Introduccin El objetivo de esta serie de artculos que comienza hoy es hablar sobre todos los materiales dentales disponibles

en la actualidad, teniendo en cuenta principalmente su aplicacin clnica. La idea es que se adquieran criterios de seleccin|para los distintos materiales de acuerdo a la evaluacin clnica que realice el profesional. Generalmente se espera que los investigadores y docentes dedicados al estudio de los materiales dentales sean los que recomienden las marcas de los materiales a utilizar, este no es el objetivo de estos artculos. Creemos ms importante establecer un criterio de seleccin individual teniendo en cuenta las caractersticas y el comportamiento de los materiales. De la forma ms sencilla posible sern abordados los distintos temas contando con la opinin de especialistas en el rea de biomateriales. Los materiales dentales representan un grupo especial de los materiales que actualmente son denominados BIOMATERIALES,cuyo campo de aplicacin es muy amplio. Esta palabra es relativamente nueva, y muchos expertos en el tema excluyen a los materiales dentales tradicionales, incluyendo nicamente en esta clasificacin los materiales para implantes dentales y las prtesis maxilofaciales. Nuestra opinin al respecto, que concuerda con la de otros autores como R,va CEMENTOS ADHESIVAS Los cementos dentales se utilizan para unir restauraciones dentales sobre o en los dientes; mientras que acaban de introducirse recientemente . En el ltimo siglo, los dentistas han utilizado una variedad de cementos para los procedimientos indirectos. Un cemento se define como el agente que relaciona dos o ms materiales de modo que permanezcan juntos en una relacin especfica, incorporados como si fueran una sola entidad Los cementos que sellaban ms primitivos confiaron en caractersticas mecnicas (las paredes axiales largas, la preparacin cnica, y ajuste preciso) para la retencin. Estos cementos convencionales hicieron poco ms que llenar el espacio entre la restauracin y el diente. Los cementos adhesivos ms nuevos, sin embargo, se disean para unir la restauracin y al diente, estabilizando el sistema entero. Los cementos adhesivos enlazan a todos los componentes restaurativos a la vez que llenan la brecha entre la restauracin y el diente, creando un MONOBLOQUE. Adems, los cementos adhesivos se requieren ser funcionales, de un color adecuado, y biocompatibles. El tipo de procedimiento y los materiales usados determinan la opcin del cemento; no hay cemento idealmente conveniente para todos los propsitos. Los criterios de seleccin clnicos incluyen la fuerza, confiabilidad, previsibilidad, esttica, y lo ms importante, la facilidad de empleo. Puesto que los cementos de resina enlazan al esmalte y a la dentina, y pueden desarrollar retenciones micromecnicas a los materiales restaurativos, han aumentado rpidamente su popularidad. Despus de todo, los cementos del fosfato y de policarboxilato de cinc no tienen ninguna adherencia o anclaje a esmalte, dentina, metal, o cermica. Desafortunadamente, existe mucha confusin en las indicaciones y las modalidades de la utilizacin de los cementos de resina. Aunque sus caractersticas adhesivas son lejos superiores a las de los cementos anteriores (fosfato, policarboxilato de cinc), los dentistas han vacilado en incorporar estos materiales debido a su protocolo complejo, y los desafos clnicos asociados a los muchos pasos procesales requeridos para aplicarlos. Las caractersticas de un cemento ideal incluyen Adherencia simple y eficaz a todas las superficies dentales y restaurativas (esmalte, dentina, metal y porcelana). Poco o nada de sensibilidad de la tcnica (que elimina una mezcla trabajosa, los pasos mltiples, los requisitos de secado , y un largo tiempo de curado). La cementacin se debe realizar fcilmente por el odontlogo y su asistente, o por el dentista solamente.

Tipos de curado Los cementos de fotocurado se indican para las restauraciones delgadas, libres de metal (carillas de porcelana, retenedores ortodnticos libres de metal, y frulas periodontales). Para asegurar la polimerizacin completa, la luz de curado debe alcanzar cada parte del adhesivo. La colocacin de resina de fijado o sellado o de cermica en exceso puede obstaculizar la activacin en profundidad del foto-iniciador, previniendo la polimerizacin completa, y conduciendo a la falla restaurativa. Los cementos de resina de curado cual se indican para restauraciones libres de metal: incrustaciones tipo inlays, onlays,

coronas, y puentes (y restauraciones metlicas y ceramo-metlicas cuando los iniciadores de autocurados estn presentes). El rayo de luz de curado polimeriza el cemento de resina visible directamente, mientras que las reas inaccesibles a la luz son curadas por la iniciacin qumica secundaria. Una vez que la resina de curado dual se ha fotoiniciado, se continuar la reaccin de polimerizacin en el cemento no iluminado restante hasta completar el curado. Los cementos de resina de autocurado se indican para las incrustaciones de metal metal (inlays y onlays), las coronas y los puentes ceramo-metlicos, y los postes o pernos endodnticos. Estos cementos no son reactivos a la luz, polimerizndose por completo por la reaccin qumica despus de que los componentes separados se mezclan fsicamente juntos. Parmetros de los cementos a base de resina La consistencia de los cementos se extiende de muy viscosa a muy fluida. La opcin clnica es una cuestin de preferencia personal. Los cementos viscosos pueden requerir la vibracin ultrasnica durante el asiento de la restauracin. Los cementos fluidos pueden no llenar la interfaz diente-restauracin con eficacia. El espesor del film mide el mnimo de grosor que un cemento debe tener bajo el cargamento y presiones funcionales para sus caractersticas ptimas. La mayora de los cementos de resina actuales tienen espesores de pelcula de 10-30. Este espesor de pelcula de la resina es el adecuado para la realidad clnica; la brecha diente-restauracin tpica observado con un buen tcnico es de aproximadamente 50 (el espesor del film del fosfato del cinc es de 25). Los cementos de resina estn disponibles en una variedad de tonos y de opacidades. A menudo, los cementos de resina translcidos ofrecen los mejores resultados estticos. Hay a menudo una discrepancia del color entre el diente y la restauracin en el interfaz marginal. Una transicin del gradiente o del color de la resina, puede mezclar los colores. El tiempo de trabajo extraoral no es ms un problema con los cementos de autocurado. La mayora de las prcticas a cuatro manos que utilizan cartuchos de automezclado prefieren acortar la hora laborable extraoral tanto como sea posible (una hora laborable ms larga es apropiada para los casos grandes o el dentista a solas). El tiempo de fijacin mide la fase de la polimerizacin del cemento despus de asentar. Esto debe siempre ser tan corto como sea posible. Puesto que la presin del cemento fluido que fija tiende a sacar la restauracin de la preparacin en oclusin, la presin en oclusin constante y continua es necesaria hasta que la polimerizacin sea completa. En el tiempo de endurecimiento del sistema, el cemento se torna lo suficientemente duro que un explorador agudo no puede penetrar. En esta etapa, el cemento marginal expuesto puede ser pulido rutinariamente. La radiopacidad del cemento permite que el dentista distinga entre las lneas del cemento y la recidiva de caries que se repite en las radiografas durante los controles. La expansin post-cementacin de los cementos de resina no afectar coronas y los puentes ceramo-metlicas. Una expansin que es demasiado grande o demasiado rpida puede ser problemtica para las restauraciones que sean slo de porcalana, sin embargo, est generalmente aceptado que los cementos con una extensin lineal menor al 4% no son probables causas de las fallas restaurativas (boletn de noticias de CRA, Oct de 2004). La facilidad de empleo de un cemento de resina se pasa por alto a menudo. Las preguntas cruciales incluyen:

Cuntos pasos son necesarios para preparar el diente Cuntos pasos se requieren para acondicionar la superficie Cuntos pasos se requieren para preparar los componentes del cemento? Tcnica de cementacin

para interna

la de

cementacin? la corona?

Hay varios pasos que son comunes a todos los procedimientos de cementacin, y como tales no necesitan ser considerados en una comparacin. Tambin son comunes los procedimientos posteriores a la fijacin para cada uno de las tcnicas de la cementacin: los mrgenes se curan con luz parcialmente para iniciar la polimerizacin, y exceso del cemento es removido. Los mrgenes entonces se curan con luz completamente, y se pulen una vez que se fije el cemento. La cementacin es un protocolo bien documentado. La preparacin superficial del diente implica a menudo varios pasos: grabado , lavado, acondicionado, agente de enlace, y esperar. La preparacin de la superficie interna de la corona incluye la activacin, la adhesin, y el cargamento de la resina. La preparacin del cemento puede requerir dispensador de material , la medida, y un dispositivo para mezcla. Agregar a stos la necesidad absoluta de mantener el diente preparado libre (y otro) de la contaminacin salival, y es fcil ver que la cementacin tradicional de la resina puede requerir seis u ocho manos para obtener la mayor eficacia. Puesto que la mayora de los dentistas se manejan con una sola asistente, este

protocolo no es realista. La prctica dental es agotadora en la mejor de las pocas. No hay necesidad de complicarla ms, con tcnicas sensibles o procedimientos clnicos difciles. El procedimiento ms fcil y ms rpido, se adapta ms fcilmente a la rutina clnica diaria. La eficacia de la tcnica es tambin una consideracin importante. As, un procedimiento ms eficiente de cementacin es muy valioso para el profesional (que asume, por supuesto, que el resto de los parmetros clnicos siguen siendo iguales). Otra consideracin es que cada paso adicional (particularmente en procedimientos largos, complicados, polifsicos) trae con l un riesgo adicional de la sensibilidad clnica del error o de la tcnica; cuanto ms son los pasos, mayor es el riesgo. Los avances significativos en las tcnicas de la cementacin de la resina incluyen la eliminacin de todos los pasos de la preparacin del diente (grabado ,colocacin de un agente de limpieza y de un agente de enlace) para Monocem, Embrace y RelyXUnicem. Monocem y Embrace se mezclan simplemente con una jeringuilla dual con una extremidad o punta donde se mezcla, y se dispensa directamente en la corona. La activacin de la cpsula de RelyXUnicem requiere un triturador con los ajustes apropiados para la intensidad y la sincronizacin. Panavia F2.0 se mezcla manualmente con un dispositivo para tal fin y despus se espatula en la corona. Monocem y Embrace se cargan directamente en la corona, mientras que RelyXUnicem requiere un dispensador especfico. Para todos estos cementos de resina, el ajuste del cemento y el curado marginal son similares. Conclusiones Actualmente los cementos a base de resinas ofrecen una variedad de opciones clnicas. Son predecibles y de fcil uso clnico. Los cementos a base de resinas se adhieren tanto a esmalte como a dentina y se unen a metal y porcelana. Estos materiales se unen de forma tan efectiva que funcionan juntos como un bloque nico, parecido a lo que sera en el diente original. Los avances tecnolgicos en los materiales han eliminado la necesidad de gravar , colocar un primer en la superficie dentaria o de realizar manualmente la mezcla de los cementos. Tambin la forma de dispensar el material ha sido simplificada, eliminando una tcnica demasiado sensible. Con la simplificacin del protocolo de cementado, la confusin en la clnica ha sido reemplazada por una prctica relajada y predecible. Reconstruccin por Capas Anatmicas en Base a Resinas Compuestas Contemporneas Tratando de Imitar la Naturaleza

Uno de los avances ms importantes en los dos ltimos aos ha sido la aparicin de las resinas microhbridas, las que combinan la resistencia de un hbrido universal con el pulido de un microrrelleno. Estas nuevas resinas podran catalogarse como verdaderos sistemas de restauracin, provistos de masas dentinarias y esmaltes semitranslcidos, y de modificadores de color. Desde el punto de vista clnico, se pueden indicar en casos como carillas directas, cierre de diastemas, clases IV, y otros. Considerando lo anterior, una restauracin con resina compuesta involucra dos momentos claves (reproduccin de detalles existentes y la seleccin de los materiales para la reproduccin de stos) lo que ha llevado al desarrollo de un concepto que construye la restauracin por capas desde adentro hacia afuera, la cual se ha denominado tcnica de reconstruccin progresiva con resinas compuestas, donde se aplican estratificadamente los colores dentinarios en sus diferentes opacidades y luego los colores de esmalte, esta sumatoria de opacidades y

tonalidades dan una restauracin con una apariencia natural muy aceptable. Durante las ultimas tres dcadas, los clnicos se han confrontado con los continuos y lgicos cambios que han sufrido los biomateriales y las tcnicas asociadas a stos. Todo comenz durante los 60 con el advenimiento de los primeros composites, continuando a los 70 con la introduccin de la tcnica de grabado cido en la

prctica clnica. A partir de este momento ha habido grandes progresos en el desarrollo de las resinas compuestas las cuales se han diversificado en sus formas de presentacin, han mejorado sus propiedades mecnicas y pticas, junto con la produccin de agentes de adhesivos cada vez ms predecibles en su comportamiento clnico. Quizs uno de los avances ms interesantes de estos 2 ltimos aos hasta la fecha ha sido las nuevas modalidades en resinas hbridas o tambin llamadas microhbridas , las cuales combinan la resistencia de un hbrido universal con el pulido de un microrelleno , lo que nos permite disponer de un tipo resina con una mayor versatilidad y potencial en sus indicaciones. Caractersticas de los Microhbrido Relleno de partculas ms pequeas Muchos colores con una variedad de translcidos y opacidades Propiedades fsicas que permiten su uso en dientes anteriores y posteriores Fluorescencia Suavidad superficial despus del pulido Manejo no pegajoso, esculpibles, resistentes al desmoronamiento Radiopacidad En general estas resinas proporcionan una suavidad superficial y una translucidez similares a las de las resinas microrellenadas, con las fuerzas de las resinas hbridas, donde los criterios de seleccin para una en especial , estn dados por factores de manipulacin y adecuadas instrucciones de uso, ya que la tcnica clnica es ms compleja que las utilizadas tradicionalmente en resinas directas.

A esta nueva generacin de resinas podra denominarse verdaderos sistemas de restauracin, dado que estn provistos de masas dentinarias (u opacos) y esmaltes semitranslcidos, an ms, muchas de ellas proveen tambin algunos colores transparentes para reproducir los bordes incisales. Si se requieren caractersticas particulares, se dispone de un modificador de color o un tinte. Al observar en SEM (ver figura 1) esta generacin de productos muestra una homogeneidad en el tamao y distribucin de sus partculas, observndose una disminucin en el dimensin de stas, manejndose valores entre 0,4 y 0,8 um. Por otro lado, la cantidad de relleno en peso y volumen tambin se ha visto aumentada, lo cual ha determinado sus propiedades fsicas y estticas, permitiendo que las restauraciones de composite se integren de modo natural, gracias a su comportamiento ptico y colorimtrico mejorando la reflexin y

refraccin de la luz, como tambin por la absorcin de color de la estructura dental adyacente. Una de las caractersticas relevantes de estos materiales que no

acostumbrbamos a observar en las clsicas resinas compuestas es la Fluorescencia, es decir, la capacidad de algunos cuerpos cristalinos como el esmalte y principalmente la dentina de emitir luz cuando son sometidos a algn tipo de radiacin. Esta caracterstica toma relevancia cuando el paciente es sometido a luces negras o ultravioletas, como las de las discotecas donde la restauracin es capaz de emitir luz al igual que lo hace el dentina natural (figura 2). Este fenmeno tambin es relevante frente a la luz solar ya que la radiacin UV forma parte de este espectro luminoso. La Fluorescencia de una resina entonces es relevante para la luminosidad de la restauracin frente a la luz da, y adems tener la capacidad de no desaparecer frente a luces negras o ultravioletas. Desde el punto de vista clnico, podemos apreciar la versatilidad del material en las siguientes indicaciones. Carillas directas Cierre de diastemas Clases IV Grandes reconstrucciones coronarias Situaciones donde se requieran incisales Restauraciones indirectas como incrustaciones En sitios en que fuerza , superficie lisa , y buen color Pueden reconocerse dos momentos claves en la restauracin con resina compuesta: sea necesario

La reproduccin de los detalles existentes y la seleccin de los materiales para la reproduccin de los mismos. Para el primer momento, son de inters las situaciones tales como si ser necesario reponer slo esmalte o esmalte y dentina; la edad del diente (juzgada a partir de la dupla translucidez opacidad); la macro y micro anatoma (las formas genricas y formas particulares) y la presencia de caractersticas nicas y distintivas del diente, tales como surcos pigmentados, hipoplasias, etc.

Reconstruccin por Capas Anatmicas en Base a Resinas Compuestas Contemporneas: Para cumplir con el segundo momento ser necesario comprender tanto las caractersticas ptimas del diente como de la resina a emplear, ya que para conseguir duplicar no slo el color sino tambin las diferentes caractersticas que hacen del diente natural algo nico, deben poder seleccionarse resinas capaces de reproducir de la mejor manera esos matices naturales (opacidades y translucideces). En los dientes, el color no est en la superficie, sino que es un resultado que se percibe desde dentro hacia fuera; siendo la dentina el tejido responsable bsico del mismo, actuando el esmalte slo como un modificador. La translucidez de los tejidos dentarios puede ser entendida como una tasa de contraste, esto es, mientras mayor sea esta tasa de contraste (opacidad), menor ser la translucidez del mismo. En el caso de la resina microhbrida EsthetX, la cual nos servir de ejemplo, presenta colores con una tasa de contraste de un 40% para sus tonos de esmalte (o translucidez del 60% para emular el esmalte natural humano); asimismo, presenta valores de tasa de contraste de 57-61% para los colores de cuerpo regular dentinario (o 39 a 43% de translucidez para emular la dentina natural humana) y finalmente un 80% de tasa de contraste para sus colores de dentina opaca (es decir, un 20% de translucidez). A partir de esto, es que para la tcnica clnica con estas resinas se ha desarrollado un concepto que proviene de las cermicas donde se construye la restauracin por capas desde adentro hacia afuera, la cual se ha denominado tcnica de reconstruccin progresiva con resinas compuestas, en la que se aplican estratificadamente los colores dentinarios en sus diferentes opacidades y luego los colores de esmalte, esta sumatoria de opacidades y tonalidades dan una restauracin con una apariencia natural muy aceptable. Preparacin Dentaria

Est establecido que una preparacin para resinas compuestas se circunscribe a la eliminacin completa de la lesin. Esto es absolutamente veraz, pero no es lo nico. Si bien el bisel en restauraciones anteriores juega un rol interesante aumentando el rea de adhesin en el esmalte, su principal funcin est centrada en la

transicin suave del diente al material restaurador, haciendo imperceptible la restauracin.

Construccin

de

la

Restauracin

Situacin1: La restauracin de una lesin con prdida de tejido visible desde vestibular hacia palatino (clase III compleja y clase IV) deber construirse desde palatino a vestibular, comenzando con un composite con caractersticas de esmalte para esta zona. Esta aplicacin deber respetar el espesor del tejido original para que la restauracin se comporte de manera similar al diente natural. En el interior se aplicar un composite con caractersticas de dentina opaca para que acte como un bloqueador de luz de manera de enmascarar la oscuridad de la boca y luego se recubrir con una masa dentinaria de menor opacidad (composite de cuerpo), finalizando con la capa de esmalte vestibular. La sumatoria de estas opacidades y tonalidades de la resina nos da como resultado un ajuste cromtico natural, reconstruccin por capas anatmicas, o reconstruccin

progresiva

con

resinas

compuestas

es

como

se

le

ha

llamado

sta

tcnica.

Realizacin de una restauracin en base a carillas directas, donde es posible encontrar dos escenarios clnicos dismiles: Donde necesitamos enmascarar un color de base insatisfactorio (por ejemplo, dientes oscurecidos). Donde el color de base es satisfactorio En el primer escenario es prioritario la utilizacin de una masa de resina dentinaria de alta opacidad, la cual cumple el objetivo de enmascarar este color oscurecido, para posteriormente aplicar masas dentinarias con opacidad regular y masas translcidas de esmalte (figura 4). En el segundo escenario es recomendable utilizar solamente masas dentinarias con opacidad regular y esmalte translcido, obviando la utilizacin de colores de dentina de alta opacidad, lo cual puede generar una

restauracin

con

poca

naturalidad

(muy

opaca).

Es importante puntualizar que el manejo de los espesores de las distintas capas puede resultar complicado, ya que el color final de la restauracin se obtiene por la sumatoria de todas stas, por lo tanto en restauraciones pequeas o poco voluminosas es recomendable utilizar slo el color dentinario estndar ya que no existe el suficiente espacio para aplicar todas la capas. Esto se debe verificar para cada material en particular, debido a que las opacidades, tonalidades y cambios de color despus que la resina polimeriza pueden variar de un producto a otro. En la figura 5 se observa como es posible realizar grandes reconstrucciones coronarias con un resultado esttico y funcional muy aceptable, en este caso utilizando un perno intraradicular de fibra de vidrio y resina debido al escaso remanente dentario que qued despus de haber eliminado la restauracin defectuosa y el tejido enfermo.

Acabado y pulido

El acabado se debe comenzar eliminando los excesos de material, dando la macroanatoma (caractersticas propias del diente y su relacin con su biotipologa) con fresa multihoja de 12 filos de alta velocidad con refrigeracin abundante. Una vez que la anatomia primaria fue reproducida cuidadosamente se debe comenzar el pulido suavizando la superficie con gomas siliconadas con la precaucin de no generar excesivo calor. Luego se da la microanatoma (textura superficial, mamelones, etc.) definiendo los planos de reflexin con una piedra de diamante de grano fino. Finalmente, se aplican pastas diamantadas en un vehculo hidrosoluble, idealmente en dos particulados, finos y extrafinos, a baja velocidad en presencia de un fieltro humedecido, lo que nos permite obtener una superficie con un alto brillo, pero sin destruir las estriaciones y caracterizaciones creadas. Por ltimo, si se desea obtener una superficie con un brillo similar a la porcelana, podemos aplicar un algodn seco a baja velocidad sobre toda la superficie. Conclusiones Esta nueva generacin de resinas hbridas parecen haber ganado un espacio importante dentro de la odontologa esttica, desplazando en muchos casos a los hbridos tradicionales y los microrellenados. Quizs el costo y la dificultad para establecer el equilibrio mimtico en la aplicacin de las diferentes capas, haga que estos productos no sean de uso masivo en nuestro medio por el momento, sin embargo, sus caractersticas deberan imponerse, tomando en cuenta s, que es de vital importancia que el odontlogo se capacite y entrene antes de aplicar por primera vez estos materiales en sus pacientes. Referencias Bibliogrficas:

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