Copyrigh t Gru po Ars XXI de Com u n icacin , S.L.

Periodon tology 2000 (Ed Esp), Vol. 9, 2005, 9-21

Cop yrigh t Bla ck w ell M u n k sga a rd

PERIOD ONTOLOGY 2 0 0 0 (Ed Es p )

ISSN 1695- 1808

PERIOD ONTOLOGY 2 0 0 0
ISSN 0906- 6713

Diagnstico y clasificacin de las enfermedades periodontales

GARY C. ARMITAGE
Qu es el diagnstico periodontal?
El d iagn stico p eriod on tal es u n a im p ortan te etiq u eta q u e los p rofesion ales colocan an te u n p roceso o en ferm ed ad p eriod on tal d e u n p acien te. En la p rctica h ab itu al d e la p eriod on cia, el d iagn stico se d eriva en p rim er lu gar d e la in form acin ob ten id a m ed ian te la h istoria cln ica y d en tal en com b in acin con los resu ltad os d el exam en oral. La totalid ad d e los sign os y sn tom as asociad os con la en ferm ed ad o p roceso se tom an en con sid eracin an tes d e llegar al d iagn stico. En algu n os casos la in form acin ad icion al ob ten id a con las p ru eb as d e lab oratorio es til en el p roceso d e tom a d e d ecision es. En el m ejor d e los casos, el d iagn stico p eriod on tal es la m ejor ap roxim acin q u e el cln ico h a p od id o h acer d el p roceso o en ferm ed ad p eriod on tal q u e tien e el p acien te. La asign acin d e u n d iagn stico im p lica q u e el p rofesion al h a d escartad o otras p osib les en ferm ed ad es en el p acien te. Pu esto q u e las d ed u ccion es d iagn sticas (es d ecir, d ed u ccion es razon ab les) se b asan en u n con ocim ien to in com p leto d el estad o actu al d el p a cien te, es im p ortan te se alar q u e cab e la p osib ilid ad d e q u e el d iagn stico asign ad o sea errn eo. A cau sa d e la siem p re p resen te in certid u m b re, los cln icos exp erim en tad os realizan sistem ticam en te u n diagn stico diferen cial , es d ecir, elab oran u n listad o d e p osib les d iagn sticos en ord en d ecrecien te d e p rob ab ilid ad . El d iagn stico d iferen cial es im p ortan te p orq u e p rop orcion a otras op cion es d iagn sticas si p osteriorm en te se con stata q u e el d iagn stico in icial era falso. Un cu id ad oso d iagn stico p eriod on tal reviste m xim a im p ortan cia en el m an ejo p osterior d e la en ferm ed ad p eriod on tal d el p acien te. Un d iagn stico p reciso es a m en u d o el p rim er p aso h acia el d esarrollo d e u n p lan d e tratam ien to ap rop iad o cu ya ap licacin con d u ce a la resolu cin d e la in feccin p eriod on tal. Un d iagn stico errn eo con d u ce a m en u d o a u n a ap roxim acin terap u tica qu e fin alm en te n o con sigu e resolver el p rob lem a p eriod on tal d el p acien te. El etiq u etad o d iagn stico recoge, en p ocas p alab ras, la exp erien cia an terior d el p rofesion al con u n a en ferm ed ad o u n p roceso. Es u n trm in o resu m id o q u e ayu d a a gu iar al cln ico en su resp u esta a cu estion es form u lad as im p ortan tes, tan to p ara el d en tista com o p ara el p acien te: Cu l es la cau sa d e la en ferm ed ad o p roceso? Es correcto referirlo a u n p rofesion al m s exp erim en tad o? Qu p u ed e su ced er si la en ferm ed ad o el p roceso n o se tratan ? Cu les son las op cion es d e tratam ien to? Cu l es el m ejor tratam ien to? Cu les son los resu ltad os esp erad os (es d ecir el p ron stico)? Cu les son los efectos secu n d arios? Ser d oloroso? Ocasion ar p rob lem as estticos? Cu n to d u rar? Cu n to costar? La m ayora d e los p acien tes d esean u n a resp u esta a estas p regu n tas an tes d e em p ezar el tratam ien to. Deb e h acerse h in cap i en q u e, d esd e la p ersp ectiva d e m u ch os p acien tes, u n p eriod on to san o es aq u el q u e resu lta con fortab le y q u e n o p lan tea p rob lem as fu n cion ales o estticos. Por este m otivo, siem p re es u n a b u en a p rctica estab lecer u n d iagn stico y h a b lar con el p acien te acerca d e su s im p licacion es an tes d e em p ezar con cu alq u ier p roced im ien to terap u tico.

Clasificacin actual: cules son los posibles diagnsticos periodontales?

Las en ferm ed ad es p eriod on tales in d u cid as p or p laca h an sid o trad icion alm en te d ivid id as en tres categoras gen erales: salu d , gin givitis o p eriod on titis. En este con texto, el d iagn stico d e salu d im p lica au sen cia d e en ferm ed ad p eriod on tal in d u cid a p or p laca. La gin givitis in d u cid a p or p laca es la p resen cia d e in flam acin gin gival sin p rd id a d e in sercin d el tejid o con ectivo (7). La p eriod on titis in d u cid a p or p laca es la p resen cia d e in flam acin gin gival en los sitios en los q u e se h a p rod u cid o u n a m igracin d e

Arm itage

la in sercin ep itelial a las su p erficies rad icu lares, acom p a ad a d e u n a p rd id a d e tejid o con ectivo y h u eso alveolar (7). En la m ayora d e los p acien tes, el au m en to en la p rofu n d id ad d el son d aje o la form acin d e b olsas p eriod on tales acom p a a al d esarrollo d e la p eriod on titis. Las gin givitis y las p eriod on titis in d u cid as p or p laca son , con m u ch o, las m s frecu en tes d e tod as las form as d e en ferm ed ad p eriod on tal. Sin em b argo, n o son las n icas p osib ilid ad es d iagn sticas. En la clasificacin d e 1999 d e las en ferm ed ad es y p rocesos p eriod on tales se listan 40 en ferm ed ad es gin givales d iferen tes (tab la 1) (10). En algu n as d e las lesion es gin givales q u e n o son in d u cid as p or p laca se p rod u cen p rd id a d e in sercin y d estru ccin d el h u eso alveolar (28, 51, 57, 74, 83, 94). Ad em s se con sid eraron siete categoras m ayores d e en ferm ed ad es p eriod on tales d estru ctivas: Period on titis crn ica (fig. 1). Period on titis agresiva localizad a (fig. 2). Period on titis agresiva gen eralizad a (fig. 3). Period on titis com o m an ifestacin d e u n a en ferm ed ad sistm ica (fig. 4). Period on titis/ gin givitis n ecrosan te u lcerativa (figs. 5 y 6). Ab scesos d el p eriod on to (fig. 7). Lesion es com b in ad as en d od n cicas y p eriod on tales (10). La p eriod on titis p u ed e ser u n a m an ifestacin d e, al m en os, 16 en ferm ed ad es sistm icas. En la m ayora d e estas en ferm ed ad es sistm icas h ay tan to u n a d ism in u cin en la resisten cia d el h u sp ed a las in feccion es, com o alteracion es d el tejid o con ectivo gin gival q u e au m en tan la su scep tib ilid ad a la d egrad acin d e cau sa in flam atoria (tab la 2).

Tabla 1. Lista p arcial de p osibles diagn sticos p ara las en ferm edades gin givales (clasificacin de 1999) (10)
Enferm edades gingivales inducidas por placa dental Gin givitis in du cida p or p laca (sin otros factores locales con tribu yen tes) (60) Gin givitis in du cida p or p laca con factores locales con tribu yen tes (60) Gin givitis u lcerativa n ecrotisan te (23, 80) Gin givitis asociada a la p u bertad (60, 93) Gin givitis asociada al ciclo m en stru al (60) Gin givitis asociada al em barazo (54, 60) Gran u lom a p igen o asociado al em barazo (60, 87) Gin givitis asociada a diabetes m ellitas (34, 60) Gin givitis asociada a leu cem ia (60, 99) Hip erp lasia gin gival in du cida p or frm acos (60, 85) Gin givitis asociada a los an ticon cep tivos orales (60) Gin givitis p or dficit de cido ascrbico (19, 60) Lesiones gingivales no inducidas por placa Lesion es asociadas a Neisseria gon orrh ea Lesion es asociadas a Trepon em a pallidu m Lesion es asociadas a estrep tococos Lesion es asociadas a Mycobacteriu m tu bercu losis An giom atosis bacilar Gin givoestom atitis h erp tica p rim aria Herp es oral recu rren te In feccion es p or varicela-zoster Can didiasis gin gival gen eralizada Eritem a lin eal gin gival Histop lasm osis Fibrom atosis gin gival h ereditaria Man ifestacion es gin givales de Liqu en p lan o Pen figoide de las m u cosas Pn figo vu lgar Eritem a m u ltiform e Lu p u s eritem atoso Derm atosis de IgA lin eal Gran u lom atosis de Wegen er Psoriasis Reaccion es alrgicas de la en ca a Materiales restau radores (m ercu rio, n qu el, acrlico) Pastas den tfricas Colu torios Aditivos de los ch icles o gom a de m ascar Alim en tos y aditivos alim en tarios Lesion es trau m ticas de la en ca Lesion es qu m icas Lesion es fsicas Lesion es trm icas

(41, 83, 86) (41, 59, 82, 86) (41, 53) (27, 83) (57) (40, 83) (41, 83) (41, 83) (41, 83) (32) (28, 83) (33, 42) (41, 46, 82) (24, 41, 82) (41, 66, 82) (14, 41, 58, 82) (41, 82) (20, 46, 82) (44, 46) (100)

Tres preguntas diagnsticas bsicas: com ponentes del diagnstico periodontal

Para llegar a u n d iagn stico p eriod on tal, el p rofesion al d eb e resp on d er a tres p regu n tas b sicas: 1. Qu p rob lem a o situ acin p eriod on tal tien e el p acien te? 2. Cu l es su graved ad ? 3. La en ferm ed ad o p roceso es localizad o o gen eralizad o? La p rim era d e estas p regu n tas es la q u e p resen ta m ayor d ificu ltad p orq u e req u iere la asim ilacin y com p ren sin d e tod a la in form acin recogid a d u ran te el p roceso d e h istoria cln ica y el exam en cln ico. En los casos p oco frecu en tes en q u e se sosp ech a otra en ferm ed ad p eriod on tal n o in d u cid a p or p laca, p u ed en ser n ecesarias p ru eb as d e lab oratorio, el exam en an atom op atolgico d e b iop sias y con su ltas m d icas (46, 61). Cu an d o h ay in certid u m b re, los

(41) (25) (41) (49) (41, 84) (4, 48, 67) (51, 74, 94) (41)

cln icos u tilizan a m en u d o lo q u e a veces se d en om in a diagn stico de trabajo q u e los gu a en el p roceso d e ob ten cin d e in form acion es. La in form acin relevan te es id en tificad a y an alizad a en el con texto d el p acien te com o u n tod o. Se tom a en ton ces u n a

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Diagn stico y clasificacin de las en ferm edades periodon tales

Fig. 1. Periodontitis crnica asociada a m ala higiene bucodental deficiente en un varn japons de 45 aos m dicam ente sano. La inflam acin, la retraccin gingival y la prdida de insercin son m s evidentes en el rea m andibular anterior.

Fig. 3. Periodontitis agresiva generalizada en un varn de raza blanca de 19 aos m dicam ente sano. Obsrvense la intensa inflam acin y los grandes depsitos de placa y clculo. Hay prdida generalizada de hueso alrededor de todos los dientes.

(A)

Fig. 4. Periodontitis com o m anifestacin de una enferm edad sistm ica. Periodontitis inducida por placa, agravada por un aum ento de la vulnerabilidad a la infeccin en un varn de 24 aos afecto del sndrom e de Down. Obsrvese la intensa inflam acin gingival.

(B)

Fig. 2. (A) Periodontitis agresiva localizada en grado avanzado en un varn de raza blanca de 19 aos m dicam ente sano. Obsrvese que las cantidades de placa y la inflam acin gingival son m nim as (B). Radiografas de los dientes m andibulares anteriores que m uestran la prdida generalizada de hueso. El dao periodontal qued lim itado a los incisivos y prim eros m olares perm anentes.

Fig. 5. Gingivitis ulcerativa necrosante en un varn de raza blanca de 25 aos. Obsrvese la craterizacin de la enca interproxim al en la m ayora de las reas. Las lesiones eran dolorosas.

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Arm itage

Fig. 6. Periodontitis ulcerativa necrosante en un varn de raza blanca de 37 aos, sin antecedentes m dicos. La gravedad y el patrn de la prdida de insercin en la regin m andibular anterior son sim ilares a los observados a m enudo en pacientes positivos al VIH. El paciente refera dolor en las reas afectadas.

d ecisin p ara etiq u etar con u n d iagn stico la en ferm ed ad o p roceso d el p acien te. Tn gase en cu en ta, q u e el p acien te p u ed e ten er sim u ltn eam en te m s d e u n a en ferm ed ad o p roceso p eriod on tal. Por ejem p lo, la figu ra 8 m u estra u n a m u jer d e raza b lan ca d e 50 a os q u e p resen ta a la vez u n a p eriod on titis crn ica y u n p en figoid e m u com em b ran oso b en ign o. La segu n d a p regu n ta es algo m s fcil d e con testar, p u esto q u e slo req u iere caracterizar la gravedad

Fig. 7. Absceso periodontal que se desarroll rpidam ente en un perodo de 2 das entre el segundo y el tercer m olares superiores, en un varn de raza negra de 43 aos con periodontitis crnica no tratada. Am bos m olares estaban libres de enferm edad pulpar.

d e la en ferm ed ad p eriod on tal in d u cid a p or p laca d el p acien te. La m ayora d e los p rofesion ales clasifican la graved ad en u n sistem a d e tres grad os: 1 = leve, 2 = m od erad a y 3 = grave. En algu n os casos se u tiliza in icial com o sin n im o d e leve y avan zad a com o

Tabla 2. Lista p arcial de p osibles diagn sticos p ara los tip os destru ctivos de en ferm edades p eriodon tales (clasificacin de 1999) (10)
Periodon titis crn ica (localizada/ gen eralizada) Periodon titis agresiva localizada Periodon titis agresiva gen eralizada Periodon titis com o m an ifestacin de en ferm edades sistm icas Asociada a trastorn os h em atolgicos Neu trop en ia adqu irida Leu cem ias Asociada a trastorn os gen ticos Neu trop en ia cclica y fam iliar Sn drom e de Down Sn drom es de deficien cia en la adh esin leu cocitaria Sn drom e de Pap illon -Lefvre Sn drom e de Ch ediak-Higash i En ferm edad de las clu las de Lan gerh an s (sn drom es de h istocitosis) En ferm edad p or alm acen am ien to de glu cgen o En ferm edad gran u lom atosa crn ica Agran u locitosis gen tica in fan til Sn drom e de Coh en Sn drom e de Eh ler-Dan los (tip os IV y VIII) Hip ofosfatasia En ferm edad de Croh n (en ferm edad in flam atoria in testin al) Sn drom e de Marfan Periodon titis u lcerativa n ecrosan te Abscesos del p eriodon to Lesion es com bin adas en dodn cicas y p eriodon tales (30) (52, 95) (52, 95)

(43) (6, 91) (76, 90) (78) (65, 97) (38, 50) (37) (68, 96) (50) (17) (81) (1, 50) (50, 75) (18) (30, 47) (92) (23, 69) (23, 39, 63) (64, 79)

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Diagn stico y clasificacin de las en ferm edades periodon tales

Fig. 8. Mujer de 50 aos con periodontitis crnica y penfigoide benigno de las m ucosas.

sin n im o d e grave. No im p orta q u p alab ras se u tilicen p u esto q u e tod os estos trm in os son con ocid os p or los d em s p rofesion ales. En los casos d e p eriod on titis se recom ien d a clasificar la graved ad b asn d ose en el n ivel d e p rd id a d e in sercin d el sigu ien te m od o: leve = 1-2 m m , m od erad a = 3-4 m m , y grave * 5 m m d e p rd id a d e in sercin cln ica (10). La p rd id a d e in sercin cln ica se m id e con u n a son d a p eriod on tal y es la d istan cia en tre la ln ea am elocem en taria y el fon d o d el su rco (7). En los casos d e gin givitis se u tiliza u n sistem a sim ilar d e tres categoras: 1 = leve, 2 = m od erad a, y 3 = grave. Estas categoras, sin em b argo, se b asan en la valoracin su b jetiva d e la in ten sid ad d e la in flam acin gin gival (grad o d e en rojecim ien to, h in ch azn , san grad o). Con resp ecto a la tercera p regu n ta, h ay q u e resp on d er si la en ferm ed ad p eriod on tal d el p acien te es localizad a o gen eralizad a. Esta resp u esta es arb itraria, p orq u e n o h ay reglas rp id as n i exactas p ara d e-

term in ar la exten sin d e la d istrib u cin in traoral d e la en ferm ed ad p eriod on tal d el p acien te. No ob stan te, se h a recom en d ad o clasificar la en ferm ed ad com o localizad a si m en os d el 30 % d e los d ien tes estn afectad os y gen eralizad a si m s d el 30 % d e los d ien tes estn im p licad os (10). Dad o q u e d u ran te u n exam en p eriod on tal h ab itu al se m id en la p rofu n d id ad d e son d aje y la p rd id a d e in sercin en seis sitios alred ed or d e cad a d ien te, es tericam en te p osib le asign ar u n d iagn stico a u n a sola su p erficie d e u n d ien te d ad o, a u n d ien te, a u n cu ad ran te o a la totalid ad d e la b oca. Por razon es p rcticas, sin em b argo, los cln icos su elen com b in ar tod os los h allazgos cln icos en u n resu m en o valoracin glob al asign an d o u n d iagn stico al p acien te en con ju n to. Las excep cion es a esta p rctica son frecu en tes. El d iagn stico p u ed e exp resarse d e d iferen tes m an eras d ep en d ien d o d e la p recisin o el d etalle q u e se p reten d a. Por ejem p lo, en la tab la 3 se m u estran d iferen tes m an eras d e exp resar correctam en te el d iagn stico p eriod on tal d e u n p acien te d e m ed ian a ed ad con gin givitis leve alred ed or d e la m ayora d e los d ien tes, con p eriod on titis crn ica grave (p rd id a d e in sercin = 6 m m ) localizad a en la su p erficie m esial d e tres d ien tes d e la h em iarcad a in ferior izq u ierd a, con p rofu n d id ad es d e son d aje d e 8 m m y san grad o al son d aje en las su p erficies p eriod on talm en te afectad as. Deb e se alarse qu e las m ed icion es d e la p rofu n d id ad d el son d aje, siem p re q u e n o se u sen com o el criterio p rin cip al p ara estab lecer la graved ad d e la p eriod on titis, son u n a p ieza til d e in form acin . La p rofu n d id ad d el son d aje se m id e con u n a son d a p e riod on tal y es la d istan cia en tre el m argen gin gival y el fon d o d el su rco. No es el p rin cip al criterio d e graved ad , p orq u e el m argen gin gival n o es u n p u n to d e referen cia fijo d esd e el qu e se p u ed e m ed ir. Por ejem p lo, en los casos en q u e h ay crecim ien to gin gival e

Tabla 3. Algu n as de las m ltip les m an eras de exp resar correctam en te u n diagn stico p eriodon tal en u n p acien te de m edian a edad con gin givitis leve alrededor de la m ayora de los dien tes y p eriodon titis crn ica grave (p rdida de in sercin cln ica = 6 m m ) localizada en las su p erficies m esiales de tres dien tes en la h em iarcada in ferior izqu ierda con bolsas de 8 m m y san grado en el son daje en los sitios afectados p or la p eriodon titis.
Cam po diagnstico y centro de atencin Expresin del diagnstico Centrado en una enferm edad (periodontitis) Su p erficies sim p les de los dien tes afectados Periodon titis crn ica grave en las su p erficies m esiales de 18, 19 y 20 Dien te Periodon titis crn ica grave localizada en 18, 19 y 20 Cu adran te Periodon titis crn ica grave localizada en el cu adran te in ferior izqu ierdo Pacien te Periodon titis crn ica grave localizada Centrado en am bas enferm edades (gingivitis y periodontitis) Pacien te y su p erficies de los dien tes afectados Gin givitis leve gen eralizada con p eriodon titis crn ica grave en las su p erficies m esiales de 18, 19 y 20 Pacien te y dien te Gin givitis leve gen eralizada con p eriodon titis crn ica grave localizada en 18, 19 y 20 Pacien te y cu adran te Gin givitis leve gen eralizada con p eriodon titis crn ica grave localizada en el cu adran te in ferior izqu ierdo Pacien te Gin givitis leve gen eralizada con p eriodon titis crn ica grave localizada

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Arm itage

Es p or esta razn , q u e u n o d e los ob jetivos d el tratam ien to p eriod on tal es la red u ccin d e la p rofu n d id ad d el son d aje.

Establecim iento de un diagnostico en pacientes tratados

Las valoracion es d e los resu ltad os p ostratam ien to son p asos im p ortan tes en el m an ejo d e los p acien tes con en ferm ed ad es p eriod on tales in d u cid as p or p laca. Estas valoracion es se realizan en d os p u n tos crticos d e la m on itorizacin d e los resu ltad os d el tratam ien to. El p rim ero se lleva a cab o al fin al d e la fase activa d el tratam ien to, cu an d o el p rofesion al d eb e d ecid ir si el tratam ien to h a sid o o n o u n xito. Se h a con segu id o el resu ltad o a corto p lazo d esead o (9)? La segu n d a serie d e valoracion es se lleva a cab o en m ltip les estad ios d e la fase d e m an ten im ien to. Ha p erm an ecid o el p acien te lib re d e recu rren cias d e su en ferm ed ad (9)? En cad a u n a d e estas valoracion es p ostratam ien to se realiza u n exam en p eriod on tal y se estab lece u n d iagn stico. El tratam ien to d e las en ferm ed ad es p eriod on tales in d u cid as p or p laca a m en u d o con sigu e la resolu cin d e la in feccin p eriod on tal. Es im p ortan te se alar q u e la terap ia p eriod on tal p u ed e cam b iar el d iagn stico p retratam ien to p or u n d iagn stico p ostratam ien to m s favorab le. Por ejem p lo, u n tratam ien to efectivo con vierte h ab itu alm en te u n a gin givitis in d u cid a p or p laca en u n estad o d e p eriod on to san o (es d ecir, cam b io d e gin givitis a p eriod on to san o). Un tratam ien to con xito d e u n a p eriod on titis in d u cid a p or p laca a m en u d o se con vierte en u n estad o d e salu d periodon tal con periodon to redu cido . En estos casos, el d a o p ersiste en form a d e retraccin gin gival d eb id o a la p eriod on titis p revia. Se p lan tea u n in teresan te p rob lem a d iagn stico cu an d o u n p acien te tratad o con xito p or u n a p eriod on titis d esarrolla u n a in flam acin gin gival en la fase d e m an ten im ien to. Tien e este p acien te u n a gin givitis en u n p eriod on to red u cid o o se trata d e u n a recid iva? No h ay resp u estas sim p les p ara esta p regu n ta. Sin em b argo, d ep en d ien d o d e varias circu n stan cias, la m ayora d e los p rofesion ales se eq u ivocan p or exceso d e p ru d en cia y con sid eran q u e se trata d e u n a recid iva. En u n a visita n ica d e evalu acin n o es p osib le d eterm in ar si u n a p eriod on titis p revia tratad a est recid ivan d o. Se n ecesita la in form acin recogid a d u ran te d iferen tes visitas d e m an ten im ien to p ara efectu ar d ich a d eterm in acin . Es p osib le q u e la in d icacin m s tem p ran a d e la recu rren cia d e la en ferm ed ad sea la p resen cia d e san grad o en el son d aje en las m ltip les visitas d e m an ten im ien to. Este h ech o se b asa en los resu ltad os d e u n m etaan lisis d e p ob lacion es d e p acien tes tratad os, q u e recib an cu i-

Fig. 9. Hiperplasia gingival en un paciente que tom aba fenitona. Los m rgenes gingivales de la m ayora de los dientes se sitan coronalm ente a la lnea am elocem entaria.

in flam acin , el m argen gin gival p u ed e ser con sid erab lem en te m s coron al con resp ecto a la ln ea am elocem en taria (fig. 9). En otros casos, en los q u e h a h ab id o retraccin , el m argen gin gival es ap ical con resp ecto a la ln ea am elocem en taria (fig. 10). Y , m s im p ortan te au n , el m argen gin gival p u ed e, con el tiem p o, d esp lazarse ap ical o coron alm en te con resp ecto a la ln ea am elocem en taria y, p or lo tan to, n o es u n b u en p u n to d e referen cia p ara valorar los cam b ios lon gitu d in ales d e la in sercin cln ica. Sin em b argo, la p rofu n d id ad d el son d aje tien e gran im p ortan cia p orq u e p rop orcion a u n a valoracin til d e la localizacin y el tam a o d el p rin cip al h b itat (b olsas p eriod on tales) d e las b acterias su b gin givales. Las b olsas p rofu n d as son im p ortan tes p orq u e d ificu ltan la lim p ieza, tan to al p acien te com o al p rofesion al (7).

Fig. 10. Retraccin gingival en una m ujer de 40 aos con periodontitis crnica. El m argen gingival se sita apicalm ente a la lnea am elocem entaria en las superficies vestibulares de dos incisivos centrales inferiores.

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Diagn stico y clasificacin de las en ferm edades periodon tales

d ad os d e m an ten im ien to p eriod on tal. En este an lisis, los sitios q u e exh ib an la p resen cia rep etid a d e san grad o en el son d aje ten an u n riesgo tres veces m ayor d e p rd id a ad icion al d e in sercin , en com p aracin con los sitios q u e n o san grab an en la m ayora d e las visitas d e m an ten im ien to (9). La p rd id a d e in sercin en el tiem p o es el m ejor in d icad or d e la p rob ab ilid ad d e q u e se trate d e u n a recid iva. Pu ed e asegu rarse q u e se trata d e u n a recid iva si, ad em s d e san grad o en el son d aje, h ay u n au m en to en la p rofu n d id ad d e son d aje y u n a m ayor p rd id a d e in sercin . Au n q u e el tratam ien to d e la p eriod on titis in d u cid a p or p laca su ele con d u cir a la resolu cin d e la in feccin p eriod on tal, en algu n os casos el tratam ien to fracasa. Hab itu alm en te, las cau sas d el fracaso se d escon ocen . Pu ed e razon ab lem en te su p on erse q u e la in feccin n o se resolvi d eb id o a u n m al con trol d e la p laca p or p arte d el p acien te o p or u n a elim in acin in com p leta d el clcu lo y la p laca su b gin gival p or p arte d el p rofesion al. Las in stru ccion es sob re h igien e b u cod en tal y los rasp ad os y alisad os rad icu lares son a m en u d o tiles en el con trol d e las in feccion es p eriod on tales en estos p acien tes tratad os d e form a in com p leta. Sin em b argo, en algu n os casos, el p acien te cu m p le las in stru ccion es d e h igien e b u cod en tal y m an tien e u n excelen te con trol d e p laca. Ad em s, el p rofesion al h a llevad o a cab o u n tratam ien to p eriod on tal con ven cion al q u e h a d ad o b u en os resu ltad os en otros p acien tes. A p esar d e ello, el tratam ien to fracasa en la p reven cin d e la p rogresin u lterior d e la p eriod on titis. A estos p acien tes se les asign a el d iagn stico d e refractarios (21, 22, 98) o con p eriod on titis resisten te al tratam ien to (12, 13, 26). La categora d iagn stica d e p eriod on titis refractaria agru p a a m ltip les casos h eterogn eos d e p eriod on titis q u e n o resp on d en al tratam ien to con ven cion al. La m ayora d e los p acien tes estu d iad os, sin em b argo, em p ezaron con u n d iagn stico in icial d e p eriod on titis crn ica d el ad u lto. Retrosp ectivam en te, el d iagn stico ap rop iad o p ara estos p acien tes h u b iera sid o d e p eriod on titis crn ica resisten te al tratam ien to. Las ap roxim acion es d iagn sticas en estos p acien tes se exp on en en d iferen tes p artes d e este volu m en (56).

Tabla 4. Lista de los trastorn os y circu n stan cias del desarrollo o adqu iridos qu e afectan al p eriodon to (clasificacin de 1999) (10)
Factores relacionados con el diente que m odifican o predisponen a enferm edades gingivales/ periodontitis inducidas por placa (15, 62) Factores an atm icos del dien te Obtu racion es y ap aratologa Fractu ras radicu lares Resorcin cervical radicu lar y fisu ras del cem en to Deform idades y afecciones m ucogingivales (62, 77) Retraccin gin gival/ tejido blan do Su p erficies vestibu lares o lin gu ales In terp roxim ales (p ap ila) Falta de en ca qu eratin izada Dism in u cin de la p rofu n didad del vestibu lo Fren illo/ p osicin m u scu lar aberran te Excesos gin givales Seu dobolsas Margen gin gival irregu lar Exp osicin gin gival excesiva En grosam ien to gin gival Color an orm al Traum a oclusal (35, 36) Trau m a oclu sal p rim ario Trau m a oclu sal secu n dario

d eteccin y d iagn stico d e estas afeccion es se d escrib en en otras p artes d e este volu m en (62). Tam b in se estu d ian los m tod os d iagn sticos p ara id en tificar los efectos d e u n a oclu sin cau san te d e lesion es (36).

Distincin entre la periodontitis crnica y las form as agresivas

La m ayora d e los p acien tes con p eriod on titis in d u cid a p or p laca p resen tan la form a crn ica (2, 72). Las p rin cip ales caractersticas y m an ifestacion es cln icas d e la p eriod on titis crn ica se resu m en en la tab la 5. El p acien te tp ico tien e m s d e 30 a os y p resen ta im p ortan tes d ep sitos d e p laca y clcu lo aso ciad os a p resen cia d e in flam acin gin gival, b olsas p eriod on tales y p rd id a d e in sercin . En la m ayora d e los casos la en ferm ed ad p rogresa len tam en te (16, 55, 73), au n q u e p u ed en p resen tarse ep isod ios cortos d e p rd id a rp id a d e in sercin (45, 89). La p eriod on titis crn ica se d en om in ab a an teriorm en te p eriod on titis d el ad u lto p orq u e se crea q u e slo los ad u ltos d esarrollab an la en ferm ed ad (5). Sin em b argo, los d atos ep id em iolgicos m u estran claram en te q u e la en ferm ed ad p u ed e afectar tam b in a n i os y ad o lescen tes (3, 72). Au n q u e la p eriod on titis crn ica p u ed e p resen tarse d e m an era localizad a o gen eralizad a, las d os form as p arecen ser id n ticas en cu an to a su etiologa y p atogen ia.

Diagnstico y clasificacin de anom alas congnitas o adquiridas del periodonto

Hay u n a larga lista d e d eform id ad es con gn itas y ad q u irid as q u e afectan al p eriod on to (tab la 4). Algu n as d e ellas son sim p lem en te d esviacion es d e la an a tom a n orm al d el p eriod on to q u e cau san p rob lem as estticos o fu n cion ales al p acien te. Otras crean u n am b ien te q u e facilita el d esarrollo d e en ferm ed ad es p eriod on tales in d u cid as p or p laca. Los m tod os d e

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Arm itage

Tabla 5. Prin cip ales m an ifestacion es cln icas y caractersticas de la p eriodon titis crn ica (clasificacin de 1999) (10)
Ms p revalen te en adu ltos, au n qu e p u ede p resen tarse en n i os y adolescen tes El volu m en de destru ccin est en con son an cia con la p resen cia de factores locales El clcu lo gin gival es u n h allazgo frecu en te Se asocia a u n a flora bacterian a variable Velocidad de p rogresin len ta o m oderada, au n qu e p u eden p resen tarse ep isodios de p rogresin rp ida Pu ede asociarse a factores locales p redisp on en tes (p. ej. factores relacion ados con el dien te o yatrgen os) Pu ede ser m odificada p or en ferm edades sistm icas y/ o asociarse a ellas (p. ej., diabetes m ellitu s) Pu ede ser m odificada p or otros factores distin tos de las en ferm edades sistm icas, com o el tabaco y el estrs em ocion al

La p eriod on titis agresiva n o es tan frecu en te com o la p eriod on titis crn ica y afecta p rin cip alm en te a p acien tes jven es (3, 72). Pu ed e p rod u cirse d e form a localizad a o gen eralizad a, las cu ales d ifieren en m u ch os asp ectos en cu an to a su etiologa y p atogen ia (52). La p eriod on titis agresiva localizad a (PAL) y la p eriod on titis agresiva gen eralizad a (PAG) se d en om in ab an an teriorm en te p eriod on titis ju ven il localizad a y gen eralizad a, resp ectivam en te (5). Las m an ifestacion es d e la p eriod on titis agresiva com u n es a am b as form as d e la en ferm ed ad , localizad a y gen eralizad a, se m u estran en la tab la 6. La d istin cin en tre las form as crn icas y agresivas d e p eriod on titis se b asab a in icialm en te en : 1) la can tid ad y form a d e d estru ccin p eriod on tal y 2) la ed ad d el p acien te y su estad o m d ico. Pu ed e sosp ech arse q u e se est an te u n a p eriod on titis agresiva si el p acien te es joven , m d icam en te san o y p resen ta u n a exten sa d estru ccin p eriod on tal. Si la d estru ccin p eriod on tal afecta las zon as in terp roxim ales d e los p rim eros m olares p erm an en tes e in cisivos, su ele etiq u etarse com o PAL. Ad em s, en la m ayora d e los casos d e PAL, la visin trad icion al es q u e la can tid ad d e d ep sitos m icrob ian os n o se corresp on d e con la graved ad d e la d estru ccin d el tejid o p eriod on tal (52). Si la d estru ccin se en cu en tra alred ed or d e, al m en os, tres d ien tes p erm an en tes q u e n o sean los p rim eros m olares e in cisivos, su ele etiq u etarse com o PAG (52).

Com o en el caso d e la p eriod on titis crn ica, am b as form as d e p eriod on titis agresiva son in feccion es in d u cid as p or p laca, y la resp u esta d el h u sp ed a la p laca b acterian a es la resp on sab le d e la m ayor p arte d e la d estru ccin tisu lar. Los b iofilm s d e p laca son , sin em b argo, m s fin os q u e en los casos d e p eriod on titis crn ica. Com o se h a m en cion ad o con an teriorid ad , esto es p articu larm en te cierto en los casos d e PAL. Sob re la b ase d e las d iferen tes resp u estas cln icas esp ecficas y d el h u sp ed a la p laca b acterian a en tre la PAL y la PAG, est claro q u e la PAL n o es sim p lem en te u n a form a localizad a d e PAG. En la tab la 7 se in d ican las m an ifestacion es esp ecficas d e cad a u n a d e estas form as d e p eriod on titis agresiva. Es im p ortan te d estacar q u e la PAL tien e u n in icio gen eralm en te p erip u b eral o se d etecta y d iagn ostica d u ran te la p u b ertad , m ien tras q u e la PAG su ele d etectarse y d iagn osticarse en in d ivid u os m en ores d e 30 a os. Sin em b argo, algu n os p acien tes con PAG p u ed en ten er m s d e 30 a os. Se h a su gerid o q u e los p acien tes con PAL su elen d esarrollar u n a in ten sa resp u esta serolgica a los p atgen os p eriod on tales, m ien tras q u e los p acien tes con PAG m u estran u n a d b il resp u esta serolgica a los agen tes in fecciosos (52). En la tab la 8 se resu m en las d iferen tes m an ifestacion es cln icas d e la p eriod on titis crn ica, la p eriod on titis agresiva localizad a y la p eriod on titis agresiva gen eralizad a.

Tabla 6. Man ifestacion es de la p eriodon titis agresiva com u n es a las form as localizada y gen eralizada de la en ferm edad (clasificacin de 1999) (52)
Manifestaciones prim arias Los p acien tes cln icam en te san os, excep to p or la p resen cia de p eriodon titis Prdida de in sercin y destru ccin rp idas Agregacin fam iliar Manifestaciones secundarias (a m enudo presentes) El volu m en de los dep sitos m icrobian os n o se corresp on de con la gravedad de la destru ccin de tejido p eriodon tal Prop orcion es elevadas de Actin obacillu s actin om ycetem com itan s y en algu n as p oblacion es de Porph yrom on as gin givalis An orm alidades en fagocitos Fen otip o m acrfago h ip erreactivo, con n iveles elevados de p rostaglan din a E2 (PGE2) e in terleu cin a 1` (IL-1 `) La p rogresin de la p rdida de in sercin y sea p u ede ser au tolim itan te

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Diagn stico y clasificacin de las en ferm edades periodon tales

Tabla 7. Man ifestacion es esp ecficas de las p eriodon titis agresivas localizada y gen eralizada (clasificacin de 1999) (52)
Periodontitis agresiva localizada In icio p erip u beral In ten sa resp u esta de an ticu erp os sricos fren te a los agen tes in fecciosos Presen tacin localizada en p rim eros m olares/ in cisivos in feriores, con p rdida de in sercin in terp roxim al en , al m en os, dos dien tes p erm an en tes, u n o de los cu ales es u n p rim er m olar, y qu e afecta n o m s de dos dien tes diferen tes de los p rim eros m olares e in cisivos. Periodontitis agresiva generalizada Habitu alm en te afecta a in dividu os m en ores de 30 a os, au n qu e p u ede p resen tarse en p erson as de m ayor edad Dbil resp u esta de an tibiticos sricos a los agen tes in fecciosos Natu raleza ep isdica p ron u n ciada de la destru ccin de la in sercin y del h u eso alveolar Prdida de in sercin in terp roxim al gen eralizada, qu e afecta al m en os tres dien tes diferen tes de los p rim eros m olares y los in cisivos

Existe la enferm edad periodontal destructiva no inflam atoria?

La m ayora d e las form as d estru ctivas d e en ferm ed ad in flam atoria d escritas en este cap tu lo estn cau sad as p or b iofilm s d e p laca d en tal. La clasifica cin d e estas afeccion es sigu e u n m od elo d e in feccin / resp u esta d el h u sp ed , en el cu al se sostien e q u e m ateriales n ocivos d e la p laca d en tal b acterian a in d u cen u n a resp u esta in flam atoria en los tejid os p eriod on tales ad yacen tes (11). La activid ad ltica aso ciad a con la in flam acin es la p rin cip al va d e d estru ccin d e los tejid os p eriod on tales. En el cen tro d e este m od elo est la n ocin d e q u e la d estru ccin d e los tejid os p eriod on tales se acom p a a d e u n a resp u esta in flam atoria. Sin em b argo, d u ran te los ltim os 250 a os algu n os cln icos h an d escrito lo q u e, en su op in in , eran en ferm ed ad es p eriod on tales d estru ctivas n o in flam atorias, en las cu ales se p erd an grad u alm en te los tejid os p eriod on tales en au sen cia d e in flam acin (71). De h ech o, d e 1920 a 1970 ap roxim ad am en te la m ayora d e las clasificacion es d e las en ferm ed ad es p eriod on tales in clu an categoras n o in flam atorias (d egen erativa, atrfica). Las razon es p rin cip ales p ara in clu ir estas categoras eran las im p resion es cln icas (es d ecir, op in ion es) d e los p rofesion ales y la su p osicin m an ten id a d u ran te largo tiem p o d e q u e las en ferm ed ad es p eriod on tales segu an los p rin cip ios d e la p atologa gen eral en los cu ales h ay tres categoras p rin cip ales d e reaccin tisu lar: in flam atoria, d istrfica y n eop lsica (11, 70). A p esar d e la falta d e d atos cien tficos q u e la avalaran , la existen cia d e estas en ferm ed ad es n u n ca fu e p u esta en d u d a seriam en te h asta q u e en la d cad a d e los seten ta se d e m ostr d e form a con vin cen te q u e la p eriod on tosis, n om b re d ad o a u n a en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva q u e p resu m ib lem en te era u n a afeccin d egen erativa n o in flam atoria, era en realid ad u n a in feccin con u n com p on en te in feccioso p erfecta-

m en te d efin id o (11). Com o con secu en cia d e este d escu b rim ien to, la m ayora d e las clasificacion es d e las en ferm ed ad es p eriod on tales p u b licad as d esd e 1977 n o in clu yen la categora d egen erativa o n o in flam atoria. Page y Stu rd ivan t h an p rop u esto recien tem en te la existen cia d e u n a form a d e en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva n o in flam atoria (q u e [] con frecu en cia ob servan los p eriod on cistas (71). Para fu n d am en tar su su geren cia, estos au tores p resen tan d os casos cln icos d e p acien tes q u e exp erim en taron p rogresivam en te retraccin gin gival y p rd id a d e in sercin d u ran te u n p erod o d e varios a os. Es im p ortan te se alar q u e estos p acien tes se cep illab an los d ien tes con frecu en cia e in ten sid ad y ...u tilizab an m ltip les form as d e lim p ieza in terp roxim al, en tre ellas sed a d en tal, cep illos in terp roxim ales, p u n tas y p alillos (71). Ad em s, los au tores revisaron la b ib liografa cien tfica en b u sca d e referen cias con resp ecto a ...la ab sorcin o d esgaste d e las ap fisis alveolares. Citaron u n lib ro d e Josep h Fox (1823) en el q u e ste in d icab a q u e algu n as veces esta en ferm ed ad p rogresa sin u n a cau sa con ocid a, con las en cas con asp ecto m u y san o y sin d olor o in flam acin , q u e grad u alm en te p resen tan retraccin h asta q u e los d ien tes acab an con b astan te m ovilid ad (31). Fin alm en te, Page y Stu rd ivan t se alan q u e la clasificacin d e 1999 d e las en ferm ed ad es p eriod on tales ad op tad a p or la Am erican Acad em y of Period on tology (AAP) n o d eja lu gar p ara la p osib le existen cia d e form as d e en ferm ed ad p eriod on tal q u e n o cu m p lan [sic] las caractersticas p rescritas (71). Au n q u e su artcu lo es in teresan te y p rovocad or, los argu m en tos p resen tad os p or Page y Stu rd ivan t con resp ecto a la existen cia d e en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva n o in flam atoria esp ecfica son d b iles y n o con vin cen tes. El exam en d e los d os casos p resen tad os su giere q u e la retraccin gin gival y la p rd id a d e in sercin p rogresivas son secu n d arias a lesion es au toin fligid as p or la u tilizacin d u ran te largo

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tiem p o d e p roced im ien tos agresivos d e h igien e b u cod en tal. Casos sim ilares ap arecen en el lib ro clsico d e Hirsch feld , Th e Tooth bru sh : its Use an d Abu se (40). Deb e se alarse q u e la clasificacin d e 1999 d e la AAP in clu ye u n a categora d e lesion es gin givales n o in d u cid as p or p laca, con u n su b gru p o d e lesion es trau m ticas en el cu al se esp ecifica claram en te la lesin fsica (10). No est claro p or q u la retraccin gin gival y la p rd id a d e in sercin ob servad as en los d os casos n o se atrib u yeron a los efectos acu m u lad os d e la lesin fsica rep etid a d el p eriod on to. Ciertam en te, la lesin fsica rep etid a d e la en ca y el p eriod on to con d u ce a la retraccin gin gival y a la p rd id a d e in sercin (51, 74, 94). Con trariam en te a las afirm acion es d e Page y Stu rd ivan t, n o h ay n ad a en la clasificacin d e la AAP q u e in d iq u e q u e ... todas las form as d e en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva son in fecciosas y q u e [sic] todas se caractericen p or in flam acin crn ica, form acin d e b olsas y p rogresiva p rofu n d izacin y p rd id a d e in sercin y d e h u eso alveolar (71). De h ech o, la d estru ccin p eriod on tal p u ed e ser la m an ifestacin d e algu n as le sion es gin givales n o in d u cid as p or p laca (28, 51, 57, 74, 83, 94). La m s p ertu rb ad ora su geren cia acerca d e la existen cia d e en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva n o in flam atoria es la n ocin d e q u e es n o in flam atoria. Si la d estru ccin p eriod on tal ob servad a se d eb e al trau m atism o fsico rep etid o d el p eriod on to (lo cu al es m u y p rob ab le), es d ifcil im agin ar la existen cia d e p eq u e as h erid as d e corta d u racin sin la ap aricin tran sitoria d e in flam acin d u ran te la cu racin . Por lo tan to, la u tilizacin d el trm in o n o in flam atorio es im p ru d en te, p orq u e su giere q u e la in flam acin n o form a p arte d el p roceso asociad o a la d estru ccin tisu lar y rem od elad o. Au n q u e es p osib le q u e la in flam acin n o sea u n com p on en te cen tral d e los d os p rocesos d e d estru ccin tisu lar d escritos p or Page y Stu rd ivan t, es altam en te im p rob ab le q u e los tejid os trau m atizad os estn lib res d e in flam acin d u ran te tod o el d esarrollo d e la p rd id a d e in sercin y la retraccin gin gival. Altern ativam en te, n o se h an p resen tad o d atos q u e d escarten la p osib ilid ad d e q u e la in flam acin in d u cid a p or la lesin p articip e en el p roceso q u e con d u ce al d a o p eriod on tal ob servad o. Es p oco p rob ab le q u e las ob servacion es cln icas in term iten tes en 2 p acien tes p erm ita la d eteccin d e ep isod ios tran sitorios d e in flam acin p eriod on tal. Sin u n a b ase cien tfica slid a, es p oco recom en d ab le la resu rreccin d el viejo con cep to seg n el cu al algu n as form as d e en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva son d e n atu raleza n o in flam atoria. Por ltim o, Page y Stu rd ivan t h an in terp retad o d e u n m od o escasam en te crtico algu n a d e las referen cias d e la b ib liografa an tigu a y h an con sid erad o q u e lo escrito p or Joh n Hu n ter (alred ed or d e 1771) y Josep h Fox (alred ed or d e 1806) d eb e ser n ecesariam en te

Habitu alm en te afecta a in dividu os m en ores de 30 a os, au n qu e p u ede p resen tarse en in dividu os de m ayor edad

Tabla 8. Com p aracin en tre las p rin cip ales caractersticas cln icas de la p eriodon titis crn ica, la p eriodon titis agresiva gen eralizada y la p eriodon titis agresiva localizada

Volu m en de dep sitos bacterian os in con gru en tes con la gravedad de la destru ccin Volu m en de dep sitos bacterian os con gru en tes con la gravedad de la destru ccin

Habitu alm en te afecta a adolescen tes (in icio p erip u beral)

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Distribu cin variable de la destru ccin p eriodon tal, sin u n p atrn esp ecfico Sin agregacin fam iliar p ron u n ciada Con p resen cia frecu en te de clcu lo su bgin gival

Ms p revalen te en adu ltos au n qu e p u ede p resen tarse en n i os

Periodontitis crnica

Progresin len ta o m oderada

Destru ccin p eriodon tal localizada en los p rim eros m olares e in cisivos p erm an en tes Agregacin fam iliar p ron u n ciada Clcu lo gin gival gen eralm en te au sen te

Periodontitis agresiva localizada

Progresin rp ida

Destru ccin p eriodon tal afecta de varios dien tes adem s de los p rim eros m olares e in cisivos Agregacin fam iliar p ron u n ciada Clcu lo gin gival p resen te o au sen te

Volu m en de dep sitos bacterian os en ocasion es con gru en te con la gravedad de la destru ccin

Progresin rp ida (p ron u n ciados p eriodos ep isdicos de p rogresin )

Periodontitis agresiva generalizada

Diagn stico y clasificacin de las en ferm edades periodon tales

cierto. Au n q u e Hu n ter y Fox h icieron im p ortan tes y sign ificativas con trib u cion es en su p oca, d eb e evitarse la sob rein terp retacin d e lo q u e escrib ieron . La in terp retacin errn ea d e las ob servacion es cln icas era frecu en te en m u ch os au tores an tigu os (11). Retrosp ectivam en te, con la tecn ologa y la b ase in form ativa lim itad as q u e d isp on an , es com p ren sib le el fracaso d e estos p ion eros d e la p eriod on cia en recon ocer la n atu raleza in flam atoria e in fecciosa d e en ferm ed ad es com o la p eriod on titis agresiva localizad a. De h ech o, estos errores d e recon ocim ien to d e la p resen cia d e in flam acin p eriod on tal n o son sorp ren d en tes, p u es en m u ch os casos d e p eriod on titis crn ica y agresiva los tejid os p arecen su p erficialm en te san os. Slo d esp u s d e u n a cu id ad osa in sp eccin con son d as p eriod on tales, in ven tad as en 1925 (88), se su p o q u e el san grad o en el son d aje (con sid erad o h oy en d a u n sign o u n iversalm en te acep tad o d e in flam acin p eriod on tal) p erm ita la d eteccin d e in flam acin p eriod on tal escon d id a. Sin em b argo, los d os casos p resen tad os p or Page y Stu rd ivan t revelan con clarid ad q u e n o tod os los p acien tes q u e su fren u n a d estru ccin p eriod on tal p rogresiva p resen tan n ecesariam en te m an ifestacion es cln icas com n m en te asociad as a la p eriod on titis crn ica (form acin d e b olsas p eriod on tales, sign os p ersisten tes d e in flam acin , ab u n d an te acu m u lacin d e b iofilm s d e p laca d en tal) (71). La p regu n ta im p ortan te q u e su rge d el trab ajo d e estos au tores es: d eb e la d estru ccin p eriod on tal p rogresiva, p resu m ib lem en te cau sad a p or p roced im ien tos vigorosos au toin fligid os d e h igien e b u cod en tal en cu ad rarse en la categora d e la AAP d e lesion es gin givales n o in d u cid as p or p laca (su b categora lesion es trau m ticas)? Deb e m od ificarse la clasificacin p ara in clu ir u n a categora d e lesion es p eriod on tales n o in d u cid as p or p laca (su b categora lesion es trau m ticas)? Porq u e si se d ecid e in terp retar d e form a rgid a o in flexib le la clasificacin d e la AAP d e 1999, p od ra afirm arse q u e las lesion es gin givales y periodon tales son tem s d iferen tes y sep arad os.
Periodon tology 2000, Vol. 34, 2004, 9-21

Bibliografa

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