Apendicitis

Apendicitis

Corte longitudinal de un apndice inflamado.

Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 CIAP-2 K35 - K37 540-543 D88

DiseasesD 885 B MedlinePl 000256 us eMedicine med/3430 emerg/41ped/127 ped /2925

MeSH

C06.405.205.099 Aviso mdico

Apendicitis es la inflamacin del apndice, ubicado en el ciego, que es la porcin donde comienza el intestino grueso. Normalmente los casos de apendicitis requieren de un procedimiento quirrgico llamado apendicectoma bien por laparoscopia olaparotoma que no es ms que la extirpacin del apndice inflamado. El tratamiento siempre es quirrgico. En casos sin tratamiento, el ndice de morbimortalidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock sptico(vase: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica - SIRS),1 en particular cuando el apndice inflamado se rompe. La mortalidad asociada al proceso es baja salvo cuando aparece perforacin libre y peritonitis asociada a shock sptico. Aunque aparece en dibujos anatmicos de Leonardo da Vinci en 1500, no es hasta ms adelante (1524 Capri y 1543 Vesalio) cuando se describe el apndice como tal. El primer caso de apendicitis fue relatado probablemente por Fernel en 1554 en la autopsia de una nia de 7 aos. Mltiples casos de apendicitis fueron hallados en autopsias posteriores. El primer abordaje quirrgico conocido fue el realizado porAmyand en 1736. Oper a un chico con una fstula enterocutnea a travs de una hernia inguinal, encontrando al disecar el saco herniario un apndice perforado en su interior. Actualmente se denomina hernia de Amyand a aquella que contiene en su interior un apndice incarcerado. No es hasta 1880 cuando se realiza la primera apendicectoma transabdominal por parte de Lawson Tait en Londres, extirpando un apndice gangrenoso. Su fisiopatologa fue descrita por primera vez en 1886 por Reginald Fitz.2 La primera serie de casos quirrgicos fue la publicada por Charles McBurney en 18893 y tras ello el paso a denominarse punto de McBurney al lugar de mayor sensibilidad a la palpacin del abdomen en el caso de apendicitis. La existencia de dolor a la palpacin en ese punto, situado en la unin del tercio externo con el tercio medio de una imaginaria lnea que uniera la espina ilaca anterosuperior con el ombligo, pas a conocerse como signo de McBurney. Desde entonces es reconocida como una de las causas ms frecuentes de dolor abdominal agudo o repentino en el mundo. Aproximadamente 7% de la poblacin ser operado de una apendicectoma debido a una apendicitis aguda.4

ndice
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1 Epidemiologa 2 Etiologa 3 Patogenia 4 Diagnstico o 4.1 Signos diagnsticos o 4.2 Signo de Rovsing o 4.3 Signo del Psoas o 4.4 Signo del obturador o 4.5 Estudios de Laboratorio y Gabinete o 4.6 Escala de Alvarado o 4.7 Diagnstico diferencial 5 Tratamiento 6 Pronstico 7 Curiosidades 8 Vese tambin 9 Referencias 10 Enlaces externos

[editar]Epidemiologa
La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia mxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30 aos,5 en el que, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa ms frecuente de dolor abdominal intenso y sbito y de ciruga abdominal de urgencias en muchos pases.6 Es tambin una causa importante de cirugas peditricas, frecuente en preescolares y escolares con cierto predominio en los varones y una predisposicin familiar.

La tasa de apendicectoma es aproximadamente 12% en hombres y 25% en mujeres, en la poblacin general las apendicectomas por una apendicitis ocurren en 10 de cada 10.000 pacientes cada ao y las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100.000 pacientes desde el ao 1970.4 En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en pases en vas de desarrollo, sobre todo en algunas partes de frica y en los grupos de menor nivel socioeconmico.5 A pesar de la aparicin de nuevas y mejoradas tcnicas de diagnstico, la apendicitis se diagnostica errneamente en un 15% de los casos y no se ha notado una disminucin en la tasa de ruptura de un apndice inflamado desde los aos 1990.4 La data epidemiolgica ha demostrado que la diverticulitis y los plipos adenomatosis no se vean en comunidades libres de apendicitis y que la aparicin del cncer de colon es extremadamente rara en esas poblaciones.7 8 Caso contrario se ha visto en pacientes con apendicitis, ocurriendo sta como antecedente al cncer de colon y de recto.9

[editar]Etiologa

Seccin transversal de un apndice con oxiuros (de color rosado). Ntese las espinas salientes, patognomnicosdel nemtodo. Vase tambin: Abdomen agudo.
La principal teora de la fisiopatologa de la apendicitis, basado en evidencias experimentales apunta hacia un taponamiento de la luz del apndice por una hiperplasia linfoidea, mostrando como uno de las primeras causas; la segunda es el taponamiento del apndice por unapendicolito.10 11 Las infecciones (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva deTaenia) pueden tambin ocluir la luz del apndice la presencia de semillas es muy raro lo cual causa una obstruccin con aumento de la presin por la produccin de mucosidad propia del rgano. Rara vez ocurre obstruccin del apndice por razn de un tumor.12 El aumento progresivo de la presin

intraapendicular va ocluyendo la luz del rgano y por presin externa resulta en trombosis y oclusin primero los capilares linfticos, luego los venosos y al final, losarteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena, necrosis y posteriormente a perforacin. La perforacin conduce a una peritonitis y esta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. Esta ruta de progresin de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirrgico y muy rara vez se recupera espontneamente. Las bacterias intestinales se escapan a travs de las paredes del apndice, se forma pus dentro y alrededor del apndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfuncin orgnica mltiple y, eventualmente la muerte.6 Entre los agentes que causan bloqueo del apndice se encuentran cuerpos extraos, trauma fsico, gusanos intestinales y linfadenitis. El bloqueo por acumulacin de heces, llamado fecaloma, ha causado inters reciente en investigadores como agente etiolgico de la apendicitis. La incidencia de fecalomas es mayor en pases desarrollados que en pases en desarrollo,13frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas.14 Los apendicolitos y fecalomas aparecen en el apndice probablemente debido a una retencin fecal en el colon derecho y una prolongacin en el tiempo del trnsito fecal por esa regin.15

Huevos de Taenia saginata en un apndice, tinicin histopatolgica.16

Sin embargo, dicha obstruccin de la luz como factor patgeno se identifica slo en 30 a 40% de los casos. En la mayora de los casos, el acontecimiento inicial es la ulceracin de la mucosa, bien sea por etiologa vrica o bacteriana como el caso del gnero Yersinia.5 Tambin se ha sugerido que la estasis o parlisis total del flujo fecal juega un papel en la apendicitis, pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor nmero de movimientos intestinales por semana en comparacin con la poblacin control.17 Varios estudios ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia en la patognesis de la apendicitis.18 19 20 Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal del colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de trnsito fecal.21

[editar]Patogenia
La inflamacin del apndice produce, con el tiempo, una obstruccin de la luz del rgano. Esa obstruccin conlleva a una acumulacin de las secreciones de la mucosa con aumento consecuente de la presin intraluminal. De proceder el cuadro inflamatorio y obstructivo, se comprimen las arterias y venas causando isquemia e invasin bacteriana a la pared del apndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de inmediato. Basado en esa secuencia de estadios evolutivos, el apndice con signos de inflamacin leve se conoce como catarral o mucosa;flegmonosa;"purulenta" pasando luego a gangrenosaperforandose ,pudiendo evolucionar a un abceso apendicular o un plaston apendicular, o una etapa mas grave la peritonitis aguda difusa.

[editar]Diagnstico

El punto de McBurney (identificado con el nmero 1), es uno de los signos ms frecuentes en el diagnstico de la apendicitis.12
El diagnstico de la apendicitis se basa en la exploracin fsica y en la historia clnica, complementado con anlisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografas simples de abdomen, de pie y en decbito, ecografia abdominal y TAC abdominal simple entre otros. La exploracin fsica se basa en la palpacin abdominal. La presentacin de la apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior del regin epigstrica o regin umbilical, caracterizado por ser un dolor de moderada intensidad y constante que ocasionalmente se le superponen calambres intermitentes.12 Luego desciende hasta localizarse en la fosa ilaca derecha, en un punto ubicado en la unin del tercio externo con los dos tercios internos de una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina ilaca antero-superior, llamadoPunto de McBurney.

[editar]Signos

diagnsticos

En el 75% de los casos existe la triada de Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal (ya descrito), vmitos alimentarios y febrcula. Los signos clsicos se localizan en la fosa ilaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presin leve de una palpacin superficial. Adems, con la descompresin brusca dolorosa del abdomen, un signo llamado Signo del Rebote, se indica una reaccin por irritacin peritoneo parietal. En los casos de que el apndice est ubicado detrs del ciego, la presin profunda del cuadrante inferior derecho puede no mostrar dolor, llamado apndice silente. Ello se debe a que el ciego, por estar distendido con gases, previene que la presin del examinador llegue por completo al apndice. Igualmente, si el apndice se ubica dentro de la pelvis, por lo general hay la ausencia de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto rectal produce el dolor por compresin retrovesical. Eltoser puede aumentar o producir dolor en el punto de McBurney12 (vase: signo de Dunphy), el cual es la forma menos dolorosa de localizar un apndice inflamado.[cita requerida] El dolor abdominal puede empeorar al caminar y es posible que la persona prefiera quedarse quieta debido a que los movimientos sbitos le causan dolor. Si la localizacin del apndice es retrocecal, la localizacin del dolor puede ser atpica, ubicndose en hipocondrio derecho y flanco derecho; por eso la importancia de usar otros mtodos diagnsticos aparte de la clnica del paciente, como la ecografa. En los nios el diagnostico puede ser mas difcil por la irritabilidad del paciente y su falta de colaboracin para el examen fsico, en estos casos el papel de la ecografa es muy eficiente como medio diagnostico de gabinete. En ocasiones en nios con apendicitis de localizacin plvica puede suceder una ereccin peneana, debido a la irritacin del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer ocasionando un estmulo parasimptico, dicho evento es conocido como signo de Eros. Si la palpacin del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe sospechar una peritonitis, que es una emergencia quirrgica.

[editar]Signo

de Rovsing

Artculo principal: Signo de Rovsing.

La palpacin profunda de la fosa ilaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa ilaca derecha, lo cual describira un signo de Rovsing positivo, uno de los signos usados en el diagnstico de la apendicitis. La presin sobre el colon descendente que se refleja en el cuadrante inferior derecho es tambin una indicacin de irritacin del peritoneo.4 La presin en la fosa ilaca izquierda genera desplazamiento del gas en el marco clico en forma retrograda, y al llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa ilaca derecha. Tambin se produce el mismo fenmeno presionando sobre el epigastrio, conocido como signo de Aaron o, si es en el hipocondrio derecho, Signo de Cheig.

[editar]Signo

del Psoas

Artculo principal: Signo del psoas.

A menudo, el apndice inflamado se ubica justo por encima del llamado msculo psoas de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado por el foco irritante sobre el msculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en decbito supino mientras que el examinador lentamente flexione el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente. Aunque este signo tambin llamado signo de Cope se presenta en casos de absceso del psoas.

[editar]Signo

del obturador

Artculo principal: Signo del obturador.

Similar al signo del psoas, el apndice inflamado puede estar en contacto con el msculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritacin del mismo. El signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la lnea media del cuerpo mientras se mantiene en posicin acostada boca-arriba, o posicin supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el hipogastrio.

[editar]Estudios

de Laboratorio y Gabinete
El hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10.00018.000/mm) con predominio de neutrfilos en pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos de glbulos blancos mayores de 18.000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis perforada. 4 El examen de orina es til para descartar una infeccin urinaria, pues en la apendicitis aguda, una muestra de orina tomada por sonda vesical no se caracteriza por bacteriuria o bacterias en la orina. La radiografa de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y, aunque no son relevantes para el diagnstico de apendicitis, son tiles para descartar otras patologas, como la obstruccin intestinal o un clculo ureteral. Ocasionalmente, sobre todo en nios, el radilogo experimentado puede notar un fecalito radioopaco en la fosa ilaca derecha, sugestivo de una apendicitis.5 Las ecografas y las ecografas-Doppler tambin ofrecen informacin til para detectar la apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable de casos (alrededor del 15%), especialmente en aquellos en un estado inicial sin lquido libre intraabdominal, una ultrasonografa de la regin de la fosa ilaca puede no revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis. A menudo, en una imagen ecogrfica

puede distinguirse lo que es apendicitis de otras enfermedades con signos y sntomas muy similares como por ejemplo la inflamacin de los ganglios linfticos cercanos al apndice. En situaciones donde hay una TAC (Tomografa axial computarizada) disponible, es el mtodo preferido. Una TAC correctamente realizada tiene una tasa de deteccin (sensibilidad) por encima del 95%.). 22Lo que se busca en una TAC es la falta de contraste en el apndice y signos de engrosamiento de la pared del apndice, normalmente >6mm en un corte transversal; tambin pueden haber evidencias de inflamacin regional la llamada "grasa desflecada".4 Las ecografasson especialmente tiles para valorar las causas ginecolgicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres puesto que la TAC no es el mtodo ideal para estas circunstancias.

[editar]Escala
denominada la Escala de Alvarado.

de Alvarado

La probabilidad de el diagnstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace hincapi en las manifestaciones clnicas especficas, las cuales se resumen en una escala de puntuacin

Zonas ms frecuentes del dolor abdomina asociado a la apendicitis.4Adaptacin de Anatoma de Gray.

Sntomas Dolor migrante fosa ilaca 1 punto

derecha Anorexia Nusea y vmitos Signos Dolor en la fosa ilaca derecha Dolor de rebote a la palpacin Fiebre Laboratorio Leucocitosis Neutrfilos inmaduros Puntaje total 2 puntos 1 punto 10 puntos 2 puntos 1 punto 1 punto 1 punto 1 punto

Un valor acumulado de 7 o ms puntos es altamente sugestivo de una apendicitis. Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar una tomografa para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la apendectoma. Otros signos sugerentes de apendicitis son el Punto de Lanz, el Punto de Morris y el Punto de Lecene. El paciente puede presentarnuseas, vmitos, taquicardia, en especial si se acompaa de fiebre (entre 37,5 y 38 C) y anorexia.6 El tacto rectal puede servir para orientar el diagnstico: si la pared derecha (donde est el apndice) est inflamada, es probable que el paciente tenga apendicitis.

[editar]Diagnstico

diferencial
La precisin diagnstica de la apendicitis suele ser entre el 75-80% basado en los criterios clnicos. Cuando se erra, las alteraciones ms frecuentes encontradas en la operacin son, en orden de frecuencia, la linfadenitis mesentrica, ausencia de enfermedad orgnica,enfermedad inflamatoria plvica aguda, rotura de folculo ovrico o cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda.5 En la infancia:

Gastroenteritis, adenitis mesentrica, divertculo de Meckel, invaginacin intestinal, prpura de Schnlein-Henoch, neumona lobar olinfangioma intraabdominal.23

En adultos:

Enteritis regional, clico nefrtico, lcera pptica perforada, torsin testicular, pancreatitis, hematoma de la vaina del msculo recto mayor del abdomen, enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico, endometriosis, torsin o ruptura de un quiste ovrico, piocolecisto.

En ancianos:

Diverticulitis, obstruccin intestinal, cncer de colon, isquemia mesentrica, aneurisma de aorta con fuga.

[editar]Tratamiento

Apndice inflamado siendo retirado por ciruga abierta.

Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir tratamiento mdico y quirrgico. El manejo mdico se hace con hidratacin del paciente; aplicacin deantibiticos adecuadoscomo la cefuroxima o el metronidazoly analgsicos. La ciruga se conoce con el nombre de apendicectoma y consiste en hacer una incisin en la fosa ilaca derecha o laparotoma segn la gravedad del paciente y extirpar el apndice afectado, as mismo drenar el lquido infectado, y lavar la cavidad con solucin salina. No se ha demostrado que la irrigacin de la cavidad abdominal con antibiticos sea ventajosa durante o despus de la apendicectoma. No se acostumbra la colocacin de drenajes durante la operacin. En marzo de 2008, una paciente femenina tuvo su apndice extrada por vavaginal guiado por endoscopia, la primera vez que dicha maniobra se reporta oficialmente.24 Es importante que si la apendicitis no se atiende a tiempo puede perforarse el apndice y de esta manera causar peritonitis, un padecimiento que exige ms cuidados que la apendicitis y que es muy grave.6 A su vez, la peritonititis puede llevar a la muerte del paciente por una complicacin llamada septicemia, por lo que es importante llamar al mdico en cuanto se presente cualquier tipo de dolor abdominal agudo (sbito) que dure ms de 6 horas (un indicativo probable de apendicitis). Cuanto ms temprano sea el diagnstico, mayores sern las probabilidades de recibir una atencin mdica adecuada, un mejor pronstico, menores molestias y un periodo de convalecencia ms corto. De acuerdo con estudios de metaanlisis que comparaban la laparoscopia con incisiones abiertas, parecen demostrar que la laparoscopia es ms ventajosa, en especial en la prevencin de infecciones posoperatorias, aunque la incidencia de abscesosintraabdominales era mayor.25 La laparoscopia puede que sea especialmente ventajosa para un subgrupo de pacientes que sonobesos, del sexo femenino y atletas. Se debate el hecho de que la apendectoma de emergencia (en menos de 6 horas de hospitalizacin) reduce o no el riesgo de perforaciones o complicaciones en comparacin con la apendectoma de urgencia, que tiende a esperar ms de 6 horas. En un estudio, no se encontr

diferencias significativas en la cantidad de perforaciones en los dos grupos estudiados. Igualmente, no se observaron diferencias en la aparicin de otras complicaciones, como los abscesos hepticos.26 Ese mismo estudio sugiere que el comenzar con antibioticoterapia y retardando la apendectoma en casos de pacientes que llegan al hospital de noche, para el da siguiente, no aumenta el riesgo de perforacin u otras complicaciones.

[editar]Pronstico
La mayora de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad despus del tratamiento quirrgico, sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento. 6 La recuperacin depende de la edad y condicin de salud del paciente y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras. Por lo general la recuperacin despus de una apendectoma tarda entre 10 y 28 das y en nios alrededor de los 10 aos, puede tardar hasta 3 semanas. La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente, por ello la conducta frente a una apendicitis es la de una evaluacin rpida y un tratamiento sin demoras. La apendicitis clsica responde rpidamente a una apendectoma, aunque en algunas ocasiones se resuelve espontaneamente. An permanece en debate si hay ventajas en una apendectoma electiva en estos pacientes para prevenir un episodio recurrente. La apendicitis atpica, es decir, aquella asociada a un apndice supurativo o purulento, es ms difcil de diagnosticar y es la que con ms frecuencia causa complicaciones, an si la operacin quirrgica ocurre con rapidez. La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren especialmente si se acompaa con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad toma su curso sin tratamiento. Una de las complicaciones poco frecuentes de una apendectoma ocurre cuando queda tejido remanente inflamado despus de una apendectoma incompleta.27

[editar]Curiosidades
Es una enfermedad que puede aparecer de forma sbita sin que ningn signo o sntoma haga preverla. Por ello, los astronautas enviados al espacio son sometidos a una apendicectoma profilctica, pues al ser imposible detectarla con antelacin no pueden arriesgarse. [cita requerida] En 2008 se report por primera vez en la literatura una apendicitis dentro de una hernia umbilical en un recin nacido de 25 das de edad.28 Las apendicitis dentro de otras hernias no son tan infrecuentes, ocurriendo en hernias inguinales (hernia de Amyand) y femorales (hernia de Garengeot).

[editar]Vese

tambin

La principal teora de la fisiopatologa de la apendicitis apunta hacia un taponamiento de la luz del apndice por un apendicolito, semillas pequeas de algunas frutas o infecciones (Ascaris Lumbricoide, Enterobius Vermicularis o larva de Tenia), la cual causa una obstruccin con aumento de la presin por la produccin de mucosidad propia del rgano. El aumento progresivo de la presin intraapendicular va ocluyendo por presin externa primero los capilares linfticos, luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a una isquemia que evoluciona a gangrena y posteriormente a perforacin. La perforacin conduce a una peritonitis y sta a la muerte del paciente. Esta ruta de progresin de la enfermedad

se interrumpe con el proceso quirrgico.

Gastritis

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Puedes colaborar editndolo (lee aqu sugerencias para mejorar tu ortografa). Cuando est corregido, borra este aviso, por favor.

Gastritis

Clasificacin y recursos externos

CIE-10 CIE-9

K29.0 K29.7 535.0 535.5

MedlinePlus 001150 MeSH D005756 Aviso mdico

Gastritis es la inflamacin de la mucosa gstrica, que en la gastroscopa se ve enrojecida, presentndose en forma de manchas rojizas, las cuales representan irritacin o hemorragias subepiteliales.1 Sin embargo, el diagnstico preciso se obtiene por exploracin endoscpica. En sta se apreciar si es solo una parte del estmago la que est afectada o toda la esfera gstrica. Son varias sus causas, entre ellas, los malos hbitos alimenticios, el estrs, el abuso en el consumo de analgsicos (aspirina,piroxicam, indometacina, etc.), desrdenes de autoinmunidad o la infeccin porHelicobacter pylori.2 3

ndice
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1 Sntomas 2 Diagnstico 3 Clasificacin o 3.1 Gastritis crnica o 3.2 Tratamiento para la gastritis 4 Etiologa

5 Signos y exmenes o 5.1 Gastritis atrfica o 5.2 Gastritis erosiva 6 Expectativas o 6.1 Complicaciones o 6.2 Situaciones que requieren asistencia mdica 7 Referencias 8 Enlaces externos

[editar]Sntomas
En ocasiones no se presentan sntomas pero lo ms habitual es que se produzcan el ardor o dolor en el epigastrio, acompaado denuseas, mareos, etc. Es frecuente encontrar sntomas relacionados al reflujo gastroesofgico, como la acidez en el estmago. Los ardores en el epigastrio suelen ceder a corto plazo con la ingesta de alimentos, sobre todo leche. Pero, unas dos horas luego de la ingesta, los alimentos pasan al duodeno y el cido clorhdrico secretado para la digestin queda en el estmago, lo que hace que se agudicen los sntomas.2 Tambin puede aparecer dolor abdominal en la parte superior (que puede empeorar al comer), indigestin o prdida del apetito. En caso de que exista un componente ulceroso que sangre, pueden presentarse vmitos con sangre o con un material similar a manchas de caf, y heces oscuras.

[editar]Diagnstico
El diagnstico se realiza por medio de la endoscopia del aparato digestivo superior.4 En la examen histopatolgico de los tejidos se observa infiltracin de polimorfonucleares (glbulos blancos).

[editar]Clasificacin
La clasificacin de la gastritis se basa en la evolucin, histologa y la patogenia. Clasificacin de las gastritis:

I. Gastritis aguda A. Infeccin aguda por Helicobacter pylori5 B. Otras gastritis infecciosas agudas

1. Bacteriana (aparte de Helicobacter pylori). 2. Helicobacter helmanni 3. Flegmonosa 4. Micobacterias 5. Sfilis 6. Vricas 7. Parasitarias 8. Fngicas

II. Gastritis atrfica crnica

Tipo A: autoinmunitaria, predominante en el cuerpo del estmago. Tipo B: relacionada con Helicobacter pylori, predominante en el antro del estmago. Qumica (producida por agentes antiinflamatorios, alcohol, estrs, tabaco).

III. Formas poco frecuentes de gastritis

Linfoctica Eosinfila Enfermedad de Crohn Sarcoidosis Gastritis granulomatosa aislada

Las causas ms frecuentes de gastritis aguda son infecciosas. La infeccin aguda por Helicobacter pylori conduce a la gastritis. La gastritis por H. pylori se describe como un cuadro que se presenta bruscamente con dolor epigstrico y algunas veces nuseas y vmitos. Tambin se demuestra un intenso infiltrado de neutrfilos con edema e hiperemia en el estudio histolgico. Si este cuadro no se trata con un nivel de atencin de primero y segundo nivel, avanzar a gastritis crnica. Despus de la infeccin aguda por Helicobacter pylori se puede producir una hipoclorhidria de ms de un ao de duracin.

[editar]Gastritis
hasta de un ao.

crnica

La gastritis crnica es una inflamacin del revestimiento del estmago que se presenta gradualmente y que persiste durante un tiempo considerablemente prolongado. Las hay de un mes y

Tipo A: afecta al cuerpo y el fondo del estmago sin involucrar el antro, por lo general asociada a una anemia perniciosa. Se presume que tiene una etiologa autoinmune.

Tipo B: es la forma ms frecuente, afecta al antro en pacientes jvenes y a toda la mucosa del estmago en personas mayores, y es causada por la bacteria Helicobacter pylori.

[editar]Tratamiento

para la

gastritis
La gastritis tipo B se trata solo cuando se presenta infeccin sintomtica. Se usa claritromicina, amoxicilina y tetraciclina. Anteriormente se utilizaba metronidazol, pero ahora se sabe que se presenta resistencia en ms del 80% de los casos. Los tratamientos de gastritis suelen ser anticidos (Almax, Urbal) o reguladores de la acidez gstrica (ranitidina) o que disminuyan la secrecin gstrica (omeprazol) y sobre todo una dieta adecuada: las bebidas gaseosas retrasan la digestin, por lo que aumentan la secrecin de cidos en el estmago. Una dieta para el estmago delicado se suele llamar dieta blanda.

[editar]Etiologa
La gastritis crnica puede ser ocasionada por la irritacin prolongada debido al uso de medicamentos AINES (antiinflamatorios no esteroideos), infeccin con la bacteria Helicobacter pylori, anemia perniciosa (un trastorno autoinmune), degeneracin del revestimiento del estmago por la edad o por reflujo biliar crnico (vase el artculo Biliary reflux [reflujo biliar], en ingls).6 Es muy frecuente la gastritis crnica generada por abuso de estimulantes ricos en cafena, como el caf. En Sudamrica es muy frecuente el abuso de yerba mate y el guaran. Asimismo es cada vez ms comn la presencia de gastritis crnica por el abuso de bebidas gaseosas, que contienen fosfatos y cido fosfrico como estimulantes de la sed. Muchos individuos que padecen gastritis crnica no presentan sntomas de este padecimiento.

[editar]Signos

CSC que muestra anemia

y exmenes
atrfica

EGD (esofagogastroduodenoscopa) y biopsia que muestran gastritis

[editar]Gastritis

Puede ser el paso final de una gastritis crnica que puede causar:

desaparicin de los pliegues (se observan los vasos sanguneos de la submucosa); la pared de la mucosa se ha perdido en partes o en su totalidad.

Los factores desencadenantes son mltiples. Al examen microscpico por lo general hay escasas glndulas (o ninguna); puede haber cambios de metaplasia intestinal. Los sntomas clnicos son inespecficos, el diagnstico se realiza por medio de la endoscopia y labiopsia. Se ha discutido si la gastritis atrfica es precancerosa. En los ltimos estudios se ha encontrado un asociacin con la anemia megaloblstica pentilifome.

[editar]Gastritis
del estmago a travs de la boca.[cita requerida]

erosiva

Esta enfermedad se puede tratar con un tratamiento que consiste en el reforzamiento de las paredes

La gastritis erosiva debera de estar descrita en el captulo de lceras. Mientras en aquella las erosiones son superficiales y mltiples, en la lcera son ms profundas y penetran a la capa muscular. El tratamiento depende de la causa de la gastritis. Para la gastritis crnica causada por infeccin con Helicobacter pylori, se utiliza la terapia con antibiticos. Los anticidos u otros medicamentos, como la ranitidina (antagonistas de receptores H2), que se utilizan para disminuir o neutralizar el cido gstrico en el estmago, como el omeprazol (inhibidor de la bomba de protones), por lo general eliminan los sntomas y favorecen la curacin. La anemia perniciosa que es provocada por la gastritis se trata con vitamina B12. Tambin existen tratamientos orales (como la ranitidina en cpsulas) o intramusculares (como la ranitidina en ampolletas), latrimebutina y la pargeverina HCl (propinox clorhidrato), ste mezclado con clonixinato de lisina, entre otros. Se deben suspender los medicamentos que se sabe son causantes de gastritis, como la aspirina (cido acetilsaliclico) o los AINES (antiinflamatorios no esteroideos).

[editar]Expectativas
La mayor parte de las gastritis mejoran rpidamente con el tratamiento. El pronstico depende de la causa subyacente. La mayor parte de las gastritis crnicas son asintomticas y no provocan enfermedad significativa.

[editar]Complicaciones
Las complicaciones potenciales son la prdida de sangre y un aumento del riesgo de cncer gstrico.7

[editar]Situaciones

que requieren asistencia mdica

Se debe buscar asistencia mdica si los sntomas de gastritis no mejoran con el tratamiento o si se presenta vmito con sangre odeposicin sanguinolenta.

Mucosa estomacal

Cubierta de naturaleza mucosa que tapiza las paredes del estmago. Est compuesta por polisacridos y otras sustancias de naturaleza enzimatica del tipo de la mucina que protegen las paredes del estmago de la accin digestiva del HCl y los enzimas lticos. Es producida por clulas denominadas caliciformes.
Helicobacter pylori

Helicobacter pylori

Clasificacin cientfica Reino: Filo: Clase: Bacteria Proteobacteria Epsilon Proteobacteria

Orden: Campylobacterales Familia: Helicobacteraceae Gnero: Helicobacter Especie: H. pylori Nombre binomial Helicobacter pylori (MARSHALL et al. 1985) GOODWIN et al. 1989)

Helicobacter pylori es una bacteria que infecta el epitelio gstrico humano. Muchaslceras y algunos tipos de gastritis se deben a infecciones por H. pylori. En muchos casos, los sujetos infectados nunca llegan a desarrollar ningn tipo de sntoma. Esta bacteria vive exclusivamente en el estmago humano, siendo el nico organismo conocido que puede subsistir en un ambiente tan extremadamente cido. Es una bacteria espiral (de esta caracterstica morfolgica deriva el nombre de la Helicobacter) y puede atornillarse literalmente por s misma para colonizar el epitelio estomacal.1

ndice
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1 Origen del nombre 2 Historia o 2.1 Primeras evidencias o 2.2 Redescubrimiento y caracterizacin o 2.3 Implicacin en patognesis 3 Implicaciones en las migraciones humanas prehistricas o 3.1 Distribucin filogeogrfica o 3.2 Presencia en Amrica prehispnica 4 Estructura de la bacteria 5 Infeccin o 5.1 Va de infeccin o 5.2 Epidemiologa 6 Diagnstico o 6.1 Problemas en el diagnstico 7 Prevencin

8 Tratamiento o 8.1 Infeccin asintomtica o 8.2 Infeccin sintomtica 9 Cncer y H. pylori o 9.1 Mecanismos de accin 10 Reflujo cido y cncer de esfago 11 Estudios genmicos de diferentes cepas o 11.1 Isla Cag de patogenicidad 12 Notas bibliogrficas 13 Referencias 14 Vase tambin 15 Enlaces externos

[editar]Origen

del nombre

La bacteria fue llamada inicialmente Campylobacter pyloridis, despus Campylobacter pylori (al corregirse la gramtica latina) y en1989, despus de secuenciar su ADN, se vio que no perteneca al gnero Campylobacter, y se la reemplaz dentro del gneroHelicobacter. El nombre pylori viene del latn pylorus, que significa guardabarrera, y hace referencia al ploro (la apertura circular del estmago que conduce al duodeno).

[editar]Historia [editar]Primeras

evidencias

En 1875, cientficos alemanes descubrieron bacterias espirales en el epitelio del estmago humano. Estas bacterias no podan ser cultivadas, y por consiguiente este descubrimiento se olvid en aquel momento.2 En 1892, el investigador italiano Giulio Bizzozerodescribi una serie de bacterias espirales que vivan en el ambiente cido del estmago de perros.

El profesor Walery Jaworski, de la Universidad Jagellnica en Cracovia, investig sedimentos de lavados gstricos obtenidos de humanos en 1899. Adems de unas bacterias alargadas, tambin encontr bacterias con una caracterstica forma espiral, a las cuales llam Vibrio rugula. Este investigador fue el primero en sugerir la participacin de este microorganismo en enfermedades gstricas. Aunque este trabajo fue incluido en el Manual de enfermedades gstricas, no tuvo mucho impacto, debido a que estaba escrito enpolaco.3

[editar]Redescubrimiento

caracterizacin
Esta bacteria fue redescubierta en 1979 por el patlogo australiano Robin Warren, quien en investigaciones posteriores (a partir de1981), junto a Barry Marshall, aisl este microorganismo de las mucosas de estmagos humanos y fue el primero que consigui cultivarla.4 En el trabajo original, Warren y Marshall afirmaron que muchas de las lceras estomacales y gastritis eran causadas por la colonizacin del estmago por esta bacteria, y no por estrs o comida picante, como se sostena hasta entonces.5

[editar]Implicacin

en

patognesis
La comunidad mdica fue muy reticente a reconocer el hecho de que esta bacteria fuese la causante tanto de lceras estomacalescomo de gastritis, ya que se crea que las bacterias no podan sobrevivir por mucho tiempo en el medio cido del estmago. La comunidad empez a cambiar de idea con base en estudios posteriores que reafirmaron esta idea, incluyendo uno en el que Marshall bebi un cultivo de H. pylori, desarrollando una gastritis y recobrando la bacteria de su propio revestimiento estomacal; con esto, satisfizo 3 de los cinco postulados de Koch. La gastritis de Marshall se cur sin ningn tratamiento. Marshall y Warren posteriormente descubrieron que los antibiticos eran efectivos para el tratamiento de la gastritis. En 1994, los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (National Institutes of Health) reportaron que las lceras gstricas ms comunes eran causadas por H. pylori, y recomendaron el uso de antibiticos, siendo incluidos en el rgimen de tratamiento.6 En 2005, Warren y Marshall fueron galardonados con el Premio Nobel de Medicina por sus trabajos acerca de H. pylori.7 Antes de comprobarse la implicacin de H. pylori en enfermedades estomacales, las lceras estomacales eran tratadas con medicamentos que neutralizaban la acidez. Esto haca muchas veces que las lceras reaparecieran despus de dejar el tratamiento. La medicacin tradicional

frente a la gastritis eran las sales de bismuto (subcitrato de bismuto coloidal o subsalicilato de bismuto).8Este tratamiento a menudo era efectivo, pero su efectividad disminua con un uso prolongado, adems de desconocerse el mecanismo de accin de este frmaco. Todava no est claro si el bismuto puede actuar como antibitico. Actualmente, muchas lceras son tratadas de forma efectiva utilizando antibiticos frente a H. pylori (2006). Mientras H. pylori sigue siendo la bacteria ms importante conocida que habita en el estmago humano, algunas especies ms del gnero Helicobacter han sido identificadas ahora en otros mamferos y en algunas aves. Se ha comprobado que algunas de stas pueden infectar a humanos. Existen especies de Helicobacter que son capaces de infectar el hgado de ciertos mamferos, causando, por tanto, diversas enfermedades hepticas.

[editar]Implicaciones

en las migraciones humanas prehistricas

Cada poblacin humana posee una distribucin caracterstica de cepas de H. pylori que tpicamente infectan a miembros de su poblacin. Esta caracterstica ha llevado a los investigadores a usar H. pylori para estudiar los patrones de migracin en humanos. As pues las variedades encontradas estaran relacionadas con el origen de los humanos modernos y sus migraciones prehistricas. A medida que los grupos humanos originados en frica se extendieron por el planeta, disgregndose y diversificando gradualmente sus caractersticas genticas, las poblaciones de H. pylori que llevaban consigo hicieron lo mismo. As pues la cepa que infecta a los habitantes de Europa, por ejemplo, es la hpEurope, mientras que las cepas hpAsia2 y hpEastasia estn en la poblacin asitica.9 En Oceana hay dos tipos principales: hpSahul que se origin hace entre 31.000 y 37.000 aos en el continente Sahul y es tpico de nativos australianos y papes, y la cepa hspMaori relacionada con la cepa hpEastAsia y que al parecer sali de Taiwn hace unos 5.000 aos y se extendi con los pueblos malayo-polinesios.10

[editar]Distribucin

filogeogrfica
Como se ha mencionado, H. pylori se encuentra presente en la mitad de la poblacin mundial y ha sido posible relacionarla con las migraciones humanas y su distribucin global, identificando las siguientes cepas:11

hpAfrica1

hspSAfrica: Tpico del frica Austral hspWAfrica: Comn en frica y en afroamericanos. Tpico del frica Occidental.

hpAfrica2: Comn en frica Austral. hpNEAfrica: Tpico del Cuerno de frica y de pueblos nilosaharianos. Poco en Europa y Asia. hpEurope: Tpico de Eurasia Occidental, lo que incluye Europa, Cercano Oriente, Asia Central y parte del Norte de frica. La colonizacin europea lo dispers en todo el mundo.

hpEastAsia

hspEAsia: Tpico del Extremo Oriente. hspAmerind: Tpico de pueblos indgenas americanos. hspMaori: Tpico de los pueblos malayo-polinesios.

hpAsia2: En el Subcontinente indio, parte del Sudeste de Asia y otras zonas de Eurasia. hpSahul: En nativos australianos y papes.

[editar]Presencia

en Amrica

prehispnica
Se puede establecer que las cepas de H. pylori en nativos amaznicos tienen su origen en el este de Asia, ms que en Europa, lo que sugiere que estas poblaciones llegaron a Amrica al menos hace 11.000 aos. Un estudio realizado por expertos del Departamento de Microbiologa y Parasitologa de la Facultad de Medicina de la UNAM(Universidad Nacional Autnoma de Mxico) liderados por Gonzalo Castillo, y publicado en BMC Microbiology e impulsado por el INAH(Instituto Nacional de Antropologa e Historia de Mxico), sugiere la presencia de H. pylori en las sociedades prehispnicas. Durante la investigacin se usaron muestras del tejido estomacal de 6 momias (5 procedentes de la cueva La Ventana en Chihuahua y otra de Durango, Mxico) que datan de 1350.12

[editar]Estructura

de la

bacteria

Estructura de H. pylori
H. pylori es una bacteria Gram negativa de forma espiral, de alrededor de 3 micras de largo y con un dimetro aproximado de unas 0,5 micras. Tiene unos 46 flagelos. Es microaerfila, es decir, requiere oxgeno pero a ms bajas concentraciones de las encontradas en la atmsfera. Usa hidrgeno y metanognesis como fuente de energa. Adems es oxidasa y catalasapositiva.

Modelo molecular de la enzima ureasa de H. pylori

Con su flagelo y su forma espiral, la bacteria "taladra" literalmente la capa de mucus del estmago, y despus puede quedarse suspendida en la mucosa gstrica o adherirse a clulas epiteliares. H. pylori produce adhesinas, protenas que se unen a lpidos asociados amembranas y a carbohidratos.

[editar]Infeccin

Tincin inmunohistoqumica deHelicobacter p rocedente de unabiopsia estomacal.

La infeccin por H. pylori puede ser sintomtica o asintomtica (sin efectos visibles en el enfermo); se estima que ms del 70% de las infecciones son asintomticas. En ausencia de un tratamiento basado en antibiticos, una infeccin por H. pylori persiste aparentemente durante toda la vida. El sistema inmune humano es incapaz de erradicarla.

[editar]Va

de infeccin

La bacteria ha sido aislada de las heces, de lasaliva y de la placa dental de los pacientes infectados, lo cual sugiere una ruta gastro-oral o fecal-oral como posible va de transmisin. Otros medios de infeccin son ingerir agua y alimentos contaminados o incluso el traspase de fluidos de forma oral con una persona contaminada.

[editar]Epidemiologa
Se estima que ms de dos tercios de la poblacin mundial se encuentra infectada por esta bacteria. La proporcin de infeccin vara de nacin a nacin. En el mundo occidental (Oeste de Europa, Norteamrica y Australia), la proporcin es de alrededor de un 25 por ciento de la poblacin, siendo mucho mayor en el tercer mundo. En este ltimo caso, es comn, probablemente por las malas condiciones sanitarias, encontrar infecciones en nios. En los Estados Unidos, la infeccin se da principalmente en personas de edad avanzada (ms del 50 por ciento de stas ocurren en personas de ms de 60 aos, frente a un 20 por ciento que se presentan en personas de menos de 40) y en los sectores ms pobres. Estas discrepancias se atribuyen a una mayor higiene y al mayor uso de antibiticos en pases ms ricos. De cualquier forma, en los ltimos aos estn apareciendo cepas de H. pylori que presentan resistencia a antibiticos. En el Reino Unido hay incluso cepas resistentes a metronidazol.

Modo de infeccin de H. pylori: 1. H. pylori penetra la capa mucosa del estmago y se adhiere a la superficie de la capa mucosa epitelial gstrica. 2. Produce amonaco a partir de la urea, para neutralizar el cido gstrico. 3. Migracin y proliferacin de H. pylori al foco de infeccin. 4. Se desarrolla la ulceracin gstrica con destruccin de la mucosa, inflamacin y muerte de las clulas mucosas.

[editar]Diagnstico
Existen diferentes mtodos para diagnosticar una infeccin de H. pylori. Uno es detectando anticuerpos especficos en una muestra de sangre del paciente o de heces, utilizandoantgenos. Tambin se utiliza la prueba del aliento con urea, en la cual el paciente bebe urea marcada con 14C o 13C, producindose posteriormente (debido al metabolismo de la bacteria) dixido de carbono marcado, el cual es detectado en la respiracin. Otro mtodo de diagnstico es la biopsia, en la cual se mide la ureasa activa en la muestra extrada (el denominado "test rpido de la ureasa"). Otra forma de diagnosticar una infeccin de H. pylori es por

medio de una muestra histolgica o de un cultivo celular. Uno de los mtodos de deteccin ms sensibles corresponde a la PCR (reaccin en cadena de la polimerasa), la cual permite tambin identificar genes asociados a virulencia (CagA y VacA), genes asociados a adhesin (BabA) y genes de resistencia a antibiticos (Claritromicina).

[editar]Problemas

en el

diagnstico
Ninguno de estos mtodos es completamente infalible. La prueba de anticuerpos sanguneos, por ejemplo, tiene tan slo entre un 76 y un 84 por ciento de sensibilidad. La medicacin, por otro lado, puede afectar a la actividad de la ureasa y dar falsos positivos en los mtodos basados en ella.

Pruebas endoscpi cas

Ventajas

Desventajas

Excelente 1. sensibilidad y Histologa especificidad

Costoso. Requiere infraestructura y personal capacitado Sensibilidad se redujo significativam ente en la configuracin de

Barato y 2. Prueba proporciona de ureasa resultados rpidos. rpida Especificidad excelente y

muy buena postratamiento sensibilidad en pacientes debidamente seleccionados Excelente especificidad. Permite la 3. Cultura determinacin de sensibilidad antibitica Costoso, difcil de realizar y no ampliamente disponibles. Slo marginal sensibilidad Metodologa no estandarizado a travs de laboratorios y no ampliamente disponible

Excelente 4. sensibilidad y Reaccin especificidad. en cadena Permite la de determinacin polimerasa de sensibilidad (PCR) antibitica

Pruebas no Ventajas endoscpi cas

Desventajas

1. Anticuerp os pruebas (cuantitati vos y cualitativo s)

PPV dependiente de fondo VNA barato, prevalencia de ampliamente H. pylori. No disponible, muy se recomienda bueno despus del tratamiento de H. Pylori

Identifica la infeccin activa 2. por H. pylori. Pruebas de Excelente PPV aliento de y VNA urea (13 y independientem 14 C) ente de la prevalencia de H. pylori. til

antes y despus del tratamiento de H. Pylori Identifica la infeccin activa por H. pylori. Excelentes valores positivos y 3. Prueba negativos del predictivos antgeno independientem fecal ente de la prevalencia de H. pylori. til antes y despus del tratamiento de H. Pylori

Prueba monoclonal parece fiable antes y despus del tratamiento antibitico.

Sensibilidad de endoscpicas y no endoscpicas, todas las pruebas que identifican la infeccin activa por H. pylori es reducido por el uso reciente de PPI, bismuto o antibiticos; PPI = inhibidor de la bomba de protones; PPV = valor predictivo positivo; NPV = valor predictivo negativo; UBT = test de aliento de urea

[editar]Prevencin

Un estudio publicado en 2008 en el Diario Coreano de Microbiologa y Biotecnologa revel que el kimchi (platos tradicionales coreanos a base de verduras fermentadas) contiene una cepa de un tipo de bacteria "que muestra una fuerte actividad antagonista contra la H. pylori." Se demostr que la variedad aislada de la bacteria del kimchi, designada Lb. plantarum NO1, reduce la actividad de la ureasade la H. pylori en un 40-60% y anula el desarrollo de clulas cncerigenas en ms de un 33%.13 Un estudio de 2009 desvela que el t verde puede prevenir la inflamacin producida por la H. pylori.14 15

[editar]Tratamiento
Inicialmente se utilizaba metronidazol, el cual, actualmente, presenta resistencia en ms del 80% de los casos. Posteriormente se trataba slo cuando se presentaba infeccin sintomtica, en cuyo se utilizaba claritromicina, amoxicilina y tetraciclina. Hoy en da se utilizan antibiticos de amplio espectro como la azitromicina durante 5 das o la levofloxacina durante 7 das, dependiendo de la severidad del caso. En algunos casos se utiliza tratamiento intravenoso. Una vez que el H. pylori es detectado en pacientes con una lcera pptica, el procedimiento normal es erradicarla y permitir que sane la lcera. La terapia tradicional de primera lnea es una semana de terapia triple consistente en los antibiticos amoxicilina y claritromicina, y un inhibidor de bomba de protones como el omeprazol.16 El gastroenterlogo Thomas Borody de Sdney, Australia, invent la primera terapia triple en 1987.17 Al paso de los aos, se han desarrollado variaciones de la triple terapia, tales como el uso de diferentes inhibidores de la bomba de protones, como el pantoprazol o el rabeprazol, o cambiando la amoxicilina por metronidazolpara las personas que son alrgicas a la penicilina.18 Tales terapias han revolucionado el tratamiento de las lcera ppticas y han hecho posible la cura de la enfermedad. Se ha encontrado que cada vez ms individuos infectados tienen bacterias resistentes a los antibiticos. Esto resulta en el fallo del tratamiento inicial y requiere rondas adicionales de terapias con antibiticos o estrategias alternativas tales como una terapia cudruple. Los compuestos de bismuto tambin son efectivos en combinacin con el tratamiento tradicional. Para el tratamiento de las cepas de H. pylori resistentes a la claritromicina, se utiliza levofloxacina como parte de la terapia.[cita requerida] Se ha credo que, en ausencia de tratamiento, una vez que una infeccin de H. pylori se ha establecido en su nicho gstrico, persistir de por vida.19 Sin embargo, en la gente anciana, es posible que la infeccin pueda desaparecer conforme la mucosa estomacal se vuelva cada vez ms atrfica e inhspita para la colonizacin. La proporcin de infecciones agudas que persisten no es conocida, pero varios estudios que siguieron la historia natural en diversas poblaciones han reportado eliminacin espontnea aparente.20 21

Colonizacin de H. pylori sobre la superficie del epitelio regenerativo. (Warthin-Starry's silver).

Cientficos de la Universidad de Kyoto, Japn, concluyeron que el aceite esencial de Cymbopogon citratus demostr plenamente su efectividad contra la bacteria Helicobacter pylori, sin que dicha bacteria presentase resistencia al tratamiento con este aceite esencial.22

[editar]Infeccin [editar]Infeccin

asintomtica sintomtica

En pacientes que presentan una infeccin asintomtica, el tratamiento generalmente no est recomendado. Se deben atender las manifestaciones sintomticas particulares de cada paciente.

En pacientes con lceras gstricas en donde se detecta H. pylori, el procedimiento habitual es erradicarlo hasta que la lcera sane. El tratamiento ms extendido es la triple terapia. El gastroenterlogo de Sdney Thomas Borody invent la primera triple terapia en 1987. Hoy en da, la triple terapia estndar es amoxicilina, claritromicina y tetraciclina; en algunos casos se usa un inhibidor de la bomba de protones diferente. El metronidazol es utilizado en lugar de la amoxicilina en aquellos pacientes alrgicos a la penicilina. Esta terapia ha revolucionado el tratamiento de las lceras gstricas y ha hecho posible la cura de esta enfermedad, siendo que previamente slo se controlaban los sntomas utilizando anticidos, antagonistas de losreceptores H2- o inhibidores de la bomba de protones. Desafortunadamente, se ha incrementado el nmero de infecciones individuales que portan cepas resistentes a este primer tratamiento con antibiticos. Esto ha hecho que el tratamiento inicial falle y se requieran aplicaciones adicionales de terapia antibitica. Se utiliza entonces una cudruple terapia, incorporndose el bismuto, un metal que es tambin efectivo en combinacin con otros frmacos.

En casos de resistencia a la claritromicina, se recomienda el uso de levofloxacino como parte de la terapia.

[editar]Cncer

y H. pylori

El cncer gstrico y el linfoma de MALT (linfoma de la mucosa asociada al tejido linfoide) han sido relacionados con H. pylori, por lo que esta bacteria ha sido clasificada dentro del grupo I de carcingenos por la Agencia Internacional de Investigacin del Cncer. Mientras que la asociacin de estas enfermedades con H. pylori est apoyada por sospechas razonables, no est totalmente claro que haya una relacin causal involucrada.

[editar]Mecanismos

de accin

Se investigan dos mecanismos relacionados con esta supuesta capacidad de H. pylori de producir cncer. El primero involucra la posibilidad de generar radicales libres asociada a una infeccin de H. pylori, la cual producira un aumento en la tasa de mutacin de la clula husped. El segundo mecanismo ha sido llamado ruta perigentica23 e involucra la trasformacin del fenotipo de la clula husped por medio de alteraciones en protenas celulares tales como las protenas de adhesin. Se ha propuesto la posibilidad de queH. pylori induzca inflamacin y niveles localmente altos de TNF-alfa o interleucina 6. De acuerdo con el mecanismo perigentico propuesto, las molculas sealizadoras de inflamacin, tales como TNF-alfa, podran alterar la capacidad de adhesin de las clulas epiteliales del estmago y conducir a la dispersin y migracin de estas clulas epiteliales mutadas, sin necesidad de alteraciones adicionales en genes supresores de tumores (como, por ejemplo, los genes que codifican para protenas de adhesin celular).

[editar]Reflujo

cido y cncer de esfago

La tasa de infeccin por H. pylori ha ido decreciendo en pases desarrollados, presuntamente debido a las mejoras en la higiene y al incremento del uso de antibiticos. En consecuencia, la incidencia de cncer de estmago en los Estados Unidos ha descendido en un 80 por ciento durante el periodo entre 1900 y 2000. No obstante, se ha visto un drstico incremento en este mismo periodo de ciertas enfermedades relacionadas con el reflujo gastroesofgico y el cncer de esfago.

[editar]Estudios

genmicos de diferentes cepas

Micrografa de barridode H. pylori

Se conocen varias cepas de Helicobacter, y el genoma de dos de ellas se ha secuenciado completo.24 El genoma de la cepa "26695" consta de 1,7 millones de pares de bases nitrogenadas, con un total de aproximadamente 1.550 genes. Las dos cepas secuenciadas muestran muchas diferencias genticas, con ms de un 6 por ciento de nucletidos diferentes. El estudio del genoma de H. pylori se centra en aspectos relacionados con la patogenicidad, es decir, con la habilidad de este organismo en causar enfermedades. En la base de datos del genoma de H. pyloriexisten unos 62 genes en la categora de patognesis.

[editar]Isla

Cag de patogenicidad
Ambas cepas secuenciadas tienen una isla de patogenicidad (una secuencia de genes que se cree que participa en la capacidad infecciosa de la bacteria) llamada Cag: Mide 40 kilobases de tamao y contiene unos 40 genes. Esta isla de patogenicidad est generalmente ausente en cepas de H. pylori aisladas de humanos con infecciones asintomticas. El gen cagA codifica para una de las protenas de virulencia mayoritarias en H. pylori. Las cepas bacterianas que tienen el gen cagA, estn asociadas con la habilidad de causar lceras severas. Este gen codifica para la sntesis de una protena relativamente larga (1.186 aminocidos). La protena CagA ingresa a las clulas humanas, donde interrumpe el normal funcionamiento

del citoesqueleto. La isla de patogenicidad Cag tiene unos 30 genes que codifican para un complejo de transporte (sistema de secrecin tipo IV). Despus de fijarse a las clulas epiteliales del estmago, la protena CagA se inyecta dentro de la clula a travs de este sistema desecrecin. La protena CagA es fosforilada en un residuo especfico de tirosina por protenas de membrana de la clula husped. Se ha visto que cepas patognicas de H. pylori activan el receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR, en ingls), una protena de membrana con tirosina quinasa. La activacin del EGFR por H. pylori est asociada con alteraciones en las seales de transduccin y de expresin gnica en las clulas huspedes, y este hecho puede contribuir a su patogenicidad. Tambin se ha sugerido que la regin C-terminal de la protena CagA (aminocidos 873-1002) podra regular la transcripcin gentica de la clula husped, independientemente de la fosforilacin. Se piensa, debido al bajo contenido GC del gen cagA en comparacin con el resto del genoma, que este gen fue adquirido por transferencia horizontal desde otra bacteria cagA+.