HISTORIA CLINICA
1. FILIACION Nombre: Edad: Sexo: Fecha de Nacimiento: Estado civil: Ocupacin: Procedencia Residencia: Direccin Orlando Chirinos Ferrufino 45 aos Masculino 18.11.64 Soltero Empleado Pblico Cochabamba La Paz Z. Alto Miraflores, Av. Tejada Soriano N 387 25 de abril del 2010 25 de abril del 2010 Hospital de Clnicas Pabelln Britnico Medicina II Cama. 8 Paciente (confiable)
Fecha de internacin Fecha de historia clnica: Hospital: Servicio: Sala: varones Fuente: MOTIVO DE INTERNACION Melenas Prdida de la Consciencia Cefalea Acidez HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Cuadro clnico de 2 das de evolucin caracterizado por presentar dolor abdominal de tipo urente, localizado en regin epigstrica, de moderada intensidad no irradiado, nuseas, hematemesis en una oportunidad de caractersticas alimenticias con sangre de color rojo obscura en 200 mL aproximadamente, asociado posteriormente a melenas en 4 oportunidades en 500 mL aproximadamente, mareos y astenia por lo que posteriormente sufre prdida de consciencia durante media hora, motivo por el cual acude acompaado por un familiar al Servicio de Emergencias de este Hospital donde despus de su valoracin deciden su internacin en este Servicio. Actualmente no ha presentado hematemesis y las melenas han disminuido en frecuencia y cantidad ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Paciente natural, procedente de Cochabamba y residente en la ciudad de La Paz por motivos de trabajo hace 3 meses, realiz el Servicio Militar en 1980, de ocupacin empleado pblico. Vivienda alquilada con paredes de ladrillo revocadas con estuco, techo de calamina, que cuenta con todos los servicios bsicos luz agua potable y alcantarillado, Su alimentacin es variada, frutas, menos ctricos, carnes hortalizas, tubrculos arroz y restriccin de ajes y condimentos No fuma y beba de forma ocasional en acontecimientos sociales, no consume drogas Emuntorios: Diuresis 3 -4 veces al da, catarsis intestinal 1 vez al da ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS -
Diagnosticado de Enfermedad ulcero pptica hace 15 aos, en el Hospital Viedma, realizando tratamiento en base a Omeprazol 20 mg VO 2 veces al da en forma continua, hasta que abandona el tratamiento y solo consume el medicamento cuando tiene sintomatologa. Episodios de Hemorragia digestiva alta en unas 16 oportunidades durante estos l5 aos recibiendo tratamiento domiciliario
Niega internaciones previas, traumatismos, transfusiones sanguneas y alergias medicamentosas
ANTECEDENTES PERSONALES FAMILIARES - Madre fallecida en 2008 por Neumona - Padre fallecido en l994 con hipertensin Arterial - Hermana, aparentemente sanos EXAMEN FSICO GENERAL Paciente consciente, en decbito dorsal activo, fascies plida, biotipo normolneo, orientado en tiempo, espacio y persona, memorias conservadas, lenguaje adecuado y coherente, piel y mucosas plidas, levemente deshidratadas. Signos vitales al momento PA: 70/50 mmHg; FC: 100 latidos por minuto; FR: 20 respiraciones por minuto; temperatura: 37,4C, peso: 53.1 Kg. talla: 1.66 m. IMC: 19.2 EXAMEN FSICO SEGMENTARIO Cabeza: Normocfalo, relacin crneo/cara 2/1, cabellos lacios, de implantacin androide, no se palpan eminencias ni depresiones patolgica, Cara: Simtrica, ojos con pupilas isocoricas fotoreactivas, esclerticas blancas, conjuntivas plidas. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables, pabellones auriculares de implantacin normal, mucosa oral y lengua levemente deshidratada, faringe no congestiva, ausencia de dientes en ambas arcadas dentarias y restantes en regular estado de conservacin Cuello: simtrico, cilndrico, sin ingurgitacin yugular, no se palpan adenomegalias Trax: Simtrico, movimientos respiratorios conservados, a la palpacin vibraciones vocales conservadas, a la percusin claro pulmonar y ruidos respiratorios conservados en ambos campos pulmonares. Corazn con ruidos cardiacos rtmicos taquicrdicos, no se auscultan soplos ni sobreagregados. Abdomen: Plano, a la palpacin, blando, depresible, doloroso a la palpacin profunda en epigastrioi, no se palpan visceromegalias, a la percusin timpnica en epigastrio y mesogastrio matidez heptica conservada. Ruidos hidroaereos presentes, normoactivos. Genitourinario: Puntos ureterales superiores y medios negativos, puo percusin renal bilateral negativo. Extremidades: Tono y tropismo disminuido en los cuatro miembros, fuerza muscular 4/5 en los cuatro miembros, no se observan trayectos varicosos, pulsos perifricos palpables, perfusin distal conservada IMPRESION DIAGNSTICA - Enfermedad Ulcero pptica, complicada con Hemorragia Digestiva alta - Anemia secundaria
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