UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA HOSPITAL MATERNO INFANTIL FERNANDO VELEZ PAIZ

TESIS MONOGRFICA PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA-OBSTETRICIA TEMA:

MANEJO DE PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA EN LAS PACIENTES INGRESADAS EN EL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA HOSPITAL DR. FERNANDO VELEZ PAIZ EN EL PERIODO DE ENERO A JUNIO 2010.

AUTOR: Dr. Esa Lazo Gonzlez Residente IV ao Gineco-Obstetricia

TUTORA: Dra. Gilma Arias Especialista en Gineco-Obstetricia

MANAGUA, 21 DE FEBRERO 2011 1

DEDICATORIA

A DIOS, por el don de la vida y haberme permitido el estudiar una profesin tan bella como esta.

A mis padres: Manuel Lazo y Cora Gonzlez por haberme guiado con todo su amor en esta carrera y nunca me han dejado.

A mis hermanos que incondicionalmente estuvieron all conmigo apoyndome y dndome nimos, en especial a Nehemiah y Likhy lazo.

A mi esposa Sheila Karina Valdivia Quiroz y nuestros Hijos (Andrs y Sofa) que han sido nuestra inspiracin para seguir unidos en amor y siempre adelante

Esa Abiram Lazo Gonzlez

AGRADECIMIENTO

A DIOS por darme las fuerzas necesarias y guiar mis pasos para culminar esta parte de mi carrera profesional, dado que sin el nada es posible.

A mis padres a quienes les debo la vida. Y agradezco a Dios por los padres maravillosos que me dio, los cuales con todo su amor me apoyaron y nunca me dejaron caer estando all conmigo en los triunfos y fracasos de mi vida.

A mis hermanos por que han sido un pilar importante en la finalizacin de esta carrera.

A mi esposa Sheila Karina Valdivia Quiroz, por su apoyo incondicional que en todos estos aos me ha brindado y ha sido gua, parte fundamental para poder alcanzar este triunfo.

A mis profesores que con mucho empeo me guiaron para ser el profesional que soy, que sin su apoyo esto no fuera posible.

A Dra. Gilma Arias mi tutora, maestra, por haber dedicado mucho tiempo, paciencia en mi formacin como profesional y la finalizacin de esta tesis.

Esa Abiram Lazo Gonzlez

Dios dijo, esta es mi orden: se valiente y ten animo; no tiembles ni tengas miedo; porque yo estar contigo adonde quiera que tu vayas. (Josue. 1:9, La Biblia)

OPINION DEL TUTOR

La preeclampsia es una de las patologas mas temidas en obstetricia, ha sido un reto diario para los mdicos que tienen que lograr un binomio sano y muchas veces es difcil de lograr. Conocer si en esta complicacin difcil estamos logrando un impacto en nuestro centro dependiente del manejo, es de suma importancia y debera ser una investigacin constante y sistemtica; dado que ocupa el segundo lugar en muerte materna. Por esto el trabajo del Dr. Lazo que pretendi determinar el manejo que se aplica en Preeclampsia es de suma importancia para una retroalimentacin en el servicio de Obstetricia; por lo cual lo felicito por seleccionar una patologa de actualidad

Dra. Gilma Arias Gineco-Obstetra del HFVP

RESUMEN
El presente trabajo monogrfico es un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo y de corte transversal, cuyo objetivo es conocer el manejo de preclampsiaeclampsia en las pacientes ingresadas en el servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital Fernando Vlez Paz, en el perodo de Enero a Junio del ao 2010. Se seleccion una muestra no probabilstica por conveniencia, fueron 44 pacientes con preeclampsia-eclampsia ingresadas en el servicio de GinecoObstetricia de Hospital Fernando Vlez Paz. Los resultados se procesaron en EPI INFO y luego se expresaron en tablas de frecuencia y porcentajes. Los parmetros diagnsticos empleados para la preeclampsia se uso HTA mas Proteinuria en el 91%, en su mayora se enviaron y se interpretaron los exmenes de laboratorio necesarios para apoyo del diagnstico y su manejo. Las medidas generales no se cumplieron en su totalidad, sin embargo la aplicacin del tratamiento farmacolgico si se cumpli; siendo la Hidralazina el antihipertensivo de primera lnea en preeclampsia grave y Alfametildopa el frmaco de mantenimiento. El Sulfato de Magnesio resulta ser el frmaco de eleccin con el esquema de Zuspan para la prevencin de las convulsiones. La va principal de interrupcin del embarazo fue la vaginal. Dentro de las complicaciones fetales tenemos el 31.8% fueron prematuros, un 22.7% asfixias y el 61% de los fetos no tuvieron complicaciones, algo que resulta ser muy positivo; sin embargo hubo un bajo cumplimiento de la maduracin pulmonar fetal. Con la terapia empleada se obtuvieron excelentes resultados ya que el 91% de las pacientes fueron dadas de altas (3 a 7 das), y 68.1% de ellas sin presentar ninguna complicacin. La recomendacin principal es para el personal mdico y de enfermera sobre la importancia de la aplicacin de protocolos, para un diagnstico correcto, y un manejo adecuado; que llevaran a obtener buenos resultados maternos fetales.

ndice

I. INTRODUCCIN 1 II. ANTECEDENTES....3 III. JUSTIFICACIN.8 IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA..................9 V. OBJETIVOS..........................10 VI. MARCO TERICO11 VII. DISEO METODOLGICO. .35 VIII. RESULTADOS42 IX. DISCUSION DE RESULTADOS45 X. CONCLUSIONES...51 XI. RECOMENDACIONES52 XII. BIBLIOGRAFIA53 XIII. ANEXOS..54

I. INTRODUCCIN
Los trastornos hipertensivos constituyen una de las complicaciones mdicas mas frecuente en el embarazo, con una incidencia reportada que vara entre 5 a 10%; asocindose a un aumento de la morbi-mortalidad materna, fetal y neonatal. (16,8) De un 3 a 15% de los embarazos se complican a causa de la Preeclampsia a nivel mundial y contribuye con un porcentaje considerable de muertes perinatales y maternas; que an en pases desarrollados constituye un problema de salud materna importante; ya que el tratamiento no es curativo. Por lo tanto los objetivos primarios del manejo sern siempre la terminacin del embarazo con el menor trauma posible a la madre y el feto, con el nacimiento de un nio con capacidades para un adecuado desarrollo y el restablecimiento completo de la salud de la madre. (7, 15,8) En el manejo de la preeclampsia se debe de considerar los siguientes principios: El parto ser el tratamiento apropiado para la madre pero en muchas ocasiones no para el feto, incluso es lesivo En la preeclampsia severa, los cambios fisiopatolgicos sealan una pobre perfusin, como principal factor que conduce a las alteraciones observadas en la madre, responsables de la morbi mortalidad perinatal. Los cambios fisiopatolgicos estn presentes antes de que el cuadro clnico se manifieste (2,8) lo que conlleva a tener muchas dificultades en el manejo e incluso este no logra cumplir sus objetivos. El manejo depender de las siguientes condiciones: Severidad de la enfermedad Edad gestacional fetal Estado materno y fetal al momento de la evaluacin inicial Presencia de trabajo de parto Condiciones cervicales. (15;8) El desconocimiento de la etiologa de la hipertensin gestacional ha hecho que no exista una nica teraputica de esta grave afeccin y que siga habiendo controversia respecto del modo de manejarla. (15) aunque se ha tratado de unificar en muchos pases los criterios teraputicos, para enfrentar esta patologa y evitar sus forma graves, contina aportando cifras de muerte materna; en Nicaragua se han hecho muchos esfuerzos para lograr unificar por medio de normas y protocolos varios aspectos, como son el diagnostico y el manejo, este ltimo que permita lograr y mejorar el pronstico que concluya con una madre sana y el nacimiento del feto con buenas condiciones para su vida extrauterina. (2,10)

Al momento actual, no se dispone de una prueba de deteccin o una intervencin preventiva que sea universal, reproducible y costo-efectiva. El tratamiento se fundamenta en el diagnstico y tratamiento oportuno, la prevencin de las convulsiones y la interrupcin del embarazo. (15) Con respecto al tratamiento de la enfermedad establecida, a pesar de que el nico tratamiento definitivo es la finalizacin de la gestacin, es importante valorar de forma individual los casos, dado que ya existen parmetros establecidos para el manejo expectante de esta entidad. En los ltimos aos se tiende a ser ms conservador en la preeclampsia grave por debajo de las 32-34 semanas de gestacin ya que existen evidencias de que el manejo expectante mejora el pronstico perinatal sin empeorar el riesgo materno; an as entre las 24-37 semanas la conducta depender de la gravedad de la enfermedad.(13) El Hospital Fernando Vlez Paz no difiere de las estadsticas de cualquier maternidad en donde el SHG con su forma clnica mas frecuente, la preclampsia grave, constituye una causa importante de consulta, ingreso, y complicaciones materno fetales las cuales pueden estar influenciados por el manejo, por lo tanto debe hacerse un revisin sistemtica de su aplicacin ya que esta forma evaluativa podra permitir actuar en forma efectiva cuando no se aplica el correcto manejo en las pacientes con preeclampsia.

II. ANTECEDENTES
El Sndrome Hipertensivo Gestacional ha sido estudiado en mltiples ocasiones tanto a nivel mundial como a nivel nacional. En pases desarrollados tiene una incidencia del 7 10 % en las pacientes embarazadas de las cuales, el 20 25 % corresponde a preeclampsia y el 70 % a hipertensin gestacional con una tasa de mortalidad materna que oscila del 0 17 % y mortalidad fetal de un 10 37 %.(15) Caldera Mario., Cantarero Mara., en su estudio sobre el Abordaje Teraputico del Sndrome Hipertensivo Gestacional en el servicio de Alto riesgo Obsttrico (ARO).Hospital Fernando Vlez Paiz, 1er semestre 1999; encontraron: las edades mas frecuentes de 15-19 aos con 90%, de baja escolaridad 71%, ocupacin amas de casa 92%, edades gestacionales ms frecuentes entre 3741 semanas con 36.6%; el 55.5% eran primigestas; el tratamiento de eleccin fue la Hidralazina en el 78%; como anticonvulsivante el SO4Mg en 22% de los casos. No se utiliz ningn antihipertensivo en 31.3% y el 79.7% tuvieron parto por va vaginal, con un peso entre 2500-3990 g. en el 16%.(4) Altamirano Ch., Delgadillo C., Garca F., en su estudio sobre el Tratamiento del Sndrome Hipertensivo Gestacional en el Hospital Bertha Caldern (HBCR) y en el Hospital Regional de Santiago (HRSJ), 2000. Encontraron: en ambos hospitales no existe la tendencia en el uso del fenobarbital; el sulfato de magnesio (SO4Mg) se utiliza a dosis de 14 16 gr. para 24 hr en un 76.6%; a diferencia en el hospital Regional. El esquema antihipertensivo Aldomet + Hidralazina fue ms utilizado en el HBCR (41.5%); en el HRSJ la Hidralazina fue ms utilizada con 62.2%. En el HBCR en pacientes con Preeclampsia severa la mayora de embarazos terminaron por va vaginal (56.6%), en el HRSJ por va cesrea 59.3%. La mortalidad perinatal estuvo ms relacionada con la prematuridad que con el bajo peso al nacer. (1) Beals L. Etienne. et. al . Estudio Comparativo de la Morbimortalidad del Producto Gestacional en Mujeres Embarazadas con Preeclampsia modera o severa Clnica Hospital del Profesor, Chile, en el perodo comprendido entre junio del ao 2007 y junio del ao 2008 un total de 1680 embarazos registrados, 42 fueron diagnosticados con sndrome hipertensivo del embarazo correspondiendo a un 2,5%. 28 (66%) correspondieron a PE moderada, 13 (32%) correspondieron a PE severa. El retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) present diferencia significativa con un p< 0,05. El sufrimiento fetal agudo (SFA) y la mortalidad fetal, no presentaron diferencia significativa con un p> 0,05. (3) Flores Nava, et. Al. Evaluacin del neonato en estado crtico, hijo de madre con Preeclampsia/eclampsia (toxemia del embarazo); feb. 2007 mex. En el estudio 88 neonatos fueron incluidos, 46 de Preeclampsia, y 42 de eclampsia. 9

En el estudio comparativo de las mismas variables se encontr que el peso al nacer fue menor en los de madre eclmptica 1340 gramos (22) vs 1858 (54) gr, al igual que la edad gestacional 31 vs 33 semanas, en ese grupo tambin hubo ms casos de neumona nosocomial 33 vs 7. La mayora de estos neonatos son de pretrmino, con Apgar bajo, todos requirieron ventilacin mecnica, con estancia de 12 das promedio en la UCIN, predomin el sexo masculino; la mortalidad es baja. El hijo de madre con eclampsia tiene ms riesgo de presentar neumona nosocomial. (14) Sequeira Meja Ivania. Manejo Expectante de la Preeclampsia Severa en Embarazos Lejos del Trmino, en el Servicio de Alto Riesgo Obsttrico. Hospital Berta Caldern Roque. Julio Diciembre, 2003 La mayora de pacientes, 56.7% se encontraban en las edades de 20-29 aos. En relacin a los antecedentes ginecoobsttricos, la mayora eran primigestas (38.8%), nulpara (46.2%); teniendo como principales factores predisponentes al sndrome: el ser primigestas, tener antecedentes de S. hipertensivo gestacional (17.2%), infeccin de vas urinaria (9.8%) y la obesidad (9.8%). El manejo farmacolgico mas frecuentemente utilizado fue la asociacin de Antihipertensivos (Hidralazina im. e iv, alfametildopa), corticoides (dexametazona) y sulfato de magnesio en 35.2% de los casos, seguido del uso de solo antihipertensivos y corticoides en el 27.8%; en relacin al manejo no farmacolgico en el 73.4% fue incompleto. Se logr prolongar los embarazos lejos del trmino desde 1 hasta 7 das en el 51.8%. La mayora de embarazos evolucionaron a partos (81.4%) y de estos el 70.4% finalizaron por va vaginal. Las principales complicaciones maternas fueron la hipertona uterina (3.7%), Preeclampsia severa refractaria al tratamiento (2.2%) e inminencia de eclampsia (2.2%) y las principales complicaciones Perinatales fueron restriccin del crecimiento intrauterino (15.9%), alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal (bradicardia y taquicardia con 9.8% cada una) y apgar bajo recuperado con 9.0%. Ante estos hallazgos, recomendamos la normatizacin del manejo conservador o expectante en embarazos lejos del trmino en pacientes seleccionadas, a las que se les garantice una vigilancia estricta durante permanezcan hospitalizadas y de esta forma garantizar disminucin de la morbi mortalidad materna-perinatal. (15) Trujillo Brcenas Mara del Carmen. Manejo de las pacientes con Preeclampsia en el servicio de ARO II en el H.E.O.D.R.A el perodo comprendido de octubre del 2002 - octubre del 2003. Segn las semanas de gestacin, el 64.8% de las pacientes con preeclampsia presentaron embarazos comprendidos dentro de las 37- 41.6 semanas de gestacin, el 31.7% entre las 28-36.6 semanas. El 47.2% de las pacientes con preeclampsia eran primigesta. De acuerdo al tipo de preeclampsia, el 72% de las pacientes presentaron preeclampsia leve y el 28% preeclampsia severa. Al estudiar el tratamiento utilizado en las pacientes se encontr que en la preeclampsia leve se prescribi hidralazina por va oral (PO) en un 29.4% e hidralazina por va intravenosa (IV) al 6.9%. En la preeclampsia severa se prescribi hidralazina PO al 75% e hidralazina IV al 32.5%.

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Se indic sulfato de magnesio en bolos a 28 (27.5%) pacientes con preeclampsia leve y a 26 (25.5%) pacientes se les indic dosis de mantenimiento, mientras que en la Preeclampsia severa a 31 (77.5%) pacientes se les indic bolos de sulfato de magnesio y 30 (75.0%) se les indic la dosis de mantenimiento. Se prescribi Aldomet al 10.8% de las pacientes con Preeclampsia leve y al 5% de las pacientes con Preeclampsia severa. No se prescribi frmacos al 15.4% de las pacientes con Preeclampsia leve es decir se manejaron con reposo. La terminacin del embarazo de las pacientes con Preeclampsia leve fue el siguiente: el 59.8% de las pacientes terminaron en parto, el 32.4% en cesrea y el 7.8% se manej ambulatoriamente. En las pacientes con Preeclampsia severa el 42.5% terminaron en parto, el 52.5% en cesrea y 5% se manejo ambulatoriamente, se presentaron las siguientes complicaciones: el desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada (DPPNI) 0.7%; no se Manejo de Pacientes con Preeclampsia en el Servicio de ARO. II 33 control la presin arterial 0.7% y ninguna complicacin en el 24.6% de las pacientes. De 20 a 34 aos las complicaciones fueron: No se control la presin arterial en el 2.8%, DPPNI en el 1.4% y bito fetal en el 0.7% de las pacientes. El 59.1% no present complicaciones. (15) Meja Gurdin German Francisco. Velocimetra Doppler de la arteria uterina en embarazadas pre-eclmpticas, Centro de Salud Pedro Altamirano, JulioDiciembre, 2008. La onda Doppler anormal de la arteria uterina fue ms frecuente en 20 aos (45.5% en pre-eclmpticas y sanas), escolaridad secundaria (48.5% en pre-eclmpticas y 54.6% en sanas), procedencia urbana (94% en pre-eclmpticas y 91% en sanas), primigestas (75.8% en preeclmpticas y 45.5% en sanas), antecedente familiar en primer grado de preeclampsia (75.7% en pre-eclmpticas y 50% en sanas) e ndice de pulsatilidad (41% en pre-eclmpticas). (15) Lpez Campos Moiss. Resultados Perinatales asociados a Preeclampsia Severa en Embarazos menores de 34 semanas en el HBCR de Managua durante el ao 2005. Encontraron que las edades gestasionales estaban comprendidas entre las 29 y 34 semanas 73%, control prenatal incompleto 51% y eran Nulpara en su mayora 73%, el 87% de la poblacin estudiada haba recibido corticoides antenatales y las principales indicaciones para la interrupcin del embarazo fueron: la hipertensin no controlada, que ya haban alcanzado las 34 semanas. El 93% de los recin nacidos presentaron APGAR normal al nacer. En el 59% de la poblacin estudiada los recin nacidos pesaron entre 1000 y 2000 gramos. El 94% de los recin nacidos se les dio de alta de neonato en buenas condiciones. (9) Romero Vanegas Ivania Trinidad. Manejo farmacolgico en las pacientes preeclmpticas que ingresan a la sala de ARO II del Hospital escuela oscar Danilo Rosales Arguello de len. Diciembre 2006- diciembre 2007. Se utilizaron criterios para establecer el diagnstico de la enfermedad encontrando que un 64.7% de las pacientes presentaron cifras tensinales mayores de 110 mmHg; el 57.8% de las pacientes tenan ms de 300 mg de protenas en 24 horas y el 64.8% present proteinuria por cinta de multistick de una y dos cruces.

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En el 84.2% de las pacientes, las pruebas hepticas salieron alteradas y en 57% las plaquetas resultaron disminuidas. El 58.5% de las pacientes se clasificaron con preclampsia severa. En relacin al uso de frmacos se encontr que se us la hidralazina en bolos en el 44.1% de las pacientes, la hidralazina intramuscular en el 51% de las pacientes y el sulfato de magnesio en el 66.7%. La va del parto que se present con ms frecuencia fue la cesrea en el 81.4%. En 70.4% de las pacientes no progres esta patologa y el 74.5% de los bebs nacidos de estas pacientes resultaron estables en el momento del nacimiento. (15). Valds Gonzlez Perla. Factores de riesgo Asociados a Morbi-mortalidad del RCIU en el Hospital Bertha Caldern Roque en el perodo comprendido de Enero-Diciembre 2002". La incidencia de RN con diagnstico de RCIU en el perodo en estudio fue de 0.47%. Las patologas maternas que ms se asociaron fueron la anemia e I.V.U. La patologa obsttrica ms asociada fue la preclampsia. (15) Santamara Leiva Lenin. Aplicacin de protocolo del sndrome hipertensivo gestacional en pacientes hospitalizadas en el servicio de gineco obstetricia Hospital Fernando Vlez Paiz en el periodo comprendido de enero -diciembre del ao 2003. Encontraron que con respecto a las semanas de gestacin, el 92.5 % de las pacientes presentaban embarazos de 37 o mas semanas, y un 1.4 % embarazos mayores de 34 semanas de gestacin, solamente un 1.9 % eran embarazos menores de 28 semanas, los diagnsticos realizados del total de pacientes el 54.8 % correspondan a hipertensin transitoria, un 1.8 % a hipertensin crnica y el restante 43.4 % corresponden a preclampsia en sus diferentes modalidades En el tratamiento farmacolgico se cumpli hidralazina intravenosa en el 98.4 % de los casos; hidralazina intramuscular en el 87 % de los casos y sulfato de magnesio en el 36 % de las pacientes. Tambin en este mismo grupo de pacientes la va de interrupcin ms frecuente fue la cesrea (55 %), y el parto (45 %). Las complicaciones maternas ms frecuentes fueron la hemorragia post-parto (3.4 %), seguido por sndrome de HELLP, desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta y eclampsia, todos con 0.9 % de frecuencia. Las complicaciones fetales fueron el bajo peso al nacer (6.1 %), prematurez (2.7 %) y asfixia perinatal (1.5 %). (11). Zeledn Lpez Liz Noem. complicaciones materno fetales mas frecuentes asociadas a eclampsia en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Bertha caldern roque, de enero a septiembre del 2002, se encontr que en el 55.5% las semanas de gestacin comprendan entre 28-36 6/7 , las complicaciones maternas mas frecuentes fueron, edema cerebral, IRA, anemia, trastornos de la coagulacin, SD. HELLP, DPPNI. Las complicaciones fetales mas frecuentes encontradas fueron prematurez, asfixia, muerte fetal y CIUR. (15) Sobalvarro Bellorin Luis Rodolfo. Factores de riesgo asociados a bito fetal en pacientes que fueron atendidas en Hospital Fernando Vlez Paz 1 Enero 2002 a 31 0ctubre 2004. En este estudio la Preeclampsia se observo un riesgo de 12 veces mas para presentar bito fetal, que en las que no presentaron esta patologa. (15)

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Hernndez Mrquez Ren R. Manejo y Seguimiento de pacientes con Eclampsia atendidas en el servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Dr. Fernando Vlez Piz y que fueron trasladadas al Hospital Bertha Caldern Roque en el periodo de Enero del 2005 a Noviembre del Ao 2006. Las principal complicacin materna encontrada fue el Sndrome de HELLP y de las complicaciones fetales ms frecuentes son la prematurez y el bajo peso al nacer. La aplicacin del tratamiento farmacolgico se cumpli en su totalidad el uso de hidralazina como antihipertensivo de primera lnea, el sulfato de magnesio con el esquema de Zuspan. No se utiliz fenitona como alternativo. La va de interrupcin del embarazo fue la cesrea. (15)

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III. JUSTIFICACION
Los estados hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones con mayor repercusin en la salud materna, contina siendo una de las principales causas de muerte materna y fetal a nivel mundial y nacional. (6,13). En nuestro pas segn registro del sistema de vigilancia de mortalidad materna el 71% corresponde a muertes obsttricas directas, de estas el 42% corresponde a retencin placentaria, el 20% a la eclampsia, el 6% a rotura y atonia uterina, el 4% a placenta previa, el 2% para DPPNI, el 3% para embolia del lquido amnitico. (15). Ocupando el segundo lugar de muerte, en nicaragua continua siendo un tema de actualidad en las unidades de salud debemos hablar, investigar y actualizarnos continuamente en Preeclampsia. Tomando en cuenta que en la mortalidad materna la preeclamsia-eclampsia esta en segundo lugar, se debe intervenir eficientemente para disminuirla, actuando en la atencin con manejo oportuno con calidad y calidez en nuestra unidad de salud, por lo cual el personal de salud involucrado en la atencin debe tener el conocimiento bsico del diagnostico oportuno, manejo correcto y prevencin de las complicaciones materno fetales, y se pueden hacer la diferencia con el compromiso y dedicacin para el manejo de esta patologa que sigue siendo un reto para el gineco obstetra. (2,15) Por lo tanto, el presente trabajo investigativo tiene como propsito conocer el manejo actual de las pacientes con preeclaampsia eclampsia que ingresan en el servicio de gineco-obstetricia del Hospital Materno Infantil Fernando Vlez Paz. El que permitir determinar si el actuar mdico cumple con las normativas y protocolos establecidos para el manejo de sta patologa

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IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

CUAL ES EL MANEJO DE PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA EN LAS PACIENTES INGRESADAS EN EL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA HOSPITAL DR. FERNANDO VELEZ PAIZ EN EL PERIODO DE ENERO A JUNIO 2010?

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V. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

CONOCER EL MANEJO DE PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA EN LAS PACIENTES INGRESADAS EN EL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA HOSPITAL DR. FERNANDO VELEZ PAIZ EN EL PERIODO DE ENERO A JUNIO 2010

OBJETIVOS ESPECFICOS
1) Conocer las caractersticas generales de las pacientes portadoras de preeclampsia-eclampsia. 2) Conocer los antecedentes gineco-obsttricas ms importantes relacionados con preeclampsia-eclampsia. 3) Evaluar el cumplimiento de los parmetros establecidos para el manejo de preeclampsia-eclampsia. 4) Determinar los resultados perinatales de las pacientes estudiadas 5) Determinar la evolucin clnica de las pacientes en estudio

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VI. MARCO TEORICO

El Sndrome Hipertensivo Gestacional se presenta durante el embarazo, el parto y el puerperio, los sntomas como hipertensin arterial y proteinuria, determinan su diagnstico y clasificacin. Cuando se acompaa de cefalea, visin borrosa, oliguria, hiperreflexia, epigastralgia e incrementos mayores de la presin arterial, el cuadro es mas grave y puede llegar a presentar convulsiones y coma. (10) La hipertensin arterial durante la gestacin es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad materna y produce adems restriccin del crecimiento fetal y prematurez entre otras complicaciones perinatales. Su frecuencia, en algunas regiones del mundo, puede alcanzar hasta un 35%. (12)

Definicin.
Es el aumento en la tensin arterial en una mujer embarazada que cursa con ms de 20 semanas de gestacin, acompaado de proteinuria y puede durar hasta la finalizacin del puerperio y en algunos casos convulsin o coma. (1O)

Etiologa (10)
La Preeclampsia ocurre entre el 2,5 y 3 % de todos los embarazos. Afecta Sobre todo al primer embarazo de una mujer, afectando aproximadamente a una de cada 10 primigestas. La etiologa se desconoce, se aducen factores mltiples fisiopatolgicos que se asocian con la preclampsia, eclampsia y es bajo esto que se aplica tratamiento o manejos, se tratan los sntomas y signos de estos trastornos. Como son: Algunas alteraciones renales. Isquemia tero placentario. Factores inmunolgicos: incompatibilidad sangunea, reaccin inmunolgica a los antgenos de histocompatibilidad aportados por la unidad feto placentaria. Similitud notable entre varios antgenos de origen placentario con antgenos renales capaces de inducir alteraciones glomerulares. Anomalas de la placentacin. Deficiencias de prostaciclina. Sntesis aumentada de endotelina. Activacin del sistema hemosttico. Vaso espasmo.

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Estas alteraciones causan lesiones vasculares en vasos perifricos y en el lecho vascular tero-placentario, as como en varios rganos y sistemas (rin, hgado, pulmones y cerebro). Consecuentemente el embarazo en estos casos esta asociado a una morbi mortalidad materna y perinatal debido a flujo sanguneo tero-placentario reducido, desprendimiento prematuro de placenta y parto pretermino. En su origen, la preclampsia es un trastorno de la placenta, que repercute tanto sobre la madre como sobre el feto, provocando dos sndromes: materno y fetal. El sndrome materno es la consecuencia de una alteracin difusa de la funcin endotelial, que provoca trastornos circulatorios generalizados en el organismo materno. El sndrome fetal se debe a la falta de aporte de las necesidades nutricionales y respiratorias fetales por parte de la placenta FISIOPATOLOGIA (12,6) La tensin arterial elevada es el resultado de la suma de fenmenos previos multisistemicos. Numerosas evidencias clnicas y experimentales apoyan la teora de que la reduccin de la perfusin trofoblstica, o sea, la isquemia tisular, seria el hecho desencadenante de la hipertensin gestacional. Fig. 1 Enfermedad vascular Falla de placentacin Factores genticos Inmunolgicos o Inflamatorios Excesivo trofoblasto

Reduccin de la perfusin Uteroplacentaria Agentes vasoactivos: Oxido ntrico, endotelinas Prostaglandinas ACTIVACION ENDOTELIAL Vasoespasmo Escape capilar Edema Proteinuria Trombocitopenia Activacin de la coagulacin Agentes nocivos: citoquinas lpidos, peroxidasas

Hemoconcentracin HTA Oliguria Convulsiones

Isquemia heptica Abruptio placentae Fig. 1. fisiopatologa de los trastornos hipertensivos del embarazo.

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Factores de Riesgo (6,10, 12,15) Edad (menor de 20 y mayor a 35) Ganancia exagerada de peso materna, mayor de 2 kilogramos por mes. Bajo nivel socioeconmico. Nuliparidad. Antecedentes familiares de diabetes. Embarazos mltiples. Edema patolgico del embarazo. Enfermedad renal previa. Mola hidatidiforme. Polihidramnios. Lupus eritematoso. Antecedentes de preclampsia, se incrementa en 10 veces en comparacin con la poblacin general. Antecedentes de hipertensin arterial crnica. Sndrome antifosfolpidos. Incompatibilidad al Rh. Historia familiar de preeclampsia- eclampsia Arterias uterinas anormales entre las 18-24 semanas de gestacin por estudio Doppler Enfermedad autoinmune. Se conocen una serie de factores predisponentes: La preeclampsia es un trastorno propio de primigestas, fundamentalmente en los extremos de la edad reproductiva. De hecho, el 65-75% de mujeres con preeclampsia son primigestas. Por tanto, el primer embarazo confiere cierto "efecto protector" (incluso si termina en un aborto espontneo precoz), pero ste tiene caducidad, se pierde con el paso de los aos (a los 10 aos el riesgo se iguala al de nulpara) y con los cambios de pareja. Precisamente, las multparas con riesgo son aquellas que han padecido una preeclampsia en un embarazo anterior (sobretodo si sta fue de inicio precoz). La preeclampsia puede desarrollarse en mujeres de cualquier constitucin corporal, pero aquellas primigestas bajas y obesas deben ser consideradas como un grupo de mayor riesgo. Por otra parte, la predisposicin a padecer una preeclampsia se hereda. Por tanto, una historia familiar de preeclampsia (madre o hermana) constituye un factor de riesgo importante. Las patologas mdicas asociadas a una mayor incidencia de preeclampsia, suelen presentar un componente de enfermedad microvascular en su fisiopatologa (diabetes insulinodependiente, hipertensin crnica, enfermedades del colgeno, trastorno autoinmune crnica, nefropata crnica), o una tendencia protrombtica (trombofilias del tipo del sndrome antifosfolpido, dficits de protenas C y S, mutacin del factor V Leyden, etc.) que se piensa podran reducir la perfusin placentaria. 19

Las condiciones que aumentan la carga antignica que debe tolerar la madre tambin se asocian a una mayor incidencia de preeclampsia. Entre stos se incluyen: Aquellas situaciones asociadas a una mayor masa de tejido trofoblstico y a una disminucin relativa de la perfusin placentaria, como el embarazo mltiple (el embarazo gemelar presenta 5 veces ms riesgo de padecer eclampsia), la mola hidatidiforme (que es la nica causa de preeclampsia antes de la semana 20 de embarazo) y los embarazos complicados por hidrops fetalis, de cualquier causa (inmune o no inmune). Los embarazos resultantes de una inseminacin artificial de donante o de una donacin de oocitos (en los que la madre biolgica no aporta ninguna contribucin gentica al feto).

Clasificacin (10, 12,15)

Hipertensin crnica. Hipertensin crnica con preeclampsia sobre agregada. Hipertensin inducida por el embarazo. Preeclampsia la cual puede ser: Moderada Grave Eclampsia La clasificacin propuesta por el National Institute Of Health y el working Group on High Blood Pressure in pregnancy (NIH, 2000) agrega el termino de hipertensin gestacional para las pacientes que presentan hipertensin sin proteinuria. Reserva el termino de hipertensin inducida o transitoria para un diagnostico postparto.

Diagnostico (10, 12,15)

La cifra de tensin arteria (TA) deber ser para la diastlica de 90 mmhg o mas y de la sistlica de 140 mmhg o mas, en dos tomas con una diferencia de 4-6 hrs. o un solo registro de TA diastlica de 110 mmhg. Para registrarla puede considerarse la fase IV de korotkoff (apagamiento del ruido) o la fase V (su desaparicin). La TA debe tomarse en el brazo derecho a la altura del corazn con la paciente sentada. El diagnostico se establece a travs de la deteccin de los signos y sntomas relevantes del sndrome hipertensivo gestacional: hipertensin, proteinuria. El edema no es determinante en el diagnostico. Proteinuria. Cuando a la hipertensin se le suma la proteinuria se esta en presencia de una preclampsia. Se acepta como proteinuria cuando en una muestra de 24 hrs. hay 300 mg o mas o se encuentra 1 (+) o mas en el examen cualitativo realizado con cinta reactiva o con el mtodo del acido sulfosalicilico. La proteinuria debe de aparecer por primera vez durante el embarazo y desaparecer despus del parto. Es un excelente predictor del dao en el glomrulo renal. 20

Si la disfuncin renal se ha producido aparecern en la orina grandes cantidades de protenas y en especial albmina. La proteinuria es un signo tardo, incide en el pronstico y el tratamiento de esta afeccin. La presin arterial diastolica es un buen indicador para diagnostico, evaluacin y seguimiento (la presin arterial diastolica debe ser tomada en dos lecturas consecutivas con un intervalo de 4 o mas horas de separacin). (12) Es importante conocer los valores de TA previos al embarazo y tambin los anteriores a la semana 20. si la embarazada acude tardamente a la consulta, despus de la semana 20, al desconocerse sus cifras tensinales previas es difcil diferenciar una hipertensin gestacional de una hipertensin crnica previa. Cardiovascular. La hipertensin gestacional, inducida por el embarazo, suele tener poca o nula repercusin sobre el corazn. Si existe un cuadro severo durante el tercer trimestre se manifiestan cambios tales como: disminucin de la precarga, reduccin del volumen minuto, y aumento de la poscarga. Solicitar EKG, ecocardiograma ante la sospecha. Renal. Durante el desarrollo de una enfermedad hipertensiva y rin sufre el mayor dao. Hay alteraciones en el flujo de perfusin y en la depuracin renal. El signo capital de la preclampsia, la glomeruloendoteliosis. Se debe solicitar creatinina, clearence de creatinina, uricemia, protena en orina de 24 hrs. y urocultivo. Una biopsia renal postparto aclarara la presencia de patologa renal no preeclampticas. Heptica. La funcin heptica se ve alterada en los casos extremos. Siempre se solicita: GOAT, GPT Y LDH. Sobre todo desde la irrupcin del sndrome de HELLP (H: hemlisis, EL: elevated liver enzimes, LP: Low Platelets). Control hematolgico. Los trastornos de la coagulacin son consecuencia mas que el origen de este sndrome. La alteracin de los factores de la coagulacin, la trombocitopenia y la hemlisis son las complicaciones mas frecuentes. Trombocitopenia es secundaria al dao endotelial. Esta puede acompaarse de aparicin en sangre perifrica de esquistocitos, esferocitos, reticulocitos, y adems de hemoglubinuria, configurado en el cuadro de hemlisis microangiopatica. Enviar: BHC, hemoglobina, recuento plaquetario, cuagulograma con fibringeno, frotis de sangre perifrica. Fondo de ojo. Puede hallarse estrechamientos vasculares, edema, hemorragias, exudados, fondos algodonosos y puede permitir la diferencia con una HTA crnica. Si la paciente acusa visin borrosa es por ocupacin del espacio subretiniano por exudacin de los plexos coroideos.

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Repercusiones de la hipertensin gestacional-preeclampsia DETERMINACION VN FUNCION RENAL Protena en 24 Ausente o hrs. trazas Menor 300mg/dia creatininemia Hasta 0.8 mg/dl INTERPRETACION Mayor de 300mg Sugiere PE Dao renal

FUNSION HEPATICA

ESTUDIO HEMATOLOGICO

Un valor elevado sugiere PE si se acompaa de proteinuria uricemia 2.5-4 mg/dl Su aparicin tarda indica severidad uremia 35-40 mg Realiza el diagnostico diferencial con nefropata Sedimento de limpio Presencia de orina cilindros granulosos indica dao renal Transaminasas TGO: 12- Indica el 46UI/ml compromiso TGP: 3-50UI/ml hepatico LDH Hasta 230 mg Se asocia con dao heptico y hemlisis Hemoglobina 11g/dl Valora la anemia Hematocrito Recuento plaquetario Hasta 37.4 Valora la hemoconcentracin 150,000Indica dao 300,000/mm3 endotelial e indica agravamiento del cuadro Aumenta hasta Su disminucin o 50% en hipofibrinogenemia embarazo por degradacin normal indica severidad 200-400 mg/dl del cuadro Discreta Aparecen leucocitosis esferocitos, Serie y esquistocitos y morfologa reticulocitos normal

Cuagulograma y fibringeno

Frotis de sangre perifrica

VN: valores normales PE: preeclampsia 22

Hipertensin crnica (10, 12,15) Elevacin de la presin arterial antes de las 20 semanas de gestacin o antes de estar embarazada. En el caso de la hipertensin arterial crnica se obtiene la presin arterial diastolica de 90 mmhg o mas en dos lecturas consecutivas tomadas con un intervalo de 4 o mas horas de separacin desde antes de estar embaraza o se diagnostica antes de cumplir las 20 semanas de gestacin. Las cifras tensinales permanecen elevadas despus de la 12va semana postparto es aceptable basar el diagnostico de hipertensin crnica con cualquiera de estos elementos: Historia de hipertensin con cifras de 140/90 o mas previas al embarazo. Descubrimiento de hipertensin con cifras de 140/90 mmHg o mayores antes de la vigsima semana de gestacin Persistencia indefinida despus del parto o ambos hechos simultneos.

Hipertensin crnica con preeclampsia sobreagregada (10, 12,15) Es la aparicin de proteinuria sobre un proceso hipertensivo crnico no proteinurico, durante el embarazo y que desaparece despus del parto. Estos cambios coexisten con una modificacin en la severidad de la hipertensin y pueden acompaarse de alteraciones del fondo de ojo, como exudados, edema y hemorragia retiniana. La HTA crnica predispone a la aparicin de preeclampsia sobreagregada aproximadamente en el 25%. El riesgo de presentar DPPNI y de CIUR se encuentran aumentados cuyo pronostico es peor. Hipertensin gestacional (Hipertensin inducida por el embarazo o hipertensin transitoria) (10, 12,15) La hipertensin se presenta despus de las 20 semanas de embarazo o durante el trabajo de parto o en las 48 horas que siguen al parto. La presin arterial es mayor o igual a 140/90 mm/hg (presin arterial diastolica de 90 mm/hg). No hay proteinuria. Las cifras de tensin arterial retornan a la normalidad antes de la 12va semana postparto, con lo que se confirma el diagnostico. La hipertensin crnica, la hipertensin crnica con preclampsia sobreagregada y la hipertensin inducida por el embarazo pueden evolucionar a una afeccin mas grave: preclampsia moderada, preclampsia grave, eclampsia. Preeclampsia (10, 12,15)

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Es un desorden multisistemicos, es un sndrome especfico del embarazo y se debe a la reduccin de la perfusin a los diferentes rganos secundariamente al vaso espasmo y a la activacin endotelial. Gestacin mayor de 20 semanas. Hipertensin arterial (signo cardinal): se considera hipertensa a toda embaraza con tensin arterial mayor o igual a 140/90 mm/hg en posicin sentada, luego de reposo por 10 minutos en 2 oportunidades con intervalos de 4 horas. La presin diastolica por si sola es un indicador exacto de la hipertensin en el embarazo. La presin arterial elevada y la proteinuria, definen la preeclampsia. Cuando mas severa es la hipertensin y la proteinuria mas certero es el diagnostico de preeclampsia. Igualmente los resultados anormales de las pruebas de laboratorio de las funciones hepticas y renal confirman el diagnostico, junto con la presencia de cefaleas, alteraciones visuales y dolor epigstrico. Estos ltimos son signos premonitorios de eclampsia. El dolor epigstrico es el resultado de la necrosis, la isquemia y el edema hepatocelular que comprime la capsula de Glisson. El edema de los pies y las extremidades inferiores no se considera un signo confiable de preclampsia porque puede ocurrir en muchas mujeres con embarazo normal. Preeclampsia moderada (10, 12,15) Tensin diastlica mayor de 90mm/hg pero menor de 110 mm/hg. Considerar tambin cuando la Tensin Arterial Media (TAM) se encuentra entre 105-125 mm/hg. ( se calcula mediante la siguiente formula: dos multiplicado por la presin diastolica mas la presin sistlica divido entre tres (2PD+PS/3). Proteinuria una o dos cruces en prueba de cinta reactiva o 300 MG por decilitro en dos tomas consecutivas con intervalos de 4 horas o 3 gramos/litro en orina de 24 horas. Preeclampsia grave: (10, 12,14) Tensin diastlica mayor o igual de 110 mm/hg en dos ocasiones con intervalo de 4 horas. Considerar tambin cuando Tensin Arterial Media es mayor o igual que 126 mm/hg (se calcula mediante la siguiente formula: dos multiplicado por la presin diastolica mas la presin sistlica dividido en tres (2PD+PS/3). La proteinuria de tres o mas cruces en pruebas de cinta reactiva en dos tomas consecutivas con intervalos de cuatro horas o es mayor de 5 gramos/litro en orina de 24 horas. Signos y sntomas de peligro e indicadores de inminencia de eclampsia:

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Cefalea fronto-occipital que no cede con analgsicos. Visin borrosa, escotomas. Acfenos (tinnitus). Oliguria. Epigastralgia (signo de Chaussier). Hiperreflexia. Independientemente de la presencia o no de signos y sntomas de inminencia de eclampsia se recomienda el manejo activo. Eclampsia (10, 12,15) Se denomina as a la presencia de convulsiones en pacientes preeclampticas que no pueden ser atribuidas a otra causa. La eclampsia es una emergencia obsttrica con alto riesgo materno y fetal y es el punto culminante de la enfermedad hipertensiva del embarazo. Las convulsiones suelen ser tnico clnicas tipo gran mal. Aproximadamente la mitad de los casos de eclampsia aparecen antes del trabajo de parto, un 25% lo hacen durante el trabajo de parto y el resto en el postparto. Pueden presentarse hasta 48 hrs. despus del parto y en nulpara se han descrito convulsiones hasta 10 das postparto. Componentes: Hipertensin arteria. Proteinuria. Convulsiones o coma. Los cuales presentan despus de las 20 semanas de gestacin y el puerperio.

Tratamiento Medico-quirrgico (10, 12, 13,15)

Un control prenatal adecuado es el factor ms importante en el tratamiento de la enfermedad una vez establecida. El tratamiento de la preeclampsia consiste en terminar el embarazo. Lo que queda por decidir es cundo. Si el feto est a trmino, saludable y el cuello uterino es favorable, se indica inducir el parto; pero, si hay sufrimiento fetal o RCIU, no queda otra alternativa que la cesrea. Cuando el feto es inmaduro, la condicin del feto y de la madre es la que sealar el camino a seguir. Se terminar inmediatamente el embarazo si la hipertensin severa persiste luego de tratamiento por 24 a 48 horas, si hay trombocitopenia, enzimas hepticas elevadas, disfuncin renal progresiva, signos premonitorios de eclampsia, ascitis materna (determinada por ecografa) o evidencia de sufrimiento fetal.

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Prevencin La aspirina Inhibe la ciclooxigenasa (COX). Al disminuir el tromboxano (TXA2), modifica la relacin PGI2/TXA2 y tiende a restablecer el balance fisiolgico alterado por la invasin trofoblstica fallida. La administracin continua de aspirina a dosis entre 0,3 y 1,5 g/Kg. por da parece inhibir con ms efectividad la actividad COX de las plaquetas que la actividad COX de las clulas endoteliales. Las clulas endoteliales son nucleadas y pueden resintetizar COX, a diferencia de las plaquetas anucleadas, que estn permanentemente inactivadas. Solo las nuevas plaquetas formadas de megacariocitos pueden renovar TXA2, pero entonces ellas se vuelven incapaces de producir ms, cuando se repite la administracin de aspirina. Al revs, las clulas endoteliales renuevan PGI2 de manera rpida. De esta manera, es apropiado prescribir un tratamiento preventivo con aspirina en embarazos en mujeres con historia de preeclampsia severa de inicio temprano o RCIU severa, definida como menor al tercer percentil. Adems, un resultado anormal para la prueba de angiotensina II (dosis necesaria de angiotensina IV para incrementar la presin diastlica en 20 mmHg, prueba anormal si el resultado es < 10 ng/(kg min.)) o un sndrome antifosfolipdico (donde los anticuerpos anticardiolipina pueden interferir con la sntesis endotelial de PGI2) son indicaciones para la prevencin con dosis bajas de aspirina, de 100 a 150 mg (16). Parece necesario empezar el tratamiento preventivo tan temprano como sea posible, a las 13 semanas o an antes, dependiendo de las bases fisiopatolgicas sealadas y la historia obsttrica. El tratamiento se continuar hasta las 35 semanas. Algunas veces, el tratamiento puede iniciarse antes de la concepcin (enfermedades autoinmunes, tales como el sndrome antifosfolipdico), combinada con heparina o corticosteroide. La terapia de prevencin con dosis bajas de aspirina no es efectiva en mujeres con enfermedades mdicas, como hipertensin crnica, nefropata crnica o trasplante renal, diabetes. No existe informacin convincente para prescribir aspirina a dosis bajas a pacientes con hallazgos Doppler anormales en arteria uterina, entre las 22 y 24 semanas de gestacin. El desconocimiento de la etiologa de la hipertensin gestacional ha hecho que no exista una nica teraputica de esta grave afeccin y que siga habiendo controversia respecto del modo de tratarla. Se debe considerar que el aumento de las cifras tensinales podra ser una respuesta a la demanda feto-placentaria de una mejor perfusin. El tratamiento con drogas antihipertensivas en la preclampsia puede reducir la perfusin placentaria y afectara el crecimiento fetal normal. El tratamiento antihipertensivo se realiza con el fin de proteger a la madre y se trata solo cuando las cifras adquieren un valor tal que puedan provocar un accidente cerebrovascular.

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Se trata con drogas cuando la tensin arterial es igual o mayor a 160/100 mm Hg, debido a que estas cifras estn cerca de los lmites en que comienzan los daos en los vasos cerebrales maternos. No se aconseja reducir la presin arterial diastlica menor de 90mm Hg. Los objetivos del tratamiento para reducir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal son: 1. Terminar el embarazo con el menor trauma posible para la madre y el feto 2. Evitar la crisis hipertensiva y mantener el embarazo hasta lograr la madurez pulmonar fetal 3. Lograr la completa restauracin de la salud de la madre. La eleccin del tratamiento depende de la severidad y naturaleza de la hipertensin materna, la edad gestacional y el estado de salud fetal. Manejo de la preclampsia moderada (10, 12,13) Ante la presencia de hipertensin y proteinuria, el primer paso es establecer la severidad del cuadro. El objetivo principal en el diagnostico es establecer el riesgo y detectar la progresin del cuadro hacia la preeclampsia grave o complicaciones fetales. Ingreso: no es necesario, si de forma ambulatoria se consigue un control adecuado Control prenatal semanal en la consulta especializada de alto riesgo obsttrico Reposo: no ha demostrado que mejore el pronstico de la enfermedad, sin embargo la experiencia clnica de la mayora de los grupos indica que el reposo puede mejorar la retensin hdrica y la perfusin fetal. Dieta: hiperproteica, normosdica, con aumento de ingesta de lquidos. Oriente a la mujer y a su familia acerca de las seales de peligro de preclampsia grave y eclampsia. No administre anticonvulsivantes, antihipertensivos, sedantes, ni tranquilizantes. El tratamiento hipotensor no esta indicado en la mayora de los casos por debajo de los criterios de hipertensin grave (menor de 160/110 mm Hg). Los estudios randomizados al respecto no muestran mejor pronstico en el caso de dar tratamiento en la preeclampsia moderada (evidencia II). Adems, se ha visto que puede empeorar, la situacin fetal, disminuyendo el flujo placentario. El manejo expectante parece ms adecuado ya que permite valorar la progresin de la enfermedad. Sin embargo, se debe valorar cada caso, en pacientes con Pas 150-159 mmhg y PAd entre 90-95. El Ministerio de Salud en Noviembre del 2008 inicio un proceso de elaboracin, actualizacin y revisin de normas y protocolos para la atencin de complicaciones obsttricas. Mediante la medicina basada en evidencias se realizo cambios en la ultima edicin (ao 2006) de la norma y Protocolo para la atencin de las complicaciones obsttricas. Modificaciones en las paginas 177178.

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Se consider en la preclampsia moderada lo siguiente: - La embarazada con cifra de tensin arterial diastolita >100 y <110 deben de ingresarse al hospital de referencia. - Continuar con las medidas generales - Iniciar tratamiento antihipertensivo con alfametildopa 250 mg PO c/8 Hrs. - Exmenes de laboratorio - Monitoreo: signos de peligro, P/A, monitoreo diario (am y pm) de protenas con cinta reactiva. - Vigilar el bienestar materno fetal, si se identifica alguna alteracin materno-fetal resuelva segn alteracin encontrada. - Si la presin persiste con presin arterial diastolita entre 100 y 109 mmHg, debe de reevaluarse y se debe actuar segn corresponda. Si esta cifra de tensin arterial diastolica esta acompaada de: protena en 3 o mas cruces, sntomas de vasoespasmo y ambas condiciones se debe tratar como preeclampsia grave. - La embarazada con presin arterial diastolica >100mmHg y tres cruces o mas de proteinuria ser clasificada y tratada como preeclampsia grave. - Si la embarazada esta normotensa por 48 hrs. dar de alta previo valoracin del estado materno fetal, controles semanales. - Continuar el tratamiento antihipertensivo hasta interrumpir el embarazo a las 37 semanas cumplidas. - Atencin del Nacimiento: interrumpir embarazo a las 37 semanas cumplidas, valorar va de nacimiento segn condicin obsttrica, de ser posible la va vaginal, continuar tratamiento antihipertensivo posterior al parto hasta 48 hrs de estabilizada la presin arterial, no dar de alta hasta que la paciente cumpla con los requisitos antes descritos y se haya garantizado adherencia aun mtodo anticonceptivo, continuar el seguimiento del puerperio hasta la seis semanas de forma semanal de forma semanal a fin de detectar de forma precoz recidivas del SHG. Los tratamientos antihipertensivos de eleccin son: 1. Labetadol: 50 mg c/6hr. (evidencia I) que puede seguir aumentando segn TA 50 mg en cada toma. 2. Hidralacina 10 mg c/6hrs. (Evidencia I) que puede seguir aumentando segn TA 10 mg en cada toma 3. Metildopa 250 mg c/12hr. 4. Nifedipina 10 mg c/12 hr. 5. contraindicados: Atenolol (se ha asociado a retraso del crecimiento y alteraciones en el registro cardiotocografico) y los IECAs que se asocian a perdidas fetales precoces y tardas, insuficiencia renal y malformaciones fetales (Evidencia II) Indicar maduracin pulmonar fetal en embarazos de 24 a 34 semanas. Disminuir la actividad fsica en su domicilio (no significa reposo absoluto) Control de presin arterial en domicilio

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Estudio de laboratorio: 1. Proteinuria cualitativa /24 hrs. (1-2 veces a la semana) 2. Analtica: hemograma, transaminasas, LDH, creatinina, acido rico, urea, pruebas de coagulacin, pruebas de bienestar fetal bisemanal. Control de la vitalidad fetal: ecografa cada 2-3 semanas (para evaluar el crecimiento fetal y la cantidad del liquido amnitico); monitoreo fetal anteparto y doppler flujo No inducir electivamente el parto excepto si hay razones obsttricas, por ejemplo rotura prolongada de membranas, infeccin ovular. El tratamiento con drogas antihipertensivas para la preclampsia moderada es desaconsejable, ninguna terapia antihipertensiva (agentes betabloqueantes, labetalol o bloqueadores de canales de calcio) mejora los resultados perinatales y algunos pueden afectar adversamente el crecimiento fetal probablemente por disminucin de la presin arterial materna Idealmente, el manejo de la hipertensin moderada debera consistir en una estada corta en el hospital, de manera de controlar la hipertensin y el bienestar fetal. Se sugiere realizar una velocimetra Doppler de la arteria umbilical. La flujometra Doppler anormal de la arteria uterina en el segundo trimestre aumenta 6 veces el riesgo de la aparicin de PE. La arteria umbilical se altera + 4 semanas antes de la aparicin de signos hipxicos/acidticos en la monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal. El grupo hipoxmico con RCIU presenta una redistribucin arterial, con inversin de flujos, llegando a existir una relacin cerebro/ placentaria de < 1. (15) La contraccin miocrdica se daa dramticamente + 1 semana antes de que ocurra el bito fetal. En fetos con restriccin del crecimiento severa, el parmetro que tiene mayor correlacin con la acidemia y la mortalidad perinatal es el ductus venoso alterado. Vigilar que se mantenga dentro de los siguientes parmetros: Presin arterial estable (igual o menor 140/90). Tensin arterial media menor o igual 106 mmhg. Proteinuria menor de dos cruces en prueba de cinta reactiva o menor de 300 mg por decilitro en dos tomas consecutivas con intervalos de 4 horas o menor de 3 gramos/litro en orina de 24 horas. Paciente que se mantenga asintomtica. No presencia de edema patolgico (edema en partes no declive, o incremento de peso mayor de 2 kg al mes.) Exmenes: ultrasonido obsttrico y repetir exmenes bsicos segn necesidad. Evaluacin fetal (10,13 ,15) Control diario de movimientos fetales contados por la embarazada. Inducir maduracin pulmonar fetal en embarazos entre 24 y 34 semanas (dexametasona 6 mg IM c/12 horas por 4 dosis). 29

Con la induccin de madurez pulmonar fetal: Reduce sndrome de dificultad respiratoria Reduce el 35% de mortalidad neonatal Reduce el 50% hemorragia intraventricular Reduce el requerimiento de O2 en el periodo neonatal. Aplicado entre la semanas 24 a 28 disminuye significativamente la prevalencia de hemorragia intraventricular Finalizar el embarazo a las 37 semanas cumplidas (37 semanas 6/7) En la unidad de salud, segn las condiciones obsttricas, dejar evolucionar de forma espontnea o se induce el trabajo de parto. Si hay aumento de la presin arterial y la proteinuria respecto a los valores iniciales, sobrepeso, edema generalizo, edema en partes no declives, aparecen acfenos, fosfenos, escotomas, hiperreflexia: hospitalizar y tratar en forma similar a preclampsia grave y eclampsia. No administre diurticos Los diurticos son perjudiciales y su nica indicacin de uso es la preclampsia con edema pulmonar o la insuficiencia cardiaca congestiva.

Manejo de la preclampsia grave y la eclampsia (10, 12,13)

La evolucin clnica de la preeclampsia grave suele ser hacia la progresin de la enfermedad con riesgo de empeoramiento del estado materno- fetal. Por ello siempre que se diagnostique por encima de las 34 semanas de gestacin se recomienda la finalizacin de la gestacin (Evidencia IV). Antes de las 34 semanas de gestacin hay evidencia por pequeos estudios randomizados que el manejo expectante puede mejorar el pronostico neonatal sin empeorar el pronostico materno (Evidencia I) (Una revisin reciente en Cochrane que incluyo dos estudios randomizados que solo incluyeron a 133 pacientes). Los resultados de esta revisin sealan que el tiempo medio de progresin de la gestacin fueron 2 semanas (95% IC; 1.2-2.6) Iniciar manejo en la unidad de salud en donde se estableci el diagnostico (primero o segundo nivel de atencin). La preclampsia grave y la eclampsia se deben manejar intrahospitalariamente y de manera similar, salvo que en la eclampsia el nacimiento debe producirse dentro de las doce horas que siguen a la aparicin de las convulsiones. Cuando TA alcanza los valores de 160/110 mm Hg o mas, proteinuria o signos clnicos de agravamiento o signos de sufrimiento fetal se debe internar inmediatamente a la embarazada y comenzar el tratamiento. Al ingreso realizar: Examen clnico completo Buscar signos de alarma Solicitar exmenes de laboratorio Determinar peso y la tensin arterial 30

Cronograma de controles para las pacientes ingresadas: Al ingreso: ECG y riesgo quirrgico Fondo de ojo Urocultivo Proteinuria en orina de 24 hrs. Uricemia Creatininemia Clearence de creatinina Hemograma y recuento de plaquetas Estudio de la coagulacin Monograma en sangre y orina Ultrasonografa: valorar crecimiento fetal, liquido amnitico y flujometra Doppler (Evidencia I) Ecovascular Doppler. Diariamente: Control de la tensin arterial cada 4 hrs. excepto en la noche Medicin de diuresis Da de pormedio: Se pesara a la paciente Monitoreo de la FcF Proteinuria en orina de 24 hrs. Uricemia Hemograma. Semanalmente Creatininemia y uricemia Recuento de plaquetas Estudio de coagulacin Ecovascular Doppler Cada quince das: Ultrasonografa para evaluar biometra fetal y cantidad de lquido amnitico y grado de madurez placentaria. Test para valoracin de la madurez pulmonar fetal, si fuera necesario Medidas generales. Reducir la actividad fsica pero no es necesario el reposo absoluto No restriccin de lquidos 31

Dieta normoproteica, normocalrica sin restriccin de sodio Control de TA c/4 hrs. Proteinuria cualitativa c/24 hrs. Proteinuria orina de 24 hrs. al menos bisemanales (Evidencia III). Diuresis horaria y si la situacin es estable balance hdrico cada 12 hrs. Monitorizacin cardio-tocogrfica fetal por encima de 26-28 semana al menos 2 veces al da (Evidencia I). La terminacin del embarazo es la cura de la preclampsia. El objetivo fundamental es prevenir las convulsiones, la hemorragia intracraneala y otros daos maternos y lograr un nio sano. Si se sospecha o se confirman una amenaza de parto pretermino, si las condiciones de la madre o el feto lo permiten, se debe intentar prolongar el embarazo hasta alcanzar la madurez pulmonar fetal En caso de presentarse la preeclampsia grave o la eclampsia en la comunidad o una unidad de salud del primer nivel de atencin se deber referir a la unidad hospitalaria con capacidad resolutiva ms cercana (COE completo). Enfatizar en las siguientes acciones: Mantener vas areas permeables. Brinde condiciones a fin de prevenir traumas y mordedura de la lengua en caso de convulsiones. Administrar tratamiento antihipertensivo y anticonvulsivante. La paciente deber ser acompaada de un recurso de salud que pueda atender el caso. Si no puede trasladarla maneje en la misma forma que intrahospitalariamente. Atencin en el segundo nivel de atencin (COE completo) Ingreso a unidad de cuidados intermedios o intensivos. Coloque brnula 16 o de mayor calibre y administre solucin salina o Ringer IV a fin de estabilizar hemodinamicamente. Cateterice vejiga con sonda foley numero 18 para medir la produccin de orina y la proteinuria. La diuresis no debe estar por debajo de 25 ml/hora. Monitoree la cantidad de lquidos administrado mediante una grafica estricta del balance de lquidos y la produccin de orina. Si la produccin de orina es menor de 30 ml por hora, restrinja el sulfato de magnesio e infunda lquidos IV a razn de un litro para ocho horas. Vigile los signos vitales, reflejos y la frecuencia cardiaca fetal cada hora. Mantener vas areas permeables. Ausculte las bases de pulmones cada hora para detectar estertores que indiquen edema pulmonar, de escucharse estertores restrinja los lquidos y administre furosemida 40 mg IV una sola dosis. Realice biometra hemtica completa, examen general de orina, proteinuria con cinta, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas, glucosa, creatinina, acido rico.

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Si no se dispone de pruebas de coagulacin, evale utilizando la prueba de formacin del coagulo junto a la cama. Oxigeno a 4litros por minuto por catter nasal y a 6litros por minuto con mascara. Vigilar signos y sntomas de inminencia de eclampsia: hoja neurolgica (signos de peligro), incluyendo la vigilancia estrecha de signos de intoxicacin por sulfato de magnesio. Tratamiento antihipertensivo (10, 12,13) Si la presin diastlica se mantiene en o por encima de los 110mmhg, administre medicamentos antihipertensivos y reduzca la presin diastlica a menos de 100mmhg pero no por debajo de 90mmhg para prevenir la hipoperfusin placentaria y la hemorragia cerebral. Existe evidencia para afirmar que el tratamiento hipotensor en la preclampsia grave con cifras de PAs mayor 160 mmHg o PAd mayor 110 mmHg es beneficioso (Evidencia I). el objetivo del tratamiento hipotensor es prevenir las posibles complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares. Se debe tener en cuenta que el tratamiento hipotensor no previene o altera el curso natural de la enfermedad. Adems el tratamiento debe de estar bien indicado para prevenir una excesiva reduccin de la presin sangunea que podra afectar la perfusin placentaria, el frmaco hipotensor de eleccin debe ser potente, seguro, de rpida actuacin, controlable, y sin efectos secundarios maternos ni fetales. El tratamiento de eleccin es el labetadol por va endovenosa ya que ha demostrado tener menos efectos secundarios que la hidralacina endovenosa (Evidencia I). Hidralacina se ha asociado a mayor riesgo de hipotensin materna, ms cesreas, mas desprendimiento de placenta y Apgars bajos. El riesgo de bradicardia neonatal estaba aumentando con el tratamiento con labetadol pero en casi todos los casos descritos era de carcter leve. Otro frmaco que se ha evaluado es el Nifedipino, que se administra va oral, sin embargo se ha descrito, que su asociacin con sulfato de magnesio puede provocar una parlisis muscular importante, con hipotensin materna y perdida del bienestar fetal, efecto que tambin se ha descrito con la hidralacina. En la practica clnica se recomienda iniciar el tratamiento con labetadol y solo en el caso de hipertensin refractaria al tratamiento (una vez alcanzados los 400 mg c/6hrs) se recomienda la asociacin con otro hipotensor bsicamente la hidralacina.

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Dosis inicial o de ataque: (10,12,13) Hidralazina 5 mg IV lentamente cada 15 minutos hasta que disminuya la presin arterial (mximo cuatro dosis: 20 mg). Si la respuesta es inadecuada o no dispone de hidralazina administre otro antihipertensivo: Labetalol 10 mg intravenoso. Si la repuesta con Labetalol es inadecuada, (la PA diastolica se mantiene en o encima de 110 mm/hg) despus de 10 minutos, administre Labetalol 20 mg IV y aumente la dosis a 40 mg y luego a 80 mg despus 10 minutos de administrada cada dosis si no se obtiene una repuesta satisfactoria. En casos extremos utilice Nifedipina: 10 mg va oral cada 4 horas para mantener la presin arterial diastolica entre 90 y 100 mm/hg. No utilizar la va sublingual. Dosis de Mantenimiento tratamiento Hipertensivo Si la repuesta a Hidralazina en bolos fue adecuada, administre Hidralazina 10 mg im. Cada 8 horas, manteniendo la presin diastlica menor de 100 pero no menos de 90 mm/hg. En caso de repuesta inadecuada a Hidralazina intramuscular maneje con Labetalol 200 mg va oral cada 8 horas. Tratamiento Anticonvulsivante La paciente eclmptica debe manejarse preferiblemente en unidad de cuidados intensivos (UCI). A fin de prevenir y evitar traumas y mordedura de la lengua se debe sujetar adecuadamente evitando la inmovilizacin absoluta y la violencia. Mantener vas areas permeables, aspirar secreciones oro faringeas. Oxigeno por cnula nasal o mascara facial 4-6litros por minuto. Canalizar con brnula numero 16 o de mayor calibre (dos vas) y solucin salina o Ringer. Iniciar o continuar tratamiento con sulfato de magnesio (frmaco de eleccin).

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PREVENIR Y TRATAR LAS CONVULSIONES CON SULFATO MAGNESIO. (10,13) Tratamiento con sulfato de magnesio

DE

Rgimen ZUSPAN

Dosis de carga 4g de sulfato de magnesio al 10% (4 ampollas) IV diluido en 200 ml de solucin salina normal al 0.9% o Ringer. (Infusin continua en 5-15 min.)

Dosis de mantenimiento 1g por hora IV durante 24 horas despus de la ltima convulsin. Preparar las soluciones de la siguiente forma: para cada 8 horas diluir 8 gramos de sulfato de magnesio al 10% en 420 ml de solucin salina normal o Ringer y pasarla a 60 microgotas o 20 gotas por minuto.

La dosis para las siguientes 24 horas se calcula sobre de los criterios clnicos preestablecidos para el monitoreo del sulfato de mg. Durante la infusin de sulfato de magnesio debe vigilarse que la diuresis sea mayor 30 ml/hora y la frecuencia respiratoria igual o mayor de 12 por minuto y los reflejos osteotendinosos debern ser normales. TOXICIDAD DEL SULFATO DE MAGNESIO, ALGUNAS MANIFESTACIONES CLINICAS CON SUS DOSIS ESTIMADAS: Disminucin del reflejo patelar Somnolencia Rubor o sensacin de calor Parlisis muscular Dificultad respiratoria Manejo de la intoxicacin Descontinuar sulfato de magnesio. Monitorear los signos clnicos de acuerdo a dosis estimadas, si se sospecha que los niveles pueden ser mayores o iguales a 15 mg/dl (de acuerdo a datos clnicos de intoxicacin). En caso de intoxicacin por sulfato de magnesio administrar gluconato de calcio (antagonista de sulfato de magnesio): diluir un gramo de gluconato de calcio en 10 ml de solucin salina normal pasar IV en 3 minutos cada hora sin pasar de 16gramos al da. Dar ventilacin asistida hasta que comience la respiracin. 35 (8-12 mg/dl). (9-12 mg/dl). (9-12 mg/dl). (15-17 mg/dl). (15-17 mg/dl).

Si no desaparecen las convulsiones o se vuelven recurrentes a pesar de la terapia con sulfato de magnesio. Aplicar un segundo bolo de sulfato de magnesio: 2 g IV en 100 ml de dextrosa al 5% o solucin salina normal al 0.9% IV en aproximadamente 5 minutos. En caso de no contar con sulfato de magnesio puede administrarse: Fenitona: 15 mg/Kg. Inicial, luego 5 mg/Kg. A las 2 hrs. Mantenimiento: 200 mg oral o IV cada da por 3-5 das (nivel teraputico: 6-15 mg/dl). Si mejora, una vez estabilizada la paciente se deber finalizar el embarazo por la va ms rpida: el nacimiento debe tener lugar por operacin cesrea urgente tan pronto se ha estabilizado el estado de la mujer independientemente de la edad gestacional. Si no mejora la preeclampsia grave y aparecen signos y sntomas de agravamiento de la preeclampsia (acufenos, fosfenos, escotomas, hiperreflexia, epigastralgia) agravamiento de la hipertensin y proteinuria, administrar nuevas dosis de antihipertensivo, anticonvulsivante, estabilizar hemodinamicamente e interrumpir el embarazo por cesrea urgente. Mantener la terapia anticonvulsiva durante 24 horas posteriores al nacimiento o de la ltima convulsin cualquiera sea el hecho que se produzca ltimo. En la preeclampsia grave el nacimiento debe producirse dentro de las 24 horas que siguen a la aparicin de los sntomas. En la eclampsia el nacimiento debe producirse dentro de las 12 horas que siguen a la aparicin de convulsiones. La preeclampsia grave debe manejarse de preferencia en Alto Riesgo Obsttrico en Unidad de Cuidados intermedios o Intensivos. La eclampsia en unidad de cuidados intensivos. La preclampsia severa y la eclampsia demandan antihipertensivos, y adelantamiento del parto. Se indicaran alguna de las siguientes drogas antihipertensivas: Atenolol: 50-150 mg/da oral. Accin: bloqueo de los receptores beta. Antagonizan competitivamente la estimulacin betasimptica endgena o exgena. Alfametil dopa: 500-2000mg/da oral. Accin central. Disminucin de la resistencia perifrica. Drogas con contraindicacin absoluta durante el embarazo. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina fueron asociadas a graves malformaciones fetales, restriccin del crecimiento, hipotensin neonatal prolongada y muerte perinatal, por lo que deben ser usadas nicamente en la hipertensin postparto persistente: Enalapril 5-30 mg/da

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Dosis recomendadas en los distintos medicamentos en la preclampsia grave (16)

FARMACO labetadol Hidralacina Metildopa Nifedipino SO4Mg Prevencion tratamiento INICIO 20 mg e.v c/10 min. hasta 80 mg 5 mg e.v c/10 min. hasta 20 mg MANTENIMIENTO 50 mg/6h-800 mg/6h v.o 10 mg/8h-20 mg (e.v o v.o) 250 mg/12h-750 mg/8h (v.o) 10 mg/12h-30 mg/12h (v.o) 4gr bolus e.v en 20 min. 4-6 g e.v en 5-10 min. 1 g/h- 1,5 g/h 2 g/h

Expansin del volumen plasmtico (15,13) Se ha sugerido que el empleo de soluciones cristaloides o coloides para la expansin del volumen plasmtico podra incrementar el volumen plasmtico materno y la perfusin placentaria. Sin embargo en la preclampsia el aumento del volumen plasmtico aumenta el riesgo de edema agudo de pulmn o edema cerebral, por lo tanto, se ha evaluado este tratamiento en pequeos estudios randomizados que no han demostrado que esta medida mejore el pronstico materno o fetal. (Evidencia III) Indicaciones para Interrupcin del Embarazo (10, 12,13) Antes de la interrupcin del embarazo, control del crecimiento fetal, de la edad gestacional, de la madurez pulmonar y de la vitalidad fetal. El diagnostico de la madurez pulmonar fetal, para ello puede utilizarse tanto pruebas de laboratorio como el grado de madurez placentaria observado en la ecografa. La vitalidad fetal puede ser evaluada mediante el anlisis de las ondas de velocidad de flujo: un aumento del pico sistlico y una disminucin del flujo del fin de la distole indican un incremento de la resistencia de los vasos explorados 8uteroplacentarios y umbilicales) y por ende del compromiso de la vitalidad fetal. Maternas: Edad gestacional mayor o igual a 34 semanas de gestacin. Plaquetas menor 100,000 /mm. Deterioro progresivo de la funcin heptica. Deterioro progresivo de la funcin renal. Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Persistencia de cefalea intensa o cambios visuales. Dolor epigstrico severo, nauseas o vmitos. Paciente que se encuentra iniciando el periodo de labor. Score de Bishop mayor o igual que 6. Peso fetal menor o igual que el percentil 10. 37

Sndrome hipertensivo incontrolable Eclampsia Fetales: Test de Nonstress (NST) con patron no reactor. Oligohidramnios. Signos de sufrimiento fetal Restriccin del crecimiento fetal grave Va para interrumpir el embarazo Depender de la severidad del cuadro hipertensivo, la situacin obsttrica y del grado de sufrimiento fetal y/o restriccin del crecimiento. En los casos de preeclampsia moderada, no existe ninguna contraindicacin para la induccin y para el parto va vaginal, excepto indicaciones obsttricas de una cesrea. Se puede madurar el cuello antes de comenzar la induccin con oxitocina. En los casos de hipertensin severa, la va del parto depender del grado de sufrimiento fetal y de restriccin del crecimiento intrauterino: si el feto se encuentra muy comprometido, se prefiere el parto operatorio por cesrea abdominal. En caso de elegir va vaginal se debe de efectuar monitoreo fetal intraparto, y ante la menor dificultad en el avance del trabajo de parto y/o signos de sufrimiento fetal se debe realizar cesrea. Evale el cuello uterino (10,13,): Si el cuello uterino es favorable (blando, delgado, parcialmente dilatado) rompa las membranas e induzca el trabajo de parto utilizando oxitocina. Si el parto no se prev dentro de las 12 horas siguientes (en caso de eclampsia) o las 24 horas (preclampsia grave) realice una cesrea. Si hay irregularidades en la frecuencia cardiaca fetal (sufrimiento fetal) realice cesrea. Si el cuello uterino es desfavorable (firme, grueso, cerrado) y el feto esta vivo realice cesrea. Morbilidad y mortalidad materna y fetal (10, 12,13) Complicaciones maternas Cuagulopata diseminada/ Sd. HELLP 10-20% Desprendimiento prematuro de la placenta o abrupto placentae 1-4% Edema agudo de pulmn/aspiracin pulmonar 2-5% Insuficiencia renal aguda 1-5% Eclampsia Menos del 1% Falla heptica Menos del 1% Ictus Raro Insuficiencia cardiaca Menos del 1%

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Infecciones nosocomiales secundarias al uso de catteres para infusin IV. Coma persistente que dura ms de 24 horas despus de las convulsiones. (Accidente cerebro vascular). Desprendimiento de retina. Complicaciones neonatales Prematuridad Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) Hipoxia- complicaciones neurolgicas Muerte perinatal CRITERIOS DE HOSPITALIZACION (10,13) Incremento de la presin arterial. Aparicin o incremento de proteinuria. Edema generalizado. Incremento exagerado de peso (mayor de 2Kg. por mes). Presencia de signos y sntomas de riesgo de eclampsia. Pacientes con bajo nivel educativo y proveniente de zonas de difcil acceso. Alteracin en los paramentos de vitalidad fetal. Pacientes inasistente o incumplimiento del tratamiento. Paciente con preclampsia moderada controlada con embarazo a trmino (con el objetivo de inducir el parto). CRITERIOS DE REFERENCIA (10,13) En caso de eclampsia cuando la unidad de salud no cuenta con unidad d cuidados intensivos. Eclampsia complicada donde existe riesgo para la vida de la madre y del nio. Cuando la unidad no cuenta con los recursos humanos o materiales necesarios para la atencin. CONTROL Y SEGUIMIENTO (10,13) Mantener la terapia anticonvulsiva durante 24 horas posteriores al nacimiento o de la ltima convulsin, cualquiera sea el hecho que se produzca ltimo. Contine con la terapia antihipertensiva mientras la presin diastlica sea mayor de 90 mm de hg con: 15-67% 10-25% Menos del 1% 1-2%

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Hidralazina tableta 50 mg cada ocho horas. Alfa metil dopa tabletas de 500 mg via oral cada 8 horas. Nifedipina capsulas de 10 mg por via oral cada ocho horas. Modifique dosis de antihipertensivos segun repuesta. Contine monitoreando la produccin de orina (mas de 30 ml por hora).

CRITERIOS DE ALTA. (10,15) Resolucin del evento. Signos vitales estables. Exmenes de laboratorio y otros dentro de lmites normales. Proteinuria y PA controlada. Referencia a la unidad de salud de su rea de adscripcin para su control y seguimiento.

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VII. DISEO METODOLOGICO MATERIAL Y MTODO.

El presente estudio es de tipo descriptivo, retrospectivo, de corte transversal sobre el manejo de preeclampsia-eclampsia en las pacientes ingresadas en el servicio de gineco-obstetricia Hospital Dr. Fernando Vlez Paz en el periodo de enero a junio 2010 Universo: El universo lo constituye 44 pacientes que ingresaron al servicio de ginecoobstetricia que se les diagnostico preeclampsia-eclampsia en el perodo comprendido de Enero-Junio del 2010 Muestra: La muestra es no probabilstica por conveniencia y la constituye el total del universo que son 44 pacientes. Criterios de inclusin: 1- Pacientes que ingresaron al servicio de gineco obstetricia durante su embarazo que se le diagnostico preeclampsia-eclampsia y se le atendi su parto en este centro. 2- Pacientes que ingresaron como preeclampsia-eclampsia en sus diferentes clasificaciones segn criterios diagnsticos 3- Pacientes con expediente clnico disponible en el servicio de archivo. Criterios de exclusin: 1- Pacientes cuyos expedientes no estaban disponibles en el servicio de archivo. 2- Que no cumpla con los criterios diagnsticos de preeclampsia Recoleccin de la informacin: La recoleccin de la informacin se realizara tomando como fuentes de informacin: 1- El libro de ingresos del servicio de emergencias de gineco obstetricia. 2- Las tarjetas de registro de patologas del servicio de estadsticas. 3- Los libros de egresos de los diferentes servicios de maternidad. 4- Los expedientes clnicos del servicio de archivo. Para este fin se elabor y aplico una ficha de recoleccin de datos, previa prueba piloto, se procesara la informacin mediante el mtodo de EPI INFO, se expresan en forma de tablas y grficos.

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VARIABLES:
I) Conocer las caractersticas generales de las pacientes portadoras de preeclampsia. 1) Edad. 2) Antecedentes personales patolgicos (APP) II) Conocer los antecedentes gineco-obsttricas ms importantes relacionados con preeclampsia. 3) Paridad 4) Aumento del peso materno por mes 5) Edad gestacional. III) Evaluar el cumplimiento de los parmetros establecidos para el manejo de preclampsia-eclampsia 6) Diagnstico 7) Parmetros diagnsticos 8) Cumplimiento de maduracin pulmonar fetal 9) Exmenes complementarios 10) Pruebas de bienestar fetal 11) Cumplimiento de medidas generales. 12) Tratamiento farmacolgico 13) Va de interrupcin del embarazo. 14) Tiempo de la interrupcin del embarazo IV) Determinar los resultados perinatales de las pacientes estudiadas 15) Caractersticas inmediatas del RN 16) Complicaciones fetales. V) Determinar la evolucin clnica de las pacientes en estudio 17) Complicaciones maternas 18) Diagnostico de egreso 19) Das de estancia 20) Tipo de egreso

42

No

OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES VARIABLE CONCEPTO INDICADOR ESCALA/VALOR EDAD Perodo de Aos. - < de15aos. tiempo - 15- 19 aos. comprendido - 20-29 aos. desde la fecha - 30-39 aos. de nacimiento - 40 o ms aos. hasta el ingreso Antecedentes Enfermedades Lo reflejado en Asma personales aguda o el expediente HTA crnica patolgicos crnicas clnico Enf. Renales padecidas por Enf. Inmunolgicas las pacientes Preeclampsia Paridad Nmero de Nmero de - Primigesta. embarazos embarazos - Bigesta. previos en la - Multigesta paciente. Ganancia de Kilogramos por Menor Aumento del peso estimado mes: Normal peso materno por cada mes I trimestre: 0.5-1 Mayor de embarazo II-III trimestre: 1.5 2 Edad Nmero de Semanas. - < 28 S/G. gestacional semanas de - 28-336/7 S/G. gestacin - 34-366/7 S/G. segn el - 37 41 sg mtodo de - mayor 42 F.U.R. y/o ultrasonido Diagnstico Nombre de la Lo expresado Patologa en el expediente Preeclamsia presente en la clnico moderada paciente al ser Preeclamsia severa hospitalizada Eclamsia anteparto Eclamsia intraparto Eclamsia postparto Parmetros diagnsticos Criterios utilizados para diagnosticar preeclampsia. Parmetros clnicos y de laboratorio - H.T.A. - HTA+ Edema. - HTA+ Proteinuria. - HTA+ Edema+Proteinuri. - HTA+ convulsin

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Cumplimiento de Frmacos maduracin utilizados para pulmonar fetal madurar el pulmn fetal inutero, en fetos prematuros

Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs. x 4 dosis Betametasona 12 mg IM ID x 2 dosis

ESQUEMA COMPLETO INCOMPLETO NO APLICADO

No

VARIABLE Exmenes complementarios realizados

CONCEPTO Serie de pruebas de laboratorio necesario para el diagnostico y manejo de la preeclampsia

INDICADOR Lo reflejado en expediente clnico

10 Pruebas de

bienestar fetal realizadas

Serie de pruebas especiales para valorar estado de bienestar fetal

Las reflejadas en el expediente clnico

11 Cumplimiento de
Medidas generales

Medidas de tratamiento no farmacolgico empleadas en la paciente para el control de la preeclampsia

12 Tratamiento

Farmacolgico.

Frmacos utilizados para tratar la preclampsia durante su estancia hospitalaria

- Dieta -Peso al ingreso. - IMC - Peso diario. - Control diario de diuresis. - Toma de P/A cada 4 horas. - BHM C/6 hrs Medicamentos. Dosis. Va

ESCALA/VALOR Quimica sanguinea BHC Extendido periferico EGO Proteinas en 24 hrs ultrasonidos PBF NST US DOOPLER ART. UTERINA Y CEREBRAL PTO *Si *No

- Hidralazina 5mg I.V. - Hidralazina 10 mg I.M. -Sulfato de Mg ataque - sulfato de Mg 1gr / hr. -aspirina 100 mg ID -Calcio 1200 MG ID -Hidralacina 50 mg c/8hrs -Alfametildopa 500mg C/8hrs - nifedipina 10mg c/8hrs - otros

13 Va 14

de Forma de finalizar el Lo expresado en embarazo el expediente clnico Indicacin de la Condicin materna o Lo expresado en interrupcin del fetal por lo cual se expediente clnico embarazo interrumpe el interrupcin 44

- Parto. - Cesrea SFA Descompensacin hemodinmica

embarazo

15 Prolongacin del Tiempo trascurrido

embarazo

Horas

16

17

desde el ingresodiagnostico y finalizacin del embarazo Caractersticas Lo determinado por inmediatas del Medidas recin nacido antropomtricas y examen fsico Complicaciones Patologas derivadas fetales o agravadas por el estado hipertensivo en el producto Patologas derivadas o agravadas por el estado hipertensivo

Lo encontrado en la atencin del recin nacido Patologas.

Embarazo de termino Cumpli maduracin pulmonar fetal Eclampsia Menos de 12 hrs. 12-24 hrs. 24-48 hrs. 48-72 hrs. Mayor de 72 -Apgar -Peso -Capurro Bajo peso al nacer. - Prematurez. - Asfixia -bito - Sd. HELLP. - Hemorragia. - Eclampsia. - DPPNI. infecciones Preclampsia moderada P. severa Eclampsia ante parto Eclampsia en parto Eclampsia postparto Menos de 1 1-2 2-3 Mayor de 3
Alta Traslado Fuga Abandono

18 Complicaciones
maternas.

Patologas

19 Diagnostico de

egreso materno

diagnostico con el cual es egresada la paciente

Lo reflejado en el expediente clnico

20 Das de estancia
intrahospitalaria materna

21 Tipo egreso
materno

Tiempo trascurrido desde su ingreso hospitalario hasta su egreso hospitalario Forma en la cual la paciente egresa del hospital

Das

Lo indicado en el expediente clnico

fallecida

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DPPNI: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. I.V.: Intravenoso. I.M.: Intramuscular. P.O.: Por va oral. HTA: Hipertensin arterial. HTA+E+P: Hipertensin arterial + edema + proteinuria. IMC: ndice de masa corporal PBF: perfil biofisico fetal NST: Nor stres test PTO: prueba de tolerancia a la oxitocina Completo: si tiene las pruebas de funcin heptica, renal, hematolgica. Incompleto: si no tiene las pruebas de funcionabilidad. H.I.E: Hipertensin inducida por el embarazo *SE TOMARA COMO SI UTILIZO MEDIDAS GENERALES SI CUMPLE LOS PRARAMETROS EN SU TOTALIDAD

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PLAN DE ANLISIS: 1- Se realizar frecuencia simple de las siguientes variables: Edad APP Paridad Aumento del peso materno por mes. Parametos diagnsticos Cumplimiento de las medidas generales Exmenes complementarios Pruebas de bienestar fetal Va de interrupcin del embarazo Indicacin de la interrupcin del embarazo Complicaciones fetales Complicaciones materna Tipo de egreso Das de estancia 2- Se realizara cruce de las siguientes variables: Edad gestacional/aplicacin de maduracin pulmonar fetal Edad gestacional/prolongacin del embarazo Edad gestacional/caractersticas inmediatas del RN Cumplimiento de las medidas generales/ Das de estancia Diagnstico /tratamiento antihipertensivo Diagnostico ingreso/ diagnostico egreso

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VIII. RESULTADOS
En el estudio realizado sobre el manejo de preeclampsia eclampsia en las pacientes ingresadas en el servicio de Gineco-Obstetricia Hospital Dr. Fernando Vlez Pas, Enero-Junio 2010, se obtuvieron los siguientes resultados: Se incluyeron un total de 44 pacientes a las cuales se les diagnstico preeclampsia-eclampsia y fueron las que cumplieron los criterios de inclusin. 1. Con respecto a la edad de las pacientes estn comprendidas entre 15-19 aos, en el 50% de los casos; primigestas de las cuales un 68.2% eran primigestas y una proporcin importante del 36.3% entre 20-29 aos. (Fuente cuadro No 1) 2. Con relacin a los antecedentes personales patolgicos el 68.2% de las pacientes no los tenan, sin embargo es notorio un 22% de IVU. (Fuente Cuadro No. 2) 3. El 50% de las pacientes present un aumento de peso materno considerable, mayor de 2 Kg. por mes y en el 41% tuvieron un peso normal comprendido entre 1-2 Kg por mes. (Fuente cuadro No 3) 4. se diagnostico preeclampsia moderada en el 50%, seguido de preeclampsia grave en el 41%. (Fuente cuadro No. 4) 5. Los parmetros utilizados para el apoyo del diagnstico de preeclampsia segn su clasificacin tenemos en el 91% hipertensin arterial asociada a proteinuria en el EGO. HTA mas convulsin 4.5% fueron dos pacientes que convulsionaron en emergencia y Convulsion mas HTA mas proteinuria en el 4.5% pacientes que estaban ingresadas. (Fuente cuadro No. 5) 6. De los exmenes complementarios utilizados como apoyo para el diagnstico, manejo y seguimiento de las pacientes con preeclampsia la BHC fue realizada en el 100% de las pacientes, qumica sangunea en el 63.6%, el extendido perifrico en el 68.1%, el EGO en el 100%, pruebas de coagulacin en el 100%, protenas totales y fraccionadas en el 79.5% y el Ultrasonido Obsttrico en el 81%, un parmetro importante como es las protenas en orina de 24 hrs no se realizaron en ninguna paciente pero si EGO en el 100 %. (Fuente cuadro No. 6) 7. De las pruebas de bienestar fetal el NST fue realizado en el 70.4% de las pacientes con preclampsia, el BPF en el 15.9%, PTO en el 18.1%, el Ultrasonido Doppler de la Art Uterina, Umbilical y cerebral media solo fue efectuado en el 9%. (Fuente cuadro No. 7)

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8. Con respecto al uso de maduracin pulmonar en la pacientes que lo ameritaba representan el 31.7%, que son los embarazos preterminos, de estos el 13.7 % se les cumpli el esquema completo (42.8%) si lo tomamos del total de preterminos a que son 14 pacientes. (Fuente cuadro No. 8) 9. De la terapia antihipertensiva usada en las pacientes en base a su diagnostico , las pacientes con preeclampsia moderada fueron tratadas en su mayora (77.2%) con Alfametildopa y la dosis usada fue 250-500mg en el intervalo de tiempo de 6-12 horas dadas por va oral, se observa que el 100% de las pacientes con preeclampsia grave y eclampsia se usaron los frmacos correctos para el control de la presin y la prevencin de las convulsiones, en dosis y vas correctas, es notorio que en el 50 % de las pacientes eclmpticas usaron Diazepam como frmaco para controlar las convulsiones. (Fuente cuadro No.9) 10. El embarazo se prolongo menos de 12 hrs en el 47.6%, siendo las semanas de gestacin de 37-41 SG en su mayora (34%), seguidos de las 2448 hrs. con el 15%. (Fuente cuadro No. 10) 11. La principal indicacin de la interrupcin del embarazo en la pacientes con preclampsia fue el embarazo de trmino con el 38.6%, seguida de la preclampsia grave en el 15.9%. (Fuente cuadro 11) 12. La principal va de finalizacin del embarazo fue parto vaginal en el 52.2%, teniendo las cesreas un porcentaje alto de 47.8%. (Fuente cuadro No. 12) 13. Al observar las caractersticas inmediatas del RN con las semanas de gestacin, en el peso el 86.6% tenan un peso en el rango de 2500 - 4000gr, dentro de las 37-41 SG, con 13.4% (4) pequeo para su edad gestacional, se nota que en los fetos preterminos existe un 50% de fetos con peso entre 10002300 gr pequeos para su edad gestacional. (Fuente cuadro No.13) Del APGAR valorado al minuto el RN el 90% tienen un APGAR mayor a 8 puntos en fetos de 37-41 SG, en los preterminos de 34-36 SG un 40% presento asfixia moderada. Entre las semanas de 28-33 el 50% presentaron APGAR de 4-7 al minuto. El capurro de los fetos preterminos entre 34-36 Sg el 30% son de termino, el total de fetos entre 37-41 en totalidad correspondan a fetos de termino. 14. Dentro de las complicaciones fetales tenemos el 31.8% de prematuros, seguidas de un 22.7% de asfixias, algo importante que el 61% de fetos no tuvieron complicaciones. (Fuente cuadro No. 14) 15. De las complicaciones maternas en las pacientes con preclampsia en el 68.1% no tuvieron, de las que si presentaron tenemos que el 15,9% tenan anemia y hemorragia y un porcentaje importante en la sumatoria de los mismos como son Sd. HELLP, DPPNI, Oligoamnios y RPM en el 24%. (Fuente cuadro No. 15)

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16. En relacin al diagnostico de ingreso y el diagnostico de egreso de las pacientes ingresadas en el servio de gineco obstetricia, del SHG el 78.2% correspondan a preeclampsia moderada, se revela que existe un porcentaje alto de evolucin de H.I.E a preeclampsia grave en el 40% y eclampsia en el 20%, es de suma importancia observar que la preeclampsia moderada evolucion a preeclampsia grave en el 100% (3) y se ingresaron 2 eclmpticas anteparto. (Fuente cuadro No.16) 17. El principal tipo de egreso fue el alta en el 91% y traslado en el 9%, no hubo fuga, abandono ni fallecidas. (Fuente cuadro No. 17) 18. Los das de estancia de las pacientes con preclampsia es de 3 a 7 das en el 95.4% estas relacionadas con las medidas generales el 54.5% se cumplieron y el 45.5% no se cumplieron. (Fuente cuadro No. 18)

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IX. DISCUSIN DE LOS RESULTADOS

Al realizar anlisis de los resultados determinamos 1- Edad materna (menores de 15 aos, mayores de 40 aos; el riesgo de preeclampsia en un segundo embarazo aumenta 1.3 veces por cada 5 aos que aumenta la edad materna), esta comprobado cientficamente que son las edades extremas que presentan el mayor riesgo de desarrollar preeclampsia en sus diferentes modalidades, en este estudio predomino este grupo etreo esto en relacin con la falta de madurez de rganos y sistemas en las pacientes adolescentes y la falta de conocimiento de los riesgos . Es a estas edades en donde se debe realizar prevencin de embarazos no deseados, promocin de planificacin familiar y en el embarazo CPN completos asegurando una atencin con calidad y calidez y cuando se presenta en la emergencia un paciente con presin elevada debe pensarse en la posibilidad que ira aumentando su clnica hasta derivar en un preeclamptica grave y llegar a complicarse. 2-Esta bien documentado que enfermedades como afecciones renales, antecedentes de preeclampsia u otra patologa en el cual se ve involucrado el sistema circulatorio aumenta el riesgo en padecer de preeclampsia, y aqu vemos que las pacientes presentaron en un porcentaje considerable IVU (22.8%) y as como preeclampsia en su embarazos anteriores, vemos que no podemos descuidar a una pacientes con estos antecedentes, tenemos que hacer acciones encaminadas en la prevencin de esta patologa, como captacin del embarazo en semanas de gestacin temprana, CPN completos, eficientes, peridicos, e integrales, as como medidas teraputicas farmacolgicas; en este caso el uso de aspirina y calcio, adems de otras medidas generales, como dieta, ejercicio, cambio de hbitos nocivos. Para algunos autores la nuliparidad es factor de riesgo importante para la aparicin de preeclampsia fundamentado en la respuesta inmunitaria protectora que existe en estas pacientes lo cual fue un aspecto encontrado en la investigacin donde el 68.2% corresponden a primigestas. La probabilidad de que la embarazada desarrolle este trastorno se triplica si no han tenido ningn hijo o las que presentan un embarazo gemelar. 3- Tener un ndice de masa corporal igual o superior a 35 (por encima de 30 indica obesidad) casi cuadruplica el riesgo de preeclampsia, esta bien documentado que el aumento del peso materno se relaciona estrechamente con el desarrollo de preeclampsia, auque en el estudio no se refleja el IMC dado que no esta consignado en el expediente clnico ni en la HCPB el peso previ al embarazo por lo que se tomo como referencia el aumento de peso registrado en la HCPB de sus CPN en donde se nota que la mayora de las pacientes(50%) presentaron un aumento de peso mayor de 2 Kg por mes.

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4- Notamos que la preeclampsia como esta registrado en la literatura complica en un 5-15% de los embarazos, lo que se relaciona con lo encontrado en el estudio en donde el 50% corresponda a preeclampsia moderada y 41% a preeclampsia grave, En la preeclampsia moderada segn las normas nacionales y los parmetros internacionales establecidos no se debe manejar con antihipertensivos, dado que no ha mostrado mejora en los resultados perinatales y algunos frmacos pueden afectar adversamente el crecimiento fetal probablemente por disminuir la presin arterial materna. En una revisin hecha por el MINSA en el ao 2008 a la Norma y protocolo para la atencin de las complicaciones obstetricias modificaron en las paginas 177-178 de la edicin del 2006, acerca de la preeclampsia moderada en donde se cita, si la paciente persiste con presiones arteriales diastolitas entre 90-100 mmHg debe hospitalizarse y si la presin se eleva con cifras mayores 100 mmHg (TA mayor o igual de 113) iniciar tratamiento con alfametildopa 250 mg va oral c/8 hrs. y reevaluar a la paciente y actuar segn corresponda. 5- En la mayora de los casos diagnosticados como preeclampsia el parmetro que mayor se utilizo para su diagnostico fue HTA mas Proteinuria (91%) lo que va acorde con lo expresado en el protocolo y normas del MINSA que se deben usar para el diagnostico de esta patologa, adems cabe sealar que las pacientes que presentaron convulsin fueron manejadas de acuerdo a lo establecido en la literatura y protocolos; es aqu la importancia del conocimiento de la patologa y los parmetros diagnsticos que nos ayudaran a unificar criterios para un correcto diagnstico que esto conlleva a un buen manejo y mejores resultados maternos perinatales 6-Es de vital importancia para el diagnostico, manejo y seguimiento la realizacin de exmenes complementarios dado que ello permite hacer un abordaje integral de la paciente en conjunto con el resto de medidas empleadas, se encontr en el 100% la BHC incluida dentro de este examen el recuento plaquetario que nos da pautas para determinar, clasificar y dar seguimiento a complicaciones como el Sd. HELLP, en donde debe de estar incluidas la interpretacin de las pruebas de funcin heptica como la TGO, TGP, un examen muy importante para diagnostico y seguimiento son las protenas en orina de 24 hrs las cuales no fueron realizadas en las pacientes del estudio, probablemente por el tiempo ya que efectivamente debe tenerse hasta dos das para contar con el resultado pero llama la atencin que no se realizo ni en las pacientes que se le dio manejo de varios das, pero por otro lado es importante notar que el examen general de orina que es bsico para el diagnostico y clasificacin de esta enfermedad el cual lo realizamos en el 100 de las pacientes, es all donde las normas son estrictas en el hecho de que tiene que haber proteinuria para que sea diagnosticada como preeclamsia , la qumica sangunea fue realizada en el 63% un porcentaje muy bajo dado que es importante seguir el control por el alto riesgo de daos a rganos blancos como el hgado y rin que al no diagnosticarse una alteracin tiempo y forma la paciente podra evolucionar a una condicin de mayor gravedad.

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La presencia de alguno de los siguientes hallazgos es expresin e agravamiento del sndrome, debido al impacto negativo sobre el pronstico materno y perinatal: proteinuria 5 g en orina de 24 h 3+ en tira reactiva en dos muestras al azar recolectadas con 4 horas de diferencia; oliguria (< 500 mL/ 24 h); creatinina srica 1.2 mg/dL; incremento en cualquiera de las enzimas hepticas, aspartato aminotransferasa (AST) y Alanina aminotransferasa (ALT), o en ambas; trombocitopenia < 100,000/mm3; anemia hemoltica microangioptica, evidenciada por un incremento en la concentracin de deshidrogenasa lctica (DHL); restriccin el crecimiento fetal intrauterino oligohidramnios, ausencia de movimientos fetales y muerte fetal, de all la importancia de tener a la mano los exmenes necesarios para su manejo y vigilancia. El ultrasonido se realizo en el 81.8% de las pacientes con preeclampsia el cual es importante para valorar crecimiento fetal malformaciones fetales estado del liquido amnitico que puede orientar el manejo hacia otra direccin. 7-Se realizaron en el 70.4% monitorizacin electrnica de la frecuencia cardiaca fetal a travs del registro basal no estresante, en el 15% la evaluacin biofsica del feto(PBF), y del test de tolerancia a las contracciones uterinas que son de mucha importancia para evaluacin del bienestar fetal los cuales deben de estarse realizando cada 3-7 das en dependencia del compromiso fetal y/o materno, lo que contribuye a la toma de decisiones para la prolongacin o interrupcin del embarazo y en la orientacin del tratamiento a seguir. Varios estudios han sugerido que el Doppler anormal de las arterias uterinas entre las 16-20 semanas puede seleccionar una poblacin gestante con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia. Los ndices de resistencia de la arteria umbilical se relacionan con el pronstico perinatal. Respecto a la preeclampsia debe mencionarse que esta bien establecido que en presencia de escotadura de la arteria uterina e ndice de resistencia elevado en la arteria umbilical, el pronostico es peor. La velocimetra Doppler tambin se puede usar para evaluar de modo no invasivo la influencia de los antihipertensivos sobre la circulacin uterina y fetal, algo que en el estudio se observa que solo se realizo en el 9% una prueba que es de mucha importancia. Se tiene que tomar en cuenta que el hecho de no realizar algunas pruebas de bienestar fetal esta dado por la interrupcin del embarazo por compromiso materno y/o fetal y la premura de la interrupcin. 8-En el estudio se encontr que 14 pacientes estaban dentro del rango de semanas de gestacin para el cumplimiento de maduracin pulmonar fetal siendo cumplido en el 42.8% que del total de pacientes preeclampticas represento el 13.7% (6), representa un porcentaje bajo en el cumplimiento de la maduracin pulmonar fetal como medida para dar una mejor oportunidad de desarrollo del RN y disminuir la presencia de membrana hialina con la maduracin pulmonar fetal podemos lograr: Reduce sndrome de dificultad respiratoria Reduce el 35% de mortalidad neonatal Reduce el 50% hemorragia intraventricular Reduce el requerimiento de O2 en el periodo neonatal. Aplicado entre la semanas 24 a 28 disminuye significativamente la prevalencia de hemorragia intraventricular 53

Pero esto esta en relacin al estado patolgico de la paciente siendo estas con embarazos preterminos que presentaron el mayor numero de casos con preeclampsia grave. Es aqu la importancia por lo cual el manejo de la preclampsia debe incluir la estabilizacin hemodinmica, la prolongacin del embarazo para permitir el cumplimiento de estas medidas y disminuir la muertes perinatales 9-Con respecto a la terapia antihipertensiva empleada en las pacientes con preclampsia moderada en la mayora se uso alfametildopa en dosis 250-500 mg cada 6 a 12 hrs como intervalo, al revisar las correcciones de las normas y protocolos para la atencin de las complicaciones obsttricas, a partir del ao 2008 se introduce para el tratamiento de la preeclampsia moderada la alfametildopa sobre todo si las presiones arteriales persisten altas. En la preclampsia grave y la eclampsia sigue siendo la hidralacina como frmaco antihipertensivo indicados para el control de la presin arterial en la crisis hipertensiva, eclampsia y de mantenimiento, ya en el tratamiento por va oral esta recomendado el uso de alfametildopa 500 mg c/8 hrs e ir reduciendo segn evolucin clnica. Para la prevencin de las convulsiones es el sulfato de magnesio con el esquema de Zuspan es el frmaco usado en estas pacientes, siendo este el que esta indicado en nuestras normas, manuales y la literatura a nivel internacional, se uso Diazepam la convulsin pero este frmaco no esta indicado en estas pacientes para el control de las convulsiones. Todo esto podemos relacionarlo con lo que refiere la literatura donde se cita que el tratamiento antihipertensivo est dirigido a prevenir complicaciones cerebro vasculares y cardiovasculares, y se recomienda generalmente cuando la presin arterial diastlica es > 105 mmHg, y la presin arterial sistlica es > 160 mmHg, evitando descensos sbitos. El objetivo es mantener la presin sistlica entre 140 y 160 mmHg, y la presin diastlica entre 90 y 105 mmHg, con objeto de mantener la presin de perfusin cerebral y el flujo sanguneo tero placentario. La hidralacina parenteral es el agente ms frecuentemente utilizado para este propsito. La posologa es de 5 a 10 mg intravenosos cada 15 a 30 minutos hasta alcanzar la presin arterial deseada. Si no se han obtenido los efectos deseados despus de haber administrado una dosis total de 30 mg se debe intentar otro medicamento. Otros frmacos que tambin se utilizan en el control de la hipertensin aguda severa son el Labetalol y la Nifedipina oral de accin corta. Existen otros antihipertensivos potentes como el Nitroprusiato de sodio pero su manejo se reserva para una unidad de terapia intensiva. 10-Es el embarazo de termino una de las indicaciones para la interrupcin del embarazo por lo que encontramos en el estudio que los embarazos de termino se prolongaron en menos de 12 hrs, en donde algunas pacientes llegaron en trabajo de parto y otras por las mismas caractersticas clnicas a pesar que eran preterminos fue necesario la interrupcin del embarazo en tiempo y forma por la va mas idnea para el binomio, es de notarse que el embarazo preterminos solo el 15% se prolongo 24-48 hrs lo que esta en relacin con el cumplimiento de la maduracin pulmonar fetal, la estabilizacin hemodinmica con el tratamiento empleado 54

11- Independientemente de la edad gestacional, son indicaciones maternas para la interrupcin del embarazo: preeclampsia severa, trombocitopenia (< 100,000 plaquetas/mm3), deterioro progresivo de la funcin heptica/renal, sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, persistencia de alteraciones visuales, cefalea, dolor epigstrico, nusea o vmito. Las indicaciones fetales para interrupcin del embarazo incluyen: restriccin severa del crecimiento fetal, prueba sin estrs no reactiva, oligohidramnios, disminucin en la percepcin de los movimientos fetales, muerte fetal, en el estudio se observo que la principal indicacin para la interrupcin del embarazo fue ser de termino, seguido por preeclampsia grave, lo que va en estrecha relacin con lo mencionado en la literatura, tambin vemos que las otros indicaciones presentadas, auque con menor frecuencia son de las principales reportadas en la literatura 12- En la preeclampsia sin criterios de severidad, el parto vaginal constituye la va de eleccin para el nacimiento, y la cesrea se realizar por indicaciones de tipo obsttrico; encontrndose en el estudio que la va vaginal fue la mas frecuente, sigue siendo la mejor opcin tanto para la madre como para el feto, salvo que exista otra contraindicacin materna- fetal para esta va 13-Dentro de las caractersticas que se tomo encuentra en el estudio de las pacientes con preeclampsia, el peso fetal en su mayora esta acorde a las semanas de gestacin siendo fetos de termino, adems tuvieron un apgar normal en el 90%, en los fetos preterminos el 50% son pequeos para su edad gestacional de all tambin la presencia de asfixia moderada (50%). En relacin al capurro la mayora de RN corresponden a fetos de termino (70%), todo esto esta relacionado con el mismo proceso fisiopatlogico de la preeclampsia en donde se ve comprometido el flujo tero placentario lo que tiende a que los fetos presenten retardo en su crecimiento y mayores complicaciones fetales as en la literatura se reporta 14-Las complicaciones fetales ms frecuentes presentes son la prematuridad (31.8%) y la asfixia (22.7%), que se relaciona con lo reportado en la literatura que revela: En el feto, la preeclampsia se asocia con restriccin del crecimiento fetal, prematuridad, alteracin del bienestar fetal, muerte fetal, especialmente tarda. En el recin nacido, se encuentra hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, infecciones, muerte neonatal, hipertensin arterial precoz, sndrome metablico y dificultad para crecer y en el aprendizaje. Estos buenos resultados son tambin el resultado de un buen manejo de las pacientes con preeclampsia 15-La mayor parte de la complicaciones derivan de la evolucin natural de la Preclampsia como son OLIGOHIDRAMNIOS pero llama la atencin que hay 24 % con DPPNI, SD.HELLP, Eclampsia anteparto porcentaje que no es despreciable aqu cabe preguntarse son el curso natural o pudieron disminuirse o evitarse se pudo intervenir antes de un DPPNI de una Eclampsia

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Es importante notar que en el estudio se encontr que hemorragia y anemia como las principales complicaciones presentadas, lo que nos habla del bajo porcentaje de complicaciones maternas y que se esta haciendo un buen manejo de las pacientes con preeclampsia, el resto de complicaciones estn dentro de las registradas en las literaturas que se pueden presentar complicaciones graves como: edema pulmonar, falla respiratoria, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), coagulacin intravascular diseminada, insuficiencia heptica o renal; hematomas o ruptura hepticos, enfermedad vascular cerebral, ceguera cortical, desprendimiento de retina, crisis convulsivas eclmpticas y falla orgnica mltiple. Los riesgos asociados a las convulsiones son la hipoxia severa por las recurrencias, el trauma materno y la neumona por aspiracin. 16-Con respecto al diagnostico de ingreso con el diagnostico de egreso el SHG se clasifico en el 78.2% como preeclampsia moderada, lo cual es en relacin con lo reportado en la literatura en donde la incidencia reportada de preeclampsia moderada es del 75%. La HIE es un estado patolgico que no hay que descuidar porque puede evolucionar a una condicin clnica grave, de esta el 40% corresponde a preeclampsia moderada y grave respectivamente, tambin 2 (20) pacientes evolucionaron a eclampsia condicin medica grave por las altas tasas de mortalidad materna. Es importante notar que se ingresaron e pacientes con preeclampsia moderada las cuales evolucionaron a una preeclampsia grave. 17-Con el tipo de egreso de la paciente es de notarse que en un alto porcentaje de las pacientes se dio de alta, lo que revela el buen manejo de la paciente como la estabilizacin hemodinmica y as como la prevencin de complicaciones maternas peores, se trasladaron 9% por el hecho que nuestra unidad no consta con unidad de cuidados intensivos para manejar este tipo de pacientes. 18-La mayor parte de estas pacientes de tardaron mas de tres das hospitalizadas reflejando esto el gran impacto que tiene esta patologas ya sea desde el punto de vista manejo clnico, de laboratorio, uso de frmacos, uso de personal capacitado, para llegar a un diagnostico certero, manejo adecuado, buenos resultados perinatales y con el alta de una paciente de la unidad hospitalaria que pueda continuar con su vida.

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X. CONCLUSIONES
1. Las pacientes preeclampticas que son atendidas en este centro son jvenes de 15 29 aos en el 50%, sin antecedentes patolgico en su mayora. 2. La mayora son primigestas con un aumento de peso de ms de 2 Kg. Por mes durante el embarazo. 3. Se diagnostico principalmente preeclampsia moderada 4. De los parmetros para diagnosticar preeclampsia se uso HTA ms Proteinuria en el 91% 5. Las medidas generales no se cumplieron en su totalidad 6. L a aplicacin del tratamiento farmacolgico se cumpli Hidralazina el antihipertensivo de primera lnea Alfametildopa el frmaco de mantenimiento. El Sulfato de Magnesio se utilizo en el 100% de las pacientes con preeclampsia-eclampsia 7. Hubo un bajo cumplimiento de la maduracin pulmonar fetal. 8. La va principal de interrupcin del embarazo fue la vaginal 9. En las pacientes con preeclampsia-eclampsia se reporto un 31.8% de productos prematuros, con un 22.7% de asfixias 10. El 61% de fetos no tuvieron complicaciones, 11. La evolucin clnica de las pacientes se determino que fue buena al obtener 91% de altas, en el 68.1% no se presentaron complicaciones maternas.

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XI. RECOMENDACIONES

Que el hospital Fernando Vlez Paz por medio de la subdireccin docente mantenga la educacin continua y actualizada en el servicio de Ginecoobstetricia acerca del diagnostico, manejo de la preclampsia a travs de conferencias, flujogramas de manejo, y apoyndose en los protocolos del manejo de esta patologa.

Que la direccin medica del Hospital Fernando Vlez Paz aumente los medios diagnsticos y exmenes complementarios para el seguimiento a esta patologa en la estancia intrahospitalaria, para un manejo correcto, diagnostico precoz y as disminuir las complicaciones maternas fetales.

El personal medico y de enfermera involucrados en el manejo de esta patologa deben de garantizar aplicacin de protocolos y normas establecidas, para aun diagnostico correcto, manejo adecuado que llevaran a obtener buenos resultados maternos fetales.

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XII. BIBLIOGRAFA
1.- Altamirano Ch., Delgadillo C., Garca F. Tratamiento del Sndrome Hipertensivo Gestacional en el Hospital Bertha Caldern Roque 2000. 2.- Baha M. Sibai, MD. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstetrics & Ginecology. Vol. 102, member 1, July 2003. 3.- Beals L tienne y col. Estudio Comparativo de la Morbi mortalidad del Producto Gestacional en Mujeres Embarazadas con Preeclampsia modera o severa Clnica Hospital del Profesor, Chile, en el perodo comprendido entre junio del ao 2007 y junio del ao 2008. 4.- Caldera Mario, Cantarero Mara. Abordaje Teraputico del Sndrome Hipertensivo Gestacional en el servicio de Alto Riesgo Obsttrico. Hospital Fernando Vlez Paz. 1er. semestre 1999. 5.- Diccionario Enciclopdico Ilustrado de Medicina. Dorland, Madrid. 1994. 28ave. Edicin. 6.- European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Espaola) 2008; Pg. 322-332 7.- Friedman Steven A., MD., Baha M. Sibai, MD. y Col. Tratamiento Expectante de la Preeclampsia grave lejos del trmino. 2002. 8. karchmer Samuel, Fernndez del Castillo Carlos. Obstetricia Y Medicina Perinatal. COMEGO (colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa Y Obstetricia. Tomo I. Primera edicin. 2006. 9. Lpez Campos Moiss. Resultados Perinatales asociados a la Preeclampsia Severa en Embarazos menores de 34 semanas en el HBCR de Managua durante el ao 2005. 10. Ministerio de Salud. Normas y protocolos para la Atencin de las complicaciones obsttricas. Ed. Grficos Algo ms. 2006. Pgina 169-89 11. Santamara Leiva Lenin. Aplicacin de protocolo del sndrome hipertensivo gestacional en pacientes hospitalizadas en el servicio de Gineco obstetricia Hospital Fernando Vlez Paz en el periodo comprendido de enero -diciembre del ao 2003. Trabajo monogrfico para optar al ttulo de especialista en ginecologa y obstetricia. 12. SCHWARC RICARDO, FESCINA R., DUVERGES C. Obstetricia. 6ta. Edicin. 2006. 13. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia: Aproximacin a la medicina basada en la evidencia. Ed. espaola. 2008. Pg. 79-91. 14. WWW. Cochein.com. Neonato critico 15. www. minsa. gob. ni 16. WWW. ssa.gob.mx/acturlissate.htm. Factores de riesgo Obsttricos

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XIII. ANEXOS

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CUADROS
Cuadro No 1. Factores demogrficos y obsttricos de las pacientes con preeclampsiaeclampsia ingresadas en el servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Fernando Vlez Paz, en el periodo de Enero-Junio del ao 2010. n= 44 % 50 36.3 13.7 0

Edad 15-19 20-29 30-39 40

Paridad Primigesta Bigesta Multigesta

Fr 22 16 6 0

30 8 6

68.2 18.1 13.7

Fuente: Expediente Clnico

Cuadro No 2. Antecedentes Personales patolgicos de las pacientes con preeclampsiaeclampsia ingresadas en el servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Fernando Vlez Paz, en el periodo de Enero-Junio del ao 2010.
APP Asma IVU Preeclampsia Ninguno Total Fr 1 10 3 30 44 % 2.2 22.8 6.8 68.2 100

Fuente: Expediente Clnico

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Cuadro No.3 Aumento de los pesos maternos de las pacientes con preeclampsia-eclampsia ingresados en el servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Fernando Vlez Paz, en el periodo de Enero-Junio del ao 2010

Peso Menor a 1 Kg 1-2 Kg Mayor de 2 Kg Total

Fr 4 18 22 44

% 9 41 50 100

Fuente: Expediente Clnico

Cuadro No.4 Diagnstico de las pacientes en estudio ingresadas en el servicio de Ginecoobstetricia del hospital Fernando Vlez Paz, en el periodo de Enero-Junio del ao 2010

DIAGNOSTICO P/E MODERADA P/E GRAVE ECLAMPSIA TOTAL

FR 22 18 4 44

% 50 41 9 100

Fuente: Expediente Clnico

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Cuadro 5. Parmetros empleados para el diagnostico de preeclampsia-eclampsia en las pacientes ingresadas en el servicio de Gineco-obstetricia del hospital Fernando Vlez Paz, en el periodo de Enero-Junio del ao 2010
PARMETROS DIAGNSTICOS H. T. A HTA mas Edema HTA mas Edema mas Proteinuria HTA mas Proteinuria mas Convulsion HTA mas Proteinuria HTA mas Convulsin TOTAL FRECUENCIA 6 0 0 2 34 2 44 4.6 77.2 4.6 100 % 13.6

Fuente: Expediente Clnico

Cuadro No.6 Exmenes complementarios realizados en las pacientes con preeclampsiaeclampsia ingresadas en el servicio de Gineco-obstetricia del hospital Fernando Vlez Paz, en el periodo de Enero-Junio del ao 2010 n= 44
EXAMENES COMPLEMENTARIOS BHC ms plaquetas QUIMICA SANGUINEA Extendido Perifrico Protena en Orina de 24 hrs EGO Pruebas de Funcin Renal Pruebas de Coagulacin Proteinas Totales y Fraccionadas USX Obsttrico Fr 44 28 30 0 44 40 44 35 36 % 100 63.6 68.1 0 100 90 100 79.5 81.8

Fuente: Expediente Clnico

63

Cuadro No. 7 Pruebas de bienestar fetal realizadas en las pacientes con preeclampsiaeclampsia ingresadas en el servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Fernando Vlez Paz, en el periodo de Enero-Junio del ao 2010 n= 44 % 70.4 15.9 9 18.1 29.5

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL NST PBF

USX Doppler Art. Uterina, Umbilical y Cerebral Media

Fr 31 7 4 8 13

PTO Ninguna Fuente: Expediente Clnico

Cuadro No.8 Edad gestacional/aplicacin de maduracin pulmonar fetal en las pacientes con preeclampsia-eclampsia ingresadas en el servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Fernando Vlez Paz, en el periodo de Enero-Junio del ao 2010

ESQUEMA 28-33 Fr Completo Incompleto N/A Total 0 4 0 4 % 0 9 0 9

SEMANAS DE GESTACION 34-36 Fr 6 4 0 10 % 13.7 9 0 22.7 37-41 Fr 0 0 30 30 % 0 0 68.3 68.3 Total Fr 6 8 30 44 % 13.7 18 68.3 100

Fuente: Expediente Clnico

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Cuadro No. 9 Diagnstico/tratamiento farmacolgico utilizados en las pacientes con preeclampsia-eclampsia ingresadas en el servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Fernando Vlez Paz, en el periodo de Enero-Junio del ao 2010 n=44
DIAGNOSTICO
P/E Moderada P/E Grave Eclampsia

TRATAMIENTO Aspirina 100 mg PO ID calcio 1200mg PO ID Hidralazina 5 mg IV bolo Hidralazina 10 IM C/6hrs sulfato de magnesio 4 gr bolo IV Sulfato de magnesio 1gr IV/hora Hidralazina 25-100 mg PO c/6-8 hrs. Alfametildopa 250-500 mg PO c/612hrs Atenolol 50-100 mg PO c/12-24 hrs Diazepam

FR 1 1

% 4.5 4.5

FR 5 5 18 18 18 18

% 27.7 27.7 100 100 100 100 100 100 22.2

FR

4 4 4 4 2 4

100 100 100 100 50 100

3 17

13.6 77.2

18 18 4

50

Fuente: Expediente Clnico

Cuadro No. 10 Edad gestacional/ Prolongacin del embarazo en las pacientes con preeclampsia-eclampsia ingresadas en el servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Fernando Vlez Paz, en el periodo de Enero-Junio del ao 2010

SEMANAS DE GESTACIN

n= 44 TIEMPO EN HORAS QUE SE PROLONGO EMBARAZO Menos 12 FR % 4.6 9 34 47.6 12-24hs FR 1 0 4 5 % 2.2 0 9 11.2 24-48 FR 0 1 6 7 % 0 2.2 13.8 15.8 48-72 FR 0 0 2 2 % 0 0 4.6 4.6 Ms de 72 FR 1 5 3 9 % 2.2 11.3 6.8 20.3

28-33 34-36 37-41 Total

2 4 15 21

Fuente: Expediente Clnico .

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Cuadro No. 11 Indicacin para la interrupcin del embarazo en las pacientes con preeclampsia-eclampsia ingresadas en el servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Fernando Vlez Paz, en el periodo de Enero-Junio del ao 2010

n= 44
INDICACIN NST no reactor SFA Oligoamnios Descompensacin Hemodinmica Convulsin Embarazo de termino RPM P/E GRAVE bito Distocia Funicular FRECUENCIA 2 4 3 2 4 17 3 7 1 2 % 4.5 9 6.8 4.5 9 38.6 6.8 15.9 2.2 4.5

Fuente: Expediente Clnico

Cuadro No. 12 Va de interrupcin del embarazo en las pacientes con preeclampsia-eclampsia ingresadas en el servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Fernando Vlez Paz, en el periodo de Enero-Junio del ao 2010

VIA DE INTERRIPCION DEL EMBARAZO No PARTO CESAREA TOTAL 23 21 44 % 52.2 47.8 100

Fuente: Expediente Clnico

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Cuadro No.13 Edad gestacional/caractersticas inmediatas del RN en las pacientes con preeclampsia-eclampsia ingresadas en el servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Fernando Vlez Paz, en el periodo de Enero-Junio del ao 2010.

CARACTERISTICAS DEL RECIEN NACIDO PESO EN GR Menos de 1000 1000-2300 2300-2499 2500-4000 Total APGAR al minuto Obito Menor a 3 4a7 mayor a 8 Total CAPURRO Menor a 27 28-33 34-36 37-41 Total

Semanas de Gestacin

28-33 Fr % 1 25 2 50 0 0 1 25 4 100

34-36 Fr % 0 0 5 50 0 0 5 50 10 100

37-41 Fr % 0 0 2 6.7 2 6.7 26 86.6 30 100

0 1 2 1 4

0 25 50 25 100

1 0 4 5 10

10 0 40 50 100

0 0 3 27 30

0 0 10 90 100

1 2 1 0 4

25 50 25 0 100

0 1 6 3 10

0 10 60 30 100

0 0 0 30 30

0 0 0 100 100

Fuente: expediente clnico

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Cuadro No.14 Complicaciones fetales presentadas en las pacientes con preeclampsiaeclampsia ingresadas en el servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Fernando Vlez Paz, en el periodo de Enero-Junio del ao 2010.

n= 44
COMPLICACIONES FETALES RCIU ASFIXIA Prematuros bito Ninguna Fr 4 10 14 1 27 % 9 22.7 31.8 2.2 61.3

Fuente: Expediente Clnico

Cuadro No.15 Complicaciones maternas presentes en las pacientes con preeclampsiaeclampsia ingresadas en el servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Fernando Vlez Paz, en el periodo de Enero-Junio del ao 2010 n= 44
COMPLICACIONES MATERNA SD. HELLP HEMORRAGIA DPPNI ECLAMPSIA RPM OLIGOAMNIOS ANEMIA NINGUNA Fr 1 7 4 4 3 3 7 30 % 2.2 15.9 9 9 6.8 6.8 15.9 68.1

Fuente: Expediente Clnico

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Cuadro No. 16 Diagnstico de ingreso/Diagnstico de egreso en las pacientes con preeclampsia-eclampsia ingresadas en el servicio de Gineco-obstetricia del hospital Fernando Vlez Paz, en el periodo de Enero-Junio del ao 2010

Diagnostico Ingreso SGH H. I. E P/E moderada P/E Grave Eclampsia Total 22 50

P/E MODERADA

Diagnostico Egreso
P/E GRAVE ECLAMSIA

Total No 23 10 3 6 % 100 100 100 100 100 100

No 18 4

% 78.2 40

No 5 4 3 6 18

% 21.8 40 100 100

No 2

% 20

2 41 4

100 9

2 44

Fuente: expediente clnico

Cuadro No. 17 Tipo de egreso de las pacientes con preeclampsia-eclampsia ingresadas en el servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Fernando Vlez Paz, en el periodo de Enero-Junio del ao 2010
TIPO DE EGRESO Alta Traslado Abandono Fuga Fallecida Total Fr 40 4 0 0 0 44 100 % 91 9

Fuente: Expediente Clnico

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Cuadro No.18 Das de estancia/ cumplimiento de las medidad generales de las pacientes con preeclampsia-eclampsia ingresadas en el servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Fernando Vlez Paz, en el periodo de Enero-Junio del ao 2010
No 44 Das de estancia
Cumplimiento de las medidas generales

SI FR Menos de 1 da 1-2 das De 3 a 7 das Total 22 24 50 54.5 20 20 2 % 4.5 FR

NO %

45.5 45.5

Fuente: Expediente Clnico

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FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS MANEJO DE PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA EN LAS PACIENTES INGRESADAS EN EL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ, EN EL PERIODO DE ENERO-JUNIO DEL AO 2010
Numero de expediente: __________________ 1- Edad: < 15 aos: 15 19 aos: 20 29 aos: 30 39 aos: 40 aos o ms: 2- APP ASMA HTA crnica Nefropatas Diabetes Enfermedades inmunlogicas Antecedentes de preeclampsia 3- Paridad: Primigesta: Bigesta: Multigesta: 4- Aumento del peso materno por mes 0.5-1 Kg. 1-2 Kg. Mayor a 2 Kg. 6- Semanas de gestacin: < 26 27 33 6/7 34 36 6/7 37-42 7- Diagnostico Preeclampsia moderada Preeclampsia severa Eclampsia anteparto 8- Parmetros diagnsticos: HTA HTA + EDEMA: HTA + EDEMA +PROTEINURIA: HTA + PROTEINURIA: HTA + Hiperreflexia: HTA ms Convulsin Convulsin 11- Cumplimiento del esquema de maduracin pulmonar fetal Completo Incompleto N/A

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12- Exmenes complementarios Qumica sangunea B. H. C EGO Pruebas de coagulacin Extendido perifrico Protenas en 24 hrs. Ultrasonido 13- Pruebas de bienestar fetal PBF NST Ultrasonido Doppler arteria uterina y cerebral media PTO 14- Cumplimiento de las Medidas generales: Si No 15- Tratamiento farmacolgico: Aspirina 100 mg ID Calcio 600 mg ID Hidralazina 5 mg I.V. Hidralazina 10 mg. I.M. Sulfato de Magnesio 4 gr de ataque Sulfato de magnesio 1 gr/hora mantenimiento Alfametil dopa 500 mg c/6 hrs Alfametil dopa 500 mg c/8 o 12 Hrs Hidralazina 50 mg c/6-8 hrs Atenolol 100 mg ID Nifedipina 10-20 mg c/8-12hrs Otros: teroinhibidores Antibiticos 16- Va de interrupcin: Parto: Cesrea: 17. Indicacin de la interrupcin del embarazo SFA Descompensacin hemodinmica Se cumpli maduracin pulmonar fetal Embarazo de trmino Convulsin 18- Prolongacin del embarazo Menos de 12 hrs. 12-24 hrs. 24-48 hrs. 48-72 hrs. Mayor de 72 hrs. 19- Caractersticas inmediatas del RN a) Peso: Menos de 1000gr 1000-2300gr Mayor de 2300gr 2500-4000gr

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Mayor de 4000gr b) Apgar: Menor de 3 4-7 Mayor de 8 c) Capurro: Menor a 26 SG 27-33 SG 34-36 SG 37-42 SG Mayor a 42 SG 20- Complicaciones fetales: Bajo peso al nacer. Prematurez: Asfixia: bito: 21- Complicaciones maternas: Sd de HELLP: Hemorragia: Eclampsia: DPPNI: 22. Diagnstico egreso Preclampsia moderada: Preclampsia severa: Eclampsia anteparto Eclampsia periparto Eclampsia postparto 23. Dias de estancia intrahospitalaria Menos de 1 1-2 2-3 3-7 24. Tipo de egreso Alta Traslado a otra unidad asistencial Abandono Fuga Otro

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