Conductas desafiantes, agresiones y autoagresiones en los Trastornos del Espectro del Autismo Parte IV

El mejor momento para poner en marcha una intervencin en problemas de comportamiento, es cuando stos no tienen lugar (E. Carr, 1996)

En las partes anteriores hemos visto al definicin de las conductas desafiantes, los derechos de las personas con Trastornos del Espectro del Autismo y las Conductas desafiantes en el Sndrome de Asperger. En esta parte vamos a centrarnos en Autismo. Dado la complejidad y diferencias que pueden darse entre personas, este texto pretende tan solo ser una gua de orientacin, y no un manual de referencia. Es importante que cada caso sea evaluado y valorado de forma individual por un profesional acreditado. Sin embargo, es importante que la familia tenga informacin sobre este tipo de conductas, sus posibles causas, aproximacin a modelos de intervencin y comprensin de las situaciones. Disponer de esta informacin es a su vez uno de los derechos a los que aludamos en la Parte II, si conocemos y comprendemos estas situaciones, podremos, por una parte, colaborar de forma adecuada con el equipo profesional, y por otra parte, disponer de informacin que nos ayude en la elaboracin de un criterio vlido, incluso para detectar si el equipo de intervencin puede cometer algn error. Los padres son los mayores especialistas en sus hijos, no me cabe duda, pero en muchas ocasiones no disponen de las herramientas necesarias para afrontar situaciones tan complejas como las que aqu se refieren. En la Parte III, cuando hablbamos de Asperger, veamos que por norma general los orgenes de estas conductas estaban bastante definidas y con unos orgenes relativamente fciles de detectar y de resolver. En el caso del autismo no es tan evidente ni tan fcil. El hecho de que exista un compromiso a nivel comunicativo y/o de manejo intelectual, aadido a otras posibles comorbilidades nos va a incorporar muchas ms incgnitas a la ecuacin. De tal forma que el abordaje de estas conductas pueda varias sustancialmente de un nio a otro, o incluso de un rango de edad a otro.

Conductas Desafiantes en el Autismo

Como hemos visto, los problemas relacionados con la comunicacin, la interaccin social, el trastorno sensorial, la inflexibilidad, o los dficits generados por pocas herramientas para la solucin de situaciones, forman parte de los principales detonantes de este tipo de conductas. Tal y como ya se ha comentado, la conducta desafiante no es el problema, es la consecuencia a las carencias adaptativas de la persona, motivadas por los dficits propios del

trastorno. Dentro de las Conductas Desafiantes encontraremos seis grupos principales dnde identificamos de forma individual estas conductas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Autoagresiones Agresiones a terceros Agresin contra el entorno Conductas inapropiadas o disruptivas o socialmente inadecuadas Falta de atencin o ensimismamiento Conductas inflexibles o negativistas

Estas pueden darse de forma individual o combinadas. En el trabajo realizado por Rosa Alvarez Prez deAutismo Andaluca sobre el tema (que por cierto es un gran trabajo que pueden encontrar en la seccin Anexos) se usa la Metfora del Iceberg del mtodo TEACCH para ilustrar los tipos generales de Conductas Desafiantes y los dficits subyacentes y que nos muestra de forma muy grfica estos conjuntos.

Sabemos que las conductas desafiantes se van a presentar en un momento u otro de la vida de la persona con autismo, en algunos casos con muy baja intensidad, en otros con una gran intensidad, y a su vez con una periodicidad diversa, en funcin precisamente del contexto ecolgico de la persona. Si se ha trabajado de forma temprana o no, si se han dotado de herramientas o no, si existen otras comorbilidades o no, si existe un buen manejo intelectual o no,, la periodicidad entre las mismas tambin variar. Es decir, podremos encontrar que incluso en contextos idnticos, dos personas con autismo muestren respuestas muy diferentes, es por tanto imprescindible que se disee una intervencin que se adapte a la persona.

Autoagresiones
Dado que las autoagresiones son un problema que puede tener diferentes orgenes lo vamos a tratar de forma especfica. Si un nio o nia empieza a golpearse la cabeza contra la pared o el suelo, o se muerde las manos de forma compulsiva, o se arranca el pelo, o cualquier otro acto de autoagresin intencionada, nos genera una serie de preguntas y miedos. Pero conocer algunas de las causas de esta conducta autolesiva nos va a ser de gran ayuda. Bioqumica Algunos investigadores sugieren que existen casos donde estas conductas estn asociadas a alteraciones en los niveles de los neurotransmisores, tales como bajos niveles de serotonina o altos niveles de dopamina (Ver ms informacin en la seccin Anexos). En estos casos la persona que se autoagrede realmente no siente dolor, sino todo lo contrario, esta agresin genera una liberacin de endorfinas que producen este efecto agradable y por tanto deseable. La investigacin ha demostrado que algunos individuos con TEA tienen elevados niveles de beta-endorfinas que aumentan un umbral de dolor los individuos y por lo tanto puede contribuir al desarrollo de conductas autolesivas. Tambin se ha sugerido que la auto-lesin puede causar la liberacin de opiceos que producen un efecto agradable, incluso eufrico, que sirven para reforzar el comportamiento. Otra teora est adquiriendo cierta relevancia es la relacionada con la Hipocalcemia, que cada da se detecta ms en nios y nias con autismo que han sido sometidos a procedimientos de quelacin. Este proceso de quelacin genera una serie de problemas de salud que actan en cascada, llegando a producir desde la muerte, a alteraciones en la bioqumica de la persona, y

puede generar otros problemas de salud (como tener un cuadro de osteoporosis a los 12 aos) al igual que sucede en la Esclerosis Tuberosa o el Sndrome de Timothy. Curiosamente este desequilibrio de los niveles de calcio, tambin infiere de forma negativa en el desarrollo del lenguaje. Tambin existen algunos desordenes genticos que se suponen asociados a estos desordenes bioqumicos que generan estas conductas autolesivas como en el Sndrome de X-Frgil o en el Sndrome de Cornelia de Lange. Como es evidente, si existe una autoagresin provocada por factores bioqumicos, aqu nada tiene que ver el contexto. En este tipo de situaciones, la no existencia de un patrn que pueda servirnos de gua, es en s un patrn. Habitualmente cuando el nio que se autolesiona nunca lo hace en determinados momentos donde est concentrado en alguna labor como comer, jugar o realizar alguna tarea, pero en otros momentos sin ningn motivo aparente s los lleva a cabo, quiz realizar un completo anlisis mdico pueda servirnos de ayuda. Problemas de salud Aunque pueda parecer increble, una parte importante de las conductas autolesivas en nios con autismo tienen que ver con problemas relacionados con su salud fsica. Desde problemas del aparato digestivo (dolor de estmago, estreimiento, diarreas, gases,), dolor de odo, dolor reaccionado con la denticin, malestar,, estas situaciones les generan un estado de estrs motivado por ese malestar. Hay un dicho popular que dice es ms malo que un dolor de barriga, y no es difcil entender la metfora. En nias la llegada de la pubertad y el inicio del ciclo de la menstruacin y los dolores propios del ciclo que muchas fminas tienen es otro de los problemas. Este malestar producido por problemas de salud, no solo genera conductas autoagresivas, tambin conductas disruptivas a otros niveles. El morderse o golpearse otra parte del cuerpo, genera una liberacin de endorfinas que ayuda a reducir los niveles de dolor a modo de la toma de un frmaco analgsico. Tambin el uso de frmacos puede producir efectos indeseados que potencien este tipo de conductas, en la Parte III, ya se abord este aspecto y es perfectamente aplicable. Los problemas del sueo en las personas con autismo son -lamentablemente- habituales. Un mal descanso provoca un gran catlogo de problemas, desde dolor de cabeza y/o muscular, mal humor,., tendremos por tanto a una persona cansada y excitada. Para saber ms sobre este problema pueden consultar los artculos Melatonina, Insomnio y Autismo y Estableciendo patrones de sueo en nios con Trastornos del Espectro del Autismo Comorbilidades En la Parte III ya se abord la parte de TDAH, as que nos remitimos a lo ya expuesto. No obstante, aqu hablaremos sobre epilepsia, ya sea esta convulsiva o no. Se estima que alrededor del 20% de las personas con autismo desarrollan algn tipo de epilepsia. Aunque no existe un consenso al respecto de qu porcentaje de personas con autismo y epilepsia desarrollan conductas autolesivas, la proporcin ms baja que se baraja es suficientemente elevada como para tenerla en consideracin. Nos encontramos en este caso con diferentes modelos autolesivos ligados a procesos convulsivos, en procesos no convulsivos no hay ningn dato fiable al respecto. Las conductas ms comunes corresponden a golpearse la cabeza, las orejas, araarse la cara o los brazos, colocarse en posicin fetal y golpearse la cara con las rodillas. A veces, en el caso de que exista fotosensiblidad, determinadas luces o reflejos pueden tambin provocar este tipo de situaciones. El Trastorno del Procesamiento Sensorial (TPS) est presente entre el 40 y el 70% de las personas con autismo, en casos donde adquiere un nivel de severidad puede generar conductas autolesivas. En el artculo titulado Algunas respuestas a las conductas en personas con autismo. Cmo detectarlas y tratarlas disponen de ms informacin sobre el trastorno. Uno de los casos ms reportados es el de rascados hirientes, es decir, se llegan a producir heridas por rascarse sin parar. Y no hay una sensacin de dolor. Aqu podemos usar la explicacin de la parte de Bioqumica, ya que hay mucha relacin al respecto. Para que se pueda entender, si alguna vez se les durmi una extremidad, al tocar la extremidad dormida es como si realmente no fuese nuestra, es decir, si nos rascamos no sentimos nada. En algunas

personas con lesiones medulares se dan situaciones similares. Por ejemplo, les pica la pierna, pero aunque se rasquen no sienten que se acabe el picor, pero sin embargo el hecho de rascarse genera cierto nivel de satisfaccin. Tambin los sonidos o luces son realmente hirientes para muchos nios con autismo, las aspiradoras o sirenas de ambulancias suelen estar en el TOP de sonidos hirientes, la reaccin es la de golpearse las orejas, en un intento de amortiguar el dolor que les produce ese sonido. En el caso de luces, se golpean el frente de la cara o la regin occipital, en un intento de parar ese dolor lumnico. En relacin con las teoras de opiceos antes mencionados, la conducta de autolesin puede ser un intento de obtener la informacin sensorial (sobre todo si la persona tiene una mayor tolerancia al dolor debido a la elevacin de los niveles de beta-endorfinas) o por el contrario para hacer frente a la sobrecarga sensorial (es decir, golpear la cabeza pueden ayudar a bloquear los estmulos auditivos desagradables y molestos, como el ladrido de un perro o una aspiradora). Comunicacin y comportamiento aprendido Muchas conductas autolesivas ocurren en personas que no tienen otra forma funcional de comunicar sus necesidades, deseos y sentimientos. Un individuo que golpea su cabeza contra una superficie dura obtendr una respuesta muy rpida de otras personas, ya sea atencin, un objeto o actividad deseada, o para reducir las demandas que se les imponen. Golpearse la cabeza puede ser una forma de comunicar la frustracin, mientras que otros pueden descubrir que morderse la mano les ayuda a lidiar con la ansiedad o la excitacin. En otros casos, pellizcarse la piel o los prpados puede ser una respuesta a la falta de estimulacin o el aburrimiento. El individuo aprende, mediante la observacin de las respuestas de los dems, que la conducta de autoagresin puede ser una manera muy poderosa de controlar su entorno. Es de esta manera que las conductas autoagresivas (golpeando la cabeza por ejemplo), que inicialmente fue una respuesta al dolor o incomodidad corporal con el tiempo se convierte en una forma de evitar una situacin no deseada (por ejemplo, apagar el televisor).

Comunicacin, relaciones sociales y frustracin

Quiz este aspecto sea el que mayor relevancia adquiere en el origen de las conductas desafiantes, dado que la incomprensin del contexto ecolgico desemboca en toda una serie de malentendidos, modelos de comunicacin inadecuados y por tanto, un desencadenante de una mala calidad de vida de la persona con autismo y por extensin de su entorno. Sin comunicacin no hay educacin, y sin educacin no hay normas ni reglas . La persona con autismo debe realizar un esfuerzo titnico para superar todas las pruebas que el da a da supone a sus capacidades cognitivas, y este trabajo pasa factura. Cuando este tipo de conductas se convierten en crnicas hemos de asumir nuestro fracaso y por tanto cambiar nuestro modelo de intervencin, que est resultando -como es evidente- malo. Los problemas en la comunicacin, sumados a los problemas de comprensin de los roles sociales, desembocan en estados de frustracin que conllevan a su vez estados de ira. Por ejemplo, si el nio tiene un estallido de gritos, golpes, etc,, y nos enfadamos con l, posiblemente consigamos el resultado contrario al que buscamos. Ni siquiera podemos hacerle ver que su conducta ha sido mala, ya que si no nos entiende de mala manera podremos ayudarle corregir esas conductas. No estamos teniendo una comunicacin bidireccional.

Conductas altamente desafiantes

Cuando las conductas desafiantes se convierten en un patrn de conducta y a su vez presentan un modelo de <<inicio crecimiento explosin recuperacin>> y que pueden ser especialmente peligrosas en su fase de explosin, nos encontramos con una persona que usar este modelo conductual como un sistema de comunicacin, inadecuado e impropio, pero que suelen estar ligadas a una situacin de un detonante (o detonantes) especfico(s) y/o un elevado nivel de tensin emocional. Se suele asociar este tipo de conductas a problemas de manejo intelectual, aunque personalmente creo que esto no tiene nada que ver, no es un problema de manejo intelectual, es un problema de comunicacin. Este tipo de conductas son muy habituales en personas que no han tenido modelos vlidos ni herramientas para dar a entender sus necesidades, e incluso, quienes han acabado usando este tipo de conductas

como provocacin y chantaje. Muy en la lnea del berrinche infantil con un propsito concreto. No debemos olvidar que si estas conductas se han perpetuado durante mucho tiempo, se genera una respuesta somtica a un determinado modelo de situaciones, como una accin reaccin programada. En estos casos, familia y equipo de intervencin deben estar en la misma lnea de trabajo. Ya que si el equipo de intervencin consigue ir eliminando estas conductas, pero luego el fin de semana la persona en su entorno familiar vuelve a sus andadas, el lunes habremos regresado al punto cero.

Autismo y Conductas Desafiantes, editada por la N.A.S.(2001), Philip Whitaker & cols.

Momentos crticos y capacidad comunicativa

Infancia: Las primeras conductas desafiantes aparecern en la infancia, a medida que el nio desarrolla habilidades y es capaz de reconocer las respuestas del entorno a sus acciones, las cuales inicialmente son acciones programadas, por ejemplo, el beb llora para llamar al atencin de su madre, porque tiene hambre, o est sucio, o tiene sueo,, y usa el llanto como un modelo de comunicacin con la madre para hacer saber sus necesidades. De hecho existen diferentes tipos de llanto en funcin de las necesidades del beb. A partir del ao de vida estas peticiones van adquiriendo un mayor nivel de complejidad, a medida que el beb adquiere competencias comunicativas ms complejas. En el artculo La genialidad lingstica de los bebs se abord este interesante tema. La gran diferencia en el nio con autismo es que estas competencias lingsticas no se desarrollan de forma correcta. Sabemos que el desarrollo del lenguaje juega un importante papel en el desarrollo de la inteligencia, tal y como la conocemos a nivel social. Este dficit, el cual tambin abordamos en el artculo Adquisicin de lenguaje oral: Idioma materno o idioma aprendido genera que el nio deba crear un idioma con las herramientas que tiene. Ese idioma se basar en conductas, cuando quiera algo usar nuestra mano como una extensin para demandar agua, por poner un ejemplo. La creacin de este lenguaje est adems condicionado por una serie de problemas aadidos que ya hemos referido, pero lamentablemente este idioma no es comprendido por los neurotpicos de forma que el nio va a usar todos los mecanismos a su alcance para hacer llegar su mensajes. Pero corremos el riesgo de incurrir en el modelo de nio caprichoso que se sale con la suya, permtanme esta analoga, ya que considero que es vlida. Cuando un nio quiere una

golosina y su madre no se la da, se enfurruar, gritar, patalerar, en suma, tendr un berrinche. Si el nio descubre que con esa accin consigue la golosina, la prxima vez que quiera algo, aunque no sea una golosina, adivinan que har? Efectivamente, esa conducta ha sido potenciada por los padres. Pero y si el nio tiene autismo? Pues ms o menos lo mismo, con la diferencia que en muchas ocasiones no tenemos ni idea de qu diantres quiere el nio, pero lo que es evidente es que va a tener toda nuestra atencin. A medida que el nio adquiera patrones de accin/reaccin ir perfeccionado su tcnica. En este caso usar las conductas tanto a nivel de provocacin, de demanda o de negacin. Por ejemplo: Carlos va al parque con su madre, y echa a correr sin un rumbo determinado. Mam angustiada sale como un rayo en su busca. Bien, cada vez que Carlos quiera monopolizar a mam solo debe salir corriendo (Con el grave riesgo que eso puede suponer). Otro caso puede ser que Carlos piense que tirar las cosas al suelo es muy divertido, ese movimiento especial que tienen determinados objetos al caer le fascinan. Mam, al ver esta accin intenta evitarla, volviendo a poner las cosas en su sitio y enfadndose mucho. Carlos se lo pasa genial, para l es un juego, una forma de interactuar con mam, esa provocacin es divertida para el nio pero nada adecuada. En otros casos Carlos deber vestirse para ir al supermercado, que es un lugar que a Carlos le aterra (Luces, olores,, sonidos,), por tanto organiza un gran berrinche y el resultado es que se regresa a casa y no debe pasar por algo que no le gusta. La infancia es un gran momento para evitar que estas conductas se cronifiquen, en la serie de artculos Berrinches, rabietas y prdidas del control. Manejo Emocional en nios con autismo se abord de forma especfica este tema de forma especfica. Cmo manejar estas situaciones de forma eficaz. Tambin es el momento indicado para trabajar pautas, comunicacin,, en resumen, es el momento de empezar a ocuparse, para preocuparse ya tendrn tiempo. Una intervencin temprana que desarrolle modelos adecuados de comunicacin Pubertad y adolescencia En la Parte III ya nos referimos a esta fase como crtica, en realidad es crtica para todos, pero en el caso de que exista autismo, las cosas pueden ser ms complicadas. Si el chico o chica no tienen habilidades de comunicacin adquiridas, tampoco sabr expresar el nuevo nivel de confusin al que va a verse sometido. A su vez, el despertar sexual tambin generar un nuevo aadido estresante, los cambios corporales son evidentes y como no, la explosin hormonal, el acn, Y tampoco debemos olvidar que con o sin autismo, el chico se desarrolla a todos los niveles, incluso sus deseos pueden ser diferentes, cosas que antes eran fascinantes hoy ya no. Esta situacin de cambio puede generar mucha ms confusin, a su vez, es la etapa de la agresividad. Estamos programados para que esto suceda, de la calidad y capacidad del chico para gestionar sus propias emociones, o la comprensin de los cambios depender la aparicin en mayor o menor medida de estas conductas. Otro problema que hay que destacar es que no es lo mismo gestionar el berrinche de un nio de 5 aos que el de uno de 13, como es obvio, un muchacho de 13 aos puede tener mucha fuerza y tamao y en una perdida de autocontrol con agresividad puede generar un pequeo desastre. Esta fase vital presenta tambin otros problemas asociados, que en muchos casos tambin son un factor aadido como detonante de estas conductas, el riesgo de entrar en fases depresivas, ansiosas o la aparicin de ataques de pnico asociados puede empeorar ms an las cosas. En el artculo Trastornos mentales en jvenes y adolescentes con autismo abordamos este asunto, que debe ser tomado en consideracin. Edad adulta Es muy difcil que una persona de ms de 18 o 20 aos de edad tenga una conducta desafiante por primera vez en su vida, salvo que concurran cuestiones de salud, las muelas del juicio son un ejemplo muy habitual. Es evidente que estas conductas se han ido cocinando a lo largo de la vida de la persona, aunque es en la edad adulta cuando estas conductas sern ms complejas de abordar. En el caso que existan brotes agresivos habr que contender con un adulto y no con un nio, quiz su inflexibilidad sea mucho mayor, un cambio mayor en su vida puede ser un detonante. Incluso la expresin del dolor por la prdida de un ser querido, ya que

aunque tenga autismo no significa que no pueda amar profundamente a alguien y darse cuenta de que esta persona se ha marchado.

Corolario
Hemos visto que tanto en Asperger como en Autismo, existen ciertas similitudes, de hecho, para los casos de Autismo de Alto Funcionamiento sencillamente nos basaremos en la parte dedicada a Sndrome de Asperger, dado que problemas y soluciones suelen ser los mismos. En el caso de Autismo y salvo en cuestiones provocadas por salud o bioqumica, casi todo se reduce a un problema de comunicacin. Prevenir es la clave, y prevenir implica dar herramientas vlidas a la persona. ElApoyo Conductual Positivo es clave para intervenir, estudiar el contexto ecolgico de cada persona de forma individual para poder disear el mejor modelo que sea til, vlido y adecuada para la eliminacin (o reduccin a la mnima expresin) de conductas desafiantes debe ser el objetivo. Tambin deberemos saber como enfrentar estas conductas en personas con autismo. En la siguiente y ltima parte de esta serie vamos a dedicarla a la intervencin, y en la seccin ANEXOS se incluye una serie de documentos de mucho inters y que complementan, aumentan y documentan con mucho ms detalle este complejo y extenso tema. Twitter: @danielcomin
1. Parte I 2. 3. 4. 5. Conductas desafiantes, agresiones y autoagresiones en los Trastornos del Espectro del Autismo Parte II Conductas desafiantes, agresiones y autoagresiones en los Trastornos del Espectro del Autismo Parte III Conductas desafiantes, agresiones y autoagresiones en los Trastornos del Espectro del Autismo Parte IV Conductas desafiantes, agresiones y autoagresiones en los Trastornos del Espectro del Autismo Parte V Conductas desafiantes, agresiones y autoagresiones en los Trastornos del Espectro del Autismo

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