SNCOPE
Abril de 2008, Facultad de Medicina de Valladolid Seminario de Patologa del Aparato Circulatorio
Material adicional
Captulos 7 y 9 en fotocopiadora Diapositivas en Internet:
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Concepto, epidemiologa
El sncope es la prdida de conciencia transitoria, que generalmente lleva al paciente a desplomarse. El inicio del sncope es brusco y la recuperacin es espontnea, completa y habitualmente rpida. El sncope es un problema frecuente. En la cohorte Framingham la incidencia acumulada a los 10 aos era 11%, a los 70-79 aos del 18%. El sncope puede ser un sntoma recurrente. El mejor predictor de recurrencia es haber presentado sncope antes. Recidiva un 35% a 3 aos.
Causas de desvanecimiento no sincopales
Trastornos no acompaados de prdida de conciencia Cadas, Cataplejia, prdida sbita del equilibrio, pseudosncope psicgeno, AIT carotdeo Trastornos no acompaados de prdida de conciencia Alteraciones metablicas (hipoglucemia, hipoxia, hipocapnia por hiperventilacin Epilepsia Intoxicaciones AIT vertebrobasilar
Causas de sncope y frecuencia relativa
Neuroreflejo Hipotensin ortosttica Arritmia cardaca Enfermedad cardiopulmonar estructural No sincopales Metablico Vasovagal Farmacolgico Epilepsia Seno carotdeo Disfuncin autonmica Bradicardia sinusal IAM Intoxicacione Bloqueo AV Coyuntural Primario Estenosis artica s Tos Secundario Taquicardia MCH obstructiva Hereditaria Miccin Disminucin del volumen Hipertensin pulmonarPrdida sbita del Defecacin Otras equilibrio Deglucin Psicgeno Otros AIT Cadas 50% 6% 11% 3% 9%
Causa desconocida 20%
Brignole M. et al. Sncope. En Tratado de Medicina Cardiovascular de la ESC. Camm AJ (ed.). Pg 1010. Sophia Antipolis 2006. European Society of Cardiology
Fisiopatologa del sncope
El mecanismo subyacente del sncope es una hipoperfusin cerebral global de breve duracin. El requerimiento de O2 por parte del cerebro es de 3 a 3,5 ml de O2/100 g de tejido/min. Generalmente la conciencia se pierde cuando la presin arterial cae a menos de 60 mmHg. La hipoperfusin global cerebral es el rasgo distintivo del sncope frente a las causas de prdida de conciencia no sincopales.
Fisiopatologa del sncope
Sncope debido a resistencias arteriales bajas Sncope neuromediado (vasovagal) Vasodilatacin cutnea extensa (choque trmico) Frmacos vasodilatadores Sncope debido a gasto cardaco bajo Retorno venoso inadecuado por acumulacin venosa excesiva o volemia baja Causas cardacas: bradiarritmia, taquiarritmia, valvulopata y funcin ventricular deprimida Sncope debido a aumento de resistencias de la circulacin cerebral
Valoracin del sncope
Las tres preguntas para la valoracin inicial son: 3. Es atribuible la prdida de conocimiento a un sncope o no? 4. Hay datos en la historia que permitan aclarar la causa del sncope? 5. Existe cardiopata?
Valoracin inicial del sncope
Historia clnica detallada. Exploracin fsica exhaustiva. Debe de incluir la presin arterial en supino y bipedestacin, en ambos brazos. Algunos autores incluyen el masaje del seno carotdeo. Electrocardiograma de 12 derivaciones. La historia y la anamnesis dan el diagnstico en aproximadamente el 45% de los casos, y el ECG en el 5%. La analtica tiene valor en 2-3%, debe solicitarse guiada. El TAC craneal/RMN tiene igualmente poco valor diagnstico del sncope, pero debe solicitarse en caso de traumatismo craneal asociado.
Anamnesis del sncope
Aspectos de las circunstancias inmediatamente previas al ataque Posicin (supino, sentado, bipedestacin) Actividad (reposo, cambio de postura, durante o tras ejercicio, durante o inmediatamente tras orinar, defecar, toser o tragar. Factores predisponentes (lugares bulliciosos o calurosos, bipedestacin prolongada, perodo postprandial y eventos precipitantes: miedo, dolor intenso, movimientos del cuello.
Anamnesis de l sncope
Preguntas sobre el inicio del ataque Naseas, vmitos, malestar abdominal, sensacin de fro, sudoracin, aura, dolor en cuello, hombros, visin borrosa, dolor torcico, palpitaciones. Preguntas sobre el ataque (testigos) Manera de caer(desplome, de rodillas), color cutneo (palidez, cianosis, enrojecimiento), duracin de la prdida de conocimiento, patrones de respiracin(ronquidos), movimientos (tnicos, clnicos, tnico clnicos, mioclonas mnimas, automatismos) y su duracin, inicio de los movimientos en relacin con la cada, mordedura de lengua?
Anamnesis del sncope
Preguntas sobre el final del ataque Naseas, vmitos, sensacin de fro, sudoracin, confusin, Dolores musculares, color cutneo, lesin, dolor torcico, palpitaciones, incontinencia urinaria o fecal? Preguntas sobre el contexto Antecedentes familiares de muerte sbita, cardiopatas arritmognicas congnitas? Cardiopata previa? Antecedentes neurolgicos(parkinsonismo, epilepsia, narcolepsia? Trastornos metablicos (diabetes, etc) Medicacin)?
Sntomas acompaantes del sncope vasovagal
Mareo, palpitaciones, debilidad, , oscurecimiento de la visin o visin borrosa, naseas, molestia epigstrica, sensacin de calor o fro, palidez facial, sudoracin, dilatacin pupilar
Sncope ortosttico
La discordancia entre el volumen intravascular y el gasto cardaco necesario al ponerse de pie es una causa frecuente de hipotensin ortosttica Causas: Hemorragia, diarrea, nefropata con prdida de Deplecin de volumen sal, enfermedad de Addison, diurticos Insuficiencia autnoma Sndromes de insuficiencia autnoma primaria, atrofia multisistmica, enfermedad de Parkinson, disautonoma aguda Alfa bloqueantes, betabloqueantes y antidepresivos
Frmacos (+ diurticos)
Distincin del sncope reflejo y la epilepsa gran mal.
En el sncope reflejo de mecanismo neural las sacudidas se producen tras la cada al suelo, mientras que en la epilepsa comienzan an de pie. Los pacientes jvenes que tienen un sncope comn estn plidos, y los epilpticos cianticos. En la epilepsa la duracin de la prdida de conciencia es ms prolongada (>5 min) mientras que en el sncope reflejo es 1 minuto o menos La incontinencia urinaria se puede producir en el sncope y la epilepsa, pero ms frecuente en la epilepsa La prdida de control intestinal indica epilepsa La mordedura de la lengua se produce casi exclusivamente en la epilepsa La confusin postictal es prolongada y tpica en la epilepsa. El sncope, especialmente neurorreflejo, puede asociar astenia. La capacidad del paciente de estar de pie, erguido, se recupera antes en la epilepsa antes de recobrar el estado mental normal, mientras que en el sncope slo se levantan tras la recuperacin de la funcin mental (an estando astnicos).
Datos clnicos diagnsticos
Sncope vasovagal: Asociacin de eventos precipitantes (miedo, dolor severo, estrs emocional, instrumentacin, bipedestacin prolongada) con sntomas prodrmicos tpicos (naseas, vmitos, sudoracin, sensacin de fro o fatiga) Sncope situacional: Durante o inmediatamente tras la miccin, defecacin, toser o tragar. Sncope ortosttico: Si se documenta hipotensin ortosttica (cada de PAS de ms de 20 mmHg o a menos de 90 mmHg con reproduccin de los sntomas (sncope o presncope). Sncope en relacin con isquemia: signos y sntomas en relacin con isquemia aguda o infarto antiguo Sncope en relacin con arritmias: Bradicardia sinusal<40 lpm, bloqueo sinoauricular repetido o pausas sinusales >3 seg; bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mbitz II o de tercer grado; bloqueo de rama alternante, taquicardia paroxstica supraventricular; disfuncin de marcapasos con pausas cardacas.
Cundo ingresar a un paciente con sncope para estudio
Claramente recomendado para estudio Cardiopata significativa conocida, sospechada. Alteraciones del ECG sugestivas de sncope arrtmico Sncope durante el ejercicio Sncope que ocasiona lesin grave Antecedentes familiares de muerte sbita
Ocasionalmente requieren ingreso Pacientes con o sin cardiopata pero que presentan: Inicio brusco de palpitaciones antes del sncope Sncope en posicin supina Antecedentes familiares graves Portadores de marcapasos/DAI hasta su interrogacin Cardiopata mnima o leve con sospecha elevada de sncope ca
Sncope en ejercicio: Causas
Enfermedad coronaria severa. Anomala congnita de las arterias coronarias Enfermedad valvular/subvalvular severa. Estenosis artica. Miocardiopata hipertrfica. Miocardiopatas Bloqueo auriculoventricular avanzado. Taquicardias ventriculares por catecolaminas Sndrome del QT largo tipo I. Taquicardias ventriculares idiopticas Determinadas disfunciones autonmicas primarias Variante del sncope neurorreflejo mediado por ejercicio
Hallazgos en el ECG diagnsticos
Bradicardia sinusal <40 lpm Bloqueo sinoauricular repetido o pausas >3 seg Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II o de tercer grado; bloqueo de rama alternante derecha e izquierda, taquicardia paroxstica supraventricular rpida o taquicardia ventricular; disfuncin de marcapasos con pausas cardacas.
Siguiente paso tras la valoracin inicial?
Determinar la presencia o no de cardiopata Ecocardiograma
La ausencia de cardiopata permite excluir las causas cardacas de sncope con un 97% de fiabilidad.
Sncope neurorreflejo/ortosttico
Comenzar el estudio de causas especficas de sncope
Arritmias cardacas y enfermedades del sistema de conduccin Causas estructurales
Cardiopata y pronstico del sncope
La presencia de cardiopata convierte al sncope en un episodio de riesgo. Los marcadores especficos son: 4. Edad mayor de 45 aos 5. Antecedentes de fallo cardaco 6. Antecedentes de arritmias ventriculares 7. ECG anormal (ms all de alteraciones no especficas de la repolarizacin).
En ausencia de estos factores, al ao la incidencia de arritmias o muerte fue de 4 a 7%. Con tres factores de riesgo al ao hubo arritmias o muerte en el 58% de pacientes.
Pruebas especiales en el estudio del sncope
Valoracin neurorrefleja. Masaje del seno carotdeo y test de basculacin Pruebas electrocardiogrficas invasivas y no invasivas: Holter, registrador de eventos, Estudio electrofisiolgico y Holter implantable Pruebas especiales de las anomalas cardiopulmonares
Test de basculacin
Fase previa en supino, de 5 min sin va y 20 min con va. Dos fases: pasiva y activa de 20 min cada Fase activa con NTG s.l o isoproterenol. La prueba es positiva si se reproduce el sncope.
Variacion PA y Fc en sncope neuromediado
La retirada brusca de la estimulacin simptica es la causa inmediata del sncope neurorreflejo
Indicaciones del Tilt-Test
Clase I
Clase II
Sncope aislado no explicado en un contexto de alto riesgo (lesin u ocupacin de riesgo) Sncope recurrente sin cardiopata Con cardiopata, tras excluir otras causas Evaluacin de un paciente con cadas repetidas Evaluacin tras un episodio de presncope o mare Episodio aislado sin traumatismo o riesgo Comprobacin de tratamiento Sncope vasovagal claro, en el que la prueba no alterara el tratamiento
Clase III
Tipos de respuesta al Tilt-Test
Respuesta Tipo 1. Mixta: La frecuencia cardaca disminuye en el momento del sncope pero la frecuencia ventricular no baja a menos de 40 lpm durante diez segundos o ms o no hay pausas superiores a 3s. La presin arterial se reduce antes que la frecuencia cardaca.
Tipos de respuestas a TiltTest
Respuesta Tipo 2A. Cardioinhibicin sin asistolia. La frecuencia cardaca disminuye hasta una frecuencia inferior a 40 lpm, sin asistolia superior a 3 s. Respuesta Tipo 2B. Cardioinhibicin con asistolia. (>3s). Respuesta tipo 3B. Vasodepresora. La frecuencia cardaca no se reduce ms de un 10% de su valor mximo en el momento del sncope. Excepcin1: Incompetencia cronotropa. No aumenta la frecuencia en la prueba de basculacin. Excepcin2: Aumento excesivo de la frecuencia cardaca. Frecuencia superior a 130 lpm.
Tratamiento del sncope neurorreflejo
El tratamiento fundamental es la evitacin de situaciones predisponentes, la ingesta abundante de agua y sal. Se ha demostrado la utilidad del entrenamiento domiciliario (no de forma unnime) y de las contramedidas Sobre los frmacos hay poca evidencia y no clara de su utilidad.
Frmacos y Sncope neuromediado
FLUDROCORTISONA INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA (PAROXETINA) BETABLOQUEANTES
Tratamiento no farmacolgico del sncope neurorreflejo
Masaje del seno carotdeo
Indicado en la valoracin del sncope en mayores de 40 aos Debe hacerse en decbito y de pie Contraindicado si hay historia reciente de accidente cerebrovascular o soplos en las cartidas Se aplica presin 5-10 s y la respuesta es positiva con asistolia de 3 s, bajada de presin de 50 mmHg Y sntomas.
Mtodos diagnsticos especiales: Estudio electrofisiolgico
Hisiograma
Bloqueo Infrahisiano
Trastornos suprahisianos
Cardiopata estructural y sncope
Miocardiopata hipertrfica
Miocardiopata hipertrfica. ECG
Miocardiopata hipertrfica. Hemodinmica
Miocardiopata hipertrfica. Histologa
Displasia arritmognica de ventrculo derecho
Displasia arritmognica. RMN
Mtodos diagnsticos especiales: Holter subcutneo
Caso Clnico 1
Varn de 30 aos de edad, sin antecedentes personales ni familiares de inters que presenta en su domicilio un sncope sin desencadenante aparente ni prdromos. Es valorado en un servicio de Urgencias sin apreciar nada relevante. Aporta el siguiente ECG
Sndrome de Brugada
El sndrome de Brugada es la asociacin de anomalas en el ECG junto a arritmias malignas que pueden causar sncope o muerte sbita. El corazn es estructuralmente normal. Las anomalas del ECG se ven de V1 a V3 y consisten en la elevacin del punto J con ST convexo y T negativa. Las alteraciones del ECG pueden ser transitorias y pueden ponerse de manifiesto con la administracin de antiarrtmicos del tipo Ic.
Caso Clnico 2
Paciente de 22 aos de edad, que practica deporte a nivel de competicin. No tiene antecedentes personales ni familiares relevantes. Refiere haber perdido el conocimiento en cuatro ocasiones durante los entrenamientos. La exploracin es anodina. El ECG:...
Es un ECG normal?
Actitud?
Qu pruebas es oportuno pedir en este paciente?
Qu diagnsticos pueden ser probables?
Es seguro permitir en este paciente que prosiga la prctica del deporte?
Caso Clnico 3
Mujer de 78 aos a la que se le implant un marcapasos AAIR por disfuncin sinusal. Present cuadros sintomticos de fibrilacin auricular paroxstica por lo que le fue prescrita flecainida oral. En la ltima revisin de marcapasos se cambi ese tratamiento por amiodarona y se le encarg un holter. Durante el registro del Holter present un sncope coincidente con el trazado siguiente.
Trazado de Holter durante sncope
Etiologa del sncope?
Cul es la etiologa del sncope? Diagnsticos etiolgicos alternativos?
Causas de la prdida de captura de un marcapasos
Agotamiento de generador Fractura del cable de marcapasos Desplazamiento del electrodo Causas inherentes al paciente: infarto de miocardio, trastornos inicos o frmacos
Frmacos que elevan el umbral de captura
Elevacin ocasional Betabloqueantes Bretilio Lidocaina Procainamida Quinidina Elevan el umbral Bretilio Encainida Flecainida Moricizina Propafenona Sotalol Mineralocorticoides
Bajan umbral Atropina Epinefrina Isoproterenol Glucocorticoides
