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Biblioteca de psicologa y ciencias afines

Apuntes de psicologa
Este mdulo incluye apuntes y resmenes enviados por alumnos universitarios a Redpsicologa. Se ha modificado el formato, la presentacin y en ocasiones la ortografa y la sintaxis, pero no sus contenidos. Varios, Apuntes de Evaluacin psicolgica II, 2001 Enviado por Leonor Minio Varios, Apuntes de Psicopatologa, 2005 Enviado por Leonor Minio Varios, Apuntes de Neuropsicologa, 2005 Enviado por Leonor Minio Red psicoteraputica (monografa) Enviado por Natalia Garetto Actualizado el 08/5/08 Articulacin de conceptos psicoanalticos extrados de la fundamentacin del programa Clnica de Adultos (UCES) Enviado por Natalia Garetto Actualizado el 08/5/08 Varios, Apuntes de psicologa clnica y psicoterapias II, Universidad de Palermo, 2002 Envo annimo Varios, Apuntes de evaluacin psicolgica I, Universidad de Belgrano, 2001 Envo annimo Varios, Apuntes de psicologa forense, 2005 Enviado por Leonor Minio

Actualizado Agosto 2009.

Apuntes de evaluacin psicolgica II

Resumen de Varios, Apuntes de evaluacin psicolgica II. Ctedra de Evaluacin Psicolgica II. Buenos Aires, Ao 2001.

SUMARIO
EL PROCESO PSICODIAGNSTICO FUNDAMENTOS TERICOS DE LA PSICOLOGA PROYECTIVA LA ENTREVISTA INICIAL LAS TCNICAS PROYECTIVAS EN LA INVESTIGACIN Y EN LA CLINICA. EL PROBLEMA DEL JUICIO CLINICO ELABORACIN DE HIPTESIS EN LA INTERPRETACIN DE LA ENTREVISTA DE PSICODIAGNSTICO MECANISMOS DE DEFENSA (Weiss de Catonni) DEFENSAS EN LOS TESTS GRAFICOS DEFENSAS EN LOS TESTS VERBALES TESTS PROYECTIVOS GRFICOS (Hammer) EL ESTUDIO DEL MATERIAL RECOGIDO CONSIDERACIONES ACTUALES ACERCA DE LA ENTREVISTA DE DEVOLUCIN DEL PSICODIGNSTICO LA ENTREVISTA FAMILIAR DIAGNSTICA. IMPORTANCIA DE SU INCLUSIN EN EL PSICODIAGNSTICO DE NIOS LA ENTREVISTA INICIAL CON LOS PADRES (Aberastury) EL TEST DE RORSCHACH

EL PROCESO PSICODIAGNSTICO
Resumen de Clases dictadas en las Ctedras de Evaluacin Psicolgica II (2001), y Teora y tcnicas de exploracin y diagnstico (II) (1996).

Caracterizacin del proceso psicodiagnstico - Institucionalmente, configura una situacin de roles bien definidos y con un contrato en el que una persona (paciente) pide que lo ayuden y otra acepta el pedido (psiclogo) y se compromete a satisfacerla en la medida de sus posibilidades. - Es una situacin bipersonal, de duracin limitada (3/6 reuniones), cuyo objetivo es lograr una descripcin y comprensin lo ms profunda y completa que sea factible de la personalidad total del paciente. Abarca aspectos pretritos, presentes y futuros, e incluye datos adaptativos y patolgicos. - Abarca los aspectos pretritos presentes (diagnsticos) y futuros (pronsticos) de esa personalidad, utilizando para lograr esos objetivos ciertas tcnicas (entrevistas semidirigidas, tcnicas proyectivas, entrevistas devolutivas). - Hay varios tipos: cognitivo, sistmico, psicoanaltico, etc. - Debe diferencirselo de la psicoterapia: Psicodiagnstico Principio y fin limitado No acepta silencios muy largos Se hacen sealamientos Fines del psicodiagnstico 1) Diagnstico: La principal funcin es establecer un diagnstico. Explicar lo que sucede ms all de lo que el sujeto puede describir conscientemente. Ni la entrevista ni los tests son infalibles, requirindose Psicoterapia Principio delimitado y fin impredecible Se propicia el timing Se hacen interpretaciones

ambos instrumentos en forma complementaria para llegar a un diagnstico ms certero. Para la descripcin y comprensin de la personalidad del paciente o del grupo familiar, con mencionar sus elementos no basta, hay que explicar la dinmica del caso tal como aparece en el material, integrndolo en el cuadro total. 2) Evaluacin del tratamiento: Mediante los re-tests o administracin de la misma batera en periodos subsiguientes se pueden apreciar los avances teraputicos con mayor objetividad y para planificar un alta, o para indagar el motivo de un impasse en el tratamiento y para que paciente y terapeuta puedan hablar de esto. 3) Como medio de comunicacin: Con los pacientes reacios a conversar o con nios muy pequeos. Al favorecer la comunicacin favorece el insight y pierde ciertas inhibiciones para mostrarse ms natural. Se trata de respetar el timing del sujeto, el buen rapport es imprescindible para conocerlo lo ms a fondo posible. 4) En la investigacin: Tiene dos objetivos: a) Creacin de nuevos instrumentos de exploracin de personalidad. b) Planificar la investigacin para el estudio de una determinada patologa. 5) Mtodo para que el consultante acepte mejor las recomendaciones: Las conclusiones de todo el material obtenido son conversadas con el interesado, con sus padres, con la familia completa, segn caso y modalidad del profesional. 6) Eleccin de la estrategia teraputica ms adecuada: Un psicodiagnstico completo y correctamente administrado nos permite estimar el pronstico del caso y la estrategia ms adecuada para ayudar al consultante. 7) Para proteger al psiclogo: Del compromiso clnico (ser idneo), y tico (protegerse de situaciones en que no saben bien que es). Se administra un psicodiagnstico cuando: - Hay dudas diagnsticas, o sea, para diagnstico diferencial (neurosis, psicosis, organicidad). - Debe diferenciarse un problema afectivo psicgeno de organicidad. Por ejemplo, oligofrenia y oligotimia. - Hay dudas pronsticas. - Hay que averiguar la calidad y nivel de la estructura intrapsquica. - Hay que elegir la estrategia teraputica. - Deben evaluarse los recursos del paciente para encarar una terapia. Momentos del proceso psicodiagnstico 1) 2) 3) 4) Primer contacto y entrevista inicial con le paciente. Administracin de tests y tcnicas proyectivas. Cierre del proceso: devolucin oral al paciente. Informe escrito al remitente (al profesional que lo deriv).

El encuadre del psicodiagnstico Utilizar un encuadre en psicodiagnstico significa mantener constantes ciertas variables que intervienen en el proceso, a saber: - Aclaracin de los roles respectivos (naturaleza y lmite de la funcin, segn contrato). - Lugares donde se realizarn las entrevistas. - Horario y duracin del proceso (ni muy corto, ni muy largo). - Honorarios. El encuadre del psicodiagnstico vara segn el enfoque terico que predominantemente sirva al profesional segn su formacin, su modalidad personal y tambin segn las caractersticas del consultante, ya que la edad, la calidad y el grado de patologa del consultante obliga a adaptar el encuadre a ello. Lo ms recomendable es una actitud permeable y abierta, par no establecer condiciones que luego resulten insostenibles y que perjudiquen al paciente. La plasticidad del psiclogo resulta importante: para dar con le encuadre justo, cuando se modifica por necesidad o por ruptura. La primera entrevista suministra pautas acerca del encuadre a elegir, a travs del comportamiento y el discurso. Otras consideraciones Se ha considerado al psicodiagnstico desde afuera como una situacin en la que el psiclogo le toma un test a alguien y en esos trminos se formula la derivacin. Desde otro punto de vista, desde adentro el psiclogo ha sentido tradicionalmente su tarea como el cumplimiento de un pedido que tiene las caractersticas de una demanda que hay que satisfacer siguiendo los pasos y utilizando los instrumentos indicados por otro. El objetivo fundamental de su contacto con el paciente era entonces la investigacin de lo que este hace frente a los estmulos presentados. El paciente interesa como un objeto parcial que debe hacer el desiderativo, que es imprescindible que colabore. Todo lo que se desve de este propsito o interfiera su logro, ha sido considerada una perturbacin que molesta y complica el trabajo. Terminada la administracin del ltimo test, se proceda

por lo general a despedir al paciente y enviar al remitente un informe confeccionado con un enfoque molecular, es decir test por test y con amplio lujo de detalles, hasta el punto de incluir en algunos casos el protocolo de registro de los tests administrados. Estos informes psicolgicos resultan a la luz de nuestros conocimientos actuales una fra enumeracin de datos, rasgos, frmulas, etc. A menudo no integradas en una Gestalt que de cuenta de lo esencial de la personalidad del paciente y permita evidenciarlo. Se usaba el modelo mdico a mayor distancia, mayor objetividad, se utilizaban los tests como si constituyeran en s mismos el objetivo del psicodiagnstico y como un escudo entre el profesional y el paciente para evitar pensamientos y sentimientos que movilizaran afectos. Pero no todos actuaron as. Muchos experimentaron el deseo de un acercamiento al paciente. Debieron abandonar el modelo mdico, afrontando la desproteccin y la sobrecarga afectiva por las depositaciones de que eran objetos, sin estar preparados para ello. Poda ocurrir que actuasen de acuerdo a los roles inducidos por el paciente. El resultado era una contraidentificacin proyectiva con el paciente desde ya no conveniente porque interfera su labor. La difusin del psicoanlisis, intent trasladar la dinmica del proceso psicoanaltico al proceso psicodiagnstico, sin tener en cuenta las caractersticas especficas de este. Se sobrevalor la tcnica de la entrevista libre y releg a un segundo plano el valor de los tests, a pesar de que era para aquello, para lo que estaba mejor preparado. Si lo que el psiclogo debe hacer es un psicodiagnstico, el encuadre no puede ser se: dispone de un tiempo limitado, la excesiva duracin del proceso resulta perjudicial; si no se pone lmites a los rechazos, bloqueos y tardanzas, fracasa la labor y esta debe salvaguardar por todos los medios. Con respecto a la entrevista libre, si adoptamos el modelo psicoanalista dejaremos hablar lo que quiera y cuanto quiera al paciente, pero con esto caeremos en una confusin, no disponemos de tiempo ilimitado. La teora y la tcnica psicoanalista brindaron un marco de referencia imprescindible que le ayud a entender lo acontecido con el paciente. As como se revela contra la tendencia a ser un auxiliar-testista sometido a un modelo de trabajo fro, deshumanizado, molecular y sobredetallista, lleg el momento que debi separar similitudes y diferencias del terapeuta psicoanalista. FUNDAMENTOS TERICOS DE LA PSICOLOGA PROYECTIVA
Resumen de Clases dictadas en las Ctedras de Evaluacin Psicolgica II (2001), y Teora y tcnicas de exploracin y diagnstico (II) (1996).

Las hiptesis bsicas de las tcnicas proyectivas son: 1) Conceptos de inconciente y personalidad: entendiendo esta ltima como la forma de ser que se manifiesta en todos los actos. El concepto de inconciente se toma en su sentido psicoanaltico, dentro de la metapsicologa freudiana. 2) Hiptesis de la causalidad psquica: En un artculo de 1906 Freud menciona el test de asociacin de palabras de Jung (basado a su vez en uno de Wundt de tiempos de reaccin, que funcionaba como tcnica objetiva). El test es la primera tcnica proyectiva, aunque no tena aun ese nombre. Freud fundamente el test de Jung mediante la hiptesis de la causalidad psquica, que fundamenta todas las tcnicas proyectivas: las respuestas obedecen a una causa psquica. 3) Hiptesis de la proyeccin: Antes de 1900 Freud us el trmino como defensa, pero luego en Ttem y Tab adquiri un sentido ms amplio: es un proceso universal mediante el cual organizamos el mundo en funcin de nuestras percepciones interiores. En 1938 aparece el nombre tcnicas proyectivas con Frank y Rapaport, para quienes ellas se fundan en la proyeccin, y sta a su vez en la hiptesis de la causalidad psquica. Hay respuestas clishes (esperables) y otras que resultan de proyecciones. El concepto de proyeccin fue introducido por Freud, que lo defini como un proceso que consiste en atribuir los propios impulsos, sentimientos y afectos a otras personas y al mundo exterior, como un proceso defensivo que nos permite ignorar estos fenmenos indeseables en nosotros mismos. Healy, Bronner y Bowers lo definen como un proceso defensivo dominado por el principio del placer, por el cual l yo lanza sobre el mundo exterior deseos e ideas inconscientes, que si penetraran en la conciencia, resultaran penosas para l yo. El uso ms amplio del trmino proyeccin se ha dado en la psicologa clnica en relacin con las llamadas tcnicas proyectivas, en las cuales se presenta al examinado un nmero de estmulos ambiguos y se lo invita a responder ellos. Se supone que el examinado proyecta sus propias necesidades y tensiones y que estas aparecern como respuesta a estmulos ambiguos. Parecera, que los recuerdos de preceptos influyen sobre la percepcin de estmulos contemporneos y no slo con fines estrechamente definidos de defensa, tal como se afirmaba en la definicin originaria de proyeccin. Nos vemos obligados a suponer que toda percepcin actual sufre la influencia de la percepcin pasada y que la naturaleza de las percepciones y su interaccin mutua constituye el campo de la psicologa de la personalidad.

Conceptos relacionados con el de proyeccin Apercepcin.- Interpretacin significativa que un organismo hace de una percepcin. Puede haber un proceso hipottico de percepcin no interpretada y que toda interpretacin subjetiva constituye una distorsin dinmicamente significativa, en cambio, tambin podemos establecer operativamente, una condicin de operacin objetiva cognoscitiva casi pura, en la que la mayora de los examinados, concuerda sobre la calidad exacta de un estmulo (percepcin objetiva) Aunque debemos establecer que la percepcin puramente cognoscitiva sigue siendo una hiptesis y que toda persona distorsiona aperceptivamente, siendo solo de grado la diferencia entre una distorsin y otra. Se justifica introducir una cantidad de trminos para la distorsin aperceptiva de distintos grados, a los fines de su correcta identificacin y comunicacin. Distorsin aperceptiva.- Toda percepcin que no coincide con la norma. Formas de la distorsin aperceptiva: a) Proyeccin: Queda reservado para el grado mximo de distorsin aperceptiva. No slo se trata de una adscripcin de sentimientos y afectos inconscientes, al servicio de la defensa, sino aquellos que son inaceptables para l yo, por lo que se atribuyen a objetos del mundo exterior, es importante hacerlos conscientes b) Sensibilizacin: En lugar de la creacin de un precepto objetivamente inexistente, nos encontramos ahora con una percepcin ms sensible de estmulos existentes. La hiptesis de la sensibilidad significa que un objeto que encaja en una pauta preformada se percibe ms fcilmente que otro que no encaja. La diferencia con la proyeccin simple, es que la sensibilizacin trata con impulsos bsicos simples que lleva a distorsiones gratificadoras simples y no a situaciones ms complejas posibles que en la proyeccin simple. c) Externalizacin: Se trata de una configuracin ligeramente reprimida de imgenes cuyo efecto organizador poda ser evocado fcilmente. Algunos problemas dinmicos especiales vistos como casos de distorsin aperceptiva son la hipnosis (proceso en el que es posible alterar temporalmente la apercepcin de un sujeto e introducir grandes distorsiones), la transferencia (el paciente transfiere al analista sentimientos previamente aprendidos), las psicosis (las alucinaciones ejercen sobre la apercepcin una influencia distorsionadota) y la terapia (la interpretacin consiste en sealar los denominadores comunes de las distorsiones perceptivas). Percepcin puramente cognoscitiva y otros aspectos de la relacin estmulo-repuesta.- La percepcin pura es el proceso hipottico en relacin con el cual medimos la distorsin aperceptiva de tipo subjetivo, o bien el acuerdo subjetivo y operativamente definido sobre el significado de un estmulo con el que se comparan otras interpretaciones. Significa que la respuesta es en parte en funcin del estmulo, en psicologa aperceptiva significa que una mayora de examinados concuerden en alguna apercepcin bsica de un estmulo y que ese acuerdo represente nuestra definicin operativa de la naturaleza objetiva del estmulo. Diferencias segn Rapaport, entre tcnicas psicodiagnsticas proyectivas y objetivas (o psicomtricas). Teora subyacente Tcnicas objetivas De base conductista y positivista. Psicologa clsica. Psiquiatra. Anlisis factorial. Estilos. Perceptivos. Estilos cognitivos. Caja negra. De base racionalista y dialctica. Psicoanlisis. Gestalt. Teora del campo (Lewin) New Look. Caja traslcida. Material Estructurado. Objetivo. Auto-administrable. (1) Ejemplo: cuestionarios e inventarios (MMPI, Raven, Wiso). Inestructurado. Ambiguo. Evaluacin indirecta de aspectos manifestados y latentes. Ejemplo: test grficos (2), ldicos, verbales. (CAT, TRO, HTP, Desiderativo). Administrador y rol del entrevistador Entrevistador es variable NO interviniente. Administracin individual o colectiva Evaluacin Inters por los resultados y lo cuantitativo.

Tcnicas proyectivas

Entrevistador es variable, interviniente de valor instrumental, para evaluar el vnculo. Administrador individual o grupal. Registro de conducta y secuencia de lo que hace.

Inters por resultados y procesos. nfasis en lo cualitativo. Recurrencias y convergencias. Interpretacin.

(1) Se puede dejar solo al paciente porque no interesa lo transferencial. (2) Los test grficos permiten determinar si se puede o no administrar el desiderativo. Hay tcnicas mixtas (objetivas y proyectivas) como el Rorschach y el Bender. LA ENTREVISTA INICIAL Caracterizamos la entrevista inicial como semidirigida. Es semidirigida, cuando el paciente tiene libertad para expresar sus problemas comenzando por donde prefiere e incluyendo lo que desee, ya que la consigna es Hablame de vos, de lo que quieras. A diferencia de la entrevista libre, el entrevistador interviene con el fin de: a) Sealar algunos vectores cuando el entrevistado no sabe como empezar, ni como continuar (preguntas amplias) b) Sealar situaciones de bloqueo por incremento de la angustia para asegurar el cumplimiento de los objetivos de la entrevista. c) Inquirir acerca de aspectos de la conducta del entrevistado a los que este no se ha referido espontneamente, acerca de lagunas en la informacin que el paciente ha suministrado y de importancia o acerca de ambigedades, contradicciones y verbalizaciones oscuras. Se recomienda comenzar con una tcnica directiva en el primer momento de la entrevista correspondiente a la presentacin mutua y a la aclaracin del encuadre por parte del psiclogo y luego operar con la tcnica de entrevista libre, finalmente en el ltimo momento de la primera entrevista, adoptar una tcnica directiva para rellenar lagunas. Para recomendar esta tcnica se tuvo en cuenta 2 razones: a) Que debemos conocer exhaustivamente al paciente. b) Necesidad de extraer de la entrevista datos que nos permitan formular hiptesis, planificar batera de tests e interpretar posteriormente los datos de los tests y de la entrevista final. La correlacin es importante para el diagnstico y pronstico. La entrevista clnica es una tcnica, no la tcnica. Es insustituible, pero los tests presentan ciertas ventajas que los hacen irremplazables: a) Su estandarizacin, lo que le da el diagnstico mayor margen de seguridad. b) La exploracin de otro tipo de conducta (la grfica) que no se investiga en la entrevista. Los tests proyectivos presentan estmulos ambiguos, pero definidos. La diferencia entre la entrevista clnica y la dedicada a la administracin de los tests es que la clnica es ms ambigua, semejante a la lmina en blanco del TRO. Los criterios generales que utilizamos para interpretar la entrevista inicial son coincidentes con los que aplicamos para los tests. Se incluye: tipo de vnculo (paciente-psiclogo), transferencia y contratransferencia, sus relaciones interpersonales, ansiedades predominantes, conductas defensivas, aspectos patolgicos y adaptativos, diagnstico y pronstico. Objetivos de la entrevista inicial: 1) Percibir al paciente tal como se nos aparece en el primer contacto con nosotros, ver si se mantiene esta impresin o cambia. Ej: vestimenta, lenguaje corporal. 2) Atender a lo que verbaliza: que, como y cuando verbaliza y con que ritmo. Apreciar las caractersticas de su lenguaje: Claridad, tono de voz. Contenidos: con que empieza, cuando se bloquea. Los 3 tiempos: La actitud que resulta ms productiva es centrarse en el presente y desde all tratar de ingresar en el pasado y el futuro del paciente (como se angustia al entrar y salir de los tiempos) Debemos extraer como fue, es y ser el paciente, se va a ratificar o no esto con lo extrado en los tests y la entrevista devolutiva. 3) Establecer el grado de coherencia-discrepancia entre lo verbalizado y todo lo que captamos del lenguaje no verbal. Se puede ver lo presentado como motivo manifiesto de consulta y lo que se percibe como motivo subyacente. 4) Planificar la batera de tests en cuanto: Elementos a utilizar, secuencia y ritmo 5) Establecer un buen rapport con el paciente para reducir al mnimo la posibilidad de bloqueos y crear un clima preparativo favorable para la administracin de tests. 6) Captar lo que el paciente nos transfiere y lo que suscita en nosotros. Transferencia y contratransferencia. 7) En la entrevista inicial con los padres detectar vnculo entre las parejas, entre la pareja y el hijo, cada uno con el hijo, hijo con cada uno de ellos y de la pareja con el psiclogo. 8) Estimar la capacidad de los padres de elaboracin de la situacin diagnstica actual y potencial. 9) Investigar el motivo de consulta. Cabe discriminar entre motivo manifiesto y latente. El manifiesto es el que preocupa y no puede arreglarlo solo cuando el receptor es un tercero hay un menor grado de insight con la propia enfermedad. Por lo general el motivo es mas serio y ms relevante (latente) denominado profundo. El momento en el que el paciente toma conciencia es importante.

La devolucin es importante para que el paciente integre lo disociado, con lo manifiesto y latente. Es importante saber si el paciente sufre o no. Hay que escuchar pero no quedarse con la versin que l le transmite. El paciente centra el problema donde le parece menos ansioso. Saber si el paciente es tercero incluido o excluido respecto del motivo de consulta, dificultades: - Encuadre desplazado del verdadero punto de urgencia - El paciente controla el motivo de consulta, pero inconscientemente percibe el engao - Dificultades en la entrevista devolutiva (complicidad con los padres) - La terapia futura es muy diferente (ocultamiento) - Los padres transmiten la historia que quieren y pueden dar, registrar que dice cada uno de los padres, como lo hacen y lo no verbal para reconstruirlo luego. - Que fantasas acerca del nacimiento, salud o enfermedad - Que aspectos muestran del hijo LAS TCNICAS PROYECTIVAS EN LA INVESTIGACIN Y EN LA CLINICA. EL PROBLEMA DEL JUICIO CLNICO El principal objetivo del psiclogo clnico es el estudio de la personalidad, de su desarrollo y de sus descompensaciones psicopatolgicas. Requiere un marco terico y recursos tcnicos o procedimientos que le permiten obtener y organizar datos, contextuar sus inferencias. Entre los recursos tcnicos, las tcnicas proyectivas aparecen como los instrumentos que le permiten recoger la ms amplia muestra de conductas en el marco de una situacin estandarizada. Se trata de materiales poco estructurados que requieren que la persona los estructure de acuerdo a sus propias pautas, que cobran sentido cuando son interpretados. Lo importante es como se elaboran los juicios clnicos. En la mayora de los trabajos sobre teora de la tcnica psicoanaltica el nfasis est puesto en la validacin de la interpretacin, en la sesin y en el manejo contratransferencial para la formulacin interpretativa pero sin referencias sobre la cocina de la interpretacin o sobre las reglas de evidencias manejadas en el proceso. Podramos caracterizar al juicio clnico como los pasos a seguir en la elaboracin de hiptesis clnicas. Descriptivamente, un juicio clnico es un proceso de transformacin de datos. El psiclogo, en la situacin clnica, con la ayuda de sus recursos tcnicos, en la comprensin de otra persona, por lo general un paciente, comprensin que lo lleva a atribuir un sentido a la conducta de esa persona. Para ello selecciona, jerarquiza, ordena, compara, relaciona, busca recurrencias, integra, intenta que sus hiptesis est sustentada por la reiteracin de datos similares que la refuercen o por la convergencia de datos que le den coherencia. Sarlin, pretende dar cuenta del proceso cognitivo involucrado en la formacin de juicios clnicos. Ellos definen la inferencia como la transformacin cognitiva de un conjunto de eventos a travs de otro conjunto de eventos que producen conocimientos nuevos acerca del primero. Los modelos lgicos no dan cuenta del proceso afectivo involucrado en el juicio clnico, referido no ya a predecir conductas manifiestas sino a comprender la experiencia interna de otra persona. Harty, propone un modelo diferente. El clnico puede hacer una contribucin nica a partir de su habilidad de construir un modelo interno del otro, que existe como una subestructura de su propio yo y que se forma en parte mediante un proceso psquico regresivo. Money-Kyle, hablando de la inferencia psicoanaltica, la describe como una forma de pensamiento antropomrfico que permite inferir un motivo en las conductas de otro a travs de un conocimiento de la relacin entre motivo y conducta en el anlisis mismo. Convendra indicar que los juicios clnicos son formulaciones que un experto elabora acerca de otra persona, que se hallan avaladas por los conocimientos cientficos especficos del experto. Toda persona se maneja con un esquema estable de expectativas y anticipaciones sobre la conducta de otras personas. Hablamos de prototipos como estructuras cognitivas preconcebidas que proveen la base del juicio que una persona hace sobre otras. Esto nos ubica entre juicios pre-cientficos y cientficos, estos son los que emite el psiclogo en el juicio clnico. Podemos reconocer la incidencia de 3 variables: a) Modelo terico que el psiclogo maneja. b) Su experiencia cnica. c) Sus caractersticas de personalidad y estilo cognitivo. Holt, la base de la inferencia primaria, es emprica o terica, el clnico en un segundo momento, elabora su descripcin y evaluacin psicodiagnstica todo material es susceptible de una multiplicidad de interpretaciones segn el sistema de referencia utilizado. El manejo interpretativo de materiales clnicos, no se basa, en la aplicacin de ninguna regla mecnica sino que descansa fundamentalmente en la habilidad del psiclogo para integrar indicios significativos.

De ah que no solo indican el marco terico que este maneja y su experiencia clnica, sino tambin las caractersticas de su personalidad y su estilo cognitivo (apertura del clnico, capacidad emptica) etc. La inferencia clnica depende en parte del hallazgo de significados similares, de denominadores comunes que subyacen a menajes aparentemente dismiles. ELABORACIN DE HIPTESIS PSICODIAGNSTICO EN LA INTERPRETACIN DE LA ENTREVISTA DE

1) Caracterizacin de la entrevista de psicodiagnstico.- Dentro del enfoque clnico todo proceso psicodiagnstico debe comenzar con por lo menos una entrevista. a) Contexto en el que se desarrolla la entrevista: Toda entrevista crea tanto en el entrevistado como en el entrevistador una serie de expectativas explcitas e implcitas que configuran un campo especfico dentro del cual se va a desarrollar el proceso. Este fenmeno adems adquiere caractersticas singulares de acuerdo al mbito institucional o privado y del tipo de derivacin. En cuanto al entrevistador, en funcin del marco terico con el que se maneja y de los objetivos de la entrevista, elegir una estrategia que incluya la apertura de la misma con una consigna que al ser mas o menos directiva, connota distintas expectativas por parte de un sujeto. b) La entrevista semidirigida: Permite recoger una amplia informacin sobre diferentes reas vitales (adaptativas o no) sin quedar restringidos a la autopresentacin espontnea del sujeto. La calidad de las intervenciones del entrevistador, es tal que sin renunciar a la obtencin de informacin le da suficiente amplitud a la pregunta como para que el sujeto pueda estructurar la respuesta de manera significativa. Si bien el entrevistador tiene una idea previa de las reas que intenta cubrir en toda entrevista, sus intervenciones tendrn como hilo conductor los emergentes de cada sujeto particular y la puesta a prueba de las hiptesis que van surgiendo durante el proceso. 2) Anlisis de la entrevista.- Es el producto resultante de diferentes lecturas simultneas y/o sucesivos textos, cada una de las cuales implica centraciones en el tema, el estilo comunicacional en que es expuesto el tema, la secuencia como articulacin entre ambos y los aspectos transferenciales y contratransferenciales que se desprenden. Este anlisis no comienza una vez terminada, sino que es una confrontacin ms minuciosa de las primeras inferencias e hiptesis aproximativas que se fueron elaborando durante el proceso mismo de administracin. Para el anlisis de cada rea se tendr en cuenta pautas evolutivas respecto de las temticas esperables por el ciclo vital y una comprensin dinmica de la forma individual en que cada sujeto las enfrenta y resuelve. La lectura inicial implica un anlisis longitudinal del curso de la entrevista en la cual se intenta detectar la significacin dinmica del orden en que el sujeto presenta la informacin. Esto implica descubrir las formas de pasaje entre un tema y otro, fracturas en el discurso etc. La integracin de los datos recogidos nos va a permitir comprender algunos aspectos dinmicos y estructurales de la personalidad, originando la formulacin de hiptesis que luego sern cotejadas con los resultados de los restantes materiales administrados. 3) Gua sistematizada de reas a explorar DATOS DESCRIPTIVOS DE LA PRE-ENTREVISTA SIGNIFICACIN PSICOLOGICA POSIBLES INFERENCIAS Existencia o no derivante Tipo de derivante Grado de consistencia entre la va elegida para la consulta y el nivel sociocultural del sujeto Quien pide la entrevista Detectar grado de insight acerca de la problemtica en relacin a la autonoma del sujeto que consulta. La especialidad del derivante puede a veces, orientar las inferencias. Fantasas y aceptacin o no de los aspectos psicolgicos relacionados con la problemtica. Permite inferir valorizacin o desvalorizacin del rol del psiclogo. Consistencia entre caractersticas del sujeto y la persona que se hace cargo del pedido, permite inferir acerca del grado de dependencia y gravedad de la perturbacin. Detectar grado de ansiedad, ambivalencia, aproximacin al estilo defensivo del paciente, capacidad de confiar en otro.

Modalidad del pedido de consulta (urgencia, especialidad)

Datos de la entrevista Datos de filiacin. Consistencia entre caractersticas del sujeto y la persona que se hace cargo del pedido, permite inferir acerca del grado de dependencia y gravedad de la perturbacin. Edad Inferencias acerca de conflictos inherentes al momento vital. Escolaridad Se obtiene cierta anticipacin del nivel intelectual. Ocupacin Detectar la coherencia entre las potencialidades y capacidad y el desempeo real Con quien vive Problemas de dependencia-independencia La autopresentacin, mencionando: Permite formarse una imagen del sujeto a reas conflictivas, reas adaptativas, ambas en travs de cmo intenta definir su identidad a forma alternativa. travs de lo que es, de lo que deseara ser, de La autodefinicin puede darse por: lo que piensa que otros creen que es -rasgos de carcter -roles mas o menos formales La modalidad de esta autopresentacin puede Es importante plantearse el grado de ser esencialmente: autenticidad de la imagen presentada en Longitudinal: centrarse en su propia historia relacin a los objetivos de la entrevista. Transversal: cubriendo reas del momento -En caso de presentacin conjunta de reas actual conflictivas y adaptativas, detectar si la finalidad es defensiva. -Denotar si el relato, denota la adherencia a una sola rea. -Cuando la presentacin es longitudinal evaluar si implica una secuencia cronolgica rgida a los fines de control. Si marca una disociacin, o si expresa una conciencia de cambio, sin retraimiento de la propia identidad. reas Familia de origen Descripcin del padre, madre, hermanos, abuelos y otras figuras significativas Datos sobre la relacin de la pareja parental entre s y con el sujeto y del sujeto con sus hermanos. Datos sobre la imagen infantil e imagen actual de esas figuras significativas Interesa para la comprensin gentica, evolutiva de la organizacin de la personalidad, la identidad, las identificaciones. Permite detectar posibles figuras de identificacin y caractersticas de estas identificaciones Para ver modelos vinculares vivenciados por el sujeto. Capacidad de elaborar duelos por los objetos y vnculos infantiles y por los aspectos del self a ellos ligados (control de los impulsos, conciencia moral, valores y expectativas por cada miembro)

Situaciones traumticas del grupo familiar

Detectar que incidencias han tenido en la evolucin del grupo y que tipo de mecanismos se han movilizado Datos sobre la infancia del sujeto, cambios, Si la respuesta psicolgica a las crisis crecimientos y evolucin. Crisis del desarrollo evolutivas se han dado en forma sincrnica o asincrnica y si el pasaje ha indicado empobrecimiento o enriquecimiento. Pareja. Existencia o no de la pareja actual. Detectar incidencia de la conflictiva edpica y Caractersticas de la misma. Parejas anteriores. fantasa acerca de la pareja parental, en la pocas y circunstancias en que se posibilidad de elegir pareja. Caracterizacin del construyeron. Constancia o labilidad de estas. objeto elegido. Tipo de vnculo que se Consolidacin formal o no del vnculo. establece. Sexualidad Como asume el rol sexual Existencia o no de relaciones sexuales. Caractersticas del vnculo sexual

Frecuencias, capacidad orgstica, goce etc. Familia actual

Coherencia o discrepancia con la familia de origen Descripcin del cnyuge e hijos. Relacin de los Distribucin y asuncin de los roles en la cnyuges entre s y con los hijos. familia actual Amistades: existencia o ausencia de vnculos Capacidad para establecer vnculos fuera del amistosos mbito familiar Trabajo y estudio Relacionado con mecanismos adaptativos o reactivos. Eleccin vocacional. Nivel intelectual. Capacidad de eleccin Tiempo libre Fantasas. Flexibilidad, rigidez. Alternar tiempo libre con actividades sociales compartidas. Actividades religiosas y polticas. Tipo de Relacin entre ideologa y forma de vida. actividades. Tiempo que les dedica Sublimacin. Ver etapa evolutiva Enfermedades, operaciones, accidentes, Reaccin frente al dao corporal. Fantasas antecedentes hereditarios ligadas a la enfermedad. Reacciones del sujeto y del medio ambiente Significacin del momento en que se produce frente a la enfermedad, accidentes e en relacin a situaciones conflictivas. Detectar intervencin identificaciones con aspectos enfermos de figuras significativas Proyecto de futuro Adaptacin o no de la formulacin en funcin de la etapa vital Pautas para la interpretacin de la entrevista 1* NIVEL DE ANALISIS 2* NIVEL DE ANALISIS Reconocimiento del encuadre y la consigna. Concordancia entre el discurso y la conducta manifiesta. Capacidad e intento de ser objetivo. Aparicin de conductas bizarras o marcadamente no pertinentes en el momento de la entrevista y a las situaciones relatadas. 3* NIVEL DE ANLISIS

Criterio de realidad

Calidad y tipo de vocabulario. rea de intereses. Profundidad de los temas planteados. Concordancia entre nivel educacional y conducta manifiesta Utilizacin de metforas capacidad de generalizar y abstraer. Capacidad de sacar conclusiones. Uso de la lgica y calidad del tipo de razonamiento Situaciones de conflicto explcitas e implcitas es decir inferidas por lo paraverbal y las omisiones y contradicciones Manifestaciones conductuales, sntomas corporales de stress, trastornos en la conducta, lapsus Accesibilidad al pensamiento simblico Utilizacin de la lgica formal

Desempeo intelectual

Pensamiento

Tipo y monto de ansiedad: Confusional, persecutoria o depresiva Mecanismos de defensa (ver ficha) xito o fracaso de los mismos

Insight de las situaciones conflictivas Modo de afrontar o resolver situaciones conflictivas

Intereses, pertenencia a instituciones Amigos. Contexto familiar tipo de relacin explicitada Expresin de la afectividad gestos (paraverbal) o palabras (verdad) Medio socio cultural Intereses Vivienda, vestimenta, actividades. Estructura y caractersticas de la familia de origen Aspectos valorados y desvalorizados de s mismo en el relato. Congruencia entre ambos Conducta no verbalizada MECANISMOS DE DEFENSA

Capacidad de sublimar Vnculos significativos Intensidad de la expresin afectiva. Concordancia con la situacin descripta

Aspectos adaptativos Relaciones interpersonales Afecto Patrones de conducta socio culturales y nivel socio econmico

Concepto de s mismo

Identidad

Resumen de Weiss de Catonni Y (2000), Mecanismos de defensa. En Pautas generales de la materia Evaluacin Psicolgica II (Plan 96). Buenos Aires, (Cuadernillo 2, pginas 10-11-12).

Aislamiento: Es un mecanismo de defensa por el cual se interrumpen las conexiones de ciertos pensamientos o comportamientos con el resto de la existencia del sujeto (Laplanche) Es un mecanismo por el cual el sujeto separa las ideas de los sentimientos originalmente asociados a ellas toda vez que se enfrenta a conflictos internos o externos. Ejemplo 1: Un sujeto muy moralista y solidario que somete a su empleada domstica a horarios inhumanos. Ejemplo 2: Un sujeto que cuenta la prdida de un empleo rentable con una voz monocorde y sin emocionalidad. Anulacin: Es un mecanismo psicolgico mediante el cual el sujeto mgicamente se esfuerza en hacer como si pensamientos, gestos, palabras, no hubieran existido. Ejemplo 1: Un sujeto dice qu Dios lo tenga en la gloria, pero tena lo suyo!. Ejemplo 2: Un sujeto que cuando le van a decir un chisme dice callate y contmelo Formacin reactiva: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo sustituyendo los comportamientos, pensamientos o sentimientos que le resultan inaceptables por otros diametralmente opuestos. Ejemplo 1: La persona que habla de la necesidad de respetar los lmites, sin embargo manejando un auto comete muchas infracciones. Se debe diferenciar de la transformacin en lo contrario, que se limita a una conducta especfica y no al modo de ser o al carcter de la persona. Ejemplo 2: La persona que es exageradamente amable con su secretaria de su pareja, a la vez que siente sentimientos adversos, porque sospecha de su infidelidad. Regresin: Es el retorno en sentido inverso, a partir de un punto ya alcanzado hasta otro situado anteriormente. La regresin en sentido temporal supone una sucesin gentica y designa el retorno del sujeto a etapas superadas de su desarrollo (fases libidinales, relaciones de objeto) Est necesariamente presente en todos los mecanismos de defensa, porque estos son procesos psicolgicos que protegen al individuo frente a los conflictos de origen interno o externo y que implican un retorno a modalidades de satisfaccin anteriores. Ejemplo 1: El nene que vuelve a hacerse pis cuando nace el hermanito. Ejemplo 2: El marido que se pone caprichoso cuando nace un hijo. Represin: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales, amenazas de origen interno o externo, expulsando de su conciencia o no dndose por enterado cognoscitivamente, de los deseos, pensamientos o experiencias que le causan malestar. El componente afectivo pude mantenerse activo en la conciencia, desprendido de sus ideas asociadas. Es una defensa que marca una evolucin del aparato psquico porque est indicando la estructura psquica Yo, Sper yo, Ello. Ejemplo: Alguien que en la entrevista dice No s porque los hombres me miran por la calle y uno le observa una camisa significativamente desabotonada.

Desplazamiento: Consiste en que el acento, el inters, la intencionalidad de una representacin puede desprenderse de sta para pasar a otras representaciones originalmente poco intensas, aunque ligadas a la primera por una cadena asociativa. Ejemplo: Caso Juanito, que le tena miedo a los caballos, como representacin de su temor hacia su padre. Sublimacin: El individuo se enfrenta a conflictos externos o internos canalizando sentimientos o impulsos potencialmente desadaptativos en comportamientos socialmente aceptables. Ejemplo: Un sujeto que hace deportes de contacto para canalizar impulsos agresivos. Idealizacin: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo atribuyendo cualidades exageradamente positivas a los dems. Ejemplo 1: Un sujeto que dice de su maestro, al cual en realidad le teme que es maravilloso y el mejor del mundo. Ejemplo 2: Una pareja en estado de enamoramiento. Peyorativizacin/denigracin: Se atribuyen cualidades exageradamente negativas a s mismo o a los dems cada vez que se enfrenta a conflictos emocionales de origen interno o externo. Ejemplo: A m me boch en el examen y a fulanito, que no saba nada, lo eximi Negacin: El individuo se enfrenta a conflictos de origen interno o externo negndose a reconocer algunos aspectos dolorosos de la realidad externa o de las experiencias subjetivas que son manifiestos para los dems. El trmino negacin psictica se emplea cuando hay una total afectacin de la capacidad para captar la realidad. Ejemplo: La mujer que descubre en la camisa de su marido lpiz labial, que a su vez llega tarde casi todas las noches y que se muestra distante con ella; y les asegura a sus amigas que este no le es infiel. Racionalizacin: el individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo inventando sus propias explicaciones tranquilizadoras, pero incorrectas para encubrir las verdaderas motivaciones que rigen sus pensamientos, acciones o sentimientos. Ejemplo: No pude contestar las preguntas del parcial porque me qued hasta tarde estudiando Se aclara que en el cuestionario desiderativo este mecanismo es necesario para poder explicar los motivos de las elecciones y por tanto se lo considera como un mecanismo instrumental. Intelectualizacin: Proceso en virtud del cual el sujeto intenta dar una formulacin discursiva de caractersticas intelectuales, a sus conflictos y emociones con el fin de controlarlos. Ejemplo: no pude contestar las preguntas del parcial porque el estrs hizo que mis glndulas suprarrenales hicieron que el nivel de mis hormonas en sangre no me permitieran encontrar los antecedentes y consecuentes Identificacin proyectiva: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo atribuyendo incorrectamente a los dems impulsos o pensamientos propios que le resultan inaceptables. El individuo, a diferencia que en la proyeccin simple, es consciente de esos impulsos o pensamientos, pero los interpreta incorrectamente al considerarlo reacciones justificadas frente a las conductas de otras personas. Ejemplo: el sujeto que no pide nada prestado a su amigo porque piensa que es egosta, cuando en realidad l lo es, y a su vez lo critica con otras personas. DEFENSAS EN LOS TESTS GRFICOS Delimitacin del concepto de defensa: Es de la teora kleiniana, cobran sentido y significado dentro de una configuracin de relacin objetal. Es necesario diferenciar una defensa tal como es vivida internamente por el sujeto, de la idea de una defensa (observador) acerca de los modos ms habituales con que la persona maneja su ansiedad, temores, deseos con los vnculos de los objetos. Las defensas son vivenciadas como fantasas inconscientes acerca de aspectos del Yo y/o otro del objeto cuyo objetivo es disminuir la ansiedad existente en los vnculos objetales y preservar el equilibrio. Estas fantasas se traducen en modos especficos de conducirse frente a objetos internos y externos, creyendo satisfacer necesidades y evitar peligros fantaseados. El uso de fantasas responde a un espectro de fantasas referidas al vnculo objetal (estado del yo, bondad, estado del objeto, maldad, respuesta temida, control) Las defensas constituyen la mejor solucin lograda por el sujeto, en las relaciones con sus objetos, enraizadas en la personalidad y presentes en la forma de percibir y conectarse. Las defensas se asientan, en su serie complementaria personal, se privilegian determinadas fantasas y se estabilizan modos comunes de vincularse con los objetos.

Estos modos, apoyados en fantasas y expresados por modos de percibir y valorizar algunos aspectos de la realidad y del yo y neutralizar otros para evitar el sufrimiento, son los mecanismos de defensa. Hay fantasas acerca de beneficios, limitaciones, o modificaciones resultantes de estos. Relacin y diferenciacin entre fantasas inconscientes y mecanismos de defensa: La fantasa inconsciente es la expresin mental de los instintos. La diferencia entre fantasa inconsciente y mecanismo defensa, es aquella que hay entre un proceso real y su representacin mental, lo que fantasea para evitar el sufrimiento y la concretizacin de esta fantasa en una determinada conducta interna y externa, detectada por el observador. La fantasa sustituye al porque y al para que. Mecanismos defensa y tarea psicodiagnstica Hay que comprender el proceso del que forman parte. Distintos aspectos: 1) Cual es la modalidad defensiva, manifiesta y latente. Conocemos las defensas del entrevistado que tien en forma ms intensa su modo de vincularse con la realidad. 2) Porque l yo ha optado por ella. Que factores vinculares de la historia individual y de la situacin actual influyeron en la estabilizacin de esos modos de defensa, frente a la ansiedad. 3) Para que l yo ha optado por ella. Cuales son los peligros que intenta evitar 4) A que nivel evolutivo corresponde la modalidad defensiva. Las defensas tienen un nivel evolutivo. Mecanismos esquizoides: (disociacin, idealizacin, negacin, control del objeto, identificacin protectiva) Mecanismos manacos y obsesivos (en la entrada a la etapa depresiva) la resolucin adecuada de esta etapa da lugar a mecanismos neurticos como inhibicin, desplazamiento y la represin y la sublimacin. Fracasos en la evolucin temprana impedirn el establecimiento de mecanismos de disociacin claros (reemplazado por identificaciones proyectivas excesivas) hay base de procesos psicticos. Fracaso en la etapa depresiva, favorecer regresiones e impide el avance hacia mecanismos ms adaptativos. 5) Que caractersticas tiene esa configuracin defensiva. Si son patolgicos (hostiles y envidiosos) o adaptativas, se tienen en cuenta: a) Grado de elasticidad: Cuanto ms rgida, ms patolgica. b) Grado de compromiso de la personalidad: Si tie todos los vnculos es ms patolgica que si est en algunos. Identificacin proyectiva: Mecanismo por el cual l Yo deposita un vnculo, en un objeto que pasa a tener las caractersticas de este vnculo proyectado. Puede ser interno o externo. Es normal como patolgico. Favorece la relacin emptica con el objeto por: a) El sujeto se pone el lugar del otro y viceversa. Se diferencia entre: 1) Funcin dominante en el mecanismo de identificacin proyectiva. 2) Modalidad de la identificacin proyectiva. 3.1) Para librarse de partes malas y atacar al objeto externo 3.2) Para librarse de partes malas y proteger el objeto interno. 3.3) Para evitar la separacin depositando partes buenas. 3.4) Para mantener a salvo una parte buena. 3.5) Como modo de reparacin primaria. Identificacin proyectiva en el grfico: 1) Fracaso en la organizacin gestltica: Falla en la organizacin de forma. 2) Alteraciones lgicas: ubicacin espacial, perspectiva adelante y atrs, perspectiva frente-perfil, tamao adecuado. 3) La hoja en blanco es el mundo externo: objetos diversos sin conexin, sucios, rotos, aislados, vacos de contenido. 4) No hay buena delimitacin: lmites vagos, dbiles o exclusivamente rgidos o exacerbados. 5) Figuras humanas rotas, sin relacin entre las partes, aspecto deshumanizado vaco, inexpresivo, despersonalizado y persecutorio. Identificacin proyectiva con caractersticas inductoras en los grficos.

Las caractersticas son: 1) Grficos generalmente grandes, necesidad de difundir imagen corporal, nfasis en la musculatura de brazos piernas y trax. 2) Aspectos de las figuras humanas: desafiante muscularmente, exhibicionista, caricatura, ridculo, burla y extraeza frente al propio cuerpo o cuerpo del sexo opuesto. 3) Si es defensiva de situaciones psicticas, hay necesidad de impactar al observador y lo descrito anteriormente. Mecanismos esquizoides Tienen por finalidad defender al Yo de intensos temores de aniquilacin y muerte. Disociacin: Mecanismo por el cual l Yo y un objeto nico son divididos en dos, la divisin se establece en funcin de las caractersticas idealizadas y persecutorias estructurndose dos vnculos simultneos entre un Yo agresivo y un objeto persecutorio y un Yo lleno de amor con un objeto idealizadamente bueno. Disociacin en los tests grficos: Es la base de posteriores mecanismos defensivos as que se manifiesta en todo dibujo. Interesa: a) su grado de patologa b)que aspectos del Yo y del objeto estn separados. Dibujos muy delimitados, rgidos, duros. 1) Los personajes son revestidos con caracteres extrahumanos de poder, idealmente bueno (Batman, Dios). El grfico mostrar: a) Uno de los 2 objetos disociados en una misma produccin grfica. b) Ambos aspectos vinculares disociados en una misma produccin grfica. c) Pueden manifestarse ambos aspectos disociados del Yo. d) El vnculo deseado con le objeto idealizado (Batman-Robin). 2 En los personajes humanos aparte del poder, est la capacidad defensiva frente a posibles ataques del mundo exterior. La idealizacin de aspectos o funciones del Yo y del objeto y la peyorativizacin de otros se pone de manifiesto en: a) Tratamiento diferente de ciertas zonas corporales en una misma figura (nfasis en algunas, en detraimiento de otras) b) Objetos que simbolizan, cada uno, una caracterstica o funcin personal. Idealizacin: Unido a la disociacin, defiende de ansiedades persecutorias. La idealizacin del objeto bueno tiene por finalidad alejarlo del persecutorio y hacerlo invulnerable. Se vincula con la negacin manaca, lo indeseable es negado y simultneamente es recubierto de bondad. Forma parte de las defensas manacas ya que si el objeto es perfecto y lo posee todo no est destruido y no puede atacar al Yo. La idealizacin es precursora de buenas relaciones del objeto, pero si es extrema traba las relaciones con le objeto real ya que no existen objetos ideales, sino idealizados. Idealizacin en los grficos: Se expresa mediante el nfasis de poder mgico, y el poder defensivo, frente a posibles ataques de muerte. Las figuras son de gran tamao, con exaltacin de la capacidad mgica omnipotente de dominio y control (Dios) o proteccin de los dbiles (Batman) o de mando (reyes) o de fuerza fsica (boxeador). En la medida en que la idealizacin supone disociacin el par disociado, puede corresponder a las caractersticas persecutorias o idealizadas del objeto. Cuando la idealizacin corresponde a defensas manacas, aparecen objetos grandes, lindos, armoniosos, en los que estn enfatizados adornos, expresin feliz, contenidos no agresivos. Negacin y control omnipotente Tiene por finalidad no ver aquellos aspectos del Yo o del objeto que atemorizan, responde a la fantasa de aquello que no se ve no existe y no implica peligro. Negacin y control omnipotente en los grficos. 1) Se ponen en evidencia en los grficos a travs de figuras humanas pobres, con ojos cerrados, sonrisa estereotipada, bajo contacto con el medio y caractersticas infantiles. 2) Las fantasas de control omnipotente frente a la persecucin estn directamente unidas a los mecanismos de idealizacin del objeto protector y del Yo en cuanto a podero e invulnerabilidad. 3) Como parte de las defensas manacas, se manifiestan a travs de movimiento, riqueza de contenido, formas de control mgico del objeto o capacidad omnipotente de reparacin.

Defensas manacas Incluye mecanismos que ya se pusieron de manifiesto durante la etapa esquizo-paranoide (disociacin e idealizacin, negacin y control omnipotente) pero durante la etapa depresiva adquieren caractersticas especiales. Antes estas iban dirigidas a impedir un ataque aniquilante al Yo, ahora tienen como finalidad defender al objeto de los ataques ambivalentes del Yo. La experiencia depresiva se vincula con el conocimiento de la existencia de un mundo interno y de la posesin de un objeto valorado al que se necesita. Uno de los mecanismos es la omnipotencia acompaada de fantasas de control y dominio de los objetos. La idealizacin tiende a negar la fantasa de destruccin del objeto, otorgndole invulnerabilidad, riqueza de contenidos, belleza. La negacin tiene a desconocer la realidad psquica y las partes de la realidad externa acorde a sus conflictos. La disociacin tiende a evitar el dolor que la ambivalencia produce. Una caracterstica especial de la defensa manaca es la identificacin del Yo con el objeto idealizado, en una relacin manaca de objeto hay una trada de sentimientos tendientes a negar la situacin depresiva (control, triunfo y desprecio) La defensa manaca intenta negar la situacin depresiva, pero prepara el camino para un nuevo colapso depresivo ya que implica un nuevo ataque sdico al objeto. Defensas manacas en los grficos: En las figuras humanas est enfatizado el tamao como expresin de la inflacin del Yo. A diferencia de la identificacin proyectiva inductora, el nfasis no est puesto en la musculatura si no en el lmite corporal extendido. La ubicacin es central y hacia arriba (euforia). Hay gran preocupacin por llenar el dibujo de contenidos tendientes a enriquecer y no tanto a dar poder, otras veces esta vivencia de vaco se expresa a travs de figuras muy grandes y vacas. En dibujos adultos, las figuras humanas son infantiles, simpticas y alegres. El grado de patologa se mide: a) Por la intensidad b) Mayor o menor dominio de fantasas de desprecio y triunfo. c) Grado de integracin y adecuacin del dibujo. Defensas de control obsesivo Se hallan el aislamiento, la anulacin y la formacin reactiva, y el mecanismo dominante es el anal retentivo. Es importante diferenciar el control omnipotente (ms psictico) del control adaptativo. En la evolucin infantil la vivencia del dao infligido al objeto y la culpa y dolor por haberlo destruido inherentes a la situacin depresiva traen como consecuencia la inhibicin y control de la agresin. El control obsesivo puede adquirir caractersticas patolgicas correspondientes al control omnipotente. Diferencias entre el control adaptativo y el control omnipotente en los grficos. El adaptativo son grficos con: buen ajuste de la realidad, tamao, ubicacin, discriminacin mundo interno-externo, Gestalt conservada, organizacin de las partes en el todo, correspondencia entre objeto grfico y real y armona. El omnipotente son grficos a travs de dibujos: estticos, inmviles, desorganizados: 1) Empobrecidos, vaciados. 2) Excesivo reforzamiento de los lmites, excesivo sombreado o rayado que traen como consecuencia figuras sucias o rgidas e inmviles. Formacin reactiva: Necesidad de mantener, una disociacin entre el vnculo de amor y vnculo agresivo establecidos con el objeto, reforzando el primero y controlando el segundo. Supone preocupacin por el dao hecho al objeto y miedo a no poder repararlo: como defensa l Yo fantasea que el dao suceder en el futuro si se ataca al objeto. Las formaciones reactivas adaptativas permite el ajuste a normas sociales que por oponerse podran despertar agresin. En la personalidad: bsqueda de orden, meticulosidad, amabilidad permanente, dureza, falta de espontaneidad y afectividad. En los grficos: Grficos ordenados, completos y prolijos, meticulosidad y detallismo. El temor a la prdida de control promueve la necesidad de repasar el dibujo, al mismo tiempo que determina zonas sucias por el repasado (fracaso del control). Preocupacin por la simetra. Como forma parte de una personalidad integrada, dar como resultado producciones y grficos ordenados, buena ubicacin espacial, discriminacin de mundo interno- externo y discriminacin de partes internas. En situaciones ms patolgicas; mucho orden, exceso de detallismo, excesiva marcacin de los lmites con el exterior, rigidez, lentificacin, fracaso de control a travs de zonas sucias, aspectos confusos, rasgos impulsivos.

Figuras humanas: no agresivas, cuidado en la vestimenta (formal), no hay movimiento corporal, control de impulsos, preocupacin por lmites de la figura. Ubicacin y tamao medios. Aislamiento: Consiste en la disociacin primaria entre vnculos de amor y agresivos, trata de mantenerla evitando que los pares disociados se unan en la fantasa o en la realidad, corresponde a la disociacin esquizoide sea por fijacin en la situacin depresiva o por regresin. La fantasa es evitar la unin, la posibilidad de sntesis est tratada y con ella la integracin del Yo y del objeto. El temor a que se unan los pares disociados crea la necesidad de mantener una distancia del mundo externo. En los tests grficos: Dibujos pobres, fros, con pocos contenidos generalmente pequeos, con lmites definidos y vacos. Figuras humanas: 1) Con expresin desafectivizada, reducidas a la gratificacin de la cabeza, sin movimiento, con mayor o menor grado de despersonalizacin. Acentuacin paranoide de la mirada. La cabeza siempre enfatizada (control intelectual) puede aparecer como casquete tipo robot.
2) La necesidad de mantener aislados los vnculos hostiles y afectuosos, disociados se expresa por la creacin de personajes antitticos (polica y ladrn).

OTRAS DEFENSAS EN LOS TESTS GRAFICOS Anulacin: Se apoya en la disociacin y controla el vnculo agresivo con el objeto. Apela a fantasas mgico omnipotentes, cuyo contenido es que una fantasa buena puede anular una fantasa agresiva previa. Ataca la capacidad de sntesis, corresponde a niveles primarios basados en la omnipotencia y magia del pensamiento.
En los tests grficos: 1) Necesidad permanente de borrar

2) Borronear o ensuciar partes o zonas 3) Dibujar sobre un objeto grfico ya realizado ocultndolo. 4) Tachar figuras Regresin: Reactualizacin de vnculos objetales, correspondientes a momentos evolutivos ya superados. l Yo apela a modalidades ms primitivas que fueron eficaces para mantener el equilibrio. Puede implicar una modificacin estructural de la personalidad o limitarse a afectar determinados vnculos y funciones. Cuando se pone al servicio de Yo es la base de procesos creativos. La regresin patolgica implica una regresin estructural reversible o no, a puntos disposicionales perturbados en el desarrollo. La regresin en los tests grficos: 1) A travs del anlisis de la secuencia de grficos: a) Reactivacin de caractersticas ms regresivas y progresiva desorganizacin en la secuencia b) Incremento progresivo del control obsesivo (reforzamiento, sobredetallismo) unido a un mayor empobrecimiento y confusin del objeto logrado. 2) A travs de elementos de un mismo grfico:
a) Presencia de zonas rotas, destruidas o arbitrarias (casas en ruinas)

b) Prdida de equilibrio 3) Por la direccin del movimiento de las figuras hacia la izquierda o hacia abajo. Desplazamiento: Las caractersticas persecutorias adjudicadas al objeto externo odiado son desplazadas a otro objeto interno que pasan a ser temidas y evitadas en tanto son depositarios de fantasas agresivas. La finalidad es proteger al vnculo con el objeto externo necesitado, ubicando el temor en otros no tan necesitados. En los grficos: 1) Necesidad de adicionar un nuevo objeto depositario y simbolizante del vnculo 2) Ubicacin de la situacin conflictiva en objetos accesorios al grfico, en el fondo del objeto grfico requerido en la consigna. 3) En la figura humana, ubicacin de las situaciones conflictivas en zonas corporales no conflictivas o en detalles en la vestimenta. Represin: Implica la necesidad de mantener olvidados aspectos del vnculo objetal vividos como peligrosos, relacionado con la negacin, supone la disociacin, aunque es ms evolucionado, marca la posibilidad de clivaje entre las fantasas y entre la vida consciente e inconsciente (adaptativa).

Como mecanismo neurtico funciona a la manera de dique de contencin provocando empobrecimiento y bloqueo. Empobrece al Yo en tanto lo limita en sus funciones mnmicas y perceptivas, el conflicto se resuelve por ausencia de afecto. En los tests: Supone un grado de buena organizacin de la personalidad y del esquema corporal. Las figuras humanas son completas y armnicas, con ubicacin espacial y tamao conservados. Gestalt conservada. Segn la intensidad de la represin puede aparecer pobreza de contenidos y aspecto rgido. La preocupacin y la lucha contra la tendencia exhibicionista y erotismo corporal se evidencian: a) Figuras armoniosas pero no sexuales, muy vestidas tapadas. b) Falta de rasgos sexuales secundarios, cortes en la cintura, a nivel genital, o tronco solo. nfasis en la cabeza, cabello, ojos. c) Expresin directa del conflicto a travs de figuras humanas antitticas en cuanto a exhibicionismo (bailarina y figura tapada) d) La disociacin puede ponerse de manifiesto entre el grfico y lo verbal (figuras seductoras, sin estas caractersticas) El grado de represin se ve: a) Figuras rgidas y coartadas en sus movimientos b) Figuras pobres en cuanto a contenidos.

c) Distancia entre los pares disociados cuando estos aparecen graficados

Inhibicin del Yo: Dficit de una o ms funciones del Yo, no hay sntomas, s restriccin. La funcin inhibida resulta peligrosa por estar ligada a la realizacin de fantasas agresivas. Frente a ansiedades paranoides expresa la necesidad de autocastracin, para evitar ataques retaliativos del objeto. Frente a ansiedades depresivas, las fantasas son de agresin al objeto, pero est acentuado el temor a daarlo y la inhibicin tiene por finalidad su proteccin. En los grficos: Figuras humanas: a) Figuras pequeas y dbiles b) Trazo dbil c) Amputaciones de las zonas corporales relacionadas con las funciones conflictivas (intelectual, cabeza cuadrada) Sublimacin: Segn Freud es la canalizacin de impulsos instintivos en actividades creadoras, socialmente adaptadas. Segn Klein, el dolor por los objetos valiosos a los que se teme haber destruido, moviliza impulsos reparatorios (de recreacin de los objetos internos y externos) que constituyen la base de la creatividad y la sublimacin. Supone la capacidad de reparacin y est en relacin con ella, en tanto se propone proteger al objeto de nuevos ataques hostiles y repararlo por los daos que ha sufrido, es un trabajo de reparacin que implica un vnculo de amor con un objeto total y se expresa a travs de la creatividad. En los grficos: Necesidad de dibujar. Se expresa en: 1) Disposicin, actitud y modalidad frente a la tarea 2) Aspecto entero o destruido a) Expectativas del sujeto acerca de su capacidad reparatoria: 1) Actitud depresiva adaptativa: preocupacin por realizar la tarea adecuadamente, introspeccin, autocrtica, valoracin adecuada. 2) Conductas desajustadas: Inhabilidad y temor a realizar la tarea, autocrtica exagerada, incapacidad para desprenderse del objeto grfico, al que se vive incompleto. Necesidad de sacarse de encima la tarea, entusiasmo exagerado. a) Cuanto ms destruido, roto, inarmnico de un objeto, menor capacidad para sublimar. Criterios: a) Gestalt conservada b) Objetos totales o parcializados c) Diferenciacin y conexin mundo interno-externo d) Integracin de las distintas reas de personalidad e) Plasticidad y ritmo Antecedentes histricos e investigaciones en el test de la figura humana

El test grfico refleja en una imagen la conflictiva y rasgos de personalidad del entrevistado. Tiene ventajas: Consigna simple, falta de limitacin de edad, nivel intelectual y sociocultural, son rpidos, con pocos materiales y tomados en poblacin con problemas de lenguaje. La figura es un indicador del nivel intelectual, la figura humana es elegida porque es familiar a todos y muy simple. La figura humana como tcnica proyectiva: El DFH, al ser una tcnica creativa y personal se presta a ser usada como tcnica proyectiva, involucra la proyeccin de la imagen corporal Dibuje una persona cualquiera. Se definen tem formales y otros de contenido. La interpretacin se basa en los siguientes elementos: - Significados simblicos comunes al psicoanlisis y la cultura. - Anlisis de mecanismos de defensa. - Aspectos individuales de lo simblico. - Estudios sobre el esquema corporal. - Recurrencias de dibujos y otros tests aplicados - Modificaciones por re-tests. Al dibujar se movilizan aspectos ms profundos, sin la mediacin del entrevistador. La figura humana como test de maduracin y prueba proyectiva: tem evolutivo: Aparece en pocos dibujos, a mayor evolucin se incrementan. tem emocional: Es inusual y tiene validez clnica (problemas emocionales) El test reflejara el nivel evolutivo y las relaciones interpersonales del nio, incluyendo actitudes hacia s mismo y hacia las personas ms significativas en su vida. Preocupaciones actuales y conflictos. La figura humana como expresin del estilo cognitivo: Son manifestaciones en el rea de la cognicin de dimensiones ms generales de la personalidad. El estilo cognitivo, es una modalidad de contacto con la realidad que se manifiesta en lo afectivo, como lo intelectual, consistente y estable en l tiempo. DEFENSAS EN LOS TESTS VERBALES Ejemplos de defensas en el CAT (lmina 5) Desplazamiento: Frente a la situacin de encierro implicada en la lmina, la paciente se defiende desplazando una accin dentro por una afuera (era una noche de estrellas!). Negacin: Se defiende de la soledad y la exclusin desplazando los personajes de la familia a objetos ideales y fantaseados (osos), negando sus sentimientos de soledad. Transformacin en lo contrario: Se sensacin de ser excluida la transforma en lo contrario cuando dice ser requerida, llamada, incorporada. Disociacin: A un osito lo considera que est con y al otro que fue dejado, dos aspectos de su personalidad que ha disociado. Represin: Los juegos de subir, bajar, tocar, revelan una excelente capacidad de simbolizacin de lo reprimido, en especial en lo referido a la masturbacin. Sublimacin: Da a los personajes un fin socialmente aceptado, como mirar y tocar jugando.
Celener, Fuxman y Hadid (1994) Los mecanismos de defensa y las tcnicas proyectivas. Publicacin interna de la Ctedra de Exploracin y tcnicas de diagnstico, Facultad de psicologa de la Universidad de Buenos Aires.

Ejemplos de defensas en el TRO (lmina C3) Disociacin: Ubica en el adentro el calor, la amistad, la proteccin, y en el afuera, ros de sangre, agresin, en forma muy contrastante, disociando lo bueno y lo malo de s mismo. Tambin hay disociacin cuando dice de uno de los personajes que est preocupado y el otro no. Negacin: Proyecta sentimientos de violencia que rechaza en s mismo en la lamina, como provenientes del exterior (ros de sangre, etc.). Proyeccin: Proyecta sentimientos de violencia que rechaza en s mismo en la lmina, como provenientes del exterior (ros de sangre, etc.). Sublimacin: Mucho menos lograda que en el caso del CAT, pues el relato es pobre, de final ambiguo. Fracasan las defensas, entre ellas la disociacin, que no puede diferenciar lo bueno y lo agresivo en el mismo personaje. Por otro lado hay defensas exacerbadas, que interfieren en su pensamiento tomndolo confuso.
Celener, Fuxman y Hadid (1994) Los mecanismos de defensa y las tcnicas proyectivas. Publicacin interna de la Ctedra de Exploracin y tcnicas de diagnstico, Facultad de psicologa de la Universidad de Buenos Aires.

TESTS PROYECTIVOS GRFICOS (HAMMER) Aspectos expresivos de los dibujos proyectivos Al evaluar un test grfico hay que tener en cuenta:

I- Actitud del individuo: puede revelar caractersticas de la personalidad. II- Estructura del dibujo o aspectos expresivos: A) Secuencia: Puede ofrecer indicios sobre la energa de la persona. Generalmente se dibuja 1 la figura del propio sexo, las explicaciones para casos en donde 1 se dibujan el sexo opuesto: Confusin de identidad sexual o dependencia del padre del sexo opuesto. B) Tamao: contiene indicios acerca de la autoestima, autoexpansividad o de sus fantasas de omnipotencia. Tambin expresa como responde el individuo a las presiones ambientales. En relacin al tamao de la hoja: Dibujos pequeos: correspondera a personas con sentimientos de inadecuacin y tendencia al retraimiento. Tambin se relacionan con sentimientos de inferioridad, baja autoestima. O puede manifestar conducta emocional dependiente, sensacin de incomodidad, encierro. Dibujos demasiado grandes: ndice de agresividad o descarga motora, invasin el mundo. Elevada autoestima. C) Presin: indicador del nivel energtico del individuo. Trazos livianos, se relacionan con bajo nivel energtico, restriccin y represin, ejemplo depresin. Trazos fuertes: psicpatas y epilpticos. Trazo variable: individuos ms flexibles y adaptables. D) Trazo: Largo: control de la conducta. Personas inhibidas: Corto: impulsividad, personas excitables Recto: personas autoafirmativas, rigidez. Lneas abiertas: falta de lmites yo- no yo. Circular: personas ms dependientes y emotivas. Dentadas: se relaciona con hostilidad, impulsividad, falta de control. Lneas quebradas: que solo poseen continuidad porque fueron varias veces reforzadas, se asocia con inseguridad o ansiedad, timidez, falta de autoconfianza, vacilacin de la conducta, impulsos. Borrar: de un modo excesivo se relaciona con incertidumbre e indecisin. E) Detalles: Ausencia de detalles: Transmite sensacin de vaco y de reduccin energtica, caracterstica de personas que utilizan el aislamiento emocional como defensa y en ocasiones de las personas depresivas. Excesivos detalles: Si est asociado a sensaciones de rigidez en el dibujo expresa una actividad de escasa libertad, muy controlada y bsicamente defensiva, corresponden a personas para quienes las relaciones espontneas con los dems y el mundo que los rodea representa una grave amenaza. Ejecucin demasiado perfecta: Expresa esfuerzo para mantener integrado contra la amenaza de una desorganizacin inminente. Implica un Yo bastante dbil que teme tanto la irrupcin de los impulsos prohibidos que no se atreve a descuidar su vigilancia constante. F) Simetra: Fallas en la simetra: Inadecuacin de los sentimientos de seguridad en la vida emocional. Simetra bilateral acentuada: Rigidez, control emocional de tipo obsesivo- compulsivo y puede expresarse como representacin intelectualizada exagerada. G) Emplazamiento: Hacia la derecha: Probablemente el individuo tenga un comportamiento estable y controlado, postergue la satisfaccin de sus necesidades e impulsos y prefiera las satisfacciones intelectuales a las emocionales. Puede tambin estar asociado a la inhibicin, introversin (capacidad de postergar la satisfaccin) Hacia la izquierda: Comportamiento impulsivo, satisfaccin inmediata de necesidades e impulsos. Asociado a la extroversin, relacionado con la bsqueda de satisfaccin inmediata. Hacia arriba: Es ms probable que: -la persona sienta que realiza un gran esfuerzo., que su meta es inalcanzable. -la persona busque sus satisfacciones en la fantasa y no en la realidad. -se mantenga distante y relativamente inaccesible. -se relaciona con la fantasa o mundo de las ideas. Hacia abajo: mayor probabilidad de que la persona sea: -se sienta insegura e inadaptable -se encuentre ligada a la realidad. -se relaciona con lo terrestre, lo firme, lo slido y lo concreto. H) Movimiento: Generalmente en dibujos de nios o en depresivos, psicticos y nios con enfermedades mentales. I) Sntesis: Puede ser defectuosa: trastornos emocionales graves. III- Contenido del dibujo: A) Cabeza: Generalmente es lo primero que se dibuja. Si es lo ltimo, considerar perturbaciones del pensamiento. El concepto del Yo de la mayora de los individuos est centrado en la cabeza y en el rostro.

Cabeza muy agrandada: posiblemente el examinado sea pedante o que sea introspectivo o que huye de la fantasa. Cabeza y rostro poco claros: es autoconsciente y tmido. Pelo de la cara: (bigote o barba) ligado a una bsqueda compensatoria de virilidad por individuos con sentimientos de inadecuacin sexual o dudas acerca de su masculinidad. Dientes: posiblemente el examinado sea oral-agresivo y sdico (hay que buscar otros indicadores) Boca: lnea sola: individuo agresivo a nivel verbal. Excesivamente oval: individuo ertico y dependiente. Ojos: muy grandes y en la figura masculina, con pestaas, puede representar un paciente homosexual. Contorno muy grande sin pupilas: culpa vinculada con tendencias voyeuristas. Grandes y que miran con firmeza: rasgos paranoides. Nariz: puede representar un estereotipo social o un smbolo flico. Ganchuda o ancha y abierta: expresa rechazo y desprecio. Larga: sentido de impotencia sexual. Mentn: constituye un estereotipo social relacionado con la fuerza y la determinacin. Agrandado: impulso, tendencias agresivas. Exagerados: sentimientos compensatorios de debilidad e indecisin. Orejas: aparecen pocas veces. Grandes o destacadas: dao orgnico, defecto en la audicin, alucinaciones auditivas en pacientes paranoicos o conflicto homosexual pasivo. Cuello: vnculo entre el control intelectual y los impulsos del ello. Largo: dificultad para controlar y dirigir impulsos instintivos o existencia de sntomas somticos en esta rea. B) Brazos y manos: son los rganos corporales del contacto y la manipulacin. Manos: ocultas: dificultades en el contacto y sentimiento de culpa Exageradas, en tamao: conducta compensatoria debida a sentimientos de insuficiencia manipulatoria, de contacto o inadecuacin. Sombreadas: ansiedad con respecto a la manipulacin o actividades que implican contacto. Brazos: apretados al cuerpo: sentimientos pasivos o defensivos. Largos y extendidos fuera del cuerpo: necesidades agresivas dirigidas al exterior. Dedos: marcados con cuidado: compulsivo. Puos cerrados: agresin reprimida. C) Piernas: si se les presta ms atencin que al resto del cuerpo, desaliento y depresin. D) Transparencia: esquizofrenia o manaco. E) Vestimenta Figura desnuda y partes sexuales expuestas: rebelin contra la sociedad o conciencia de sus conflictos sexuales. Importancia dada a los botones: personalidades dependientes. Bolsillos en el pecho: privacin oral y afectiva o individuos infantiles y dependientes. Corbata exagerada: smbolo flico. F) Distorsiones u omisiones o sombreados: sugiere que los conflictos pueden relacionarse con dicha parte. EL ESTUDIO DEL MATERIAL RECOGIDO Una vez cumplidas las etapas de recoleccin de datos (entrevista inicial, tests, entrevistas vinculares, familiares, etc.) el psiclogo tiene que dedicarse a tabular alguno tests, clasificar e interpretar sus respuestas, para poder utilizar sus conclusiones e integrarlas al resto del material. Lo importante es que el psiclogo pueda lograr una buena integracin de todo lo registrado, incluyendo su registro contratransferencial, sus propias asociaciones, su intuicin etc. Se trata de un minucioso estudio de las recurrencias y convergencias que van apareciendo y as clarificando cada caso. Poder elaborar un diagnstico consiste, pues, en poder describir una personalidad. Descartamos entonces la bsqueda del rtulo, pero tambin la descripcin enmaraada y confusa que no resulta til para nadie. En primer lugar comenzaremos por hacer un listado de todo lo que el sujeto trae como motivo de consulta, como tambin lo que preocupa a su padre, madre y hermanos. Elegimos una batera de tests que nos informe de un panorama completo. La mayor patologa aparece en los rasgos formales, son los ms relacionados con lo estructural de la personalidad y por lo tanto los ms estables. Didier Anzieu dice: Define la sensibilidad como la capacidad del test de reflejar toda modificacin de la variable independiente (el objeto medido por el test) en la variable dependiente (la performance del sujeto). La fidelidad es-dice- la estabilidad de las respuestas del sujeto en dos aplicaciones sucesivas, habindose eliminado el factor aprendizaje

Con respecto a la validez, su apreciacin puede hacerse por varios mtodos y Anzieu los resume muy acertadamente as: (a) correlacin con un criterio externo: (b) correlaciones estadsticas externas y (c) la prediccin. El estudio del material consiste fundamentalmente en la bsqueda de recurrencias y convergencias. Esto significa que aparecen constelaciones simblicas que se repiten y que son complementarias con otras. Este es otro criterio que nos provee de seguridad en nuestras conclusiones. Si conectamos todo este material observaremos las coincidencias, es decir, las recurrencias. Las concurrencias tienen que ver con la relacin de complementariedad. Los materiales no se repiten pero se complementan. Si se trata de un pber y hemos realizado entrevista familiares, estaremos atentos a conductas inhibidas del muchacho y las correlativas de los padres (alentadoras o coartivas). Hay que discriminar entre una conducta reactiva a la actitud represora de los padres y un conflicto entre instancias intrapsquicas. El trabajo de interpretacin del material es un constante ir y venir de un material a otro, de lo observable a lo inferible, de la teora a la prctica, de las entrevistas libres a la pautadas y a los tests, etctera. No siempre lograremos que las piezas del rompecabezas coincidan (convergencias o recurrencias). Puede suceder que hallemos algunas que no encajan. Podramos catalogar esto como escotomas o ncleos extraos, quizs psicticos. CONSIDERACIONES ACTUALES ACERCA DE LA ENTREVISTA DE DEVOLUCIN DEL PSICODIGNSTICO El psicodiagnstico clnico termina con una entrevista (o las que sean necesarias) en la que el profesional explica al entrevistado las conclusiones extradas y se conversa acerca de ello. Lo mismo se hace con los padres. Hay 2 razones fundamentales: 1) la curiosidad del sujeto y su familia por saber lo que pensamos que pasa despus de haber efectuado tantos estudios; 2) la necesidad del profesional de transmitir estos resultados y el hecho de que las reacciones que registremos en esa entrevista final pueden convalidar nuestro diagnstico o modificarlo substancialmente. Es importante la presencia de ambos padres. Es preciso reintegrarles (a los padres) una imagen del hijo, de ellos y del grupo familiar, corregida, actualizada, ampliada o restringida, que no siempre coincide... con la que ellos traen a la consulta. Mostrndoles que el hijo es distinto de lo que ellos creen los ponemos en condiciones de tomar conciencia de la real identidad de ste, de los cambios que debern aceptar en el hijo, en ellos y en el grupo familiar como un todo, si realmente estn dispuestos a modificar el statu quo reinante. Por supuesto debemos contar con las resistencias que esto puede movilizar. Pero es imprescindible observar como trabaja la resistencia. No se trata de martillar en la cabeza del sujeto hasta obtener su reconocimiento, sino de llegar a movilizar sus resistencias y lograr algo de insight. Si los padres no han venido por iniciativa propia sino enviados por un tercero (maestro, pediatra) la entrevista devolutiva funciona como una oportunidad para tratar de que todos logren cierto insight respecto de la situacin real. Contratransferencialmente son los casos en los que resulta ms difcil la devolucin, por la dosis de frustracin que supone para el psiclogo y la sobrecarga de angustia que le depositan. La entrevista devolutiva es un paso ms en el reconocimiento del caso. Dentro del contexto general del proceso psicodiagnstico, la devolucin de informacin es el paso que ms pone de manifiesto la experiencia clnica del profesional y el grado en que ha podido analizar sus propios contenidos inconscientes y su historia personal. Entra en accin el mecanismo de contraidentificacin proyectiva. Cundo el sujeto introyecta algo cul es el destino de la introyeccin? El tono amable de un consejo protector hace que eso sea introyectado al Yo. El tono de imposicin y censura, hace que lo introyectado sea incluido en el Sper Yo acrecentando su rigidez y su crueldad. Es muy importante tener esto en cuenta para saber cuanto depende de la tcnica empleada para transmitir algo. Con respecto a la tcnica de devolucin, recomendamos lo siguiente: 1) una vez concluidas todas las entrevistas previas, deberemos estudiar detenidamente todo el material diagnstico. Interpretar cada test por separado y luego buscar las recurrencias y convergencias, para as llegar a las conclusiones. Luego integro este material con las entrevistas iniciales y las familiares (si las hay). Retomo entonces las hiptesis presuntivas que elabor luego de la entrevista inicial para rectificarlas o ratificarlas y explicarlas en trminos accesibles para los consultantes en cuestin..

2) una vez elaborada la hiptesis que mejor explica la situacin es importante resumir el o los motivos de consulta aportados por el sujeto y sus familiares. Es importante ordenarlos en un sentido de patologa creciente: es decir comenzamos con lo ms trivial y avanzaremos hacia lo ms patolgico. En la entrevista de devolucin es muy importante sealar primero los aspectos sanos y positivos para luego ocuparnos de los que no andan bien en el orden antes sealado.
No todo lo que aparezca en el material del psicodiagnstico debe ser dicho inexorablemente.

3) en la entrevista de devolucin como en todas estamos trabajando constantemente con la transferencia y la contratransferencia. Muchas reacciones de los consultantes se deben no a una cuestin personal sino a que se ha instalado desde le vamos una situacin transferencial muy especial distinta de un caso a otro, la cual suscita en nosotros una reaccin contratransferencial tambin distinta de cada caso. Lo importante es no quedar atrapado en ella y revertirla como otro parmetro de trascendental importancia para el diagnstico y pronstico final. 4) con respecto a la eleccin del mtodo verbal y/o no verbal para lograr una mejor devolucin. Con los nios es ms difcil, pues a menudo comprenden mejor cuando utilizamos alguna metfora, algn juego o directamente les mostramos sus respuestas a los tests o a la hora de juego. En todos los casos debemos elegir una terminologa accesible al que nos escucha. El lenguaje tcnico queda absolutamente descartado para utilizar en estas entrevistas, no mostramos el registro de los tests nada ms que a quien los realiz. A las restricciones idiomticas se suman las resistencias para escuchar y entender. Por eso es recomendable proceder en espiral, es decir repitiendo lo dicho al comienzo y agregando cada vez un elemento hasta completar lo que queremos transmitir. Es importante tambin provocar respuestas en el sujeto como para asegurarnos de que nos ha entendido. La tcnica de devolucin de informacin En trminos generales la devolucin se hace en 1 instancia a la persona o las personas que consultaron en primer trmino. Por ejemplo a los padres si consultaron por un nio. Al nio se lo citar para ms adelante, dado que en la devolucin destinada incluiremos la resolucin que los padres hayan tomado respecto de alguna recomendacin teraputica. Si quien solicit la 1 consulta resulta ser el miembro ms enfermo, el panorama cambia completamente y sera necesario cambiar el orden citando primero a aqul por quien se ha realizado el psicodiagnstico. Con el propio sujeto de la consulta la tarea es ms fcil ya que trabajamos con todo el material proyectivo, en ciertos casos administro nuevamente algn test para salir de dudas antes de la devolucin o en dicha entrevista misma. Algunas veces la devolucin se har a toda la familia, especialmente cuando el conflicto involucra a todos y fraccionar al grupo en sucesivas entrevistas puede favorecer la evitacin del compromiso de cada uno o reacciones paranoicas difciles de corregir a posteriori. El punto de partida de la devolucin es lo que l consultante ha mencionado como motivo del pedido de psicodiagnstico. En trminos generales la devolucin se hace en 1 instancia a la o las personas que consultaron el primer trmino. Si la consulta es por un nio o un adolescente jovencito, es recomendable citar primero a los padres para incluir en la devolucin al hijo, las decisiones que los padres hayan tomado. Puede suceder que el primer llamado lo haya efectuado un hijo del grupo familiar preocupado por una hermana o el esposo preocupado por la mujer. Seguramente habremos hablado con ellos en primer trmino citando luego a toda la familia o la pareja. Para la devolucin, especialmente si se confirma la existencia de una grave patologa conviene repetir la misma secuencia porque suponemos que no todos estn en condiciones de hablar de ello y por otra parte porque queremos hablar francamente con quien se est responsabilizando del caso. Si el estudio se ha hecho a un adulto neurtico la entrevista final se realiza con l y l tomar las decisiones del caso. Si en cambio, se trata de un adulto psictico, ser necesario tomar contacto con algn familiar responsable. EL INFORME PSICODIAGNSTICO El informe ser claro y til para el destinatario. Consiste en un resumen de las conclusiones diagnsticas y pronsticas del caso estudiado e incluye muchas veces las recomendaciones teraputicas adecuadas al mismo. Si en una interconsulta solicitan los resultados del estudio, lo que debemos consignar es el informe psicodiagnstico y no una copia de los tests. El informe, en cambio, debe ser comprensible para todos (a menos que est destinado a un colega y se utilice lenguaje tcnico) Lo importante es la opinin del especialista a modo de conclusin diagnstica, para saber cual es el camino a seguir en el proceso que se est estudiando.

Distintos tipos de informe En un sentido ms estricto hablamos de hacer un informe cuando alguien lo ha solicitado por escrito: A un colega: Es el informe que se redacta con lenguaje tcnico, con referencia concreta al material de test del cual extraemos tal o cual conclusin y con una descripcin minuciosa de las estructuras bsicas de personalidad, de sus ansiedades ms primitivas, de sus defensas ms regresivas y ms maduras. El diagnstico y el pronstico se expresarn en trminos comunes a la psicopatologa y la psicoterapia de uso corriente en nuestro medio profesional. A un maestro: En este caso el informe es breve, se refiere exclusivamente a lo que l maestro necesita saber, se expresa en lenguaje de uso cotidiano y se toman recaudos para que no trasciendan intimidades del caso que no hacen al campo pedaggico. A un abogado: En estos casos es cuando ms cuidado debemos tener con los trminos que utilizamos y la informacin que brindamos. El informe a un abogado debe ser expresado en trminos inequvocos y con aseveraciones que no dejen margen para ser utilizadas segn convenga a la causa. Una vez formulada nuestra conclusin con respecto a la duda por la cual se ha pedido el estudio, es conveniente justificar tal conclusin apoyndonos en algunos puntos del material pero siempre expresado en trminos claros y de uso corriente en el mbito forense. Al empresario en l mbito laboral En estos casos trabajamos con la desconfianza y las resistencias del sujeto que aspira a conseguir un trabajo y que acude al psicodiagnstico porque lo obligan. En el informe laboral partiremos de la base de las cualidades que deben presentar los aspirantes a una labor debidamente descripta y definida por quien solicita el estudio. Por lo tanto el informe responder si los rasgos de personalidad requeridos para la funcin se hallan presentes en grado excelente, adecuado, aceptable o ausentes, todo aquello acompaado de una exhaustiva fundamentacin en trminos siempre de funciones de la personalidad sin mezclar esto en absoluto con elementos inconscientes y muy privados que no tienen por qu trascender en un informe que puede ser ledo hasta por un empleado administrativo. Hay que decir lo necesario y de tal manera que siempre pueda interpretarse con objetividad y no pueda ser utilizado perjudicialmente para el sujeto en cuestin. Al pediatra, al neurlogo, fonoaudilogo A estos profesionales les interesa generalmente recibir informacin acerca de la presencia o no de trastornos emocionales que explique cierta sintomatologa cuya etiologa no puede ser deslindada en la parte orgnica. Por lo tanto nuestro informe se referir simplemente a que s o no se registran trastornos emocionales, su gravedad y la conveniencia de un tratamiento psicolgico al sujeto, a la familia. A los padres: Es muy poco frecuente que suceda pero puede darse el caso de que los padres soliciten algo por escrito. Se entrega un informe en lenguaje sencillo resumiendo todo lo hablado de manera tal que pueda ser ledo tambin por el propio sujeto a quien hemos hecho el estudio. A veces los padres solicitan en la entrevista de devolucin el informe escrito por temor a que la ansiedad les impida retener lo que decimos y entender correctamente. LA ENTREVISTA FAMILIAR DIAGNSTICA. IMPORTANCIA DE SU INCLUSIN EN EL PSICODIAGNSTICO DE NIOS Se subraya su importancia para decidir la indicacin o contraindicacin de terapia individual para el sujeto trado a la consulta y para decidir la estrategia que se va a sugerir como la ms adecuada para el caso. Hay necesidad de incluir entrevistas familiares en el proceso psicodiagnstico. Fundamentos de su inclusin 1) El sntoma del nio es el emergente de un sistema intrapsquico que est, a su vez, inserto en un sistema familiar tambin enfermo, con su propia economa y dinmica. 2) Las hiptesis originadas en las entrevistas a la pareja y al nio (o sea lo que indica su hora de juego y los tests), deben considerarse provisorias hasta ser cotejadas con las que surgen en la entrevista familiar. Entonces aquellas pueden resultar convalidadas o rectificadas, enriquecidas o modificadas.

3) Cuanto ms temprana es la edad del hijo, ms importante es tomar en cuenta esta recomendacin, porque est en pleno proceso de formacin y en estrecha y directa dependencia emocional respecto a sus padres. 4) Cuanto mas grave sea el diagnstico presuntivo, ms necesaria es la entrevista familiar. 5) Otro motivo importante para realizar una entrevista familiar es que brinda conductas observables para los padres, el nio y el profesional, que se pueden tomar como punto de referencia en la devolucin del diagnstico. 6) Suministra elementos muy valiosos para decidir la estrategia teraputica que se recomendar en la entrevista de devolucin de informacin final. 7) En ciertos casos la entrevista familiar puede dar indicadores para contraindicar el tratamiento analtico a saber: a) Cuando no se vislumbra la posibilidad de modificacin de la patologa familiar. b) Cuando la mejora del hijo podra traer aparejada la descompensacin de otro miembro del grupo familiar. c) Cuando el hijo atraviesa una crisis evolutiva que obliga a los padres a revivir esa etapa. d) Cuando los padres refuerzan la sintomatologa porque esta provee un beneficio secundario. Pautas en la observacin de la entrevista familiar diagnstica Las ms importantes son: 1-si los roles aparecen y estn bien determinados o si estn confundidos o incluso invertidos. 2-si estos roles permanecen fijos o si son intercambiables. 3-determinar quien ejerce el liderazgo ejecutivo en el grupo familiar. 4-el nivel de desarrollo logrado por el progenitor lder. 5-las identificaciones que predominan. 6-tratar de extraer la fantasa de enfermedad, curacin en el nivel del grupo familiar. 7-transmitir conocimientos y poner lmites. 8-la capacidad de hacer una regresin para comprender al hijo y al mismo tiempo rescatarse de la regresin y volver a su condicin de adulto. 9-descubrir mitos familiares. 10-capacidad de proceder espontneamente durante esa entrevista y luego tomar insight de lo sucedido. Contraindicaciones Cuando los padres estn separados; cuando se resisten reiteradamente; cuando se estima que elevar l monto de angustia del nio hasta un lmite extremo con lo cual puede destruirse el buen rapport que hubiese logrado con le profesional y lo predisponga mal para una futura terapia. LA ENTREVISTA INICIAL CON LOS PADRES (Aberastury) Cuando los padres deciden consultarnos sobre el problema o enfermedad de un hijo les pido una entrevista, advirtindoles que el hijo no debe estar presente pero si informado de la consulta. La entrevista es reveladora del funcionamiento del grupo familiar en la relacin con el hijo. Los datos que nos dan los padres suelen ser inexactos, deformados o muy superficiales, suelen vivirla como un enjuiciamiento. No consideramos conveniente finalizar la entrevista sin haber logrado los siguientes datos bsicos que necesitamos conocer antes de ver al nio: a) motivo de consulta; b) historia del nio; c) como se desarrolla un da de su vida diaria, un domingo o feriado y el da de su cumpleaos; d) como es la relacin de los padres entre ellos, con sus hijos y con el medio familiar inmediato. Una vez terminada la entrevista, si los padres han decidido hacer solamente un diagnstico, se les comunicar el da y la hora de la entrevista con el nio as como su duracin. Si en cambio aceptan un tratamiento se les dar las indicaciones generales en las que ste se llevar a cabo, condiciones que detallaremos ms adelante. El material del juego y el cajn individual Material estndar de la caja del juego: cubo, plastilina, papel, lpices, pegamento, algunos muecos, trapitos, pioln, autos, platitos, tazas, cubiertos, tijeras. (hasta 4 o 5 aos o ms con alguna modificacin)

La primera accin que realiza el nio, y el tiempo que transcurre hasta que la inicia, nos dice mucho sobre su actitud frente al mundo. Tambin se ver en la 1 sesin cual es la fantasa inconsciente de enfermedad y de curacin, y como acepta o rechaza el papel del terapeuta. Freud descubri que el juego es la repeticin de situaciones traumticas con el fin de elaborarlas; y que al hacer activan lo que el nio ha sufrido en forma pasiva, el nio consigue adaptarse a la realidad. La inhibicin para jugar se entiende por tanto como un ndice grave de neurosis. Un nio que no juega no elabora situaciones difciles de su vida diaria, y las canaliza patolgicamente en sntomas e inhibiciones. Al finalizar la hora de juego con el nio. Guardamos los juguetes en su cajn y le sealamos que ese material le pertenece y el cajn permanece cerrado con llave, y que todo lo que pas durante la sesin ser mantenido en reserva absoluta. El cajn individual que se le ofrece al iniciar el tratamiento se constituye en el smbolo del secreto profesional. EL TEST DE RORSCHACH Antecedentes: A fines de 1800, empezaron a usarse manchas como estmulos, movilizadores de la imaginacin o captadores de fantasa 1921-El doctor Rorschach cre lo que es hoy el test de Rorschach. De varias manchas eligi 10 (manchas simples que deban estimular respuestas comunes) Las utiliz en una clnica con pacientes ya diagnosticados, observ que responden de determinadas maneras a cada lmina y se correlacionaban con ciertos rasgos de personalidad. Por 1 vez se empieza a correlacionar percepcin con personalidad. (que ve, cuanto tiempo tarda, en que parte de la mancha se centra en percepcin) Aspectos de la personalidad revelados por el Rorschach Aspectos cognitivos o intelectuales: Nivel y funcionamiento intelectual. Tipo de enfoque: como enfoca la realidad. Poder de observacin Originalidad del pensamiento (creatividad) Productividad: si es o no productiva, calidad de su produccin. Amplitud de intereses (una de las caractersticas de la inteligencia) Aspectos afectivos y emocionales Tono afectivo general. Sentimiento respecto de s mismo Capacidad para responder a otros Reaccin al stress emocional Control de impulsos afectivos Aspectos del funcionamiento del Yo Fuerza del Yo reas de conflicto Defensas Podremos predecir/inferir si el Rorschach nos da la estructura de personalidad del sujeto. Administracin 1-administracin propiamente dicha. Se le muestran cada una de las lminas luego de darle la consigna y se registrar lo que el sujeto ve. Se registra la hora de inicio y final y el tiempo de reaccin de cada lmina 2-preguntas especficas en cada lmina (se le vuelve a mostrar cada una de las lminas)-interrogatorio. Para cada lmina se va a evaluar: Localizacin: dnde vio lo que vio? En qu parte de la lmina? Determinantes: Qu elementos de la lmina hicieron que el sujeto viera la imagen que vio? (se hace para cada lmina y para cada respuesta de todas las lminas) si es necesario se dan dos pasos ms: 3-analogas (poco frecuentes) 4-examen de lmites: el test tiene respuestas populares (alta proporcin de aparicin) Se evalan si aparecen o no. Evaluacin Se completa la hoja o protocolo de clasificacin para cada lmina. Se completa: posicin: vertical (como se entrega) horizontal (girada a la derecha, izquierda)

Tiempo de respuestas, nmero de respuestas dadas. Adems se analiza cada una de estas categoras de clasificacin: Localizacin: donde: w: global, D: detalle grande usual, d: detalles usuales pequeos, Dd: detalle inusual. Determinantes: las respuestas pueden estar determinadas por diferentes aspectos del dibujo: Forma (postura), movimiento (humano, animal, inanimado), sombreado (diferencia de tonos), color (cromtico, acromtico). Contenido: que: h: humano, a: animal, art: artstico, abs: abstracto, ah: animal humano (centauro), at: anatmico, s: sexo, n: naturaleza, geo: geografa. Originalidad: lo que ve que la mayora no ve (respuestas populares vs. respuestas originales) Nivel formal: con qu elaboracin. Se hace luego un grfico con la cantidad de respuestas dadas en funcin de cada determinante. Resumen: Leonor Minio. Formato: Pablo Cazau.

Apuntes de psicopatologa
Sumario

Resumen de Varios, Apuntes de psicopatologa. Ctedra de Psicopatologa, Buenos Aires, 2005.

NORMALIDAD Y ANORMALIDAD PSQUICA (Resumen captulo 5 de Lpez-Ibor Lecciones de psicologa mdica). ENFERMO Y ENFERMEDAD. REACCIONES PSICOLGICAS GENERALES A LA ENFERMEDAD (Resumen captulo 38 de Lpez-Ibor Lecciones de psicologa mdica). CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO EN PATOLOGA (Fuente desconocida). CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS MENTALES (Resumen captulo 11 de Kaplan). PDM - PERFIL DEL FUNCIONAMIENTO MENTAL - EJE M (Fuente: Desconocida). NEUROSIS GENERALIDADES (Resumen de Vallejo Ruiloba). CALIDAD DE VIDA Y VULNERABILIDAD (Resumen captulo 4 de libro desconocido). GENERALIZACIONES, TEORA Y MODELOS EN PSICOSOMTICA (Fuente: Desconocida). ALEXITIMIA, PENSAMIENTO OPERATORIO Y FENMENO PSICOSOMTICO (Resumen de la ficha 38). MEMORIA (Fuente desconocida). PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN (Resumen captulo 5 de Belloch). PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN Y ORIENTACIN (Resumen de Vallejo Ruiloba). PSICOPATOLOGA DEL PENSAMIENTO (Resumen captulo 8 de Belloch). PSICOPATOLOGA DEL PENSAMIENTO: DELIRIOS (Resumen captulo 9 de Belloch). TRASTORNO DELIRANTE (PARANOIA Y OTRAS PSICOSIS DELIRANTES CRNICAS) (Resumen captulo 30 de Vallejo Ruiloba). TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (Fuente desconocida). EL AFECTO ANGUSTIA SEGN FREUD (Fuente desconocida). TRASTORNOS DE ANGUSTIA (Resumen captulo 25 de Vallejo Ruiloba). SNDROMES CLNICOS DE LA ANSIEDAD (Fuente: desconocida). TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS) (Fuente: CIE-10). TRASTORNOS DEPRESIVOS (Resumen de Vallejo Ruiloba). SUICIDIO (Fuente desconocida). TRASTORNOS BIPOLARES (Resumen de Vallejo Ruiloba). ESTRS (Fuente desconocida). ESTRS Y BURNOUT (Fuente desconocida). ESTRS Y ESTRS POSTRAUMTICO (Resumen de Spoliansky). TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO (Resumen captulo 5 de Barlow). LA PAREJA PERVERSA (Resumen de Clavreul). PATRONES DE PERSONALIDAD Y TRASTORNOS (Fuente: desconocida). PATRONES DE AFRONTAMIENTO BSICOS Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Resumen de Millon Theodore). CONFLICTO Y DFICIT: IMPLICANCIAS PARA LA TCNICA (Resumen de Killingmo).

NORMALIDAD Y ANORMALIDAD PSQUICA

Resumen captulo 5 de Lpez-Ibor Lecciones de psicologa mdica

Ningn concepto unilateral de normalidad es aceptable, ya que hay gran dificultad de decidir si algun fenmeno o persona son normales en un momento dado. Los criterios de normalidad se agrupan en modelos independientes pero complementarios. Ocho tipos de normalidad: 1. Normalidad como SALUD Para los medicos, lo normal es la salud. Un comportamiento esta dentro de los lmites normales cuando no se observa sicopatologa. Esta df se corresponde con el modelo tradicional del medico, que trata de liberar al paciente de los signos y sntomas de la enfermedad, ya que la ausencia de estos es indicativo de salud. Entonces, la salud se entiende como estado funcional razonable ms que optimo.

2. Normalidad como UTOPA Se basa en la definicin de Freud: Un ego normal es como la normalidad en general, un ideal de ficcion. Normalidad considerada como mezcla armoniosa y perfecta de los distintos elementos de la mente (ello, yo y superyo), que permiten un funcionamiento ptimo. 3. Normalidad como PROMEDIO Definicin usada en estudios normativos de cond. y se basa en ppio matematico de la curva de gauss. Normal es el rango medio y los extremos son las desviaciones de la normalidad. Se asume que los rasgos de carcter pueden medirse estadisticamente. Usado en biologa y psicologa (que usan tests para valorar funciones o rasgos de personalidad). No diferencia entre anormalidades por exceso o defecto, y considera enfermedades frecuentes como normales. 4. Normalidad como PROCESO Cond normal: resultado final de serie de sistemas interactivos. Cambios temporales son esenciales al definir normalidad. Ms interes en cambios y procesos que en df transversal de la normalidad. Presente en cs sociales y del comportamiento. 5. Normalidad como BIENESTAR SUBJETIVO, PERSONAL E INDIVIDUAL Se refiere a propia valoracin del ind sobre su salud mental. Problema: enfermos que no reconocen su enfermedad. 6. Normalidad como ADAPTACIN Es un criterio social. Define enfermedad como modo de adaptacin particular del individio entre objetivos culturalmente aceptados y medios institucionalizados para adaptarlos. 7. Normalidad como VENTAJA BIOLGICA Df enfermedad por sus consecuencias: porque produciria disminucin en expectativa de vida del ind y se acompaara de reduccion en la fertilidad. 8. Normalidad definida LEGALMENTE Codigos df criterios de normalidad en relacion con derechos y deberes civiles y penales. Elementos de la anormalidad Criterios para df anormalidad no son excluyentes y se mezclan en la prctica. Para df, tener en cuenta serie de elementos que permiten df un comportamiento como anormal. Cuanto mas elementos presentes, mas posibilidades de que un comportamiento, pensamiento o persona (P) considerado como anormal. SUFRIMIENTO: la anormalidad produce sufrimiento, pero no todo lo que produce sufrimiento es anormal. Contexto en que se produce el sufrimiento es determinante para considerar aquello como anormal. DESADAPTACION: para df un comportamiento como normal o anormal, considerar si es funcional y adpatativo: perome conseguir objetivos del ind. En biologa, adaptacin a aquello que permite supervivencia de especies y produzca situacin de bienestar en el individuo o sociedad. Situacin de bienestar personal: la que permite al ind relacionarse con otros y habilidad para trabajar (define Freud: salud mental es la capacidad para amar y trabajar). Lo anormal tambin interferira con bienestar de la soc. IRRACIONALIDAD E INCOMPRENSIBILIDAD: se considera que una P o comportamiento son anormales cuando P presenta comporta// incomprensible: que no tiene sfcado racional. PERDIDA DE CONTROL: necesidad de controlar amb y mantener libertad ind requiere que comportamiento de las P sea predecible y tenga consistencia y control. EXCENTRICIDAD: P reconoce como aceptable y convencional las acciones que ellas harian. Influye la frecuencia: comportamientos raros o poco frecuentes se consideran anormales, salvo que sean socialmente deseables. INCOMODIDAD PARA EL OBSERVADOR: cuando P viola o no cumple normas sociales, su comportamiento anormal. Malestar e incomodidad en el observador. VIOLACION DE NORMAS MORALES: comportamiento se juzga en funcin de cumplimiento de normas morales. Uno debe comportarse de cierta manera; sino, comportamiento anormal. Elementos de la normalidad En terminos psicolgicos normalidad se define como ausencia de anormalidad. Se puede tener algn elemento que dg la anormalidad, pero en tan poca intensidad que ningun observador considere la cond como anormal. Seis elementos para conseguir normalidad y defenderse de la anormalidad: 1. ACTITUDES POSITIVAS HACIA UNO MISMO: aceptarse a si mismo implica aprender a conocerse, limitaciones y posibilidades. 2. CRECIMIENTO Y DESARROLLO: deseo de usar hablidades que se poseen. 3. AUTONOMIA: generar grado de libertad emocional frente a demandas soc y tomar responsabilidad por ppias acciones. 4. PERCEPCION ADECUADA DE LA REALIDAD: capacidad de decir no lo se cuando no suficiente info para juzgar una situacin.

5. COMPETENCIA AMBIENTAL: ser competente en diferentes act. Sentimiento de eficacia. 6. RELACIONES INTERPERSONALES POSITIVAS: habilidad para disfrutar compania de otros. Anormalidad y normalidad en las enfermedades psiquiatricas Para Schneider (tradicin psicopato alemana), psiquiatria se ocupa de enfermedades mentales, df como enfermedades cerebrales y de variaciones del modo de ser psiquico, df como extremos de distribucin normal. Cualquier caracterstica psicolgica puede medirse aunque sea indirectamente. (Relacin con normalidad como promedio) Modos de ser y comportarse distintos de la mayoria: pnalidades anormales. De estas, algunas producen sufrimiento: 1) penalidades psicopaticas; 2) reacciones vivenciales anormales (neurosis; hoy: trasts de ansiedad). Tambin se incluyen rendimiento intelectuales bajos no causados por dao cerebral. Schneider: 2 criterios de anormalidad: Estrictamente medico (enfermedad cerebral) Psicolgico: df por anormalidad estadistica y sufrimiento. Dos tipos: a) el psicopata sufre; b) hace sufrir a los demas. Incluye el plano social. Hoy, desde perspectiva intergradora biopsicosocial, se equipara anormalidad a la enf en sus tres niveles, en cada uno con caract y exigencias diferentes. Genio y locura Lo anormal y lo patologico Lo anormal no es necesaria// patologico. Marcado ms por desviacin de la norma correspondiente a la totalidad del grupo. Lo normal delimitado desde esfera sociocult. y solo indica adaptacin adecuada al contexto social. Lo anormal es patologico, doloroso inadaptado, pero puede ser sano, asintomtico y adaptado en ciertas circunstancias. Naturaleza de fenmeno patologico no dado por su anormalidad o desvio de la norma, sino xque debajo existen mecanismos que comportan restricciond e su libertad y perdida de posibilidad de autorrealizacin. ENFERMO Y ENFERMEDAD. REACCIONES PSICOLGICAS GENERALES A LA ENFERMEDAD
Resumen captulo 38 de Lpez-Ibor Lecciones de psicologa mdica

Salud y enfermedad Df Salud OMS: estado de bienestar fisico, psiquico y social, y no solo como ausencia de enf. Se agrego palabraespiritual: estado ideal del ser humano es el de sano y salvo. Enf como proceso biologico que supone alteracin estructural o fxal, un proceso psicologico que conlleva sufrimieto y dolor, y un proceso social xque supone invalidez. Otra Df Salud OMS: La salud es la ausencia de enfermedad y asi mismo la presencia de una vida autonoma, feliz y solidaria. Ps Medica estudia interacciones reciprocas entre procesos mentales y salud fisiologica y considera todos aquellos aspectos psicol. Presntes al enfermar, recuperarse, y como se adapta el ind a la enf. Considera salud y enfermedad como atributos de la P en su totalidad, como acontecimiento personal en que el ind queda instalado. Modelo BIOPSICOSOCIAL: se basa en entendi// de que factores psico, soc y bio intervienen en la enf, en su recuperacion y promocion de la salud. Modos de reaccion frente a la enfermedad Factores que intervienen en las reacciones: PERSONALIDAD DEL ENFERMO: influye en mecs de defensa que use. Tipos patologicos de pnalidad (trasts Pnalidad) interfieren con la act clinica: prolonga estancia media, demandas exigentes, deterioro relacion paciente-medico. EDAD DEL PACIENTE: adultos jvenes reaccionan con resentimiento o incredulidad ante enf y buscan diferentes opiniones c/ esperanza de equivocacin en diagnostico original. Ancianos aceptan mejor problemas medicos. TIPO DE ENFERMEDAD: producen ansiedad, miedo, culpa, aceptacin o no. FAMILIA Y AMIGOS: complejidad dinamica fliar afecta comporta// del paciente AMBIENTE HOSPITALARIO: ausencia de privacidad, miedo a cirugas, ver muerte de otros aumenta ansiedad. PERSONALIDAD DEL PERSONAL SANITARIO: reacciones de contratransf gran influencia en el enfermo, que tan en situacin de dependencia. Tipos de reacciones emocionales frente a al enfermedad Ind enfermo experimenta propia vulnerabilidad; evoca posibilidad o recuerdo muerte. Estudio sobre relaciones somatopsiquicas en pacientes con enf somaticas describe cuatro formas de respuestas:

Duelo y depresion: la depresion surge ante vivencias de perdida, incluyendo de la salud. Signos y sntomas iguales en pacientes con enfermedad mdica que los que sufren depresion clinica no asociada a enf fisica. En los primeros, mas importantes los sntomas psico que los fisicos. Ansiedad y negacion. La ansiedad se presenta cuando ind se enfrenta a una amenaza aun indf. Cuando la amenaza se df en algo concreto, paso al miedo. Cambio en la percepcin personal Alteraciones en las relaciones interpersonales. Mecanismos de defensa del individuo cuando enferma Los mismos que ante otras situaciones estresantes. Regresin: ind abandona su independencia y determinacin y retrocede a estadios ms precoces del desarrollo, cuando era pasivo y dependiente de otros. Negacin: El individuo trata de eliminar sentimientos o pensamientos desagradables, negando que padece la enfermedad, ocultando sus efectos o actuando como si no tuviese efectos. Ms en ancianos que en jvenes. Represin y supresin: ins trata de elminar y senti// y pensa// desagradables. Supresin: ind realiza esfuerzo mas o menos CC xa desviar del pensa// todo aquellos que es desagrable. Represin: Rechazar o no identificar de forma CC sensaciones desagradables. Modos de reaccionar frente a la recuperacion de la salud La recuperacin conlleva mismos modos de reaccionar que enfermedad: ansiedad, depresio, y esfuerzo de adaptacion a la salud. Sndrome de lazaro: estado agudo de ansiedad y depresion, con sentimiento de culpa y de ruina, en individuos diagnosticados y tratados enf consideraba incurable y que la han superado. CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO EN PATOLOGA
Fuente desconocida

CLASIFICACIONES CATEGORIALES O DIMENSIONALES Segn H. A. Skinner, hay tres modelos bsicos: Categorial, Dimensional e Hbrido. El modelo categorial representa un amplio abanico de variaciones estructurales que se asocian con los conceptos de categora, conjunto, clase, cluster o tipo. Ventajas: facilitar la comunicacin o la creacin de diseos para la investigacin, el ser fcilmente memorizables, as como el responder mejor a las exigencias de una organizacin institucional asistencial, (administracin, historias clnicas y archivo) y planificacin de estudios epidemiolgicos; dar unidad a la psicopatologa manifestada por unas persona; constituyen un sistema de referencia para los clnicos. Desventajas: contribuyen a la falaz creencia de que los procesos psicopatolgicos incluyen entidades discretas, cuando de hecho son meros conceptos tiles para coordinar nuestras observaciones; obligan a enfrentarse con el dilema de desarrollar criterios diagnsticos restrictivos para incrementar la homogeneidad en los miembros correspondientes a cada clase, a costa de tener que aadir un determinado nmero de categoras mixtas o cajones de sastre para incluir a un elevado nmero de sujetos que no logran cumplir dichos criterios, ocasionando la inclusin de un elevado nmero de sujetos con muchas variables en muy pocas categoras. El modelo dimensional, en contraposicin con el anterior, no asigna a los objetos de la clasificacin en base a criterios disyuntivos, sino que se apoya en un conjunto de dimensiones que permiten visualizar las relaciones existentes entre dichos objetos. Las dimensiones generalmente son estimadas a travs de ecuaciones lineales, combinando las variables observadas. Una representacin dimensional ideal debera incluir slo unas pocas dimensiones que pueden representarse de forma mtrica o no mtrica. Ventajas: permiten combinar diversos atributos clnicos en una representacin multifactorial, lo que permite una prdida mnima de informacin; facilitan la asignacin de los casos atpicos; favorecen la deseable interpretacin de la psicopatologa y la normalidad como extremos de un continuo y no como fenmenos separados, as como apreciar con mayor facilidad los cambios experimentados por los individuos, bien espontneos o por tratamiento; gozan de gran aceptacin en el mbito de la psicologa. Desventajas: son principalmente metodolgicas, como la decisin de cul debe ser el nmero de dimensiones necesarias o que cuando se utilizan muchas dimensiones da lugar a esquemas complicados de estudio. La distincin categorial (cualitativa) y dimensional (cuantitativa) no tienen por qu ser excluyentes pudindose combinar ambos segn el estudio producindose entonces los modelos hbridos, en los que las valoraciones tratan de formularse, en primer lugar, en trminos categoriales o cualitativos, reconociendo los rasgos ms caractersticos del sujeto, y en segundo lugar, diferenciando cuantitativamente dichos rasgos mediante dimensiones o grados de relevancia clnica. Skinner denomina a este enfoque clase-cuantitativo.

Las tcnicas estadsticas se dividen en psicopatologa en: Mtodos exploratorios, que suelen ser empleados para crear sistemas de clasificacin. Los ms comunes son el anlisis factorial tipo inverso o tipo Q, el anlisis de cluster y el escalamiento multidimensional Mtodos confirmatorios, destinados a probar y evaluar los sistemas de clasificacin. Los ms utilizados son: el anlisis discriminante, anlisis multivariado, correlacin cannica y regresin mltiple. La eleccin de una u otra tcnica determinar la naturaleza taxonmica resultante. LAS VERSIONES DSM-III La tercera edicin de la clasificacin oficial de la A.P.A., DSM-III, no fue ms que la extensin de los principios adoptados en los Criterios Feighner y RDC a un nmero mucho ms amplio de entidades diagnsticas. Supuso importantes cambios con respecto a las dos clasificaciones anteriores. Uno de los cambios ms importantes fue la supresin de trminos antes frecuentes bajo la justificacin de dar lugar a un sistema aterico y descriptivo, pero algunos autores ven la intencin con ello de apartarse de interpretaciones o puntos de vista psicolgicos de los trastornos mentales para acentuar la direccin hacia explicaciones biologicistas, con el fin de mejorar el status de la psiquiatra, justificar el creciente uso de los tratamientos farmacolgicos y eliminar otras explicaciones competidoras de naturaleza psicolgica o psicosocial. El DSM-III tiene, por lo tanto, una defensa de los supuestos mdicos y la consideracin de los trastornos como entidades categoriales y en la preferencia por una taxonoma polittica. Otro importante cambio fue la definicin de todas las categoras diagnsticas mediante criterios explicitos, tanto de inclusin como de exclusin, lo cual fue considerado por Klerman como un nuevo paradigma en psicopatologa. El DSM-III estableci criterios de exclusin en el 60% de trastornos cuya utilidad no fue empricamente bien documentada. La distincin entre caractersticas esenciales y caractersticas asociadas tambin suelen dar lugar a discusin: los sntomas de pnico podran considerarse caracterstica esencial de un trastorno de pnico, pero una caracterstica asociada de la depresin mayor. El uso de criterios diagnsticos operativos respondi al deseo de hacer ms cientfica la clasificacin clnica. Con excepcin de la categora de trastornos orgnicos (cuya etiologa est relacionada con alteraciones en el SNC), los criterios generalmente se basan exclusivamente en signos, sntomas y rasgos observables o inferidos pero no en explicaciones o modelos etiolgicos, aunque no renuncian a este ideal. El DSM-III aporta datos epidemiolgicos, nociones tericas relativas a cada sndrome y un glosario de trminos, adems de los criterios diagnsticos especficos para cada trastorno. Una importante consecuencia del cambio hacia definiciones operacionales fue el incremento en los ndices de fiabilidad diagnstica pero tambin tuvo como resultado la modificacin de las tasa de incidencia y prevalencia anteriores de cada trastorno, especialmente en la esquizofrenia Otra importante consecuencia fue la necesidad de introducir nuevas categoras diagnsticas en las que incluir a aquellos sujetos que no se ajustaban a los prototipos definidos operacionalmente. El DSM-III se convirti en un catlogo de 265 categoras y que contiene un buen nmero de diagnsticos intermedios qpistemolgicamente discutibles (trastornos psicticos no clasificados en otros apartados o psicosis atpicas) Un tercer cambio fue la introduccin de un sistema diagnstico multiaxial con el propsito de organizar la informacin relativa a diversas facetas de cada trastorno. La utilizacin de varios ejes proporciona una descripcin del paciente en un determinado nmero de parmetros. El DSM-III incluye tres ejes categoriales o tipolgicos (los ejes I, II, III, en donde se engloban los trastornos psiquitricos, los trastornos del desarrollo y los problemas fsicos) y dos ejes dimensionales o cuantitativos (los ejes IV y V, utilizados para registrar la influencia de estresores psicosociales y el nivel de adaptacin funcional del sujeto): Eje 1: su base para el diagnstico son los signos y sntomas clnicos, como atributos de estado relativamente transitorios y cambiantes. Eje II: los atributos permanentes de rasgo sirven de fundamento para los trastornos de la personalidad. Eje III: se valoran enfermedades fsicas que padece el sujeto y que pueden ser relevantes para la comprensin del problema y para su abordaje clnico. Eje IV: el rol que los estresores psicosociales pueden tener en el origen del problema y en la evolucin clnica. Es un eje que apenas aporta informacin. Eje V: hay que atender a los aspectos positivos del individuo, lo cual supone un complemento a los datos referidos en los aspectos anteriores. El sistema multiaxial se combina con una estructura jerrquica que permite evitar el dar ms de un diagnstico a un nico paciente. Los principios de parsimonia (la conveniencia de buscar el diagnstico ms simple, econmico y eficiente) y jerarqua inspiran la organizacin taxonmica. El principio de jerarqua expresa la existencia de un rbol sindrmico en el que los trastornos tienden a disminuir en gravedad desde arriba hacia abajo: trastorno de tipo orgnico psictico afectivo ansiedad somtico psicosexual personalidad adaptacin ausencia de trastorno. Cualquier trastorno de esta jerarqua excluira un diagnstico de nivel inferior. Esta estrategia fue articulada por primera vez por

Jaspers como una convencin para favorecer un nico diagnostico. En la prctica la investigacin de Boyd y col. demuestra que no siempre existe una verdadera independencia entre sndromes como supone el DSM-III, el manifestar un trastorno aumenta la probabilidad de presentar dos o tres existiendo una tendencia a la co-ocurrencia de trastornos. Por otra parte, el concepto de jerarqua manejado por Foulds y Bedford se desva de lo establecido por el DSM-III as como de la tradicin Kraepeliana. Y centrndonos ms en sntomas que en sndromes, su ordenacin es: delirios de desintegracin delirios integrados (delirios de persecucin, de grandeza y de contriccin) sntomas neurticos (de conversin, disociativos, fbicos, compulsivos y de rumiacin) estados distmicos (ansiedad, depresin y elacin). La caracterstica ms importante de la jerarqua formal es el principio de relacin inclusiva no reflexiva donde se establece que una categora de orden jerarquico superior (mayor gravedad) deber incluir algunos sntomas de las categoras de orden inferior y no al contrario. Deriva de este modelo que la mejora clnica tambin debera presentarse de arriba abajo: remitir en primer lugar los sntomas de nivel ms alto y luego los de orden inferior. Estos autores crearon un instrumento de valoracin clnica: Delusions-Symptoms-States inventory (DSSI) con el que tambin han intentado verificar sus hiptesis sobre la estructura jerrquica. Otra peculiaridad del DSM-III fue proporcionar una descripcin amplia de cada trastorno, destacando caractersticas esenciales y correlacionales, edad de comienzo, deterioro, complicaciones, patrones predisponentes, prevalencia, tasa por sexos, patrones familiares y criterios para un diagnostico diferencial. Haynes y OBrien reconocen mejoras en los siguientes aspectos: Mayor fiabilidad interjueces y estabilidad temporal en las medidas. Mayor homogeneidad intracategoras y heterogeneidad interclases. Mayor precisin en las definiciones operacionales y en el proceso de toma de decisin diagnstica. Mejores estudios de campo para su validacin Mayor aproximacin hacia puntos de vista conductuales, en especial en los problemas de la infancia. Critican, en cambio, que el DSM-III mantenga un modelo de enfermedad como supuesto bsico categorial, que los mtodos utilizados para establecer categoras no se hayan basado en hallazgos empricos, sino en el consenso entre especialistas o en decisiones democrticas, y que los principios que sustentan la clasificacin no se mantengan estables en todas las categoras, mostrando poca consistencia interna. El DSM-III fue objeto de revisin (DSM-III-R). Las modificaciones principales fueron: Desaparece la distincin entre abuso de sustancias y dependencia de sustancias. Supresin de la homosexualidad egodistnica como categora especfica. Desaparece la diferencia entre trastornos por dficit de atencin con o sin hiperactividad. Reordenacin de los trastornos afectivos o trastornos del estado de nimo. En relacin con los ejes dimensionales (o cuantitativos): se mejor el eje IV, distinguiendo entre sucesos estresantes agudos y circunstancias estresantes duraderas. El eje V cambi su denominacin anterior por escala de evaluacin global de funcionamiento (GAF). El DSM-III ha conseguido una aceptacin superior al sistema CIE en la mayora de los pases. Como herramienta de trabajo el DSM-III y DSM-III-R se utilizan en investigacin, praxis asistencial clnica y en la enseanza. Aunque los ejes II, IV y V siguen considerndose problemticos. A la par del sistema organizativo de la psicopatologa del DSM-III, los autores del movimiento neokrapeliano fueron desarrollando instrumentos de valoracin clnica. Con la finalidad de llevar a cabo estudios epidemiolgicos sobre la poblacin general, se cre la entrevista estructurada (DIS) ideada para su utilizacin por encuestadores no expertos, cuyos resultados permiten generar diagnsticos de forma automatiza siguiendo criterios del DSM-III. La posterior revisin del DSM-III tambin fue seguida de la publicacin de la entrevista estructurada SCID, diseada para expertos clnicos y dividida en dos partes: en la primera parte (SCID-1) se valora la existencia de alteraciones registradas en el eje I del DSM-III-R, mientras que la segunda parte (SCID-II) se explora la existencia de trastornos de la personalidad (eje II). Con la informacin general se determina si el trastorno presente es ligero, moderado o severo, si ha existido remisin parcial o completa de los sntomas, as como el comienzo y duracin de los sntomas en los cinco aos anteriores. LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV La dcima revisin de la clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10) contiene 21 captulos que cubren todo el espectro mdico. Varios encuentros de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Administracin para la Salud Mental y Abuso del Alcohol y Drogas tuvieron como resultado el desarrollo de un sistema diagnstico oficial que tuviera implantacin internacional. En el Captulo F se clasifican los trastornos mentales y del comportamiento, incluidos los trastornos del desarrollo psicolgico. En dicho captulo se acord desarrollar los siguientes documentos: Un glosario breve: o texto bsico en el que se contienen los cdigos numricos, los ttulos y una escueta descripcin de las categoras y con el que deberan hacerse compatibles todos los glosarios nacionales,

para su inclusin en los volmenes generales CIE-10 con el fin de servir de gua a los administradores y codificadores sin entrenamiento clnico. Una gua diagnstica clnica (libro azul): diseada para el uso diario de los especialistas, con la descripcin de las caractersticas clnicas que sirven de base para el diagnstico de cada trastorno. Los criterios diagnsticos para la investigacin (DCR-10), libro verde), derivados del documento anterior y formulados de forma ms precisa y restrictiva. Versiones abreviadas para su utilizacin en atencin primaria y medicina general. Un sistema multiaxial con ejes principales de carcter fsico, psiquitrico y de personalidad, adems de otros complementarios. Hasta la fecha se han publicado slo los dos primeros documentos. La CIE-10 (a diferencia de la CIE-9): se abandona la diferencia entre psicosis y neurosis como principio organizador y se utiliza ampliamente el termino trastorno, en consecuencia, se agrupan las alteraciones que giran en torno a un tema comn; mientras que en la versin CIE-9 describa los trastornos mentales de 30 categoras la CIE-10 incluye un centenar; por ej. La personalidad ciclotmica se incluye entre los trastornos afectivos y del humor (F3) en vez de los trastornos de la personalidad y el trastorno esquizotpico se incluye en el grupo de la esquizofrenia y trastornos relacionados (F2). Queda tambin todo tipo de abuso de sustancias en nico grupo (F1), que se subdivide en funcin del tipo de dependencia. La CIE-10 resulta una clasificacin mixta porque siendo una clasificacin descriptiva y no etiolgica, implcitamente y de una forma muy bsica, la etiologa forma parte de la organizacin. El proyecto de actualizacin de la CIE ha dado como resultado la creacin de entrevistas estructuradas que pretenden operativizar la recogida de datos mediante preguntas estandarizadas: la creacin de la Entrevista Diagnstica Internacional (CIDI), los Cuestionarios para la Evaluacin Clnica en Neuropsiquiatra (SCAN) y el Examen Internacional de trastornos de Personalidad (IPDE). El principal objetivo del DSM-IV es dar prioridad a los resultados de las investigaciones, los datos empricos debern tener mayor peso que el consenso entre expertos. Los trece grupos de trabajo han elaborado la nueva versin tomando informacin emprica de tres fuentes de datos: Revisiones de literatura cientfica: para la modificacin, introduccin o eliminacin de una categora diagnstica han seguido la metodologa del metaanlisis, usando descripciones explcitas con relevancia para la investigacin y uso clnico, mtodos que siguen con especial nfasis las fuentes empleadas, y valoracin de su carcter objetivo, sistemtico y abarcativo. Los anlisis mltiples de datos: tiles para evaluar si son adecuados los conjuntos de criterios y algoritmos, como la propuesta de nuevos criterios. Objeto particular de estudio han sido los trastornos de personalidad o por somatizacin, esquizofrenia o abuso de sustancias. Los estudio de campo: valoran la aceptacin de criterios diagnsticos y algoritmos, su comprensibilidad, la adecuacin de la amplitud del sistema a la casustica clnica habitual, la generacin del sistema a diversos contextos, la validez de constructo o estimacin de si los datos obtenidos concuerdan con las expectativas clnicas y tericas. Para los estudios de campo se han seguido tres procedimientos metodolgicos: encuestas de opinin de expertos clnicos, estudios de fiabilidad sobre grabaciones de vdeo y estudios de validacin internos y externos con diversas poblaciones clnicas. Se conserva el sistema multiaxial ya conocido: Eje I: sndromes clnicos y otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica. Eje II: trastornos de la personalidad. Eje III: alteraciones mdicas generales. Eje IV: problemas psicosociales y ambientales. (Se amplan las circunstancias vitales generadoras de estrs respecto a la versin DSM-III-R, siendo posible detallar diversos tipos de problemas: relativos al grupo de apoyo primario, al ambiente social, educativos, laborales, de alojamiento, econmicos, de acceso a los sistemas de salud, relacionados con el sistema legal o criminal y otros) Eje V: valoracin global del funcionamiento. (se mantiene el uso de la Global Assessment Functioning (GAF) y se aconseja tambin el uso de otras escalas, (SOFAS) y (GARF). Los trastornos se organizan en 16 categoras diagnsticas principales y un apartado para otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica. El DSM-IV describe cada trastorno en los siguientes epgrafes: caractersticas diagnsticas; caractersticas y trastornos asociados; caractersticas asociadas con una determinada edad, cultura o gnero; prevalencia, incidencia y riesgo; evolucin; complicaciones; factores predisponentes; patrn familiar y diagnstico diferencial. Entre los trastornos ms relevantes figuran: La desaparicin de los trastornos mentales orgnicos y la inclusin de categoras de delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos. En los trastornos del nimo: se mantiene la diferenciacin entre trastornos depresivos (con las categoras de episodio mayor y trastorno distmico) y trastornos bipolares. Se aaden, en cambio, categoras para trastorno del estado de nimo debido a una alteracin mdica general o inducido por sustancias. Los trastornos bipolares se reorganizan en una complicada catalogacin: bipolar I (se subdivide en episodio

nico y otras varias segn que el episodio ms reciente haya sido hipomanaco, manaco, mixto, depresivo o inespecfico), bipolar II y trastorno ciclotmico. Los trastornos de ansiedad: prospera la diferenciacin establecida en el DSM-III-R entre trastorno de pnico sin agorafobia, trastorno de pnico con agorafobia y agorafobia sin trastorno de pnico; se llama fobia especfica a la anteriormente denominada fobia simple. Se clarifica la distincin entre obsesiones (que originan gran ansiedad) y compulsiones (que reducen la ansiedad). En los trastornos de personalidad: se reformulan ligeramente los criterios del trastorno de personalidad antisocial; se aade un item al trastorno de personalidad lmite (ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves); desaparece el trastorno de personalidad pasivo-agresiva por fundamentarse en un nico rasgo. Spitzer realiza al DSM-IV algunas crticas, que se basan ms en el consenso de expertos y no tanto en los datos empricos; sostiene que el DSM-IV y CIE no son equivalentes y destaca entre sus diferencias: El DSM-IV no dependi de decisiones a priori respecto al nmero de clases; la CIE-10, en cambio, consta de 10 agrupaciones centrales que dependen de una decisin que Spitzer considera arbitraria y que no se corresponde con los conceptos utilizados por crticos e investigadores. Mientras que en CIE 10 se mantiene la seccin de trastornos mentales orgnicos, se ha eliminado en el DSM-IV. La revisin ms profunda de los criterios diagnsticos del DSM-IV con respecto a CIE-10 DSM-IV Trastornos normalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, la niez y la adolescencia Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos Trastornos mentales debidos a una alteracin mdica general, no clasificados en otros apartados. Trastornos relacionados con sustancias. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Trastornos del estado de nimo. Trastornos de ansiedad. Trastornos sematoformes. Trastornos facticios. Trastornos disociativos. Trastornos sexuales y de identidad de gnero. Trastornos alimentarios. Trastornos del sueo. Trastornos del control de los impulsos, no clasificados en otro apartado. Trastornos adaptativos. Trastornos de personalidad. Otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica. CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS MENTALES
Resumen captulo 11 de Kaplan

CIE-10 F0 trastornos mentales orgnicos incluidos los sintomticos. F1 Trastornos mentales y del comportamiento, debido al consumo de sustancias psicotropas. F2 Esquizofrenia, trastornos esquizofrnicos y trastornos de ideas delirantes. F3 Trastornos del humor (afectivos). F4 Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes. F5 Trastornos del comportamiento, asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos. F6 Trastornos de la personalidad y del comportamiento adulto. F7 Retraso mental. F8 Trastornos del desarrollo psicolgico. F9 Trastornos del comportamiento y de las emociones, de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.

CARACTERSTICAS BASICAS DEL DSM IV No plantea hiptesis tericas respectos a las causas, describe las manifestaciones de las alteraciones mentales (son definiciones de las manifestaciones clnicas). Su objetivo es proporcionar un sistema para clasificar las enfermedades psiquitricas actividad en todas las reas. Evaluacin Multiaxial: El DSM IV es un sistema multiaxial que valora diversas variables y contiene 5 ejes: - EJE I: Comprende trastornos clnicos y otras afecciones que pueden ser objeto de atencin mdica. - Eje II: Abarca trastornos de la personalidad y retraso mental. - Eje III: Enumera toda alteracin fsica o condicin mdica presente a dems del trastorno mental. La enfermedad fsica puede ser causal debida a un cuadro psiquitrico o no relacionarse con un problema

mental. Cuando una enfermedad es causa o efecto de un trastorno mental, este se clasifica en el eje I y la enfermedad mdica en los ejes I y III. - Eje IV: Clasifica los problemas psicosociales y ambientales. - Eje V: Es la Escala de Evaluacin de la Actividad Global (GAF) con la cual el mdico considera el nivel general de actividad durante un lapso particular. La actividad se compone de 3 reas principales: social, laboral y psicolgica. Limitaciones del enfoque categrico: El DSM-IV es una clasificacin en categoras que divide las afecciones mentales en tipos sobre la base de grupos de criterios con caractersticas que los definen. En el DSM-IV no se supone que cada categora de trastorno mental es una entidad completamente diferenciada con lmites absolutos con otras patologas psiquiatricas o medicas. Tampoco supone que todos los individuos con el mismo trastorno mental tengan otras similitudes. Se sugiri que la clasificacin del DSM-IV est organizada siguiendo un modelo dimensional en lugar de categorial que utiliza el DSM-III-R. Un sistema dimensional clasifica los cuadros clnicos en base a la cuantificacin de atributos en lugar de asignarlos a categoras y funciona mejor para describir fenmenos distribuidos en forma continua y que no tienen lmites claros. Tambin tienen serias limitaciones por lo cual fueron mucho menos tiles que los sistemas categoriales en la practica clnica y de la investigacin. Las descripciones dimensionales numricas son mucho menos familiares y vividas que las denominaciones categoriales de los trastornos mentales. Formato no axial: para los mdicos que no desean un formato axial, pueden enumerar los diagnsticos en forma seriada. Gravedad del trastorno: en funcin del cuadro clnico, presencia o ausencia de signos y sntomas y su intensidad. Una alteracin puede ser: Leve: Pocos sntomas o ninguno que exceden los requeridos para el diagnstico y slo producen deterioro menos de la actividad social o laboral. Moderada: Las que estn entre leve u grave. Grave: Presencia de muchos sntomas que exceden los requeridos para el diagnstico. El trastorno puede encontrarse en una etapa de Remisin parcial o de Remisin Completa: - Remisin parcial: Los criterios diagnsticos completos del trastorno se cumplieron con anterioridad, pero en la actualidad permanecen slo algunos de los sntomas o signos. - Remisin Completa: Ya no se observan sntomas o signos, pero todava es importante mencionar el diagnstico para la prctica clnica. Diagnstico Mltiple: Cuando el paciente tiene ms de un trastorno del eje I. El diagnstico principal se indica en 1 lugar, el resto se enumera en el orden de prioridad de asistencia y tratamiento. Diagnstico Provisional: Es cuando existe una fuerte presuncin de que se encontrarn todos los criterios de un trastorno, pero no se dispone de informacin suficiente para establecer un diagnstico de certeza. Provisional tambin se utiliza cuando el diagnstico diferencial depende en forma exclusiva de la duracin de la enfermedad. Categoras no especificadas: En cada clase diagnstica de consigna al menso una categora no especificada (NE). Un diagnstico NE puede ser apropiado en 4 situaciones: Cuando cumple con las pautas generales de un trastorno mental, pero la sintomatologa no rene los criterios para alguna de las alteraciones no especificadas. Cuando hay un cuadro que no est en el DSM IV. Cuando existen dudas en la etiologa. Cuando no hubo oportunidad para completar el proceso de recoleccin de datos o la informacin es incoherente, pero suficiente para asignarle una clase diagnstica en particular. DEFINICION DE TRASTORNO MENTAL SEGN EL DSM IV Definicin: Sndrome o perfil conductual o psicolgico con relevancia clnica que se observa en un sujeto y se asocia con un problema actual que provoca afliccin o invalidez o incremente significativamente el riesgo de muerte, dolor, incapacidada o prdida de la independencia. Este sndrome debe considerarse como una manifestacin disfuncin conductual, biolgica o psicolgica del sujeto. Las conductas desviadas o los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales. - Psicosis: Prdida del juicio de realidad y deterioro del funcionamiento mental manifestado por delirios, alucinaciones, confusin y dao de la [Link] personas valoran de forma incorrecta sus percepciones y pensamientos e interpretan de manera errnea la realidad externa. La evidencia directa de un comportamiento psictico es la presencia de delirios o alucinaciones sin capacidad de darse cuenta de su naturaleza patolgica.

En el DSM-IV las psicosis incluyen alteraciones penetrantes del desarrollo, esquizofrenia, trastornos esquizofreniformes, esquizoafectivo, delirante y cuadros psicticos breve, compartido, debido a la enfermedad medica general inducido por sustancias y no especificado. - Neurosis: Es un trastorno no psictico crnico o recurrente, cuya caracterstica principal es la ansiedad experimentada en forma directa o alterada a travs de mecanismos de defensa; se presenta como sntoma que puede ser una obsesin, compulsin, fobia o disfuncin sexual. Aunque no se utiliza en el DSM-IV, el termino neurosis todava no aparece en la literatura y en la CIE-10. En el DSM III el trastorno neurtico se define como: Es un desorden mental donde la alteracin predominante es un sntoma o grupo sintomtico penoso para el individuo y que este reconoce como inaceptable y ajeno (egodistnico) el juicio de realidad esta intacto. El comportamiento no viola las normas sociales (pese a ser bastante incapacitante). La alteracin es persistente o recurrente sin tratamiento y no se limita a una reaccin transitoria frente a circunstancias estresantes. No responde a ningn factor o etiologa orgnica demostrable. CIE-10. En la CIE-10 la clase de alteraciones llamadas neurticas relacionadas con el estrs y las somatoformes abarca: ansiedad fobica y otros tarnstornos de ansiedad (panico, ansiedad generalizada y trastorno mixto de la ansiedad y depresin), obsesion compulsin, transtornos adaptativos, disociacin (conversin) y transtornos somatoformes. Adems se incluye la neurastenia como alteracin neurtica. CAMBIOS CON RESPECTO AL DSM III-R El DSM IV suprimi ciertos trminos aun cuando se mantienen en el CIE-10: El trmino trastorno mental orgnico no se utiliza en el DSM-IV porque presupone de manera incorrecta que otras alteraciones mentales no tienen un componente biolgico. El diagnstico de trastorno mental orgnico figura como Delirium. En el DSM-IV se aadi un apndice que refleja la incidencia de la cultura y la etnia sobre el diagnostico y la evaluacin psiquitricos. En el se describen patrones de sntomas especficos para determinadas culturas. La Neurastemia se omiti. Tampoco se utilizan los trminos de Histeria y los de psicgenos. El DSM IV agreg el diagnstico de Trastorno bipolar II (Trastorno bipolar con episodios hopomanacos). USO DEL DSM-IV EN AMBITOS FORENSES Existe un riesgo importante que la informacin se interprete en forma errnea debido a la falta de congruencia total entre cuestiones legales e informacin contenida en un anlisis clnico. En general el diagnostico de trastorno mental del DSM-IV no alcanza para establecer la presencia de trastorno, incapacidad, enfermedad o defecto psiquitricos con fines legales. ESCALAS DE CALIFICACIN PSIQUIATRICA UTILIZADAS EN EL DSM-IV Las escalas de calificacin psiquiatrica o instrumentos sirven para cuantificar aspectos de la psiquis, conductas y relaciones interpersonales y sociales de un individuo. - Escala GAF: El eje V del DSM-IV utiliza la escala de Evaluacin de la Actividad Global (GAF) para registrar el juicio mdico sobre el nivel global de actividades del paciente. La informacin obtenida luego permite decidir el plan teraputico y luego medir su efecto. - Escala de evaluacin de la actividad social y laboral (SOFAS) Puede utilizarse para seguir el progreso del paciente en reas sociales y laborales. Es independiente del diagnstico psiquitrico y de la gravedad de los sntomas psicolgicos. La SOFAS es una nueva escala que difiere de la GAF en que se centra exclusivamente en el nivel de actividades sociales y laborales y no la afecta en forma directa la gravedad global de los sntomas psicolgicos del individuo. Asimismo considera todo deterioro de esas actividades debido a enfermedad medica. Sirve para valorar el nivel de actividad del periodo actual y tambin el de otros momentos. - Evaluacin global de la actividad de relacion (GARF) Esta escala sirve para calificar las relaciones interpersonales con los trminos: satisfactorio, insatisfactorio, disfuncional, contactoy vinculo entre otros. - Escala de la actividad defensiva: Enumera los mecanismos de defensa aceptados que sirven como proteccin frente a la ansiedad. THE PSYCHODYNAMIC DIAGNOSTIC MANUAL- PDM (IPA-APA) El PDM se creo a partir del esfuerzo conjunto de las organizaciones ms representativas de los profesionales de la salud mental con orientacin psicoanaltica: American Psychoanalytic Association International Psychoanalytical Association

Division of Psychoanalysis (39) of the American Psychological Associat American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry National Membership Committee on Psychoanalysis in Clinical Social Work El PDM es un marco diagnstico que describe al individuo tanto en un nivel profundo como la superficie de: su personalidad el funcionamiento emocional, cognitivo y social los patrones de sntomas. El PDM cubre, adultos, nios, adolescentes y bebes, enfatizando las variaciones individuales como los aspectos comunes. Focalizndose en la totalidad del funcionamiento mental, el PDM complementa los esfuerzos del DSM e ICD por catalogar los sntomas. El PDM describe sistemticamente: - El funcionamiento normal y patolgico de la personalidad. - Perfiles individuales del funcionamiento mental, incluyendo patrones de relacin, comprensin, y expresin de sentimientos, manejo del stress y la ansiedad, capacidad de observar los propios comportamientos y emociones, y de formar juicios morales. - Patrones de sntomas, incluyendo las diferencias en la experiencia personal y subjetiva que el individuo tiene de sus sntomas. El PDM se basa en resultados de investigaciones actuales de la neurociencia y el tratamiento que demuestran la importancia de focalizar en la totalidad y en la profundidad del funcionamiento emocional y social. Por ejemplo, la investigacin sobre la mente y el cerebro y su desarrollo muestran que en los patrones del funcionamiento emocional, social y del comportamiento intervienen varias reas interconectadas trabajando juntas, ms que aisladas. Los resultados de las investigaciones sobre el tratamiento apuntan a la importancia de trabajar con la complejidad total de los patrones emocionales y sociales y muestran que la naturaleza de la relacin psicoteraputica, que refleja los aspectos interconectados de la mente y el cerebro trabajando juntos en un contexto interpersonal, predice los resultados de forma ms fuerte que cualquier aproximacin teraputica especfica per se. Adems muestran que los tratamientos que se enfocan en sntomas o comportamientos aislados, no son efectivos en el mantenimiento de los logros o en consignar patrones de personalidad complejos. Shedler and Westen, Dahlbender and colleagues, Blatt, y otros, desarrollaron medios confiables para medir los complejos patrones de personalidad, emocin y procesos interpersonales que constituyen ingredientes activos del proceso psicoteraputico. Recientes revisiones o exmenes demostraron que adems de aliviar los sntomas, la terapia psicodinmica muestra mejoras en todo el funcionamiento emocional y social. La premisa fundamental del PDM: una clasificacin de desrdenes de la salud mental que sea til para la clnica debe comprender primero el funcionamiento mental saludable. La salud mental es ms que la ausencia de sntomas, implica la totalidad del funcionamiento mental de una persona, incluyendo relaciones, regulacin emocional, capacidades de enfrentamiento, y las habilidades para la autoobservacin. Envuelve la totalidad de las capacidades humanas cognitivas, emocionales y del comportamiento. Cualquier intento en describir y clasificar cualquier deficiencia en la salud mental, primero debe tener en cuenta limitaciones o dficit en varias capacidades mentales, incluyendo aquellas que no son necesariamente causas manifiestas de dolor. Por ejemplo, aunque los ataques de ansiedad puedan causar mucho miedo, una inhabilidad para percibir y responder correctamente a las seales emocionales de los otros tanto como a problemas ms sutiles y difusos puede constituir una dificultad ms fundamental que perodos episdicos de pnico inexplicable. Un dficit en leer seales emocionales puede comprometer extensamente las relaciones y el pensamiento y puede ser en s misma una causa de ansiedad Una conceptualizacin completa de la salud es la base para describir los desrdenes. An as el campo de la salud mental no desarroll procedimientos diagnsticos acorde a esto. En las ltimas dos dcadas hubo una gran tendencia a definir los problemas mentales reduciendolos a los sintomas y sus patrones, jugando un papel menor el funcionamiento mental en su totalidad y los niveles de adaptacin.

Hay gran cantidad de evidencia que sostiene, en cambio, que en la salud mental y la psicopatologa se juegan muchos rasgos sutiles del funcionamiento mental, incluyendo tolerancia al afecto, regulacin, expresin, estrategias de manejo y defensas, capacidad de entenderse a uno mismo y a los otros, y la calidad de las relaciones. La evidencia de la neurociencia muestra que tanto el funcionamiento mental ptimo como el comprometido son altamente complejos. Ignorar la complejidad mental es ignorar el fenmeno que nos concierne; despus de todo nuestra complejidad mental define nuestras cualidades ms humanas. Fue menos visible la persona en su totalidad que los constructos sobre desordenes en los que los investigadores pueden hallar acuerdo. Pero la evidencia sugiere que simplificar demasiado el fenmeno de la salud mental al servicio de ganar consistencia en la descripcin (confiabilidad) y la capacidad de evaluar el tratamiento empricamente (validacin) puede haber comprometido la meta de un conocimiento ms cientfico de la salud mental y de la psicopatologa. Adems la validacin y la confiabilidad de los datos sobre varios desordenes no son tan fuertes como la comunidad cientfica hubiese deseado. Allen Frances, Director del equipo de trabajo de la American Psychiatric Association para el DSM-IV, coment que la confiabilidad esperada no se haba logrado (Spieguel, 2005, artculo The New Yorker). Por este motivo el Equipo de trabajo de la APA para el DSM-V est cambiando a un enfoque ms dimensional antes que a uno puramente categorial. La tradicin psicoanaltica examina el funcionamiento humano en su totalidad de una forma investigativa y comprensiva, con nfasis tanto en la dimensionalidad como en el contexto de los problemas mentales. Pero la precisin diagnstica y la utilidad de las aproximaciones psicoanalticas se ven comprometidas por al menos dos problemas: Hasta hace poco, en el intento de capturar la totalidad y las sutilezas de la experiencia humana, las descripciones psicodinmicas de los procesos mentales se expresaron en teoras y metforas que inspiraron ms desacuerdos y controversias que acuerdos. Ha habido dificultad en distinguir entre constructos (modelos tericos) especulativos (Comprensin) y fenmenos que pueden observarse o inferirse razonablemente (Explicacin). Mientras la tradicin de la psiquiatra descriptiva se oriento a la deificacin de las categoras de los desordenes, la tradicin psicoanaltica tendi a deificar los constructos tericos. Pero recientemente al desarrollar mtodos empricos para cuantificar y analizar el fenmeno mental, la psicologa profunda puede ofrecer criterios operacionales claros para un alcance ms comprensivo (lo que puede comprenderse [relaciones de sentido] a diferencia de lo que puede explicarse de las ciencias de la naturaleza) del funcionamiento social y emocional. El desafo ha sido sistematizar esos avances con el creciente cuerpo de la experiencia clnica para proveer un marco til y amplio de trabajo para comprender [logro del sentido] y especificar el complejo fenmeno mental.. El PDM aade una perspectiva necesaria a los sistemas diagnsticos existentes. Adems de considerar los patrones de sntomas descriptos en las taxonomas existentes, permite a los clnicos describir y categorizar los patrones de personalidad, las capacidades sociales y emocionales relacionadas, perfiles mentales nicos, y la experiencia personal [subjetiva] de los sntomas. Provee un marco de trabajo para mejorar las aproximaciones comprensivas en el tratamiento y para entender los orgenes biolgicos y psicolgicos de la enfermedad y la salud mental. El PDM usa un enfoque dimensional para describir las complejidades del funcionamiento del paciente y las maneras de relacionarlo en el proceso teraputico. Comienza con la clasificacin del espectro [continuum o dimensin] de patrones de personalidad y desordenes encontrados en los individuos Luego describe un perfil del funcionamiento mental que permite al clnico ver en ms detalle cada capacidad del paciente. A esto le sigue una descripcin de los sntomas del paciente pero con foco en las experiencias internas del mismo como tambin los comportamientos manifiestos, visibles. As el PDM provee un perfil comprensivo [distinto del explicativo propio de las Ciencias Naturales] de la vida mental de un individuo. En el intento de describir los patrones de sntomas que se presentan naturalmente, la investigacin actual es una bendicion de combinaciones. Por un lado los cuestionarios cuidadosamente construidos y entrevistas estructuradas han llevado a un juicio ms confiable sobre los patrones de sntomas y han facilitado la investigacin sobre lo que pertenece a un patron, incluyendo los antecedentes y el curso. Por el otro, las definiciones estructuradas (generalmente hechas por el consenso clinico) y los datos incompletos (de investigacion) impiden el progreso de las descripciones de los patrones que se presentan naturalmente. Un paciente puede experimentar varios patrones de sintomas. Muchos de esos patrones se observa que se superponen. En los sistemas DSM e ICD, el uso de definiciones fijas y definitivas y los criterios estrictos de diagnostico (por ej.: 4 de 6 y no 3 de 6, tems en la lista diagnostica) fuerza una separacin artificial de condiciones que generalmente se relacionan..

Sntomas que pueden estar etiolgicamente, fenomenolgicamente o contextualmente interconectados se describen como condiciones de comorbilidad, como si estos problemas discretos coexistieran casi de forma accidental en la misma persona, como una infeccin en un pecho y un dedo quebrado pueden coexistir [fuerte crtica a la Co-Morbilidad y a los Solapamientos]. Lo que se asume sobre las condiciones discretas, no relacionadas, y comrbidas, raramente se justifica con los datos empricos como las claras distinciones genticas, bioqumicas y neurofisiolgicas entre los sndromes. Los criterios de diagnstico tajantes son generalmente decisiones arbitrarias de los comitees y no conclusiones derivadas de evidencia cientfica. El PDM refleja la preocupacin de que los profesionales de la salud mental han adoptado mtodos de otras ciencias, de forma prematura y sin cuestionamiento, en vez de desarrollar procedimientos empricos apropiados a la complejidad de datos en nuestro campo. El intento de los que construyeron el DSM especificando desordenes discretos [categricos categoriales] y empricamente observables era construir una fundamentacion mas fuerte para el diagnostico y tratamiento de la psicopatologa. Pero ahora hay que observar los fenmenos con los que lo profesionales trabajan y adaptar los metodos al fenmeno en lugar de adaptar el fenmeno al metodo. El PDM trata de hacer esto. Emplea las descripciones de los sntomas y los patrones de sntomas usados en las taxonomas actuales, porque la terminologa actual para los sntomas y sus agrupamientos vienen de una tradicin intelectual larga y seria. DSM-IV e ICD-10 son sistemas que representan una historia significativa de observaciones y descripciones cuidadosas. Sin embargo en las versiones recientes de estos sistemas algunas de las caractersticas ms sutiles de muchos patrones de sntomas bsicos se perdieron y aunque lo que trae al paciente a consulta es frecuentemente su sufrimiento, est ausente una descripcin total de la experiencia interna que tiene el paciente sobre el sntoma. Todas las aproximaciones al diagnostico y tratamiento dependen, al menos en parte, de lo que el paciente dice sobre sus pensamientos, sentimientos y comportamientos. Se necesita una descripcin mas completa de la vida interna del paciente para justificar nuestro entendimiento [comprensin de sentidos] sobre su experiencia distintiva. Incluso en medicina, son raras las instancias en las que los factores etiolgicos se comprenden totalmente. Generalmente se est ms en el nivel de la explicacin del funcionamiento, que en el la explicacin de las causas. Tanto en la medicina como en la salud mental, el progreso en el entendimiento [ aqu se juega la dialectica entre lo que se puede Comprender de las Ciencias del Espritu y lo que se puede Explicar propio de las Ciencias de la Naturaleza] del funcionamiento natural de los desordenes, debera facilitar un mejor entendimiento de los factores etiolgicos. El entendimiento funcional y etiolgico juntos proveen la base mas completa para el diagnstico y tratamiento. En general hay una tensin saludable entre los beneficios de capturar la complejidad del fenmeno clnico (comprensin del funcionamiento) y el desarrollo de criterios que pueden ser juzgados y empleados confiablemente en la investigacin (comprensin descriptiva) Es necesario abarcar esta tensin persiguiendo una aproximacin prudente en que la complejidad y la utilidad en la clnica influyan en la definicin operacional e informen en la investigacin. Un sistema cientfico comienza con un reconicimiento exacto y una descripcion del complejo fenmeno clinico y se construye gradualmente hacia la validacin empirica. Confiar en la simplificacin excesiva y favorecer lo que es medible sobre aquello que es significativo [logro de las relaciones de sentido] no operan al servicio de la buena ciencia. Cuando los terapeutas aplican los tratamientos que se aconsejan en los manuales a los grupos seleccionados de sntomas sin tratar a la persona compleja que experimenta los sntomas y sin atender a la relacin teraputica que sostiene el tratamiento, los resultados teraputicos tienen una vida corta y las tasas de reincidencia son altas Un reciente meta anlisis de los resultados de los tratamientos que se aconsejan en los manuales para los sntomas blanco (target symptoms), encontr que la mejora en los sntomas no persista y que las capacidades psicolgicas fundamentales en relacin a la profundidad y el alcance de las relaciones, sentimientos, y las estrategias de resolucin no evidenciaban un cambio a largo plazo [Este es un nivel muy importante de discusin sobre las diferentes posturas frente a las terapias focalizadas]. Al mismo tiempo, la investigacin basada en el proceso demostr que las caractersticas esenciales de la relacin psicoteraputica como se conceptualiza en los modelos psicodinmicos (la alianza de trabajo, el fenmeno transferencial, y las caractersticas estables del paciente y el terapeuta) predicen mas los logros que otro tratamiento designado per se. La mayora de los terapeutas con orientacin psicodinmica prestan cuidadosa atencin a la relacin psicoteraputica, notando patrones interpersonales, sentimientos, estrategias de afrontamientos [evitan la denominacin: mecanismos de defensa] y otros indicadores del proceso mental. Evidencias revelan la eficacia de la psicoterapia psicodinmica.

Un sistema psicodinmico resalta el proceso que contribuye al funcionamiento mental y emocional. La etiologa de los desordenes psicolgicos es ms compleja de lo que se pensaba cuando se intentaba especular sobre ella. As los modelos psicodinmicos se orientan a la comprensin [bsqueda de sentido] de las psicopatologas, con la expectativa de que esa comprensin gue la identificacin de los patrones etiolgicos. A la luz de todo esto, el PDM trata toda la variedad del funcionamiento mental. Su aproximacin a los trastornos de la personalidad identifica patrones que capturan la cualidad y el grado de dao en las capacidades bsicas como en la formacin de relaciones substanciales, la regulacin de los afectos, estados de animo e impulsos, y llevar a cabo las funciones bsicas humanas en la familia, lo laboral y educacional. El perfil del funcionamiento mental del PDM especifica los componentes de estos patrones funcionales. Su aproximacin a los patrones de sntomas es para agregar al DSM descripciones y el entendimiento [Comprensin] de la experiencia nica que el paciente tiene de sus problemas. El PDM usa una aproximacin multidimensional para describir las complejidades del funcionamiento total del paciente y las formas de enlazarlo en el proceso teraputico. Comienza con una clasificacin del espectro de patrones de personalidad y sus trastornos, luego ofrece un perfil del funcionamiento mental cubriendo de manera mas detallada las capacidades [factores de Resiliencia] del paciente, y finalmente considera los patrones de sntomas [Categoras] con nfasis en la experiencia subjetiva del paciente. Dimension I: Patrones de Personalidad y Trastornos La clasificacion de los patrones de personalidad toma en cuenta 2 areas: la ubicacion general de la persona en un continuo [dimensin o espectro] que va desde un funcionamiento mas sano a uno mas trastornado, y la naturaleza de los modos caracteristicos en que una persona organiza su funcionamiento mental y se compromete o maneja con el mundo. Esta dimension esta ubicada en primer lugar en el PDM por la evidencia que sostiene que los sintomas o problemas no pueden entenderse [Comprenderse], diagnosticarse o tratarse sin entender la vida mental de la persona que los presenta. Por ejemplo un estado de animo depresivo se puede manifestar de una forma muy distinta en una persona que le teme a las relaciones y que evita experimentar y expresar la mayoria de los sentimientos y en otro que esta muy comprometido con todas las relaciones y emociones de su vida. No hay solo una presentacion clinica del fenmeno aislado de forma artificial conocido como la depresion [deformacin categorial]. Dimension II: Funcionamiento mental Esta segunda dimensin ofrece una descripcin ms detallada del funcionamiento emocional, las capacidades que contribuyen la personalidad de un individuo y todo el nivel de la salud psicolgica o la patologa. Toma una mirada ms microscpica de la vida mental, sistematizando esas capacidades como procesamiento de informacin y autorregulacin; la formacin y el mantenimiento de relaciones; experimentacin, organizacin y expresin de diferentes niveles de afectos o emociones; representacin, diferenciacin e integracin de las experiencias; uso de estrategias de resolucin y defensas; observacin de si mismo y de otros; y formacin de normas internas (formacin de juicios morales). Dimension III: Sntomas manifiestos y Preocupaciones Esta dimensin comienza con las categoras del DSM-IV-TR y continua describiendo los estados afectivos, procesos cognitivos, experiencias somticas y patrones de relacin frecuentemente asociados en la clnica con cada uno. Aproximamos las agrupaciones de sntomas como descriptores tiles. Salvo que exista evidencia consistente en un caso particular para tal asuncin, no los consideramos un fenmeno biopsicosocial altamente demarcado [relatividad y lmites de las categoras]. Es decir, tratamos de no traspasar nuestro conocimiento de base. Esta dimensin presenta los patrones de sntomas en los trminos de la experiencia personal del paciente sobre sus dificultades imperantes. El paciente puede presentar pocos o varios patrones, que pueden o no estar relacionados, y que deben verse en el contexto de la personalidad y el funcionamiento mental de la persona. El enfoque multidimensional representado en las siguientes secciones provee un modo sistemtico de describir a los pacientes que es fiel a su complejidad y til en el planeamiento de tratamientos adecuados. PDM - PERFIL DEL FUNCIONAMIENTO MENTAL - EJE M
Fuente: Desconocida

Lo siguiente describe categoras de las funciones mentales bsicas que creemos pueden a ayudar a los clnicos a capturar la complejidad y la individualidad de un paciente. Para cada categora, hemos proporcionado ilustraciones que ejemplifican diferentes niveles de funcionamiento saludable a algn nivel

de deterioro. La intencin de estas descripciones no es para ser usadas para puntajes, las ofrecemos para poder ampliar lo que puede ser considerado dentro de cada categora. Las descripciones cubren una variedad de reas del funcionamiento mental. Mientras ningn perfil puede capturar la completa riqueza de la vida mental, la siguiente trata de destacar unas cuantas reas cruciales. La primera categora en la capacidad de regulacin, atencin y aprendizaje subraya procesos fundamentales que posibilita a los seres humanos a prestar atencin y a aprender de su experiencia. La segunda categora consiste en la capacidad para las relaciones y la intimidad (incluye profundidad, rango y consistencia). La tercera categora, la cualidad de experiencia interna (nivel de confianza y amor propio), intenta capturar el nivel de confianza y amor propio que caracteriza la relacin de un individuo con los otros y el mundo. La cuarta categora delinea la ndole bsica de la capacidad para experiencias afectivas, expresin y comunicacin del individuo. La habilidad de ese individuo de expresar un rango completo de pre representacional y representacional patrones de afectos. La quinta categora, patrones defensivos y capacidades, resalta la forma que un individuo trata de lidiar con y cambiar deseos, afecto y otras experiencias, y el grado en el que l o ella distorsionan la experiencia en el proceso. La sexta categora, la capacidad de formar representaciones internas, concierne la capacidad del individuo de simbolizar afectivamente una experiencia significativa. (Organizar la experiencia en una forma mental, en vez de en una forma somtica o comportamental). Esta capacidad de representar o mentalizar posibilita al individuo para poder usar ideas para experimentar, describir y expresar la vida interna. La sptima categora, la capacidad de diferenciacin e integracin, consiste en la capacidad del individuo de construir puentes lgicos entre representaciones internas. (Poder separar realidad de fantasa y poder construir conexiones entre las representaciones internas de los deseos, el afecto, uno mismo y relaciones de objeto y el pasado, presente y futuro). La octava categora, es la capacidad de observarse a si mismo (mentalidad psicolgica), concierne la habilidad del individuo de observar su vida interna. Esta categora es una extensin de la capacidad de diferenciacin e integracin, pero es un avance suficientemente significativo para merecerse su propia descripcin. La ltima categora implica la capacidad de construir o usar patrones internos e ideales (sentido de moralidad). El resultado de otras funciones mentales y la integracin de algunas de ellas, la capacidad de formular valores internos e ideales, refleja una consideracin de uno mismo en el contexto de actuales y futuras experiencias. Las funciones mentales incluyen capacidades bsicas que no dependen de intercambios verbales, tales como involucrarse en relaciones y usar gestos para expresar y responder a ciertos afectos (los afectos no estn representados, simbolizados o mentalizados), as tambin como capacidades que normalmente nosotros comunicamos verbalmente, como la observacin de uno mismo. Por necesidad, algunas de las categoras se superponen. Sin embargo, cada una, seala una caracterstica importante de el funcionamiento mental que no puede ser descrita por las otras. Tampoco, se puede tomar en cuenta, caractersticas fundamentales humanas sin ninguna referencia de stas o constructos similares. Enfatizamos nuevamente que el siguiente perfil del funcionamiento mental es simplemente un intento de sistematizar la riqueza de la experiencia emocional humana. Cualquier intento es inevitablemente slo una aproximacin de los infinitos complejos procesos. Hay un creciente cuerpo de investigacin que estn demostrando que es posible medir estos componentes del funcionamiento mental como tambin otros. Algunos ejemplos son: Escala de Capacidades Psicolgicas (SPC) Karolinska Perfil Psicodinmico (KAPP) Entrevista Estructurada de la Organizacin de la Personalidad (STIPO) Inventario de Relaciones de Objeto (ORI) 1. Capacidad de Regulacin, Atencin y Aprendizaje Considerar contribuciones constitucionales y madurativas, incluyen: Lenguaje y procesamiento auditivo Procesamiento Viso- espacial Planeamiento y secuencias motoras Modulacin sensorial Capacidades relacionadas para: Funcionamiento de ejecucin de tareas Memoria (trabajo, declarativa y no declarativa) Atencin Inteligencia en general Procesamiento de seales afectivas y sociales

Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Concentrado, organizado y una capacidad para aprender la mayora del tiempo, inclusive bajo estrs. Concentrado, organizado, tranquilo y puede aprender excepto cuando est sobre estimulado o poco estimulado (ruidoso, activo, o un escenario muy lento); es un reto usar una habilidad vulnerable (una persona con una dbil habilidad motora fina, se le pide que escriba rpido); o cuando est enfermo, ansioso o bajo estrs. Slo cuando est muy interesado, motivado o cautivado puede prestar atencin, tiene que estar tranquilo, y aprender por perodos cortos y en un grado limitado. La atencin es fugaz (unos segundos aqu otros all) y/o es muy activo, agitado, y la mayora del tiempo se absorbe a s mismo, y/o letrgico o pasivo. La capacidad para aprender es severamente limitada a causa de mltiples dificultades en el procesamiento. 2. Capacidad para las Relaciones y la Intimidad (incluye profundidad, rango y consistencia) Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Profundo, emocionalmente rica capacidad para la intimidad, preocupado y emptico, incluso cuando los sentimientos son fuertes o est bajo estrs en una variedad de contextos esperables. ntimidad, preocupacin y la empata estn presentes pero interrumpidos por sentimientos muy fuertes y deseos como la ira o una ansiedad de separacin (una persona que acta o se retrae) Superficiales y necesitan orientacin, carecen de intimidad y empata. Indiferentes hacia a los otros o distante y retrado. 3. Cualidad de Experiencia Interna (nivel de confianza y amor propio) Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Sentido de bienestar, vitalidad y un autoestima realista. Presente incluso bajo estrs. Sentido de bienestar, vitalidad y un autoestima realista. Interrumpido por emociones muy fuertes o estrs, pero con una eventual recuperacin de sus sentimientos de bienestar. Sentimientos de agotamiento, vaco e incompletad, se deja llevar por su propio inters a menos que las experiencias sean casi perfectas. La autoestima es muy vulnerable. Agotamiento, vaco, sentimientos de incompletad y el deseo por el propio inters domina. 4. Experiencia Afectiva, Expresin y Comunicacin Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento La mayora del tiempo usa un amplio rango de sutiles emociones y desea en una forma til, inclusive bajo estrs. Capta y responde a la mayora de seales emocionales en una forma flexible y precisa inclusive bajo estrs. (Comprende seguridad vs. peligro, aprobacin vs. desaprobacin, aceptacin vs. rechazo, respeto vs. humillacin, enojo parcial, etc.) Frecuentemente til y organizado, pero no con un amplio rango de expresiones emocionales (Busca cercana y afecto en los otros con una mirada, postura del cuerpo inapropiada, pero se convierte catico, fragmentado, sin ningn objeto cuando estn bravos). Frecuentemente lee y responde de una forma precisa a una extensin de seales emocionales, excepto en ciertas circunstancias que involucran emociones y deseos concretos, sentimientos y deseos muy fuertes, o estrs. No tienen integrados grandes patrones emocionales. En relaciones concretas pueden leer las bsicas intenciones de los otros (como aceptacin o rechazo), pero no pueden leer seales sutiles (respecto, orgullo o enojo parcial). Algunos estn a la deriva, fragmentados, tienen expresiones emocionales sin ningn propsito (sonrer sin propsito). Distorsiona el intento de los otros (malinterpreta seales, y por ende siente sospechas, se siente maltratado, no amado y enojado). 5. Patrones Defensivos y Capacidades Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Demuestra una ptima capacidad de experimentar una amplia extensin de pensamientos, afectos y relaciones, maneja el estrs con mnimo uso de defensas que suprime o altera sentimientos e ideas. Tiende a usar defensas y estrategias que sostienen flexibilidad y un saludable funcionamiento emocional, incluyen sublimaciones, altruismo, humor, etc. Hace uso de sus defensas para mantener ideas, sentimientos, memorias, deseos o miedos, potencialmente amenazantes sin conocimiento, sin una importante distorsin de las experiencias. Puede usar defensas, como la intelectualizacin y la racionalizacin y en un grado ms limitado, la represin, formacin reactiva y desplazamiento. Hace un uso extenso de sus defensas que distorsiona la experiencia y/o limita la experiencia de relaciones para poder lidiar con estresares tanto internos como externos y para mantener los

sentimientos y pensamientos fuera de su conocimiento. Usa las defensas, negacin, proyeccin, escisin y conductas actuadoras. Demuestra un fracaso generalizado de la regulacin defensiva conduciendo a un corte pronunciado con la realidad con el uso de delirios y la distorsin psictica. 6. Capacidad de Formar Representaciones Internas Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Usa representaciones internas para experimentar un sentido de s mismo y los otros y para poder expresar la completa extensin de emociones, deseos. Capaz de usar representaciones internas para regular impulsos y comportamientos. Usa representaciones internas para experimentar un sentido de s mismo y los otros y para poder expresar una extensin de emociones, deseos, excepto cuando estamos experimentando algn conflicto en concreto o una emocin difcil y deseos. Capaz de usar representaciones internas para inhibir impulsos. Usa representaciones e ideas en una manera concreta para comunicar deseo para la accin o para poder satisfacer necesidades bsicas. (Yo quiero pegar pero no puedo porque alguien me est viendo, en vez de, me siento enfadado). A menudo pone los deseos y los sentimientos en accin (comportamiento impulsivo) o los pasa a reas somticas (me duele el estmago). No puede usar representaciones internas para experimentar un sentido de s mismo y los otros, y tampoco puede elaborar deseos y sentimientos (conductas actuadoras, o demanda una excesiva cercana fsica cuando est necesitado). 7. Capacidad de Diferenciacin e Integracin Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Es capaz de conectar experiencias internas de yo, no yo, s mismo y los otros; fantasa y realidad; pasado, presente y futuro; y una extensin de deseos, emociones y estados emocionales. Puede separar y comprender las diferencias en estos patrones de experiencias internas. Es capaz de diferenciar e integrar experiencias, pero con cierta retraccin. Emociones fuertes, deseos y emociones especficas seleccionadas, estresores distintos pueden llevar a una temporaria fragmentacin o polarizacin (extremos de todo o nada) de las experiencias internas. Las capacidades de diferenciacin e integracin estn limitadas a unos pocos reinos emocionales. (relaciones muy superficiales). Desafos fuera de estas reas limitadas pueden llevar a la fragmentacin o polarizacin (extremos de todo o nada) de las experiencias internas. La experiencia interna est fragmentada la mayora del tiempo. Por ejemplo, es incapaz de hacer diferenciaciones emocionalmente significativas de las experiencias de yo, no-yo, pasado presente, o diferentes deseos y sentimientos. 8. Capacidad de Observarse a s Mismo (Mentalidad Psicolgica) Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Pueden reflexionar en (observa y experimenta al mismo tiempo) una amplia gama de emociones y experiencias tanto propias como de otros (incluyen variaciones muy sutiles en los sentimientos). Pueden reflexionar tanto en el presente y con una vista ms a largo plazo de s mismo, valores y metas. Puede reflexionar en relaciones mltiples entre sentimientos y experiencias, a travs de la amplia gama de experiencias esperables segn la edad en el contexto de nuevos desafos. Puede reflexionar en sentimientos o experiencias tanto propias como de otros, tanto en el presente y con una referencia de largo plazo sobre la mirada del sentido de s mismo, valores y metas de experiencias esperables segn la edad, pero no de otros. No puede reflexionar de esta manera cuando los sentimientos son muy fuertes. Puede reflexionar en experiencias del momento, y no con una referencia a largo plazo del sentido de s mismo, valores y metas. Es incapaz de reflejar sinceramente en sentimientos o experiencias, incluso en el presente. La autoconciencia consiste la mayora de veces en sentimientos polarizados o simples sentimientos sin ninguna aireacin de las sutiles variaciones en los sentimientos. Tiene una falta de autoconciencia, y puede haber una tendencia hacia la fragmentacin. 9. Capacidad de Construir o Usar Patrones Internos e Ideales (Sentido de Moralidad) Descripciones del Rango y Suficiencia del Funcionamiento Patrones internos flexibles e integrados con un sentido realista de las capacidades de uno y los contextos sociales. Esos patrones proveen oportunidades para sentimientos significativos para la autoestima. Sentimientos de culpa son usados como una seal para una reevaluacin del comportamiento de uno. Los patrones internos e ideales tienden a ser rgidos. No son lo suficientemente sensitivos a las capacidades de uno y al contexto social. Sentimientos de culpa son experimentados ms como una autocrtica que como una seal para reevaluar el comportamiento de uno.

Los patrones internos, ideales y el sentido de moralidad estn basados en expectativas severas y punitivas. Sentimientos de culpa son negados y asociados con las conductas actuadoras, depresin o las dos. Los patrones internos, ideales y el sentido de moralidad estn en la mayora del tiempo ausentes. Resumen de el Funcionamiento Mental Bsico Para resumir el funcionamiento mental hay que considerar las descripciones de todas las categoras de las funciones bsicas mentales; (regulacin, relaciones, la cualidad de las experiencias internas, expresin afectiva, etc.) y usar estos para resumir el funcionamiento mental como delineado en la siguiente tabla. Las descripciones debajo de cada amplio nivel estn ah para ser descripciones de los tipos de limitaciones. M201- Edad ptima y Fase Apropiada de Capacidades Mentales con una Fase Esperable del Grado de Flexibilidad M202- Edad Razonable y Fase Apropiada de Capacidades Mentales con una Fase Esperable del Grado de Flexibilidad M203- Edad y Fase Apropiada de Capacidades Mentales con una Fase de Conflicto Especfico o Desafos del Desarrollo Transitorios. M204- Leves Constricciones e Inflexibilidad M204.1- Formacin de carcter cerrada Leves impedimentos en la regulacin del autoestima Leves limitaciones en las internalizaciones necesarias para la regulacin de los impulsos, afectos, humor y pensamiento. Leve externalizacin de los eventos internos (conflictos, sentimientos e ideas) Leves alteraciones y limitaciones en la orientacin del placer. Limitaciones cerradas de experiencias de sentimientos, ideas en las reas ms importantes de la vida (amor, trabajo, juego). M204.2- Formacin de sntomas cerrada Leves limitaciones y alteraciones en la experiencia de afectos y estados de nimo (aislamiento obsesivo, sentimientos depresivos hacia uno mismo) Leves limitaciones y alteraciones en la experiencia en el rea de las ideas (represin histrica, desplazamientos fbicos, etc). M205- Constricciones moderadas y Alteraciones en el Funcionamiento Mental M206- Constricciones mayores y Alteraciones en el Funcionamiento Mental Tendencias limitadas hacia la fragmentacin de objeto self diferenciacin. Deterioro en la regulacin de la autoestima. Limitaciones en las internalizaciones necesarias para la regulacin de los impulsos, afectos, estados de nimo e ideas. Mayor externalizacin de los eventos internos (conflictos, sentimientos e ideas). Alteraciones y limitaciones en la orientacin hacia el placer. Limitaciones y alteraciones en la experiencia en el rea de las ideas y los sentimientos en reas importantes de la vida (amor, trabajo, juego). M207- Defectos en la Integracin y Organizacin y/o Diferenciacin de Objetos representacionales y self. M208- Mayores defectos en las Funciones Mentales Bsicas, Por ejemplo: Defectos psicolgicos estructurales mayores, y defectos en el funcionamiento mental. Percepcin y regulacin del afecto Integracin del afecto y las ideas Prueba de Realidad y organizacin de la percepcin, pensamiento y la capacidad para el afecto humano. Mayores defectos en la integridad bsica fsica orgnica del aparato mental (percepcin, integracin, motor, memoria, regulacin, juicio, etc.). NEUROSIS GENERALIDADES
Resumen de Vallejo Ruiloba

El concepto de neurosis se ha desdibujado, ya que integra una amplia gama de trastornos, muchas veces puramente sntomas, algunos son expresin de problemas psicosociales (conflictos generacionales, crisis matrimoniales, marginacin social). El trmino neurosis permanece vinculado a una interpretacin excesivamente psicodinmica y psicoanaltica. Por eso la psiquiatra americana sac este trmino en el DSM III. El trmino Neurosis fue empleado por primera vez por el mdico escocs Cullen, siendo todas las afecciones preternaturales del sentido y del movimiento, en las que la pirexia no constituye parte de la enfermedad primitiva, y todas las que no dependen de una afeccin de los rganos, sino de una afeccin ms general del SN y de las potencias de donde dependen ms especialmente el sentido y el movimiento (Afecciones nerviosas funcionales fisiolgicas sin fiebre ni lesin).

Pinel: Concepcin Anatomoclnica. Shnlein: Acepta 2 grupos Las Neurosis Psquicas y las Somticas. Tanto la posicin anatomopatolgica como la fisiologista funcionalista aceptan la base biolgica de las neurosis. A Finales del siglo XX, las neurosis quedan reducidas a la psicastenia o neurosis obsesiva, la histeria, la hipocondra y la neurastenia. Janet: Las considera como trastornos secundarios a un descenso de la tensin psicolgica, producida por agotamiento cerebral, lo cual altera la realidad psquica del Sujeto. Freud: Introduce el conflicto. Su causa se encuentra en traumas psicosexuales producidos en pocas tempranas de la vida. Concepto La fisonoma clnica de las neurosis se establece por: SNTOMAS NEURTICOS Su estructuracin da lugar a las diferentes formas clnicas (de Angustia, Fbica, Histrica, Obsesiva). PERSONALIDAD NEURTICA El carcter neurtico es expresin de una intensa conflictiva interna. El Sujeto tiene un mal control de su vida instintiva y afectiva, por lo que est sometido a una lucha pulsional que le ocasiona tensiones internas. No puede armonizar sus deseos con las normas dictadas por su conciencia y con la realidad exterior No tiene ni puede tener una buena imagen de s mismo, no se acepta y se rechaza como personaje. La ansiedad es el centro de su vida, la cual est marcada por una fuerte frustracin al no poder realizarse existencialmente. La conflictiva neurtica se encuentra en dos planos: En el plano de la relacin del Sujeto consigo mismo y en el de las relaciones interpersonales. Son personas con poca naturalidad. Ridificacin como mecanismo de proteccin. El Sujeto repite las mismas pautas de conducta, eliminando la posibilidad de que nuevos estmulos perturben su precaria seguridad. La actividad profesional est generalmente entorpecida, rindiendo por debajo de sus posibilidades. Estudios Psicolgicos Eysenck distingui segn el nivel de neuroticismo y extroversin, los histricos (alto neuroticismo, extroversin media) de los distmicos (alto neuroticismo, extroversin baja o introversin). Neuroticismo: escasa perseverancia en los tests de resistencia, bajo rendimiento en los tests de laberinto, escasa fluidez de asociaciones, sugestionabilidad, escasa destreza manual, desorganizacin de la respuesta motriz, errores en los test motores y de atencin, pobre control postural, esttica irregular, escasa visin a oscuras e irregular nivel de aspiraciones (alto en los distmicos y bajo en los histricos); Poca confianza en s mismos, escaso control de la voluntad, tensin energtica alta, propensin a la culpabilidad y alta disconformidad. El neuroticismo se manifiesta en un elevado nivel de arousal. Existe in determinado tipo general de personalidad neurtica producto de variables biolgicas (herencia que condiciona una constitucin proclive a la vulnerabilidad vegetativa) y psicosociales, la expresin clnica ms frecuente son los trastornos de ansiedad. Clasificaciones actuales Con el DSM III cambia la clasificacin, se decide eliminar el trmino neurosis por considerarlo cargado de connotaciones psicoanalticas. En el DSM IV estos trastornos quedan resumidos en 3 apartados: trastornos de Ansiedad, Somatomorfos y Disociativos. En la CIE 10, estos trastornos se agrupan bajo trastornos neurticos, secundarios a situacin estresantes y somatomorfos (presenta 7 categoras de trastornos). Se mantiene el trmino neurastenia y en el epgrafe de estos trastornos de ansiedad se crea la categora de trastornos mixto ansioso-depresivo. En ambas clasificaciones desaparece el trmino de histeria, quedando resumida bajo los trastornos somatomorfos y los trastornos disociativos. Caractersticas generales de las neurosis

No son enfermedades en el sentido mdico, su etiopatogenia es fundamentalmente psicolgica en los trastornos neurticos no existe una causa orgnica subyacente que acte provocando el espectro clnico tpico de este cuadro. Predominio de trastornos subjetivos y personales. Su naturaleza es dimensional: no son problemas categoriales, sino dimensionales. No hay neurticos y normales sino que se habla de personas con alto nivel de neuroticismo y otras con un bajo nivel. Slo existen diferencias cuantitativas entre unas y otras. La clnica es cuantitativa ya que los sntomas corresponden a fenmenos que todo sujeto puede sentir en situaciones normales, aunque una vez estructurado el sndrome adquiera naturaleza patolgica. Todos los Sujeto pueden llegar a tener clnica neurtica si las condiciones ambientales constituyen un problema suficientemente importante como para romper sus mecanismos de equilibrio del yo. El curso es en general crnico. El pronstico es variable segn parmetros personales, sociales y teraputicos. El tratamiento se debe enfocar psicolgicamente excepto en crisis de angustia y trastornos obsesivos, aunque se complemente con incidencias biolgicas. Son trastornos menores: No pierde el juicio de realidad. La cnica de las neurosis es comprensible: En el sentido que los sntomas pueden guardar relacin con las vivencias que todo Sujeto normal puede experimentar a lo largo de su vida. Ansiedad, tensin, apata, irritabilidad, insomnio (caractersticas de los trastornos de ansiedad), temor, condiciones de evitacin (fobias), pensamientos repetitivos o supersticiosos (trastornos obsesivos), condiciones manipulativas (histeria) no son fenmenos extraos, todo ser humano los conoce por su propia exp. La patologa est dada por: 1) Confluencia de vs sntomas y estructuracin sindrmica 2) presentacin en ausencia de estmulos desencadenantes y 3) afectacin del rendimiento de forma duradera. Esto puede ser por: Desequilibrio del sistemas Neurovegetativo (crisis de angustia, despersonalizacin) o del sistemas de activacin-inhibicin cortical (pensamiento obsesivo). Conflicto psicolgico subyacente (ansiedad generalizada, histeria, fobias sociales). Beneficios secundarios por reduccin de la ansiedad (condiciones de evitacin fbica, rituales obsesivos) o manipulacin del medio (condiciones histricas). 12 sntomas ms frecuentes: Ansiedad y preocupacin Desnimo, tristeza Fatiga Sntomas somticos Trastornos del sueo Irritabilidad Preocupacin excesiva por la salud Pensamientos depresivos, incapacidad de concentracin Obsesiones y compulsiones Fobias Despersonalizacin Presentan: 1) trastornos de la afectividad (ansiedad-angustia), 2) trastornos de las condiciones instintivas (agresividad, anorexia, bulimia, trastornos del sueo, impotencia, eyaculacin precoz, frigidez), 3) Sntomas fsicos y 4) Estigmas neurticos (enuresis, tartamudez, tics, enrojecimiento facial). Gnesis Estructuracin de la personalidad: La Egostasis o equilibrio del yo personal est en funcin de la interaccin dinmica equilibrada de la sensorio (funcin reguladora del equilibrio del yo y el mundo externo) y la homeostasis (funcin reguladora del mundo interno) configurando las dos el yo psicolgico y el yo corporal, respectivamente. Ambas se regulan a partir de patrones que constituyen una representacin ideal de ambos mundos (externo = psicolgico, interno = biolgico). Los patrones que mantienen la homeostasis estn marcados genticamente son innatos, y su trasgresin lleva a la muerte.

Los del mundo externo son adquiridos, son ms lbiles y su desajuste ocasiona el trastornos psicolgico y la desadaptacin social. La representacin o modelo (patrn) que se tenga del mundo dependa de las pocas tempranas de la vida. En la edad adulta, la condiciones y el equilibrio personal depende de la relacin que el sujeto mantiene con el mundo, no con el mundo real, sino con la representacin que c/u tiene de l. El neurtico elabora en su desarrollo infantil un modelo incierto y amenazante del mundo externo, y su personalidad es dbil e insegura. As, tiene dificultades en su relacin interpersonal y en la resolucin de los problemas, le falta objetividad para juzgar las situaciones y la energa necesaria para afrontarlas. Neurosis Nuclear: La gnesis de esta problemtica se encuentra en conflictos infantiles generados especialmente en las relaciones con los padres, sobre todo con el del mismo sexo (modelo de identificacin) EXISTEN OTRAS VAS PARA LLEGAR A LA NEUROSIS Reacciones neurticas: Cuando la personalidad no es patolgica y la representacin del mundo es correcta, pero los problemas reales que debe solventar el Sujeto sobrepasan los lmites de su capacidad resolutiva. No son provocadas por su conflictiva interna sino por reaccin al mundo externo De orden biolgico: No porque lo somtico per se pueda ser causa de neurosis, sino porque desde este nivel se pueden poner en marcha mecanismos psicolgicos propios de la dinmica neurtica. El pacte reacciona emocionalmente ante su problema fsico y puede llegar a elaborar una neurosis si no es capaz de reestructurar su equilibrio. Esto se da por presiones del mundo int. El recuerdo de este conflicto es la ansiedad. La ansiedad y su correlato fisiolgico que es la angustia son fenmenos que sealan la amenaza que el Sujeto siente (yo personal) a su integridad. El neurtico utiliza diferentes mecanismos de defensa que le permiten controlar la ansiedad y no tener que afrontar la penosa experiencia de solucionar un conflicto. Pero lo ms frecuente es que el sujeto fracase, es decir, que no pueda controlar la ng. A travs de los mecanismos de defensa, y acabe teniendo signossntomas neurticos. Aunque en la gnesis de la neurosis se enfatizaron los as psicolgicos, la gentica too es muy importante en determinados cuadros clnicos como en las crisis de ng. Y en los trastornos obsesivos. MECANISMO DE DEFENSA DEL YO PERSONAL Los mecanismos de defensa es una actividad del yo para proteger al sujeto de una excesiva exigencia pulsional y as eliminar la tensin int. Son esencialmente inconscientes y no reconocibles espontneamente por el Sujeto. El Sujeto no est enfermo por tener mecanismos de defensa sino porque se vuelven ineficaces, rgidos, repetitivos, restrictivos y disarmnicos. Represin: Proceso activo cuya misin es rechazar fuera de la conciencia una situaciones o parte de ella que resulta inaceptable para el Sujeto. (frecuente en la histeria). Fantasa: Realizacin imaginativa de deseos que de otra forma no podran ser cumplidos. Sublimacin: Desva la finalidad inmediata inaceptable y la encauza hacia otra nueva que generalmente tiene valores ideales. Desplazamiento: El afecta o la emocin pasa de una representacin a otra. (Fobias) Racionalizacin: Bsqueda de razones que justifiquen los deseos sin violentar los propios ticos-morales. Proyeccin: Expulsar fuera de s y situar en los otros, cualidades, sentimientos o deseos que la censura moral repudia en uno mismo. (Personalidad paranoide) Identificacin: Asimilar un aspecto o atributo de otro, transformndose total o parcialmente segn el modelo de ste. Introyeccin: Supone digerir al Sujeto exterior, hacindolo desaparecer en el interior de s mismo, crendose fantasmas inconscientes. Regresin: Retorno del comportamiento hacia un modo antiguo de satisfaccin. Punicin: Formas de condiciones que intentan compensar sentimientos de culpa. Anulacin: Hacer lo opuesto (real o imaginativamente al acto o pensamiento procedente con el fin de borrar mgicamente todo lo que resulta molesto. (N. Obsesiva) Formacin Reactiva: Extensin del mecanismo de anulacin que incluye condiciones manifiestas inversas a los efectos latentes, frecuente en el obsesivo. Denegacin: El representante pulsional desagradable no es reprimido y aparece en el conciente, pero el Sujeto rechaza la posibilidad de que esta pulsin le concierna personalmente Negacin: Se niega la realidad vinculada a la representacin molesta. La represin no es necesaria porque se niega la realidad misma. Esencialmente psictica.

Aislamiento: Separa la representacin desagradable de su afecto e impide la relacin angustiosa en el objeto y los pensamientos. Condensacin: Una representacin nica condensa vs cadenas asociativas, producto del desplazamiento. DIAGNSTICO En los casos asintomticos el diagnstico no es fcil y hay que recurrir a un examen pormenorizado de la conducta y de los mecanismos de defensa apuntados. Aspectos sintomticos concretos plantean un diagnstico diferencial con enfermedades orgnicas y precisarn exploraciones y pruebas complementarias que orienten el caso. Es comn que un neurtico contraiga una enfermedades somtica. La distincin con la psicosis no es difcil. Aunque algunos casos cabalgan entre ambos tipos de estructuras. Son los denominados estados lmites, borderline. Personalidad psictica: prdida de contacto con la realidad y con el perimundo existencial, empleo de mecanismos de defensa psicticos. Estos aspectos too se pueden observar en la mayora de los pacientes lmites, pero a veces es necesario un diagnstico diferencial. EVOLUCIN Y PRONSTICO En general, las neurosis son trastornos de curso crnico. Slo las reacciones neurticas pueden ser transitorias. Las reacciones neurticas evolucionan mucho mejor que las neurosis nucleares. La mitad de las neurosis atendidas se recuperan en 1 ao y el resto tiene una evolucin ms prolongada. Ms grave es el pronstico y la evolucin de los casos con tratamientos psiquitricos o internamiento, de los cules slo la mitad evolucionan despus de 4 aos. Descartando los suicidios, las causas ms frecuentes de fallecimientos, son tumores y enfermedades respiratorias y cardiovasculares. Factores Predictivos de mal pronstico: duracin de ms de 6 meses, edad inferior a 20 aos, rasgos de personalidad psicoptica, asocial o inmadura, falta de empleo durante ms de 3 meses, hoja laboral insatisfactoria, malas relaciones conyugales, problemas de vivienda o econmicos, infancia desgraciada, desajustes entre los padres, inconsistencia en las visitas y curso estacionado e invariabilidad del estado durante la estancia hospitalaria. TRATAMIENTO Es necesario un abordaje multidisciplinario, ya que la psicofarmacologa indicados en los casos con clnica manifiesta, posee una utilidad relativa segn el tipo de neurosis. En las crisis de angustia y en los trastornos obsesivos es fundamental mientras que es ineficaz en las histerias. La psicoterapia de apoyo o la analtica, es un arma en las neurosis nucleares. Tcnica especializadas como la de modificacin de condiciones, tienen indicaciones especficas especialmente en las fobias y en los rituales obsesivos. Para que un neurtico pueda alcanzar la curacin es necesario que quiera, pueda y sepa curarse. TEORAS SOBRE LAS NEUROSIS Teoras Genticas La actividad nerviosa vegetativa y la reaccin de sta a diversos estreses estn, en parte, determinadas genticamente Lo cual mediatiza la constitucin emotiva y la posibilidad de tener manifestaciones de angustia y de desarrollar neurosis. Muchos autores defienden la herencia multifactorial aceptando las influencias ambientales. Los trastornos de angustia y las crisis de angustia, ms especficamente muestran una participacin gentica importante, mientras que en la hipocondra, la ansiedad generalizada y la neurosis histrica son irrelevantes. Los macrosntomas (ansiedad-pnico, crisis de angustia, somatizaciones, rituales obsesivos, etc.) y los microsntomas neurticos tienen un origen biolgico. Los primeros son detectables clnicamente, poseen variabilidad temporal y tienen escaso poder predictivo. Mientras que los microsntomas representan la esencia del trastornos neurtico y tienen alto componente hereditario entorno a la ansiedad., que representan el llamado neuroticismo general, entre los macrosntomas, slo las crisis de angustia y las neurosis obsesivas conllevan una carga gentica. 1) Los tratamientos biolgicos actan de forma transitoria sobre los macrosntomas y modifican escasamente los micro. 2) La heredabilidad de los microsntomas es alta. 3) Factores biolgicos y no biolgicos se correlacionan a corto plazo con los macrosntomas y 4) Las clases de neurosis son agrupaciones de macrosntomas. Teora dinmica de Janet

Basada en el supuesto dficit funcional de energa o tensin psicolgica de las neurosis. Por lo tanto, se produce un automatismo de ciertos fenmenos por perturbacin de los niveles superiores de control, que origina desadaptaciones a la realidad social. Personalidad: Realidad integrada por distintas funciones en evolucin, en que las superiores controlan las ms primitivas. Neurosis: trastornos o detenciones en la evolucin de dichas funciones. Teora Psicoanaltica Neurosis: Afeccin psicgena cuyos sntomas son la expresin simblica de un conflicto psquico que tiene sus races en la historia infantil del Sujeto y constituyen compromisos entre el deseo y la defensa. En sus inicios, Freud distingue entre las neurosis actuales (Neurosis de angustia y neurastenia) de las psiconeurosis de transferencia (n. Obsesiva, histeria de conversin e histeria de ansiedad o neurosis fbica). Las primeras tiene una causa actual y fisigena, y las segundas son un producto de un conflicto psquico infantil que esta inconscientes. A las dificultades reales de la vida se le suma un conflicto interior anclado en el pasado (fijacin). El yo infantil dbil es incapaz de manejar las intensas pulsiones libidinosas y agresivas y se genera ansiedad. Si la fijacin pulsional del adulto es dbil, se necesita una intensa experiencia traumtica actual para desencadenar la neurosis, y viceversa. Las diferentes formas clnicas de las neurosis dependen del estadio en que se produjo la fijacin., y los sntomas representan un intento de conciliacin entre la satisfaccin de las pulsiones del ello y la seguridad del yo marcada por la exigencia del superyo. La neurosis aparece por una mala estructuracin del yo incapaz de controlar las fuerzas instintivas del ello y las exigencias sociales. Teora Sociognica Las presiones sociales condicionaran la aparicin y expresin de estos trastornos. As se explica porque las manifestaciones aparatosas (crisis, disociacin) de la histeria se da en las culturas primitivas y en las industrializadas adoptan un matiz ms elaborado (somatizaciones); Predominio de las neurosis en los medios urbanos, en el sexo femenino y en la viudedad. La clase social, el nivel educacional o la etnia ofrecen resultados contradictorios. Las condiciones estresantes y negativas de trabajo y el desempleo contribuyen a la aparicin de trastornos neurticos menores. Al desequilibrio neurtico se puede llegar por vas muy distintas que ponen en accin tanto factores biolgicos como psicolgicos., ya que por presiones de ambos mundos el Sujeto puede llegar a descompensarse. Las incidencias sociales son capaces de propiciar pautas colectivas de educacin, convivencia, tabes, etc., las cuales influyen en el desarrollo de personalidades sanas o patolgicas. El papel de la gentica es variable segn el tipo de neurosis. CALIDAD DE VIDA Y VULNERABILIDAD
Resumen captulo 4 de libro desconocido

En trminos generales la salud fue y es considerada un bien que se posee o no, hecho que se modifica radicalmente con la creacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1948 donde esta pasa a ser un derecho inalienable del sujeto. As es que la OMS define a la salud no solo como ausencia de enfermedad sino tambin como la presencia de bienestar fsico, psicolgico y social. A partir de ese momento el estudio de la calidad de vida (CV) se convierte en un punto muy importante a tener en cuenta en la investigacin y practica mdica y psicolgica. De los problemas de la calidad de vida se han ocupado tambin otras disciplinas como la sociologa, la economa y la filosofa. Cada una se dedica a las cuestiones propias de su especialidad. Segn describe Eric Allardt (1996) las necesidades bsicas comprenden tanto los bienes materiales como los no materiales y pueden definirse con tres palabras: tener, amar y ser. Tener: se refiere a las condiciones materiales necesarias para evitar la miseria; aqu se incluye la nutricin, el aprovechamiento de los recursos naturales, la proteccin del medio ambiente, la salud, etc. Amar: se refiere a la posibilidad que tienen los individuos de relacionarse entre si y de formar parte de una comunidad. Este concepto esta ntimamente relacionado con el de red vincular entendido como un tejido donde se insertan las relaciones significativas. Es probable que en sociedades ms carenciadas se produzcan otros tipos de situaciones y aunque no existen estadsticas al respecto, es habitual observar un deterioro en las relaciones sociales y amorosas correlativo al malestar que producen los escasos recursos materiales. Ser: se refiere a las posibilidades de integrarse a la sociedad y de vivir en armona con la naturaleza. Es importante conceptualizar a qu se denomina necesidades bsicas y qu se entiende por satisfactores. Como seala Moise (1998) un satisfactor puede contribuir simultneamente a la satisfaccin de diversas necesidades, o una necesidad puede requerir de diversos satisfactores para ser satisfecha. Esta autora seala que las necesidades humanas son finitas y clasificables mientras que los satisfactores, al ser construcciones culturales, van variando de acuerdo a los contextos y las pocas.

Otra situacin que incide es la produccin de los bienes que el medio genera que pueden multiplicarlos creando necesidades que previamente no existan. Moise describe una lista de necesidades bsicas que divide en existenciales (ser, tener, hacer, estar) y axiolgicas (subsistencia, proteccin, afecto, libertad). En este sentido, el sentimiento subjetivo de bienestar tendr que ver con la interrelacin armoniosa entre necesidades bsicas, bienes existentes y la construccin cultural de los satisfactores apropiados para esas necesidades. Las perturbaciones en la calidad de vida se producirn cuando se generan defasajes entre los tres trminos. Un ejemplo de esto lo constituyen los trastornos de la alimentacin, que implican severas consecuencias fsicas, anmicas y sociales. Se observa cmo queda subvertida la necesidad bsica de ser amada de aquello que lo satisface. La cultura promueve que si se generan determinados bienes, se cree que aparecer el satisfactor para esa necesidad. Cuando esto no se logra se genera una intensa insatisfaccin, que unida a otras condiciones especificas, facilitara el desarrollo de algn trastorno de la alimentacin. Es importante diferenciar el sentimiento de felicidad del de bienestar o satisfaccin personal. Cuando se habla de felicidad en general Freud se refiere a situaciones acotadas en el tiempo, sujetas a vicisitudes cotidianas y gran variabilidad. El termino bienestar o satisfaccin personal surge de la comparacin en el sujeto de tres situaciones: la personal, es decir su circunstancia actual, con las propias aspiraciones que tienen que ver con sus ideales y con el nivel medio alcanzado por los del mismo grupo de pertenencia. El concepto de felicidad es aun ms limitado y restringido que el de bienestar. Calidad de vida y medicina: un nuevo concepto tico El inters de la medicina por la calidad de vida fue estimulada por el hecho de que la vida de las personas se fue prolongando a medida que se fueron dando los distintos avances cientficos y tecnolgicos. Es as que a travs de la medicin de los cambios en el funcionamiento fsico, psquico y social esta variable ha sido utilizada principalmente para evaluar la eficacia de nuevas teraputicas y los costos y beneficios de las nuevas tecnologas aplicadas a la salud. El primer problema tico se plantea, porque por un lado esta lo que la medicina pudo lograr, y por otro esta lo que el paciente necesita o desea, lo que se podra expresar como vivir o sobrevivir. Gran parte de estos problemas son abordados por una nueva disciplina llamada biotica: esta se define como el estudio de la conducta humana en el rea de las ciencias de la vida y la atencin a la luz de los principios y valores morales. Calidad de vida y psicoanlisis Freud enumera los mtodos que el sujeto utiliza para lograr ese fin: el aislamiento, los narcticos, el arte como ejercicio y como contemplacin, la ciencia, el amor, el trabajo, la religin, y en general los mecanismos de aniquilacin, coartacin o sublimacin pulsional y sus fracasos propios en la neurosis. Definiciones operacionales y criterios de evaluacin Cada rea de salud tiene distintos componentes que en una evaluacin total de calidad de vida corresponde que sean medidos en su totalidad. Teniendo en cuenta que las tres reas, fsica, psicolgica y social, deben estar presentes y lo que puede variar de acuerdo a las necesidades de la investigacin cientfica son los indicadores que se tienen en cuenta para evaluarlas. En un sentido general cuando hablamos de buena calidad de vida hacemos referencia a una condicin fsica, psicolgica y social que desde el punto de vista subjetivo implica bienestar y desde el punto de vista objetivo mnima presencia sintomtica o de factores de riesgo. Cada uno de los dominios que integran la calidad de vida pueden ser medidos en dos dimensiones: objetiva y subjetiva. Indicadores objetivos: son los que informan sobre las condiciones reales y evidentes teniendo en cuenta las necesidades de los individuos y en menos proporcin sus deseos. Corresponde al nivel de salud y se obtiene de la investigacin llevada a cabo por la medicina y toda su tecnologa habitual. La percepcin subjetiva de salud: tiene que ver con la medicin de las actitudes y para su evaluacin se tienen en cuenta los deseos y expectativas personales. Se refiere a como alguien se siente y como expresa lo que siente en diferentes circunstancias. Cuando se usan indicadores objetivos no se espera que se evalen si el status de salud es bueno o malo, satisfactorio o insatisfactorio, lo que se observa es si los parmetros analizados se acercan a los datos previamente establecidos como control sano. De modo tal que la calidad de vida representa el estado actual de la calidad de vida experimentada y es el resultado de la interseccin de los criterios objetivos y subjetivos. Por otra parte, es sabido que los individuos tienen distintas expectativas con respecto a lo que consideran un status de salud adecuado. En ese sentido tambin son diferentes los niveles de adaptacin a las limitaciones que produce la enfermedad, generando diferentes estados de nimo para enfrentarla. Brock enumera tres concepciones acerca de lo que significa el bienestar de las personas: una de ellas, la hedonista hace referencia a la experiencia consciente de placer o felicidad que acompaa a la sensacin

de que se han realizado los deseos personales. La otra teora es la de la satisfaccin de preferencias que considera que una buena vida tiene que ver con el logro o satisfaccin de los objetivos o preferencias independientes del placer que originan. La tercera clase de teoras, la idealista sostiene que una buena calidad de vida tiene que ver con la satisfaccin de ideales especficos explcitamente normativos. La calidad de vida y los abordajes teraputicos Abordajes mdicos La eleccin de un procedimiento teraputico en medicina es un proceso complejo donde intervienen distintas variables: la evaluacin que el propio paciente hace de su malestar, la que realiza el medico y las posibilidades socio econmicas de realizarlo. Los enfermos lgicamente buscan sentirse mejor, mas aliviados de sus padecimientos; algunos trataran que desaparezcan y otros procuraran prolongar mas sus vidas con el menor sufrimiento posible y esto vara de acuerdo a numerosos factores. Eso implica que estas elecciones estarn influenciadas por el estado anmico de ese momento, las presiones familiares, las creencias religiosas, el nivel cultural y econmico y la representacin social de la enfermedad. Los mdicos, en general estn influidos por factores similares que se suman a su conocimiento tcnico y entonces, de acuerdo a la patologa en cuestin, buscaran la mejora, la compensacin o la cura. La evaluacin de los tratamientos en relacin a la calidad de vida adquiere una significativa importancia en los siguientes niveles: Proceso de investigacin de una nueva teraputica. Evaluacin y comparacin de distintos tratamientos en una misma patologa. Implementacin de estrategias teraputicas en la vejez. Decisiones teraputicas en patologas graves o procesos terminales. Evaluacin de tratamientos en enfermedades crnicas. El anlisis de los datos que provienen del estudio de la calidad de vida se realiza en tres niveles: en el tratamiento: se busca que sea seguro, eficaz y conveniente y para ello se suele evaluar en la medicina la relacin costo beneficio; en el paciente, si esta de acuerdo realizarlo y si esta conforme con su evolucin, es decir la percepcin subjetiva de bienestar o disminucin de malestar y en el nivel de los resultados se busca la disminucin de los riesgos, sntomas y efectos secundarios e incremento de los aos de vida saludable. Cuando un tratamiento es eficaz y seguro se mejora la calidad de vida porque disminuyen los sntomas, riesgos, efectos secundarios y complicaciones y a su vez aumenta la posibilidad de aos de vida saludable. Es claro que existe una intima relacin entre las caractersticas del tratamiento, las actitudes del paciente y la obtencin de resultados que sern percibidos como mejora de la calidad de vida. Todo medico general con tradicin hipocrtica y que se ocupa adecuadamente de su paciente realiza intervenciones psicoteraputicas en sentido amplio. Es importante considerar el valor de la psicoterapia de especialista en la mejora de la calidad de vida, en particular la psicoterapia psicoanaltica. El valor de la psicoterapia psicoanaltica para la obtencin de bienestar y disminucin de riesgos. Instrumentos y datos de investigacin clnica Existen distintos tipos de cuestionarios para el estudio de la calidad de vida, a) los genricos que se aplican a poblacin general para estudiar niveles de salud y enfermedad, b) los cuestionarios especficos que se utilizan en determinadas enfermedades utilizando indicadores propios de las mismas, c) los que estudian una dimensin especifica en distintas patologas, y d) los que estudian un tem especifico. Los cuestionarios genricos presentan ventajas y desventajas; por un lado incluyen algunas dimensiones referidas a la salud en general, y de esta manera amplan el punto de observacin posibilitando a veces encontrar resultados inesperados que hubieran sido difciles de hallar al hacer el recorte de una patologa determinada. Los cuestionarios especficos tienen la ventaja de incluir para su estudio y medicin solo los aspectos especficos de la enfermedad. La desventaja es que se pierde la posibilidad de comparacin con los resultados de otras enfermedades, as como tambin la de estudiar aquellos factores o dimensiones que no estn incluidas en el mismo instrumento. Otro tipo de instrumento que esta a mitad de camino entre genricos y los especficos es el que estudia dimensiones especificas, por ejemplo los que estudian los perfiles de estado de animo. GENERALIZACIONES, TEORA Y MODELOS EN PSICOSOMTICA
Fuente: Desconocida

Teora: principios generales que agrupan, explican y predicen observaciones. Modelo: representaciones analgicas que explica acaeceres observables, sin aspirar a la validez universal. La personalidad especfica

Distingue entre los humores (los distintos temperamentos eran complejos psicofisicos derivados del predominio de un humor sobre los otros), las cualidades (clido, hmedo, seco y fro) y los elementos (aire, tierra, agua y fuego). La correspondencia no siempre es uniforme. Hay diferencias entre lo observable y lo predicho y algunas tipologas clsicas se basan en la concordancia entre rasgos observables y aspectos psicolgicos o predisposicin a enfermar. Flanders Dunbar propone que sucesos vitales, sobre todo en la infancia, son decisivos para el desarrollo del carcter y para la forma de enfrentar al ambiente (modifica la sensibilidad corporal) y surgira una predisposicin. Correspondencia enfermedad-perfil de personalidad. Halliday habl de que tipos especficos de personalidad pueden asociarse a cierto grupo de enfermedades, que llam psicosomticas. El modelo de la conversin Conversin da cuenta de fenmenos observados en histerias. La catarsis consista en la remisin de los sntomas fsicos, tras la expresin verbal del conflicto subyacente. Haba hiptesis con respecto a los sntomas histricos y su tratamiento: Aparecen en relacin a un trauma psquico (que hay que suponer). Sucesos de la infancia pueden determinar el trauma. Los sucesos no son recordables. Al recordarlos (asociados a un estado afectivo), desaparecen. Los recuerdos patolgicos se mantienen como huellas con propiedades dinmicas ms poderosas, a veces, que lo consciente. Las explicaciones no parecen explicables sin suponer divisin de la conciencia, fenmeno bsico de la neurosis. La psicoterapia sirve, porque permite al afecto reprimido presentarse en el recuerdo y la repeticin, a lo cual se asocia abreaccin. Como la conciencia se opone a este proceso, slo se corrige asociativamente. Los sntomas histricos no son otra cosa que las fantasas inconscientes manifiestas a travs de la conversin. El modelo menciona que hay factores predisponentes somticos que no slo predispondra a la conversin, sino que tambin influira en la eleccin del rgano. La conversin puede ser total o parcial. Se expandi, por varios autores, el modelo de conversin, a todas las enfermedades orgnicas. Deutsch habl de lo psicosomtico. Mencion que toda enfermedad orgnica se acompaa de una pequea neurosis, y que las energas instintivas del inconsciente forman la base para el curso de una enfermedad orgnica. Habla de que los procesos orgnicos tienen un acompaamiento psquico que es invisible. El conflicto psicodinmico especfico Alexander dio origen a una nueva era en medicina con la aproximacin psicosomtica en que escribe que se trata de una orientacin que intenta comprender las enfermedades no como procesos locales sino como perturbacin de la coordinacin total de los procesos orgnicos, incluyendo la participacin de la personalidad total en los procesos patolgicos. Defini tres conceptos para la investigacin psicosomtica: psicognesis, conversin y especificidad. Psicognesis: procesos fisiolgicos consistentes en excitaciones en el sistema nervioso que pueden ser estudiadas mediante mtodos psicolgicos debido a que ellas son percibidas subjetivamente bajo la forma de emociones, ideas o deseos. De esto trata la investigacin somtica, en que en este momento es ms fcil estudiarlos en forma psicolgica que fisiolgica. Menciona tres categoras de procesos somticos influenciables por factores psicolgicos: La conducta voluntaria. Las inervaciones expresivas, y Respuestas vegetativas a estados emocionales, adaptativas. Freud trat de extender el concepto de conversin histrica a todo trastorno picognico. Est la duda y se propone restringir a las inervaciones del aparato muscular voluntario y perceptivo sensorial y diferenciarlos del de los sntomas psicognicos que ocurren en los sistemas viscerales, que estn bajo el control del sistema nervioso autnomo, acompaamientos fisiolgicos normales de la emocin. Habra que distinguirse entre un sntoma de conversin y una neurosis vegetativa. Podran haber alteraciones que sean producto de combinacin de sntomas histricos de conversin y neurosis vegetativa. La especificidad se refiere a la observacin de que diferentes estados emocionales poseen un sndrome vegetativo especfico. Segn el, puede ahondarse mediante psicoanlisis. La especificidad debe ser buscada en la situacin de conflicto en que los distintos factores aparecen.

Con respecto a los mecanismos de produccin de sntomas vegetativos, descansa en la complementariedad y antagonismo de dos sistemas nerviosos. El simptico funciona preparando los procesos internos para hacer frente a las demandas del exterior (para luchar o para la huida) y el parasimptico, el individuo se retira de las demandas externas y se recoge a su pura existencia vegetativa, y dedica su energa al control del ambiente interno. La represin bifsica Toda alteracin psicosomtica, est ligada a una neurosis. Durante la crisis (enfermedad corporal) una parte del proceso neurtico es modificada y puede desaparecer. En primera etapa, la primera represin, se produciran sntomas neurticos destinados a la resolucin del conflicto. De no darse, habra un desplazamiento hacia la dinmica de los procesos defensivos corporales, lo que podra explicar la cronificacin del proceso psicosomtico, gatillado por una prdida de objeto real o fantaseada, con lo cual se forzara al cuerpo a acomodarse a las demandas de representaciones de objeto internas y arcaicas. Desomatizacin y resomatizacin Durante el desarrollo existen progresiones y regresiones en la estructuracin de relaciones psicofsicas y el establecimiento del yo y la maduracin de los sistemas somticos van juntas. La maduracin psicobiolgica va acompaada con procesos secundarios tales como la verbalizacin y la fantasa que ayudan a enfrentar situaciones de peligro, lo que es una progresiva desomatizacin. Si se limitan las funciones del yo, con una preeminencia de necesidades primarias, puede llegarse a una resomatizacin de impulsos. El desarrollo predisponente La alteracin inhibitoria del desarrollo instintivo, lleva, en los primeros cinco aos de vida, a la formacin de disposiciones o tendencias hacia determinadas estructuras neurticas: esquizoide en el primer ao de vida; depresiva hacia el final del ao; obsesivo-compulsiva en el segundo e histrica en el cuarto y quinto. Con estructura de actitudes se alude a una estructura neurtica generada en la vida individual y que predispone a reacciones somticas en uno u otro rgano. Alexitimia y pensamiento operatorio Personalidad infantil destaca la diferencia entre desarrollo patolgico que lleva a la neurosis y desarrollo detenido, que llevara a la enfermedad somtica. Pensamiento operatorio es una estructura psquica caracterizada por su ligazn a lo tcnico-concreto, a la cotidianeidad de lo pragmtico desprovisto de fantasa, sin dimensin histrica. Por fijacin a ciertas etapas del desarrollo, existira una incapacidad para relaciones transferenciales reales y reduplicacin proyectiva(ve a los otros como imagen de s mismo), lo que explica los riesgos de la separacin para tales sujetos. Alexitimia tiene rasgos similares al anterior. Hay incapacidad para verbalizar adecuadamente emociones, deficiente fantasa. Por dficit hereditarios o adquiridos, tienen sus posibilidades de relacin interpersonal sealadas por un persistente vaco y una constante superficialidad, adems de no poder controlar los estados somticos de tensin. La actitud psicosomtica especfica La pregunta etiolgica de mayor inters es acerca del estmulo: Qu respuestas del organismo, y especialmente que enfermedades mdicas, son respuestas a estmulos psicolgicos?. El concepto de estrs Los procesos patolgicos son producto de un desbalance entre el organismo y su medio ambiente. Distinguir entre ansiedad, miedo y estrs, por el tema de los medicamentos. El cmo se responde, depende del sujeto. Depende de la percepcin y evaluacin. Condicionamiento y aprendizaje Postulados del conductismo metdico: Conducta determinada(relaciones sistemticas y descriptibles existen). Hiptesis deben basarse en observaciones.

Las variables deben poder definirse en trminos de alguna operacin de medicin o reduccin(racionalismo). Hiptesis sometidas a pruebas. Debe preferirse el mtodo experimental. Los hechos experimentales deben ser pblicos y replicables. La causa de la mayor parte de las alteraciones as llamadas psicosomticas se encontrara en un estado prolongado de activacin del organismo, en las situaciones en las cuales las estrategias previas de control fallan o en situaciones que desencadenan una respuesta aprendida no adaptativa. El contexto social Los factores sociales influyen sobre la enfermedad y la curacin. No slo la socializacin primaria, sino que tambin la socializacin secundaria(grupos) puede producir patologas observables por nosotros.

TRASTORNOS SOMATOFORMES Trastornos que abarcan sntomas fsicos, que no tienen explicacin mdica suficiente. Causan al paciente un malestar emocional significativo o una alteracin en su funcionamiento cotidiano a nivel laboral o social. Lo psicolgico es de gran importancia en el inicio, gravedad y duracin. Hay cinco trastornos. El DSM IV contiene dos categoras importantes para estos: el trastorno somatoforme indiferenciado (incluye trastornos que no estn descritos en ningn otro apartado y presentes por seis meses o ms) y el trastorno somatoforme no especificado(no cumplen criterios para ninguno de los trastornos antes especificados). TRASTORNO POR SOMATIZACIN Muchas quejas somticas que afectan a diferentes sistemas orgnicos y que no pueden explicarse por hallazgos fsicos o de laboratorio. Se distingue por la multiplicidad de quejas y los mltiples sistemas orgnicos implicados. Crnico (sntomas durante aos y pueden empezar antes de los 30), asociado a un malestar psicolgico notable, a un deterioro laboral y social y a un peregrinaje mdico. Desde Egipto (histeria) o despus como sndrome de Briquet. Epidemiologa Prevalencia entre el 0.1% y 0.2%, aunque se cree que ahora est en el 0.5%. Las mujeres son ms desde 5 a 20 veces. Las mujeres pueden ir de 1% a 2%. Inversamente relacionado con la posicin social y puede empezar antes de los 30, incluso en la adolescencia. Coexiste, con frecuencia, con otros trastornos mentales(2/3 sntomas psiquitricos y 1/2 con otros trastornos mentales). Trastornos de personalidad ms observados son evitativo, paranoide, autodestructivo y obsesivocompulsivo, sin estar el bipolar. Epidemiologa Factores sociales: se desconoce la causa, pero se plantean factores sociales como comunicacin social para evitar obligaciones. Lo psicoanaltico lo entiende como sustitucin de impulsos instintivos reprimidos. Los conductuales plantean que los padres o la cultura pueden haber enseado a los nios a somatizar. Factores biolgicos: Estudios apuntan hacia una base neuropsicolgica que los hace tener atencin caracterstica y alteraciones cognitivas. Distractibilidad excesiva, incapacidad para habituarse a los estmulos repetidos, agrupacin de procesos cognitivos sobre base impresionista, asociaciones parciales y circunstanciales y prdida de selectividad. Algunos muestran disminucin del lbulo frontal en el hemisferio no dominante. En algunos casos hay transmisin gentica y aparece en un 10% a 20% de los familiares femeninos de primer grado. Diagnstico Que se inicie antes de los 30 aos. Durante el trastorno, debe tener quejas que incluyan por lo menos cuatro sntomas dolorosos, dos sntomas gastrointestinales, un sntoma sexual u un sntoma pseudoneurolgico, ninguno explicable a partir de exmenes fsicos o de laboratorio. Sntomas clnicos Muchas quejas somticas e historias mdicas complicadas. Malestar psicolgico y problemas interpersonales como ansiedad y depresin. Intentos de suicidio sin concretarse. Historia mdica circunstancial, vaga, imprecisa, inconstante y desorganizada. Describen las quejas en forma exagerada. Pueden tener confusin temporal de los sntomas. Las mujeres pueden vestirse exhibicionista. El paciente puede ser percibido como dependiente, egocntrico, hambriento de admiracin o afecto y manipulativo. Se asocia a otros trastornos mentales (depresivo mayor, de personalidad, relacionados con sustancias, ansiedad generalizada y fobias). La combinacin de estos, puede provocar problemas matrimoniales, laborales y sociales. Diagnstico diferencial

Descartar patologas mdicas que puedan justificar los sntomas. Deben considerarse muchos trastornos mentales. Deben diferenciarse la hipocondra, el trastorno de conversin y el trastorno por dolor. Curso y pronstico Crnico y muy incapacitante. Antes de los 30 y por varios aos. La mayor gravedad viene entre 6 y 9 meses y separados por perodos de menor intensidad de 9 a 12 meses. No pasa ms de un ao sin buscar ayuda mdica. Tratamiento Responden mejor cuando acuden a un solo profesional. Si hay ms, ms oportunidad de expresar sus quejas. Una vez diagnosticado, considerar las quejas como sntomas emocionales, ms que como sntomas mdicos. Debe aumentar la concienciacin del paciente de los factores psicolgicos. La psicoterapia individual yde grupo ayuda (manejar sntomas, expresar emociones y a desarrollar alternativas). La medicacin debe estar muy bien controlada. TRASTORNO DE CONVERSION Presencia de uno o ms sntomas neurolgicos (parlisis, ceguera), no explicados mdica o neurolgicamente. Requiere que los factores psicolgicos estn relacionados con el inicio o exacerbacin de los sntomas. Epidemiologa 22 por cada 100.000. Puede ser entre un 5% y un 15%de pacientes de consultas psiquitricas y entre un 25% y 30% en las admisiones de un hospital de veteranos. En adultos, lo de mujer hombre va de 2:1 a 5:1, y mayor en la infancia. Puede iniciarse a cualquier edad, pero es ms comn en la adolescencia y comienzo de la edad adulta. Ms comn en estratos bajos y en hombre que han estado en la guerra. Asociado a depresivo mayor y a trastorno por ansiedad. Etiologa Factores psicoanalticos: causado por la represin de un conflicto intrapsquico inconsciente y la conversin de la ansiedad en sntomas fsicos. El conflicto se produce entre un impulso instintivo y las prohibiciones contra su expresin. Factores biolgicos: muchos datos de factores biolgicos y neuropsicolgicos. Diagnstico Presencia de aquellos sntomas que afectan las funciones sensoriales y motoras voluntarias, o sea, los neurolgicos. Encontrar asociacin entre la causa de los sntomas neurolgicos y los factores psicolgicos. Deben haber sntomas de dolor y disfuncin sexual y sntomas slo del trastorno por somatizacin. Sntomas clnicos Parlisis, ceguera y mutismo, lo ms habitual. Relacionado con trastornos de la personalidad como pasivo-agresivo, dependiente, antisocial e histrinico. Los sntomas del trastorno depresivo y del de ansiedad, pueden acompaarlo y hay riesgo de suicidio importante. Hay sntomas sensoriales como la anestesia y la parestesia. Los sntomas pueden implicar a los rganos de un sentido especfico y producir sordera, ceguera y visin en tnel. Los sntomas motores son movimientos anormales, alteraciones de la marcha, debilidad y parlisis. Adems, pueden existir temblores rtmicos amplios, movimientos coreiformes, tics y sacudidas.

Dentro de los sntomas comisiales hay pseudocrisis (morderse la lengua, incontinencia urinaria y traumatismos tras la cada) y algunos epilepsias. Hay beneficios primarios (mantener lejos sus conflictos de la conciencia), secundarios (excusados de sus responsabilidades) y la belle indiference.

Diagnstico diferencial Dificultad para descartar completamente una patologa mdica. De un 18% a 64% hay patologas mdicas. Debe tenerse en cuenta los trastornos neurolgicos (demencia), tumores cerebrales y enfermedades de los ganglios. Ojo con el TPS que tambin tiene sntomas sensoriomotores pero a edades ms tempranas y como parte de muchos otros y con la histeria que no tiene alteracin en la actualidad. Curso y pronstico De un 90% en adelante solucionan sus conflictos en menos de un mes. Algunos no vuelven a experimentarlos, pero un 25% los tiene en perodos de estrs. Buen pronstico lo indica el inicio brusco, presencia de un factor estresante identificable, buen nivel de f(x) premrbido y ausencia de otros trastornos psiquitricos. A mayor duracin, peor. Evaluar cuidadosamente mdica y neurolgicamente. Tratamiento Resolucin espontnea, aunque ayuda la terapia introspectiva y de orientacin conductual. Hay relacin cariosa y a la vez autoritaria. Sirve la hipnosis, ansiolticos y relajacin. Loracepn o amobarbital parentales, para sacar ms info. Terapia psicoanaltica para explorar. HIPOCONDRA Interpretacin poco realista e imprecisa de sensaciones fsicas, lo que produce preocupacin o miedo de enfermar. (1) provoca notable malestar y altera su capacidad para funcionar normalmente en su vida personal, social y laboral. Epidemiologa A los seis meses, entre 4% y 6%, sin diferencias entre hombres y mujeres. Ms, en los de color. A cualquier edad, ms entre los 20-30 aos. Etiologa Amplifican sus sensaciones somticas. Tienen umbrales inferiores a lo normal. Comprensible desde el aprendizaje social para evitar obligaciones. Otra teora, la ve como variante de otros trastornos mentales. Se ve implicado con los trastornos depresivos y de ansiedad. Psicodinmicamente se piensa que los deseos agresivos y hostiles son convertidos(represin y desplazamiento) en molestias somticas. Defensa contra la culpa y seal de autoatencin o como baja autoestima, entre otras. El dolor lo experimenta como castigo fsico por el pasado. Diagnstico Requiere que el paciente est preocupado con su falsa creencia de que sufre una enfermedad seria, basada en la mala interpretacin de signos o sensaciones fsicas, por lo menos por seis meses. La creencia no debe tener la intensidad de una idea delirante y no restringido al disconfort de la apariencia. Causan malestar emocional y afectan el funcionamiento en todas las reas. Sntomas Creen sufrir de una enfermedad y la mantienen a pesar de los exmenes. Se acompaa de depresin y ansiedad, y a veces, con trastornos de ese tipo. Por lo menos seis meses, aunque pueden aparecer por perodos cortos, frente a una situacin de estrs. Diagnstico diferencial Diferenciarse de las patologas mdicas difciles de diagnosticar.

Distinta del TPS, ya que esta es miedo a sufrir enfermedad, y la otra es con sntomas fsicos concretos. Se quejan de menos sntomas. Distinguir del TC ya que este es agudo y transitorio e implica un sntoma ms que una enfermedad en particular. Curso y pronstico Curso puede ser episdico y estos durar meses o aos con perodos de remisin similares. De 1/3 a la mitad, mejoran. Buen pronstico se asocia a nivel alto social, buena respuesta a la ansiedad y depresin, inicio sbito, ausencia de trastornos de personalidad y ausencia de patologas mdicas relacionadas. Tratamiento La psicoterapia de grupo es la ms efectiva y la individual de introspeccin no tiene mucho efecto. La farmacoterapia ayuda cuando hay patologa subyacente que responde, como la ansiedad y la depresin mayor. TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL Preocupacin por un defecto corporal imaginario o una distorsin exagerada de un defecto mnimo. Debe causar un malestar significativo o un deterioro del funcionamiento personal, social y laboral del sujeto. Epidemiologa Inicio entre los 15 y 20 y ms en mujeres. Asociado a depresiones, trastornos de ansiedad y trastornos psicticos. 50% preocupados, 25% le altera la vida, 2% con los sntomas casi completos. Etiologa Puede influir los aspectos familiares, sociales y culturales por la estereotipacin de la belleza. Diagnstico Preocupacin por un defecto imaginario en la apariencia o por uno leve. Causa un malestar notable y lo afecta para funcionar. Sntomas clnicos Preocupacin sobre todo por lo facial. A veces se alejan de las actividades sociales con mucho malestar emocional e intenso. Pasan mucho tiempo frente al espejo y quieren ir a cirujanos, etc. Diagnstico diferencial Anorexia nerviosa, trastornos de identidad sexual. Cuidado por la preocupacin normal. Curso y pronstico Inicio insidioso con preocupacin creciente que lleva a afectar la vida. Suele cronificarse si no est bien tratado. Tratamiento Procedimientos quirrgicos, dentales, etc. para disimular los defectos. Frmacos serotoninrgicos son eficaces (fluoxetina). TRASTORNO POR DOLOR Dolor en uno o ms lugares sin justificacin mdica. Sntomas con gran malestar emocional, y asociados a un deterioro en el funcionamiento. Epidemiologa

Doble en las mujeres. Inicio entre los 40 y 50 aos. Mayor en los que realizan actividades fsicas. Alguna participacin gentica. Etiologa Factores psicodinmicos: expresan de forma simblica un conflicto intrapsquico a travs del cuerpo. Algunos tiene alexitimia. Factores conductuales: Se refuerzan cuando se recompensan. Factores interpersonales: malestar para manejar situaciones difciles para ellos. Factores biolgicos: por ciertas estructuras sensoriales o anormalidades qumicas. Diagnstico Quejas de dolor significativas. Quejas significativamente afectadas por factores psicolgicos y los sntomas con malestar emocional intenso o deterioro en el funcionamiento. Ver si es agudo o crnico (seis meses o ms). Sntomas clnicos Grupo heterogneo con diferentes dolores. Existen factores psicolgicos implicados. Gran cantidad de visitas mdicas y suelen decir que es el nico problema que tienen. Asociado a trastornos depresivos. Diagnstico diferencial Dolor fsico distinto del psicgeno. El primero no cambia y el segundo s. Distinguir de la hipocondra (ms sntomas; fluctuantes) y del TC (sntomas de corta duracin). Curso y pronstico Empieza en forma abrupta y se va incrementando en semanas o meses. Pronstico vara aunque es crnico y produce gran malestar. Si predomina la psicolgico, podra cambiar eliminando los refuerzos externos. Tratamiento Dirigido a la rehabilitacin. Explicar el papel de lo psicolgico. Dejar claro que el dolor es real. Farmacoterapia: analgsicos, sedantes y ansiolticos no sirve. Eficaces son los antidepresivos. Tratamiento conductual: biofeedback, hipnosis, estimulacin, sirve. Psicoterapia de orientacin dinmica es til. Debe crear alianza estratgica. Programas de control de dolor: terapias cognitivas, conductuales y de grupo. TRASTORNO SOMATOMORFE INDIFERENCIADO Una o ms quejas somticas no explicadas mdicamente, o excesivas, y no cumplen los criterios anteriores. Sntomas durante al menos seis meses y causar malestar emocional y afectar el comportamiento. Social y laboral. Dos tipos de patrones sintomticos: los que afectan al SNA y los que implican sensaciones de fatiga o debilidad. TRASTORNO SOMATOMORFE NO ESPECIFICADO Categora residual con sntomas sugerentes de trastorno somatomorfe, pero sin criterios concretos. Pueden presentar sntomas otros y/o no cumplir lo de los seis meses.

LA INVESTIGACION PSICOSOMATICA Y EL CONCEPTO DE ALEXITIMIA Especificidad Alexander y psicoanallisis, con postulados: No hay teora unitaria que pueda dar cuenta de todas las afecciones psicosomticas (unas se desarrollan sobre base histrica y otras son los concomitantes vegetativos de la tensin emocional crnica). La mayor parte de los sndromes del grupo de la enfermedad psicosomtica o neurosis vegetativa, asociado a constelaciones emocionales peculiares o patrones de carcter. As se supone factor constitucional. Las constelaciones emocionales juegan un rol etiolgico asociada a otros factores complejos. Distingue entre conversin histrica (intento por aliviar una tensin emocional de una manera simblica de un contenido emocional definido, restringido a los sistemas sensorial y neuromuscular voluntario) y neurosis vegetativa(disfuncin psicgena de un rgano vegetativo que no est bajo el control del sistema neuromuscular voluntario). Alexitimia, pensamiento operatorio y fenmeno psicosomtico Con la personalidad infantil se distingue entre un desarrollo patolgico(lleva a la neurosis) y uno detenido(lleva a la enfermedad psicosomtica) Personalidad infantil, consiste en parte en: Dficit en ciertas capacidades que se adquieren por aprendizaje social. Aceptacin nominal de smbolos sin una correspondiente participacin del individuo. Dependencia de eventos externos ms que generacin de decisiones vitales. Falsa madurez con falta de autoexpresin por va simblica. Manipulacin de objetos ms que relaciones interpersonales. Simple control de situaciones ms que manejo de ellas. Restringida capacidad expresiva en el terreno verbal. Hay incapacidad para la psicoterapia, especialmente los con sntomas psicosomticos. Con esto hay ausencia de una adecuada descripcin del sentimiento y una disociacin entre esa descripcin y la conducta observada. En la estructura psicosomtica habra un pensamiento operatorio con: Esterilidad de expresin verbal. Somatizacin en lugar de verbalizacin. Tendencia a responder con acciones frente al conflicto. Alexitimia incluye: conjunto de rasgos cognitivos caracterizados por incapacidad para verbalizar adecuadamente emociones y afectos, deficiente fantasa, contenido del pensamiento asociado a los detalles circunstanciales del ambiente externo y otros rasgos semejantes al pensamiento operatorio. Mayor prevalencia en pacientes psicosomticos. La ligazn entre pensamiento operatorio, alexitimia con la enfermedad psicosomtica, dan origen al fenmeno psicosomtico. Estudios empricos: Distinguir entre rasgo y estado. ALEXITIMIA, PENSAMIENTO OPERATORIO Y FENMENO PSICOSOMTICO
Resumen de la ficha 38 (Marty, Sifneos, Alexander, Mc Dougall, Winnicott, Bion, Liberman)

Con la personalidad infantil se distingue entre un desarrollo patolgico (lleva a la neurosis) y uno detenido (lleva a la enfermedad psicosomtica). Personalidad infantil, consiste en parte en: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dficit en ciertas capacidades que se adquieren por aprendizaje social. Aceptacin nominal de smbolos sin una correspondiente participacin del individuo. Dependencia de eventos externos ms que generacin de decisiones vitales. Falsa madurez con falta de autoexpresin por va simblica. Manipulacin de objetos ms que relaciones interpersonales. Simple control de situaciones ms que manejo de ellas. Restringida capacidad expresiva en el terreno verbal.

Hay incapacidad para la psicoterapia, especialmente los con sntomas psicosomticos. Con esto hay ausencia de una adecuada descripcin del sentimiento y una disociacin entre esa descripcin y la conducta observada. En la estructura psicosomtica habra un pensamiento operatorio con: 1. Esterilidad de expresin verbal. 2. Somatizacin en lugar de verbalizacin. 3. Tendencia a responder con acciones frente al conflicto. Alexitimia Conjunto de rasgos cognitivos caracterizados por incapacidad para verbalizar adecuadamente emociones y afectos, deficiente fantasa, contenido del pensamiento asociado a los detalles circunstanciales del ambiente externo y otros rasgos semejantes al pensamiento operatorio. Mayor prevalencia en pacientes psicosomticos. La ligazn entre pensamiento operatorio, alexitimia con la enfermedad psicosomtica, dan origen al fenmeno psicosomtico. Alexitimia (Sifneos) es la dificultad para diferenciar sensaciones corporales de emociones e incapacidad para encontrar palabras que describan sus propios sentimientos ya que les resulta muy difcil ponerse en contacto con ellos. Tienen deficiente fantasa. Por dficit hereditario o adquirido, tienen sus posibilidades de relacin interpersonal sealadas por un persistente vaco y una constante superficialidad, adems de no poder controlar los estados somticos de tensin. Pensamiento operatorio (Pierre Marty, Escuela de Pars) Personalidad Psicosomtica El fenmeno asociado con el llamado tipo de personalidad psicosomtica no es necesariamente una anomala o una falta de capacidad psquica; es ms bien una intensa defensa contra los temores narcisistas o psicticos. La disfuncin psicosomtica puede producirse en sujetos que no son histricos clsicos ni operatorios desafectivizados. Sera una defensa destinada a proteger al sujeto de estados emocionales primarios, donde la psique busca (como en la histeria neurtica clsica de Freud), con medios primitivos e infraverbales, enviar mensajes que sern interpretados somticamente. Vida operatoria: se caracteriza por el pensamiento concreto, escasa vida fantasmtica y dificultad para procesar psquicamente grados altos de tensin. El Pensamiento operatorio se caracteriza por su ligazn a lo tcnico-concreto (se pliega a las cosas, nunca a la imaginacin), a la cotidianeidad desprovista de fantasa, sin dimensin histrica. Cuando las expresiones simblicas parecen demasiado peligrosas para el Self, el lenguaje es obviado y el mensaje primitivo se expresa mediante el cuerpo. En la Personalidad infantil se destaca la diferencia entre desarrollo patolgico que lleva a la neurosis y desarrollo detenido, que llevara a la enfermedad somtica. El carcter Superyoico del pensamiento operatorio, hace que el sujeto solo sea capaz de identificaciones superficiales, se trata de un Supery esquemtico y aparentemente no integrado. Tanto en el Neurtico Obsesivo como en el Psicosomtico hay un dominio falso de la realidad. La diferencia es que en el Neurtico Obsesivo, el dominio falso de la realidad es asegurado gracias a la activa manipulacin de un pensamiento rico en valores simblicos, mientras que en el Psicosomtico, el dominio falso de la realidad trata de logarlo por un control inmediato del encadenamiento de la accin (para l la duda nunca se plantea). En el plano verbal del Psicosomtico, las palabras estn subestimadas, llegando casi a abolir la distancia entre significado y significante. Clnica Por fijacin a ciertas etapas del desarrollo, existira una incapacidad para relaciones transferenciales reales y reduplicacin proyectiva (ve a los otros como imagen de s mismo), lo que explica los riesgos de la separacin para tales sujetos. Estn encerrados en un campo temporal limitado, su forma de pensamiento est determinado por la nocin de sucesin de los hechos (si en algn momento ocurre que se proyecta hacia el futuro o vuelve hacia el pasado, es siempre transformndose en trozos de presente). Tambin hay formas de pensamiento operatorio impuestas por una presin externa, a menudo profesional, y el sujeto agotado por la adaptacin a tareas automticas, llega a no disponer de ninguna expresin liberadora. El diagnstico puede hacerse difcil cuando existen manifestaciones somticas. Sin embargo al cabo de un tiempo el investigador puede descubrir: la receptividad del sujeto a las incitaciones afectivas y el sentimiento de frustracin que le causa su forma de vida y puede deducir el carcter traumtico de una

forma de pensamiento que le es impuesta desde afuera (en estos casos el pronstico y terapia son mucho ms favorables). Alexitimia: sordomudos del afecto (Joyce Mc Dougall, Escuela de Pars) Ubica el origen de esta patologa (Alexitimia) en la etapa preverbal en la cual habran tenido lugar fuertes emociones. Mc Dougall habla de la diferente forma en que los psicticos y los alexitmicos tratan el lenguaje: El pensamiento del psictico puede concebirse como una inflacin delirante del uso de la palabra cuya meta es llenar espacios de un vaco aterrador; mientras que los procesos de pensamiento de los alexitmicos intentan vaciar la palabra de su significado afectivo. Joyce McDougall, basndose en la experiencia clnica con sus analizados, aade: Las observaciones de los psicosomatlogos sobre el pensamiento operatorio y la alexitimia me parecieron acertadas. Pero haba comprobado, al menos en mis propios pacientes, que estos fenmenos cumplan ante todo una funcin defensiva, remontndonos a una fase del desarrollo donde la distincin entre el sujeto y el objeto an no es estable y puede crear angustia. McDougall partiendo de las investigaciones de Engel, quien expuso en 1962 que los fenmenos psicosomticos pueden evitarse cuando una organizacin neurtica sirve como escudo contra la somatizacin, elabora el concepto de anti-analizado y de NORMOPATA. Toma tambin para ello el concepto de Winicott de falso self. Les llam normpatas y observ al mismo tiempo que manifestaban todas las caractersticas de lo que Winnicott llam falso self. Me pareca que este falso self deba servir, como indica Winnicott, para proteger al verdadero self que de otro modo no hubiera quiz sobrevivido. El fracaso de las defensas habituales frente al desamparo psquico, har que la persona somatice el dolor mental. Habla de una histeria arcaica, donde las angustias no estn ligadas a la castracin, sino al temor de perder la identidad subjetiva e incluso la vida. Cuando el inconsciente materno obstaculiza la escucha de las necesidades del beb, ste se ve frenado en su intento de construir, lentamente en su interior, la representacin de un entorno maternizante que le proteja y le consuele. Tambin se le negar forzosamente la posibilidad de identificarse un da con esta madre interna. La disfuncin psicosomtica surgir como respuesta a todo tipo de conflictos, como un sntoma donde la psique busca, con medios primitivos e infraverbales enviar mensajes que sern interpretados somticamente. Este tipo de mensajes son enviados por la psique cuando sta se ve en peligro por el resurgimiento de acontecimientos dolorosos, culpabilizantes o amenazantes cuya representacin es inmediatamente expulsada del consciente. De este modo, en tanto forman parte de la histeria arcaica, estos fenmenos dotados de un sentido psicolgico pertenecen a un orden simblico y son una respuesta somatopsquica que da la psique en sus esfuerzos por prevenirse contra angustias que seran quizs psicticas si alcanzaran la conciencia. Los sobreadaptados (Liberman) Los Sobreadaptados: padecen de normalidad mental, ellos no pueden fallar. La normalidad mental pasa a ser un sntoma. La vida de estas personas son obligaciones a cumplir. Explotan esta modalidad creando una relacin tirnica de interdependencia mutua, y exigen la misma incondicionaldiad del objeto hacia ellos. Como los melanclicos presentan una generosidad patolgica, si bien lo que brindan en parte realimenta su autoestima, no creen que los quieran por ellos mismos sino por los servicios que prestan. Funcionan con la ley del todo o nada, no desarrollan procesos progresivos o regresivos sino que dan saltos, son impacientes y viven la inmediatez. Investigacin tomada a pacientes de diferentes patologas que se incluyen dentro del a nosografa clsica: Pacientes con conversiones pregenitales, organoneurosis o adicciones al trabajo (Fenichel), con Trastornos de elaboracin de la posicin depresiva (segn Escuela Kleniana). Es un sub-tipo de pacientes melanclicos. Pacientes incluidos en la patologa narcisista (en sentido amplio). Caractersticas comunes de estos pacientes: 1) Suelen llegar a consulta psicoanaltica, derivados por un mdico clnico no por su propia cuenta. 2) Su descompensacin se manifiesta primariamente en el rea corporal. 3) Tienen la capacidad de despertar en el clnico y en el psicoanalista la idea de grave accidente potencial (ejemplo Crisis hipertensivas severas, lcera, infarto del miocardio y patologa gastroduodenal. Adems estn predispuestos a accidentes de auto y cualquier tipo de accidente grave). 4) Generalmente son lderes productivos exigidos y exigentes, que constituyen el sostn del medio familiar y social en el que se desempean. 5) No conciben el ocio, ni mucho menos disfrutar. 6) No experimentan sufrimiento ni sensaciones de alivio, tienen perturbaciones para dormir, pero sin conciencia del trastorno que ello representa.

7) Definen su identidad a partir de lo que hacen y desde el lugar profesional que ocupan. 8) Para ellos el tiempo es espacio concreto que hay que llenar de forma inmediata. 9) En general las crisis aparecen en la edad media de vida (35/45 aos), momento vital de replanteo de todas sus relaciones objetales. Clnica Estos pacientes padecen la tirana de un objeto idealizado que funciona como Ideal del Yo, y en consecuencia lo que debera ser sublimacin se transforma en idealizacin o en rasgos patolgicos de carcter. Toman este Ideal como un fin y no como un medio (distorsin del sentido de realidad). Este Ideal del yo es proyectado en el mundo externo y el sujeto experimenta una demanda de adaptacin desde afuera: se siente exigido por un medio al que tiene que satisfacer permanentemente con una productividad eficiente en detrimento del cuidado de si mismo. Por ello estos pacientes no pueden utilizar el recurso inconsciente de hacer una regresin til en la bsqueda de una madre o sustituto materno que les brinde los cuidados necesarios en situaciones de emergencia, sino que su regresin se dirige a un vnculo materno-filial a travs de la eficiencia. recuperan a la madre en la empresa o profesin. Lo que ms impresiona como ms normal en estas personas es lo que corresponde a la parte psictica de su personalidad: la sobreadaptacin a la realidad externa, su trastorno del sentido de la realidad, su somatizacin (seal de alarma) es la denuncia adecuada de sus necesidades renegadas. En vez de experimentar emociones sufren modificaciones corporales. El analista debera considerar que la somatizacin es un intento para detener el desenfreno adaptativo. Tambin existen casos extremos como los de muerte sbita. Constelacin Familiar Infantil Los padres son muy dismiles: uno aparentemente muy activo y el otro muy pasivo y descalificado. La madres suele ser predominantemente activa, hiperexigente, trabajadora y fija ideales muy difciles de alcanzar. Muy ambiciosa y voraz, sobrevalora los bienes materiales e impone a su hijo a una sobreadaptacin precoz. El hijo se encuentra ante la exigencia de meter que deslumbrarla permanentemente, por lo que se identifica con el ideal de la madre y ve al padre como una caricatura de aspectos pasivos y desvalorizados. Hiptesis Triada de Mecanismos bsicos interrelacionados. Sobreadaptacin a los aspectos formales de la realidad. Renegacin de la percepcin interoceptiva cenestsica. Splitting masivo cuerpo-mente que sustenta la renegacin. Existe una sobrecarga de las catexis de los rganos de los sentidos en detrimento de las percepciones provenientes de los receptores interoceptivos (dolor, fatiga, etc). Mahler: Estos pacientes no han formado una imagen corporal total, esta imagen se va construyendo en los estadios finales de las simbiosis, punto de fijacin de esta patologa. Reconstruccin de los estadios tempranos Estos pacientes tuvieron un destete patolgico con dos vicisitudes posibles: 1. Destete con caractersticas catastrficas causantes de fenmenos psquicos tempranos que llevan al autismo con restitucin delirante. Perturbacin del balance narcisista. Habra un investimiento libidinoso megalomanaco del Yo, lo que clnicamente nos lleva a encontrarnos con una personalidad creativa delirante. Absoluta indiferenciacin entre el Yo y el objeto el que es tratado como si fuera un aspecto yoico investido narcisistamente Salida de este proceso. La fase simbitica se ha perturbado en un momento temprano constituyendo una triada defensiva: retraccin autista, vinculo con objetos inanimados y negacin, lo que los lleva a crear un fetiche psictico en lugar de un vinculo con un objeto transicional. 2. Huida del trauma del destete mediante una separacin precoz de la madre, que lleva a una sobreadaptacin a la realidad externa. En este caso lo psictico es lo sobreadaptativo. Perturbacin del balance narcisista. En los pacientes de este grupo, referido a la libido objetal y libido yoica, siguen el modelo de enamoramiento, existe una sobrevaloracin del objeto y una proyeccin del Ideal del yo, en detrimento de un investimiento yoico adecuado. Salida de este proceso: la perturbacin se ubica en un momento ms tardo de la fase simbitica, por lo tanto se acorta la fase de simbiosis normal y el nio pasa precozmente a la fase de separacinindividuacin. Winnicott: Ninguno de estos pacientes ha podido formar el espacio intermedio que se crea entre el sujeto y el objeto, que permite el juego de la creacin imaginaria. No ha tenido la posibilidad de crear un vnculo

con un objeto transicional. Por eso en estos pacientes ha habido una perturbacin en el espacio, en el tiempo y en el placer con respecto a las actividades ldicas infantiles y todo es vivido como un trabajo u obligacin, sin connotacin posible del placer funcional salvo el que resulta de la tarea cumplida. Bion: En cuanto al problema de las Relaciones Objetales, existira una disociacin entre el tomar el pecho de la madre (contacto material) y la relacin emocional al darle el pecho; se habra suprimido la relacin emocional con el objeto persistira el material concreto, fctico (real), la cosificacin del vnculo (splitting forzado). Lo externo es tratado como lo internalizado (como en el mecanismo persecutorio) y debido a que tienen que figurar en la realidad externa, no pueden hacer una verdadera melancola. Mente- Cuerpo. Es como que cada uno de estos polos sufre una evolucin separada. El cuerpo queda sujeto al cdigo visceral y la mente ignora las sensaciones cenestsicas, renegando de ellas y volcndose hacia la realidad externa prematuramente. Al no registrar las necesidades del cuerpo aparece el riesgo de vida. El conflicto Psicodinmico Especfico (Alexander, Escuela de Chicago) Alexander dio origen a una nueva era en medicina con la aproximacin psicosomtica en que escribe que se trata de una orientacin que intenta comprender las enfermedades no como procesos locales sino como perturbacin de la coordinacin total de los procesos orgnicos, incluyendo la participacin de la personalidad total en los procesos patolgicos. Defini tres conceptos para la investigacin psicosomtica: psicognesis, conversin y especificidad. Menciona tres categoras de procesos somticos influenciables por factores psicolgicos: 1. La conducta voluntaria. 2. Las inervaciones expresivas, y 3. Respuestas vegetativas a estados emocionales, adaptativas. Teora del conflicto o Teora de la emocin especfica (Alexander). Consiste en la activacin de conflictos inconscientes (reprimidos) especficos inductores de reacciones fisiolgicas causantes del desarrollo o exacerbacin de la enfermedad. As, la hipertensin esencial la asoci a la activacin de conflictos relacionados con tendencias de hostilidad y competitividad. A pesar de su enorme influencia apenas ha podido ser demostrada emprica y experimentalmente. El modelo de Alexander cumpli un papel muy relevante en la diferenciacin de los Trastornos Psicosomticos y los Somatoformes. Alexander distingue las afecciones causadas por una hiperactividad del sistema nervioso simptico (sistema implicado en las reacciones motrices de lucha o huida) y aquellas motivadas por una hiperactividad del sistema parasimptico (implicado en estados de reposo motor y de asimilacin energtica). Esta clasificacin se corresponde con dos categoras de conflicto psicolgico (la tendencia hostil agresiva y la bsqueda de dependencia); ejemplo de la primera sera la hipertensin y el hipertiroidismo y, de la segunda, la lcera gastroduodenal y el asma. La disfuncin aparece cuando las emociones no pueden expresarse normalmente y la energa permanece encerrada dentro del organismo de forma crnica. Posteriormente, Alexander al afirma que el factor psicolgico es un factor necesario pero no suficiente para la aparicin de la enfermedad. Su etiologa vendra dada por la conjuncin de una serie de elementos: la vulnerabilidad constitucional del rgano afectado, una constelacin psicodinmica caracterstica (conflicto especfico) y una situacin ambiental desencadenante. Resumen el problema de la especificidad de la siguiente forma: 1. Una teora nica no puede abarcar todos los trastornos psicosomticos ya que algunos son de naturaleza puramente histrica, mientras que otros son concomitantes vegetativos de una tensin emocional crnica. 2. No obstante, la mayora de los sndromes que forman parte del grupo que llamamos enfermedades psicosomticas o neurosis vegetativas se asocian, a menudo, a ciertos tipos caracterolgicos o constelaciones emocionales caractersticas. 3. En todos los casos se debe tener en cuenta la vulnerabilidad constitucional del rgano afectado y la situacin ambiental desencadenante. MEMORIA
Fuente desconocida

Se llama memoria al sistema por el cual el organismo retiene, recupera y elimina informacin. Para memorizar hay que atender. Si no se atiende no se percibe ni se graba informacin. De acuerdo con el tiempo de captacin mnsica, las fases temporales de la memoria son: 1) El almacenamiento sensorial: es un mecanismo que permite retener informacin sensorial no procesada (precategorial) durante un tiempo mnimo, y que centra la atencin sobre la informacin relevante para su procesamiento. Si la captacin es visuoespacial se llama icnica (de cono, imagen) y dura medio segundo, si es auditiva se denomina ecoica y dura dos segundos.(4) 2) La memoria de corto plazo: es la captacin de informacin por segundos o minutos (no hay acuerdo entre los autores sobre la duracin). Su amplitud es limitada: nmero de 7 dgitos, lista de 7 nmeros o cinco palabras silbicas. Si no se repite, esta informacin se pierde.

El concepto de memoria de corto plazo ha ido perdiendo terreno a favor del concepto de memoria operativa. Este concepto alude a un sistema ms complejo, en el que se resalta sobre todo su carcter operativo por encima de las funciones de almacenamiento de la informacin. Esta compuesta por un ejecutivo central y por dos subsistemas que dependen del ejecutivo: el bucle fonolgico y la agenda visoespacial. El ejecutivo central es un sistema de control atencional que se encarga de seleccionar las estrategias para tratar con la informacin de entrada. Tambin tiene funciones de almacenamiento temporal con capacidad limitada. Este supervisa y coordina el funcionamiento de los otros dos subsistemas. El bucle fonolgico se ocupa de la informacin basada en el habla y la agenda visoespacial es la responsables de la creacin y manipulacin de imgenes visuales. 3) La memoria de medio plazo se aplica en circunstancias transitorias donde se necesita retener por horas un recuerdo. 4) La memoria de largo plazo es la que puede durar semanas, meses o aos. La memoria permanente, de acuerdo con algunos autores, es aquella que parece continuar sin declinar durante el resto de la vida de un organismo, siempre que conserve salud. 5) Los recuerdos que permanecen meses o aos y luego se desvanecen, corresponden a la memoria de largo plazo. Contiene nuestros recuerdo autobiogrficos, el conocimiento del mundo, el lenguaje, sus reglas y los significados de los conceptos. Existen dos tipos de memoria: declarativa y de procedimientos. La memoria declarativa es una memoria explcita. Compuesta por todo aquello que podemos traer a la mente y declarar su contenido. Implica representaciones mentales. Incluye la memoria episdica y a la semntica. La memoria episdica se ocupa de almacenar, retener y recuperar informacin referente a episodios con una referencia autobiogrfica, contextualizados en tiempo y lugar para su poseedor. Aunque el contexto espacio temporal no es completamente exacto, su caracterstica fundamental es la referencia autobiogrfica. La memoria semntica trata con informacin de carcter general, con conocimientos generales, e independiente del contexto temporal y espacial en que fueron adquiridos. La memoria de procedimientos es una memoria implcita, no declarativa. Da cuenta de los conocimientos subyacentes a habilidades y aprendizajes por condicionamiento. No implica representaciones mentales. Ambos tipos de memoria tienen vas neuroanatmicas de almacenamiento diferentes. Los recuerdos no se almacenan "completos", sino en forma fragmentaria. De tal manera que es necesario reconstruirlos para evocarlos, con lo que sufren variaciones, amn de los factores distorsionantes generales. Parte del proceso mnsico incluye, como contrafigura, al olvido. ste impide la sobrecarga de datos intiles o de poco uso en el almacn de la memoria. Siguiendo las leyes de Ribot, se olvida primero lo ltimo aprendido. El duelo es un tipo de olvido. Existen en el cuatro etapas de desarrollo: existe un primer momento de perplejidad. De no saber ubicarnos bien en qu estamos: ni en nuestra situacin ni en la situacin del duelo. Estamos shockeados. A esa etapa le sigue la negacin. Lo entiende, sabe sobre la prdida, pero niega la realidad de la muerte. Luego viene la lucha contra lo irremediable. Es decir, que si hubiesen variado las circunstancias, el resultado hubiera sido distinto. Y finalmente viene el perodo de resignacin, de aceptacin. Algunas estadsticas indican que su duracin promedio es de 6 meses. El duelo patolgico es el que persiste en duracin e intensidad por ms de 6 meses. La actitud del terapeuta frente a un duelo normal es el acompaamiento, porque es un proceso [Link] intervencin debe ser la mnima posible, escuchar la "descarga" alivia al sufriente. Alteraciones de la memoria Las alteraciones cuantitativas de la memoria son: 1) Hipermnesia 2) Hipomnesia 3) Dismnesia 4) Amnesia. Hipermnesia: se refiere a un inusual incremento en la capacidad de retener y evocar hechos. Esta cualidad parece estar desligada de la inteligencia, ya que se da tanto en genios como en oligofrnicos (los "tontos de saln" que son capaces de recordar largas listas de datos). Hipomnesias: se trata de una menor fijacin por dficit atencional hacia lo externo. Se presenta en la depresin o la esquizofrenia (falta de inters en lo circundante), en cuadros neurticos, personas estresadas, inicio de una demencia, etctera. Dismnesia: se llama as a la dificultad para evocar un recuerdo en determinado momento, pero que luego puede ser evocado espontneamente. Esto ocurre en las personas normales en forma espordica, al tratar de recordar nombres propios, frmulas, etctera. En la senectud y en el comienzo de la demencia ste es uno de los sntomas iniciales que se da en forma permanente.

Amnesia: es la incapacidad total o parcial de registrar, retener o evocar informacin. La amnesia puede ser, de acuerdo con las reas que abarque, global (generalizada) o parcial (lacunar). La amnesia parcial o "lacunar", significa que recuerda todo, menos un sector de tiempo, un acontecimiento o un hecho; y de acuerdo con el tipo de memoria que involucre se distinguen: a) amnesia antergrada y b) La amnesia retrgrada. Se da, por ejemplo, en los traumatismos de crneo, en cuadros neurticos como la histeria. A) La amnesia antergrada prdida de fijacin de los recuerdos posteriores a la causa de la amnesia, con conservacin de los recuerdos anteriores. Conlleva a una incapacidad para aprender o retener informacin nueva. Esta incapacidad se da tanto en la memoria episdica como en la semntica. Sin embargo es capaz de aprender nuevas destrezas y habilidades, de manera no conciente. Dan la sensacin de vivir fuera del tiempo presente. B) La amnesia retrgrada est relacionada con la memoria de largo plazo, donde se pierden los recuerdos anteriores a la causa de la amnesia, pero no la capacidad de fijar nueva informacin. Afecta tanto a la memoria episdica como a la semntica. Por lo general se pierde lo ms reciente antes que los recuerdos ms antiguos. Segn la gravedad de la lesin estos ltimos tambin se pueden perder. Existen diferentas tcnicas que miden el alcance de la amnesia retrograda. La recuperacin de la memoria tambin sigue un eje autobiogrfico, pero en sentido inverso, de tal manera que se recupera antes los recuerdos ms antiguos que los ms recientes. La rapidez de la recuperacin tambin va a depender de la gravedad de la lesin. En la amnesia global, debido a una lesin cerebral (diencfalo, lbulo temporal medio), se produce un dficit global y permanente de la memoria sin que haya otros deterioros intelectuales. Se caracterizan por presentar amnesia antergrada acompaada o no de amnesia retrgrada, es decir, presenta un deterioro en la memoria de corto plazo y en la memoria de largo plazo. En cambio la memoria operativa no se encuentra deteriorada. Como consecuencia de la amnesia retrgrada, el individuo no posee carcter ni personalidad. La memoria conserva el pasado y lo actualiza en el presente. La amnesia psicgena o funcional describe una amnesia retrgrada sbita de la memoria autobiogrfica, en ausencia de patologa orgnica. Generalmente es localizada (perodo breve) o selectiva (episodios concretos), aunque tambin puede ser generalizada. Suele ir precedida de algn episodio altamente estresante para el sujeto (experiencias emocionales negativas). No necesariamente interfiere con el funcionamiento social y laboral del individuo. Finalmente la alteracin amnsica desaparece tan abrupta y espontneamente como apareci. Las experiencias emocionales negativas producen graves alteraciones en la memoria, ya que la informacin intensamente emocional se procesa y se retiene de manera diferente a los hecho cotidianos o neutros. Ejemplos: Estados de fuga: prdida abrupta de identidad personal. Durante la fuga el sujeto experimenta una carencia de sentimientos. Acaba abruptamente, acompaada de amnesia retrgrada para el perodo de huida. Personalidad mltiple: cada identidad parece tener su memoria propia. Normalmente la personalidad original no conoce del resto de las personalidades, pero suele ser conciente del tiempo perdido, que se corresponde con el tiempo en que las otras personalidades tienen el gobierno o control de la conducta. Trastorno de estrs postraumtico: en estos casos los sujetos han vivido sucesos que suelen estar fuera del rango habitual de experiencias humanas, que conlleva una seria amenaza para la propia vida o la de otros. El trauma se vuelve a experimentar a travs de pensamientos intrusivos, imgenes, sueos o recuerdos, que emergen en la consciencia involuntariamente. Una vez pasado este momento hay amnesia para este perodo, episodio disociativo. En el procesamiento de la informacin emocional, la emocin activa automticamente la atencin, con lo cual los recursos atencionales se focalizan en aquellos detalles que son ms crticos. En combinacin con este procesamiento, se da otro procesamiento controlado, que requiere esfuerzo, que est gobernado por la intencin y est limitado por los recursos de procesamiento. Este ltimo procesamiento es el que determina cmo se va a retener la informacin. El valor emocional de la informacin que ha de ser almacenada por una parte, y el estado emocional a la hora de recuperarla por otra, tienen una influencia decisiva en los procesos de memoria. Todas las explicaciones tericas sobre la amnesia parecen tener en comn la distincin entre una memoria automtica, fragmentaria y no conciente, que el amnsico mantiene, y una memoria activa, que requiere recursos cognitivos, que expresa unidades amplias de informacin conectadas entre s de forma significativa. Esta ltima memoria en el amnsico est severamente daada. Amnesia y demencia La demencia engloba a una clase de trastornos degenerativos del cerebro que producen un declive gradual de la funcin intelectual. Los problemas de memoria son el primer sntoma, pero a medida que avanza la enfermedad el deterioro intelectual y emocional se hace ms general y grave. Los problemas iniciales de memoria tienen que ver con un dficit en la memoria episdica y a medida que la enfermedad avanza afecta a la memoria semntica.

Una posible clasificacin de las demencias es la siguiente: a) corticales: ejemplos: enfermedad de Alzheimer, mal de Pick, etc. y b) subcorticales: ejemplos: parlisis supranuclear progresiva, Corea de Huntington, Parkinson, enfermedad de Wilson, esclerosis mltiple, etc. Las alteraciones cualitativas de la memoria son las paramnesias. Estas son distorsiones del reconocimiento o localizacin del recuerdo en grado patolgico. Pueden aparecer tanto en la poblacin normal como en la clnica, llegando a un punto donde resulta muy difcil establecer lmites claros. Normalmente se distingue entre paramnesias del recuerdo y las del reconocimiento. Paramnesias del recuerdo Fenmeno de no puedo ubicarte o tu cara me suena: experiencia clara de reconocimiento sin recuerdo completo. Pone de manifiesto la gran importancia que las variables contextuales tienen a la hora de codificar y recuperar informacin. Fenmeno de conozco la cara, pero no el nombre: la otra persona es reconocida e identificada apropiadamente, pero uno es incapaz de recordar su nombre. El recuerdo est presente, pero se encuentra atenuado. Sensacin de conocer: las personas estn convencidas de que conocen o saben algo, pero a la hora de demostrar tal conocimiento fracasan. La informacin que se hace inaccesibles puede ser de casi todo tipo de material, por lo general es del rea semntica, como nombres, palabras, etc. Aqu se denomina punta le lengua; los intentos fallidos nunca son al azar, ya que siempre tienen alguna relacin con la palabra buscada. Se da frecuentemente bajo situaciones de estrs, agotamiento y con la edad. Laguna temporal: nuestra conciencia del tiempo y de su paso est determinada por lo hecho que pasan en l. El fallo real aqu se encuentra en el no haber prestado una atencin conciente a los hechos que funcionan normalmente como marcadores temporales. Este fenmeno solo ocurre cuando los hbitos estn muy automatizados y no necesitan de nuestra aportacin conciente. Verificacin de tareas: hace referencia a aquellas conductas que llevan a confirmar que determinadas acciones o tareas han sido realmente llevadas a cabo. La accin de verificacin es habitualmente de naturaleza rutinaria y suele realizarse pocos minutos despus de la accin inicial. Sus dudas tienen que ver con la ordenacin temporal del evento ms que con el evento en s. No es muy frecuente en los estados obsesivos-compulsivos. Falsificacin de la memoria: es la fabricacin de recuerdos; es la creencia de evocar un hecho que nunca ha tenido lugar. El paciente est convencido de que son recuerdos verdaderos, como en el caso del sndrome amnsico, de las parafrenias fabulatorias, en la mentira patolgica, en la pseudologa fantstica, etc. En el sndrome amnsico a las falsificaciones de los pacientes se las denominan confabulaciones. El paciente no tiene intencin de mentir, intenta dar respuesta a cosas que no recuerda y tener una continuidad mnsica. En la pseudologa fantstica (tambin denominada mentira patolgica) el paciente inventa hechos o narraciones, a causa de una necesidad afectiva. Estas mentiras suelen ser fcilmente detectables, porque tienen un marcado cariz de imposibilidad. Recuerdos delirantes: deformacin de la memoria en funcin del contenido del delirio o la formacin de recuerdos falsos que surgen durante el mismo. Ilusin de la memoria: se evoca una imagen parcialmente correcta, a la que se le agregan elementos diferentes; la persona est convencida de que es un recuerdo original. Es ste el mecanismo esencial de la fabulacin. Est presente en los testigos en juicio, en las amnesias antergradas, etc. Paramnesias del reconocimiento Fenmeno de lo "ya visto": es cuando experimentamos aquello de esto ya lo he visto, an sabiendo que es la primera vez que lo vemos, dicha certeza no nos atena la sensacin de familiaridad. No es una mera sensacin de familiaridad, sino la certeza de estar reviviendo la situacin. Esto crea un estado de perplejidad, ya que la persona no acierta a ubicar cundo ocurri el hecho pasado que se est repitiendo. Es de corta duracin. El modo de percibir la situacin ms que la situacin misma es la que puede explicar esta [Link] suele dar muy espordicamente en personas normales. Se da con frecuencia en varias patologas, entre ellas la esquizofrenia, despersonalizacin, epilepsia, etc. Pseudopresentimiento: es aquella experiencia en la que el individuo tiene la sensacin de haber presenciado un hecho y aunque no lo ha presenciado nunca antes, hubiera sido capaz de predecirlo. Solo le invade en el mismo momento que est pasando. Fenmeno de lo jams visto: el individuo aunque conoce y recuerda una determinada situacin, no experimenta ninguna sensacin de familiaridad, es ms, an siendo concientes de que el suceso lo haban experimentado antes, no tienen sensacin de serle familiar. Los hechos o circunstancias ya vividos resultan absolutamente nuevos. Es menos comn. En trminos fenomenolgicos los fenmenos de ya visto y jams visto son semejantes. Los dos son anormalidades del reconocimiento. Uno porque la sensacin de familiaridad es inapropiadamente intensa

y se da un falso reconocimiento positivo (ya visto); el otro porque tal sensacin est ausente o atenuada, lo cual lleva a una ausencia de reconocimiento o falso reconocimiento negativo. Criptomnesia: un recuerdo no es experimentado como tal, sino que por el contrario se cree que es una produccin original, vivida por primera vez. Se da un fallo en el reconocimiento y la sensacin de familiaridad est ausente. Este fenmeno se da siempre con material de naturaleza semntica. Sndrome de Capgras o ilusin de Sosias: el paciente tiene la creencia delirante de que alguna persona de su entorno es un impostor de quien l dice ser. Aunque percibe y recuerda correctamente los atributos de esa persona, no reconoce a esa persona como tal. Reminiscencia: es cuando se evoca un recuerdo y no se lo reconoce como tal, de manera que la idea parece nueva y personal. Est presente al comienzo de la demencia, en casos de fatiga mental, etctera. Ecmnesia: expresa el recuerdo anormal de hechos ocurridos en pocas pasadas y muy distantes, pero que alcanza tal precisin y nitidez, que el individuo cree realmente estar vivindolos o revivindolos. Se vincula por lo general con estados crepusculares de conciencia. Falsos reconocimientos o delirio palignstico: el individuo considera ya conocidos hechos o personas con las que entra en contacto en ese momento. Es caracterstico de los estados confusionales, algunas demencias y en el sndrome de Korsakoff. Dficit de la memoria en otros cuadros clnico Depresin Estos pacientes presentan un mal funcionamiento de la memoria, que est ms relacionado con el estado de los pacientes que con el rasgo de la depresin (enlentecimiento psicomotor). No es la memoria en s misma la que est daada, sino que los pacientes no informan de todo el material que tienen disponibles por diferentes razones, por ejemplo por poseer un elevado umbral de confianza. De hecho cuando el paciente se recupera del episodio, su nivel de memoria mejora igualmente. Aqu se da el efecto de congruencia entre estado de nimo del paciente al momento de recordar y el tipo de material a recordar. Debido a que los procesos controlados de procesamiento de informacin elaboran los sesgos introducidos por los procesos automticos, con lo cual el humor depresivo acaba perpetundose. Ansiedad Los pacientes con estado de ansiedad (diferente a ansiedad) son los que estn ms directamente implicados en la produccin de dficit de memoria. Los sesgos que se dan en el procesamiento automtico de la informacin no continan siendo elaborados, con lo que existe un peor recuerdo para este tipo de informacin. Existe una tendencia a tener peor recuerdo para el material amenazante. La ansiedad influye ms a nivel perceptivo y atencional, que a nivel de recuerdo. Esquizofrenia Los esquizofrnicos tienen problemas para filtrar y seleccionar la informacin irrelevante de la que no lo es, por lo que se producir una sobrecarga de informacin que tendra repercusiones en otras operaciones cognitivas, incluida la memoria. Esto se da por una anlisis poco eficiente de la informacin entrante. En las tareas de recuerdo se constata una ejecucin pobre. Este dficit se suele atribuir a su incapacidad para organizar en trminos mnmonicos el material que se le presenta. Estos pacientes tienen estrategias mnemnicas adecuadas, pero no las emplean de forma espontnea. No parece tener problemas en el reconocimiento. La memoria inmediata est mediatizada por la calidad emocional del material que ha de recordarse. PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN
Resumen captulo 5 de Belloch.

Introduccin: Hay muchas diferencias conceptuales y muchas teoras que coexisten con respecto a este tema. La psicopatologa de la atencin vara en funcin a cmo entendemos el significado del trmino. Hay una relacin entre el estudio normal de la atencin y el estudio de sus alteraciones. La connotacin de lo psicopatolgico viene dada ms por el paciente que presenta la alteracin que por la propia alteracin. Muchas de las experiencias que se ven como alteraciones son respuestas totalmente adaptativas, son alteraciones porque la forma en que acta la atencin no es habitual. La atencin est en el nivel explicativo ms bsico del proceso de conocimiento, es condicin necesaria para que se produzca conocimiento. Por ejemplo en esquizofrenia la atencin tiene el rango de sntoma primario que subyace a la enfermedad. Definicin y teoras de la atencin: El concepto de atencin tiene una historia accidentada, pas de ser tema fundamental a quedar relegado por el paradigma conductista. Este concepto que se usa para explicar muchas cosas termina por ser intil. La atencin es definible por sus modalidades como por los efectos que produce en el procesamiento de informacin. Por esto es que hay muchas teoras, stas se diferencian por el nfasis que se ponga a una u otra propiedad (selectividad, capacidad, concentracin o la de alerta). Hay dos grupos o tipos de modelos de atencin:

- Modelos de filtro: enfatizan la caracterstica de seleccin. Broadbent (58): postula que las limitaciones de la atencin se deben a la existencia de ciertos mecanismos o estructuras en el sistema cognitivo que, por su naturaleza, son incapaces de tratar con ms inputs simultneamente. La funcin de la atencin es la de regular la entrada de inputs en este sistema y actuar como un filtro (analoga: cuello de botella). Pero no todos los autores estuvieron de acuerdo con en qu momento se produce la seleccin. Hay teoras (Broadbent y Treisman) que postulan una seleccin temprana, que acta antes del anlisis categorial de input (filtro precategorial), otras (Deutsch y Norman) sitan el filtro en un momento ms tardo del procesamiento, una vez que el input ha sido analizado semnticamente (filtro poscategorial). - Modelos de capacidad o de recursos limitados: nfasis en los lmites de la atencin a la hora de realizar tareas, fundamentalmente tareas que requieren una distribucin de los recursos atencionales (atencin dividida o doble tarea). Un enfoque ms actual es el que deriva de la distincin entre procesamiento automtico y controlado. En los 79 se empieza a plantear esto. El problema dej de ser cmo se seleccionaba la informacin ya que la respuesta era contundente: seleccionamos porque nuestra capacidad para atender es limitada. Kahneman (73): en un modelo estructural la interferencia se produce cuando a un mismo mecanismo s ele exige la realizacin simultnea de 2 operaciones incompatibles. La interferencia se da cuando las demandas de 2 actividades exceden la capacidad disponible. Se centra en la capacidad y la concentracin, resaltando las limitaciones para mantener la atencin. La analoga ac es el hombre orquesta (hombre capaz de hacer varias cosas a la vez). Doble tarea: la prctica prolongada de una tarea tiene como consecuencia un marcado descenso de la demanda de la capacidad central, o sea, de los recursos atencionales. A medida que se progresa en la prctica, la demanda de la atencin se hace progresivamente menor, la ejecucin de la tarea se ha automatizado. La teora de Shiffrin y Schneider distingue entre 1) procesos controlados: requieren atencin conciente y consumen capacidad y recursos atencionales, son lentos y flexibles ya que pueden adaptar las demandas cambiantes de la situacin, y 2) procesos automticos: no consumen recursos atencionales. Psicopatologa clsica de la atencin: La atencin se caracteriza por estar muy ligada a la concentracin: la atencin implica un proceso de focalizacin perceptiva que incrementa la conciencia clara y distinta de un ncleo de estmulos. Las patologas atencionales se ubican en un continuo de la concentracin. La vigilancia y la claridad de la conciencia son prerrequisitos necesarios para que la atencin se ponga en marcha. Vigilancia y concentracin se asimilan a vigilia. Scharfetter: atencin como la orientacin (activa o pasiva) de la conciencia hacia algo que se experimenta. Concentracin es la persistencia concentrada de la atencin. A partir de esto da la clasificacin de los trastornos atencionales: -Falta de atencin y trastorno de la concentracin: incapacidad o capacidad disminuida para enfocar, concentrarse y orientarse hacia un objeto. Es un trastorno de la capacidad de prestar atencin persistentemente a una determinada actividad u objeto. Lleva una gran distraibilidad y falta de concentracin. El grado ms intenso de distraibilidad y la ausencia completa de atencin se llama APROSEXIA. -Estrechamiento de la atencin: Concentracin sobre unas pocas cosas. Por ej es la fijacin sobre las alucinaciones en el delirio intenso. -Oscilaciones de la atencin y de la concentracin: alteraciones en cuanto a la duracin de la atencin. Esta oscila con arreglo al inters, a la participacin personal de un sujeto en un objeto, etc. Hilgueras, Jimnez y Lpez: La conciencia es la luz que ilumina la escena, la atencin es el foco que hace resaltar unos objetos del resto. En su clasificacin de psicopatologas diferencia entre anormalidades cuantitativas y anormalidades cualitativas. Dentro de las cuantitativas estn: Elevacin del umbral de la atencin: la atencin no se despierta si no es con estmulos intensos (en depresiones, estados de agitacin). Indiferencia: falta de atencin para interesarse por los acontecimientos, siendo ineficaces los estmulos que despiertan inters en situaciones normales. Inestabilidad de la atencin (distraibilidad o hiperprosexia): la atencin se halla dirigida superficialmente a los estmulos de cada momento, siendo difcil concentrarla y mantenerla en un objeto. Fatigabilidad de la atencin: modificacin causada por el efecto de mantener la atencin que se acompaa de escasos rendimientos y abundancia de errores. Dentro de las alteraciones cualitativas se ubica la PERPLEJIDAD. El sujeto no logra la sntesis del contenido de la atencin, careciendo de la significacin concreta de los fenmenos y sus relaciones efectivas, no comprende sus actos y las circunstancias que le rodean. (Todas estas clasificaciones son simples, dejan de lado aspectos, centrndola como concentracin o como atencin sostenida). No se puede sostener en la actualidad que el proceso de otorgar significado conciente a un acontecimiento pueda considerarse parte constituyente de la atencin. Esta confusin se da por confundir

la atencin con la conciencia, entendida como representacin conciente. Esto lleva a incluir la psicopatologa atencional en la de la conciencia o al revs. Planteamientos desde la psicopatologa cognitiva Clasificaciones: Atencin como concentracin: Todas las alteraciones relacionadas de algn modo con la fijacin (o su ausencia o alteracin) de la atencin, sobre estmulos, objetos o situaciones. Esto est presente en gran variedad de trastornos psiquitricos, y en condiciones como la fatiga extrema, necesidad de dormir, estados de desnutricin, etc. Adems hay dos alteraciones relevantes: 1) ausencia mental: tipo de experiencia que se considera como anmalo, extravagante e inusual, pero no como patolgico. Se podra considerar que es in fenmeno de umbral donde el nivel de atencin es bajo para los estmulos que le resultan distractores (los que no se relacionan con sus pensamientos). Se supone que ante un incremento sbito de los estmulos se elimina la ausencia. Para explicar estos fenmenos se debe apelar al automatismo y el papel de la atencin en el control de la accin. Existen 2 procesos complementarios que operan en la seleccin y control de la accin, uno sirve y es suficiente para actos bien aprendidos y relativamente simples (caminar, etc.) y otro que permite el control atencional conciente para modular la ejecucin, y 2) laguna temporal: no se puede considerar una experiencia mrbida. El ejemplo sera el del experto conductor que yendo por la autopista ve que desde el ltimo peaje no recuerda nada de lo que pas. El sujeto presenta una laguna en el tiempo, de la que no recuerda nada pero l estaba realizando una actividad. No es un problema de amnesia ya que no tiene desorientacin espacio-temporal. El sujeto no recuerda porque no pas nada que deba recordar, nada pas que cambiara la situacin, hay ausencia de acontecimientos de importancia. Pero cmo se puede explicar sui el sujeto estaba haciendo una actividad o tarea? Esto es por el procesamiento automtico versus el controlado los automticos son libres de demandas atencionales (poco consumo de atencin), se hace sin conciencia por parte del sujeto, son resultado de un aprendizaje que se adquiere por la repeticin de una tarea, una vez adquiridos son difciles de modificar. El rendimiento de una tara automtica alcanza un nivel asinttico cuando a partir de un momento ya la prctica ya no produce mejoras. Los controlados consumen atencin, son sensibles a las limitaciones de los recursos disponibles, y producen interferencia en las situaciones de doble tarea, no son tan rpidos y eficaces pero son ms flexibles. Atencin como seleccin: Habilidad o capacidad para separar los estmulos relevantes de los irrelevantes. Reed (88) incluye la experiencia de afinar en , esto no es patolgico. Es la capacidad para seguir una fuente de informacin cuando hay otras muchas que compiten por atraer la atencin. Es un fenmeno relacionado con la atencin selectiva. La capacidad del hombre para afinar en hace surgir una cuestin que revela dos caras de una misma moneda: la seleccin y la exclusin (nos permite seguir un conjunto de acontecimientos que pasan simultneamente pero a la vez nos limita nuestra capacidad para seguir a todos las acontecimientos que ocurren). Esto se puede encontrar en diversos trastornos. La distraibilidad es un sntoma frecuente en muchos trastornos, que puede ir desde los episodios manacos a los trastornos de ansiedad o de cuadros crepusculares. En esquizofrenia no hay una buena diferencia entre los estmulos relevantes e irrelevantes, problema a la hora de afinar en. Atencin como activacin: La activacin est relacionada con la focalizacin de la atencin y con el grado o intensidad de la misma. La psicopatologa est interesada en los cambios en la atencin como respuesta al estrs, donde las seales peligrosas producen cambios corporales y en los procesos cognitivos. A niveles atencionales, el foco de la atencin se extrema y se restringe. Las caractersticas de la amenaza demandan toda la atencin y se abandonan las dems seales. Cmo se explican los cambios en la atencin por el estrs? S/ modelo de Kahneman (73) la poltica de distribucin es el dispositivo encargado de administrar los recursos disponibles de forma selectiva y ponderada entre las estructuras de procesamiento. Esta poltica depende de las disposiciones duraderas, las intenciones momentneas, la evaluacin de las demandas y la activacin. Esta ltima explica la anomala. La activacin vara de unos a otros y en el mismo sujeto segn la etapa de la vida y la situacin. La activacin tiene una compleja relacin con la capacidad atencional (U invertida): con niveles bajos los recursos atencionales aumentan a medida que se incrementa la activacin, peor llaga un punto en que la relacin se invierte ya que si se sigue incrementando la activacin se produce una disminucin de los recursos atencionales disponibles. En situacin de estrs la capacidad atencional se reduce drsticamente, con el correspondiente deterioro de la conducta que se vuelve poco adaptativa. Atencin como vigilancia: Tipo de dedicacin atencional definido por la propia tarea, sin prejuzgar la actitud o estado del sujeto. Las tareas de vigilancia son aquellas de larga duracin en las que el sujeto tiene que detectar un estmulo de aparicin infrecuente. Esto tiene 2 aspectos (Ruiz- Vargas): 1) estudio del nivel general de vigilancia, este est afectado por diferentes factores. 2) estudio de la disminucin del a vigilancia a la largo de una tarea, esto est afectado por la activacin tnica (cambios en la disponibilidad del organismo para procesar un estmulo, como ciclo da- noche). En las tareas de vigilancia de deteccin de seales se da un deterioro en la ejecucin: mientras que por un lado la sensibilidad disminuye, por otro el criterio se eleva. Se dan errores de omisin y de comisin. A veces el

sujeto da la respuesta aunque el estmulo no se presente y otras no da la respuesta pedida cuando aparece el estmulo. Este dficit se encuentra mucho en esquizofrnicos. La vigilancia excesiva o hipervigilancia se estudia en pacientes con trastornos de ansiedad generalizada. Eysenck: el funcionamiento atencional (hipervigilante) de pacientes ansiosos y de los sujetos altos en ansiedad-rasgo son similares. La hipervigilancia se puede manifestar de dif modos: a) hipervigilancia general: tendencia a atender a cualquier estmulo irrelevante para la tarea que se presenta (tambin hay distraibilidad). B) minuciosos movimientos oculares rpidos en el campo visual. C) hipervigilancia especfica: tendencia a atender selectivamente a estmulos relacionados con la amenaza antes que a estmulos neutrales. D) ensanchamiento de la atencin antes de la deteccin de un estmulo sobresaliente. E) estrechamiento de la atencin cuando se procesa el estmulo sobresaliente. Atencin como expectativas/ set/ anticipacin: Es una caracterstica de la atencin. El sujeto, gracias al conocimiento y experiencia previa que tiene, o a las instrucciones del experimentador, anticipa, se prepara. Esto puede tener efectos positivos y negativos. El aprovechamiento de estas informaciones permite ser ms rpido y eficaz, pero hace que cuando no se cumplen los acontecimientos previstos se deteriore el rendimiento. Shakow (62) teora para la esquizofrenia (Set segmental o disposicin fragmentada para la respuesta). Concepto bsico: set. Para entender problemas cognitivos de esquizofrnicos. Con datos obtenidos en experimentos de tiempo de reaccin (TR). Se ve que esquizofrnicos son ms lentos y no se benefician de los intervalos preparatorios (IP). El IP es el intervalo entre el comienzo de la seal de aviso y el estmulo real del TR. Manipulando este tiempo de diseo tareas de TR en las que siempre se pone la misma duracin del IP. Los Tr de los sujetos normales mejoran si stos saben que el IP es regular. En esquizofrnicos no se aprovecha esta ventaja y no mejoran en su ejecucin, a menos que el IP sea muy breve. Adems el IP de ms duracin la ejecucin empeora. Por qu los normales hacen ms rpido tareas cuando cuentan con IP regular? Porque pueden anticipar y preparar la respuesta, cuentan con un set general (preparacin o disposicin general) que dispone al sujeto para percibir la situacin y responder excluyendo los aspectos irrelevantes, pueda dar respuesta especfica, apropiada y adaptativa. El esquizofrnico tiene set segmental (disposicin fragmentada), el ajuste preparatorio se dirige a aspectos parciales, a porciones de la situacin total, por lo que hay una mayor inconsistencia dentro de su respuesta, falla en mantener su estado de predisposicin a responder rpida y apropiadamente. La funcin de proteccin contra la respuesta a los estmulos est deteriorada. ALTERACIONES ATENCIONALES EN ALGUNOS TRASTORNOS MENTALES Esquizofrenia: estudio en el campo de la atencin/Kraepelin, 1905. Es comn para ellos perder la inclinacin y la capacidad sobre su propia iniciativa para mantener fija su atencin durante un tiempo. A veces se advierte una especie de atraccin irresistible de la atencin hacia impresiones externas casuales. McGhie y Chapman (61): para ellos las cosas entran demasiado deprisa, atiende a todo al mismo tiempo y como resultado no atienden nada. Depresivos: se quejan de falta de concentracin y distraibilidad. Williams, Watts, MacLeod y Mathews (88): 3 tipos de experimentacin, usando tareas de vigilancia, enmascaramiento y escucha dictica. En tareas de vigilancia; investigacin de Byrne (77). Patrones de ejecucin diferentes entre depresivos neurticos y psicticos, que muestran nivel general de ejecucin peor y menos detecciones correctas, deterioro ms marcado con el tiempo. Los depresivos neurticos hacen mal la tarea pero tienen una ejecucin mejor y su s errores son falsos positivos. En tareas de enmascaramiento (Sprock, Braff, Saccuzzo y Atkinson. 83)aunque los sujetos deprimidos no difieren de los normales en cuanto al tiempo de exposicin necesario para identificar correctamente un estmulo, sin embargo, cuando el estmulo se enmascara retroactivamente los deprimidos muestran un patrn diferente de los normales: su ejecucin sigue mejorando cuanto ms largo es el intervalo interestimular, mientras que los normales alcanzan una buena ejecucin que ya no mejora con una duracin interestimular menor. Atencin autofocalizada y autoconciencia: la atencin autofocalizada alude a dominios de contenido ya que se aplica cuando el si mismo es el objeto al que se atiende. Duval y Wicklund (72): teora de la autoconciencia, cuando un sujeto focaliza la atencin sobre s mismo se produce un incremento en la conciencia de los aspectos del si mismo que son ms sobresalientes en ese momento o situacin. Estos aspectos activan una dimensin conductual y el individuo autoconciente tiene un estndar o ideal sobre el cul es la forma apropiada que tendra que tomar esa conducta. Esto lleva aun proceso autoevaluativo en el que la persona intenta armonizar las discrepancias entre su conducta y su criterio de comparacin. Si no es posible evitar el estado de autoconciencia, los sujetos intentarn reducir tales discrepancias entre ejecucin real y criterio. Carver y Scheier (81): modelo ciberntico de autorregulacin: atencin focalizada como parte de un ciclo de feedback negativo, cuyo propsito es mantener al organismo en el camino para conseguir sus metas. Focalizar la atencin sobre uno mismo promueve la activacin del sistema de feedback de la conducta de modo que se perciben y corrigen las discrepancias entre los criterios ideales y la conducta actual. Existen diferencias individuales en la disposicin de dirigir la atencin sobre si mismo. Esta disposicin es la autoconciencia. La teora de esto se desarroll con la Escala de autoconciencia (SCS) de Fenigsdtein, Sller, Buss.

Consecuencias de la autofocalizacin de la atencin (Smith/ Greenberg): a) tendencia evaluativo incrementada y autoestima disminuida, b) efecto negativo intensificado c) incremento de la tenencia a hacer atribuciones internas para resultados negativos. D) autoinformes adecuados, e) tendencia a la retirada de tareas luego de una experiencia inicial de fracaso, f) Amplia repercusin de los efectos de las expectativas de resultado sobre la motivacin y ejecucin subsiguientes. La atencin autofocalizada puede ayudar a mantener o exacerbar la depresin. Teora de Pyszezynski y Greenberg (87): muestran que el efecto negativo, autocrtica, pesimismo que caracterizan a la depresin puede deberse a la exacerbacin de efecto negativo, la tendencia incrementada a atribuir internamente resultados negativos, la disminucin de la autocrtica que se demostr que engendra la autoconciencia. En la depresin se experimenta una prdida y focaliza la atencin sobre l mismo, esto intensifica su efecto negativo, disminuir autoestima y tener una autoimagen negativa, lo que a la vez empuja a fracasos conductuales (espiral de dficit, sin salida), pero esto le da seguridad dentro de su mundo inestable, prefiere no enfrentarse con sus escasos xitos porque eso implica esforzarse para tener una autoimagen positiva y quedarse indefenso al no poder anticipar sus prdidas futuras. Relacin ansiedad/atencin: una de las funciones de la ansiedad es facilitar la deteccin de un peligro o una amenaza. Los trastornos de ansiedad estn asociados con distorsiones sistemticas en el procesamiento cognitivo de estmulos emocionalmente amenazantes, estas distorsiones van en el sentido de una mayor demanda de recursos de procesamiento debido a la presencia de indicios de amenaza, lo que interfiere con los requerimientos de las tareas con las que se enfrenta el individuo. Hay diferencias en cuanto al contenido, capacidad, distraibilidad y selectividad de la atencin entre los ansiosos y los no ansiosos. Diferencias en el funcionamiento atencional entre ansiosos y no ansiosos: a) los ansiosos tienen sesgos selectivos preatencionales que favorecen el procesamiento de estmulos amenazantes ms que de los neutrales, mientras que los no ansiosos presentan un sesgo opuesto, como consecuencia hay diferencias en el contenido de la informacin a la que se dirige la atencin. B) los ansiosos exhiben mayor selectividad atencional que los no ansiosos. La tendencia a atender palabras amenazantes es automtica y preatencional (preconciente). Es ms probable que los ansiosos atiendan ms a los estmulos amenazantes que los normales. La atencin es la focalizacin de la conciencia (siempre la analoga es hacia la luz). Se trata de una "actividad direccional energizadora que participa y facilita el trabajo de todos los procesos cognitivos. En consecuencia la atencin sera un mediador funcional indispensable de todos los procesos cognitivos, y adems (esto es fundamental) no contiene informacin. Es el proceso encargado de la admisin (input) sistemtica de los datos perceptuales en la conciencia". La amplitud de la aprehensin de objetos es variable, pero oscila en alrededor de 8. Las limitaciones atencionales se deben a que nos es posible tratar con ms de un input (entrada) simultneamente. De ah que la funcin de la atencin sea seleccionar datos. Y esta seleccin no es aleatoria, ya que puede ser "programada" para que se respeten ciertas preferencias que harn que se d prioridad a ciertos estmulos y no a otros (teora del filtro). Por ejemplo, el umbral de aprehensin de palabras conocidas es ms bajo que para las desconocidas. Esto llev a Treisman a definir la atencin como un juego de elevacin y descenso de umbrales (para la entrada de informacin). La capacidad de la atencin (Kahneman)) se refiere a la distribucin de la atencin de acuerdo con los objetivos; los factores que influyen son: 1) Disposicin estable: indica un sistema permanente de atencin, de tipo involuntario, relacionado con las seales de peligro y situaciones donde se necesita una respuesta rpida del organismo. 2) Objetivos transitorios: la distribucin de la atencin se corresponde con necesidades transitorias, como el alimento cuando se tiene apetito o las seales de trnsito cuando se est manejando. Una vez satisfechas estas acciones, dichos estmulos pasan inadvertidos. 3) Evaluacin del esfuerzo: el quantum de atencin se regula de acuerdo con el esfuerzo y la duracin que determina la tarea a realizar. El estudiar cuatro horas requiere una capacidad de atencin distinta que mirar televisin una hora. Tampoco es igual la atencin que se presta a una tarea muy conocida que a otra que se est aprendiendo. 4) Nivel de arousal: factores independientes influyen en el nivel de atencin; como por ejemplo: el sueo, ciertas drogas, la fatiga, la hora del da, etctera. Para la Psiquiatra clsica existen dos tipos de atencin: 1) Atencin espontnea: La atencin espontnea es la que oscila de acuerdo con los estmulos exteriores. Es una especie de reflejo atencional que surge como resultado de un hecho sorpresivo. Un estmulo novedoso, un ruido inesperado, obliga a concentrar la atencin en l. Este tipo de atencin se encuentra relacionada con el sistema de alerta y el sentido de preservacin. En situaciones lmites, sta atencin y los reflejos pueden salvar una vida. La atencin espontnea requiere un mnimo esfuerzo ya que acta en forma automtica, sin la intencin por parte del sujeto. 2) Atencin voluntaria: La atencin es voluntaria cuando se es conciente del esfuerzo que se realiza para mantener el foco de la conciencia en un objeto determinado, como por ejemplo, al estudiar. En este tipo de atencin la iniciativa es del sujeto y, por lo tanto, requiere un gasto energtico conciente. Concentrarse es mantener la atencin voluntariamente sobre un estmulo. Esta capacidad est disminuida en los estados depresivos, en la fatiga, en personas estresadas, en demencia, alteraciones de conciencia, etctera. En estos casos la persona fcilmente cae en la distraccin, durante la cual un estmulo distinto aparta la atencin del objeto anterior.

Si el balance entre estos dos tipos de atencin es el estndar para una situacin dada, decimos que es euprosxico. El prefijo eu significa normal y prosexia, atencin. En todo momento existe una mezcla de los dos tipos de atencin. Por ms concentrados que estemos en el estudio de un tema (atencin voluntaria), un porcentaje de nuestra atencin est captando el entorno (atencin espontnea). Si la atencin est disminuida notablemente decimos que hay hipoprosexia. La hipoprosexia se da, por ejemplo, en la depresin, donde la energa vital est disminuida, y dentro de ella, la capacidad de focalizar la conciencia sobre los objetos. El depresivo dice "Me cuesta mucho esfuerzo leer", "Me cuesta esfuerzo realizar tal tarea que antes la haca automticamente". El depresivo puede tener una hipoprosexia para los hechos del entorno, pero una hiperprosexia para las vivencias relacionadas con su patologa. En ciertos estados neuropatolgicos, como en el coma, el nivel de atencin tiende a cero, entonces se habla de aprosexia. La hiperprosexia es una exacerbacin de la atencin voluntaria, que se da cuando el estado de alerta es muy alto. Por ejemplo, cuando vivimos un estado de peligro real o imaginario, o patolgico como en el caso de los paranoicos, que estn hiperatentos al objeto de su delirio. La otra alteracin de la atencin, segn la Psiquiatra clsica, es la llamada paraprosexia. Se trata de un desequilibrio en la mezcla de los tipos de atencin. La atencin espontnea est marcadamente exacerbada en detrimento de la atencin voluntaria. Se da en la excitacin psicomotriz y en consecuencia en la mana. El manaco est tan acelerado que no puede mantener la atencin voluntaria. Para mantenerla necesitamos esfuerzo y focalizacin. El manaco no puede concentrarse. Los estmulos externos lo van llevando a que su atencin salte de un estmulo a otro, sin poder detenerse en ninguno demasiado tiempo. Tambin la taquipsiquia se manifiesta en el discurso: una palabra en la frase lo lleva a otra frase (asociacin por asonancia), que a su vez lo lleva a otra y as sucesivamente, producindose una locuacidad, que en caso de que el discurso sea muy confuso, se denomina fuga de ideas. Por eso no se puede tener un dilogo normal con un manaco. En los esquizofrnicos, el dficit cognitivo manifiesto puede deberse a una falla o disminucin en el procesamiento de la informacin, a un fallo para poner en funcionamiento los recursos atencionales, y a una inadecuada distribucin del esfuerzo atencional de acuerdo con los objetivos. PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN Y ORIENTACIN
Resumen de Vallejo Ruiloba

La atencin siempre va a estar relacionada con las alteraciones de Cc. es un concepto terico bsico que engloba otros 3 conceptos: ALERTA: respuesta comportamental fisiolgicas ante estmulos, o receptividad incrementada. ATENCIN: como efecto selectivo al categorizar estmulos ACTIVACIN: (o intencin) preparacin psicolgica o cognitiva para la accin. La psicopatologa de la atencin no alcanz riqueza descriptiva porque sus alteraciones se supeditaron siempre a otras ms llamativas [Link] la necesidad de sustituir la terminologa clsica (hipo, hiper, disprosexia) por el concepto de inatencin y de [Link] negligencia, apata, fatigabilidad no son trastornos atencionales puros, pero tienen ciertas caractersticas en relacin a la distraccin. La patologa de la orientacin temporoespacial es sencilla y delimitada. La desorientacin introduce notables modificaciones en la conducta personal y social habitual. El paciente desorientado se caracteriza por confundir el tiempo y lugar en el que vive y, ms raramente, confundirse sobre l mismo MODALIDADES DE ATENCIN Y CONTROL COGNITIVO 3 modalidades de alteracin de la atencin: HIPOPROSEXIA (proxesia=atencin): la atencin est disminuida. HIPERPROSEXIA: exacerbacin de la atencin (la atencin est aumentada). DISPROSEXIA: alteracin gral de la atencin. ATENCIN SELECTIVA, CONSCIENTE E INCIDENTAL La funcin evidente de los sistemas sensoriales es la de proporcionar nueva info acerca de l mundo que nos rodea. En la superficie sensorial de nuestros cortex se extiende un amplio paisaje de mapas topogrficos que se disean en funcin de la informacin proveniente del exterior. Podramos decir que la ATENCIN colorea esos mapas y da mayor o menor contraste a los mapas neuronales que representan + o fielmente el mundo percibido. La conducta intencional de prestar atencin consiste en orientar diversos sentidos hacia un foco de informacin selectivo. Esta atencin puede ser consciente y voluntaria o incidental (cuando se nos cruza el foco de informacin por nuestro campo de conciencia).

ALERTIZACIN El cerebro posee una capacidad anticipatoria (el ordenador, no). Se demostr que un cambio de potencial en el cerebro sucede antes de que el sujeto mentalmente decida que accin emprender. Este fenmeno parece automtico y relacionado con los mecanismos de alerta cerebral. La atencin consciente posee una capacidad limitada, si aparece un hecho inesperado se anula. sta responde a las probabilidades de diferentes hechos, elaborndose una decisin slo cuando tiene lugar un hecho esperado. El enfrentamiento a un hecho inesperado exige bastante tiempo en el cambio atencional. PERTURBACIONES DE LA ATENCIN INATENCIN Consiste en la incapacidad para movilizar la atencin o cambiar de foco de atencin frente a estmulos externos. En sentido estricto se trata de una Inercia de la atencino extrema lentitud para [Link] sujeto parece distrado o ensimismado como si estuviera slo atento a sus contenidos mentales. Est despierto y aparentemente concentrado, sin que parezca interarse por los sonidos o movimientos que suceden en su entorno. Cuando se lo estimula en forma verbal, el paciente suele responder correctamente y de forma escueta. Cuando se le sugiere repetir n el paciente muestra dificultad para repetir 4 o 5 n.. La INATENCIN puede ser: De origen Orgnico: es caracterstica de los estados agudos orgnicos, junto a la desorientacin, prdida de la memoria y otras alteraciones cognitivas. Parece amnsico o afsico. La imagen que sugiere es la de torpor intelectual. Resulta igualmente llamativa la inatencin toxica 2ria por consumo de frmacos anticolinergicos en estos casos, la inatencin suele ser uno de los sntomas precoces. De origen Psiquitrico: acompaa a todos los estados de inhibicin motrica. No se trata de una inatencin real sono mas bien de un epifenmeno que aparece simultneamente al resto de la sicopatologa. Dos cuadros sugieren en algn momento alteraciones atencionales: melancola y esquizofrenia. -En el estupor melanclico, es incapaz de atender a estmulos exteriores. Se infiere que est ensimismado en sus contenidos mentales, ya que cuando se recupera puede referir con claridad los pensamientos y sentimientos de tristeza percibidos durante el estupor. -En la esquizofrenia, se ve claramente la inatencin en las alucinaciones.(en esq, crnicos, difcil de diferencial inatencin con apata, abulia). Ellos tienen una dificultad para filtrar o atenuar los estmulos irrelevantes, interrumpiendo en los procesadores corticales y desorganizando el curso lgico del pensamiento. Est ensimismado y est enlentecido con respecto a los mecanismos cerebrales anticipatorios. -En las neurosis (en ansiosos u obsesivos) y en enfermos somticos: atencin compartida(no atienden al exterior y obcecados en sus sntomas). Hay una polarizacin del pensamiento durante largos perodos. La atencin queda atrapada en cavilaciones pesimistas, hipocondracas y fbicas). DISTRAIBILIDAD Consiste en cambios bruscos de la atencin. La conducta del paciente denota que su atencin se focaliza primero en 1 estmulo, luego en mltiples. La traduccin motorica de este fenmeno es de inquietud, agitacin o hipercinesia. La distractibilidad es uno de los sntomas cardinales de la hipercinesia infantil Puede ser: De origen Orgnico (en pacientes crepusculares): no puede ni siquiera comenzar una prueba (a diferencia de los inatentos que se distraen en el medio de la prueba). Este sntoma se supedita a las oscilaciones del sensorio en enfermos orgnicos. Tambin aparece distraibilidad en intoxicados. De origen Psquitrico: En estados manacos: prdida de la capacidad para mantener la atencin, conservando la capacidad para focalizarla o cambiarla. Puede derivar en la rapidez del curso de pensamiento y de la excitacin general. El fallo en las pruebas deriva en la premura de las respuestas (ms que en una autntica prdida de la atencin). Adems: temple eufrico e irritable, verborrea. DESATENCIN El sindrome de negligencia est constitudo por inatencin, acinesia y negligencia hemiespacial. La inatencin unilateral sucede en lesiones focales de los hemisferios cerebrales (se ignora la mitad del espacio extrapersonal). El compromiso de la atencin se deduce porque el ncleo patolgico est en la capacidad de sntesis de los datos sensoriales, que es caracterstica del hemisferio no dominante. APATA

En los estados astenico-apaticos, la atencin no puede manifestarse durante un tiempo razonable. Es el preludio del delirium. Inatencin aptica: Dificultad para mantener la atencin por fatiga extrema, necesidad de dormicin, estados de desnutricin o con sobredosis de frmacos. Tambin en procesos degenerativos difusos corticales y subcorticales. Inatencin motivacional: Enfermos con alteraciones graves de personalidad. Forma parte del negativismo, desinters. Acompaa a otros sntomas psicopatolgicos. FATIGABILIDAD En pacientes con: - sntomas objetivos y subjetivos de fatiga. - presencia de antecedentes de alteraciones fsicas previos. - alteraciones del humor de tipo depresivo. - referencias a problemas de evocacin o retencin de informacin. Fatiga mental o sensacin subjetiva de fatiga sindrome afectivo o un trastorno caracterolgico. ORIENTACIN TEMPOROESPACIAL Funcin que nos capacita para incluirnos ordenadamente en el marco de referencia temporal y espaciallocal. La orientacin en el tiempo es la ms vulnerable por ser sta una variable cambiante. Depende de la integracin adecuada de tres sistemas de referencia a) tiempo oficial, dado por informacin pblica en calendarios, peridicos, etc., y conceptualizado por unidades como ao, mes, fecha, etc.; b) tiempo deducido, que depende del reconocimiento correcto de informacin externa (p. ej., clima, rituales sociales de vestido y horario de comidas, iluminacin, etc.) e interna (p. ej., sensaciones propioceptivas como fro o calor, luz, oscuridad, etc.); y c) tiempo personal. DESORIENTACIN Orgnica Prdida de la capacidad para situarse correctamente en lugar y tiempo. En confusos hay desorientacin profunda con incapacidad para reconocer en qu momento del da se est. En este caso est desorientado y amnsico. La desorientacin autopsquica es ms infrecuente y aparecen en estados ms graves. Hay 3 formas de desorientacin 1-Desorientacin orgnica descrita anteriormente. 2-La Doble orientacin. 3-La falsa orientacin. Doble: orientacin errnea delirante. Se orientan simultneamente o de forma alternativa con sus parmetros anormales y con los correctos. Falsa: orientacin confabulada. Se ignoran los parmetros espaciotemporales reales y solo maneja sus propias coordenadas patolgicas. PSICOPATOLOGA DEL PENSAMIENTO
Resumen captulo 8 de Belloch

INTRODUCCIN Pensamiento Para Bleuer, el trast de las asociaciones, la ausencia de relaciones entre ideas que deberan estar asociadas, es una caract fundamental de la esqz. Esa faltade conexin entre las ideas se debe al funcionamiento de los mecanismos de condensacin, desplazamiento y al uso inadecuado de smbolos que tambin son caractersticas de la esquizofrenia, asi tambin como la sustitucin, la omisin, la fusin, la retirada o bloqueo y el simplismo de las ideas. Cameron llama a esto asndesis y plantea que puede ser analizada en 4 elementos: la interpenetracin (mezcla de temas y entre un tema y una fantasa), la fragmentacin, la sobreinclucin (incapacidadde mantener un tema en sus lmites) y el uso de matanomias (aproximaciones imprecisas al tema central del uso de la palabra). Segn Vega, el pensamiento es una act mental no rutinaria que requiere esfuerzo. Ocurre siempre que nos enfrentamos a una situacin o tarea en la que nos sentimos inclinados a hallar una meta. Implica tambin una actividad global del sist cog con intervencinde los mecanismos de memoria atencional, representaciones o procesos de comprensin. Dentro de los tras del pensamiento encontramos los trasde contenido y los de forma. Los trast formas deben estudiarse examinando las deficiencias en la realizacin de las tareas de razonamiento y de

solucin de problemas y los trast del contenido, deben ser estudiados examinando las caracts de las creencias errneas. TRAST FORMALES Fuga de ideas y aceleracin Inhibicin, demora o retardo del pensamiento Circunstancialidad Perseveracion Pensamiento divagatorio Disgregacin Bloqueo o interrupcin Incoherencia Pensamiento ilgico Trastorno de asociacin Asndesis Transitoriedad Fusin o desconexin Simplismo TRAST DEL CONTENIDO Trast referidos a la posesin y al control del pensamiento. Alienacin Insercin Difusin o transmisin Deprivacin o retirada Ideas obsesivas Ideas sobrevaloradas Pensamiento mgico Delirios

Pensamiento o discurso? Los tras formales del pensamiento son el resultado de una forma de actividad que implica la produccin de lenguaje en situaciones de interaccin o conversacin, que puede realizarse en condiciones tanto monolligas como dialgicas, y que puede adoptar modalidades perceptivas igualmente diversas. Esta es la definicin de discurso. DEFINICIN Y EVALUACIN Categoras para evaluar el discurso individual Andersen creo una escala de trasde pensamiento, lenguaje y comunicacin para evaluar el discurso individual producido en entrevistas clnicas que se componen de 18 categoras que puntan la gravedad de los trast de 0 a 4 o de 0 a 5 ptos. Pobreza del habla: respuestas monosilbicas. Pobreza del contenido del habla: respuestas con una duracin mayorde lo adecuado y que proporcionan poca informacin. El lenguaje tiende a ser vago, repetitivo y estereotipado. Presin del habla: incremento de la cantidad de habla espontanea comparado con lo que se considera socialmente adecuado. Habla distrada: el paciente se para en medio de una frase y cambiade tema en respuesta a estmulos inmediatos Tangencialidad: el paciente respondede forma oblicua, tangencial o incluso irrelevante. Descarrilamiento: un patron de habla espontanea en el que las ideas de escabullen unas de otras. Incoherencia: el discurso se vuelve ininteligible. Algunas veces se ignoran las reglas de la sintaxis y se unen palabras arbitrariamente y al azar. Otras veces aparece la perturbacin a nivel semntico cuando las palabras sustituidas en la frase destruyen el significado. Ilogicidad: es un patrn de habla en el que las conclus alcanzadas no se siguen lgicamente. Resonancias: aqu los sonidos son los que gobiernan la eleccin de las palabras. Neologismos: formacin de nuevas palabras cuya derivacin no podemos comprender. Aproximaciones a palabras: uso de palabras de forma no convencional o la creacin de pseudopalabras siguen las reglas de formacin de las palabras del idioma. Circunstancialidad: discurso indirecto para alcanzar una idea meta. Perdida de meta: fracaso en seguir la cadena de pensamiento hasta su conclusin. Perseveracin: repeticin persistente de palabras o ideas. Ecolalia: repeticin en eco de palabras o frases. Bloqueo: interrupcin del habla antes de completar el pensamiento. Habla afectada: habla pomposa, distante y excesivamente culta. Autorreferencia: el paciente lleva el tema hacia s mismo. Categoras para evaluar la desviacin comunicacional Los fenmenos de comunicacin desviada se caracterizan por el hecho de que quien escucha es incapaz de construir una imagen visual coherente o de dar vida a un constructo coherente partiendo de lo que dice el otro. En su mayora, estas categoras, ponen el acento en la dificultad de compartir un foco de at y transmitir un mensaje con sdo compartido. Problemas de compromiso: cambios no relacionados de una idea a otra en una misma frase, ideas que comienzan pero terminan abruptamente sin explicacin, perceptos que cambian, en el test de Rorschach,

declaraciones sobre lo que no es la mancha, ideas que son dadas y luego son abandonadas, clusulas condicionales, dar ideas en forma de pregunta. Problemas de referencia: instrucciones que dejan al oyente preguntndose de que se esta hablando, descripciones vagas, cambios de tiempo, gnero, nmero y referentes, observaciones que indican que la idea es de otros, descripciones demasiado cortas, uso de jerga tcnica o de palabras que no estn en el vocabulario del nio. Anomalas en el lenguaje: frases ordinarias usadas en forma rara, frases con peculiar ordende las palabras, usode palabras con sdo privado, juegos de palabras que desvan al oyente de la tarea asignada, usar las mismas palabras y frases una y otra ves muy prximas unas de otras. Disrupciones: preguntas u observaciones extraas, bromas o risas que en el contexto generan distraccin, saltos de una idea a otra sin dar excusa, pausas largas, frases raras. Contradicciones, secuencias arbitrarias: observaciones que contradicen la info anterior, enunciados que retoman o niegan algo dicho previamente, lgica peculiar, fusin de dos ideas que deberan separarse. PSICOPATOLOGA DEL PENSAMIENTO: DELIRIOS
Resumen captulo 9 de Belloch

Concepto de delirio Etimolgicamente, deriva del trmino latino delirare, que significa salirse del surco labrado, en el pensamientohumano: pensar salindose del surco normal. Para Jaspers, los delirios con juicios falsos, que se caracterizan porque el individuo los mantiene con gran conviccin, que no son influenciables ni por la experiencia ni por conclusiones irrefutables y que adems su contenido es imposible. Este tipo de creencias anormales tienen las siguientes caractersticas: Se mantienen con absoluta conviccin. Se experimentan como verdad evidente con una gran trascendencia personal. No se dejan modificar por la razn ni por la experiencia. Su contenido es a menudo fantstico o cuanto menos intrnsecamente improbable. Las creencias no son compartidas por los otros miembros del grupo. Ninguna de ellas es condicin suficiente ni necesaria para definir una creencia como delirante. No a todos se les concede la misma importancia, y en todo caso, la investigacin rigurosa es la que debe determinar cual es el grado de importancia y solucin diagnostica que tiene cada una de ellas. Dimensin de los delirios Se ha propuesto una serie de dimensiones que sugieren la existencia de una gama de continuos que van desde las creencias normales hasta las patolgicas. Modificable vs inmodificable: la inmodificabilidad, incorregibilidad o fijeza: esta caract hace referencia al mantenimiento del delirio a lo largo del tiempo. Esta no es una caract discreta, es decir, que los delirios no son invariablemente fijos. El curso de la recuperacin tiene 3 fases: la fase delirante en la que el paciente est totalmente implicado en el delirio, la doble ccia en la que la evaluacin de la realidad coexiste con los delirios y por ultimo la fase no delirante. En la fase de doble ccia, el sj es capaz de cuestionar sus creencias delirantes aun sin abandonarlas completamente. La inmodificabilidad se basa en la suposicin de que el delirante se encuentra repetidamente con evidencias contrarias a su creencia, pero que estas no le afectan Conviccin leve vs intensa: la intensidad o conviccin: es el gradode conviccin que muestra el sujeto. La intensidad de la conviccin es extraordinaria y/o absoluta. Presencia vs ausencia de apoyos culturales: la ausencia de apoyos culturales: la creencia no debe ser compartida por otros miembros del grupo cultural del individuo. La irracionalidad de una idea delirante viene definida en parte por el consenso social No preocupacin vs preocupacin: la preocupacin: los delirantes suelen mantener sus ideas rumiantes y emplean parte de su tiempo en reafirmarlas y expresarlas. Las creencias delirantes suelen implicar diversas reas de las relaciones y vida del paciente, y suelen ser sobre cosas o individuos que tienen una conexin con el delirante, lo que las convierte en ideas autorreferenciales. Dentro de los delirios esta siempre la implicacin de que esa nocin particular tiene relevancia para m. Esta caract no es exclusiva ni especfica de las ideas delirantes, sino que tambin esta presente en otras ideas inusuales, como las obsesivas o las sobrevaloradas. Plausible vs implausible: implausibilidad: se refiere a la cualidad extravagante del delirio y est relacionada con la caracterstica de falsedad, especialmente con el grado de verosimilitud de la creencia y con el grado en que el delirio se aparta de la realidad consensualmente determinada. CLASIFICACIN DE LOS DELIRIOS Se clasifican segn la forma que adquieren y segn el contenido. Clasificacin segn la forma

Delirios primarios: autnticas ideas delirantes. Es un fenmenos primario que tiene un carcter original, inderivable y surge autctonamente. No tienen su origen en una experiencia anmala previa, pero an as no se puede delimitar su origen claramente. Hay 4 tipos: Intuicin delirante: es indistinguible de cualquier idea de que asalte repentinamente, que nos venga a la cabeza. El contenido suele ser autorreferencial de gran importancia para el paciente. Percepcin delirante: consiste en la interpretacin delirante de un percepto o una percepcin normal. Atmsfera delirante: consiste en la experiencia subjetiva de que el mundo ha cambiado de un modo sutil pero siniestro, inquietante y dificil o imposible de definir. Se suele acompaar de un estado de humor delirante, ya que el paciente se siente incmodo, desasosegado e incluso perplejo. Recuerdos delirantes: consisten en la reconstruccin delirante de un recuerdo real, o bien en que, de pronto, el paciente recuerda algo que es claramente delirante. Delirios secundarios: ideas deliroides. Surge comprensiblemente de otros procesos psquicos, tales como la personalidad o los conflictos subyacentes del paciente. Se producen como consecuencia del intento por parte del paciente de explicarse una experiencia anormal o un estado afectivo mrbido. Clasificacin segn el contenido Delirio de ser controlado: los sentim, los impulsos, los mensam o los actos son vividos como si no fueran ppios y estuviesen impuestos por alguna fuerza externa. Ej alienacin del pensam, robo de pensamientoo transmisinde pensam. Idea delirante corporal: el contenido ppal se refiere al fconamiento del propio cuerpo y a juicios de valor extremos acerca del ppio cuerpo. Ej el cerebro esta podrido, una mujer que dice estar embarazada a pesar de estar en la menopausia, una persona que insiste que su nariz esta deformada a pesar del desacuerdo de los observadores, etc. Idea delirante de celos: conviccin delirante de que la pareja sexual es infiel. Idea delirante de grandeza: idea delirante cuyo contenido implica una exagerada valoracin de la importancia, el poder, el conocimiento o la id personal. Puede serde naturaleza religiosa, corporal o de otra clase. Idea delirante de pobreza: idea delirante de que el sj ha perdido o perder todas o casi todas sus posesiones materiales. Idea delirante de referencia: consiste en que los acontecimientos, los obj o las personas prximas del ambiente del sj tienen un sentido particular y no usual, por lo gral de tipo negativo y peyorativo. Idea delirante extravagante: falsa creencia cuyo contenido es claramente absurdo y sin base real posible. Idea delirante nihilista: idea delirante en torno a la no existencia del yo, de los dems y del mundo. Idea delirante persecutoria: idea delirante cuyo tema central es la conveccin de que una persona es atacada, acosada, engaada, perseguida o vctima de una conspiracin. En esta clasificacin hay que agregar el delirio de culpa (el paciente se siente culpable y responsable de todo tipo de miserias), el delirio de Sosas o sndrome de Capgras (el paciente cree que personas imp en su vida estn siendo usurpadas por un impostor, aun a sabiendas de que tienen la misma apariencia), el delirio de amor o sndrome de Clerembaut (el paciente cree que alguna otra persona est locamente enamorada de l). FACTORES QUE INFLUYEN EN LA GERMINACIN Y MANTENIMIENTO Germinacin Disfunciones cerebrales Personalidad Mantenimiento de la autoestima El afecto Experiencias inusuales Sobrecarga cognitiva Variables interpersonales Variables situcionales Mantenimiento La inercia para mantener creencias La influencia de la conducta y la profeca autocumplida Sesgos en la atribucin Sesgos en el razonamiento TRASTORNO DELIRANTE (PARANOIA Y OTRAS PSICOSIS DELIRANTES CRNICAS)
Resumen captulo 30 de Vallejo Ruiloba

INTRODUCCIN El trmino paranoia deriva del griego para: paralelo, de lado y nous: espritu, pensamiento. -La primera utilizacin de paranoia proviene de Hipcrates y de las culturas clsicas: dicho estado implicaba un deterioro mental extremo. -En el siglo XIII los rabes describieron un tras mental con ideas persecutorias, semejante al cto de nos das. -Con Krapelin comienza el cto de paranoia como cuadro delirante crnico que cursa sin deterioro ni alucinaciones, a diferencia de la demencia precoz (esquizofrenia). Lo defini as: desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas, de un sist delirante duradero e imposible, que se instaura con una conservacin completa de la claridad, del orden en el pensamiento, en el querer y la accin. Del delirio, se destacan dos direcciones a veces coexistentes: la de prejuicio, en el que se alberga el de persecucin, celos e hipocondra. El otro es el de grandeza: el de inventores, interpretadores genealgicos, msticos y erotmanos. Adems posee una sistematizacin: es elaborado intelectualmente, coherente a una unidad, sin grandes contradicciones internas. Este autor interpreta la paranoia como una psicosis endgena. Bleur defiende la etiologa psicgena, al igual que Freud que aport material al respecto. -La mayor discrepancia ha sido la consideracin de la paranoia como entidad independiente o como subtipo de la esq; varias razones han contribuido a ello: varios casos han sido diagnosticados de paranoia por Krapelin y siguieron una evolucin esquizofrnica. -En el DSM-IV, dejando de lado las causas mdicas y el abuso de sustancias, se incluye el tras delirante, el tras delirante breve y el tras psictico compartido. En el ICD-10, a diferencia del DSM que da un mes como min para el diagnstico, exige tres meses (tras de ideas persistentes). En cualquier caso debe especificarse para todo el grupo si el cuadro es o no secundario a situaciones estresantes. ORGENES Y DESARROLLO Aunque el captulo trata de la paranoia como cuadro delirante crnico, las ideas delirantes se presentan con gran ubicuidad en el ser humano. Esto puede estar relacionado con la cap del hombre de anticiparse a la hostilidad de los dems, lo cual puede ser adaptativo en algunas ocasiones, pero su persistencia e intensidad acaban siendo desadaptativas. La sintomatologa paranoide se produce en un espectro amplio, que comprende una personalidad predispuesta, desintegraciones sociales (inmigrantes) y desintegracin de la personalidad (trastornos orgnico-cerebrales). Los temas de la paranoia se asocian con la persecucin y con la autorreferencia, pero se incluyen otras modalidades temticas. Los orgenes de la paranoia, es un tema todava no aclarado. Jaspers abog por el cto de desarrollo (fenmeno morboso que se produce en la per de un sujeto, cambiando su rumbo pero manteniendo su estructura) en oposicin al cto de proceso, tpicamente esquizofrnico en el que se produce una ruptura de la personalidad, aparecen elementos nuevos e implica una cierta irreversibilidad. Jaspers defenda que el desarrollo permita una comprensibilidad del tras, mientras que el proceso era incomprensible; sus descripciones fenomenolgicas se acercaban ms a lo psicgeno. Este relevo terico fue tomado por Freud, quien estableci su tesis al estudiar el caso Shoreber: las observaciones de este caso le condujeron a formular una teora de la paranoia basada en que el ncleo del conflicto radicaba en un impulso homosexual inaceptable. Meisser establece un estilo paranoide, tales como el desplazamiento y la proyeccin de la propia responsabilidad, el papel autoprotectivo de la sospecha, la negacin de la debilidad y dependencia propias a travs de la grandiosidad. Cameron destac que en la cristalizacin del delirio el paciente establece una seudocomunidad paranoide, en la que incluye a los sujetos que considera sus perseguidores; les atribuye motivos, intenciones, estrategias de conspiracin. En realidad le sirve para reunir en un grupo concreto sus temores y deseos, justificando sus actitudes hostiles hacia un objeto; esta seudocomunidad le permite explicar sus ansiedades y fuera de el puede mantener una vida de relacin normal. Por un lado alivia la situacin del paciente al reunir y delimitar las proyecciones del paciente, y por otra, le atemoriza por las caractersticas amenazantes de dicho grupo. Desde otro ngulo, se ha sealado la posible intervencin de distorsiones perceptivas sensoriales que se traducen en una elaboracin anormal del pensamiento secundario: la dificultad de asimilar datos dara lugar a una construccin cognitiva para rellenar este dficit. Esto concuerda con la frecuencia de esta

sintomatologa en sordos y en ciegos; adems los cuadros paranoides inducidos por anfetaminas y cannabis, tras un perodo de anomala perceptual y desorg temporal. La observacin clnica de los sntomas paranoides en individuos inmigrantes. Entre los factores que pueden incidir se cuenta: la elevada psicosis del grupo de origen, la inmigracin selectiva de los individuos predispuestos, el diagnstico equivocado por los factores trasculturales, los efectos inmediatos de la inmigracin y de la adaptacin en cuanto a la cultura y lengua extraos. Se considera que el aislamiento racial, social y lingstico contribuy a la gnesis de los delirios en un grupo de inmigrantes en Gran Bretaa. DATOS EPIDEMIOLGICOS Y DEMOGRFICOS Se obtuvieron datos de los ingresos en EEUU y otros pases de Europa, constituyendo la paranoia, que se denomina tras delirante, entre el 1 y el 4 % de los ingresos psiquitricos y el 2 y el 7 de los ingresos por psicosis funcional. Aparece hacia la edad media de la vida con un pico mx entre 35 y 55 aos, y es ligeramente ms frec en mujeres. Se encuentra que la prevalencia de esque en familiares de paranoicos era muy inferior a la de los enfermos esquizofrnicos; too la presencia de psicosis afectiva fue escasa. S se encontr una significativa proporcin de sentimiento de inferioridad. Con estos datos se sugiere una independencia gentica de la paranoia frente a la esque y la psicosis afectiva. ASPECTOS CLNICOS Personalidad paranoica Los datos de esta personalidad son tpicos: Desconfianza: es detectable, a veces se oculta en la apariencia de lo contrario. Tienen una creencia exagerada de las posibilidades agresivas y conspiradoras del prjimo. Presenta actitud distante que se muestra de dos maneras: cortesa desmesurada y gentileza o una agresividad manifiesta o disfrazada en proyecciones. Rigidez: son individuos autoritarios que no toleran que se les lleve la contraria. Son incapaces de hacer una autocrtica de sus sist de valores, puesto que estn convencidos que tienen la razn universal. Hipertrofia del yo: se manifiesta por un egocentrismo marcado y una valoracin exagerada y reiterada de sus virtudes, xitos o aciertos. Todo ello redunda en su narcisismo, puesto que las mejores palabras o hechos son suyos, necesitando retroalimentar su orgullo. Juicios errneos pasionales: sera un sist aparentemente lgico, pero cerrado por una determinacin unidireccional afectivizada. Toda percepcin, recuerdo o representacin van a tejerse sobre este sist, al que slo podrn aadirse pero no lo podrn modificar. Pueden utilizar argumentos lgicos en lo concerniente a sus convicciones, pero es un racionalismo mrbido puesto que excluye todo aquello que pueda ser distinto o crtico respecto de sus ideas. Fcilmente creen que los otros compiten con ellos. Justicia y fanatismo: las normas, la lealtad y la justicia sirven como disfraz el resentimiento y la agresividad. Tienen tendencia a fortalecer su autodefensa mediante prcticas de artes marciales o tenencia de armas; su cta y agresividad se justifican en pro de la causa. No es raro que tengan problemas de inadaptacin social por sus pleitos, imposiciones, agresividad, desprecios. Mecanismos de defensa: La negacin de la realidad, aparente cuando existen ideas delirantes. El individuo cegado por su actitud pasional no es capaz de aceptar la realidad y la niega. Ello le sirve para evitar los aspectos de su conciencia dolorosos, contradictorios o desagradables que le resultan inaceptables. Cuando algn hecho rebasa este mecanismo, se produce una situacin de catstrofe que no rara vez termina en suicidio. Proyeccin: no puede asumir la situacin hostil que tiene y la proyecta a los otros. Su ira y su enojo los transmite proyectivamente a los dems, son ellos los que me provocan, no yo. Las situaciones de visita que se producen en un paranoico permiten escenificar ambos mecanismos. Primero niega estar enfermo y se resiste a ser visitado. En segundo lugar, si se logra que acuda a la visita por alguna razn(a instancias de una autoridad por denuncias en su contra, por ej) seguir sin conviccin de tras y creer que son los dems los que estn enfermos, o los culpables de lo que le pasa, puesto que estn organizando un complot contra l. La formacin reactiva: la utiliza para defender su cc de su agresividad latente, su desprecio y su desaprobacin del criterio ajeno; aparenta honradez, sumisin, amabilidad. Estas formas son frecuentes cuando intenta controlar al mdico. Delirio paranoico (paranoia)

Caractersticas Los rasgos de la personalidad paranoica no siempre conducen al delirio pero, es frecuente que los delirios paranoicos se asienten sobre la personalidad paranoica. El delirio surge a partir de un conflicto psicoafectivo. El inicio es progresivo e insidioso en el sentido que Jaspers denominaba desarrollo. Se trata de un delirio basado en la interpretacin. Su conviccin pasional desborda la realidad y todo se reviste de significaciones que irn incluyndose progresivamente en su delirio. Sus percepciones en cuanto a estmulos exteriores son correctas, pero la representacin va marcada por la interpretacin delirante. El delirio se presenta como lgico, pues parte de hechos o situaciones reales, cuya nota delirante se justifica por racionalizaciones. Esta apariencia de lgica irrefutable hace que sea un delirio contagioso y muchas personas crearan sus argumentaciones delirantes que, tienen apariencia de verosimilitud. Se extiende as por contigidad, continuidad y semejanza a personas y grupos sociales. Este tipo de pacientes conservan su lucidez. Los tipos de delirio paranoico ms caractersticos: Delirio de persecucin. Es el ms frecuente. El perseguidor representa la proyeccin de aspectos del paciente. A menudo hay una base real que esta desmesuradamente exagerada. Tienden a interpretar y a explicarlo todo. Afirman que lo que les ocurre es debido a la persecucin que sufren. Vayan donde vayan, los perseguidores les encuentran y les hacen notar su presencia mediante cartas, envenenamientos e influencias indirectas. Delirio de reivindicacin. Se establece en diferentes niveles: Sobre la ley. Constituye el delirio querulante que siempre coloca al individuo en juicios y procesos, frutos de sus constantes denuncias. Sobre la salud. Es el delirio hipocondraco segn el cual el sujeto esta siempre afecto de alguna enfermedad o trastorno y, en consecuencia, una y otra vez reclama la asistencia sanitaria, contra la que finalmente formulara mltiples reclamaciones. Sobre temas trascendentales. El sujeto presentara el delirio pasional idealista con el tema correspondiente: religioso, poltico, etc. Sobre el saber. El paciente afirmara haber inventado algn aparato o descubierto la teora concluyente acerca de algn fenmeno. Delirio celotpico. Los celos constituyen una constante en estos pacientes y pueden organizarse en forma de delirio sistematizado. El individuo se siente frustrado y privado de una buena relacin, la cual se interpreta en el sentido de que el cnyuge prefiere a otro. Durante mucho tiempo la sensacin de verse engaado le mantiene sobre dudas e incertidumbres. No tarda en iniciar investigaciones personales en busca de pruebas, vigila y busca objetos personales, cartas, etc. Delirio erotomanaco. El paciente tiene la conviccin de ser amado por alguien que a menudo ocupa un rango social superior al suyo. Es mas frecuente en mujeres. Su inicio es relativamente rpido y se basa en alguna interpretacin errnea. A partir de entonces encuentra sentidos y confirmaciones de su delirio en cualquier detalle o hallazgo. Delirio hipocondraco. Los temas ms frecuentes incluyen aqu la infestacin de la piel con un parsito, infestacin interna por gusanos u otros parsitos, presencia de bultos drmicos atribuidos a organismos o cuerpos extraos que llevan al paciente a rascarse repetidamente, fealdad o deformidades corporal, desprender olores desagradables, etc. Con cierta frecuencia, va acompaado del llamado signo de la caja de cerillas que consiste en que el paciente dice que ha logrado capturar al parsito y lo trae para mostrarlo en aquel recipiente. Los pacientes son extraordinariamente insistentes y enrgicos en sus quejas y repiten siempre lo mismo de forma estereotipada. Aunque parecen presentar alucinaciones mas a menudo se trata de ilusiones interpretativas secundarias al sistema delirante. Aparece en dos mbitos de edades, varones jvenes y mujeres de mas de 50 aos. Folie a deux. Se refiere a aquellos casos en que el delirio es compartido por 2 o ms personas (folie a trois, quatre, etc.). En el DSM IV aparece como trastorno paranoide compartido. Clsicamente se requiere que las personas afectas mantengan una relacin intima, el contenido delirante sea semejante y se comparta la conviccin delirante. Se distinguen 3 grupos de dadas: Psicosis simultanea: mismo tiempo en personas que conviven y presentan igual predisposicin premorbida. Psicosis impuesta: surge 1ro en el enfermo y pasa despus al sano, la sintomatologa de este desaparece al separarlos. Psicosis comunicada: el Ss inductor trasmite la psicosis al receptor y en este no se interrumpe con la separacin. Tensin precipitante del delirio Ya desde las primeras descripciones de la paranoia se debate la presencia de estmulos desencadenantes del delirio y sus relaciones con el tipo de personalidad predispuesta. Dos clases de tensiones precipitantes psicodinmicas: Consiste en la prdida real o imaginaria o temida de objetos de afecto. Perdida de trabajo, fracaso matrimonial, perder un pleito, etc. seran situaciones relacionadas con esta descompensacin.

Consiste en las situaciones que obligan al Ss a someterse pasivamente a un asalto real o imaginario (por ejemplo hospitalizaciones para intervenciones quirrgicas, lesiones en accidentes). Las enfermedades o afecciones que constituyen una limitacin de la capacidad de relacin pueden precipitar el delirio. EVALUACIN Y PRONSTICO Los cuadros paranoicos casi nunca aparecen antes de la edad adulta. En la reaccin paranoide, existe una predisposicin personal y unos factores externos desencadenantes, cuya conjuncin genera unas manifestaciones que desaparecen tras un periodo limitado. El paciente no es inaccesible a la argumentacin lgica y su delirio es poco consistente. Adems existe la posibilidad de modificacin segn varen las condiciones ambientales. El tiempo evolutivo es de semanas o meses aunque puede acortarse si desaparecen los estmulos desencadenantes o se cambia totalmente el ambiente. Si la personalidad del sujeto esta muy afectada o las condiciones favorecedoras persisten o aumentan lo que parti de una reaccin paranoide puede perdurar y organizarse en forma de desarrollo delirante. Aunque el Ss ha llamado siempre la atencin por su personalidad especial, el delirio paranoide se manifiesta claramente alrededor de los 40 aos de edad. Son individuos testarudos y desconfiados, cuya sensibilidad les va generando dudas e incertidumbres que se resolvern organizando deducciones delirantes. En todas las formas evolutivas temticas existe una alternancia entre periodos de mayor intensidad delirante y etapas ms sosegadas, aunque sin perder la actividad. En estas ultimas, el individuo puede realizar distintas tareas de su vida con aparente normalidad, incluso el dilogo con el no seala trast notables, mientras no se mencione directamente el delirio. Las actitudes de estos pacientes pueden resultar chocantes si no se conoce su patologa. Un indiv que se sienta perseguido y humillado responder fcilmente de forma colrica, malhumorada y agresiva. Llega as a insultos, amenazas, etc., con la sorpresa de su receptor. La ocurrencia en forma brusca de los factores psicodinamicos desencadenantes puede producir un rompimiento o catstrofe, en que el Ss se enfrenta violentamente al hundimiento de su esquema y ante la eventualidad recurre fcilmente al suicidio. Si el enfrentamiento ocurre de manera menos brusca, trascurre un tiempo suficiente para organizar sus defensas denegatorias, proyectivas y formulaciones reactivas. De todos modos se admite en gral que los indiv paranoicos muestran una cierta capacidad de autocontrol y su evolucin es compatible con la vida extrahospitalaria en su medio. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Reacciones paranoides Requieren una detenida valoracin de las circunstancias que han concurrido para motivar el episodio. En la reaccin paranoide la personalidad se halla conservada, hay elementos desencadenantes y el delirio esta mas sistematizado, incluye argumentos lgicos y forma un conjunto estable. Desarrollo paranoico Estos pacientes rehuyen la visita al medico y en gral detectan cuales son sus ideas que los dems consideran patolgicas, con lo cual, pueden ocultarlas o atenuarlas para aparentar que estn sanos. La elocuencia empleada en tal ocultacin es en s misma un dato de indicacin patolgica. Trastorno delirante y Esquizofrenia Trastorno delirante Inicio 35-45 aos Personalidad previa paranoica. S/sntomas disociativos. Evolucin crnica: desarrollo S/desestructuracin del yo ni deterioro Delirio bien sistem c/ propagacin social Tema pasional, reivindicativo, persecutorio, de invenc y grandeza Cierta comprensibidad lgica del delirio Poco frecuente TRATAMIENTO En todos los casos habr que combinar quimioterapia psicofarmacolgica y psicoterapia. Respecto a la modificacin del entorno es precisa una valoracin de cada caso, pero en general es aconsejable cierta prudencia precisamente por la naturaleza del trast que confiere significados exagerados, pero aparentemente razonables, en algunos casos. Esquizofrenia Inicio 20-30 aos Personalidad previa esquizoide c/sntomas disociativos. Evolucin crnica: proceso C/desestructuracin del yo y deterioro Delirio mal sistem s/ propagac social Tema persecutorio, autorreferencial, de influencia y autstico. Escasa comprensibilidad del delirio Muy frecuente

La reaccin si presenta caract muy agudas y cierto grado de peligrosidad, es mejor tratarla en rgimen hospitalario. Con ello se logra separa al paciente del en el que se ha producido la reaccin, adems de ordenar y revisar las medidas psicofarmacolgicas y psicoterpicas. El paciente con una personalidad paranoica rara vez acude espontneamente en busca de tratam. La actitud ms frecuente que encontrara el medico es la de minimizar lo que le ocurre y mantener cierta reticencia frente a l. La demanda del paciente se establece a dos niveles: necesidad de valoracin y estima y, por otra, de acogida en el papel de victima. No ser raro que existan sntomas ansiosos o depresivos junto a insomnio, cuyo abordaje nos permitir establecer una alianza teraputica desde la que puede irse tratando y controlando la evolucin de sus trastornos caracterolgicos. El desarrollo paranoico delirante es a menudo una indicacin de ingreso en establecimientos especializados. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Fuente desconocida

La etimologa de la palabra resulta relevante para la comprensin del trastorno obsesivo-compulsivo. Es importante destacar la nocin de cerco, de asedio y de sitio, con lo que ello implica de algo exterior contra lo que se lucha y se resiste activamente. Por otra parte la posibilidad de agotamiento y rendicin final (con lo que sugiere pasividad, imposibilidad de hacer nada). Esquirol (1938) Hace su primer informe sobre monomana que incluye lo que actualmente consideramos un trastorno obsesivo-compulsivo. Morel (1866) Hizo una descripcin de las obsesiones bajo la denominacin de dlire motif. Westphal (1877) Por su descripcin del trastorno, al subrayar la presencia de ideas que irrumpen en la conciencia a pesar de los esfuerzos que lleva a cabo la persona para evitarlo y el hecho de que tales ideas son percibidas por el paciente como extraas y anormales. Janet (1903) Con su obra las obsesiones y la psicoastenia. CONCEPTUALIZACIN No es nada fcil delimitar las caractersticas de TOC, ya que su posicin dentro de la psicopatolig no es clara, algunos autores la consideran como la ms marginal de las neurosis. Vallejo Rubiola(1985) La considera cercana a las psicosis. Westphal Habla de las obsesiones como locura malograda o abortada, por lo absurdas y carentes de sentido que resultan muchas percepciones obsesivas. Por su gnesis, ya que muchos de estos cuadros emergen de forma sbita e incomprensible. Y a la capacidad invasiva y destructiva del trastorno. Los trastornos obsesivos-compulsivos implican la presencia de elementos clnicos y etiopatognicos que les diferencia de los tpicos trastornos de ansiedad (fobias, pnico y ansiedad generalizada). A veces este tipo de trastorno ha sido conceptualizado como una alteracin intermedia entre las neurosis y las psicosis (aunque el trastorno obsesivo-compulsivo puede comportar aspectos de tipo psictico, se diferencia de la psicosis, ya que en el obsesivo-compulsivo: Est siempre presente la conciencia de enfermedad. No existe deterioro manifiesto. Los pensamientos no se imponen desde el exterior) Las caractersticas fundamentales del TOC no han variado de forma sustancial desde las primeras descripciones de Esquirol. Y en relacin con la definicin de Westphal, en donde se resea: La cualidad compulsiva de la experiencia. El reconocimiento (en algn grado) de la misma como irrelevante, absurda o sin sentido. Que la experiencia sea en alguna medida, resistida por la persona. Este punto se cuestiona en la actualidad, ya que no todos los pacientes se resisten con la misma fuerza(solamente el 32 por cien reconoca un grado de resistencia a la realizacin de los rituales). En los primeros estadios del trastorno la persona puede realizar agotadores esfuerzos de resistencia pero despus de fracasos repetidos el individuo empieza a dar muestras de cansancio, y los pacientes con obsesiones-compulsiones crnicas y de larga evolucin pueden mostrar escasa o nula resistencia. Clasificacin: Segn DSM IV tabla 1 300.3 Trastorno obsesivo -compulsivo A. Obsesiones o compulsiones: Las obsesiones se definen por.: Pensamiento, impulsos o imgenes recurrentes y persistente que se experimentan, alguna vez durante la perturbacin, como intrusivos e inapropiados y causan marcada ansiedad o malestar.

Los pensamientos, impulsos o imgenes que no son nicamente preocupaciones excesivas sobre el problema de la vida cotidiana. La persona intenta ignorar o suprimir tales pensamientos o impulsos o neutralizarlos con algn otro pensamiento de accin. La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son un producto de su propia mente (no impuestos como ocurre en la interseccin del pensamiento) Las compulsiones se definen por: Conductas repetitivas o acciones mentales que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesin, o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rgidamente. Las conductas o acciones mentales estn dirigidas a neutralizar o reducir el malestar o algn acontecimiento o situacin temida; sin embargo, estas conductas o acciones mentales no estn conectadas de forma realista con lo que estn destinadas a neutralizar o prevenir, o son claramente excesivas. La persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales. Las obsesiones o compulsiones producen marcado malestar; prdida de tiempo o i interfiere significativamente con la rutina habitual del individuo, con su actividad profesional, con sus actividades sociales o sus relaciones con los dems. Si est presente otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no estn restringido a l.(ej: preocupacin comida([Link]; arrancarse el pelo (tricotilomana; preocupacin apariencia fsica (tr. dismrfico; preocupacin por tener una enfermedad (hipocondra; rumiaciones (depresin mayor) No es debido a efectos directos de ingerir una sustancia o de condicin mdica general. Especificar si es del Tipo Pobre Insight. Si la mayor parte del tiempo el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irrazonables Ahora bien la diferencia con el DSM-III-R son las siguientes: Por primera vez se definen las compulsiones como conductas repetitivas o asociaciones mentales Se puntualiza si esta presente un trastorno del eje I, el contenido de la obsesin o la compulsin no deben circunscribirse al mismo. Y el trastorno no debe ser debido a la ingestin de substancias o condicin mdica general. Se considera necesario especificar si el trastorno es del tipo Tipo Pobre Insight1. Los distintos sistemas de clasificacin establecen la presencia de obsesiones y compulsiones como imprescindible para diagnosticar TOC. Las obsesiones, es posible entenderlas como: pensamientos, imgenes o impulsos persistentes que se experimentan como invasores y sin sentido, que la persona intenta suprimir o [Link] tanto, la obsesin no es voluntaria, sino que es vivenciada por el paciente como algo que invade su [Link] lucha por resistir la obsesin puede ser [Link], la persona no contempla la obsesin como algo externo a ella misma, reconoce que se trata de sus propios [Link] es una caracterstica fundamental que puede servir para distinguir las obsesiones de otros problemas como la inserccin de pensamiento. Las compulsiones, se definen como conductas repetitivas, finalistas e intencionales que se efectan como una respuesta a la obsesin de manera esterotipada o de acuerdo con determinadas [Link] conducta no es [Link] accin es precedida o acompaada por una seccin de urgencia compulsiva y, generalmente est el deseo de resistirse a [Link] hecho la lleva a cabo a pesar de resistirse a ella, pero se trata de una accin voluntaria que el paciente la realiza como resultado de la urgencia compulsiva, no se trata en absoluto de una conducta automtica LA RELACIN FUNCIONAL ENTRE OBSESIONES Y COMPULSIONES Algunos autores definen las obsesiones y las compulsiones como relacin funcional: ... sugerimos que un TOC consiste en una serie de eventos (manifiestos o encubiertos) que generan ansiedad;estos eventos reciben el nombre de [Link] aliviar la ansiedad producida por las obsesiones se ejecutan una serie de conductas, estn son llamadas compulsiones.... 1) las obsesiones elicitan sentimientos subjetivos de malestar o ansiedad 2) las obsesiones y las compulsiones pueden estar relacionadas funcionalmente o ser independientes. 3) las obsesiones son acontecimientos cognitivos (pensamientos, ideas, imgenes), mientras que las compulsiones son conductas manifiestas(lavarse, comprobar el gas). 4) la persona que padece TOC, reconocen que sus sntomas no tienen sentido.
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durante la mayor parte del trastorno, la persona no reconoce que las obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionables.

A) La naturaleza y relaciones de las obsesiones y compulsiones La idea de una relacin fue indicada por RACHMAN Y DE SILVA, que afirmaban que en la gran mayora de los casos la obsesin da lugar a la compulsin, esto es, las compulsiones sirven para neutralizar o prevenir un posible dao. A veces, la obsesin se da sola, no da lugar a una compulsin; y en ocasiones mucho menos frecuentes, la compulsin aparece sola sin estar precedida de la obsesin. La relacin entre obsesiones y compulsiones es considerar los elementos que conforman una experiencia obsesivo-compulsiva. El DSM-IV se mantiene en lo mismo que el DSM_III_R. que la persona que realiza una compulsin es en respuesta a una obsesin, de acuerdo con reglas que deben aplicarse rgidamente. La obsesin produce malestar, y la compulsin en principio, sirve para reducir la ansiedad. La urgencia compulsiva siempre esta presente(es el impulso que siente la persona para realizar algo de determinada manera). La realizacin de la conducta compulsiva puede verse perturbada por una serie de factores: Externos(ruidos, interrupciones) Internos(pensamientos, imgenes) B) Pensamientos neutralizadores: obsesiones o compulsiones Varios autores contemplan las obsesiones como acontecimientos mentales y las compulsiones como conductas manifiestas. El criterio de obsesiones distingue entre dos tipos de acontecimientos mentales: 1) Aquellos que el individuo trata de suprimir o ignorar. 2) Acontecimientos que sirven para neutralizar los pensamientos intrusivos. Algunos acontecimientos mentales funcionan como compulsiones encubiertas y podemos entenderlos como rituales compulsivos. Rachman insiste en la conveniencia de considerar dos tipos de compulsiones: 1) manifiestas (conductas motoras) 2) encubiertas (conductas mentales) Desafortunadamente muchos autores, tienden a asumir que las compulsiones son necesariamente conducta manifiesta. Consideran las obsesiones como acontecimientos mentales y las compulsiones como acontecimientos motores, manifiestos. Esta divisin es incorrecta. Es cierto que las obsesiones son acontecimientos mentales, pero no todas las compulsiones son conductas motoras. Muchos pacientes tienen compulsiones mentales o encubiertas que tienen todas las caractersticas fundamentales de las compulsiones manifiestas. Rachman nos dice que deberamos referirnos a ellas como compulsiones o rituales cognitivos. C) Reconoce el paciente que sus sntomas no tienen sentido? Segn Westphal en su definicin de obsesin expresa que tales ideas son ajenas al yo, ideas parsitas, las cuales permaneciendo intacta la inteligencia, y sin que exista un estado emotivo o pasional, surgen ante la conciencia, se imponen a ella contra su voluntad, se atraviesan e imponen al juego normal de las ideas, y son siempre reconocidas por el propio enfermo como anormales, extraas a su yo. CLASIFICACIONES DEL TOC De las diferentes clasificaciones, las dos siguientes son bastante importantes: 1) LA CLASIFICACIN DE MARKS Marks diferencia distintas manifestaciones clnicas del TOC en: a) Rituales compulsivos con obsesiones - rituales de limpieza - rituales de repeticin - rituales de comprobacin - rituales de acomulacin - rituales de orden b) lentitud sin rituales visibles c) obsesiones 2) LA CLASIFICACION DE SILVA Y RACHMAN Seala que el TOC puede dar lugar a distintas manifestaciones o subtipos clnicos: 1) compulsiones de limpieza/lavado: suele ser ms frecuente en mujeres. Se teme la contaminacin por suciedad o grmenes y se llevan a cabo elaborados rituales de limpieza. 2) compulsiones de comprobacin: igual ambos sexos. Se relacionan con obsesiones en forma de duda. 3) Otro tipo de compulsiones manifiestas: - repeticiones reiteradas de determinadas conductas.

4) Obsesiones no acompaadas por conducta compulsiva manifiesta: Una proporcin alta de pacientes presenta este subtipo., es decir la presencia de imgenes o impulsos no acompaados por [Link] algunos pacientes estas obsesiones van seguidas de compulsiones encubiertas o rituales mentales que se asemejan bastante a los rituales [Link] pacientes tienen compulsiones mentales sin que estn asociadas a obsesiones. El problema principal de algunos pacientes son las rumiaciones. 5) Lentitud obsesiva primaria: en su gran mayora hombres. La persona suele realizar alguna actividad de forma extraordinariamente lenta y pausada, mientras que que el resto de las actividades las realiza de forma normal. Esta lentitud el paciente no la ve como algo intrusivo o que dificulte si actividad diaria. Suele aparecer al inicio de la vida adulta, tiene un curso crnico, suele dar lugar a una gran incapacitacin y no es raro que el paciente este socialmente aislado. LA CLASIFICACIN DE RACHMAN Cmo es posible lavarse las manos repetidamente y todava permanecer sucio?. Rachman lo llama, polucin de la mente. Marca la diferencia entre sentirse sucio y la sensacin de polucin. La sensacin de polucin se parece en cierto modo, al hecho de sentirse sucio y la persona afectada puede llegar a confundirlas, y de ah que para eliminar la sensacin de polucin utilice los mismos mtodos que utilizara en el caso de estar sucio. Por el contrario la sensacin de polucin mental hace referencia a suciedad interior, que surge y persiste independientemente de la presencia o ausencia de suciedad observable, la polucin mental es especfica a la persona afectada y puede mostrarse tan tenaz y resistente a la desconfirmacin racional como una idea [Link] contenido de las fuentes de la polucin mental son mucho ms amplias que la sensacin de estar sucio y no se limita objetos fsicos. Otra modalidad de compulsin de limpieza que plantea Rachman, hace referencia a aquella que surge por miedo a una enfermedad, fundamentalmente a la contaminacin. En muchos pacientes estarn presentes elementos de suciedad, polucin mental y miedo a enfermedad. Ver tabla 5 (Fotocopia) PREVALENCIA, CURSOS Y RELACIN CON OTROS TRASTORNOS Los sntomas obsesiones compulsiones son mucho ms frecuentes que el trastorno. La edad de inicio generalmente se sita en la adolescencia o al inicio de la vida adulta, pero tambin se han identificado casos en nios de 5 y 6 aos. Se ha observado que en una poblacin normal casi el 80 por 100 de la muestra presenta sntomas obsesivo-compulsivos. El trastorno se desarrolla gradualmente y el curso es crnico, aunque pueden observarse fluctuaciones en la presencia de la sintomatologa. El deterioro que produce el trastorno puede ir desde moderado a muy grave ya que puede resultar totalmente incapacitante. RELACIN CON OTROS TRASTORNOS Existen bastantes similitudes del TOC con una serie de trastornos. Sin embargo estos trastornos se diferencian de las compulsiones verdaderas porque las personas que las realizan obtienen placer y suelen resistirse a las mismas nicamente por los efectos secundarios. El TOC est claramente relacionado con: La depresin: la obsesin es secundaria a la depresin y la sintomatologa obsesiva remite al remitir la depresin. En otros casos ocurre lo contrario la depresin es secundaria al TOC, los sntomas obsesiones compulsiones empeoran cuando el paciente suele estar [Link] estos casos es aconsejable tratar la depresin aunque sea el trastorno secundario, ya que sta empeora los sntomas obsesivos-compulsivos. La esquizofrenia: En algunos casos la obsesin llega a ser una idea sobrevalorada y habra que establecer un diagnstico diferencial respecto a la esquizofrenia. En algunos pacientes con Trastorno de Tourette suele haber un trastorno obsesivo-compulsivo. (Os aconsejo leer el libro de [Link] Un antropolgo en marte, en un captulo explica el sndrome de Tourette en el caso de un cirujano, no deja de ser curioso la manera de controlar sus compulsiones) Tambin es componente diferenciar el TOC entre algunos tipos de obsesin-compulsin y fobias, anorexia nerviosa, bulimia... MODELO EXPLICATIVO DE SALKOVSKIS Este autor apela a las primeras formulaciones cognitivas sobre ansiedad y, en concreto, sobre el TOC. La falta de especificidad es una cuestin clave que probablemente slo podr ser resuelta a partir de un anlisis cuidadoso del proceso psicolgico implicando fenmenos intrusivos. Propone diferenciar entre pensamientos automticos y obsesiones. Aunque en principio estos dos conceptos podramos incluirlos en la subcategora indicada por Rachman:cogniciones intrusivas

desagradables o molestas. Para Salkovskis, es posible diferenciar entre pensamientos automticos y obsesiones: - el grado de intrusin recibido - el grado de accesibilidad a la consciencia - el grado en que son consistentes con el sistema de creencias de la persona Esta ltima diferencia resulta esencial, ya que la afirmacin de Beck acerca de que las cogniciones producen perturbacin afectiva se sustenta en el hecho de que el paciente considera esas cogniciones reales y pausibles, mientras que las obsesiones resultan inaceptables, irracionales y poco plausibles. Adems, de esta distincin se deriva la conceptualizacin de las obsesiones como egodistnicas y los pensamientos negativos: egosistnicos. A parte de esta diferenciacin para Salkovskis, los pensamientos obsesivos funcionan como un estmulo que puede provocar un tipo particular de pensamiento automtico. En suma, Salkovskis afirma que los pensamientos o imgenes automticos desencadenados por las obsesiones giran en torno a la responsabilidad personal. Tal responsabilidad puede ser directa o indirecta: por tanto la necesidad de impedir un posible dao causado por agentes externos resulta igualmente importante. Los pensamientos acerca de culpa y responsabilidad no suelen observarse en muchas obsesiones [Link] cuestin resulta clave para el modelo. Es poco probable que la persona que experimenta alguna intrusin lleve a cabo una conducta neutralizadora, a no ser que la intrusin de lugar a pensamientos automticos negativos de culpa o de [Link] pensamientos automtiocos negativos son esenciales para emitir una conducta neutralizadora. Mecanismos y factores moduladores en las obsesiones y compulsiones: El ambiente es una amplia gama de potenciales estmulos desencadenantes de pensamientos intrusivos. Los obsesivos tenderan a evitar, en la medida de lo posible, tales estmulos. Esta evitacin puede ser: Manifiesta (evitar un lugar, objeto o situacin) Encubierta (no permite pensar en determinados temas) Esta estrategia de evitacin puede fallar e incluso resultar contraproducente, por desencadenar los pensamientos que esta intentando prevenir. El pensamiento intrusivo desencadenado en este estadio es por definicin egodistnico, ya que su contenido no es consistente con el sistema de creencias del individuo y ste lo percibe como irracional. Los pensamientos automticos negativos surgen en funcin de de la fuerza que tenga la creencia original relacionada con ellos (la cual, a su vez, estar afectada por el estado de nimo preexistente). Los supuestos disfuncionales que con mayor probabilidad interactan con los pensamientos intrusivos seran los siguientes: Tener un pensamiento sobre una accin es como realizar la accin. El fracaso en impedir o en prevenir un dao a uno mismo o a los dems es lo mismo que causar ese dao. La responsabilidad no se atena por otros factores(una baja probabilidad de ocurrencia). No llevar a cabo la neutralizacin cuando se produce la intrusin es similar o equivalente a buscar o desear el dao relacionado con la intrusin. Una persona debe y puede ejercer control sobre sus propios pensamientos. Se postula que siempre habr un elemento de responsabilidad, culpa o control que interactuar con el contenido del pensamiento intrusivo y dar lugar a pensamientos automticos negativos que versaran sobre alguna combinacin de culpa, amenaza y prdida. Estos pensamientos sern egodistnicos y producirn una alteracin del afecto dando lugar a respuestas neutralizadoras. La probabilidad de respuestas neutralizadoras depender de la experiencia previa. Consecuencias de la neutralizacin: Generalmente la neutralizacin tiene como resultado el alivio del malestar. Ello no slo puede aumentar la probabilidad de la neutralizacin en el futuro, sino que puede dar lugar a una generalizacin de estas estrategias para la reduccin del malestar en otras situaciones. La n. Es reforzada, ya que por una parte, va seguida de no-castigo y, por otra, proporciona un importante apoyo a las creencias que mantiene el sujeto, pues piensa que ha sido capaz de evitar un desastre. La puesta en marcha y la realizacin de la neutralizacin se convierte en un poderoso estmulo desencadenante. El estado de nimo alterado previo a la neutralizacin Puede actuar: Ampliando toda la gama de estmulos que provocan intrusiones La gama de intrusiones que desencadenan estmulos negativos El nivel de actividad de los esquemas disfincionales preexistentes

Si la intrusin sirve como un estmulo que da lugar a pensamientos automticos negativos, el estado de nimo alterado resultante posibilitar el acceso a un mayor nmero de pensamientos automticos negativos. Observaciones de la prctica clnica: En la clnica se observan compulsiones sin sentido y no parecen estar relacionadas de modo especfico con sentimientos de culpa o responsabilidad e incluso es posible encontrar personas que encuentren agradables realizar los rituales. Para Salkovskis nos encontramos ante neutralizaciones extremadamente bien elaboradas y, eficaces. En estos casos las conductas eran muy estereotipadas. Otra posibilidad es que la respuesta neutralizadora haya podido adquirir las propiedades reforzantes asociadas a una fuerte seal de seguridad, elicitando pensamientos automticos positivos. Los pensamientos acerca de la culpa y responsabilidad no suelen observarse en muchas obsesiones normales Es poco probable que la persona que experimenta alguna intrusin lleve a cabo la conducta neutralizadora, a no ser que la intrusin de lugar a pensamientos automticos negativos de culpa o de responsabilidad. Este sera el elemento diferenciador entre obsesiones normales y obsesiones clnicas. El modelo plantea que existe una relacin entre el estado de nimo y las obsesiones, esto es, las obsesiones se incrementarn como resultado de una perturbacin emocional. Sin embargo se ha observado la existencia de un pequeo subgrupo de pacientes en los que la presencia de depresin da lugar a una disminucin (y en ocasiones a una completa remisin) de los sntomas obsesivos. Estos pacientes muestran un aumento de las obsesiones cuando la depresin mejora. En resumen algunas personas son vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos como una indicacin de que son responsables de el dao que les pueda ocurrir a ellos mismos o a los dems. Esto podra deberse a un tipo de crianza en donde se pusiera mucho nfasis en la responsabilidad personal y si a esto se le aade los supuestos disfuncionales que el individuo ha ido formndose a lo largo de su vida slo falta que se produzca un suceso desencadenante para activar los supuestos disfincionales. De este modo, las obsesiones normales se covierten en foco de responsabilidad, lo cual, da lugar a pensamientos automticos negativos y, poco a poco, se desarrollaran las conductas neutalizadoras. EL AFECTO ANGUSTIA SEGN FREUD
Fuente desconocida

El trmino angustia, proviene etimolgicamente, del latn angustiae, que quiere decir estrechez, angostura. En el momento del nacimiento, se producira el incremento de estmulos, que sobreviene al interrumpirse la renovacin de la sangre cuando el beb es separado de la madre y con la anoxia producida por efecto del canal de parto con su componente de atolladero estrecho. Es as que el momento del nacimiento, pasa a ser considerado por Freud, como la primera vivencia de Angustia txica. (Freud, 1916) Es as que dir, que tanto en el hombre y en las criaturas emparentadas con l, el acto del nacimiento, en su calidad de primera vivencia individual de angustia parece haber prestado rasgos caractersticos a la expresin del afecto de angustia. As es que esta primera vivencia de nacimiento, se ha convertido en la fuente y el modelo del afecto angustia. Para Freud los afectos en general estn constituidos por determinadas inervaciones motrices o de descargas que incluyen dos tipos de sensaciones, por un lado, las percepciones de las acciones motrices ocurridas y por otro, las sensaciones directas de placer y displacer que prestan al afecto, su tono dominante. Pero destaca, que el ncleo que mantiene unido a ese ensamble es la repeticin de una determinada vivencia significativa (y que) sta slo podra ser una impresin muy temprana de naturaleza muy general, que ha de situarse en la prehistoria, no del individuo, sino de la especie. Agrega luego, que: Los estados afectivos estn incorporados en la vida anmica como unas sedimentaciones de antiqusimas vivencias traumticas y en situaciones parecidas, despiertan como unos smbolos mnmicos (Freud, 1926) Angustia como libido trasmudada Hace ya aos he puntualizado que la disnea, las palpitaciones de la histeria y de la neurosis de angustia son slo unos fragmentos desprendidos de la accin del coito. En la Conf.25 diferencia el afecto angustia, del miedo, y del terror. Para ello, subraya: Creo, tan slo, que angustia se refiere al estado y prescinde del objeto, mientras que miedo dirige la atencin justamente al objeto y surge ante situaciones en las que la accin adecuada es la huida o el ataque. En cambio, terror parece tener un sentido particular, a saber, pone de resalto el efecto de un peligro que no es recibido con apronte angustiado. As, podra decirse que el hombre se protege del horror mediante la angustia.

Luego tambin ratifica que la angustia tiene un inequvoco vnculo con la expectativa, es angustia ante algo. Lleva adherido un carcter de indeterminacin y ausencia de objeto y hasta el uso lingstico correcto le cambia el nombre cuando ha hallado un objeto, sustituyndolo por el de miedo. En cuanto a la distincin entre dolor y angustia, dir, que el dolor es la genuina reaccin frente a la perdida del objeto, mientras que la angustia es la reaccin frente al peligro de que ocurra esa prdida. (Freud, 1926) Angustia normal Un estado afectivo de angustia normal, sera aquel que ante una vivencia de peligro y activada por el engrama de una antigua experiencia, se limita en su expresin a un mero amago, a una seal que nos gua, nos protege y nos posibilita adoptar acciones acorde a fines. Mientras que el desarrollo de la angustia neurtica, contendra la expectativa de que se reproduzca una situacin de desvalimiento que recuerde a una de las vivencias traumticas experimentadas, es decir, sera un comportamiento fallido, que como lo subraya Freud, resulta paralizante e inadecuado para el fin presente. (Freud, 1933). Angustia de los sueos de angustia En sobre La represin (1915) leemos: Despus de la represin la parte cuantitativa de la mocin pulsional, no ha desaparecido, sino que se ha traspuesto en angustia. En La interpretacin de los sueos (1900) escribi: La angustia es un impulso libidinoso que parte de lo inconsciente y es inhibido por lo preconciente. En su trabajo sobre la Gradiva de Jensen (1907): La angustia de los sueos de angustia, como en general toda angustia neurtica (...) proviene de la libido en virtud del proceso de la represin. En el artculo sobre Lo inconciente (1915), afirma que la libido es potencialmente inconciente y reitera en diferentes pasajes del texto que la angustia neurtica es libido sexual traspuesta. La presencia de aspectos angustiosos en determinados sueos se explicara en parte por los contenidos del sueo, pero, al igual que sucede en las fobias, lo desproporcionado de su manifestacin procede de una fuente distinta. Se tratara de la suma de la angustia onrica a la angustia neurtica; puesto que sta ltima tiene una etiologa sexual, hay que colegir que los sueos de angustia poseen un contenido sexual cuya libido se ha transformado en angustia. Primer Teora de la Angustia (instinto-represin-angustia) Angustia como libido trasmutada (resumen original) Freud plantea que en las neurosis de angustia, hay cierta interferencia en la descarga de la tensin sexual, por lo que la excitacin acumulada, busca la salida transformndose en angustia. Es un proceso puramente fsico. La angustia sobrevenida en la fobias o en las neurosis obsesivas, implicaban la presencia de fenmenos psquicos, no meramente fsicos. En estos casos, (las psiconeurosis), la razn de que se acumulase excitacin era la represin, no obstante en todo lo dems ocurra como en las neurosis actuales, que la excitacin no descargada, se transformaba en angustia. Segunda Teora de la Angustia (instinto-angustia-represin) En la C. 32, plantear que ya no ser la libido misma la que se muda en angustia: Ya la angustia no es concebida ni como libido trasmudada, ni como consecuencia de la represin como afirm en textos anteriores, sino contrariamente una de sus principales fuerzas impulsoras y a su vez, como una reaccin frente a situaciones de peligro regida por un modelo particular. Ahora la angustia no solo precede a la represin sino que adems, la provoca. (Freud, 1926). Dir en su ltima conferencia, es la angustia la que crea la represin! (Freud, 1933) Angustia realista y angustia neurtica La psique cae en el efecto de la angustia, cuando se siente incapaz de tramitar, un peligro que se avecina desde el afuera; y cae en neurosis de angustia cuando no puede reequilibrar la excitacin sexual endgenamente generada. Se comporta como si ella proyectara la excitacin hacia fuera. El afecto y la neurosis, se sitan en un estrecho vnculo recproco; el afecto es la reaccin a una excitacin exgena, y la neurosis, ante una situacin endgena semejante. Cuando revea su punto de vista y diferencie la angustia como automtica y como seal, ya no tendr que diferenciar angustia realista de la neurtica. Situacin traumtica y situaciones de peligro El factor desencadenante de la angustia automtica es la situacin traumtica, y sta, es una vivencia de desvalimiento de Yo, frente a una acumulacin de excitacin, sea de origen interno o externo, que aquel no puede tramitar. La angustia seal, es la respuesta de Yo ante la amenaza de una situacin traumtica, amenaza que constituye una situacin de peligro. Aunque los peligro cambien en las distintas etapas de la vida, todos

tienen el carcter de implicar una separacin o prdida de un objeto de amor o la prdida de su amor. Esta separacin o prdida puede conducir a una acumulacin de deseos insatisfechos y por ende a un sentimiento de desvalimiento. Freud manifiesta una distincin que estmulos endgenos prontos a la descarga, el hambre, la respiracin y la sexualidad... como excitaciones posibles de ser acumuladas. Hay diversos peligros capaces de precipitar la situacin traumtica a lo largo de la vida: El nacimiento La prdida de la madre como objeto; Angustia de castracin (varn) (es una Angustia real) Angustia ente el peligro de la prdida del amor del objeto amado (mujer) La prdida del amor del superyo, (controversias en cuanto al sentimiento de culpa) Angustia seal Mecanismo por el cual el Yo restringe el desarrollo de vivencias penosas. ...el desarrollo de un pequeo envin de angustia que ahora es aprovechado como seal a fin de inhibir el ulterior avance... El apronte angustiado, brinda una seal para impedir el estallido de una grave angustia. Seal de displacer luego la presenta como seal de angustia. Es factible que en el ello suceda algo que active una de las situaciones de peligro para el yo, que lo mueva a dar la seal de angustia a fin de inhibirlo y por otro que el yo, alertado por la instancia placerdisplacer adquiera el poder para atajar el proceso amenazador que se gesta en el ello. Si esto no ocurre, seala, el desarrollo de angustia sobreviene de manera automtica introduciendo la formacin de sntoma. Vemos as que la angustia es un recurso del yo, quien apelando al engrama de una antigua experiencia devino capaz de emitir una seal de precaucin que le permita anticiparse al peligro y al dao. Junto a la angustia seal, Freud describe tambin un estado de apronte angustiado, que consiste en acciones motrices adecuadas al fin y que se exterioriza en un aumento de atencin sensorial y tensin motriz y lo ejemplifica como la preparacin que el beb debe realizar en el momento del parto. (Freud, 1916) Estas formulaciones nos sugieren que el apronte angustiado definido por Freud como el componente motor para la accin, y la seal de angustia como amago afectivo, se integraran en una serie, constituyendo un acto pleno de sentido. Angustia de nacimiento (Angustia Txica) La angustia de nacimiento es Txica, ya que no hay un Yo que medie con la situacin. En un principio consideraba los sntomas de la angustia propios del acto del coito. Relacin angustia -coito. El acto de nacimiento es, por lo dems, la primer vivencia de angustia, y en consecuencia la fuente y el modelo del efecto de angustia. En el Yo y el Ello, reaparece esta [Link] no afirmaremos que sea la libido misma la que se muda entonces en angustia, sino que, el factor determinante de la angustia neurtica es una situacin traumtica (y) esta es, esencialmente, una vivencia de desvalimiento del yo frente a una acumulacin de excitacin sea de origen externo o interno, que aquel no puede tramitar (1933) Angustia Neurtica Mientras que el desarrollo de la angustia neurtica, contendra la expectativa de que se reproduzca una situacin de desvalimiento que recuerde a una de las vivencias traumticas experimentadas, es decir, sera un comportamiento fallido, que como lo subraya Freud, resulta paralizante e inadecuado para el fin presente. (Freud, 1933). TRASTORNOS DE ANGUSTIA
Resumen captulo 25 de Vallejo Ruiloba

La angustia aparece ante cualquier eventualidad de amenaza a la identidad y de agresin al yo personal. Puede emerger en circunstancias diversas. La angustia, pues, acompaa al hombre en el curso de su existencia. La Angustia Normal se explica cuantitativa y cualitativamente por el estimulo que la desencadena, por el contrario, la Angustia Patolgica se diferencia de la Normal en los siguientes puntos: Anacrnica: lleva a revivir situaciones pasadas. Fantasmagrica: su gnesis no es el mundo real, sino la representacin imaginaria de un conflicto inconsciente. Estereotipada: est afincada en el carcter del sujeto. Es posible que existan diferencias cualitativas entre la angustia Normal y la Patolgica, especialmente con la ansiedad endgena que subyace a las crisis de angustia. De cualquier forma la angustia Patolgica queda definida por ser mas corporal, desproporcionada al estimulo y persistente por encima de los limites

adaptativos, ya que mantiene al sujeto en un estado de hiperactivacin inadecuado que afecta el rendimiento y el funcionamiento psicosocial y la libertad personal. Puede constituirse en el epicentro de un cuadro clnico o expresin de un conflicto psicobiolgico. En otras ocasiones la angustia aflora de forma secundaria o acompaando otro trastorno especfico subyacente. Tipos Normal (existencial, reactiva =miedo). Patolgica. Primaria: a) Reactiva: (reaccin neurtica de angustia). b) Nuclear: (trastornos. de angustia, crisis de angustia., ansiedad generalizada). Secundaria: (depresin, psicosis, neurosis obsesiva, enfermedades. Orgnicas). Se ha considerado la ansiedad Patolgica como un rasgo y como un estado, aunque ambos puedan encontrarse en la misma persona. El estado de ansiedad implica una situacin actual afectiva, mientras que la ansiedad como rasgo se refiere a la tendencia habitual de un sujeto a reaccionar ansiosamente. El primero representa una valoracin del estado mental definido, en tanto el segundo se configura como una variable de la personalidad. Estado de ansiedad: crisis de angustia, estado permanente de angustia (ansiedad generalizada), reaccin de angustia: Ansiedad rasgo: personalidad neurtica. CLASIFICACIONES ACTUALES Desde que en 1894 Freud describi las Neurosis de Angustia, confirindoles una entidad propia, hasta la dcada de los 60 en la que Klein y su escuela sugieren la distinta naturaleza etipatognica de la Ansiedad generalizada y de las Crisis de Angustia (Ataques de Pnico), ambos trastornos de incluan bajo el epgrafe de las Neurosis de Angustia. Con el DSM III (1980) se rompe esta tradicin y los trastornos de angustia (el termino neurosis desaparece) se subdividen en trastornos por angustia (trastornos de pnico), y trastornos por ansiedad generalizada, diferenciados por la ausencia o presencia de crisis de angustia espontneas. En el DSM IV (1995) los trastornos de angustia se amplan con respecto a otras clasificaciones anteriores con nuevas categoras (estrs agudo, trastornos de ansiedad debido a enfermedades mdicas, trastornos de ansiedad inducidos por sustancia). Para el diagnostico de crisis de angustia (ataque de pnico) se admite una crisis durante 1 mes si sigue de ansiedad anticipatoria o cambio significativo de comportamiento relacionado con la crisis. Asimismo, la agorafobia se subordina al trastornos de pnico, si bien puede existir sin historia de pnico, el termino fobia simple se sustituye por el de fobia especifica y el TOC se mantiene en el contexto de los trastornos de ansiedad. La CIE-10 (1992), clasifica todos estos cuadros en el epgrafe comn de los Trastornos Neurticos, secundarios situaciones estresantes y somatomorfos, pero diferenciando con los trastornos de ansiedad propiamente dichos (pnico, ansiedad generalizada, trastornos mixto, ansioso-depresivo), de los trastornos de ansiedad fbica (agorafobia, fobias sociales, fobias especificas), el TOC, las reacciones a estrs y adaptacin, los trastornos somatomorfos, los trastornos disociativos y otros trastornos neurticos. Se crea, adems, una nueva categora, el trastornos Mixto Ansioso-depresivo (que no existe en el DSM IV) y la agorafobia tiene un status independiente y no supeditado al pnico. DATOS EPIDEMIOLGICOS Las mujeres son ms proclives a padecer el trastorno y duplican la cifra de los hombres. La edad de inicio de los trastornos de angustia se sita entre los 20 y 40 aos (edad media de inicio, 26 aos). Pero pueden aparecer en cualquier poca, sus posibilidades de eclosin disminuyen con la edad. Es conveniente recordar que muchos cuadros de aparicin tardos que estn teidos de gran ansiedad no son, trastornos de angustia, sino depresiones ansiosas. Finalmente, la duracin media de los sntomas antes del tratamiento es de 5 aos aproximadamente. Es de destacar que tanto la prevalencia como los aspectos clnicos de los trastornos de angustia varan en relacin con influencias culturales. ETIOPATOGENIA GENTICA Trabajos clsicos sobre los trastornos de ansiedad ya sealaban una predisposicin familiar.

Trabajos posteriores confirman una prevalencia elevada en familiares de primer grado, especialmente para las crisis de angustia (ataque de pnico) y mas destacada en las mujeres. La gentica en el momento actual confirma que: Las crisis de angustia tienen un claro condicionamiento gentico La agorafobia se asocia con las crisis de angustia Los TOC y la depresin no guardan relacin gentica con los trastornos de ansiedad. El modo de transmisin es desconocido, pero, a diferencia de la visin clsica que admita una herencia poligenica, se sugiere un gen autosomico dominante. La ansiedad generalizada no tiene una base gentica y parece mas ligada a hechos psicosociales. Cable plantearse que es lo que se hereda. Evidentemente, es una fragilidad somtica, en especial referida al Sist. nervioso vegetativo y quizs una especial estructuracin del SNC. Las Teoras biolgicas mas recientes sobre la ansiedad patolgica se centran en: La activacin noradrenergica central La hipersensibilidad vegetativa perifrica Otras anomalas de los neurotransmisores (serotonina, receptores benzodiacepinicos y sistema GABA) Disfunciones respiratorias (hiperventilacin, etc). Patologas orgnicas especificas, Ej.: prolapso de la vlvula mitral. Las Teoras Biolgicas de las crisis de angustia involucran: Estructuras temporolimbicas y amigdala Sistema septo-hipocampico, influenciado pos las vas 5-TH del rafe y ncleos NE del tronco cerebral. Locus coeruleus, ncleo mesenceflico situado en la protuberancia que produce moradrenalina en el SNC Sistemas de neurotransmisores. COGNICIN El papel que tiene en la gnesis de la angustia la valoracin cognitiva permanente de los estmulos externos que se interpretan ineludiblemente en trminos amenzantes. La intensidad y duracin de la reaccin de angustia, estn determinadas por la cantidad de amenaza y la persistencia de la interpretacin cognitiva amenazante, lo que se traduce fisiolgicamente por un incremento de la hiperexcitacin neurofuncional (arousal). Los mecanismos cognitivos desempean un papel relevante en el mantenimiento del estado de angustia, ya que, tras la crisis, el paciente desarrolla una ansiedad anticipatoria, que es el paso previo que conduce a las conductas de evitacin y conforma el sndrome agorafobico. Efectivamente, las somatizaciones propias de las crisis propician una valoracin amenazante de los estmulos externos e internos. La ansiedad anticipatoria se concreta en un estado de ansiedad permanente que no solo a boca al sindrome agorafobico, sino que acenta la posibilidad de que se presenten nuevas crisis. Se ha constatado que el sndrome agorafobico esta en relacin a la frecuencia e intensidad de las crisis de angustia, lo cual se traduce en una ansiedad anticipatoria mas elevada y con mayor probabilidad de estructurar un sndrome agorafobico. Tres tipos de factores cognitivos implicados en el pnico: Estructuras cognitivas desadaptativas, vulnerables a trastornos emocionales y con tendencia a errores en el procesamiento de la informacin e interpretacin distorsionadas en relacin al peligro. Los procesos cognitivos peculiares: focalizacin de la atencin, que tiende a centrase en el peligro y la amenaza, pensamientos catastrficos con inclinacin a sobrevalorar las consecuencias fsicas de las crisis y con la posibilidad de perder el control mental, cogniciones anticipatorias de peligros fsicos y pensamientos dicotmicos que interpretan el peligro en trminos de blanco o negro. Productos cognitivos, siempre de contenido en relacin a temas de peligros o imgenes amenazantes. En relacin a la ansiedad generalizada se han sealado dos tipos de cogniciones: Tipo 1: en relacin a las preocupaciones por estmulos externos e internos Tipo 2: preocupaciones sobre el propio pensamiento, que llevan a intentos contraproducentes y estrategias ansiogenas de suprimir las cogniciones distorsionantes (modelo metacognitivo). ANSIEDAD POR SEPARACIN. Spitz y Bowlby han descrito cuadros psquicos en edades muy tempranas de nios separados de sus progenitores y con carencias afectivas. Klein ha postulado una teora del pnico que considera este como una alteracin de los mecanismos biolgicos innatos que subyacen en la ansiedad por separacin. Existira la sensibilidad especial para la ansiedad de separacin. Esta interesante teora, precisa, sin embargo, demostraciones que objetiven la supuesta vulnerabilidad psicobiologica de los sujetos con historia de separacin infantil. Por otra parte, esta aparece mas ligada a la depresin que a los trastornos de ansiedad. Se concluye que la ansiedad por separacin implica un mayor riesgo de comorbilidad en el trastornos de pnico y la depresin, si como de desarrollar sicopatologa en la vida adulta.

TEORAS DINMICAS. En la primitiva teora de Freud, la ansiedad se plantea como producto directo de la libido sexual no descargada suficientemente. Esta interpretacin fisiogena fue rectificada en 1936 al considerar la ansiedad como una seal de alarma que surge ante un peligro pulsional, inaceptable para el yo, que debe ser reprimido. Otto Rank sustento que la angustia neurtica surge en el sujeto como la posibilidad de superar el trauma y la ansiedad del nacimiento y Sketel la centro en la pugna establecida entre los deseos y la razn o moral. La angustia neurtica es pues un estado del yo con funciones defensivas ante peligros desconocidos por el conciente. Segn estas teoras, la angustia, aunque ubicada en el yo, procede siempre de conflictos a nivel del Ello o Superyo. ACONTECIMIENTOS DE VIDA Life Events Los factores desencadenantes o precipitantes son mltiples, especialmente traumas o conflictos emocionales intensos o repetidos, situaciones fsicas que representan una sobrecarga tensional, conflictos laborales, enfermedades orgnicas cronicazo largas convalecencias, situaciones de abandono y traumas o problemas sexuales, entre otros. Tales acontecimientos estn ligados con frecuencia a la ansiedad generalizada y a la perdida de egostasis, sin embargo, el papel de tales acontecimientos es ms controvertido en las crisis de angustia. Es importante considerar que la relacin acontecimiento-clnica no es lineal. Hay que aceptar que la incidencia de un evento tiene repercusiones en funcin de la personalidad y la vulnerabilidad biolgica del sujeto, adems de otros parmetros como el soporte social. En sntesis, en la etiopatogenia de los trastornos de angustia se imbrincan los estmulos o conflictos ambientales y una personalidad, estructurada en funcin de una dotacin gentica y unas experiencias tempranas. Las variaciones individuales quedan moduladas por el peso especfico de estas variables. ASPECTOS CLNICOS La angustia primaria se expresa a partir de dos planos: el psquico y el somtico. Plano psquico El sujeto se encuentra nervioso, inquieto, con sentimiento penoso de fragilidad moral que anuncia un yo amenazado. Su mundo se va estrechando y su rendimiento se ve afectado, lo que lo hace sentir incapaz. Los ruidos lo sobresaltan, el futuro lo agobia y entra en un mundo de restricciones. Vive en constante tensin diurna que por la noche se manifiesta por dificultad para dormir y pesadillas como expresin del mundo conflictivo y agobiante del angustiado. Fundamentalmente de mal humor, irritable, puede sentirse desolado y llorar, pero a diferencia del depresivo, la eclosin emotiva lo deja mas relajado, siendo la misma la expresin de la impotencia y sobrecarga tensional. Todo va acompaado con un intenso sentimiento de temor que puede generalizarse a todo lo que lo rodea (pantofobia). Es frecuente que esta amenaza a su integridad y la prdida de control sobre si mismo se manifiesten por el miedo a padecer una enfermedad somtica (desintegracin fsica) o a caer en una irreversible enfermedades mental (desintegracin psquica). Plano Somtico Es amplia y consecuencia de la desregulacin neurovegetativa y neuroendocrina presente en estos enfermos a causa de la elevada hiperactivacin. Palpitaciones, taquicardia, astenia, disea, mareos, opresin torcica, algias difusas, estabilidad, cefaleas, parestesias o temblores, sudoracin, hipertensin o hipotensin, anorexia o bulimia, sequedad de boca, nauseas, vmitos, estreimiento o diarrea, poliuria, distermias, hipertona muscular, trastornos de la funcin sexual, etc. Puede manifestarse en una eclosin aguda (crisis de angustia) o de forma permanente (ansiedad generalizada). CRISIS DE ANGUSTIA (ATAQUE DE PNICO) Son episodios sbitos, de aparicin diurna o nocturna (pueden darse en el sueo), caracterizados por una descarga neurovegetativa, intenso agobio moral, frecuente vivencia de muerte, ansiedad y eventualmente inquietud psicomotriz, su duracin no sobrepasa los 15-30 min. Las crisis de angustia tienden a considerarse de naturaleza esencialmente endgena y sustancialmente diferentes etiopatologicamente de los estados permanentes de angustia, mas relacionados con una conflictiva personal (personalidad neurtica) o ambiental (reaccin neurtica de angustia). La expresin de la crisis suele hacerse en la esfera psquica, lo cual puede prestarse a confusin con pacientes psicticos, pero la ausencia del temple delirante, la conciencia de la enfermedad y la puesta en marcha de claros mecanismos neurticos (ansiedad anticipatoria, mecanismos de evitacin), distancian este sndrome de la patologa psictica. DSM IV 4 o ms de los siguientes sntomas para el diagnostico de Trastorno por Crisis de Angustia: Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca Sudoracin

Temblores o sacudidas Sensacin de ahogo o falta de aliento Sensacin de atragantarse Opresin o malestar torxico Nauseas o molestias abdominales Inestabilidad, mareo, desmayo. Desrealizacion (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo). Miedo a perder el control o volverse loco Miedo a morir Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo) Escalofros o sofocaciones. Des-realizacin. Vivencias de Despersonalizacin y extraeza de si mismo, que pueden ir acompaadas de fenmenos de y alteraciones sensoperceptivas. Las crisis de presentan en forma atenuada y focalizada. Con frecuencia el paciente recuerda su primera crisis, que puede aparecer mientras realiza cualquier actividad inocua, aunque no son raros otros antecedentes como enfermedades mdicas, accidentes, consumo de sustancias, etc. Tampoco es infrecuente que en las mujeres los trastornos de ansiedad se intensifiquen durante el periodo premenstrual. No es raro que durante las primeras crisis en paciente acuda a servicios de urgencia en donde se le realizan mltiples exploraciones con resultado negativo. El diagnostico precoz y la orientacin teraputica oportuna son fundamentales para evitar la cristalizacin del cuadro. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA caracterizado por un estado persistente de ansiedad, aunque el curso es fluctuante. Los sntomas se han descrito anteriormente, pero pueden reagruparse: Tensin motora: (temblor, inquietud, sobresaltos, tensin y algias musculares, fatigabilidad). Hiperactividad autonmica: (palpitaciones, opresin precordial, disea, nuseas, polaquiuria, mareo, sudoracin, algias abdominales, manos fras y hmedas, diarrea, dificultad de tragar, sofocos o escalofros). Expectacin aprensiva: (inquietud interna, desasosiego, vivencias de amenaza, temores difusos, inseguridad, presentimiento de la nada y de disolucin del yo). Vigilancia y alerta: (nerviosismo, impaciencia, irritabilidad, falta de atencin y concentracin, hipervigilancia, insomnio de primera mitad, mala calidad del sueo, pesadillas). DSM IV p/ el diagnstico se precisan Ansiedad y preocupacin durante 6 meses y 3 o + de los siguientes sntomas: inquietud o impaciencia, fatigabilidad fcil, dificultad de concentracin, irritabilidad, tensin muscular y alteraciones del sueo, con afectacin clnicamente significativa o deterioro social, laboral u otros. Tal como puede observarse los sntomas son muy similares a los de las crisis de angustia. Sin embargo, en la ansiedad generalizada no se manifiestan de forma crtica y los de tipo autonmico, especialmente cardiovasculares y respiratorios, son menos frecuentes y severos. Con frecuencia se trata de personalidades neurticas en las que la ansiedad es un patrn constante en sus vidas. Con el tiempo el sujeto aprende a vivir con ello y van extrayendo ciertos beneficios secundarios (atencin, cuidados, etc). Si el cuadro se prolonga se alcanza la fase crnica, donde persiste atenuada toda la sintomatologa anterior, sumndose tristeza, apata, astenia intensa, desinters, perdida del impulso vital, etc. DIAGNSTICO DIFERENCIAL TRASTORNOS ORGNICOS Hipertiroidismo. Es motivo frecuente de confusin ya que aparecen palpitaciones, temblor, astenia y ansiedad. Sin embargo, en este caso, el temblor es fino, las palmas de las manos estn calientes y rosadas, se observa perdida de peso con apetito normal e intolerancia al calor y la taquicardia no desaparece con el reposo. Taquicardia paroxstica supraventricular. El ritmo cardiaco es de 140-220 latidos por minuto, el inicio y final sbito de la crisis mas la ausencia de desencadenantes ambientales, la escasa sensacin de angustia, etc. orientan hacia un diagnostico orgnico. El ECG y la monitorizacin durante 24 hs son bsicos para establecer este diagnostico. Feocromocitoma. Por este tumor de la medula adrenal puede aparecer sintomatologa similar a los ataques de angustia, como crisis de sudor, cefaleas, rubor, nerviosismo, etc. Sin embargo, se pueden presentar algias abdominales o torcicas asociadas con elevaciones de la tensin arterial, que coinciden

con un aumento de catecolaminas u sus metabolitos. Adems, en este caso, el paciente nota como si estuviera ansioso pero falta el acompaamiento psicolgico caracterstico de las vivencias de pnico. Crisis Hipoglucmicas. Descensos de 40 mg/dl de la glucemia pueden provocar ligera obnubilacin de conciencia, sensacin de mareo, nerviosismo, etc. La determinacin de la glucemia es definitiva para aclarar el diagnostico. Crisis comiciales parciales complejas. Son episodios y resolucin muy recortados, y se presentan de manera organizada y constante en cuanto a los sntomas. Predominan las conductas automticas. Prolapso de la vlvula mitral. Ocasiona trastornos ansiosos similares al pnico. El diagnostico se realiza por ecocardiografia bidimensional. Patologas respiratorias. El llamado Sndrome de Hiperventilacin, producido por fracaso del SNC en el control del ritmo respiratorio o por sobrecarga Exgena, se parece a la crisis de angustia.} Sndrome Vertiginoso. La mayora de los pacientes con vrtigo manifiestan un cierto grado de ansiedad. TRASTORNOS PSQUICOS Estados depresivos Error diagnostico: confusin de los trastornos de angustia y los estados depresivos, lo que se debe a la aparicinde sntomas de ansiedad en los cuadros depresivos y con mas frecuencia a la emergencia de sntomas de la serie depresiva en los cuadros de angustia. Se destacan como representativos de los trastornos depresivos: tristeza grave y persistente, perdida de inters, variaciones diurnas del humor, despertar precoz, tendencias suicidas, inhibicin e ideas deliroides, en cambio en el sndrome de angustia: tensin grave y persistente, crisis de angustia, agorafobia marcada, despersonalizacin, desrealizacion y crisis de mareos. En Fobias sociales y especficas puede aparecer un cierto grado de ansiedad frente al estimulo fbico, y algunas crisis de angustia si bien al principio son espontneas, pueden ser facilitadas por determinadas situaciones. Determinadas fobias, como la Tanatofobia o la Cancerofobia son frecuentes entre los pacientes angustiados pero el fenmeno fbico aparece en el marco de un cuadro de angustia rico en otros sntomas. Histeria de Conversin La personalidad premorbida, los antedecentes de sintomatologa abigarrada y compleja, el beneficio secundario, la respuesta anarquica ICC o paradjica al tratamiento y la variabilidad de los sntomas orientan hacia la patologa histrica. CURSO Y PRONSTICO Normalmente existe una tendencia hacia la cronicidad de los trastornos de angustia, especialmente cuando no son reactivos a circunstancias desencadenantes especficas. En la mayora de los trabajos de seguimiento en pacientes con pnico se encuentra una mortalidad y tasa de suicidios elevados asociado a la presencia de depresin, abuso de sustancias y trastornos de la personalidad. El diagnostico varia segn la personalidad previa, la conflictiva actual y las estrategias teraputicas. SNDROMES CLNICOS DE LA ANSIEDAD
Fuente: desconocida

1. INTRODUCCIN La ansiedad es una emocin que en muchas circunstancias es adaptativa para el individuo. Permite estar alerta, sensible al ambiente, aportando un nivel ptimo de motivacin para afrontar las diferentes situaciones. El problema surge cuando frecuentemente se generan niveles excesivos de ansiedad y durante perodos prolongados de tiempo y, generalmente sin que exista un peligro objetivo. En estos casos la ansiedad es desadaptativa y se convierte en una fuente de malestar, sufrimiento y, a veces, incapacitacin para la persona que la sufre. Desde el punto de vista emprico, la ansiedad clnica no es ms que aquella que ha sido diagnosticada, generalmente en un contexto clnico. Un trastorno de ansiedad, se define por la presencia predominante de sntomas de ansiedad, siendo stos irracionales y excesivamente intensos, persistentes y perturbadores para la persona. Si bien los niveles altos de ansiedad pueden ser observados en la mayora de las condiciones psicopatolgicas, slo en los trastornos de ansiedad el cuadro clnico est dominado por reacciones de ansiedad (la conducta de evitacin suele darse en muchos trastornos).

Los trastornos de ansiedad pueden manifestarse de diferentes formas, constituyendo cuadros o sndromes ms o menos especficos. El adoptar una orientacin de este tipo, es decir, un modelo categorial, no significa asumir que cada categora de trastorno de ansiedad sea una entidad absolutamente discreta, con lmites precisos que separan cada trastorno de los dems y de las personas no clnicas. Un sistema categorial como el DSM, divide los trastornos en tipos basados en conjuntos de criterios. Estemos o no de acuerdo con el sistema de clasificacin categorial, lo cierto es que desde el punto de vista psicopatolgico parece ser lo ms prctico y consensuado internacionalmente, y puede cumplir las tres funciones bsicas siguientes: clasificacin, comunicacin (entre cientficos) y prediccin. En particular, con respecto a los trastornos de ansiedad, el notable solapamiento de sntomas que existe entre las diferentes categoras de diagnstico hace que debamos ser cautos a la hora de obtener conclusiones bajo el modelo categorial. Este problema suele solventarse, al menos parcialmente, mediante la asignacin de diagnsticos secundarios (p.e., diagnstico primario de pnico con agorafobia y secundario de ansiedad generalizada). 2. TRASTORNO DE PNICO El TP se ha definido habitualmente como un trastorno en el que se presenta de forma recurrente el ataque de pnico. Ha sido considerado histricamente como una forma de "neurosis de ansiedad". A partir del DSM-III-R se entiende como una categora con dos subcategoras: el TP con y sin agorafobia. Hasta la aparicin de este manual, la APA asuma que la agorafobia tena primaca sobre el pnico. Actualmente, cuando agorafobia y pnico coexisten, la APA considera que la agorafobia es secundaria al pnico (idea no seguida por la OMS). La agorafobia, sin embargo, tambin puede darse independientemente del pnico. A. EL ATAQUE DE PNICO La denominacin ataque de pnico suele emplearse para denominar la experiencia, de aparicin brusca (sbita), de intenso miedo acompaada de sntomas fisiolgicos. Ya en 1894, Freud defini el ataque de pnico (o "ataque de ansiedad") de forma muy similar a como se entiende actualmente. En el DSM-IV, se define el sndrome o ataque de pnico como un episodio de intenso miedo o molestia, durante el cual aparecen bruscamente y alcanzan el pico en los 10 minutos al menos cuatro de los siguientes sntomas*: - Palpitaciones, golpeo del corazn o ritmo cardaco acelerado. - Sudoracin. - Temblor o sacudidas musculares. - Sensacin de respiracin dificultosa o ahogo. - Sensacin de asfixia. - Dolor o molestia en el pecho. - Nuseas o malestar abdominal. - Sensacin de vrtigo, inestabilidad, mareo o prdida de conciencia. - Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (sentirse separado de s). - Miedo a perder el control o volverse loco. - Miedo a morir. - Parestesias (sensaciones de adormecimiento o cosquilleo). - Rfagas de fro o calor. * El orden de los sntomas refleja la frecuencia de aparicin. A partir de esta definicin se deduce fcilmente que el pnico es una forma de ansiedad cuyas manifestaciones sintomatolgicas son bsicamente de ndole somtica. Uno de los mitos desterrado durante la ltima dcada es que los ataques de pnico sean de naturaleza espontnea (que aparezcan sin estmulos desencadenantes). El examen riguroso suele revelar que incluso el primer ataque suele ocurrir en contextos de alta tensin emocional asociada a niveles elevados de ansiedad. Adems, un fenmeno caracterstico del ataque de pnico es su omnipresencia. La mayor parte de los pacientes con trastornos de ansiedad, sea cual sea el trastorno, posee experiencias de ataques de pnico. El pnico es, pues, un fenmeno comn en todos los trastornos de ansiedad. Un hecho que ha llamado notablemente la atencin es que el pnico es tambin comn entre la poblacin no clnica (pnico no clnico), semejante en ciertos aspectos al sndrome de trastorno de pnico, pero diferente en otros. Ambos tipos experimentan de forma semejante la sintomatologa fisiolgica, ambos informan que los ataques ocurren durante perodos de estrs, y ambos refieren similar historia familiar de ataques de pnico. Difieren en: 1). los pacientes con trastorno de pnico suelen experimentar ms ataques de pnico inesperado, mientras que los ataques de los no clnicos tienden a ocurrir asociados a situaciones de tipo social/evaluativa.

2). los pacientes con trastornos de pnico informaban ms cogniciones catastrofistas durante los ataques de pnico. A veces se ha confundido el ataque de pnico y el trastorno de pnico, cuando en realidad el ataque de pnico no siempre conduce al trastorno de pnico. A esta grave confusin hay que sumar que generalmente no se haya tenido en cuenta la posibilidad de que existan varios tipos de ataque de pnico y, en consecuencia, de que no todos los ataques de pnicos sean espontneos y lleven al trastorno de pnico. B. TIPOS DE ATAQUES DE PNICO En contra de lo que se ha pensado tradicionalmente, cada vez son ms los autores que asumen que slo el primer ataque de pnico es autnticamente espontneo y sorpresivo. En los subsiguientes, al poder existir condicionamiento de seales externas y/o exteroceptivas, es probable que exista algn tipo de asociacin de la que el sujeto puede ser ms o menos consciente. As pues, en un sentido estricto, cuando se trata de ataques de pnico inesperados recurrentes, slo podrn hablarse de supuestamente inesperados o espontneos. Barlow categoriza el pnico en base a los trminos sealado y esperado, obteniendo cuatro combinaciones posibles: - sealado/esperado. - sealado/no esperado. - no sealado/esperado. - no sealado/no esperado. No obstante, un paciente puede tener la expectativa de ataque de pnico asociada a seales internas dificilmente identificables, con lo cual los conceptos de "sealado" y "esperado" en cierto modo podran confundirse. En principio, el DSM-IV distingue tres tipos de ataque de pnico asumiendo cierta identificacin entre ambos conceptos: 1. Ataque de pnico inesperado (no sealado). - No asociado a un disparador situacional ("seal"). - Ocurre espontneamente. 2. Ataque de pnico limitado situacionalmente (sealado). - Asociado a un disparador situacional ("seal"). - Suele ocurrir casi siempre y de forma inmediata tras la exposicin a la seal, o por anticipacin de sta. 3. Ataque de pnico predispuesto situacionalmente. - Suele estar asociado a disparadores situacionales ("seal"), pero puede ocurrir sin asociarse a la seal. - Puede no ocurrir inmediatamente tras la exposicin a la seal. Para el diagnstico de trastorno de pnico debe existir ataque de pnico inesperado. El ataque de pnico limitado situacionalmente es caracterstico de las fobias especfica y social, y ocurre de forma casi invariable e inmediata tras la exposicin a la "seal" disparadora. Finalmente, el pnico predispuesto situacionalmente es un tipo que no se ajusta a niguno de los dos tipos anteriores; esta modalidad de ataque de pnico a veces ocurre inmediatamente a la exposicin de la seal, y a veces no; se da preferentemente en el ataque de pnico con agorafobia, pero a veces ocurre en las fobias especfica y social. El diagnstico diferencial de los ataques de pnico es complicado, porque no existe una relacin exclusiva entre el tipo de ataque de pnico y el diagnstico. El trastorno de pnico, se establece nicamente si el tipo de ataque de pnico es inesperado y no sealado; sin embargo, en este trastorno pueden coexistir formas de pnico limitado situacionalmente. El DSM-IV tiene el inconveniente de que con sus criterios es posible establecer un diagnstico de pnico sin que exista miedo o ansiedad. Si, p.e., un individuo presenta un nivel de intensa molestia acompaado de los cuatro sntomas siguientes: dolor o malestar en el pecho; parestesias; rfagas de fro/calor; y nuseas o molestias abdominales. En este caso nos encontramos paradjicamente ante un ataque de pnico sin miedo (sin la percepcin subjetiva de miedo). C. EL TRASTORNO DE PNICO: DELIMITACIN DIAGNSTICA El diagnstico del trastorno de pnico, segn el DSM-IV, requiere que existan ataques de pnico inesperados recurrentes y, que al menos, que un ataque haya estado seguido, durante un perodo mnimo de un ms de: - Quejas recurrentes de tener nuevos ataques. - Preocupacin sobre las implicaciones del ataque o sus consecuencias. - Un cambio significativo en la conducta relacionada con los ataques.

deben descartarse posibles causas biolgicas, como el uso de sustancias o sufrir una condicin mdica general. El pnico parece asociarse con frecuencia a diversas condiciones mdicas como el hipertiroidismo, el prolapso de la vlvula mitral y el sndrome de intestino irritable. Los trastornos de pnico no deben ser explicados ms adecuadamente por otros trastornos mentales. Una modificacin importante con respecto al DSM-III-R es la supresin del criterio relativo al requerimiento de una frecuencia especfica mnima de ataques de pnico (por lo menos cuatro ataques durante un perodo de cuatro semanas). Este cambio hace que el diagnstico del trastorno pueda realizarse de modo ms realista. D. TRASTORNO DE PNICO: CONTINUIDAD vs DISCONTINUIDAD Klein y Klein sostienen que el ataque de pnico asociado al trastorno de pnico es cualitativamente diferente del ataque de pnico que ocurre en las fobias. Para estos autores, el reconocimiento del tipo de ataque de pnico predispuesto situacionalmente es importante porque se trata de una forma de pnico cualitativamente semejante al pnico espontneo y que, por otra parte, debe separarse del pnico limitado situacionalmente. Creen que tradicionalmente se han solapado estas dos modalidades de pnico (limitado y predispuesto situacionalmente). Basan su punto de vista en la evidencia psicofarmacolgica (buena eficacia teraputica de los psicofrmacos sobre el pnico de tipo inesperado y predispuesto situacionalmente) y epidemiolgica (la agorafobia surge como fenmeno secundario al pnico inesperado). Salvan su teora considerando que, aunque el pnico es omnipresente en los diferentes trastornos de ansiedad (principal crtica inicial a su teora de "discontinuidad" de la ansiedad), el pnico asociado a estmulos especficos es cualitativamente diferente del pnico espontneo o cuasi-espontneo (predispuesto situacionalmente. La hiptesis de Klein y Klein significa asumir que los ataques de pnico a estmulos delimitados ("seales"), p.e., en pacientes con fobias especficas, son cualitativamente diferentes de los restantes ataques de pnico, es decir, los presentes en el desorden de pnico (con o sin agorafobia). Sin embargo, segn se desprende del reciente analisis de Craske, los ataques de pnico disparados por estmulos especficos, bastante frecuentes por cierto en las fobias especficas, poseen sntomas muy similares a los ataques inesperados (no sealados), por lo que no parece haber razones para asumir que los ataques correspondientes a los individuos con trastorno de pnico difieran en el perfil sintomatolgico de los relativos a los sujetos con fobias especficas (ataque sealado, esperado). S parece haber diferencias entre el perfil de respuesta del ataque de pnico y la respuesta de miedo/ansiedad a estmulos fbicos (que no implica ataque de pnico). Rapee y cols concluyeron en un estudio que los sujetos con trastornos de pnico, comparados con otros trastornos de ansiedad, informanban con ms probabilidad sntomas fisiolgicos y sntomas cognitivos asociados a las sensaciones corporales (miedo a morir o miedo a volverse loco o perder el control). Rapee y cols compararon en otro estudio en una muestra de pacientes con diagnsticos simultneos de trastornos de pnico y otro trastorno de ansiedad, los sntomas experimentados durante sus ataques de pnico inesperados y sus miedos situacionales, respectivamente. Las diferencias se mantienen claramente para los sntomas de tipo cognitivo (miedo a morir, miedo a volverse loco), siendo el porcentaje de pacientes que exhiben estos sntomas significativamente ms elevados durante el ataque de pnico que durante el miedo elicitado por estmulos fbicos. Los pacientes tambin informaron de ms sntomas somticos a la situacin de ataques de pnico, si bien en este caso las diferencias slo fueron significativas respecto al sntoma de "parestesias". Tomados en conjunto los datos de ambos estudios, los autores concluyen que la experiencia de ataques de pnico parece asociarse a un perfil de sntomas diferente del perfil que ocurre en experiencias de miedo/ansiedad a estmulos asociados a fobias u obsesin-compulsin. Las diferencias cuantitativas indicaran que los ataques de pnico reflejan mayor grado de ansiedad que la producida en reacciones a estmulos situacionales. No obstante, parecen inclinarse provisionalmente por una interpretacin cualitativa, puesto que se mantiene un perfil especfico diferencial: el ataque de pnico se vincula particularmente a los componentes cognitivos. Una explicacin a estas posibles diferencias se podra basar en diferencias en el grado de "vigilancia" hacia las sensaciones corporales (mayor en el ataque de pnico). Las no muy marcadas diferencias encontradas en funcin de la situacin pueden deberse a las diferencias inherentes a la propia situacin; en el caso del pnico, el paciente necesita hacer alguna interpretacin de algo inesperado, mientras que en la situacin fbica la persona puede asociar sus respuestas de miedo al estmulo fbico.

Las diferencias cualitativas favorecen la hiptesis de la "discontinuidad", mientras que las cuantitativas la hitesis de "continuidad", segn la cual, el pnico ocupara el extremo de un contnuo de ansiedad representado por el mximo nivel de sta. Existe evidencia en favor de ambas hiptesis. Otra posibilidad es la existencia de un "contnuo de pnico" que se extiende a travs de todos los trastornos de ansiedad. Una prueba a favor de este supuesto es el elevado nmero de pacientes con ataques de pnico entre las personas con diagnstico de trastorno de ansiedad, as como las escasas diferencias en la sintomatologa entre los distintos ataques de pnico (esperados y no esperados). E. DOS CATEGORAS DE TRASTORNO DE PNICO: CON Y SIN AGORAFOBIA Un fenmeno bastante comn en los pacientes con pnico es la ansiedad anticipatoria de desarrollar un nuevo ataque de pnico. Este tipo de ansiedad anticipatoria es equivalente al concepto de "miedo al miedo" (fobofobia). Otros, la mayora, asocian la ansiedad anticipatoria a estmulos externos, es decir, a situaciones o lugares donde el escape es difcil o embarazoso, o donde resultara imposible recibir asistencia. Estos pacientes terminaran desarrollando conductas de evitacin (ms o menos graves) a dichas situaciones (evitacin agorafbica). Son situaciones tpicamente agorafbicas: - el estar solo fuera de casa. - estar en lugares concurridos, en general. - en especial, estar en teatros, restaurantes, centros comerciales e iglesias. - estar en espacios cerrados. - viajar en transportes pblicos. - conducir en autopistas. - estar en un puente. - hacer colas. - estar sentado en la silla de un dentista o de la peluquera. Estas situaciones producen ms ansiedad cuando el sujeto no est acompaado, cuando est lejos de casa, cuando est en situaciones poco familiares y cuando ha anticipado el permanecer en la situacin temida. El miedo a tales estulos acompaado de evitacin es lo que se denomina agorafobia: miedo a los lugares pblicos (no significa miedo a los lugares abiertos como comnmente se cree). La definicin que aporta el DSM-IV para el diagnstico del trastorno de pnico con agorafobia incluye, adems de los criterios ya sealados para el trastorno de pnico sin agorafobia, los siguientes: 1. Presencia de agorafobia (puede no darse evitacin, en cuyo caso las situaciones se toleran con elevada ansiedad o requieren compaa). 2. Es preciso descartar el miedo/evitacin a: - Situaciones especficas (fobia especfica). - Situaciones sociales limitadas (miedo a la evaluacin o a hacer el ridculo). - A estresores intensos (trastorno por estrs postraumtico). - Tampoco debe confundirse la agorafobia con el trastorno obsesivo-compulsivo, ni con el trastorno de ansiedad por separacin. El DSM-III-R sugera especificar el grado de evitacin agorafbica segn tres niveles de gravedad: - Evitacin leve: Cuando se da "algo" de evitacin, o se toleran las situaciones con cierto malestar. no impide realizar una vida relativamente normal. - Evitacin moderada: Cuando puede provocar restricciones notorias al paciente. - Evitacin grave: Impone restricciones serias al paciente, ya que ste prcticamente no puede salir de su domicilio a no ser en compaa. El DSM-IV mantiene estos tres niveles pero como especificaciones generales aplicables a cualquier otro trastorno mental. Mientras que el trastorno de pnico sin agorafobia no suele producir excesiva perturbacin en el paciente, suele asumirse que el trastorno de pnico con agorafobia, en cambio, es el cuadro que produce mayor malestar, desajuste e incapacitacin entre los trastornos de ansiedad. Es notorio que muchos agorafbicos (leves o moderados) desarrollan estrategias personales de coping para afrontar las situaciones amenazantes. Los pacientes con agorafobia se han diferenciado en funcin de que sta sea grave o leve/moderada. Las personas con evitacin fbica grave exhiben mayor gravedad clnica general, el porcentaje de remisiones es menor que para los otros dos tipos. Si bien los pacientes con trastorno de pnico y evitacin grave tienden a presentar mayor deterioro marital, laboral y social, as como mayor abuso de alcohol, llama la atencin que estas diferencias no sean estadsticamente significativas, as como tambin que no existan diferencias respecto a la existencia de diagnstico secundario de depresin. En concreto, el abuso de alcohol, y en particular la coexistencia

de diagnstico de depresin, suelen ser factores que parecen covariar con la mayor gravedad del trastorno de pnico y con un peor pronstico. A partir de estos trabajos podra deducirse que el trastorno de pnico con agorafobia parece implicar mayor grado de alteracin fisiolgica y psquica que las fobias especficas y sociales. 3. TRASTORNOS FBICOS La palabra fobia se utiliza para denotar reacciones de miedo intenso acompaado de evitacin inducida por situaciones (reales o anticipadas) que objetivamente no justifican tales respuestas. An cuando en trminos estrictos es necesario que se produzca evitacin para que se considere fobia, clnicamente no es necesaria para establecer el diagnstico. La caracterstica central de los trastornos fbicos es que el miedo y la evitacin estn asociados a estulos ms o menos especficos. Adems, las reacciones de ansiedad y evitacin no estn justificadas por el peligro real de la circunstancia amenazante. La persona es completamente consciente de que su miedo y evitacin (si sta existe) son excesivos e irracionales; no obstante esta caracterstica puede estar ausente en los nios. Los miedos y fobias son bastante comunes en la poblecin general. Algunas fobias, al no implicar contingencias de aproximacin, no son relevantes clnicamente. Por ejemplo, la fobia a las serpientes no suele ser problemtica para las personas que viven en una zona urbana. Se han hecho varios esfuerzos para categorizar la amplia variedad de miedos/fobias que se dan en los contextos clnicos y no clnicos. Torgersen clasific las fobias utilizando la tcnica de anlisis factorial, en las cinco categoras siguientes: 1. Fobias de separacin (estar solo, viajar, etc). 2. Fobias a los animales. 3. Fobias de mutilacin (operaciones quirrgicas, sangre, inyecciones, etc.). 4. Fobias sociales. 5. Fobias a la naturaleza (montaas, ocanos, cuevas, etc.). Ms recientemente, Arrindel y cols establecieron cuatro situaciones fbicas basndose en el anlisis de una extensa seleccin de publicaciones: 1. Miedos a situaciones o sucesos interpersonales. 2. Miedos relacionados con la muerte, heridas, enfermedad, sangre y operaciones. 3. Miedo a los animales. 4. Miedos agorafbicos. El DSM-IV, por su parte, separa cuatro tipos de fobias especficas denominadas: 1. Tipo animal. 2. Tipo ambiental natural. 3. Tipo sangre, inyeccin, herida. 4. Tipo situacional. Aade un quinto tipo inespecificado ("Otro tipo") para las fobias especficas que no se corresponden con ninguna de estas categoras. (Ver tabla). Puede observarse que Arrindell no incluye una categora que se corresponda con las "fobias a la naturaleza" de Torgersen y, en ltimo trmino, con el tipo "ambiente natural" del DSM-IV. Por otra parte, la APA dentro de las fobias especficas, diferencia el "tipo situacional" (p.e., fobias a los ascensores, aviones, sitios cerrados), que estrictamente no parece corresponderse con ninguna de las categoras sealadas. Actualmente se consideran tres formas bsicas o categoras de fobias: la agorafobia, la fobia especfica y la fobia social. A. AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRASTORNO DE PNICO La agorafobia puede darse independientemente del pnico, lo cual sugiere que la conducta agorafbica no es inevitablemente un producto de los ataques de pnico inesperados recurrentes, como han referido algunos autores (p.e., Klein y Klein). Cuando la agorafobia cursa sin existencia de pnico se establece el diagnstico de agorafobia sin trastorno de pnico. Las situaciones tpicamente agorafbicas en este trastorno son, por tanto, idnticas a las referidas para el trastorno de pnico con agorafobia. La diferencia es que en la agorafobia sin pnico el paciente, en lugar de tener miedo a que le sobrevenga un ataque de pnico ante tales situaciones, suele temer la aparicin de algn sntoma, o sntomas, anlogos a los que concurren durante un ataque de pnico. P.e., muchos agorafbicos temen

desmayarse, tener un ataque de diarrea o tener sensaciones de vrtigo. Vemos, pues, que el componente del miedo al miedo tambin es caracterstico en esta modalidad de agorafobia. Para el diagnstico clnico de este trastorno, el DSM-IV establece que el paciente debe evitar las situaciones agorafbicas, o bien que tenga que soportar dichas situaciones con excesiva ansiedad, o que necesite la compaa de alguien. Adems, lgicamente, no debe reunir los criterios para el diagnstico de trastorno de pnico. Respecto a los criterios de exclusin de otros posibles trastornos, el miedo/evitacin agorafbicos no se debern a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una condicin mdica general. Deba considerarse el posible diagnstico de "fobia especfica" si la evitacin se limita a una o muy pocas situaciones especficas, o de "fobia social" si la evitacin se limita a las situaciones sociales. Si bien las fobias especficas son los trastornos de ansiedad ms comunes entre todos los trastornos de ansiedad en la poblacin general, el trastorno de pnico con agorafobia es la categora de ansiedad ms frecuente en los contextos clnicos. La categora agorafobia sin historia de trastorno de pnico parece ser, no obstante, un trastorno relativamente raro en las poblaciones clnicas. Las caractersticas clnicas de este tipo de agorafobia, al margen de la inexistencia de historia de ataques de pnico, no son muy diferentes a las del trastorno de pnico con agorafobia. Esto, en ciento modo, contradice el concepto de primaca del pnico al que hemos hecho referencia en este y en el anterior captulo. Un fenmeno que tambin apoya la idea de que la agorafobia no es un subproducto del pnico proviene de los estudios epidemiolgicos sobre los trastornos de ansiedad (estudios con poblacin general). Se ha evidenciado que la agorafobia sin pnico es un fenmeno muy comn entre la poblacin general. Adems, estos estudios indican que las tasas de prevalencia de la agorafobia son significativamente ms elevadas que las de el trastorno de pnico. Tomados en conjunto, los datos sugieren que la agorafobia es una entidad distinta y que, en consecuencia, no debera ser subsumida por el trastorno de pnico. Por su parte, los estudios clnicos tienden a indicar todo lo contrario, es decir, que la mayora de los pacientes agorafbicos ha tenido ataques de pnico. Esta discrepancia permite varias interpretaciones: - Que los pacientes con agorafobia sin pnico buscan menos ayuda clnica que los que, adems, poseen alguna forma de ataque de pnico. - Que los estudios epidemiolgicos, al descartar los casos con meros sntomas de ataque de pnico (sin el cuadro completo) o los sntomas "funcionalmente equivalentes a los ataques de pnico", critican la sensibilidad de sus procedimientos de diagnstico para detectar casos de pnico. - Que los estudios epidemiolgicos, al emplear fundamentalmente la entrevista estructurada DIS han sobreestimado la prevalencia de la agorafobia sin pnico. Todos estos factores dificultan aceptar que la referida discrepancia clnico-epidemiolgica sea nicamente el resultado de un error en los diagnsticos de los sujetos. B. FOBIA ESPECFICA En la fobia especfica, el miedo est claramente delimitado por un objeto o situacin (presente o anticipada por el sujeto). La respuesta de ansiedad ante tales objetos suele ser inmediata. Puede tambin producirse ataque de pnico, bien limitado situacionalmente, o bien predispuesto situacionalmente. En los nios, el miedo suele ser expresado en forma de llanto, rabietas, inmovilizacin o apego fsico. Como criterios de exclusin, el DSM-IV establece que la ansiedad, ataques de pnico o evitacin asociados a situaciones especficas no debern ser mejor justificados por otro trastorno mental (TOC, ansiedad de separacin, TEP, etc.). Generalmente, las fobias especficas son las que producen menor grado de incapacitacin o perturbacin de entre todas las fobias. Con frecuencia, muchas fobias de esta categora no son clnicamente relevantes, ya que la persona puede evitarlas fcilmente, o no suele encontrarse con los estmulos elicitadores, por lo que tales casos no suelen interferir con las actividades habituales del sujeto. Para que sea relevante clnicamente, debe interferir su actividad habitual, o ser fuente de elevado malestar o sufrimiento. Bastantes fobias especficas que se inician en la edad infantil, posteriormente desaparecen espontneamente; las que persisten en la edad adulta son las que suelen requerir tratamiento si la persona tiene que afrontar con frecuencia el estmulo fbico. Como hemos sealado anteriormente, el DSM-IV establece cuatro tipos de fobias especficas. Uno de estos tipos es el relativo a las fobias a la "sangre, inyecciones y heridas". La diferenciacin de este tipo de fobias es particularmente importante, ya que los pacientes con tales fobias parece que tienden a exhibir

un patrn fisiolgico de respuesta nico. El patrn es difsico, se inicia con un incremento de la presin sangunea y de la tasa cardaca, seguido de un rpido descenso de estos parmetros que, eventualmente, conduce al desmayo del paciente si ste persiste en la situacin. Este tipo de reaccin, de naturaleza opuesta a los que se producen en otros tipos de fobias, implica un tratamiento especfico y diferente, ya que es necesario incrementar la frecuencia cardaca y la presin sistlica de los pacientes ante los estmulos fbicos. C. FOBIA SOCIAL (TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL) En la fobia social el miedo est generado por situaciones sociales en las que la persona es expuesta a desconocidos o a la evaluacin y escrutnio de los dems. En la infancia, el miedo se produce a contextos sociales con iguales, no en interacciones con adultos. La exposicin a la situacin fbica casi invariablemente induce respuestas de intensa ansiedad; tambin puede provocar ataques de pnico en alguna de las dos formas indicadas para la fobia especfica (limitado o predispuesto situacionalmente). En la fobia social existe considerable ansiedad no facalizada, siendo frecuentes tambin las fobias especficas y la agorafobia. Se ha sealado que las fobias sociales suelen acompaarse de baja autoestima y tendencia a presentar miedo a las crticas. Es habitual el inicio en la adolescencia y en grupos pequeos de compaeros, no en multitudes. La fobia social no es tan incapacitante como la agorafobia, pero se hace necesario su tratamiento cuando interfiere de forma notable con su vida personal, acadmica o profesional. Se han diferenciado varias formas de fobias sociales: -Circunscritas a situaciones especficas (hablar y/o comer en pblico, relacionarse con el sexo opuesto, etc.). -Generalizadas a situaciones difusas que pueden implicar casi todas las situaciones fuera del contexto familiar. Cuando la fobia es generalizada debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista un trastorno de personalidad de evitacin. La fobia social es un trastorno escasamente investigado, el menos en comparacin con los otros trastornos de ansiedad. Heimberg y cols. han destacado diferencias en caractersticas demogrficas, clnicas y de respuesta al tratamiento en funcin del tipo de fobia social. Han aislado tres dimensiones y un conjunto residual de situaciones social-fbico-relevantes: - Centro de atencin (hablar/interaccionar formalmente): Incluye dos subgrupos: 1. ser observado por otros (trabajar siendo observado). 2. hablar en pblico (hablar a una audiencia). - Interaccin social (hablar/interaccionar informalmente): Incluye situaciones de interaccin con desconocidos y fiestas (conocer a alguien). - Interaccin asertiva: Es decir, expresin de desacuerdo o desagrado. Finalmente, comer y beber en pblico se agrupaban separadamente, sugiriendo que podran compartir similares caractersticas, e independientes de las restantes dimensiones. 4. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA En el TAG, la ansiedad no se imita a ninguna situacin particular, sino que ocurre de forma crnoca, sin que la persona sea capaz de discriminar qu situaciones producen exactamente sus sntomas. el paciente responde a seales internas cognitivas y/o somticas y a seales externas de amenaza muy sutiles y de amplio rango de contenidos. -DSM-III. El TAG estaba mal definido en el DSM-III, ya que no tena entidad de trastorno especfico de ansiedad, sino que se trataba ms bien de un trastorno residual de ansiedad bsica (semejante al concepto de "rasgo de ansiedad"); un trastorno, en ltimo trmino de "ansiedad difusa" subyacente (se ha sugerido incluso que podra tratarse de un trastorno de personalidad dominado por la ansiedad "trastorno de personalidad ansiosa", en cuyo caso debera categorizarse en el eje II del DSM en lugar del eje I). Durante la ltima dcada se vi que podra conceptuarse como una entidad propia e independiente del resto de los sndromes de ansiedad. Lo que realmente pareca caracterizar a los pacientes con ansiedad generalizada era la "expectativa de aprensin" o preocupacin. Pero esta preocupacin no coincida con la ansiedad anticipatoria que acontece en el trastorno de pnico, o en la fobia social, o en otros trastornos de ansiedad, sino que se trataba de una preocupacin crnica bastante inespecfica, relacionada con mltiples circunstancias de la vida.

Este tipo de pacientes, presentan reacciones mucho ms modestas que el resto de los pacientes con ansiedad. En los pacientes con diagnstico del TAG parecen predominar los sntomas somticos relacionados con estados mantenidos de tensin y vigilancia. - DSM-III-R. Perfeccion significativamente el diagnstico de TAG al incluir como sntomas centrales la "ansiedad y preocupacin no realistas o excesivos" (en el DSM-III era tan ambiguo como "ansiedad persistente y generalizada"). A pesar de todo, no ha logrado mejorar la fiabilidad del diagnstico del TAG. Borkovec y su equipo se han destacado por sus importantes aportaciones al concepto de preocupacin patolgica, concepto que parece estar en la base de dicho trastorno. Han referido que, ms que los temas de preocupacin, lo que diferencia al TAG, es el poseer excesiva preocupacin no controlable. El cuestionario de preocupacin PSWQUE parece ser un buen instrumento psicomtrico para diferenciar los pacientes con TAG de otros trastornos de ansiedad, as como tambin de la poblacin no clnica. - DSM-IV. Mejora notablemente los criteios para el diagnstico del TAG. En sus dos primeros criterios establece que deben darse: 1. Ansiedad y preocupacin excesivos (al menos durante unperodo de seis meses y sobre diversos tipos de eventos o actividades. 2. Dificultades en la persona para controlar las preocupaciones. El DSM-IV reduce significativamente la descripcin de manifestaciones somticas empleadas para el diagnstico de este trastorno, especificando que deben darse, junto a la ansiedad y preocupacin, un mnimo de tres entre las seois siguientes: 1. Inquietud, o sensacin de excitacin o "estar al lmite". 2. Fatigarse con facilidad. 3. Dificultad para concentrarse o sensacin de tener la mente en blanco. 4. Irritabilidad. 5. Tensin muscular. 6. Alteraciones del sueo. Vemos que estos sntomas, si bien son generalmente de naturaleza fisiolgica, se diferencian sustancialmente de los sntomas asociados al ataque de pnico. La nueva conceptualizacin del TAG, as como la mejor conceptuacin del worry patolgico, representaran claras implicaciones teraputicas de cara al futuro de este trastorno. Otra novedad de la propuesta del DSM-IV es la asimilacin al TAG del antiguo trastorno de hiperansiedad de la infancia/adolescencia. El DSM-IV resalta la necesidad de establecer el diagnstico diferencial respecto a un conjunto de amplios trastornos. El Tag no debe ocurrir exclusivamente durante el TEP, un trastorno del estado de nimo (depresin), un estado psictico o un trastorno profundo del desarrollo. El trastorno no debe estar producido por el uso de sustancias/medicacin o por una condicin mdica general. Finalmente, la ansiedad y la preocupacin no se referiran a: - Tener un ataque de pnico (trastorno de pnico). - Sentir vergenza en pblico (fobia social). - Contaminarse (TOC). - Estar fuera de casa o separado de los familiares (trastorno de ansiedad por separacin). - Ganar peso (anorexia nerviosa). - Tener mltiples sntomas somticos (trastorno de somatizacin). - Tener una enfermedad seria (hipocondrasis). 5. TRASTORNOS ASOCIADOS A FACTORES BIOLGICOS Al DSM-III se le objetaba el no incluir un trastorno de ansiedad producido por factores orgnicos. En el proyecto DSM-IV se definen dos trastornos de ansiedad vinculados a factores orgnicos: - Trastorno de ansiedad debido a una condicin mdica general. - Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. En ambas categoras la sintomatologa central corresponde a elevada ansiedad, ataques de pnico, obsesiones o compulsiones. As, ambos trastornos se dan con uno de los siguientes tipos, que es preciso especificar: con ansiedad generalizada, con ataques de pnico, o con sntomas obsesivos-compulsivos. Ambos trastornos se diagnostican en base a su etiologa. Entre las sustancias que se citan como prototpicas se encuentran el alcohol, las anfetaminas, la cafena, el cannabis, la cocana y ciertos psicofrmacos (sedantes, hipnticos y ansiolticos).

Respecto al concepto de "condicin mdica general", se emplea en el DSM-IV nicamente como un trmino de conveniencia para referirse a trastornos y condiciones mdicas que son referidas fuera de la seccin de "trastornos mentales" 6. SNDROMES DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA: EL TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN El DSM-III especifica los criterios de diagnstico para tres trastornos concretos de la infancia o adolescencia denominados: Trastorno de ansiedad por separacin (TAS); Trastorno de evitacin; y Trastorno de hiperansiedad. El DSM-IV, sin embargo, nicamente mantiene el TAS en el grupo general de trastornos diagnosticados usualmente como de inicio en la infancia o adolescencia. El trastorno de hiperansiedad es equiparado explcitamente al trastorno de ansiedad generalizada, y el trastorno de evitacin lo es a la fobia social. El Tas ha sido mal estudiado debido a diferentes razones. Una razn es que se ha confundido con otras entidades clnicas (en especial antes de su caracterizacin en el DSM-III). A veces se ha identificado con el concepto de "ansiedad de separacin" o "ansiedad de separacin materna" (Bowlby). Adems, el trmino de ansiedad de separacin, se ha utilizado como un concepto evolutivo que denota una respuesta de "miedo normal", y como tal es adaptativa para ciertas edades. Una segunda fuente de confusin ha sido el empleo del TAS como equivalente al concepto de "fobia escolar". La caracterstica esencial del TAS, segn el DSM-IV, es la presencia de ansiedad excesiva, e inapropiada para la edad, asociada a la separacin del hogar o de las personas ligadas afectivamente al nio. (Ver tabla 4). Como puede apreciarse en dicha tabla, el nio puede presentar diversos tipos de sntomas que reflejan la anormal ansiedad de separacin respecto a las personas con las que se vincula afectivamente. Existen, por otra parte, manifestaciones cognitivas como lo denotan las preocupaciones excesivas de prdidaseparacin, y el miedo o malestar ante la separacin (real o anticipada). Tambin existen sntomas de tipo psicosomtico. Finalmente, son frecuentes las manifestaciones conductuales de resistencia, rechazo o evitacin a todas aquellas circunstancias que suponen separacin de las figuras-vnculo o del hogar. Puesto que los sntomas del TAS son bastante heterogneos, y dado que el diagnstico puede establecerse con la sola presencia de tres de ellos, es factible diagnosticar formas bastante distintas y distantes del TAS. El problema de la heterogeneidad se agrava particularmente por la dificultad que entraa el establecer si los sntomas son o no apropiados a la edad del nio. La APA establece como criterio que el TAS debe iniciarse antes de los 18 aos. Tambin indica que si surge antes de los 6 aos es de comienzo temprano. Pero lo que no se especifica es a partir de qu momento, antes de los 6 aos, debe considerarse anormal la "ansiedad de separacin". El TAS puede ser ms o menos grave clnicamente. Las formas ms graves pueden producir notable deterioro del desarrollo personal y social (p.e., rechazo de asistir al colegio). Son frecuentes los miedos y fobias especficas. En las formas ms graves suelen producirse ataques de pnico ante la separacin o anticipacin de sta. Tambin son comunes los problemas con el sueo. Finalmente, un aspecto que ha producido gran controversia se refiere al supuesto de que el TAS precede, o es un primer factor de riesgo, del trastorno de pnico y de la agorafobia. 7. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Suele asumirse que son los trastornos psicolgicos ms frecuentes en la poblacin, y los ms frecuentes dentro de los contextos clnicos, aparte de su implicacin en otros problemas psicolgicos y en mltiples facetas de la salud. Es bien conocido que las mujeres son mucho ms propensas a sufrir problemas de ansiedad que los hombres; tambin se conoce que mientras unos trastornos tienden a aparecer en edades ms bien tempranas del desarrollo evolutivo de la persona, otros se desarrollan ms frecuentemente en edades ms avanzadas. Estos datos proceden de estudios de tipo epidemiolgico, donde habitualmente se investigan fenmenos como la frecuencia del trastorno y los factores de riesgo. La prevalencia se mide en trminos temporales (prevalencia actual, semestral o vital). La edad de comienzo, el sexo, y otros factores demogrficos como la educacin, el estatus marital, la etnia, etc., son considerados de forma importante para conocer los factores asociados a los sndromes clnicos de la ansiedad. A. EDADES DE COMIENZO

Una vez iniciado, el trastorno de ansiedad puede adoptar un curso crnico (como el trastorno de ansiedad generalizada), agudo (como en la fobia especfica), o intermedio (como en ciertos tipos de trastorno de pnico con agorafobia). Las edades ms tpicas de comienzo se indican en la Tabla 5. Como puede apreciarse, las fobias especficas y sociales suelen tener su comienzo en edades tempranas (infancia y adolescencia). El pico de aparicin de las fobias sociales suele ocurrir en un perodo un oco ms tardo; se ha establecido que la edad de mayor riesgo es entre los 15 y 20 aos, edad en que los adolescentes comienzan a establecer importantes relaciones sociales. El TAS tiene un perodo de mximo riesgo entre los 6 y los 11 aos. Los trastornos asociados al pnico y a la agorafobia son los que aparecen ms tardamente, aunque despus de los cuarenta son pocos los trastornos de estas categoras que surgen por primera vez. En cualquier caso, en trminos generales los trastornos de ansiedad son problemas psicolgicos de aparicin temprana (en torno a los 15 aos). El trastorno de estrs postraumtico (TEP) tiene edades de comienzo variables. Los trastornos de ansiedad pueden ser ms o menos crnicos o recurrentes. De tal forma que es posible encontrar altas tasas de prevalencia a edades avanzadas, a pesar de que suele originarse en esades de juventud. B. PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Se ha sugerido que entre un 5-25% de la poblacin ha tenido algn trastorno de ansiedad a lo largo de su vida. Los trastornos ms frecuentes son las fobias especficas. Pero no todas las fobias especficas parecen darse con igual frecuencia. Lgicamente aqu juega un papel determinante los factores culturales y ecolgicos. Otro aspecto que puede determinar la prevalencia diferencial de los miedos y fobias podra relacionarse con los perodos evolutivos del individuo. Los miedos son ms frecuentes durante la infancia que en la edad adulta. Estos miedos tienden a declinar con el curso del desarrollo evolutivo. El segundo trasotrno ms frecuente es el TAG. En estudios ms antiguos apareca como uno de los de menor prevalencia (tal vez debido al carcter residual que posea). Tras refinarse los criterios de diagnstico clnico del TAG mediante el DSM-III-R, se han incrementado drsticamente los casos diagnsticados. Suponemos que con la utilizacin del DSM-IV se incrementarn an ms los casos de TAG, ya que, por una parte, se han mejorado significativamente los criterios de su diagnstico, y, por otra, se ha eliminado el trastorno de hiperansiedad de la infancia/adolescencia, siendo subsumido por el TAG. Al margen del TEP, cuya prevalencia es variable segn el contexto geogrfico-ambiental-temporal, el trastorno menos probable es el pnico sin agorafobia. Esto podra sugerir que el desarrollo natural de este trastorno es comlicarse con agorafobia. C. FACTORES SOCIODEMOGRFICOS Sexo: Se conoce que el sexo femenino posee en general mucho ms riesgo para sufrirtrastornos de ansiedad que el varn. Existen, no obstante, notables diferencias segn el trastorno de que se trate. Las diferencias son particularmente grandes en las fobias (especficas y agorafobia) y pnico. En algunos trastornos no se han encontrado diferencias significativas, como en la fobia social y el TOC. Diferencialmente el TOC predomina en las mujeres con compulsiones de limpieza y en los hombres con compulsiones de chequeo (parecen deberse a procesos asociados con la diferenciacin sexual del cerebro). Estatus marital: Parecen significar cierto grado de riesgo algunos trastornos asociados a este este estatus. Las fobias, el pnico y el trastorno de ansiedad generalizada tienden a ser ms comunes entre las personas separadas, viudas y divorciadas. En cambio, no existe una aparente relacin entre el TOC y el estatus marital. La prevalencia actual o semestral del tr5astorno de pnico es mayor entre los individuos solteros o que viven solos, que entre los casados o que cohabitan. La educacin: Los trastornos de ansiedad tienden a asociarse con los niveles educativos ms bajos. Las tasas de pnico, fobias, y TOC se han encontrado ms elevadas en personas con bajo estatus educativo. El estatus de empleo:

Se ha considerado como factor de riesgo importante debido al hecho de constatarse tasas elevadas de prevalencia vital del trastorno de pnico y agorafobia en amas de casa y desempleados. Tambin se han referido en mayor medida en personas con trabajos de menor especializacin (trastornos de pnico). Nivel socioeconmico: Los niveles bajos se han asociado a veces con diversos tipos de trastornos de ansiedad, tales como el TAG o el pnico. Las personas con dificultades financieras suelen exhibir tasas elevadas de fobias y trastornos de pnico. Diferencias tnicas: Los estudios proceden de [Link]., donde los datos tienden a indicar que las personas de raza negra son ms vulnerables que las de raza blanca a los trastornos fbicos, pero no a otros tipos de alteraciones de ansiedad. Las diferencias suelen mantenerse an cuando se controlan factores sociodemogrficos. No obstante es preciso mirarlas con ciertas precauciones, ya que pueden deberse a muchos otros factores asociados a la diferencia de raza (cultura, ecologa, etc.). TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS)
Fuente: CIE-10

F30 Episodio manaco F30.0 Hipomana F30.1 Mana sin sntomas psicticos F30.2 Mana con sntomas psicticos F30.8 Otros episodios manacos F30.9 Episodio manaco sin especificacin F31 Trastorno bipolar F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomanaco F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual manaco sin sntomas psicticos F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual manaco con sntomas psicticos F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado F31.30 sin sntomas somticos F31.31 con sntomas somticos F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin sntomas psicticos F31.5Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con sntomas psicticos F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisin F31.8 Otros trastornos bipolares F31.9 Trastorno bipolar sin especificacin F32 Episodios depresivos F32.0 Episodio depresivo leve F32.00 sin sntomas somticos F32.01 con sntomas somticos F32.1 Episodio depresivo moderado F32.10 sin sntomas somticos F32.11 con sntomas somticos F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos F32.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos F32.8 Otros episodios depresivos F32.9 Episodio depresivo sin especificacin F33 Trastorno depresivo recurrente F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve F33.00 sin sntomas somticos F33.01 con sntomas somticos F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado F33.10 sin sntomas somticos F33.11 con sntomas somticos F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin sntomas psicticos F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con sntomas psicticos F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisin F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificacin F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes F34.0 Ciclotimia F34.1 Distimia F34.8 Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes F34.9 Trastorno del h