En oposicin a los exmenes audiomtricos subjetivos, que implican la participacin del paciente, existen otros mtodos, llamados "objetivos",

cuyas respuestas al estmulo sonoro son independientes de la conciencia del sujeto. Estos mtodos tienen por objeto estudiar los mecanismos fisiolgicos del aparato de transmisin (impedanciometra o timpanometra), los mecanismos reflejos motores o neurovegetativos a los estmulos sonoros, y por ltimo, el funcionamiento neurofisiolgico de las vas auditivas a partir de los potenciales elctricos emitidos por estas estructuras en el momento de su estimulacin. La nocin de impedancia acstica deriva por analoga de la impedancia elctrica y de la impedancia mecnica. Cuando una fuerza se ejerce sobre un cuerpo, cuando una corriente continua recorre un circuito, una y otra deben vencer un factor de oposicin constituido por los rozamientos en el primer caso y la resistencia elctrica en el segundo. Pero si se trata de una corriente y de una fuerza alternativa, el problema es ms complejo. El conjunto tmpano-osicular constituye un sistema acstico de alta complejidad, cuya impedancia representa la reaccin propia en relacin con la estimulacin sonora que la afecta.

Los impedancimetros trabajan en base a lo que se denomina puente electroacstico. El impedancimetro de 1 generacin trae una cnula auricular, provista de tres tubos finos que se ajustan estrechamente al conducto auditivo externo. El primero est comunicado a un generador integrado en el instrumento y enva por el conducto auditivo un sonido de frecuencia fija (220 HZ) que moviliza al tmpano, mientras una onda reflejada residual queda retenida en la cavidad. El segundo tubo, gracias a un sistema de deteccin, mide esta onda de reflexin, cuyo valor es inversamente proporcional a la energa sonora absorbida por el odo. El ltimo tubo est en relacin con una bomba que hace variar las presiones en el conducto hermticamente cerrado por la cnula. Un electromanmetro indica el nivel de presin y permite verificar la calidad del sello.

IMPEDANCIA DINMICA Es el estudio de las variaciones de la compliance en funcin de alteraciones artificiales del sistema tmpano-osicular. Se dispone de un modo de accin para alterar sus caractersticas fsicas: la modificacin de la presin del aire en el conducto (timpanometra). Se somete al tmpano a presiones de aire variables y se anotan las variaciones simultneas de la compliance El mximo de flexibilidad timpnica se obtiene cuando las presiones endo y exo timpnicas estn equilibradas. El resultado de la prueba se lleva a una grfica cuya abcisa lleva las presiones de aire negativas y positivas, mientras que en la ordenada se anotan los valores crecientes de la compliance. Se definen as, siete grficas tipo: 1. Odo normal: la curva de compliance dibuja un peak agudo, centrado sobre la presin O (tipo A). 2. Obstruccin tubrica simple: el peak se desplaza hacia la zona de presiones negativas (tipo C). 3. Obstruccin tubrica y presencia de serosidad o mucosidad en la caja: el peak disminuye, ubicndose a nivel de presiones fuertemente negativas (tipo Cs). 4. Odo medio totalmente obstruido por secreciones: timpanograma plano, ausencia de peak en razn de la extrema rarefaccin area en el odo medio (tipo B). 5. Otoesclerosis: el peak queda centrado en la presin O, pero disminuye en amplitud (tipo As). 6. Ruptura o interrupcin de la cadena osicular: importante aumento de la amplitud del peak de compliance ( tipo Ad). 7. Tmpano cicatricial: una perforacin cerrada por una membrana monomrica puede dar dos peak de compliance.

IMPEDANCIOMETRA ESTTICA Las variaciones de compliance producidas por la timpanometra, carecen de significado numrico absoluto; no obstante, es posible, refirindose a las cifras obtenidas en unas cavidades cerradas de volumen conocido, deducir los valores absolutos de la compliance. Gracias a una maniobra simple, se puede obtener una cavidad tal que nos sirva de referencia. En efecto, se sabe que una presin de 200 mm de agua en el conducto tensa lo suficiente al tmpano como para oponer al sonido una barrera que presiones ms elevadas no reforzaran ms. Una vez obtenida esta presin de aire, se establece en esta cavidad una presin sonora de valor arbitrario y conocido, y se lee la cifra de compliance correspondiente, admitiendo que esta medida interesa al conducto nicamente. Seguidamente se deja al tmpano retornar a su posicin de reposo, y para la misma presin sonora que antes, se lee una cifra de compliance nueva, que corresponde entonces al conjunto conducto y odo medio. La diferencia de los valores obtenidos de las dos operaciones entrega la compliance del odo medio en centmetros cbicos.

ESTUDIO DEL REFLEJO ESTAPEDIANO O ACUSTICOFACIAL El arco reflejo acstico facial est constituido por una va acstica estimulada y por una va facial efectora. La estimulacin del odo sigue la va acstica; los ncleos cocleares se comunican con la oliva bulbar y a travs de la sustancia reticular con los ncleos del nervio facial. Los nervios estapedianos son las primeras ramas motoras del nervio facial. La estimulacin de un slo odo da una contraccin de los msculos del estribo a nivel de los dos odos efectores. Bajo el efecto de estas contracciones, la rigidez del sistema tmpano-osicular aumenta. La impedancia del sistema est entonces aumentada y la compliance disminuida. Una estimulacin acstica unilateral entraa una variacin de impedancia objetivamente mensurable en ambos odos, lo que se conoce como el registro del reflejo acstico ipsi y contralateral. Numerosas datos pueden obtenerse del anlisis de los diferentes constituyentes del reflejo, as su medicin ipsi y contralateral en patologa permite una localizacin anatmica de las estructuras afectadas.

UMBRAL ESTAPEDIANO Un odo normal, cuyo umbral audiomtrico es de 0 dB, da un reflejo entre 85 y 100 dB sobre el umbral auditivo. El umbral del reflejo estapediano ipsilateral es ligeramente mayor que el contralateral. a. Anacusia del odo estimulado: en caso de cofosis del odo estimulado, el reflejo estapediano est ausente, el estudio del reflejo ipsi y contralateral de ambos lados muestra una abolicin de los dos reflejos por estimulacin del odo coftico y la presencia de los dos reflejos ipsi y contralateral por estimulacin del lado sano, a condicin de que las vas y los efectores sean normales. b. Hipoacusia de conduccin del odo estimulado: la presencia o no del reflejo ipsi y contralateral depender exclusivamente del umbral audiomtrico. c. Hipoacusia sensorial del odo estimulado: la diferencia entre el umbral audiomtrico y el umbral estapediano suele ser menor de los 70 dB, lo que es sinnimo de reclutamiento (fenmeno de Metz).

d. Fatigabilidad del reflejo: en los casos de patologa retrococlear, por ejemplo un neurinoma del acstico, se puede registrar una fatiga en el reflejo estapediano, fenmeno que se estudia en las frecuencias de 500 y 1000 HZ. e. Afeccin bulbar: en el caso de patologa bulbar, otros signos clnicos preceden a la abolicin del reflejo estapediano. Es ms una confirmacin que un signo de alerta y esta imprecisin es debida a nuestro poco conocimiento de las vas exactas del reflejo estapediano a este nivel. La comparacin entre la afeccin ipsi y contralateral podr permitirnos definir si existen una o dos vas separadas. f. Afeccin del nervio facial: en caso de parlisis facial, podemos explorar la integridad del arco reflejo; la abolicin del reflejo ipsilateral respecto a la parlisis, nos permite hacer un diagnstico topogrfico de la afeccin del nervio facial. La conservacin del reflejo estapediano es un signo de benignidad. La recuperacin de este reflejo se hace siempre antes de la recuperacin de otras ramas motoras del nervio. g. Afeccin del msculo estapediano del odo efector: en los casos de otoesclerosis operadas, no existe reflejo estapediano debido a la seccin del msculo del estribo. h. Patologa del odo medio efector: toda enfermedad del odo medio va a comprender una disminucin o en otros casos una abolicin del reflejo estapediano. El estudio del timpanograma sobre el odo efector es indispensable antes de interpretar una ausencia del reflejo estapediano.
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1. GENERALIDADES Impedancia es un trmino fsico que se usa para describir un conjunto de factores que se oponen a algo. As hay una impedancia elctrica y en el caso que nos interesa, una impedancia acstica. En el odo los factores que determinan una resistencia a la transmisin del sonido son: la friccin, la masa y la rigidez. La impedanciometra acstica es la medicin de la impedancia mediante un instrumento especialmente diseado. Consiste en una sonda que se introduce en el conducto auditivo externo y que lo sella de tal forma que el conducto queda convertido en una cavidad hermtica. Esta sonda tiene tres conductos que la atraviesan de lado a lado. Uno de estos conductos est conectado a una bomba de presin que permite cambiar la presin que hay en esta cavidad artificial. En condiciones basales la presin se calibra de tal forma que equipara a la atmosfrica. Esta presin puede hacerse positiva o negativa con respecto a la presin atmosfrica. El segundo conducto est

conectado a un generador de un tono puro, generalmente de baja frecuencia y a una intensidad constante. Este tono de prueba es, en parte, absorbido por el complejo tmpano osicular hacia el odo interno y, en parte, reflejado desde la membrana timpnica. El tercer conducto est conectado a un micrfono que recibe la porcin del tono de prueba que se refleja transformndolo en una seal elctrica que se visualiza en la aguja de un voltmetro. En un odo normal, en condiciones basales, cuando la presin dentro de la cavidad artificial es igual a la de la cavidad timpnica, la movilidad del complejo tmpano osicular es mxima, o sea la impedancia es mnima, y la cantidad del tono de prueba reflejada es mnima). Si la presin dentro del conducto se hace positiva o negativa con respecto a la de la cavidad timpnica la movilidad del complejo tmpano osicular disminuye, o sea aumenta su impedancia, y la cantidad del tono de prueba reflejada es mxima y en relacin directa a la magnitud de la diferencia de presin respecto a la atmosfrica. Esto se puede graficar en lo que llamamos un timpanograma. En la ordenada se anotan las unidades de complianza (lo inverso de la impedancia) y en la abscisa las unidades de presin en cc de agua; a la izquierda los valores negativos y a derecha los positivos y en el centro el valor 0 respecto a la presin atmosfrica. 2. TIMPANOGRAMA El timpanograma en un odo normal tiene la forma de una tienda de campaa cuyo vrtice se encuentra sobre el 0. Este tipo de curva se llama tipo A. Cuando se produce una obstruccin o disfuncin de la trompa de Eustaquio comienza a absorberse por la mucosa de la caja parte de su contenido areo producindose una presin negativa con respecto a la atmosfrica. En estas condiciones la situacin ptima para la absorcin del sonido de prueba por el complejo tmpano osicular es cuando en la cavidad artificial equiparamos con una presin negativa la de la caja timpnica. En esta situacin el timpanograma se dibuja como una tienda de campaa asimtrica, con su cspide sobre algn valor de presin negativo, y ms baja. Es la curva tipo C. Si la cavidad timpnica esta llena de lquido o hay una atelectasia de la membrana timpnica o hay una tmpanoesclerosis masiva, los cambios de presin en la cavidad artificial creada en el conducto auditivo externo no producirn cambios significativos en la complianza del sistema tmpano osicular. En este caso tendremos un timpanograma con tendencia a ser plano y muy bajo. Es la curva tipo B. La diferencia en el timpanograma entre el punto de mayor y el de menor complianza nos da tambin una idea de la capacidad de desplazamiento del complejo tmpano osicular. Cuando ste es rgido como sucede en la otoesclerosis o en la tmpanoesclerosis o cualquier patologa que fije la cadena de huesecitos, podremos tener una curva tipo A pero de poca altura, se denomina As. Cuando sucede lo contrario, es decir un complejo tmpano osicular muy laxo como sucede en una interrupcin de cadena o cuando hay una membrana timpnica atrfica (membrana monomrica), el punto de mxima complianza es muy alto, tanto que ocurre que se sale del grfico y el vrtice de la tienda de campaa queda decapitado (Ad). Existen curvas en las que se dibuja una tienda de campaa con dos cspides y que se interpretan como el timpanograma de una cavidad timpnica tabicada debido a procesos cicatriciales. Es la llamada curva M W o en camello.

3. REFLEJO ACUSTICO Otro fenmeno que permite detectar el equipo impedanciomtrico es el reflejo del msculo del estribo llamado tambin reflejo acstico. Una de las formas de despertar el reflejo es mediante un estmulo acstico de alta intensidad. Este estmulo se puede enviar por el odo contrario al que tiene la sonda del impedancimetro (estmulo contralateral) o por el mismo odo (estmulo ipsilateral). Aunque se est estimulando un odo el reflejo, en condiciones normales, se produce bilateralmente. Al contraerse los msculos intratimpnicos se produce un aumento de la impedancia el que es detectado por el equipo. Para que la contraccin de los msculos se produzca, en personas normales, la intensidad del estmulo debe ser de 65 a 80 dB sobre el umbral de audicin de la persona examinada. No obstante, ciertas hipoacusias que presentan reclutamiento pueden despertar el reflejo a menos de 60 dB sobre el umbral (fenmeno de Metz). Estas consideraciones impiden deducir con algn grado de certeza cual sera el umbral real de una determinada persona. Tambin se puede objetivar la fatiga auditiva patolgica por la fatiga del reflejo acstico. Consiste en provocar el reflejo manteniendo el estmulo durante 10 segundos. Si durante este lapso decrece la magnitud del reflejo en 50% o ms en las frecuencias de 500 o 1000 Hz se considera un deterioro positivo del odo que recibe el estmulo. Esto traduce una lesin a nivel del nervio o nuclear. Finalmente, el reflejo nos indica que el sistema tmpano osicular est mvil. As en cualquier fijacin de cadena o en las colecciones lquidas o en cualquier hipoacusia de conduccin, al estimular el odo, ipsi o contralateral, no podr producirse el cambio de la impedancia que tiene que registrar la sonda.

4. GLOSARIO Impedancia: Conjunto de factores que se oponen a la transmisin de la energa sonora. Estos factores son la friccin, la masa y la rigidez. Complianza: Lo contrario de la impedancia. Timpanograma: Curva obtenida con el impedancimetro al someter al complejo tmpano osicular a diferentes presiones. Curva A: Curva en tienda de campaa, simtrica, con su cspide en el 0. Se ve en odos normales, en la otoesclerosis y en las hipoacusias sensorioneurales. Curva B: Curva plana que se ve cuando no hay aire en la cavidad timpnica. Odos con lquido, atelectasia, timpanoesclerosis masiva. Curva C: Curva en tienda de campaa, asimtrica, con su vrtice hacia los valores de presin negativa. Corresponde a disfunciones y obstrucciones de la trompa de Eustaquio. Curva As: Curva en tienda de campaa, simtrica, baja. Se ve cuando hay rigidez del complejo tmpano osicular, otoesclerosis, timpanoesclerosis. Curva Ad: Curva en tienda de campaa, simtrica y alta. Se ve cuando hay laxitud del complejo tmpanoosicular. Curva decapitada: Curva en tienda de campaa cuyo vrtice es tan alto que no aparece en el grfico. Corresponde a una laxitud del complejo tmpano osicular. Se ve en las interrupciones de cadena y cuando hay membranas timpnicas atrficas (membrana monomrica). Curva M W de camello: Con dos cspides, puede darse cuando hay tabicamientos que crean cavidades separadas en las cavidades del odo medio. Reflejo positivo: Para obtenerlo es preciso que el estmulo sea suficiente (ms de 60 dB sobre el umbral) y que el odo que hace de efector rena las condiciones para que la contraccin del msculo del estribo pueda producir un cambio en la impedancia que registre el equipo. Reflejo negativo: Puede que el estmulo sea insuficiente (menos de 60 dB sobre el umbral) o que las condiciones del odo medio del odo efector impidan que la contraccin del msculo del estribo produzca un cambio de la impedancia (hipoacusias de conduccin). Fenmeno de Metz: En ciertas hipoacusias sensorioneurales con reclutamiento el reflejo se puede producir aunque el estmulo sea menor que 60 dB. Fatiga del reflejo: En ciertos casos el reflejo decae en 50% o ms de su intensidad al cabo de 10 segundos de ser estimulado. Tiene valor semiolgico cuando ocurre en los estmulos de 500 y 1000 Hz. Significa lesin retrococlear (neural o de ncleo). Complianza esttica: Es una medida expresada en cc que traduce la diferencia entre la mxima y mnima complianza del timpanograma. Es una expresin del volumen de la caja timpnica.

1.

Amor Dorado JC, et al. RESULTADOS VIDEONISTAGMOGRFICOS EN UN GRUPO DE SUJETOS SANOS DE EDAD AVANZADA. Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 215-219.