Manual de Otoscopia Pediatrica

Dr. Josep Maeso Servicio O.R.L. Hospital Municipal de Badalona Barcelona

ndice
Prlogo ........................................................................................................................................... 3 Otoscopia Normal .......................................................................................................................... 5 Otitis Externa ................................................................................................................................ 11 Cuerpos Extraos......................................................................................................................... 16 Otitis Media Aguda ...................................................................................................................... 21 Otitis Serosa ................................................................................................................................ 28 Otitis Media Crnica .................................................................................................................... 37 Traumatismos .............................................................................................................................. 42 Odo Quirrgico ........................................................................................................................... 46

Prlogo

Prlogo

Cuando editamos el primer manual de otoscopia, llambamos la atencin sobre la dificultad de interpretacin de ciertos aspectos timpnicos relacionados con algunos estados patolgicos. Esto ser de mayor importancia en la infancia, por varios motivos. El primero es de ndole puramente personal, y est en relacin con nuestra capacidad de generar la confianza suficiente en el nio al que vamos a explorar, para que nos deje tiempo para poder interpretar las imgenes que veamos. El segundo est en relacin con la modificacin que generen ciertas patologas, ocasionalmente tan leve como difcil de detectar como alteracin de la normalidad. Veremos, y en ello insistiremos en gran medida, como podemos dar por normales odos que estn lejos de serlo, y errar un diagnstico si no atendemos a otros signos relevantes distintos de la pura imagen. Factores a tener en cuenta en la exploracin otoscpica de un nio: La longitud del CAE de un nio es mucho menor que en un adulto El dimetro es de 2,5 mm en comparacin a los 4,5 mm de un adulto, lo que supone la necesidad de disponer de espculos de dimetro adecuado. El ngulo con el tmpano es tanto ms abierto cuanto menor es el nio. El trayecto del conducto hace que debamos explorar de una forma diferente. En un nio traccionaremos el pabelln hacia abajo y atrs (en un adulto lo haramos hacia arriba y atrs).

Otoscopia Normal

Otoscopia Normal
Para localizar las descripciones de las distintas alteraciones podemos dividir la membrana timpnica en cuatro cuadrantes con dos lneas: Una primera lnea vertical a lo largo del mango de martillo. Divide la membrana en una parte anterior y otra posterior. Otra lnea perpendicular que pasa a nivel del ombligo del martillo. Divide la membrana en una zona superior y otra inferior.

En la imagen otoscpica normal, el tmpano ofrece una impresin de vdrio esmerilado, como la ofrecera en el adulto. Da la sensacin de que por transparencia podemos ver estructuras de la caja prximas a la membrana, si bien esta imagen no es clara. Ahora bien, con relativa frecuencia, en nios muy pequeos la membrana timpnica puede ofrecer un aspecto edematoso algo ms opaco, sin que ello suponga ninguna patologa, en ausencia de signos clnicos.

Otoscopia normal Nio varn de 7 aos Observamos restos mnimos de arena en la pared inferior del CAE, sin consecuencias.

Al realizar una otoscopia en nios debemos intentar valorar tres parmetros fundamentales: Apariencia(transparencia, opacidad, color, eritema, esclerosis, atrofia) Posicin (abombamiento, retraccion) Movilidad

Apariencia

Nia de 8 aos Observamos la transparencia de la membrana que permite adivinar la articulacin entre la rama larga del yunque y la cabeza del estribo.

Otoscopia normal, Nio de 3 aos La membrana puede ofrecernos dudas sobre su transparencia. Puede apreciarse que el ngulo con el CAE es ms agudo que en nios mayores o que en el adulto. La alteracin de la membrana timpnica puede variar hacia un aumento de opacidad o hacia un aumento de transparencia. Un aumento de transparencia debe hacernos pensar en un proceso de atrofia timpnica. Esta puede asociarse a antecedentes de patologa o, en algunos casos, no tener una causa aparente.

Odo Izquierdo

Odo Derecho

Imgenes correspondientes a los dos odos de un varn de 17 aos, sin ningn antecedente otolgico previo. Se observa un adelgazamiento generalizado de toda la membrana timpnica. Un disminucin de la transparencia timpnica debe hacernos pensar en la presencia de alguna patologa en el interior de la caja timpnica. Un proceso tan importante y frecuente en la poblacin peditrica como son las otitis medias serosas pueden traducirse exclusivamente en un aumento de la opacidad de la membrana, sin que el paciente aqueje ninguna clnica. Igualmente, y como ya hemos mencionado, en nios muy pequeos la membrana puede ser ms opaca, sin que ello implique patologa. Por lo tanto, ser fundamental orientarnos a travs de la historia clnica ante cualquier duda.

Imagen timpnica discretamente amarillenta. Muy poco distinta de la otoscopia normal. Antecedente de proceso catarral de vas altas, sin otalgia, en paciente de 5 aos de edad: otitis serosa

Posicin La membrana timpnica ofrece una imagen regular con una umbilicacin central, que corresponde al extremo del mango del martillo. La membrana debe ofrecer un aspecto regular. La presencia de superficies en distintos planos, imgenes con apariencia de bordes, reas sobresalientes o abombamientos deben hacernos sospechar la presencia de patologa.

Nio de 7 aos. Imagen de retracciones posterior y anterior, secundarias a un problema crnico de ventilacin de caja timpnica no resuelto.

Varn de 17 aos, ya hemos comentado la ausencia de antecedentes. La atrofia de membrana se asocia en este caso con un abombamiento debido a la propia debilidad de la membrana, sin que por ello exista ninguna patologa activa.

Varn de 3 aos. En otros casos el abombamiento se acompaa de signos inflamatorios claros, como en este caso de otitis media aguda. Se observa un enrojecimiento importante, y una opacidad completa de la membrana

10

Otitis Externas

11

Otitis Externas
Las OTITIS EXTERNAS son las infecciones ms frecuentes del odo en poca estival. Al igual que en el adulto, se presentan de forma aguda, y con molestias ms o menos severas dependiendo de su etiologa. En los casos de infecciones bacterianas, son procesos muy dolorosos, agudos, con muy poca supuracin. La prdida auditiva secundaria al proceso inflamatorio no suele llamar la atencin hasta que no hemos controlado la fase aguda y ha remitido el dolor. El tratamiento ms adecuado son las combinaciones de antibitico y antiinflamatorio en gotas locales, asociado a un tratamiento analgsico adecuado. Solamente en casos especialmente severos se recomienda la asociacin con antibiticos locales.

Nio de 6 aos. Otitis externa difusa trs entrada de agua. Edema y eritema de toda la piel del conducto. Secrecin muy escasa.

Nio de 3 aos. Otitis externa difusa. Adems de la secrecin en CAE, se observa el edema y friabilidad de la piel del conducto.

12

Las OTITIS EXTERNAS micticas son menos frecuentes. Se presentan habitualmente de forma insidiosa, con molestias con frecuencia indefinidas (prrito, taponamiento,...), que pueden agudizarse en caso de sobreinfeccin bacteriana. En nios puede aparecer tras una otitis media supurada prolongada, de forma secundaria, como consecuencia dela maceracin de la piel de la pared del conducto auditivo.La otorrea es muy escasa, y puede pasar desapercibida durantetiempo en nios pequeos, ya que no saben llamarnos la atencinante molestias relativamente leves. Cuando se evidencia una infeccin por hongos debe procedersea tratamiento especfico. Teniendo presente que las infecciones porhongos afectan a la capa quertica en profundidad, deberemosasociar un tratamiento antimictico sistmico al tratamiento local.

Nio de 2 aos de edad. Episodio previo de otitis media supurada derecha 2 meses antes, con remisin clnica aparente completa. Consulta por otorrea mnima derecha persistente, sin otra clnica aparente. El FORUNCULO DE CONDUCO AUDITIVO es una forma localizada de otitis externa, que afecta a un folculo piloso. Se presenta en forma de una otalgia intensa, en ausencia de supuracin. La exploracin por otoscopia suele ser muy dolorosa, con una localizacin puntual de dolor ms intenso localizado en el punto de la infeccin. En estos casos se recomienda un tratamiento antibitico oral, asociando si es posible el drenaje de la lesin.

13

Paciente varn de 13 aos, con clnica de otalgia intensa de horas de evolucin. Se observa fornculo de pared posterior.

Mismo caso, despus de 7 das de tratamiento con antibiticos sistmicos y locales. Una patologa tambin frecuente es el eczema de conducto auditivo. Clnicamente se presenta en forma de prrito constante, asociando en muchos casos descamacin local. Su importancia radica, adems de en las molestias que provoca, en la lesin de la capa epidrmica de la piel del conducto, favorecida por las maniobras de rascado del propio paciente, que supone una puerta de entrada para sobreinfecciones de repeticin.

Paciente de 16 aos. Aspecto de concha de CAE eritematosa y descamativa, con reas de clara erosin cutnea.

14

Misma paciente. Aspecto erosivo y descamativo de la piel de CAE. Clnicamente slo presenta prrito, sin otalgia ni otorrea.

15

Cuerpos Extraos

16

Cuerpos Extraos
El hallazgo de CUERPOS EXTRAOS en el conducto auditivo externo en los nios es frecuente, y ocasionalmente sorprendente por su naturaleza. A la presencia de cerumen o la entrada accidental de otros elementos como por ejemplo insectos o restos de algodn de los bastoncillos, se aade la posibilidad de hallar materiales introducidos de forma ms o menos inadvertida por el propio paciente. La clnica depender de la naturaleza del cuerpo extrao, pero en nios es muy frecuente que pasen completamente desapercibidos, ya que, an habiendo ocluido completamente el conducto puede que el nio no nos llame la atencin, en ausencia de otras molestias.

El TAPON DE CERUMEN sigue siendo el cuerpo extrao ms frecuente tambin en nios. Para su extraccin atraumtica puede recurrirse a la instilacin de soluciones ceruminolticas, seguida de la irrigacin del conducto con agua, que puede realizarse por la propia familia. En el paciente peditrico su limpieza es particularmente difcil en ciertos casos, ya que no siempre contaremos con su colaboracin si se requieren maniobras instrumentales, pudiendo ser necesaria su extraccin bajo sedacin o incluso anestesia en quirfano. Ahora bien, la agresividad al plantearnos qu maniobras vamos a aconsejar, depender del tipo de cuerpo extrao con el que nos encontremos. Debemos hacer mencin especial de las pilas de botn: su extraccin debe ser particularmente precoz, ya que su persistencia sobre la piel provoca una reaccin electroltica con necrosis local. Los cuerpos extraos orgnico, debido a su capacidad de hidratacin, tambin suponen una dificultad aadida ya que a medida que se mantienen en el conducto van incrementando su tamao.

17

Nio de 6 aos. Clnica de otalgia ocasional punzante al bostezar o sonarse, sin ninguna otra manifestacin.

A la exploracin present una punta de mina de lpiz depositada en la pared inferior del conducto auditivo a una distancia mnima de la membrana de forma que slo provocaba clnica ante maniobras que movilizaran ampliamente la membrana. Los cuerpos extraos inorgnicos slidos pueden intentar extraerse instrumentalmente con sumo cuidado de no producir lesiones en la pared o en la membrana. En nios mayores puede realizarse bajo control endoscpico o microscpico. En los ms pequeos deben plantearse las mismas maniobras bajo sedacin, ya que cualquier movimiento inopinado puede llevar a provocar una lesin indeseable. Igualmente, en algunos cuerpos extraos, las maniobras de irrigacin deben desaconsejarse, ya que pueden conducir a una movilizacin incontrolada del cuerpo extrao que provocara ms daos que su sola presencia.

Nia de 5 aos. Piedra aislada en pared inferior de conducto auditivo descubierta a raz de una exploracin rutinaria. No generaba ninguna molestia. Su movilizacin puede provocar su cada sobre la membrana timpnica.

18

Nia de 4 aos. Se asocia un tapn de cerumen a la presencia de un drenaje transtimpnico ya extruido que va siendo eliminado por el crecimiento epidrmico.

Para su tratamiento adecuado puede asociarse una extraccin instrumental cuidadosa de drenaje, con una posterior irrigacin para el tapn de cerumen. En los pacientes peditricos no es rara la asociacin de la presencia de un cuerpo extrao con otros elementos dependientes de alguna patologa o tratamiento otolgicos. Esto debe tenerse en cuenta por dos motivos: La extraccin de un cuerpo extrao en presencia de algn elemento necesario debe ser particularmente cuidadosa. Debe poderse extraer el cuerpo extrao respetando estos elementos. La presencia de cuerpos extraos puede estar impidiendo la funcin teraputica de ciertas prtesis. Es particularmente importante controlar su presencia y solucionarlos tan pronto sea posible.

Nia de 3 aos. Observamos un drenaje transtimpnico migrando por el conducto auditivo rodeado por restos de descamacin quertica y cerumen. No es un cuerpo extrao oclusivo, ni est ocasionando ninguna clnica. En este caso, y si puede realizarse un control regular, puede no ser necesaria ninguna maniobra, y esperar que el propio crecimiento epitelial expulse el conjunto

19

Nia de 7 aos. Portadora de drenaje transtimpnico en T. Se observan restos de costra hemtica en el fondo del conducto auditivo, englobando el drenaje. Debe poder extraerse el cuerpo extrao, conservando el drenaje, ya que este es necesario para el correcto funcionamiento de la caja timpnica. Para ello ser necesaria una limpieza microscpica bajo sedacin.

20

Otitis Media Aguda

21

Otitis Media Aguda

La OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) es un proceso infeccioso que afecta a la caja timpnica, que se acompaar de un fenmeno inflamatorio severo de la mucosa de la misma. Es una patologa particularmente frecuente en la infancia. En estas edades se asocia la frecuencia de procesos catarrales de vas altas, con las peculiaridades anatmicas del rea de rinofaringe, y la distinta anatoma de la Trompa de Eustaquio respecto a la del adulto. Si bien pueden presentarse de forma aislada, las otitis medias agudas suelen ser secundarias a procesos catarrales de vas altas, que favorecen su aparicin por dos motivos: el propio proceso inflamatorio de mucosa de vas altas que tambin afecta a la mucosa de la caja timpnica, induciendo un aumento en la secrecin mucosa de la caja, al mismo tiempo que dificulta su drenaje al bloquear la salida de la Trompa por congestin de la mucosa o de las estructuras presentes, como pueden ser unas vegetaciones adenoideas hipertrficas. Aspecto de la rinofaringe de un paciente de 4 aos. Observamos: 1.- Velo del paladar. 2.- Pared posterior de la faringe. 3.- Amgdala farngea (Vegetaciones adenoideas) ocluyendo completamente la luz de la rinofaringe.

2 3

Hemos trazado dos elipses donde correspondera observar las coanas, y dos esferas donde correspondera poder observar los rodetes tubricos y el orificio de la Trompa de Eustaquio. Todas estas vas se encuentran ocluidas. Clnicamente suelen presentarse en forma de otalgia intensa, aguda, generalmente asociada a procesos catarrales de vas altas. Sin embargo, en lactantes y nios muy pequeos puede pasar absolutamente desapercibida, hasta manifestarse en forma de otorrea aguda, afebril, tras un periodo de inquietud o malestar indefinidos. Igualmente una OMA suficientemente severa puede producir una perforacin timpnica a cualquier edad, sta se traducir en la aparicin de secrecin, acompaada con frecuencia de restos hemticos, pero normalmente calmar el dolor. Estaremos ante lo que llamamos OTITIS MEDIA AGUDA SUPURADA. En la exploracin, el abombamiento en la posicin y una disminucin de movilidad importante con las maniobras de Valsalva son las alteraciones en la otoscopia que ms se relacionan con las otitis medias agudas. A ello se unir un enrojecimiento significativo de la membrana timpnica.

22

Nia de 18 meses. La familia consulta por episodio agudo de otorrea con restos hemticos, descubierta por la madre en la almohada 2 das antes. La paciente estaba afebril, recogindose el antecedente reciente de catarro de vas altas y diarrea mantenida de 7 das de evolucin, que cedi al iniciarse la otorrea. La exploracin demuestra un abombamiento timpnico y maceracin de la pared de CAE por secrecin. En el tratamiento mdico de las otitis medias agudas debemos recordar que: 1.- Existe un proceso infeccioso agudo, o como mnimo, un acmulo de secreciones que pueden sobreinfectarse. 2.- Ese acmulo de secrecin se encuentra en una cavidad cerrada, con un conducto de ventilacin pequeo e inflamado, que adems en nios pequeos es ms corto y horizontal que en el adulto, favoreciendo an ms el paso de secreciones de vas altas, que se aaden a las propias de la caja timpnica. 3.- El propio proceso produce una reaccin inflamatoria de la mucosa de la caja, que puede generar ms secrecin.

Varn de 13 aos de edad. Clnica de otalgia intensa iniciada a las 24 horas de presentar cuadro catarral vrico de vas altas. La exploracin evidencia un abombamiento de la membrana timpnica, con una opacidad completa, hiperemia, e, incluso, restos hemticos en la parte inferior de conducto.

23

El mismo odo despus de tratamiento mdico, a los 9 das. Observamos una membrana que ha vuelto a una posicin normal, con un aumento de la transparencia global. Se observa la persistencia de un ligero eritema pstero-superior. Presenta placas de depsito de calcio, que se han querido relacionar con patologa previa, pero que se pueden hallar en odos sin ningn antecedente.

Nia de 7 aos. OMA supurada izquierda. Opacidad y abombamiento posterior. Area supurativa pstero-superior

Mismo caso a los 10 das de tratamiento. Tmpano en su posicin. La imagen ambarina de caja debe sugerir la persistencia de moco en caja.

24

En el tratamiento de las otitis medias agudas: - Ser necesario un tratamiento antibitico oral. - Es aconsejable la asociacin de mucolticos. - Es aconsejable la asociacin de antihistamnicos. - Es necesario un tratamiento antiinflamatorio oral. Recomendaremos evitar la entrada de agua en el odo ya que puede ser dolorosa, an en ausencia de perforacin. Esta medida ser necesaria en caso de perforacin espontnea o teraputica. En casos muy intensos, puede plantearse la prctica de una miringotoma para evitar la perforacin espontnea del tmpano, permitir el drenaje de secrecin y aliviar el dolor. Con un tratamiento correcto se producir el cierre espontneo en la prctica totalidad de los casos. Si se produce una perforacin se mantendr el mismo tratamiento, evitando taponamientos de odo para permitir el drenaje de la secrecin.

Nio de 2 aos. Abombamiento y eritema importantes.

Nia de 5 aos. Abombamiento severo y opacidad completa.

25

La membrana timpnica infantil es muy reactiva, por lo que ocasionalmente pueden verse reacciones muy severas, pero que con un tratamiento correcto tambin responden con gran rapidez. Una lesin inflamatoria severa puede ocasionar imgenes que se presten a confusin o a una interpretacin difcil.

Nia de 5 aos de edad. Consulta por clnica de otalgia muy intensa iniciada a los 3 das de haber presentado una otitis media supurada, y haber iniciado tratamiento. A la exploracin se aprecia una lesin que cubre la membrana timpnica. Se trata de un GRANULOMA de la membrana timpnica (enmarcado en la imagen pequea).

Al tratamiento de la otitis media se aadi un tratamiento local con gotas combinadas de antibitico y antiinflamatorio.A los 5 das el granuloma se haba reducido casi completamente. Quedan restos de secrecin en CAE y la membrana an presenta aspecto inflamatorio.

A los 15 das solamente queda una pequea placa de secrecin en la zona donde se produjo la perforacin timpnica, y donde se inici el granuloma.A las 3 semanas el tmpano prcticamente recupera su posicin normal, se ha definido el resto de secrecin seca, que ser expulsada espontneamente. Queda un depsito de calcio ya existente previamente.

26

En casos de otitis media intensos no es raro observar la presencia de restos de moco que han trasudado a travs de la membrana timpnica sin llegar a producirse una perforacin clara. Estos restos pueden aparecer posteriormente sobre la membrana o siendo eliminados por la pared del conducto auditivo por el crecimiento epitelial.

Paciente 15 aos. OMA con resto de moco seco posterior. No se evidencia perforacin.

A los 7 das la placa de moco seco ya inicia su expulsin por el conducto.

27

Otitis Serosa

28

Otitis Serosa
La OTITIS SEROSA es un proceso catarral que afecta a la mucosa de la caja timpnica y su sistema de ventilacin natural, conduciendo a alteraciones de la presin y del intercambio espontneo de presiones entre el odo medio y la presin ambiental. Con frecuencia esta alteracin acaba produciendo una acumulacin de moco en la caja timpnica. Este, a su vez, induce un mayor fenmeno inflamatorio de la pared mucosa de la caja, creando un crculo vicioso que puede llegar a ser muy difcil de resolver si se prolonga en el tiempo. En el caso de la poblacin infantil estos procesos pueden ser secundarios a una otitis media aguda tratada de forma incompleta. Sin embargo, un proceso catarral moderado puede iniciar un estancamiento de moco en la caja timpnica, sin llegar a producir fenmenos inflamatorios agudos. As, se establece un cuadro de prdida auditiva en ausencia de dolor. Esto ser particularmente importante en el caso de nios pequeos, que no saben llamarnos la atencin sobre sus molestias, pasando desapercibido durante periodos muy largos de tiempo.

Nia de 3 aos. Sensacin familiar de hipoacusia, sin antecedentes de episodios agudos ni otalgia. Los signos exploratorios que se relacionan con las otitis serosas son la presencia de abombamiento timpnico, el color ambar amarillento de la membrana, por la presencia de moco en la caja, y la ausencia de movilidad. Sin embargo, las alteraciones pueden ser tan mnimas que sea muy difcil distinguir una otitis serosa de un tmpano normal, por lo que deberemos guiarnos por la clnica y los antecedentes. En muchos casos solamente la clnica y las exploraciones sern las que nos darn el diagnstico, sobre todo a travs de la impedanciometra, que nos demostrar una reduccin de la movilidad timpnica y, cuando sea posible, una audiometra que mostrar una prdida auditiva de tipo transmisivo.

29

Nia de 4 aos. Consulta la familia por impresin de hipoacusia. Antecedente de otitis medias aisladas durante el primer ao de vida, sin otros episodios posteriores. El tmpano es de aspecto casi normal. Llama nicamente la atencin la presencia de una retraccin leve de la mitad anterior timpnica (enmarcada en la imagen pequea). Esto nos indica un problema de ventilacin persistente.

Nio de 3 aos. Otitis media aguda reciente, tratada con antibitico. No presenta ninguna clnica actual, salvo la sensacin familiar de hipoacusia. Se aprecia en la otoscopia restos de moco dentro de la caja timpnica y cierta hipervascularizacin marginal timpnica. La deteccin lo ms precoz posible de las otitis serosas es importante, tanto por el problema sensorial que ocasionan al paciente, y que puede pasar completamente desapercibido, como porque su persistencia a largo plazo puede acabar provocando alteraciones anatmicas irreversibles timpnicas. Esto es as porque el transtorno de la ventilacin de la caja timpnica provoca una alteracin creciente de su presin, provocando presiones negativas intratimpnicas que, por una parte inducirn secrecin de moco por la pared, y por otra acabarn provocando una traccin sobre la membrana que inducir retracciones que pueden llegar a ser irrecuperables. En las otitis serosas prolongadas el tmpano adquiere un tono azulado, que le da nombre.

30

Nio de 11 aos. Antecedente de intervencin de adenoidectomia y colocacin de drenajes transtimpnicos a los 3 aos de edad. Posteriormente no volvi a presentar episodios de otalgia, sin embargo refiere sensacin de taponamiento tico durante los cuadros catarrales de vas altas. En el momento de la exploracin se encontraba bien. Se evidencia una retraccin en el rea de Schrapnell (la zona timpnica ms delgada y la primera que habitualmente presenta retracciones) as como de la zona pstero-superior. El tratamiento de las otitis serosas est muy condicionado por la naturaleza del proceso y por su tiempo de evolucin. Se trata de un fenmeno inflamatorio congestivo de la mucosa de la caja, junto con un mayor o menor grado de acumulacin de moco. Por otra parte, el tiempo de evolucin va a determinar la capacidad de ese odo de recuperar una funcionalidad normal solamente con tratamiento mdico. La combinacin de antihistamnicos orales con mucolticos puede ser una buena combinacin para un tratamiento inicial. Este debera mantenerse un periodo de tiempo razonable, controlando su evolucin. Si esta es positiva, el tratamiento puede tener que mantenerse durante periodos de tiempo prolongados. En casos concretos pueden plantearse tratamientos breves con derivados corticoideos.

Nia de 5 aos. Antecedente de colocacin de drenajes transtimpnicos, mantenidos durante 14 meses. Despus de un ao, acude por cuadro de otitis catarral con ocupacin completa de caja por moco. Despus de 7 das de tratamiento ya presenta mejora, con la presencia de burbujas de aire en caja. Observamos un signo de un proceso prolongado de alteracin de ventilacin de caja: retraccin de membrana de Schrapnell.

31

En casos muy prolongados el tratamiento mdico no va a ser suficiente. Si despus de un periodo de tratamiento mdico no obtenemos ninguna respuesta, ser preciso plantear una solucin quirrgica. Esta debe tener presente tanto la resolucin del problema local de la caja timpnica como la resolucin de su causa. Esta deber investigarse siempre, puesto que si no se soluciona nos aseguramos las posteriores recidivas. En nios la causa habitual de la disfuncin tubrica es una hipertrofia adenoidea, responsable habitual del bloqueo del orificio tubrico a nivel de rinofaringe.

Endoscopia cavum. Nia de 12 aos. Puede observarse: 1.- Rodetes tubricos 2.- Orificio de la Trompa de Eustaquio 3.- Coanas 4.- Restos adenoideos posteriores.

4 1 2 3 3

1 2

(*) Endoscopia cavum. Nia de 15 aos, intervenida de adenoidec-tomia a los 4 aos. Vemos imagen cicatrizal, sin restos adenoideos (*)

4 Endoscopia cavum. Mujer adulta. Se observan unos restos atrficos adenoideos en el techo del cavum (4).

32

Nia 12 aos, sin antecedentes.

Nio de 6 aos. Otitis medias de repeticin, sobre otitis serosa persistente

Como ya hemos comentado, la causa habitual de problemas persistentes de odo medio en la infancia es la presencia de una hipertrofia de la amigdala farngea, que provoca una oclusin ms o menos completa del orificio tubrico, impidiendo la entrada de aire y la salida de moco de la caja timpnica. En aquellos casos en los que podamos demostrar la causa de la alteracin funcional del odo medio, est deber ser estrictamente controlada y, de ser necesario resuelta. Sin embargo, debemos recordar que una caja timpnica que haya sufrido una alteracin prolongada probablemente no va a recuperarse espontneamente sin ayuda, aunque resolvamos la causa. Para ello, siempre que debe indicarse un tratamiento quirrgico, es aconsejable revisar ambos odos y, en caso de demostrarse la presencia de moco consistente en la caja, colocar una ayuda para la ventilacin de esos odos. Esto permitir garantizar una correcta aireacin de la caja timpnica, que progresivamente ir desinflamndose y recuperando su va de ventilacin natural. Esa ayuda para la ventilacin nos la aportan los drenajes transtimpnicos.

La colocacin de drenajes transtimpnicos est indicada en cualquier otitis serosa que no responda a tratamiento mdico.

33

El drenaje transtimpnico va a servir tanto de apertura de ventilacin para la caja timpnica, como para permitir la salida de secrecin que puede seguir formndose en exceso durante un periodo de tiempo, permitiendo as la normalizacin progresiva. Debe recordarse que la colocacin de los drenajes no permite dejar de lado la necesidad ocasional de tratamiento mdico. El tratamiento quirrgico ventila la caja y permite limpiar el moco que se encuentre en ese momento, pero no elimina de forma inmediata el proceso inflamatorio que la caja timpnica ha estado padeciendo, por lo que sta puede presentar durante un tiempo descompensaciones coincidentes con procesos congestivos de vas altas, que pueden precisar periodos de tratamiento mdico.

Nia de 3 aos. Otitis media catarral supurada durante cuadro catarral de vas altas 1 mes despus de la intervencin.

Nio de 2 aos. Otitis media 4 meses despus de la colocacin del drenaje. Una exploracin cuidadosa demuestra la presencia de un tapn de moco dentro del orificio del drenaje, inutilizndolo. En este caso se puede recurrir a la instilacin de gotas tpicas para conseguir la disolucin del tapn, liberando el drenaje. En caso de no conseguirse, deber recurrirse a su limpieza en quirfano o a la colocacin de un nuevo drenaje.

34

Los drenajes ms frecuentes son los de tipo dibolo. Pueden ser de distintos materiales y colores. Se procura colocarlos en el cuadrante ntero-inferior, donde no existen estructuras que puedan lesionarse, y desde donde el crecimiento fisiolgico del epitelio timpnico tardar ms en expulsarlo.

Los drenajes transtimpnicos sern expulsados espontneamente por el crecimiento de la membrana timpnica, y caern por s solos aunque no sean extrados. Es frecuente que se acompaen de restos de cerumen. La nica precaucin que supone la presencia de los drenajes es la de evitar la entrada de agua en los odos. Generalmente no van a ocasionar ninguna molestia, salvo en el momento de su expulsin, en que pueden ocasionar las mismas molestias que un cuerpo extrao en contacto con la membrana timpnica.

35

Nia de 7 aos portadora de drenaje. Consulta su familia por clnica de otalgia. El drenaje se encuentra en CAE y no hay signos inflamatorios timpnicos.

Al extraer el drenaje se observa que su margen se apoyaba en la membrana. Existen otros tipos de drenajes. Casos muy rebeldes pueden requerir drenajes en ms de una ocasin para llegar a dar tiempo a la normalizacin timpnica. Los drenajes en T se reservan para estos casos de larga duracin. Tericamente se mantienen en posicin hasta que decidamos extraerlos, pero tampoco es excepcional su expulsin espontnea o por un proceso de otorrea.

36

Otitis Media Crnica

37

Otitis Media Crnica

Cuando un proceso infeccioso - inflamatorio empieza a prolongarse sin ser resuelto, puede desencadenar cambios estructurales definitivos en el odo. Evidentemente, estos van a traducirse por lo general en una prdida funcional auditiva de mayor o menor grado. Por otra parte, los cambios crnicos del odo pueden provocar lesiones progresivas con consecuencias ms graves que la sola prdida auditiva. En la actualidad, con los medios diagnsticos y de tratamiento de los que se dispone, este tipo de afectaciones deberan ser excepcionales. En muchos casos, llegados a estos extremos, ser fundamental intentar corregir, si se evidencia y es posible, la causa de la alteracin. Si no es as, se debern realizar todas las medidas necesarias para intentar evitar una progresin de las lesiones. Nio de 7 aos. Antecedente de otitis medias agudas de los 3 a los 5 aos. Posteriormente no ha vuelto a presentar otalgias. Consulta por sensacin familiar de hipoacusia

Odo izquierdo: retraccin posterior con adherencias a articulacin incudoestapedial

Odo derecho: retracciones posterior y anterior.

Nia de 6 aos. Antecedente de otitis medias. Tratada con dosis bajas de antibitico de mantenimiento desde hace 2 aos.

Retraccin posterior con imagen de moco seco en pared posterior de conducto, indicativa de otorrea reciente. Retraccin de Membrana de Schrapnell

38

Nia de 14 aos. Clnica de dificultad respiratoria nasal crnica desde 1 infancia. La familia no recuerda episodios agudos de odo. Consulta por sensacin subjetiva de oir menos que sus compaeros de clase. Opacidad timpnica global, retraccin de la Membrana de Schrapnell y retraccin central timpnica.

Nio de 7 aos. Otitis medias agudas supuradas de repeticin en primera infancia, con perforacin timpnica residual conocida. Presenta episodios de otorrea coincidentes con cuadros catarrales de vas altas. Se aprecia va de moco seco sobre la membrana timpnica, migrando hacia la pared posterior de conducto.

Nio de 8 aos. Otitis serosa de larga evolucin. Retraccin cicatricial de Membrana de Schrapnell. Retraccin posterior y central con rea adherida al fondo de la caja timpnica. Antecedentes de colocacin de drenajes en tres ocasiones, se encontraba aparentemente asintomtico desde hacia ms de un ao.

Estos odos pueden estar asintomticos durante aos o, por el contrario, presentar agudizaciones frecuentes. El tratamiento, en casos asintomticos, se basa en medidas de proteccin general: evitar la entrada de agua y mantener una correcta higiene del conducto auditivo que permita una buena ventilacin, evitando las limpiezas por irrigacin. En caso de sobreinfeccin puede ser necesario un tratamiento antibiticoantiinflamatorio. En caso de sospecha de disfuncin tubrica persistente (episodios de agudizacin relacionados con procesos catarrales), puede aconsejarse la asociacin con antihistaminicos y mucolticos.

39

Nia de 17 aos. Antecedentes de otitis medias de repeticin desde primera infancia.

Episodios de descargas de otorrea intermitentes coincidentes con cuadros catarrales de vas altas o con entrada de agua en odo.Acude por episodio de otorrea. Adems de la perforacin anterior y el edema de mucosa de caja timpnica, al proceder a la limpieza se extirpa lesin polipoide posterior que oculta una retraccin. El resto de membrana timpnica es esclertica. La misma paciente acude por otro cuadro de otorrea mucosa al cabo de 3 aos, ya con 20 aos de edad.

Su perforacin ha crecido, presenta una lisis parcial del mango del martillo, y vuelve a presentar una lesin polipoide posterior. Al limpiarla observamos que la retraccin posterior no ha progresado. La presencia de un plipo visible en el conducto auditivo deber hacer siempre sospechar la presencia de otra forma de otitis media crnica que deber descartarse: el COLESTEATOMA. La OTITIS MEDIA CRONICA COLESTEATOMATOSA es una variante de los procesos crnicos del odo medio. En estos casos hallamos un acmulo de material queratnico, el COLETEATOMA, en el odo medio encerrado en una cavidad ms o menos cerrada. Este material es un foco de infecciones de repeticin as como una lesin progresivamente erosiva de las estructuras de la caja timpnica y de mastoides, con la posibilidad de causar graves complicaciones. La causa ms frecuente de aparicin de colesteatomas son las otitis medias prolongadas, que causan primero retracciones que pueden invaginarse hacia la caja formando un saco epidrmico cerrado que va descamando. Este proceso genera una perla de queratina que erosiona las estructuras que la rodean por crecimiento, pudiendo, en su progresin, producir una perforacin y drenar al exterior, o una lesin erosiva cerrada.

40

Varn de 23 aos. Otorreas de repeticin desde los 14 aos. Episodios previos de otitis medias agudas desde la infancia. Consulta por nuevo episodio, e hipoacusia de larga evolucin.

A la exploracin presentaba una perforacin atical por la que se observa la presencia de restos de queratina dentro de la caja timpnica. En nios puede presentarse una forma ms rara de colesteatoma, el COLESTEATOMA CONGNITO, que puede aparecer como una prdida auditiva aislada, sin episodios ni antecedentes de supuracin. El tratamiento fundamental de la otitis media crnica colesteatomatosa ser la limpieza quirrgica, seguida de la reparacin que sea posible de las estructuras auditivas. El tratamiento mdico debe procurar mantener estos odos lo ms secos posible. En caso de sobreinfeccin se tratar con antibiticos orales y tpicos, asociados a antiinflamatorios. En casos tratados, sin procesos activos, generalmente se recomiendan tratamientos secantes (p.ej. El Alcohol boricado).

41

Traumatismos

42

Traumatismos
Los traumatismos que veremos con mayor frecuencia en la infancia van a ser aquellos derivados de accidentes fortuitos durante sus juegos habituales. Sin embargo, debemos siempre recordar, por su importancia social y legal, la posibilidad de lesiones por malos tratos. Ocasionalmente la causa estar clara por otras lesiones, y aquellas que van a afectar al odo pueden pasar desapercibidas en el contexto de otras ms visibles externamente. Debemos pensar, por ejemplo, que una causa frecuente de perforacin timpnica aguda es una bofetada con la mano plana sobre el pabelln auditivo. Habitualmente los traumatismos de odo suelen tener una causa clara, y clnicamente cursarn con dolor e hipoacusia variable, dependiendo de la severidad de las lesiones.

Nio de 14 aos. Consulta por dolor despus de notar la entrada de una pequea rama de arbusto en el odo al intentar recuperar un baln durante una excursin. Se observa claramente un hematoma pstero - inferior timpnico. Se resolvi espontneamente, requiriendo nicamente tratamiento analgsico.

Nia de 4 aos. Ocasionalmente maniobras aparentemente inocuas pueden provocar lesiones. La paciente presentaba hipoacusia por otitis media serosa, iniciando dolor despus de un intento de limpieza con bastoncillos por parte de la madre, que consulta asustada por aparicin de restos hemticos en el algodn. Se objetiva una erosin en la pared posterior de conducto auditivo.

43

Con frecuencia los traumatismos de odo pueden acompaarse de una otorragia variable. Esta no siempre implica una lesin de la membrana timpnica. La piel del conducto auditivo externo est muy bien irrigada, por lo que erosiones de la misma pueden provocar un sangrado proporcionalmente importante. Cuando se objetiva una herida en la piel del conducto, es aconsejable, adems del tratamiento analgsico, un tratamiento antibitico local para evitar la sobreinfeccin de las heridas mientras estas cicatrizan.

Nio de 9 aos. Consulta de urgencia acompaado de personal de su escuela. Ha recibido un balonazo en el odo, seguido de otorragia, hipoacusia severa, acfenos e inestabilidad. La exploracin inicial presenta una ocupacin completa de conducto por lo que parece un cogulo.

Se inicia una limpieza por aspiracin bajo control endoscpico. Se evidencia un despegamiento de la piel del conducto que se ha invaginado hacia el fondo del conducto. Al fondo aparece la membrana timpnica.

Al finalizar la limpieza se observa que la membrana timpnica est ntegra. Existen una erosin extensa de la piel del conducto auditivo.

44

Al cabo de una semana de tratamiento local se observan restos de costras en el conducto. Las lesiones han cicatrizado. La membrana timpnica es normal.Se realiz control audiomtrico, que no present ninguna alteracin.

Nio de 12 aos. En este caso la causa de la lesin fue la misma: un balonazo. La erosin del conducto es muy extensa ya que se trata de un nio afecto de hipoacusia perceptiva portador de prtesis auditiva, que increment el rea de erosin. Ni la membrana timpnica ni la prtesis sufrieron daos a pesar de lo aparatoso de la exploracin.

45

Odo Quirrgico

46

Odo Quirrgico
Existen cambios en la imagen otoscpica derivados de actuaciones quirrgicas. Estos cambios no van a suponer una patologa en s mismos, siendo importante valorar los antecedentes del paciente para saber interpretarlos. En nios la actuacin quirrgica ms frecuente va a ser la colocacin de drenajes transtimpnicos para la correccin de los problemas de ventilacin del odo medio. Estos pueden ser de distintas formas i tamaos. Los ms habituales como ya hemos visto son los de tipo dibolo, en diferentes materiales. Los drenajes en T son ms infrecuentes y solamente se utilizan en casos en los que el odo medio requiere un tiempo de ventilacin muy prolongado.

DTT de teflon colocado 5 das antes, con restos hemticos en CAE.

DTT teflon en control peridico a los 6 meses de su colocacin.

Imagen de DTT en T (Butterfly) Nia de 7 aos de edad. Antecedentes de otitis medias recidivantes desde primera infancia. Haba precisado drenajes en dos ocasiones previas, sin mantener mejora tras su cada, precisando nuevos drenajes, por lo que se recomendaron permanentes.

47

En nios no es raro encontrar perforaciones timpnicas. Estas pueden ser secundarias a otitis medias supuradas prolongadas que hayan mantenido secrecin durante un tiempo prolongado. Esta habr impedido un acercamiento de los mrgenes de la perforacin, impidiendo un cierre mediato. En otras ocasiones las perforaciones timpnicas pueden ser secundarias a una cada anmala de un drenaje transtimpnico o a su extraccin forzada. Generalmente los drenajes transtimpnicos caern espontneamente por el arrastre secundario al crecimiento del epitelio timpnico, siendo extruidos hacia la pared posterior del conducto auditivo, por detrs va a progresar una membrana timpnica cerrada y normal. Si se extraen, se dejar abierto el orificio timpnico que, si bien en la mayora de casos se cerrar espontneamente, en un pequeo porcentaje quedar abierto.

Nia de 4 aos. Paciente que present una perforacin por una otitis media supurada prolongada a los 2 aos de edad. Al cabo de un ao se le recomend la colocacin de un injerto timpnico. Consulta por persistencia de perforacin. Se observa una perforacin antero-superior parcialmente cubierta por un injerto. Queda perforacin residual. En nios la actitud ante una perforacin timpnica debe ser muy cuidadosa. En ausencia de complicaciones en forma de sobreinfecciones o prdida auditiva progresiva, la conducta puede ser expectante. La capacidad de regeneracin en la poblacin peditrica hace que la mayora de estas perforaciones se cierren por s solas en un periodo variable, si bien pueden tardar aos. Este hecho, unido a la posibilidad de que el injerto no prenda en una primera intervencin, debe aconsejar prudencia al aconsejar una actitud agresiva.

48