EVALUACION INICIAL DEL TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
Dr. Adolfo Pinillos Chunga Cirujano general del Hospital Nacional Hiplito Unanue
TRAUMA ABDOMINAL
Incidencia aumentada en las ltimas dcadas: accidentes vehiculares y violencia que azota a nuestro pas. Causa morbilidad y de mortalidad en todos los grupos etarios. Tercera regin del organismo que se lesiona con ms frecuencia
MORBI MORTALIDAD EN TRAUMA ABDOMINAL Hemorragia (Trauma
heptico, esplnico y mesentrico)
Demora en el diagnostico y/o tratamiento
Respuesta inflamatoria, sepsis, y falla orgnica mltiple (lesiones de intestino, pncreas y tracto biliar
TRAUMA ABDOMINAL
Las lesiones intrabdominales tras un traumatismo cerrado (80%) o penetrante (20%) son causa de una considerable proporcin de las muertes por traumatismo. Los choques vehiculares y las cadas son las causas ms frecuentes de traumatismo cerrado, que a menudo constituye un desafo diagnstico
Nishijima D. K. Simel D. L., Wisner D. H. JAMA 2012;307:1517-1527
TRAUMA ABDOMINAL
desafo para el clnico dificultad en la evaluacin de los mltiples rganos contenidos en esta cavidad trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren intervencin quirrgica.
ABDOMEN: LIMITES ANATOMICOS
TRAUMA ABDOMINAL
Accin violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean stos de pared (continente) o de contenido (vsceras) o de ambos a la vez
CLASIFICACIN
Trauma abdominal
toda lesin penetrante del abdomen la consulta quirrgica es mandatoria. El traumatismo cerrado o no penetrante es muy difcil de evaluar (TEC y TVM)
Accidentes de trnsito
Arma de Fuego de alta y baja velocidad
Cadas de gran altura
Agresin fsica.
MECANISMOS DEL TRAUMA
Otros: (Astas de Toro, cadas de bicicleta, etc.)
Explosiones Accident es laborales
Accidentes deportivos.
Arma Blanca
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
o cerrado, resulta del impacto sobre la pared abdominal.
FISIOPATOLOGA
Fuerzas de compresin
resultan de impacto directo o de la compresin externa contra un objeto fijo, como el cinturn de seguridad o la misma columna vertebral
crean reas de cizallamiento en los lugares en que se unen partes fijas con partes mviles de los rganos Desaceleracin intraabdominales
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
75% de los casos de traumatismo abdominal cerrado, corresponden a accidentes por vehculo de motor; le siguen en orden de frecuencia los accidentes en motocicleta, cadas, asaltos
El Comercio. Marzo 24, 2010.
ACCIDENTES DE TRANSITO - PERU
En los ltimos 10 aos, 35.453 personas perdieron la vida y ms de 420.000 resultaron heridas debido a accidentes de trnsito en carreteras y pistas del pas
El Comercio. Marzo 24, 2010.
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
La gravedad de la lesin guarda relacin con la fuerza y la duracin del impacto as como con la masa y el rea de contacto del paciente. Las lesiones por desaceleracin se producen en accidentes de vehculo a gran velocidad y en cadas desde grandes alturas. Por el impacto los rganos siguen movindose hacia delante con la Velocidad Terminal, desgarrndose las zona de fijacin de los mismos.
Bonatti Hugo et [Link]. Emerg Med Clin N Am. 2008; 26: 625648
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
La fijacin con cinturn abdominal puede ser causa de un brusco aumento de la presin intraabdominal con ruptura de vsceras huecas.
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
El rgano ms afectado en los traumas cerrados de abdomen es el bazo (40-55%), seguido del hgado (35-45%), intestino delgado (10%).
Advanced trauma life support, ATLS, Curso Avanzado para Cirujanos, 7ma Edicin. Chicago. 2004
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
Las fracturas de la 9 , 10 y 11 costillas izquierdas frecuentemente se asocian con rupturas del bazo.
En el lado derecho, las fracturas costales frecuentemente se asocian con lesiones del hgado.
Advanced trauma life support, ATLS, Curso Avanzado para Cirujanos, 7ma Edicin. Chicago. 2004
INDICES DE SEVERIDAD DE TRAUMA
Servir como base para el triaje en accidentes con vctimas mltiples o desastres
Cuantificar las lesiones anatmicas y las alteraciones fisiolgicas
Determinar el pronstico de sobrevida
Implementar programas de prevencin de accidentes y violencia Establecer programas de evaluacin y control de calidad de la atencin mdica
Establecer lneas de investigacin clnica
INDICES DE SEVERIDAD DE TRAUMA
ESCALAS ANATMICAS
Escala Abreviada de Trauma (Abbreviated Injury Scale AIS).
Escala de Severidad de Trauma (Injury Severity Score ISS)
Perfil Anatmico
Clasificacin Internacional de Enfermedades (International Classification of Disease ICD)
Escala de Lesin de Organos (Organ Injury Scale)
INDICES DE SEVERIDAD DE TRAUMA
ESCALAS FISIOLGICAS
Escala de Coma Glasgow (Glasgow Coma Scale GCS) Escala Revisada de Trauma (Revised Trauma Score RTS)
ndice de Trauma (Trauma Index TI)
Escala de Trauma (Trauma Score TS)
. Escala Circulacin, Respiracin, Abdominal, Habla (CRAMS)
Prehospital Index
INDICES DE SEVERIDAD DE TRAUMA
TRAUMA SCORE
Champion y col. introducen en 1981 una escala cuyas variables son la FR, esfuerzo espiratorio, PAS,l llenado capilar y la GCS.
til en la prediccin de la mortalidad de los pacientes
Una valoracin de Trauma Score de 12 o menos debe ser transportada a un centro de trauma para su ptima atencin.
TRAUMA SCORE PARAMETRO
FRECUENCIA RESPIRATORIA
CONDICION
10 a 24 por minuto 25 a 35 por minuto Mayor de 36 por minuto 1 a 9 por minuto Ninguna Subtotal A
PUNTUACION
4 3 2 1 0
ESFUERZO RESPIRATORIO
Normal Retraccin
1 0
Sub total B TENSION SISTOLICA ARTERIAL 90 mm Hg o mayor 70 a 89 mmHg 50 a 69 mmHg
0 a 49 mmHg Sin pulso Sub total C LLENADO CAPILAR Normal Retardado Ausente Subtotal D GLASGOW 14 a15 11 a 13 8 a 10 5a7 3a4 Sub Total E 5 4 3 2 1 2 1 0
4 3 2
1 0
TIEMPO DE TRAUMA
Tiempo transcurrido entre el momento del trauma y la asistencia mdica especializada
HORA DE ORO
Se plantea la importancia de la pronta llegada al hospital y de la atencin del personal especializado en traumas, principalmente durante la primera hora, la cual es considerada como la hora de oro del tratamiento de los traumatizados.
A medida en que transcurra el tiempo, se produce una acentuacin de los trastornos hemodinmicos responsables del empeoramiento y mortalidad de estos pacientes, adems de los trastornos metablicos iniciales que originan las complicaciones y aumentan la mortalidad
Cheung N. et all. Trauma Care Systems: A Comparison of Trauma Care in Victoria, Australia and Hong Kong, China. Ann of Em Med. 2008; 51: 546
MANEJO PREHOSPITALARIO
Implica la existencia de recursos mnimos para permitir un rescate y un traslado seguro Los recursos fsicos incluyen una ambulancia los elementos para realizar la extraccin, frulas, vendajes y otros
PRIORIDADES EN EL PREHOSPITALARIO
Aseguramiento del rea Inmovilizacin y prevencin de dao adicional Control de la va area Control de la hemorragia
OTRAS ACCIONES EN EL PREHOSPITALARIO
Acceso venoso Pantaln neumtico antichoque Manejo de la evisceracin
OBJETIVO DE EVALUACION INMEDIATA
Determinar el estado de la va area y mantener su permeabilidad total.
Establecer si hay dificultad de la ventilacin y proceder a solucionarla. Controlar la hemorragia y restablecer el volumen circulatorio para lograr estabilidad hemodinmica.
Examen fsico sistmico general, inspeccin presencia de abrasiones y heridas por esquirlas, hematomas y contusiones, palpacin, percusin y auscultacin del abdomen.
EVALUACION INICIAL DEL TRAUMA ABDOMINAL
VIA AEREA
ABCDE - ATLS
EVALUACION INICIAL Se basan en la estabilidad hemodinmica del paciente.
CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL, RESPIRACIN, VENTILACIN, CONTROL CIRCULACION Y HEMORRAGIA
ATENCION INTRAHOSPITALARIA
MANEJO INTRAHOSPITALARIO
ENFOQUE SISTEMICO REVISION PRIMARIA EVALUACION SECUNDARIA
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
ALTERACIONES QUE AMENAZAN LA VIDA
SEGN ATLS REANIMACION DEL PACIENTE
MANEJO INICIAL DEL TRAUMA ABDOMINAL
Objetivo prioritario: determinar si existe lesin abdominal Objetivos secundarios si la inestabilidad hemodinmica es debida a sangrado abdominal y si se requiere tratamiento conservador o quirrgico. El diagnstico exacto de la lesin no es prioritario en esta fase.
PRIMERA EVALUACINREANIMACIN
El tratamiento general inicial es comn a todos los traumatismos (ABCDE) con especial nfasis en la evaluacin circulatoria por la posible presencia de shock por hemorragia abdominal Si existen signos de shock se canalizarn vas venosas y se extraer analtica: hematocrito, coagulacin, pruebas cruzadas, bioqumica con amilasa/lipasa y transaminasas.
RESPUESTA INICIAL A LA REANIMACION
CLASIFICACION DEL CHOQUE
TRAUMA ABDOMINAL
En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoracin clnica del estado de shock, dado que la hemorragia intraabdominal es la causa ms frecuente de shock hipovolmico en estos pacientes
GUIAS TRAUMA DE ABDOMEN Dr. Ricardo Ferrada D.
Reconocimiento rpido y oportuno de una hemorragia intraabdominal originada por lesin de vscera slida
manejo adecuado del shock
Como disminuir la mortalidad y las complicaciones?
evitar el retraso del diagnstico de una lesin de intestino delgado (sepsis)
Canalizacin de dos vas venosas perifricas con catter de gran calibre
PRIMERAS MEDIDAS
Colocar sonda gstrica
Colocar un catter urinario
sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de embarazo en las mujeres en edad frtil
sacar muestras de sangre y realizar una determinacin de bioqumica
EVALUCION PRIMARIA
A B C D E
Va Area. Ventilacin (Del ingls Breathing). Circulacin. Buscar Dficit Neurolgico Realizar un Examen completo con el paciente desnudo.
La ejecucin de cada uno de los pasos (A, B, C, D, E), igual que la reanimacin se efectan a menudo simultneamente.
AGONICO
No presenta esfuerzo ventilatorio, no tiene pulso femoral y no responde a la estimulacin externa
Tipo de paciente
INESTABLE
Presenta alteracin en cualquiera de sus signos vitales: Pulso > 90 por minuto. FR > 32 O < 12 PAS < 90
ESTABLE
ingresa estable, o se estabiliza como resultado de este manejo inicial
PACIENTE AGNICO
Este tipo de pacientes tambin llamados moribundos Si es TAA, la sobrevida es superior a 14%. Si hay signos de vida al ingresar a urgencias y se lleva directamente a ciruga, la probabilidad de sobrevida supera un 20%. Si es TAC, la probabilidad de sobrevida es inferior a 2%, no se detectan signos de vida en el trayecto, la probabilidad de sobrevida es casi de cero.
MANEJO DEL PACIENTE AGNICO
Asegurar y mantener la va area
Verificar que el problema no sea de origen ventilatorio, y si lo es, tratarlo
Ciruga inmediata para laparotoma o toracotoma de resucitacin, ms laparotoma segn el caso.
MANEJO DEL PACIENTE INESTABLE
(A) establecer una va area
(B), control de la hemorragia visible
( C )aplicacin de lquidos endovenosos
La mayora de la mortalidad prevenible posterior a la etapa inicial se produce como consecuencia de un manejo inapropiado por retraso en el tratamiento en esta fase.
MANEJO DEL PACIENTE ESTABLE
Realizar historia clnica ms detallada
Examen cuidadoso
estudios diagnsticos
Determinar si existe o no indicacin para realizar una intervencin quirrgica
EVALUACION SECUNDARIA
Historia
Mecanismo de produccin del traumatismo Tiempo de evolucin Antecedentes personales Maniobras realizadas
Evaluacin fisica
Inspeccin Auscultacin. Percusin Palpacin. Evaluacin estabilidad plvica Examen del perin y genitales. Tacto rectal.
Pruebas complementarias
Pruebas especiales
Paracentesis Lavado peritoneal diagnstico. (LPD) Ecografa diagnstica Tomografa axial computadoriza da (TAC). Laparoscopia
Analtica ECG y monitorizacin de constantes vitales Radiografa de abdomen Radiografa de trax Radiografa de pelvis
HISTORIA CLINICA
Evaluacin sistemtica, de pies a cabeza Anamnesis, Es til la sigla AMPLIA
Alergias Medicaciones importantes Patologas previas, Libaciones Ambiente y eventos relacionados con el trauma
HISTORIA CLINICA
Averiguar: Si el paciente era peatn o pasajero; en este caso la posicin del paciente dentro del vehculo. Cantidad de energa aplicada durante el impacto, medida con base en la deformacin del vehculo.
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
Aproximadamente 5% de los pacientes con trauma abdominal cerrado significativo tienen trauma concomitante de crneo, trax, extremidades, lo cual puede afectar el tiempo necesario para observar y definir intervencin
EXAMEN FSICO: Inspeccin
Buscar Lesiones que alerten de daos internos Fx. Costillas 5a 11a Examinar marcas, abrasiones y huellas o daos de la piel, por ejemplo: los que ocurren con los cinturones de seguridad.
EXAMEN FSICO: Auscultacin
Ausencia de ruidos peristlticos Controvertida
EXAMEN FSICO: Palpacin
Buscar zonas dolorosas Defensa muscular
EXAMEN FSICO: Percusin
Detecta Matidez Timpanismo
SIGNOS Y SNTOMAS SUGESTIVOS DE LESIN
- Shock sin causa aparente - Contusiones cutneas en abdomen, flancos y espalda - Lesiones por cinturn de seguridad - Heridas o fracturas costales bajas, plvicas o de columna lumbar - Distensin abdominal progresiva - Defensa/contractura abdominal - Dolor a la palpacin con/sin shock - Matidez - Ausencia de peristaltismo - Hematuria - Anemizacin progresiva
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Hcto/Hb ,recuento de leucocitos con frmula diferencial Amilasas Glicemia Creatinina srica Uroanlisis Prueba de embarazo Niveles de alcohol y drogas Gases sanguneos Pruebas para transfusin
EXMENES RADIOLGICOS
Radiografa de trax Radiografa de abdomen Radiografa de pelvis
SITIO DE LA PUNCION ABDOMINAL
AREA SOMBREADA
PUNCION ABDOMINAL
LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO (LPD)
Importante para el manejo del trauma abdominal. debe ser practicado tempranamente en el paciente hipotenso ya que sus resultados orientan el enfoque para el DX y el tto a realizar
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
Root y colaboradores, introdujeron esta tcnica en 1965. Se necesitan slo 30 mL de sangre en la cavidad peritoneal para producir un lavado microscpicamente positivo. Actualmente se usa con 2 propsitos: para pruebas rpidas de deteccin en el paciente hemodinmicamente inestable, con un ultrasonido confuso; y para la evaluacin de lesiones de vscera hueca. An en presencia de un estudio evidentemente positivo, se encontrar que todava cerca del 30% de individuos tienen lesiones insignificantes.
Fabian T. Croce M. Traumas abdominales con idicaciones para celiotoma. En: Mattox K, Feliciano D, Moore E, edit. Trauma. 4 ed. Mc Graw Hill Interamericana. 2004: 623 644.
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
Es positivo cuando:
Aspiracin en el momento de insertar la cnula produce 10ml o ms de sangre
Luego de introducir 1L de LR o SF:
Conteo de hemates >100.000/mm3 Conteo de leucocitos >500/ mm3 o Se detectan bilis, bacterias o contenido alimentario
Advanced trauma life support, ATLS, Curso Avanzado para Cirujanos, 7ma Edicin. Chicago. 2004
ECO FAST
F: focused
A: assessment
S: sonography T: trauma Ventajas: bajo costo, rapidez,
portabilidad, no invasividad
Se evalan: espacios subfrnicos, espacio subheptico (Morrison), canales paraclicos, pelvis y pericardio
Wisner D, Tse G. Splenic injuries. In: Asencio J, Trunkey D, editors. Current therapy of trauma and surgical critical care. Oregon: Mosby; 2008.
ECO FAST
Sensibilidad de 80 a 95% para
detectar hemorragia intra
abdominal.
Limitada para detectar menos de 250 cc de lquido libre
Es improbable que el ultrasonido
sustituya a la tomografa, ya que
esta permite una mejor definicin de rganos y evaluacin del
retroperitoneo
Wisner D, Tse G. Splenic injuries. In: Asencio J, Trunkey D, editors. Current therapy of trauma and surgical critical care. Oregon: Mosby; 2008.
ECO FAST
Wisner D, Tse G. Splenic injuries. In: Asencio J, Trunkey D, editors. Current therapy of trauma and surgical critical care. Oregon: Mosby; 2008.
ECO FAST
ECO FAST (HNHU): lquido libre en Morrison
ECO FAST
Wisner D, Tse G. Splenic injuries. In: Asencio J, Trunkey D, editors. Current therapy of trauma and surgical critical care. Oregon: Mosby; 2008.
ECO FAST
ECO FAST (HNHU): lquido libre periesplnico
TAC ABDOMINAL
En la ltima dcada, la tomografa ha tomado el lugar del lavado peritoneal diagnstico como mtodo regular de deteccin para traumas abdominales contusos.
Ms all de la evaluacin abdominal, ha incluido la capacidad de evaluar de manera simultnea lesiones vinculadas a fracturas vertebrales y pelvianas.
Es tan sensible como el lavado peritoneal para las lesiones abdominales, sin embargo hay reservas debido a los costos ms altos, as como la mayor cantidad de tiempo requerido para su uso.
Fabian T. Croce M. Traumas abdominales con idicaciones para celiotoma. En: Mattox K, Feliciano D, Moore E, edit. Trauma. 4 ed. Mc Graw Hill Interamericana. 2004: 623 644.
TAC ABDOMINAL
Los inconvenientes actuales incluyen su sensibilidad marginal para el diagnstico de lesiones diafragmticas, pancreticas e intestinales, y el requerimiento de administracin de medio de contraste endovenoso. El medio de contraste endovenoso se utiliza para definir lesiones de rganos y evaluar el abastecimiento vascular, y en ocasiones para demostrar hemorragia activa
Fabian T. Croce M. Traumas abdominales con idicaciones para celiotoma. En: Mattox K, Feliciano D, Moore E, edit. Trauma. 4 ed. Mc Graw Hill Interamericana. 2004: 623 644.
TAC ABDOMINAL
TAC ABDOMINAL HNHU.
TAC ABDOMINAL
TAC ABDOMINAL HNHU.
TAC ABDOMINAL
TAC ABDOMINAL HNHU. 2010
ANGIOGRAFIA
Wisner D, Tse G. Splenic injuries. In: Asencio J, Trunkey D, editors. Current therapy of trauma and surgical critical care. Oregon: Mosby; 2008.
ANGIOGRAFIA - embolizacin
Wisner D, Tse G. Splenic injuries. In: Asencio J, Trunkey D, editors. Current therapy of trauma and surgical critical care. Oregon: Mosby; 2008.
COMPARACIN ENTRE LPD, ECO FAST y TAC
Advanced trauma life support, ATLS, Curso Avanzado para Cirujanos, 7ma Edicin. Chicago. 2004
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Una ventaja terica de la laparoscopa es facilitar el examen directo de las estructuras intraperitoneales.
Las desventajas incluyen su carcter invasor, la precisin no comprobada y el costo.
El retroperitoneo es un rea de difcil observacin durante la laparoscopa Otro problema es que aunque la laparoscopa permite la observacin directa del hgado y de algunas lesiones esplnicas, no puede usarse para observar la extensin y profundidad de la lesin.
Fabian T. Croce M. Traumas abdominales con idicaciones para celiotoma. En: Mattox K, Feliciano D, Moore E, edit. Trauma. 4 ed. Mc Graw Hill Interamericana. 2004: 623 644.
OBJETIVOS FUNDAMENTALES EN TRAUMA ABDOMINAL
1. Uso objetivo de los mtodos diagnsticos 2. Crear un ambiente que permita una progresin rpida y ordenada desde el momento de la reanimacin hasta el tratamiento definitivo quirrgico para los pacientes crticamente traumatizados . 3. Diagnstico y tratamiento precoz de las lesiones asociadas inmediatamente letales (cabeza, trax, pelvis) 4. Definir una conducta quirrgica precoz con el fin de minimizar la hemorragia, contaminacin , hipotermia, acidosis y cuagulopata. 5. Identificar la severidad del trauma abdominal para permitir un ptimo manejo del mismo y el trauma aso ciado. 6. Dar una apropiada monitoria post operatoria con el fin de detectar complicaciones intraabdominales.
GRACIAS
