SANGRAMIENTO EN OBSTETRICIA

Dr. P.L. lvarez, Dra. S. guila, Dra. R.B. Acosta

La hemorragia durante la gestacin est relacionada con la morbilidad y mortalidad perinatales. La exacta incidencia de estas afecciones a veces no es clara, por falta de estudios de series y diferencia en los reportes de distintos hospitales y pases. Por sus caractersticas, peculiaridades y cuadro clnico, los sangramientos se agrupan en: 1. Sangramiento de la primera mitad de la gestacin: aborto, embarazo ectpico y enfermedad trofoblstica. 2. Sangramiento de la segunda mitad de la gestacin. a) Placenta previa. b) Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta. c) Otros menos frecuentes como: vasa previa, rotura del seno marginal de la placenta. 3. Sangramiento del posparto inmediato, relacionado con el alumbramiento o del posalumbramiento y puerperio: a) Atona uterina. b) Retencin total o parcial de la placenta. c) Laceraciones del canal genital o del tero por instrumentaciones y otras maniobras obsttricas.

segundo mes de la gestacin; denominan aborto embrionario al que sobreviene a los 2 3 meses, y por ltimo, entienden por aborto fetal, aqul que acontece despus del cuarto mes del embarazo. Es conveniente, adems, distinguir el aborto accidental,que se produce de manera aislada, del aborto a repeticin o aborto habitual, que se produce 3 veces consecutivas o ms. Finalmente, es necesario diferenciar el aborto provocado,en el cual existe la intencin de producirlo, del aborto espontneo,en el que no existe ese propsito. De este ltimo tipo de aborto, es del que se trata seguidamente.
FRECUENCIA

ABORTO
El aborto es la interrupcin de la gestacin en las primeras 20 semanas o la expulsin del producto de la concepcin que pesa menos de 500 g. La interrupcin del embarazo hasta las 10 semanas, recibe el nombre de aborto precoz; aqulla que ocurre desde la semana 11 hasta la 20, se denomina aborto tardo. La OMS ha utilizado mucho los trminos siguientes: muerte fetal precoz, cuando sta se produce antes de las 21 semanas; muerte fetal intermedia, la que tiene lugar entre las 21 y 27 semanas inclusive, y muerte fetal tarda, la que ocurre a partir de las 28 semanas. Algunos autores hacen referencia al aborto ovular, si ste se presenta durante el primer o

El aborto espontneo es un fenmeno cuya frecuencia es difcil de precisar. Las cifras de los hospitales no son representativas, puesto que en cierto nmero de casos de abortos espontneos la paciente no concurre a ningn centro asistencial; en cambio, s lo hacen generalmente cuando los abortos son probablemente inducidos. Algunos abortos tienen lugar durante las primeras semanas de la gestacin y se les considera errneamente menstruaciones retrasadas o profusas. Si se renen estadsticas de diferentes autores, podra decirse que se interrumpe espontneamente 10 % de las gestaciones. El aborto es ms frecuente en los primeros 2 3 meses que en los meses posteriores. Las probabilidades de un nuevo aborto crecen de acuerdo con el nmero de los ocurridos anteriormente. Si se produjo un aborto previo, se tiene 20 % de probabilidad de riesgo para un segundo aborto; si ya ha habido 2 abortos, el riesgo sube a 38 %, y cuando han ocurrido 3, el riesgo llega a 75 %.
FISIOPATOLOGA

No conocemos las causas de la mayor parte de los abortos espontneos. Puede intervenir ms de una causa y en cada uno, el mismo factor puede actuar de
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manera muy distinta, segn las circunstancias y las caractersticas de las pacientes. Las mltiples causas del aborto pueden dividirse en ovulares y maternas, a pesar de las ntimas relaciones que existen entre ambas desde las primeras etapas de la gestacin (fig. 14.1). En el aborto de causa ovular se produce la degeneracin y muerte del embrin y su trofoblasto. En el de causa materna, el organismo de la madre impide la nutricin y el desarrollo del huevo, lo que causa su expulsin.

CAUSAS OVULARES
Las anomalas del desarrollo en etapas muy tempranas del huevo humano son muy frecuentes. En un gran nmero de huevos se observan alteraciones que pueden afectar al embrin o a su trofoblasto en su conjunto, dichos huevos han sido llamados huevos abortivos y su frecuencia ha sido sealada por Hertig y Rock en 36 % y en 50 % por Botella y Tamargo. Unas veces la alteracin reside en el cmulo embrionario; estos casos suelen caracterizarse por la ausencia completa del embrin o el desarrollo de embriones monstruosos. Las alteraciones pueden presentarse tambin en el trofoblasto, donde han sido descritas degeneraciones consistentes en vellosidades edematosas con edema y atrofia, atrofia sin edema y transformacin micromolar. Son frecuentes tambin las anomalas del cordn como causa asociada con el feto enfermo. Las alteraciones cromosmicas del embrin originan gran parte de los huevos abortivos. Carr ha comprobado que las anomalas cromosmicas son 40 veces ms frecuentes en los abortos espontneos que en los nios que nacen a trmino.

Existen 2 clases de abortos de origen gentico: una rene aquellos abortos que se deben a la trasmisin de un gen cualitativamente tarado o letal, lo que ha sido comprobado por el estudio de ciertas familias; la otra comprende aquellos abortos ocasionados por sobrecarga gentica o algn otro defecto gentico, lo cual se ha demostrado mediante estudios cromosmicos. La presencia de un cromosoma supernumerario conduce a un desequilibrio enzimtico que perturba la embriognesis y conduce a la muerte del huevo y, por consiguiente, el aborto. Tambin puede producir trastornos en el desarrollo del embrin y del nio (trisoma 21, sndrome de Down). De igual manera, el desequilibrio enzimtico se origina cuando falta un cromosoma y la embriognesis se perturba. Las alteraciones cromosmicas ms frecuentemente encontradas en los huevos abortivos son las trisomas, 41 %; las monosomas, 21 %; la triploidia, 17 %; la tetraploidia, 5 % y el mosaicismo, 8 %. Deben recordarse 2 caractersticas de las alteraciones citadas. La trisoma se caracteriza porque las clulas contienen 47 cromosomas en lugar de 46. La ms frecuente es la causa del mongolismo. Otras 2 trisomas autosmicas responsables de malformaciones son la trisoma 18 y la 13. En la triploidia y la tetraploidia existen 3 y 4 juegos de cromosomas respectivamente. En vez de 23 x 2 sera: 23 x 3= 69 y 23 x 4 = 92 cromosomas

La monosoma es una anomala por defecto. Los embriones contienen slo 45 cromosomas. El 98 % de estos embarazos terminan en abortos. Sin embargo,

Fig. 14.1. Causas de aborto. Tomado de O Rigol, Obstetricia y ginecologa, tomo II, 1ra. ed., 1984.

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existen monosomas de los cromosomas sexuales (faltara el segundo gonosoma) que pueden permitir la evolucin ovular, pero conducen a graves malformaciones como el sndrome de Turner, caracterizado por la frmula cromosmica XO. Cuando ocurre mosaicismo los tejidos estn constituidos por 2 o ms poblaciones celulares de cariotipo cromosmico diferente. Las alteraciones cromosmicas mencionadas estn relacionadas con los factores siguientes: 1. Edad avanzada de la madre. 2. Ingestin de sustancias txicas y medicamentos teratognicos. 3. Exposicin a radiaciones. 4. Algunas infecciones virales. En relacin con las alteraciones endocrinas del trofoblasto, se admite hoy que para el mantenimiento de la gestacin son necesarios determinados niveles de progesterona. Aunque antes se pensaba que sta provena del cuerpo amarillo gravdico y muchos abortos se atribuan a la insuficiencia de esta estructura, actualmente se sabe que la progesterona puede originarse tambin en el corion y en las glndulas suprarrenales. El trofoblasto tiene una funcin endocrina muy temprana e importante, bien indirectamente mediante la coriogonadotropina o directamente por la progesterona corial. Si en una gestacin la progesterona falta, ello se debe atribuir a una alteracin de la funcin corial cuando las vellosidades no producen coriogonadotropinas o no producen la progesterona corial imprescindible para el mantenimiento del embarazo. La accin de la coriogonadotropina es esencial, y se comprende bien que al degenerar el trofoblasto deje de producirse esta hormona en los huevos abortivos.

y Toxoplasma gondii, en la gnesis del aborto. Entre las malformaciones uterinas que pueden ocasionar los abortos se consideran principalmente el tero introrsum arcuatus, el tero septo y el tero unicolli-bicornis. Otras anomalas ms profundas como los teros completamente dobles no producen esta tendencia al aborto. La idea de la falta de espacio como causa del problema ha sido sustituida por otra que plantea la existencia de mucosas hipoplsicas y teros mal vascularizados. Se desconoce si en los casos de hipoplasia uterina, es decir, de tero infantil, el aborto se debe a la insuficiencia endocrina coexistente, a trastornos vasculares o a problemas mecnicos. A los tumores uterinos y en particular al mioma submucoso, con deformacin de la cavidad uterina y mala irrigacin de la mucosa subyacente, se le atribuyen potencialidades abortivas. Igualmente ocurre con las distopias uterinas, como retroflexin muy marcada. Se le ha dado mucha importancia a la incompetencia cervical como causa productora de abortos habituales, sobre todo en el segundo trimestre de la gestacin. La incompetencia del orificio interno puede ser anatmica o funcional. Como causas maternas del aborto se incluyen tambin las de orden general, entre las cuales se encuentran las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Enfermedades infecciosas y parasitarias. Intoxicaciones de naturaleza exgena. Trastornos endocrinos y metablicos. Carencias alimentarias. Traumatismos y emociones. Enfermedades sistmicas maternas.

C AUSAS MATERNAS
Pueden ser de orden local o de orden general. Entre las causas de orden local se incluyen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Procesos inflamatorios del endometrio. Malformaciones uterinas. Hipoplasias uterinas. Tumores uterinos. Distopias uterinas. Incompetencia cervical.

Se le da importancia a los procesos inflamatorios del endometrio y, en especial, a la endometritis decidual producida por micoplasmas como Listeria monocytogenes

Entre las enfermedades infecciosas y parasitarias, adems de las citadas, debemos recordar aqullas producidas por cytomegalovirus, Pseudomonas aeruginosa y Treponema pallidum. Las intoxicaciones de naturaleza exgena pueden ser provocadas por el plomo, el mercurio, el arsnico, la morfina y otros alcaloides. Entre los trastornos endocrinos y metablicos ms frecuentes se encuentran las afecciones hepticas, enfermedades renales, la obesidad, la diabetes y el hipotiroidismo. Las carencias alimentarias graves como los estados de hambre y caquexia, as como la carencia de cido flico, pueden tambin ser causa del aborto. Se mencionaban los traumatismos y emociones, aunque apenas tienen en s algn papel. En el caso de las intervenciones quirrgicas slo las operaciones so139

bre el tero predisponen al aborto y la anestesia casi nunca acarrea el aborto. Las enfermedades sistmicas maternas son actualmente una causa infrecuente de aborto. No hay duda de que cualquier enfermedad grave puede comprometer la evolucin de la gestacin; sin embargo, el control de la teraputica adecuada permite, por lo comn, llegar a la viabilidad. Algunas merecen, sin embargo, un breve comentario: 1. El lupus eritematoso sistmico: 30 % de abortos entre las semana 8 a 14. 2. Entre las coagulopatas: la enfermedad de Von Willebrand, 50 % de abortos, el anticoagulantelupus y la hipofibrinogenemia congnita (dficit de factor XIII). 3. La enfermedad de Wilson: anomala congnita recesiva del metabolismo del cobre en el hgado.
MECANISMO DEL ABORTO

Cuando un embarazo amenaza interrumpirse en los 3 primeros meses, aparece habitualmente el sangramiento, que puede acompaarse de dolores referidos en el hipogastrio. Esto se debe a que en ese tiempo el huevo est cubierto de vellosidades que recuerdan un erizo, y las pequeas contracciones patolgicas que desprenden las tenues vellosidades no siempre a provocan

dolor y aparece como primera manifestacin la prdida de sangre. Cuando se trata de un embarazo de ms de 3 meses, el corion ha sufrido las transformaciones estructurales que dan lugar a la formacin de la placenta. Por consiguiente, se manifiesta primero el dolor, causado por las contracciones tendentes a expulsar al feto, y despus sobreviene el sangramiento como consecuencia del desprendimiento placentario. El proceso del aborto puede seguir varios mecanismos, segn la poca del embarazo en que se produzca. El aborto que ocurre en los primeros 3 4 meses puede ser tpico o atpico. En el aborto tpico (en un tiempo), el huevo se elimina en bloque con las caducas refleja y parietales, completo o roto (fig. 14.2). Es ms frecuente cuanto ms joven es el embarazo. En este caso, la prdida sangunea suele ser escasa y la intervencin quirrgica puede no ser necesaria. En el aborto atpico (en 2, o eventualmente, en 3 tiempos) se elimina primero al feto y despus los elementos ovulares y la caduca, que algunas veces se expulsa sola en un tercer tiempo. Esta forma es ms comn despus del tercer mes. Requiere generalmente intervencin quirrgica por las dificultades que significa el desprendimiento de los anejos ovulares al provocar hemorragias.

Fig. 14.2. Aborto tpico en un tiempo y en un tero grvido de 2 meses: a) huevo normal dentro del tero; b) expulsin del huevo completo en el bloque; c) expulsin en bloque del huevo roto. Tomado de O Rigol, op. cit.

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Existen diferentes eventualidades durante la expulsin: 1. El huevo puede salir envuelto parcialmente en la caduca refleja, mientras que la caduca parietal permanece retenida y es expulsada ms tarde; la caduca se desgarra en la zona marginal que rodea al huevo (fig. 14.3 a). 2. Primeramente se desgarra la caduca refleja y sale el huevo del saco amniocorial, luego se expulsan las caducas refleja y parietal (fig. 14.3 b). 3. Se desgarran la caduca refleja y el corion, y por la brecha sale el embrin en el saco amnitico. Posteriormente salen el corion y las caducas (fig. 14.3 c). 4. Se desgarran la caduca refleja con el corion, el amnios, se rompe el cordn y sale el embrin solo.

En el segundo tiempo, salen el amnios, el corion y las caducas refleja y verdadera (fig. 14.3 d). Los abortos que ocurren alrededor de las 20 semanas se verifican segn un mecanismo semejante al parto fisiolgico, se borra y se dilata el cuello, se rompe la bolsa de las aguas, se expulsa primero el feto y despus los anejos ovulares. Los aspectos macroscpicos de los huevos abortados son, por lo tanto, muy variados. Adems de los aspectos de huevos no alterados, pueden encontrarse los que se corresponden con anomalas de las vellosidades, del saco amnitico o del embrin, bien por malformaciones, o incluso su ausencia (llamado huevo claro). Otros aspectos ms raros que se ven sobre todo en huevos de abortos retenidos son producidos por la

Fig. 14.3. Cuatro formas del aborto tpico en dos tiempos: a) primer tiempo, expulsin del huevo envuelto en la caduca refleja y segundo tiempo, expulsin de la caduca verdadera; b) primer tiempo, expulsin del huevo y segundo tiempo, expulsin de las caducas refleja y verdadera; c) primer tiempo, expulsin del feto en el saco amnitico y segundo tiempo, expulsin del saco corial y las caducas; d) primer tiempo, expulsin del feto y segundo tiempo, expulsin del amnios, del corion y de las caducas. Tomado de O Rigol, op. cit.

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irrupcin de sangre en la cavidad ovular. Esto hace que el huevo se transforme en la llamada mola sangunea, que puede derivar a mola carnosa, mola seca o ptrea.
EVOLUCIN

uterino, tambin reblandecido, mantiene su longitud. En la nulpara los orificios interno y externo estn cerrados. En la multpara el orificio externo puede estar abierto.
DIAGNSTICO

Clsicamente se han distinguido 3 estadios evolutivos: la amenaza de aborto, el aborto en curso o inevitable y el aborto consumado. Al inicio del proceso aparecen contracciones uterinas que producen un pequeo desprendimiento del corion y una prdida de sangre ligera. Este estadio se llama amenaza de aborto (fig. 14.4 a y b). La situacin puede regresar con ms frecuencia o continuar su evolucin. Al desprenderse una porcin mayor del corion, la hemorragia aumenta y las contracciones producen una discreta dilatacin del cuello, se insina en ella el polo inferior del huevo y se habla entonces de aborto en curso, inevitable, incipiente o inminente, ya que no existe la posibilidad de evitarlo (fig. 14.4 c). A continuacin el huevo puede sobresalir a travs del cuello dilatado y se considera como aborto en evolucin (fig. 14.4 d). El siguiente estadio es el de la expulsin del huevo y se designa como aborto consumado. Este puede ser completo (fig. 14.4 e) o incompleto (fig. 14.4 f, g y h), segn se expulse totalmente el producto de la concepcin o queden en el interior del tero la placenta, las membranas o parte de ellas. El proceso abortivo puede transcurrir sin complicaciones, pero con alguna frecuencia se presentan hemorragia, infeccin o retencin. Cuando se realiza el legrado uterino, teraputica utilizada en el tratamiento del aborto, pueden surgir, adems, accidentes traumticos de extraordinaria importancia, como la perforacin uterina.

Se logra por la anamnesis y el examen fsico ya descritos y por los exmenes complementarios, tales como determinacin de gonadotropina corinica en orina, pruebas biolgicas e inmunolgicas, as como otras determinaciones hormonales como la del pregnandiol urinario. Tambin puede recurrirse a la ecografa, que revela el saco ovular y su movilidad (a partir de las 7 u 8 semanas). Debe hacerse el diagnstico diferencial con el embarazo ectpico y descartarlo, as como con la metropata hemorrgica, el fibroma uterino y las lesiones del cuello uterino.
TRATAMIENTO

AMENAZA DE ABORTO
CUADRO CLNICO

La paciente con amenorrea y sntomas subjetivos de embarazo refiere tener prdida de sangre. Al principio sangra poco, de forma fluida o intermitente, y la sangre es roja y otras veces negruzca. El sangramiento puede asociarse con sensacin de peso o dolor ligero en el bajo vientre y, en ocasiones, sensacin de pesadez en la raz de los muslos e ingles, as como sacrolumbalgias. Al efectuar el examen vaginal se palpa el tero aumentado, de tamao correspondiente al tiempo de amenorrea referido por la paciente, reblandecido, aunque puede endurecerse por contracciones provocadas durante el examen por el estmulo del tacto. El cuello
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Como la mitad del total de los abortos aproximadamente corresponden a huevos enfermos, es difcil pensar que el tratamiento sea conveniente ni resulte eficaz. Quizs la conducta ms prudente en una amenaza de aborto es dejarlo evolucionar sin intentar modificar su evolucin natural. La mayor parte de los mdicos estn de acuerdo con prescribir reposo y abstinencia sexual. Aunque no est demostrado objetivamente su valor, son recomendaciones no peligrosas y aceptables, a las cuales algunos aaden la prescripcin de dietas atxicas o de laxantes. Para el tratamiento sintomtico se han recomendado los antiespasmdicos y los sedantes. Si el objetivo fundamental es evitar las contracciones del tero, los medicamentos de eleccin seran del tipo de los betaadrenrgicos como el fenoterol, la isoxuprina y el salbutamol, pero debe recordarse que su empleo puede conducir a estados de retencin si el huevo muere. El tratamiento hormonal es objeto de discusin y no est completamente resuelto. El dietilestilbestrol, que se us hace algn tiempo bajo la orientacin de Smith y colaboradores ahora est proscrito, porque podra guardar relacin con el desarrollo posterior de cncer vaginal de clulas claras en la descendencia femenina (Herbst). Dieckman y colaboradores ya haban insistido en su ineficacia. Tambin se ha utilizado la progesterona que podra administrarse despus de una dosificacin de pregnandiol, si se comprueban valores bajos o ausencia de eliminacin de este metabolito. No obstante, los resultados obtenidos con el empleo de la progesterona han sido atribuidos por algunos autores a una simple probabilidad. Ms recientemente se han utilizado las progestinas de uso oral, pero pueden

Fig. 14.4. Cuadro clnico del embarazo en la primera mitad: a) normal; b) amenaza de aborto; c) aborto inevitable o en curso, inminente; d) aborto inevitable o en curso, en evolucin; e) aborto consumado completo; f-h) aborto consumado incompleto. Tomado de O Rigol, op. cit.

originar masculinizacin fetal en nias; ejemplo de ellos son: la etisterona y noretindrona usadas antes de las 12 semanas del embarazo. Estos medicamentos han sido igualmente empleados como sedantes uterinos y

tambin ha sido descrito con su uso el aumento de los estados de retencin (abortos diferidos). Algunos abortos pueden ser objeto de tratamiento profilctico, como es el caso de los teros septos, que
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pueden intervenirse quirrgicamente (operacin de Strassmann), y de retroversiones marcadas o miomas uterinos, entre otros. Igualmente podemos realizar un tratamiento etiolgico cuando se demuestre incompetencia cervical, mediante el cerclaje de cuello uterino (tcnica de McDonald). Cualquiera que sea el caso no debemos olvidar la atencin de los aspectos psicolgicos que crea la amenaza de aborto, por ello es conveniente brindar suficiente informacin a la paciente y a sus familiares.

tero. Tambin debe ser inmediato el uso de antibiticos ante la sospecha de infeccin, en cualquier caso.

ABORTO COMPLICADO HEMORRAGIA

Es la complicacin ms frecuente. Es ms intensa en los abortos tardos. Se debe a la retencin de restos, la atona de las contracciones, as como tambin a las anomalas o malformaciones uterinas y los miomas. Rara vez se origina por trastornos de la coagulacin como la hipofibrinogenemia que se observa en algunos casos de abortos tardos con feto muerto. Los sntomas son los correspondientes a una anemia crnica o aguda o ambas. El tratamiento adecuado debe controlar el sangramiento y restituir las prdidas sufridas. El primer objetivo se logra con el legrado uterino y el uso de los oxitcicos. Excepcionalmente tendr que recurrirse a un procedimiento de ciruga mayor: la histerectoma. La restitucin de la sangre debe hacerse a partir del conocimiento del volumen sanguneo que debe tener normalmente la paciente, segn su peso y complexin, as como la cantidad de sangre que se juzga haya perdido, y de datos objetivos como la tensin arterial y el pulso de la paciente. La reposicin se hace de acuerdo con una cantidad mnima inicial (presupuesto mnimo inicial) al valorar las prdidas mediante el pulso y la tensin arterial. Si el pulso est por debajo de 130 latidos/min y la TA mxima se encuentra entre 90 y 50 mm de Hg, se calcula que la sangre perdida es un cuarto del volumen total. Si el pulso est por encima de 130 latidos/min y la TA mxima se encuentra por debajo de 50 mm de Hg, debe haberse perdido la mitad del volumen total. En el primer caso habr que transfundir de entrada 1 050 mL de sangre aproximadamente, y en el segundo, unos 2 100 mL. Puede requerirse alguna cantidad extra.
PRESUPUESTO MNIMO INICIAL (MOORE)

ABORTO EN CURSO O INEVITABLE

CUADRO CLNICO

En este estadio las hemorragias se hacen ms abundantes y las contracciones uterinas son ms intensas y dolorosas, a veces rtmicas, similares a los clicos. En este caso y mediante el tacto vaginal se encuentran modificaciones evidentes del cuello del tero. El cuello uterino se acorta y el orificio cervical interno se dilata, de manera que el fruto puede percibirse con el dedo; esta situacin es diferente a la que se presenta con la amenaza de aborto.
TRATAMIENTO

En estos casos debe realizarse la evacuacin uterina por raspado o aspiracin.

ABORTO CONSUMADO
CUADRO CLNICO

El cuadro clnico del aborto completo es distinto al del aborto incompleto. En el primer caso se produce la expulsin de un saco ovular ntegro, la hemorragia disminuye rpidamente y cesa a los 2 3 das. Los dolores desaparecen, el tero disminuye de tamao y se endurece; el cuello uterino se cierra rpidamente. Es mayor la frecuencia del aborto incompleto. La paciente refiere que despus de la prdida de sangre y los dolores ha expulsado algo, pero que las hemorragias continan y los dolores han cesado o persisten. El tero tiene un tamao aumentado, pero no se corresponden con el tiempo de amenorrea. El cuello del tero no se ha cerrado y sigue permeable.
TRATAMIENTO

Primero se hace el clculo del volumen total:

Tipo de paciente Obesa o complexin dbil Peso normal Atltica o gestante en el tercer trimestre Clculo del volumen total Kg de peso 60 = X Kg de peso 70 = X Kg de peso 80 = X

El aborto consumado completo sin hemorragia ni infeccin puede ser tratado en forma conservadora. No obstante, cada da se extiende ms el criterio de efectuar las intervenciones quirrgicas para revisar la cavidad y extraer cualquier resto ovular. El aborto consumado incompleto requiere la evacuacin de los restos coriales mediante el legrado del
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Del volumen total, se debe restituir 50 % si la paciente (debido a su hipovolemia) presenta una tensin arterial sistlica de 50 mm de Hg o menos y un pulso arterial mayor que 120 latidos/min.

Si la paciente presenta una tensin arterial de 90/50 mm de Hg y un pulso arterial menor que 120 latidos/min, slo se restituir 25 % del volumen total. Debe tenerse presente siempre que durante el primer trimestre de la gestacin, contrariamente a lo que ocurre en el tercero, la resistencia a las prdidas de sangre est disminuida por una relativa insuficiencia suprarrenal. La paciente transfundida debe ser examinada posteriormente y se contina tratando, si fuera necesario, con hierro oral o parenteral, vitaminas y cido flico.

rrgico consiste en la evacuacin del tero, que debe realizarse precozmente, antes de que haya una reaccin inflamatoria palpable, anexitis, parametritis o pelviperitonitis. Remitimos al captulo 31, Inflamacin plvica, donde se trata en detalle la infeccin.

RETENCIN (ABORTO DIFERIDO)

Actualmente es ms frecuente que en pocas anteriores, como consecuencia del tratamiento mal indicado de la amenaza de aborto con gestgenos. El diagnstico puede establecerse clnicamente por la detencin del crecimiento del tero, la disminucin del tamao uterino, la desaparicin de los sntomas de embarazo y puede corroborarse con las pruebas de embarazo negativas, as como por la ecografa o la determinacin de alfafetoprotena negativa (Bennet). Todo estado de retencin debe vigilarse y realizar coagulogramas y determinaciones peridicas de fibringeno. En el tratamiento del estado de retencin se aconseja actualmente la evacuacin del tero, para evitar los problemas relacionados con las coagulopatas.

INFECCIN
Es la complicacin ms grave y, a veces, mortal. Entre el total de mujeres que mueren a consecuencia de un aborto, una lo hace por hemorragia mientras cerca de 40 lo hacen por infeccin. Los grmenes causales ms frecuentes son los del tipo grampositivos: estafilococos y estreptococos (betahemolticos, alfahemolticos y viridans); Clostridium welchii (perfringens) es un agente causal anaerobio de gran patogenicidad. Entre los gramnegativos se encuentran: Escherichia coli, gonococo, Aerobacter aerogenes, Proteus vulgaris y Pseudomonas aeruginosa. Las exotoxinas y endotoxinas que se liberan con la destruccin de grmenes de tipo tan diverso son los agentes patgenos del temido shock bacterimico. La infeccin puede quedar limitada a los restos embrionarios retenidos, sin que haya invasin hacia los tejidos maternos, que constituyen lo que algunas escuelas llaman aborto ptrido y otras, aborto sptico localizado. Pero en muchas ocasiones la infeccin se propaga al tero y desde aqu a otras partes, lo cual se denomina infeccin sptica [Link] la infeccin se generaliza al resto del organismo recibe el nombre de infeccin sptica generalizada. El sntoma principal de la infeccin es la fiebre paulatina o brusca, a veces con escalofros. Puede ser elevada, hasta 39 40 C, acompaada de taquisfigmia. Hay prdidas de sangre con restos ovulares purulentos y malolientes. Al inicio no suele haber dolor, pero ste aparece cuando la inflamacin se localiza. La palpacin abdominal origina dolor en el bajo vientre y puede detectarse la existencia de una defensa muscular abdominal segn los casos. El tacto produce dolor que aumenta al movilizar el tero; ste suele estar engrosado y tener consistencia disminuida. Los anejos pueden estar dolorosos y alguna vez se encuentra una tumoracin. En ocasiones hay un empastamiento inflamatorio intenso de lmites no definidos. El tratamiento debe de ser mixto, es decir, mdico y quirrgico. El primero comprende la indicacin de oxitcicos y de medicacin antiinfecciosa mediante la administracin de antibiticos de amplio espectro. El tratamiento qui-

ABORTO HABITUAL
Se denomina as al aborto que se presenta en 3 o ms ocasiones consecutivas de forma espontnea. Se debe en primer lugar a las alteraciones cromosmicas en el mayor nmero de casos, y estn dadas fundamentalmente por la traslocacin y la inversin de los cromosomas en uno de los componentes de la pared. Las otras causas ms aceptadas y fciles de demostrar son la incompetencia cervical (en estos casos el aborto siguiente es de menos edad gestacional que el anterior) y la incompetencia de la cavidad uterina dada por malformaciones, tumores, adenomiosis o sinequias (que se caracterizan por abortos de mayor edad gestacional cada vez). Con la valoracin clnica de pacientes con aborto habitual y algunos exmenes como ultrasonografa, histerosalpingografa, histeroscopia y laparoscopia, muchas veces podemos demostrar que no existen afecciones uterinas ni cervicales que expliquen el aborto habitual,y entonces tenemos que detectar las anomalas cromosmicas estudiando a los fetos de los abortos.

EMBARAZO ECTPICO
Se considera embarazo ectpico a la implantacin del blastocisto fuera de la cavidad uterina (ectos, fuera y topos, lugar). El trmino ectpico no es sinnimo de extrauterino, sino que tiene ms amplitud, ya que hay gestaciones intrauterinas, como el embarazo intersticial y el cervical, que tambin son ectpicos.
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La anidacin y el desarrollo fuera de su lugar normal determinan siempre trastornos a corto o a largo plazo. Suelen originar graves alteraciones, con riesgo, a menudo, para la vida de la madre. La mayora de los embarazos ectpicos (98 %) son tubarios, 65 % ampulares, 20 % stmicos, 13 % del pabelln, 2 % intersticiales, ms raramente son ovricos (1 %) o abdominales (1 %) y, excepcionalmente, endocervicales (0,1 %) o desarrollados sobre un divertculo intramiometrial (0,03 %) (fig. 14.5).
FACTORES DE RIESGO

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Mediante estudios prospectivos realizados en pases europeos con encuestas de casos-control, los factores de riesgo ms importantes son: 1. Infecciones por Chlamydia trachomatis: se ha demostrado que el riesgo de embarazo ectpico se multiplica por 6 despus de una salpingitis clnica. 2. Tabaquismo: su confirmacin en el papel etiolgico del embarazo ectpico debido a su uso en el momento de la concepcin es bastante reciente. El modo de accin es la toxicidad directa de la nicotina sobre el medio tubario, es decir, peristaltismo de la trompa y movimiento de los signos vibrtiles, tambin se menciona la accin antiestrognica de la nicotina. 3. Ciertas cirugas plvicas o abdominales: entre ellas no est relacionada la cesrea, aunque s la apendicectoma y la ciruga tubaria, debido a las

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adherencias peritoneales que se observan frecuentemente despus de esta ciruga. Mtodos anticonceptivos: su papel ha sido muy estudiado y todava est sujeto a controversias. Tanto el DIU (directamente) como las tabletas anticonceptivas no parecen estar ligadas con la modificacin de riesgo de embarazo ectpico. Citrato de clomifn: en particular, aumenta de forma importante el riesgo de embarazo ectpico (de 4 a 5 veces), independientemente de los factores de infertilidad que posea la paciente, como enfermedades de trasmisin sexual y enfermedad tubaria. Edad materna: este factor tambin est discutido. La frecuencia de embarazo ectpico aumenta de forma bastante clara con la edad (las tasas son 5 veces mayores despus de los 35 aos que antes de los 30 aos). Reproduccin asistida: la estimulacin ovrica y la fecundacin in vitro se han introducido de forma rutinaria en el tratamiento de las parejas estriles desde la dcada de los 80 y son directamente responsables del aumento de la incidencia general del embarazo ectpico.

CLASIFICACIN

Desde su lugar de origen, el vulo puede ser fecundado y anidar en cualquier parte del trayecto que normalmente sigue: ovario, trayecto ovrico-abdomi-

Fig. 14.5. Variedades topogrficas de embarazo ectpico. Puntos de implantacin. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de ilustraciones mdicas, tomo II, 1982.

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nal, trompa y tero. As se originan las distintas variedades topogrficas de embarazo ectpico (fig. 14.5). 1. Abdominal primitivo: el huevo se implanta en la serosa abdominal en cuanto se fecunda. 2. Ectpico ovrico superficial o profundo . 3. Fmbrico, ampular, stmico o intersticial: si el huevo se fija en las partes correspondientes de la trompa. 4. Cervical: cuando la anidacin se hace en esta regin del tero. A veces ocurren reimplantaciones de algunas formas de implantacin primitiva, como en el embarazo: 1. Abdominal secundario: cuando despus de anidado en el ovario o la trompa se desprende y prosigue su desarrollo sobre el peritoneo. 2. Intraligamentario (fig. 14.5). La implantacin puede hacerse sobre anormalidades anatmicas: un quiste tuboovrico, una deformacin uterina, un divertculo de la trompa, un mun de trompa, un divertculo uterino o un cuerno rudimentario. Existen variedades que dependen del nmero de embarazos (fig. 14.6): 1. Gestaciones ectpicas gemelares (dobles o triples). 2. Gestaciones ectpicas bilaterales. 3. Coexistencia o combinacin de una gestacin ectpica con una intrauterina normal. Se han descrito tambin recidivas de embarazos ectpicos en un mun de trompa operada (fig. 14.7).
FRECUENCIA

Fig. 14.6. Variedades de embarazo ectpico dependientes del nmero: a) gemelar; b) bilateral; c) extrauterino con intrauterino. Tomado de O Rigol, op. cit.

La frecuencia del embarazo ectpico se ha duplicado o triplicado en la mayor parte de los pases industrializados durante los ltimos 20 aos, y ha llegado a representar 2,2 % de los nacimientos y 1,7 % de las gestaciones conocidas. Existe aproximadamente un embarazo ectpico cada 100 a 150 partos, lo que representa 3 % de todas las ginecopatas. Su frecuencia ha aumentado en los ltimos aos y ello se atribuye al mayor nmero de malformaciones extrauterinas, de abortos provocados, de tratamientos de la esterilidad y de curaciones de salpingitis no totalmente satisfactorias. El uso de los antibiticos evita muchas veces la oclusin tubaria, pero no restablece la permeabilidad normal, lo que facilita la nidacin ectpica. El embarazo ect-

Fig. 14.7. Embarazo ectpico en mun de la trompa. Tomado de O Rigol, op. cit.

pico es ms frecuente en mujeres que fueron anteriormente estriles. La localizacin tubaria es la ms frecuente, alrededor 96 %, por lo cual nos referimos casi exclusivamente a ella en este captulo. La trompa derecha parece estar afectada con una frecuencia casi doble con respecto a la izquierda. El embarazo abdominal y el ovrico son raros (1 %) y las otras variedades son excepcionales. El embarazo ectpico puede presentar recidivas con una mayor frecuencia en pacientes que se embarazan despus de una primera gravidez ectpica.
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FISIOPATOLOGA

En principio todos los embarazos comienzan siendo ectpicos, ya que la fecundacin se verifica en el tercio externo de la trompa. Para que lo continen siendo parecen ser fundamentales 2 mecanismos patognicos: 1. El retraso, la desviacin o la imposibilidad de la migracin del huevo. 2. La anticipacin de la capacidad de implantacin del huevo. En el segundo caso, la implantacin del huevo ocurre a los 3; 4 5 das posteriores a la fecundacin y la considerable energa del trofoblasto origina la anidacin en el lugar en que se encuentra, an sin una preparacin local especial. Dichos mecanismos pueden haber actuado cuando se analizan las causas capaces de producir un embarazo ectpico, que son mltiples y de origen diverso, pero que pueden agruparse en tubarias y ovulares, entre otras. En relacin con el factor tubario encontramos: 1. Malformaciones como divertculos, bifurcaciones y conductos tubarios sin salida. 2. Infantilismo caracterizado por la existencia de trompas hipoplsicas, flemosas, con desarrollo imperfecto de los cilios. 3. Disfuncin endocrina que ocasiona alteraciones de la movilidad tubaria y tal vez de la nutricin tubotrofa. 4. Procesos inflamatorios agudos y crnicos e infecciones del posaborto y posparto (fig. 14.8 a) que dejan alteraciones anatmicas del endoslpinx, trompas con estenosis y obturaciones, formacin de bolsas y fondos de saco, alteraciones de la fisiologa ciliar y de la peristalsis tubaria. 5. Endometriosis tubaria, as como del ovario y del peritoneo, que facilitan una anidacin anormal (fig. 14.8 b). 6. Operaciones plsticas sobre el oviducto. 7. Esterilizacin fallida, ms an con el uso de mtodos como la laparoscopia y la histeroscopia. 8. Tumores como fibromioma o quistes de ovario que comprimen la trompa desde el exterior. 9. Operaciones abdominales y adherencias peritubarias (fig. 14.8 c). 10. Salpingografa cuando se empleaban sustancias irritantes.
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Fig. 14.8. Embarazo tubario a consecuencia de: a) tuberculosis; b) endometriosis; c) adherencias peritubarias. Tomado de O Rigol, op. cit.

Las causas tubarias estn relacionadas principalmente con los obstculos que el huevo encuentra en su recorrido hasta la cavidad uterina. En relacin con el factor ovular se citan: 1. El crecimiento demasiado rpido de la mrula con enclavamiento en la trompa. 2. La rotura prematura de la pelcida e implantacin precoz. 3. Los fenmenos de transmigracin interna uterina (fig. 14. 9 a) y externa abdominal (fig. 14. 9 b). En el primer caso el huevo atraviesa el tero y se im-

planta en la trompa opuesta; en el segundo, el vulo es recogido por la trompa opuesta a travs de la cavidad abdominal; en ambos casos habra un alargamiento del camino que debe recorrer. 4. La fecundacin precoz del vulo, antes de su llegada a la trompa. 5. Las anomalas cromosmicas, de incidencia muy elevada en las gestaciones ectpicas.

reaccin decidual. Las vellosidades coriales, sin la barrera decidual, llegan a la capa muscular, horadan vasos en busca de nutrientes y provocan a su alrededor un derrame de sangre que determina la muerte del huevo. ste excava en la trompa no slo su lecho sino su tumba (Werth). El huevo puede realizar la nidacin en una columna o pliegue de la mucosa, lo que se denomina nidacin columnar o entre 2 pliegues, en contacto directo con la pared tubaria, nidacin intercolumnar. En cualesquiera de ellas puede ocupar la zona acrtropa, cerca del borde libre de la trompa, o bastropa, en la parte basal de la trompa, lo que tiene importancia en la evolucin del embarazo ectpico (fig. 14.10).

Fig. 14.9. Embarazo ectpico tubario de causa ovular: a) transmigracin interna; b) transmigracin externa. Las lneas discontinuas sealan el camino seguido por el huevo. Tomado de O Rigol, op. cit.

Se sospecha la causa ovular, justamente, cuando ha habido gestaciones normales con anterioridad y despus se producen stas nuevamente. Las causas ovulares son en gran parte hipotticas. Otros factores asociados con el embarazo ectpico son los abortos provocados y los dispositivos intrauterinos contraceptivos. Las pacientes con antecedentes de abortos provocados, cuando se comparan con un grupo-control de mujeres sin este antecedente, presentan una frecuencia mayor de embarazo tubario, en proporcin de 58 contra 24 de cada 100 casos.
ANATOMA PATOLGICA

Fig. 14.10. Desarrollo intraligamentario del embarazo tubario: a) insercin en la parte basal de la trompa, bastropa; b) hematoma del ligamento ancho producto de la implantacin basal del huevo. Tomado de O Rigol, op. cit.

En el embarazo tubario, la pared de la trompa sufre las modificaciones siguientes: 1. Existen zonas de reaccin decidual al nivel de la implantacin del huevo y a su alrededor, aun cuando no se trata de una caduca similar a la del tero
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El embarazo ectpico tubario presenta una diferencia fundamental con el embarazo normal: la dbil

grvido. Tambin hay un cambio decidual en el endometrio uterino. 2. La capa muscular se hipertrofia, pero moderadamente, y es insuficiente para acomodar al huevo que est creciendo. 3. La serosa tiende a formar adherencias hacia los rganos vecinos. En su conjunto, la pared se debilita sobre todo al nivel del asiento placentario. El huevo tambin presenta algunas modificaciones: aunque el corion es semejante al del huevo uterino, el amnios se atrofia generalmente y el embrin se disuelve con frecuencia.
EVOLUCIN

Durante las primeras semanas, el embarazo puede transcurrir sin alteraciones, pero muy pronto, ante las condiciones del terreno ms la barrera decidual escasa y el poder erosivo del trofoblasto, el huevo est condenado a perecer. La evolucin del embarazo tubario se realiza generalmente hacia la evolucin temprana que se verifica por 3 tipos de accidente: la formacin de hematosalpinx, el aborto tubario y la rotura tubaria, y menos frecuentemente, evolucionar en la trompa por ms tiempo o reimplantarse en la cavidad abdominal despus del aborto tubario (fig. 14.11). En el hematosalpinx se produce el desprendimiento del huevo de la luz de la trompa y del cierre de los extremos de sta. El huevo puede reabsorberse o llegar a supurar si se produce la infeccin.

El aborto tubario puede realizarse por la cavidad uterina o la abdominal. En este ltimo caso puede verificarse una implantacin secundaria que sera un embarazo abdominal secundario. La rotura de la trompa se produce por fisuracin o agrietamiento y ms raramente por rotura brusca, cuando la implantacin es basitropa. Ocurre entonces la perforacin en la porcin de la trompa no cubierta por el peritoneo (perforacin hacia el ligamento ancho). De manera esquemtica se ha dicho que el aborto tubario produce un hematocele pelviano, mientras que la rotura tubaria da lugar a hemorragia difusa peritoneal (cataclsmica). El embarazo ectpico puede evolucionar tambin hacia la conservacin y llegar, incluso, al trmino, eventualidad excepcional para los embarazos tubarios. Si el huevo muere puede enquistarse y producirse la momificacin, esqueletizacin, saponificacin o incrustarse de sales calcreas y originar un litopedium (nio de piedra), litoquelifos (membranas de piedra) o litoquelifopedium (nio y membranas de piedra). Muy rara vez podr llegar al trmino con feto vivo, como en el caso de un embarazo abdominal, pero aun as el inters por la viabilidad es escaso, ya que tiene muy pocas probabilidades de estar sano.
CUADRO CLNICO

Fig. 14.11. Evolucin del embarazo ectpico tubario: 1. formacin de hematosalpinx; 2. aborto tubario; 3. rotura de la trompa en la cavidad libre o entre las hojas del ligamento ancho; 4. en la trompa; 5. embarazo abdominal secundario. Tomado de O Rigol, op. cit.

Los sntomas del embarazo tubario son muy variables, segn el momento de su evolucin y la localizacin. En la etapa inicial, y cualquiera que sea la localizacin del embarazo ectpico, puede transcurrir igual a un embarazo normal; presenta los sntomas subjetivos de una gestacin temprana, la amenorrea, y, adems, las pruebas biolgicas son positivas. A veces existen antecedentes de una menarqua tarda o de esterilidad primaria o secundaria. El cuadro hemtico es normal. Puede haber leves molestias o pesadez abdominal, pero no dolores acentuados, pues el dolor es un signo tardo. Al hacer el tacto vaginal se encuentra el cuello uterino poco elevado, laterodesviado y no francamente reblandecido. Existe cierta sensibilidad dolorosa. El aumento del tamao uterino quizs sea menor que el correspondiente a una gestacin intrauterina de igual tiempo. En ocasiones se palpa una tumoracin limitada, ovoidea, por lo comn pequea. El diagnstico se basara en una tumoracin yuxtauterina unilateral. Este perodo ha sido llamado por algunos autores de evolucin tranquila (fig. 14.12). Sucesivamente van apareciendo los sntomas que indican intranquilidad y el inicio de complicaciones: las prdidas de sangre y el dolor (fig. 14.13).

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Fig. 14.12. Sntomas del embarazo ectpico tubario en su etapa inicial. Tomado de O Rigol, op. cit.

Fig. 14.13. Embarazo ectpico tubario con desprendimiento parcial del huevo. Tomado de O Rigol, op. cit.

Habitualmente la amenorrea data de pocas semanas, puede simular un retraso menstrual seguido de pequeas prdidas; algunas veces hay manchas de sangre antes del perodo correspondiente. Resultan caractersticos un pequeo retraso, irregularidades menstruales y metrorragias precoces. Las prdidas de sangre suelen ser escasas, un goteo interminable de sangre oscura, parda o negra maloliente, que no cede con el tratamiento ni con el legrado. El sangramiento se acompaa en ocasiones de restos orgnicos (la sangre hace recordar la borra de caf); en algunos casos se expulsa un "molde" ntegro de caduca. El dolor es el sntoma ms constante, ya que est presente en ms de 90 % de los casos. Debe recordarse que una gestacin normal no duele. Al principio de un embarazo ectpico el dolor es poco intenso, como una sensacin de peso o una punzada generalmente unilateral; despus es caracterstica su tenacidad y rebelda a los analgsicos corrientes. A veces se irradia a la regin lumbar, el epigastrio o regin heptica y subclavicular.

Otros sntomas que tambin suelen presentarse son pequeas lipotimias, vrtigos y zumbido de odos o nuseas; son menos frecuentes, pero importantes cuando existen. La palpacin es por lo comn negativa, puede despertar dolor en la parte baja de la fosa iliaca correspondiente. Los signos fsicos presentes al tacto vaginal son: el tero, ya lo hemos dicho, est aumentado de volumen y redondeado, pero menos que lo que debera de ser para un embarazo intrauterino de igual tiempo. El volumen y reblandecimiento afectan esencialmente al cuerpo del rgano y el cuello se modifica poco. En el fondo del saco lateral se percibe una masa laterouterina imprecisa que se encuentra durante la exploracin. Otras veces los signos son ms evidentes. La masa es ms pequea, de unos pocos centmetros de dimetro, y puede tener forma ovoidea y ser dolorosa, aunque separada del tero; el clsico surco de separacin no es tan constante como se cree. El saco de Douglas, que estaba libre o indoloro antes de cualquier accidente hemorrgico, se hace muy pronto sensible y aun doloroso.
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Si los signos precedentes son los de un embarazo tubario no complicado, pueden indicar a veces la existencia de pequeas hemorragias intraperitonales, antes de la aparicin de las complicaciones. La laparoscopia puede visualizar la trompa grvida y la localizacin en ella del embarazo; la presencia de sangre en el saco de Douglas o en la cavidad, es a veces el primer signo. Durante la crisis o accidente,en la interrupcin simple,el feto muere en la trompa y se produce un hematosalpinx (fig. 14.14). Suele haber un aumento brusco del dolor, pero sus sntomas a veces son puramente fsicos por agrandamiento del tumor anexial

que se hace sensible y mvil. El vientre est blando y la mujer conserva un buen estado general. Cesan los fenmenos gravdicos y la prdida es discreta. En la interrupcin por aborto o por pequeas roturas de la trompa (accidente mediano), la paciente tiene un dolor agudo en el vientre o dolores repetidos localizados en la fosa iliaca que se propagan al fondo del saco de Douglas y pueden irradiarse al hombro derecho (signo de Laffont). Suele tener mal estado general, vmitos, colapsos, expresin del sndrome de hemorragia interna, que se manifiesta tambin por la palidez, las taquicardias y las lipotimias (fig. 14.15).

Fig. 14.14. Evolucin del embarazo tubario. Interrupcin simple con formacin de hematosalpinx. Tomado de O Rigol, op. cit.

Fig. 14.15. Aborto tubario. Tomado de O Rigol, op. cit.

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La sangre que cae al peritoneo se acumula en el fondo del saco de Douglas, lo que constituye el hematocele reconocible entre las 24 y las 48 horas. Este hematocele es una masa fluctuante, remitente, que va apareciendo en el fondo del saco vaginal posterior en forma progresiva y sensible. El dolor es habitualmente pelviano; la paciente puede sentir tenesmo vesical, rectal o ambos (signos de Oddi y de Moylan y Mosadeg). El hematocele puede organizarse y reabsorberse lentamente, pero puede infectarse, supurar y abrirse en la cavidad peritoneal libre o en algn rgano como el recto, por ejemplo. El cuadro de la interrupcin por accidente grave se debe generalmente a la ruptura tubaria (fig. 14.16). Se observa un cuadro parecido al anterior, pero mucho ms grave. Puede estar precedido a veces por pequeas manifestaciones dolorosas y metrorragias. El cuadro agudo se inicia con un dolor agudo intenso, sincopal, que corresponde al momento de la ruptura. La hemorragia interna es ms grave y se aaden signos de shock: palidez marcada, sudacin profusa, frialdad de las extremidades, respiracin superficial, pulso incontable, con hipotensin o sin tensin y facciones afiladas. La mujer pierde el conocimiento. Con el examen comprobamos que el vientre sigue los movimientos respiratorios, respira y no hay contractura. El hipogastrio es muy doloroso a la palpacin. A veces aparece el ombligo de color azuloso (signo de Cullen). Al tacto, el fondo del saco de Douglas es muy doloroso. Este signo, unido a la ausencia de defensa abdominal, constituye el signo de Proust, caracterstico del derrame de sangre abdominal. Puede ocurrir que la paciente muera sin dar tiempo a la intervencin quirrgica como consecuencia de una hemorragia cataclsmica de Barnes (fig. 14.17) e inundacin peritoneal; en otros casos es posible realizar la operacin. Alguna vez la ruptura ocurre entre

las hojas del ligamento ancho con formacin de un hematocele o hematoma intraligamentario. En cuanto a las variaciones de los sntomas en las diferentes localizaciones, podemos resumir planteando que los accidentes ms precoces y graves suceden en el embarazo stmico o intersticial. El accidente ms frecuente es la rotura de la trompa con gran hemorragia intraperitoneal. En el embarazo ampular, que es la variedad ms comn, los sntomas pueden variar desde muy escasos o inadvertidos, hasta el aborto tubario con hemorragia peritoneal. El embarazo fmbrico, al igual que el ovrico y el peritoneal, puede continuar desarrollndose durante varios meses y excepcionalmente llegar al trmino.
DIAGNSTICO

El diagnstico del embarazo ectpico es difcil. El primer requisito es pensar en l. Mondor ha insistido en que debe hacerse el diagnstico antes de que se produzcan las complicaciones, lo mismo que la apendicitis antes de la perforacin y la lcera gstrica antes de la peritonitis. Se piensa demasiado en el drama agudo y poco en el ectpico tolerado. Cuando se sospecha el diagnstico por los sntomas y la exploracin sealados, debe comprobarse con la laparoscopia. sta permite establecer el diagnstico categrico del embarazo tubario o excluir esa posibilidad y evitar as una operacin. Si se trata del embarazo ectpico complicado se puede realizar adems la puncin del saco de Douglas o la puncin abdominal para diagnosticar la presencia de sangre en la cavidad abdominal (fig. 14.18). La existencia de sangre en la cavidad abdominal debe sospecharse, aparte de otros sntomas, cuando se percibe una resistencia en la bveda vaginal posterior, probable manifestacin de un hematocele.

Fig. 14.16. Ruptura de la trompa. Tomado de O Rigol, op. cit.

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Fig. 14.17. Ruptura de la trompa con hemorragia cataclsmica. Tomado de O Rigol, op. cit.

Fig. 14.18. Puncin del saco de Douglas. Tomado de O Rigol, op. cit.

La puncin exploradora de la excavacin retrouterina a travs de la bveda del fondo vaginal posterior se practica colocando una valva vaginal y se realiza el pinzamiento del labio posterior del cuello del tero con una pinza de Musseux, traccionando hacia abajo o hacia delante; se punciona el fondo del saco posterior con una aguja larga y gruesa en una jeringuilla de 10 mL, y se aspira. El resultado es positivo y se diagnostica ectpico cuando se extrae sangre extravasada oscura. El legrado del endometrio no es una buena indicacin, pero el examen histolgico del material obtenido mediante un prudente raspado de la cavidad uterina, permite encontrar el signo de Arias Stella, es decir, la aparicin en el epitelio glandular de la decidua, de clulas altas y plidas con vacuolas caractersticas y con ncleos hipercromticos e hiperplsicos; este signo es frecuente en la gestacin ectpica y en menor grado en abortos consumados. Se observa cuando el endome154

trio ha estado sometido a la accin de las gonadotropinas, pero esta accin ha desaparecido. No es patognomnico del embarazo ectpico; por lo tanto, el hallazgo de vellosidades corinicas es signo seguro de embarazo intrauterino. Las reacciones biolgicas no son concluyentes. Si son positivas, no indican el lugar de la gravidez; si son negativas, no excluyen el embarazo ectpico. La histerosalpingografa tiene valor en el embarazo abdominal. La ecografa es un mtodo indirecto y til, porque permite diagnosticar la ausencia del huevo dentro de la cavidad uterina y su presencia en otra localizacin. Diagnstico diferencial. Debe hacerse en los casos no complicados con el quiste ovrico, la anexitis aguda, y la distrofia ovrica: quiste folicular o quiste lutenico. Cuando surgen complicaciones debe plantearse el diagnstico diferencial con el aborto uterino, la metropata hemorrgica, la torsin del pedculo, la rotura de un piosalpinx, la apendicitis aguda y la pancreatitis hemorrgica.
TRATAMIENTO

Todo embarazo ectpico tubario, complicado o no, debe ser operado inmediatamente. Es necesario restablecer la volemia normal antes de la intervencin o simultneamente, mediante la transfusin de sangre total. Ms vale operar 10 casos y descubrir que el diagnstico fue equivocado que cometer una omisin (Dannventer ). La operacin de eleccin es la salpingectoma total del lado correspondiente, respetando el ovario. Deben examinarse la trompa y el ovario del lado opuesto. En los casos de riesgo en que no hay inters por tener

nuevos hijos debe aplicarse la salpingectoma total bilateral. Algunos autores han recomendado la salpingectoma, vaciar el contenido y hacer hemostasis; pero se debe respetar la funcin reproductiva en el caso de que la paciente hubiera sufrido la extirpacin de la otra trompa. Debe recordarse que es probable el embarazo ectpico recurrente en la misma trompa y el riesgo que ello entraa. Embarazo tubario no complicado . La ciruga conservadora (salpingectoma con aspiracin del contenido o el ordeo tubario se realizar slo cuando la otra trompa est daada, obstruida o ausente. Si se inspecciona con mucho cuidado y est aparentemente normal, es preferible efectuar la reseccin de la trompa daada, ya que as se corre menos riesgo de sangramiento transoperatorio y posoperatorio, de recidiva de embarazo en el mismo sitio, y de que queden tejidos residuales. El tratamiento del embarazo ectpico con citostticos slo debe ser realizado en lugares especializados y por personas muy dedicadas a su estudio y tratamiento, y que, adems, posean todas las condiciones para su seguimiento evolutivo. Se recomienda administrar antimicrobianos que puedan actuar sobre la Chlamydia trachomatis y las Neisserias, como las tetraciclinas, eritromicinas y las quinolonas. Embarazo ectpico complicado. Puede dividirse en 2 grupos: 1. Con estabilidad hemodinmica. 2. Con signos de descompensacin hemodinmica o shock . En ambos, los sntomas del embarazo ectpico no complicado estarn presentes. Es muy poco probable que sea posible realizar ciruga conservadora, porque, por lo general, son fetos grandes y se ha roto la pared tubaria o uno de estos casos. El tratamiento es el ya descrito anteriormente: salpingectoma total y reposicin del volumen sanguneo. Embarazo ectpico intersticial. Es la localizacin ms peligrosa, por la profusa hemorragia que provoca; en estos casos se recomienda realizar la extirpacin de una cua del cuerpo uterino que incluya la trompa, o la histerectoma. Embarazo ectpico intraligamentario. La tcnica quirrgica debe ser cuidadosa, debido a la posibilidad de que daemos los vasos iliacos o el urter. Embarazo ectpico abdominal. Ser tratado de inmediato por ciruga laparotmica por el cirujano y el anestesilogo de ms experiencia.

Debemos garantizar antes de realizar la ciruga que contemos con 2 3 L de hemoderivados; tratar de precisar por ultrasonografa el sitio de insercin de la placenta y extraerla siempre que sea posible. En ocasiones, se deja in situ si est implantada sobre vasos gruesos.
PRONSTICO

El embarazo ectpico constituye una causa importante de mortalidad materna (10 a 12 % de todas ellas). Esto representa una muerte por cada 1 000 embarazos ectpicos. Si el diagnstico se efecta precozmente, la mortalidad slo deba reflejar el riesgo anestsico y el quirrgico de una laparotoma programada; pero si est accidentado, la mortalidad se agrava en funcin del grado de anemia aguda y por el riesgo de una laparotoma urgente. El pronstico de fertilidad es sombro. El 50 % de las mujeres con embarazo ectpico no vuelven a concebir y slo 50 % llegan a tener un hijo vivo. De las que vuelven a quedar gestantes 15 % repiten otro ectpico (Schoen, 1975) y si valoramos las que tienen una sola trompa y se les prctica ciruga conservadora, el riesgo de un embarazo ectpico se eleva a 20 %.

NEOPLASIAS TROFOBLSTICAS GESTACIONALES

Las neoplasias trofoblsticas gestacionales constituyen un grupo de tumores benignos y malignos, que tienen como comn denominador su formacin a partir de la placenta humana. Son relativamente raras y tienen la propiedad de ser enfermedades sumamente invasivas y graves, que afectan a mujeres jvenes en sus aos reproductivos. Las neoplasias trofoblsticas gestacionales se han dividido histolgicamente en 3 categoras: 1. Mola hidatiforme. 2. Mola invasiva (corioadenoma destruens). 3. Coriocarcinoma. Mola hidatiforme. Dentro de esta clasificacin aparecen 2 tipos distintos de embarazos molares: la mola hidatiforme parcial y la total, las cuales tienen un origen citogentico distinto, as como constitucin patolgica y comportamiento clnico diferentes (cuadro 14.1). Mola hidatiforme parcial. Aproximadamente 1 % de los embarazos tienen un cariotipo triploide y presentan un aborto espontneo, lo que ha sido descrito como mola hidatiforme parcial; una parte de estos embarazos tienen algunas semejanzas patolgicas comunes con la mola hidatiforme completa.
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Las molas parciales son, a veces, asociadas con un feto identificado o con membranas amniticas. La placenta tiene una mezcla de vellosidades normales e hidrpicas. Las mujeres con mola hidatiforme generalmente tienen el diagnstico clnico de aborto espontneo o aborto diferido. En ocasiones las vellosidades hidrpicas no son identificadas por la ultrasonografa y el diagnstico no se sospecha hasta que se expulsa el producto. Al principio los niveles de gonadotropina corinica humana son ms bajos que los que acostumbramos a ver en las molas completas, y despus de la evacuacin se produce una rpida regresin a las cifras normales. Las molas completas tienen de 10 a 30 % de secuelas malignas, mientras que en las molas parciales solamente 5 % requiere tratamiento con quimioterpicos. Mola hidatiforme completa. La mola hidatiforme completa se identifica por edema y tumefaccin de todas las vellosidades coriales, con prdida del feto o de las membranas amniticas. Las vellosidades hidrpicas miden de 1 a 3 cm de dimetro y dan la apariencia de vesculas en forma de racimo de uvas. Generalmente las vellosidades son hidrpicas, con marcado edema intersticial. Los vasos fetales estn ausentes, y en el estroma de las vellosidades se observa proliferacin de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto. Todas las molas hidatiformes secretan gonadotropinas corinicas y este marcador es usado para determinar la cura o regresin despus de la evacuacin. Al contrario de las molas parciales, aproximadamente la tercera parte o la mitad tienen un crecimiento

uterino mayor que el esperado para la edad gestacional, en unos pocos casos ste puede ser menor. No hay latido cardaco fetal. Es caracterstico el sangramiento vaginal y la salida espontnea de las vesculas hidrpicas, lo que terminan, en ocasiones, en el aborto. Los quistes ovricos tecalutenicos son detectados clnicamente en 20 % de las pacientes con mola completa. En las pacientes puede aparecer descompensacin pulmonar, hipertensin arterial inducida por el embarazo e hipertiroidismo. El diagnstico clnico se hace mediante la ultrasonografa, en el que vemos la imagen caracterstica ecognica que llena el tero (imagen de tormenta de nieve). Mola invasiva. Tambin denominada corioadenoma destruens, se basa en la demostracin de una mola completa que invade el msculo uterino, sin la aparicin de estroma endometrial; las caractersticas histolgicas son idnticas a las de la mola completa. Su diagnstico se hace aproximadamente a los 6 meses de la evacuacin molar. Si no la tratamos tiende a invadir la pared uterina, lo cual provocara su perforacin y la hemorragia. Tambin puede presentar invasin vascular y metstasis a distancia. Coriocarcinoma. Es una neoplasia altamente maligna derivada del trofoblasto. El coriocarcinoma se puede presentar en cualquier tipo de embarazo. Aproximadamente la mitad del total de los coriocarcinomas estn precedidos por una mola hidatiforme, y la otra mitad estn equitativamente distribuidos entre embarazos normales a trmino y abortos o embarazos ectpicos.

Cuadro 14.1. Caractersticas de la mola hidatiforme parcial y completa

Caracterstica Cariotipo Patologa Feto o amnios, vasos fetales Vellosidades hidrpicas Proliferacin del trofoblasto Clnica Diagnstico clnico de la mola tero con signos de ms Secuelas malignas Raro Raro <10 % Comn 30-50 % 6-36 % Presentes Variables, en ocasiones, focales Focal Ausentes Pronunciadas generalmente Variable, en ocasiones, marcado Mola hidatiforme parcial Triploide materno y paterno, de ambos orgenes Mola hidatiforme completa Ms de 46 cromosomas de origen paterno

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Al examen macroscpico se observa una masa granular roja, que si la seccionamos encontramos necrosis y hemorragia. El coriocarcinoma invade rpidamente el endometrio, y las metstasis sistmicas son el resultado de invasiones vasculares. Los lugares ms frecuentes para metstasis son: pulmn, vagina, sistema nervioso central, rin, hgado y tracto gastrointestinal.

PLACENTA PREVIA
Es una situacin dada por la implantacin de la placenta, total o parcialmente, en el segmento inferior del tero. Su frecuencia es de 0,5 a 1 % del total de partos y su diagnstico se realiza casi siempre por ultrasonografa durante el segundo trimestre del embarazo, con una incidencia de hasta 5 %. Cerca de 90 % de los casos con crecimiento del segmento inferior, llegan al trmino con una localizacin normal de la placenta, y dan lugar al concepto de migracin placentaria. La multiparidad, la edad avanzada de la madre, el embarazo mltiple y el antecedente de cesrea estn fuertemente asociados con la placenta previa.
CLASIFICACIN

Se consideran las variedades siguientes: 1. Placenta previa lateral o insercin baja: se inserta en el segmento inferior sin alcanzar el orificio interno. 2. Placenta previa marginal: la superficie placentaria alcanza el orificio cervical interno. 3. Placenta previa oclusiva (parcial o total): donde la superficie placentaria cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente. Esta divisin es ms fcil de establecer cuando existe dilatacin. Como es lgico, cuando la dilatacin avanza cambian las relaciones, y una placenta marginal puede hacerse oclusiva parcial, o una que parece oclusiva total, se observa cubriendo solo parcialmente el orificio cervical.
CUADRO CLNICO

El primer sangramiento no suele ser muy abundante y cesa de manera espontnea, para reaparecer en un tiempo variable que no puede predecirse. La intensidad de la prdida casi siempre es progresiva y los intervalos entre ellas cada vez ms cortos. En casi 25 % de las pacientes ocurre el primer episodio hemorrgico antes de la semana 30 de la gestacin, y en ms de 50 % entre las semanas 34 y 40. El estado general de la paciente se corresponde con la cantidad de sangre perdida y con la repeticin del sangramiento o la cuanta de ste: produce palidez, taquicardia e hipotensin, entre otros signos. Con la palpacin del abdomen, se encuentra el tero de consistencia normal, que se explora fcilmente y de tamao correspondiente con la edad gestacional. Con frecuencia la presentacin fetal es alta, as como las situaciones oblicuas, transversas, pelvianas y ceflicas deflexionadas. En la auscultacin se encuentra un foco fetal positivo. El tacto vaginal est proscrito, porque puede favorecer el incremento del sangramiento, debe colocarse el espculo para determinar el origen del sangramiento. Durante el parto, cuando se hace necesario el tacto vaginal, todas las condiciones deben estar creadas para una intervencin inmediata si se incrementa el sangramiento, o sea, vena canalizada, transfusin de sangre y saln de ciruga listos para la intervencin. Al tacto vaginal puede percibirse sensacin de almohadillamiento a travs de los fondos de los sacos vaginales.
DIAGNSTICO

Se basa en la anamnesis. Si hay sangramiento indoloro con las caractersticas ya descritas, es el signo cardinal; como mtodos complementarios se utiliza la ultrasonografa, que es el ms sencillo, inocuo, con precisin en 97 % de los casos. Pueden existir errores diagnsticos por ultrasonografa, por diferentes causas, como la sobredistensin de la vejiga y presencia de fibromas o cogulos. Diagnstico diferencial. Como existen otras causas de sangramiento en el embarazo avanzado, es necesario diferenciarlo de: 1. Afecciones sangrantes de la vulva, la vagina y el cuello, como vrices, erosiones, heridas y lesiones malignas del cuello que se observan perfectamente a la exploracin y examen con espculo. 2. Fase latente o prodrmica del trabajo de parto, cuando el sangramiento es en forma de manchas intermitentes y mezclado con el tapn mucoso. Existen contracciones progresivas.
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La hemorragia indolora es el signo ms importante de la placenta previa. Ocurre generalmente en el tercer trimestre de la gestacin, es intermitente y casi siempre progresiva. Aparece de forma inesperada sin causa aparente, bruscamente y, a veces, durante el sueo. La sangre es roja, rutilante, sin cogulos y no se acompaa de dolor, salvo si se inicia simultneamente con el trabajo de parto.

3. Rotura del borde placentario que puede originar una prdida de sangre sbita, poco abundante y que cesa espontneamente a la exploracin, no se alcanzan cotiledones placentarios. 4. Rotura de los vasos previos: el sangramiento se produce simultneamente con la rotura de las membranas, no es intenso y afecta muy poco o nada el estado materno, pero afecta grandemente al feto por anoxia anmica. 5. Rotura uterina durante el embarazo: el sangramiento es muy abundante, existe anemia importante, shock oligohmico, y las pacientes generalmente tienen antecedentes de heridas en el tero por cesrea, miomectoma o perforaciones por legrados. 6. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta: es el cuadro que se presta a mayor confusin con la placenta previa; pero el sangramiento es oscuro, generalmente el que sale al exterior por la vagina es escaso y no es proporcional a la gravedad de la paciente; el tero es duro, leoso y las partes fetales, por lo tanto, son difciles de palpar. Los movimientos fetales y el foco fetal desaparecen rpidamente.
EVOLUCIN Y PRONSTICO

En el alumbramiento pueden presentarse complicaciones por adherencias anormales de la placenta y retencin parcial de sta. Existe una asociacin entre la placenta previa con la placenta accreta, increta o perccreta, especialmente si la paciente tiene una cicatriz uterina por cesrea anterior. En el puerperio pueden producirse sangramientos, subinvolucin uterina, infeccin puerperal y riesgo de accidente por trombosis.
TRATAMIENTO

La evolucin de la paciente y el pronstico para el binomio van a estar muy influidos por el momento en que se produce el primer sangramiento y su cuanta. Estos episodios de sangramientos se repiten, como ya planteamos, y suelen ser cada vez mayores, as como los intervalos entre ellos ms cortos. Pueden asociarse con la rotura de las membranas, y por la frecuencia de presentaciones viciosas, se pueden tambin relacionar con procidencia del cordn. El parto pretrmino es otra de las complicaciones. Lo ms importante para la conduccin correcta del pronstico es que, independientemente de la cuanta del sangramiento que pudiera obligar a una conducta de cesrea hemosttica urgente, la repeticin de los sangramientos no muy abundantes y soportables por la madre llevan a una situacin muy peligrosa para el feto, porque cada zona de placenta que se ha separado no es funcional, por tanto, provoca la anoxia del feto, con retardo de su crecimiento o prematurez. Por esta razn, la mortalidad perinatal es elevada; la mortalidad materna puede producirse por la anemia, shock, infeccin y, en ocasiones, por rotura traumtica del tero, y en casos ms raros por embolismo areo. En el parto pueden existir distocias de la dinmica uterina con dilatacin lenta, rotura precoz de las membranas, procidencia del cordn y riesgo de rotura uterina.
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Durante el embarazo. Toda gestante con sospecha de placenta previa debe ingresar en un centro hospitalario con recursos quirrgicos. Colocarla en reposo absoluto con vigilancia materno-fetal estricta. Asimismo, se deben valorar la cuanta del sangramiento, los signos vitales y los valores hematolgicos. Hay que evitar el tacto vaginal y realizar la exploracin con espculo. La reposicin de sangre se realiza si es necesario, de acuerdo con el resultado de los exmenes de laboratorio, y sobre todo, la valoracin integral de la cuanta del sangramiento. Deben evitarse las contracciones, porque favorecen el sangramiento y desencadenan el parto pretrmino. Despus de estas medidas iniciales, hay que definir la medida estratgica que se va a seguir tomando en consideracin: 1. Si la paciente nunca ha sangrado. 2. Si est sangrando abundantemente. 3. Si el sangramiento ha cesado y el embarazo es pretrmino. 4. Si est confirmado que el embarazo es de 37 semanas o ms. Si la paciente nunca ha sangrado y el diagnstico, por lo tanto, se ha realizado por ultrasonografa (y se conoce que aproximadamente 50 % de las pacientes con placenta previa, sangran despus de la semana 32), debe repetirse la US con 15 das de intervalo para localizar la placenta y precisar si se ha producido su migracin o alejamiento del orificio del cuello al formarse completamente el segmento inferior. Estos casos, muy bien valorados, podran ingresar en hogares maternos cercanos al hospital y con buen transporte asegurado. Si la paciente est sangrando abundantemente y este sangramiento no cesa, deben tomarse medidas urgentes para estabilizarla y realizar la cesrea hemosttica. Si el sangramiento inicial ha cesado y el embarazo es pretrmino, puede adoptarse una conducta espec-

tante (propuesta por Macafee), con observacin estrecha para tratar de prolongar el embarazo hasta la viabilidad y la madurez fetal; si no existe madurez fetal, se deben utilizar inductores de la maduracin pulmonar. De aparecer un nuevo sangramiento, la conducta estar en dependencia de la intensidad de ste, el estado clnico de la paciente y del feto, la edad gestacional y la necesidad de reposicin de sangre. Si la placenta es oclusiva o el embarazo est a trmino y aparece sangramiento importante sin estar la paciente en trabajo de parto, debe terminarse la gestacin mediante cesrea. En pacientes Rh negativo con prueba de Coombs negativa, debe administrarse inmunoglobulina anti D como profilaxis, despus del primer episodio de sangramiento. Durante el trabajo de parto. Si la paciente est en trabajo de parto y la placenta no es oclusiva total, debe realizarse amniotoma para que cese el tironeamiento sobre el borde placentario; la presentacin puede descender y apoyarse en el segmento inferior favoreciendo la hemostasia y evitando nuevos sangramientos. Casi siempre es necesario el uso de oxitocina para favorecer una buena dinmica uterina y la posibilidad de parto transpelviano. Si la placenta es oclusiva total est indicada la cesrea, as como en el caso de que despus de manejar la paciente con criterio de parto transpelviano, se repita el sangramiento. Hay que pensar, entonces, en el sufrimiento fetal, porque puede existir asfixia debido a la disminucin de la superficie placentaria. Si se logra el parto transpelviano, el alumbramiento tambin plantea riesgos importantes, porque al estar en la zona de insercin placentaria, el segmento uterino est muy vascularizado y adelgazado, lo que suele hacer menos eficaz el mecanismo natural de hemostasia, o sea, el efecto de la constriccin de las fibras musculares entrelazadas para lograr la hemostasia de los vasos (ligaduras vivientes de Pinard). Igualmente sucede en caso de placenta accreta asociada o atona uterina. Por esto, la compresin bimanual del tero, el masaje y la administracin de oxitcicos pueden tener escasa utilidad y puede ser necesaria la histerectoma y la ligadura de las arterias hipogstricas. Cuando se decide la cesrea en cualesquiera de las situaciones antes planteadas, se refiere a la incisin longitudinal segmentocorprea que ofrece mayor campo, y permite ver el lecho sangrante con mayor precisin y actuar en consecuencia.

El recin nacido la mayora de las veces requiere atencin especializada del neonatlogo, generalmente por presentar anemia, lo que necesita tratamiento inmediato. La presencia del neonatlogo en el saln es imprescindible en todos los casos.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)

CONCEPTO

Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada, que ocurre despus de la semana 20 de la gestacin y antes del tercer perodo del parto. Se conoce tambin como hematoma retroplacentario o abruptio placentae, entre otros. Es una complicacin muy grave en nuestra prctica obsttrica, de mal pronstico y con alta mortalidad materna y fetal.
FRECUENCIA

Su exacta incidencia no est clara, pero algunos estudios sugieren frecuencia de uno cada 120 150 nacimientos. Si el diagnstico se basa en la observacin de cogulos adheridos a la cara interna de la placenta, su frecuencia sera de 1 % aproximadamente. Es hasta 3 veces superior en multparas; y cuando existe el antecedente del DPPNI en la paciente, su frecuencia se hace hasta 30 veces superior.
ETIOLOGA

El DPPNI est asociado con multiparidad, trauma abdominal, descompresin brusca de un polihidramnios, versin por maniobras externas mal realizadas y en muchos pases es comn asociarlo con drogadiccin y abuso fsico. Generalmente se vincula con parto pretrmino, y en series bien documentadas es causa de alrededor de 20 % de toda la mortalidad perinatal. Algunos autores lo asocian con hipertensin crnica o preeclampsia, ya que existe el antecedente de hipertensin, en casi 50 % de las pacientes; otros creen que no hay un factor causal, porque slo se observan en 5 % de 10 % de dichas pacientes. Esta relacin no est muy clara en los casos leves que no evolucionan con muerte fetal, aunque es posible que est vinculada con alteraciones vasculares que favorezcan dao de la pared vascular de los vasos de la decidua, y la consiguiente hemorragia retroplacentaria con desprendimiento. Durante mucho tiempo han existido defensores de la teora del cido flico, quienes plantean que el
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dficit de folatos determinara una alteracin precoz uteroplacentaria en los primeros estadios de implantacin del huevo, que luego se traducira en el desprendimiento. Tambin se ha sealado el aumento de su frecuencia relacionado con el hbito de fumar, con la malnutricin materna y con poca ganancia de peso durante el embarazo.
CUADRO CLNICO

Es un sangramiento caracterstico del tercer trimestre del embarazo. Los sntomas varan de acuerdo con la localizacin del proceso y su extensin, e incluyen sangramiento materno en aproximadamente 20 % de los casos antes del parto, tero irritable y tenso, sufrimiento fetal y trastornos de la coagulacin en los casos graves. Forma leve. La superficie placentaria desprendida es menos de 20 %. Si el desprendimiento es central, la sangre puede no salir al exterior y se desliza por debajo de las membranas. Si es lateral, sale con ms facilidad al exterior. Esta prdida de sangre es escasa, oscura y puede tener pequeos cogulos. El tero puede aparecer normal o con ligera hipertona o polisistolia. El dolor abdominal es escaso, o no se produce, y el feto est vivo, con tonos cardacos normales o taquicrdicos. Forma moderada. Existe sangramiento vaginal discreto o puede estar ausente (sangre oculta). El dolor abdominal es moderado y existe hipertona uterina con cambios en la frecuencia cardaca fetal que sugieren hipoxia y a veces muerte fetal. Forma grave. El sangramiento vaginal visible no guarda relacin con la gravedad de la paciente. El dolor abdominal puede ser intenso, brusco, con sensacin de tensin del abdomen.

Existen sntomas de gravedad, como malestar general, sensacin de angustia y a veces lipotimia. En ocasiones la paciente refiere que dej de sentir los movimientos fetales. En el examen fsico se advierte la gravedad de la paciente, que presenta palidez extrema y pulso taquicrdico. La tensin arterial que pudo estar normal o elevada, bruscamente se hace dbil e imperceptible. La paciente se agrava de forma rpida. Se detecta sangramiento vaginal que generalmente es escaso y, por lo tanto, no armnico con la gravedad de la paciente, lo que alerta el diagnstico (fig. 14.19). El abdomen es difcil de explorar, porque existe dolor intenso; el tero est tenso, contrado, leoso y muy caracterstico. Es importante sealar que esto no se observa en ningn otro cuadro de sangramiento obsttrico. En ocasiones en 2 exmenes espaciados puede notarse aumento del tamao del tero, posiblemente por el propio hematoma retroplacentario. Generalmente en este estadio los latidos del corazn fetal estn ausentes y las partes fetales son difciles de palpar. Hay shock materno con trastornos de la coagulacin o sin stos.
DIAGNSTICO

El cuadro clnico de DPPNI resulta bastante tpico, por las caractersticas del sangramiento, la palpacin del tero y el deterioro rpido del bienestar fetal, frecuentemente con la muerte de ste, y, adems, por la disarmona entre la cantidad de sangramiento visible y la gravedad de la paciente. El diagnstico por ultrasonografa puede ayudar, aunque no siempre se observa la localizacin del cogulo retroplacentario. Realmente slo es posible en 25 % de los casos sospechados, aunque nos permite ver el estado del feto. No obstante, no sustituye el examen clnico, y si el feto est vivo puede demorar la conducta obsttrica definitiva.

Fig. 14.19. Fisiologa del desprendimiento prematuro de la placenta: a) circulacin de sangre por el tero y la placenta en un parto normal; b) efectos de una fuerte hipertona uterina sobre la circulacin utero-placentaria, segn lvarez y Caldeyro Barcia. Tomado de O Rigol, op. cit.

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Es necesario establecer el diagnstico diferencial con otros sangramientos obsttricos o coincidentes. La diferenciacin con sangramientos ginecolgicos como cncer de cuello, plipos cervicales, lesiones benignas del cuello uterino o vrices, se reconoce con facilidad en la exploracin con el espculo. Se hace obligado establecer el diagnstico diferencial con la placenta previa, rotura uterina y otros accidentes placentarios como rotura del seno marginal y rotura de la vasa previa, entre otros (cuadro 14.2). El cuadro abdominal agudo obliga a descartar otros procesos abdominales concomitantes, como torsin de un pedculo de quiste de ovario, perforacin de algn rgano, vlvula intestinal, pancreatitis, pero en ninguno de estos procesos existen las modificaciones uterinas que caracterizan el DPPNI. Si hay dolor intenso y mantenido se descartan distocias de la dinmica uterina y la necrobiosis del mioma. Las caractersticas de tensin de las paredes y aumento de volumen puede hacer pensar en polihidramnios, pero en ste faltan la hemorragia y el shock.
EVOLUCIN Y PRONSTICO

En las formas graves generalmente el feto muere antes de una posible conducta obsttrica. En las formas leves hay supervivencia fetal solamente si la atencin es rpida, casi siempre por cesrea. El ndice de cesrea es muy elevado en las distintas series, as como la mortalidad materna y perinatal. La frecuencia de histerectoma posparto es alta, debido a la ausencia de infiltracin hemorrgica de la pared uterina (tero de Couvelaire) que impide, en muchas ocasiones, la contraccin de ste, por lo que contina el sangramiento a causa de la atona uterina. Muchas de las complicaciones de las formas graves se deben a trastornos de la coagulacin, que se presentan en 10 % de los DPPNI. stos suelen comenzar por una coagulacin intravascular diseminada (CID) y dan paso a una verdadera coagulopata de consumo. Algunos casos graves evolucionan hacia la insuficiencia renal aguda, con la manipulacin de un rin en shock y necrosis.
TRATAMIENTO

Depender de la forma, si es leve o grave. Si se inicia el trabajo de parto con rapidez, la evolucin puede ser favorable y muchas veces el parto es rpido, en avalancha. Antes del parto puede establecerse el sangramiento con shock grave y presentarse trastornos de la coagulacin.

El tratamiento debe ser inmediato, ya que el pronstico materno depende de las complicaciones descritas anteriormente. Como medidas generales, se deben tomar las siguientes: 1. Ingreso en un centro ginecoobsttrico con posibilidades quirrgicas.

Cuadro 14.2. Diagnstico diferencial entre DPPNI, rotura uterina y placenta previa
Sntomas y signos Antecedentes DPPNI Hipertensin Trauma Placenta previa Presentacin viciosa frecuente o alta Embarazo Rotura uterina Cicatriz uterina, polisistolia

poca de la gestacin

Embarazo Inicio del parto Brusco

Trabajo de parto

Comienzo

Silente Solapado

Precedido por contracciones o instrumentaciones Brusco, intenso

Dolor tero Palpacin fetal

Permanente Tenso, leoso Difcil

Ausente Normal, depresible Caractersticas normales No actividad uterina Puede tactarse placenta

Fcil, bajo las cubiertas abdominales Cesan las contracciones No se tacta la presentacin

Dinmica uterina Presentacin

Existen contracciones No se tacta placenta

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2. Canalizacin de 2 venas con trcares gruesos. 3. Exploracin cuidadosa para determinar tamao, sensibilidad e irritabilidad del tero y examinar con espculo para excluir causas locales de sangramiento. 4. Extraccin de sangre para determinar hemograma y coagulograma completos, grupo sanguneo y Rh, gasometra, ionograma, glicemia y creatinina. 5. Examen de orina, y medir diuresis cada hora y anotarlo en hoja de balance hidromineral. 6. Tomar los signos vitales cada 30 min, mientras dure la gravedad de la paciente. 7. Oxigenoterapia.

2. Relacionados con la atencin obsttrica: a) Seguimiento inadecuado del trabajo de parto, particularmente en pelvis estrechas. b) Macrosoma fetal subvalorada. c) Instrumentaciones no adecuadas. d) Uso inadecuado de oxitocina. e) Maniobra de Kristeller, entre otros. En realidad, en pases con buena atencin mdica, la frecuencia debe descender marcadamente. Con atencin de calidad, buena educacin obsttrica y dominio de las tcnicas, pueden evitarse muchas roturas uterinas. Cuando la prctica obsttrica es muy intervencionista, existe uso indiscriminado de oxitocina con mal seguimiento, operatoria obsttrica con instrumentaciones cruentas o mal indicadas, acompaadas de maniobras de Kristeller, existe asociacin con roturas uterinas traumticas.
CUADRO CLNICO

ROTURA UTERINA
Es la solucin de continuidad no quirrgica del tero, que ocurre por encima del cuello y en gestaciones avanzadas, porque habitualmente las del cuello reciben el nombre de desgarros y las del cuerpo, que se producen en gestaciones pequeas, se denominan perforaciones uterinas. Es una complicacin muy grave y se acompaa de alta mortalidad materna y perinatal.
FRECUENCIA Y CLASIFICACIN

Su frecuencia es muy variable, posiblemente por las diferencias entre los partos realizados en instituciones, los domiciliarios y los de reas rurales. Algunos autores reportan 1 rotura espontnea cada 2 000 nacimientos, mientras que otros plantean frecuencias de 8 por 1 000 nacimientos en pases africanos. Las roturas se clasifican de la forma siguiente: 1. Segn su causa: traumtica y espontnea. 2. Segn su localizacin: en segmento inferior o cuerpo. 3. Segn su grado: completas e incompletas. 4. Segn el momento: durante el embarazo o el parto.
FACTORES DE RIESGO

Puede diferenciarse antes del cuadro clnico de rotura consumada, un estadio previo que llamamos sndrome de inminencia de rotura uterina. En ste hay una constelacin de sntomas y signos variados, que pueden estar todos presentes o slo algunos de ellos. Generalmente se trata de una paciente con las caractersticas siguientes: 1. Multpara intranquila, excitada o agotada por un trabajo de parto prolongado, y pueden existir relaciones cefaloplvicas estrechas, desproporcin no diagnosticada, presentacin viciosa mal evaluada o uso de oxitocina para induccin o conduccin. 2. Contracciones enrgicas o polisistolia que no se corresponden con el progreso de la presentacin. 3. Dolor intenso o abdomen con sensibilidad generalizada, sobre todo en el segmento inferior, lo que dificulta la exploracin. 4. En el examen fsico se puede hallar: a) Distensin marcada del segmento inferior con ascenso del anillo de Bandl, que puede llegar al ombligo (signo de Bandl). b) Los ligamentos redondos se ponen en tensin y parecen cuerdas que tiran del segmento (signo de Frommel). c) El tero a veces semeja un reloj de arena. d) En el tacto vaginal puede apreciarse el cuello alto tirando de la vagina y engrosado, y cuando la causa determinante es la estrechez plvica o

Son muy diversos los factores que predisponen la rotura uterina, y entre los ms importantes se encuentran: 1. Ginecolgicos: a) Multiparidad. b) Embarazo mltiple. c) Anomalas y tumores del tero. d) Legrados uterinos. e) Cicatrices uterinas.

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desproporcin, puede verse la bolsa serosangunea que puede llegar a la vulva, cuando todava la cabeza est alta. Este cuadro puede acompaarse de hematuria. Rotura uterina consumada. Despus de los sntomas y signos que se observan en la inminencia de rotura uterina antes descrita, en el clmax de una contraccin enrgica, la paciente se queja de dolor agudo y cortante en el abdomen inferior y, a menudo, puede sentir que "algo se ha roto" dentro de ella. Inmediatamente cesan las contracciones uterinas y la madre que estaba ansiosa, excitada y con dolor agudo, experimenta ahora un gran alivio. En ese momento puede sentir movimientos fetales muy activos que al morir el feto cesan totalmente. Como consecuencia de la rotura, aparece un sangramiento vaginal rojo radiante que puede no ser muy intenso, porque la mayor cantidad de sangre est en la cavidad peritoneal, y por eso llama la atencin el mal estado de la paciente que no se corresponde con el aparente escaso sangramiento. Las partes fetales se palpan con mucha facilidad porque el feto puede estar totalmente libre en la cavidad peritoneal. Por eso tambin la presentacin que se haba observado en el canal plvico, asciende al salir el feto hacia la cavidad peritoneal. El foco fetal es negativo. La hipovolemia lleva rpidamente al shock y la vida de la madre depender de la rapidez con que se diagnostique el problema y la celeridad de la conducta.
TRATAMIENTO

1. Buena atencin prenatal y pensar en el riesgo de rotura en pacientes con los factores que planteamos con anterioridad para remitirlas con tiempo a un centro con recursos adecuados. 2. Particularmente las pacientes con cesrea anterior deben ser ingresadas antes del trmino de la gestacin. 3. Buen trabajo obsttrico con diagnstico oportuno de presentaciones viciosas, pelvis estrechas y realizacin de maniobras e instrumentaciones cuando estn estrictamente indicadas. 4. Usar oxitcicos con precaucin y correcto seguimiento. En el momento del cuadro de inminencia de rotura: 1. Detener las contracciones con tocolticos. 2. Retirar la oxitocina. 3. Estan contraindicadas las maniobras e instrumentaciones. 4. La anestesia general que se administra para dar solucin definitiva al caso ayuda a la detencin de la actividad uterina. Ya producida la rotura uterina: 1. Tratamiento del shock oligohmico. 2. Laparotoma urgente, casi siempre, para histerectoma total. Se recomienda ligadura de las arterias hipogstricas complementarias. 3. En mujeres jvenes o sin hijos puede realizarse histerorrafia, si la rotura se produjo por deshicencia de una cicatriz de cesrea o es una rotura de bordes muy regulares, que permite una buena reparacin y hemostasia.

Profilctico. La mayora de las roturas uterinas pueden evitarse con las medidas siguientes:

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