Diagnstico y tratamiento de criptorquidia
CIE 10:Testculo no descendido Q53, Q530 Ectopia testicular; Q531 testculo no descendido unilateral; Q532 testculo no descendido bilateral; Q539 Testculo no descendido sin otra especificacin GPC Diagnstico y tratamiento de criptorquidia
Definicin La criptorquidia es la anormalidad ms comn del desarrollo sexual masculino. Se define como una anomala de posicin de uno o los dos testculos, encontrndose espontnea y permanentemente fuera del escroto. Proviene del griego kriptos (oculto) y orquis (testculo). Prevencin secundaria Historia clnica La historia clnica est orientada a conocer si existen antecedentes familiares de criptorquidia u otras patologas relacionadas, as como para identificar problemas durante la gestacin que hubiera dificultado el descenso de los testculos. Factores de riesgo Edad materna avanzada, madres adolescentes, embarazos no deseados, deficiente control prenatal, automedicacin, consumo de alcohol y tabaco, dieta deficiente, sobrepeso materno, exposicin a estrgenos o qumicos (pesticidas) durante el embarazo, enfermedades maternas infecciosas y crnicas. Exploracin clnica La exploracin fsica es el nico mtodo de diferenciacin entre testculos palpables y no palpables. Es muy importante hacer la exploracin al nacimiento o en la primera cita de reconocimiento de nuestros pacientes, por lo que se recomienda revisar los testculos a los 15 das, seis meses, 12 meses y dos aos de edad. 2 ISBN en trmite Diagnstico clnico Para realizar la palpacin en pacientes con posible criptorquidia, se recomienda el Numero que de registro nio est relajado, en posicin supina con las ISBN en trmite extremidades inferiores en semiflexin, o en posicin de cuclillas, y si colabora, realice la de Prctica maniobra de Valsalva. Gua En caso de no ubicar Clnica el Numeroproceder de registro testculo en escroto, recomendamos de manera delicada, sin maniobras o en gestos ISBN trmite bruscos y con las manos tibias, a tratar de descender el testculo, se efecta aplicando la punta de los dedos de la mano izquierda sobre la regin inguinal, intentando desplazar el testculo, mientras que con la mano derecha se intenta sostenerlo a travs del escroto. Con esta maniobra se valora la localizacin, el grado de descenso, volumen y consistencia de los testculos. Imagenologa Como ya se ha referido, el diagnstico de criptorquidia se realiza con examen fsico de genitales externos. Cuando no se logra reconocer la localizacin gonadal, estas pueden ubicarse a nivel inguinal, intraabdominal o no existir. Estudios de imagen La ecografa demuestra alguna utilidad en el diagnstico de testculos no palpables que se encuentran localizados junto al canal inguinal interno, pero en los testculos abdominales es muy pobre.
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Tomografia axial computada TAC Presenta un gran nmero de falsos negativos (cerca de 44%), as como el riesgo radiacin y necesidad de sedacin. Resonancia nuclear magntica Tiene mayor sensibilidad que la TAC, sobre todo la angioresonancia con gadolinio para ubicar testculos inguinales, las limitantes son los costos y la sedacin del paciente. Teniendo esto en cuenta, no existe utilidad clnica de la angioresonancia para determinar la conducta en el paciente criptorqudico. Adems el no encontrar un testculo en la resonancia, no permite descartar la ausencia de ste y por lo tanto, el paciente requiere exploracin quirrgica. Herniografia La herniografa o (peritoneografa) es til en la evaluacin quirrgica para valorar el proceso vaginal. Es un procedimiento diagnstico que muestra sensibilidad y especificidad cerca del 100%. Laparoscopia La evidencia muestra que la laparoscopia como herramienta diagnstica permite identificar un porcentaje variable entre el 60% y el 100% de los testculos no descendidos no palpables. cerca del 100%.En ninguno de los repotes analizados la laparoscopia cambio la conducta con respecto al manejo quirrgico de estos pacientes. Criterios de referencia Al RN con criptorquidia o menor de seis meses, sin otra patologa, slo vigilancia con consultas de control a los 28 das, un mes tres y cinco meses, si no hay descenso espontneo, envo a cirujano pediatra. Casos que requieren referencia al cirujano pediatra: Al momento de detectarlo en mayor de seis meses, se recomienda el envo inmediato al cirujano pediatra, edad ideal, antes del primer ao de edad. 3
Casos que requieren referencia al endocrinlogo pediatra: Al momento en que se detecte testculos bilaterales no palpables y la sospecha de problemas de diferenciacin sexual (ejemplo hipospadias), (Tabla I) requiere una evaluacin urgente por servicio de endocrinologa y gentica. El seguimiento de los nios con alteraciones del descenso testicular, con especial nfasis en la revaloracin del volumen, posicin y funcin hormonal gonadal, debe ser realizado por pediatras endocrinlogos. Tratamiento El objetivo del tratamiento de la criptorquidia es permitir un adecuado crecimiento de la gnada, as como preservar la fertilidad y disminuir el riesgo de cncer testicular. Tratamiento hormonal Los pacientes en los que el tratamiento hormonal puede tener resultados satisfactorios, es en aquellos con testculos con adecuado volumen, localizacin en el canal inguinal, prximo al orificio inguinal externo y apropiada funcionalidad hormonal. La eficacia del tratamiento hormonal es variable, con tasas de xito de 0-55% (hCG) y 9-78% (factor liberador de gonadotrofinas [GnRH]). La edad ideal para la administracin de hCG es entre los nueve y 12 meses. La presentacin de hCG en nuestro pas es en solucin inyectable de 5ml con 2500 UI o 10ml con 10,000UI para va I.M El tratamiento actualmente es de 50 UI/Kg/da en 1 aplicacin semanal, por va IM, durante 6 semanas consecutivas. En casos especficos de testculos no palpables bilaterals, una prueba de estimulo agudo con gonadotrofina corinica humana (hCG) es muy reconocida para diagnosticar anorquia bilateral. Gonadotropina corinica humana (hCG) a dosis de 100 UI/Kg/da maximo 2000UI/da), por va IM, durante cinco das consecutivos. Se realiza concentracin srica de testosterona antes de
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24 hrs y al final con respuesta de incremento de testosterona superior a 30mg/dl que sugiere presencia de tejido testicular. Tratamiento quirrgico: Orquidopexia, antes de cumplir los dos aos de edad. Aunque el tratamiento previo con gonadotrofinas (GnRH) no evita la orquidopexia en la mayora de los casos, la Sociedad Europea de Urologa Peditrica recomienda desde el ao 2004 su utilizacin precoz para mejorar la calidad del semen en la vida adulta ( spray nasal de GnRH durante cuatro semanas a dosis de 1.2 mg/da) seguido de una orquidopexia preferiblemente antes del primer ao de vida. Orquidectoma debe realizarse en el caso de que se aprecie el testculo atrfico o cuando se vaya a tratar una criptorquidia unilateral en pacientes postpuberales. Lo ms importante en la prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de la criptorquidia es evitar el desarrollo de infertilidad y cncer testicular Tabla I Malformaciones asociadas Sndrome de Klinefelter Sndrome de Noonan Pseudohermafroditismo masculino Malformaciones del sistema nervioso central (Defectos de la lnea media) Persisitencia de cloaca Prune Belly Hipospadias
Tabla II Indicaciones de tratamiento hormonal Testculo con adecuado volumen Localizacin en orificio inguinal externo Apropiada funcionalidad hormonal Testculo bilateral no palpable
Revisin sistemtica, Longui 2005.
Tabla III Contraindicaciones de tratamiento hormonal Hernia inguinal Quiste de cordn Hidrocele Varicocele Persisitencia de cloaca
Hadziselimovic F, Zivlkovic D. Is the prohibition of hormonal treatment for cryptorchidism, as suggested by the Nordic concensus group, justificable? Acta Paediatr 2007,96,1368-1379
Tabla IV Indicaciones de tratamiento quirrgico A partir de un ao Si existe hernia inguinal Acompaada de malformacin genital Criptorquidia unilateral detectada despus de la pubertad
Gua Clnica Criptorquidia,Fisterra, 2009
Gua de Urologa Pediatric, Sociedad Europea de Urologa Peditrica, 2008
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Nombre comercial Gonal F Ovidrel Puregon Pregnyl Choragon Merional
Tabla V Tratamiento hormonal disponible en Mxico Hormona Presentacion FSH recombinante Gonadotropina recombinante FSH recombinante HGC urinario HGC urinario FSH recombinante 75 UI 6500 UI 75UI 5000UI 1500, 5000 UI 75, 150 UI
Empresa Serono Serono Organon Organon Ferring Meizler
Modificado de Diagnostico e tratamento do criptorquidismo, Carlos Alberto Longui, Arq Bras Endocrinol Metabol, 2005.
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CRIPTORQUIDIA
FLUJOGRAMA DE REFERENCIA
TESTICULOS NO PALPABLES
EXPLORACION FISICA
SE CORROBORA? ALTA NO SI
< 6 MESES
EDAD DEL PACIENTE
> 6 MESES
VIGILANCIA
NO
CON MALFORMACION ASOCIADA
TABLA I
CON O SIN MALFORMACION
SI
REFERENCIA INMEDIATA
CIRUGIA PEDIATRICA
NO
CON MALFORMACIONES ASOCIADAS
SI
ENDOCRINOLOGO GENETISTA
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CRIPTORQUIDIA FLUJOGRAMA DE DIAGNSTICO
TESTICULOS NO PALPABLES
EXPLORACIN FSICA
ALTA
NO
SE CORROBORA
SI
ULTRASONIDO
ESTUDIOS AUXILIARES DIAGNSTICOS TOMOGRAFIA RESONANCIA LAPAROSCOPIA AXIAL MAGNETICA COMPUTARIZADA NUCLEAR
NO
SE CONFIRMA DIAGNOSTICO
HORMONAL
TABLA II , III y V
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
TABLA IV
EXITO
NO
SI
VIGILANCIA
