PROTOCOLOS MDICOS Y MANUAL DE PRIMEROS AUXILIOS

Soporte Vital Bsico (SVB)

El soporte vital bsico (SVB) es el conjunto de medidas que tienen como finalidad prevenir la parada cardiorrespiratoria (PCR) en situaciones de emergencia, si sta no se ha producido, o el mantenimiento de la vida o resucitacin cardiopulmonar (RCP) bsica, si se produce la PCR. En adultos consiste en el seguimiento de una secuencia de acciones reflejadas en el algoritmo situado a la izquierda de la pgina. 1. Compruebe que la vctima y cualquier persona que se encuentre en el lugar est segura. 2. Compruebe la capacidad de respuesta de la vctima. Sacdale suavemente en los hombros y pregntele en voz alta: se encuentra bien? 3.a. Si Responde Djelo en la posicin en la que usted lo encontr si no existe ningn peligro. Intente evaluarlo, ver que le ocurre y valore si necesita ayuda. En caso afirmativo pida ayuda (112).

Valore regularmente su situacin por si empeora.

3.b. Si no responde Grite solicitando ayuda. Coloque a la vctima sobre su espalda en decbito supino. Abra la va area utilizando la maniobra frente-mentn. o

Esta se realiza colocando la mano en la frente y extendiendo la cabeza del herido hacia atrs manteniendo libres el ndice y pulgar para tapar la nariz si se requiere ventilacin de rescate. Con la puntas de los dedos eleve el mentn para abrir la va area.

4. Manteniendo la va area abierta, vea, oiga y sienta si existe respiracin normal Mire si hay movimientos en el trax. Escuche si a travs de la boca hay ruidos respiratorios. Sienta la salida de aire en su mejilla.

En los primeros minutos tras el fallo cardiaco, una vctima puede presentar respiracin precaria o estar haciendo una "boqueadas" con respiracin ruidosa. No confunda esto con la respiracin normal y determine en menos de 10 segundos si la respiracin es normal. Si tiene dudas actua como si esta no fuera normal. 5. a: Si la victima se encuentra respirando con normalidad Grelo, colocndolo en posicin lateral de seguridad (PLS). Enve o vaya a buscar ayuda / llame a una ambulancia. Valore de forma continua la respiracin.

5. b: Si no respira con normalidad Enve a alguien a buscar ayuda, o si se encuentra solo, deje a la vctima y alerte al servicio de emergencias (112); regrese y comience las compresiones torcicas del siguiente modo: Arrodllese al lado de la vctima Coloque el taln de una mano en el centro del trax de la vctima sobre el externn. Coloque el taln de la otra mano sobre la primera mano. Entrelace los dedos de sus manos y asegrese de que no aplica presin sobre las costillas de la vctima. No aplique ninguna presin sobre la parte superior del abdomen o sobre la parte fina del hueso esternn. Colquese verticalmente sobre el pecho de la vctima y, con sus brazos rectos, presione sobre el externn hundindolo de 4 a 5 cm. Despus de cada compresin permita que el esternn vuelva a su origen sin que sus manos pierdan el contacto con el esternn, repita para conseguir una frecuencia de 100/min (un poco menos de 2 compresiones/seg.) La compresin y el reposo debe ser igual en el tiempo.

6. a: Combine las compresiones torcicas con las respiraciones de rescate. Despus de 30 compresiones abra la va area otra vez empleando la maniobra frente-mentn. Pinze la nariz por su parte blanda, empleando el dedo ndice y pulgar de la mano que tiene colocada en la frente. Abra la boca manteniendo la maniobra frente-mentn. Tome una respiracin normal y selle perfectamente la boca de la vctima con sus labios. Mantenga la extensin de la cabeza y cuando retire su boca de la de la victima mire como el pecho desciende al sacar el aire que le hemos insuflado.

Tome otra respiracin normal e insufle en la boca de la vctima una vez ms, para alcanzar un total de dos respiraciones eficaces de rescate. Entonces lleve sus manos sin retraso a la posicin correcta respecto al esternn y de 30 compresiones ms en el pecho. Contine con compresiones torcicas y respiraciones de rescate manteniendo la relacin 30:2. Detngase para inspeccionar a la vctima solamente si comienza a respirar normalmente; de lo contrario no interrumpa la resucitacin.

Si su respiracin de rescate no hace que el pecho se levante como en la respiracin normal, entonces antes de su tentativa siguiente: Compruebe la boca del paciente y retire cualquier objeto que pueda obstruirla. Compruebe que la maniobra de apertura de la va area mediante la maniobra frentementon es correcta. No insufle ms de 2 veces antes de volver a las compresiones. Si hay ms de un reanimador presente el otro debe sustituirle cada 1-2 minutos para prevenir la fatiga. El intercambio debe ser lo mas breve posible.

6. b. La RCP solo con compresiones (sin ventilaciones) puede usarse como se explica a continuacin: Si no se puede o no se quiere hacer ventilacin de rescate, administre las compresiones solamente. Si solo da compresiones debe hacerlo a un ritmo de 100/minuto. Detngase para evaluar a la vctima solo si comienza a respirar normalmente, de otro modo no se debe interrumpir las maniobras de resucitacin.

7. Continuaremos con la reanimacin cardiopulmonar hasta que llegue ayuda especializada, la vctima hace movimientos o inhala espontneamente, detenindonos solo si la vctima o comienza a respirar con normalidad, o el reanimador se encuentre exhausto.

POSICIN LATERAL DE SEGURIDAD

Hay varias posiciones laterales de seguridad y cada una de ellas tiene sus defensores y detractores. Aqu describiremos la recomendada por el grupo de trabajo de SVB y DEA de la European Resuscitation Council, aconsejando que si debemos mantener a la vctima en esta posicin lateral de seguridad ms de 30 minutos, le demos la vuelta para que repose sobre el otro lado. Si la vctima tuviese gafas, retreselas. Arrodllese al lado de la vctima, asegurndose de que ambas piernas estn rectas. Colquele el brazo que est ms cerca de usted en ngulo recto respecto a su cuerpo, con el codo doblado y la palma de la mano en el punto ms alto, con la palma hacia arriba. Tome con una de sus manos el otro brazo de la vctima y crcelo sobre su pecho, manteniendo el revs de la mano contra la mejilla de la vctima ms prxima a usted. Con su otra mano sujete la pierna ms alejada de usted, justamente por encima de la rodilla y levntela manteniendo el pie de la vctima en contacto con el suelo. Realice con suavidad un movimiento de giro tirando de la pierna ms alejada hasta poner a la vctima de lado.

Coloque la pierna de encima de manera que tanto la cadera como la rodilla estn flexionadas en ngulo recto. Incline hacia atrs la cabeza de la vctima para asegurar que la va area permanece abierta. Debe comprobar la respiracin con regularidad (REEVALUAR).

CADENA DE SUPERVIVENCIA
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ANAFILAXIA, URTICARIA, ANGIOEDEMA

URTICARIA La URTICARIA se define como elevaciones circunscritas de la piel, de tamao y forma variable, eritematosas y pruriginosas, de consistencia elstica, que palidecen a la presin, de carcter fugaz y cambiante, de menos de 24 horas de evolucin y no deja lesiones residuales. Tales lesiones se denominan habones y son el resultado del edema y vasodilatacin que tiene lugar en la dermis superficial. El prurito es el sntoma principal. En general, se habla de urticaria aguda cuando las lesiones tienen una duracin menor a 6 semanas y urticaria crnica a aquellas que se mantienen por encima de 6 semanas. ANGIOEDEMA, EDEMA ANGIONEURTICO O EDEMA DE QUINCKE El ANGIOEDEMA, EDEMA ANGIONEURTICO O EDEMA DE QUINCKE, se presenta como placas edematosas, rosadas en ocasiones, sin aumento de temperatura, elsticas, indoloras y no dejan fvea tras la presin. Pueden localizarse en cualquier rea pero aparecen predominantemente en prpados, labios y genitales. Este cuadro es el resultado de los fenmenos de vasodilatacin y edema que tienen lugar en la dermis profunda. Debido a la ausencia de terminaciones nerviosas a este nivel no suele acompaarse de prurito aunque si de sensacin de tirantez y quemazn. 13

Su complicacin ms severa es el edema larngeo, siendo la causa de mayor mortalidad en esta enfermedad.

ANAFILAXIA La ANAFILAXIA, constituye una verdadera urgencia mdica de aparicin brusca y afectacin multisistmica (cutnea, respiratoria, gastrointestinal, cardiovascular y sistema nervioso central).

Su gravedad vara en funcin del nmero de rganos o aparatos afectados, siendo la obstruccin de las vas areas superiores (edema larngeo) y/o inferiores (bronco constriccin severa) o bien el colapso vascular (shock anafilctico) las formas ms severas de presentacin. El comienzo es brusco, en pocos segundos, y suele completarse en 30 minutos. La anafilaxia es la causa ms frecuente de colapso vascular sbito en nios y adultos jvenes. Podemos hablar de cuadros leves como aquellos con sintomatologa cutnea y mucosa, cuadros moderados los que incluyen adems afectacin de vas respiratorias altas y/o bajas y severos los que suman afectacin cardiovascular y de otros rganos conduciendo a una situacin de insuficiencia respiratoria y shock. ETIOLOGA

Heminpteros: Picaduras de abejas y avispas. Agentes fsicos: fro, colinrgica, calor, acuagnica, dermografismo o urticaria facticia, por presin, solar, angioedema vibratorio. Por contactantes, alimentos, telas, productos animales, medicamentos... Por inhalantes , plenes, hongos, epitelios animales... Anafilaxia por ejercicio fsico (en ocasiones asociadas a alimentos ingeridos).

CLNICA Puede debutar como sncope o muerte sbita.

INICIO MEG Sensacin de Calor Prurito PalmoPlantar Eritema, Habones Angioedema Mucosas congestivas y edematosas con exudacin acuosa y prurito

RESPIRATORIOS CARDIOVASCULARES GASTROINTESTINALES NEUROLGICOS Disfagia Palpitaciones Nuseas Desorientacin Disfona Estridor Sensacin de ocupacin farngea Tos, disnea y sibilancias Mareo e Inestabilidad Prdida de Conciencia Hipotensin y Shock Arritmias Vmitos Dolor Abdominal Clico Diarrea a veces sanguinolenta Ansiedad Convulsiones Sudoracin profusa 14

Opresin torcica

Isquemia Miocrdica

Hipoxemia y cianosis secundarias URTICARIA-ANGIOEDEMA A. CUADROS AGUDOS LEVES

Parada Cardiaca

Antagonistas de los receptores H1, utilizados hasta 3-5 das tras desaparecer las lesiones, en el caso de la urticaria aguda

Anti-H1 de 1 Generacin (SEDATIVOS)

Clorhidrato de Hidroxicina (Atarax): 25-100mg/ 6-8h Dexclorfeniramina (Polaramine): 2mg/ 4-6h Clorhidrato de Difenhidramina (Soodor) Ciproheptadina (Periactin) Bifumarato de Clemastina (Tavegil) Anti-H1 de 2 Generacin (NO SEDATIVOS)

Loratadina (Clarityne) Cetirizina (Zyrtec): 1cp/dia Fexofenadina (Telfast) Ebastina (Ebastel): 10-20 mg/dia

Es importante tener presente: Que la eleccin de un antihistamnico depende fundamentalmente de la accin del mismo sobre el SNC, especialmente en sujetos con profesiones de alto riesgo. Si se usan dos antihistamnicos, deben ser de diferente grupo farmacolgico. Debe tenerse en cuenta que a las 5-7 horas de su administracin persiste el 50% de su efecto teraputico. Evitar antihistamnicos de uso tpico por su poder sensibilizante EN URTICARIAS AGUDAS PERSISTENTES Y REFRACTARIAS Y EN LAS CRISIS AGUDAS DE URTICARIA CRNICA, ser necesario la asociacin de un corticoide de accin intermedia y con la menor retencin de sodio posible, entre ellos, Prednisona, Prednisolona o Metilprednisolona en un ciclo corto. Nunca se debe administrar en dosis nica ya que favorece el efecto rebote.

B. CUADROS CRNICOS REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO

Podra asociarse un antihistamnico anti-H2 (Cimetidina 200 mg/8h) al anti-H1, dudosa eficacia. Otros frmacos, como solucin temporal en cuadros severos (aunque usados hasta ahora de forma experimental) son: Doxepina (antidepresivo tricclico a dosis de 75 mg al acostarse), Anabolizantes y Sulfasalazina (ahorradores de corticoides), Colchicina y dapsona; Ciclosporina A y plasmafresis

C. CUADROS AGUDOS SEVEROS (Edema de glotis y/o urticaria aguda generalizada con gran componente edematoso)

Asegurar la va area. Vigilar TA y FC Adrenalina 1/1.000 0.3-0.5 ml sc o im. Puede repetirse cada 15-20 min 2 3 veces. AntiH1 iv, p.e Polaramine 5-10 mg i.v. Corticoide iv, p.e. Hidrocortisona (Actocortina) 200-400 mg i.v.

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FRACTURAS/CONTUSIONES
Contusin. Es una lesin por impacto de un objeto en el cuerpo que no produce la prdida de continuidad de la piel, pero puede producir lesin por debajo de ella y afectar a otras estructuras. Segn la intensidad del impacto pueden aparecer: equimosis (cardenal), hematoma o edema (chichn) y aplastamiento intenso de partes blandas. Esguince . Es la separacin momentnea de las superficies articulares. Luxacin. Es la separacin mantenida de las superficies articulares. Fractura. Es la rotura de un hueso. Puede ser cerrada cuando la piel queda intacta y abierta cuando la piel que recubre la extremidad se rompe, produciendo una herida. ACTUACIN BSICA: PRIMEROS AUXILIOS CONTUSIN 1. Aplicar fro local, sin contacto directo con la piel (envuelto en un pao). 2. Si afecta a una extremidad, levantarla. 3. En aplastamientos intensos debe inmovilizarse la zona afectada, como si se tratara de una lesin sea. ESGUINCE 1. Aplicar fro local. 2. Levantar la extremidad afectada y mantenerla en reposo. 3. No mover la articulacin afectada. LUXACIN 1. Aplicar fro local. 2. Dejar la articulacin tal y como se encuentre la extremidad. No movilizar. FRACTURA CERRADA 1. Aplicar fro local. 2. No tocar la extremidad. Dejarla en reposo. FRACTURA ABIERTA 1. No introducir el hueso dentro de la extremidad. 2. Cubrir la herida con gasas estriles o paos limpios y, preferiblemente, humedecidos. 3. Aplicar fro local. 4. No tocar la extremidad. Dejarla en reposo. OTRAS RECOMENDACIONES: - NO presionar, pinchar, ni reventar los hematomas. - NO reducir las luxaciones y fracturas, ya que podemos lesionar los sistemas vascular y nervioso. Se deben inmovilizar tal y como se presenten. - NO aplicar calor ni pomadas antiinflamatorias, analgsicos o calmantes, pues pueden enmascarar los sntomas y dificultar la exploracin. - NO intentar reintroducir el hueso en fracturas abiertas Si la lesin se produce en un brazo, quitar los anillos, relojes, brazaletes y pulseras

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Frulas Existen frulas flexibles o hinchables para uso extrahospitalario. Las frulas hinchables son de material plstico o de caucho. Lo ideal es que sean transparentes para ver el aspecto del miembro durante el traslado y detectar posibles sangrados. Tienen la forma del miembro que queremos inmovilizar; poseen una vlvula para su apertura y cierre que puede ser de rosca, o de traccin y presin. Para facilitar su colocacin tienen una cremallera a lo largo. Colocacin Retirar la ropa de la extremidad lesionada, si no es posible se cortar. Quitar anillos, reloj y pulseras que pueda tener el paciente. Se taparn las heridas con apsitos estriles y secos del tipo de gasas o compresas de gasa. Coger la frula adaptada a la extremidad que vamos a inmovilizar. Un rescatador traccionar (hacer fuerza hacia uno mismo) ligeramente cogiendo la mano o el pie del paciente (segn sea un brazo o una pierna la extremidad afectada) y el otro rescatador har traccin desde el hueco axilar o el inguinal segn corresponda. Se palpar el pulso en la extremidad lesionada, si no se palpa se soltar la traccin y se comenzar de nuevo. Si se palpa el pulso se proceder a colocar la frula. La frula tendr que abarcar la articulacin proximal y distal al foco de fractura. Manteniendo la traccin se proceder a colocar la frula deshinchada y abierta por debajo de la extremidad. Se cierra la frula, se abre la vlvula y se hincha hasta que se pueda deprimir con un dedo de 1 a 1,5 cm el plstico. Se cierra la vlvula y se suelta la traccin. Estas frulas estn diseadas para ser usadas con una sla mano y hasta que est colocada y perfectamente hinchada no se soltar la traccin. Nuevamente palparemos el pulso distal de la extremidad inmovilizada, si no se palpa el pulso reiniciaremos de nuevo todas las maniobras. Si el traslado es largo se comprobar peridicamente el pulso as como el estado de hinchado de la frula. Si hay dificultad para palpar el pulso distal, lo que haremos ser comprobar el color y la temperatura de los dedos de la extremidad inmovilizada, as como el relleno capilar.
Importante: si la fractura en miembro superior es a nivel de hombro o hmero y en miembro inferior a nivel de cadera o de fmur, estas frulas no servirn ya que no inmovilizaran el segmento superior. Tampoco serviran en caso de luxacin (desplazamiento del hueso), en este caso se mantendr la zona deformada en el mismo ngulo en que la encontramos y fijndola si es el brazo al trax y si es la pierna a la pierna contraria. Otro tipo de frulas flexibles son las frulas de vaco que se utilizan de igual forma pero, en vez de introducir en ellas aire para conseguir endurecerlas, hay que quitar el aire de su interior (igual que el colchn de vaco)

POLITRAUMATIZADO VALORACIN INICIAL AVANZADA VALORACIN PRIMARIA VALORACIN SECUNDARIA

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VALORACIN INICIAL AVANZADA VALORACIN de la ESCENA

1. - Garantizar la Seguridad del Equipo. 2. - Considerar:

o o o

Mecanismo de Produccin del Accidente. Nmero de Vctimas. Impresin lesional de las vctimas.

3. - Solicitar Apoyo necesario. 4. - Analizar posibles mecanismos de lesin. 5. - Recabar Informacin de testigos. PRIORIDADES de TRATAMIENTO CRTICO: Riesgo Vital o Inestabilidad (USVA).

Obstruccin va area. IR Parada Respiratoria. Parada Cardaca, Bajo Gasto Shock. Hemorragia Masiva Interna Externa. Cambios Nivel Conciencia con GCS < 8. Estatus Epilptico. Gran Quemado. GRAVE: Potencial Riesgo Vital o Potencial Inestabilidad (USVA).

Prdida Conocimiento / Dficit Neurolgicos (distintos del anterior). Distress Respiratorio. Arrtmia Sintomtica. Sobredosis y/o Envenenamientos. Convulsiones. Lesiones Severas ( Quemaduras, TR. etc). Dolor Torcico.

MENOS GRAVE: No Riesgo Vital o Inestabilidad (USVB). LEVE: No Riesgo Vital o Inestabilidad (USVB / Alta). VALORACIN del PACIENTE VALORACIN PRIMARIA ABCDE. VALORACIN SECUNDARIA Desde Cabeza a Pies. TRAS VALORACIN SECUNDARIA
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1. 2.

Reevaluacin Continua de ABCDs. Anamnesis. Monitorizacin. - PA, FC, FR, ECG, Pulsioximetra, Capnometra, Sonda Vesical. - GCS, Pupilas, Relleno Capilar. VALORACIN PRIMARIA A: VIA AEREA con CONTROL CERVICAL

1. 2.

- Apertura de la va area: Tcnica "Elevacin mentn". - Eliminar cuerpos extraos: Manual o Aspiracin.

o o
3.

Aspiracin: Presin 300 mmHg. - Flujo 30 l./min. Succin Intratraqueal: Presin 100 mmHg. - < 10 seg./vez. - Si Obstruccin Tcnicas de Desobstruccin:

o o o
4. 5. 6.

Laringoscopia / Magill. Puncin Cricotiroidea. Cricotiroidotoma, (No .< 12 a.) - Colocar Cnula de Guedel / Nasofarngea. - Colocar Collarn Cervical "Tipo Philadelphia". - Retirada del Casco ("Si interfiere en AB"). B: VENTILACIN / OXIGENACIN

DESCARTAR 1. - Neumotrax a Tensin. 2. - Neumotrax Abierto. 3. - Hemotrax Masivo. 4. - Volet Costal. 5. - Herida Torcica Abierta.

VALORAR SOPORTE VENTILATORIO: "SIEMPRE Oxgeno" Objetivo: SatO2 > 90%. Recordar: " Agitacin Hipoxia /// Embotamiento Hipercapnia".

1. Ventimask 10 lpm - 50%. 2. Amb con reservorio 10-12 lpm.

3. Intubacin si criterios Sedorrelajacin:

Midazolam 0,1 - 0,2 mg / kg iv. Succinilcolina 1 - 1,5 mg / Kg iv. Atropina 0,5 - 1 mg iv ( Inhibe Reflejos Laringovagales ).

o o o o o o o

TR. Craneal grave. GCS <9. PO2 < 60 mmHg. (Fio2 0,5). PCO2 >50 mmHg. FR < 10 >30 rpm. Necesidad de aislar va area (Quemadura inhalatoria, etc).

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4. Ventilacin Asistida:

Complicaciones Neumotrax a Tensin Enfisema Subcutneo Neumomediastino Neumopericardio

Parmetros VC: 5 - 15 ml / Kg ( < 10). Presin Pico: < 45 cmH.2O. Presin Meseta: < 35 cmH2O. FR: 10 - 15 ciclos / min. FiO2: 1.0

Controles Clnico: Movilidad torcica - Auscultacin. Gasomtrico: Pulsioximetra - Capnometra. Mecnico: Presines ( Pico - Meseta ).

C: CIRCULACIN

1. - Detener Hemorragia Externa Compresin. 2. - Dos vas Cortas (14 - 16 G) Extraer sangre para Analtica. 3. - Fluidoterapia (Cristaloides - Coloides). 4. - Descartar Inestabilidad Hemodinmica (Shock)

o o o o o

Piel (Color y T). Pulso. Relleno Capilar (> 2 sg). PA. Conciencia.

5. - Monitorizacin (PA, FC, FR, ECG, Pulsioximetra, Capnometrra).

D: NEUROLGICO 1. - CONCIENCIA GCS (< 9 = Coma). 2. - PUPILAS: Tamao - Reactividad.

o o o

Anisocria > 1 mm. RFM lento o ausente. RFM (+) + R. Consensuado (-) Lesin II par craneal.

Deteccin precoz de la HTIC Bradicardia < 40 - 50 lpm. PAS > 180 mm. Hg. Respiracin lenta, profunda, ruidosa. Midriasis arreactiva / Anisocoria. Decorticacin Descerebracin
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3. - FOCALIDAD MOTORA: GCS Motor. Recordar !

La PIC debe medirse, no presumirse . Es aconsejable mantener la PAM 90 mmHg para no reducir la perfusin cerebral . No se debe PA elevadas antes de medir la PIC

E: EXPOSICIN y REEVALUACIN PERIDICA ABCD VALORACIN SECUNDARIA ANAMNESIS H.I.S.T.O.R.I.A.

o o o o o o o o

H: Hora del accidente. I: Identidad. S: Salud previa. T: Txicos. O: Origen del accidente (Mecanismo de produccin). R: Relato de testigos. I: Ingesta reciente. A: Alergias.

EXPLORACIN FSICA
Neumotrax a Tensin Neumotrax Abierto Hemotrax Masivo Volet Costal Taponamiento Cardiaco Diseccin Aortica Rotura Aguda Diafragmtica Perforacin Esofgica Neumotrax Cerrado Axfisia Traumtica FR Base Crneo FR Vertebrales Shock Neurognico / Medular HTIC Lesin Larngea Perforacin Traqueobronquial

9.

- Cabeza, cara y cuello. 10. - Trax y abdomen. 11. - Pelvis, genitales y miembros. REEVALUACIN ABCD NEUMOTORAX TENSIN HEMOTORAX MASIVO
Insuf. Respiratoria. Ingurgitacin Yugular. Desv. Trqueal Contralat. Dism. Movilidad. Timpanismo. Abolicin MV. Shock Insuf. Respiratoria Ingurgitacin Yugular Dism. Movilidad Matidez Abolicin MV Shock

TAPONAMIENTO
Herida penetrante Ingurgitacin Yugular Tonos Cardacos / 0 PA Pulso Paradjico Taquicardia Shock

DISECC. ARTICA
Dolor Torcico sugerente Disfagia / Disfona. Soplo Sistlico Precordial. HTA MSD / MMSS. Hipotensin MSI / MMII. Shock

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FR. BASE del CRNEO

SHOCK NEUROGNICO

SHOCK MEDULAR
Parlisis Flccida Arreflxica. Respiracin Diafragmtica. Priapismo. Disfuncin Autonmica. Shock Neurognico

Equmosis sobre prpados superiores. Hipotensin + Bradicardia. "Ojos de Mapache". (Lesin encima de D6). Equmosis sobre Mastoides. Otorragia. Otorrea / Rinorrea LCR

HIPERTENSIN INTRACRANEAL 12. - CEFALEA: Generalizada / Frontal u Occipital que aumenta con Maniobra Valsalva o cambios bruscos

de posicin de la cabeza. 13. - >VMITOS: "En Escopetazo" sin nuseas previas. 14. - EDEMA de PAPILA: Tarda. 15. - PARESIA VI PC: Tarda. Si aparece desde el principio indica lesin directa. 16. - SOEC. 17. - ALT. CARDIOVASCULARES: Bradicardia y PAMedia. 18. - ALT. RESPIRATORIAS: Lenta, profunda y ruidosa (Irregular, Peridica o Cheyne-Stokes). 19. - HERNIACIONES CEREBRALES: HERNIA UNCAL
Parlisis III PC: Midriasis Arreactiva. Descerebracin Uni / Bilaterales. Hemiparesia o Hemipleja. Respiracin y pulso lentos PCR.

HERNIA CEREBELOSA
Bradicardia. Trastornos Respiratorios. Vmitos repentinos. Disfagia. Rigidez cuello (precoz). PCR sbita.

Recordar!: - SIEMPRE asegurar la permeabilidad de la va area ANTES de colocar el Collarn. 21. - El diagnstico de NEUMOTRAX a TENSIN es clnico, NO radiolgico. 22. - La causa ms frecuente de SHOCK en el POLITRAUMATIZADO es la HIPOVOLEMIA. 23. - La PCR en el POLITRAUMATIZADO con frecuencia se produce por DEM secundaria a HIPOVOLEMIA, NEUMOTRAX a TENSIN o TAPONAMIENTO CARDIACO. 24. - " HEAD INJURIES DO NOT CAUSE SHOCK " Buscar otra causa. 25. - El Shock Cardiognico implica Contusin Miocrdica, Lesiones Penetrantes. 26. - El Shock Obstructivo implica Taponamiento, Diseccin Artica, Embolismo, Neumotrax a Tensin. 27. - El Shock Distributivo implica Hipovolemia, Shock Neurognico o Shock Sptico (fases iniciales). TABLAS TIPOS de SHOCK HIPOVOLMICO en funcin de la prdida de sangre Clase I
% Prdida Sangre Volumen (ml) PAS PAD FC (lpm) Relleno Capilar FR (rpm) Diuresis (ml/h) Miembros Tez Conciencia Lquido a usar < 15% 750 N N 100 N N > 30 Color normal N Alerta SF - Hemoce 3 : 1 26

20.

Clase II
15 30% 800 - 1500 N 100 - 120 > 2 sg N 20 - 30 Palidez Plida Ansioso o agitado SF : Hemoce 3 : 1

Clase III
30 40% 1500 - 2000 120 Filiforme > 2 sg > 20 10 - 20 Palidez Plida Ansioso, agitado o somnoliento SF : Hemoce 3 : 1 Sangre

Clase IV
> 40% > 2000 / 0 > 140 Muy filiforme Indetectable > 20 0 10 Plida y fra Cenicienta SOEC SF : Hemoce3 : 1 Sangre

Revised Trauma Score GLASGOW

13 - 15 9 - 12 6-8 4 -5 3

PAS
> 89 76 - 89 50 - 75 1 - 49 0

FR
10 - 29 > 29 6-9 1-5 0

PUNTOS
4 3 2 1 0

Escala Glasgow OCULAR

Espontnea Orden Verbal Estmulo Doloroso Ninguna 4 3 2 1

VERBAL
Orientado Confuso Palabras Inapropiadas Palabras Incomprensibles Sin respuesta 5 4 3 2 1

MOTORA
Obedece rdenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor Sin respuesta 6 5 4 3 2 1

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Mximo: 15 Mnimo: 3 LEVE /MODER. EG > 8 EG Motor > 5 SEVERO EG < 8 EG Motor < 5

PROTOCOLO DE ACTUACION ANTE UN TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO (TCE) GRAVE-MODERADO

David Arjona Villanueva. UCIP Toledo . Septiembre 2006 DEFINICIN: TCE LEVE: Glasgow 14- 15. TCE MODERADO: 9-13 TCE GRAVE: <9. En todo TCE existen lesiones primarias, producidas de forma mecnica por el trauma o la aceleracindesaceleracin posterior, y lesiones secundarias que se deben a hiopxia edema, o hipertensin intracraneal (HITC). 1. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO. Una parte importante de los TCE graves se producen en accidentes, de trfico o bicicleta,. En pacientes menores de 6 meses una causa muy importante es el maltrato,( nio sacudido). Siempre que el TCE se haya producido en el contexto de un politraumatismo debemos actuar segn los protocolos para dicha situacin. Debemos sospechar posible lesin medular y asegurar la estabilidad de la columna hasta haber descartado lesin raqudea. ESTABILIZACION INICIAL. La prioridad ser establecer una va area segura y una adecuada ventilacin. A: va area:-SIEMPRE ADMINISTRAR OXIGENO. - Indicaciones intubacin: - Galsgow <9. - incapacidad de mantener va area permeable, secreciones traumatismo facial... - Hipoxemia pese a oxgeno extra. - shock.

B: ventilacin:, El objetivo es normoventilar evitando la hipoxemia. LA SAT O2 DEBE MANTENERSE >95%. NO SE HIPERVENTILARA DE FORMA PROFILACTICA. La frecuencia respiratoria ser la normal para la edad. 30-40 rpm en recin nacidos a termino, 20-30 en mayores de 1 aos, 15 rpm en adolescentes. C: circulacin: Debe evitarse la hipotensin arterial (P5 de TAS= 70 +(edad en aos x2). Se administra SSF a necesidades basales., si presenta hipotensin se puede realizar expansin con 10-20 cc/k de SSF en 20 minutos, si pese a estas medidas no se estabiliza la tensin se inicia perfusin de inotrpicos. No existe acuerdo en cual es el inotropico ideal. La dopamina parece ser la primera opcin, pero hay autores que postulan el uso de noradrenalina dado que dopamina y adrenalina aumentan el consumo de oxigeno por el cerebro. D: Valoracin neurolgica: Escala de Glasgow: Debe realizarse antes de sedar al paciente, Es un buen indicador de gravedad del trauma y sobre todo es muy til en el seguimiento,.

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Escala de coma de Glasgow para la edad peditrica.

>5 aos Apertura ocular Espontnea Respuesta a la voz Respuesta al dolor No respuesta Respuesta verbal Orientada confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles No respuesta Respuesta motora Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada al dolor Decorticacin descerebracin No respuesta <2 aos 2-5 aos puntacin 4 3 2 1

Sonre, llora Lloro continuo Llanto y gritos exagerados Gruido Sin respuesta

Palabras y frases adecuadas Palabras inadecuadas Llanto y gritos exagerados Gruido No respuesta

5 4 3 2 1

Movimientos espontneos Localiza el dolor Retirada al dolor decorticacin descerebracin

6 5 4 3 2 1

- Respuesta pupilar:
Anisocoria ( diferencia > 1mm entre pupilas con luz brillante). Una pupila dilatada y fija indica herniacin uncal. Pupilas dilatadas y fijas indica herniacin transtentorial. (Descartar dolor) MEDIDAS GENERALES - Collarn.

- Sonda nasogastrica. Orogastrica si licuorrea. - Si ventilacin. Sedoanalagesia (midazolan y fentanest). Si es preciso relajante se puede usar vecuronio - Dos vas perifricas. ANTE SOSPECHA DE HERNIACIN( disminucin de conciencia, rigidez, anisocoria, midriasis). Maniobra inicial Hiperventilacin moderada. (Aumenta un 20% la Frecuencia) Despus y segn el estado del paciente: Euvolemia: administrar Manitol 0,25-0,5 gramo/kg en bolo (10 min). Hipotensin Suero salino hipertnico (3%-6%). 2.- TRASLADO Medidas durante el traslado - Cabeza en posicin neutra (30). - Collarn. - Inmovilizadores laterales de columna o camilla de cuchara. - Monitorizacin de FC, F, SatO2, Capnografa si se dispone. - Si es posible sonda vesical (muy importante si se usa manitol para reponer el exceso de diuresis). - Mantener sedoanalgesia. - Mantener ABC y reevaluar neurolgicamente. - Coordinar con el centro al que se va a trasladar para preparar TAC, UCIP y neurocirugia. Centro al que trasladar. TCE severo (<9): traslado a un centro donde se pueda realizar TAC craneal , monitorizar PIC y disponga de neuriociruga las 24 horas del dia. - TCE moderado. (9-13): igual que los graves por la posibilidad de disminucin de la conciencia y precisar neurociruga.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO Aislado Asociado Hipertensin Intracraneal AISLADO 1- TCE Leve: (GCS = 14-15)

29

Valoracin Inicial con Control Cervical. Identificar causas y mecanismo de produccin. Traslado al Hospital si:

o o

TCE leve sintomtico TCE leve de Alto Riesgo

2- TCE MODERADO (GCS = 9-13)

Valoracin Inicial con Control Cervical. ABCDE

o o

O2 Alto Flujo. Monitorizacin (PA, FC, FR, ECG, Pulsioximetra, Capnometra).

Fluidoterapia en funcin de situacin Hemodinmica (CI: Ringer Lactato y SGl). De Eleccin: SF (Hemoc si Shock resistente a SF).

Posicin Anti-Trendelemburg 30. FENTANEST amp. 0,15 mg. 2 mcg./Kg. iv. lento. Alternativa: TORADOL amp 30 mg. 1 amp. sc. Si Agitacin: DORMICUM amp. 15 mg. 0,1 0,2 mg./Kg. iv. Si Vmitos: PRIMPERAN 1 amp./8 h. iv. Reevaluacin peridica (Patrn Respiratorio, GCS, Pupilas, Funcin Motora). Traslado USVA y Preaviso Hospitalario.
30

3- TCE GRAVE

Valoracin inicial con Control Cervical. ABCDE. a. O2 Alto Flujo / Ventilacin Asistida.

Fio2 = 1. Vol. Tindall = 10 - 12 ml. Kg. FR = 12 - 15 rpm.

b. Monitorizacin (PA, FC, FR, ECG, Pulsioximetra, Capnometra). Sonda Vesical. SNG. c. Fluidoterapia (idem anterior). 2 Vas (14 16 G).

Posicin Anti-Trendelemburg 30. MANITOL 20% 0,5 1 gr./Kg. (2,5 - 5 cc./Kg.) en 30 minutos con Control de Diuresis. - 1 gr./Kg. 250 ml. CUIDADO si HIPOVOLEMIA !

a.

b. - Nios: 0,25 - 0,5 gr./Kg.

DECADRAN 8 mg.: 1 amp iv. + 1/2 amp./6 h.(Discutido) Si Convulsiones: FENITOINA RUBIO amp. 250 mg: a. - Perfusin iv. (Dosis ataque 18 mg./kg.) 5 amp. + 150 cc. SF en 30 minutos (300 ml./h.).

b. - Mantenimiento (6 mg./Kg./d.) 2 amp. + 500 cc. SF a 18 ml./h.

FENTANEST amp. 0,15 mg. 2 mcg./Kg. iv. lento. Alternativa: TORADOL amp. 30 mg. 1 amp. sc. Cobertura asptica (TR Abiertos). Profilasis ATB si:

o o o

Liquorragia. FR. Base del Crneo. FR. Hundimiento.

Reevaluacin peridica (Patrn Respiratorio, GCS, Ocular, Motora). Traslado USVA y Preaviso Hospitalario. Recordar!: Todo TCE fro y taquicrdico presenta Shock Hipovolmico, hasta que se demuestre lo contrario LEVE (sintomtico) GCS 14 15

MODERADO

GRAVE <9 > 1 punto GCS del TCE Moderado FR Abierta con o sin Hundimiento

31

9 13

FOCALIDAD NEUROLGICA PERDIDA CONCIENCIA ACTITUD

Ausente Ausente / < 5 min. Observacin 24 h./TAC

Presente > 5 minutos Observacin an con TAC normal

UCI

TCE LEVE (Sintomtico) (arriba) Prdida de conciencia < 5 minutos Amnesia Cefalea Holocraneal intensa Vmitos repetidos Agitacin Alteracin del Estado Mental ASOCIADO

TCE LEVE de Alto Riesgo (arriba) GCS = 14 Anticoagulantes o Neurociruga previa > 60 aos FR. de Craneo TR. Secundario a Crisis Convulsiva Drogas o Alcohol

Idem anterior. Tratamiento Especfico Lesiones Asociadas.

TRAUMATISMOS ORTOPDICOS FRACTURAS CERRADAS

Valoracin Inicial. Mecanismo lesional. Oxigenoterapia (Dosis a criterio tcnico). Pulsos Distales. Valoracin Neurolgica. o Hmero o Radio o Lux. Codo o Lux. Rodilla Va IV (Riesgo de Hemorragia Analgesia). Fluidoterapia (SF : Hemoce 3 : 1). FENTANEST amp 0,15 mg 2 mcg / Kg iv lento. o Alternativa: TORADOL amp 30 mg 1 amp sc Inmovilizacin (Frulas). Reevaluar Pulsos y Neurolgico. Si compromiso vascular: Traslado a Hospital con Servicio de Ciruga CCV.

Traslado USVB / USVA.

FRACTURAS ABIERTAS

Cobertura Antisptica de la herida. Lavar con SF a chorro. Hemostasia de Puntos Sangrantes. Traslado USVA.
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AMPUTACIONES

Valoracin Inicial. Situacin Hemodinmica. 2 Vas IV (14 16 G). Fluidoterapia (SF : Hemoce 3 : 1). FENTANEST amp 0,15 mg 2 mcg / Kg iv lento. o Alternativa: TORADOL amp 30 mg 1 amp sc. Control de la Hemorragia si procede. Vendaje Compresivo del miembro. Introducir el miembro en una bolsa de plstico en Hielo. Traslado USVA. Preaviso Hospitalario.

LUXACIONES

Valoracin Inicial. Valoracin Vascular y Neurolgica. Anotar hora. AFECTACION NEUROMUSCULAR

DORMICUM amp 15 mg en 3 ml 0,1 0,2 mg / Kg iv lento. Reduccin de la luxacin. Reevaluacin Neurovascular. Si dificultad: Traslado rpido. SIN AFECTACION NEUROVASCULAR

Reduccin a criterio. Inmovilizar tal cual. Traslado USVB / USVA segn Criterio Tcnico. TRAUMATISMO VERTEBRAL SIN AFECTACIN NEUROLGICA

Valoracin Inicial. ABCD. Inmovilizacin. o Collarn Cervical o Inmovilizador Ceflico o Kendrik si extricacin o Camilla Cuchara Oxigenoterapia Alto / Bajo Flujo. Monitorizacin. Va Venosa. Fluidoterapia.

FENTANEST amp 0,15 mg 2 mcg / Kg iv lento. Alternativa: TORADOL amp 30 mg 1 amp sc. Traslado USVA (Lentamente y a velocidad constante).

CON AFECTACION NEUROLOGICA

Valoracin Inicial. ABCD. Inmovilizacin. o Collarn Cervical o Inmovilizador Ceflico o Kendrik si extricacin o Camilla Cuchara Oxigenoterapia Alto / Bajo Flujo. Intubacin si criterios. 2 Vas cortas (14 16 G). Fluidoterapia de Mantenimiento, excepto Shock Medular o Lesiones Asociadas. Monitorizacin. Si Tiempo de Traslado > 30 minutos, administrar: 1. URBASON 30 mg / Kg iv. 2. ZANTAC amp 50 mg 1 amp iv lento. SHOCK MEDULAR

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1. - Sospecha.

o o o o o o

Hipotensin + Bradicardia Piel Seca y Caliente Diuresis adecuada Priapismo Parlisis Flccida Arreflxica Prdida Tono Esfinteriano

2. - Prevenir cambios bruscos de temperatura. 3. - Oxigenoterapia Alto Flujo. 4. - Monitorizacin. 5. - Fluidoterapia (Peligro de Sobrehidratacin). 6. - DOPAMINA FIDES amp 200 mg 5 mcg / Kg / min. (Control PA).

o o

1 amp + 250 cc SG5% a 30 ml / h. (Mx. 120 ml / h). Objetivo: PAS 90 - 100 mmHg y/o Diuresis > 30 ml / h.

7. - Si clnica vagal: ATROPINA 1 mg iv. 8. - Ventilacin Asistida. TODA lesin encima de D4 9. - Sonda Vesical. 10. - Traslado USVA (Lentamente y a velocidad constante). 11. - Preaviso Hospitalario.

HIPOGLUCEMIA
DEFINICIN La hipoglucemia puede definirse, de forma arbitraria, como una glucemia < 50 mg/dL. Para establecer su diagnstico son necesarios los siguientes 3 criterios (Triada de Wipple): 1. Presencia de sntomas: a. Adrenrgicos: sudoracin, ansiedad, temblor, taquicardia, palpitaciones, hambre, debilidad.

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b. Neurolgicos (glucopenia): convulsiones, fatiga, sncope, cefalea, cambios en el comportamiento, trastornos visuales, hemipleja. 2. Glucemia baja en pacientes sintomticos. 3. Alivio sintomtico tras la ingestin de carbohidratos (CHs). EVALUACIN INICIAL 1- En asintomticos, valorar.
- Hipoglucemia esprea - Glucogenosis - Insulinomas benignos. 2- Si Triada de Whipple Descartar Frmacos / Txicos. Si < 5 h tras ingesta - Hipoglucemia Reactiva. Si > 5 horas tras Ingesta - Hipoglucemia de Ayuno. ETIOLOGA o < 4 horas tras ingesta. a. Pospandrial Alimentaria ( Ciruga Gstrica ) Idioptica b. De Ayuno o Causa ms frecuente Insulina ADO Alcohol Insuficiencia Renal Insuficiencia Heptica Malnutricin Sepsis.

CLNICA
a. Adrenrgica ( Hipoglucemias bruscas ) Sudoracin - Palidez Temblor Taquicardia - Palpitaciones Ansiedad Hambre Debilidad b. SNC: Hipoglucemia persistente / inicio lento) b.1- Sntomas Psiquitricos. Confusin Alteracin del Comportamiento Agresividad Habla incoherente b.2- Sntomas Neurolgicos. Mareo Cefalea Alteracin de la Visin Afasia Disartria Dficit Motor Parestesias Convulsiones Coma

Triada de Whipple = Clnica + Glucemia < 50 + Remisin con tratamiento CLASIFICACIN 1. Hipoglucemia Reactiva. a. Suele ocurrir tras 2 4 h de la ingesta de comida rica en CHs.

b. Nunca suelen tener sntomas en el ayuno y es raro que presenten prdida de conciencia secundaria a su hipoglucemia. c. Pacientes con gastrectoma subtotal absorben rpidamente los CHs, produciendo una importante y rpida elevacin de la glucemia seguida de una tarda liberacin de insulina que alcanza su pico cuando la mayora de la glucosa ya ha sido absorbida y que provoca una hipoglucemia.

d. Pacientes con DM tipo 2 (no-insulindependientes) pueden experimentar hipoglucemia 3 - 4 h post-prandialmente secundaria a una segunda fase de secrecin de insulina retrasada y prolongada. e. Otras causas incluyen dficits congnitos de enzimas necesarias para el metabolismo de los CHs y trastornos funcionales (idiomticos).

2. Hipoglucemia del Ayuno. a. Los sntomas suelen aparecer tras el ayuno (por la noche o al amanecer).
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b. Etiologa: insulinoma, tumores mesenquimales productores de sustancias insulin-like, hormonas, insuficiencia adrenal, trastornos del almacenamiento de glucgeno, hepatopata o neuropata severa. 3. Hipoglucemia Iatrognica o inducida por frmacos: hipoglucemiantes, aporte excesivo de insulina, facticia, hipoglucemia inducida por etanol. Frmacos Alcohol Salicilatos ( Nios ) Paracetamol Cotrimoxazol si IRC Betabloqueantes Quinina Pentamidina Disopiramida ( Ancianos, Hepatopata, Nefropata ) IMAO Captopril Prazosn Fibratos (No Gemfibrozilo) Estreptozotocina Octetrido DIAGNSTICO En personas sanas, cuando la glucemia es baja (ejm., tras el ayuno), la insulina plasmtica tambin lo es. En cualquier paciente con hipoglucemia de ayuno de causa inexplicada se deberan realizar las siguientes determinaciones durante el episodio hipoglucmico (Tabla 1): 1. Niveles de Insulina y Pro-Insulina plasmticas. 2. Pptido-C. 3. Niveles plasmtico y urinarios de Sulfonilurea. Debera considerarse la posibilidad de Hipoglucemia Facticia, especialmente si el paciente tiene fcil acceso a insulina o sulfonilureas (ejm., personal sanitario o familiares de los mismos, familiares de diabticos). 1. Diagnosticar la hipoglucemia facticia secundaria a sulfonilureas determinando sus niveles en sangre y orina. 2. Para diagnosticar la hipoglucemia facticia secundaria a insulina, realizar las siguientes determinaciones: a. Niveles de insulina: proinsulina. nnn tras su administracin exgena; p niveles de Reactiva Ciruga Digestiva Alta Galactosemia Intolerancia a Fructosa Intolerancia a Leucina Ingesta de Akee inmaduro Diabetes inicial Funcional Insulinota (secrecin intermitente) Ayuno Insulina exgena Autoanticuerpos Antidiabticos Orales (ADO) Insulinoma Neo Extrapancretica Dficit Carnitina ( Zidovudina - Acido Valproico ) Dficit HMGCoA liasa Insuficiencia Heptica Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardaca Sepsis Dficit Cortisol ( I. Adrenal, Hipopituitarismo, p ACTH )

b. Pptido-C: La insulina se sintetiza en el pncreas como un polipptido de cadena simple formado por dos cadenas A y B unidas por el pptidoC. Este polipptido de cadena simple (pro-insulina) es decompuesto y secretado al torrente sanguneo como insulina y pptido-C en una proporcin 1:1. La insulina exgena no contiene pptido-C; de esta forma, los niveles de pptido-C estn elevados en pacientes con insulinoma e ingesta de sulnonilureas pero no tras la inyeccin de insulina. 3. Los Insulinomas (tumores de clulas de los islotes pancreticos) son adenomas, habitualmente pequeos (<3 cm), nicos, productores de insulina. La deteccin de unos niveles de insulina inapropiadamente elevados a pesar de una glucemia extremadamente baja tras el ayuno prolongado (24 72 h) es un hallazgo patognomnico de estos tumores. 4. El insulinoma puede localizarse mediante arteriografa pancretica selectiva y extirparse quirrgicamente. Tabla 1. Diagnstico Diferencial entre Hipoglucemia Facticia e Insulinota. Laboratorio Insulina plasmtica Sulfonilureas Plasma/orina Pptido-C TRATAMIENTO Tratamiento Inicial. 1- Valoracin Inicial. ABCD. La clnica Adrenrgica puede faltar si existe Neuropata o por uso de Betabloqueantes ! 2- Oxigenoterapia. Ventimask 24%. 3- Monitorizacin ( PA FC FR ECG ) - Glucemia Capilar. 4- Va venosa perifrica. Extraccin muestra de sangre. 5- SG 10% 500 ml a 42 ml / h. 6- GLUCOSMON R-50 = 1 amp. IV. Si no hay respuesta tras 3 dosis probar: 1 GLUCAGON NOVO amp. 1 mg = 1 amp IM. 2 ACTOCORTINA ( Hidrocortisona ) vial 100 mg = 1 amp IV. 3 ADRENALINA amp 1 mg a 1/1000 = 1 amp SC. 7- Si sospecha de Alcoholismo: BENERVA amp 100 mg = 1 amp IM. Tratamiento de Mantenimiento. 1- Dieta rica en HC. 2- SG 10% a 21 ml / h. 3- Glucemia horaria ( Tira Reactiva ) hasta Glucemia > 120 en 3 controles sucesivos. Posteriormente / 4 h durante las primeras 24 h. Insulinoma nnn Ausente n Ausente N/p Insulina Exgena Sulfonilureas n Presente p

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Si Gl < 60 = Zumo azucarado +/- 1 2 amp GLUCOSMON R 50 iv. Si Gl > 300 = Interrumpir dieta rica en HC y SG 10%. Si persiste = Tratamiento Etiolgico. CRITERIOS de INGRESO Afectacin del SNC. Causa exgena o por ADO. Etiologa desconocida. Hipoglucemia de ayuno sin tratamiento hipoglucemiante. Sospecha de Hipoglucemia Facticia.
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RECORDAR Sospechar Hipoglucemia Facticia sobre todo en Personal Sanitario Femenino. Mujeres en ayunas pueden tener glucemias < 50 mg / dL sin clnica asociada. Diabticos, con hiperglucemia crnica, pueden presentar clnica de hipoglucemia con descensos bruscos a 70 - 80 mg / dL. Diabticos de larga evolucin, con neuropata diabtica, pueden debutar con clnica neurolgica. Toda Hipoglucemia del Ayuno debe ser investigada = "EXPLAIN".

Ex = Causa Exgena : Alcohol, ADO, Insulina. P = Panhipopituitarismo. L = Liver. A = Addison. I = Insulinoma. N = Neo extrapancretica.

La Hipoglucemia por Antidiabticos Orales ( ADO ) requiere Observacin Hospitalaria durante, al menos dos veces la vida media del ADO administrado !

HIPOTERMIA
DEFINICIN
T central < 35 C Lugares de medicin: Recto, Vejiga, Tmpano, Esfago, Grandes vasos. LEVE 1- RECALENTAMIENTO EXTERNO PASIVO ( Mantas ) (32 35 C) Aumento T 0,38 C / h. 2- Descartar formas secundarias. 1- RECALENTAMIENTO INTERNO ACTIVO. < mortalidad que Recalentamiento Externo Activo. Aumento T 1 1,5 C / h (antes la T central que la perifrica) Manta Trmica Bolsas agua caliente O caliente (40 - 45C) SF caliente (37 - 40C) 2- Valoracin Inicial. ABCD. Inmovilizar (Collarn Cervical). 3- Si PCR RCP - Desfibrilacin precoz (Protocolo de Hipotermia). 4- Monitorizacin (PA FC FR ECG) Pulsioximetra T . 5- Oxigenoterapia (mantener pCO 40 mmHg) / IOT Ventilacin mecnica.2 6- Fluidoterapia (S. Glucohiposalino mantenimiento). Evitar Ringer Lactato x disfuncin heptica 7- Sonda Vesical (Control diuresis) - SNG. 8- TIAMINA 1 amp IV + NALOXONA 1 amp IV. 9- Si Hipoglucemia = GLUCOSMON 33% 1 amp IV. 10- Si Hipotensin SF 150 ml / h (Control PVC). Si no responde DOPAMINA 5 mcg / Kg / min. o 1 amp + 250 ml SG5% a 30 ml / h 11- Si pH < 7,1 HCO Na 0,5 - 1 mEq / Kg (Control Gasomtrico).

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MODERADA (30-32 C) GRAVE (<30C)

Factores Desencadenantes de FV Fluctuaciones rpidas pH pCO2 Intubacin Movimiento excesivo Catter Swan - Ganz

Recordar
a- Para que la Desfibrilacin sea eficaz la T debe ser > a 32 C. b- Las arritmias supraventriculares y la FA normalmente revierten con el calentamiento Cardioversin no indicada. c- La colocacin de un marcapasos interno puede favorecer una FV (evitar en pacientes estables). d- Los Antiarrtmicos son poco tiles (Digital, Atropina, etc) R iesgo de toxicidad tras recalentamiento .

e- El

BRETILIO 5 mg / Kg IV produce Cardioversin Qumica a 29 C. BRETYLATE amp 100 mg / 2 ml 500 mg / 5 ml. Sin diluir = 5 mg / kg Bolo IV ( en 1 min. ) Diluido = 5-10 mg / kg + 50 ml SG5% en 10 min. En casos de TV repetir cada 1-2 horas. Perfusin IV = 2 gr + 500 ml SG5% ( 4 mg / ml ) = 1-2 mg / min ( 15-30 ml / h ). Mx. 30-40 mg / kg

/d f- La valoracin neurolgica habitual no suele ser eficaz en la Hipotermia. Si no responde tras recalentamiento, descartar Edema Cerebral / Traumatismo Craneal. g- La Gasometra Arterial se debe corregir segn la T. Reducir la pO 7,2 % por cada grado de T por debajo de 37 C. h- No tratar la Hiperglucemia inicial salvo que sea muy marcada; riesgo de hipoglucemia tras recalentamiento . i- Si no responde a medidas de recalentamiento, algunos autores recomiendan la administracin profilctica de: 1- 500 mcg Levotiroxina IV. 39 2- 2- 30 mg / Kg Metilprednisolona IV.

VALORACIN INICIAL
LEVE Temblores Alteracin Conciencia Disartria Ataxia MODERADA SOEC Arrtmias A V Bradicardia - Bradipnea Midriasis arreactiva (26 C) F motora voluntaria ROTs GRAVE Hipotensin Coma EEG plano ( 19 C ) Asistolia ( 15 C )

EXPLORACIN FISICA Plidez

Frialdad Orina fra Rigidez ( 30 C ) Opisttonos

El esfigmomanmetro puede medir PA inferior a la real por vasoconstriccin perifrica MANIFESTACIONES CLNICAS de la HIPOTERMIA
CCV Hipotermia leve ( 34 36 C ) Elevacin (PA FC RVP PVC GC) Hipotermia moderada ( 30 34 C ) Bradicardia sinusal resistente a atropina - Disminucin Catecolaminas Hipotermia grave ( < 30 C ) Hipotensin (hipovolemia depresin miocrdica vasodilatacin) ECG - Onda J de Osborn ( 32 33 C ) - Alargamiento PR, QRS, QT - BAV - FA ( 25 34 C ) - FV ( < 28 C ) - Asistolia ( < 20 C ) Disminucin del 6 7% del flujo cerebral por cada C de descenso de la T. Hipotermia leve = Temblor Hipotermia moderada grave

SN

PULMN RIN HEMAT. GI

METAB.

- Trastornos motores ( < 34 C ) Prdida coordinacin fina Disartria Comprensin y habla enlentecida. - Depresin neurolgica progresiva ( 20 34 C ) hasta coma - Hipertona muscular ( 30 C ) - Coma - Arreflexia ausencia reflejo fotomotor ( < 27 C ) - EEG plano ( 18 C ) Taquipnea Hipopnea Apnea ( < 24 C ) Infecciones frecuentes Edema pulmonar no cardiognico Poliuria hipoosmolar Oliguria y Azotemia ( tardas mal pronstico ) Leucopenia, granulocitopenia ( <28 C ), Plaquetopenia ( secuestro ), HTO, Trombosis venosa, CID GI leo paraltico precoz ( < 32 C ) Pancreatitis subclnica / hemorrgica Disfuncin heptica Erosiones mucosa gstrica ( hemorragia digestiva rara ) - UP Perforacin duodenal Resistencia perifrica a Insulina ( Hiperglucemia ) TSH ACTH Aumento catecolaminas orina ( mal pronstico ) Deshidratacin hipersomolar ( HiperNa HiperK con Na y K total normales) Alcalosis respiratoria inicial Acidosis mixta final

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Laboratorio ECG Bradicardia Sinusal + T(-) + aumento QT Leucopenia Granulocitopenia FA Arritmias V ( 32 C ) Plaquetopenia Onda J Osbor CID II, V6 = 25 30 C Deshidratacin ( Aumento HTO, BUN ) Bradicardia progresiva ( 28 C) Hiper /Hipoglucemia ) Aumento FV ( 22 C ) Acidosis Metablica / Respiratoria Asistolia ( 18 C ) Hiperamilasemia ( Pancreatitis ) Recordar Las maniobras de reanimacin deben ser enrgicas, con frecuencia prolongadas, y continuas, hasta que la T corporal alcance, al menos, los 35 C, a partir de lo cual son vlidos los criterios para finalizacin de RCP.

HIPERTERMIA
CALAMBRES por CALOR Criterios Ingreso Na < 125 mEq / l s Calambres intensos Patologa de base Sin Criterios de Ingreso Reposo en ambiente fresco SUERORAL 1 sobre + 1 l H O = 3 l / d. 2 Con Criterios de Ingreso Reposo ambiente fresco SF 3 l / d.
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1- Valoracin Inicial. ABCD. Reposo en ambiente fresco. 2- Sonda Vesical. Diuresis horaria.

INSOLACION (Colapso por Calor)

3- Control T y PA / 8 h. 4- Fluidoterapia = 4 l / d Si dficit de Agua = SG5% - Si dficit de Sal = SF.

GOLPE de CALOR 1- Fracaso termorregulacin = Hipertermia importante = Fracaso multiorgnico. 2- Tipos: PASIVO (Ancianos + patologa de base). ACTIVO (Jvenes tras ejercicio. Mejor pronstico).

3- Inicio sbito / Prdromos inespecfico (Golpe de Calor Pasivo). 4- HIPERTERMIA (T rectal > 40 C). 5- Alt. CONCIENCIA (Edema cerebral / Hemorragias petequiales difusas) Agitacin Convulsiones Dficit motor / cerebeloso.

6- ANHIDROSIS (tpico de la forma pasiva). N ICIAL IAL El 50% de las formas ACTIVAS sudan 7- Antecedentes de exposicin a T extremas / Ejercicio fsico intenso. SN VALORACIN I LORACIN I ALCO Focalidad neurolgica Convulsiones LCR Xantocrmico Neuropata perifrica CCV PULMN GI GU ME METAB. Arritmias - Alt. ECG Hipotensin - IC de alto gasto - Angor - IAM Hiperventilacin - EAP no cardiognico - Cor Pulmonale Agudo Diarrea - Vmitos HDA - Necrosis Heptica - Pancreatitis Proteinuria - IRA Mialgias - Necrosis Muscular y/o Rabdomiolisis Hipo / Hiperglucemia Hipo / Hiperpotasemia Hipo / Hipernatremia Hipofosfatemia - Hipocalcemia HEMAT. PIEL Anemia - Poliglobulia Trombocitopenia - CID Piel Seca - Petequias - Equmosis

Agotamiento x calor Sndrome Neurolptico maligno AL

T corporal < 40 C sin ALCO. Rigidez generalizada + Diaforesis + Toma de Neurolpticos En anestesia general Rigidez muscular + Hipercapnia.
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Hipertermia maligna DIFERE NCI FERE CI

S/ Anticolinrgico central Status epilptico Intoxicacin x Drogas de abuso

Midriasis + Toma de anticolinrgicos Movimientos tonicoclnicos Valorar cicatrices de venopuncin Alcohlicos + abstinencia > 24 h Rigidez Agitacin Alucinaciones auditivas / visuales

DIAGNSTICO AGNSTICO

Delirium tremens

Meningitis/Meningoencefalitis Crisis tirotxica

Rigidez de nuca Antecedentes + clnica de hipertiroidismo

FACTORES PRESDISPONENTES n p T y Humedad Ambiental Aclimatacin al Calor Ingesta Hdrica Obesidad Ancianos

p Eliminacin Calor Dermopatas: Ictiosis, Esclerodermia. Lesin Medular Parkinson DM Hipopotasemia IC, Insuficiencia renal, EPOC Insuficiencia Suprarrenal

n Produccin de Calor Hipertermia Maligna Ejercicio fsico intenso Tirotoxicosis, Feocromocitoma Parkinson, Epilepsia S/ Neurolptico Maligno Etilismo Agudo o Crnico Fiebre / Infecciones

Frmacos Anticolinrgicos Neurolpticos - ATC Antihistamnicos Anfetaminas Sedantes - Diurticos Betabloqueantes Hormonas Tiroideas

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Hg Bioqumica. CK, AST, ALT ( Necrosis Muscular, Hepatopata ) Urea, Creatinina - Hiper / HipoNa - HiperK transitoria Leucocitosis ( 30000 - 50000 ) Hemoconcentracin ( n HB - HTO ).

HipoCa - HiperP ( Lesin muscular importante ) Hiperbilirrubinemia Mixta ( predominio indirecta ) Hiperamilasemia sin pancreatitis - Hiperuricemia Glucemia N / p ( Si baja = Hipotensin preterminal )

Coagulacin = CID Orina = Mioglobinuria ( Rabdomiolisis ) Gasometra Hipoxemia, Hipocapnia Acidosis Metablica ( Lctica )
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ECG = Arritmias SupraV. / Alt. Repolarizacin / Bloqueos TAC = N / Edema Cerebral Difuso LCR = Ligera Pleocitosis n Protenas

Rabdomiolisis = Mioglobinuria- Hiperuricemia Hiperuricosuria Hiperpotasemia n CPK AST primeras 24 h ( Valor Pronstico ): < 1000 UI / l = Bueno > 1000 UI / l = Malo ( Lesiones Cerebro, Hgado, Riones )

TRATAMIENTO

1- Valoracin Inicial. ABCDE. 2- Medidas fsicas de Enfriamiento. LES Decbito Lateral - Posicin Fetal Frotar (Compresas con agua templada) Airear ( Ventiladores ) Lavado gstrico con agua helada SUSPENDER cuando T Rectal < 38,8

DAS GE NER AS GE MEDI EDI

3- Ventimask 50%. 4- Monitorizacin ( PA FC FR ECG ) - Pulsioximetra. Control T Central. 5- Va venosa + 500 ml Ringer Lactato en 20 min. 1500 - 2000 ml en 4 h segn Situacin Hemodinmica.

6- Vigilar Hipertermia de rebote ( 3 - 6 h ). Ritmo de Enfriamiento Sumersin en Agua Congelada = 0,11C / min Evaporacin = 0,33C / min Bolsas Hielo Ingles, Axilas, Cuello = 0,1C/min

Tratamiento Especfico

Si Escalofros

o LARGACTIL ( Clorpromazina ) amp 25 mg / 5 ml

1 amp + 100 ml SF en 25 min. o DOPAMINA FIDES amp 200 mg / 5 ml

Si Hipotensin refractaria a lquidos 5 mcg / Kg / min.

1 amp. + 250 ml SG5% - 30 ml / h ( Mx. 120 ml / h ). Objetivo = PAS 90 - 100 mmHg. o VALIUM ( Diacepam ) amp 10 mg / 2 ml
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Si Crisis Convulsivas

2 - 3 mg IV. ( 1 amp. + 8 ml SF - 5 - 10 min. ) o LOSEC vial 40 mg / 10 ml

Prevencin Hemorragia GI 1 vial / 12 h IV.

Si CK > 1000 UI y Mioglobinuria prevenir IRA SEGURIL amp 20 mg / 2 ml o 4 amp IV + 1 amp / 6 h.

Fluidos = 4000 - 6000 ml alternando SGS y SF. Control PVC Equilibrio Hidroelectroltico Equilibrio cido-Base Glucemia Creatinina Diuresis

Bicarbonato 1/6M - 42 ml / h. ( Mantener pH > 7,5 ). o Bicarbonato 1M ( 1 mEq = 1 ml )

Si Acidosis Metablica

Dficit = 0,3 Kg Exceso Bases 50% Dficit en 30 min. ( 1 h tras perfusin, reevaluar )

Objetivo = pH > 7,2. o Tratamiento de Hipocalcemia si alteraciones ECG

Control Hidroelectroltico

Precaucin en Insuficiencia Renal. o Plasma Fresco / Plaquetas

Si Coagulopata

Sospecha = Neurolpticos + Rigidez Muscular + Diaforesis. Clnica = ALCO + Disfuncin Autonmica + Extrapiramidalismo + Hipertermia. SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO Tratamiento. 1- Retirada del frmaco - Tratamiento de la Hipertermia. 2- PARLODEL (Bromocriptina) comp 2,5 mg 1 comp / 8 h (Mximo 60 mg / d). Si T Rectal > 40 C:

DANTRIUM ( Dantrolene ) vial 20 mg - No mezclar ni diluir. - Bolo IV 2,5 mg / Kg repetir hasta dosis total acumulada = 10 mg / kg

Frmacos relacionados: Butiroferonas Tioxantenos Terabenazina Metoclopramida L-Dopa-Carbidopa Fenotiazinas Dibenzoxazepinas Alfametiltiroxina Suspensin de L-Dopa Amantadina.
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GOLPE de CALOR Edad Enfermedades previas Actividad Medicacin Mecanismo Sudoracin Acidosis Lctica Rabdomilisis Hiperuricemia Hipocalcemia CPK Hipoglucemia CID Fracaso renal

CLSICA Ancianos Crnicas Sedentarios Crnica / Abuso drogas Calor ambiental NO NO NO Moderada NO Moderada NO Moderada < 5%

POST-EJERECICIO Jvenes Sanos Ejercicio fsico intenso Ninguna Produccin calor endgeno Profusa SI SI Importante SI nnn SI Grave 25 30%

Diagnstico Diferencial Hipertermias 1- Sndromes hipertrmicos Hipertermia maligna Sndrome Neurolptico maligno Hipertermia x frmacos Deshidratacin grave Golpe de calor

2- Enfermedades SNC Hemorragia subaracnoidea

Hemorragia hipotalmica Hidrocefalia aguda

3- Enfermedades Infecciosas Meningitis - Encefalitis Leptospirosis

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Sepsis

4- Enfermedades Endocrinas Tirotoxicosis Feocromocitoma Coma diabtico

QUEMADURAS
TRMICAS
Causa ms frecuente de muerte = HIPOXIA Nunca Traqueostoma de Urgencia Si Edema de Glotis = CRICOTIROIDOTOMA
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1- Valoracin Inicial. ABCDE. Prevenir Hipotermia. Retirada de la fuente. Lavado con SF a chorro.

2- Sospecha de lesin medular = Inmovilizacin. 3- O alto flujo / IOT si criterios o : 2 Insuficiencia respiratoria severa LES Inhalacin de humos Quemaduras en cara / cuello Explosin Depsitos carbonceos / Inflamacin aguda orofaringe Esputo carbonceo Disfona Sibilancias

DAS GE NER AS GE MEDI EDI

4- 2 VVP ( 14 16 G ) / Va Central ( Cateter Swan-Ganz ) 5- Fluidoterapia = 500 ml Ringer Lactato en 30 min. Calcular necesidades = ( 4 ml Ringer Lactato x % SCQ x Kg ) 0 8 h = 50% necesidades calculadas 9 24 h = 50% restante 2 d = 50% necesidades del 1 da + Plasma fresco ( 0.5 x kg x % SCQ ) Objetivo : Diuresis horaria = 0.5 ml / kg / h ( La mitad del peso en ml / h ) Adulto = 30 50 ml / h > 2 aos = 25 ml / h < 2 aos = 1 ml / kg / h 6- Monitorizacin ( PA FC FR ECG ) Pulsioximetra. 7- Sonda Vesical ( Diuresis horaria ) SNG. 8- Profilaxis Antitetnica.

Analgesia

FENTANEST ( Fentanilo ) amp 0.15 mg / 3 ml 2 mcg / kg IV lento.

Sedacin Proteccin Gstrica Profilaxis TVP

HALOPERIDOL amp 5 mg / ml 1 amp + 100 ml SG5% en 20 min.

LOSEC ( Omeprazol ) vial 40 mg / 10 ml 1 vial / d.

CLEXANE ( Enoxaparina ) 40 mg / d SC

Traslado en USVA a Centro de Referencia ( segn criterios )

VALORACIN INICIAL Mecansimo Escaldadura Llama Contacto Elctricas Abrasiones Qumicas Extensin Regla de los 9 Cabeza = 9 % Abdomen, Tronco = 18 % Espalda, Glteos = 18 % MMSS = Anterior 4,5 % - Posterior 4,5% MMII = Anterior 9% - Posterior 9 % Perin = 1 % Palma Mano = 1 % Profundidad 1 Grado = Epidrmicas 2 Grado = Drmicas Superficiales Profundas 3 Grado = Subdrmicas OTROS = Edad - Lesiones asociadas - Patologa previa - Tratamiento en curso Alergias Hbitos txicos CRITERIOS de INGRESO en UNIDAD de QUEMADOS 1- SCQ > 10 % en < 10 aos y > 50 aos. 2- SCQ > 20% de 10 50 aos. 3- Quemaduras Graves ( 1 ) 4- Quemaduras 3 grado > 5% superficie corporal 5- Quemaduras elctricas / qumicas 6- Lesin por inhalacin 7- Patologa previa importante 8- Pacientes que requieran cuidados sociales / rehabilitacin CRITERIOS de GRAVEDAD Mecanismo Profundidad Extensin Localizacin Edad Patologa previa Elctricas Qumicas Ms graves cuanto ms profundas > 25% Adulto - > 20% Nio Anciano (1) Nios Ancianos DM Cardiopata Insuficiencia respiratoria Politrauma Inhalacin Explosin RECORDAR NUNCA CURA OCLUSIVA en CARA SIEMPRE VACUNA ANTITETNICA Ambulat. 1 G 2 G < 15% Adultos 2 G > 10% Nios y Ancianos 3 G < 2% Hospital Comarcal Hospital de 3 Nivel Localizacin Graves ( 1 ) Cara Manos - Pies Perin Piel articulaciones Mayores
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DERIVACIN 2 G > 25% Adultos 2 G > 20% Nios Ancianos 3 G > 10% Criterios de gravedad 2 G 15 25% Adultos 2 G 10 20% Nios y Ancianos 3 G < 10%

Lesiones asoc.

SCQ = Superficie Corporal Quemada; G = Grado

QUMICAS 1- ABCDE 2- Lavado contnuo con SF. 3- Neutralizar sustancia. - Llamar al Instituto Nacional de Toxicologa 4- Traslado en USVA a Centro de Referencia.

ELCTRICAS 1- Desconectar a la vctima del medio. 2- Cobertura asptica de la zona de entrada y salida. 3- Valorar lesiones asociadas. 4- 2 VVP + Fluidoterapia Riesgo de I.R.x Mioglobinuria
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5- Monitorizacin RCP si PCR. I.R. = Insuficiencia Renal

CRISIS - EMERGENCIA HIPERTENSIVA

1- CRISIS: Brusco PA Sin alteracin rganos diana. Si normotensin previa: 1 Eleccin Ansiolticos / Sedantes.
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2- EMERGENCIA: Alt. rganos diana. Objetivo: PA en 1 - 2 horas. Sospecha:

A. - Nivel Conciencia. B. - S/ Confusional Agudo. C. - Focalidad Neurolgico. D. - Dolor Torcico Agudo. E. - IC. F. - Shock.

G. - Asimetra Pulsos Perifricos. H. - Embarazo. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Hg - Bq (Glu - Urea - Creatinina - Na- K - Ca - Prot. Totales). Si Isquemia Coronaria: CPK-MB. ECG: S(V1) + R(V5) > 35 mm. Rx: CMG. Gasometra: Si EAP. TAC: Si Hemorragia Intracraneal (Intraparenquimatosa /Subaracnoidea). ECOcardio / TAC Toracoabdominal: Si Aneurisma Disecante Aorta. CRITERIOS de INGRESO: UCI: Emergencias Hipertensivas. TRATAMIENTO

1. - Medidas Generales (Emergencia HTA).

o o o o

Monitorizacin PA - FC. SG 5% mantenimiento. Nivel Conciencia (SOEC). Sonda Vesical (Diuresis Horaria).

2. - Tratamiento Farmacolgico. Si Crisis Hipertensiva: 1 Nivel: CAPOTEN / ADALAT / Furosemida. 2 Nivel: FUROSEMIDA. 3 Nivel: URAPIDIL / TRANDATE.
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PAS: 160 - 170 mmHg. PAD: 100 - 110 mmHg. PAM: 120 - 130 mmHg.

Si Emergencia Hipertensiva: A. - HYDRAPES. B. - SOLINITRINA. C. - HIPERSTAT. D. - NITROPRUSIATO.

Atencin !. 1. - No reducir la PA bruscamente. 2. - No reducir la PA por debajo de las cifras basales del enfermo. 3. - Comenzar siempre con un frmaco y a la mnima dosis eficaz. 4. - Valorar contraindicaciones previamente.

Emergencia HTA Encefalopata HTA Hemorragia Intracraneal EAP Cardiopata Isqumica Aneurisma D. Aorta Eclampsia

Indicaciones 1 - Urapidil 2 - Nitroprusiato 3 - Diazxido Idem anterior. 1 - Nitroglicerina 2 - Furosemida 1 - Nitroglicerina 1 - Labetalol 2 Nitroprusiato 1 - Hidralacina

Contraindicaciones Betabloqueantes - Nifedipino Clonidina - Alfametildopa Idem anterior Betabloqueantes - Hidralacina Diazxido Hidralacina - Diazxido Furosemida Hidralacina - Diazxido Furosemida Nitroglicerina Diazxido - Nitroprusiato

FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

1. - CAPOTEN, 25 mg sb: 1 / 30 minutos (2 Dosis). Furosemida. Contraindicado: Hiperpotasemia - I Renal.

2. - ADALAT, 10 mg sb: Dosis nica Si persiste a los 30minutos Furosemida. Contraindicado: HTIC. Precaucin: IAM, C. Isqumica, Betabloqueantes, Nitratos. 3. FUROSEMIDA amp 20 mg: 1 / 30 minutos (2 Dosis). Precaucin: IAM, Aneurisma Disecante Aorta. 4. ELGADIL (Urapidil) amp 50 mg en 10 ml: amp lenta. Repetira los 5 minutos. A los 15 min. 1 amp. Mantenimiento: 5 amp + 500 ml SG5% - 21 ml / h ( Mx. 63 ml / h ). De 1 Elecc.: Encefalopata HTA. Ult. Escaln en Crisis HTA. Precaucin: IH grave. 5. - TRANDATE amp 100 mg en 20 cc: Bolo iv lento 4 ml (20 mg) / 5minutos (Mx. 1 amp). Perfusin: 2 amp (200 mg) + 200 ml SG5% - 30 - 120 ml / h (Mx300 mg). VO: 100 mg / 12 h. De 1 Elecc.: Aneurisma Disecante Aorta. Ult. Escaln: Crisis HTA (Alternativa a Urapidil). Contraindicado: IC, Isquemia Arterial Perifrica, EPOC. 6. - HYDRAPES amp 20 mg: Si HTA embarazo: 1 amp im. Si Eclampsia: 1 amp + 100 ml SF en 20-40 minutos. 7. - SOLINITRINA amp 5 mg: 3 amp + 250 ml SG5% - 21 ml / h. 8. - HIPERSTAT (Diazxido) amp 300 mg en 20 ml: amp. 9. - NITROPRUSIAT (Uso en UCI).
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HIPERPOTASEMIA
DEFINICIN CLNICA Sntomas neurolgicos Fatiga, debilidad generalizada, parestesias distales, calambres, piernas inquietas, fasciculaciones, tetania, depresin respiratoria. En raras ocasiones aparece una parlisis muscular proximal ascendente, generalmente incompleta. Las arritmias suelen dominar el cuadro clnico antes de que se produzca una parlisis completa. Potasio srico > 5,5 mEq / l.
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Sntomas cardiovasculares Palpitaciones o debilidad/mareo secundario a arritmias (BAV 2/3 grado, taquicardia de QRS ancho, TV). PCR sbita (FV o asistolia o AESP) La hiperpotasemia es, con frecuencia, un hallazgo casual en pacientes con clnica inespecfica.

Factores de Riesgo Insuficiencia Renal IRA: Especialmente asociada a estados hipercatablicos (rabdomilisis, sndrome de lisis tumoral, hemlisis IV severa) . IRC + Suplementacin de Potasio (alimentos ricos en potasio, suplementos, frmacos que contiene potasio ejm. penicilina IV) +/Diurticos Ahorradores de Potasio.

Hipoaldosteronismo. Primario (Enfermedad de Addison) Secundario: Hiporreninemia Diabticos ancianos, Nefritis intersticial crnica (ATR tipo IV)

Ausencia de respuesta tubular a la Aldosterona / Frmacos que afectan al intercambio tubular de Na-K. Drepanocitosis, amiloidosis, LES, aloinjerto renal, neuropata por analgsicos Frmacos: IECAs (especialmente asociados a diurticos ahorradores de potasio), espironolactona, amiloride, triamterene, ltas dosis de trimetoprim, pentamidina, digoxina, AINEs, ciclosporina, heparina (uso prolongado - > 3 das).

Uropata obstructiva. Redistribucin del potasio. Acidosis. Parlisis Hiperpotasmica Peridica Familiar.

Hipertonicidad (manitol, hiperglucemia). Frmacos (succinilcolina, beta-bloqueantes, digoxina).

Pseudohiperpotasemia. Hemlisis durante la extraccin de sangre o su tratamiento. Plaquetas > 1,000,000; Leucocitos > 70,000
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Antecedentes familiares de alteracin en la permeabilidad de la membrane de los eritrocitos.

(* Pseudohiperpotasemia en primer lugar, excluir hemlisis inspeccionando el lquido sobrenadante de la muestra de sangre centrifugada => la pseudohiperpotasemia est presente cuando el potasio plasmtico [tubo heparinizado] es mayor de 0.3meq/L con respecto al potasio srico.)

Garantizar el ABC con especial nfasis en la valoracin de cualquier depresin respiratoria.

DIAGNSTICO ECG: No existe una correlacin definida entre cualquier cambio en el ECG y el potasio srico la relacin depende de la sensibilidad individual del paciente y de la rapidez de instauracin de la hiperpotasemia. Los signos ECG pueden faltar si el inicio de la hiperpotasemia es lento como ocurre en la IRC incluso con niveles de potasio srico de 7 - 7.5 meq / L; por contra, la hiperpotasemia aguda puede producir cambios ECG con cifras mucho menores.
Ondas T altas y picudas con una base estrecha o incluso ms exageradas, ondas T picudas tipo aguja, intervalo PR alargado, y un ligero ensanchamiento del QRS sugieren un potasio srico > 6 - 7 meq / L. Onda P aplanada => ausencia de ondas P y/o QRS marcadamente ensanchado sugieren un potasio srico > 7 - 8 meq / L. Fusin del QRS ancho y de la onda T sugiere un potasio srico > 8 - 9 meq / L. Ciertos cambios en el ECG pueden similar un IAM. Diversos grados de BAV y Taquiarritmias ventriculares. La progresin desde arritmias benignas a malignas puede ser rpida e impredecible. Cualquier cambio en el ECG representa una emergencia y requiere un tratamiento agresivo. Laboratorio

Electrolitos sricos, calcio, digoxinemia, BUN y creatinina, glucosa +/Gasometra. Considerar enfermedad de Addison en un paciente con

hiperpotasemia que presenta hiponatremia e hipotensin postural => diagnosticada por una disminucin del cortisol srico y la falta de respuesta a la administracin de ACTH sinttica. Niveles de renina y aldosterona plasmticos en pacientes con historia de DM, o si se sospecha algn tipo de enfermedad renal tbulointersticial, o cuando la causa no est clara del todo. 55

TRATAMIENTO Monitorizacin cardiaca continua: Obligada en hiperpotasemias severas (potasio srico > 6.5 MEq/L) o presencia de arritmias. Hiperpotasemia leve (K < 6.5 mEq/L): s Restriccin del potasio en la dieta. Retirar cualquier diurtico ahorrador de potasio. +/- Resinas ligadoras de potasio: Sulfonato clcico (Resincalcio polvo 400 gr).

VO: 20 gr (4 [Link]) + 200 ml H O / 8 h. 2 Enema: 40 gr + 250 ml H O + 125 ml Duphalac. 2 Alta y revisin en 48 - 72 h.

Hiperpotasemia moderada (K 6.5 - 7.5 mEq/L): s 500 ml SG10% + 12 UI Insulina rpida en 30 min. En diabticos administrar slo Insulina.

45 mEq (45 ml) en 5 min. Si Acidosis metablica: CO HNa 1M 3 Furosemida (Seguril amp 20 mg): Bolo IV 3 amp.

Hiperpotasemia severa (K > 7,5 mEq/L): s Glucobionato clcico (Calcium-Sandoz). Gluconato Clcico al 10%).

Equivale a 10 ml

1,5 amp (15 ml) IV en 5 min. Se puede repetir en 10 min. Cuando existe deterioro circulatorio es preferible usar Cloruro Clcico 10% ya que aporta 3 veces ms Ca elemental que el Gluconato.

Salbutamol (Ventoln amp 0,5 mg / 1 ml). 1 amp + 100 ml SF en 20 min.

Hemodilisis.

En hiperpotasemias severas se recomienda la siguiente secuencia de tratamiento (ausencia de ondas P + QRS ancho, y/o potasio srico > 8 meq/L, y/o clnica cardiovascular o arritmias, y/o sntomas neuromusculares severos) . 1) Gluconato Clcico No existe una dosis ideal. Administrar 10 ml de Gluconato Clcico al 10% en 10 minutos IV (regla de los 10). o Inicio de accin = 1 - 3 minutos.

Duracin = 30 - 60 minutos .

Repetir dosis cada 5 - 10 minutos si el ECG no responde. Puede usarse Cloruro Clcico a 1/3 de la dosis del GlCa. (el clcico debera administrase en venas grandes, ya que es esclerosante). En arritmias severas o alteraciones severas del ECG la dosis inicial puede administrarse en 1 - 3 minutos y repetirse cada 2 - 5 minutes. (* el clcio solo antagoniza los efectos elctricos adversos del potasio sobre el miocardio pero no reduce los niveles sricos del mismo se utiliza temporalmente hasta que el potasio srico se reduce con la administracin de insulina + glucosa). Dosis peditrica = 75 - 100 mg / kg IV (0.75 - 1.0 ml / Kg mximo 10 ml). Precauciones: o En pacientes digitalizados, el calcio debera administrarse de forma lenta (20 - 30 minutos) diluyndolo en 100 ml de SF y administrndolo mediante bomba de perfusin (existe un riesgo elevado de incrementar la toxicidad miocrdica del digital). El calcio est contraindicado en pacientes con intoxicacin digitlica y en la hipercalcemia. No administrar calcio en soluciones que contengan bicarbonato.

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o o

2) Insulina + Glucosa La insulina + glucosa se utilizan para reconducir al potasio dentro de la clula. Administrar 10 UI de insulina en bolo IV rpido + 50 ml de glucosa al 50% IV en 20 - 30 minutos; o puede mezclarse la insulina con 100 ml de glucosa al 20% y administrase IV en 20 - 30 minutos . No administrar glucosa a pacientes diabticos sin administrar previamente la insulina ya que la insulina es necesaria para mover el potasio dentro de la clula; tambin, evitar administrar glucosa al 50% en bolo IV rpido. (* el bolo IV rpido de glucosa concentrada produce hipertonicidad inducida por la redistribucin de potasio lo que origina un incremento temporal del potasio srico antes de que la insulina haga efecto). Dosis peditrica = 0.1 UI / kg de insulina + glucosa al 25% (0.5 mg / kg 2 ml / kg) . o o Inicio de accin: 15 - 60 minutos. Duracin del efecto: 4 - 6 horas.

En general no suele hacer falta continuar con una perfusin de glucosa al 10% (50 100 ml / h), salvo si el paciente desarrolla una hipoglucemia secundaria al bolo IV de Insulina. (La glucosa IV no est indicada cuando la glucemia sea mayor de 250 mg / ml => valorar, con frecuencia, la glucemia para detectar hipoglucemia de inicio tardo).

3) Albuterol nebulizado 10 20 mg en 4 ml SF en 10 - 20 minutos. (en formas severas puede que tenga que administrase sin diluir en 5 - 10 minutos) . o Inicio de accin inmediato y efecto mximo en 90 - 120 minutes.

Reduce el potasio srico de 0.5 - 1.0 meq / L.

Dosis peditrica: igual a la del adulto. (bajo riesgo de taquiarritmias => interrumpir si aparecen CVPs).

4) Bicarbonato Indicado exclusivamente si el paciente est marcadamente acidtico (bicarbonato srico < 5 - 10). El efecto beneficioso es pequeo e inconsistente. til si el paciente tambin presenta una depleccin de volumen/sodio => Diluir 3 amp de bicarbonato en 1L de SG5% y administrar segn nivel de deshidratacin. En formas severas se puede administrar de forma ms rpida (1 amp en 10 - 15 minutos). Dosis peditrica: 0.5 - 1.0 meq/kg La sobrecrga de sodio empeora la HTA y puede inducir ICC en pacientes vulnerables.
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5) Kayexalato sulfonato sdico de poliestireno Evitar si el paciente va a ser dializado en las prximas 2 horas, para evitar el lavado del colon. Es preferible la va oral, si es posible (mayor grado de intercambio catinico). Administrar 15 - 50 gr en 100 ml de Sorbitol al 70% VO (o usar la preparacin comercial). o o Inicio de accin: 1 - 2 horas. Duracin del efecto: 4 - 6 horas.

La dosis se puede repetir cada 4 horas; mximo 5 veces al da. Si la VO no est disponible, se puede utilizar en forma de enema: 50 -100 gr de Kayexalato + 50 ml de Sorbitol al 70% + 150 ml de agua, o diluir el polvo en una solucin de glucosa al 10%, o usar 120-180 ml de la suspensin comercial. El enema se administra a travs de un tubo rectal colocado a 20 cm dentro del recto sin necesidad de ningn enema de limpieza previo, seguido de un bolo de 50 ml SF. El enema debe retenerse durante al menos 30 - 60 minutos, preferiblemente 1 - 2 horas. La administracin oral puede producir nuseas y vmitos; el enema con Sorbitol presenta riesgo de perforacin de colon en el postoperatorio de pacientes con trasplante renal, y por tanto, est contraindicado; existe riesgo de sobrecarga de volumen por la carga de sodio, tanto cuando se administra por VO como en enema. Dosis peditrica: 0.5 1 gr / kg VO (mximo 50 gr) o 1 2 gr / kg via rectal (diluido en Sorbitol al 70%) .

6) Furosemida 40 - 80 mg IV a todos los pacientes que puedan producir orina. Dosis peditrica: 1 mg / kg IV.

7) Dilisis Tratamiento de eleccin en IR. FRA + rabdomilisis. Hiperpotasemia intratable que no responde a tratamiento medico.
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8) Tratamiento etiolgico

ANEXO 1. Cambios ECG en la hiperpotasemia Patrn en Tienda de campaa (Ondas T altas, simtricas en derivaciones anterolaterales).

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Ondas T tipo aguja.

Patrn sin onda: El complejo QRS se contina sinuosamente con la onda T, como fusionndose.

ECG que simula un IAM: ST elevado en III y aVF, sugerente de IAM inferior, y la depresin del ST en derivaciones recprocas (I, aVL y V2-V5). Sugiere hiperpotasemia la ausencia de ondas P y las ondas T altas y picudas en precordiales.

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Patrn hundido: Depresin del ST de V2 a V6, como si algo pesado hundiera el segmento ST.

Patrn en Z: QRS ancho y ST que asciende hacia la onda T produciendo un patrn en Z.

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Causas de Hiperpotasemia Pseudohiperpotasemia Torniquete muy apretado / Puo cerrado Aguja pequea y/o tubo de muestra largo. Centrifugacin vigorosa de la muestra y/o error del laboratorio. Hemlisis de eritrocitos. Trombocitosis. Leucocitosis marcada. Alteracin de la membrana de los eritrocitos y escape de potasio.

Aporte excesivo de Potasio Transfusin de sangre antigua. Administracin de potasio IV. Sustitutivos de la sal con ClK. Frmacos que contienen potasio: Penicilina IV, Citrato potsico. Ingesta excesiva: Geofagia (arcilla, tierra), cautopireifagia (cabezas de cerillas quemadas), melaza negra.

Redistribucin Dao celular-quemaduras, lesin por aplastamiento. Hemlisis IV. Lisis tumoral - Rabdomilisis. Acidemia. Hipertonicidad: Manitol, hiperglucemia. Mdicamentos: Digoxina, somatostatina, succinilcolina, beta-bloqueantes. Ejercicio fsico severo. Prematuridad (primeras 72 horas de vida). Ayuno en paciente dializado. Txicos: Palitoxina, tetrodotoxina, cido hidroflurico, cocaina. Parlisis peridica hiperpotasmica familiar.

Causa Renal-Adrenal Ausencia de sustrato para la renina insuficiencia heptica avanzada. Hiporreninemia neuropata diabtica, nefritis intersticial, ATR tipo IV, frmacos (AINEs, beta-bloqueantes, heparina, ciclosporina). Disminucin de sntesis de Aldosterona Enfermedad adrenal congnita (Dficit de la 21hidroxilasa y otros defectos de sntesis especficos) o adquirida (Enfermedad de Addison, TBC drenal). Ausencia o bloqueo de receptores de aldosterona - pseudohipoaldosteronemia tipo I, frmacos (espironolactona, amiloride, triamterene, ciclosporina, trimetoprim, pentamidina).

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Insuficiencia Renal Aguda - Insuficiencia Renal Crnica Obstruccin del Tracto Urinario Defectos tubulares en la secrecin de Potasio Nefritis intersticial. LES. Drepanocitosis. Nefropata diabtica - Amiloidosis. Aloinjerto renal. Frmacos: sulfas, penicilina, rifampicina, AINEs

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CRISIS ASMTICA
MATERIAL Oxgeno. Kit de va area (SVA). Monitor cardaco - ECG Pulsioxmetro - Capngrafo Aspirador. Frmacos para IOT. Salbutamol (nebulizacin). Adrenalina. Corticoides. VALORACION INICIAL 1- poca - Frecuencia - Intensidad de los Ataques. 2- Factores de Riesgo de Mal Pronstico. Historia de Agudizaciones Graves. Alta Hospitalaria frecuente. Control Mdico inadecuado. Deterioro lento - gradual. Mala Respuesta a Betaadrenrgicos. Amplias variaciones diurnas del PF. Inicio Crsis Vespertino / Diurno. 3- Factores Desencadenantes. Administracin de estractos hiposensibilizantes. AAS. AINEs. Betabloqueantes en Colirio o VO. Supresin brusca de Esteroides. IRA. 4- Sntomas actuales. Disnea, Tos, Sibilancias. Opresin Torcica. Inicio Sbito / Gradual. Signos: o Ansiedad, disnea, taquipnea o Taquicardia, HTA, Pulso paradjico o Uso de musculatura respiratoria accesoria o Cianosis perioral-ungueal o ACR: Espiracin prolongada Sibilancias espiratorias inspiratorias Crepitantes basales finos Espiracin prolongada sin sibilancias Tonos cardiacos apagados 5- Tratamiento actual. 6- Complicaciones: Neumotrax / Neumomediastino. 7- PEAK - FLOW: Inicialmente ms Sensible que la Gasometra. CLASIFICACIN Segn FEV1 PERF Leve 60% Moderada 40 60% Severa 40% Ingreso en UCI = 25% a pesar del tratamiento adecuado.

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TRATAMIENTO 1- Valoracin Inicial. ABCD. 2- Posicin sentado. 3- Va venosa - SG5% a 21 ml / h. 4- Ventimask 28% ( Control gasomtrico ) MEDIDAS GENERALES Objetivo = SatO2> 90% - pO > 2 60 mmHg. 5- Intubacin si criterios ( 1 ). 6- Monitorizacin ( PA FC FR ECG ). 7- Pulsioximetra. Oxigenoterapia 24 - 28% 3 lpm PCO2N / 24% 1 - 2 lpm PCO2 PCO2> 65 mm Hg NO PCO2> 45 + Somnolencia NO 1- VENTOLIN ( Salbutamol ) sol 0,5% (1 ml = 5 mg) 1 ml + 4 ml SF aerosol Flujo 6 8 lpm / 20 min x 3 dosis. Si Cardiopata Isqumica = 0,5 ml Ventoln. Si no mejora en 30 min = 2 ml Ventoln. 2- URBASON ( Metilprednisolona ) = 1 mg / Kg IV. Respuesta teraputica a las 3 horas. Efecto mximo: 6 10 horas. Indicaciones: Pacientes en tratamiento con Corticoides. Formas Moderadas / Severas. Agudizaciones frecuentes o aceleradas. 3- Si no mejora, aadir ATROVENT ( Bromuro de Ipratropio ) sol 1 ml + 4 ml SF - O26 - 8 lpm / 20 min. Indicado en Formas Moderads / Severas asociado a Ventoln. 4- Si no mejora, aadir EUFILINA ( Teofilina ) IV ( ver Tabla dosis ). 5- Si Broncoespasmo severo ( PEF < 33%, FR > 30, FC > 120, Torax silencioso ) VENTOLIN amp 0,5 mg = 1/2 - 1/4 amp SC. ADRENALINA amp 1 mg o [Link] 0,3 0,5 mg SC o 1:10000: 3 - 5 ml IV / 30 min ( Mx. 3 dosis ) De eleccin en Jvenes. o Contraindicaciones de la Adrenalina HTA FC > 140 lpm Arrtmias Hipertrofia prosttica Glaucoma ngulo cerrado

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- No se recomienda administrar Sedantes, antitusgenos ni mucolticos. - Los ataques de asma en raras ocasiones son desencadenados por una infeccin bacteriana. En caso de que exista una sospecha razonable administrar antibiticos.

FRMAC RMAC

OS

- Los -agonistas inhalados son los frmacos de primera lnea en el tratamiento de la crisis asmtica. Aunque la dosis inhalada es ms efectiva, la mayora de los pacientes son tratados mediante nebulizacin. - La administracin conjunta de bromuro de ipratropio y salbutamol potencia los efectos broncodilatadores de este ltimo. En principio, estara indicado en agudizaciones moderadas Si Teofilina en 24 h previas > 60 aos IC / IH 2 - 3 mg / Kg peso ideal 3/4 amp+ 250 cc SG5% - 30 min 0,2 - 0,3 mg / Kg / h 3/4 amp + 500 cc SG5% / 8 h ( 63 ml / h )
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Dosis Eufilina Ataque

No Teofilina en 24 h previas

5 mg / Kg peso ideal 1,5 amp +250 cc SG5% - 30 min 0,5 - 0,6 mg / kg / h Mantenimiento 1,5 amp + 500 cc SG5% / 8 h ( 63 ml / h )

VENTOLIN amp 0,5 mg ( IV en formas graves ) Inefectivo si Acidosis. Control de Potasemia, Glucemia o Arrtmias. Dosis Carga = 1/2 amp + 100 ml SF en 15 min. Perfusin: 5 amp + 250 ml SF 6 - 60 ml / h. Grados I II PCO2 20 35 < 20 PO2 > 80 60 80 PF (lpm) 300 150 300 %PF > 70 50 70 Tratamiento Ventoln inh = 2 inh / 6 h. Pulmicort inh = 2 inh / 12 h. Dacortn 30 mg = 40 mg 7 d o 10 mg cada 2 d. Reevaluar a los 30 minutos Si Buena respuesta: - Ventolin inh / 6 h. - Urbason iv. - Revisin C. Ext. Neumologa. Si Mala respuesta o Recaida - Ventoln inh / 4 - 6 h.. - Atrovent inh / 4 - 6 h. - Urbason iv. - Ingreso Neumologa. Ventoln inh / 4 - 6 h.. Atrovent inh / 4 - 6 h. Urbason iv. Eufilina iv - Valorar UCI.

III

35 45 40 60

< 150

< 50

IV

> 45

< 40

< 33

ACTITUD TRAS TRATAMIENTO ADECUADO (Segn FEV1 PEFR) 1- 70% = ALTA 2- 40 70% = Inhaladores horarios o Si no responde en 4 horas, Ingreso 3- < 40% = Ingreso 4- 25% = UCI

Los VENDAJES son las ligaduras o procedimientos hechas con tiras de lienzo u otros materiales, con el fin de envolver una extremidad u otras partes del cuerpo humano lesionadas. En Primeros Auxilios se usan especialmente en caso de heridas, hemorragias, fracturas, esguinces y luxaciones. El vendaje se utiliza para : Sujetar apsitos Fijar entablillados Fijar articulaciones

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Las VENDAS son las tiras de lienzo, estas varan en tamao y en calidad del material. Las ms utilizadas son las siguientes : Venda de gasa orillada, venda de gasa kling, venda de muselina, venda elstica. VENDA DE ROLLO Existen en diferentes materiales como algodn, elstico, semielstico y otros como la venda de yeso. Una venda angosta se utilizara para envolver una mano o una mueca, mediana para un brazo o tobillo, la ancha para la pierna.

VENDA TRIANGULAR Como su nombre lo indica su forma es de tringulo, generalmente es de tela resistente y su tamao varia de acuerdo al sitio donde vaya a vendar. La venda triangular tiene mltiples usos, con ella se pueden realizar vendajes en diferentes partes del cuerpo utilizndolo como cabestrillo, doblado o extendido.

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CABESTRILLO Se utiliza para sostener la mano, brazo o antebrazo en caso de heridas, quemaduras, fracturas, esguinces y luxaciones.

Procedimiento: Coloque el antebrazo de la vctima ligeramente oblicuo, es decir que la mano quede ms alta que el codo. Ubquese detrs de la vctima y coloque la venda triangular extendida. Lleve el extremo inferior de la venda hacia el hombro del brazo lesionado. Amarre los dos extremos de la venda con un nudo hacia un lado del cuello (del lado del lesionado) NUNCA sobre los huesos de la columna vertebral. Deje los dedos descubiertos para controlar el color y la temperatura. Las Tiritas, son pequeas vendas adhesivas. Los Apsitos son almohadillas usualmente llenas de gasa y algodn absorbente que se colocan directamente sobre la herida. TIPOS DE VENDAJES Hay distintas formas de superposicin de la venda, las ms utilizadas son : VENDAJE CIRCULAR

Se usa para fijar el extremo inicial y final de una inmovilizacin o para fijar un aposito, tambin para iniciar y/o finalizar un vendaje. Indica en superponer la venda de forma que tape completamente la anterior. Este tipo de vendaje se utiliza para sujetar apsitos en la frente, miembros superiores e inferiores y para controlar hemorragias.

VENDAJE ESPIRAL

Se utiliza generalmente en extremidades, en este caso la venda cubre el 2/3 de la vuelta anterior y se sita algo oblicua al eje de la extremidad. Se emplea una venda elstica o semielstica, porque puede adaptarse a la zona que se va a vendar. Se usa para sujetar gasa, apsitos o frulas en brazo, antebrazo, mano, muslo y pierna. Inicie el vendaje siempre en la parte ms distante del corazn en direccin a la circulacin venosa.

Ejemplo: Si el vendaje es en el brazo comience por la mano hasta llegar al codo o axila, segn sea necesario. Evite vendar una articulacin en extensin, porque al doblarlo dificulta su movimiento. De ser posible no cubra los dedos de las manos o de los pies. VENDAJE ESPIRAL O CON DOBLEZ Se Se Se Se utiliza en el antebrazo o pierna, Se inicia con dos vueltas circulares para fijar el vendaje. dirige la venda haca arriba como si se tratara de un espiral. coloca el pulgar encima de la venda, se doble sta y se dirige hacia abajo y detrs. da la vuelta al miembro y se repite la maniobra anterior, se termina el vendaje mediante dos
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circulares. VENDAJE EN OCHO O TORTUGA Se utiliza en las articulaciones (tobillo, rodilla, hombro, codo, mueca), ya que permite a estas tener una cierta movilidad. Se coloca una articulacin ligeramente flexionada y se efecta una vuelta circular en medio de la articulacin. Se dirige la venda de forma alternativa hacia arriba y despus hacia abajo, de forma que en la parte posterior la venda siempre pase y se cruce en el centro de la articulacin.

VUELTA RECURRENTE Se usa en las puntas de los dedos, manos o muones de amputacin. Despus de fijar el vendaje con una vuelta circular se lleva el rollo hacia el extremo del dedo o mun y se regresa haca atrs. Se hace doblez y se vuelve hacia la parte distal. Finalmente, se fija con una vuelta circular. NORMAS GENERALES PARA LA REALIZACION DE UN VENDAJE CLASICO EN ESPIRAL La ejecucin de un vendaje perfecto exige un entrenamiento previo, a continuacin se indican una serie de puntos que debe regirse en una ejecucin de un vendaje : Se colocar la zona a vendar ms cmoda para el socorrista, procurando que el rea afectada no este en contacto con ninguna superficie evitando adems posiciones peligrosas para el accidentado Siempre iniciar en vendaje por la parte ms distal, dirigindose hacia la raz del miembro, con ello se pretende evitar la acumulacin de sangre en la zona separada por el vendaje. Se vendar de izquierda a derecha, facilitando la labor del socorrista. El ncleo o rollo se mantendr en la parte ms prxima al socorrista. No desenrollar de manera excesiva la venda. El vendaje debe ser aplicado con una tensin homognea, ni muy intensa ni muy dbil. El paciente bajo ninguna circunstancia despus de haber terminado el vendaje debe sentir hormigueo en los dedos, notarlo fro o apreciar un cambio de coloracin en los mismos. Se utilizarn vendas del tamao adecuado a la zona que debe vendarse. Antes de iniciar el vendaje, se colocar la zona afectada en la posicin en la que debe quedar una vez vendada. El vendaje se iniciar con la venda ligeramente oblicua al eje de la extremidad, dando dos vueltas circulares perpendiculares al eje, entre las cuales se introducir el inicio de la venda.

El vendaje se termina tambin con 2 vueltas circulares perpendiculares al eje del miembro. El extremo final de la venda se puede sujetar por distintos sistemas : Con un imperdible o un esparadrapo. Cortando la venda por la mitad y uniendo los extremos mediante un nudo. Doblando la venda hacia atrs en direccin opuesta a la que se llevaba. Cuando se llega al punto en el que se ha realizado el doblaje, se hace un nudo con el cabo suelto de la venda. Utilizando un ganchito especial para este fin. Durante la ejecucin del vendaje se cubrirn con algodn los salientes seos y las cavidades 72 naturales, como axilas o ingles. Slo se darn las vueltas precisas; la venda sobrante ser desestimada.

VENDAJE PARA CODO O RODILLA Con la articulacin semiflexionada, se efectan dos vueltas circulares en el centro de esta, para posteriormente, proseguir con cruzados en 8, alternos sobre brazo y antebrazo, o pierna y muslo. Este tipo de vendaje no se debe inmovilizar totalmente la articulacin.

VENDAJE PARA TOBILLO O PIE Se comienza con dos circulares a nivel del tobillo. Luego se procede a efectuar varias vueltas en 8 que abarquen alternativamente pie y tobillo, remontando de la parte distal hacia la proximal, para terminar con dos vueltas circulares a la altura del tobillo y la fijacin de la venda.

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VENDAJE PARA MANO Y DEDOS Se inicia este vendaje haciendo dar dos vueltas circulares a nivel de la mueca. Se lleva la venda hacia el dedo, donde se efectan 2 recurrentes, que son fijadas con dos circulares a nivel del dedo. Para terminar la operacin se siguen con varias espirales en 8 entre el dedo y la mueca, para finalmente acabar con dos circulares de fijacin a nivel de la mueca.

VENDAJE PARA PIE Recibe el nombre de zapatilla. No debe apretarse excesivamente pues, dado que si no se dejan descubiertos los dedos, es imposible el control de circulacin sangunea de los mismos. Se inicia en el taln dando dos vueltas circulares siguiendo el reborde del pie. Al llegar al 5 dedo, se dirige la venda hacia abajo por debajo de los dedos para hacerla salir a nivel del 1. A partir de aqu se lleva hacia el taln al que se rodea, para dirigirse de nuevo al 5 dedo. De esta forma, se va ascendiendo por el pie a base de vueltas en 8. Se termina mediante 2 vueltas circulares a nivel del tobillo.

VENDAJE PARA EL OJO Proteger al ojo con un apsito. Dar dos vueltas circulares a nivel de frente sujetando el borde superior del apsito.

Descender la venda hacia el ojo afectado, tapar este y pasarla por debajo de la oreja del mismo lado. Repetir esta maniobra tantas veces como sea necesario para tapar completamente el ojo.

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VENDAJE PARA LA CABEZA O CAPELINA Para efectuarlo se precisan dos vendas. Se inicia efectuando una vuelta circular en sentido horizontal alrededor de la cabeza. Se coloca el cabo proximal de la otra venda a nivel de la frente y se dirige la venda haca atrs, siguiendo la lnea media de la bveda craneana hasta encontrarse a nivel de la otra venda, se vuelve a efectuar una circular con esta venda de modo que quede aprisionando el cabo inicial de la 2 venda, as como la venda que se ha deslizado hacia atrs. De esta forma se van efectuando vueltas recurrentes con la 2 venda, que son fijadas mediante vueltas circulares con la segunda. Se termina con dos vueltas circulares.

VENDAJE EN FORMA DE CORBATA Doble la punta hacia la base de la venda, vaya por la mitad en la misma direccin, segn el ancho deseado. Utilizado para vendar la mueca, mano, rodilla y pie.

Crisis Convulsivas

Definicin:
Convulsin o convulsiones secuenciales, de duracin 30 minutos, sin recuperacin entre los ataques. Convulsin mantenida de 5 minutos de duracin. 2 convulsiones con recuperacin incompleta de la conciencia entre ellas.
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Estatus Mioclnico: Mioclonia repetitiva, asncrona con alteraciones variables del nivel de conciencia, generalmente en el contexto de una encefalopata severa (ejm., anoxia cerebral). Pacientes habitualmente en coma.

Estatus Parcial Simple: Convulsiones focales continuas o repetitivas sin prdida de con ciencia. Estatus No Convulsivo: Estado confusional 30 minutos. Nivel de conciencia variable con sutiles movimientos mioclnicos de la cara y automatismos en cara y miembros. Estatus Parcial Complejo: Convulsiones parciales complejas separadas por un estado confusional o un estado prolongado de respuesta parcial y automatismos semidirigidos.

Causas: El estatus de causa neurolgica / metablica es ms frecuente que el idioptico. Entre las causas ms frecuentes tenemos: ACV (> 25%). Tumores. Retirada de tratamiento antiepilptico. Sndrome de deprivacin (alcohol, drogas). Anoxia (Mayor ndice de mortalidad). Causa metablica. Alteraciones electrolticas. Hipo / Hiperglucemias. Uremia. Sepsis. Intoxicaciones. Encefalitis (VEB, VHS).

Pronstico: Depende de la causa, duracin del estatus y la edad del paciente. La anoxia tiene el ndice de mortalidad ms alto (hemorragia, tumores, alteraciones electrolticas e infecciones sistmicas). Duracin > 60 minutos = Mortalidad > 32%. Edad: > 70 aos, mayor mortalidad.

Manejo:
En el estatus generalizado, el tratamiento debe iniciarse en los primeros 5 minutos del inicio de las convulsiones. El Fenobarbital es tan eficaz como BZD + Fenitona para el manejo inicial, pero puede producir depresin del SNC. Si el estatus persiste tras la dosis de carga completa de Fenitona y Fenobarbital, est indicada la induccin farmacolgica del Coma (generalmente con Pentobarbital; el Midazolam puede utilizarse en caso 76 de Estatus Refractario). El Fenobarbital no se suele utilizar para producir un coma barbitrico ya que causa un coma muy prolongado.

STATUS TONICOCLNICO GENERALIZADO

1- Valoracin Inicial. ABCD. ( * ) 2- Ventimask 50% / Intubacin si procede. 3- Proteccin para evitar lesiones, sin inmovilizar. 4- Monitorizacin ( ECG - PA - FC - FR ). Glucemia capilar. Pulsioximetra. 5- SF mantenimiento.

Minuto 0

Minuto 5

6- BENERVA amp 100 mg = 1 amp. IM. (Prevenir S/ WernickeKorsakoff) 7- GLUCOSMON R-50 = 1 amp. IV si hipoglucemia. 8- Si sospecha de Intoxicacin por opiceos: NALOXONA amp. 0,4 mg - 1 ml = 0,01 mg / kg ( 1,5 amp ) IV 9 BZD ( Diacepam o Midazolam ) + Fenitoina VALIUM ( Diacepam ) 10 mg / 2 ml 1 amp + 8 ml SF (1 mg / ml) = 2 ml / min. IV ( Mximo 40 mg ). DORMICUM ( Midazolam ) amp 15 mg / 3 ml Bolo IV 0,1 mg / kg = 1 amp + 12 ml SF = 1 ml / kg x 4 dosis. Si hipotensin / Depresin Respiratoria: ANEXATE ( Flumacenil )

Minuto 10

FENITOINA RUBIO ( Difenilhidantona ) amp. 250 mg / 5 ml. Ataque = 18 20 mg / Kg = 5 amp. + 150 ml SF en > 30 min. A las 24 h, perfusin de mantenimiento, 6 mg / Kg / d = 2 amp. + 500 ml SF a 21 ml / h. Efectos 2: Hipotensin (el ms frecuente), cambios ECG, depresin respiratoria (en relacin con el diluyente). Contraindicado = Bradicardia Sinusal, BAV 2-3 grado, IC, Hipotensin grave. No requiere ajuste de dosis en I. Renal (Eliminacin heptica). No diluir en SG porque precipita.

 Velocidad de perfusin < 50 mg / min (1 mg/kg/min ) - (360 ml / h). 10 - Intubar (si no se ha hecho) + Ventilacin + Monitorizacin contnua. LUMINAL ( Fenobarbital ) amp. 200 mg / ml

Minuto 30

Bolo IV 20 mg / kg ( dos de 10 mg / kg) (Mx. 100 mg / min). Efectos 2: Depresin respiratoria.

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DORMICUM amp. 15 mg / 3 ml

Bolo IV = 0,2 mg / kg (1 amp).

Perfusin 0.1 - 0.3 mg / kg / h = 50 mg + 50 ml SG5% (1 mg/ml). (Hasta 0.4 mg / Kg).

Minuto 60 Minuto 80

11- Coma Barbitrico ( UCI ). 12 - Bloqueo Neuromuscular - Anestesia General.

Como alternativa a la Fenitona:

DEPAKINE (Valproato sdico) vial 400 mg / 4 ml.

Bolo IV: 15 mg / kg en 3-5 min. 20-30 mg / kg en lactantes y nios. A los 30 minutos, perfusin IV: 1 mg / kg / h 4 viales (1600 mg) + 500 ml SF a 21 ml / h. Si ya tomaba Valproato, iniciar perfusin a las 4-6 horas de la toma oral. Ventajas: Fcil manejo, menos efectos secundarios que la fenitona y no requiere monitorizacin.

STATUS PARCIAL SIMPLE (sin prdida de conciencia) Crsis Parciales Simples repetidas
VALIUM ( Diacepam ) amp 10 mg / 2 ml DiacDORMICUM ( Midazolam ) amp 15 mg / 3 ml FENITOINA RUBIO ( Difenilhidantona ) amp. 250 mg / 5 ml (idem a anterior). FORTECORTN amp 4 mg / ml Bolo IV 12 mg 1 - 2 amp. / 6 h. IV

STATUS EPILPTICO NO CONVULSIVO

NOIAFREN ( Clobazam ) comp. 10, 20 mg 1 mg / Kg VO. Si no cede en 1 - 4 horas : VALIUM amp 10 mg / 2 ml ( Idem a anterior )

FENITOINA RUBIO ( Difenilhidantona ) amp. 250 mg / 5 ml (idem a anterior)

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Status No Convulsivo de Ausencias ( Tpicas o Atpicas ) Status Tnico o Status Mioclnico: DEPAKINE ( cido valproico ) viales 400 mg en 4 ml.

o o

Bolo 15 mg / Kg = 2,5 viales en 3 - 5 min. Mantenimiento 1 mg / Kg / h = 4 viales + 500 ml SF a 21 ml / h.

Crisis por Deprivacin en el Alcohlico ( Tnico clnicas )

BENERVA amp 100 mg = 1 amp. IM. GLUCOSMON R-50 = 1 amp. IV si hipoglucemia. VALIUM amp 10 mg / 2 ml ( Idem a anterior ) FENITOINA RUBIO amp. 250 mg / 5 ml ( Idem a anterior )

Descartar. 1- Hematoma Subdural. 2- Meningoencefalitis. 3- Alteracin funcin heptica o renal. 4- Hipoglucemia. 5- Alteracin Equilibrio Hidroelectroltico.

Coma Barbitrico
Indicacin: Status Refractario tras cargas adecuadas de Fenitona y Fenobarbital IV. Objetivos: Conseguir un patrn EEG de supresin. Requiere monitorizacin EEG continua para monitorizar el control de las crisis y los niveles de anestesia requeridos. Normalmente se prouce depresin cardiaca, por lo que suele ser necesario utilizar frmacos presores. TIOBARBITAL (Pentobarbital) vial 500 mg / 20 ml Bolo IV lento 5 mg / kg. Repetir segn respuesta hasta conseguir un patrn de supresin en el EEG. Infusin de mantenimiento: 0,5 5 mg / kg / h. Si Recurre: Bolo IV 50 mg + perfusin 0,5 mg / kg / h. Si Hipotensin: Volumen + Dopamina hasta 12 mcg / kg / min. Si no cede, reducir velocidad de infusin. Retirada: A las 24 h de la ltima Convulsin.

0,5 1 mg / kg / h cada 4 6 horas. Si Recurre: Bolo IV 50 mg + Restaurar perfusin previa.

Como alternativa al Pentobarbital: DORMICUM (Midazolam) amp 15 mg / 3 ml.

2 Bolos IV lentos 0,1 0,3 mg / kg. Mantenimiento: Perfusin 0,05 2 mg / kg / h. Puede aparecer tolerancia al midazolam a las 36-48 horas. Si no responde tras 48 h de tratamiento cambiar a Pentobarbital. 79

ARRITMIAS

BRADICARDIA SINTOMTICA
1. ABCD Primaria. 2. ABCD Secundaria. 3. ATROPINA 0.5-1 mg./3-5 minutos IV. 4. Marcapasos transcutneo. 5. DOPAMINA 5-20 mcg./Kg./min IV. 6. ADRENALINA 2-10 mcg./Kg./min. IV. 7. Si BAV ( 2 3 Grado ) MARCAPASOS TRANSCUTNEO. ("No usar Lidocaina si Ritmo de Escape Ventricular o Ritmo Idioventricular") FIBRILACIN AURICULAR Inestabilidad HIPOTENSIN ESV Alt. CONCIENCIA SINCOPE DOLOR TORCICO DISNEA IAM ICC

1. - HC + ECG 12 derivaciones. 2. - Valorar: Estabilidad - Funcin Cardiaca - Duracin - WPW.

3.

- " No mezclar antiarrtmicos

".
Cardioversin

Control FC

< 48 horas

> 48 horas o desconocida Dos posibilidades: 1. ACO x 3s.(INR 2-3) + CE + ACO x 4s

FE Normal

Cardioversin Amiodarona (Clase 2a) ACA (Clase 1) Ibutilide (Clase 2a) Bloqueantes (Clase 1) Flecainida (Clase 2a) Propafenona (Clase 2a)

Procainamida (Clase 2a)</td>

FE < 40% ICC

2.

Hep. IV-TEE + CE (24h.) + ACO x 4s

Digoxina (Clase 2b) Cardioversin Diltiazem (Clase 2b) Amiodarona (Clase 2b) Amiodarona (Clase 2b)

FA + WPW
NO USAR: Adenosina - b Bloqueantes - ACA - Digoxina - Lidocaina. Control FC FE Normal FE < 40% / ICC < 48 horas Cardioversin > 48 horas o desconocido
80

Cardioversin Cardioversin Cardioversin Amiodarona (Clase 2b) Amiodarona (Clase 2b) Amiodarona (Clase 2b) Flecainida (Clase 2b) Flecainida (Clase 2b) Procainamida (Clase 2b) Procainamida (Clase 2b) Propafenona (Clase 2b) Propafenona (Clase 2b) Sotalol (Clase 2b) Sotalol (Clase 2b)

1. 2.

ACO x 3s.(INR 2-3) + CE + ACO x 4s [Link]-TEE + CE (24h.)+ ACO x 4s

FA + HIPERTIROIDISMO sin IC SUMIAL. TAQUICARDIA QRS ESTRECHO

ESTABLE INESTABLE

1. 2.

- Maniobras Vagales.

1.

Cardioversin sincronizada ( 50 - 100 - 200 - 300 - 360 )

- ADENOSINA 6 - 6 - 12 mg. bolo IV.

Fe ( Normal )

FE < 40 % / ICC

TPSV

ACA b Bloqueantes Digoxina Cardioversin Considerar Procainamida, Sotalol o Amiodarona NO Cardioversin Amiodarona b Bloqueantes ACA NO Cardioversin ACA

NO Cardioversin Digoxina Amiodarona Diltiazem

T. Unin

NO Cardioversin Amiodarona

TAM

NO Cardioversin Amiodarona

b Bloqueantes Amiodarona

Diltiazem

TAQUICARDIA QRS ANCHO de Origen Incierto

ESTABLE Fe Normal Fe < 40% / ICC INESTABLE 81

1.

- Cardioversin Sincr. 2. 3. 4. - Procainamida Amiodarona 1. - Cardioversin Sincr. 2. Amiodarona

1. 2.

- Puopercusin. - Cardioversin.

TAQUICARDIA VENTRICULAR con PULSO ESTABLE ( INESTABLE CARDIOVERSIN )

1.

Cardioversin Sincr.: 100 - 200 - 300 - 360.

2. - Valorar Morfologa - FE - Intervalo QT.

FE Normal

FE < 40% / ICC

MONOMRFICA

Procainamida (Clase 2a) Sotalol (Clase 2a) Amiodarona (Clase 2b) Lidocaina (Clase 2b) b Bloqueantes Lidocaina Amiodarona Procainamida Sotalol

QT Normal Trat. Etiolgico: Isquemia Alt. Electrolticas POLIMRFICA QT Prolongado (TORSADES) Trat. Etiolgico: Alt. Electrolticas

Amiodarona Lidocaina Cardioversin

MAGNESIO Sobrestimulacin Isoproterenol (Si Frec. V. lenta) Fenitona (De [Link] Intox. Digitlica) Lidocaina

Etiologa TORSADES
Sndrome QT largo HipoK, HipoCa, HipoMg Antiarrtmicos I - III Antidepresivos Tricclicos Fenotiacinas Alimentacin Parenteral Miocardtis, Cp. Isqumica Bloqueo Sinoauricular, BAV

DD. TV y TSV Aberrante

TV TSV Aberrante

Anchura QRS Eje V1 V6 Latidos Fusin Disociacin AV

0,14 sg
Raro Rs, RsR, Rsr Onda S Presente Presente

< 0,14 sg Normal rsR Onda S ausente Ausente Ausente

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TRATAMIENTO 1- MEDIDAS GENERALES

a. - Valoracin Inicial.

b. - Monitorizacin ECG. c. - Oxigenoterapia 3-4 lpm. - Va Venosa - SF mantenimiento.

d.

2- FRMACOS
Adenosina (Adenocor amp. 6 mg. (2 ml.)) Bolo iv 6 mg - 12 mg - 12 mg ( Separacin 1-2 min.) CI: EPOC y Embarazadas. Se potencia con Dipiridamol; se contrarresta con Teofilina Isoproterenol (Aleudrina amp. 0,2 mg. ( 1 cc.)) 5 amp. + 250 ml. SG5% a 30 ml. / h. Aumentar hasta FC 60 lpm ( Mx. 300 ml./ h.) Muy Arritmgeno. Precaucin en Cp. Isqumica. Atropina amp. 1 mg. (1 ml.) 0,6 ml bolo iv cada 5 min. (Mx. 3 ml.) Ef 2: Retencin urinaria (si prostatismo), Glaucoma Agudo, Aumentael rea del IAM. Puede desencadenar FV y TV. Cloruro Clcico vial 10 ml. 10% 5 - 10 ml iv lento si HiperK / Intox. ACA. 2 ml como Profilaxis Ef. 2 ACA. No mezclar con Bicarbonato Sdico. Digoxina amp 0,25 mg. 1 - 2 amp. iv lento. 1 amp./h. hasta mejora, Tox. o 4-6 amp. Procainamida(Biocoryl amp. 10 ml.-1 gr.). Bolo iv 0,5 ml. (50 mg.)/5 minutos, hasta: Mximo de 1 gramo. Hipotensin - IC. QRS > 50% duracin basal.

Lidocaina amp. 50 cc. al 5% Bolo 1,5 amp. Post. 1 ml./5-10 min.(Mx 4,5 ml.) 20 ml. + 500 ml. SG5% a 60 ml./h.(Mx. 120 ml./h.) Verapamilo (Manidon amp. 5 mg. (5 ml.)) Bolo 1 - 2 amp. + 10 ml. SF en 5 min./20 min. (Mx 4 amp.) Revierten la arrtmia bruscamente. CI: WPW, IC, Betabloqueantes,Hipotensin, Enf. Seno. Antdoto: Cloruro Clcico. Magnesio (Ulmetin amp. 10 ml. al 15% (1500 mg.)) 1 amp + 100 ml SF en 10 min. 4 amp + 250 ml SG5% a 30 ml / h Ef 2: Hipotensin; Precaucin si I. Renal Propanolol Sumial amp. 5 mg. (5 ml.) comp 10 - 40 mg.

Ef 2: Bradicardia Sinusal, BSA completo, Arrtmia Auriculares. BAV avanzado, Taquicardia Unin, ESV, TV, FV. DFH (Fenitoina amp 250 mg.) Bolo 1 amp + 8 ml SF 1 ml / min. 2,5 amp + 250 ml SG5% 8 ml. / min. CI: DA, Lidocana, Bloqueo Ef 2: Nistagmo, Ataxia, Confusin, Depresin Respiratoria Hipotensin, Contractilidad, FV, Asistolia. CI: DA, Lidocana, BAV.

Bolo 1 ml./5 min. (Mx. 7 ml.). vo: 20 - 40 mg./8 h. Ef 2: IC, BAV, Disnea, Hipoglucemia, Bradicardia, Hipotensin CI: IC, EPOC, Vasculopata Perifrica, WPW Amiodarona Trangorex amp. 150 mg. Bolo 2 amp. en 10 min. 2 amp. + 250 ml. SF a 30 ml./h. Ef. 2: Hipotensin, Bradicardia, BAV, Torsades.

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