GUIA DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO
IDENTIFICACIN PERSONAL
FECHA: __________
Nombre__________________________________ Sexo__________ Edad_________
Lugar de procedencia________________________ Escolaridad________________
Fecha
de
ingreso__________________
Servicio_____________________
Cama___________
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso____________________________
Razones para el ingreso________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso ________________________________________
Inicio de la enfermedad _______________________________________________
El enfermo conoce su diagnostico? _______________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ___________
Diagnostico actual ___________________________________________________
Tratamiento actual _________________________________________________
_____________________________________________________________________
DOMINIO 1 Promocin De La Salud
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud ____________________
Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites
esperados_____________________
Actividades que realiza para mantener su salud__________________________
Consume:
Alcohol
Cigarrillos
Desde cuando__________________________Con que frecuencia ______________
Conocimiento del dao que ocasiona _________________________________
Hbitos higinicos personales ________________________________________
Inmunizaciones ______________________________________________________
Vivienda: Vive En Casa Propia
Rentada
prestada
Como es el entorno donde se encuentra__________________________________
Convive con algn animal ___________________________________________
DOMINIO 2 Nutricin
Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin
Hbitos alimenticios _________________________Dieta especial ______________
Tipo de dieta _____________________________ Numero de comidas al da_____
Apetito ___________________________Aumento /perdida de peso ___________
Estado de la mucosa oral_______________________________________________
Estado dental ___________________ Dentadura ________________________
Encas__________________________________ Lengua _____________________
Labios_______________________________
Piel_____________________________________
Presencia de:
Anorexia
Vmitos
Nauseas
Polifagia
Disfagia
Polidipsia
Dolor gastrointestinal
_____________________________________________
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)
Edema
___________________________ Heridas
_______________
Apsitos
___________________________ Drenajes
________________
Vas intravenosas
_____________________________________
Cantidad de lquidos que toma al da _____________________________________
Balance de lquidos:
DOMINIO 3 Eliminacin
Clase 1 Sistema Urinario
Caractersticas de la orina: Color______________________ Olor ______________
Cantidad ____________en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria ____________
Medidas para facilitar la miccin _____________________________________
ndice urinario:
Presencia de:
Urgencia para orinar
Polaquiuria
Disuria
Hematuria
Incontinencia urinaria
Globo vesical
Obstruccin
Glucosuria
Infeccin de V.Urin.
Nicturia
Goteo
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Caractersticas de las evacuaciones. Olor___________________ Color__________
Consistencia________________________
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas________________________
Medidas para facilitar la defecacin ______________________________________
Presencia de:
Peristaltismo
Distensin abdominal
Incontinencia
Flatulencia
Dolor al evacuar
Fisuras
Hemorroides
Halitosis
Ostomias
Actividad fsica insuficiente___________________________________________
Debilidad de los msculos abdominales___________________________________
Malos hbitos alimenticios_______________________________________________
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura ____________ Perdidas insensibles (sudoracin) _______________
Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo
Rinorrea
Funcin respiratoria
Secrecin pulmonar
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo
Clase 1 Reposo y sueo
Cuantas horas duerme al da _______Tiempo que tarda en conciliar el sueo ___
Despierta durante el sueo ____________________ Frecuencia ______________
Como se encuentra al despertar _________________________________________
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo ________________________
Presencia de:
Insomnio
Bostezos
Hipersomnio
Pesadillas
Alucinaciones
Ojeras
Sonambulismo
Ronquidos
Terrores nocturnos
Enuresis
Factores interrumpan su descanso y sueo ____________________________
Clase 2 Actividad / ejercicio
Hbitos de actividad y ejercicio _____________________________________
Realiza algn ejercicio ________________________________________________
Actividades recreativas _____________________________________________
Limitaciones para el movimiento ______________________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado ____________________________
Presencia de reflejos___________Cuales?_________________________________
Clase 3 Equilibrio de la energa
Presencia de:
Disnea
Estertores
Arritmias
Cianosis
Fatiga
Espasmos
Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias
Cifras
Caractersticas
Frecuencia cardiaca ___________________________________________________
Frecuencia Respir. ___________________________________________________
Pulso ______________________________________________________________
Llenado capilar _______________________________________________________
Tensin arterial _______________________________________________________
Pulsos perifricos _______________________________________________________
DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin
Clase 1 Atencin
Falta de atencin a los estmulos _____________________________________
Alteracin de las capacidades perceptuales_______________________________
Presencia de:
Hemipleja
Ceguera unilateral
Enf. Neurolgica
Traumatismos
Clase 2 Orientacin
Interpretacin del entorno ______________________________________________
Falta de orientacin respecto a:
Tiempo
Espacio
Persona
Desorientacin en ambientes conocidos ____________ Desconocidos__________
3
Presencia de:
Cefalea
Vrtigos
Alteraciones
en
lenguaje
Paresias
Dolor
Mov. Coordinados
Alteracin en la atencin_____________________________________________
el
Clase 3 Sensacin / percepcin
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales ________________________________ Ayuda _______________
Odos/ Auditivos______________________________ Ayuda_______________
Nariz/ Olfatorios ______________________________ Ayuda _______________
Lengua/ Gustativos_____________________________ Ayuda ________________
Piel/ Tacto ____________________________________ Ayuda _________________
Entumecimiento________________________________ Ayuda_______________
Observar si presenta:
Falta de concentracin ________________________ Agitacin _______________
Cambios en el patrn de conductas _____________________ Irritabilidad_______
Alteracin de los patrones de comunicacin_____________________________
Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda ___________________Cambios transitorios_________________
Actitud psicomotora______________________Escala de Glasgow_____________
Incapacidad para aprender____________Retener_____________Recordar_______
Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos ___________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones ________________________________
Interpretacin inexacta del entorno _________Facilidad para distraerse _______
Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales ___________________________________________
Percepcin correcta de mensajes verbales _________________________________
Incapacidad para hablar _____________ Negativa voluntaria para hablar _____
Expresin de mensajes: Claros
Concisos
Comprensivos
DOMINIO 6 Auto percepcin
Auto descripcin __________________________________________________
Opinin de si mismo ________________________________________________
Factores que afecten su autoestima ______________________________________
Alteraciones sensoperceptivas ________________________________________
Estado de animo ___________________________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario ______________________________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado ________________________
Habilidad emocional: Llanto_________
Tristeza__________
Emocin____
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo ________
DOMINIO
7 Rol/ Relaciones
Personas con las que convive diariamente _________________________________
Descripcin del ambiente familiar _____________________________________
Lugar que ocupa en la familia _________________ Nmero de hermanos ______
Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares_____________________
Ayuda que la enfermera puede darle _______________________________
Ocupacin (rol) ___________________________________________________
Coherencia entre actitud cronolgica:
IMC:
Edad
Si
No
Sexo
Si
No
Peso
Si
No
Crecimiento y desarrollo
Si
Escolaridad
Comportamiento
Talla
No
Si
Si
Si
No
No
No
DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia __________
Das por ciclo__________
FUM________________
Telarquia ___________________________
Pubarquia ___________________
Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas _______
Practica algn mtodo de Planificacin familiar ___________Cual?____________
Fecha de la ultima toma de Papanicolau ________________
Autoexploracin de mamas __________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesreas ______
No. de hijos _____________________
Presencia de dismenorrea______________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos ____________________________________
Pubarquia_______________________
Cambios en el timbre de voz________
Practicas sexuales _____________________________________________________
Problemas de identidad sexual _______________________________________
DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs
Clase 1 Respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin
Agresin
Alteracin del estado de humor
Hipervigilancia
Vergenza
Desesperanza
5
Culpa
Respuesta Fsica:
Deterioro funcional
Cambio del rol social
Temor
Negatividad
Dermatitis
Cansancio
Trastorno del sueo
Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento:
Inefectivo
Defensivo
Inadaptacin
Negacin
Ansiedad
Familiar:
Aceptacin familiar
Integracin familiar
Duelo
Clase 3 Estrs neurocomportamental
Presencia de:
Irritabilidad
Temblores
Movimientos exagerados
Contracciones
Movimientos descoordinados
Bradicardia
Taquicardia
Arritmias
Bradipnea
Taquipnea
Apnea
Color plido
Ciantico
Moteado
Enrojecido
Cefalea
Escalofros
Sabor metlico en la boca
DOMINIO 10 Principios vitales
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad_______
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su
tratamiento_______________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia __________________________
DOMINIO
11 Seguridad/ Proteccin
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en :
Mucosa oral____________________
Integridad
cutnea__________________________
Denticin______________________
Integridad tisular _____________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia_________________________
Limpieza de vas areas____________
Cada__________________________
Traumatismo______________________________
Proteccin:
Efectiva________________________Inefectiva_____________________________
DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort fsico
Dolor:
Agudo
Crnico
Localizacin__________________________
caractersticas____________________________
Presencia de:
Diaforesis
Agitacin
Gemidos
Palidez
Aumento de la salivacin
Posicin antialgica para evitar el dolor
Clase 2 Confort ambiental
Caractersticas: Opinin del usuario
Ventilacin____________________________
Iluminacin___________________________
Amplitud_____________________________
Privacidad_____________________________
Llantos
Taquicardia
Dilatacin pupilar
Opinin del entrevistador
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S
Retraimiento
Mutismo
Bsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo
DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo
Clase 1 Crecimiento
Peso _______________
Talla _________________
Congruencia entre edad, peso y talla
Si
No
Aumento/ perdida de peso
Si
No
Trastornos congnitos o genticos
Si
No
Enfermedades crnicas
Si
No
Prematuridad
Si
No
No
Edad_____ IMC:
Desnutricin Si
No
Anemia
Si
No
Obesidad
Si
No
Anorexia
Si
No
Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico
Si
No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras
Sociales
Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si
No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si
No
Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve
_____% Moderado ________% Severo ______%
Presencia de:
Violencia
Malos tratos
Enfermedad mental
Pobreza
