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SIFILIS
DEFINICIN
Sfilis o Les es una enfermedad crnica de transmisin sexual causada por el Treponema pallidum, en la que alternan episodios de actividad y periodos de latencia.
PREVALENCIA
Segn estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud, en la Regin de las Amricas de producen anualmente cerca de 3 millones de casos de sfilisi, de ellos, ms de la mitad corresponden a mujeres. En Latino Amrica y el Caribe, la prevalencia de sfilis en mujeres embarazadas oscila entre 1.7 y 7.0%. La prevalencia de sfilis en la poblacin peruana en general es baja. En un estudio de hombres y mujeres de la poblacin general la prevalencia fue de 0.8% en hombres y 1.1% en mujeres. La prevalencia en tres poblaciones socialmente marginadas incluyendo jvenes, hombres y mujeres desempleados y HSH fue 7.7%. En la cohorte de poblaciones marginadas socialmente la incidencia en un ao fue de 4.7% y la re infeccin fue comn (42.7%). El estudio en mujeres rurales encontr una prevalencia de 1.7%. Cada infeccin no slo aumenta el riesgo de transmisin del VIH, sino tambin conlleva el potencial de otras complicaciones importantes incluyendo la prdida fetal, recin nacidos muertos, e infecciones congnitas graves. Se estima que de cada 100 embarazos afectados por la sfilis, 27 resultan en recin nacidos con sfilis congnita, 46 terminan en aborto o muerte perinatal y 27 finalizan en recin nacidos prematuros o de bajo peso.
ETIOLOGA
El agente responsable es la espiroqueta Treponema pallidum, un microorganismo frgil pero con capacidad de persistir en algunos tejidos por periodos prolongados sin apenas replicacin (fases de latencia). Su nico husped es el ser humano, que se infecta por contacto sexual de lesiones mucocutneas infectadas, habitualmente de genitales y boca. Uno de cada tres contactos sexuales con una persona infectada en fase precoz resulta infectante. Tambin es posible la transmisin intratero o los contagios por va no sexual, en profesionales sanitarios, transfusiones o los denominados chancros de barbera. El germen es capaz de atravesar piel o mucosas
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intactas, migrar rpidamente por va linftica hasta los ganglios regionales y diseminarse por va sangunea, antes de producir la lesin primaria.
CONTAGIO
La sfilis se contagia principalmente por contacto sexual. por contacto de la piel con la ligera secrecin que generan los chancros por contacto con los clavos sifilticos de la persona enferma: al realizar sexo oral sin preservativo (ya sea que los chancros estn en la boca, en el pene o en la vulva), al besar una boca con chancros (que son indoloros). por inoculacin accidental (por compartir jeringas). puede ser transmitida de la madre al hijo a travs de la placenta (sfilis congnita) o a travs del canal de parto (sfilis connatal). En este caso, el beb puede morir pronto o desarrollar sordera, ceguera, disturbios mentales, parlisis o deformidades.
Es prcticamente imposible que se transmita por una transfusin de sangre, porque la sangre se analiza antes de transfundirse, y porque el treponema plido no se puede mantener vivo ms de 24 a 48 horas en la sangre conservada en hemoteca. En comunidades que viven bajo pobres condiciones higinicas, la sfilis endmica puede transmitirse por contacto no sexual. Pero no se transmite por el asiento en sanitarios, actividades cotidianas, tinas de bao o compartir utensilios o ropa. Es importante notar que el sujeto en la fase precoz de la enfermedad resulta altamente contagiante (la lcera venrea pulula de treponemas), pero se sostiene que despus de cuatro aos el individuo infectado no puede difundir ms el microorganismo mediante relaciones sexuales. En las relaciones entre hombre y mujer es ms fcil que se contagie el hombre. El perodo donde ms personas se contagian es entre los 20 y los 25 aos de edad. El recontagio es muy comn en varones homosexuales.
FACTORES DE RIESGO
Los factores que incrementan la probabilidad de padecer sfilis son:
Edad: entre 15 y 34 Tener sexo con una persona infectada con sfilis Tener varias parejas sexuales No usar un condn de ltex durante las relaciones sexuales vaginales, orales o anales (en una relacin que no es mutuamente exclusiva o cuando no se sabe si la otra persona padece sfilis) Contacto con una lesin por sfilis Padecer o haber padecido una enfermedad sexual
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SNTOMAS
En vez de provocar una intensa respuesta inmune celular y humoral, el Treponema pllidum puede sobrevivir en un husped humano durante varias dcadas. Los sntomas de la sfilis son numerosos y ligeramente variados. Antes de la aparicin de las pruebas serolgicas, el diagnstico preciso era imposible. De hecho, se la llamaba la gran imitadora ya que en la fase primaria y secundaria sus sntomas pueden confundirse fcilmente con los de otras enfermedades, haciendo que el sujeto le reste importancia y no acuda al mdico. El 90% de las mujeres que la padecen no saben que la tienen porque, en la mayora de los casos, el chancro aparece en el cuello uterino. Cuando la bacteria entra al organismo, se disemina rpidamente y poco a poco invade todos los rganos y tejidos.
PATOGENIA:
El TP atraviesa rpidamente las mucosas ntegras o soluciones de continuidad de la piel e invade el tejido linftico. El tiempo de incubacin es inversamente proporcional al tamao del inculo, y en el hombre es de 21 das para una inoculacin promedio de 500 a 1000 microorganismos. Para que aparezca lesin clnica se requiere una concentracin tisular de 107 microorganismos por gramo de tejido. El estado primario se refiere a la lesin primaria: chancro, que aparece en el sitio de inoculacin y que luego de 2 a 6 semanas desaparece espontneamente, y compromiso regional ganglionar linftico.
La sfilis secundaria o diseminada aparece 3 a 6 meses despus de desaparecido el chancro, y se caracteriza por manifestaciones generales, mucocutneas y parenquimatosas que se relacionan con la mayor tasa de TP en el cuerpo y paradjicamente con la mxima respuesta inmune contra el TP. Estas lesiones remiten en 2 a 6 semanas para entrar en la fase latente que slo se diagnostica por serologa.
El 25% de los enfermos presenta posteriormente una recada dentro de los 2 a 4 aos siguientes a la infeccin, y de stas, el 75 a 90% ocurre durante el primer ao. Esto origina los criterios de divisin para la fase latente. La divisin se considera en los primeros dos aos, porque en este lapso la recada es posible y posteriormente es muy poco probable una manifestacin de secundarismo. Sfilis tarda (latente despus de 2 aos) se refiere a la condicin clnica o subclnica que se presenta en un tercio de los pacientes no tratados. Estas lesiones comprometen los vasa vasorum de la aorta y SNC; el resto consiste en los gomas que pueden Infecciones de transmisin sexual Pgina 3
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comprometer cualquier parte del cuerpo pero principalmente la piel, hgado, huesos y bazo.
EVOLUCION NATURAL Y PATOGENIA DE LA SIFILIS NO TRATADA:
CLNICA
La les puede pasar por 4 estadios: primaria, secundaria, latente y terciaria. Sfilis primaria: Alrededor de 21 das despus del contagio aparece en el punto de contagio la lesin tpica, el chancro duro, una lcera nica, limpia e indolora, que dura de 4 a 6 semanas y desaparece espontneamente (Fig. 1). Sus localizaciones ms frecuentes son el pene en varones y la vulva, vagina y labios en mujeres, aunque se puede observar en conducto anal, recto y cavidad oral. Se suele acompaar de adenopatias regionales bilaterales, no supurativas.
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EAP Obstetricia Sfilis secundaria:
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Como consecuencia de la diseminacin treponmica, se producen manifestaciones generales como fiebre, anorexia, cefalea, faringo-amigdalitis, adenopatas generalizadas, hepatitis, nefropata, etc; y lesiones cutneas en forma de mculas mltiples, simtricas muy contagiantes, que con el tiempo disminuyen, se hacen ms infiltrativas y con mayor capacidad destructiva, pese a disminuir el nmero de grmenes. De la fase inicial son tpicas la rosola sifiltica (Fig. 2), un exantema maculoso, rosado, no descamativo, en tronco y extremidades, con frecuente afectacin palmo-plantar; o las leucodermias tpicas del collar de Venus. Lesiones ms tardas son: siflides elegantes (ppulo-escamas, arciformes en zonas seborreicas); clavos sifilticos palmoplantares (Fig. 3) (lesiones anulares hiperqueratsicascon collarete descamativo); corona veneris en el borde de implantacin del pelo y los condilomas planos en zonas intertriginosas hmedas y semimucosas. Menos frecuentes son las ppulopustulas papulonecrticas y ulcerativas (sfilis maligna), ylas lesiones granulomatosas, anulares y nodulares. En mucosas de glande, prepucio y vagina pueden aparecer erosiones superficiales indoloras cubiertas por pseudomembranas, y en lengua lesiones depapiladas denominadas en pradera segada. La afectacin de anejos, se manifiesta como alopeciadifusa en defluvio telgeno, paroniquia y oniconiquia.
Figura 1. Chancro sifiltico en pene: Lesin ulcerada de bordes sobreelevados duros. Infecciones de transmisin sexual Pgina 5
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Figura 2. Roseola sifiltica: Mculas rosadas, ovaladas, no descamativas de distribucin simtrica en tronco y extremidades superiores.
Figura 3. Clavo sifiltico palmar: Ppulas hiperqueratsicas con collarete descamativo.
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Figura 4. Sfilis secundaria: Infiltrado liquenoide conmarcada afectacin de la interfase dermoepidrmica, paraqueratosis y denso iinfiltrado plasmocelular perivascular.
Figura 5. Sfilis secundaria: El infiltrado contiene un gran nmero de clulas plasmticas, preferentemente alrededor de los vasos, con marcada hinchazn endotelial.
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Figura 6. Las tcnicas de inmunohistoqumica permiten identificar los treponemas en el espesor de la epidermis.
Sfilis latente. Las lesiones secundarias remiten en 2 a 6 semanas y el paciente entra en una fase latente en la que slo las pruebas serolgicas permiten detectar la infeccin. En este periodo puede permanecer asintomtico de por vida o progresar (menos de un 30% enla era preantibitica) a una fase de nuevo sintomtica, la sfilis terciaria.
Sfilis terciaria. Tras una o varias dcadas de infeccin, la sfilis puede afectar a: a) Sistema nervioso central (Neurosfilis), bien slo al LCR, o a estructuras meningo-vasculares o parenquimatosas, produciendo tabes dorsal o parlisis general.
F i g u r figura 7. Atrofia ptica como manifestacin inicial de neurosfilis Infecciones de transmisin sexual Pgina 8
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Figura 8. Puncin lumbar para diagnostico de sfilis
b) Grandes vasos (Sfilis cardiovascular) con destruccin de los tramos ascendente y transverso del cayado artico. c) Al ojo, produciendo iritis y coriorretinitis. d) La piel, por un mecanismo de hipersensibilidad retardada, produciendo siflides tuberosas y gomas. Las primeras son lesiones ppulo-tuberosas, descamativas, arciformes, marrones, lcero-costrosas o vegetantes, en cara, tronco y zonas de extensin de miembros. Las gomas son ndulos asintomticos en piel, hueso, mucosa oral, va respiratoria superior e hgado, que con el tiempo se reblandecen, ulceran, drenan material de aspecto necrtico, caseoso y curan.
Figura 9. Gomas siflicas en piel. Infecciones de transmisin sexual Pgina 9
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TRATAMIENTO DE LA SIFILIS
La Penicicilina es el antibitico de eleccin, de aplicacin inyectable. Depende del perodo en que se encuentre la enfermedad. Sfilis primaria o sfilis secundaria y latente: Penicilina G Benzatnica: una ampolla de 2.4 millones UI, por va intramuscular una vez por semana durante cuatro semanas. Sfilis latente tarda: Penicilina G Benzatnica una ampolla de 2.4 millones UI, por va intramuscular, durante 6 semanas. Neurosfilis: Penicilina G sdica: 300.000 UI/KG/DA por va intravenosa una vez por da durante diez das. Para los pacientes alrgicos a la Penicilina se utilizan otro tipo de Antibiticos: Tetraciclina (por va oral) o la Doxicilina, etc.
PREVENCIN
Como para todas les enfermedades de transmisin sexual (ETS) consiste en la prctica de sexo seguro y en el uso de profilcticos. Es importante recordar que esta enfermedad NO deja inmunidad, por lo cual se la puede contraer nuevamente. Otra medida de prevencin es el control serolgico en las mujeres embarazadas. En los pacientes ya infectados, hay que realizar un seguimiento continuo a travs de la serologa y de la clnica. Adems hay que realizar el control clnico y serolgico de los contactos sexuales de las personas infectadas. Tambin hay que recordar que el contagio se produce principalmente a travs de las secreciones: CHANCRO (Perodo Primario), y LESIONES CUTNEOMUCOSAS (Perodo Secundario).
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SFILIS CONGENITA
La transmisin usualmente es transplacentaria, pero puede ocurrir por contacto con una lesin genital al momento del parto. La transmisin es ms frecuente cuando la madre tiene infeccin primaria o secundaria. Aunque la infeccin congnita puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, es ms frecuente a medida que aumenta la edad gestacional. Los cambios patolgicos de la sfilis congnita son los mismos que ocurren en la forma adquirida, excepto porque no hay lesin primaria. Debido a que la infeccin involucra la placenta y la diseminacin al feto es hematgena, el compromiso es extenso. Independientemente de cul sea el rgano afectado la apariencia esencial de la lesin es la infiltracin perivascular de linfocitos, clulas plasmticas e histiocitos, con endarteritis y fibrositis extensa.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La sfilis se ha asociado a abortos, mortinatos, prematurez, hidrops no inmunolg>to, muerte perinatal, y dos grandes sndromes clnicos: Sfilis congnita temprana y sfilis congnita tarda. Sfilis Congnita Temprana Se refiere a las manifestaciones clnicas que se presentan durante los primeros dos aos de vida, pudiendo ser detectadas desde el nacimiento o durante el perodo antes mencionado. La hepatoesplenomegalia se presenta hasta en el 50% de los casos, se presenta en casi todos los casos de sfilis congnita y puede ocurrir en ausencia de esplenomegalia, pero sta ltima no puede ocurrir en ausencia de hepatomegalia. La ictericia se presenta hasta en el 33% de los casos, es secundaria a hepatitis la que puede agravarse al iniciar el tratamiento con penicilina y puede persistir varios meses. Linfadenopatas generalizadas se han descrito en 30 - 50% de los casos y en presencia de adenopatas epitrocleares el diagnstico de sfilis debe considerarse de manera especial.
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manifestaciones hematogicas podemos tener anemia, Coombs negativo, leucopenia o reaccin Eeucemoide, trombocitopenia con petequias y prpura ocurre en aproximadamente 30% de ios pacientes. La rinitis se presenta entre la primera semana y el tercer mes de vida, se caracteriza por descarga mucosa (con alta carga de espiroquetas) que se vuelve progresivamente ms profusa y ocasionalmente es sanguinolenta, puede haber infeccin bacteriana secundaria, que la torna purulenta. Puede haber laringitis que se manifiesta como llanto afnico. Manifestaciones mucocutneas ocurren en 15 - 60% de nios infectados. La lesin cutnea ms comn es el exantema maculopapular que es oval, rosado o rojo que evoluciona a cobrizo, con fina descamacin especialmente en palmas y plantas. Otra forma de lesin cutnea es el pnfigo sifiltico que se caracteriza por erupcin vesiculobulosa que tambin afecta palmas y plantas, las lesiones pueden tornarse hemorrgicas y al romperse dejan reas denudadas que dan lugar a maceracin y costras. Otras lesiones son los condilomas que se presentan en reas de mayor temperatura corporal como la regin perianal o perioral.
Figura 10. Sifilis Congenita: lesiones cutneas redondeadas, ampollares y plidas de ubicacin perifrica con compromiso nasal y de pabellones auriculares. Se observan lesiones descamativas en palmas y plantas.
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Lesiones seas son las ms frecuentemente encontradas en sfilis congnita temprana no tratada, la ostetis, periostitis y osteocondritis (distrofia metafisiaria) se presentan en el 80 a 90% de los casos, generalmente el compromiso es mltiple y simtrico, y se requieren estudios radiolgicos para su demostracin. Estas lesiones deben sospecharse cuando un nio se mantiene inmvil e incluso llora cuando es cargado, cuadro clnico conocido como seudo-parlisis de Parrot. Otros hallazgos radiolgicos incluyen la presencia de desmineralizacin metafisiaria y bandas de osteoporosis bajo la placa epifisiaria. La principal manifestacin renal es el Sndrome Nefrtico que generalmente se presenta entre los 2 a 3 meses de vida. El compromiso del sistema nervioso central puede ocurrir hasta en el 60% de los paciente, pudiendo ser clnicamente inaparente, detectndose nicamente mediante estudio del liquido cefalorraqudeo cuya principal caractersticas es la pleocitosis que puede ser tan leve y tener solo ms de 5 Ieucocitos/mm3, protenas > 45 mg/dl, sin olvidar que el neonato puede tener hasta 25 leucocitos por mm3 y hasta 180 mg/dl. Adems de estos hallazgos podemos tener un VDRL reactivo en LCR en ausencia de otra evidencia de compromiso del SNC. (El VDRL no puede ser sustituido por RPR, porque esta prueba no est estandarizada en LCR). Se describe una forma crnica de compromiso meningovascular que lleva a hidrocefalia leve que es progresiva y comunicante. Puede haber parlisis de nervios craneales, con compromiso del Vil ms frecuentemente, pero puede afectar el III, IV y VI par. Manifestaciones oculares incluyen corioretinitis en sal y pimienta, glaucoma, uvetis, cataratas. Otras manifestaciones incluyen neumonitis, neumona alba, miocarditis, pancreatitis, diarrea por mala absorcin debido a inflamacin y fibrosis a nivel del tracto genital.
SFILIS CONGNITA TARDA
Son malformaciones o estigmas debidos a inflamacin o escaras causadas por la infeccin durante la fase temprana. Se presentan despus de los 2 aos de vida y pueden ser prevenidas cuando se da tratamiento adecuado durante el embarazo o durante los primeros tres meses de vida extrauterina. Alteraciones en la Denticin:Dientes de Hutchinson que son anomalas de los incisivos centrales superiores permanentes, usualmente hay adelgazamiento y decoloracin del esmalte, los dientes son separados, ms cortos que los incisivos laterales. Otras alteraciones son los molares en mora, que muestran una prominencia central en lugar de la excavacin que normalmente poseen los molares.
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Alteraciones Oculares: Queratitis intersticial es la segunda manifestacin de la trada de Hutchinson, esta lesin puede ser detectada en pacientes entre los 5 y los 30 aos de edad, su curso en recurrente y puede llevar a glaucoma u opacidad corneal. Alteraciones Auditivas: La sordera por afectacin del VIII par es el ltimo componente de la trada de Hutchinson. Aunque generalmente se presenta en la primera dcada de la vida, puede retrasarse hasta la tercera o cuarta. La sordera puede ser uni o bilateral. Puede haber compromiso de la rama coclear dando lugar a vrtigo. Nariz: La rinitis puede llevar a destruccin del cartlago nasal resultando en hundimiento de! puente nasal que se conoce como nariz en silla de montar.
Alteraciones seas: Como secuelas de la periostitis destacan la frente olmpica, la tibia en sable, el engrosamiento de la unin esternoclavicular (signo de Higoumnakis). Las articulaciones de Cluton son un hallazgo menos comn, se caracteriza por sinovitis con hidrartrosis, que lleva a aumento de volumen y limitacin funcional. Las rodillas son las ms afectadas. Las manifestaciones neurolgicas incluyen retardo mental, hidrocefalias, convulsiones, anomalas de pares craneales incluyendo ceguera y sordera. Piel: Un signo poco frecuente de sfilis congnita consiste en escaras lineales periorificiales que se vuelven fisuradas o ulceradas y que reciben el nombre de rgadez.
DIAGNSTICO
Las categoras diagnsticas que han sido sugeridas en los ltimos aos se resumen a continuacin: Definitivo: Demostracin de la espiroqueta en placenta, cordn umbilical o lesiones hmedas. Pruebas no treponmicas incrementados por lo menos cuatro ttulos o ms y una prueba treponmica positivo. Presuntivo: Madre no tratada o inadecuadamente tratada, test treponmico positivo y cualquiera de los siguientes: Datos clnicos de sfilis congnita. Datos radiolgicos de sfilis congnita. VDRL reactivo en LCR IgM FTA abs Infecciones de transmisin sexual Pgina 14
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Pruebas no treponmicas: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), RPR (Rapid plasma reagin). Prueba treponmica: MHA TP (microhemaglutinacin de Treponema palldum), FTA abs (anticuerpos fluorescentes para Treponema), TPI (inmovilizacin de Treponema palidum).
Se define como madre inadecuadamente tratada a aquella que recibi cualquier medicamento diferente a penicilina o que recibi su dosis de penicilina benzatnica y tuvo su parto antes de que transcurrieran cuatro semanas.
TRATAMIENTO
La penicilina G contina siendo el medicamento de eleccin, el esquema ms aceptado es la administracin endovenosa de penicilina G acuosa a dosis de 50,000 unidades/ Kg /dosis cada 12 horas durante los primeros 7 da de vida, cada 8 horas en nios entre 8 y 30 das y cada 6 horas a partir del mes de edad. La duracin de la terapia debe ser de 10 a14 das. Aunque algunos autores plantean el uso de penicilina procanica va intramuscular, esta debe evitarse porque no asegura niveles adecuados a nivel del sistema nervioso central, es muy dolorosa y adems la procana sensibiliza al nio condicionndolo a mayor probabilidades de reacciones anafilcticas u otras reacciones inmunolgicas. Si la madre fue tratada en forma adecuada y no hay hallazgos clnicos en el recin nacido se recomienda la aplicacin de una dosis intramuscular de penicilina benzatnica.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON SFILIS CONGNITA
Evaluacin fsica todo los meses, prueba treponmica cada tres meses y si persiste reactivo al ao, tratar de nuevo. 0 VDRL en LCR cada seis meses, si persiste reactivo a los dos aos, tratar de nuevo.
PREVENCIN
La sfilis congnita es una enfermedad prevenible, debe realizarse una prueba no treponmica a la madre durante el primer trimestre de embarazo y otra al momento del parto.
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Bibliografa Tramont EC: Treponema Pallidum (Syphilis) En: Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th ed. Editores Mandell, Bennet, Dolin. Cap. 215 Lic. Islay Rodrguez, Dra. Mara E. Rodrguez, Dra. Carmen Fernndez, Dr. Orestes Blanco y Dra. Alina Llop. Diagnstico serolgico de sfilis en pacientes cubanos con VIH/SIDA. Rev Cubana Med Trop v.56 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2004
WHO. Global Prevalence and incidente of selected curable sexually transmitted infections: overview and estimates. WHO/HIV_AIDS./2001.02/. Geneva. WHO, 2001.
Maribel Rivera* Sifilis Congnita. Honduras Peditrica - Vol XXIII - No. 2 - Mayo Agosto - 2003
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