RAFAEL VINCENTI

TOXINA BOTULINICA USO EN MEDICINA CLINICA Y ESTETICA.

DR ALBERTO RAFAEL VINCENTI

viene realizando desde 1977, para tratamientos de alteraciones de la funcion muscular, con un alto margen de seguridad y siendo alternativa valida para la ciruga, por esto ultimo es que tomo un gran auge en tratamientos esteticos en patologas de arrugas de expresin, esticas y dinamicas hiperhidrosis, por su facil uso, y su bajo indice de reacciones adversas, su mecanismo de accion se debe a la produccin de una paralisis flaccida muscular transitoria, con un inicio de accion progresivo en 72 hs, un maximo de intensidad a los 7 a 15 dias y una duracion de 3 a 4 meses, cuando su efecto empieza a decaer hasta recuperarse por completa la funcion muscular, por esto es que se debe realizar los tratamientos seriados o repetitivos para obtener resultados duraderos. Si agrupamos los pacientes en diferentes modelos segn su funcion muscular, podremos predecir la duracion de ese efecto e informar adecuadamente a los pacientes. Estos modelos los denominamos Cineticos, Hipercineticos e Hipertonicos, el modelo Cinetico es el de aquellos que presentan una concordancia entre su expresividad facial y sus emociones, y que muy probablemente Hipercinetico solo necesiten a un tratamiento pacientes al que ao. no El modelo sus incluye aquellos mueven

musculos de acuerdo con su mimica; sus musculos faciales se contraen mas rapidamente. En este caso la duracion del tratamiento variara de los 4 a 6 meses. El modelo Hipertonico lo encontramos en aquellos pacientes que son incapaces de relajar sus musculos faciales en los que la duracion del tratamiento solo sera de 2 a 3 meses.

INTRODUCCION:

La neurotoxina botulininica tambien llamada BOTULINA, es una toxina elaborada por una bacteria denominada CLOSTRIDIUM BOTULINUM, bacilo gram que positivo, existen. flagelado, agente que esporulado, de se anaerobio obligado una algunos capsulados, la toxina se trata de uno de los venenos mas potentes Como intoxicacin caracteriza bde produce por el enfermedad de y vomitos llamada BOTULISMO, desarrollo

alteraciones

vegetativas(sequedad

boca,

nauseas,

paralisis muscular progresiva que puede llegar a producir la muerte al afectar la funcion respiratoria. Desde el ao 1977 se realiza en distintos lugares del mundo la inoculacin intramuscular de neurotoxina botulnica (NTBo) para el tratamiento de ciertos desrdenes de la tonicidad muscular (1, 2, 3, 4), principalmente para el tratamiento del estrabismo (5, 6,7), blefaroespasmo (8, 9), tortcolis espasmdica (10, 11, 12), disfona espasmdica y espasmo hemifacial (13, 14). La simplicidad del tratamiento lo hace una excelente alternativa a evaluar ante la ciruga, que no est exenta de riesgos o complicaciones. Las diferentes neurotoxinas producidas por Clostridium botulinum son extremadamente potentes. La accin fisiolgica especfica y principal de la toxina es una parlisis flcida del msculo, atrofia que requiere un tiempo relativamente prolongado para su recuperacin (entre 2 y 6 meses) (15). Esta prolongada parlisis es considerada como ideal para el tratamiento. necesita El resultado de no es la cura definitiva, el paciente inoculacin dosis repetidas,

determinadas por la respuesta particular de cada caso a la parlisis inducida (16 y 17). La capacidad que posee la toxina botulnica para producir parlisis muscular por denervacin qumica se aprovecha para usarla como medicamento en el tratamiento de ciertas enfermedades neurolgicas y como producto cosmtico para tratamiento esttico de las arrugas faciales.

 La

AGENTE ETIOLOGICO: NTB es producida flagelado. por el Clostridium Botulinum bacilo gram Esporulado, anaerobio obligado, algunos

positivo,

encapsulados, se conocen 8 variedades antigenicas de neurotoxinas A, B, C1, C2. D, F y G. las variedades A; B y E(raros F y G son causas principales de enf. en Humanos.

Imagen del C. botulinum con una espora en su interior y otra espora externa.

ESTRUCTURA QUIMICA. MECANISMO DE ACCION

La toxina botulnica est compuesta por una cadena pesada y una liviana unidas por un puente disulfuro. la toxina alcanza el sector presinptico, de ganglios y uniones neuromusculares, de las sinapsis colinrgicas perifricas.

La cadena pesada es la responsable del ingreso de la toxina a la clula nerviosa mediada por receptores especficos de membrana. La cadena liviana de del es la activa toxina, de enzimticamente produce, exocitosis por de y, la segn la variedad (Ach). antignica alteracin distintos mecanismos,

proceso

acetilcolina

Produce as, parlisis flccida y trastornos autonmicos. Caractersticas qumicas:

La toxina botulnica es un pptido, relativamente termolbil que est compuesto por una cadena pesada (cadena H ) y una liviana (cadena L ) unidas por un puente disulfuro. La cadena ligera se asocia con un tomo de zinc. La botulina es soluble en agua, inodora, inspida e incolora y puede ser inactivada por medio de calor usando 85 grados centgrados al menos durante cinco minutos o al punto de ebullicin durante 10 minutos. Tambin se puede inactivar con formaldehdo o leja y agua con jabn o con los mtodos usuales de potabilizacin del agua (clorinacin, aireacin, etc). La frmula qumica es: C6760H10447N1743O2010S32 El peso molecular de la toxina pura es de unos 150.000 daltons (segn el tipo) pero en forma natural est ligada a protenas (que la protegen por ejemplo de la accin de los jugos gstricos) formando complejos de 900 o ms kdaltons. Tipos de Toxina botulnica

Las diferentes cepas de Clostridium botulinum producen siete formas inmunolgicamente denominacin es distintas TbA hasta de TbG. neurotoxina Los subtipos botulnica ms usados cuya para

aplicacin mdica o esttica son la toxina botulnica tipo A (TbA) y la toxina botulnica tipo B (TbB).

El uso clnico de la TbA comenz a principio de los aos ochenta y varios estudios clnicos sugirieron que es un tratamiento eficaz y seguro para una variedad de distonas focales. En la actualidad, se convirti en el tratamiento de primera lnea de la distona cervical. Sin embargo, no todos los pacientes responden bien a la TbA y entre un 5% y un 10% se tornan resistentes a ella despus de varios ciclos de tratamiento. Esta resistencia es generalmente duradera. La toxina botulnica tipo B (TbB) es una alternativa a la TbA. Se divide una parte diferente del mecanismo de liberacin de las protenas vesiculares en la clula y es serolgicamente diferente de la TbA.(18 y 19) Modo de accin

El efecto farmacolgico de la toxina botulnica tiene lugar a nivel de la unin neuromuscular. En esta regin de transicin entre el nervio perifrico un y el msculo se produce la para liberacin producir de la acetilcolina, neurotransmisor necesario

contraccin muscular. La toxina botulnica tipo A acta de forma local mediante el bloqueo de la liberacin de acetilcolina por medio de snap25 (Protena asociada al Citoplasma) e impide el paso de la acetilcolina al espacio sinptico, lo que se traduce en parlisis muscular temporal temporal. en la El efecto final es sin una denervacin ninguna qumica lesin unin neuromuscular producir

fsica en las estructuras nerviosas. Esta parlisis nerviosa puede provocar fcilmente la muerte por

asfixia o graves lesiones neurolgicas por anoxia, al bloquear la funcin respiratoria. Toxicidad

La toxicidad de la toxina botulnica es generalmente expresada en unidades ratn (U), donde una unidad (U) de la toxina botulnica es

la mediana de la dosis letal intraperitoneal (DL 50) en ratones y es de aproximadamente 20 unidades / nanogramos (1U = aproximadamente 0,05 ng ). La dosis letal en humanos no se conoce, pero extrapolada a partir de datos de experimentos en mono, para un humano de 70 Kg. de peso, sera de 0.09-0.15 picogramos de toxina por va intravenosa o intramuscular, 0.70-0.90 picogramos por inhalacin y 70 g por va oral.(18) Un solo gramo de toxina botulnica es suficiente para matar a un milln de cobayas, y para matar a un ratn de laboratorio es necesario un picogramo de botulina (1 picogramo = 1x10-12 gramos).

Aplicaciones clnicas

La primera aplicacin clnica de la infiltracin local de toxina botulnica estrabismo, se realiz de los en 1977 como tratamiento de corrector por el del la globo una patologa oftalmolgica encargados caracterizada movilizar

hiperactividad

msculos

ocular. Desde entonces, su uso se ha extendido no solo en el mbito de la medicina sino tambin en el de la esttica. La neurologa es una de las especialidades mdica en la que la toxina con botulnica aporta mayores su uso beneficios teraputicos. se Aunque a existen numerosas afecciones neurolgicas potencialmente tratables toxina botulnica, ms frecuente circunscribe ciertas enfermedades caracterizadas por movimientos involuntarios, especialmente en el caso de las distonas. La infiltracin local de toxina botulnica se considera el tratamiento de eleccin y ms eficaz en la mayora de las distonas focales. Este tipo de distonas se caracterizan por afectar a un nico msculo o un grupo muscular y son las ms frecuentes durante la edad adulta. Por el contrario, el tratamiento de la distona generalizada (distona de torsin idioptica) es fundamentalmente farmacolgico (anticolinrgicos, benzodiacepinas, neurolpticos).

El blefaroespasmo, o contraccin intermitente o persistente de la musculatura orbicular de los ojos, fue la primera distona focal tratada con la infiltracin local de toxina botulnica. Otros tipos de distonas que se benefician espectacularmente de este tratamiento son la distona de y cervical afecciones (tortcolis que cursan espasmdica) con una y ciertas del distonas miembros denominadas ocupacionales (calambre

escribiente)

hiperactividad

muscular, como el sndrome de Tourette. Otros trastornos neurolgicos que pueden ser tratados con la

infiltracin local de toxina botulnica son el espasmo hemifacial, ciertos temblores y la rigidez o espasticidad. El uso de la toxina botulnica tipo A en las algias vertebrales (cervicalgias, lumbalgias, ciatalgias) es cada vez ms extendido por sus buenos resultados para y su clnicos, sin embargo no hay suficiente se evidencia indicacin que no generalizada. responden a Fundamentalmente otros

utiliza en algias vertebrales secundarias a contracturas musculares cronificadas tratamientos conservadores.(20 y 21) Tambin se usa la toxina botulnica para tratar la incontinencia urinaria Su en los parapljicos.(21) es que slo Los se datos tiene existentes que en la la actualidad muestran que su uso es eficaz en un 60% de los pacientes. principal ventaja repetir administracin cada seis o nueve meses. Cada vez se desarrollan como la en ms la aplicaciones hiperhidrosis con la clnicas de la toxina

botulnica, En caso de

(sudoracin toxina glndulas

excesiva) se

idioptica o primaria y la sialorrea (excesiva formacin de saliva). hiperhidrosis,(22) la actividad de botulnica consigue relajar las sudorparas,

disminuyendo as la aparicin de sudor en la zona tratadas como pueden ser las axilas, manos y pies. El procedimiento se realiza previa aplicacin de anestesia local en las axilas, y mediante

anestesia sensibles. excesiva

troncular Se el en

en la

las zona

manos o

los

pies, se

al

ser

zonas de de

ms

infiltra

entonces del

diferentes dnde tratamiento

puntos el

toxina, forma puede

subcutneamente,

zonas

produce

sudor.

Despus

paciente

realizar sus actividades normales y empezar a notar una disminucin de la sudoracin entre el cuarto y el sptimo da, siendo el efecto mximo a los quince das y efecto total dura entre 7 y 10 meses segn el metabolismo de cada persona tratada.(23)

Usos de la neurotoxina botulnica por hiperactividad de msculos en los cuales est

Trastornos

establecido el tratamiento con NTBo tipo A Trastornos oftalmolgicos: -con alineacin defectuosa concomitante: Esotropa (estrabismo cruzado) secundaria -Sin alineacin de defectuosa los nervios concomitante:Estrabismo III, IV y VI, paraltico (parlisis oftalmopleja o exotropa (estrabismo divergente) primaria o

internuclear, desviacin oblicua) -Sndrome de Duane -Estrabismo miognico o restrictivo Trastornos de movimiento Distona aislados Otras focal de la idioptica: cabeza, Craneocervical (tortcolis, distona temblores blefaroespasmo, Calambre Espasmo muscular oromandibular, calambres por sido

distona lingual, distona larngea) distonas lenta de o focales: tarda: del escritor, ocupacionales como el calambre del msico Distona hemifacial/sinquinesia para los cuales ha parlisis del nervio posfacial Condiciones hiperactividad probada la NTBo tipo A Trastornos oftlmicos Trastornos de la motilidad (nistagmo y oscilopsia)

Enfermedad glabelares)

tiroidea

(retraccin

del

prpado

superior,

surcos

Ptosis teraputica por proteccin corneal Trastornos de movimientos Distona secundaria Tic (tics simples, sndrome de Tourette, tics distnicos) Temblor (esencial, primario del escritor, palatal, cerebelar) Mioclono espinal doloroso Enfermedad de Parkinson (congelacin de la marcha, distona off period, constipacin severa) Ttanos ceflico, sndrome del hombre rgido (tieso), neuromiotona Rigidez muscular, calambres, espasmos Espasticidad Esclerosis mltiple Afeccin neurolgica repentina con parlisis (stroke) Lesin cerebral traumtica Parlisis cerebral Lesin de mdula espinal Trastornos neuromusculares Mioquimia (temblor persistente de los msculos) Hipertrofia neurognica del tibial anterior con mialgia Sndrome benigno de calambre de grupos de fibras (fascculos) musculares Dolor de cabeza (tensional, migraa, cervicognico) Dolor de espalda (debajo del nivel cervical) Dolor miofacial Codo del tenista Trastornos del odo, nariz y garganta Trastornos oromandibulares (bruxismo, hipetrofia del masetero, disfuncin de la articulacin oromandibular) Trastornos farngeos (disfagia cricofarngea, cierre de la laringe en aspiracin crnica) Trastornos larngeos (granuloma de cuerda vocal verdadera, disfona

ventricular,

disfona

mutacional),

disfona

espasmdica,

temblor

esencial de la voz, whiplash con dolor de cuello Tartamudez con bloqueo gltico Trastornos de la base de la pelvis Anismo Vaginismo Fisuras anales Disinergia del detrusor del esfnter Aplicaciones cosmticas Arrugas, lneas del entrecejo Rejuvenecimiento del envejecimiento del cuello Otros trastornos en los que fue utilizada la NTBo tipo A Hiperactividad de msculos lisos Trastornos esofgica) Hipertensin sostenida del esfnter de Oddi Espasmo pilrico gstrico Incontinencia neurognica Hipersecrecin Ptialismo Incremento del lagrimeo Hiperhidrosis (axilar, palmar, plantar, gustatoria) Posologa de glndulas inervadas por neuronas colinrgicas simpticas o parasimpticos esofgicos (achalasia, espasmo esofgico difuso, diverticulosis

La tcnica de aplicacin de la toxina botulnica vara entre los diferentes grupos de trabajo; la medida inicial ms importante para su aplicacin consiste en la identificacin mediante palpacin de las zonas dolorosas y los msculos hiperactivos responsables de la postura distnica. para el No existe una de dosis las estandarizada distonas. El de toxina botulnica tratamiento beneficio

clnico suele observarse durante la primera semana y la duracin del efecto oscila entre 2 y 4 meses. Con los tratamientos sucesivos, la

dosis

de

toxina para

botulnica cada La

los en

puntos funcin

de de

inyeccin los para

se

individualizan obtenidos

paciente

resultados sucesivas

inicialmente.

frecuencia

recomendada

infiltraciones no debe ser inferior a 3 y 4 meses. Para uso teraputico de la toxina se usan presentaciones de 50 a 100 U por frasco y las dosis txicas se consideran que son de 2,800 U es decir 28 veces ms que las dosis teraputica. Efectos adversos durante el tratamiento

La infiltracin local de toxina botulnica en las distonas focales, especialmente calambre del en el blefaroespasmo, se considera tortcolis un espasmdica seguro y y escribiente, tratamiento

eficaz. La debilidad muscular excesiva es el efecto adverso ms frecuente que aparece en este tipo de tratamiento. En el caso del blefaroespasmo la debilidad se manifiesta por la cada, en ocasiones completa, de los prpados superiores. En el caso de la distona cervical, la dificultad para tragar (disfagia), debilidad muscular cervical y dolor local en el punto de la inyeccin son los efectos secundarios relacionados dependiente. transitorios infiltraciones. Precauciones en el uso de la botulina como base las recomendaciones la Agencia del grupo de de trabajo de ms con En y frecuentes. la no general, La incidencia de la toxina efectos de efectos son de adversos es dosis y leves infiltracin estos limitan botulnica

secundarios

realizacin

sucesivas

Tomando

Farmacovigilancia

(PhVWP),

Europea

Medicamentos

(EMEA), de forma coordinada con otras Agencias Reguladoras Europeas, recomienda lo siguiente: (24)

Los medicamentos a base de toxina botulnica slo deben ser administrados por mdicos con la experiencia suficiente, incluyendo el uso del equipo necesario.

Debe informarse a los pacientes o a sus cuidadores sobre el riesgo de diseminacin de la toxina y advertirles que soliciten asistencia mdica de inmediato si aparecen trastornos respiratorios, del habla o de la deglucin.

Las unidades de toxina botulnica no son intercambiables entre los distintos medicamentos. Deben seguirse las tcnicas de administracin recomendadas y las instrucciones posolgicas especficas de cada medicamento e indicacin (incluida la recomendacin de usar la dosis mnima eficaz y la de ajustarla teniendo en cuenta las necesidades individuales).

Adicionalmente el Instituto nacional del envejecimiento de [Link] y la FDA hacen recomendaciones adicionales a los usuarios potenciales sobre uso del Botox. (24 25)

No lo utilice si est embarazada o cree que podra estarlo. No lo utilice durante la lactancia materna. Informe al mdico si est tomando antibiticos. Informe al mdico si tiene problemas nerviosos o musculares. Aplicaciones cosmticas

Una forma diluida de la toxina botulnica tipo A, se considera hoy en da que es uno de los tratamientos que ofrece mejores resultados para eliminar las arrugas o tratamiento de la ritidosis. Esta forma de toxina botulnica, tras su infiltracin con una aguja extra fina en el msculo debajo de la piel de la zona que se desea tratar, acta inhibiendo por relajacin el movimiento muscular. Con este efecto se pretende que desaparezcan las arrugas y por tanto proporcionar un aspecto ms juvenil en la piel. Tiene una duracin temporal, entre 3 a 6 meses, lapso despus del cual debe renovarse la dosis. Rara vez se han dado casos de efectos secundarios como reacciones alrgicas, rigidez facial o nuseas.

La marca comercial ms conocida de esta forma de toxina botulnica cosmtica empresa la es Botox, medicamento de producido y registrado que por la la Allergan, se Inc. Irvine, en el California, mundo otras obtuvo

aprobacin oficial en [Link] en abril de 2002, para uso esttico. En actualidad comercializan presentaciones en comerciales de la toxina botulnica de tipo A para uso esttico con indicaciones semejantes a las nombre genrico y el del Botox pero debe ser se debe tener y cuenta que esta es una marca registrada que no puede usarse como paciente oportuna claramente informado sobre el tipo y marca del medicamento o presentacin de la toxina que le va a ser aplicado.

Hiperhidrosis

Es el aumento de la secrecin de sudor, puede ser generalizado o localizado, por lo general en stos ltimos existe una predisposicin gentica. En los casos localizados estn ms afectadas las axilas, las palmas de las manos y plantas de los pies. Muchas veces el aumento de la humectacin cultivo. Si bien es una entidad poco conocida, provoca incapacidad personal (predisposicin a infecciones, hongos, etc.) social y laboral (no pueden escribir porque mojan el papel, no pueden tocar a otra persona) tambin interfiere en su vida sexual. Como vemos es una entidad muy incapacitante, pero en estos momentos se consigui una solucin. Se sabe que las glndulas sudorparas reciben inervacin simptica; pero su neurotransmisor es la acetilcolina. Las glndulas se ubican se asocia que olor ftido en esos por sitios la un presencia buen caldo de de microorganismos encuentran

entre

la

dermis

el

tejido

subcutneo,

se

infiltra

la

zona

afectada, se inhibe la liberacin de acetilcolina y por lo tanto se inhibe la secrecin de sudor. El procedimiento iodado, es muy simple, se primero se limpia la zona con

alcohol

luego

espolvorea

fcula,

estas

sustancias

reaccionan con el sudor y las zonas con exceso de sudoracin se tornan negras. Una vez que delimitamos la zona afectada procedemos a infiltrar la toxina (2 U.) a distancia de 15 mm. aproximadamente. La dosis es de 50 a 100 U. por palma, axila planta del pie. Si el paciente tiene poca tolerancia al dolor se puede realizar una anestesia troncular con lidocana. El efecto comienza a los pocos das y dura aproximadamente 8 meses. No presenta efectos colaterales.

COMPORTAMIENTO MUSCULAR

El comportamiento de los msculos se altera durante el proceso de envejecimiento. La disminucin de la agudeza visual, el exceso de piel en los prpados superiores y la ptosis de las cejas favorecen la contraccin exagerada de los corrugadores y del msculo frontal respectivamente. La musculatura de la mmica, adems de expresar emociones, puede ser til en los procesos compensatorios y de adaptacin que se producen cuando envejecemos (26). Los msculos elevadores de la cara se vuelven progresivamente ms dbiles y los depresores, por la disminucin de la fuerza antagnica, comienzan a contraerse favoreciendo el aspecto de cansancio y de tristeza, como sucede con el msculo depresor del ngulo de la boca (27 y 28). Cuando observamos a algunos pacientes mientras se expresan o conversan, notamos diferentes patrones de la mmica: los pacientes

normales, los que se expresan exageradamente y aquellos que se expresan de manera contenida (27).

HISTORIA con la cara espantada o paralizada tratamientos por se usar Toxina de

Quin no ha escuchado nunca de boca de un paciente que no quera quedar Botulnica?. Inicialmente, algunos realizaban

forma excesiva, provocando un bloqueo muscular no deseado. Como resultado, adems de la insatisfaccin de los pacientes, se estigmatiz el uso de la Toxina Botulnica(29). La paralizacin completa de algunos grupos musculares llevada a cabo en pacientes por motivos estticos tambin era fuente de confusin para los pacientes y para algunos mdicos. Un resultado se consideraba eficaz cuando produca un bloqueo muscular total, con ausencia de movimientos. Tras 28 das de la aplicacin, se produca de nuevo el lo funcionamiento con que lo para que se del axn terminal de nuevo y el el un paso de acetilcolina, muscular, iniciaba pacientes movimiento concepto

muchos

conllevaba

errneo de finalizacin del efecto (30).

TIPOS DE PACIENTES

Pacientes cinticos Denominamos pacientes cinticos a aquellos que mueven su musculatura facial de acuerdo con las emociones que desean transmitir. Cuando desean expresar sorpresa, elevan las cejas; el enfado se manifiesta mediante contraccin musculares de los corrugadores. un ritmo La contraccin y la el relajacin pacientes. La frase de referencia para este tipo de pacientes es Yo contraigo la musculatura cuando expreso emociones(31 32). En el examen fsico, la las lneas y arrugas y faciales en general aparecen no son solamente durante contraccin muscular presentan agradable para

interlocutor, que se siente cmodo cuando conversa con este tipo de

profundas. No hay presencia de lneas estticas en las reas de

movimiento normal.

muscular

los

msculos

presentan

un

tono

muscular

La duracin del efecto de la Toxina Botulnica en estos pacientes cinticos es la mayor de las encontradas entre los diferentes tipos de pacientes. de No es infrecuente botulnica que una estos vez al pacientes ao, no hagan porque una la aplicacin Toxina

parlisis muscular dure un ao, sino porque el movimiento muscular no incomoda al paciente hasta el punto de hacerle necesitar ms de una inyeccin al ao. Para este tipo de pacientes es til la informacin de que el efecto de la Toxina Botulnica puede durarles ms de 6 meses, a veces, hasta 9 meses. Pacientes hipercinticos Son aquellos que contraen su musculatura facial a un ritmo ms rpido y no necesariamente en concordancia con sus emociones. El interlocutor tiene la sensacin de inquietud, pues observa excesivas contracciones de la musculatura mmica. Hay un ritmo acelerado en la alternancia de contraccin y relajacin. La frase de referencia para este tipo de pacientes es No consigo controlar mi mmica. En el examen fsico, las lneas y arrugas faciales estn presentes durante el reposo, si bien no son profundas. Durante la contraccin muscular, notamos que la fuerza muscular produce la profundizacin intensa de estas lneas. En general, las lneas desaparecen si las aplastamos con los dedos y a la palpacin, la dermis tiene un espesor uniforme y regular. Para estos pacientes hipercinticos, la duracin del efecto de la Toxina Botulnica es conocida y establecida por la literatura: de 4 a 6 meses. Son los nicos en los que se puede prever fcilmente la duracin del efecto. En general, si se aproxima a los 6 meses se sienten extremadamente felices. Si el efecto solo dura 4 meses, los pacientes acostumbran a quejarse, pero nosotros les habremos avisado previamente de esta posibilidad. Este tipo de pacientes vuelve con frecuencia para nuevas aplicaciones de Toxina Botulnica, puesto que

hay un grado alto de satisfaccin con los resultados. La presencia de movimiento muscular les estimula a realizar tratamientos consecutivos (33) Pacientes hipertnicos La caracterstica de los pacientes hipertnicos es su dificultad para relajar la musculatura facial. En general, reas como la glabela, la regin frontal y la comisura oral, presentan arrugas profundas tanto en reposo como en movimiento. En el examen fsico, cuando solicitamos al paciente que realice movimientos de contraccin y de relajacin de la musculatura de la mmica, notamos que es incapaz de lograr una relajacin total; permanece siempre un grado variable de contraccin. A la palpacin notamos que hay irregularidades en la piel y una gran disminucin de la dermis a lo largo de las arrugas. Este grupo de pacientes es ms complicado de abordar en lo que respecta a la duracin del efecto de la Toxina Botulnica. Por su musculatura hipertnica, deben objetivar en las primeras aplicaciones un bloqueo muscular y la consecuente relajacin de la regin tratada, pero no la desaparicin completa de la arruga. Por lo tanto, este tipo de pacientes debe ser advertido de que la duracin del efecto en su caso puede ser de 2 a 3 meses. Est claro que esto puede no gustarles, pero es siempre mejor que el paciente sea siempre avisado previamente (34). El hecho de que la duracin del efecto sea tan corto, hace que sea necesaria la asociacin de otras tcnicas, como por ejemplo infiltraciones en la regin glabelar o en los labios o peeling de la regin periorbital Las Tratamiento de las arrugas faciales: lneas faciales se est de expresin con estn gran relacionadas xito para con el las

movimiento de los msculos mimticos en cara y cuello. La Toxina Botulnica utilizando tratar arrugas, fundamentalmente las del msculo frontal, las de la regin

lateral

del

orbicular interciliar

de

los

prpados un

que

provoca

las

llamadas se la

"patas de gallo", el corrugator y el procesus que interviene en la contraccin dando aspecto ceudo. Tambin utiliza en las lneas perinasales, platismo. Se usan estrategias para que no slo la piel quede alisada y sin arrugas sino tambin se determinan ciertos puntos de inyeccin que provocan la elevacin de la cola de las cejas, lo cual determina un aspecto juvenil. Las inyecciones son intramusculares y la dosis vara segn el msculo involucrado, mayor para el frontal y menor para los msculos ms pequeos. Esta tcnica, poco invasiva, de fcil procedimiento y sin efectos colaterales, es a la fecha una de las herramientas ms tiles en el tratamiento de las arrugas. Forma de preparacin:

La toxina se presenta en un frasco ampolla y debe ser reconstituida en el momento de la infiltracin. Se reconstituye con solucin fisiolgica y se utilizan diferentes diluciones segn la patologa a tratar. Una vez colocada la Solucin Fisiolgica, se debe mover suavemente el frasco, nunca agitar, para evitar que la protena se desnaturalice y ya est lista para ser empleada. Se debe mantener la cadena de fro. Por qu se deben hacer reinfiltraciones para mantener la mejora obtenida? Esto se debe a que el efecto de la toxina es transitorio, dado que las terminaciones nerviosas desnervadas qumicamente, se ramifican y forman nuevas uniones neuromusculares, a contraerse con lo cual el msculo la reinervado comienza nuevamente provocando

reaparicin de la sintomatologa. La misma reinervacin ocurre a nivel glandular. Qu ocurre con las infiltraciones peridicas, pierde su efecto? No, la toxina se est empleando desde 1986 en patologas en seres humanos, se observa que pacientes que se infiltran peridicamente cada 3 4 meses conservan la misma calidad del efecto y an ms en ciertas patologas se ha observado que los intervalos interdosis se pueden extender con conservacin de la mejora. Es un tratamiento doloroso? Todo depende del umbral de recurrir a anestsicos. Existen algunas excepciones, por ejemplo en nios pequeos, que se les puede colocar anestsico local y se deja aproximadamente 30 minutos, para anestesiar la zona o en casos de infiltraciones palmares o plantares donde se puede utilizar anestesia troncular con lidocana. En qu casos est contraindicado?

dolor

del individuo, en general

el

procedimiento es muy bien tolerado por el paciente y no es necesario

Hipersensibilidad a la droga Embarazo y lactancia Antibiticos aminoglucsidos, macrlidos Miastenia gravis patologas neuromusculares que cursen con debilidad muscular Infecciones locales en el sitio a inyectar

Cules son los efectos colaterales ms frecuentes? Depende de la zona a tratar, pero en general son: hematoma local, debilidad muscular localizada, astenia, ptosis palpebral

(blefaroespasmo), oromandibular)

disfagia

(distona

cervical,

larngea

Cules son las ventajas del uso de la Toxina Botulnica?

Eficacia: utilizando la tcnica, dosis correcta, localizacin anatmica precisa, la toxina es efectiva entre el 80 - 90% de los casos.

Selectividad: su aplicacin local permite focalizar la accin del frmaco sobre el msculo deseado y sin provocar efectos sistmicos, como ocurre con los tratamientos por va oral con relajantes musculares que afectan a todo el organismo.

Seguridad: los efectos obtenidos por el uso de la toxina son reversibles, ventaja denervacin) por lo tanto ofrece invasivos al profesional (cirugas, una clara sobre mtodos miectomas,

Conclusiones: la neurotoxina botulnica de tipo A ha demostrado su utilidad en un importante grupo de enfermedades, con referencia a la estetica se puede concluir que el tratamiento con NTB a demostrado gran eficacia para los tratamientos de las arrugas de expesion, la hiperhidrosis, debido que es un procedimiento minimamente invasivo, con gran seguridad y bajos efectos adversos. Bibliografa 1. Kessler KR and Benecke R. Botulinum toxin: from poison to remedy. NeuroToxicology 1997; 18(3):761-770. 2. Helveston E M. Botulinum inyections for strabismus. J. Pediatr. Ophthalm. And Strabismus 1984; 21:202 204. 3. Magoon EH. Botulinum toxin chemo denervation en infants and children. J. Pediatr. Ophthalm. and Strabismus 1984; 21:110 112. 4. Katz B, Rosemberg JH. Botulinum therapy for apraxia of eyelid opening. Amer. J. 6 Ophthalmol 1987; 103:718 719. 5. Scott AB. Botulinum toxin inyections into extraocular muscles as an alternative to strabismus surgery. Ophthalmology 1979; 87:1044-1049. 6. Scott AB. Botulinum toxin inyected into extraocular muscles as an alternative to strabismus surgery. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus 1980; 17:21. 7. Scott AB, Kennedy RA. Botulinum A toxin inyection as a treatament for blespharospasm. Arch. Ophthalmol. 1985; 103:347 350.

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