Archivos Mdicos de Actualizacin en Tracto Genital Inferior
Ao III, No. 7, Octubre 2012
Hospital Civil de Guadalajara, Fray Antonio Alcalde, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara
CAP II
Comunicacin Cientfica
Test del Lugol en la Vulva
Teresita Audisio*
* Profesora, Doctora en el Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital MaternoNeonatal, Crdoba y Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Crdoba, Argentina.
RESUMEN
La inspeccin de la vulva puede ser necesaria en mujeres en especial cuando hay sntomas siendo una de las alteraciones difciles de diagnosticar la vestibulodinea. El test del acido actico puede mostrar acetoblanqueamientos en reas normales del vestbulo lo que hacen que este mtodo tenga limitaciones. El Test del Lugol utilizando una Solucin de Schiller al 2% puede resultar una herramienta til para la sospecha de ciertas infecciones vulvovaginales en los casos de vestibulodinea. Palabras claves: Vestibulodinea, Test del Lugol, vulvoscopia.
ABSTRACT
Vulvar inspection may become necessary, especially when symptoms are present. One of the harder changes to identify is vestibulodynia. The acetic acid test can show acid whitening in the normal areas of the vestibule, thus limiting the application of this method. Lugols Iodine Test using a 2% Schiller Solution can be a useful tool to reveal suspect vulvar -vaginal infections in cases of vestibulodynia. Key Words. Vestibulodynia, Lugols Iodine Test, vulvos copy.
INTRODUCCION
El test del lugol fue aplicado en el cuello uterino tres aos posterior a la colposcopia y 10 aos previos al test del acido actico. El primero que lo realiz fue Walter Schiller en el ao 1928 quien emple esta prueba con orientacin hacia el diagnstico precoz del carcinoma de cuello uterino. Los epitelios ectocervical y vaginal, en condiciones normales, contienen glucgeno, mientras que los epitelios anmalos o atpicos lo tienen disminuido o ausente (1). Es escasa la bibliografa que aporte datos de aplicacin del lugol en vulva (2). Las mayores estructuras de la vulva incluyen los labios mayores y menores, el cltoris y el meato uretral. El vestbulo vulvar es definido como la porcin de la vulva que se extiende de la parte medial externa del anillo himeneal, lateralmente a la lnea vestibular de Hart sobre la parte media de los labios menores. Tanto el introito vaginal como el vestibulo vulvar puede observarse liso, tener elevaciones redondeadas similares a un empedrado o presentar papilas, llevando estas ltimas diversas denominaciones: papilomatosis vulvar , micropapilomatosis labial , hiperplasia papilar, papila vestibular. Estas papilas estn constituidas por un fino eje conjuntivo-vascular cubierto por un epitelio escamoso estratificado maduro.
La revista: Archivos Mdicos de Actualizacin en Tracto Genital Inferior, es una publicacin semestral en la especie de dif usin va computo, de distribucin gratuita. The journal "Medical Records Update in Lower Genital Tract", is published twice a year in the kind of computing via diffusion of free distribution.
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La lnea de Hart esta formada por la unin del epitelio escamoso derivado del endodermo y aquel derivado del ectodermo Esto aparece en el adulto como la unin del epitelio queratinizado con no queratinizado. Tanto el epitelio de la vagina como el del vestbulo son escamoso no queratinizado y rico en glucgeno (3). El glucgeno del epitelio normal se combina con el iodo produciendo un color pardo rojizo, caoba o marrn oscuro (Figs. A, B)
esta anomala est dada por la queratinizacin de la vagina en los distintos grados de prolapso de la misma. A menudo los casos de infecciones vulvovaginales son causadas por Trichomonas, Vaginosis bacteriana y Cndida albicans. Estas infecciones producen efectos inflamatorios en el epitelio escamoso del vestbulo vulvar aunque la mayora de las veces los microrganismos estn alojados en la parte
(Figura A) Hiperplasia papilar. Lugol-positive.
(Figura C) Puntos iodo negativo.
(Figura B) Epitelio escamoso no queratinizado. Existen muchas circunstancias que determinan la disminucin o ausencia de glucgeno en estos epitelios, se citan: la atrofia y los epitelios anmalos o atpicos. Siendo esta ltima posibilidad la que llev a Schiller a la aplicacin de sustancias iodadas en el cuello uterino, para evidenciar patologas pre neoplsicas, mostrando reas sin colorear. Tambin aparecen sin teirse el epitelio que presenta queratosis o hiperqueratosis siendo esta queratinizacin la que se interpone entre el iodo y el glucgeno. Un ejemplo de
(Figura D) Puntos de los capilares que arriban a la superficie epitelial. alta de la vagina. Por ello en el vestbulo se pueden observar alteraciones similares a la vagina. En estas infecciones se puede detectar la mucosa epitelial con mltiples puntos pequeos, atribuidos a la punta de un capilar subepitelial dilatado y cercano a la superficie. Cuando esto ocurre existen una mayor descamacin y pocas clulas pobremente glucogenadas , que como resultado de la aplicacin de la solucin iodada (Lugol) se observan pequeas y mltiples reas no coloreadas (4,5). (Figs. C, D).
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Por otro lado se describen procesos inflamatorios crnicos como en las micosis recurrentes que pueden producir trastornos de la queratinizacin, cuya manifestacin histolgica son la acantosis, paraqueratosis e hiperplasia, en donde las clulas se muestran con disminucin o ausencia de glucgeno, mostrando un test de lugol alterado (6), (Figs. E, F).
elemento clave para la diferenciacin. Los condilomas mostraran una base simple y mltiples papilas, mientras que la papilomatosis vestibular cada papila presenta su propia base de implantacin en un patrn simtrico y a ambos lados de la vulva (7,8).
(Figura E) Test del Lugol mostrando reas no coloreadas.
(G) Hiperplasia papilar, puntas de las papilas son iodo negativas (sospecha: infeccin Subclnica- HPV).
(Figura F) Paraqueratosis, Hiperplasia. Uno de los sitios ms comunes de ubicacin del HPV (Humano Papiloma Virus) es en la vulva, en especial el introito. Esta rea representa el sitio en el cual es ms probable se presente alguna sintomatologa durante el coito. La manifestacin clnica del HPV en esta rea est dada por el condiloma papilar. Diversos autores tratan de diferenciar los condilomas de la fisiolgica papilomatosis vestibular tomando a la base de implantacin de las papilas como el
(H) Epitelio con infeccin por HPV. La problemtica est en la deteccin de una infeccin subclnica por HPV ubicada en una papilomatosis vestibular fisiolgica, debido a la falta de modificacin de las estructuras. Sin embargo las alteraciones morfolgicas por la infeccin en la fase productiva observadas en las capas superficiales e intermedias del epitelio manifestndose con cambios como acantosis, papilomatosis , clulas multinucleadas, para queratosis y Koilocitosis; podra ser sospechado con la
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aplicacin del lugol, debido a que en estas clulas citoplasma es carente de glucgeno (9). (Figs. G, H).
el
PROCEDIMIENTO.
Esta prueba consiste en la embrocacin del vestbulo e introito vaginal con lugol iodine soluciones al 2%. La embrocacin debe ser realizada al final del examen vulvoscopico. Mediante una torunda de algodn generosamente embebida y evitando la formacin de pliegues para que la captacin sea uniforme. Como resultado podemos obtener: abUn epitelio bien teido lo que denominamos Iodo positivo, de color caoba. Un epitelio no teido o dbilmente teido en forma difusa o focal lo que denominamos Iodo dbil o negativo.
An sigue siendo tema de discusin atribuir a las papilas con HPV la responsabilidad de prurito vestibular, sensacin de ardor o solamente dispareunia, denominada vestibulodinea (10). El acido actico puede causar Aceto -blanqueamientos de la mucosa del vestbulo y de las variantes normales de la papilomatosis vestibular, atribuidas en estas ultimas a la consecuente vasoconstriccin producida por el cido actico, lo que limita la utilidad de este mtodo en la practica. Algunas condiciones inflamatorias de la vulva, incluyendo infecciones y trauma por las relaciones sexuales, tambin pueden ser responsables de aceto blanqueamientos (11,12). De este modo la infeccin subclnica por HPV sera mejor valorada sobre la base de la respuesta a la solucin iodada de lugol aplicando el test de Schiller.
PREPARADOS PARA LA PRUEBA DEL LUGOL
Esta prueba puede ser utilizada con diferentes concentraciones: 1. La solucin de Schiller al 2% est elaborada con - Iodo Metlico 20grs - Ioduro de Potasio 40grs - Agua destilada 1000ml. 2. 3. La solucin de Hinselman al 3% es: Iodo metlico 30grs Ioduro de potasio 60grs Agua destilada 1000ml La solucin Lugol fuerte al 5%: - Iodo metalico50% - Ioduro de Potasio 100grs - Agua destilada 1000ml (1)
La deteccin de un resultado Iodo dbil o negativo , conduce primero a realizar estudios para investigar pH e infeccin vaginal : Se debera determinar de las secreciones vaginales: un test de aminas, un examen directo en fresco incluyendo hidrxido de potasio y solucin fisiolgica investigando Vaginosis Bacteriana , Trichomonas Vaginalis y Cndida vaginal . En algunos casos se recomienda el cultivo para Cndida. Si detectamos algunos de estos microrganismos, se procede al tratamiento especfico por va general. Estos procedimientos se repiten luego de 30 das y ante la posibilidad de un persistente test de Lugol anormal se procede a la biopsia.
COMENTARIOS
Todos los autores acuerdan que las pacientes con papilas vestibulares de distribucin simtrica que han estado presentes por un largo tiempo no deberan ser tratadas, pero si observadas (13) La prueba del iodo constituye un recurso sumamente til para diferenciar las papilas fisiolgicas de las papilas patolgicas. Acorde a la fundamentacin descripta, el uso de la solucin de Schiller es de mayor utilidad para evaluar el introito y el vestbulo vulvar que la solucin de acido actico. Esta prueba tendra real aplicacin en los casos de pacientes sintomticas. En una posterior publicacin se mostrar la casustica con la tcnica descripta.
La solucin de Lugol fuerte al 5% es preferida para marcar lesiones en cuello uterino que iran seguida de procedimientos quirrgicos con la finalidad de lograr mayor persistencia de la tintura durante el acto medico. La solucin de menor concentracin (2%) sera la ms recomendada para la vulva a los fines de disminuir la irritacin que suelen producir estas sustancias.
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Referencias.
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*Correspondencia con el autor:
Prof. Dra. Teresita Audisio, Hospital Materno-Neonatal. La Cardeoza 2900, Crdoba, Argentina. FAX: 54-351-4348355 Email:
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