CASO SEGUNDO: ALUMNO CON DISFEMIA

ESQUEMA

PRESENTACION DEL CASO HISTORIAL SITUACION ACTUAL DIAGNOSTICO INTERVENCION: *Areas de intervencin: -Intervencin con los padres. -Objetivo. -Orientaciones a los padres. -Intervencin de la disfemia y de la dislalia. -Objetivo. -Ejercicios y actividades: -Ejercicios de relajacin. -Ejercicios respiratorios, de soplo y de voz. -Praxias linguales y mandibulares. -Articulacin sinfones /l/ y /r/. -Actividades relacionadas con la prosodia. *Metodologa *Evaluacin *Materiales tiles para la intervencin y bibliografa

PRESENTACION DEL CASO David tiene 5 aos y cursa Educacin Infantil en un centro pblico de Educacin Infantil y Primaria. HISTORIAL El embarazo y parto fueron normales, sin incidencias. El desarrollo psicomotor y el desarrollo del lenguaje cursaron con normalidad y fue a los 2 aos cuando comenzaron los episodios disfmicos con altibajos. Parece que hay antecedentes familiares del problema por parte del padre y adems el ritmo de habla en casa es muy rpido. SITUACION ACTUAL En el momento actual David presenta un nivel de desarrollo y evolucin del lenguaje completamente normales para su edad. Los problemas que presenta son de fluidez: -Repeticiones de sonidos, slabas, palabras y grupos de palabras. -Bloqueos en cualquier posicin de palabra. -Presentacin de pausas injustificadas. -Utilizacin de muletillas. -Prolongacin de los sonidos, tanto voclicos como consonnticos, presentando esfuerzo en la articulacin. -Conductas asociadas como: hipertona, tics No parece poner ningn remedio para no tartamudear (evitacin, intentos de solucin) Adems presenta una dislalia de evolucin en sinfones con /l/ y /r/. Su audicin, atencin y voz son normales. La integracin social, familiar y escolar es la adecuada, as como sus interacciones correspondientes. En la familia hay una tendencia a seguir un patrn de habla rpido. La situacin de David es motivo de preocupacin para sus padres que ven cmo se acenta el problema con el paso del tiempo. Su colaboracin es total y han buscado ayuda especializada para intentar solucionar el problema.

DIAGNOSTICO A la vista de los sntomas que presenta David, podemos afirmar que nos encontramos ante un caso de disfemia o de tartamudez. Se trata de un trastorno de la fluidez del habla caracterizado por la interrupcin de sta con una frecuencia inusual. Las alteraciones que se presentan son: repeticin de sonidos palabras o frases, prolongacin de sonidos, bloqueos o pausas inadecuadas. Este tipo de disfemia, en el que se combinan las repeticiones de slabas y de palabras con los espasmos musculares, es la ms habitual y recibe el nombre de disfemia mixta o disfemia tnico-clnica. Estos errores son muy frecuentes en los nios entre los 2 y los 5 aos, pero tienden a desaparecer. Estas dificultades se consideran evolutivas, pero si no desaparecen, y si adems, se van haciendo ms frecuentes, se instaurar el tartamudeo de forma estable, y podr perdurar hasta la edad adulta. La causa es desconocida, pero cada vez ms, existe una tendencia a considerar este trastorno como una consecuencia de factores fisiolgicos, lingusticos y psicosociales. Suele tener una frecuencia ms alta en nios que en nias y en familias donde hay algn miembro con este problema. Cuando el tartamudeo ya es un hecho, la desaparicin espontnea no suele producirse, por lo que se hace necesaria la intervencin logopdica. La intervencin temprana es, en la mayora de los casos, la respuesta terapetica ms adecuada para evitar que la tartamudez se instaure definitivamente en el habla del nio. INTERVENCION *Areas de intervencin: La intervencin con David ir encaminada, principalmente, a eliminar los sntomas del tartamudeo y por ello se realizar desde una visin pluridimensional de mtodos y procedimientos.

-Intervencin con los padres: -Objetivo: -El primer objetivo ser informar a los padres de cmo afrontar el problema as como dotarles de recursos para ejercer una labor rehabilitadora en el ambiente familiar. Los padres sern el eje central de la terapia ya que ellos sern los encargados de modificar las actitudes negativas hacia el habla. Orientaciones a los padres: En este caso, al tratarse de un nio de preescolar, la terapia se realiza con los padres y el nio para eliminar aquellas conductas en los padres que dificultan el habla del nio, las reacciones de ansiedad ante el tartamudeo, fomentar las actitudes de atencin al nio sin interrumpirle, etc Tambin se intentar cambiar el patrn de habla de los padres intentando que adopten un lenguaje sencillo, con pausas y sin prisas, de tal modo que se convierta en un modelo fcil a imitar. En la entrevista se darn las siguientes orientaciones a los padres: -Empezar la intervencin lo antes posible. -Evitar burlas y rias por su modo de hablar. -No mantener actitudes sobreprotectoras. -No corregir el tartamudeo y asegurarse de que nadie acte as con el nio. -Evitar lo ms posible situaciones tensas y excitables. -Comenzar a escuchar al nio de un modo distinto: no prestar atencin al tartamudeo, dedicar un tiempo al da para escucharle atentamente manteniendo el contacto ocular, cuidando la postura, dejarle hablar sin interrumpirle, etc. Dejaremos un segundo de pausa antes de responder a las preguntas del nio. -Cambiar el modo de hablar: hablar despacio, articulando bien, simplificando las frases e incrementando las pausas y los silencios.

-Cuidar los hbitos de comunicacin: dedicar todos los das un rato exclusivamente para hablar con el hijo. -No manifestar preocupacin por el tartamudeo.Actuar como si no se le hubiese odo. El seguimiento de la no correccin del tartamudeo por parte de los padres, quedarn registradas en unas hojas de seguimiento que se analizarn a lo largo de las sesiones llevadas a cabo durante el curso. Para ello se puede utilizar la hoja de registro semanal de conductas presentada por Jose Luis Gallego Ortega en su libro La tartamudez.Gua para profesionales y padres . *(Ver anexo n1). Cuando veamos que las instrucciones dadas a los padres se van cumpliendo, ser el momento de instruirles en las tcnicas de modificacin de conducta para ir eliminando esas conductas no de habla asociadas al tartamudeo (tics, hipertona, esfuerzo en la articulacin) reforzando las conductas deseables e ignorando las inadecuadas. Se les dar una serie de instrucciones por escrito y un registro para anotar las veces que refuerzan o extinguen la conducta. Podemos utilizar el registro y la lista de instrucciones presentada por Fernando Peafiel y Juan de Dios Fernndez en su libro Cmo intervenir en Logopedia Escolar. *(Ver anexo n2). -Intervencin de la disfemia y de la dislalia: -Objetivo: -Erradicar los problemas de fluidez, enlentecer el lenguaje y adquirir sentido del ritmo.Se trabajar tambin la articulacin, apoyndonos en la respiracin, relajacin y soplo, para solucionar la dislalia de sinfones /l/ y /r/. Con el nio tambin trabajaremos, de forma indirecta,en sesiones de baja estructuracin, por tratarse de un preescolar, realizando actividades lingusticas que favorezcan la fluidez. Es primordial enlentecer el habla y articular frases cortas y simples rtmicamente. Los ejercicios que realizaremos en este tipo de intervencin sern los que exponemos a continuacin.

Realizaremos tambin actividades encaminadas a la recuperacin de los sinfones /l/ y /r/. -Ejercicios y actividades: Ejercicios de relajacin: Ya que se trata de un nio, realizaremos los ejercicios correspondientes a los tipos de tcnicas de relajacin adecuadas para estos casos, la Relajacin por tacto y la Relajacin activa. -Relajacin por tacto: -El nio permanecer sentado mientras le pasamos los dedos por las zonas que queramos relajar, en este caso los msculos del cuello. Nos colocaremos sentados detrs del nio y le tocaremos suavemente el cuello, de arriba abajo, a ambos lados hasta llega a los hombros. -Lo mismo por delante y por detrs del cuello. -Relajacin activa: Se basa en la contraposicin entre tensin y relajacin. Algunos de los ejercicios que podemos llevar a cabo son: -Frente: hacerle arrugar la frente y hacerle consciente de la sensacin. Mantenerle as unos segundos y luego relajarle. Instarle a diferenciar la sensacin de tensin-relajacin. -Ojos: hacerle cerrar los ojos con fuerza, y mantenerlos as durante unos segundos experimentando la sensacin de tensin para luego abrirlos y diferenciar entre un estado y otro. -Nariz: Arrugando la nariz y relajndola unos segundos despus para experimentar estas sensaciones contrapuestas. -Sonrisa: Indicarle que ponga una sonrisa forzada mantenidola durante unos segundos.Luego tiene que relajar gradualmente la cara experimentando la diferencia de las sensaciones.

-Lengua: Debe apretar la lengua fuertemente contra el cielo de la boca. Posteriormente relajar lentamente estos msculos dejando caer la lengua poco a poco. -Mandbula: Apretar los dientes notando la tensin. Luego deber relajar gradualmente la mandbula contrastando ambas sensaciones. -Labios: Le indicaremos que apriete bien los labios y que los saque hacia fuera. Hacerle notar la tensin. Luego los relajar poco a poco. -Cuello: Tensar los musculos del cuello durante unos segundos experimentando la sensacin de tensin para relajarlos luego y diferenciar las sensaciones. Ejercicios respiratorios, de soplo y de voz: Aqu el objetivo ser conseguir una respiracin costo-difragmtica y mejorar el soplo. La mejora en la respiracin favorecer la emisin correcta de los fonemas (en este caso la recuperacin de los sinfones ausentes), el ritmo adecuado de la frase, el tono y la vocalizacin. Para ello relizaremos con el nio algunos de los ejercicios expuestos a continuacin: -Colocando al nio encima de una alfombra o camilla le indicaremos que inspire aire por la nariz intentando hinchar la tripa a modo de globo.Mantener el aire durante unos instantes y luego expulsarlo deshinchando la tripa. -El mismo ejercicio anterior pero con la variante de que colocaremos algn objeto encima de la tripa del nio para que experimente como sube y baja con su respiracin. -Inspiraciones nasales lentas .Retencin del aire y expulsin del aire nasalmente de forma lenta. -Inspiraciones nasales lentas .Retencin del aire y expulsin del aire nasalmente en 3 4 tiempos.

-Inspiraciones nasales (con boca cerrada) expulsando el aire por la boca, primero de una vez y posteriormente expulsarlo en tres veces jugando con las intensidades. -Inspiraciones nasales rpidas dilatando las aletas de la nariz. Retencin del aire y expulsin del aire nasalmente de forma lenta. -Inspiraciones nasales rpidas dilatando las aletas de la nariz. Retencin del aire y expulsin del aire nasalmente de forma rpida. -Inspiraciones nasales (con boca cerrada) expulsando el aire por boca soplando globos, molinillos, matasuegras, velas, flequillo, etc -Inspirar por la boca y echar aire por la boca. -Repetimos el ejercicio anterior pero con emisin de un sonido vocal sostenido (ae, etc.). -Repetimos la actividad anterior pero con la emisin lenta de una slaba (ba ba ba, etc.). -Repetimos la actividad anterior pero con la emisin de logotomas. -Repetimos la actividad anterior pero con la emisin de dos palabras. -Repetimos la actividad anterior pero con la emisin de tres palabras. -Repetir frases con baja intensidad, sin ninguna pausa y sin entonacin. -Inspirar por la nariz y echar aire por la boca a la vez que se vibran los labios y la lengua. -Soplar molinillos de viento hacindolos girar lo ms rpido posible. -Inflar globos. -Soplar un matasuegras con fuerza para que se extienda totalmente y luego ir regulando el soplo para que no se extienda del todo. -Hacer burbujas en un vaso de agua soplando a travs de una pajita.

-Colocar 5 6 velas sobre una mesa para que el nio las apague de un solo soplo. -El mismo ejercicio anterior pero haciendo soplar al nio sin que llegue a apagar las velas. Praxias linguales y mandibulares: Desarrollarn la motricidad fina que afecta a los rganos de la articulacin para que David pueda coger habilidad y coordinacin en los sinfones /l/ y /r/ que ahora tiene ausentes. Los ejercicios propuestos son los siguientes: -Tocar con la punta de la lengua los incisivos superiores e inferiores, primero por dentro y luego por fuera. -Chocar con la punta de la lengua los incisivos superiores haciendo ademn de empujarlos. -Intentar tocarse la campanilla con la punta de la lengua. -Meter y sacar la lengua con diferentes ritmos. -Relamerse los labios (como los gatos). -Chasquear la lengua. -Poner la lengua ancha tocando las comisuras. -Poner flemn con la lengua en un lado y luego en el otro. -Intentar tocar la punta de la nariz con la lengua. -Movimientos giratorios de la lengua dentro de la boca. -Intentar tocar la barbilla con la punta de la lengua. -Hacer vibrar la lengua entre los labios. -Expulsar aire por la boca a la vez que se hace vibrar la lengua. -Dar besos al aire.
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-Montar el labio inferior sobre el superior y viceversa. -Poner morro y sonrisa. -Sonreir con la boca abierta. -Sostener el bolgrafo con el labio superior como si fuera un bigote. -Abrir y cerrar la boca. -Simular que comemos un chicle muy grande. -Llevar la mandbula a la derecha. Articulacin sinfones /l/ y /r/: Los ejercicios comenzarn primero por los relacionados con los sinfones /l/, y cuando ya los haya adquirido, pasaremos a la realizacin de los ejercicios de los sinfones /r/. -Ejercicios de discriminacin auditiva: -De una lista de pares de palabras decir la que tiene el sinfn: -igl ig -banco blanco -peso preso -bruja buja -Leerle pares de palabras cuya nica diferencia sea la aparicin de un fonema similar para que identifique si son iguales o no. Primero le mostraremos nuestra boca y luego repetiremos el ejercicio dndonos la vuelta o tapndole los ojos. -El mismo ejercicio anterior pero hacindole repetir los pares de palabras. -Indicarle que cuando escuche un determinado fonema propuesto e includo en una serie de palabras d un pequeo golpe en la mesa. - Articulacin individual de cada unos de los fonemas que forman los sinfones /l/.
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- Articulacin de cada unos de los fonemas que forman los sinfones /l/ combinados con las vocales. -Intercalar la vocal a entre cada uno de los fonemas y la l, eliminndola poco a poco: -pal, pal, pal.pla -bal, bal, balbla, etc -Decir nombres de objetos que contengan ese sinfn. -Presentarle dibujos de objetos que contengan ese sinfn. -Lenguaje repetido: primero logotomas, luego palabras, luego frases y rimas. -Generalizacin de lo trabajado en las sesiones en el lenguaje espontneo mediante induccin, presentndole lminas con determinadas situaciones que favorezcan la articulacin del sinfn a rehabilitar, etc. -Jugar a ocas y domins con los sinfones que estamos trabajando en las sesiones. -Juego de terminacin de frases: le decimos una frase al nio la cual est inacabada.David entonces la tendr que terminar. Ej: la leche es de color. La casita de hielo de los esquimales se llama.

-Jugar a las adivinanzas con sinfones /l/ -Pronunciar logotomas creando un ritmo: Ej: Pla-pla, pla-pla, pla-pla. Ble, ble-ble, ble. Etc.

- Articulacin individual de cada unos de los fonemas que forman los sinfones /r/. - Articulacin de cada unos de los fonemas que forman los sinfones implicados combinados con las vocales.
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- Intercalar la vocal a entre cada uno de los fonemas y la r, eliminndola poco a poco: -par, par, par.pra -bar, bar, barbra, etc -Decir nombres de objetos que contengan ese sinfn. -Presentarle dibujos de objetos que contengan el sinfn a rehabilitar. -Lenguaje repetido: primero logotomas, luego palabras, luego frases y rimas. -Generalizacin de lo trabajado en las sesiones en el lenguaje espontneo mediante induccin, presentndole lminas con determinadas situaciones que favorezcan la articulacin del sinfn a rehabilitar, etc. -Jugar a ocas y domins con los sinfones que estamos trabajando en las sesiones. -Juego de terminacin de frases: le decimos una frase al nio la cual est inacabada.Miguel entonces la tendr que terminar. Ej: La fresa es una. Lo que valen las cosas es el

-Jugar a las adivinanzas con sinfones /r/. -Pronunciar logotomas creando un ritmo: Ej: Pra-pra, pra-pra, pra-pra. Bre, bre-bre, bre. Etc.

Actividades relacionadas con la prosodia: Las interrupciones provocan alteraciones en la prosodia (entonacin, pausas, acentuacin). A medida que David vaya recuperando los sinfones /l/ y /r/ pueden ir incluyndose en pequeas frases en los ejercicios de repeticin. Se trabajar la fluidez para poder rehabilitar estas alteraciones mencionadas de la prosodia con ejercicios como los que se exponen a continuacin:
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-Habla en susurro: se le pide al nio que empiece hablando sin sonido (como una pantomima) para ir acercndonos poco a poco al cuchicheo. -Silabeo: el nio hablar marcando las slabas.Al principio muy lentamente y con bastante espacio entre una y otra. Pueden comenzar marcndose las slabas con un metrnomo o con un gesto manual para seguir el ritmo. Progresivamente se introducir la prosodia. -Enmascaramiento: cubriremos el habla del nio con otro ruido, msica con auriculares, radio mal sintonizada, o cualquier mtodo que nos ayude a minimizar la retroalimentacin auditiva. -Reducir la velocidad del habla: se le pedir al nio que hable mucho ms lento de lo que habla normalmente para ir aumentando progresivamente la velocidad y cuidando la entonacin. -Articulacin exagerada: le pediremos al nio que abra mucho la boca al hablar yle haremos que articule exageradamente los fonemas. -Ejercicios con risa: Ejercicios de risa con boca cerrada. Luego reiremos con el nio a distintas velocidades al comps del metrnomo y con distintas intensidades de voz. Posteriormente reiremos y emitiremos frases alternativas. Al final emitiremos frases con una actitud de risa. -Emisin de frases cantadas. -Repeticin de palabras monoslabas, bislabashasta ir aumentando la complejidad hasta concluir con frases. -Repeticin de frases sin entonacin ninguna. *Metodologa: En este tratamiento, al tratarse de un nio de preescolar, concederemos un papel preponderante a los padres. Por ello, una parte de la intervencin consistir en orientaciones terapeticas para la familia y la otra parte, la de la intervencin de la disfemia, trabajando con el nio en sesiones de baja estructuracin
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realizando actividades lingusticas para enelentecer el habla y facilitar su fluidez. Normalmente, en estas edades, la terapia se suele limitar exclusivamente a las orientaciones terapeticas con los padres, pero dado que David presenta una dislalia en los sinfones /l/ y /r/ aprovecharemos esta circunstancia para realizar algunos ejercicios de relajacin para nios, respiratorios y de soplo,articulatorios, prosdicos, y de aplicacin de sonidos rtmicos que favorecern la fluidez del nio. A medida que vaya recuperando los sinfones, los podremos ir introduciendo en frases sencillas que utilizaremos en los ejercicios de prosodia. La terapia se realizar con los padres y con el nio, por ello va a ser fundamental la actitud de ellos. Se programarn ciertos cambios para llevar a cabo en casa, como eliminar aquellas conductas de los padres que estn dificultando el habla de David, controlar aquellas actitudes no verbales que transmiten la ansiedad producida en ellos por el tartamudeo del hijo, dejar hablar al nio sin interrupciones prestndole atencin, etc. Se va a intentar modificar el patrn de habla de los padres (hablan con un ritmo muy rpido), dndoles algunas pautas para que aprendan a utilizar un lenguaje sencillo, con pausas, de modo que el nio pueda imitarlos fcilmente. Esto ejercicios se realizarn en casa diariamente y se programarn en las sesiones. Los padres llevarn un registro semanal en el que irn marcando con cruces, por das, las veces que no han corregido a su hijo el tartamudeo. Esta hoja se ir examinando en las sesiones y los mismos padres comentarn las veces que han ido corrigiendo a su hijo a lo largo de la semana sin ser conscientes de ello. Las primeras sesiones tendrn lugar 2 veces por semana y tendrn una duracin de 45 minutos. Dedicaremos la primera parte de la sesin a repasar las actividades realizadas en casa y a comprobar las actitudes de los padres ante el tartamudeo a travs de una hoja de registro. El resto del tiempo lo utilizaremos para realizar los ejercicios correspondientes del tratamiento indirecto con David. En funcin de la evolucin de David y del cambio de actitud de los padres ante el tartamudeo, se decidir ms adelante la posibilidad de espaciar las sesiones.

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*Evaluacin: Se irn acordando cambios en la frecuencia de las sesiones en funcin de los progresos. Haremos seguimientos continuos con los padres para ir revisando la aplicacin del programa. A final de curso realizaremos una evaluacin global (en primera instancia lo ms caracterstico, y ms fcil de detectar, seran los bloqueos,esfuerzo y tensin articulatoria) -Fluidez: -Es recomendable utilizar la grabacin en video para poder realizar un registro fiable del habla. -Otras conductas no de habla asociadas: -A travs de la grabacin de vdeo podremos observar si se han ido extinguiendo estas conductas (tics, hipertona). -Articulacin: -Comprobaremos si los sinfones /r/ y /l/ han sido recuperados a travs de la conversacin espontnea y de la prueba estandarizada Registro Fonolgico Inducido de Monfort y Jurez, para estudiar el aspecto fontico-fonolgico. En funcin de los resultados que obtengamos, se informar a los padres debidamente sobre la conveniencia o no de continuar con la rehabilitacin durante algn tiempo ms.

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ANEXOS Hoja de registro semanal de conductas presentada por Jose Luis Gallego Ortega en su libro La tartamudez.Gua para profesionales y padres .

ANEXO N 1

ANEXO N2 Registro y lista de instrucciones presentada por Fernando Peafiel y Juan de Dios Fernndez en su libro Cmo intervenir en Logopedia Escolar.

Conductas a reforzar: *Hablar despacio. *Respirar cada 2/3 palabras. *Hacer no preguntas.

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LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

Conductas a extinguir: *Hablar rpido. *Hacer fuerza para decir las palabras. *Tartamudear.

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

INSTRUCCIONES 1.Procure relajarse en casa, hable despacio, concdase tiempo para sus hijos. 2.Refuerce cuando el nio habla despacio y tranquilo: Muy bienMe gusta orte hablar despacio, bien 3.Extinga cuando el nio comete errores, tartamudee.Acte como si no le hubiera odo, sin ponerse triste o preocupado/a. 4.Refuerce NO menos de 10 veces al da. Comience por la maana. 5.Anote cuando refuerce tanto las conductas adecuadas como las no adecuadas. 6.Cada vez que exista una contingencia, mrquela con un aspa en el da correspondiente del registro.

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MATERIALES UTILES PARA LA INTERVENCION Se exponen a continuacin los materiales para intervenir la disfemia y la dislalia delos sinfones /l/ y /r/. -Ciceron editorial Cepe.Manual y lminas -Cuentos para hablar Juan Carlos Ariaza Mayas.Ed. Cepe. -Fichas de recuperacin de dislalias. Antonio Valls Arndiga. Ed. Cepe. -Hablando claro. Valls Arndiga, A. Ed. EOS. -Juegos con fonemas 1 y 2.Ed Cepe. -Logokit 1.Domin fonolgico.Monfort y Jurez. -Loto fontico 1, 2, 3 y 4. Monfort y jurez.Ed. Cepe. -Tratamiento de la tartamudez en nios. Fernndez Ziga, A. , De Len M. y Caja del Castillo R. Ed. Elsevier-Masson

BIBLIOGRAFIA Alonso Gimnez, J. y Lpez Capilla, J. :Audicin y Lenguaje.Volumen prctico.Ed. Mad. De Dios Fernndez, J. y Peafiel F. :Cmo intervenir en Logopedia Escolar.Ed. CCS. Gallardo Ruiz, J.R. y Gallego Ortega, J.L.: Manual de logopedia escolar. Ed. Aljibe. Gallego Ortega, J.L.: La tartamudez.Gua para profesionales y padres. Ed. Aljibe. Puyuelo, M. :Casos clnicos en logopedia 1. Ed. Elsevier Masson. Salgado Ruiz, A. : Manual prctico de tartamudez. Ed. Sntesis.

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