso de mejora continua, manteniendo actualizada su formacin y capacitacin. Asimismo, conocen que pueden y deben comunicar los errores, aprendiendo de los mismos y que en paralelo, se van a incorporar medidas para evitar

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que se vuelvan a producir. Cabe aadir, que legalmente es de obligado cumplimiento la notificacin de la aparicin de efectos adversos, a los servicios de farmacia

hospitalaria, que a su vez se deben poner en contacto con la Agencia Espaola del Medicamento, para hacer un adecuado registro del incidente, y el oportuno seguimiento del paciente afectado, en caso necesario. Para ello, hay que fortalecer el trabajo en equipo, constituido desde el respeto a la singularidad y a la aportacin de los diferentes integrantes de un equipo, estableciendo lneas de complementariedad e interdependencia que generen un comportamiento grupal en permanente desarrollo y una apuesta por la mejora de la calidad. El estilo directivo de los gestores sanitarios debe concretarse en el compromiso y la participacin de todos sus profesionales, a travs de una serie de actuaciones que se pueden resumir17 en: Incorporar la seguridad clnica como uno de los objetivos institucionales prioritario. Promover una cultura no punitiva y de mejora continua Proporcionar los recursos e infraestructura necesarios para implantar prcticas de mejora de la seguridad. Establecer programas de formacin continuada sobre prevencin de errores de medicacin y sobre seguridad en la utilizacin de los medicamentos y grupos de pacientes de alto riesgo. Promover la implementacin de tecnologas de la Informacin y Comunicacin, que permitan: a. Mejorar la exactitud de la identificacin de los pacientes. b. Mejorar la efectividad de la comunicacin entre los profesionales que participan en el proceso de gestionar la medicacin. c. Consultar las guas farmacoteraputicas actualizadas. d. Consultar las posibles interacciones medicamentosas e. Mejorar la seguridad de los dispositivos de infusin f. Ajustar los medicamentos del paciente para asegurar la

continuidad de los tratamientos a lo largo del proceso asistencial. g. Implementar todas las medidas que contribuyan a proporcionar seguridad en el uso de medicamentos.

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El Sistema de Informacin para la Administracin de medicamentos a pacientes hospitalizados

10. BIBLIOGRAFA 1. Barker KN, McConnell WE. The problems of detecting medication errors in hospitals. American Journal of Hospital Pharmacy. 1962; 19:360-369. 2. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Herbert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. The New England Journal of Medicine. 1991; 324: 370 -376 3. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. The New England Journal of Medicine. 1991; 324: 377 -384 4. Khon LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine. Washington, DC: National Academy Press; 1999. 5. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalizacin. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006. 6. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio de Evaluacin de la seguridad de los sistemas de utilizacin de medicamentos en los hospitales espaoles (2007). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. 7. Equipo Portal Mayores (2008). Indicadores estadsticos bsicos 2007. Madrid. Portal Mayores. Informes Portal Mayores, n 81. Disponible en

[http//www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/pmindicadoresbasicos07-02.pdf] 8. Naciones Unidas. Departamento de Asuntos Econmicos y Sociales. Estudio Econmico y Social Mundial 2007. Desarrollo en un mundo que envejece; 2007. 9. Instituto Nacional de Estadstica. Encuesta de Morbilidad Hospitalaria 2005; 2007

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El Sistema de Informacin para la Administracin de medicamentos a pacientes hospitalizados

10. Cuevas, C. Gestin de cuidados. En: Ayuso, D., Grande R.F., editores. La gestin de enfermera y los servicios generales en las organizaciones sanitarias. Daz de Santos. Madrid; 2006. 11. Aiken, L.H., Clarke, S.P., Sloane, D.M., Sochalski, J., Silber, J.H. Effects of Hospital Nurse Staffing on Mortalityand Nurse Burnout and Job Dissatisfaction JAMA. 2002; 288: 1987-1993. 12. Fernndez, N. Los eventos adversos y la calidad de la atencin. Estrategias para mejorar la seguridad de los pacientes peditricos. Arch. Argent. Pediatr. 2004; 102(5): 402 - 410. 13. Leape, A., et.al. Systems analysis of adverse drug events. JAMA. 1995; 274 (1), 35-43. 14. Baeres, J., Cavero, E., Lpez, L., Orrego, C., Suol, R. Sistemas de registro y notificacin de incidentes y eventos adversos. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005. 15. Mccloskey Dochterman, J., Bulechek, G.M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermeria (CIE) Nursing Interventions Classification (NIC) 4 Edicin. Elsevier Espaa; 2004. 16. Otero, M.J., Martn, RM., Robles, M.D., Codina, C. Errores de medicacin. Farmacia Hospitalaria. 3 Edicin. SEFH. 2002; 713 -747 17. Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria. Curso de Formacin Continuada en Farmacoterapia de la SEFH. Arn. Madrid. 2007.

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La facturacin de las oficinas de farmacia al Sistema Nacional de Salud por las recetas oficiales dispensadas

LA FACTURACIN DE LAS OFICINAS DE FARMACIA AL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, POR LAS RECETAS OFICIALES DISPENSADAS

Nieves Martn Sobrino

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La facturacin de las oficinas de farmacia al Sistema Nacional de Salud por las recetas oficiales dispensadas

1. INTRODUCCIN
La facturacin de recetas del Sistema Nacional de Salud (SNS) en Espaa es uno de los procesos a los que se aplicaron de forma ms temprana las tecnologas de la informacin, dentro del contexto de informatizacin de la Seguridad Social de los aos 70, que con el empuje y el trabajo de unos informticos, profesionales de la Administracin Sanitaria, sumamente avanzados construyeron unos sistemas de informacin entre los ms completos y vanguardistas que caba esperar en aquel momento, a nivel internacional.

Una de las mayores ventajas que se le puede atribuir a este sistema es que permite que el ciudadano no tenga que adelantar el importe del medicamento facturado, como ocurre en otros pases de nuestro entorno, evitndolo mediante acuerdos con los Colegios Oficiales de Farmacuticos (COF) y la garanta de pago en una fecha fija cada mes. De esta forma, el usuario puede elegir la adquisicin de los medicamentos en la oficina de farmacia que desee de todo el territorio nacional.

El inspirador e impulsor, que tuvo la visin de iniciar e implantar todo este proceso, fue Leopoldo Arranz, al considerar, segn su libro La Utopa Farmacutica, que la informacin y su tratamiento informatizado son herramientas indispensables para la gestin de la mejor atencin de salud en calidad, cantidad y generalidad, canalizando el doble impacto de la revolucin cientfico-tcnica en la oferta y de la revolucin social en la demanda, en unas condiciones de sostenibilidad. Adems, entenda que este tipo de procesos complejos solamente es posible implantarlos desde un principio de acuerdo entre todas las partes implicadas, ya que si no hay acuerdo es imposible su puesta en practica. Finalmente, recordar que la mxima inspiradora de Leopoldo Arranz era que hoy San Juan empezara su evangelio escribiendo: En el principio era la informacin.

Con este enfoque y el impulso que siempre tuvo, es comprensible que en la actualidad la prestacin farmacutica siga siendo la nica parte de la asistencia sanitaria sobre la

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que se cuenta con informacin agregada mensual para todo el Sistema Nacional de Salud, que es pblica y conocida por todo el sector.

Los procedimientos de facturacin nacen en los aos 70 como consecuencia de la necesidad del Instituto Nacional de Previsin (INP) de contar con informacin agregada correspondiente al conjunto de la prestacin farmacutica, que vena suponiendo ms de un 50% del gasto total en asistencia sanitaria y para la que no exista un sistema adecuado de comprobacin de la factura y de explotacin de la informacin. Por ello, el elemento imprescindible de todo el proceso son las Bases de Datos de medicamentos y productos sanitarios existentes en todo el Sistema Nacional de Salud y que se someten a una actualizacin mensual.

Aparentemente, el sistema de facturacin es un proceso simple que se realiza de forma sistemtica todos los meses, en todas y cada una de las provincias y comunidades autnomas y que no produce grandes problemas de gestin, salvo la resolucin de incidencias aisladas que se solucionan con facilidad.

Sin embargo, la realidad es que se trata de un procedimiento bastante complejo, en el que intervienen multitud de elementos, agentes, empresas, corporaciones, bases de datos etc, en el cual existen muchos acuerdos tcitos de colaboracin que se cumplen de forma correcta por cada uno de los responsables, que incorpora sistemas de codificacin estructurados y reconocibles por todos y cada uno de los agentes que intervienen y que se han perfeccionado desde su inicio en los aos 70, pero que no ha cambiado en lo esencial.

No obstante, hay que tener en cuenta que no existe ningn manual que recoja de forma ordenada todos los criterios y los acuerdos existentes entre los agentes que intervienen, ni el funcionamiento de dichos acuerdos. Por ello, este documento trata de proporcionar una visin general del conjunto del proceso.

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2. EVOLUCIN HISTRICA
Para entender la necesidad y el impulso de este proceso, hay que remontarse al contenido sobre Prestacin Farmacutica recogido en la Ley General de la Seguridad Social de 1966, as como en sus textos refundidos de 1974 y de 1995.

Uno de los cambios sustanciales que se producen en la Prestacin Farmacutica con la Ley General de la Seguridad Social de 1966 y su entrada en vigor el 1 de enero de 1967, son: la desaparicin del petitorio y, como consecuencia de ello, la posibilidad de prescribir toda clase de frmulas magistrales, especialidades farmacuticas y efectos y accesorios para su dispensacin en oficina de farmacia; la aportacin del paciente, excepto en casos de accidente de trabajo o enfermedad profesional y pacientes ingresados en un centro sanitario; la adquisicin directa a los laboratorios para los centros sanitarios de la Seguridad Social.

Sin embargo, esta importante apertura en cuanto a la posibilidad de prescribir la prctica totalidad de los medicamentos registrados, consagrando la libertad de prescripcin, supuso un incremento en el gasto farmacutico el primer ao del 147%. El segundo y tercer aos, los crecimientos fueron de 26,59% y 35,81% respectivamente.

Teniendo en cuenta estos crecimientos y que el gasto farmacutico, entre 1967 y 1973, supona entorno al 50% del gasto total en asistencia sanitaria, hay que comprender la necesidad existente de contar con un mejor conocimiento sobre la estructura del mismo y de contar para ello con un adecuado sistema de informacin con el fin de poder gestionarlo.

El inicio del sistema de informacin y del procedimiento de facturacin como hoy lo conocemos, se remonta al ao 1969, en que el impulso de Leopoldo Arranz, citado anteriormente, hace que se comience a trabajar en la elaboracin de las Bases de Datos de medicamentos y efectos y accesorios, con la creacin del Banco de Datos en el extinto INP. Este trabajo lento y costoso, comenz a dar sus frutos en el ao 1973, en que se establece un procedimiento de grabacin de recetas, mediante tarjetas perforadas

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con las que se generaban unas cintas, en cada una de las denominadas Delegaciones Provinciales del INP. Como resultado de ello se construyeron las bases de datos ESPES de especialidades farmacuticas y ECOM de consumo farmacutico, y se elabor el proceso PE-29 con informes estructurados relacionados con los diferentes elementos que participan en la cadena del medicamento: Laboratorios, Prescriptores, Oficinas de Farmacia, Grupos Teraputicos, Especialidades consumidas, Nomenclator mensual, Descuentos general y complementario de los laboratorios a la Seguridad Social.

El procedimiento original est recogido en la Circular 13/1973, de 29 de septiembre del Instituto Nacional de Previsin, para el control de la facturacin de recetas y estudio de la prestacin farmacutica.

Posteriormente, a partir de enero de 1978, como consecuencia de la firma de un nuevo concierto entre el INP y el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos, el procedimiento de grabacin lo asume dicho Consejo, haciendo entrega cada mes de las cintas con la informacin acordada.

Es sorprendente comprobar como algunos de los modelos y tramitacin de errores de facturacin y/o anulaciones de recetas permanecen prcticamente inalterados en los conciertos actuales.

La parte operativa del actual procedimiento de facturacin de las recetas oficiales del Sistema Nacional de Salud, dispensadas a travs de todas las oficinas de farmacia abiertas al pblico, se encuentra recogida y especificada con detalle en los Conciertos firmados entre cada uno de los Servicios de Salud y el Consejo de Colegios de

Farmacuticos de cada una de las Comunidades Autnomas ( Lo firma el Consejo General si no hay Consejo Autonmico), y dicha operativa la asumen Colegios Oficiales de Farmacuticos de cada provincia como representantes de las oficinas de farmacia.

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Uno de los avances ms importantes introducidos en el proceso ha sido la implantacin de los cdigos de barras y de los cdigos en formato PDF, con los diferentes datos de la recetas, que son captados posteriormente en el proceso de facturacin.

Debe hacerse una mencin a los cdigos de barras, que se incorporaron en los siguientes periodos: Para las especialidades farmacuticas se introdujo su Cdigo Nacional(CN), en forma de cdigo de barras, en el cupn precinto, a travs del concierto con la Industria Farmacutica, firmado en 1986, aunque su implantacin efectiva no se realiz hasta 1988. Para los efectos y accesorios, se introdujo su Cdigo Nacional, en forma de cdigo de barras, en el cupn precinto, mediante la Orden Ministerial SCO/470/2002. El cdigo de identificacin de las recetas se incorpor en este formato a partir del ao 90, al contemplar esta posibilidad en la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo, de 1 de febrero de 1990, por la que se establecen los modelos oficiales de receta medica para la prestacin farmacutica del Sistema Nacional de Salud. Dicha norma hubo de ser actualizada por un defecto formal en su tramitacin, mediante Orden de 23 de mayo de 1994.

Con respecto a la codificacin en formato PDF para otros datos, se introdujo en el mbito del Instituto Nacional de la Salud (Insalud), inicialmente a travs de los terminales autnomos de identificacin de recetas (TAIR), a partir del ao 1996 y posteriormente, con un formato similar, a travs de los mdulos de prescripcin informatizada desarrollados en algunos Servicios de Salud y en el Insalud a partir de 1997. Los datos recogidos en este formato varan segn los programas y las Comunidades Autnomas, pero en general corresponden a nmero de colegiado, plaza asistencial, Cdigo de Identificacin del Paciente (CIP), fecha de prescripcin y cdigo del producto prescrito.

Todas estas mejoras han permitido en estos ltimos aos automatizar, en gran medida, el procedimiento de facturacin al realizar la captacin, mediante escaneado y lectura

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ptica, de la informacin contenida en la mayor parte de las recetas prescritas. De esta forma, se evita el tecleado de los datos de las recetas y muchos de los errores en la informacin captada cuando se realiza de forma manual.

3. OBJETIVOS DEL SISTEMA DE FACTURACIN ACTUAL:

El origen de la facturacin y objetivo esencial por parte de cada Colegio de Farmacuticos es elaborar la factura mensual que se presenta en los Servicios de Salud para su pago a cuenta.

Sin embargo, ese mismo proceso tiene otros objetivos adicionales para los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas y para el SNS, entre los que destacan los siguientes:

Efectuar las comprobaciones necesarias que garanticen que no hay errores en la factura, para lo que es preciso contar con los documentos y con los soportes adecuados, que estn estructurados de forma que se faciliten dichas comprobaciones.

Comprobar que el procedimiento de dispensacin se ha realizado de acuerdo con las condiciones establecidas en la normativa vigente y en el Concierto entre el Servicio de Salud y el Consejo (Autonmico) de Colegios de Farmacuticos.

Proceder a la explotacin a efectos de gestin de la Prestacin Farmacutica, de la informacin recogida, una vez integrada en los Sistemas de Informacin.

Proporcionar dicha informacin a la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios (DGFPS) del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) con el fin de que como resultado de su integracin permita conocer la situacin del mercado y adoptar las medidas estructurales que le competen sobre el conjunto de la prestacin farmacutica. Especialmente en lo que afecta a los sistemas de precios, mrgenes, aportacin del paciente, fijacin de los precios y determinacin de la financiacin de los medicamentos y los productos sanitarios.

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4. EL PROCEDIMIENTO CLSICO DE LA FACTURACIN DE RECETAS

Para describir de forma ordenada, tal como se produce, y ms fcilmente comprensible este procedimiento, se considera adecuado hacer referencia a los diferentes elementos que intervienen en la misma, presentando un esquema en el Anexo1.

4.1. LA RECETA
Es el soporte fsico de la informacin que se transmite entre el prescriptor, el paciente y la oficina de farmacia para garantizar que se identifica correctamente el producto prescrito y se va a utilizar de la forma establecida en dicho documento en cuanto a pauta de administracin y duracin de tratamiento.

El dato que identifica cada una de las recetas es un cdigo alfanumrico acompaado de su representacin en formato de cdigo de barras, cuya parte alfabtica identifica el Servicio de Salud emisor de la receta y el tipo de receta. Estas codificaciones se recogen en el Anexo 2.

4.2. LA PRESCRIPCIN
Actualmente se prescriben a travs de recetas oficiales del SNS, medicamentos (especialidades farmacuticas), formulas magistrales, efectos y accesorios, y productos dietticos para usos mdicos especiales.

El progresivo nivel de informatizacin de las consultas mdicas, ha implicado una mejora de la informacin codificada que incorpora cada receta y que es posible captar mediante lectura ptica. No obstante, en todas las comunidades autnomas el nivel de informatizacin de las consultas de Atencin Especializada es muchsimo menor, lo que implica la existencia residual de recetas cumplimentadas a mano en su totalidad.

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Por otra parte, en los distintos Servicios de Salud existen uno o varios sistemas de gestin de consultas, que incorporan un mdulo de prescripcin y que pueden generar recetas con codificacin y estructura de datos diferente.

Los datos correspondientes a la prescripcin que se suelen incorporar son: Cdigo de producto prescrito. En algunos programas de prescripcin y en determinadas comunidades autnomas. Numero de envases prescritos. En algunos programas de prescripcin y en determinadas comunidades autnomas. Nmero de colegiado o nmero de identificacin individual del mdico Cdigo estructurado de la plaza asistencial ocupada Fecha de prescripcin asignada en la receta y fecha de emisin de la receta. En algunos programas de prescripcin y en determinadas comunidades autnomas. Cdigo de identificacin de la prescripcin o localizador de la receta Cdigo de identificacin del paciente (CIP)

Aunque estos datos generalmente se obtienen generalmente por lectura ptica y se incorporan a los sistemas de informacin, algunos Servicios de Salud identifican al mdico a travs de los ficheros internos de entrega de talonarios de recetas, cruzndolos con el nmero de la receta que figura en el soporte de facturacin.

4.3. LA DISPENSACIN
Implica el reconocimiento del producto prescrito, la entrega del mismo al paciente y la incorporacin del cupn precinto como justificante de la dispensacin y como elemento que permite la lectura ptica de los datos del producto dispensado. Los datos incorporados que corresponden a la dispensacin son:

Cdigo nacional del producto dispensado Nmero de envases dispensados

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Nmero de la oficina de farmacia

4.4. LA FACTURACIN
Se realiza mensualmente con las recetas dispensadas en el mes natural anterior y se inicia con la preparacin de las recetas por el farmacutico, en paquetes de 25 recetas o las que se especifiquen en cada concierto, y agrupadas segn los criterios establecidos en el citado concierto, generalmente separadas en recetas de Especialidades Farmacuticas, Efectos y Accesorios, Frmulas y Varios. Estas agrupaciones se subdividen a su vez en Recetas de Activos (Modelo P3) de Pensionistas (modelo P3.1), recetas de Accidentes de Trabajo (P3.6), Sndrome Txico y Campaa Sanitaria.

Estos grupos (de recetas) se introducen en cajas de 1000 de 500 recetas. Todas las recetas dispensadas en el periodo de un mes, se entregan por las oficinas de farmacia en cada uno de los colegios o son recogidas por una empresa para iniciar el procedimiento de toma de datos o mecanizacin de las mismas.

El procedimiento de toma de datos de las recetas consiste en el escaneado de las mismas para captar por medios de lectura ptica todos los datos con formato en cdigo de barras o PDF. Adems, se archiva la imagen de cada una de las recetas para proceder a su correccin posterior mediante visualizacin selectiva de los datos de obligada cumplimentacin que no han sido captados en la lectura ptica. Este proceso completa la informacin de las recetas y optimiza la calidad del conjunto de la facturacin.

A continuacin se procede a la elaboracin de las facturas, para lo cual hay que contar con una base de datos que contenga todos los productos susceptibles de ser financiados por el SNS, los precios a los que se financian, la aportacin que corresponde a cada tipo de receta (Activos/Pensionistas) y las reglas adicionales aplicables con carcter general (descuentos a las Oficinas de Farmacia en funcin de

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ventas mensuales) o bien las propias de cada CA (descuentos por dispensacin de absorbentes o precios menores por prescripcin por principio activo).

La base de datos utilizada para obtener dicha informacin es el denominado Nomencltor mensual, que distribuye la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios, entre los das 1 y 5 de cada mes, tanto a los Servicios de Salud de las comunidades autnomas, como al Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Este Nomencltor contiene cada mes las altas y las bajas en la financiacin del SNS, hasta el ultimo da de ese mes. En el Anexo 3 se recoge la estructura del Nomencltor.

Con toda esta informacin y aplicando unas reglas de organizacin de los datos minuciosamente detalladas en cada concierto, se confeccionan los siguientes productos: Facturas mensuales en papel: por farmacia, por provincia y tipo de receta y la factura general. Los soportes de facturacin, en general un CD por provincia y COF, que contienen los datos de todas las recetas facturadas en ese mes. En algunos Servicios de Salud se presentan tambin en soporte informtico las imgenes digitalizadas de cada una de las recetas, con un fichero ndice que las asocie con los datos del CD de facturacin.

Como variantes de estos sistemas, algunos servicios de salud, proceden de nuevo al escaneado y lectura de la informacin de las recetas como medida de comprobacin y revalidacin del proceso, as como forma de contar con las imgenes digitalizadas de las recetas.

4.5. PRESENTACIN DE LA FACTURA Y PAGO

En la mayora de los Servicios de Salud se presentan las facturas el da 10 del mes siguiente al que corresponden las recetas y se procede al pago a cuenta de las mismas en torno al da 20 de ese mes. Hay que recordar que la factura y los soportes

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se someten a un proceso de revisin y comprobacin que dan lugar a incrementos y deducciones que se aplican en las facturas de los meses siguientes.

Asimismo, con los datos de la facturacin mensual se elabora el denominado parte estadstico que se remite a la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo para elaborar los resmenes de seguimiento de gasto que se publican en prensa, entorno al dia 20 de cada mes.

Entre el 10 y el 20 de cada mes se entregan, en las dependencias de los Servicios de Salud, los soportes informticos acordados y las recetas en papel sometidas al proceso de facturacin en ese mes.

Estos soportes se incorporan a los sistemas de informacin de la prestacin farmacutica de los Servicios de Salud y una copia de los mismos se remite a la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios, para elaborar la informacin agregada del SNS.

Algunas comunidades autnomas presentan variaciones en cuanto a las fechas de presentacin de los diferentes soportes y abono de las facturas, segn lo recogido en cada uno de sus conciertos.

5. CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DEL PROCESO EN EL SNS

Una vez efectuado el pago a cuenta e incorporados los datos de los soportes (CDs) a los sistemas de informacin, se realiza un procedimiento de validacin que comprueba, con carcter previo, que la estructura de los ficheros y de los datos es la acordada, pues si no se cumple esta premisa se devuelven los soportes hasta que se cumplan estos requisitos previos.

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Se realizan tres grupos de procesos para dar respuesta a los objetivos de los servicios de salud:

5.1. VALIDACIN

COMPROBACIN

DE

LOS

PRODUCTOS E IMPORTES FACTURADOS, AS COMO DE LOS DATOS RECOGIDOS EN LOS SOPORTES.

5.1.1. Se puede comprobar, entre otros, la calidad de los siguientes grupos de datos, en concreto que estn identificados y que cumplan con la estructura y dgitos de control que tienen establecidos: Nmero de la receta, Cdigo de la plaza asistencial del mdico Nmero de colegiado Nmero de identificacin del paciente

5.1.2. Se puede realizar una validacin econmica global, aplicando la base de datos de facturacin del sistema de informacin del Servicio de Salud a los Cdigos Nacionales recogidos en los CDs, de forma que si existen diferencias se pueda comprobar con ms detalle o devolver la factura, tal como establezca el correspondiente concierto.

5.1.3. Finalmente, se pueden efectuar comprobaciones de carcter general en cuanto a la validacin del propio proceso global de facturacin, tales como determinar el nmero total de recetas incursas en alguna de las siguientes incidencias: Recetas con precio facturado diferente al de Nomencltor Productos facturados que no existen en Nomencltor Producto en situacin de baja no facturable por alertas de seguridad Recetas de pensionistas facturadas como de activo

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Recetas de activo facturadas como pensionistas Aportacin no coincidente con la establecida en Nomencltor Recetas con un nmero de envases superior al autorizado para el correspondiente subgrupo teraputico

Recetas duplicadas Tipo de receta segn su letra (Activo/pensionista) no coincidente con el tipo de paciente segn CIP (Activo/pensionista)

5.2. COMPROBACIN DE QUE EL PROCEDIMIENTO DE DISPENSACIN SE REALIZA DE ACUERDO CON LAS CONDICIONES ESTABLECIDAS EN LA NORMATIVA VIGENTE Y EN EL CONCIERTO ENTRE EL SERVICIO DE SALUD Y LA

CORPORACIN FARMACUTICA
Las comprobaciones realizadas tienen una doble finalidad, la primera de ellas garantizar la coincidencia entre los productos prescritos y los dispensados, prestando atencin a los medicamentos que no pueden ser sustituidos. Como consecuencia de ello, se puede informar al mdico prescriptor para evitar estas incidencias o incluso para que contacte con el paciente para valorar o prevenir posibles riesgos. La segunda de las finalidades es la anulacin parcial o total de la receta a la oficina de farmacia por no cumplir los criterios de dispensacin o facturacin.

Hasta que no se ha contado con las imgenes digitalizadas de las recetas, este proceso se realizaba de forma manual revisando un determinado nmero de cajas completas de recetas de algunas farmacias, ya fuera de forma aleatoria o con criterios establecidos y utilizando el soporte papel y fotocopias para efectuar las devoluciones a los Colegios Oficiales de Farmacuticos.

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Sin embargo, la incorporacin de las imgenes digitalizadas en los sistemas de informacin permite seleccionar de forma automatizada las recetas que cumplan unos determinados criterios, con independencia de la farmacia dispensadora, del prescriptor o del paciente. Se pueden revisar selectivamente las recetas de un determinado producto, las de un laboratorio, las de un principio activo, las sometidas a visado, los genricos o cualquier otro criterio que permita seleccionar la receta. Tambin se pueden localizar las recetas robadas, introduciendo el nmero de la receta.

Este sistema tambin permite asociar a la imagen de la receta los datos captados en el proceso de facturacin y los datos comprobados por el sistema, de forma que se pueda generar una revisin selectiva por grupos de incidencias que estn predeterminados. De esta forma, en funcin de la incidencia y del tipo de receta, se calcula la cuanta de la devolucin y genera los modelos para efectuar dichas devoluciones al COF. Adems, la misma imagen impresa o en soporte electrnico sirve para su devolucin al correspondiente Colegio. Una gran ventaja es que se evita la utilizacin de las recetas en papel y el movimiento de cajas desde los almacenes.

Entre los grupos de incidencias, para los que se generan de forma automatizada todos los meses las imgenes de las recetas, para su comprobacin en la pantalla del ordenador y decidir si se anula la receta, o si existe algn problema sanitario, se encuentran los siguientes: El medicamento prescrito no coincide con el dispensado en el principio activo, dosis, forma farmacutica, va de administracin y en el tamao del envase. Dentro de este apartado se comprueban las sustituciones de medicamentos y la diligencia que avala la misma. Recetas de productos que no existen en Nomencltor Recetas de productos que estn de baja por motivo de alerta de seguridad Recetas facturadas a un precio diferente del de Nomencltor. Teniendo en cuenta que los cambios de CN se producen por cambio de precio o por cambio de composicin, es importante detectar el motivo de las diferencias

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de precio. Un ejemplo de ello es el cambio anual de Cdigo Nacional y precio para las vacunas de la gripe, debido a las variaciones de cepas de virus incorporadas en cada campaa. Recetas en las que no se ha aplicado la aportacin correcta ( recetas de activos facturadas como pensionistas) Recetas en las que se ha dispensado un nmero de envases superior al autorizado. Recetas oficiales del SNS en las que el paciente identificado sea de MUFACE, MUGEJU o ISFAS. Recetas facturadas y no recibidas Comprobacin individual de recetas cuyo cdigo de identificacin y datos de prescripcin estn duplicados

5.3. PROCEDER A LA EXPLOTACIN A EFECTOS DE GESTIN DE LA PRESTACIN FARMACUTICA, DE LA INFORMACIN RECOGIDA, UNA VEZ INTEGRADA INFORMACIN
Los sistemas de informacin actuales permiten, por una parte disear informes estandarizados que contienen los datos cuantitativos y cualitativos referidos a la prestacin farmacutica para cada uno de los niveles de la organizacin y por otra disear informes a cada usuario, segn su perfil, para acceder a informacin necesaria para una situacin determinada.

EN

LOS

SISTEMAS

DE

Otra de las utilidades ms importantes es la posibilidad de valoracin de impactos de medidas estructurales como precios de referencia, aplicando nuevos precios a consumos anteriores. Tambin se pueden preparar simulaciones o modelos de comportamiento para determinadas circunstancias o medidas que se pretenden adoptar.

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En cuanto a la informacin estandarizada que se obtiene de estos sistemas, da respuesta generalmente a las necesidades de gestionar adecuadamente la prestacin farmacutica, centrndose generalmente en la estructura del consumo (medida en DDD, envases e importe) por grupos y subgrupos teraputicos o por principio activo. Sin embargo, tambin se elaboran informes complejos con indicadores especficos, de seleccin de medicamentos, de calidad y de eficiencia para efectuar el seguimiento sistematizado de los objetivos del contrato de Gestin o del Plan Anual de Gestin en los diversos niveles de la organizacin (Servicio de Salud, Gerencias, Centros de Salud, Servicios de Atencin Especializada y facultativos).

Adems, estos sistemas permiten a todos los usuarios de la organizacin, sin formacin en informtica (Farmacuticos de Atencin Primaria o Inspectores farmacuticos), elaborar informes puntuales sobre el conjunto de la prestacin en su area de gestin, relacionando los diferentes elementos de informacin con que cuenta el citado sistema. Un ejemplo puede ser mdico y laboratorio por envases e importe, consumo por laboratorio y por gerencias, facturacin por farmacias en un periodo de tiempo y su incremento en ese periodo, ranking de ventas de genricos por laboratorios etc.

6. LAS MEJORAS DEL PROCEDIMIENTO 6.1. NOMENCLTOR DE ALTAS Y BAJAS ON-LINE

Como se ha comentado anteriormente, el fichero de Nomencltor de productos financiados se recibe desde la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios, entre los das 1 y 5 de cada mes. Sin embargo, una de las aplicaciones efectivas de los avances en las tecnologas de la informacin y la comunicacin al mbito de la prestacin farmacutica debera contemplar la posibilidad de acceso on-line a las altas, bajas y modificaciones que se producen de forma constante en la financiacin y fijacin de precios de los medicamentos y productos sanitarios, con independencia de los acuerdos adoptados

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en cuanto a la forma de aplicar dichos cambios en la facturacin mensual de recetas oficiales del SNS. De esta forma, se podran hacer las comprobaciones necesarias a lo largo de cada mes, sin necesidad de concentrar el trabajo de revisin y carga en el sistema de informacin en un periodo reducido de tiempo. Adems, se pueden conocer los nuevos medicamentos que se introducen en el mercado de forma simultnea a las comunicaciones a los correspondientes laboratorios titulares y agilizar su incorporacin a los mdulos de prescripcin informatizada y/o receta electrnica.

6.2. MEJORA DEL CONTENIDO DEL NOMENCLTOR DE FACTURACIN Y DE LAS BASES DE DATOS DEL MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Con independencia del contenido del Nomencltor de productos financiados, cuya principal finalidad es la facturacin mensual de las recetas oficiales del SNS, se remiten desde el Ministerio de Sanidad y Consumo a los servicios de salud otros nueve ficheros complementarios. La descripcin de estos ficheros se recoge en el Anexo 4. Estos ficheros recogen diversa informacin sobre composicin de los medicamentos y caractersticas de los mismos (forma farmacutica, dosis, unidad de medida de la dosis, va de administracin, etc.) que despus de un tratamiento de homogeneizacin por las reas de Farmacia de cada uno de los servicios de salud, permiten su incorporacin a los sistemas de informacin para su explotacin y la generacin de ficheros en formato adecuado para implantar en los mdulos de prescripcin informatizada y receta electrnica. Como es lgico, este proceso no se puede finalizar antes del da 15 del mes siguiente al que corresponden los cambios. Con el fin de evitar la reiteracin de estos trabajos en los 17 servicios de salud, se acord, el 10 de julio de 2008, en la Comisin Permanente de Farmacia del Consejo Interterritorial del SNS, constituir un grupo de trabajo para conseguir que los diferentes ficheros generados desde el Ministerio de Sanidad y Consumo tengan un formato similar al que actualmente elabora cada uno de los servicios de salud,

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permitiendo su incorporacin inmediata y la homogeneidad de la prescripcin informatizada en el conjunto del SNS.

6.3. IDENTIFICACIN ENVASE

CODIFICADA

DE

CADA

Entre las mejoras necesarias, que est previsto implantar, se encuentra la sustitucin del cdigo de barras en el cupn precinto por un sistema de codificacin denominado Datamatrix que permite la incorporacin de un mayor volumen de informacin para lectura ptica y que podra identificar unvocamente cada envase dispensado. La identificacin mediante la lectura de este cdigo del producto y de cada envase, evitara su doble facturacin y por tanto el fraude en la dispensacin y facturacin, especialmente en receta electrnica. Adems, la captacin mediante lectura ptica de este cdigo a travs del canal farmacutico garantizara la trazabilidad de cada envase hasta la entrega al paciente.

Actualmente se est preparando una prueba piloto impulsada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, que pretende comparar el Datamatrix con un sistema de lectura de la informacin de cada envase por radiofrecuencia, cuyo fin es decidir cual de ellos se adopta y con ello proceder a la eliminacin del cupn precinto de los envases de medicamentos, cambiando todo el proceso de gestin de la facturacin.

6.4. LA INFORMATIZACIN COMPLETA DE TODAS LAS CONSULTAS, ESPECIALMENTE EN

ATENCIN ESPECIALIZADA.
Desde los Servicios de Salud se ha trabajado intensamente en los ltimos 10 aos en la gestin de la utilizacin de medicamentos centrada en la Atencin Primaria. Sin embargo, del anlisis global de la prestacin farmacutica se desprende que el 40% del gasto farmacutico se genera en atencin especializada. Este 40% se compone de los medicamentos adquiridos por los servicios de farmacia (21,5%), as como de

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los prescritos directamente en este nivel asistencial y de los indicados obligatoriamente para su prescripcin pos sus especialistas, como son los denominados de Diagnstico Hospitalario o los de Especial Control Mdico (18,5%). Este dato no incluye la prescripcin de otros medicamentos, efectuada en atencin Primaria, pero que se produjo inicialmente en Atencin Especializada y que se denomina prescripcin inducida.

De este anlisis se desprende la necesidad de trabajar con este colectivo de profesionales con el fin de promover la informatizacin de las consultas y de la prescripcin, la incorporacin de herramientas de ayuda en la toma de decisiones sobre la farmacoterapia especficas para las caractersticas de su actuacin profesional y por tanto promover el uso racional de los medicamentos en este mbito. Estas acciones contribuyen a mejorar la informacin sobre sus perfiles de prescripcin y la adopcin de decisiones globales de gestin que afecten tanto a la atencin primaria como a la atencin especializada.

6.5. SIMPLIFICACIN DEL PROCESO DEBIDO A LA IMPLANTACIN DE LA RECETA ELECTRNICA

La implantacin completa de la receta electrnica introduce cambios sustanciales conceptuales y operativos en los procedimientos de facturacin, que por su importancia requieren un tratamiento especfico en otro apartado y que cuando sean completamente operativos en todo el SNS, su simplificacin har que sea casi imposible imaginar cmo un proceso tan complejo ha permanecido con muy pocas modificaciones desde la dcada de los 70 hasta ms all de 2010, es decir casi 40 aos.

Por ello, los esfuerzos y la cooperacin entre los agentes que participan en el procedimiento, tales como la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios, la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios, los responsables de Farmacia y de Sistemas de Informacin de las Comunidades Autnomas y las Organizaciones Farmacuticas Colegiales, son las piezas clave

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para conseguir dar un salto tan importante en la mejora, simplificacin y fiabilidad del proceso.

7. LA FACTURACIN EN EL MODELO DE RECETA ELECTRNICA

Los modelos de receta electrnica se basan en la conectividad por medios telemticos entre mdulos de prescripcin informatizada en las consultas mdicas y mdulos de dispensacin en las oficinas de farmacia.

El procedimiento se inicia con la prescripcin a un paciente en la consulta y entregndole la informacin sobre su tratamiento completo. Esta prescripcin genera un crdito en un servidor central. El paciente acude a la oficina de farmacia con su tarjeta sanitaria y mediante su lectura se accede al crdito generado que permite la dispensacin de todos los medicamentos para tratamientos agudos y una cantidad de envases adecuada para un periodo de tiempo para los tratamientos crnicos (Se podran entregar los medicamentos de uso crnico una vez al mes, durante seis meses). Se comprueba, mediante lectura ptica, que el producto dispensado coincide con el prescrito, se entrega al paciente y el farmacutico firma digitalmente la dispensacin realizada, que se recoge en el servidor central y se carga en la historia farmacoteraputica del paciente.

En la actualidad, y mientras no exista la identificacin unvoca de los envases, para evitar duplicidades, errores e incluso el fraude, en la Oficina de Farmacia se genera una hoja de dispensacin con todos los datos de la farmacia, as como la identificacin del bloque de dispensacin, tipo de paciente y cdigos de los productos, adhiriendo los cupones precinto correspondientes a los medicamentos dispensados.

A partir de este momento, en tanto no exista la posibilidad de identificacin unvoca de cada envase dispensado, se puede realizar el proceso de facturacin de diversas formas, aunque una de ellas puede ser la siguiente:

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Estas hojas de facturacin se someten al proceso de escaneado y lectura ptica, para incorporar sus datos a la factura general tradicional, con el fin de presentar una sola factura mensual por oficina de farmacia y Colegio Provincial.

A continuacin se establece un proceso de validacin global y otro especfico o detallado, comprobando la coincidencia entre la informacin procedente de las hojas de dispensacin facturadas y los datos de dispensacin registrados en servidor de receta electrnica para ese periodo. Como consecuencia de este proceso, se comprobarn todas las diferencias detectadas, a efectos de validacin de la factura y abono de la misma.

Entre los grupos de datos sometidos a validacin global se encuentra la coincidencia de los siguientes: Nmero de dispensaciones electrnicas facturadas y las registradas en el servidor. Nmero de envases facturados y los registrados en el servidor. Importe de las dispensaciones electrnicas facturadas y el importe calculado con la informacin del servidor de dispensacin y el Nomencltor del mes correspondiente. Importe de aportacin de dispensaciones electrnicas realizadas y de las calculadas con la informacin del servidor.

Entre la informacin sometida a validacin especfica, se tendrn en cuenta las siguientes diferencias: La existencia de hoja de dispensacin e inexistencia de registro de la misma en el servidor. La inexistencia de hoja de dispensacin y existencia de registro en el servidor Diferencias en los cdigos de los productos entre la hoja de dispensacin y el servidor

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Diferencias en el nmero de envases entre la hoja de dispensacin y el servidor

Duplicidad en la facturacin de una hoja de dispensacin. Duplicidad en el registro de una dispensacin en el servidor

8. CONCLUSIONES
La facturacin de las oficinas de farmacia a los Servicios de Salud, por las recetas oficiales dispensadas, es un procedimiento que se implant en 1973 y que ha sufrido algunos cambios y ajustes a lo largo del tiempo, pero cuyos objetivos y estructura esencial han permanecido casi inalterados en los ltimos 30 aos. Incluso las transferencias de la asistencia sanitaria a las comunidades autnomas, que ha generado la existencia de 17 conciertos entre los servicios de salud y los colegios de farmacuticos, tampoco han introducido importantes variaciones, permaneciendo las caractersticas generales del procedimiento.

Un elemento esencial a considerar en cuanto al mantenimiento del sistema, es que la garanta de calidad en el proceso de facturacin solo es posible gracias a las mltiples comprobaciones y validaciones sistemticas realizadas en cada una de las partes del mismo, por lo que un procedimiento tan fuertemente implantado y que ha demostrado su fiabilidad es muy difcil e incluso bastante arriesgado de cambiar.

La facturacin y la explotacin de la informacin que se genera, constituye un modelo sobre el cual se han venido aplicando de forma continuada las mejoras y los avances de las nuevas tecnologas de la informacin y la comunicacin, a medida que se han ido produciendo. Sin embargo, debido a las caractersticas y particularidades que afectan a la autorizacin, financiacin y gestin de los medicamentos y productos sanitarios, siguen necesitando una gran dedicacin, para su desarrollo y mantenimiento, por parte de un colectivo de profesionales farmacuticos cualificados y conocedores de la normativa aplicable y del proceso en su conjunto. Por ello, ante la introduccin de cambios, estos grupos de profesionales han que valorar cuidadosamente las

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repercusiones de los mismos y, en su caso, las modificaciones que hay que abordar en el conjunto de los elementos afectados.

Los retos actuales ms importantes de los agentes implicados en la prestacin farmacutica, lo constituyen la mejora y homogeneidad de las bases de datos, la implantacin efectiva y global de la receta electrnica, as como la identificacin unvoca de los envases y por tanto de la trazabilidad del canal farmacutico desde el laboratorio hasta el paciente. Todo ello, proporciona un valor aadido en cuanto a la inmediatez en el acceso a la informacin sobre dispensacin y en la posibilidad de actuar ante cualquier alerta sanitaria.

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Anexo 1. Procedimiento de Facturacin

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Anexo 2. Codificacin de los talonarios de recetas oficiales del SNS.

SIGLAS MODELOS RECETAS OFICIALES DEL SNS

Comunidades Autnomas P.3 (A) P.3 TLD (B) P.3/1 (C ) P.3/1 TLD (D) P.3/6 (E) P.3 (F) Campaa Sanitaria P.3 (H) DIN-A 4 P.3 (L) P.3/1(M) P. 3 (N) P.3/1 (O) P.3/1 (K) Acuerdos Acuerdos Desplazad Desplazad DIN-A4 Internacionale Internaciona os os s les

ANDALUCIA ARAGN ASTURIAS (1) BALEARES CANARIAS CANTABRIA CASTILLA Y LEN CASTILLA LA MANCHA CATALUA (2) EXTREMADURA GALICIA MADRID MURCIA NAVARRA PAIS VASCO (3 y4) LA RIOJA VALENCIA (5y6) INGESA (Ceuta y Melilla)

CA JA TA KA HA SA LA PA BA XA GA MA UA FA OA RA EA AA

CB JB no utilizan KB HB SB LB PB BB XB GB MB UB FB OB RB EB AB

CC JC TB KC HC SC LC PC BC / BZ (2) XC GC MC UC FC OC RC EC AC

CD JD no utilizan KD HD SD LD PD BD XD GD MD UD FD OD RD ED AD

CE JE TD / TE (1) KE HE SE LE PE BE XE GE ME UE FE OE RE EE AE

CF JF TC KF HF SF LF PF BF XF GF MF UF FF OF RF EF AF

CH JH TH KH HH SH LH PH BH

CK JK TJ KK HK SK LK PK BK

CL JL

CM JM

CN JN

CO JO

KL HL SL LL PL BL XL GL ML UL FL OL RL EL AL

KM HM SM LM PM BM XM GM MM UM FM OM RM EM AM

KN HN SN LN PN BN XN GN MN UN FN ON RN EN AN

KO HO SO LO PO BO XO GO MO UO FO OO RO EO AO

XH XK GH GK MH MK UH UK FH FK OH / OY OK /OZ (3) (4) RH RK EH / EQ EK / EP (5) (6) AH AK

(1) Asturias: TE corresponden al programa OMI. (2) Catalua: BZ son P.3/1 ordinarias de los concursos de talonarios posteriores a 2005. (3) Pas Vasco: OY son P.3 de atencin especializada. (4) Pas Vasco: OZ son P.3/1 de atencin especializada. (5) Valencia: EQ son P.3 informatizadas (GAIA). (6) Valencia: EP son P.3/1 informatizadas (GAIA).

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Anexo 3. Estructura del Nomencltor de facturacin mensual.

Cdigo nacional Laboratorio Situacin: alta, baja o suspensin Grupo teraputico del Ministerio de Sanidad y Consumo (Aplicable a efectos y Accesorios y dietoterpicos)

Cdigo de Principio Activo ATC. Clasificacin ATC de los medicamentos aplicable con las adecuaciones necesarias a todos los medicamentos.

Precio de Venta al Pblico con IVA Precio de facturacin Precio de Referencia Conjunto de precio de referencia Aportacin del usuario Descripcin de especialidad Descripcin de efectos Fecha de situacin: fecha en que el producto ha sido dado de alta o de baja a efectos de financiacin por el SNS

Precio de venta del laboratorio: sin cumplimentar

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Anexo

4:

Ficheros

de

medicamentos

productos

sanitarios

remitidos

mensualmente por el Ministerio de Sanidad y Consumo

Fichero Nomencltor CCAA transferidas EUROS.txt

Origen Descripcin MSC Nomencltor oficial de productos farmacuticos, Especialidades y efectos y accesorios financiadas.

Composiciones.txt

AEM

Composiciones de especialidades financiadas en envase normal.

Nomencltor_A2_euros.txt Composiciones A2.txt

MSC AEM

Especialidades en envase clnico Composiciones de especialidades en envase clnico

Nomenclator_UEH_euros.txt

MSC

Especialidades de uso exclusivo hospitalario

Composiciones UEH.txt

AEM

Composiciones de especialidades de uso exclusivo hospitalario

Sin cupn precinto_Hospital_euros.txt UEHA2.txt

MSC

mbito hospitalario sin cupn precinto. (especialidades DHSC).

MSC

Especialidades de uso exclusivo hospitalario en envase clnico

Genricos A1 UEH.txt Genricos A2.txt

MSC MSC

EFGs de uso hospitalario EFGs en envase clnico

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BIBLIOGRAFA
Arranz Alvarez L. La Utopa Farmacutica- Una experiencia de gobernabilidad. Ed. Instituto Nacional de la Salud, Secretara General. Madrid.1989. Carnicero J. La prestacin Farmacutica en el Sistema Nacional de Salud y en la Comunidad Foral de Navarra. Gobierno de Navarra. Departamento de Salud. 1996. Circular 13/1973, de 29 de septiembre. Control de la facturacin de recetas y estudio de la prestacin farmacutica. Concierto entre la Seguridad Social y Farmaindustria. Madrid 1986. Concylia. Sistema de informacin de Farmacia. Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len. Consejera de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid. Concierto entre la Consejera de Sanidad y consumo de la Comunidad de Madrid y el colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid, por el que se fijan las condiciones para la colaboracin del las oficinas de farmacia con el sistema sanitario de la Comunidad de Madrid. Madrid 2004. Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. Concierto entre el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco y los Colegios Oficiales de Farmacuticos del Pas Vasco, por el que se fijan las condiciones para la ejecucin de la prestacin farmacutica y la colaboracin sanitaria con el departamento de sanidad a travs de las oficinas de farmacia de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco. Vitoria 2006. Electronic Prescribing: Becoming Mainstream Practice. E-Health Initiative and The Center for Improving Medication Management. June 2008. Gerencia Regional de Salud (Sacyl). Concierto entre la Gerencia Regional de Salud y el Consejo de Colegios Profesionales de Farmacuticos de Castilla y Len. Valladolid 2002. Ley 29/2006, de 29 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Lobo F. Medicamentos. Poltica y economa. Masson. Barcelona 1992.

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Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo, de 23 de mayo de 1994, sobre modelos oficiales de receta mdica para la prestacin farmacutica del Sistema Nacional de Salud.

Servicio Andaluz de Salud. Convenio entre el Servicio Andaluz de Salud y el Presidente del Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacuticos, por el que se fijan las condiciones para la ejecucin de la prestacin farmacutica a travs de las oficinas de farmacia. Sevilla 2002.

Servicio de Salud de las Islas Baleares. Concierto entre la Consejera de Salud y Consumo y el Colegio Oficial de Farmacuticos de las Islas Baleares, por el que se fijan las condiciones para la ejecucin de la prestacin farmacutica a travs de las oficinas de farmacia. Palma 2003.

Servicio Aragons de Salud. Concierto entre el Servicio Aragons de Salud y los Colegios Oficiales de Farmacuticos, por el que se fijan las condiciones para la ejecucin de la prestacin farmacutica a travs de las oficinas de farmacia de Aragn. Zaragoza 2008.

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RECETA ELECTRNICA

Antonio J. Peinado Alvarez Servicio Andaluz de Salud Alicia Aguilar Muoz Servicio Andaluz de Salud

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1. INTRODUCCIN

Que, a nivel nacional e internacional, un proceso tan estructurado y definido como la prescripcin-dispensacin de los medicamentos, haya tardado tanto tiempo en poderse implementar telemticamente y que de ello, an hoy da, solo pueda

beneficiarse un nfimo porcentaje de pacientes en el primer mundo, solo puede explicarse por motivos ajenos a las TIC.

Que los espaoles, que ya en 1981 vieron como las calles de sus ciudades se llenaron de los primeros cajeros automticos y saben que Espaa es hoy el segundo pas del mundo en cajeros automticos por habitante, hayan tenido que esperar hasta el 29 de octubre de 2003, para que se le dispense, a un sevillano de la barriada de Torreblanca, la primera receta electrnica de Espaa y que, casi cinco aos despus, ms del 80% de ellos (salvo los andaluces y los residentes de las escasas poblaciones donde se empieza a pilotar en otras Comunidades Autnomas) y la inmensa mayora de los habitantes del resto de Europa (con la notable excepcin de los pioneros suecos y daneses y otras pocas experiencias menores), no hayan podido disfrutar de sus ventajas, es algo que merece una explicacin, no solo por el inters acadmico que ello pueda tener sino, sobre todo, porque el conocimiento de sus causas resulta clave para poder abordar cualquier proyecto que pretenda implantar una receta electrnica que sea digna de tal denominacin. Por otro lado, conociendo la naturaleza y magnitud de las dificultades es como nicamente se puede llegar a valorar en, su justa medida, los proyectos nacionales e internacionales que han logrado sortearlas con xito.

Entendiendo los autores que este captulo se les encomienda en reconocimiento por haber concebido y dirigido el desarrollo e implantacin masiva de la primera receta electrnica de Espaa (Receta XXI), consideramos un reto y un compromiso ineludible tratar de hacer de l un documento til, sobre todo, para todos aquellos profesionales, tcnicos y directivos sanitarios, sobre los que recaiga alguna responsabilidad en la implantacin de esta importante herramienta de la gestin asistencial (a travs de ella se gestionar en Espaa casi el 25% del gigantesco presupuesto sanitario pblico) y, porque no decirlo, del marketing de lo pblico (anualmente se prescribe y dispensa al

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menos una receta del Sistema Nacional de Salud (SNS) a mas del 70% de los ciudadanos espaoles).

Con ese objetivo de la utilidad, dedicaremos un espacio al anlisis del posicionamiento del entorno socio-profesional sanitario, en las que se encontrarn muchas de las claves del retraso a que antes aludamos.

Dada la amplitud y ambigedad con que se ha definido y utilizado el termino receta electrnica, se hace necesario describir con precisin las caractersticas definitorias y distintivas del modelo adoptado por Andaluca y las razones que llevaron en su da a desechar alternativas que, aun hoy, se siguen planteando, por muy distintas razones, algunos pases y colectivos interesados.

Especial atencin prestaremos a la descripcin de los puntos que han de ser considerados crticos en las distintas fases del proyecto y de las decisiones y acciones estratgicas, tcticas y organizativas puestas en juego para superarlos con xito.

Presentaremos datos interesantes de uso, obtenidos tras ms de 80 millones de dispensaciones a travs de Receta XXI.

A pesar de las dificultades para obtener datos de calidad y comparabilidad aceptables, haremos tambin un repaso al estado de situacin internacional en ePrescribing que nos ofrece la bibliografa consultada, filtrada por el tamiz de nuestro propio conocimiento directo de la misma.

2. ENTORNO SOCIO-PROFESIONAL Y e-HEALTH

Existen profundas razones culturales pero, sobre todo, de defensa de intereses corporativos y personales que hacen que los colectivos profesionales cuyos miembros ostentan algn tipo de poder, real o fctico, a titulo individual, no solo no han promovido y demandado la informatizacin de la informacin que manejan o generan

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en su actividad, sino que la han obstaculizado. Ese ha sido posicionamiento, respecto de

tradicionalmente su

cualquier pretensin de democratizacin de esa

informacin, esto es, de su puesta a disposicin, en tiempo y forma, de todos las partes legtimamente interesadas.

Es en clave del miedo a la prdida de poder y control que la informatizacin representa, en la que cabe comprender el retraso general en la incorporacin de las TIC al trabajo diario de muchos de esos colectivos profesionales, mdicos y farmacuticos incluidos.

En el caso concreto de la informacin que generan los mdicos con datos de sus pacientes (historia clnica), ese proceso de democratizacin supone, nada ms y nada menos, que un cambio conceptual radical sobre el de quin es y para qu es esa informacin. Histricamente, es del mdico y solo ha de servirle a l, como una herramienta o una salvaguarda, llegado el caso, de su actuacin y desempeo profesional. Ahora ese proceso le exige que esa informacin deje de ser de su propiedad para serlo del paciente; se ponga a disposicin de todos los profesionales que la requieran para la atencin de ese paciente (al cual debe tambin permitir su libre acceso) y, adems, pueda utilizarse por la autoridad sanitaria y judicial y, por si todo esto no fuese bastante, tambin podr ser utilizada, para la evaluacin de su desempeo, por la entidad o institucin para la que trabaja.

Son cambios tan profundos que, es lgico que, en todo el mundo, se estn produciendo de forma lenta y escalonada, en un proceso fuertemente ligado a la cultura profesional y al modelo de provisin de servicios sanitarios.

En este contexto, al da de hoy, y siendo conocedores de los enormes beneficios que ello reportara, pocos son los pases que han avanzado lo suficiente, en ese proceso de cambio cultural, como para plantearse, en serio, la implantacin de una historia electrnica de salud nica de sus ciudadanos y los pocos que lo han hecho, estn teniendo dificultades inmensas, a pesar de las ingentes inversiones realizadas y tratarse de pases con sistemas pblicos de provisin de asistencia sanitaria muy desarrollados.

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El caso de la Administracin de Veteranos de EEUU, con su pionero proyecto vistA, y la situacin al respecto de Espaa en general y, especialmente, de Andaluca (con su proyecto Diraya) son algunos de los pocos casos de xito dignos de mencin a nivel internacional.

Sin embargo, es interesante observar como, cuando intervienen otros intereses y fines, proliferan en todo el mundo ingentes registros unificados de datos muy

especializados referidos a problemas y pacientes muy especficos y muy bien definidos, normalmente con finalidad investigadora y gracias, en general, a la iniciativa y patrocinio interesado de la industria farmacutica.

3. ENTORNO SOCIO-PROFESIONAL Y RECETA ELECTRONICA

La indicacin y prescripcin de medicamentos forma parte del ncleo central de la informacin clnica y, por tanto, afectada por la problemtica general descrita, si bien es cierto que, la emisin de las correspondientes recetas, habilitantes de su dispensacin por las oficinas de farmacia, es considerada por los prescriptores una labor puramente burocrtica y, por tanto, deseable su informatizacin.

Esta doble consideracin ha dado lugar a una situacin paradjica, pues si bien la edicin e impresin de las tradicionales recetas en papel fue, junto a la gestin de agendas, de las primeras herramientas informticas que se incorporaron, ya en los primeros aos 80, a las consultas mdicas y que, como consecuencia de su positiva acogida por los profesionales, ha servido incluso de bandern de enganche para la informatizacin de la propia historia clnica y de la utilizacin masiva de las aplicaciones que la soportan (al menos por parte de los mdicos de atencin primaria que son los que mas recetas emiten). Sin embargo, el paso a la verdadera receta electrnica y sus ventajas para los pacientes, est resultando, tanto a nivel nacional como internacional, muy lento y difcil.

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La explicacin es clara, la edicin e impresin de recetas se puede realizar con una aplicacin instalada en el propio equipo personal del prescriptor, en cuyo caso, desde su punto de vista, no hay cambio alguno en el statu quo, en tanto, la receta electrnica supone cambios en el modelo de prescripcin y exige una centralizacin de la informacin que tienen como consecuencia no solo la prdida del control personal sobre dicha informacin sino que, para algunos, tambin puede significar prdida de consultas e incluso de pacientes e incluso, dependiendo del modelo de provisin de servicios, de las correspondientes contraprestaciones econmicas. A nivel internacional quiz sean estas las principales causas de la dificultad y retraso en la implantacin de la receta electrnica, aunque formalmente se impute a normativas nacionales demasiado restrictivas sobre proteccin de datos personales o a desordenados procesos iniciales de informatizacin de las consultas, con equipamientos de difcil integracin que, en todo caso, no son ms que otros efectos visibles de esa mismas causas de fondo.

Desde el lado de la dispensacin, el anlisis es semejante aunque algo ms complejo al intervenir, segn los modelos, no solo los intereses de los farmacuticos con oficina de farmacia, a titulo individual, sino tambin las corporaciones que los agrupan, como es el caso espaol. En tanto la emisin e impresin informatizada de recetas en papel no supone cambio alguno en el statu quo profesional y corporativo y s una mejora sustancial en la seguridad de los pacientes y profesionales de la oficina de farmacia, al aumentar la legibilidad de las mismas; la receta electrnica supone cambios profundos no solo en el modelo de acceso de los usuarios a dichos establecimientos, potencindose el acceso a las farmacias de cercana al domicilio, en detrimento de las farmacias de cercana a los centros asistenciales (con la correspondiente redistribucin econmica que ello conlleva), sino tambin y ello es muy relevante en el caso concreto de Espaa, abre nuevas oportunidades de relacin entre dichos establecimientos y los proveedores de servicios de asistencia sanitaria. La simple posibilidad tcnica de alguna de ellas, como una mayor facilidad para una facturacin directa que obvie la intervencin de los Colegios Oficiales es, muy posiblemente, una de las principales causa de la dificultad y retraso en la implantacin de la receta electrnica en Espaa.

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4. LA ESTRATEGIA

Remover los obstculos que se oponen al proceso de democratizacin de la informacin clnica que sus profesionales manejan, solo le est siendo posible, y ello con no pocas dificultades, a las organizaciones sanitarias que, como la Administracin de Veteranos de EEUU, han comprendido la enorme trascendencia estratgica que, para su legitimacin social y desarrollo futuro, tienen la incorporacin de las TIC al ncleo de su negocio. Organizaciones que han sido capaces, a travs de un conocimiento profundo de toda esa realidad cultural, la de sus propias estructuras y la del resto de entes e intereses implicados, de trazar una estrategia, mantenida a largo plazo, bien diseada y dirigida a lograr la implicacin de toda su estructura directiva y, sobre todo, de los lderes profesionales ms comprometidos. Son esos profesionales los que han de dirigir su diseo y desarrollo, y participar activamente en el plan de implantacin, logrando con ello unas herramientas adaptadas a sus necesidades, que hacen suyas y, por tanto les ayudan a soportar mejor los inevitables problemas y molestias derivados de las limitaciones y fallos iniciales de las propias tecnologas implicadas.

Esta fue la apuesta del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca con su proyecto Diraya y el desarrollo, implantacin y uso generalizado de la que ha sido la primera receta electrnica de Espaa (tras la de Dinamarca, pionera tambin en Europa y en el mundo), uno de los principales objetivos impulsores de dicho proyecto y, muy posiblemente, su fruto ms preciado y reconocido por los ciudadanos.

DESCRIPCION vs. DEFINICION

Con el termino receta electrnica (ePrescribing) se han descrito sistemas informticos de capacidades funcionales muy distintas, desde el simple editor que imprime un formulario-receta cumplimentado (con texto libre en todo o en parte y ayudado o no de catlogos de productos) por el facultativo prescriptor (herramienta que incorporan de forma universal las aplicaciones de historia clnica para atencin primaria desde mediados de los aos 80), o el sistema que se sirve del fax o el correo electrnico

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para el envo de ese formulario-receta a una farmacia determinada y el intercambio de mensajes al respecto entre mdico y farmacutico (como el pionero sistema sueco basado en e-mail desde 1983 hasta 2006), a sistemas que centralizan las prescripciones dentro de un modelo e-Health (transmisin de datos de salud del paciente) y a ellas pueden acceder para su dispensacin cualquiera de las farmacias autorizadas (con pocos ejemplos y de poca extensin excepto los casos de los Servicios Pblicos de Salud de Dinamarca, Andaluca y Suecia, y, en menor grado, Inglaterra).

La utilizacin del mismo trmino para realidades muy distintas ha creado bastante confusin a la hora de analizar y comparar datos de implantacin y utilizacin. Por ello preferimos definir el sistema de receta electrnica que analizamos en este trabajo, el andaluz Receta XXI, a travs de la descripcin de sus principales funcionalidades y garantas, como alternativa a una definicin sinttica que pudiera aadir ms confusin.

La Receta electrnica es el sistema informtico que permite, al menos:

A cualquier farmacia acreditada (comunitaria u hospitalaria) a la que acuda un paciente, acceder online, al menos, a la hoja de prescripciones facultativas de su historia electrnica de salud.

Gestionar y controlar las pautas de dispensacin establecidas en funcin de las pautas y dosis de administracin prescritas por el facultativo y de los procedimientos legalmente establecidos.

Al facultativo prescriptor hacer observaciones o advertencias a tener en cuenta por el farmacutico en la dispensacin.

Al farmacutico dispensador informar, online, al facultativo prescriptor, en caso de deteccin de problemas para el paciente y bloquear, como medida cautelar, la dispensacin de cualquiera de los medicamentos o productos implicados, en tanto no sea reevaluada y desbloqueada por el facultativo.

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Mantener, online, un registro de las dispensaciones efectuadas al paciente, para seguimiento del tratamiento por los facultativos prescriptores.

Una completa y gil interoperabilidad con los sistemas informticos de gestin de las farmacias, incluidos los de facturacin electrnica, en su caso, a las entidades aseguradoras.

El control automtico de las facturas de las farmacias por parte de las entidades aseguradoras.

Emitir para el paciente una hoja informativa en papel sobre los productos prescritos, pautas de dosificacin y administracin y advertencias y recomendaciones del facultativo que las indica.

Gestionar, en su caso, el acceso de los farmacuticos a los datos clnicos complementarios de las historias de salud que necesiten para la atencin farmacutica de los pacientes, controlando el alcance y el mbito que se establezca.

La receta electrnica deber cumplir, al menos, los siguientes requisitos y garantas:

La entidad prestadora de la asistencia sanitaria de que dependen los facultativos prescriptores ser la titular de los ficheros y bases de datos involucradas y responsable de su custodia, integridad y disponibilidad para el sistema de receta electrnica.

La entidad prestadora de la asistencia sanitaria de que dependen los facultativos prescriptores es la responsable, a todos los efectos, del adecuado nivel de servicios y funcionamiento del aplicativo que soporta la receta electrnica que utilizan sus prescriptores, incluido el control de acceso a sus

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bases de datos y de que su funcionamiento se adapta estrictamente a las disposiciones legales sobre prescripcin, dispensacin y proteccin de datos personales.

El acceso a la hoja de prescripciones de un paciente desde una farmacia solo podr realizarse por los profesionales de la misma, acreditados previamente e identificados inequvocamente por el sistema.

El acceso a la hoja de prescripciones de un paciente desde una farmacia solo podr realizarse desde un equipo informtico fsicamente instalado en los locales autorizados de aquella.

Sin menoscabo de su constancia en los ficheros ocultos del registro continuo de accesos y acciones al sistema, a que obliga la normativa para la proteccin de datos personales, los datos de identificacin de la farmacia y el dispensador formaran parte, junto a los datos de identificacin del producto dispensado, del registro de dispensaciones que se crea automticamente en el momento de cada dispensacin.

El sistema podr habilitar acceso telemtico de los pacientes a sus hojas de prescripcin, registro de dispensaciones y ficheros de registro de accesos y acciones, solo en el caso de que se pueda garantizar inequvocamente su identidad.

ALTERNATIVAS PLANTEADAS AL MODELO

Si bien para la direccin del proyecto de receta electrnica andaluza estaba claro, desde mediados de los aos 90, que eran esas las funcionalidades y requisitos que se requeran, en los difciles primeros momentos del proyecto, adems de los obstculos derivados del entorno, hubo de sortear tambin las propuestas que, bajo tal

denominacin, se planteaban, a finales de los aos 90, en el contexto de la primera

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informatizacin masiva de los centros de salud (especialmente andaluces gracias al proyecto TASS).

Una de esas propuestas, la que mas esfuerzo requiri su refutacin y abandono, nace precisamente con ese proyecto TASS que necesita justificar, a posteriori, la decisin de adoptar una tarjeta con chips como documento de identificacin de los usuarios y que encontr, en el uso como monedero de ese tipo de tarjeta, que alguna entidad financiera se esforzaba en lanzar en aquellos aos en Espaa, el modelo a seguir para dar utilidad al chips como soporte de una receta electrnica. Dado que la propuesta fue presentada y aun hoy se siguen presentado propuestas similares en todo el mundo, como un modelo de receta electrnica que no exige la centralizacin de informacin ni el acceso remoto a bases de datos, fueron muchas las adhesiones que suscit entre los profesionales y sus asociaciones y corporaciones. Las razones son obvias y se han comentado: el modelo mantiene el statu quo. Los intereses industriales colaboraron con entusiasmo y el fantasma de la confidencialidad tambin obtuvo su cuota de adhesiones para el modelo, entre organizaciones polticas, de usuarios y agencias de proteccin de datos, poco informadas todas ellas de las debilidades y limitaciones de la tecnologa implicada.

Esfuerzo cost convencer a los profesionales de que, por razones de seguridad para el paciente (problema general de conciliacin de bases de datos distribuidas) y de facilidad de manipulacin interesada y fraude al sistema sanitario, ese soporte y ese modelo de receta electrnica deba ser rechazado y de que aceptasen la existencia de una base de datos nica de las prescripciones y dispensaciones como elemento absolutamente imprescindible para lograr una receta electrnica de uso seguro para pacientes, profesionales y sistema sanitario financiador de las correspondientes prestaciones. Todava hoy hay colectivos profesionales, en Espaa y, muy especialmente, en todos aquellos pases con modelos de provisin de servicios mdicos muy privatizados que, en defensa de intereses corporativos, siguen propugnando para recetar aquel monedero que ni siquiera logr implantar la entidad financiera que lo propuso.

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Menos esfuerzo hubo de hacer la direccin del proyecto del Servicio Andaluz de Salud para convencer, en 2001, en este caso a los responsables de los servicios de informtica, de que la propuesta que les haca (como borrador de especificacin funcional del Sistema) el Ministerio de Industria, Turismo y Comercio (proyecto PISTA-Sanidad II), estaba lejos de dar respuesta a los objetivos que Receta XXI tena planteados. En puridad, no debera haberse identificado ese proyecto como receta electrnica pues no llegaba, siquiera, a eliminar los talonarios de recetas en papel, se trataba, en el fondo, de un sistema para el control de dichos talonarios y de la facturacin de recetas por las oficinas de farmacia, las grandes beneficiarias pues se liberaban del gasto de mecanizacin de los datos correspondientes, al utilizar para ello los consignados por los mdicos en las bases de datos de prescripcin. En resumen, se trataba de un sistema para la gestin de la parte econmico-administrativa del proceso prescripcin-dispensacin y no para la optimizacin del proceso desde el punto de vista de la gestin clnica. Al igual que decamos de la anterior propuesta, PISTA era tambin absolutamente respetuosa con el statu quo de todos los profesionales y agentes implicados, a cambio, no solucionaba ninguno de los problemas consustanciales de la receta en papel: no permita multiprescripcin ni multidispensacin y, por tanto, no evitaba las molestias innecesarias a los pacientes, especialmente a los crnicos, ni el trabajo burocrtico innecesario a los facultativos, que eran los objetivos primordiales de Receta XXI y deben serlo de cualquier modelo de receta electrnica que se pretenda tal.

Desestimadas felizmente las alternativas, se opta por el desarrollo de un sistema propio que supere de una vez por todas las limitaciones y problemas consustanciales de las tradicionales recetas oficiales del SNS y lo haga en un entorno fiable y seguro desde el punto de vista tecnolgico.

7. ARQUITECTURA DEL SISTEMA

La arquitectura del sistema de receta electrnica adoptada por el Servicio Andaluz de Salud, dentro del proyecto Diraya, es un sistema centralizado para todas las prescripciones y dispensaciones.

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Esta arquitectura contiene dos bases de datos diferenciadas, una de acceso desde el mdulo de prescripcin y otra de acceso desde el mdulo de dispensacin. De esta manera se garantiza la independencia funcional y fsica entre los dos mdulos principales que comprenden la receta electrnica, mdulo de prescripcin y mdulo de dispensacin, por lo que las modificaciones, actualizaciones y nuevas versiones se pueden hacer sin afectar y parar al otro mdulo.

En la (figura 1) se muestra la arquitectura lgica, del escenario completo de prescripcin y dispensacin dentro del sistema de receta electrnica andaluza.

Cabe destacar la importancia de las intranets correspondientes a la Junta de Andaluca y a los Colegios Oficiales de Farmacuticos, necesarias para mantener dos sistemas independientes, pero que a su vez deben comunicarse entre ellas con todas las medidas de seguridad necesarias.

El diseo del sistema se apoya en las recomendaciones y estndares establecidos en el mercado. En este sentido, la arquitectura planteada se descompone es tres capas claramente diferenciadas tal y como aparece en la (figura 2).

El modelo de tres capas plantea una especializacin de cada uno de los componentes que forman los distintos sustratos:

En la capa de Presentacin residirn todos los componentes de la arquitectura relacionados con la interrelacin y entrega de informacin a los usuarios. Normalmente la componen los servidores web.

La capa de Lgica de Negocio albergar los componentes y desarrollos que implementarn los servicios que se ofrecen a los usuarios. En esta capa es donde se sitan los servidores de aplicaciones.

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Finalmente, la capa de Datos ser la responsable de albergar la informacin que se maneja en la aplicacin. Dentro de esta capa se ubican los servidores de bases de datos.

8. ALGUNAS CLAVES PARA EL EXITO

1. LA DIRECCIN

Aunque para los informticos, el esquema funcional y la plataforma tecnolgica que lo soporta no es ninguna novedad ni supone innovacin alguna, desde el punto de vista asistencial, social y de gestin de prestaciones, Receta XXI significa una profunda reordenacin de todo el proceso prescripcin-dispensacin-facturacin-control, que incluso ha requerido una modificacin legal con rango de Ley y todo su desarrollo reglamentario.

Un proyecto que rompe el statu quo al que reiteradamente nos hemos referido, tanto desde el punto de vista de los prescriptores como del de los dispensadores y que se percibe como una amenaza por buena parte de la industria farmacutica, solo es posible implantarlo, al igual que ocurre con la historia clnica nica, desde un sistema sanitario pblico potente, dirigido por una voluntad poltica firme en la defensa de lo pblico y de los intereses reales de los ciudadanos y no secuestrada por los mltiples intereses corporativos afectados. Que cuente con un equipo directivo, con fuerte liderazgo y comprometido con esos valores, muy competente y experto en el proceso y en el juego de los intereses implicados, de los que, imprescindiblemente, han de ser ajenos e independientes. Resulta obvio que el proyecto necesariamente debe ser liderado y dirigido por los responsables funcionales que han de ser mdicos y farmacuticos de reconocido prestigio.

En Andaluca, como en Dinamarca, Suecia o el resto de pases que lideran la eHealth, se dieron estas circunstancias y por ello fue posible el desarrollo e

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implantacin masiva de la receta electrnica que ha servido de modelo y referencia para su extensin por el resto de Espaa (Solo falsas razones de pudor nos impiden referirnos a ella como legtimamente todos deberan: la receta electrnica de Espaa).

2. LA COOPERACIN INTERINSTITUCIONAL

El modelo de dispensacin de medicamentos que, legalmente, existe en Espaa hace que la implicacin de las oficinas de farmacia en la implantacin del sistema de receta electrnica se convierta en una de las piezas imprescindibles para su xito. Con esta premisa, en Andaluca, antes de iniciar el pilotaje e implantacin de Receta XXI, se estableci en el Convenio por el que se fijan las condiciones para la ejecucin de la prestacin farmacutica a travs de las oficinas de farmacia, firmado el 27 de noviembre de 2002, el compromiso, por parte de las oficinas de farmacia, para la implantacin de Receta XXI, de acuerdo con el anlisis funcional del sistema que se recoge como Anexo al Convenio. En este Anexo se especifican los compromisos tecnolgicos que asume cada una de las partes, entre los que cabe destacar que el Servicio Andaluz de Salud es el responsable del desarrollo de los mdulos, sistemas y subsistemas necesarios para el funcionamiento de Receta XXI y ser el titular de los ficheros y base de datos

involucrada y responsable de su custodia, integridad y disponibilidad. Las oficinas de farmacia deben disponer de PC, lectores de tarjetas y conexin a lneas de comunicacin seguras. Tambin se establece la exigencia de una gil interoperabilidad entre Receta XXI y los distintos sistemas informticos de gestin utilizados por las oficinas de farmacia andaluzas para la dispensacin de la prestacin farmacutica y del resto de dispensaciones y ventas privadas. En esa fecha en Andaluca operaban unos 30 programas informticos diferentes de gestin de oficinas de farmacia.

El grado de implicacin y colaboracin por parte del colectivo de profesionales de farmacia a travs del Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacuticos y los ocho Colegios Oficiales Provinciales, ha sido excepcional, ofreciendo en todo momento los recursos tanto tcnicos como humanos para llevar a cabo todas las actuaciones

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necesarias que garantizaran la ptima implantacin del nuevo sistema de receta electrnica.

3. LA ORGANIZACIN PARA EL DESARROLLO E IMPLANTACIN

El sistema de receta electrnica andaluza, hasta llegar a su implantacin, ha pasado por diversas fases escalonadas y organizadas, desde su pilotaje necesario para la puesta a punto del sistema, hasta una adecuada formacin a mdicos y farmacuticos sobre su manejo.

El pilotaje comenz el 1 de abril de 2003, y se dividi en dos fases, una primera denominada fase de laboratorio que no implicaba prescripciones y dispensaciones reales, ya que las pruebas se llevaron a cabo con pacientes imaginarios, y una segunda fase en la que se realizaron prescripciones a pacientes reales.

La primera fase se realiz en Sevilla y en ella intervinieron varios mdicos del centro de salud de Mairena del Aljarafe y una oficina de farmacia del barrio sevillano de Torreblanca. Concluy en octubre de 2003, tras realizar diversos ajustes funcionales y tcnicos a la aplicacin y comprobar que la transmisin de los datos de la prescripcin para su dispensacin era instantnea, uno de los aspectos de este proyecto que ms preocupaba por ser clave para su implantacin.

La segunda fase comenz en octubre de 2003 y concluy con xito en septiembre de 2004. Se llev a cabo en las ocho provincias de Andaluca, en los centros de salud y oficinas de farmacia que se seleccionaron por una Comisin Tcnica creada al efecto. Esta Comisin Tcnica estaba integrada por representantes del Servicio Andaluz de Salud (de la Subdireccin de Farmacia y Prestaciones y de la Direccin Regional de Recursos Informticos) y del Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacuticos.

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Una vez concluido el pilotaje, se inici la implantacin. La implantacin en pacientes reales ha sido progresiva. La decisin de en qu provincias se iba implantando Receta XXI se acordaba en la Comisin Tcnica, con el visto bueno de los Directores Gerentes de los respectivos Distritos Sanitarios de Atencin Primaria o reas de Gestin Sanitaria, teniendo en cuenta que los centros de atencin primaria y las oficinas de farmacia a implantar contaban con los requisitos tecnolgicos necesarios.

La implantacin comenz en la capital de Huelva en octubre de 2004. En 2005 se implantaron las provincias de Almera y Crdoba, enen 2006 fueron otras tres provincias: Cdiz, Sevilla y Jan y en 2007 se finaliz con la implantacin de las provincias de Granada y Mlaga.

En septiembre de 2008 el sistema de Receta XXI abarca ya al 93% de la poblacin andaluza en atencin primaria y est implantado, a modo de pilotaje, en las consultas externas del Hospital Valle de los Pedroches, perteneciente al rea Sanitaria Norte de Crdoba.

La implantacin de Receta XXI ha requerido de una formacin previa a los profesionales implicados en el uso de este nuevo sistema. La formacin al personal del Servicio Andaluz de Salud (mdicos, y farmacuticos de atencin primaria) ha sido paralela a la implantacin e impartida por los mismos profesionales. La formacin ha comprendido tanto aspectos puramente tcnicos del manejo de la aplicacin, como numerosos casos de la prctica diaria de los profesionales, para lograr un uso eficiente del sistema. La formacin ha incluido la entrega de material escrito (manuales, preguntas ms frecuentes y casos prcticos). Los cursos se han realizado en un entorno informtico idntico al que iba a ser utilizado posteriormente por los profesionales, denominado entorno de formacin, al que podan seguir accediendo tras los cursos todos los profesionales que lo necesitasen.

En primer lugar se imparti por parte de farmacuticos de los servicios centrales del Servicio Andaluz de Salud un curso de formacin en cada Distrito Sanitario de Atencin Primaria. En este primer escaln se formaba a los farmacuticos de atencin

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primaria del Distrito y a uno o dos mdicos de cada centro de salud (la mayora de las veces acuda el director del centro) en los que iba a ser implantada Receta XXI. Tambin acudan los informticos del Distrito. Estos profesionales eran elegidos por el Director Gerente del Distrito.

En un segundo escaln, los profesionales formados, impartan formacin al resto de profesionales. Esta formacin era programada en cada Distrito.

En un tercer escaln existe una formacin continuada, organizada por el propio Distrito, siguiendo el mismo procedimiento descrito. El sistema de receta electrnica es mejorado constantemente y requiere de esta formacin continuada, en la que se explican las nuevas funcionalidades de la aplicacin, se resuelven dudas y se evitan prcticas errneas. El material escrito de apoyo se actualiza con cada nueva versin de Receta XXI (manual y documento de lo incluido en la nueva versin) y se hace llegar a los profesionales por varias vas (correo electrnico enviado a los farmacuticos de atencin primaria, Diraya Informa y la pgina Web del contac center de los servicios informticos del SAS, de recogida de incidencias y sugerencias).

La formacin a los farmacuticos comunitarios de las oficinas de farmacia ha sido realizada por los respectivos Colegios Oficiales de Farmacuticos y ha ido paralela a la implantacin de Receta XXI. El Servicio Andaluz de Salud facilita, en todo momento, al Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacuticos los documentos actualizados de las novedades incluidas en cada nueva versin de Receta XXI. Cada oficina de farmacia dispone de un apartado en la aplicacin de Receta XXI donde puede consultar estos documentos.

La informacin a los pacientes se ha realizado de manera directa por los mdicos y farmacuticos en su contacto diario con ellos. Tanto mdicos como farmacuticos han sabido darles a conocer a los pacientes este innovador sistema, informarles de las ventajas que aporta y hacerles partcipes del mismo. Tambin se han editado trpticos y carteles informativos destinados a los pacientes, los cuales se han distribuido a los

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centros sanitarios del Servicio Andaluz de Salud, a las oficinas de farmacia y a las Asociaciones de Consumidores de Usuarios de Andaluca.

En cada Distrito se han establecido reuniones de los distintos profesionales sanitarios implicados en este nuevo sistema, para establecer criterios comunes de actuacin.

La actitud de los profesionales mdicos y farmacuticos implicados en el uso de Receta XXI, han constituido otro elemento clave, por su compromiso con este nuevo sistema de prescripcin y dispensacin por el inters mostrado al sugerir y aportar sus conocimientos para la mejora continuada del mismo.

9. LOS DATOS

Los resultados obtenidos hasta ahora son bastante positivos y tanto los usuarios como los facultativos mdicos y farmacuticos que lo utilizan muestran un alto nivel de satisfaccin. Algunos datos son ciertamente elocuentes.

En septiembre de 2008 el sistema de receta mdica electrnica beneficia ya al 93% de la poblacin andaluza (faltan solo las pequeas localidades), disponen de este modelo 657 centros de salud y 3.522 oficinas de farmacia de Andaluca y lo utilizan un total de 5.233 mdicos de familia. Se han realizado ya por este sistema casi 85 millones de dispensaciones. En el mes de julio de 2008 el 45% de las dispensaciones ya se realizaban por este sistema y si slo se tienen en cuenta medicamentos de uso crnico, el porcentaje medio de Andaluca era del 55%. En pacientes mayores de 65 aos el porcentaje medio era del 58% en el mes de julio. Algunos centros superan el 75%.

En un estudio preliminar realizado para tratar de analizar en qu medida la introduccin de Receta XXI ayuda a desburocratizar las consultas de atencin primaria, se pudo comprobar que supone una reduccin de la frecuentacin para la renovacin de

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receta del 60%. Otro estudio realizado en todos los centros del rea Sanitaria Norte de Crdoba observ una reduccin del nmero total de visitas de un 22%. Otro dato a destacar es el nmero de anulaciones cautelares realizadas por los farmacuticos que en el ao 2007 ascendieron a 3.234, lo que representa un 0.05% del total de prescripciones realizadas. Y lo que es ms importante, de ellas, el 96% fueron confirmadas por los mdicos, lo que confirma a la receta electrnica como un valioso instrumento para mejorar la seguridad del paciente. En cuanto al trmite del control sanitario del visado, durante el ao 2007 se evitaron ms de 900.000. Actualmente se estn realizando estudios de amplia base que tratan de conocer mejor el tiempo que realmente se han ahorrado nuestros profesionales y usuarios en actuaciones y desplazamientos innecesarios, as como la evaluacin econmica de los mismos. Igualmente Andaluca dispone ya de datos suficientes para poder abordar el estudio riguroso del impacto de la receta electrnica de otros muchos aspectos del uso (y abuso) de los medicamentos.

Los datos expuestos sobre extensin y grado de utilizacin del sistema Receta XXI por parte de los usuarios y profesionales, junto a la practica inexistencia de quejas o reclamaciones, validan un modelo conceptual y de gestin del desarrollo e implantacin de una receta electrnica capaz de dar respuesta a funciones tan demandadas como la multiprescripcin y la multidispensacin y ello con ganancia de control del proceso para todos los profesionales implicados y con mejora de la seguridad para los pacientes. Todo esto junto a la reduccin lograda de la frecuentacin en las consultas de atencin primaria, la disminucin del nmero de trmites de visado etc., hacen del sistema y su implantacin un claro caso de xito en e-Health, ampliamente reconocido por los ciudadanos y profesionales a los que sirve y por expertos nacionales e internacionales.

Andaluca ha realizado un gran esfuerzo para situar a Espaa en el lugar de liderazgo europeo que hoy todos le reconocen en e-prescribing y ha ofrecido su colaboracin ms desinteresada a cuantas CCAA y pases han mostrado su deseo de

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implantar la receta electrnica en su territorio, llegando incluso a ofrecerles gratuitamente la solucin informtica que la soporta. El mejor reconocimiento a ese esfuerzo, no ha sido tanto el cmulo de felicitaciones realizadas por cuantos han conocido Receta XXI, cuanto poder constatar el hecho de que todas las CCAA han adoptado para sus proyectos el mismo modelo conceptual, aunque algunos presenten variantes locales menores, lo que, sin duda, facilitar su interoperabilidad en el futuro.

10. SITUACION EN ESPAA

Segn el informe, de 10 de julio de 2008, facilitado por el Ministerio de Sanidad a la Comisin Permanente de Farmacia del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud sobre el estado de implantacin de la receta electrnica en las distintas Comunidades Autnomas e INGESA, con independencia de Andaluca, cuyos datos ya se han descrito, el estado de implantacin de la receta electrnica es muy diferente en las distintas Comunidades. Respecto a la implantacin, slo haba comenzado, en mayor o menor grado, en Baleares, Canarias, Catalua, Madrid y Valencia. El resto de Comunidades e INGESA habran iniciado su pilotaje como ocurre con Aragn, Extremadura y Pas Vasco o estaban en la fase preparativa del mismo.

El Ministerio de Sanidad y Consumo ha presentado recientemente, a la Comisin de Farmacia del Consejo interterritorial del S.N.S., el modelo de interoperabilidad que ha diseado para la receta electrnica en Espaa y trabaja para la puesta en explotacin del nodo central de intercambio entre CCAA. Dicho modelo solo exige la centralizacin de la base de datos de usuarios (facilita el identificador nico comn) y la utilizacin del nomenclator oficial de medicamentos (facilita el cdigo nico de cada medicamento) en los mdulos de prescripcin de los sistemas de receta electrnica de las CCAA. Es posible que existan algunas dificultades, derivadas de la falta de estandarizacin de la informacin contenida en las distintas tarjetas sanitarias, que debern ser superadas.

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11. SITUACION INTERNACIONAL

Para poder realizar una instantnea de cmo se est implantando la prescripcin electrnica en el mundo se ha realizado en primer lugar una revisin de la bibliografa publicada sobre prescripcin electrnica en atencin primaria, diseando una estrategia de bsqueda en la Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, para posteriormente continuar la bsqueda en las pginas Web de los departamentos de salud de aquellos pases en los que se est desarrollando algn modelo de prescripcin electrnica y en la pgina Web de e-Health de la Comisin Europea.. La informacin que facilitamos a continuacin es una descripcin en el momento de efectuar la bsqueda, pues los cambios y progresos en este campo son constantes.

Si bien diversos pases occidentales tienen ya implantadas arquitecturas de sistemas de salud electrnica y los profesionales sanitarios pueden acceder a la historia electrnica de salud como se puede apreciar en la Tabla 1, el modelo de receta mdica electrnica con las funcionalidades de Receta XXI solo esta implementndose en un nmero muy reducido de pases, que se caracterizan por tener organizaciones sanitarias que estn implicadas en la mejora de la calidad de la prescripcin farmacutica (Tabla 2), como son Dinamarca, Suecia e Inglaterra. En los restantes pases estudiados (Tabla 3) los modelos de receta electrnica que se estn desarrollando son iniciativas bien de carcter pblico (Holanda, Finlandia, Italia y Australia), o privado (Planes de salud de Estados Unidos, Cajas de salud de Alemania, Nueva Zelanda), que se limitan a poner en marcha distintos sistemas de transmisin electrnica de la prescripcin farmacutica, a travs de redes de Internet, a las oficinas de farmacias que estn conectadas a estas, utilizando para ello diversos dispositivos como ordenadores personales , PDA o telfono mvil.

1 AUSTRALIA.

El Departamento de Salud y la Agencia de Aseguramiento Sanitario (Medicare) del Gobierno Australiano y la Autoridad Nacional para el cambio a E-Health (NEHTA)

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estn desarrollando un proyecto para la implantacin de la prescripcin electrnica. Para ello se ha promulgado una norma que entr en vigor en Marzo de 2007 que ha eliminado todas las barreras legislativas que impedan la puesta en marcha de la prescripcin y dispensacin electrnica. Actualmente estn trabajando en el desarrollo de estndares, desarrollando herramientas de e-Health a nivel nacional as como

regulando algunos aspectos legislativos para que se pueda implementar un sistema de ePrescribing en todo el pas. Ya se est desarrollando un estudio piloto en la ciudad de Darwin (Territorio del Norte).

2 CANAD.

En general slo un 11% de los mdicos de atencin primaria en Canad hacen uso de la prescripcin electrnica, aunque de hecho lo que realizan es una transmisin electrnica (mediante PDA) a la farmacia que el paciente indica, que debe estar conectada a una red de Internet especifica. La mayora de las recetas son enviadas por fax.

Solo en la provincia de Columbia Britnica se est desarrollando el proyecto eDrug que convertir el sistema de la transmisin electrnica de prescripciones

existente, denominado Pharma Net, en una verdadera arquitectura de receta electrnica.

Hay otras experiencias piloto como la que se realiz en Qubec en la que se utiliz un sistema de prescripcin electrnica denominado MOXXI a travs de PDA, gracias a que la Agencia Estatal de Aseguramiento Sanitario (RAMQ) mantiene una base de datos de los beneficiarios y de los medicamentos que reciben, que cubre aproximadamente al 50% de la poblacin (mayores, personas no aseguradas por sus empleadores y parados).

A nivel nacional en 2001 se cre por el gobierno federal la Canadian Health Infoway, organizacin sin animo de lucro en la que estn representadas tanto las administraciones sanitarias de las diferentes provincias y territorios canadienses como

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otras entidades privadas (acadmicas, profesionales aseguradoras), entre cuyos objetivos se encuentra la implementacin de un sistema de informacin de medicamentos que para el ao 2010 permitir que las prescripciones sean enviadas y confirmadas electrnicamente.

3 ESTADOS UNIDOS. En la actualidad en la Administracin Pblica de Estados Unidos solo la Veterans Health Administration posee un sistema de prescripcin electrnica equiparable a la arquitectura de los sistemas utilizados en algunos pases de la Unin Europea. Esta utilidad denominada Pharmacy Prescriptions Practice est integrada en una arquitectura de sistemas de informacin y tecnologa denominada vistA (Veterans Health Information Systems and Technology Architecture) implantada desde 1996. Con la inclusin de la prescripcin electrnica en la Ley de Modernizacin del Medicare de 2003 y con el informe del Instituto de Medicina (IOM) sobre el papel de la prescripcin electrnica en la disminucin de los errores de medicacin, se ha dado un cambio del gobierno federal sobre la necesidad de poner a punto un sistema de prescripcin electrnica para el Medicare. La agencia gubernamental responsable de la asistencia sanitaria pblica (CMS-Center for Medicare and Medicad Service) ha elaborado en noviembre de 2007 los estndares para implantar un modelo de prescripcin electrnica. Este modelo incluye tres herramientas electrnicas como son la informacin sobre los medicamentos financiados por el Medicare, el historial de medicamentos del paciente y la informacin del acto de dispensacin efectuado en la oficina de farmacia. Ya se han realizado algunos estudios piloto que han sido evaluados por la Agencia Estatal de Investigacin y Calidad en Servicios de Salud (AHRQ). Uno de los objetivos del Medicare es que en el ao 2009 el 2% de los incentivos econmicos que percibirn los profesionales sanitarios estn ligados a la utilizacin de la prescripcin electrnica.

En relacin a las iniciativas privadas, tanto las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO-Health Management Organizations) como las que gestionan los

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beneficios de las farmacias (PBM-Pharmacy Benefit Management) tienen implantados sistema de transacciones electrnicas de prescripciones a las farmacias desde hace varios aos, utilizando sistemas de prescripcin electrnica como Sure-Scripts o RxHub.

Finalmente recomendamos la lectura del informe de eHealth Initiative titulado Prescripcin Electrnica: una prctica comn- donde el lector interesado encontrar un detallado examen sobre los progresos, obstculos, objetivos futuros y recomendaciones que pueden ayudar a los prescriptores a realizar el cambio a prescripcin electrnica.

4. UNIN EUROPEA.

Una reciente encuesta elaborada por Empirica para la Comisin Europea sobre la -Evaluacin comparativa del uso de las TIC entre los mdicos generalistasdemuestra que el 87% de los mdicos de familia europeos utiliza en su trabajo un ordenador.

4.1 DINAMARCA.

El sistema de prescripcin electrnica dans junto con el modelo de Andaluca son las dos nicas iniciativas en prescripcin electrnica ms desarrolladas y utilizadas dentro de la Unin Europea y probablemente en el mundo.

La

organizacin

MedCom

creada

por

distintos

ministerios

daneses,

corporaciones hospitalarias y la asociacin de farmacuticos, es responsable del modelo de arquitectura de sistemas de comunicacin electrnica entre todos los actores del servicio de salud electrnica dans, incluidos los estndares de comunicacin, la red de transmisin de datos de salud y el sistema de prescripcin electrnica. El modelo de ePrescribing en Dinamarca se sustenta sobre la existencia de un perfil de prescripcin por cada paciente, una base de datos de medicamentos centralizada denominada common data foundation incluida en la red MedCom y mantenida por la Agencia

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Danesa del Medicamento, la prescripcin del medicamento con menor coste y la existencia de algunos sistemas de ayudas a la prescripcin electrnica.

Actualmente en Dinamarca hay unas 4.000 instituciones sanitarias y 30 proveedores diferentes de IT y uno de los proyectos para el ao 2008 y 2009 de la Agencia Danesa del Medicamento y MedCom, en relacin a la prescripcin electrnica, es poner a punto una plataforma Web que ser capaz de integrar el servidor central de prescripcin con las distintas bases de datos de medicamentos existentes. Este proyecto denominado FAME (Common medication data) tiene como objetivo que todos los profesionales sanitarios y farmacias puedan utilizar una base de datos de medicamentos nacional, instalada en un servidor central.

4.2 HOLANDA.

El Instituto Nacional de Tecnologa de la Informacin y Comunicacin en Servicios de Salud (NICTIZ), es el organismo responsable del desarrollo e implantacin y coordinacin del Sistema de Prescripcin Electrnica (EVS- Elektronische

Voorschrijf Systeem). Mediante este sistema los mdicos, en base al diagnstico y la base de datos de medicamento electrnica, pueden prescribir un medicamento a los pacientes y transmitir esta prescripcin a la farmacia ms cercana. Una vez dispensado este medicamento se registra automticamente en la base de datos de medicamentos nacional que es accesible en cualquier parte de Holanda y para cualquier mdico autorizado previamente.

El 71% de las prescripciones se transmiten de forma electrnica, pero an hay retos y dificultades que salvar, como queda reflejado que el NICTIZ se ha fijado para 2008 entre otros objetivos poner a punto en todo el pas una identificacin de pacientes para poder ser usada en todos los niveles asistenciales. A su vez se avanzar en el acceso a tiempo real en todo el pas a la historia de salud de cada paciente. El acceso a la prescripcin electrnica se puede realizar tanto a nivel de primaria y especializada como desde residencias de ancianos y residencias psiquitricas.

156

4.3 REINO UNIDO.

Solo Inglaterra, dentro de la iniciativa gubernamental denominada Connecting for Health, est desarrollando un sistema de prescripcin electrnica (EPS) desde febrero de 2005, en dos oleadas con dos fases cada una. La primera oleada finaliz en 2007. Las prescripciones electrnicas se acompaaban con soporte papel y los pacientes deban elegir previamente la oficina de farmacia. En la actualidad se esta implantando la segunda oleada cuya primera fase o de transicin va a permitir la eliminacin de la receta de papel. Se prev que terminar a finales de 2008. La cuarta o ltima fase va a permitir que la prescripcin electrnica est disponible en todo el pas

4.4 SUECIA.

Desde el ao 2002 Sjunet (red de telecomunicaciones de la Asistencia Sanitaria) proporciona los servicios a nivel nacional para el desarrollo de la prescripcin electrnica. Los principales socios son Apoteke AB (asociacin de farmacias), Medtronic-CareLink(red de informacin sobre tecnologas sanitarias) y las

Diputaciones provinciales. Si bien el sistema de prescripcin electrnica tiene un altsimo porcentaje de utilizacin cabe destacar que hay una gran variabilidad de uso entre las distintas provincias. Actualmente el modelo de ePrescribing no es homogneo en todo el pas ya que hay dos formas de transmisin de la prescripcin a las oficinas de farmacia,, uno de ellos se realiza a travs de un sistema de historial electrnico de atencin primaria, que ha sido elaborado para enviar las prescripciones va intranet, facilitada por Sjunet, y el segundo utiliza una Web especfica a la que slo tienen acceso los mdicos registrados que es gestionada tambin por Sjunet. Comn a todos los modelos es el buzn nacional de correos de prescripciones mantenido por Apoteke AB y Sjunet para la transmisin de prescripciones. Cualquiera de las 900 farmacias de Suecia puede recogerla de este buzn, por lo que el paciente no necesita decirle al mdico a qu farmacia ir a recoger su medicacin.

157

El ao 2006 el gobierno sueco y una serie de grupos de inters han elaborado una nueva estrategia nacional de e-Health, entre cuyas prioridades la prescripcin electrnica ocupa un papel destacado para ello se establecieron una serie de acciones a desarrollar como la creacin de una base de datos nacional de prescripcin (nacional pharmacy register) ya en implantacin y que guarda los registro de prescripcin durante 15 meses, o la elaboracin de un registro de prescripciones a las que los pacientes pueden acceder va Internet o a travs de la farmacia.

5 INTEROPERABILIDAD EN EUROPA

En agosto de 2008 comenz el desarrollo del proyecto epSOS - European patient Smart Open Services- eHealth initiative for a European large scale pilot of patient summary and electronic prescription.

El objetivo del proyecto es desarrollar un marco de trabajo en la prctica de eHealth y una infraestructura tecnolgica que permitan el acceso seguro a la informacin de salud del paciente y particularmente en referencia a un sumario bsico de la historia del paciente y a la interoperabilidad de la prescripcin electrnica entre los sistemas de salud europeos.

En el proyecto participan 12 pases de la Unin Europea y 27 participantes (dentro de un mismo pas pueden participar distintas regiones y/o entidades).

Espaa cuenta con cuatro participantes: Ministerio de Sanidad y Consumo, Andaluca, Castilla La Mancha y Catalua que estn presentes en todos los grupos de trabajo. El Ministerio de Sanidad y Consumo, adems, forma parte del Comit Director del Proyecto y lidera el grupo responsable de la definicin funcional del sumario de la historia clnica del paciente.

Andaluca, lidera el grupo responsable de la definicin funcional de la prescripcin electrnica.

158

Catalua lidera el grupo de especificacin de los escenarios de prueba y la eleccin de su ubicacin.

12. RESUMEN Y CONCLUSIONES

Conocer la naturaleza y magnitud de las dificultades que conlleva la implantacin de un sistema de receta mdica electrnica, permite valorar a aquellos proyectos nacionales e internacionales que han logrado sortearlas con xito, as como sirve de informacin imprescindible para todos aquellos profesionales implicados en proyectos como ste.

Los datos sobre indicacin y prescripcin de medicamentos forman parte del historial clnico de cada paciente. Un modelo de receta electrnica solo ser ptimo, desde el punto de vista asistencial y de la gestin clnica, si se construye sobre una historia electrnica de salud nica de cada paciente, a la que tengan acceso todos los profesionales sanitarios que le atienden. Su implantacin requiere aceptar un cambio conceptual radical sobre de quin es esa informacin, quien puede acceder a ella y para que. La implantacin de la receta electrnica supone adems cambios en la prctica de la prescripcin y de la dispensacin que pueden representar amenazas para los intereses de determinados profesionales y corporaciones. Lograr aquella aceptacin y gestionar estas amenazas constituyen las principales dificultades del proyecto siendo pocas las organizaciones sanitarias que lo han conseguido.

El trmino receta electrnica se ha utilizado para describir sistemas informticos de capacidades funcionales muy distintas, lo cual dificulta enormemente la obtencin y comparacin de datos de implantacin y de utilizacin de este sistema en otros pases u organizaciones sanitarias. Para evitar confusiones y facilitar esa comparabilidad, la receta electrnica de Andaluca la hemos definido a travs de la descripcin de sus funcionalidades y garantas.

159

La arquitectura del sistema de receta electrnica adoptada por el Servicio Andaluz de Salud, es un sistema centralizado para todas las prescripciones (forman parte de los datos de la historia nica de cada paciente) y dispensaciones, con dos bases de datos diferenciadas. Cabe destacar la importancia de las intranets correspondientes a la Junta de Andaluca y a los Colegios Oficiales de Farmacuticos, necesarias para mantener dos sistemas independientes, pero que a su vez deben comunicarse entre ellas con todas las medidas de seguridad necesarias.

La estrategia seguida por el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca para el desarrollo e implantacin del proyecto Diraya y del sistema de receta electrnica (Receta XXI) ha sido clave para el xito. Esta estrategia, mantenida a largo plazo, ha ido dirigida a lograr implicar en ella a su estructura directiva y, sobre todo, a los lderes profesionales ms comprometidos con su organizacin. En este contexto, es importante destacar que, para la consecucin de los requerimientos funcionales deseados, se opt, evaluadas y desechadas las alternativas, por el desarrollo de un sistema propio del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, que si bien ha sido concebido, impulsado y dirigido por sus responsables funcionales, su diseo y el xito de su implantacin es el resultado de la estrecha colaboracin establecida con el Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacuticos y, sobre todo, del excelente trabajo de los destacados profesionales, de ambas Instituciones, que han participado en el proyecto.

En efecto, en el contexto espaol y para el modelo adoptado, la implicacin de las oficinas de farmacia en la implantacin del sistema de receta electrnica es una de las piezas imprescindibles para su xito. Con esta premisa, en Andaluca en el ao 2002, en el Convenio por el que se fijan las condiciones para la ejecucin de la prestacin farmacutica a travs de las oficinas de farmacia, se estableci el compromiso para la implantacin de Receta XXI. El grado de implicacin y colaboracin por parte del colectivo de profesionales de farmacia a travs del Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacuticos y los ocho Colegios Oficiales Provinciales, ha sido modlico.

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Otro aspecto esencial para la implantacin ha sido el plan de formacin a los profesionales, as como la educacin a los pacientes. La formacin ha corrido a cargo de cada Institucin para sus respectivos profesionales, si bien coordinada desde el Servicio Andaluz de Salud por la direccin del proyecto. Se realiz siguiendo una estrategia de formacin por pares. Hay que resaltar la importancia de la formacin continuada y de las reuniones peridicas de seguimiento y mejora que se celebran entre las distintas partes implicadas en la utilizacin de Receta XXI.

La actitud muy positiva de los profesionales mdicos y farmacuticos en relacin al uso de Receta XXI, han constituido otro elemento clave, al sugerir mejoras y aportar sus conocimientos para lograrlas.

La informacin a los pacientes se ha realizado de manera directa por los mdicos, farmacuticos y personal auxiliar de las oficinas de farmacia, en su contacto diario con ellos. Dichos profesionales han sabido darles a conocer a los pacientes este innovador sistema, informarles de las ventajas que aporta y hacerles partcipes del mismo. Tambin se han editado trpticos y carteles informativos destinados a los pacientes, los cuales se han expuesto en los centros sanitarios, las oficinas de farmacia y sedes de las asociaciones de consumidores de usuarios de Andaluca.

A estas fechas, el 93% de la poblacin andaluza (a falta solo de pequeas localidades) se beneficia ya de Receta XXI; disponen de este modelo 657 centros de salud y 3.522 oficinas de farmacia de Andaluca y lo utilizan un total de 5.233 mdicos de familia. El 45% de las prescripciones realizadas en el mes de julio de 2008 ya se realizaban por este sistema.

Andaluca ha realizado un gran esfuerzo para situar a Espaa en el lugar de liderazgo europeo que hoy todos le reconocen en e-prescribing y ha ofrecido su colaboracin ms desinteresada a cuantas CCAA y pases han mostrado su deseo de implantar la receta electrnica en su territorio, llegando incluso a ofrecerles la cesin gratuita de la solucin informtica que la soporta. El mejor reconocimiento a ese esfuerzo, no ha sido tanto el cmulo de felicitaciones realizadas por cuantos han

161

conocido Receta XXI, cuanto poder constatar el hecho de que todas las CCAA han adoptado para sus proyectos el mismo modelo conceptual, aunque algunos presenten variantes locales menores, lo que, sin duda, facilitar su interoperabilidad.

En cuanto al grado de implantacin de la receta electrnica en el resto de Espaa (segn el informe, de 10 de julio de 2008, facilitado por el Ministerio de Sanidad a la Comisin Permanente de Farmacia del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud), es muy diferente en las distintas comunidades autnomas, siendo Baleares la que mas lo ha implantado y, en menor grado, Canarias, Catalua, Madrid y Valencia. El resto habran iniciado su pilotaje como ocurre con Aragn, Extremadura y Pas Vasco o estaban en la fase preparativa del mismo.

El modelo de receta mdica electrnica con las funcionalidades de Receta XXI solo esta implementndose en un nmero muy reducido de pases de la Unin Europea, como son Dinamarca, Suecia e Inglaterra. Fuera de Europa, solo la Veterans Health Administration de la Administracin Pblica de Estados Unidos posee un sistema de prescripcin electrnica equiparable.

En conclusin, los datos sobre extensin y grado de utilizacin del sistema RecetaXXI por parte de los profesionales prescriptores y dispensadores y de los usuarios, junto a la practica inexistencia de quejas o reclamaciones en su ya larga existencia, validan un modelo conceptual y de gestin del desarrollo e implantacin de una receta electrnica capaz de dar respuesta a las tan deseadas multiprescripcin y multidispensacin y ello con ganancia de control del proceso para todos los profesionales implicados y de seguridad para los pacientes. Todo esto junto a la reduccin lograda de la frecuentacin en las consultas de atencin primaria, la calidad y utilidad de las anulaciones cautelares realizadas por los farmacuticos o de la disminucin del nmero de trmites de visado, entre otros, hacen del sistema y su implantacin un claro caso de xito en e-Health, ampliamente reconocido por los ciudadanos y profesionales a los que sirve y por expertos nacionales e internacionales. Solo resta su extensin masiva en el resto de Espaa y poner en explotacin, previos los pilotajes correspondientes, el proyecto de interoperabilidad previsto por el

162

Ministerio de Sanidad y Consumo, esperando que tambin fructifique el proyecto europeo de interoperabilidad.

BIBLIOGRAFIA

Agency for Healthcare Research and Quality-U.S. Department of Health and Human Services. Findings from: The Evaluation of E-Prescribing Pilot Sites. Rockville (USA): AHQR; 2007. AHRQ Publication: No. 07-0047-EF. [acceso 20 de agosto de 2008]. Disponible en:

http://healthit.ahrq.gov/portal/server.pt/gateway/PTARGS_0_8969_227460_0_0_18/Fin dings%20From%20The%20Evaluation%20of%20E-Prescribing%20Pilot%20Sites.pdf

Apoteket AB. Annual report.2007. [monografa en internet];Stockholm (SW):Apoteket AB; 2008 [acceso 20 de agosto de 2008]. Disponible en: http://www.apoteket.com

Astrand B. ePrescribing Studies in pharmacoinformatics[doctoral thesis].Kalmar (Sweden): Publications from the University of Kalmar; 2007 [acceso 20 de septiembre de 2008]. Disponible en: http://www.diva-portal.org/hik/abstract.xsql?dbid=32

Astrand B Eprescribing current and future processes. IHE newsletter online.[revista en internet]feb.-march 2007. [acceso 20 de agosto de 2008]. Disponible en: http://www.ihe-online.com/fileadmin/artimg/eprescribing-current-and-futureprocesses.pdf

Australian Government Department of Health and Ageing. Electronic prescribing and dispensing of medicines [sede web].Australia:Health.gov.au; 2008 [actualizada 28 de marzo de 2008; acceso 20 de agosto de 2008]. Disponible en:

http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/eprescribing

163

British Columbia Ministry of Health. eDrug Project (PharmaNet-eRx) [sede web] health.gov.bc.ca; 2007[actualizada 15 de agosto de 2008; acceso 20 de agosto de 2008]. Disponible en: http://www.health.gov.bc.ca/pharme/newsletter/edrugupdate3.pdf

British

Columbia

Ministry

of

Health.

eDrug

Project.

[monografa

en

internet].Victoria(BC),Canada: Ministry of Health; 2008 [acceso 20 de agosto de 2008]. Disponible en: http://www.health.gov.bc.ca/pharme/newsletter/eDrugSnpsht.pdf

Bruin J. The nationwide virtual medication record in the Netherlands. [monografa en internet] Leidschendam(NL): National IT Institute for healthcare in the Netherlands; 2008 [acceso 20 de agosto de 2008]. Disponible en: http://www.nictiz.nl

Canadian Health Infoway. The e-volution of healthcare. Annual report 2007-2008. [monografa en internet]. Toronto (ONT) : Canadian Health Infoway; 2008.h Administration; 2005[acceso 10 de septiembre de de 2008]. Disponible en: http://www.infoway-inforoute.ca/

Cannaby S, Wanscher CE, Duedal Pedersen C, Voss H. The cost benefit of electronic patient referrals in Denmark. [Monografa en internet]. Odense (DK): MedCom; 2006 [acceso 20 de agosto de 2008]. Disponible en: http://medcom.dk

eHealth Initiative. Electronic prescribing: becoming mainstream practice. Ehealth initiative and the Center for Improving Medication Management collaborative report. [monografa en internet].Washington DC: eHealth Initiative; 2008 [acceso 20 de agosto de 2008]. Disponible en: http://www.ehealthinitiative.org/assets/

eHealth Europe, latest healthcare IT.Country focus.[sede web].Ehealtheurope.net; 2008 [actualizada 20 de agosto de 2008; acceso 20 de agosto de 2008]. Disponible en:http://www.ehealtheurope.net/features/

164

European Commission. Accelerating the development of the ehealth market in Europe Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 2007.

European Commission, Information Society and Media Directorate. Benchmarking ICT use among General Practitioners in Europe: Final Report. Bonn(GER): Empirica; 2008. [acceso 20 de agosto de 2008). Disponible en:. http://www.ec.europa.eu/information_society/eeurope/i2010/benchmarking/index_en.ht m

European Commission, Information Society and Media Directorate. eHealth ERA report - Towards the Establishment of a European eHealth Research Area. Luxembourg: EC Information Society and Media Directorate; 2007. [acceso 20 de agosto de 2008]. Disponible en: http://www.euractiv.com/en/health/report-shows-good-progress-

health/article-163098

European Commission, Information Society and Media Directorate. eHealth for safetyImpact of ICT in patient safety and risk management. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 2007. [acceso 20 de agosto de 2008].Disponible en:

http://www.ehealthnews.eu/images/stories/pdf/ehealth-safety-report-final.pdf

Johansen I. Medication records and eprescriptions: Denmark. En: II Jornada Uso Racional del Medicamento:"Prescripcin Electrnica".Sevilla; Consejera de Salud, Servicio Andaluz de Salud; Sevilla; 26 de octubre de 2007 [acceso 22 de agosto de 2008]. Disponible en:

http://www.juntadeandalucia.es/salud/library/plantillas/externa.asp?pag=http://wwwjunt adeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/

McInnes DK, SaltmanDC, Kidd MR. General practitioners use of computers for prescribing and electronic health records: results from a national survey. Med J Aust.2006; 185(2):88-91.

165

MedCom-the Danish health data network. The threshold of a healthcare IT system for a new era. Status Report MedCom 5. [monografa en internet];Odense(DK): MedCom; 2007 [acceso 20 de agosto de 2008]. Disponible en: http://www.medcom.dk

National Health Service. The Electronic Prescription Service: Latest deployment statistics and information. [sede web].Connectingforhealth.nhs.uk; 2008[actualizada el 4 de septiembre de 2008; [acceso 9 de septiembre de 2008]. Disponible en http://www.connectingforhealth.nhs.uk/newsroom/statistics/deployment/commsrep.pdf

National High-Level Group for e-Health. National Strategy for eHealth-Sweden; 2006 [acceso 20 de agosto de 2008]. Disponible en:

http://www.sweden.gov.se/content/1/c6/06/43/24/f6405a1c.pdf

Oh H, Rizo C, Enkin M, Jadad A. What Is eHealth (3): A Systematic Review of Published . J Med Internet Res. 2005;7(1):e1)

Protti D, Smit C. The Netherlands: Another European country where GPs have been using EMRs for over twenty years. 3rd Quarter HCIM&C [revista en internet]; 2006.[acceso 20 de agosto de 2008]; 29(3):8-1. Disponible en:

http://www.healthcareimc.com/bcovers/previous/Vol_XX_No_3/PDFS/TheNetherlands .pdf

Protti D. A comparison of information technology in general practice in ten countries. In: 9th annual privacy and security Conference and Exposition. Victoria, BC Canada; 2008.

Protti D. Moving toward a single comprehensive electronic health record for every citizen in Andaluca, Spain. Healthc Qr.2007; 10(4):114-123.

Protti, D. Electronic prescribing: good news (and sad news) stories from around the world. En: II Jornada Uso Racional del Medicamento:"Prescripcin

166

Electrnica".Sevilla; Consejera de Salud, Servicio Andaluz de Salud; Sevilla; 26 de octubre de 2007. [acceso 22 de agosto de 2008]. Disponible en:

http://www.juntadeandalucia.es/salud/library/plantillas/externa.asp?pag=http://www.jun tadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/

Protti D, Edworthy S, Johansen I. Adoption of information technology in primary care physician offices in Alberta and Denmark, part 2: a novel comparison methodology. Electronic Healthcare.2007; 6(1)1-16.

Protti DJ, Johansen I, Perez-Torres F, Comparing the Application of Health Information Technology in Primary Care in Denmark and Andaluca Spain. Int J Med Inform. En prensa; 2008.

Schoen C, Osborn R, Doty M M, Bishop M, Peugh J and Murukutla N, Toward HigherPerformance Health Systems: Adults' Health Care Experiences in Seven Countries, 2007, Health Aff. 2007; 26(6):w717w734.

Reig Redodondo J, Monteagudo Pea JL, Speilberg Birkenes. TM. La historia de salud electrnica: perspectiva internacional. En: Carnicero J (Coordinador). De la historia clnica a la historia de salud electrnica. Informes SEIS (5). Pamplona: Sociedad Espaola de Informtica de la Salud, 2003. http://www.seis.es

Stroetmann KA, Jones T, Dobrev A, Stroetmann VN. eHealth is worth it-The economic benefits of implemented eHealth solutions at ten European sites. Luxembourg: European Commission: Information Society and Media Directorate; 2006. eHealth impact study. [acceso 20 de agosto de 2008]. Disponible en: http://www.ehalth-impactorg

Surez-Varela beda J, Beltrn Calvo C, Molina Lpez T, Navarro Marn P. Receta electrnica: de la utopa a la realidad. Atencin Primaria.2005; 35(9):451-9.

167

SureScripts.National Progress Report on E-Prescribing.[monografa en internet]; 2007 [acceso 20 de agosto de 2008]. Disponible en: http://www.surescripts.org

Tellinger K .Electronic prescription in Sweden: the success story continues.Br J Healthcare Comput Info Manage.2005; 22(10): 22-4.

UK

National

Health

System.

Electronic

prescription

service.

[sede

web]

Connectingforhealth.nhs.uk; [actualizada 12 de febrero de 2008; acceso 29 de agosto de 2008].Disponible en: http://www.connectingforhealth.nhs.uk/systemsandservices/eps

UK National Health Service. The Electronic Prescription Service: An introduction to Release 2 for healthcare professionals. [monografa en internet].Leeds(UK):NHS Connectingforhealth.; 2008.[acceso 20 de agosto de 2008] Disponible en:

http://www.connectingforhealth.nhs.uk/systemsandservices/eps/publications/release2.pd f

U.S. Department of Health and Human Services HHS Takes New Steps to Accelerate Adoption of Electronic Prescribing-cooperative agreements. [monografa en internet]. Washington DC:Department of Health and Human Services; 2008 [acceso 20 de agosto de 2008]. Disponible en: http://www.hhs.gov/news/facts/eprescribing.html.

U.S Department of Veterans Affairs. VistA Monograph, 2005-2006. [monografa en internet]. Washington DC :Veterans Health Administration; 2005[acceso 20 de agosto de 2008]. Disponible en:

http://www.va.gov/vista_monograph/docs/vista_monograph2005_06.pdf

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Tabla 1 Porcentaje de utilizacin de historia electrnica de salud en atencin Primaria PAIS Holanda Nueva Zelanda Inglaterra Australia Alemania Estados Unidos Canad PORCENTAJE 98% 92% 89% 79% 42% 28% 23%

Fuente: 2007 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Primary Care Physicians

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Tabla 2 Porcentaje de mdicos con transmisin electrnica de prescripciones PAIS Andaluca 2008 Andaluca 2007 Dinamarca Suecia Inglaterra Australia Austria Escocia Alemania Holanda Estados Unidos Nueva Zelanda Noruega Canad PORCENTAJE 90 % >75% >75% >50% >25% <25% <25% <25% <25% <25% <25% 0% 0% 0%

Fuente: Protti 2007 II Jornada uso racional del medicamento,"prescripcin electrnica" (modificado por Servicio Andaluz de Salud 2008)

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Tabla 3 Porcentaje de mdicos con prescripcin electrnica en Atencin Primaria PAIS Andaluca Dinamarca Suecia Inglaterra Australia Escocia Nueva Zelanda Noruega Austria Alemania Holanda Canad Estados Unidos PORCENTAJE >75% >75% >75% >75% >75% >75% >75% >75% >50% >50% >50% <25% <25%

Fuente

Protti

2007

II

Jornada

uso

racional

del

medicamento,"prescripcin electrnica"

171

Figura 1. Arquitectura lgica, escenario completo de prescripcin y dispensacin dentro del sistema de receta electrnica

172

Figura 2. Arquitectura de tres capas

173

VIII Informe SEIS Captulo 6

La gestin de un proyecto de receta electrnica en el Sistema Nacional de Salud

LA GESTIN DE UN PROYECTO DE RECETA ELECTRNICA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Pilar Polo Sanz Jos Ignacio Snchez Valdenebro Alfonso Reimndez Garca Jose Molleja Ramirez RED.ES

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VIII Informe SEIS Captulo 6

La gestin de un proyecto de receta electrnica en el Sistema Nacional de Salud

1. INTRODUCCIN
En las organizaciones de servicios, las Tecnologas de la Informacin y de las Comunicaciones (TIC) constituyen una herramienta de gran utilidad para mejorar. Alcanzar mejoras requiere actuar sobre mltiples elementos y mbitos para conseguir ventajas para todos los agentes que intervienen en el servicio en cuestin. La tecnologa seala ineficiencias previas, requiere ajuste de procesos, pero adems ha de conciliarse con la cultura organizacional. Las TIC son instrumento de innovacin y mejora pero han de aplicarse bajo un modelo de gestin adecuado y contando con las necesidades de los agentes involucrados. Un proyecto de implantacin de una solucin de receta electrnica constituye un ejemplo de ello.

A lo largo de las siguientes pginas se describe la experiencia de Red.es en la gestin de la puesta en marcha de la receta electrnica en dos servicios de salud del Sistema Nacional de Salud (SNS), actualmente en desarrollo. Se tratan fundamentalmente los factores crticos que se han identificado, hasta el momento, en la gestin del proyecto.

Este proyecto se encuadra en el Programa Sanidad en Lnea del Plan Avanza realizado conjuntamente por el Ministerio de Industria, Turismo y Comercio, a travs de la Entidad Pblica Empresarial red.es, el Ministerio de Sanidad y Consumo y las Comunidades Autnomas. Su objetivo fundamental es generalizar el acceso telemtico a los servicios de salud en la totalidad de de comunidades y ciudades autnomas. El programa est dirigido a todos los Servicios Autonmicos integrados en el SNS y contempla dotacin de infraestructuras y servicios as como, actuaciones en reas concretas como historia clnica electrnica, cita por Internet, telemedicina y receta electrnica.

Receta electrnica (RE) es un sistema de informacin que permite la automatizacin de

los procesos de identificacin, prescripcin, control y dispensacin de medicamentos (ciclo clnico), adems de todo el proceso administrativo para la facturacin de las recetas dispensadas (ciclo administrativo).

Constituye un paso ms en la informatizacin de los Servicios de Salud que incorpora ventajas para los ciudadanos, en particular enfermos crnicos y sus familias, reduce la presin asistencial de los profesionales sanitarios, al minimizar el componente burocrtico de las consultas y comporta mayor agilidad y transparencia en el proceso

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administrativo tanto para las administraciones pblicas como para las oficinas de farmacia (OF) Son objetivos de cualquier sistema de RE: 9 Sustituir la receta en papel por un registro en una Base de Datos de dispensaciones (Registro lgico en una Base de Datos) accesible o disponible para el ciudadano desde cualquier oficina de farmacia 9 Convertir la prescripcin (de uno o varios medicamentos) en una pauta en la que cada medicamento tiene asociado un periodo de tiempo para su dispensacin. 9 Reducir el tiempo de registro y gestin de las recetas 9 Facilitar la labor de los facultativos y reducir el componente burocrtico de las consultas (se indica el tratamiento pero no es preciso imprimir recetas) 9 Favorecer la intervencin del farmacutico como agente sanitario 9 Avanzar en el desarrollo de uno de los elementos de la historia clnica electrnica con mayor impacto y visibilidad para los ciudadanos.

La transposicin global del modelo funcional de receta a un modelo electrnico basado en las TIC es una tarea compleja debido a mltiples factores entre los que cabe destacar: 9 La variedad de agentes involucrados (servicios de salud, farmacuticos y sus representantes, facultativos, etc.) con tiempos, intereses y objetivos diversos. 9 La complejidad tecnolgica por el nmero, la naturaleza y la diversidad de los sistemas de informacin participantes. 9 La gestin del cambio en organizaciones con una compleja estructura y procesos operativos muy diversos. 9 La efectividad del modelo actual de receta en papel, que eleva los requerimientos de cualquier alternativa en trminos de servicio. Por estos motivos, es imprescindible realizar una excelente gestin del proyecto que tenga en cuenta toda la problemtica a abordar y permita adelantarse a las dificultades.

Por qu un proyecto de receta electrnica compartido en el marco del Sistema Nacional de Salud?

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En sntesis, la receta electrnica tiene como objetivo fundamental liberar al mdico de tareas administrativas simples de cumplimentacin de recetas en aquellos casos en los que, a su criterio, la continuidad de un tratamiento no requiere revisin. Con esta filosofa se consigue prescribir de una sola vez, en un solo acto, aquellos medicamentos que a juicio del mdico resultan necesarios y en la cantidad necesaria para cumplir la pauta y duracin del tratamiento indicado. Este punto es muy apropiado y til en el caso de los enfermos crnicos y sus cuidadores. La receta electrnica resulta tambin muy til para inducir un uso racional del medicamento, mejorar el cumplimiento teraputico, evitar la venta de productos farmacuticos sin receta mdica, impedir fraudes y en general mejorar la informacin sobre el consumo y reforzar el papel del farmacutico como agente sanitario.

A partir del desarrollo de un sistema de receta electrnica, en un servicio de salud dado, el ciudadano podr utilizar este servicio en las oficinas de farmacia de su comunidad autnoma a medio plazo. Una vez se extendienda el servicio en las diferentes

comunidades, es decir a largo plazo, ser posible acudir a cualquier farmacia para obtener la dispensacin, con independencia de la regin en la que se haya efectuado la prescripcin.

En el contexto del programa Sanidad en Lnea del Plan Avanza los agentes participantes se comprometan a impulsar la puesta a disposicin de nuevos servicios pblicos en lnea, ms accesibles, eficientes y que favorezcan la mejora de la calidad de vida, sobre la base de un sistema interoperable de tarjeta sanitaria, que hiciera posible la accesibilidad de los ciudadanos a las prestaciones en el SNS, desde cualquier punto del territorio nacional, dentro del modelo estructural de interoperabilidad del SNS.

Con ests premisas, era prioritario para red.es atender las necesidades de las comunidades autnomas en materia de nuevos servicios en lnea a los ciudadanos en el medio plazo, como es la receta electrnica en el mbito autonmico, sin perder de vista el objetivo ms amplio orientacin a la interoperabilidad en el SNS a largo plazo.

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Por otra parte la experiencia de red.es se centraba fundamentalmente en los mbitos tecnolgicos en los que aportaba adems de conocimiento tcnico, capacidad de gestin y agilidad en los despliegues y era un objetivo de mximo inters para la Entidad abordar proyectos complejos ms orientados a servicios para ofrecer apoyo al sector pblico sanitario en iniciativas de impacto para la ciudadana.

Con estas condiciones de contorno, el Servicio Murciano de Salud y la Consejera de Sanidad y Asuntos Sociales de Cantabria manifestaron de forma separada, en sendas Comisiones de Seguimiento del Programa Sanidd en Lnea, su inters en abordar el proyecto de receta electrnica. Red.es asumi el reto desde el primer momento. Posteriormente y tras analizar posibilidades y valorar conjuntamente las opciones se conform un proyecto integral en el que ambas comunidades pudieran conseguir sus propios objetivos, beneficindose a la vez de las sinergias que se pudieran generar en el desarrollo del proyecto. A continuacin se sintetizan las contrapartidas de este enfoque.

9 Arovechar sinergias, disminucin de riesgos,

ahorro de costes, aplicacin de mejores prcticas y

9 Facilitar un escenario de interoperabilidad en el SNS, evolucin del escenario ya establecido de interoperabilidad en el mbito de la identificacin de pacientes.. 9 Efecto tractor para otras comunidades autnomas. 9 Oportunidad de contrastar un modelo de gestin colaborativa, que favorezca la coordinacin entre organismos e instituciones en el mbito TIC -SNS. 9 Promover la integracin de los servicios ms all del territorio de la comunidad autnoma, en el contexto de interoperabilidad consensuado en el SNS. 9 Consolidar equipos expertos en proyectos complejos de integracin de sistemas, aprovechando el Know-how combinado TIC+Sanidad disponible en el SNS. En sntesis, un proyecto de RE compartido en el SNS revela los aspectos positivos de compartir ideas, tareas, experiencia acumulada y dudas; subrayando la conveniencia de abordar simultneamente aspectos tecnolgicos, gestin de riesgos, negociacin con los farmacuticos, informacin/formacin de profesionales y gestin del cambio, contando

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con un slido liderazgo de los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas apoyado por un ente coordinador que aporta inversin, y, sobre todo, soporte tcnico especfico y dedicado.

Antes de abordar el proyecto

En general, antes de abordar el desarrollo de proyectos es necesario analizar la naturaleza y objetivos de la actuacin, contrastar alternativas para su desarrollo y comprender el alcance y repercusiones de las diferentes opciones. La recopilacin de informacin sobre la materia, el estudio de bibliografa especfica, o la asistencia a seminarios especializados, son bsicos pero, sobre todo, es muy til contar con la colaboracin de quienes han abordado una tarea similar. El conocimiento,know-how, ya existente en otra comunidad autnoma, pionera en este tipo de proyectos, es una ayuda difcil de cuantificar, pero fundamental para el equipo responsable que permitir dimensionar adecuadamente las diferentes fases, ajustar el calendario, fijar le alcance y la inversin necesarios as como, prever las dificultades inherentes y alternativas para superarlas.

2. ANLISIS DE LA SITUACIN ACTUAL

Implantar RE exige, de forma simplificada, contar con la solucin tecnolgica, decidir el modelo de relacin entre agentes, definir los requisitos particulares a cumplir, y contemplar las interacciones que este nuevo sistema de informacin o servicio va a establecer con los sistemas de informacin operativos implicados. Este ltimo requisito se engloba en el anlisis de situacin cuyo enfoque y fases se describen a continuacin.

El anlisis debe incluir los siguientes aspectos: 9 Grado de integracin entre los sistemas de informacin involucrados en la RE en cada uno de los servicios de salud (Sistema de informacin de prescripcin, sistema de identificacin, sistema de visado, etc.) 9 Estado tecnolgico de las oficinas de farmacia. 9 Anlisis de la plataforma tecnolgica de cada uno de los servicios de salud

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Identificar todos los sistemas de informacin actuales que van a estar directamente relacionados con el futuro sistema de RE es primordial, dado el grado de integracin requerido por los procesos En la Tabla 1 se indican los ms importantes:

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Tabla 1. Sistemas de Informacin que se pueden integrar con el sistema de receta

SISTEMA DE INFORMACIN DESCRIPCIN Repositorio central de datos, que recoge la informacin de pacientes, prescriptores, centros de salud y servicios sanitarios.

Sistema de Informacin de Usuarios

Sistema de Informacin de Medicamentos

Repositorio central de medicamentos

Sistema de Informacin de Prescripcin

Sistema de historia de salud del paciente, desde cuyo mdulo de prescripcin los mdicos pueden emitir las prescripciones Almacn de datos sobre visados, prescripciones que requieran visado, actos de visado, etc. De este sistema de informacin se extraen estadsticas y se realizan explotaciones de datos Sistema de envo de notificaciones de aviso a los pacientes que as lo deseen mediante un mensaje corto (SMS) a su telfono mvil o bien mediante un correo electrnico.

Sistema de Explotacin de Datos de Visado

Plataforma de Envo de Notificaciones

Plataforma de Infraestructura de Clave Pblica Servicios de firma electrnica y autenticacin de usuarios (PKI) va certificados electrnicos Servicio de identificacin de perfil que proporciona Plataforma de Protocolo Ligero de Acceso a informacin almacenada del usuario dentro del LDAP Directorios (LDAP) corporativo.

Para cada uno de ellos han de analizarse tres aspectos bsicos: 9 Descripcin Funcional. 9 Arquitectura Tcnica. 9 Interfaces de Comunicacin.

Se podra aadir tambin el sistema de informacin de prescripcin en atencin especializada, si bien se podra considerar para una fase posterior dentro de un proyecto de RE, en cuyo caso se realizara posteriormente la integracin entre ambos, siempre que el sistema de informacin de atencin especializada se adaptase al procedimiento de

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intercambio definido para el sistema de informacin de prescripcin en atencin primaria. Otro aspecto importante dentro de este anlisis de situacin es identificar los sistemas de gestin de las oficinas de farmacia, instalados en sus terminales pblicos de ventas (TPVs), para gestionar las existencias, ventas, etc., y que deber comunicarse con el sistema de receta electrnica para mostrar a los farmacuticos la informacin del proceso de dispensacin.

Si los sistemas de gestin de las oficinas de farmacia no disponen de ninguna interfaz para poder comunicarse con la solucin de receta electrnica, es necesario desarrollarlo mediante tecnologas de tipo servicio web, que permitirn conectar las oficinas de farmacia, directamente o a travs del Colegio Oficial de Farmacuticos (COF) de la comunidad autnoma al sistema de receta electrnica residente en los servicios centrales del servicio regional de salud.

Las Figuras 1 y 2 muestran de manera esquemtica las dos posibilidades mencionadas de conectividad entre las farmacias y los servicios centrales del servicio autonmico de salud:

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Figura 1. Conexin directa Farmacias-Receta Electrnica

En la primera figura se muestra la opcin de conexin directa entre las farmacias y los servicios centrales de los servicios regionales de salud, en la que la principal caracterstica que se observa es que las dispensaciones se realizan directamente con el sistema de receta electrnica.

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Figura 2. Conexin indirecta Farmacias-Receta Electrnica

En la segunda figura se muestra la opcin de conexin indirecta entre las farmacias y los servicios centrales de los servicios autonmicos de salud. En esta opcin, los servicios centrales del COF realizan una labor de intermediacin a la hora de realizar la dispensacin.

Cualquiera de los modelos anteriores requiere un mecanismo de respaldo que asegure la dispensacin de medicamentos en las oficinas de farmacia en caso de fallo en el sistema de RE. Una alternativa es el establecimiento de una central de llamadas Center) que preste de forma telefnica los servicios de RE (Call

En la actualidad, la mayora de las oficinas de farmacia de las comunidades autnomas se encuentran informatizadas y disponen de enlace ADSL con Internet, por lo que no debera suponer un problema para, la mayor parte de ellas, el requisito de conexin remota al sistema de receta electrnica. En caso de optar por el modelo de conexin de

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las oficinas de farmacia al sistema de RE a travs del COF es necesario garantizar el mximo grado de disponibilidad y seguridad.

El ltimo de los aspectos destacable, dentro de este anlisis de situacin, es la plataforma tecnolgica actual de cada servicio de salud directamente relacionada con la implantacin del sistema de receta electrnica y que debe cubrir al menos tres aspectos bsicos: 9 Hardware. 9 Software Base. 9 Comunicaciones.

Este anlisis permitir seleccionar correctamente las herramientas tecnolgicas que se emplearn para el desarrollo del proyecto.

Asimismo, es preciso dimensionar las lneas de comunicaciones disponibles en los centros de salud donde se encuentran los usuarios del sistema y la velocidad mnima requerida para el funcionamiento de RE, sin que se ralentice el proceso de prescripcin de los mdicos, en funcin del volumen de usuarios y del resto de actividades realizadas en el centro. Por ello se deber realizar un estudio particularizado y teniendo en cuenta que la mayor parte de los Centros de Salud disponen de un ancho de banda comprendido entre 512 Kbps y 4Mbps. Es conveniente comenzar a realizar la extensin de Receta Electrnica, en la medida de lo posible, por los centros con mayor capacidad.

3. MODELO DE GESTIN
El modelo de gestin para un escenario en el que existe una gran variedad de agentes involucrados y una descentralizacin funcional y jerrquica de los mismos, ha de ser colaborativo.

Al asumir la realizacin de la receta electrnica, red.es considero fundamental, una aproximacin conjunta de todos los agentes participantes para consensuar la mejor alternativa para abordar el proyecto. Con esta finalidad se celebraron varias reuniones

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con los tcnicos y directivos de ambas comunidades, se estudiaron las soluciones disponibles en el mercado implantadas en las diferentes CCAA, se realiz una visita conjunta al Servicio Andaluz de Salud, para conocer la experiencia mas consolidada en nuestro pas, receta XXI y se mantuvieron contactos con el MSC, Subdireccin de Tecnologas de la Informacin, a fin de poder incorporar en el proyecto los elementos necesarios para la interoperabilidad de la receta a escala SNS.

A partir de la informacin recabada se plante por parte de ambas CCAA que era fundamental aprovechar las mejores prcticas disponibles, en particular la filosofa subyacente y la experiencia prctica. En este sentido result muy til en la fase preliminar para la conceptualizacin del proyecto, la transferencia de conocimiento por parte del SAS. Posteriormente se analiz la situacin a la vista de la informacin recabada y se lleg a un consenso sobre como abordar el proyecto, el modelo de gestin, actuaciones y calendario, junto con un diagnstico de los elementos ms crticos a tener en cuenta para asegurar los objetivos fijados.

Se consider imprescindible:

Realizar un anlisis detallado de la situacin de las CCAA y del estado de los sistemas de informacin relacionados con receta electrnica.

Detallar que requerimientos tena el proyecto en cada caso y determinar elementos y tareas comunes y especficos para cada servicio de salud;

Establecer de que forma se compartan recursos y dedicacin de forma eficiente y efectiva para ambas CCAA.

Fijar un modelo de gestin que permitiera anticipar riesgos y progresar hacia los objetivos consensuados.

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Se detect tambin que eran elementos crticos: la gran variedad de agentes participantes, la definicin del papel de las oficinas de farmacia y el modelo de relacin con los colegios farmacuticos y coordinacin de actuaciones a muy diferentes niveles.

Se acord tambin abordar la divulgacin del proyecto a medida que se tuvieran resultados tangibles, no antes, y se determin que, en todo caso, el modelo de gestin deba garantizar que cada parte alcanzara sus objetivos sin alterar los respectivos compromisos.

Finalmente se fijo el objetivo en poner a disposicin de ambas comunidades autnomas participantes una solucin de receta electrnica probada y en condiciones de extenderse en cada una de las regiones, junto con una propuesta para realizar la expansin que tuviera en cuenta los aspectos de formacin y gestin del cambio necesarios para una adecuada puesta en marcha del proyecto.

La gestin del proyecto se articula a travs de tres comits de seguimiento: 9 Comit tcnico de seguimiento en cada comunidad Responsable de realizar el seguimiento tcnico detallado de los trabajos del proyecto en cada comunidad, validar las funcionalidades, controlar la ejecucin y verificacin de las particularidades inherentes a cada comunidad autnoma. Lo componen el equipo tcnico del proyecto de cada servicio de salud, el equipo tcnico del ente coordinador y el equipo tcnico del proveedor tecnolgico.

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Comit Tcnico

Oficina Tcnica

Jefe de Proyecto Proveedor Tecnolgico

Jefe de Proyecto CA

Jefe de Proyecto Ente Coordinador

Analistas Senior

Grupos de Trabajo CA 1

Desarrolladores Senior

Tcnicos Especialistas de Sistemas

Figura 3. Comit Tcnico en cada comunidad

9 Comit tcnico de seguimiento comn

De carcter tcnico es su cometido la puesta en comn de aspectos y cuestiones de inters para la buena marcha del proyecto y el aprovechamiento de sinergias.. Est compuesto por el responsable tcnico del proyecto de cada servicio de salud, el responsable tcnico del ente coordinador y el responsable tcnico del proveedor tecnolgico.
Comit Tcnico

Oficina Tcnica

Jefe de Proyecto Ente Coordinador

Jefe de Proyecto Proveedor Tecnolgico

Jefe de Proyecto CA 1

Jefe de Proyecto CA 2

Figura 4. Comit Tcnico comn

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9 Comit de direccin Es su funcin facilitar el desarrollo del proyecto, aprobar los hitos y la resolucin de los conflictos que puedan surgir durante el desarrollo del mismo. Est compuesto por el mximo responsable del proyecto de cada servicio de salud, el mximo responsable del ente coordinador y el mximo responsable del proveedor tecnolgico.

Comit de Direccin

Director del Proyecto Ente Coordinador

Director del Proyecto CA 1

Director del Proyecto CA 2

Director del Proyecto Proveedor Tecnolgico

Figura 5. Comit Director

4. GESTIN DE RIESGOS
La complejidad de la integracin de procesos y la diversidad de los agentes involucrados en un proyecto de RE, exige realizar una gestin de riesgos adecuada, que debe comenzar por identificar dichos riesgos y su impacto con el fin de anticiparse a los problemas y definir alternativas que aseguren los objetivos fijados. A continuacin se recogen algunos de los principales riesgos a considerar, junto con una valoracin de su impacto en el xito del sistema de RE:

IDENTIFICACIN DEL RIESGO / PROBLEMA Establecimiento de acuerdos con las OF y/o Colegios Oficiales de Farmacuticos de las comunidades autnomas

IMPACTO ALTO

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IDENTIFICACIN DEL RIESGO / PROBLEMA Implantacin de nuevas funcionalidades en el Mdulo de Prescripcin Adaptacin de las aplicaciones de los TPVs de las oficinas de farmacia para integrarse con el Sistema de Receta Electrnica Integracin con los distintos proyectos paralelos que deben abordar los Servicios de Salud y los Colegios Oficiales de Farmacuticos Diversidad de Bases de Datos de Medicamentos utilizadas

IMPACTO ALTO ALTO

ALTO MEDIO

Tabla 2. Identificacin de riesgos

I.

Establecimiento de acuerdos con los colegios oficiales de farmacuticos de las comunidades autnomas respecto al modelo de relacin entre agentes

Resulta evidente que uno de los factores clave del xito de un proyecto de implantacin de un sistema de RE es fijar el marco de relacin entre las oficinas de farmacia y los respectivos servicios regionales de salud. El Servicio de Salud lidera las negociaciones cuyo resultado ser en primer lugar la definicin del papel de los agentes en el despliegue del mdulo de dispensacin del sistema de receta electrnica y en segundo lugar las reglas de coordinacin para el desarrollo del proyecto, maximizando la utilidad para todas las partes: ciudadanos mdicos, farmacuticos y administracin sanitaria.

II.

Implantacin de las funcionalidades necesarias en el sistema de prescripcin

Para que la RE funcione es necesario el desarrollo e implantacin de las funcionalidades necesarias de integracin con la RE en la solucin de prescripcin implantada. De esta manera se conseguir la completa integracin entre el sistema de prescripcin y el sistema de receta electrnica.

El proveedor tecnolgico encargado de la ejecucin del proyecto deber trasladar al responsable del sistema de prescripcin los nuevos requerimientos que debe incorporar, y el plazo de ejecucin mximo, de forma que este ltimo deber estar alineado en el tiempo con el propio desarrollo del sistema de receta electrnica.

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Estos nuevos requerimientos estn dirigidos fundamentalmente a la integracin del sistema de prescripcin con el sistema de RE sustituyendo los flujos en papel por flujos de informacin en formato digital.

El sistema de RE, al igual que el mdulo de prescripcin, forma parte de una estructura de sistemas de informacin compleja: la Historia Clnica Electrnica (HCE); cuyas ventajas no radican nicamente en la digitalizacin de los datos sino que su objetivo es la consecucin de un verdadero valor aadido en el proceso de atencin sanitaria. Ese objetivo conduce a la necesidad de una Historia Clnica interoperable, fcilmente accesible, que pueda comunicarse a pesar de la heterogeneidad de formatos de los datos que se utilizan en las distintas organizaciones sanitarias.

III.

Adaptacin de las aplicaciones de los TPVs de las oficinas de farmacia para integrarse con el sistema de receta electrnica

La aplicacin del TPV de la oficina de farmacia deber integrarse con el mdulo de dispensacin mediante mecanismo tipo servicios web. Esto constituye un riesgo debido a la diversidad de aplicaciones desplegadas en las OF.

Para mitigar este riesgo se debe definir al comienzo del desarrollo software del proyecto el protocolo completo de intercambio de informacin y los requerimientos tcnicos que deben cumplir los equipos informticos de las oficinas de farmacia y sus correspondientes aplicaciones, tales como la descripcin detallada de los Servicios Web de integracin

IV.

Integracin con los distintos proyectos paralelos que deben abordar los servicios de salud y los colegios oficiales de farmacuticos

Los servicios de salud deben abordar diversos proyectos internos de desarrollo o adaptacin de sus actuales aplicaciones informticas: visado, nomencltor, etc.

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Asimismo, los colegios oficiales de farmacuticos dependiendo del modelo adoptado tendrn que desarrollar aplicaciones informticas adicionales y realizar ampliaciones en infraestructura tecnolgica y/o en servicios de comunicaciones, tal y como se ha descrito en el apartado de anlisis de situacin, que garanticen la integracin de todas las OF siguiendo los criterios de seguridad y disponibilidad necesarios para la RE

Para mitigar este riesgo, las unidades de informtica y funcionales de ambos colectivos deben contemplar con la suficiente antelacin el diseo y desarrollo de las modificaciones necesarias en sus actuales aplicaciones informticas, con objeto de poder ponerlas en marcha simultneamente al sistema de RE.

V.

Diversidad de Bases de Datos de Medicamentos (Nomencltor) utilizadas

El nomencltor es una de las bases de datos claves necesarias para el correcto funcionamiento del sistema de RE. Se utiliza en el sistema de prescripcin y en el mdulo de dispensacin. Tambin ser utilizado por otras aplicaciones informticas (como por ejemplo en el sistema de visado), pero no est garantizada la unicidad, puesto que cada aplicacin cargar el fichero original en su propia base de datos.

Para garantizar las correctas actualizaciones de la base de datos de medicamentos en todas las aplicaciones informticas que la utilizan, sera conveniente disponer de una nica base de datos, a la que puedan acceder dichas aplicaciones.

5. GESTIN DEL CAMBIO

Los factores de xito de la implementacin de cualquier sistema de informacin en el mbito sanitario depende de un buen equipo de trabajo, un correcto acopio de informacin de los procesos de negocios actuales y futuros, pero fundamentalmente y en mayor grado de algo tan bsico y clave como la motivacin, adaptacin, comunicacin y manejo del cambio de los usuarios y personal de la organizacin involucrados en la utilizacin y desarrollo del software.

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Por ello, un proyecto de RE debe contemplar un plan de gestin del cambio, entendindose por tal, un conjunto de actividades que apoyan el despliegue, proporcionando herramientas que potencian la flexibilidad de la organizacin y sus individuos y la capacidad de responder ante una nueva situacin. Las dos reas fundamentales de este plan de gestin del cambio sern los procesos de negocio actualizados y la formacin, incluyendo la gestin de competencias, la gestin del conocimiento, la resolucin de conflictos, superacin de resistencias, etc.

El plan de gestin del cambio deber desarrollar e implementar los procedimientos que permitan dar respuesta, entre otras, a las siguientes preguntas: 9 Cmo definir de modo operativo el cambio deseado en los procesos? 9 Cmo implantarlo de modo efectivo y duradero? 9 Cmo conseguir que las personas no slo acepten o se adapten al cambio, sino que lo interioricen y lo promuevan a todos los niveles? Este plan de gestin del cambio deber contemplar tanto aspectos tcnicos como aspectos humanos, algunos de los cuales se indican en la figura 6.

Aspectos del Cambio Aspectos Tcnicos

9 Adopcin de metodologas apropiadas 9 Aplicacin de mejores prcticas 9 Experiencia funcional 9 Experiencia en tecnologas y procesos

Aspectos Humanos
9 Mtrica de predisposicin al cambio 9 Compromiso de la direccin 9 Participacin del personal 9 Alineamiento cultural 9 Capacidad individual y de grupo

Figura 6. Aspectos del cambio

Particularizando para el contexto de la RE, la gestin del cambio se refiere a las acciones a tomar a distintos niveles en la comunidad autnoma para la evolucin desde un sistema de receta tradicional al nuevo sistema de receta basado en tecnologas de informacin. Se debern tratar aspectos tales como, por ejemplo, los siguientes:

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9 Identificacin de niveles de actuacin para la gestin del cambio. 9 Identificacin de colectivos afectados por el cambio. 9 Acciones a tomar para la gestin de cambio en cada uno de dichos colectivos: o Informacin y formacin a los colectivos o Campaa de comunicacin

Asimismo, es importante considerar la implantacin efectiva de cualquier cambio como un proceso gradual, que conlleva un desarrollo temporal variable segn las caractersticas concretas de la organizacin donde se va llevar a cabo.

6. UN PILOTO ANTES DEL DESPLIEGUE EN LA COMUNIDAD

La realizacin, con carcter previo a la implantacin en toda la comunidad autnoma, de un piloto de la solucin de receta electrnica desarrollada proporciona informacin fundamental para llevar a cabo el despliegue general de la solucin, lo cual permitir: 9 Disponer de una estimacin mucho ms realista del coste aproximado de la extensin del sistema de receta electrnica a toda la comunidad. 9 Realizar una estimacin de todos los recursos y plazos necesarios para extender el servicio de receta electrnica a la totalidad de la comunidad. 9 Disear el plan de implantacin general en toda la comunidad autnoma. 9 Definir, antes de la puesta en marcha del servicio y de una forma mucho ms eficaz, el conjunto de infraestructuras, servicios y metodologa de actuacin para gestionar de forma temporal las posibles interrupciones del sistema y que impidan la normal ejecucin de los procesos de negocio que el sistema de informacin implementa, como por ejemplo la imposibilidad temporal de prescribir, de dispensar, de administrar el sistema, etc. 9 Incluir las consideraciones de los pacientes y facultativos en el sistema definitivo.

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La seleccin de los centros participantes en el piloto debe realizarse con sumo cuidado ya que los resultados del mismo marcarn la evolucin del proyecto. Para dicha seleccin se deben considerar factores como los que se citan a continuacin: 9 El entorno del piloto debe estar lo suficientemente controlado para que se pueda obtener la informacin deseada a partir de los resultados obtenidos. 9 Evitar fricciones con los agentes del entorno del piloto no involucrados en el mismo controlando as el factor del posible aislamiento. 9 Favorecer una adecuada motivacin de los profesionales involucrados en el piloto tanto de los servicios de salud como de las oficinas de farmacia.

7. FASES DE UN PROYECTO TIPO DE RECETA ELECTRNICA

Teniendo en cuenta los aspectos previamente comentados, un proyecto de RE que incluya la realizacin de un piloto de la solucin se podra abordar en las fases siguientes: 9 Fase 1: Diagnstico de la situacin actual de cada comunidad autnoma o Situacin en relacin con los requisitos previos a la implantacin de RE o Toma de decisiones estratgicas 9 Fase 2: Desarrollo de una solucin integrada de RE o Anlisis , diseo, desarrollo, pruebas de validacin y entrega de sistema 9 Fase 3: Puesta en marcha de un piloto en cada comunidad autnoma o Piloto de demostracin de viabilidad y diseo de plan de gestin del cambio 9 Fase 4: Mantenimiento de la solucin o Resolucin de incidencias, implementacin de mejoras de

funcionalidades y obtencin de experiencia para un posterior despliegue masivo a toda la comunidad autnoma 9 Fase 5: Plan de implantacin a toda la comunidad y propuesta de mejoras o Recomendaciones, plan de accin y planteamiento detallado de gestin del cambio

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Fase 4: Mantenimiento del Sistemas de Informacin Fase 1: Diagnstico de la Situacin Actual Fase 2: Desarrollo del Sistema de Informacin Fase 3: Puesta en Marcha del Piloto

Fase 5: Plan de Implantacin General y Propuesta de Mejoras

Figura 7. Fases del proyecto

Comentario [JC1]: numeracio nes

8. CONCLUSIONES
Poner en marcha RE supone dar un mejor servicio a todos los agentes que participan, exige definir las funcionalidades, las reglas para la relacin entre los sistemas de informacin participantes, los requisitos a cumplir por todos ellos, disponibilidad, nivel de servicio y seguridad junto con una informacin sistemtica y un plan de formacin que aseguren que los cambios redundan en un trabajo ms eficiente de los profesionales y un mejor servicio al ciudadano. Como consecuencia de los aspectos citados en las pginas precedentes, se puede concluir que un proyecto de RE electrnica requiere una adecuacin previa del modelo de sistemas de informacin y de los procesos de la que se podran destacar, entre otros, los puntos siguientes:

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9 Disponibilidad de sistemas de informacin centralizados en cada servicio de salud, como por ejemplo, base de datos de usuarios o base de datos de medicamentos. 9 Infraestructura tecnolgica adecuada en las oficinas de farmacia 9 Infraestructura de comunicaciones rpida y fiable que conecte todos los actores con el sistema 9 Sistema robusto de Identificacin / Autenticacin de actores: o Mdicos o Farmacuticos o Pacientes o Administradores de sistema 9 Predisposicin al cambio de todos los actores

Asimismo, un proyecto de receta electrnica comporta hacer frente a una serie de cuestiones especficas, que es necesario contemplar para realizar una buena gestin de un proyecto de esta complejidad, y que podemos resumir en los puntos siguientes: 9 Definicin del modelo de relacin con OF y/o COF en el sistema de receta electrnica 9 Resolver las posibles deficiencias en determinados requisitos previos, como por ejemplo: o o o BDU distribuida en centros de prescripcin (mdicos y pacientes) Indefinicin en los mecanismos de identificacin y autenticacin Indefinicin del Vademecum a usar

9 Dificultades en la integracin de aplicaciones y servicios o o Integracin con el sistema de prescripcin Adaptacin de las aplicaciones de los terminales pblicos de ventas en las farmacias o o Desarrollos paralelos en los sistemas de los servicios de salud Dependiendo del modelo considerado, desarrollos paralelos en los sistemas de las OF y los COF 9 Gestin del cambio

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La gestin de un proyecto de receta electrnica en el Sistema Nacional de Salud

Pese a todas las dificultades, el resultado de un proyecto de este tipo se traduce en mltiples beneficios para el SNS y sus agentes entre los que destacan los siguientes: 9 Se mejora el servicio al ciudadano o Se introduce la posibilidad del acceso al historial de prescripciones y dispensaciones o Se dan los primeros pasos para hacer transparente al ciudadano la circulacin de recetas por medios digitales/electrnicos entre

comunidades autnomas diferentes. o Se produce una reduccin en los tiempos de visado de prescripciones 9 Se facilita la labor de los prescriptores o Se agiliza el proceso administrativo de la prescripcin. o Se introducen un sistema automtico de ayuda. Ejemplo: deteccin de interacciones entre medicamentos 9 Se facilita la labor de las administraciones pblicas o Mayor control en la gestin del gasto farmacolgico o Control de alertas sanitarias o Incremento en la productividad de los procesos asistenciales 9 Se facilita la labor de las OF y COF o Agilizacin y eliminacin de errores de la facturacin farmacutica o Mejora de la efectividad y seguridad de la prestacin. o Refuerzo del papel de agente sanitario por parte del farmacutico. Tanto la dinmica de trabajo como el modelo de gestin descritos son los que han guiado el proyecto de RE que se est llevando a cabo actualmente y de forma conjunta por el Servicio Cantabro de Salud y por el Servicio Murciano de Salud con el apoyo de Red.es como ente coordinador. Asimismo, en la fase de definicin del mismo se cont con la colaboracin del Servicio Andaluz de Salud. Tambin, se recab la opinin de diferentes profesionales y empresas del sector TIC con experiencia contrastada en el desarrollo de proyecto de RE, a fin de conceptualizar el proyecto y definir la mejor alternativa para abordarlo.

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La gestin de un proyecto de receta electrnica en el Sistema Nacional de Salud

Actualmente el proyecto se encuentra en la fase de desarrollo de la solucin software del sistema de RE, una vez finalizada la cual se realizar la puesta en marcha de un piloto en cada regin involucrada que permitir obtener la informacin necesaria para el posterior despliegue en cada una de las CCAA. A partir de la experiencia se pueden indicar como lecciones aprendidas y elementos impulsores del correcto desarrollo del proyecto, segn el mbito de aplicacin, los siguientes: 9 Entorno del proyecto y aspectos estratgicos o Disponer del mandato de ejecucin del proyecto desde el ms alto nivel de las organizaciones sanitarias, que, debe traducirse en una firme decisin de ejecucin que permita permanecer firme ante la problemtica que surge durante el avance del proyecto. o Abordar en una fase muy temprana la decisin sobre el modelo de interaccin de las oficinas de farmacia con el sistema de RE (ya sea directamente o a travs del COF), con el fin de concretar los acuerdos con el COF y clarificar las obligaciones correspondientes. 9 En el mbito de gestin del proyecto o Efectiva adopcin de liderazgo tcnico y funcional por parte los grupos de trabajo conjuntos, que establezca bases de confianza que faciliten la colaboracin entre todos los entes responsables del proyecto. o Mantener una comunicacin permanente entre los agentes involucrados. o Realizar un plan para la gestin del cambio que incluya informacin, formacin, actividades y herramientas que potencien la flexibilidad de las organizaciones implicadas. o Incorporar desde el comienzo en todas las fases del proyecto una gestin de riesgos que permita reducir su impacto y ocurrencia.

9 En el mbito tecnolgico:

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o Realizar un estudio del sistema de prescripcin existente para garantizar una efectiva integracin con el sistema de RE. o Analizar detenidamente el resto de sistemas de informacin presentes en el entorno con el fin de integrar el sistema de RE aportando las funcionalidades adicionales determinadas. o Contemplar adecuadamente las necesidades de comunicaciones del sistema de RE para poder prever las ampliaciones que resultarn necesarias para garantizar un ancho de banda y una fiabilidad que permitan el correcto funcionamiento del sistema de RE. o Definir y adoptar un sistema efectivo de identificacin de identidades que contemple los diferentes grupos de usuarios del sistema de RE y de los sistemas de informacin del entorno, y que asegure el cumplimiento de la normativa vigente tanto en aspectos relacionados con la proteccin de datos (Ley 15/1999 L.O.P.D.) como en aspectos directamente relacionados con la RE (R.D. 1910/1984 Receta Mdica) 9 En el mbito funcional es importante subrayar la posibilidad de aprovechar el desarrollo de la RE para incorporar funciones relacionadas directamente con la misma como son: o La posibilidad de dispensar medicamentos prescritos en formato electrnico en otra comunidad. Para ello se utilizar el nodo central del Sistema Nacional de Salud . o Captacin y explotacin de datos de inters en el mbito sanitario

El proyecto de RE en Cantabria y Murcia pone de manifiesto que la colaboracin entre administraciones produce mejores resultados y resulta ms eficiente cuando, junto a inversin adicional, se crean equipos de trabajo conjunto, se dedican recursos especializados y se consensan las reglas de un modelo de gestin colaborativo. . Sanidad en lnea ha supuesto un respaldo al consenso existente sobre la agenda eSalud en el SNS pero adems ha permitido poner en prctica un nuevo modelo de gestin de proyectos TIC en el mbito sanitario, basado en la colaboracin efectiva entre

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administraciones que comparten objetivos y calendario en el desarrollo de un sistema de receta electrnica.

SI BUSCAS RESULTADOS DIFERENTES, NO SIGAS HACIENDO LO MISMO. -ALBERT EINSTEIN

BIBLIOGRAFA
[1] Anderson A.H. y Barker D. Effective Enterprise and Change Management. Oxford: Blackwell Publishers Ltd. 1996. [2] Documentacin interna del Departamento de Servicios Pblicos. Red.es. Ministerio de Industria. 2007. [3] Ministerio de Administraciones Pblicas, Secretara del Consejo Superior de Administracin Electrnica. Metodologa de Anlisis y Gestin de Riesgos de los Sistemas de Informacin. Magerit versin 2. [4] Ministerio de Administraciones Pblicas, Secretara del Consejo Superior de Administracin Electrnica. Metodologa de Planificacin, Desarrollo y Mantenimiento de Sistemas de Informacin. Mtrica versin 3. [5] Office of Government Commerce (Reino Unido). Best Management Practice website - www.best-management-practice.com [6] Office of Government Commerce (Reino Unido). The Official ITIL website www.itil-officialsite.com

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Sistemas de gestin de costes. Beneficios y oportunidades de desarrollo con las TIC

SISTEMAS DE GESTIN DE COSTES. BENEFICIOS Y OPORTUNIDADES DE DESARROLLO CON LAS TIC

Juan Gregorio Gonzlez

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Sistemas de gestin de costes. Beneficios y oportunidades de desarrollo con las TIC

1. INTRODUCCIN
En el marco del replanteamiento del sistema de financiacin de la sanidad en Espaa, objeto de la ltima conferencia de presidentes autonmicos y de la

necesidad del control de gasto sanitario, que ha estado creciendo a tasas del 8.53% en el periodo 1995-2005 (1) y que constituye el 5.53% del PIB y un 15.19% del gasto de las administraciones pblicas es necesario el establecimiento de Sistemas de Gestin de Coste y Actividad. Los Servicios de Salud han concentrado sus esfuerzos en el desarrollo de distintos Sistemas de Gestin de Costes (SGC), que permitan disponer en todo momento de una informacin precisa y de alta calidad combinando actividad clnica y asistencial con el objetivo de obtener una herramienta til de apoyo a la toma de decisiones, a la mejora de la eficiencia de la organizacin, al control presupuestario y a la financiacin ligada a actividad. As basndonos en la definicin de medicina basada en la evidencia de David Sackett se postula aplicar sus principios a la gestin y administracin de empresas (gestin basada en la evidencia), con el 'uso consciente, explcito y juicioso de la actual mejor evidencia en la toma de decisiones' (2). Esta lnea de pensamiento en el entorno de la gestin, ha orientado el desarrollo de las Tecnologas de Informacin y Comunicaciones (TICs) a la obtencin de una informacin adecuada para la toma de decisiones. Paralelamente el desarrollo de la Historia Clnica Electrnica (HCE) persigue conseguir que la informacin adecuada sobre la salud de un paciente este a disposicin de cualquier profesional sanitario que le preste asistencia. Entre las funciones que se exigen a la HCE (3), las ms importantes son: la funcin asistencial, su misin principal es recoger toda la informacin patogrfica relevante; la funcin docente, refleja el modo correcto de tratar cada caso clnico; la investigacin clnica, incorpora los mecanismos necesarios para localizar las historias clnicas que pertenecen a una determinada patologa (y epidemiolgica cuando adems incorpora los denominadores poblacionales adecuados); gestin clnica y planificacin de recursos asistenciales y jurdico-legal al ser testimonio de la asistencia prestada, la de control de calidad asistencial para la evaluacin de objetivos cientfico-tcnicos.

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Los Sistemas de Gestin de Costes (SGC) se han convertido en una prioridad de los distintos servicios sanitarios para determinar su equilibrio financiero y asegurar una eficiente asignacin de recursos. As un buen sistema sanitario podra definirse como aquel que da un buen servicio, y un buen servicio se podra dimensionar en cuatro atributos calidad elevada, eficiencia en la gestin, dar respuesta a las necesidades de los pacientes, rendir cuentas ante los pacientes accountability,y ser equitativo (4). La medida de la eficiencia se puede realizar al menos en 3 niveles (5): en el nivel de sistema sanitario: cambios en el estado de la salud de la poblacin imputables al gasto sanitario; evaluacin econmica de nuevas tecnologas para su uso en los sistemas sanitarios y a nivel de organizacin sanitaria. A nivel de evaluacin de nuevas tecnologas, organizaciones como el National Institute for Clinic Excellence (NICE), en Reino Unido, evala como un nuevo tratamiento se compara con otros existentes, y si realmente la mejora en el resultado de salud justifica los recursos adicionales para su implantacin. En el Sistema Nacional de Salud se ha creado la Agencia Nacional de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias y distintas Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de carcter autonmico (AETSA en Andaluca, AATRML en Catalua, OSTEBA en el Pas Vasco, AVALIAT en Galicia) con una funcin informativa, pero quizs sin el poder vinculante de su homnimo britnico. En el nivel de organizacin sanitaria las tcnicas de medida de la eficiencia se clasifican en mtodos frontera y modelos no frontera. El anlisis no frontera desarrollado en el mbito de la gestin sanitaria utiliza indicadores parciales de distintas dimensiones relevantes para los gestores (costes, rendimientos de

quirfanos, etc.), por su parte los modelos frontera utilizan la programacin matemtica y la econometra como instrumentos para la construccin explicita de la frontera de eficiencia, esto es, fijada una cantidad de inputs (personal, equipamiento etc.) determina el nivel mximo de output alcanzable por la organizacin (pacientes tratados, listas de espera, etc.) Englobados en los mtodos no frontera se encuentran los cuadros de mando integrales (Balance Scorecard) (6) donde la gestin diaria a travs de indicadores clsicos se enlaza con la visin y estrategia empresarial y el benchmarking.

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Sistemas de gestin de costes. Beneficios y oportunidades de desarrollo con las TIC

En el benchmarking los indicadores clnico econmicos de coste se constituyen como un elemento fundamental para la medida del rendimiento de la organizacin. La combinacin de coste y actividad asistencial se convierte en el indicador clave para evaluar si la organizacin est obteniendo los mximos resultados con los recursos disponibles.

2. LOS SISTEMAS DE COSTES

La naturaleza jurdica de las organizaciones sanitarias en el Sistema Nacional de Salud (SNS) determina la exigencia de proporcionar informacin a terceros, entes financiadores-controladores, sobre la ejecucin de presupuestos, centrando sus anlisis en la contabilidad presupuestaria, o en su caso en la contabilidad financiera, y orientados al cumplimiento de la legalidad. La informacin aportada por estos

anlisis, es insuficiente para conocer y controlar sus costes reorganizando la actividad productiva focalizando sus esfuerzos en aquellas lneas de producto que generen mayor valor para los pacientes. As surge la necesidad de la contabilidad de costes en la que los gestores son los usuarios de la informacin. Los sistemas de costes satisfacen, por lo general, dos propsitos (7); el primero est relacionado con la planificacin y el control, el cual se materializa en uno de los objetivos de coste como son los centros o unidades organizativas, en donde se acumulan los costes por centros de responsabilidad, lo que permite valorar la contribucin que cada uno de ellos realiza a la consecucin de los objetivos globales del centro sanitario. El segundo propsito est relacionado con el clculo del coste de los bienes y servicios producidos, y se materializa en el objetivo de las unidades de produccin, que permiten valorar los servicios sanitarios producidos, e incluso, si se desease, calcular distintos tipos de mrgenes, a un nivel absoluto, relativo y comparado con unidades o entidades similares. Dentro de esta introduccin metodolgica, cabe recordar que los sistemas de costes pueden disearse de una forma ms o menos acorde con alguna de las dos concepciones o tipos de modelos siguientes: A) El modelo de coste completo, que es un modelo de acumulacin de costes y valoracin que incluye dentro del coste de los outputs todos los costes directos e

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indirectos que estn relacionados con la funcin productiva, con independencia de que stos sean fijos o variables. B) El modelo de coste variable, que es el modelo por el cual slo se identifican con el producto aquellos costes que varan de acuerdo con el nivel de actividad, dado que el disponer de una capacidad instalada generar unos costes fijos inevitables, que permanecen invariables en un horizonte temporal a corto plazo, y que son independientes del volumen de produccin o actividad hospitalaria. Ello conduce a considerar los costes fijos como costes del perodo y, por ende, no ser repercutibles a la propia produccin hospitalaria. Este modelo de costes suele estar diseado fundamentalmente para apoyar la adopcin de decisiones econmicas por la gerencia, dado que incluye nicamente aquellos componentes del coste que tienen un carcter incremental respecto al volumen de produccin o actividad hospitalaria. De cara a la finalidad ms frecuente de los sistemas de costes hospitalarios, que suele venir centrada en conocer la incidencia de todos los costes hospitalarios en el output, as como obtener informacin para la fijacin de tarifas o precios de referencia, y adems, dada la importante proporcin que los costes fijos normalmente suponen en la organizacin hospitalaria, suelen utilizarse comnmente modelos de coste completo. En todo caso, cabe hacer finalmente referencia a un mtodo emergente, a nivel internacional, como es el Sistema de costes basado en las actividades (ABC/ABM). Realmente, el sistema ABC/ABM es un sistema tanto de gestin de las actividades de una empresa u organizacin (ABM: Activity-Based-Management), como de clculo de los costes de dicha organizacin (ABC: Activity-Based-Costing). En cuanto a la gestin de las actividades (ABM), el sistema se basa en el principio de que las actividades son realmente la causa que determina la incurrencia en los costes, y no los centros o departamentos, ni tan siquiera los productos. De esta forma, la gestin de los costes podr ser acometida de forma ms exitosa, a travs de una buena gestin de las propias actividades. En este sentido el sistema ABM trata de detectar y eliminar las actividades que no aaden valor a los productos o servicios, esto es, actividades superfluas, que consumen recursos y no ofrecen valor aadido para el usuario, de tal forma que se trata de establecer una relacin de causalidad directa entre los costes y las actividad.

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La misin de la contabilidad analtica es comunicar la situacin econmica y asistencial para la toma de decisiones basadas operativas y estratgicas en la organizacin. En el mbito sanitario el producto estrella de la contabilidad analtica es el Grupo Relacionado de Diagnstico, en la medida que vincula la actividad asistencial con un contenido clnico significativo y la actividad econmica, corresponsabilizando a los distintos niveles de la organizacin en el impacto econmico de sus decisiones. Entre las utilidades de los GRD: 1- Valorar la complejidad de los pacientes en los distintos servicios de los centros 2- Identificacin de la variabilidad en la practica clnica, y la reestructuracin de los procesos 3- Impulsar la gestin por procesos 4- Establecer un sistema de financiacin basado en tarifas individualizadas por GRD, esto es, avanzar hacia una presupuestacin prospectiva 5- La elaboracin de una cuenta de resultados por cada producto de hospitalizacin, actividad ambulatoria, consulta, urgencia y procedimientos extrados. 6- Implantar un sistema de bechmarking, estableciendo un marco de eficiencia en la organizacin

La contabilidad de costes en el Sistema Nacional de Salud (SNS)

Las transferencias en materia sanitaria han seguido un proceso de 20 aos desde que Catalua asumi sus competencias en 1981 hasta que las ltimas 10 comunidades abandonaron el INSALUD en enero de 2002. Paralelamente a estas transferencias se han ido desarrollando distintos modelos de costes en el SNS. El ms relevante por su implantacin en un mayor nmero de autonomas ha sido el modelo GECLIF (Gestin Clnico-Financiera) liderado por el antiguo INSALUD. Sus orgenes se encuentran en la Gestin Analtica Hospitalaria (proyecto SIGNO) (8) cuyo objetivo era el clculo del coste por servicio. La primera publicacin del INSALUD en este mbito recoge a su vez como inicio de este proyecto el Plan de

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Calidad Total, dentro de los proyectos SICE y CODIGO, desarrollados por el Ministerio de Sanidad y Consumo desde el ao 1986. La mejora de los sistemas de informacin de los Hospitales, con la incorporacin de elementos como el Conjunto Mnimo Bsico de Datos (C.M.B.D.), o la medicin del casustica hospitalaria a travs de los Grupos Relacionados de Diagnstico y la implantacin del Plan Estratgico del INSALUD y del Contrato de Gestin, suponen un empuje para el desarrollo dela Contabilidad Analtica en los centros, por primera vez es necesario conocer el coste de las distintas lneas de actividad hospitalaria, que permita la elaboracin de presupuestos clnico financieros y la elaboracin de medidas de eficiencia y calidad tomando el proyecto GECLIF el relevo del proyecto SIGNO. Dada la distinta cronologa en la transferencia de competencias y en el desarrollo de modelos de coste en las comunidades autnomas coexisten 5 modelos en el mbito del SNS. Los programas elaborados por las CCAA son los siguientes (9): 1. Sistema de Control de Gestin Hospitalaria del Servicio Andaluz de Salud. Elaborado y pilotado en 1993 para ser generalizado a la totalidad de la red hospitalaria pblica en 1995. Es un sistema de costes completos o Full Cost. Todos los centros de coste que son denominados Centros de Responsabilidad (CR) tienen asignados unos costes directos y adems reciben unos costes indirectos provenientes de otros CR situados por encima de l en la escala de imputaciones (se utiliza el mtodo de cascada de costes). El proyecto incorpora desglosa la estructura de los centros hospitalarios en CR Bsicos no hospitalarios, Centros de Responsabilidad Centrales Sanitarios no asistenciales, CR clnicos, CR Exteriores. 2. Modelo de Contabilidad Analtica del Instituto Cataln de Salud (SCS). Implantado en 1995, en el que se public el documento en el que se describen las directrices de este modelo de gestin. Denomina a los centros de coste, Centros de Actividad (CA) y se establecieron las siguientes categoras: centro Estructural Primario, centro Estructural Secundario, CA intermedio,CA Final (distingue entre Centro Final de Apoyo y Centro Final Principal). El proceso de clculo de costes inclua los siguientes pasos: asignacin de costes a cada CA; reparto de los

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costes de CA Estructurales Primarios a los Estructurales Secundarios, Intermedios y Finales mediante unidades de obra; asignacin de los costes de Centros Intermedios a los Finales; reparto de los costes de los Centros finales de Apoyo a los Principales; reparto de los Centros Finales Principales a los pacientes utilizando el sistema de GRD.

3. Modelo de Gestin Econmico-Financiera

(ALDABIDE) del Pas

Vasco. Sistema implantado en 1994, con modificaciones realizadas en 1996 y 1998. Su objetivo principal fue el clculo del coste por servicio. Denomina a los centros de coste Servicios Funcionales (SF), distingue entre SFs estructurales, intermedios y finales. Considera para el calculo de coste por servicio las fases siguientes: especificacin de los conceptos de coste (agrupando los distintos conceptos en costes de personal y costes de funcionamiento), determinacin de los criterios de imputacin, imputacin de costes desde los SF intermedios a los finales, y una ltima fase que es el reparto de costes de cada SF entre las unidades producidas. 4. Sistema de Informacin Econmica para la Gestin Sanitaria (SIE) de la Comunidad Valenciana. Implantado en 1992, aunque hasta el 2005 no se public el manual en el que se describen las directrices seguidas. Utiliza el sistema Activity-Based- Costing (ABC). Defini la estructura bsica en: Centros Estructurales Primarios y Secundarios, Centros Intermedios de Diagnstico y Tratamiento, Centros Intermedios Logsticos, Centros Finales, Centros no imputables. 5. El sistema de Gestin de Costes Clnicos (GESCOT ), desarrollado por la empresa SAVAC SL que adopta la metodologa del proyecto GECLIF (vigente hasta 2002) del que fue participe, y cuyo objetivo es el clculo del coste por GRD pero con importantes novedades. As las lneas de produccin clsicas de un hospital (consultas, ciruga mayor ambulatoria, hospitalizacin, hospitales de da, urgencias, investigacin y docencia), se completan con la lnea de dispensacin ambulatoria de frmacos, en la que se registra el coste de farmacia de los pacientes de los

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distintos servicios medicacin.

que acuden al centro nicamente a recoger su

Se discrimina el coste de los cirujanos de cada servicio (con anterioridad se agregaba al resto del coste total del bloque de quirfano) utilizndose el tiempo de utilizacin de quirfano como criterio de imputacin y llevndose a el nmero de historia clnica aportando una mayor exactitud al clculo del coste por paciente. En definitiva, no slo se trata nicamente de un sistema de costes completos para el calculo del coste por GRD, sino que aporta tambin las bases del clculo del coste por paciente con la posibilidad de emitir facturas sombra, detallando el coste asociado a los consumos y recursos empleados en la atencin al paciente durante su transito en el hospital. En la vertiente del clculo del coste por GRD, fin principal del GESCOT, se distinguen tres etapas. En una primera etapa se define la estructura del hospital. La unidad bsica de esta estructura es el Grupo Funcional Homogneo (GFH), a modo de smil sera como el ladrillo en la construccin. El GFH es definido formalmente como la unidad mnima de gestin, que se caracteriza por tener una actividad homognea, un nico responsable, una ubicacin fsica, unos objetivos propios, una responsabilidad definida y un cdigo identificativo (7). Los Servicios que se crean en la Gestin Analtica coinciden con los servicios existentes en el centro, y agrupan a los GFH que por su naturaleza estn incluidos en el mismo, as a modo ilustrativo el servicio de traumatologa del centro se denomina como tal en contabilidad analtica y agrupa los GFHs TRAH (traumatologa hospitalizacin), TRAA

(traumatologa ambulatoria) y TRAC (traumatologa consulta). Los GFHs pueden ser estructurales (Ej.: direccin de gestin) , intermedios (Ej.: radiologa convencional ) o finales (Ej.:traumatologa hospitalizacin). As la produccin hospitalaria atendiendo al tipo de GFH que realiza la actividad es clasificada en: produccin intermedia, aquella que realizan los GFH intermedios y que se realiza a peticin del servicio responsable del

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paciente (Ej.: radiologa, anatoma patolgica...etc. ) y produccin final, aquella que con carcter general es realizada por los GFH finales (trauma hospitalizacin, medicina interna hospitalizacin, consultas...etc.). La segunda etapa, una vez definida la estructura del centro es el reparto primario: en esta fase todos los costes (personal, farmacia, electricidad, ..etc.) se reparten entre los distintos GFH en funcin del consumo y gasto real realizados por ellos. A este proceso se le denomina afectacin de costes. La ltima etapa es un reparto secundario (imputacin de costes) en el que todos los GFHs intermedios y estructurales se imputan de tal forma que el coste total del hospital est recogido en los GFHs finales. As tendramos que el coste de radiologa ha sido imputado en funcin del nmero y tipo de pruebas realizadas para otros GFHs como traumatologa hospitalizacin, medicina interna ...etc. Una ver imputados los costes a los GFHs finales, se combinaran con su actividad asistencial, en funcin de los pesos de los GRDs producidos por esos GFHs. De esta manera tendramos el coste final por proceso o GRD.

3. ESTRUCTURA E IMPLANTACIN DEL SISTEMA DE GESTIN DE COSTES

La implantacin del SGC, al igual que un sistema de informacin clnico se enfrenta a una serie de retos y que se podran sintetizar en la necesidad de asegurar la integracin del aplicativo con los susbsistemas de informacin ya existentes en el centro, tanto del rea asistencial como econmica, asegurar que cubra todos las lneas de actividad productiva, potenciar no solo la recogida y proceso de datos sino el anlisis y el visado por los mximos responsables del rea econmica de los centros, el riguroso cumplimiento de plazos y formas en la instalacin, la necesidad de disponer de resultados en un corto plazo para evitar la dispersin de esfuerzos y romper la resistencia al cambio. En definitiva retos tcnicos y organizativos para llevar a buen puerto la implantacin del proyecto.

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Estructura El SGC se asienta sobre tres subsistemas, que constituyen una estructura piramidal: el Subsistema de Imputacin y Gestin de Costes de cada centro y en Servicios Centrales como elemento de consolidacin y gestin centralizada, el Subsistema de Soporte a Decisiones, y el Subsistema de Informacin a la Direccin.
Sistema de Informacin a Direccin (SID). Conjunto de Indicadores Bsicos de Gestin

SID
Soporte a Decisiones
Sistema de Soporte a Decisiones (DSS). Informacin consolidada de todas las reas de los centros, y en SSCC.

Gestin de Costes

Sistema de Imputacin y Gestin de Costes de cada centro, y en SSCC como elemento de consolidacin y gestin centralizada.

Figura 1 Pirmide Niveles de informacin

El Subsistema de Imputacin y Gestin de Costes en los centros es el mtodo de asignacin de costes. La calidad de la informacin obtenida de los Sistemas de Imputacin y Gestin de costes depender de su grado de automatizacin, de su capacidad para obtener datos de aplicativos externos y de la flexibilidad que permitan a la hora de su parametrizacin. Ese subsistema constituye los cimientos del Sistema de Gestin de Costes y Actividad. Es necesario transmitir a todos los escalones de la organizacin de la importancia de la calidad de los registros. El Sistema de Soporte a las Decisiones define y articula los mecanismos necesarios que permitan comparar datos de diferentes centros entre s y con los objetivos de calidad y presupuestarios de todo el conjunto, que permitan cruzar datos a diferentes niveles de consolidacin, para analizar la informacin agregada, que previamente ha sido sometida a un proceso de normalizacin, aspecto fundamental para la toma de decisiones corporativas, pero tambin descender para analizar datos sospechosos, que permitan, en definitiva, basar las decisiones corporativas en informacin objetivamente cierta y trazable.

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El ltimo peldao de la pirmide de obtencin de informacin en fase de desarrollo es el Sistema de Informacin a la Direccin. Es un conjunto limitado pero bsico de indicadores que permiten un rpido anlisis del estado de toda la organizacin desde el punto de vista econmico, y que adems de reflejar la gestin operativa del da a da permitir informar decisiones estratgicas para alinear los recursos de la organizacin con la consecucin de su misin y valores.

ARQUITECTURA DEL PROYECTO

Servidores locales independientes soportando las bases de datos y los mdulos de GESCOT forma autnoma en cada Centro Hospitalario

ID C

Servicios

CONSOLIDACI N DE DATOS - Homologacin - Informacin Corporativa - Elaboracin de Estadsticas - Cuadro de Mando

GESCOT-SSCC

GESCOT
Hospital Comarcal de Laredo Hospital Universitario Marques De Valdecilla Hospital de Sierrallana

Figura 2 arquitectura del centro

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ARQUITECTURA DEL CENTRO Figura 3 arquitectura del servicio de salud

ID C

Sistemas de Informacin Departamentales Del Hospital

GESCOT
CONSOLIDACIN DE DATOS - Informacin Corporativa - Clculo de Costes e Indicadores - Cuadro de Mando Econmico

INTEGRACIN

D I C

D I C

D I C

D I C

D I C

D I C

D I C

DATOS
-Nomina -Almacn -Contabilidad -Amortizacin -Farmacia -Etc..

ADMISIN

QUIRFAN

LABORATORIO

RADIODIAGNSTIC

URGENCIA

OTRAS

-Ingreso -Estancia -Consulta -G.R.D. -Etc..

-Bloque -Cirujanos -Anestesia -Reanimacin -Despertar -Etc..

-Microbiologa -Inmunologa -Bioqumica -Banco Sangre -A.Patolgica -Etc..

-Convencional -TAC -GAMMA -Resonancia -Etc..

-Guardias -Especialidad -Quirfano -Corta estancia -Ingresos -Etc..

-Hospital Dia -Rehabilitacin -Dispen Amb. -Docencia -Investigacin -Etc..

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Sistemas de gestin de costes. Beneficios y oportunidades de desarrollo con las TIC

La informacin necesaria para el desarrollo del Sistema de Gestin de Costes, es necesario obtenerla, por su volumen, en el formato ms adecuado para poder incorporarla de forma automatizada al sistema. Los archivos son generados por los Servicios de Informtico de los centros siguiendo los criterios marcados desde SSCC. El antiguo proyecto GECLIF del extinto INSALUD ya agrupaba los ficheros obtenidos cada uno de los aplicativos del sistema de informacin del hospital en dos grandes grupos, de datos de actividad asistencial y logstica y datos econmicos estableciendo que los ficheros generados por cada programa se generaran en formato ASCII para poder ser tratados directamente con otras aplicaciones. El sistema GESCOT mantiene esta estructura de ficheros e incorpora una nuevo grupo denominado otras entradas de informacin. Tabla 1. Listado de archivos normalizados del aplicativo GESCOT 1. DATOS ECONMICOS 1.1 Nmina 1.2 Almacn 1.3 Farmacia 1.4 Contratos, conciertos, facturas directas y fondos 1.5 Amortizaciones 1.6 Prteisis y otros conceptos imputados a paciente 1.7 Unidosis 2. ACTIVIDAD 2.1 Admisin de hospitalizacin 2.2 Estancia en planta 2.3 Quirfano 2.4 Consultas externas 2.5 Urgencias 2.6 Servicios Centrales (Laboratorios, Radiologa, Anatoma Patolgica, Pruebas

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Especiales,...etc.) 2.7 Clasificacin de pacientes hospitalizados 2.8 Clasificacin de pacientes no hospitalizados 3 OTRAS ENTRADAS DE INFORMACION 3.1 Clasificacin de pacientes no hospitalizados agrupados 3.2 Fichero de criterios de imputacin por GFH 3.3 Fichero de cantidades de producto de catlogo por GFH 3.4 Ficheros de distribucin de personal 3.5 Fichero maestro de productos de catlogo

En el sistema actual de Gestin de Costes las estructuras de archivos detallan las columnas de datos necesarias para la integracin de la informacin. Los formatos ms habituales suelen estar soportados en Archivos ASCII, Hojas Excel, Tablas de Base de Datos o Vistas de las mismas. En el caso del formato ms usual, archivos ASCII, basta con cumplir unos requisitos mnimos tales como que el separador de campo a utilizar en estas estructuras sea un pipe, punto y coma o tabulador.

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Tabla 2. Estructura del fichero de prtesis

Estos son los datos o columnas necesarias por cada registro: 01 Ao. Ao de Seleccin. 02 Mes. Mes de Seleccin. 03 TIS. Nmero de Tarjeta Sanitaria del Paciente.

Si no existe se dejar en blanco.

04 Nro. de Historia Clnica. Identificador histrico del Paciente en el Centro. 05 Nro. de Caso o Ingreso. Identificador del Caso tratado al Paciente.

Si no existe se dejar en blanco.

06 Nro. de Episodio del Proceso. Identificador del Proceso tratado al Paciente.

Si no existe se dejar en blanco.

07 Fecha-Hora de Consumo. Fecha en la que se realiz el consumo del concepto (Implantacin, Entrega, etc.).

Formato adecuado (AAAA/MM/DD-HH:MM) Si no existe hora utilizar formato fecha.

08 Concepto. Descripcin del Concepto consumido.

Si no existe se dejar en blanco.

09 Epgrafe. Cdigo de Epgrafe sobre el que se carga el consumo.

10 Importe. Importe total del consumo realizado. 11 Unidades. Unidades consumidas.

Si no existe se dejar en blanco.

12 Servicio Responsable. Cdigo de G.F.H. o Servicio Mdico Responsable del Paciente. 13 Aplicacin. Lenguaje de transcodificacin a usar en la fila (Cdigo de hasta 4 dgitos). Opcional.

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En una primera descarga de informacin y, aprovechando la implantacin, se confeccionaron los archivos maestros que identifican el significado de los Cdigos recogidas en las diversas estructuras. Incluyendo Servicios, Centros de Coste, Epgrafes, Puestos de Trabajo, Catlogos, etc.; en estos archivos maestros se incluyen los Cdigos, Descripcin y en el caso de Catlogos la valoracin, si existe, de cada Prestacin.

Fases para la implantacin La implantacin de un nuevo sistema de informacin no representa nicamente un reto tecnolgico sino incluso a veces en mayor medida un reto organizativo, por lo que es necesario planear cuidadosamente las distintas fases. La direccin debe transmitir a la organizacin la necesidad del cambio, establecer cronogramas de obligado cumplimiento y formar a los usuarios finales del aplicativo.

Implantacin de la arquitectura en el centro: 1- Anlisis del entorno 2- Definicin de las necesidades de informacin del hospital 3- Construccin del Sistema de soporte a las decisiones

1 Anlisis del entorno En esta fase se instala el software necesario para el soporte de la arquitectura Multipuesto en la Organizacin. Se definen las nuevas funcionalidades del aplicativo y se analizaron todas las posibilidades que permite la herramienta de Gestin de Costes. Una vez conocida la informacin que el sistema es capaz de producir, se defini la informacin se deba obtener de cada Servicio para su anlisis. Para la homologacin de criterios y metodologa de trabajo para el desarrollo de la Gestin de Costes fue necesario conocer la situacin actual de los Sistemas de

Informacin del Hospital. Para ello se analizaron los orgenes de informacin y sus posibilidades. Entre estos datos se tuvieron en cuenta los siguientes apartados: -Nmina -Almacenes -Farmacia

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-Contabilidad -Amortizacin -Servicios Centrales (Laboratorios, Hospitalizacin, Radiodiagnstico, Quirfano, etc..) -GRD, CMA, Hospital de da, Dispensacin ambulatoria, etc.. Una vez considerada la situacin, se definieron los Criterios Bsicos de Homologacin que se constituirn en referente para el desarrollo de la Gestin de Costes. Este estudio deber hacer referencia a una unificacin de criterios en aspectos tales como: Centros de Coste (G.F.H.s), tipos de personal, vnculos laborales, epgrafes y/o cuentas, criterios de reparto e imputacin, criterios de distribucin de la actividad de personal, catlogos de prestaciones, imputaciones a Paciente, actividades, procesos, etc. 2.- Definicin de las necesidades de informacin. En esta fase se especificaron las necesidades de informacin estructurando sta en torno a indicadores ms habituales, variables de estudio y dimensionamiento de las mismas, frecuencia de clculo y obtencin de la informacin, consultas tipo definidas como estticas, niveles de usuario en cuanto a complejidad y acceso de la informacin, e informacin a obtener desde los servicios.

3.- Construccin del sistema de soporte a las decisiones Una vez sentadas las bases para obtener una informacin de partida correcta, homognea y con una periodicidad adecuada, detectaron y concretaron las necesidades de informacin de la Direccin. Esta fase fue crucial para obtener un sistema de soporte a decisiones de calidad. Para ayudar a la correcta definicin del sistema se trabajo directamente sobre la herramienta de consultas. Se construyeron prototipos que por si mismos ayudaron a crear necesidades de nuevos niveles de agrupacin de la informacin y facilitaron la familiarizacin de los usuarios clave con la nueva herramienta.

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4. RESULTADOS
La necesidad de disponer de una historia clnica nica por paciente y el desarrollo experimentado por las Tecnologas de Informacin y las Comunicaciones (TIC), que en el mbito sanitario se materializan en el marco del historia clnica electrnica, adems de suponer la sustitucin del papel como nico medio de soporte para gestionar toda la informacin clnica generada como consecuencia de la actividad asistencial, se ha convertido en un elemento integrador de mltiples subsistemas, por lo general de distintos proveedores. Dentro de estas iniciativas, y en el marco de la estructura de implantacin de un Sistema de Gestin de Costes una de las caractersticas en el xito de su implantacin es la capacidad de las TIC para la integracin de multiples subsistemas. Uno de los mayores retos a los que se enfrentan los Sistemas de Gestin de Costes es la recogida y anlisis de las pruebas y determinaciones de los servicios centrales de los hospitales (anatoma patolgica, radiologa, laboratorios) realizados para los servicios finales y que permitirn imputar el coste al servicio responsable del paciente. En la prctica la proliferacin de sistemas de informacin

departamentales, muchas veces ligados a determinados proveedores nos convierten en mendigos de esta informacin, con serias dificultades para identificar a los receptores finales del trabajo realizado. La implantacin del Gestor de Peticiones de Pruebas Diagnsticas Hospitalarias que permitir identificar con detalle a los responsables de las distintas peticiones a los servicios centrales, marcar un antes y un despus en la correcta imputacin de costes en los centros. En atencin especializada el gasto en farmacia constituye ms del 25% del captulo II, esto es, una cuarta parte de los bienes y servicios (limpieza, reparacin y conservacin, implantes, apsitos, material de laparoscopia, material de laboratorio, suministros de energa, conciertos...etc.) necesarios para el funcionamiento de los hospitales, con un crecimiento anual del 10% y con una clara tendencia al alza debido a la aparicin de frmacos de alto coste y a la mayor prevalencia de patologas crnicas, es pues necesario contar con un aplicativo que identifique correctamente los frmacos consumidos, y a los centros de coste responsables. El desarrollo del Gestor de Prescripcin Farmacutica, orientado a la gestin del ciclo

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del medicamento desde su prescripcin hasta su administracin

asegurar la

trazabilidad del proceso y del clculo del coste asociado a los recursos consumidos que alimentarn los indicadores econmicos de los cuadros de mando (CM).

Como resultado, el CM clnico econmico generado por el SGC es el componente inicial que completando con otra serie de indicadores (listas de espera, rendimiento de quirfanos, satisfaccin de los pacientes....etc), siguiendo la metodologa de (4) Kaplan y Norton permitir alinear los recursos con los objetivos estratgicos de la organizacin, esto es impulsar el transito de la gestin operativa del da a da a la toma de decisiones estratgicas. En el mbito de la gestin operativa (el da a da de la organizacin) el establecimiento de un sistema de benchmarking permite identificar reas de ineficiencia y analizar la tendencia del coste de las lneas de productos de los centros, permitiendo una mejor asignacin de los presupuestos. En Espaa el extinto INSALUD al amparo del proyecto GECLIF, estableci el benchmarking hospitalario (10), con el fin de que aquellos hospitales que se alejasen del coste medio de su grupo pudieran analizar sus bolsas de ineficiencia. El documento clasificaba a los hospitales en 5 grupos en funcin del nmero de camas y estableca indicadores clnico econmicos de hospitalizacin por GFH final, de consultas externas, de urgencias, en atencin primaria por hospital, en servicios intermedios de alto coste (anestesia y reanimacin, esterilizacin, unidades de enfermera, laboratorios, quirfanos y servicios de radiodiagnstico), y coste por proceso con el coste medio de los 25 GRDs ms frecuentes por grupo de hospitales. En la actualidad con la transferencia de las competencias sanitarias a las CCAA es imposible una comparacin de indicadores de coste y rendimiento (11), ya que las distintas autonomas han diseado sus propios Sistemas. El Grupo de Trabajo de Contabilidad Analtica del Ministerio de Sanidad y Consumo ejerce como peticionario de datos, baja el formato de fichas y siguiendo una metodologa comn con el fin de obtener los pesos espaoles de los GRD y el clculo de un tarifa nacional, pero carece de capacidad normativa para homogeneizar los distintos SGC.

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En el mbito estratgico en la gestin pblica se distinguen tres modalidades de actuacin: el gerencialismo, el cuasimercado y la privatizacin (12). El gerencialismo importa tcnicas de gestin empresarial al sector sanitario, el cuasimercado abarca una serie de mecanismos con el fin de emular el comportamiento del mercado y la privatizacin completa supone la creacin de aseguradoras privadas con fines de lucro. Los Servicios de Salud que adoptaron una estrategia gerencialista han elaborado Contratos de Gestin (CG), en un intento de incorporar elementos de empresa y trasmitir capacidad de decisin y corresponsabilidad financiera a los centros. El desarrollo de los SGC, ha permitido incorporar indicadores de eficiencia trazables y transparentes a estos contratos, no obstante es el cambio organizativo el mayor escollo para su adopcin como instrumentos de medida de rendimiento de las organizaciones en los CG. El National Health Service (NHS), en su documento The Good Indicators Guide (13) cita 10 mitos acerca de los indicadores, entre ellos el ms socorrido por los distintos escalafones de una organizacin para no asumir determinados resultados a menos que los datos sean perfectos, el indicador es inservible y enfatiza que no existen los datos perfectos, y es el gestor el responsable de analizar el indicador en el contexto correspondiente y juzgar lo importante que es en el proceso de toma de decisiones. En la actualidad los CG entre los Servicios de Salud y sus centros incorporan entre otros el coste de los 20 GRDs de hospitalizacin y actividad ambulatoria de mayor frecuencia con el resultado del proceso en funcin de las tarifas fijadas, obteniendo un beneficio o una prdida y permitiendo identificar las fortalezas y debilidades de cada centro. As mismo se monitorizan el coste de las consultas primeras y consecutivas y las urgencias adems de otra serie de procedimientos extrados previamente especificados, herencia de los modelos desarrollados en su da por el INSALUD. Esto constituye la base de una futura presupuestacin prospectiva, marcando as el paso de presupuestos retrospectivos basados en el gasto histrico mas un determinado porcentaje, caractersticos de las burocracias pblicas que propician la ineficiencia, celosos nicamente del cumplimiento de la legalidad, con una escasa orientacin hacia el paciente y un efecto inflacionista, a unos

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presupuestos prospectivos en que se fija ex ante tanto la cantidad como las tarifas para un control total del gasto. De esta manera y con la introduccin del concepto de coste de oportunidad en el mbito sanitario al contar con unos presupuestos limitados, en el que los efectos deslizamiento y otros artificios contables encontrarn un lmite en el corto plazo, la aparicin y desarrollo, donde ya existen las Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias tendrn un papel capital para la adopcin de nuevas tecnologas y asignacin de recursos. As los SGCs una vez implantados suministran informacin tanto a nivel macro econmico (indicadores de salud en la poblacin en funcin del gasto sanitario), meso econmico ( explotacin de la informacin agregada por centro) y micro econmico (cotes por GRD, descomposicin vectorial del coste de cada GRD, coste de cada prueba...etc.) de la organizacin. El carcter integrador de la HCE

favorecer el trnsito a una planificacin estratgica, en vez del tradicional sistema de implantacin de un aplicativo a una necesidad que ya ha surgido. En definitiva, es imposible gestionar sin informacin, los directivos de los Servicios de Salud de las distintas autonomas requieren CMs, que transmitan el estado del sistema en cada momento y analizar tendencias para tomar decisiones informadas. Los sistemas de soporte a las decisiones se han convertido en un requisito fundamental para la gestin sanitaria y estn liderando la evolucin de los sistemas de salud de entes administrados a entes gestionados, donde la informacin adquiere un peso relevante en virtud de las nuevas posibilidades que ofrece el desarrollo de las TIC.

5. CONCLUSIONES
En base a todo lo expuesto con anterioridad, es claro que el desarrollo de proyectos de aplicacin de las TIC, supondr un impulso a los SGCs y por ende a la mejora de la eficiencia de las organizaciones sanitarias apoyndose en las siguientes caractersticas de estas tecnologas:

EL carcter integrador de los distintos subsistemas departamentales de la HCE permitir un mayor desarrollo de los Sistemas de Gestin de Coste.

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El desarrollo de las tecnologas de Business Intelligence TIC permitir el proceso de ingente cantidades de datos operativos, en informacin til para el control del coste respondiendo al que, donde, como y cuando utilizamos los recursos de la organizacin.

La obtencin de informacin a nivel micro econmico permitir la formulacin de presupuestos prospectivos, bsicos para el control efectivo del gasto sanitario. El desarrollo de las TIC es adems de un reto tecnolgico un cambio cultural, es necesario desmitificar la validez/ no validez de los indicadores de rendimiento.

Es necesario a la hora de implantar un sistema de este tipo una perspectiva de evolucin de la solucin implantada. Esta evolucin viene condicionada por la adaptacin a las nuevas realidades fsicas del centro (variacin de superficies, creacin de nuevos servicios, apertura de nuevas lneas de actividad en servicios ya existentes, incorporacin de nuevas tecnologas..etc), por la implantacin de nuevos subsistemas de informacin departamentales que hay que integrar, y por la incorporacin de las nuevas necesidades de informacin identificadas por los decision makers. Como reza el ttulo del presente artculo, la organizacin debe adoptar los SGCs, para aprovechar plenamente al mximo sus ventajas y realizar una gestin eficaz, en un mbito como el sanitario expuesto a una demanda sin lmite en un contexto de recursos limitados.

BIBLIOGRAFA
(1) Ministerio de Economa y Hacienda, Ministerio de Sanidad y Consumo, Grupo de Trabajo de la Conferencia de Presidentes para el Anlisis del Gasto Sanitario. Informe para el Anlisis del Gasto Sanitario. Madrid 2007. (2) Sackett D.L. , Rosenberg W, Muir Gray J.A., Brian Haynes R., Scott Richardson W. Evidence Based Medicine: what it is and what it isnt. British Medical Journal 1996; 312:71-72 (13 January). (3) Falagn Mota J.A, Nogueira Faria J. La informacin clnica y de salud. V informe SEIS "De la historia clnica a la historia de salud electrnica". Sociedad Espaola de Informtica de la Salud 2003; 79-104. (4) Casabes J. La Eficiencia en la Gestin en Entidades Sanitarias. Jornadas: Los Servicios de Gestin Econmico Administrativos su papel como soporte a la uncin Asistencial. Mallorca 2008.

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(5) Martn Martn J.J., Puerto Lpez del Amo Gonzlez M. La medida de la eficiencia en las organizaciones sanitarias. Presupuesto y Gasto Pblico 49/2007:139-161. (6) Kaplan RS, Norton DP. Cuadro de Mando Integral. Gestin 2000. Barcelona, 1997. (7) Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto Nacional de la Salud. GECLIF. Gestin Clnico-Financiera y Coste por Proceso. Edicin: Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 2001. (8) Ministerio de Sanidad y Consumo. Hacia el coste por paciente: Gestin Analtica. SIGNO II. Edicin Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1994. (9) Moreno Ordua K. Avances metodolgicos en la implantacin de sistemas de costes para mejorar la gestin hospitalaria en el marco de la Nueva Gestin Pblica en Espaa. Tesis Doctoral. Departamento de Gestin de Empresas Universidad Pblica de Navarra. Pamplona, 2006. (10) Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto Nacional de la Salud. Subdireccin General de Atencin Especializada. Resultados de la Gestin Analtica de los Centros. Edicin Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 2001. (11) Martn Martn J.J., Lpez Del Amo Gonzlez J.J. Innovaciones organizativas y de gestin en el Sistema Nacional de Salud. En Tems J.L., Mengbar M., eds. Gestin Hospitalaria 4 Ed. Madrid, Mc Graw-Hill, 2007;137-139. (12) Garca B. La experiencia en contabilidad de costes y en benchmarking del Sistema Nacional de Salud espaol. Balance de una dcada. Rev Adm Sanit 2004; 2(1): 103-23.

(13) National Health Service. Institute for Innovation and Improvement. The Good Indicators Guide: Understanding how to use indicators. Web: http://www.institute.nhs.uk

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Los sistemas de evaluacin de la prescripcin y del consumo de medicamentos. Criterios cuantitativos y cualitativos de evaluacin y monitorizacin de la calidad. Evaluacin de resultados en salud

LOS SISTEMAS DE EVALUACIN DE LA PRESCRIPCIN Y DEL CONSUMO DE MEDICAMENTOS. CRITERIOS CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS DE EVALUACIN Y MONITORIZACIN DE LA CALIDAD. EVALUACIN DE RESULTADOS EN SALUD

Mara Garca Gil Farmacutica Atencin Primaria Departamento de Salud 16, La Vila Joiosa. Agencia Valenciana de Salud Salvador Peir Unidad de Investigacin en Servicios Sanitarios. Centro Superior de Investigaciones en Salud Pblica (CSISP), Valencia. Conselleria de Sanitat.

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1.

LOS

SISTEMAS Y

DE

EVALUACIN DEL

DE

LA DE

PRESCRIPCIN MEDICAMENTOS.

CONSUMO

Una de las partidas de mayor gasto para la sanidad pblica espaola corresponde a la generada por las prescripciones mdicas financiadas parcial o totalmente por el Sistema Nacional de Salud (SNS). En el ao 2007, las farmacias espaolas facturaron algo ms de 843 millones de recetas (alrededor de 11.000 millones de euros), sin contar las recetas de las mutualidades pblicas. Esto ofrece una explicacin ms que justificada a la preocupacin de la comunidad sanitaria y la sociedad por los precios de los

medicamentos, por las cantidades dispensadas y por el gasto resultante. Estas cifras explican que los gobiernos y las aseguradoras (en Espaa, fundamentalmente las aseguradoras pblicas) desarrollen numerosas estrategias para su control1 (tabla 1), aun centrndose principalmente en actuaciones sobre el precio de los medicamentos (seleccin de marcas y genricos, precios de referencia, regulacin de precios y rebajas). El seguimiento de los patrones de prescripcin, y el enfoque de presupuestos para cada rea, centro de salud o facultativo, son otras de las medidas que se han aplicado, en donde la evaluacin de la prescripcin y el consumo de medicamentos toman gran relevancia. Por importante que sea el gasto farmacutico, prescribir es, sobre todo, una actividad clnica de enorme trascendencia para la salud de los pacientes. Los medicamentos, usados adecuadamente, evitarn algunas enfermedades, acortarn la duracin de otras, aliviarn sntomas, mejorarn la capacidad funcional y la calidad de vida de los enfermos, reducirn el riesgo de muerte y, en resumen, aumentarn nuestro bienestar. Otras veces, producirn reacciones adversas, ocasionalmente graves o mortales. En el uso inadecuado de los medicamentos enfrentaremos este mismo riesgo de reacciones adversas, sin conseguir beneficios. Incluso en las situaciones de bajo riesgo, la prescripcin sin beneficios en trminos de salud implica el derroche de recursos que podran haberse utilizado para mejorar la salud de otros pacientes.

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La buena prescripcin requiere maximizar la efectividad, atenuar los riesgos, minimizar los costes para el paciente y la sociedad, y respetar las preferencias y decisiones de los pacientes.
2

Requiere que los mdicos tengan buenos conocimientos farmacolgicos,

pero tambin requiere experiencia clnica y conocimiento de cada paciente. Conviene resaltar este punto porque muchos aspectos de la interaccin mdico-paciente pueden justificar la prescripcin (o no) de un determinado medicamento, y estos aspectos slo muy raramente sern tenidos en cuenta por los sistemas de informacin. 3 En todo caso, y aunque el punto de vista clnico sea el fundamental, la buena prescripcin tambin tiene valor econmico, ya que desde la perspectiva de la sociedad importa el gasto derivado del fracaso teraputico (las prdidas que no se han evitado al no haber usado determinados medicamentos en pacientes que se hubieran beneficiado de ellos, sea por falta de adherencia, sea porque no fueron prescritos) y los costes de las reacciones adversas. No son costes menores: se estima que ms de 100.000 ingresos hospitalarios urgentes al ao son debidos a reacciones adversas a medicamentos, de los que dos terceras partes seran evitables. 3 Prescribir es una actividad compleja y, por tanto, los sistemas para la evaluacin de la prescripcin y del consumo de medicamentos no lo tienen fcil. Adems, las polticas enfocadas a mejorar la calidad de la prescripcin deben tener en cuenta aspectos muy diversos (precios, cantidades, adecuacin, seguridad, adherencia teraputica y otras) por lo que utilizan mltiples estrategias (figura 1) cuya bondad en cada contexto tambin debe ser evaluada. Aportar criterios para orientar estas estrategias requiere mucha informacin. Mucha ms informacin que cuando las polticas farmacuticas se limitan estrictamente a actuar sobre los precios. Esta informacin puede (y debe) ser aportada por estudios ad hoc (esenciales en la evaluacin de la prescripcin y la prestacin farmacutica) pero sobre todo estarn soportados en los datos aportados por los sistemas de informacin, tras ser convertidos en herramientas tiles para la toma de decisiones, usualmente en forma de indicadores de prescripcin.

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2. CRITERIOS CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS DE EVALUACIN Y MONITORIZACIN DE LA CALIDAD

Los indicadores son, en esencia, criterios cuantitativos cuyo objetivo es proporcionar informacin til a uno o ms agentes del sistema sanitario para facilitar sus decisiones e intentar que sus expectativas se vean satisfechas.4 Su manejo puede ser til para: a) evaluar la calidad de la prescripcin farmacutica y sus costes, sirviendo esto como medida de eficiencia de las organizaciones sanitarias; b) orientar las polticas y las estrategias de mejora de la calidad de la prescripcin y de control del gasto; c) servir de base a algunas intervenciones de mejora y a la seleccin de casos para revisin individual; d) ayudar a combatir el fraude y los errores; e) dar cuenta a la sociedad del uso de los recursos, y f) hacer el sistema sensible a las necesidades y expectativas de los pacientes y las comunidades. Los indicadores de prescripcin se formulan a partir de numeradores y denominadores, que segn el tipo de dato manejado darn como resultado tasas (poblacionales) o razones. . Los indicadores en forma de tasas miden determinados sucesos relacionados con medicamentos que forman parte de la atencin prestada por las organizaciones sanitarias a poblaciones definidas, en un tiempo tambin definido. Las unidades a evaluar pueden ser mdicos individuales o, ms frecuentemente, equipos o centros sanitarios, o territorios geogrficos servidos por una misma organizacin (zonas bsicas, reas de salud). En la tabla 2 se muestran algunos ejemplos de numeradores y denominadores habitualmente empleados en la construccin de indicadores de tipo tasa. En el anlisis de la prescripcin los indicadores en forma de razones se emplean para valorar la relacin entre dos sucesos, usualmente el volumen de prescripciones de dos grupos de frmacos con indicaciones similares pero en los que se presume que la alternativa utilizada como numerador es preferente por sus propiedades de efectividad, seguridad o costes. La proporcin de frmacos genricos respecto al total, o de corticoides inhalados respecto el total de corticoides seran ejemplos de este tipo de indicadores de sentido positivo. Tambin se emplean con sentido negativo, aunque en menor medida por la renuencia de las organizaciones a mostrar informacin que pueda interpretarse como un marcador de baja calidad. Estas razones, aunque suelen usarse

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como indicadores de calidad de la prescripcin, deben ser tratadas con cautela ya que al no utilizar denominadores poblacionales se pierde la perspectiva del volumen de poblacin tratada y pueden conducir a interpretaciones errneas.5 Por ejemplo, un mdico que prescriba la misma tasa poblacional de anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) de marca que sus colegas, pero adicionalmente prescriba muchos ms AINE genricos, sera bien valorado por estos supuestos indicadores de calidad, cuando esta prescribiendo un mayor volumen de medicamentos de riesgo y su volumen de AINE de marca (lo que pretenda monitorizar el indicador) es igual que el de sus colegas peor valorados.

En el SNS, la principal fuente de informacin sobre prescripcin extrahospitalaria es, hoy por hoy, la disponible a travs de la facturacin de recetas dispensadas en las Oficinas de Farmacia. Esta facturacin no incluye la medicacin dispensada en los hospitales ni la costeada por los propios pacientes o seguros privados. Usualmente tampoco incluye la prescripcin facturada a las mutualidades pblicas de funcionarios pese a que, al menos formalmente, son parte del SNS. La informacin incluye la identificacin completa del frmaco dispensado, de la farmacia dispensadora, tipo de receta segn copago (activo, pensionista) y la identificacin del mdico que extendi la receta (que debido al peculiar mecanismo de repeticin de recetas empleado en el SNS no necesariamente es el que indic originalmente la prescripcin). Tras una serie de operaciones de validacin de datos que fundamentalmente se relacionan con el reembolso a las oficinas de farmacia, esta informacin es cruzada con las bases de datos de facultativos, oficinas de farmacia, centros sanitarios y el nomencltor oficial de productos farmacuticos, generando diferentes productos -entre los que se encuentran los indicadores- para la gestin y control de la prestacin farmacutica. Las principales limitaciones de este sistema vendran dadas por sus insuficiencias, ya que no recoge la identificacin del paciente, ni el motivo de la prescripcin, ni otras caractersticas que pudieran matizar la decisin de prescribir (o no) un determinado medicamento. Estas limitaciones empiezan a superarse en algunas CCAA que incluyen en la facturacin el nmero de la tarjeta sanitaria del paciente. Tambin existen interesantes experiencias de

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captura del diagnstico (o la indicacin) y otras variables a partir de la historia clnica informatizada. Tradicionalmente, los indicadores que aparecieron de estas primeras explotaciones utilizaban como numerador el nmero de recetas, el nmero de envases, o el gasto farmacutico; mientras que los denominadores solan ser personas protegidas (separados en activos y pensionistas), habitantes de un determinado territorio, o nmero de visitas de atencin primaria. Respecto al numerador, el nmero de las recetas o envases es una medida insatisfactoria en muchas ocasiones para poder establecer comparaciones, pues un mismo principio activo puede encontrarse comercializado en varias concentraciones, diferentes presentaciones farmacuticas y con diferente nmero de formas farmacuticas (comprimidos, sobres, etc). El gasto al depender en parte de los diferentes precios de medicamentos de idntica composicin- igualmente dificulta las comparaciones de consumo. Actualmente se tiende a usar la Dosis Diaria Definida (DDD), un tipo de unidades que deriva del Sistema ATC/DDD (clasificacin Anatmica, Teraputica y Qumica y Dosis Diaria Definida) creado y mantenido por la Organizacin Mundial de la Salud para la realizacin de estudios de utilizacin de medicamentos. Pese a diversas limitaciones, la DDD provee una unidad fija de medicin, independiente del precio y la formulacin, que permite evaluar tendencias en el consumo de frmacos y realizar comparaciones entre poblaciones, siendo recomendable su uso en los indicadores de prescripcin. Cuando se comparan diversas poblaciones se recomienda emplear la DDD por 1000 habitantes y da (DDD/1000/da o DHD) que estima, con carcter de tasa poblacional, el nmero de personas que, en un momento dado (prevalencia de punto), estn consumiendo una dosis teraputica diaria de un determinado medicamento o grupo teraputico. Respecto a los denominadores, el volumen y coste de la prescripcin est influido por diversas caractersticas de la poblacin atendida (la estructura de edades o sexo, el porcentaje de pensionistas, la morbilidad, etc.) lo que afecta ostensiblemente a las comparaciones. Por ello, cuando se realizan evaluaciones que afectan a diferentes poblaciones (o a diferentes momentos del tiempo) las tasas deben ser, como mnimo, estandarizadas por las caractersticas de la poblacin. En el SNS lo usual es estandarizar

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por la estructura de poblacin activa o pensionista o la estructura de edades. En Espaa, en algunos casos conviene tener en cuenta la poblacin desplazada o turstica. Buena parte de estos indicadores estn actualmente en un proceso de profunda transformacin por la fuerte incorporacin de tecnologas de la informacin y, en concreto, por el desarrollo de la historia clnica electrnica que, paulatinamente, va permitiendo nuevos denominadores con incorporacin de caractersticas especficas de los pacientes (diagnsticos, grupos de edad y sexo, etc.) o de los tratamientos, como su duracin (lo que permite indicadores de incidencia), dosis, y otras variables. Obviamente, estas tecnologas de la informacin tambin permiten nuevos y ms precisos numeradores.

3. CLASIFICACIN DE INDICADORES
Existen numerosas formas de clasificar los indicadores, tantas como empleos diferentes que se pretendan lograr con el manejo de los mismos (Tabla 3). La clasificacin segn indicadores de estructura, proceso o resultado, es una de las clasificaciones ms empleadas, y se fundamenta en el tipo de suceso que se utiliza como numerador. Unos ejemplos pueden ser, la disponibilidad de guas teraputicas de rea (estructura), DHD de antibiticos o de hipnticos, porcentaje de cefalosporinas sobre total de penicilinas, porcentaje de pacientes con insuficiencia cardiaca en tratamiento con espironolactona (proceso) o porcentaje de diabticos controlados (resultados). En la prestacin farmacutica, como de comentar ms adelante, son especialmente tiles los indicadores de proceso. Los indicadores tambin pueden clasificarse en funcin de su validez para atribuir sus modificaciones a problemas de calidad. Los indicadores de tipo centinela son

aquellos que identifican claramente un problema de calidad asistencial, usualmente porque se trata de aspectos de la atencin que deberan ocurrir siempre (administracin de antiagregantes tras un infarto de miocardio en pacientes sin contraindicacin) o no deberan ocurrir nunca (errores en la dispensacin por confusin de frmacos). Los indicadores tipo tasa permiten detectar variaciones en la prctica que puedan sugerir problemas o incrementos de riesgos en la poblacin, pero no permiten discernir la

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adecuacin o calidad del tratamiento en cada uno de los pacientes de forma individual. Por ejemplo, el indicador DHD de AINE no valora la adecuacin de la prescripcin en cada paciente que los recibe, pero no es lo mismo estar tratando a 40 que a 400 de cada 1000 habitantes. Los indicadores de tipo tasa se han empleado tambin en ocasiones para estimar prevalencias de determinadas patologas (por ejemplo la prevalencia de hipotiroidismo a partir de la DHD de hormonas tiroideas prescritas).6 En relacin con esta clasificacin, podemos tambin diferenciar los indicadores de prescripcin segn su denominador. Los de base poblacional (o ecolgicos), sern aquellos en los cuales no se dispone de informacin especfica sobre los pacientes (como sucede en todos los indicadores de prescripcin basados en la facturacin de recetas en papel), y los de base individual sern los que en su construccin se dispone de informacin sobre las caractersticas de cada paciente, por ejemplo a partir de registros especficos o de la historia clnica informatizada. Los indicadores tambin pueden clasificarse en funcin del tipo de poblacin hacia el que se dirigen (de salud infantil, del adulto, del anciano, de la mujer, etc.), o del rea clnica (salud mental, salud cardiovascular, cncer, etc.) o pueden ser especficos de una enfermedad, usualmente crnica (diabetes, hipertensin, asma, obesidad u otras). Por otra parte, la dimensin fundamental de la atencin que evala el indicador tambin puede ser utilizada para su clasificacin.7 As podra hablarse de indicadores de efectividad (reduccin de morbi-mortalidad cardiovascular con el tratamiento antihipertensivo), de seguridad (reacciones adversas a medicamentos, interacciones, polimedicados), calidad tcnica y pericia (pacientes con fibrilacin auricular que reciben tratamiento con anticoagulantes orales), adecuacin (uso de antibiticos en cuadros vricos), continuidad de la atencin (informes de tratamiento cuando se producen cambios de mdico, aun temporales), aceptabilidad (pacientes informados de efectos adversos, sobre todo en algunas medicaciones), accesibilidad econmica, en tiempo y distancia, equidad (cualquier indicador estratificado por grupos socioeconmicos, gnero, etnia, ), eficiencia (porcentaje de prescripcin de genricos), aprendizaje e innovacin (adhesin a guas de prctica, incorporacin de los resultados de los ensayos clnicos a la prctica habitual).

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Respecto a los indicadores de prescripcin basados en la facturacin, tiene inters su divisin en trazadores de hiperprescripcin y trazadores de seleccin. Las DHD, al reflejar la tasa de utilizacin poblacional intensidad de uso- de cada grupo teraputico o principio activo, orientaran sobre cuanto se prescribe, permitiendo su uso como trazadores de hiperprescripcin, que tendran especial valor en frmacos con efectos adversos importantes (AINE, antibiticos, benzodiazepinas y otras). Los indicadores de seleccin, son ratios que reflejan la utilizacin relativa de algunos medicamentos dentro de su grupo teraputico e informan sobre la eleccin entre frmacos alternativos una vez adoptada la decisin de prescribir, informando de como se prescribe. En la literatura son ocasionalmente denominados indicadores de calidad, por oposicin a los indicadores de gasto o de volumen de prescripcin, aunque su validez como marcadores de calidad puede ser muy dbil en algunos casos y, por el contrario, en otros casos los indicadores de volumen de prescripcin pueden orientar mucho sobre la variabilidad y calidad de la misma.8

4. DE LOS INDICADORES CENTRADOS EN LOS MEDICAMENTOS A LOS DE RESULTADOS.

Una de las clasificaciones ms interesante, desde la perspectiva de la gestin clnica, es la considerada por algunos autores como: 1) centrados en el frmaco, 2) que relacionan el frmaco con la indicacin y, 3) que relacionan el frmaco con la indicacin y el resultado.9 Los indicadores centrados en el frmaco, se basan fundamentalmente en datos de consumo del medicamento y caractersticas de los

mismos y, pese a que no contienen informacin sobre el paciente o la indicacin concreta, pueden ser tiles para la identificacin de potenciales problemas o reas potenciales de minimizacin de costes, utilizacin de frmacos de baja calidad intrnseca, grado de penetracin de innovaciones teraputicas, anlisis global del grado de medicalizacin de la poblacin y el nivel de seleccin de los frmacos en determinados grupos farmacolgicos.9 Dentro de este grupo se incluiran los clsicos indicadores centrados en costes (gasto anual de medicamentos por habitante cubierto, importe medio por receta). Los

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indicadores relacionados con polticas de prescripcin (% envases de medicamentos genricos prescritos) y de incorporacin de nuevos frmacos al arsenal teraputico de los mdicos (grado de penetracin de novedades teraputicas que no aportan ventajas o me too drugs) tambin son indicadores centrados en el frmaco. Segn el grupo teraputico, existen numerosos indicadores que miden hiperprescripcin y variabilidad y la seleccin de un determinado principio activo o presentacin farmacutica frente a las alternativas de su misma familia teraputica (% DDD antiulcerosos de eleccin/ DDD total antiulcerosos). Dentro de esta categora tambin se han construido

indicadores que ofrecen una medida indirecta de seguridad en el empleo de los frmacos, habitualmente nacidos de alertas farmacuticas y estudios post-autorizacin (gr. de tacrlimus y pimecrlimus / 1000 habitantes en cupos de pediatras, DHD antiinflamatorios) e indicadores de monitorizacin de frmacos especficos o crticos en algn momento (mrficos, frmacos de uso restringido, frmacos sometidos a programas de farmacovigilancia). Los indicadores tipo indicacin-prescripcin o prescripcin-indicacin son similares a los anteriores, pero incorporan en su definicin informacin bsica de un medicamento que se prescribe a un paciente en concreto y para una indicacin determinada en un momento dado. Este tipo de indicadores son los que los estudios de utilizacin de medicamentos recomiendan emplear con mayor nfasis, dado que la informacin que proporcionan es mucho ms completa; an as, no estn exentos de polmica, pues se debern de considerar numerosas excepciones a la hora de plantear patrones de tratamiento en algunos escenarios clnicos. Estos indicadores requieren un sistema de informacin que recupere la asociacin del diagnstico y la indicacin con el frmaco prescrito y el paciente individual, es decir, debe disponerse de una vinculacin directa con la historia clnica (o combinaciones de explotaciones de fuentes) y una predefinicin de los conceptos de adecuacin que se quieran medir (por ejemplo, la concordancia de los criterios con una gua de prctica clnica concreta). En el caso de indicadores tipo indicacin-prescripcin, se mide la seleccin de los diferentes tratamiento empleados (o no) para una situacin o combinacin de diagnsticos o indicaciones que sucedan simultneamente en los pacientes (por ejemplo, pacientes con diabetes tipo II (DM-II) e ndice de masa corporal (IMC) >25 y

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prescripciones de metformina -sola o asociada- como tratamiento abierto / pacientes con DM-II e IMC>25 y prescripciones de antidiabticos orales como tratamiento abierto; pacientes con fibrilacin auricular y Tratamiento Anticoagulante Oral (TAO) / pacientes con fibrilacin auricular y ausencia de contraindicaciones de TAO; nios con dermatitis atpica en tratamiento con tacrlimus o pimecrlimus/ nios con dermatitis atpica). En este grupo cabran tambin los indicadores de prescripcin asociados a procesos clnicos (insuficientes cardiacos tratados con espironolactona que tienen un control de potasio cada 6 meses).

Los indicadores de prescripcin-indicacin asocian las diferentes indicaciones o situaciones clnicas concretas para las cuales se est empleando un medicamento determinado y esta definicin conduce a los indicadores off-label, que miden el empleo de frmacos fuera de indicacin aprobada por ficha tcnica (% primidona prescrita para pacientes con temblor esencial; gliptinas en monoterapia en pacientes con Diabetes Mellitus) pero podemos tambin ajustar esta definicin a indicadores relacionados con situaciones potencialmente peligrosas (inhibidores de recaptacin de serotonina en menores de 18 aos; antipsicticos atpicos en mayores de 75 aos, terapia hormonal en mujeres mayores de 65 aos) o en las que no son recomendables determinados frmacos en determinadas situaciones clnicas (frmacos clasificados como teratognicos en mujeres embarazadas durante periodo de gestacin). Los indicadores de prescripcin-indicacin centrados en patologas (antiagregantes, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina II (IECA), betabloqueantes, estatinas en prevencin secundaria del infarto agudo de miocardio, IECA en la insuficiencia cardiaca) constituyen tambin un gran campo en desarrollo para cada uno de los procesos protocolizados, que servirn para valorar la calidad de la atencin en grupos concretos de patologas. Teniendo en cuenta las experiencias previas en otros pases y la carrera de la informatizacin que se est produciendo en el SNS, cabe esperar que este tipo de indicadores tenga un gran desarrollo en todas las CCAA en un plazo relativamente breve. Los indicadores clasificados como de resultados dependen del conjunto de la atencin recibida y no slo de la prescripcin, por lo que la capacidad de atribuir las

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diferencias en resultados de salud a la calidad de la prescripcin o a los medicamentos empleados (o no empleados) es muy dbil y difcil de establecer, ms todava si cabe, cuando el empleo de un frmaco concreto se enfoca a prevenir una complicacin que puede aparecer a largo plazo, o a tratar una patologa de larga evolucin clnica. De esta regla se exceptan algunos resultados intermedios que pueden valorarse en plazos relativamente cortos, como el porcentaje de hipertensos o hiperlipmicos por debajo de determinadas cifras de presin arterial o de colesterol, o los diabticos con cifras de hemoglobina glicosilada por debajo de determinados valores aunque, en general, tienen ms utilidad como indicadores de la efectividad global de las organizaciones sanitarias que desde el punto de vista de la adecuacin de la prescripcin. Los indicadores de prestacin farmacutica que midan resultados en salud, debern ser por tanto, principalmente indicadores que reflejen acontecimientos de rpida aparicin o resolucin, como en la dimensin de la efectividad, la tasa de reagudizaciones o descompensaciones atendidas en servicios de urgencias o la disminucin de resistencias bacterianas al emplear los antibiticos adecuadamente segn el patrn de resistencias del mbito de trabajo. Otros ejemplos son, relacionados con la adhesin al tratamiento (incumplimiento de visitas de control o de retirada de frmacos crnicos en pacientes con un determinado proceso), o con la aparicin de complicaciones que indican un incorrecto control o resolucin (pie diabtico, intentos de suicidios en depresivos, ingresos por problemas relacionados con la medicacin (PRM)).10

5. SITUACIN ACTUAL Y LNEAS DE AVANCE

Los indicadores de prescripcin, en su estado actual, permiten detectar potenciales problemas de gasto o reas potenciales de minimizacin de costes, detectar el sobre o infraconsumo de algunos frmacos o grupos teraputicos (que, ocasionalmente, pueden permitir realizar inferencias indirectas sobre la calidad de la prescripcin), conocer el grado de penetracin de innovaciones teraputicas, o de estrategias de mercado que pueden no ser acordes con los objetivos de calidad y costes de la organizacin, analizar globalmente el nivel de seleccin en determinados grupos farmacolgicos (aspecto que, tambin ocasionalmente, pueden tener inters desde el punto de vista de la calidad
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los costes). A partir de esta informacin es factible, formular hiptesis sobre la

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utilizacin de los medicamentos. Si estas tienen una cierta verosimilitud, se puede decidir actuar sobre el problema (y los indicadores sern tiles ahora para monitorizar el xito o fracaso de tales intervenciones). La informacin proveniente de la facturacin, aun til, es muy insuficiente para gestionar la prescripcin y existen numerosas mejoras posibles, incluso en los propios indicadores basados en la facturacin. As, el uso de las DHD debera generalizarse para los estudios comparativos (vs. los numeradores clsicos como recetas o envases); igualmente los denominadores pueden estandarizarse por edad y sexo (vs. los

indicadores que usan datos de poblacin crudos). Tambin tiene inters incrementar la validez de apariencia de este sistema de indicadores ya que el excesivo peso de los indicadores de costes, y la ambigedad de los indicadores de cantidad y calidad, puede predisponer en su contra a los clnicos. En el caso espaol, adems, se requiere un importante esfuerzo de homogeneizacin del sistema mtrico, que debera tener numerosos aspectos comunes entre CCAA.
12

El Plan del Calidad propuesto por el

Ministerio de Sanidad para el Sistema Nacional de Salud ya establece una serie de indicadores clave relacionados con la prestacin farmacutica para todo el territorio nacional.
13

Potencialmente puede ser un primer paso para una mayor y necesaria-

homogeneizacin mtrica de la prescripcin. Los trabajos sobre variaciones geogrficas en la prescripcin del Grupo de Investigacin en Utilizacin de Medicamentos del Sistema Nacional de Salud (Grupo IUM-SNS), aun desde una perspectiva ms investigadora que gestora, demuestran la viabilidad e inters de esta aproximacin. En el ejemplo expuesto (figura 2) se aprecia la existencia de patrones de consumo diferenciales por CCAA, y que hay reas de salud donde se dispensan suficientes estatinas para tratar (con la DDD) a ms de 350 de cada 1000 pensionistas todos los das del ao, mientras que otras reas no alcanzaran los 50 tratados. Ntese que la informacin actual que utilizan las CCAA, con slo datos de su propio territorio, limita notoriamente la valoracin relativa del consumo de cada rea. En relacin a la aceptabilidad de los mdicos a ser monitorizados segn los datos que proporcionan los indicadores de prestacin farmacutica, un aspecto que no deberemos de olvidar es la incorporacin (dentro de los acuerdos de gestin y el pago de la productividad variable y desarrollo de carrera profesional) de stos indicadores como

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sistemas de medicin de la consecucin de objetivos planteados. Esto puede llevar al falseo intencionado de los datos de prescripcin, la exclusin de pacientes
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y al

encubrimiento de datos de inters en la historia clnica, mediante tcnicas totalmente conscientes para lograr el cumplimiento de los objetivos.
16

El pago por resultados (pay

for performance, P4P), puede repercutir negativamente en la finalidad inicial del empleo de indicadores, prescripcin.
17

pero tambin ofrecer muchas posibilidades para modificar hbitos de

Los avances importantes en el campo de los indicadores vendrn con el desarrollo de indicadores que relacionen la indicacin y la prescripcin a partir de datos individuales.
18

Los indicadores ecolgicos actuales, sin vinculacin con informacin del

paciente, ofrecen informacin excesivamente ambigua y escasamente til en los niveles de gestin clnica. La incorporacin de la identificacin del paciente a la facturacin de las oficinas de farmacia es un primer paso imprescindible, pero deben desarrollarse indicadores basados en la indicacin del frmaco en condiciones concretas y preverse muchas excepciones, dadas las situaciones caractersticas de cada paciente y cada situacin. El desarrollo de indicadores mediante conexin de bases de datos en una de las opciones. Por ejemplo, puede revisarse si los pacientes dados de alta por infarto agudo de miocardio (bases de datos hospitalarias) toman los medicamentos bsicos en prevencin secundaria a los 6 meses o al ao del alta (datos de facturacin con identificacin del paciente). Tambin pueden monitorizarse las visitas a Urgencias o los ingresos hospitalarios por determinados efectos adversos. Obviamente, los indicadores obtenidos de la historia clnica de atencin primaria sern aun ms importantes, aunque las experiencias en este terreno son an insuficientes y debern validarse antes de su empleo rutinario.
19

Como se utilizan los indicadores en la prctica es importante para su credibilidad, y realizar interpretaciones prudentes de la informacin ofrecida por los mismos es una parte importante de esta credibilidad.
20

En este sentido hay que tener en cuenta que los

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indicadores aunque no lo parezca- son complejos de interpretar, y deberan evitarse las conclusiones excesivamente especulativas. A veces, los indicadores identifican un

claro problema que requiere una actuacin, pero en muchos otros casos identifican un

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posible problema que requiere ser confirmado antes de desarrollar actuaciones. Algunas presentaciones sencillas, como los ranking de calidad de prescripcin de mdicos, centros o reas pueden ser extremadamente desinformativas y slo reflejar diferencias entre poblaciones atendidas, y no entre la calidad de la atencin. Algunas especulaciones sobre los resultados para los pacientes desarrolladas a partir de inferencias sobre pacientes tratados o no tratados pueden estar enormemente equivocadas, ya que en diversos casos los indicadores de proceso pueden mejorar o empeorar sin que se modifiquen sustancialmente los resultados agregados para los pacientes. Adicionalmente, el uso adecuado de los indicadores de prescripcin requiere una aproximacin sistemtica dentro de los planes y objetivos del sistema de atencin sanitaria. Dicho de otro modo, para que los indicadores de prescripcin sean tiles se requiere tener estrategias generales de atencin. Por ejemplo, los hipolipemiantes, en prevencin primaria de la cardiopata isqumica, no son efectivos en personas con riesgo cardiovascular global bajo (aunque su colesterol srico este elevado), pero son eficaces en prevencin secundaria y en personas con riesgo cardiovascular elevado (aunque su colesterol no est especialmente elevado). Para abordar la prescripcin de hipolipemiantes hay que decidir sobre el nivel de riesgo cardiovascular en el que se quiere tratar y los indicadores deberan esforzarse en valorar la prescripcin en los niveles de inters, antes que las cantidades de hipolipemiantes que se distribuyen en global (o sobre si los pacientes de bajo riesgo que no requeran tratamiento estn o no por debajo de una determinada cifra que se postula como objetivo teraputico). Es obvio que este tipo de indicadores requiere ms esfuerzo, pero son los que tienen valor y, dado el volumen de gasto en hipolipemiantes y los problemas de inadecuacin detectados, puede tener sentido ponerlos en marcha de alguna forma, incluso por muestreo. La prescripcin no es un acto aislado ni tiene sentido propio, sino que forma parte de las estrategias clnicas de atencin. Las estrategias clnicas, en este contexto, se refieren a como deberan manejarse los problemas de salud y, hasta cierto punto, pueden transformarse en guas de prctica. Los indicadores de prescripcin no slo no pueden ir en contradiccin con estas estrategias, sino que tampoco pueden ir por libre: deben

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formar parte de las mismas porque deberan ser una medida derivada de nuestras polticas sobre cmo queremos tratar los problemas de salud.
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O, resumiendo mucho,

para que los indicadores sean tiles deben formar parte de polticas clnicas.

BIBLIOGRAFA
1. Cabiedes Miragaya L, Ortn Rubio V. Incentivos a prescriptores. En: Puig- Junoy J, eds. Anlisis econmico de la financiacin pblica de medicamentos. Barcelona: Masson; 2002.p.143-60. 2. Barber N. What constitutes good prescribing? BMJ. 1995; 310:923-5. 3. Peir S, Meneu R. Indicadores de prescripcin. Problemtica actual, limitaciones y perspectivas. En: Meneu R, Peir S, eds. Elementos para la gestin de la prescripcin y la prestacin farmacutica. Barcelona: Masson; 2004. p.107-45. 4. Peir S, Casas M. Anlisis comparado de la actividad y resultados de los hospitales. Situacin en Espaa y perspectivas. En: Cabass JM,Villalb JR, Aibar C, eds. Invertir en Salud. Prioridades para la salud pblica en Espaa. Informe SESPAS, 2002.Valencia: SESPAS y Escuela Valenciana de Estudios para la Salud; 2002. p. 511-29. 5. Gmez-Castro MJ. Comparacin de dos modelos de indicadores de la calidad de la prescripcin farmacutica en atencin primaria. Gac Sanit. 2003;17(5):375-83. 6. Serna Arniz MC, Galvn Santiago L, Gasc Eguiluz E, Manrique Manrique M, Foix Oa MM, Martn Gracia E. Estimacin de la prevalencia de hipotiroidismo en Lleida a partir de la prescripcin de hormonas tiroideas. Rev Esp Salud Pblica. 2003; 77: 405-10. 7. Plaza Tesas A, Guarga Rojas A, Farrs Quesada J, Zara Yanhi C. Consenso sobre un proceso de benchmarking en la atencin primaria de salud de Barcelona. Aten Primaria. 2005;35(3):130-9 8. Lallana Alvarez MJ, Rabanaque Hernndez MJ. Variabilidad en la utilizacin de nuevos medicamentos en un rea de atencin primaria. Rev Esp Salud Pblica. 2005;79:379-89 9. Seg JL. La gestin de los medicamentos en las organizaciones sanitarias. La perspectiva de la microgestin. En: Meneu R, Peir S, eds. Elementos para la gestin de la prescripcin y la prestacin farmacutica. Barcelona: Masson; 2004. p.173-221. 10. Dago Martnez A, Arcos Gonzlez P, Alvarez de Toledo Saavedra F, Baena Parejo MI, Martnez Olmos J, Gorostiza Ormaetxe I. Indicadores de riesgo de morbilidad prevenible causada por medicamentos. Gac Sanit. 2007;21(1):29-36 11. Torrecilla-Rojas MA, Pedregal-Gonzlez M, Caraballo-Camacho MO, RodrguezPapalardo V, Fernndez-Fernndez I. Definicin y validacin de indicadores de calidad de la prescripcin en atencin primaria. Aten Primaria. 2006;37(5):273-7.

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12. SEFAP editores. Prescripcin electrnica: cmo generar valor aadido y facilitar su adopcin. Recomendaciones sobre el diseo y la implementacin ptimos para mejorar la asistencia, aumentar la eficiencia y reducir costes en la atencin ambulatoria. (Un informe de la Electronic Prescribing Initiative eHealth Initiative. Washington, D.C. 14 Abril de 2004). SEFAP Series Divulgativas. Documento n 11; 2007 13. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Indicadores clave del Sistema Nacional de Salud. Diciembre 2007. Acceso en http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/pdf/relIndicINCLASNS .pdf el 4 Agosto 2008. 14. Doran T, Fullwood C, Reeves D et al. Exclusion of Patients from Pay-forPerformance Targets by English Physicians. N Eng J Med. 2008; 359(3): 274-284. 15. Vila Crcoles A, Ansa Echevarra X, Gmez Sorribes A, Fort Sabat J, Grifoll Llorens J, Pascual Morn I. EQA-17: Propuesta de un indicador sinttico del producto de la atencin primaria en mayores de 14 aos. Rev Esp Salud Pblica. 2006; 80: 17-26. 16. Goldfield N, Burford R, Averill R, Boissonnault B, Kelly W, Kravis T, Smithline N. Pay for performance: an excellent idea that need implementation. Q Manage Health Care 2005;14:31-44. 17. Peir S, Garca-Alts A. Posibilidades y limitaciones de la gestin por resultados de salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento de los incentivos. Gac Sanit. 2008; 22(Supl 1): 143-55. 18. Majeed A, Evans N, Head P. What can PACT tell us about prescribing in general practice? BMJ. 1997;315:1515-9. 19. Andersen M.Is it Possible to Measure Prescribing Quality using only Prescription Data? Basic Clin Pharmacolo Toxicol. 2006; 98 (3): 314- 9. 20. Saturno Hernandez PJ. Monitorizacin del uso de medicamentos para mejorar la calidad de la prescripcin. Problemas, mtodos e indicadores. Aten Primaria. 1996;18: 331-8. 21. Peir S. Los indicadores deben bajar a las trincheras. Rev Calidad Asistencial. 2004;19(6):361-2 22. Peir Moreno S. Algunas reflexiones sobre la organizacin de la informacin sanitaria en el Sistema Nacional de Salud. Rev Adm Sanit. 2006;4(1):81-94

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Tabla 1. Medidas orientadas a influir en la prescripcin.

Sobre la demanda Coercitivas No coercitivas Copago Precios de referencia Sobre la oferta No coercitivas Lista positiva Lista negativa Control de precios Control de beneficios Tamao de los envases Nmero de tems por receta Presupuestos individuales o globales Presupuestos indicativos Apoyo explcito a los genricos Sustitucin por los farmacuticos Modo de retribucin de las oficinas de farmacia Evaluacin econmica Precios de referencia Exigencia de receta Educacin para la salud Implicacin en un programa de atencin farmacutica Lmites al gasto en publicidad Penalizacin de la mala praxis profesional Seguimiento de los patrones de prescripcin Medidas de apoyo para racionalizacin y prescripcin Atencin farmacutica Modo remuneracin Oficina de Farmacia

Medidas directamente orientadas a reducir el gasto farmacutico pblico

Coercitivas

Sobre la oferta No coercitivas

Coercitivas Medidas orientadas a modificar conductas (de los usuarios, la industria y los profesionales sanitarios) de las que se podran derivar efectos indirectos sobre el gasto Sobre la demanda No coercitivas Coercitivas

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Tabla 2. Numeradores y denominadores empleados en la construccin de indicadores.

Numeradores (sucesos) recursos (muy inusual en el caso de la prestacin farmacutica) unidades de utilizacin de servicios (Dosis Diarias Definidas prescritas, envases prescritos, o su traduccin a unidades monetarias de gasto farmacutico) procesos de cuidados (administracin de un determinado frmaco en una determinada condicin) resultados intermedios o finales o de la atencin mdica (por ejemplo, hipertensos con la presin arterial por debajo de 140/90 mmHg). Denominadores (poblacin) poblacin definida en funcin de su localizacin geogrfica o de servicios ( mdico, zona de salud, rea, ...) poblacin definida en funcin de alguna caracterstica especfica (edad, sexo, algunas patologas crnicas como diabetes, hipertensin, etc.) o de su riesgo respecto a un resultado de inters (por ejemplo, pacientes que han recibido tratamiento con anti-inflamatorios). Denominadores (tiempo)* mensual anual *ocasionalmente el tiempo puede formar parte de la definicin del suceso (por ejemplo, riesgo de efecto de adverso gastrointestinal en el ao siguiente al inicio de la toma de anti-inflamatorios).

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Figura 1. Componentes del gasto farmacutico e intervenciones de gestin de la prescripcin

Aut orizacin pr evia Copago Inf ormacin a los pacient es y educacin sanit aria

GASTO PRECIO UTILIZACION ) FARMACUTICO = (

COSTE FRACASO TERAPUTICO

COSTE REACCIONES ADVERSAS

Formularios Seleccin de genricos y marcas Valoracin de exclusiones Int er cambio marcas Precios de ref er encia Regulacin precios

Revisin Ut ilizacin Guas de prct ica y guas t eraput icas Perf iles de prescript ores Aut orizacin previa/ visado

Mejor as calidad prescripcin Progr amas de adhesin al t rat amient o At encin f armacut ica

Case Management Revisin ut ilizacin: int er accin, duplicacin, Sobr e/ inf r adosif icacin, Cont r aindicaciones, Paut a t eraput ica, duracin t rat amient o. Cont r ol pr escripcin cr nicos

Fuente: Peir S, Meneu R.3

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Figura 2. Dosis diaria definida de estatinas por 1000 pensionistas y da en las reas de salud de 8 Comunidades Autnomas (2005)

Cada columna corresponde a una Comunidad Autnoma. Los crculos representan el consumo de estatinas en cada rea de salud y son proporcionales al volumen de poblacin de cada rea. Datos de dispensacin crudos (sin ajuste por edad y sexo dentro del colectivo de pensionistas). Fuente: Grupo de Investigacin en Utilizacin de Medicamentos en el Sistema Nacional de Salud (GIUM-SNS). Datos no publicados.

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Tabla 3. Clasificacin de indicadores

Suceso (numerador) De estructura De proceso De resultados Poblacin (denominador) Ecolgicos De base individual Posibilidades de atribucin Tipo tasa Indicadores centinela rea evaluada Poblaciones: salud infantil, del adulto, de la mujer, etc. reas de atencin: salud mental, cardiovascular, etc. Especficos de enfermedad: diabetes, hipertensin, etc. De servicios: prescripcin, derivacin, etc. Dimensin evaluada Efectividad, seguridad, calidad tcnica, adecuacin Continuidad, accesibilidad, equidad, aceptabilidad Eficiencia, costes, productividad Innovacin, formacin Fuente: Peir S, Meneu R.3

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Tecnologas de la informacin y de las comunicaciones para los sistemas de informacin del medicamento. Arquitecturas tecnolgicas habituales de los distintos escenarios. Sistemas especficos de movilidad para la ayuda a la prescripcin

TECNOLOGAS DE LA INFORMACIN Y DE LAS COMUNICACIONES PARA LOS SISTEMAS DE INFORMACIN DEL MEDICAMENTO. ARQUITECTURAS TECNOLGICAS HABITUALES DE LOS DISTINTOS ESCENARIOS. SISTEMAS ESPECFICOS DE MOVILIDAD PARA LA AYUDA A LA PRESCRIPCIN

Ral Martnez, Ignacio Elicegui y David Rojas. Coordinadores de Proyectos de la Oficina de Innovacin de Sistemas de Informacin Sanitaria. Consejera de Sanidad del Gobierno de Cantabria.

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VIII Informe SEIS Captulo 9

Tecnologas de la informacin y de las comunicaciones para los sistemas de informacin del medicamento. Arquitecturas tecnolgicas habituales de los distintos escenarios. Sistemas especficos de movilidad para la ayuda a la prescripcin

1. INTRODUCCIN
En este captulo se revisa la aplicacin de las Tecnologas de la Informacin y las Comunicaciones (TIC) a los distintos sistemas de informacin del medicamento, y ms concretamente las arquitecturas tecnolgicas ms habituales en los distintos escenarios donde interviene el medicamento. Se trata de explicar como las TIC ayudan a gestionar y mantener los sistemas de informacin de los medicamentos, as como las arquitecturas ms eficientes para la comunicacin entre sistemas con fuentes comunes. Para definir los escenarios del medicamento, se adopta la siguiente pauta: se considera escenario aquel sistema de informacin que utilice una base de datos de medicamentos, tanto si posee una base de datos propia como si invoca a una externa a travs de distintas arquitecturas tecnolgicas. Por tanto, los escenarios que se estudiarn son los sistemas de gestin, la prescripcin, la dispensacin, los visados, los sistemas de explotacin de informacin y, englobando a todos ellos, la receta electrnica. Tambin se analizarn los distintos mtodos de actualizacin de las bases de datos de medicamentos en cada uno de los escenarios. Por ltimo, tambin se tratarn sistemas especficos de movilidad para la ayuda a la prescripcin en dicho escenario.

Escenario 1: Sistemas de gestin En este escenario se incluyen los sistemas de compras, de almacn y de generacin de base de datos de medicamentos. Los dos primeros corresponden a mdulos de los programas de los servicios de farmacia hospitalarios o a los de las oficinas de farmacia (ambos se tratarn en los escenarios de prescripcin y dispensacin); el ltimo, a los departamentos de gestin e inspeccin farmacutica de los servicios de salud o consejeras de sanidad. Este ltimo sistema integrado, adems de dar soporte a los acuerdos y compromisos expresados en los conciertos con los Colegios Oficiales de Farmacuticos y con los contratos de gestin de las gerencias de atencin primaria y especializada, dispone de

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una base de medicamentos que se convierte en el ncleo del sistema, suministrando informacin a otras aplicaciones. Esta base de datos se construye a partir de informacin suministrada mensualmente por el Ministerio de Sanidad y Consumo [1] (MSC) y de datos propios de los sistemas autonmicos, como la codificacin de los principios activos. Esta base de datos distribuida por el MSC est disponible en formatos .mdb y .txt, y se compone de una tabla principal y de numerosas tablas auxiliares en las que se describen las codificaciones utilizadas en la principal. Si el sistema de gestin de esta base de datos central se ha diseado de forma correcta, incluyendo funcionalidades de importacin (para cargar el fichero suministrado por el MSC), y de mantenimiento de las tablas maestras que recogen las caractersticas particulares de cada modelo autonmico, se debera disponer de una actualizacin casi instantnea en el momento de la importacin de dicho fichero. A la hora de dar servicio al resto de aplicaciones, este sistema debe contar con herramientas de exportacin y con tecnologa que permita hacer pblico al resto su modelo de datos. Para la explotacin de informacin (donde entre otros aspectos se valida la informacin de facturacin), se va a definir un escenario independiente que se tratar ms adelante.

Escenario 2: La prescripcin En este escenario se abordarn los sistemas de atencin primaria y especializada. Prescripcin en atencin primaria En los sistemas de atencin primaria, la prescripcin est integrada en la estacin clnica de los facultativos. En varias Comunidades Autnomas se mantienen los sistemas heredados de la poca Insalud (OMI-AP, SIAP-Win), consistentes en una solucin descentralizada desde el punto de vista tanto de hardware como de software, y se emplean lenguajes de programacin propietarios con clientes pesados instalados en cada puesto; en otras Comunidades se ha optado por sustituir estos sistemas legacy por

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nuevas soluciones comerciales o desarrollos a medida, con soluciones centralizadas que incorporan tecnologas J2EE o .NET, y clientes ligeros como navegadores web. La prescripcin en los sistemas legacy utiliza como base de datos de medicamentos la propia estructura de base de datos de la aplicacin; esto significa que no existe una sincronizacin en tiempo real con la fuente de datos de los medicamentos original tratada en el anterior escenario. La manera de mantener esta base de datos se muestra en la Figura 1:

Figura 1. Mantenimiento de la base de datos de medicamentos en sistemas legacy.

Como se puede apreciar, el proceso de actualizacin es laborioso. Lo primero que se debe acometer es la descarga de la ltima versin del nomenclator publicada por el MSC, y una vez que se dispone de este fichero se adapta al modelo autonmico. Esta adaptacin, como ya se ha visto, depender del sistema de gestin de cada Comunidad Autnoma. A continuacin, la nueva versin se deber incorporar a los sistemas en los que se realizan las prescripciones (como se mencion anteriormente, la estacin clnica de primaria); en los sistemas que disponen de herramientas de importacin se emplean estas utilidades para la actualizacin, y en los dems sistemas esta actualizacin se realizar a travs de la ejecucin de sentencias sql. Por ltimo, si el sistema es de

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carcter descentralizado se debe repetir este ltimo paso en cada uno de los nodos de instalacin. En cuanto a la prescripcin en los nuevos sistemas de primaria, se realiza de forma centralizada, por lo que todas las prescripciones de un paciente se almacenan en un nico punto del sistema. En cuanto al proceso de actualizacin, en algunos casos se repite el mtodo usado en los sistemas legacy y en otros se reutilizan servicios web. Un servicio web es un protocolo estndar que se utiliza para intercambiar datos entre aplicaciones, siendo su principal ventaja el hecho de que este intercambio es independiente del software de las aplicaciones que se comunican. Este intercambio de informacin se realiza a travs de XML (Extensible Markup Language), un lenguaje de etiquetas [2] cuya finalidad es estructurar la informacin a intercambiar (a diferencia del HTML, que formatea la informacin a mostrar). Para entender la estructura de los ficheros XML se suelen asociar ficheros DTD (Document Type Definition), donde se indica qu etiquetas son permitidas y su contenido, el orden de stas y su estructura en forma de rbol de jerarqua. Los servicios web se engloban dentro del concepto de la arquitectura SOA (Service Oriented Architecture), un modelo de trabajo para el desarrollo de software orientado a servicios. Los servicios web utilizan esta arquitectura en el marco de Internet, por lo que los protocolos de aplicacin ms empleados son http/https. Adems se caracterizan por el uso de los siguientes protocolos o estndares: SOAP (Simple Object Access Protocol): Es un protocolo de comunicacin basado en XML e independiente de plataforma y lenguaje, que permite el empaquetado de informacin. WSDL (Web Services Description Language Web): Este protocolo permite describir el contenido del servicio web. Cumple la misma funcin que el DTD respecto al XML. UDDI (Description, Discovery and Integration): Este protocolo permite conocer el catlogo de servicios ofrecidos por las organizaciones. Su

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funcionamiento es similar al de los servidores de nombres de dominio (DNS) que gestionan el catlogo de nombres disponibles en internet y su traduccin. En definitiva, las ventajas de la utilizacin de servicios web son las siguientes: Actan de manera no intrusiva en las aplicaciones que se comunican. Son independientes de las plataformas y del software de las aplicaciones que se comunican. Se basan en estndares aceptados por todo el mercado, e intuitivos por basarse en texto. El esquema de funcionamiento de esta opcin se describe en la Figura 2:

Figura 2. Mantenimiento de la base de datos mediante la utilizacin de servicios web.

La aplicacin de prescripcin no posee una base de datos de medicamentos local como tal, y accede a travs de un servicio web a la base de datos de medicamentos corporativa, empleada tanto por la prescripcin como por otras aplicaciones. Con este modelo, la prescripcin accedera a un sistema actualizado permanentemente; para el buen funcionamiento de este modelo se requiere disponer de un ancho de banda que permita soportar el trfico generado, redundancia en las lneas de comunicaciones para

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la prevencin de posibles fallos del enlace, y dimensionar el hardware de forma correcta para permitir las llamadas simultneas de mltiples aplicaciones.

Prescripcin en atencin especializada. Como es sabido, la informatizacin del mbito clnico en atencin especializada ha sufrido un retraso en comparacin con la de atencin primaria, motivo por el que muchos centros carecen an de sistemas para la gestin de la prescripcin. En aquellos centros donde se dispone de prescripcin electrnica pueden darse dos casos: o bien se dispone de una solucin departamental de farmacia, o bien se dispone de una estacin clnica que incluye la funcionalidad de prescripcin; en ambos casos se trata de soluciones locales y no centralizadas, y por lo tanto no vlidas en el escalado de centros de referencia. Casi todas las nuevas soluciones de gestin de farmacia incluyen un mdulo de prescripcin que suele emplearse en todos los servicios hospitalarios. La base de datos de medicamentos utilizada por esta solucin departamental es mantenida de forma manual por los clnicos del servicio de farmacia correspondiente. Las estaciones clnicas de atencin especializada incluyen o deben incluir un apartado para la gestin de prescripciones. A travs este mdulo se prescriben los distintos medicamentos dispensables tanto por las oficinas de farmacia como por el propio hospital, de tal manera que la base de datos de medicamentos utilizada debe estar permanentemente actualizada con la informacin suministrada por el MSC e integrada con la empleada por el servicio de farmacia.

Movilidad En el mbito de la atencin especializada es donde resulta ms necesaria la introduccin de herramientas especficas de movilidad para la ayuda a la prescripcin. Existe una gran variedad de dispositivos porttiles (PDA, tablet PC, porttil ultraligero, etc.) caracterizados por la ausencia de cables, una capacidad de procesamiento ms

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reducida, un tamao ms pequeo, el uso de bateras y la posibilidad de conexin a la red. Por sus caractersticas, estos dispositivos resultan idneos para las consultas a pie de cama, en las plantas de hospitalizacin, y como puestos clnicos mviles, en la zona de urgencias. A priori, cuanto mayor es el tamao del dispositivo, mayores son sus prestaciones y menores las necesidades de adaptacin de la aplicacin utilizada en los puestos clnicos fijos tradicionales. La lgica de las aplicaciones de prescripcin es la misma en los puestos mviles y en los fijos, pero obviamente se debe acometer una reingeniera de procesos que permita una utilizacin eficaz del sistema desde los puestos mviles. Por ejemplo, en el caso de las PDAs la resolucin de la aplicacin debe ser bastante menor, y se deben minimizar los procesos informticos ejecutados en el dispositivo, ya que su capacidad de procesamiento, el tamao de su pantalla y su autonoma son ms reducidos. Otro aspecto que se debe tener en cuenta en estos dispositivos es el nivel de cobertura de las redes de comunicaciones inalmbricas y su repercusin en la transmisin de datos, que puede hacer ms eficiente el almacenar la informacin en el dispositivo porttil y volcarla en el servidor posteriormente (cuando se den mejores condiciones de cobertura trabajo offline), que pretender gestionar la informacin en el servidor de manera directa (trabajo online). Las dos plataformas de desarrollo ms extendidas del mercado (Java y .NET) poseen componentes especficos para el desarrollo de aplicaciones destinadas a dispositivos mviles. En el caso de Java se cuenta con el J2ME (Java 2 Micro Edition) y en el caso de .NET se dispone de Compact Framework.

Escenario 3: La dispensacin En este escenario se tratarn tanto las dispensaciones realizadas en las oficinas de farmacia como las dispensaciones hospitalarias. En la actualidad, la gran mayora de las oficinas de farmacia disponen de sistemas integrales de gestin desarrollados por las distribuidoras farmacuticas o por empresas del mbito TIC. En los ltimos aos, estos sistemas han pasado de utilizar tecnologas

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domsticas a emplear otras mucho ms profesionales, de tal manera que los programas ms extendidos en el mercado son soportados por distintos sistemas operativos y gestores de bases de datos. Una de las principales ventajas que la evolucin de estos sistemas presenta para el colectivo de los farmacuticos es la posibilidad de gestionar las oficinas de farmacia remotamente, accediendo a travs de la red. La base de datos de medicamentos utilizada por estos sistemas es el BOT, gestionada por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos de Espaa. En este caso, existen tres opciones para la actualizacin de la base de datos: actualizacin va internet tras la autenticacin del cliente mediante un usuario y una contrasea (la ms habitual), actualizacin va CD, y actualizacin a travs de ficheros planos descargados de la web. Los servicios de farmacia disponen adems de aplicaciones de anlisis de GRD. Estas aplicaciones se han desarrollado a partir del proyecto GRDOSIS, promovido por la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) [3] en colaboracin con el MSC, que permite conocer de forma inmediata, automatizada y estandarizada los perfiles de utilizacin de los medicamentos; establecer comparativas entre diversos centros asistenciales; calcular el coste real de cada patologa; y determinar las desviaciones cualitativas y cuantitativas de los tratamientos.

Escenario 4: Visados El escenario de los visados est directamente relacionado con los sistemas de prescripcin y de dispensacin (en este ltimo supuesto, slo en el caso de la receta electrnica). La informatizacin de los visados se ha realizado recientemente; es ms, muchas Comunidades Autnomas han hecho coincidir la evolucin de las estaciones clnicas de atencin primaria y la introduccin de la receta electrnica para incorporar o mejorar su sistema de informacin para visados, integrndose como un mdulo ms del sistema en el caso de receta electrnica, y resolviendo de esta manera la integracin a realizar.

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En cada cdigo de especialidad de la base de datos de medicamentos, se indica si necesita visado o no; por lo que la sincronizacin de estas vuelva a ser prioritaria debido en este caso a polticas de gestin de los servicios de salud. Una de las caractersticas principales de los sistemas de visados es que deben dotarse de utilidades de monitorizacin que informen a los inspectores de las solicitudes pendientes de visar. Lo anterior se puede lograr a travs de un buzn de pendientes en la propia aplicacin, envo de correos electrnicos o, llegado el caso, a travs de envo de sms. La solucin, a este respecto, es dotar a los inspectores de dispositivos mviles a los cuales llegen las notificaciones de las solicitudes pendientes, para que stos, a su vez, confirmen o denieguen, segn el caso.

Escenario 5: Sistemas de explotacin de informacin Las soluciones para la explotacin de la informacin relativa al medicamento permiten mejorar la calidad de la prescripcin y facilitar la contencin del gasto. Adems, dotan a las organizaciones de una herramienta de soporte, tanto para la toma de decisiones como para conocer y analizar en detalle los procesos de prescripcin, dispensacin y facturacin de medicamentos. Como es sabido, el gasto farmacutico es una de las partidas ms importantes en los presupuestos de los servicios de salud; por ello, ya en la poca anterior a la transferencia de las competencias sanitarias a las Comunidades Autnomas, se desarrollaron varias aplicaciones para la explotacin de toda la informacin relacionada con el gasto farmacutico, entre las que destaca SIFAR (posteriormente evolucionada a DIGITALIS) [4]. Tras la transferencia de las competencias sanitarias, las estrategias de las distintas Comunidades Autnomas fueron dispares: algunas adaptaron SIFAR a sus necesidades, mientras otras optaron por las soluciones datawarehouse, que se encontraban en plena expansin en aquel momento. El funcionamiento bsico de una solucin datawarehouse se resume en la figura 3:

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Figura 3. Funcionamiento bsico de un datawarehouse. La primera caracterstica a resear de los datawarehouse es que son sistemas no intrusivos, ya que, como se puede observar en la figura 3, la informacin consultada reside en una base de datos independiente de la aplicacin original. Los procesos ETL engloban la extraccin de los datos, su transformacin y su carga en el sistema donde se explotarn. En la extraccin se obtiene la informacin existente en la base de datos de origen y se estructura segn un formato que permita su tratamiento; en la transformacin, se realiza un tratamiento de la informacin con el fin de garantizar la mxima integridad de los datos; y en la carga, se lleva a cabo una introduccin en bloque de la informacin, ya tratada, en el nuevo almacn de datos. Tras el paso por los procesos ETL se cuenta con una base de datos intermedia, momento en el que se deben definir cubos analticos de informacin donde los datos se agruparn por reas, funciones y variables a analizar.

Escenario 6: La receta electrnica La prescripcin es el acto por el que mdico ordena remedios a una persona, segn la definicin de la Real Academia Espaola. La receta es el documento en el que el mdico registra la prescripcin de medicamentos o productos sanitarios a un determinado paciente, para que stos sean dispensados en una oficina de farmacia. Por lo tanto, la primera funcin de este documento es la clnica, aunque como todo acto

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clnico tenga repercusiones econmicas y legales. La receta electrnica consiste en la aplicacin de las TIC a ese procedimiento, y tiene como resultado el sistema de informacin que relaciona al mdico con la oficina de farmacia, y a sta con la entidad responsable del pago de la prestacin, que suele ser el servicio de salud. La receta electrnica es un ejemplo de cmo la informacin asistencial referida a una persona es compartida por los distintos agentes implicados en dicha atencin, que se encuentran en centros sanitarios, e incluso de gestin, distintos [5]. En la Figura 4 se detallan todos los sistemas que intervienen en el sistema de receta electrnica de Cantabria [6], actualmente en fase de diseo.

Figura 4. Sistema de receta electrnica de la Comunidad Autnoma de Cantabria

Los sistemas de receta electrnica suelen desarrollarse a partir de sistemas ya existentes en los servicios de salud autonmicos, como los de prescripcin y visado. Si bien los sistemas sanitarios, en general, presentan una gran complejidad en materia de

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integracin de aplicaciones, los sistemas de receta electrnica son un ejemplo claro y manifiesto de esta circunstancia. A continuacin se detallan las principales integraciones a realizar entre los sistemas que utilizan informacin de medicamentos en el mbito de la receta electrnica:

proceso prescripcin dispensacin facturacin

integracin (1) estacin clnica-visados (2) estacin clnica-repositorio central (3) aplicativo cof-repositorio central (4) aplicativo cof-tpv (5) aplicativo facturacin-aplicativo cof-repositorio central

* Slo se mencionan las integraciones con sistemas relacionados con el medicamento

1. Estacin clnica Visados: Cuando la prescripcin se realiza desde la estacin clnica y requiere visado, debe registrarse en el sistema de visados con el correspondiente informe mdico necesario. 2. Estacin clnica Repositorio Central: Mientras se realiza la prescripcin, debe comprobarse en el repositorio central la posible existencia de duplicidades o incompatibilidades, registrndose la prescripcin en caso negativo. 3. Aplicativo COF Repositorio Central: Durante la dispensacin, el repositorio central debe comunicar las dispensaciones pendientes al aplicativo del COF. Por su parte, el sistema del COF debe comunicar al repositorio central las dispensaciones realizadas. 4. Aplicativo COF TPV: Las aplicaciones de farmacia (TPV) deben informar al aplicativo del COF del usuario y farmacia que realizan la dispensacin, as como del momento en el que sta se registra. 5. Aplicativo facturacin Aplicativo COF Repositorio Central: La aplicacin de facturacin se debe integrar con los sistemas del COF y del

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repositorio central para verificar la congruencia de la informacin que le llega de ambas fuentes. Al intervenir tantos sistemas distintos y de diferentes organizaciones, cobra vital importancia la sincronizacin de todas las bases de datos de medicamentos que participan en el proceso. Las principales dificultades para lograr dicha sincronizacin se encuentran en los distintos mtodos de carga y tratamiento de esta base de datos por parte de las diferentes aplicaciones; por ejemplo, que el servicio de salud se nutra de una fuente distinta a la empleada por los colegios de farmacia a la hora de gestionar la base de datos de medicamentos. Un caso particular que se debe destacar en el caso de la receta electrnica es el anlisis de la interoperabilidad entre los distintos servicios de salud, a travs del nodo central del MSC. El objetivo que se persigue es que un tratamiento que se haya prescrito en el servicio de salud A se pueda dispensar en el servicio de salud B. Desde el punto de vista tcnico, el intercambio de informacin est resuelto y se realizar mediante de servicios web con ficheros XML a travs del nodo del MSC, que actuar como pasarela. El MSC ya ha distribuido una primera versin de los distintos mdulos de interoperabilidad, y se prev la realizacin de un piloto de interoperabilidad entre Andaluca e Ingesa. No obstante, antes de la futura extensin de este piloto se deber resolver la disparidad entre aspectos funcionales de los diseos que se han realizado en cada Comunidad Autnoma, as como la distinta codificacin de los principios activos que se emplea a da de hoy en cada servicio de salud. Para resolver este ltimo problema, se ha propuesto que sea el MSC el que dicte una codificacin propia para los principios, siendo sta asumida posteriormente por los servicios de salud.

HL7 en el medicamento El estndar HL7 representa un gran avance para la implementacin de soluciones de interoperabilidad entre sistemas de informacin en el entorno sanitario. En lo referente a la gestin de la informacin del medicamento, la organizacin HL7 Spain (representante en Espaa de Health Level Seven, cuyo objetivo es la definicin de

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las especificaciones del estndar) cuenta con un subcomit tcnico especfico para farmacia [7]. Entre la documentacin elaborada por este grupo de trabajo destaca una gua de implantacin de receta electrnica basada en HL7. En esta gua se incluye desde el aspecto funcional de las integraciones, citando todos los actores que intervienen, hasta el diseo de la mensajera a desarrollar, citando los segmentos necesarios para componer dichos mensajes de integracin. La versin 2.5 de HL7 proporciona una serie de mensajes especficos para el mbito de la Farmacia. Estos mensajes estn descritos en el captulo 4 Order Entry (PHARMACY/TREATMENT TRIGGER EVENTS & MESSAGES). El campo RX0-1, dentro del segmento RXO, es el que codifica el medicamento. Para la codificacin del medicamento, la organizacin HL7 Spain propone la utilizada por el MSC, aunque admite otras posibilidades, como la codificacin del Consejo General de Colegios de Farmacuticos. Un ejemplo de este campo usando distintas codificaciones sera: <RXO.1 LongName="Requested Give Code"> <CE.1>980706</CE.1> <CE.2>PARACETAMOL WINTHROP 500MG 20COMPRIMIDOS</CE.2> <CE.3>99CNM</CE.3> <CE.4>9807061</CE.4> <CE.5>PARACETAMOL WINTHROP (500 MG 20 COMPRIMIDOS)</CE.5> <CE.6>99001</CE.6> </RXO.1> Donde CE.1 es el cdigo nacional propuesto por el MSC, CE.2 es el nombre del medicamento, CE.3 es el cdigo asignado a la codificacin del MSC, CE.4 es el cdigo del BOT, CE.5 es la descripcin del producto en el BOT y CE.6 es el cdigo para la codificacin del BOT. Como se ha explicado anteriormente en este apartado, HL7 es un estndar de mensajera para el intercambio informacin clnica, es decir, define una serie de estructuras para el encapsulado y transmisin de la informacin entre las distintas aplicaciones a integrar.

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Otro aspecto a considerar son los posibles mtodos de intercambio de informacin (anteriormente se explic la utilizacin de los servicios web). HL7 (en su versin 3.0) se puede codificar en XML, siendo este formato el utilizado por los servicios web, siendo posible, por lo tanto, la utilizacin de HL7 v3.0 sobre servicios web para la comunicacin entre sistemas de informacin farmacuticos. Otra posible va de intercambio es el uso de motores de integracin (sistemas software orientados al intercambio de mensajera para la integracin de aplicaciones). Los motores de integracin son un instrumento ms robusto que los servicios web, puesto que su filosofa consiste en dotar a la organizacin de una plataforma comn para el intercambio de informacin, y no en resolver integraciones de forma puntual, como sucede con los servicios web. Esta plataforma se basa en la creacin de conectores para las distintas aplicaciones. Aunque a priori el esfuerzo de implementar un motor de integracin es considerable, a largo plazo se ve compensado por unos escasos requerimientos de mantenimiento, por lo que optar por este tipo de solucin es una posibilidad muy recomendable para las organizaciones que quieran acometer las integraciones de todos sus sistemas de negocio. En este artculo se tratan las integraciones de los sistemas de gestin del medicamento, lo que constituye slo una de las capas del negocio de las organizaciones sanitarias. En el caso de que la organizacin adopte la estrategia de integrar todas sus reas de negocio, se recomienda hacerlo a travs de un motor de integracin. Para ello es necesario contar un software de solvencia reconocida y con profesionales que dominen su funcionamiento. En caso contrario, es preferible optar por una integracin simple a travs de servicios web que resolvern las necesidades de intercambio de informacin ms puntuales con igual eficacia. Sin embargo, si se desea integrar los sistemas de gestin del medicamento con otros sistemas corporativos, el trabajo a realizar ser de mayor envergadura y menos efectivo.

2. RESUMEN Y CONCLUSIONES
A raz del desarrollo de sistemas como la receta electrnica, en el mbito de la atencin primaria, y la prescripcin electrnica, en el caso de la atencin especializada, las

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necesidades de integracin y sincronizacin entre los distintos sistemas de gestin del medicamento que se utilizan en los servicios de salud son cada da mayores. En el marco la evolucin en la que estn inmersos los sistemas de informacin sanitarios, cada servicio de salud autonmico debe contar con un gestor nico de base de datos de medicamentos, con el fin de facilitar el desarrollo de soluciones de integracin entre los diferentes sistemas implicados. En funcin de las necesidades de la organizacin y de su capacidad para invertir los recursos econmicos y humanos necesarios, esta integracin puede realizarse a traves de servicios web o a travs de un motor de integracin, utilizando en ambos casos el estndar de mensajera HL7, definido especficamente para el intercambio de informacin sanitaria y ampliamente extendido

Agradecimientos Los autores desean expresar su gratitud al Dr. Javier Carnicero, antes Director de la Oficina de Innovacin de Sistemas de Informacin Sanitaria (ISIS), y actualmente Director del Observatorio del Sistema Nacional de la Salud (Ministerio de Sanidad y Consumo), por habernos honrado con su confianza.

BIBLIOGRAFA
[1] Ministerio de Sanidad y consumo: http://www.msc.es/profesionales/farmacia/presentacion.htm [2] Consorcio World Wide Web (W3C). http://www.w3c.es [3] Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria: http://www.sefh.es [4] Ruiz, A. Sistemas de informacin. Captulo VIII. Publicaciones del Insalud en internet. Ministerio de Sanidad y Consumo. [5] Carnicero, J. Proteccin de datos y receta electrnica. Seminarios del rea proteccin de datos y salud. Agencia Espaola de Proteccin de Datos. Aranzadi, 2008 (en prensa).

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[6] Documentacin tcnica del proyecto de receta electrnica en Cantabria. http://www.red.es [7] HL7 Spain. http://www.hl7spain.org

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