GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE PEDIATRA
HERNIA INGUINAL INTRODUCCION Las hernias de las regiones inguinal y escrotal se encuentran entre los trastornos congnitos ms comunes que atienden los mdicos y cirujanos pediatras. Las hernias afectan a individuos masculinos y femeninos y pueden amenazar la vida u ocasionar la prdida de los testculos u ovarios o una porcin del intestino, si se presenta incarceracin y estrangulacin. En consecuencia, a fin de evitar estas complicaciones, son
importantes el diagnstico y tratamiento quirrgico oportuno. HERNIA INGUINAL INDIRECTA Por lo general se desconoce la incidencia de la hernia indirecta en la poblacin general de lactantes y nios debido a variaciones de la premadurez, enfermedad acompaante y acceso a la atencin mdica. En los estudios de poblacin, la incidencia se aproxima del 1 al 5%. Los lactantes de pretrmino tienen un riesgo muy elevado para el desarrollo de hernias inguinales. Las incidencias registradas, con premadurez y bajo peso al nacimiento, enfatizan el riesgo mayor de hernia que existe para los lactantes. Este riesgo con probabilidad de incarceracin, que excede el 60% durante los primeros seis meses de vida, da lugar a que la mayora de los neonatlogos recomienden la reparacin de la hernia antes de la alta hospitalaria. HERNIA DIRECTA Y FEMORAL En nios son raras y constituyen un porcentaje pequeo de los defectos herniarios en la mayor parte de las series. Rara vez se establece el diagnstico antes de la operacin. Hasta en un tercio de los nios en quienes se desarrollan hernias directa y femoral se practic previamente una reparacin inguinal indirecta. HERNIA BILATERAL La incidencia de hernia bilateral en el grupo de edad peditrica ha sido un tema controversial durante muchos aos. Este asunto es importante por dos motivos. Primero, existe la presuposicin de que una exploracin contralateral negativa es una intervencin innecesaria y por tanto se debe evitar a toda costa. Esta decisin debe valorarse contra el riesgo y la inconveniencia de someter a un nio a una segunda y cirujanos pediatras
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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE PEDIATRA anestesia, si se desarrolla ms tarde una hernia contralateral. Segundo, los problemas tcnicos, especialmente la lesin del conducto deferente y los vasos, se pueden presentar durante la exploracin contralateral, as como durante la exploracin contralateral, as como durante la hernorrafia en el lado primario. Arriesgar tal lesin para una exploracin negativa es cuestionable; empero, dejar una hernia potencial en el lado contralateral puede resultar en incarceracin posterior, que implica un riesgo para el testculo mismo y estrangulacin, la cual ameritara un procedimiento quirrgico ms grande que puede incluir reseccin intestinal. En los ltimos 30 a 40 aos se han publicado mltiples estudios sobre la incidencia de hernia bilateral en nios, lo aconsejable de la exploracin en ambos lados, la incidencia del desarrollo de hernia subsecuente si no se explora el lado contrario y la prctica de la mayor parte de los cirujanos pediatras sobre estos problemas. La incidencia verdadera de hernia bilateral parece depender sobre todo de la definicin de lo que constituye exactamente una hernia o hernia potencial. Un proceso vaginal permeable representa una abertura desde la cavidad peritoneal hasta el conducto inguinal o escroto, pero se desconoce el potencial real para que esta estructura se convierta en una hernia. Un proceso vaginal permeable contralateral est presente en 50 a 90% de los casos en varias series. No obstante, una serie de seguimiento adicional demostr slo una incidencia de 20% de desarrollo de hernia posterior si no se exploraba el lado contralateral, lo cual sugiere que no en todos los pacientes con un proceso persistente se desarrolla subsecuentemente una hernia clnica. La edad en que se presenta la hernia primaria influye sobre la incidencia de un proceso persistente contralateral y tambin de una hernia subsecuente en el lado contrario. La incidencia ms alta publicada de un proceso persistente contralateral ocurre en lactantes menores de dos meses de edad (63%). La incidencia disminuye a 41% en nios de dos a 16 aos. La alta incidencia del proceso persistente en lactantes corresponde a la presentacin comn de hernias inguinales bilaterales (34%) en menores de seis meses. Varios datos establecieron una incidencia de hernias metcronas contralaterales tan alta como 40 a 50% en lactantes en los que se practica una reparacin. Estudios ms recientes identificaron una incidencia mucho ms baja de desarrollo de una hernia contralateral. Otros factores relacionados que afectan la incidencia de bilateralidad de la hernia en nios incluyen el gnero del individuo, el lado (derecho o izquierdo), la hernia primaria y la presencia de trastornos
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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE PEDIATRA concomitantes o aumento de la presin abdominal o de lquido. Al parecer la incidencia de hernias bilaterales es mayor en mujeres en todos los grupos de edad, con cifras publicadas de 20 a 50%. Aunque diversos informes mostraron una incidencia ligeramente ms alta de hernia contralateral si la primaria se originaba en el lado izquierdo. Casi todos los cirujanos pediatras proceden a la exploracin contralateral basndose en otros factores, como la edad. El uso de laparoscopia durante la herniorrafia para valorar el lado contralateral es una innovacin reciente y contribuy con cierta informacin a la incidencia de bilateralidad. En varias series se public que la conducta quirrgica cambi en 30 a 50% de los casos (no se encontr hernia contralateral en la laparoscopia) cuando se inserta un endoscopio pequeo a travs del saco herniario en el lado primario y se inspecciona el anillo interno contralateral. Adems, se reconoci poca diferencia en la incidencia contralateral en cuanto a la edad, gnero y trastornos concurrentes del sujeto. Por ltimo, parece no haber una razn para intentar la reparacin laparscopica de una hernia en el grupo de edad peditrica.
CODIGO CIE 10 K 40 Hernia inguinal K 400 Hernia inguinal bilateral con obstruccin sin gangrena K 402 Hernia inguinal bilateral sin obstruccin ni gangrena K 403 Hernia inguinal unilateral no especificada, con obstruccin sin gangrena K 409 Hernia inguinal unilateral
CUADRO CLINICO Y ELEMENTOS DIAGNOSTICOS HERNIA INGUINAL INDIRECTA La marca distintiva de una hernia inguinal indirecta en un nio es un abultamiento en la ingle que se extiende hacia la punta del escroto y que se observa con mayor frecuencia durante periodos de elevacin de la presin abdominal (por ej. llanto, risa, pujo). Por lo regular, la hernia se reduce en forma espontnea con la relajacin o tambin de manera manual con presin suave hacia arriba y posterior, directamente sobre la masa. La traccin caudal sobre el testculo ayuda en ocasiones a la reduccin. La historia clnica obtenida de los padres es una tumefaccin inguinal recurrente que se reduce en forma espontnea, pero que aumenta de tamao gradualmente o es ms persistente y se torna ms difcil de reducir. Algunas veces el cuadro
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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE PEDIATRA inicia con la aparicin sbita de la hernia con incarceracin. En muchos casos el interrogatorio cuidadoso de la familia revela un antecedente consistente con una protrusin inguinal o hidrocele comunicante. Muchas veces se refiere a un paciente despus que el pediatra de la familia observ el abultamiento tpico de la hernia, pero el cirujano no es capaz de demostrar una hernia definida, incluso cuando se utilizan las maniobras como llanto y risa inducidos. En estos casos, un interrogatorio confiable, adems de la palpacin de un cordn engrosado cuando cruza el tubrculo plvico o la sensacin palpable de un proceso persistente grande conocido como signo del guante de seda es prueba suficiente para proceder a una herniorrafia. Los cirujanos con experiencia pueden diagnosticar hernias peditricas con una gran precisin mediante el interrogatorio y la palpacin de la ingle. El ultrasonido del conducto inguinal y el escroto no es invasivo y a menudo permite el diagnstico despus de exmenes difciles o no concluyentes. TRATAMIENTO Es suficiente para el cirujano pediatra experimentado la deteccin unicamente con la exploracin fsica. Cuando existe alguna duda se recomienda realizar el ultraso nido inguinal bilateral.
TECNICAS QUIRURGICAS Despus de la preparacin estril de rutina y la colocacin de campos, se practica una incisin drmica en la piel de la ingle. Se pueden cauterizar, anudar o empujar hacia un lado varias venas que cruzan. La fascia de Scarpa se pinza y se secciona con tijeras, exponiendo la aponeurosis oblicua externa. La diseccin roma limpia la grasa del oblicuo externo, exponiendo el anillo inguinal externo. En este punto, tanto en los pacientes masculinos como en los femeninos, se observa el saco herniario protruyendo desde el anillo externo y se secciona el oblicuo externo. En casos de hernias extremadamente grandes o de larga
evolucin, el anillo externo se estira hasta el punto en que se sobrepone al anillo interno. De ese modo, es innecesario abrir el oblicuo externo. Lo anterior es en particular cierto en pacientes femeninos y en lactantes de pretrmino. Se colocan retractores pequeos dentro de la fascia de Scarpa. La incisin en el oblicuo externo, practicada con bistur o tijeras, puede detenerse antes del anillo externo o se puede realizar completamente a travs del anillo. En cualquier caso, se debe cuidado de no lesionar el nervio abdominogenital menor, que las ms de las veces est adherido de manera estrecha a las fibras del msculos cremster, directamente bajo la aponeurosis oblicua externa. La herida se cierra en capas, utilizando sutura absorbible o no absorbible, de acuerdo con la preferencia del
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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE PEDIATRA practicante. La mayora de los cirujanos pediatras utiliza suturas subcuticulares para el cierre de la piel, con apsitos o pelcula transparente. El alivio del dolor en el periodo posoperatorio ha sido tema de gran inters. Muchos cirujanos proporcionan simplemente analgsicos orales ligeros (acetaminofeno) en dosis apropiada para la edad y el peso, aunque tiene la desventaja de un inicio de accin tardo. Si ocurre emesis, tambin puede perderse el medicamento en el vmito, es probable que por estas razones sean ms eficaces los supositorios de acetaminofeno, aunque debe evitarse la aspirina debido a sus propiedades anticoagulantes. Otro mtodo para aliviar el dolor incluye la inyeccin caudal de un frmaco local de accin prolongada, esto favorece que los pacientes despierten con mayor rapidez y estn aptos para el egreso del hospital antes, sin embargo pueden presentarse complicaciones y deben explicarse de manera cuidadosa a los padres, y se debe obtener el consentimiento informado.
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ALGORITMO
BIBLIOGRAFA
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