rEVISIN
Dficit cognitivo en la esquizofrenia: MATRICS Consensus Cognitive Battery
Roberto Rodrguez-Jimnez, Alexandra Bagney, Marta Moreno-Ortega, Cristina Garca-Navarro, Ana Isabel Aparicio, Ral Lpez-Antn, Jos de la Oliva, Miguel ngel Jimnez-Arriero, Jos Luis Santos, Antonio Lobo, Toms Palomo
Resumen. El dficit cognitivo en la esquizofrenia es un sntoma nuclear, de difcil tratamiento en la actualidad, y que tiene especial relevancia en el pronstico y capacidad funcional de los pacientes. La bsqueda de estrategias farmacolgicas que demuestren eficacia en la mejora cognitiva de pacientes con esquizofrenia ha presentado como una importante barrera la ausencia de instrumentos de evaluacin cognitiva consensuados y utilizados de manera generalizada. La iniciativa Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS) del National Institute of Mental Health (NIMH) de Estados Unidos ha tenido como uno de sus objetivos el desarrollo de una batera cognitiva de consenso. En una primera fase estableci los siete dominios cognitivos afectados en la esquizofrenia que haban de evaluarse: velocidad de proceso, atencin/vigilancia, memoria de trabajo, aprendizaje y memoria verbal, aprendizaje y memoria visual, razonamiento y solucin de problemas y, por ltimo, cognicin social. Posteriormente se desarroll la MATRICS Consensus Cognitive Battery, una batera de evaluacin cognitiva formada por 10 instrumentos con los que en algo ms de una hora se evalan los siete dominios cognitivos. Este instrumento se ha estandarizado en poblacin estadounidense y recientemente se ha publicado la estandarizacin en Espaa. Palabras clave. Cognicin. Dficit cognitivo. Esquizofrenia. MATRICS. MCCB. Neuropsicologa.
Servicio de Psiquiatra; Instituto de Investigacin Hospital 12 de Octubre, i+12; Madrid (R. RodrguezJimnez, A. Bagney, M. MorenoOrtega, C. Garca-Navarro, J. de la Oliva, M.A. Jimnez-Arriero, T. Palomo). Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental, CIBERSAM (R. Rodrguez-Jimnez, A. Bagney, C. Garca-Navarro, R. Lpez-Antn, M.A. Jimnez-Arriero, A. Lobo, T. Palomo). Servicio de Psiquiatra; Hospital Virgen de la Luz; Cuenca (A.I. Aparicio, J.L. Santos). Servicio de Psiquiatra; Hospital Clnico Universitario; Universidad de Zaragoza; Zaragoza, Espaa (A. Lobo). Correspondencia: Dr. Roberto Rodrguez Jimnez. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario 12 de Octubre. Avda. Crdoba, s/n. E-28041 Madrid. E-mail: [Link]@ [Link] Financiacin: Trabajo realizado, en parte, gracias al Fondo de Investigaciones Sanitarias, FIS (PI080514), y al Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBERSAM) del Instituto de Salud Carlos III. Agradecimientos: Instituto de Investigacin Hospital 12 de Octubre y CIBERSAM. Aceptado tras revisin externa: 24.05.12. Cmo citar este artculo: Rodrguez-Jimnez R, Bagney A, Moreno-Ortega M, Garca-Navarro C, Aparicio AI, Lpez-Antn R, et al. Dficit cognitivo en la esquizofrenia: MATRICS Consensus Cognitive Battery. Rev Neurol 2012; 55: 549-55. 2012 Revista de Neurologa
Introduccin
Desde las primeras descripciones de la esquizofrenia, el dficit cognitivo se ha considerado un sntoma cardinal [1,2]. Este dficit cognitivo no slo se ha descrito en pacientes esquizofrnicos de larga evolucin [3], sino tambin en pacientes con un primer episodio psictico [4-6], pacientes en remisin [7,8], pacientes libres de tratamiento neurolptico [9,10] e incluso en estudios en sujetos de alto riesgo [11-13] y en hermanos sanos de pacientes con esquizofrenia [14]. El funcionamiento cognitivo de los pacientes esquizofrnicos se sita entre una y dos desviaciones tpicas por debajo del de sujetos sanos. As, un metaanlisis de 204 estudios de funcin cognitiva en esquizofrenia encontr un tamao del efecto de 0,53-1,41 [15]. Aunque se ha descrito un deterioro progresivo de la funcin cognitiva en pacientes institucionalizados mayores de 65 aos [16-19], estudios longitudinales con pacientes esquizofrnicos ms jvenes hallaron una estabilidad del funcionamiento cognitivo en seguimientos de hasta 10 aos [8,20-25]. El funcionamiento cognitivo tiene gran importancia en la evolucin funcional del trastorno [2632] y actualmente es uno de los ms importantes focos de investigacin en la esquizofrenia. Aunque
se han producido importantes avances en el conocimiento de la cognicin en esquizofrenia, as como en la psicofarmacologa de los procesos cognitivos bsicos, las estrategias farmacolgicas disponibles actualmente han demostrado una escasa utilidad. Existen metaanlisis que muestran el efecto beneficioso que sobre la cognicin de los pacientes esquizofrnicos tienen los antipsicticos atpicos [33], e incluso tambin los antipsicticos de primera generacin utilizados en las dosis adecuadas [34]. Sin embargo, todos estos efectos beneficiosos demostrados en ensayos clnicos son de escasa relevancia clnica, y apenas percibidos tanto por los pacientes como por los clnicos. Los abordajes no farmacolgicos, como la rehabilitacin cognitiva, tampoco han tenido resultados claramente tiles ni sostenidos en el tiempo [35]. Tomando esto en consideracin, se han planteado diferentes estrategias potenciales para mejorar la cognicin mediante mecanismos no D2 [36], actuando a travs de otras dianas teraputicas como los receptores dopaminrgicos D4 y D1, los receptores 7-nicotnicos, receptores muscarnicos, dianas glutamatrgicas, serotoninrgicas y cannabinoides [37-39]. Varios compuestos que actan a travs de algunos de estos mecanismos han mostrado resultados prometedores [40]. Sin embargo, la investiga-
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cin de frmacos que intenten mejorar el funcionamiento cognitivo en la esquizofrenia se enfrenta a una serie de barreras, entre las que se pueden sealar la existencia de mltiples posibles dianas moleculares/farmacolgicas (en lugar de pocas y claramente establecidas), el importante desembolso econmico que supone el desarrollo de investigaciones a este nivel y la necesidad de evaluacin y aprobacin por diferentes agencias, como la Agencia Europea del Medicamento o la Food and Drug Administration estadounidense (quienes, para aprobar un frmaco como potenciador cognitivo en la esquizofrenia, exigen un cambio importante y mensurable en lo cognitivo, pero que adems se traduzca en mejora en la funcionalidad del paciente). Una de las barreras ms importantes, y en la que se va a centrar esta revisin, es la dificultad para evaluar mejoras en la cognicin, de una manera homognea y comparable entre diferentes estudios y grupos. Durante dcadas, no solamente ha existido una gran heterogeneidad de instrumentos utilizados para la evaluacin cognitiva en la esquizofrenia desde tems de la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) o de la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) hasta sofisticadas bateras neuropsicolgicas, sino que adems los diferentes grupos de investigacin tambin presentan discrepancias incluso en definir cules son los dominios cognitivos afectados en la esquizofrenia que se pretenden evaluar con estos instrumentos. En este sentido, se han utilizado en los estudios numerosas bateras de instrumentos seleccionados por cada grupo de investigacin en particular, y tambin se han desarrollado diferentes bateras de evaluacin cognitiva para evaluacin en pacientes con esquizofrenia, entre otras, la Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS) [41,42] y la Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status [43,44], o las bateras computarizadas CogState [45] o IntegNeuro [46]. Sin embargo, ninguna de estas bateras ha partido de un adecuado consenso de los dominios cognitivos por evaluar, y ninguna de ellas se puede considerar actualmente un criterio de referencia para la evaluacin cognitiva en esquizofrenia.
Iniciativa MATRICS y desarrollo de la MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB)
Desde el National Institute of Mental Health (NIMH) de Estados Unidos se promovi la iniciativa Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS), cuyo objetivo inicial fue facilitar la superacin de barreras para el desarrollo
de frmacos que mejoren la cognicin en la esquizofrenia, a travs de un proceso que involucraba a neurocientficos, industria y agencias gubernamentales [47,48]. La puesta en marcha de la iniciativa MATRICS se asign a la Universidad de CaliforniaLos ngeles (UCLA), en septiembre de 2002 [49]. Dentro de las acciones iniciales planteadas figuraban la identificacin de los dominios cognitivos afectados en la esquizofrenia y el desarrollo de una batera de evaluacin cognitiva de consenso. Ms que conseguir un acuerdo total de todos los participantes para cada decisin que fuese adoptada, el grupo MATRICS se marc como objetivo crear un proceso de consenso que fuese aceptado por todos los participantes y que estuviera basado en la mejor evidencia cientfica disponible [47]. La primera conferencia de consenso de la iniciativa MATRICS (Identifying Cognitive Targets and Establishing Criteria for Test Selection) fue organizada por Keith H. Nuechterlein y Michael F. Green, del Comit de Neurocognicin de MATRICS, en abril de 2003. Para participar en dicha conferencia se seleccionaron expertos en las siguientes reas: dficit cognitivo en la esquizofrenia, neurociencias cognitivas, neurofarmacologa, metodologa de ensayos clnicos, evaluacin de resultados, ciencias cognitivas, psicometra/desarrollo de pruebas y bioestadstica [50], y en ella se dieron los primeros pasos para llegar a desarrollar una batera de consenso [49]. En lo referente a la identificacin de los dominios cognitivos afectados en la esquizofrenia, un subgrupo del Comit de Neurocognicin se encarg de la tarea y plante como principios fundamentales los siguientes [51]: Los dominios deben ser independientes (o estar dbilmente relacionados). Deben haberse replicado en varios estudios. Debe existir apoyo en la investigacin de dominios neurocognitivos separables en grandes muestras de sujetos sanos. Habran de incluirse como fuentes de apoyo la bibliografa de investigacin animal y humana acerca de los sustratos neurobiolgicos de los diferentes dominios y de la respuesta diferencial a las intervenciones farmacolgicas. Se debe tomar en consideracin la probable sensibilidad a las potenciales intervenciones de una determinada dimensin cognitiva, segn estudios neurocientficos previos. Tras una revisin de la bibliografa, se encontraron 13 estudios que realizaban anlisis factoriales sobre el funcionamiento cognitivo en la esquizofrenia. Un subcomit de MATRICS analiz los resultados de
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estos trabajos para seleccionar los factores ms replicados en lo referente a dominios cognitivos. Todo este proceso llev al planteamiento de seis dominios cognitivos como los apropiados para la batera de consenso: velocidad de proceso, atencin/vigilancia, memoria de trabajo, aprendizaje y memoria verbal, aprendizaje y memoria visual y, por ltimo, razonamiento y solucin de problemas. Los anlisis factoriales mostraron tambin la existencia del dominio comprensin verbal, pero, debido a su resistencia al cambio, no se consider apropiado incluir este dominio en una batera diseada para ser sensible al cambio cognitivo [51]. En la reunin de abril de 2003, se plante adems la inclusin de un sptimo dominio cognitivo: cognicin social. Aunque este dominio no apareca en los estudios de anlisis factoriales debido a su reciente introduccin en la literatura cientfica, y las medidas de cognicin social en esquizofrenia utilizadas por los diferentes grupos de investigacin no se haban estandarizado, los datos preliminares apuntaban a que la cognicin social est estrechamente relacionada con el pronstico funcional, con lo que se poda constituir una variable que media en las relaciones entre la neurocognicin y el funcionamiento. Estudios de neuroimagen tambin apuntaban al hecho de que ciertas medidas de cognicin social, como la percepcin del afecto expresado facialmente, podran tener un sustrato neural diferente de al menos algunos de los sistemas subyacentes a otros dominios cognitivos. As pues, tomando como base el feedback recibido en la reunin de consenso, el Comit de Neurocognicin aadi la cognicin social como uno de los dominios con representacin en la batera, para llegar a un total de siete dominios cognitivos [49,51]. El siguiente paso fue el desarrollo de una batera de evaluacin cognitiva de consenso para evaluar dichos dominios cognitivos. La conferencia inicial de MATRICS consensu los siguientes criterios para la seleccin de los tests que podran formar parte de la batera final [49]: Fiabilidad test-retest. Utilidad como medida repetida. Relacin con el nivel funcional. Potencial capacidad de cambio en respuesta a agentes farmacolgicos. Aplicacin en las situaciones clnicas y tolerabili dad por parte de los pacientes. Inicialmente, se plantearon unos 90 tests. Tras la reunin de MATRICS de abril de 2003, los miembros del Comit de Neurocognicin debatieron acerca de estas 90 pruebas para seleccionar un mximo
de seis tests para cada uno de los siete dominios cognitivos. Un total de 36 pruebas quedaron seleccionadas en esta fase. Sobre estas 36 se realiz una exhaustiva revisin de la literatura en relacin con los cinco criterios de seleccin de los tests propuestos. Esta revisin se utiliz como base de la reunin de un panel RAND (Research and Development) que tuvo lugar en septiembre de 2003. En esta reunin 14 expertos seleccionados por el Comit de Neurocognicin utilizaron el mtodo RAND [52] para puntuar todos los tests candidatos en cada uno de los criterios sealados. Este proceso llev a la seleccin de una versin preliminar beta de la batera de consenso, constituida por 20 pruebas [49]. Esta versin beta de la MCCB se aplic en un ensayo multicntrico llevado a cabo en Estados Unidos con la participacin de cinco centros: Universidad de California-Los ngeles; Universidad de Duke (Dur ham, Carolina del Norte); Maryland Psychiatric Research Center, de la Universidad de Maryland (Baltimore); Massachusetts Mental Health Center (Boston) y Universidad de Kansas (Wichita). Cada centro contribuy con al menos 30 pacientes esquizofr nicos o esquizoafectivos (subtipo depresivo), y la muestra final fue de 176 pacientes para la evaluacin inicial y de 167 para el retest (cuatro semanas de diferencia). Segn los resultados, y tomando en consideracin la fiabilidad test-retest, la utilidad como medida repetida, la relacin con el pronstico funcional, la practicidad por parte del administrador y la tolerabilidad por parte del paciente, se realiz la seleccin definitiva de las pruebas ms representativas de cada dominio, que constituyeron la batera MCCB final, formada por 10 pruebas [53]. A continuacin se muestran las diferentes pruebas incluidas en la MCCB, agrupadas por dominios cognitivos: Velocidad de procesamiento: subtest de codificacin de smbolos de la BACS; Trail Making Test (TMT), parte A; fluidez verbal semntica: animales. Atencin/vigilancia: Continuous Performance TestIdentical Pairs (CPT-IP). Memoria de trabajo: spatial span de la escala de memoria Wechsler-III; Letter-Number Span (LNS). Aprendizaje y memoria verbal: Hopkins Verbal Learning Test-Revised (HVLT-R). Aprendizaje y memoria visual: Brief Visuospatial Memory Test-Revised (BVMT-R). Razonamiento y solucin de problemas: subtest de laberintos de la Neuropsychological Assess ment Battery (NAB). Cognicin social: control emocional del test de inteligencia emocional de Mayer-Salovey-Caruso (MSCEIT).
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Tabla. Orden de administracin de los tests en la MATRICS Consensus Cognitive Battery. 1. Trail Making Test: parte A (TMT) 2. Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS): symbol-coding 3. Hopkins Verbal Learning Test-Revised (HVLT-R) 4. Wechsler Memory Scale-Third Edition (WMS-III): spatial span 5. Letter-Number Span (LNS) 6. Neuropsychological Assessment Battery (NAB): laberintos 7. Brief Visuospatial Memory Test-Revised (BVMT-R) 8. Category Fluency: nombre de animales 9. Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test (MSCEIT): managing emotions 10. Continuous Performance Test-Identical Pairs (CPT-IP)
La siguiente fase en el desarrollo de la MCCB fue el estudio de estandarizacin para obtener los datos normativos de la batera y examinar los efectos de la edad, el sexo y el nivel educativo en la ejecucin de las tareas. Aunque todas las pruebas incluidas en la MCCB ya eran instrumentos validados y con datos normativos, desde el punto de vista psicomtrico se recomienda un nuevo proceso de estandarizacin y obtencin de datos normativos [54,55], dado que ahora dichas pruebas se aplicarn dentro de una batera diferente de las que se utilizaron para la obtencin de sus datos normativos originales. Por otra parte, este proceso adems permitira una mejor interpretacin de los resultados de la MCCB [56]: Facilitara la interpretacin clnica de los resultados de los estudios. Favorecera la comunicacin de los resultados de los tests. Permitira elaborar un perfil de rendimiento cognitivo basado en los siete dominios representados en la batera. Facilitara la combinacin de las puntuaciones de los tests para lograr un ndice nico de funcionamiento cognitivo. Para la estandarizacin se realiz un estudio en el que se reclut a los controles (n = 300) en los mismos cinco centros que haban realizado el estudio previo en pacientes. La muestra fue estratificada en cada centro por edad, sexo y nivel educativo. Dada
la importancia de la edad en la funcin cognitiva, sta fue la primera variable de estratificacin, de manera que la muestra qued dividida en tres grupos etarios: de 20 a 39 aos, de 40 a 49 aos y de 50 a 59 aos. Despus se estratific en relacin con el sexo y, finalmente, en relacin con el nivel educativo. Los tests de la MCCB se administraron en el mismo orden a todos los participantes (Tabla). El orden final se determin segn dos consideraciones: empezar la batera con pruebas menos difciles cognitivamente y que fuesen relativamente sencillas de comprender, y alternar pruebas verbales con pruebas no verbales para reducir la sobrecarga de procesamiento y minimizar la interferencia entre diferentes tests. Todas las puntuaciones directas se estandarizaron a puntuaciones T basadas en la muestra de 300 participantes, y finalmente se estudi en dichas puntuaciones la influencia de la edad, el sexo y el nivel educativo. En relacin con la edad, los resultados obtenidos pusieron de manifiesto que los sujetos ms jvenes rendan mejor que los ms mayores en seis de los siete dominios cognitivos (en aprendizaje y memoria verbal fue el nico en que no hubo efecto de la edad), as como en el ndice cognitivo global. Los efectos del sexo mostraron que los varones rendan mejor en el razonamiento y solucin de problemas, as como en memoria de trabajo, y que las mujeres rendan mejor en aprendizaje y memoria verbal; no existieron diferencias significativas en el resto de dominios ni en el ndice cognitivo global. Por ltimo, en relacin con los efectos del nivel educativo, se observ que las personas con un mayor nivel educativo tenan mejor rendimiento cognitivo en los siete dominios y en el ndice cognitivo global [56]. Con los datos obtenidos en este estudio de estandarizacin, se desarroll un sistema informatizado de correccin de la MCCB con tres opciones: correccin por edad, sexo y nivel educativo; correccin por edad y sexo, o bien no correccin por ninguna variable. Desde MATRICS se recomienda utilizar la correccin por edad y sexo en los ensayos clnicos, aun considerando la influencia que el nivel educativo tiene sobre los resultados cognitivos. Dado que el nivel educativo a menudo se ve afectado por la propia enfermedad, no se puede considerar de la misma manera que la edad y el sexo [56].
Desarrollo de la MCCB en Espaa
Tras la publicacin de la MCCB, se plantea la necesidad de traducir dicha batera a diferentes idiomas y, para que se pueda aplicar con garantas psicom-
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tricas, la necesidad de un proceso de estandarizacin y obtencin de datos normativos en diferentes pases. As, se plante la realizacin de este proceso por nuestro grupo (Hospital Universitario 12 de Octubre), en coordinacin con los presidentes del Comit de Neurocognicin de MATRICS (K. Nuech terlein y M. Green) y con la colaboracin de otros dos grupos en Espaa (Hospital Clnico Universitario/Universidad Zaragoza y Hospital Virgen de la Luz, Cuenca). La MCCB traducida al espaol [57] se administr a una muestra total de 210 voluntarios sanos reclutados en los tres centros. Se eligieron centros representativos de una ciudad grande con poblacin urbana (Madrid, ms de tres millones de habitantes), un ciudad de tamao intermedio (Zaragoza, ms de 600.000 habitantes) con un componente parcialmente rural, y una ciudad pequea (Cuenca, ms de 50.000 habitantes) con un componente rural importante. La muestra se estratific en cada centro de acuerdo con la edad, el sexo y el nivel educativo, y las diez pruebas de la MCCB se administraron en el mismo orden definido originalmente en Kern et al [56] (Tabla). Las puntuaciones directas obtenidas en los diferentes tests se estandarizaron a puntuaciones T basadas en la muestra de 210 participantes, y se estudi en la influencia de la edad, el sexo y el nivel educativo en la ejecucin. Los resultados obtenidos en relacin con la influencia de estas tres variables en el funcionamiento cognitivo fueron muy similares a los publicados en el estudio original de Kern et al [56]. As, nuestros resultados tambin indicaron efectos significativos de la edad, el sexo y el nivel educativo en los datos normativos de la MCCB en Espaa, comparables a los efectos descritos en la versin original en ingls estandarizada en Estados Unidos [56]. En la muestra espaola se obtuvo peor ejecucin a mayor edad en todos los dominios cognitivos excepto cognicin social, as como en el ndice cognitivo global. Respecto al sexo, los varones presentaron mejor rendimiento en los dominios memoria de trabajo, razonamiento y solucin de problemas, as como atencin y vigilancia; las mujeres mostraron una mejor ejecucin en cognicin social. En el resto de dominios, as como en el ndice cognitivo global, no se obtuvieron diferencias. Finalmente, el nivel educativo influa en todos los dominios cognitivos, y tambin en el ndice cognitivo global, en el sentido esperado: mejor ejecucin a mayor nivel educativo [58]. El hecho de que los datos normativos sean comparables, y que las variables edad, sexo y nivel educativo tengan una influencia similar en la ejecucin de las tareas, apoya la fortaleza de la MCCB para utilizarse en diferentes pases.
Conclusiones
La MCCB se ha traducido a ms de una decena de idiomas [59]. Actualmente, existen otros pases en proceso de obtencin de datos normativos y estandarizacin de MCCB como Japn [60], pero hasta la fecha, slo se ha publicado el proceso de estandarizacin realizado en Espaa [58]. La MCCB se ha empezado a emplear en diferentes mbitos de la investigacin cognitiva en esquizofrenia [61-67,46], en trastorno bipolar [68] y en ensayos clnicos realizados en pacientes con esquizofrenia [69-75]. Una de las principales barreras a la hora de realizar investigacin acerca del dficit cognitivo en la esquizofrenia y de diferentes estrategias farmacolgicas que pudieran paliarlo ha sido la falta de un instrumento de medida consensuado y aceptado que permita una adecuada comparacin de resultados entre estudios. El desarrollo de la MCCB desde la iniciativa MATRICS del NIMH de Estados Unidos va a permitir un considerable avance en esta rea de investigacin [76]. El tiempo de aplicacin de la batera (65 minutos), el tiempo de entrenamiento para su aplicacin (1 da), as como la existencia de datos normativos en nuestro medio, hacen de la MCCB un instrumento de enorme relevancia e inters en los estudios sobre cognicin en esquizofrenia realizados en nuestro pas.
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Cognitive deficit in schizophrenia: MATRICS Consensus Cognitive Battery
Summary. Cognitive deficits constitute a core symptom in schizophrenia, are difficult to treat, and have special relevance regarding prognosis and functional outcome. The search for pharmacological strategies for improving cognition in schizophrenic patients has been hindered by the lack of a consensus regarding instruments for cognitive assessment. The Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS) initiative of the U.S. National Institute of Mental Health (NIMH) set the development of a consensus cognitive battery as one of its objectives. In a first phase, the seven cognitive domains which have been shown to be impaired in schizophrenia and that were to be assessed were identified: Speed of processing, Attention/Vigilance, Working memory, Verbal learning, Visual learning, Reasoning and problem solving, and Social cognition. In a second phase, the MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB) was developed. This is a cognitive assessment battery composed of ten instruments, which assess the seven domains in a little over one hour. The MCCB has been standardized in U.S. population, and the Spanish standardization has been recently published. Key words. Cognition. Cognitive deficit. MATRICS. MCCB. Neuropsychology. Schizophrenia.
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