Sarcomas Retroperitoneales
Dr. Luis Miguel de Sande Gonzlez Oncologa Mdica Hospital de Len 15 de enero de 2013
Sarcomas Retroperitoneales
Infrecuentes. 15% de todos los SPB 2.7 casos/milln de habitantes/ao 80% son malignas 1/3 son sarcomas.
Lawrence W et al. Adult soft tissue sarcomas. A pattern of care survey of the American College of Surgeons. Ann Surg 1987; 205:349.
Sarcomas Retroperitoneales
Sarcomas Retroperitoneales
Dificil manejo Invasin de estructuras contiguas. Dificultad de reseccin. Quimioterapia. Tasas de respuestas bajas. Radioterapia. Limitada por la toxicidad . Ciruga . Tto de eleccin inicial y tras recurrencia.
Sarcomas Retroperitoneales
Supervivencia
Tumores Retroperitoneales: Clnica
Adultos > 40 aos. Asintomticos hasta que alcanzan gran tamao Masa abdominal
Sintomas vagos e inespecficos Dolor abdominal Prdida de peso Hidronefrosis Nuseas Vmitos HTA Saciedad precoz Disuria Edema MMII
Trombosis venosa Dolor neurtico
Hipoglucemia (leiomiosarcomas)
Diarrea
Exploracin
Masa abdominal? Tacto rectal o vaginal? Circulacin colateral paredes abdomen? Varicocele, edema MM II, ascitis???
Diagnstico
Bioquimica Catecolaminas Vanilmandlico 5HIA AFP BHCG LDH Radiologa TAC AngioTAC RMN PET? Laboratorio A. Patolgica BAG/Tru-cut Biopsia quirrgica Microbiologa Cultivo
Diagnostico diferencial
Hematoma
Traumtico Rotura Aneurisma Espontneo/Anticoa gulado
Tumoral Primarios
La mayora malignos 33% Sarcomas
Inflamatorio
Abscesos Fibrosis
Secundarios
Biopsia preoperatoria BAG Biopsia quirrgica
Anatoma patolgica
Adultos Liposarcomas Leiomiosarcomas Sarcomas pleomrficos FHM Otros Nios S.Ewing extraesqueltico Rabdomiosarcoma alveolar Tumores Neuroectodrmicos Primitivos (PNET)
>% Grado Bajo/Intemedio
Liles JS, et al. Retroperitoneal and intra-abdominal sarcoma. Curr Probl Surg 2009; 46:445.
Liposarcomas
112 ptes Distribucin
7 casos LPS/RP 4 LPS Mixoides
Zagars. Int J. Radiation Oncololgy Biol Phys 1996
Liposarcomas. Serie del Royal Marsden. 88 ptes
1 2 3 Bien diferenciado
Dediferenciado
Mixoide. (40-50%). Translocacin t(12-16) Clulas Redondas. Forma desdiferenciada del Mixoide Pleomrfico (5%)
4
5
Robin L. Jones. Differential sensitivity of liposarcoma subtypes to chemotherapy. European Journal of Cancer 41 (2005) 28532860
Retroperitoneo.Liposarcomas (LPS).
WDLPS:
Bien Diferenciado (Bajo grado) el ms frecuente
DDLPS
Dediferenciado
Mixoide. Ms sensible a QT Round Cell. Forma desdiferenciada
del Mixoide
Pleomrfico (5%)
MDM2Murine Doble Minute 2"
Amplificada en LPS Regulador negativo del supresor tumoral p53 Dianas en estudio. RG7112
Neoadjuvant study of RG7112, a small molecule MDM2 antagonist, in chemotherapynaive primary or relapsed LPS
Dual Roles of MDM2 in the Regulation of p53 Genes Cancer. 2012 March; 3(3-4): 240248.
CDK4
Amplificada en LPS Desarrollo de dianas experimentales PD0332991
Fscaplysin, a selective CDK4 inhibitor, exhibit antiangiogenic activity in vitro and in vivo. Cancer Chemotherapy and Pharmacology 2007, Volume 59, Issue 4, pp 439-445
Tratamiento
Ciruga: Es el tratamiento de eleccin. La ciruga es marginal por definicin. La ciruga agresiva mejora la SG
J Clin Oncol. 2009 Apr 20;27(12):2106-7;
J Clin Oncol. 2009 Jan 1;27(1):6-8
Ciruga
La reseccin completa (R0-R1)es el factor pronstico ms importante Suele precisar de reseccin de rganos adyacentes Laparotomia media para control vascular y acceso a otros rganos
Serie histrica del MSKCC
Caractersticas Tamao n %
>10 5-10 <5 Subtipo Histolgico Liposarcoma Leiomiosarcoma
301 123 28
206 133
60 25 6
41 27
Lewis. Ann Surg. 1998
Serie histrica del MSKCC
Caractersticas Edad n %
>50 <50 Grado Alto Bajo
329 171 319 181
66 34 64 36
Lewis. Ann Surg. 1998
Serie histrica del MSKCC
Caractersticas Margen de Reseccin Quirrgica n %
Micro & Macro NEGATIVO Micro &Macro POSITIVO Micro POSITIVO & Macro NEGATIVO IRRESECABLE
209 90 85
116
42 18 17
23
Lewis. Ann Surg. 1998
% Reseccin Completa
Lewis. MSKCC
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Primera Segunda Tercera Cuarta
Lewis. Ann Surg. 1998
% Reseccin Completa
Otros autores
100
90 80
70
60 50 40 30 20 10 0 Cody (MSKCC) Kinsella (NCI) Jaques (MSKCC) Karakousis (SUNY) Lewis (MSKCC)
Lewis. Ann Surg. 1998
Resecciones de rganos
rgano resecado
12
10 8 6
4
2 0
Medina-Villaseor. Gamo Vol. 5 Nm. 5, Sep-Oct 2006
Supervivencia Libre de Recidiva a los 5 aos
231 Pts con Reseccin Completa 59% (CI 55%-63%)
Lewis JJ. Retroperitoneal soft-tissue sarcoma: analysis of 500 patients treated and followed at a single institution Ann Surg. 1998 Sep;228(3):355-65.
Factores Pronsticos (Grado, Mrgen +, LPS)
Lewis. Ann Surg. 1998
Reseccin incompleta
Mejora la Sv?
Posible en Liposarcomas (LPS) LPS = 40% SR)
Liposarcoma vs otros
Tasa de mts 7% vs 15-34% Fallecen por recurrencia local
Shibata. MSKCC n Sv(meses) Reseccin incompleta Casos con LPS/RP 55 Factor pronstico independiente Reseccin Incompleta 43 26 p< Reseccin 0,0001 No 12 4
Matthew T. Hueman. Surg Clin N Am 88 (2008) 583597 Cancer Control. 2005;12(1):36-43. J Am Coll Surg 2001;193(4):3739.
Experiencia con tratamiento Neoadyuvante
Radioterapia. Ann Surg Oncol. 2006;13(4):508-17 MD Anderson. U. Toronto. 72 ptes (RP)
SLE 5 aos 46%
Qumioterapia. Cancer 2002;95(5):1120-6. MD Anderson. 65ptes (SPB/RP)
Downstaging 13% Estabilizacin 78% Progresin 9%
Tratamiento adyuvante Radioterapia
RT: 4500-5000 cGy dosis mxima por dosis limitante en intestino delgado, hgado y rin. RIO ofrece intensificacin de dosis en lecho tumoral y aumento del control local
Jones JJ . Initial results of a trial of preoperative external-beam radiation therapy and postoperative brachytherapy for retroperitoneal sarcoma. Ann Surg Oncol. 2002 May;9(4):346-54.
Tratamiento adyuvante Quimioterapia
Metaanlisis 1997.
Beneficio en Sv 10 aos 4% Limitado a sarcoma de extremidades
QT adyuvante: No estndar en Sarcomas retroperitoneales
Matthew T. Hueman. Surg Clin N Am 88 (2008) 583597
Respuestas al tratamiento quimioterpico Sarcomas Retroperitoneales
Histologa Adriamicina Mixoide 20% Round Cell 8% Bien Diferenciado 0 Dediferenciado 8 Pleomrfico 17 Ifosfamida 0 0 0 0 0 Adria+ Ifos 28% 8% 0 17 8
Robin L. Jones. Differential sensitivity of liposarcoma subtypes to chemotherapy. European Journal of Cancer 41 (2005) 28532860
Seguimiento
TAC Torax, abdomen y plvis cada 3-6 meses durante los 2 primeros aos. Tanto en las lesiones de bajo como de alto grado
Tras los dos primeros aos TAC dos veces al ao para los de alto grado y anual para los de bajo grado
Grupo Espaol de Investigacin en Sarcomas (GEIS)
1997 Ensayos Publicaciones Registros
Ensayos Clnicos y Estudios
Protocolo Fase GEIS-26
GEIS-27
Frmaco Registro de Sarcomas Raros
Nilotinib + Adriamicina. Tratamiento Neoadyuvante en Liposarcomas y leiomiosarcomas de retroperitoneo Cediranib in Alveolar Soft Part Sarcomas
Estudio
I-II
GEIS-28
II
Publicaciones
Fase II. Temozolamida
Cancer. 2005 Aug 30;104(8):1706-12
Deleccin codones 557-558 del gen cKIT.
J Clin Oncol. 2005 Sep 1;23(25):6190-8.
GIST localizados.
Ann Oncol. 2010 Jul;21(7):1552-7
Registros
Registro SPB Registro GIST Registro SR
Registros. Hospital de Len (CAULE)
Registro SPB GIST SR
N casos CAULE 71 85 17
Registro de Sarcomas Raros
Sarcoma de Ewing extraseo Rabdomiosarcoma del adulto Sarcoma de clulas claras Tumor Fibroso Solitario/ Hemangiopericitoma
EC10-150 RETRONEO GEIS 27
Criterios de Seleccin
Sarcomas Retroperitoneales.
Liposarcomas (no mixoide) Leimiosarcomas Otros histologas: opcional en fase I
Resecables.
Se excluyen los que tienen metstasis y los que invaden estructuras vasculares (irresecables)
Descripcin del tratamiento
Nilotinib +Adriamicina
Nilotinib a dosis fijas de 400 mg/12h v.o. durante 6 das consecutivos:
d-4, d-3, d-2, d-1, d 0, d+1 y d+2 de adriamicina
Nilotinib.
Inhibe de forma clara la actividad de
P-gp y MRP-1
Mayor acumulacin de adriamicina intracelular
Descripcin del tratamiento
Fase I se testarn 3 niveles de dosis de Adriamicina
60 mg/m2; 65 mg/m2 75 mg/m2 cada 3 semanas y se prev un mximo de 4 ciclos
Tamao muestral
Se requieren 8, 13 y 21 pacientes en cada etapa Total mximo: 42 pacientes
Anlisis patolgico
Revisin Centralizada
Dr. Rafael Ramos Asensio Servicio de Anatoma Patolgica (Planta 2 mdulo K) Hospital Universitari Son Espases
Anlisis molecular
Bloque representativo de biopsia trucut Anlisis de expresin de RNAm
P-gp, MRP1 MDM2 Topoisomerasa II p53 p38 p21
Anlisis radiolgico
Revisin centralizada e independiente
Revisin radiolgica cada 2 ciclos (6 semanas). TAC o RNM basal, tras 2 ciclo y tras 4 ciclo Respuesta RECIST Criterios Choi
Variables y anlisis de datos
Objetivo principal: Supervivencia Libre de Recidiva (SLR) a los 5 aos. Objetivos secundarios:
ndice de respuestas (RECIST y cambios tisulares) Anlisis de biomarcadores potencialmente predictivos de SLR Supervivencia global (SG)
Tratamiento quirrgico
Segn el protocolo todos los pacientes debern de ser operables de entrada. A pesar de no disponer de criterios unificados de resecabilidad, sern descartados
Sospecha de infiltracin de grandes vasos mesentricos Grandes masas bulky que, a criterio del cirujano, no hubiera previsin de reseccin macroscpica completa
Biopsia Aguja Gruesa (BAG)
Valoracin conjunta preoperatoria. Oncologa y Ciruga S resecable y LPS o LMS, plantear tratamiento con Neoadyuvancia dentro de Ensayo Clnico
Lneas experimentales.
MDM2 gene amplifications.
Neoadjuvant study of RG7112, a small molecule MDM2 antagonist, in chemotherapy-naive primary or relapsed LPS
CDK4
Phase II trial of the CDK4 inhibitor PD0332991 in CDK4-amplified liposarcoma. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 10002)
Alteracion de la transcripcin
Patterns of tumor response to trabectedin (ET743) in myxoid liposarcomas.Journal of Clinical Oncology, 2006 ASCO
The Notch pathway directs
J Clin Oncol 29: 2011 (suppl; abstr 10007b)
