CAPTULO IV Procedimientos relacionados con la eliminacin

4.1. MEDICIN Y CONTROL DE DIURESIS Definicin: Cuantificacin y valoracin de la cantidad de orina eliminada por el paciente en un periodo de tiempo determinado. Objetivos: - Cuantificar la cantidad de orina eliminada por el paciente. - Determinar las caractersticas fsicas de la orina: color, olor, presencia de sangre u otros elementos anormales. Equipo: - Soporte para bolsa de orina. - Cua o botella. - Recipiente graduado. Material: - Guantes desechables. - Bolsa orina. - Paal-braga. - Registros de enfermera Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente sobre la necesidad del control de diuresis y explicarle que no realice micciones en el WC. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse los guantes no estriles. - Verter la orina en el recipiente graduado y medir. - Desechar en el WC. - Si el paciente esta sondado (sistema cerrado), anotar la cantidad de orina de la bolsa en la grfica y vaciar la bolsa. - Recoger el material. - Retirar los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera cantidad de orina, aspecto, olor, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

IV

4.1

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 Observaciones: - Los nios que no controlan esfnteres, se medir por el sistema de doble pesada: pesar paal seco, luego el mojado y restar el primero al segundo y anotar. Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha y hora. Registro en la grfica de cantidad de orina. Registro de las caractersticas de la orina. Consta? SI/NO

4.2. CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE CONTINENTE DEPENDIENTE

IV 4.2

4.2.1. Manejo del orinal tipo botella Definicin: Colocacin y retirada de un dispositivo (botella) en el pene del paciente para depositar la orina cuando el paciente no puede hacer uso por s mismo del inodoro debido a limitaciones en la movilidad, enfermedades neurolgicas, psiquitricas, etc. Objetivos: - Facilitar la eliminacin urinaria en el paciente varn dependiente. - Educar al paciente y familia en el manejo del orinal tipo botella. Equipo: - Botella. - Recipiente graduado. - Palangana. - Ver equipo procedimiento higiene de los genitales. Material: - Ver material procedimiento higiene de los genitales. - Empapador. - Detergente. - Leja. - Guantes no estriles.

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- Papel higinico. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Colocarse los guantes. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Ayudar al paciente para que adopte una posicin adecuada. - Colocar empapador si el paciente est encamado. - Proporcionar la botella y en caso de necesitar ayuda, colocar la botella entre las piernas del paciente e introducir el pene. - Retirar la botella al finalizar la miccin y llevarla al sitio destinado para su limpieza. - Facilitar el papel higinico o ayudar en la limpieza de los genitales. - Ayudar o proporcionar material para higiene de las manos. - Dejar al paciente en una posicin cmoda y adecuada. - Verter la orina en el recipiente graduado y medir, si precisa. - Desechar en el WC. - Realizar limpieza y desinfeccin de la botella. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera diuresis y caractersticas de la orina, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa: - Bibliografa general. 4.2.2. Manejo del orinal tipo cua Definicin: Colocacin y retirada de un dispositivo (cua) para que la paciente pueda llevar a cabo tanto la eliminacin urinaria (mujeres) como fecal, cuando el paciente no puede hacer uso por s mismo del inodoro debido a limitaciones en la movilidad, enfermedades neurolgicas, psiquitricas, etc.

IV 4.2

93

 Objetivos: - Facilitar la eliminacin fecal y urinaria del paciente encamado. - Educar al paciente y familia en el manejo de la cua. Equipo: - Recipiente graduado. - Cua. - Ver equipo procedimiento higiene de los genitales. Material: - Ver material procedimiento higiene de los genitales. - Guantes no estriles. - Papel higinico. - Detergente. - Leja. - Empapador. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Colocarse los guantes. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Ofrecer la botella si es un varn. - PACIENTE CON MOVILIDAD: Colocar al paciente en decbito supino con la cabecera de la cama elevada. Retirar ropa de la cama. Pedir al paciente que flexione las rodillas y levante las caderas. Introducir la cua bajo los glteos y asegurarse que est bien centrada. - PACIENTE SIN MOVILIDAD: Colocar la cama del paciente en posicin horizontal. Retirar la ropa de cama. Colocar al paciente en decbito lateral. Colocar la cua bajo las nalgas. Girar al paciente sobre su espalda con la cua colocada en las nalgas. Comprobar que la cua est centrada bajo el paciente. Elevar cabecera para su comodidad sino est contraindicado. - Cubrir al paciente con la sbana superior.

IV 4.2

94

- Proporcionar el papel higinico. - Dar tiempo necesario e informar al paciente que nos avise al finalizar. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Colocarse los guantes desechables no estriles. - Retirar la cua y trasladarla al sitio destinado para la limpieza. - Ayudar en la higiene de los genitales. - Cambiar empapador si precisa y dejar la ropa de la cama bien colocada. - Proporcionar material para la higiene de las manos. - Dejar al paciente en una posicin cmoda. - Verter la orina en un recipiente graduado y medir, si precisa - Desechar en el WC. - Realizar limpieza y desinfeccin de la cua. - Recoger el material. - Retirar los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa: - Bibliografa general. 4.2.3. Manejo del colector urinario (sonda externa) Definicin: Colocacin en el pene del paciente con incontinencia urinaria de un dispositivo (colector) que reconduce la orina a un recipiente (bolsa). Objetivos: - Facilitar la evacuacin de la orina en pacientes con incontinencia pero con vaciado vesical completo. - Educar al paciente y familia en el manejo del colector urinario. Equipo: - Soporte para bolsa. - Ver equipo procedimiento higiene de los genitales. Material: - Ver material procedimiento higiene de los genitales. - Bolsa orina.

IV 4.2

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- Bolsa para residuos. - Empapador. - Equipo colector: funda del tamao adecuado y banda elstica adhesiva. - Guantes desechables no estriles. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar todo el material. - Colocarse los guantes no estriles. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en decbito supino con la cabecera elevada para su comodidad. - Poner empapador en los glteos del paciente. - Retirar pantaln del pijama. - Realizar higiene de los genitales. Secar el pene sin friccionar. - Cubrir al paciente dejando expuesto el pene. - Observar el pene para detectar irritaciones cutneas, fisuras o inflamacin que contraindique el uso del colector. - Retirar el vello del pene hacia la base. - Extender la funda, que ya viene enrollada en el equipo, sobre el pene dirigindola hacia la base de este, dejando aproximadamente 2,5 cm entre la punta del glande y el final de la funda. - Fijar la funda al pene sin apretar demasiado con la tira de esparadrapo elstico alrededor de la base del pene y por encima de la funda. El esparadrapo no debe entrar en contacto con la piel y debe mantener fija la funda, sin impedir la circulacin sangunea. - Conectar el sistema de bolsa de orina al colector. - Colocar bolsa al soporte siempre por debajo de la vejiga. Si el paciente va a caminar fijarla a su pierna. - Instruir al paciente y familia sobre el manejo del sistema. - Colaborar con el paciente a vestirse. - Recoger el material. - Retirar los guantes. - Realizar lavado de manos. - Observar a los 30 minutos y despus cada turno, la eliminacin urinaria, aspecto y coloracin del pene para asegurar un correcto funcionamiento. - Retirar y cambiar el colector cada 24 horas durante la realizacin de la higiene.

IV 4.2

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- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - No debe utilizarse durante largos periodos de tiempo. - Vigilar posible retencin urinaria, as como signos de infeccin. - El cambio de bolsa se realizar con la frecuencia necesaria para que no se llene en exceso y pese demasiado. - No est recomendado en pacientes con obstruccin crnica y se debe valorar ms exhaustivamente en pacientes con neuropatas. Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha y hora y motivo. Registrado cambio de colector cada 24 horas. Ausencia de lesiones cutneas en la zona perineal. Bolsa de orina por debajo de la vejiga Consta? SI/NO

IV 4.3

4.3. CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE CON INCONTINENCIA 4.3.1. Cuidados en la incontinencia intestinal NIC (0410) Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera encaminadas a la estimulacin de la continencia intestinal y el mantenimiento de la integridad de la piel perineal. Objetivos: - Implantar un programa de educacin sanitaria para la disminucin de la incontinencia intestinal. - Mantener la integridad de la piel. - Estimular y promover el autocuidado. - Concienciar al paciente y familia que la incontinencia no es una enfermedad sino un problema de salud.

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 Equipo: - Cua o palangana. - Toallas. Material: - Compresas higinicas. - Gasas no estriles. - Torundas. - Paal-braga. - Guantes no estriles. - Bolsa ropa sucia. - Esponja. - Jabn neutro. - Solucin jabonosa y antisptica. - Registros de enfermera.

IV 4.3

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Procedimiento: - Determinar la causa fsica o fisiolgica de la incontinencia fecal. - Explicar al paciente y familia la etiologa del problema y la base de las actividades de enfermera. - Determinar los objetivos del programa de manejo intestinal con el paciente y familia. - Instruir al paciente y familia a que lleve un registro de defecacin. - Lavar la zona perineal con agua y jabn y secarla bien despus de cada deposicin. - Mantener la cama y ropa de cama limpias. - Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinal: 1. Instruir al paciente acerca de los alimentos con alto contenido en fibra y vigilar su ingesta. 2. Asegurar ingesta adecuada de lquidos, de 2 a 3 litros al da s no hay contraindicacin. 3. Ingestin de bebidas calientes, inmediatamente antes de la hora habitual de defecacin. 3. Dedicar para la defecacin un tiempo coherente sin interrupciones (de 30-40 minutos). Ir al inodoro a intervalos regulares. 4. Disponer de intimidad. 5. Evaluar estado intestinal a intervalos regulares. 6. Ensear al paciente a inclinarse hacia delante al nivel de las caderas, a aplicar presin sobre el abdomen con las manos, y a hacer fuerza (presin) para defecar. Debe evitarse una tensin excesiva, ya que puede causar hemorroides.

- Vigilar por si se produce evacuacin intestinal adecuada. - Controlar la dieta y la ingesta de lquidos. - Utilizar bolsa rectal si fuese necesario. - Colocar paal, si precisa. - Registrar en la documentacin de enfermera las actividades realizadas. Bibliografa: - Bibliografa general. 4.3.2. Cuidados en la incontinencia urinaria (NIC 0610) Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera encaminados a fomentar la continencia urinaria y a mantener la integridad de la piel perineal. Objetivos: - Implantar programa de educacin sanitaria para disminuir la incontinencia urinaria. - Mantener la integridad de la piel de la regin perineal. - Concienciar al paciente y familia que la incontinencia no es una enfermedad sino un problema de salud. - Favorecer el bienestar fsico y psquico del paciente. Equipo: - Cua o palangana. - Toallas Material: - Absorbentes de incontinencia desechables. - Gasas no estriles. - Torundas. - Paal-braga. - Guantes no estriles. - Bolsa ropa sucia. - Esponja. - Jabn neutro. - Solucin jabonosa y antisptica. - Registros de enfermera.

IV 4.3

99

IV 4.3

100

Procedimiento: - Realizar la historia urinaria y de otros eventos de salud relacionados: historia urinaria, duracin de la incontinencia urinaria, severidad, cantidad de escapes, nicturia, frecuencia de incontinencia diurna, presencia de infeccin urinaria, tratamientos previos, ciruga (evidencia I y III) - Proporcionar intimidad para la evacuacin. - Explicar al paciente la etiologa del problema y el fundamento de los cuidados a realizar. - Controlar peridicamente la eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color. - Modificar la vestimenta para facilitar acceso al aseo. - Ayudar a seleccionar absorbente de incontinencia desechable para el manejo a corto plazo. - Proporcionar prendas protectoras. - Limpiar la zona drmica genital a intervalos regulares. - Mostrar una respuesta positiva a cualquier disminucin de los episodios de incontinencia. (Grado de recomendacin C) - Limitar los lquidos durante las 2-3 horas anteriores a irse a la cama. - Ensear al paciente a registrar la produccin y esquema urinario. - Limitar la ingesta de productos irritantes para la vejiga (colas, caf, t y chocolate). - Llevar a cabo un programa de entrenamiento de la vejiga urinaria (Grado de recomendacin A): 1. Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de eliminar. 2. Mantener un registro de especificacin de continencia durante 3 das para establecer el esquema de eliminacin. 3. Establecer un intervalo de tiempo inicial para ir al aseo, en funcin del esquema de eliminacin. A esta tcnica se le denomina vaciamiento programado (Grado de recomendacin C). El intervalo para ir al aseo debe ser de: - Escapes > de 1 hora de intervalo debe programarse el vaciamiento cada hora. - Escapes < 1 hora, vaciamiento cada 30 minutos. 4. Proporcionar intimidad. 5. Llevar al paciente al aseo si precisa. 6. Disminuir el intervalo de tiempo de ir al aseo en 30 minutos si se producen ms de 3 episodios de incontinencia en 24 horas. 7. Aumentar el intervalo de ir al aseo en una hora si el paciente no tiene ningn episodio de incontinencia durante 3 das. 8. Realizar los ejercicios de Kegel. - Explicar al paciente la tcnica del doble vaciamiento que consiste en mantener al paciente de pie si es varn tras la miccin y sentada si es mujer para animarle a que intente una nueva miccin tras la ya realizada.

- Registrar en la documentacin de enfermera los cuidados realizados, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa: - Morilla Herrera JC. Gua de atencin enfermera a pacientes con incontinencia urinaria. [monografa en Internet] ASANEC. 2 edicin 2004.[citado en 12 octubre 2006].Disponible en: http://www.asanec.org/documentos/LIBRO-INCONTINENCIA-PDF.pdf - Bibliografa general. 4.3.3. Ejercicios de Kegel Definicin: Ejercicios musculares que fortalecen la musculatura plvica y mejoran el control de los esfnteres urinario y anal. Objetivos: - Disminuir la incontinencia fecal y urinaria. - Educar al paciente y familia sobre los ejercicios de Kegel. Material: Registros de enfermera. Procedimiento: - Informar al paciente y explicarle los ejercicios. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Posicin del paciente: sentado o de pie con las piernas separadas. - Explicar al paciente que msculos son los que debe contraer durante el ejercicio (indicarle que imagine que se le van a escapar gases y que aprieta el esfnter del ano para evitarlo) - Contraer recto, uretra y vagina hacia arriba y mantener contrados durante 3-5 segundos. - Realizar 5-6 contracciones al principio y a medida que se van fortaleciendo los msculos aumentar el nmero. El objetivo es llegar a realizar 30-45 contracciones al da. - Aconsejar al paciente 10 segundos de relajacin tras cada contraccin. - Intentar interrumpir y volver a iniciar flujo de orina al miccionar. - Ensear al paciente a controlar la incontinencia por esfuerzo realizando los ejercicios de Kegel cuando tenga que realizar algn esfuerzo (toser, rer, estornudar o levantar peso). - Proporcionar informacin escrita.

IV 4.3

101

- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha y hora. Observaciones: Estos ejercicios deben ensearse durante el embarazo y el postparto inmediato (evidencia I). Bibliografa: - Morilla Herrera JC. Gua de atencin enfermera a pacientes con incontinencia urinaria [monografa en Internet] ASANEC 2 edicin 2004 [citado en 12 octubre 2006]. Disponible en: http://www.asanec.org/documentos/LIBRO-INCONTINENCIA-PDF.pdf - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin

IV 4.5

Consta? SI/NO

El paciente recibe explicacin sobre la ejecucin de los ejercicios. El paciente manifiesta haber entendido la ejecucin de los ejercicios.

4.5. CONTROL DE HECES Definicin: Medicin del patrn de evacuacin intestinal del paciente. Objetivos: Valorar los hbitos de eliminacin intestinal del paciente durante la hospitalizacin. Equipo: - Ver equipo de higiene de los genitales. - Ver equipo de manejo y colocacin del orinal tipo cua. Material: - Material de higiene de los genitales. - Material de manejo del orinal tipo cua. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos.

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- Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente y familia del procedimiento. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Si el paciente es autnomo, preguntar sobre el patrn de eliminacin fecal: cundo defec y las caractersticas de las heces. - Si el paciente es dependiente: aplicar el procedimiento manejo del orinal tipo cua. Realizar higiene de los genitales. - Observar la cantidad, consistencia, aspecto y color de la deposicin. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Registrar en la documentacin de enfermera: los cuidados realizados, motivo, patrn de evacuacin, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Caractersticas de las heces normales: Color: adultomarrn; lactanteamarillo Consistencia: formada, blanda, semislida, hmeda Cantidad: depende de la dieta Componentes: pequeas cantidades de fibra sin digerir, clulas epiteliales y bacterias muertas, grasa, protenas Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del patrn de evacuacin fecal diario.

IV 4.6

4.6. FOMENTO DE LA ELIMINACIN FECAL Definicin: Conjunto de medidas que adopta la enfermera para prevenir y aliviar el estreimiento. Objetivos: - Facilitar al paciente la evacuacin intestinal diaria, con medidas higinico-dietticas. - Mantener y reestablecer el patrn normal de evacuacin intestinal. - Educar al paciente y familia en las medidas higinico-dietticas para fomentar la eliminacin fecal.

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 Equipo: - Ver equipo de higiene de los genitales. - Fonendoscopio. Material: - Material de higiene de los genitales. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento. - Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio. - Comprobar movimientos intestinales a travs de la auscultacin del abdomen. - Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que puedan ser la causa del estreimiento. - Establecer una pauta de ir al aseo. - Administrar una dieta rica en fibra y abundantes lquidos, si no est contraindicado. - Instruir al paciente en el uso correcto de los laxantes si precisa. - Incentivar al paciente para que camine o se mueva en la cama. - Preservar la intimidad y facilitar el acceso al cuarto de bao. - Administrar laxantes o enemas prescritos si precisa. - Extraer la impactacin fecal manualmente, si precisa - Ayudar al paciente a realizar higiene de los genitales, si precisa. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Registrar en la documentacin de enfermera: los cuidados realizados, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: En caso de no ser efectivas estas medidas, comunicarlo al mdico responsable del paciente. Bibliografa: - Bibliografa general. 4.7. EXTRACCIN MANUAL DE UN FECALOMA Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera para extraer la acumulacin anormal de materia fecal que forma una masa endurecida en la porcin inferior del intestino.

IV 4.7

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 Objetivos: - Reestablecer el trnsito intestinal habitual del paciente. - Fomentar la eliminacin fecal. - Aliviar el malestar que provoca la impactacin fecal. Equipo: - Equipo de higiene de los genitales. Material: - Material de higiene de los genitales. - Lubricante anestsico hidrosoluble. - Empapador. - Guantes desechables no estriles. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Proteger la cama con el empapador. - Colocar al paciente en posicin de Sims izquierda y acercarle la cua. - Colocarse los guantes. - Vaciar 1-2 cnulas de lubricante anestsico hidrosoluble en la ampolla rectal del paciente y esperar unos 10 minutos a que haga efecto. - Lubricar el dedo ndice. - Pedirle al paciente que realice respiraciones profundas para que se relaje. - Indicar al paciente que realice un esfuerzo defecatorio e introducir el dedo en el recto (en direccin al ombligo) - Extraer fecalomas mediante movimientos del dedo, si son excesivamente grandes no se intentarn sacar sin antes fragmentarlos manualmente. - Solicitar la colaboracin del paciente pidindole que haga esfuerzos para que los fecalomas bajen desde la ampolla rectal. - Realizar higiene de los genitales. - Colocar al paciente en posicin adecuada. - Recoger el material. - Retirar los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

IV 4.7

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 Observaciones: - Tras la extraccin de fecalomas vigilar la posible aparicin de hemorragias rectales. - Se debe suspender el procedimiento ante la aparicin de sangrado, dolor o reaccin vagal. - Tras la extraccin de fecalomas es conveniente administrar un enema de 250 cc para limpiar la ampolla rectal. Bibliografa: - Botella Dorta C. Extraccin manual de un fecaloma situado en ampolla rectal.[actualizada 24/01/2005, citado en octubre 2006]. Disponible en: http:// www.fisterra.com/material/tcnicas/enema/fecaloma.asp. - Bibliografa general. 4.8. SONDAJES

IV 4.8

4.8.1. Sondaje vesical Definicin: Insercin de un catter en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina. Objetivos: - Controlar la incontinencia urinaria en pacientes incontinentes y crticos. - Evacuar la vejiga en caso de retencin urinaria. - Prevenir alteraciones relacionadas con la diuresis. Equipo: - Batea. - 2 Paos estriles. - Ver equipo de higiene de los genitales. - Pinza de clampar. Material: - Esparadrapo hipoalergnico - Bolsa de orina y soporte. - Antisptico diluido. - 1 Jeringa de 10 c.c. estril. - 1 ampolla de 10 ml de agua destilada o suero fisiolgico. - Guantes estriles. - Guantes desechables no estriles.

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- Lubricante urolgico anestsico estril. - Mascarilla, gorro y bata. - Sonda vesical Foley del n adecuado. - 1 Tapn estril. - Ver material de higiene de los genitales. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar material. - Preservar la intimidad del paciente. - Explicar procedimiento al paciente. La insercin de la sonda puede provocar sensacin de orinar, y posiblemente, sensacin de ardor. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Determinar el mtodo de sondaje ms apropiado segn el objetivo y los criterios especificados en la prescripcin, como la cantidad total de orina que debe ser recogida o el tamao de la sonda a utilizar. - Colocarse los guantes no estriles. - Coloque al paciente en la posicin adecuada: Mujerposicin decbito supino con las rodillas flexionadas y rotadas hacia fuera. Hombreposicin decbito supino, con las piernas ligeramente separadas. - Realizar higiene de los genitales. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos antisptico Aplicar solucin de desinfeccin alcohlica de las manos. - Preparar el campo estril depositando el material que se va a utilizar estril sobre l. - Colocarse guantes estriles, bata, gorro y mascarilla. - Comprobar el correcto estado del baln de la sonda inflndolo. - Lubricar punta del catter vesical (de 2.5 a 5 cm en las mujeres, y de 15 a 17.5 cm en los hombres) - Conectar sonda a circuito de drenaje cerrado. - Si la sonda es de punta curva se introduce con la punta mirando hacia arriba. HOMBRE: 1. Retirar prepucio y aplicar solucin antisptica en los genitales. 2. Lubricar glande y parte interna de la uretra introduciendo envase de lubricante estril. 3. Coger el pene con la mano no dominante y sostenerlo a 90, retrayendo prepucio y dejando glande al descubierto. 4. Coger la sonda lubricada con la mano dominante e introducirla por el meato hasta notar un tope.

IV 4.8

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5. Colocar el pene en posicin horizontal y hacer ligera traccin hacia delante indicando al paciente que respire profundamente y seguir introduciendo hasta que fluya la orina (aprox. 20 cm en adultos) hacer avanzar la sonda unos 2 cm ms, as aseguraremos el espacio para hinchar el baln dentro de la vejiga. 6. Inflar el globo con la jeringa cargada con suero fisiolgico o agua destilada (cantidad que indique el fabricante unos 10 ml aprox.) y retirar hasta notar resistencia. 7. Colocar prepucio en posicin fisiolgica. 8. Colocar la bolsa al soporte y ponerla por debajo de la vejiga del paciente. 9. Fijar sonda con esparadrapo en la cara anterior del muslo. MUJER: (igual que el hombre excepto) 1. Aplicar el antisptico a chorro de arriba hacia abajo. 2. Introducir la sonda vesical abriendo la vulva de la paciente y colocando el pulgar y el ndice de la mano no dominante entre los labios menores. 3. Coger la sonda lubricada con la mano dominante e introducirla por el meato urinario suavemente (progresar el catter durante la inspiracin de la paciente ya que en ese momento se relaja el msculo externo del esfnter). 4. No insistir si existiera obstruccin o dificultad. - Dejar al paciente en una posicin cmoda. - Recoger el material y desecharlo al contenedor segn criterios de segregacin de residuos. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: motivo del sondaje, da y hora, tipo y calibre del catter, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - La complicacin ms frecuente es la infeccin urinaria. - Cuando exista retencin urinaria (globo vesical) no permitir vaciado de ms de 250 c.c. de una vez. - Evitar dobleces o torsiones de la sonda. - Avisar al mdico si transcurrida 1 hora despus del sondaje no presentase orina. - En el sondaje evacuador: retirar la sonda una vez evacuada la orina. Bibliografa: - Garca Pl A, Monedero Alonso L, Hervs Lorente E, Goms Baldov S. Tcnica sondaje vesical.[monografa en Internet] Hospital La Ribera. Guas clinicas [citado 12 diciembre 2006]. Disponible en: http://www.hospital-ribera.com/

IV 4.8

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- Botella Dorta C. Cateterismo o sondaje vesical. [actualizada 01/03/2007, citado en mayo 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/catetVesical/catetVesical.asp. - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado tipo, calibre y fecha de insercin y retirada del catter. Registrado control de diuresis en grfica Registro aspecto de la orina y de la zona de contacto sonda/uretra cada 24 horas. Sonda sin acodamientos. Bolsa por debajo de la vejiga y sin tocar el suelo Genitales y sonda limpios y sin lesiones 4.8.2. Retirada de la sonda vesical Definicin: Extraccin de la sonda vesical cuando el paciente ya no la precisa, est obstruida o en posicin incorrecta. Objetivo: Retirar la sonda vesical evitando posibles complicaciones. Equipo: - Batea - Recipiente graduado. Material: - Bolsa para residuos. - Empapador. - Gasas no estriles. - Guantes desechables no estriles. - 1 Jeringa de 10 c.c. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar todo el material. Consta? SI/NO

IV 4.8

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IV 4.8

- Preservar la intimidad del paciente. - Explicar al paciente el procedimiento. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse los guantes. - Colocar al paciente en decbito supino con las piernas ligeramente separadas cuando sea mujer. - Poner empapador debajo de los glteos del paciente. - Limpiar con solucin antisptica la doble va. - Extraer el contenido del globo de la sonda vesical con una jeringa. - Sujetar el cuerpo de la sonda con una gasa y retirarla suavemente, depositarla en la bolsa de los residuos. - Comprobar que el volumen de orina en cada miccin despus de la retirada de la sonda es adecuado. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: Existen pruebas indicativas aunque no concluyentes de un beneficio para el paciente con respecto al retiro de la sonda vesical a la medianoche. Bibliografa: - Garca Pl A, Monedero Alonso L, Hervs Lorente E, Goms Baldov S. Tcnica sondaje vesical.[monografa en Internet] Hospital La Ribera. Guas clinicas[citado 12 diciembre 2006]. Disponible en: http://www.hospital-ribera.com/ - Griffiths R, Fernandez R. Polticas para el retiro de sondas uretrales permanentes a corto plazo. Reproduccin de una revisin Cochrane, Traducida y publicada en la Biblioteca Cochrane Plus, 2007, n1. - Botella Dorta C. Cateterismo o sondaje vesical.[actualizada 01/03/2007, citado en mayo 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/catetVesical/catetVesical.asp. - Bibliografa general.

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 Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado tipo, calibre y fecha de insercin y retirada del catter. Registrado control de diuresis en grfica Registro aspecto de la orina y de la zona de contacto sonda/uretra cada 24 horas. Sonda sin acodamientos. Bolsa por debajo de la vejiga y sin tocar el suelo Genitales y sonda limpios y sin lesiones 4.8.3. Cuidados del paciente con sonda vesical Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera para mantener la permeabilidad de la sonda vesical y prevenir infecciones. Objetivos: - Mantener permeable la sonda vesical. - Disminuir el riesgo de infeccin por sonda vesical. Equipo: - Ver equipo de higiene de los genitales. - Ver equipo de lavado vesical. Material: - Ver material procedimiento higiene de los genitales. - Ver material procedimiento lavado vesical. - Solucin antisptica. - 1 Jeringa de 50 ml. - Suero fisiolgico. - Registros de enfermera Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar del procedimiento al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse los guantes no estriles. Consta? SI/NO

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- Vigilar signos y sntomas de infecciones de vas urinarias (aumento de la temperatura, dolor en flancos suprapbicos, orina turbia o maloliente, hematuria). - Realizar higiene de los genitales diariamente y cuando precise. - Lavar sonda externamente con agua y jabn, al menos 2 veces al da. - Comprobar en cada turno la permeabilidad de la sonda. - Realizar lavado vesical en caso de obstruccin de la sonda, introduciendo de 3050 c.c. de suero fisiolgico - Aspirar suavemente o conectar a bolsa para ver permeabilidad. - Cambiar bolsa cada 7-14 das y siempre que se obstruya el grifo. - Cambiar la sonda cada 20-25 das si es de ltex y si es de silicona cada 8 semanas. - Mantener la bolsa de diuresis por debajo del nivel del paciente. Pinzar el sistema si se ha de elevar la bolsa por encima del nivel del cuerpo del paciente. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Evitar decbitos de la sonda (en los genitales o zonas de roce de la sonda o el sistema) - Evitar desconexiones de la sonda innecesarias. - Utilizar sistemas cerrados. - Si hay que pinzar la sonda realizarlo por el tubo de drenaje. - Observar si hay hematuria o dolor. - Evitar que la sonda presente dobleces o torsiones. - Si existe signos y sntomas de infeccin urinaria, cursar muestra de urocultivo. Bibliografa: - Garca Pl A, Monedero Alonso L, Hervs Lorente E, Goms Baldov S. Tcnica sondaje vesical.[monografa en Internet] Hospital La Ribera. Guas clinicas[citado 12 diciembre 2006]. Disponible en: http://www.hospital-ribera.com/ - Nil-Weise BS, van den Broek PJ. Normas para el uso de sondas vesicales para el drenaje vesical prolongado. Reproduccin de una revisin Cochrane, Traducida y publicada en la Biblioteca Cochrane Plus, 2007, n1. - Botella Dorta C. Cateterismo o sondaje vesical.[actualizada 01/03/2007, citado en mayo 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/catetVesical/catetVesical.asp. - Bibliografa general.

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 Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado tipo, calibre y fecha de insercin y retirada del catter. Registrado control de diuresis en grfica Registro aspecto de la orina y de la zona de contacto sonda/uretra cada 24 horas. Sonda sin acodamientos. Bolsa por debajo de la vejiga y sin tocar el suelo Genitales y sonda limpios y sin lesiones 4.8.4. Lavados vesicales Definicin: Introduccin de una solucin en la vejiga a travs de un catter vesical, ya colocado, y comprobacin de la evacuacin de sta. Objetivos: - Mantener o recuperar la permeabilidad del catter. - Limpiar la vejiga o aplicar una solucin antisptica en la mucosa vesical. - Extraer cogulos vesicales. Equipo: - Recipiente de recoleccin graduado. - Batea. - Pinzas de Kocher. - Tapones de sonda. - Pao estril. - Soporte de suero. Material: - Solucin prescrita para irrigacin. - 1 Jeringa de 50 c.c. estril. - Solucin antisptica. - Gasas estriles. - Guantes estriles, mascarilla, bata y gorro. - Empapador. - Registros de enfermera. Consta? SI/NO

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Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en decbito supino. - Colocarse guantes desechables. - Vaciar, medir y registrar la cantidad y el aspecto de la orina que se encuentra en la bolsa de drenaje. Desechar la orina y los guantes. - Colocar empapador debajo de la zona de unin del sistema de drenaje. - Colocar paos estriles y depositar el material estril sobre ellos. - Colocarse la bata, la mascarilla, los guantes estriles y el gorro. 1. Lavado intermitente con sistema cerrado: Se precisa sonda vesical de 3 vas Limpiar con antisptico zona de conexin entre sonda y sistema de lavado y conectar. Despinzar el sistema de lavado y regular velocidad de infusin. Tras entrar unos 100 ml de lquido o lo prescrito, volver a pinzar. Mantener unos minutos el lquido en vejiga (10 min) Evacuar el lquido por el sistema de drenaje y repetir varias veces. Realizar balance de entradas y salidas y caractersticas de drenaje. 2. Lavado continuo con sistema cerrado: Se precisa sonda vesical de 3 vas. Limpiar con el antisptico la zona de conexin y conectar. Despinzar sistema de lavado y calcular velocidad de irrigacin (normal 40-60 gotas/min). Realizar balance y comprobar caractersticas del lquido drenado. 3. Lavado del catter con sistema abierto: Se precisa sonda vesical de dos vas. Limpiar con antisptico la zona de conexin. Pinzar sonda con pinza Kocher. Cargar jeringa con 50 c.c. de solucin de irrigacin y conectar a sonda. Despinzar e inyectar con suavidad todo el lquido. - Para evacuar el lquido se puede hacer a travs de dos opciones: por la bolsa de drenaje o aspiracin lenta a travs de la jeringa. - Realizar balance y observar caractersticas del lquido drenado. - Recoger el material. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos.

- Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - El mtodo cerrado es la tcnica de eleccin para una irrigacin vesical o con sonda porque esta asociado a un menor riesgo de infeccin. En ocasiones, puede ser necesario una irrigacin abierta para reestablecer la permeabilidad de la sonda. En estos casos se deben tomar precauciones estrictas para mantener la esterilidad de la conexin del tubo de drenaje y el interior de la sonda. - Siempre que el paciente avise que tiene dolor ha de valorarse posible obstruccin de la sonda. - La solucin de irrigacin ha de estar siempre a temperatura ambiente. la tcnica debe ser estril - Tcnica estril en todo tipo de lavado. - Aumentar ingesta de lquidos (si no est contraindicado) para asegurar el normofuncionamiento renal y evitar obstruccin de la sonda. - Comunicar al mdico: oclusin del catter, sangrado, dolor, distensin abdominal o espasmos. Bibliografa: - Garca Pl A, Monedero Alonso L, Hervs Lorente E, Goms Baldov S. Tcnica sondaje vesical.[monografa en Internet] Hospital La Ribera. Guas clinicas[citado 12 diciembre 2006]. Disponible en: http://www.hospital-ribera.com/ - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado tipo, calibre y fecha de insercin y retirada del catter. Registrado control de diuresis en grfica Registro aspecto de la orina y de la zona de contacto sonda/uretra cada 24 horas. Sonda sin acodamientos. Bolsa por debajo de la vejiga y sin tocar el suelo Genitales y sonda limpios y sin lesiones 4.8.5. Sondaje rectal Definicin: Insercin en el recto a travs del ano de una sonda rectal. Consta? SI/NO

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 Objetivos: - Favorecer la evacuacin de gases acumulados y heces. - Disminuir la distensin abdominal. - Facilitar la administracin de enemas. Equipo: - Toallas. - Cua o palangana. Material: - Compresas higinicas. - Torundas. - Esponja. - Jabn neutro. - Guantes no estriles. - Sonda rectal del calibre adecuado. - Gasas no estriles. - Lubricante hidrosoluble. - Empapador. - Esparadrapo antialrgico. - Bolsa de basura. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar intimidad del paciente. - Explicar el procedimiento al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse guantes no estriles. - Colocar al paciente en posicin de Sims - Lubricar la sonda rectal abundantemente, unos 10 cm desde su punta. - Separar la nalga y localizar el ano. - Indicar al paciente que respire profundamente e introducir la sonda lentamente en direccin al ombligo. Para administrar enema insertar 7-10 cm para evacuar gases 10-15 cm (en adultos). En nios unos 5 7,5cm. En beb 2,5-3,5 - Fijar sonda con esparadrapo y conectar a un sistema de drenaje elegido o a la cua. - Retirar la sonda lentamente. - Realizar higiene de los genitales, si precisa. - Dejar al paciente en posicin.

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- Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - No mantener la sonda rectal ms de 30 minutos. puede producir lesiones en la mucosa rectal - Tener precauciones especiales en pacientes con arritmias por posible reaccin vagal. - Ante la presencia de hemorroides y fstulas pedir al paciente que realice el esfuerzo de defecar a la hora de introducir la sonda. Bibliografa: - Botella Dorta C. Aplicacin de una sonda rectal. [actualizado 3/1/2005; citado en 15 noviembre 2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/ viaRectal/sonda_rectal.asp - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado procedimiento: fecha y hora y motivo. 4.9. ADMINISTRACIN DE ENEMAS DE LIMPIEZA Y RETENCIN Definicin: Introduccin de una solucin lquida en el recto o colon sigmoideo a travs del ano, con una cnula, con fines teraputicos o diagnsticos. Objetivos: - Facilitar la evacuacin de heces y gases. - Administrar al paciente sustancias por va rectal para que sean absorbidas por la mucosa intestinal. Equipo: - Ver equipo de sondaje rectal. - Ver equipo de higiene de los genitales. Consta? SI/NO

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- Soporte del sistema de irrigacin. - Cua. - Pinza de clampar. Material: - Ver material de sondaje rectal. - Ver material de higiene de los genitales. - Solucin a irrigar. - Sistema de irrigacin y soporte. - Empapador. - Bolsa de residuos. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Comprobar prescripcin e identidad del paciente. - Preparar la solucin prescrita con el agua a temperatura templada. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a realizar. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse los guantes no estriles. - Colocar al paciente en posicin de Sims izquierdo. Esta posicin facilita el flujo de la solucin por gravedad en el coln sigmoideo y descendente. - Si es preparado comercial: Introducir la cnula por el ano previamente lubrificada y plegar el recipiente sobre s mismo para vaciarlo. - Si no es preparado comercial, colocar el sistema del enema sobre el soporte a una altura de 30-35 cm por encima del ano. - Colocar el empapador debajo de las caderas y nalgas del paciente. - Conectar la sonda rectal al sistema de irrigacin. - Purgar el sistema y pinzarlo. - Realizar procedimiento de sondaje rectal. - Despinzar el sistema y administrar la solucin. Temperatura adecuada 37-40 Celsius. - Pinzar y retirar la sonda cuando se haya instilado la solucin. - Si el paciente no retiene o refiere plenitud cerrar unos 30 segundos y luego continuar. - Informar al paciente que debe retener 5-10 minutos. Si es un enema de retencin unos 30 minutos o el tiempo prescrito. - Facilitar el acceso al cuarto de bao o colocarle la cua.

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- Observar aspecto de heces. - Ayudar o realizar la higiene de los genitales. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo, efectividad, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - La longitud de la sonda a introducir ser en adultos 7-10 cm, en nios 5-7,5 cm y en lactantes 2,5-3,5 cm. - La lavativa de Harris es similar al enema de limpieza excepto: 1. La sonda rectal se introduce 25-30 cm. 2. Se administra 500 c.c solucin salina tibia. 3. Se eleva el sistema irrigador y se irriga hasta que el flujo se detiene o el paciente nota molestias. En este punto se baja el sistema por debajo de las nalgas paciente, repitiendo no ms de 3 veces. - Si el paciente tiene incontinencia fecal colocar sonda rectal con baln. - Contraindicaciones del procedimiento: sospecha de obstruccin intestinal, dolor abdominal agudo y pacientes cardacos. Bibliografa: - Botella Dorta C. Administracin de un enema de limpieza. actualizado 3/1/2005; citado en 15 noviembre 2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/ tecnicas/enema/enema1.asp - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado procedimiento: fecha y hora y motivo, tipo de enema y efectividad del enema. Consta? SI/NO

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4.10. CUIDADOS AL PACIENTE OSTOMIZADO 4.10.1. Cuidados del estoma urinario Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera a un paciente con un estoma urinario.

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 Objetivos: - Mantener la permeabilidad del estoma urinario. - Mantener el estoma urinario en condiciones de higiene. - Mantener la integridad de la piel periestomal. - Educar al paciente y familia en los cuidados de mantenimiento del estoma urinario. Equipo: - Palangana. - Batea. - Tijeras. - Toallas. Material: - Guantes desechables no estriles. - Equipo de estoma urinario. - Bolsa de residuos. - Empapador. - Jabn neutro. - Esponjas. - Compresas o gasas. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar material. - Preservar la intimidad del paciente. - Explicar el procedimiento al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse los guantes no estriles. - Colocar al paciente en decbito supino con el empapador bajo el paciente. - Retirar la bolsa usada suavemente de arriba hacia abajo, sujetando la piel con la otra mano. - Limpiar el estoma y piel periestomal de dentro hacia fuera con movimientos circulares, utilizando agua tibia y jabn neutro. - Secar bien el estoma y la piel circundante. - Observar el aspecto del estoma y la zona de alrededor. - Medir dimetro del estoma y recortar el disco. - Seleccionar bolsa apropiada a las caractersticas de la ostoma. - Retirar papel protector y aplicar disco sobre estoma con masaje tanto interior como exterior del aro, para conseguir una buena fijacin del apsito.

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- Aplicar la bolsa colectora al disco mediante los aros de conexin. De abajo hacia arriba. - Si apareciera dermatitis de 2 grado, aplicar apsito protector tipo hidrocoloide o hidrogel, ajustndolo al dimetro del estoma y colocar el dispositivo de dos piezas encima. - Recoger el material. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - Los dispositivos deben cambiarse cuando la bolsa alcance los dos tercios de su capacidad. En casos de dispositivos abiertos: vaciar la bolsa cuando alcance los dos tercios de su capacidad y cambiarla cada 24 horas. - Si se produce obstruccin del estoma urinario por hemorragia debido a la intervencin quirrgica, aspirar y lavar. - Si existe infeccin de la herida quirrgica comunicarlo al mdico y curar con suero fisiolgico y solucin antisptica cada 24 horas. - Las bolsas para urostomas suelen ser abiertas para vaciar la orina sin tener que cambiar la bolsa. - Si no existe contraindicacin, aumentar la ingesta de lquidos, la orina ha de ser lo menos concentrada posible. - Evitar un aumento excesivo de peso del paciente. - El paciente debe llevar ropa cmoda evitando comprimir la bolsa. - Concienciar al paciente y familia que el estoma no es un obstculo para el bao o ducha. - Para educacin inicial al paciente sobre los cuidados del estoma evitar las horas tras las comidas porque aumenta la actividad intestinal. Bibliografa: - Bibliografa general. - Iglesias A. Manejo de los estomas digestivos/urinarios [actualizado 02/102006; citado en 17 de mayo 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/ tecnicas/estomas/estomas.asp.asp

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 Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del cambio del dispositivo colector. Registrado caractersticas del drenado por la ostoma. Ausencia de lesiones en la zona periestomal. Higiene adecuada de la ostoma 4.10.2. Cuidados de las ostomas digestivas Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante un paciente con ostomas digestivas. Objetivos: - Mantener la permeabilidad de la ostoma digestiva. - Prevenir posibles complicaciones. - Mantener la integridad de la piel periestomal. - Educar al paciente y familia en los cuidados de mantenimiento de las ostomas digestivas. Equipo: - Batea. - Carro de curas. - Toallas. - Tijeras. Material: - Bolsa drenaje ostomas. - Bolsa residuos. - Empapador. - Gasas no estriles. - Guantes no estriles. - Jabn neutro. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Instruir al paciente y familia en la utilizacin del equipo de ostoma. - Ayudar al paciente y familia a elegir el equipo de ostoma que ms se adapte a las caractersticas del tipo de ostoma que le hayan realizado. Ileostomas y Consta? SI/NO

IV 4.10

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colostomas derechas las heces son ms lquidas por lo que es ms adecuado un sistema abierto; las colostomas izquierdas las heces son ms slidas por lo que van bien los sistemas cerrados. - Observar la curacin de la incisin o estoma. - Vigilar posibles complicaciones postoperatorias como la obstruccin abdominal, el leo paraltico, fisura de la anastomosis o la separacin de la mucosa cutnea. - Cambiar y vaciar la bolsa de la ostoma, si procede (ver procedimiento de cambio del dispositivo colector de la colostoma) - Ayudar al paciente y familia a practicar los autocuidados. - Animar al paciente y familia a expresar los sentimientos e inquietudes acerca del cambio de imagen corporal. - Ensear al paciente y familia a vigilar la presencia de posibles complicaciones como rotura mecnica, qumica, exantema, fugas, deshidratacin,infeccin, etc. - Instruir al paciente y familia acerca de los mecanismos para disminuir el dolor. - Instruir al paciente y familia acerca de la dieta adecuada dependiendo del tipo de ostoma. - Proporcionar apoyo y asistencia mientras el paciente desarrolla la tcnica del cambio de bolsa. - Ensear al paciente a masticar bien los alimentos, beber lquidos en abundancia, a aadir un alimento nuevo cada vez para observar las posibles intolerancias. - Ensear al paciente y familia a hacer dilataciones peridicas del estoma con el dedo ndice y vaselina. - Comentar sus preocupaciones acerca del funcionamiento sexual. - Instruir al paciente sobre el tipo de vestido: cmodo y que no ejerza presin directa sobre el estoma. - Fomentar las visitas al paciente por parte de personas de grupos de apoyo con el mismo estado. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Bibliografa: - Bibliografa general. - Iglesias A. Manejo de los estomas digestivos/urinarios [actualizado 02/102006; citado en 17 de mayo 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/ tecnicas/estomas/estomas.asp.asp

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 Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del cambio del dispositivo colector. Registrado caractersticas del drenado por la ostoma. Ausencia de lesiones en la zona periestomal. Higiene adecuada de la ostoma 4.10.2.1. Cambio del dispositivo colector de la ostoma digestiva Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera con el paciente o la familia para sustituir el dispositivo colector de la ostoma digestiva usado por otro nuevo, cuando el paciente lo precisa. Objetivos: - Mantener el estoma en condiciones de higiene. - Mantener la integridad de la piel periestomal en el paciente ostomizado. - Educar al paciente y familia en el cambio del dispositivo colector del estoma. Equipo: - Batea. - Carro de curas. - Tijera. - Toalla. Material: - Bolsa de drenaje de ostoma. - Bolsa de residuos. - Empapador. - Gasas. - Guantes no estriles. - Jabn neutro. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Colocarse los guantes no estriles. - Preservar la intimidad del paciente. Consta? SI/NO

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- Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en posicin decbito supino con el abdomen al descubierto. - Proteger la ropa de la cama con el empapador. - Retirar suavemente la bolsa usada (evitando tracciones de la piel) desde arriba hacia abajo, se debe retirar cuando la bolsa est medio llena, tenga fuga o produzca incomodidad o picor. - Retirar los restos de heces con una gasa humedecida en agua. - Limpiar estoma y la piel periestomal con agua tibia y jabn neutro. - Secar bien el estoma y la piel circundante. - Observar estado de piel y estoma. - Colocar el dispositivo limpio. Recortar segn sea el estoma. - Desechar la materia fecal en el WC y el resto de material en la bolsa de residuos. - Retirarse los guantes. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Lavarse las manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: cantidad, aspecto, textura, color de las heces y aspecto del estoma, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: - La irritacin cutnea es la complicacin ms frecuente en el paciente ostomizado. - En la ileostoma se tendr especial cuidado con la piel circundante. - Si existe vello, cortar con las tijeras pero no rasurar. - Las bolsas se cambiarn cuantas veces sea necesario. Bibliografa: - Iglesias A. Manejo de los estomas digestivos/urinarios [actualizado 02/102006; citado en 17 de mayo 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/ tecnicas/estomas/estomas.asp.asp - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del cambio del dispositivo colector Registrado caractersticas del drenado por la ostoma Ausencia de lesiones en la zona periestomal Higiene adecuada de la ostoma Consta? SI/NO

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4.10.2.2. Administracin de un enema por ostoma digestiva Definicin: Introduccin de una solucin lquida en el coln a travs de una ostoma digestiva. Objetivo: Facilitar la evacuacin de heces y gases por la ostoma digestiva. Equipo: - Batea. - Toalla. - Tijera. Material: - Solucin a irrigar. - Guantes no estriles. - Gasas. - Lubrificante. - Suero fisiolgico. - Sistema de irrigacin y soporte. - Dispositivo de drenaje de ostoma. - Empapador. - Bolsa de residuos. - Jabn neutro. - Registros de enfermera Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a realizar. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en posicin semi-fowler. - Colocarse los guantes no estriles. - Colocar sistema de irrigacin a la altura del hombro del paciente. - Retirar bolsa de ostoma digestiva y realizar higiene estoma. - Introducir sistema de enema lubrificado por el estoma dilatando previamente con el dedo si precisa. Introducir no ms de 10 cm. - Administrar el enema de forma lenta. Si aparece dolor clico detenerse. - Retirar sistema y colocar al paciente en posicin decbito supino. - Limpiar estoma y piel, colocar bolsa de ostoma digestiva.

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- Recoger el material. - Dejar al paciente en posicin cmoda. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: La solucin a irrigar debe estar a una temperatura de 37 C y el mximo de cantidad a irrigar ha de ser de 500 c.c. Bibliografa: - Iglesias A. Manejo de los estomas digestivos/urinarios [actualizado 02/102006; citado en 17 de mayo 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/ tecnicas/estomas/estomas.asp.asp - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registrado procedimiento: fecha y hora y motivo, tipo de enema y efectividad del enema. 4.11. CONTROL DE ASPIRADOS GSTRICOS Definicin: Medicin del contenido gstrico. Objetivo: - Cuantificar el contenido gstrico. - Observar y valorar las caractersticas del producto aspirado. Equipo: - Recipiente graduado. - Pinza de Kocher. Material: - Guantes desechables no estriles. - Bolsa colectora de aspirado. - Registros de enfermera. Consta? SI/NO

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Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocarse los guantes. - Pinzar la sonda nasogstrica. - Desconectar la bolsa colectora. - Colocar nueva bolsa colectora. - Despinzar la sonda nasogstrica. - Asegurarse de fijar la sonda a la cama del paciente, permitiendo la comodidad del paciente. - Retirar el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Anotar fecha y hora de comienzo y finalizacin del control y cantidad de lquido drenado. Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha y hora de comienzo y finalizacin del control Registro en la grfica de cantidad de lquido aspirado y aspecto. 4.12. BALANCE DEL EQUILIBRIO DE LQUIDOS Definicin: Recogida y anlisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de lquidos. Objetivo: Medir la cantidad de lquidos administrados y eliminados por el paciente, en un tiempo determinado, para hacer la valoracin del equilibrio hidroelectroltico. Equipo: - Bscula. - Cua o botella. Consta? SI/NO

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- Recipiente graduado. - Soporte bolsa orina. Material: - Guantes desechables no estriles. - Bolsa de orina. - Paal-braga. - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Determinar la cantidad, tipo de ingesta de lquidos y los hbitos de eliminacin. - Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de lquidos (hipertermia, terapia diurtica, patologas renales, insuficiencia cardiaca, infeccin, poliuria, diarrea, etc.) - Medir y registrar todas las entradas de lquido: comidas, medicacin oral, lquidos intravenosos, hemoderivados, nutricin parenteral, etc. - Medir y registrar todas las salidas: orina, drenados, deposiciones lquidas, sudor, vmitos, aspiracin gstrica, etc. - Pesar cada 24 horas. - Aadir como salidas las prdidas insensibles. Calculadas segn la frmula: PI= peso x n horas/2 - Restar salidas a entradas y anotar en la grfica. - Al cerrar el balance contabilizar la cantidad perfundida y la que queda por perfundir. - Anotar fecha y hora de comienzo y finalizacin del control. Observaciones: Observar el estado de piel y mucosas, color de la orina,e demas, ascitis, etc. Bibliografa: - Bibliografa general. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro del procedimiento: fecha y hora de comienzo y finalizacin del control Registro en la grfica del balance por turno

IV 4.12

Consta? SI/NO

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