La clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) y la prctica neurolgica 1 Centro de Estudios de Trastornos del Movimiento (CETRAM),

Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad de Santiago de Chile, Santiago, Chile. 2 Departamento de Neurologa Clnica Alemana de Santiago. 3 Terapia Ocupacional, Universidad Nacional Andrs Bello. Resumen La actual Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud tambin conocida como CIF, tiene como objetivo aportar un lenguaje comn, fiable, estandarizado y aplicable transculturalmente, que permita describir el funcionamiento humano y la discapacidad, utilizando una visin universal de la discapacidad. Forma parte de la familia de clasificaciones de la organizacin mundial de la salud que proporcionan un marco conceptual uniforme de clasificacin. La mayor virtud de esta clasificacin es que provee un abordaje integral del paciente, estableciendo un paradigma que aborda la problemtica de los pacientes enlazando los diferentes componentes de la funcionalidad en forma circular donde un sistema influye sobre el otro, implicndose e imbricndose entre ellos. El Modelo se establece en dos grandes partes: la primera que agrupa el Funcionamiento y Discapacidad con dos componentes (a) Funciones y Estructuras Corporales y (b) Actividades y Participacin. Una segunda parte en que se agrupan los llamados Factores Contextuales con dos componentes (c) Factores Ambientales y (d) Factores Personales. A su vez cada constructo es dividido en dominios y estos en constructos, dando una estructura arborifera a la clasificacin. Las utilidades de esta clasificacin son mltiples: puede ser utilizada en varias disciplinas y transectorialmente; busca proporcionar una base cientfica para la comprensin y el estudio de la salud y los estados relacionados con ella y establecer un lenguaje comn para describir la salud y los estados relacionados con ella; para mejorar la comunicacin entre distintos usuarios, tales como profesionales de la salud, investigadores, diseadores de polticas sanitarias y la poblacin general, incluyendo a las personas con discapacidades; permitir la comparacin de datos entre pases, entre disciplinas sanitarias, entre los servicios, y en diferentes momentos a lo largo del tiempo; proporcionar un esquema de codificacin sistematizado para ser aplicado en los sistemas de informacin sanitaria y en la practica clinica.

Palabras clave: Evaluacin de la discapacidad; clasificacin; neurologa.

Introduccin

La discapacidad ha sido enfrentada por varios aos desde la Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidad y Minusvalas CIDDM OPS-OMS, la cual tiene en sus fundamentos un enfoque biomdico y plantea una linealidad entre la enfermedad o problema de salud como causante de la deficiencia, es decir la alteracin en una funcin y/o estructura corporal que provoca la discapacidad (entendida como disminucin en la capacidad de realizar una actividad) y finalmente como resultado una minusvala al presentar una desventaja social como consecuencia. Con el correr de los aos comienzan a evidenciarse mltiples limitaciones en esta clasificacin como por ejemplo que en algunos casos es posible evidenciar la presencia de deficiencias sin su consecuente limitacin en la capacidad (como es el caso de pacientes con un espasmo hemifacial), as como se pueden presentar limitaciones en la capacidad y el desempeo sin deficiencias. Un caso caracterstico es en las etapas finales del embarazo, condicin fisiolgica que afecta la capacidad y desempeo, situacin reconocida por todas las legislaciones. Otra crtica al modelo tiene relacin con apreciar problemas en el desempeo sin limitaciones de las capacidades del paciente, como es el caso de la estigmatizacin frecuentemente vista en neurologa, especialmente hacia pacientes con epilepsia, o enfermedades degenerativas en sus etapas iniciales, lo que ciertamente afecta su participacin social. Evidentemente este modelo no daba cuenta de todos los aspectos de la enfermedad. Este anlisis crtico se enriquece con la llamada perspectiva social en respuesta al concepto biomdico tradicional, plantendose que la sociedad es la que ha fracasado en dar respuesta a las necesidades de las personas con discapacidad y no son estas personas las que no se han podido adaptar. De esta forma es responsabilidad de la sociedad adecuarse a las necesidades de estos colectivos, naciendo la lucha por reivindicaciones para grupos minoritarios en desventaja social.

Estas visiones, aparentemente divergentes, resultan complementarias, y de este modo lo reconocen los paradigmas sobre los que se sustenta la actual Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud tambin conocida como CIF. El 22 de Mayo de 2001 mediante la resolucin WHA54.21 de la Asamblea de la Organizacin Mundial de la Salud y luego de haber llevado a cabo estudios de campo sistemticos y consultas internacionales a lo largo de los cinco aos, se aprob la CIF para su uso internacional(1). En esta publicacin realizamos una revisin de esta clasificacin en cuanto a su filosofa, componentes, estructura y posibles formas de aplicacin. La socializacin de la CIF sienta las bases para un lenguaje comn entre los profesionales de la salud. Actualmente, su aplicacin y validacin en las diferentes especialidades es una tarea pendiente que ha comenzado paulatinamente a realizarse a nivel mundial. Mediante esta revisin pretendemos motivar a nuestra comunidad en el tema.

La CIF es una clasificacin cuyo objetivo es aportar un lenguaje comn, fiable, estandarizado y aplicable transculturalmente, que permita describir el funcionamiento humano y la discapacidad, utilizando una visin universal de la discapacidad. Forma parte de la familia de clasificaciones de la Organizacin Mundial de la Salud que proporcionan un marco conceptual uniforme de

clasificacin(2). La mayor virtud de esta clasificacin es que provee un abordaje integral del paciente, estableciendo un paradigma que aborda la problemtica de los pacientes enlazando los diferentes componentes de la funcionalidad en forma circular donde un sistema influye sobre el otro, implicndose e imbricndose entre ellos (Figura 1).

Figura 1. Interaccin componentes CIF.

El Modelo se establece en dos grandes partes: la primera que agrupa el Funcionamiento y Discapacidad con dos componentes: a) Funciones y Estructuras Corporales y b) Actividades y Participacin. Una segunda parte en que se agrupan los llamados Factores Contextuales con dos componentes; c) Factores Ambientales y d) Factores Personales (Tabla 1). A su vez cada constructo es dividido en dominios y estos en constructos, dando una estructura arborfera a la clasificacin. (Figura 2).

Figura 2. Estructura de la CIF.

Se identifican y definen as los siguientes componentes:

Funciones corporales: Que se refieren a las funciones fisiolgicas de los diferentes sistemas y estructuras corporales relacionadas a las partes anatmicas del cuerpo.

Actividades y Participacin: La primera entendida como la realizacin de una tarea o accin por parte de un individuo y la segunda como el acto de involucrarse en una situacin vital. Se establece por definicin que limitaciones en la Actividad son dificultades que un individuo puede tener en el desempeo/realizacin de actividades y restricciones en la Participacin son problemas que un individuo puede experimentar al involucrarse en situaciones reales de la vida.

Factores Contextuales: Que incluyen el ambiente y los factores personales. Factores ambientales constituyen el ambiente fsico, social y actitudinal en el que las personas viven y conducen sus vidas. Los factores personales que son las mltiples aspectos propios de cada individuo, no se

detallan en esta versin de la clasificacin. Estos factores se integran enlazndose unos con otros para determinar el estado de salud (Figura 1).

Los objetivos de esta clasificacin son mltiples. Puede ser utilizada en varias disciplinas y transectorialmente. Busca proporcionar una base cientfica para la comprensin y el estudio de la salud y los estados relacionados con ella, establecer un lenguaje comn para describirla y para mejorar la comunicacin entre distintos usuarios, tales como profesionales de la salud, investigadores, diseadores de polticas sanitarias y la poblacin general, incluyendo a las personas con discapacidades; permitir la comparacin de datos entre pases, entre disciplinas sanitarias, entre los servicios, y en diferentes momentos a lo largo del tiempo; proporciona un esquema de codificacin sistematizado para ser aplicado en los sistemas de informacin sanitaria.

mbitos o dimensiones diferentes pueden ser distinguidos al aplicar el paradigma CIF, hacia lo objetivo y lo subjetivo. Lo primero es claramente reflejado en la CIF como veremos a continuacin. Sin embargo, lo subjetivo es recogido en el contexto de la participacin, siendo claramente insuficiente para valorar lo que podramos llamar la satisfaccin de la persona respecto a su participacin, definida como el estado cognitivo y de motivacin que compromete a la persona, dependiendo de su estado funcional y cultura entre otros factores personales o sociales. La naturaleza de este estado puede resultar resiliente o inhibitorio para la persona lo cual podra ser considerado dentro de un componente de los aspectos personales que no existen predeterminados en la CIF. Sin embargo, esto pueden ser referidos ms bien a aspectos objetivos, raza, edad y la satisfaccin estar referida a todos los aspectos considerados en la CIF(3).

Una interesante aplicacin como herramienta estadstica en la recogida y registro de datos es la Encuesta Nacional de la Discapacidad realizada recientemente por FONADIS, que es semejante a otras experiencias internacionales(4,5) como herramienta de investigacin para medir resultados, calidad de vida o factores ambientales; como herramienta clnica en la valoracin de necesidades, para homogeneizar tratamientos con condiciones especficas de salud, en la valoracin vocacional, en la rehabilitacin y en la evaluacin de resultados; como herramienta de poltica social en la planificacin de sistemas de seguridad social, sistemas de compensacin, y para disear e implementar polticas; como herramienta educativa para diseo del "currculum", y para aumentar la toma de conciencia de la sociedad y para poner en marcha actividades sociales.

A continuacin presentamos algunos ejemplos prcticos de la clasificacin que servirn al lector para comprender sus alcances:

Ejemplo 1: Clasificacin de un estado de conciencia

Debe ser considerado dentro de las FUNCIONES CORPORALES en el Captulo 1 de el dominio de las Funciones mentales dentro de los constructos de las Funciones mentales globales (b110-b139) y en ellas las Funciones de la conciencia (b110) el Nivel de conciencia (b1100) que se entiende como: Funciones mentales que cuando se alteran producen estados tales como la obnubilacin mental, el estupor o el coma.

Este nivel de conciencia puede ser calificado segn los siguientes calificadores: xxx.0 xxx.1 xxx.2 xxx.3 xxx.4 xxx.8 xxx.9 NO hay problema (ninguno, insignificante,) 0-4% Problema LIGERO (poco, escaso,) 5-24% Problema MODERADO (medio, regular,...) 25-49% Problema GRAVE (mucho, extremo, ) 50-95% Problema COMPLETO (total,) 96-100% sin especificar no aplicable

Este lenguaje comn no siempre coincidir con los usos de la prctica clnica y sus clasificadores en muchos casos estarn lejos de ser tiles a la prctica clnica. Su validacin es un proceso dinmico en el que se esperan muchos cambios y una creciente consolidacin.

Ejemplo 2

Un ejemplo que se ajusta mejor a la prctica clnica es la evolucin de los dficit motores, como una paresia de la mano en el contexto de una enfermedad de la moto neurona.

Se clasifica dentro de FUNCIONES CORPORALES, Captulo 7 dominio de las Funciones neuromusculoesquelticas y relacionadas con el movimiento, en el constructo de las Funciones musculares (b730-b749), Funciones relacionadas con la fuerza muscular (b730), Fuerza de

msculos aislados o de grupos de msculos (b7300), que se entiende Funciones relacionadas con la fuerza generada por la contraccin de msculos especficos y aislados o de grupos de msculos. Incluye deficiencias tales como debilidad de pequeos msculos de los pies y manos, clasificndose con uno de los clasificadores ya mencionados. Se podra adicionalmente especificar la estructura afectada calificando ESTRUCTURAS CORPORALES en el Captulo 7 Estructuras relacionadas con el movimiento, Estructura de la extremidad superior (s730), Estructura de la mano (s7302), Msculos de la mano (s73022), pudiendo utilizarse los siguientes calificadores: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 no hay cambio en la estructura ausencia total ausencia parcial parte adicional dimensiones aberrantes discontinuidad posicin desviada cambios cualitativos en la estructura, incluyendo la acumulacin de fluido sin especificar no aplicable.

La precisin en la descripcin depender del nivel que se quiera alcanzar y los tems que se desea describir, lo cual variar segn los objetivos que se tenga al utilizar la clasificacin.

Este afinamiento de la descripcin de los aspectos funcionales y estructuras afectadas es uno de los aspectos de la clasificacin. Otro mbito integrado como la participacin y desempeo extiende el mbito de la clasificacin a lo psicosocial.

Ejemplo 3

Una aplicacin neurolgica frecuente es en pacientes con demencia en relacin a la capacidad de auto cuidado de su salud, la cual se clasifica dentro de ACTIVIDADES Y PARTICIPACIN en el Captulo 5 dominio de Autocuidado, constructo Cuidado de la propia salud (d570) Asegurar el

propio bienestar fsico (d5700) definido como Cuidar de uno mismo, siendo consciente que uno debe tomar medidas, y tomndolas para que el cuerpo est en una postura cmoda, sin sentir demasiado calor o fro y que se dispone de la luz adecuada. Se podr clarificar segn sistema genrico de porcentajes.

En ltimo trmino los factores ambientales tambin podrn ser clasificados y calificados esta vez definiendo si facilitan o dificultan el desempeo del paciente.

Aplicacin estadstica

El primer estudio nacional de la discapacidad realizado por el Fondo Nacional de la Discapacidad (FONADIS) y el Instituto Nacional de Estadstica (INE) toma una radiografa de la discapacidad en Chile utilizando la Clasificacin CIF en un estudio poblacional con una muestra de 1.335 personas a quienes se les aplica una encuesta de 34 preguntas para identificar sus dificultades, seguida de 32 preguntas para caracterizar la discapacidad. Se encuentra una prevalencia nacional de discapacidad de 12,9% que se descompone en 7,2; 3,2; 2,5% entre leve, moderada y severa respectivamente.

Al clasificar la discapacidad en relacin a los diagnsticos CIE-10 observamos que diagnsticos del sistema nervioso central representan el 5,8% al igual que las discapacidades de origen en enfermedades mentales y del comportamiento, no existiendo informacin respecto a la severidad en relacin al diagnstico CIE-10.

Otra aplicacin estadstica es la codificacin de encuestas y registros de uso clnico, facilitando su incorporacin al sistema de registro computacional, permitiendo conservar informacin en campos por separado respecto de diferentes aspectos de la enfermedad, especialmente los relacionados al estatus funcional del paciente(6). Al comparar la codificacin mediante CIF y escalas de evaluacin especialmente en lo relacionado a los mbitos desempeo y participacin, se observa que la codificacin logra reflejar las escalas en forma consistente. Sin embargo, los cdigos no se restringen a un solo mbito sino que se reflejan en forma difusa en la clasificacin, probablemente por el espritu que la inspira, en que no se den sistemas enlazados y que la participacin no puede ser explicada por uno o dos factores aislados(7).

Aplicacin en la rehabilitacin clnica

La rehabilitacin implica un continuo de procesos: la identificacin de los problemas por parte del equipo de rehabilitacin y la definicin de las necesidades por parte del paciente, determinando los factores contextuales que pueden facilitar o inhibir el proceso, definir los objetivos y las reas en que se centrara el trabajo, establecer los mecanismos de evaluacin y cuantificacin para finalmente planear, implementar y coordinar la intervencin. Luego se evalan los resultados y se reinicia este ciclo en relacin a los nuevos problemas detectados (Figura 3).

Figura 3. Ciclo de la rehabilitacin.

Esto implica un trabajo interdiciplinario en el que se requiere de un plan de accin para hacer participe al paciente. En este sentido se han utilizado los formularios llamados RPS-Form del ingls Rehabilitation Problem Solving, del que existen diferentes versiones basadas en la CIF(8,9). Esencialmente estas herramientas despliegan en una hoja los componentes de la CIF, dividiendo la hoja en dos, una parte para la visin del paciente y otra para la del equipo rehabilitador (Figura 4), para construir el plan de accin. Los problemas son codificados de modo de establecer un lenguaje comn para el equipo y establecer un trabajo de resolucin de conflicto en el sentido de orientar a satisfacer al paciente en sus demandas concilindolo con el equipo rehabilitador.

Figura 4. Formulario de planeamiento rehabilitacin (RPS).

Se concluye que la Clasificacin Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud es una herramienta que permitir la estandarizacin de los procesos de obtencin de informacin, de aplicacin transectorial, de utilidad en la epidemiologa, orientada a aportar datos para las decisiones de salud pblica. Al establecer un leguaje comn aporta al manejo clnico de los pacientes permitiendo definir universalmente las acciones del equipo rehabilitador. Por ltimo, probablemente lo ms relevante es que establece un paradigma que enfoca la funcionalidad del ser humano como un sistema de mltiples sistemas que interactan reforzando el modelo biosicosocial para enfocar la salud y privilegiando una mirada hacia las capacidades por sobre las dificultades.

En nuestra experiencia clnica su aplicacin en el ambito de la neurologa es posible y permite un lenguaje comn entre el equipo de rehabilitacin y el paciente. Su espritu universal en sentido de abarcar globalmente la funcionalidad dificulta en algunos casos la clasificacin de problemticas especficas; sin embargo, se trata de una clasificacin viva en que mediante el aporte de quienes la

utilizan se va perfeccionando, utilizando el mismo modelo de trabajo de otras clasificaciones de la organizacin mundial de la salud como la clasificacin internacional de enfermedades.