CIRUGA PLSTICA IBERO-LATINOAMERICANA

Cir. Plst. Iberlatinamer. - Vol. 30 - N 4 Octubre - Noviembre - Diciembre 2004 / Pag. 275-284

Correccin quirrgica del prpado paralizado en la parlisis facial

Resumen
Las alteraciones que aparecen tanto en el prpado superior como en el inferior tras la lesin del nervio facial estn bien establecidas. El lagoftalmos, la ptosis palpebral, el ectropion, la epfora, la ptosis de la ceja y la luxacin de las tres bolsas grasas de los prpados inferiores se corrigen mediante una combinacin de tcnicas clsicas con ciertas variaciones. A nuestro juicio, el manejo quirrgico de las alteraciones que se producen en el prpado paraltico tras una parlisis facial tiene que ser lgico asemejar la funcin fisiolgica del prpado normal. Se presentan en este trabajo las distintas tcnicas y sus variaciones y se discuten de forma precisa.

Abstract
The phenomena which appear in the upper and lower lid after the lesion of the facial nerve are well established. The lagophtalmos, the palpebral ptosis, the ectropion, the epyphora, the eyebrow ptosis and the herniation of the three lower fat pockets are surgically corrected by means of a combination of classic techniques with variations. In our opinion, the surgical management of the alterations present in the paralyzed eyelid must be logic and should be corrected in a similar way to the physiological function of the normal eyelid. The different techniques and its variations are presented in this paper and they are precisely discussed.

Palabras clave

Parlisis palpebral, ciruga

Key words

Eyelid, paralysis,surgery

Cdigo numrico 257

Cdigo numrico 257

* Cirujano Plstico. Profesor adjunto Facultad de Medicina ** Mdico interno residente. Profesora ayudante Facultad de Medicina Departamento de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica. Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona (Espaa)

Hontanilla Calatayud, B., Aub Guedea, C.

Introduccin
Las alteraciones que aparecen tanto en el prpado superior como en el inferior tras la lesin del nervio facial estn bien establecidas. El lagoftalmos es el trastorno ms frecuentemente hallado en el prpado paraltico. Este fenmeno es habitualmente la causa de la sequedad ocular y en ltimo trmino de la aparicin de lceras corneales. Otra alteracin frecuentemente asociada a este trastorno es la aparicin de ptosis palpebral que, en su grado mximo, constituye un ectropion. La ptosis y el ectropion del prpado inferior provocan dificultad en la correcta aposicin del punto lacrimal inferior al globo ocular, por lo que se ve dificultado el drenaje de la lgrima. Este hecho conduce a la cada de la lgrima o epfora. Sin embargo, en ocasiones, la epfora puede ser secundaria a una hipersecrecin lacrimal refleja debida a la exposicin corneal por alteracin del cierre palpebral del lagoftalmos. Tambin puede ser secundaria a una inervacin aberrante de la glndula lacrimal por el nervio facial, fenmeno que aparece durante los primeros meses tras la lesin de ste, en las parlisis faciales temporales. En los pacientes afectos de una parlisis facial perifrica es habitual observar una ptosis de la ceja, sobre todo en pacientes seniles, y en ocasiones, la luxacin de las tres bolsas grasas de los prpados inferiores. Este ltimo fenmeno se debe a la parlisis del msculo orbicular que no puede contener la presin que ejercen estas bolsas hacia el exterior. La presencia de luxacin de las bolsas grasas en el prpado paraltico se hace ms prominente en pacientes con laxitud de piel. Para la correccin de todas estas alteraciones son numerosas las tcnicas descritas; entre los procedimientos utilizados para la correccin del lagoftalmos se encuentran, fundamentalmente, el implante en el prpado superior de una prtesis palpebral de oro (1), la transposicin del msculo temporal (2), el injerto nervioso facial cruzado (3) o la transposicin del nervio hipogloso (4). Otras tcnicas clsicamente descritas son la utilizacin de una cincha palpebral (5) o el lazo de Arion (6). La ptosis de la ceja puede ser corregida mediante una escisin elptica frontal (7) o mediante suspensin endoscpica (8). La correccin de la ptosis palpebral y el ectropion se realiza mediante la interposicin de una cincha tendinosa (9) o materiales aloplsticos (10) en el borde libre del prpado inferior. Tambin es til la cantoplastia externa (11), la cantoplastia interna (12), la reseccin en cua y la tarsorrafia (13). Como podemos observar existen numerosas tcnicas para la correccin de estos defectos. Con el presente trabajo se ha pretendido elaborar un protocolo
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lgico en el manejo quirrgico del prpado paraltico atendiendo a los fenmenos fisiopatolgicos que ocurren en el mismo. Se introducen algunas modificaciones a las tcnicas clsicamente descritas y finalmente stas se discuten estableciendo las ventajas y desventajas de cada una de ellas.

Material y Mtodo
En este trabajo se han utilizado 25 pacientes afectos de una parlisis facial perifrica con afectacin palpebral. A las alteraciones antes descritas hemos aadido otras variables detectadas en la exploracin fsica: el exceso cutneo en el prpado superior o inferior; efecto favorecedor de la cada de la ceja sobre el prpado superior durante el cierre palpebral y laxitud del ligamento cantal externo en el prpado ectrpico. Estas variables han condicionado la utilizacin de forma aislada o combinada de las tcnicas clsicamente descritas con algunas modificaciones. De los 25 pacientes estudiados 10 eran hombres y 15 mujeres; agrupados segn las alteraciones que presentaban en 5 grupos de 5 pacientes cada uno. El primer grupo estaba constituido por aquellos pacientes con ptosis de la ceja, lagoftalmos, epfora y ptosis del prpado inferior (Fig. 1A). El segundo grupo presentaba ptosis de la ceja, lagoftalmos, ectropion y epfora (Fig. 1B). El tercer grupo presentaba lagoftalmos, ectropion y epfora (Fig. 1C). Los pacientes que formaban el cuarto grupo nicamente presentaban lagoftalmos (Fig. 1D). El ltimo grupo est representado por pacientes con ptosis del prpado inferior (Fig. 1E) (Tabla I). Adems de las alteraciones referidas en la tabla, tres pacientes del grupo II y tres pacientes del grupo III presentaban una laxitud cutnea importante. Por otro lado, un paciente del grupo I y otro del grupo V tenan asociada una luxacin de las bolsas grasas palpebrales inferiores. La edad media de los pacientes de los grupos I, II y III era de 67 aos, mientras que en los grupos IV y V era de 42 aos. El tiempo medio de evolucin de la parlisis facial de los tres primeros grupos fue de 1.5 aos, y en los grupos IV y V de 4 aos. Tcnica quirrgica Correccin del prpado superior Para la correccin del lagoftalmos se utiliz la implantacin de una prtesis palpebral de oro en el prpado superior, colocada a 5 mm del borde libre del prpado superior mediante incisin en el pliegue palpebral superior a travs de la piel y del msculo orbicular de los prpados, hasta exponer el plano tarsal

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Figura 1. Paciente del grupo I (A), II (B), III (C), IV (D) y V (E).

TABLA I Alteracin Grupo PI Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V PI: prpado inferior

Ptosis ceja

Lagoftalmos

Ptosis PI

Ectropion

Epfora

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Figura 2. A. Colocacin de la prtesis palpebral de oro en el prpado superior para la correccin del lagoftalmos. B. Interposicin de la cincha tendinosa en el prpado inferior para la resolucin de la ptosis y/o ectropion. C. Cantopexia interna sin traccin. D. Cantopexia interna con traccin. E. Prpado ectrpico y laxo. Interposicin de cincha tendinosa y reseccin en cua. F. Suspensin de la mejilla mediante cincha tendinosa suspendida al marco infraorbitario para demarcacin del tercio superior del surco nasogeniano. Con esta medida se consigue la reduccin de la luxacin de las bolsas grasa palpebrales inferiores.

(14) (Fig. 2A). La prtesis se fija en la mitad superior del tarso, de manera que al elevar el prpado es posible esconder el abultamiento que esta produce. La fijacin de la pesa al tarso se realiza con un polister de 5/0 teniendo especial cuidado de no atravesar la conjuntiva. El clculo del peso final de la prtesis,
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para provocar el cierre completo de prpado, viene determinado por la frmula m1=m2cos_/cos_ siguiendo la variacin de los ngulos entre los planos cutneo y pretarsal. Esta variacin determina la adicin de 0.2 grs a la pesa de prueba que se realiz en consulta (15). Sin embargo, hay que tener en cuenta que el cierre

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ocular puede estar parcialmente favorecido tanto por el exceso cutneo del prpado superior como por el peso que ejerce la ceja ptsica al caer sobre el prpado. As, hay que tener especial cuidado a la hora de calcular el peso definitivo si se va a llevar a cabo de forma adicional una blefaroplastia superior en el prpado paralizado, o si se proceder a la correccin de la ceja ptsica. De esta manera, clasificamos el lagoftalmos en dos grados: el grado I es aquel en el cual la cada de la ceja sobre el prpado superior no contribuye al cierre del mismo, mientras que el grado II es en el que s contribuye. Al corregir estos defectos (blefaroplastia para el exceso cutneo y escisin elptica frontal para la ptosis de la ceja), desaparecen stos como factores favorecedores del cierre palpebral, siendo el peso calculado de la prtesis insuficiente. Por ello, en el caso del lagoftalmos grado I que se acompae de exceso cutneo del prpado superior, es necesario aadir otros 0.2 g al peso calculado de la prtesis que se ubicar en el tarso. Si el lagoftalmos que se corrige es de grado II, con exceso cutneo del prpado superior, el peso resultante de la prtesis sera el calculado ms 0,4 g (Tabla II). Para la correccin de la ptosis de la ceja, se ha utilizado la escisin elptica frontal descrita por Passot con sus posteriores modificaciones (7). Esta tcnica consiste en realizar una incisin horizontal justo en el lmite superior de la ceja, disecando en sentido craneal, en un plano subcutneo, y resecando el exceso de tejido presente. Siempre hay que hipercorregir la elevacin de la ceja, puesto que con el trascurso de los meses sta tiende invariablemente a descender. Si existe un exceso cutneo en el prpado superior realizamos una blefaroplastia superior, uni o bilateral para obtener un mejor resultado esttico. Cuando se llevan a cabo estos dos procedimientos en el mismo momento de la correccin del lagoftalmos hay que tener especial cuidado, como se ha comentado previamente, en reajustar el peso de la prtesis en el prpado superior.

Correccin del prpado inferior A fin de entender bien las tcnicas que se han utilizado para la correccin quirrgica de los trastornos presentes en el prpado inferior, hemos divido estas alteraciones en cuatro grados atendiendo a la gravedad y aparicin de los sntomas: Grado I: Ptosis con exposicin escleral 2mm Grado II: Ectropion sin epfora Grado III: Ectropion con epfora Grado IV: Ectropion con epfora + exposicin escleral > 2 mm La interposicin de una cincha tendinosa es la tcnica de eleccin para corregir tanto la ptosis como el ectropion del prpado inferior. Se trata de una tcnica de reconstruccin esttica que consiste en sostener el prpado inferior, de modo que el margen palpebral quede correctamente aposicionado al globo ocular y a 1 mm del borde inferior pupilar. El tendn procede del palmar mayor cuando slo se lleva a cabo la correccin palpebral de la parlisis facial, o bien del msculo delgado plantar cuando adems se asocia una suspensin esttica a nivel facial (6). Ms raramente se extrae de la fascia lata. Se realizan 3 incisiones: una con forma de V sobre el ligamento cantal medial, otra en la zona lateral de la ceja paralela a los folculos pilosos y una tercera en el margen lateral del prpado inferior a 3 mm del reborde ciliar. La cincha de 2 mm se tuneliza desde la incisin lateral del prpado hasta la zona medial con la ayuda de una aguja de Keith o similar, y se fija al ligamento cantal medial. La correcta colocacin del tendn para evitar un ectropion o entropin es a 1,5 mm del reborde pupilar inferior. Posteriormente se tuneliza desde la incisin lateral del prpado, superficialmente al ligamento cantal lateral, hasta el reborde orbitario spero-lateral, fijndolo al periostio. A este nivel es desde donde aplicamos una mayor o menor tensin del tendn tratando de colocarlo 2-3 mm ms tenso de lo que aparentemente sera la tensin ptima. Se fija el tendn sobre s mismo con suturas irreabsorbibles. Este procedimiento aporta un buen soporte del prpado inferior sin deformarlo (Fig. 2B). Cuando existe una epfora resultante de la falta de aposicin del punto lagrimal al globo ocular, se realiza una cantopexia interna (12). que consiste en, una vez localizado el ligamento cantal interno unido a la cincha tendinosa, fijarlo con puntos de ethilon 4/0 al periostio de los huesos propios nasales en direccin ascendente, asegurndonos de la correcta aposicin del punto lagrimal al globo ocular (Fig. 2C-D). En otras ocasiones, en pacientes con piel gruesa o paquidrmica y fundamentalmente para reforzar la
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TABLA II Exceso cutneo PS No exceso cutneo PS Pesa + 0,2 g Pesa Blefaroplastia Pesa + 0,4 g Blefaroplastia EEF Pesa + 0.2 g EEF

Lagoftalmos I

Lagoftalmos II

PS: Prpado superior. EEF: Escisin elptica frontal.

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cincha tendinosa, realizamos una cantoplastia externa (11). Esta tcnica se lleva a cabo por medio de una incisin cutnea en la regin cantal externa. A continuacin se procede a la cantolisis del ligamento cantal y se fija ste al periostio del reborde orbitario spero-lateral con un ethilon de 5/0. En muy raras ocasiones la hacemos de forma aislada en un prpado paraltico, aunque esta tcnica tiene sus indicaciones precisas en la ciruga de la blefaroplastia. La reseccin en cua se lleva a cabo siempre asociada a la interposicin de la cincha tendinosa. Esta reseccin pentagonal del prpado inferior, se realiza cuando existe una laxitud cutnea importante asociada al ectropion y que provoque un descolgamiento importante del prpado inferior (Fig. 2E). Finalmente, para la correccin de la luxacin de las bolsas grasas palpebrales inferiores frecuentemente asociada al prpado paraltico, solemos realizar una blefaroplastia. Sin embargo, hemos observado que cuando se lleva a cabo una suspensin esttica del tercio superior del surco nasogeniano por medio de una cincha tendinosa, el arrastre que se produce de todo el prpado inferior en direccin ascendente es suficiente para resolver este problema (Fig. 2F). Hemos querido resumir las tcnicas realizadas segn los diferentes grados sealados en la Tabla III.

TABLA III Grado 1 Grado 2 Laxitud CE No laxitud CE Laxitud CE No laxitud CE CT-Cua-CI CT CT-CE CT CT-CE-CI CT-CI

Grado 3

Grado 4

CT: Cincha tendinosa CE: cantoplastia externa CI: cantopexia interna

En la siguiente tabla se resumen las tcnicas quirrgicas utilizadas en cada paciente segn las alteraciones que presentaban cada uno de ellos (Tabla IV).

Resultados
El seguimiento de todos los pacientes ha tenido un rango entre 1.5 y 2 aos. La resolucin del lagoftalmos fue total en el 99% de los casos no requirindo a los dos aos seguimiento con otra tcnica quirrgica. En un caso se explant la pesa por contaminacin de la misma, lo que provoc una supuracin crnica en

TABLA IV Tcnicas quirrgicas utilizadas en cada paciente segn las alteraciones presentadas Grupo I II III IV Pacientes 4 1 3 2 2 3 3 1 1 4 1 Alteracin Ptosis ceja + L I + ptosis PI<2mm + Ep Ptosis ceja + L I + ptosis PI<2mm + Ep + LBG Ptosis ceja + LII + Ec + Ep + ptosis>2mm Ptosis ceja + LII + Ec + Ep LI + Ec + Ep + laxitud canto externo LII con exceso cutneo PS + Ec + Ep + ptosis>2mm LI con exceso cutneo PS LII con exceso cutneo PS LI Ptosis PI<2mm Ptosis PI<2mm + LBG Tcnica quirrgica EEF- pesa- CT- CI EEF- pesa - CT CI - BI EEF- (pesa+0,2g)- CT- Cua- CI EEF- (pesa+0,2g)- CT - CI Pesa- CT- CE- CI (Pesa+0,4g)- BS- EEF- CT- Cua- CI (Pesa+0,2g)- BS (Pesa+0,4g)- BS- EEF Pesa CT CT- BI

BI: Blefaroplastia inferior BS: Blefaroplastia superior CE: Cantoplastia externa CI: Cantopexia interna CT: Cincha tendinosa Ec: Ectropion Ep: Epfora EEF: Escisin elptica frontal LI: Lagoftalmos tipo I LII: Lagoftalmos tipo II LBG: Luxacin de las bolsas grasas palpebrales inferiores PS: Prpado superior PI: Prpado inferior

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la herida palpebral. Esta complicacin se resolvi satisfactoriamente mediante la cura de la herida y cierre por segunda intencin; al cabo de tres semanas se interpuso otra pesa con resultados satisfactorios. Sin embargo, en el 36% de las ocasiones los pacientes requeran de la elevacin en 30 del cabecero de la cama para un correcto cierre ocular mientras dorman, requiriendo el 25% de este grupo la necesidad de cierta ayuda para el cierre ocular durante el sueo. En cuanto a la ptosis de la ceja esta se resolvi en el 100% de los casos no requiriendo otras tcnicas complementarias. La solucin tanto de la ptosis como del ectropion del prpado inferior se logr en el 100% de las ocasiones, si bien hubo que retensar la cincha tendinosa en una ocasin a los tres meses de la ciruga, y se produjo un decbito del tendn en dos ocasiones, solucionndose esta complicacin por medio de la cobertura del mismo con un pequeo colgajo palpebral. No se provoc entropin tras la realizacin de esta tcnica. Ms an, en dos casos la epfora estaba todava presente aunque los pacientes referan una mejora de la misma respecto de la situacin previa a la ciruga. Los resultados de los pacientes en cada uno de los grupos se muestran en la figura 3.

Discusin
En este trabajo describimos con detalle nuestro protocolo de actuacin quirrgica ante las distintas alteraciones que pueden aparecer en un prpado paraltico. En relacin a la correccin del lagoftalmos, se ha propuesto la implantacin de una pesa de oro en el prpado superior frente a otras tcnicas como la transposicin del msculo temporal utilizada por otros autores (2, 16). La colocacin de la pesa es una tcnica rpida y sencilla, que se puede realizar bajo anestesia local. En un alto porcentaje de casos esta tcnica funciona satisfactoriamente cuando se tienen en cuenta que ciertas variaciones anatmicas de la angulacin del prpado, intervienen en el clculo de la pesa (15). Ms an, cuando se asocia una blefaroplastia o la correccin de la ptosis de la ceja, se ha de aadir un peso adicional a la prtesis. Otra de las ventajas que presenta esta tcnica es la conservacin del reflejo corneal fisiolgico. De esta manera, cuando se deseca la cornea, se produce una relajacin del elevador del prpado superior, de manera que ste cae sobre el inferior por accin de la pesa. Hay que tener en cuenta que fisiolgicamente el prpado inferior apenas interviene en el cierre ocular, siendo el superior el que realiza la mayor parte del recorrido para conseguir la oclusin (14). Sin embargo, este reflejo se pierde con la transposicin del msculo temporal, puesto que para cerrar el prpado es necesario apretar

los dientes de forma voluntaria. Es verdad que el cierre palpebral que se consigue con la trasposicin del msculo temporal es dinmico, tanto del prpado superior como del inferior, pero no es un movimiento fisiolgico. Por lo tanto, una tcnica dinmica frente a una esttica no parece que ofrezca mayores ventajas, siendo esta ltima ms agresiva. La transposicin del msculo temporal es una buena opcin cuando no son eficaces la pesas de oro. As, en el 10% de los casos, la pesa de oro no proporciona un cierre palpebral adecuado o se extruye (17). En estos casos la transferencia del msculo temporal tendra su indicacin concreta. Manktelow propone colocar la pesa de oro a 5 mm del borde libre palpebral para que sta quede escondida en el surco y tenga un mejor resultado esttico. Sin embargo, al implantar la pesa de esta manera hemos observado que el prpado no cierra totalmente. Esto se explica porque la pesa colocada en el plano tarsal ejerce un peso menor al que ejerce sobre el plano cutneo debido a la variacin de los ngulos de estos planos. Por ello para conseguir un adecuado cierre palpebral es necesario aadir 0,2 g al peso de la prtesis de prueba (15). Por otro lado, como tambin se ha comentado anteriormente, la importancia de la contribucin al cierre palpebral de la ceja ptsica y del exceso cutneo del prpado superior, de modo que determinan un aumento en el peso calculado de la prtesis. As, se aumentar en 0,2 g por cada factor que se corrige. Otras tcnicas descritas para la reanimacin del prpado superior son el injerto nervioso facial cruzado (3) o la transposicin del nervio hipogloso (4). El injerto nervioso facial cruzado es un procedimiento vlido pero que comienza a ser eficaz transcurridos 6 meses desde que se realiza. Este es el tiempo necesario para que se produzca la regeneracin nerviosa a travs del injerto desde el lado sano de la cara hasta el paralizado. Se utilizan como nervios donantes dos ramas palpebrales del nervio facial del lado sano. Por ello, lo ms adecuado es implantar una pesa de oro hasta que se produzca la regeneracin. La transposicin del nervio hipogloso presenta tambin el mismo inconveniente que el injerto facial cruzado en cuanto al tiempo de regeneracin, aunque generalmente ste es ms corto debido a la menor distancia en el recorrido. Sin embargo, aunque existe cierto tono palpebral en reposo, no se conserva el reflejo corneal fisiolgico puesto que el paciente tiene que mover la lengua para conseguir cerrar el prpado. Los dos procedimientos ms habituales para la correccin de la ptosis de la ceja son la escisin elptica frontal (7) y la suspensin endoscpica de la ceja (8). Esta ltima parece poco segura por el alto ndice de recidivas que presenta. En una parlisis facial el
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Figura 3. Resultados de los mismos pacientes de la figura 1. Paciente del grupo I (A), II (B), III (C), IV (D) y V (E).

msculo frontal se encuentra denervado y por tanto incompetente para sostener el peso de la ceja ptsica. La escisin elptica es de una tcnica sencilla con excelentes resultados en cuanto a la posicin final de la ceja, siendo la cicatriz final poco visible. La suspensin endoscpica de la ceja podra plantearse por motivos estticos en pacientes jvenes aunque es poco frecuente observarla en estos casos. El procedimiento ms utilizado para corregir el ectropion que se produce en un prpado paraltico es la interposicin de una cincha tendinosa. A esta tcnica se le suman otras como son la cantoplastia externa, la cantopexia interna, la reseccin en cua y la tarsorrafia. Sin
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embargo, existen materiales aloplsticos como el goretex que tambin son utilizados con cierta frecuencia. Pensamos que la utilizacin de los tejidos propios del paciente contribuye a la mejor tolerancia de los mismos con una disminucin de las posibilidades de infeccin y de desnaturalizacin y falta tensin con el tiempo (18). En el caso de que el ectropion se asocie a epfora o exista una ptosis importante del prpado inferior proponemos realizar una cantopexia interna. Esta tcnica mejora notablemente la epfora ya que contribuye de modo ms directo a la correcta aposicin del punto lacrimal al globo ocular. La reseccin en cua es eficaz cuando existe una gran laxitud cutnea del prpado inferior. En estos

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casos el prpado inferior est muy ptsico con una exposicin escleral importante. La reseccin en cua del exceso cutneo complementa la interposicin de una cincha tendinosa para la correccin ptima del ectropion. La no realizacin de esta pequea tcnica en un prpado muy ptsico o ectrpico y laxo conducira a la aparicin de un pliegue cutneo a nivel del margen temporal del prpado inferior. La cantoplastia externa en muy raras ocasiones se realiza de forma aislada en un prpado paraltico, aunque esta tcnica tiene sus indicaciones precisas en la ciruga de la blefaroplastia. Hay que tener en cuenta que no existe tono del msculo orbicular de los prpados que contribuya a dar cierto soporte a los mismos. Por otro lado, es cierto que la cincha tendinosa que se coloca en el borde libre del prpado inferior tras la realizacin de una trasposicin del msculo temporal mejora tanto la ptosis como el ectropion. Sin embargo, resulta aparentemente innecesario la aplicacin de una tcnica dinmica a un prpado inferior paralizado. Finalmente, y a nuestro juicio, la tarsorrafia es un procedimiento cuyos resultados estticos son deficientes al disminuir el tamao de ojo adems de provocar una disminucin en muchas ocasiones del campo visual de la zona temporal. La blefaroplastia inferior es un mtodo adyuvante para la mejora esttica palpebral que no debe olvidarse, y que en nuestro centro la asociamos con cierta frecuencia a la ciruga del prpado paraltico. Sin embargo, cuando en el mismo momento quirrgico realizamos la suspensin del tercio superior del surco nasogeniano, la fuerza que hacia arriba se realiza sobre la mejilla, hace que sea sta la que reduzca la luxacin de las bolsas grasas, y por tanto no sea necesaria la realizacin de una blefaroplastia.

giendo y si se asocian o no otros procedimientos estticos o dinmicos a nivel facial.

Agradecimientos
Queremos expresar nuestro agradecimiento al Dr. R. T. Manktelow del Toronto General Hospital (Toronto, Canad) y a la Dra. Salimbeni del Hospital St. Chiara (Pisa, Italia) por los comentarios y crticas para la elaboracin de este trabajo.

Direccin del autor

Bibliografa
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Conclusiones
A nuestro juicio, el manejo de las alteraciones que se producen en el prpado paraltico tras una parlisis facial tiene que ser lgico, en cuanto que hemos de utilizar las tcnicas quirrgicas cuyo resultado asemeje la funcin fisiolgica del prpado normal. De esta manera, la utilizacin de las pesas de oro como primer escaln para la correccin del lagoftalmos tiene una indicacin precisa. La trasposicin del msculo temporal estara reservadA en caso de que stas no funcionaran. La utilizacin de una cincha tendinosa para la suspensin de la ptosis y/o ectropion del prpado inferior es una tcnica aceptable. La realizacin de la cantopexia interna para conseguir una buena aposicin del punto lagrimal inferior al globo ocular, mejora la correccin de la epfora. Finalmente, la asociacin de la cantoplastia externa, la reseccin en cua y la blefaroplastia vienen determinadas por el tipo de prpado que estemos corri-

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Hontanilla Calatayud, B., Aub Guedea, C.

Comentario al trabajo Correccin quirrgica del prpado paralizado en la parlisis facial

Por lo que respecta al prpado superior el procedimiento de eleccin es la implantacin en el prpado superior de la pesa de oro descrita por Jober en 1974, que sigue siendo actualmente un procedimiento popular debido a su simplicidad tcnica y eficacia, si bien merece la pena advertir que no est exenta de complicaciones a medio o largo plazo (los autores hablan de un seguimiento de ao y medio o dos aos mximo), como son la posible visualizacin del implante o incluso su ulceracin y extrusin por descbito sobre unos tejidos muy finos. En este sentido Friedhofer (1) ha propuesto el uso del cartlago auricular tomado de la concha para sustituir la pesa de oro, de forma que incluye dos piezas, una mayor sobre el msculo elevador y otra ms pequea sobre la placa tarsal. Para la correccin de la ptosis de la ceja, los autores aconsejan y utilizan una escisin directa sobre la ceja, por tratarse de una tcnica sencilla y con una cicatriz poco visible. Los autores mencionan la posibilidad de correccin endoscpica en pacientes jvenes, si bien se refieren a esta tcnica como poco segura por el alto ndice de recidivas que presenta. Coincido con los autores en la sencillez de la escisin directa y puede aconsejarse en pacientes de cierta edad, siempre que se evite la complicacin ms habitual de esta tcnica que es la alopecia de la ceja, mediante el biselado de la incisin

y la preservacin de los folculos pilosos. An en cierto desacuerdo con la afirmacin del alto ndice de recidivas en el abordaje encoscpico (siempre que la tcnica y la fijacin sean corectas), creo efectivamente que no es la tcnica de eleccin y que obviamente requerira reajustes, dado el carcter unilateral de la ptosis, por lo que sin descartar esta tcnica podra, en pacientes jvenes o de mediana edad utilizarse una tcnica transpalpebral de elevacin (2), sin descartar el empleo de la toxina botulnica en el lado contralateral, consiguiendo de una forma simple una excelente simetra en la posicin de las cejas al actuar selectivamente sobre el msculo frontal activo o incluso la suspensin mediante pequeas incisiones, descrita por Onur Erol (3). En conclusin los autores expresan su sistemtica de tratamiento que emplean con acierto de acuerdo a los resultados mostrados, por lo que merecen nuestra sincera felicitacin.

Bibliografa
1. 2. Friedhofer H. Aesthetic considerations in facial Reinervation (Marcus Castro Ferreira). Clinics in Plastic Surgery 2002; 29: 523. John Siebert: Browpexy via supper eyelid. Aesthetic Surgery of the Aging Face Symposium. Manhattan Eye, Ear & Throat Hospital. Nov. 20,22 2003. New York. Onur Enol: Plastic Reconstructive Surgery 2002, 109:2523.

3.

Respuesta al comentario del Dr. Antonio de la Fuente

La utilizacin del cartlago auricular, como describi Friedhofer en una comunicacin personal durante el congres de Sao Paulo en 1999, para la resolucin del lagoftalmos tras una parlisis facial, es una tcnica de la que no se saben sus resultados a largo plazo. No existe ninguna otra comunicacin ni referencia, adems de la ya comentada, que haga alusin sobre la bondad de dicha tcnica. Por otro lado, pensamos que
Ciruga Plstica Latino-Iberoamericana - Vol. 30 - N 4 de 2004

el lifting endoscpico tiende a la recidiva en los pacientes con parlisis facial ya que el tono del msculo frontal, presente sin embargo en los pacientes que se somenten a una intervencin de ciruga esttica, no aporta tensin para la elevacin de la ceja incluso haciendo grandes hipercorrecciones. Finalmente, agradecemos sinceramente los comentarios del Dr. de la Fuente a nuestro trabajo.

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