Acalasia Caractersticas generales Es la alteracin motora ms frecuente del esfago (0.5-1/100.
.000) La fisiopatologa es resultado de cambios neurodegenerativos que determinan una reduccin de neuronas del plexo mientrico en el EEI y en el cuerpo esofgico: - proceso autoinmune ? - infeccin viral ? Se caracteriza por: - una incompleta relajacin del EEI - aperistalsis del cuerpo esofgico Sntoma definitorio: DISFAGIA Sintomas Disfagia (93%) Regurgitacin (60%) Pirosis (32%) Prdida de peso (20%) Dolor torcico (17%) Dolor epigstrico (7%) Vmitos (5%) Diagnstico Esofagograma: - megaesfago Esofagogastroscopia: - estenosis distal que deja pasar el endoscopio - mucosa conservada Manometra: - aperistalsis del cuerpo esofgico - EEE hipertnico - EEI incompleta relajacin durante la deglucin Esofagograma megaesfago: - grado I: - hasta 4 cm - grado II: 4-6 cm. - grado III: ms de 6 cm. - grado IV: esfago sigmoideo estenosis esofgica distal Esofagogastroscopia: - estenosis distal que deja pasar el endoscopio - mucosa conservada Descarta: -lesion mucosa - obstruccin mecnica Manometra: - aperistalsis del cuerpo esofgico - EEE hipertnico - incompleta relajacin del EEI durante la deglucin Diag. Definitivo Escintigrafa
Tratamiento mdico: - bloqueantes de los canales del calcio: accin trasnsitoria - nitroglicerina: - presin basal del EEI - efecto favorable (80%) pero temporal - En general: - pueden aparecer efectos secundario - reservar para casos muy concretos Inyeccin de toxina botulnica Mejora temporal de la disfagia Ms eficaz en los estadios precoces de la enfermedad Hay que repetir las inyecciones c/ 6 meses A los 2 a. 34% asintomticos (85% tras la ciruga) 25 de 40 pacientes requirieron ciruga (Zaninotto,V.: Botulinum toxin injection versus laparoscopic myotomy for the treatment of esophageal achalasia economic analysis of a randomized trial. Surg. Endosc., 18,2004: 691695) Dilataciones Eficaz en un primer momento (60-70 %) Recidiva de la disfagia: - 40% despus de 15 a. - media de 4 dil./paciente (1 a 16) No exenta de complicaciones: - hemorragia perforacin (2-15%) Incidencia importante de RGE Ms eficaz en estadios precoces Tx qx Es el tratamiento de eleccin El procedimiento quirrgico es la miotoma de Heller (1913) Se debe asociar una fundoplicatura: Nissen (360), Toupet (270) o Dor (180)
Tratamiento quirrgico 1913: Heller describe la 1 miotoma esofgica 1923: Zaaijer modifica la cardiomiotoma anterior y posterior de Heller por una simple miotoma anterior 1990: Pellegrini y Cuscheri describen el abordaje mnimamente invasivo 2000: Horgan realiza el abordaje laparoscpico asistido por robot (Da Vinci) Cx laparoscopica, colocacion de trocares
Pasos qx en la acalasia Exposicin miotoma esofgica cardiomiotoma Fundoplicatura ideal: resolucin de la disfagia prevencin de RGE Floppy Nissen : - Frantzides-2004 (J. Gastrointestinal Surg., 8(1), 2004:18-23) - n: 53 pacientes // 93% buenos resultados - 4.17 % R.G.E Toupet: - Katada-2006 (Am. J. Surg., 192(1), 2006:1-8) - n: 30 pacientes // 90% buenos resultados - 12 % R.G.E postop.// divertculo esofgico 7% Dor: - Horgan- 2005 (J. Gastrointestinal Surg., 9(8), 2005:1020-1030) - n: 121 pacientes// 91% buenos-excelentes resultados - 16 % R.G.E Complicaciones quirrgicas Perforacin esofgica (0-30%) intraoperatoria - con Da Vinci......... ~ 0 % (n 59) (Horgan) Persistencia de la disfagia: - miotoma incompleta - efecto presivo de la fundoplicatura - fibrosis cicatricial de la miotoma Refflujo G-E: -dilatacin neumtica (30-40%) - miotoma sin fundoplicatura (75%) - miotoma por laparoscopia (40-45%) Resultados m-Visick I: excelente resultado: raro o ningn episodio de disfagia o RGE m-Visick II: buen resultado: episodios ocasionales de disfagia y/o RGE que pueden requerir medicacin m-Visick III: mal resultado: sntomas muy frecuentes controlados con tratamiento mdico diario m-Visick IV: insatisfactorio resultado y/o fallo del tratamiento: sntomas mal controlados con medicacin y/o necesaria reintervencin
