Fobi a Soci al

22 de octubre

201 2
Humberto D. Natalia R. David S.

ESTADO DEL ARTE: FOBIA SOCIAL

FOBIA SOCIAL
La fobia social (Citado por Anton D., Garcia L., 1995) figura descrita por primera vez en un trabajo de Marks (1970), pero no adquiere entidad diagnstica hasta la publicacin del DSM-III (American Psychiatric Association, 1980). A causa de la falta de reconocimiento oficial en la nomenclatura diagnstica, este cuadro clnico ha recibido, pese a la gravedad del mismo, un tratamiento secundario entre los trastormos de ansiedad por parte de los investigadores (Liebowitz, Gorman, Fyer y Klein, 1985). Slo en estos ltimos 8 aos han comenzado a aparecer investigaciones controladas sobre los problemas clnicos y la eficacia comparativa de los diferentes tratamientos de la fobia social (Heimberg, 1989). El trastorno de ansiedad social o fobia social (citado por Bados, 2005), se caracteriza por un miedo intenso y persistente en respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en pblico en las cuales la persona se ve expuesta a gente desconocida o al posible escrutinio por parte de los dems. La persona teme ser observada, actuar de un modo que sea humillante o embarazoso o mostrar sntomas de ansiedad con resultados similares de humillacin o embarazo. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o se soportan con una ansiedad o malestar intensos. La fobia interfiere marcadamente en la vida de la persona o produce un malestar clnicamente significativo. Si no fuera as, slo podramos hablar de ansiedad social o timidez: malestar e inhibicin ms o menos generalizada en presencia de otras personas, pero con un grado mucho menor de evitacin e interferencia que en la fobia social y con un curso menos crnico.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Segn la dcima versin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organizacin Mundial de la Salud (1992), en la fobia social existe un miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeo (a diferencia de las multitudes). Puede existir una preocupacin a ruborizarse, a temblar o a tener nuseas o necesidad imperiosa de miccin y a veces la persona est convencida de que su problema principal es alguno de estos sntomas de la ansiedad. Para establecer un diagnstico definitivo de fobia social se requieren los siguientes criterios: a) Los sntomas psicolgicos, conductuales o vegetativos son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros sntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas. b) Esta ansiedad se limita a o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas. Puede temerse una sola situacin social o casi todas ellas fuera del crculo familiar. c) La situacin fbica es evitada cuando ello es posible. En comparacin al DSM-IV, los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 (Organizacin Mundial de la Salud, 1994/2000) requieren la presencia de sntomas de ansiedad y exigen que, al menos en una ocasin, se hayan presentado conjuntamente un mnimo de 2 sntomas (de la lista de 14 sntomas del pnico), y uno de los sntomas siguientes: rubor, miedo a vomitar, necesidad imperiosa o temor a orinar o defecar. Adems, estos sntomas de ansiedad deben limitarse a las situaciones temidas o a la contemplacin de las mismas. Los criterios diagnsticos para la fobia social segn el DSM-IV de la American Psychiatric Association (1994) se describen a continuacin Criterios para el diagnstico de F40.1 Fobia social [300.23]
A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o

actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los nios es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no slo en cualquier interrelacin con un adulto.

B. La

exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin. Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. nios puede faltar este reconocimiento.

C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los

D. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se

experimentan

con

ansiedad

malestar

intensos.

E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que

aparece en la(s) situacin(es) social(es) o actuacin(es) en pblico temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien producen un malestar clnicamente significativo. F. En los individuos menores de 18 aos la duracin del cuadro sintomtico debe prolongarse como mnimo 6 meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos

fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separacin, trastorno dismrfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).
H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el temor descrito en

el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez,a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibicin de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa). Especificar si: Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayora de las situaciones sociales (considerar tambin el diagnstico adicional de trastorno de la personalidad por evitacin) El grado de concordancia entre el DSM-IV y la CIE-10 es slo moderado. En el estudio de Andrews, Slade y Peters (1999), slo el 66% de los casos con un diagnstico positivo segn uno de estos sistemas tuvo un diagnstico positivo en ambos sistemas. En la fobia social, aparte de las situaciones temidas, pueden distinguirse varios niveles o sistemas de respuesta: sistema somtico y autnomo, sistema

cognitivo y sistema conductual. Tanto las situaciones temidas como los distintos sistemas de respuesta sern expuestos a continuacin, pero conviene tener en cuenta que existe una amplia variabilidad individual entre los fbicos sociales respecto a qu situaciones temen, qu reacciones presentan, qu creencias mantienen, el grado en que evitan, etc

EDAD INICIO FOBIA SOCIAL

Schneier y cols (citado por Ballesteros M.) observan que la edad de comienzo de los sntomas de la fobia social (referida a tres actividades: hablar en grupos reducidos, ante desconocidos o comer en pblico) se situaba alrededor de los 15 aos, siendo poco frecuente que se iniciara pasados los 25 aos. Sorprende, en sus cifras, el inicio precoz tan frecuente - en menores de 5 aos que los autores asignaban a los sujetos que referan haberles sufrido "de toda la vida". Podra tratarse ms bien de sntomas propios de trastornos de evitacin; es dudoso que los sntomas como los investigados puedan encontrarse, y ms an recordarse, en nios tan pequeos. En el estudio de Wittchen y col. (1996) todos los sujetos referan experimentar ansiedad extrema cuando se relacionaban con otras personas, exponindose a situaciones crticas, y presentaban fobias a hablar frente a otros con temor a enrojecer o temblar. El trastorno tiende a observarse de forma ms pura y aislada, respecto a los dems trastornos de ansiedad, con el transcurso de la edad, lo que se atribuye bien a que los dems trastornos de ansiedad asociados tienden a remitir espontneamente de forma evolutiva, bien a que constituyen dos formas distintas, o simplemente a error derivado de la recogida de las poblaciones y muestras. Es relevante subrayar que en algunos estudios epidemiolgicos en poblacin general realizados con nios y adolescentes los autores advierten cmo sujetos que reunan todos los criterios de las clasificaciones al uso para algn trastorno psiquitrico, tenan un funcionamiento normal en su vida cotidiana, lo que plantea muchos interrogantes sobre lo que constituye definitivamente "caso clnico", al menos en estas edades (Verhulst y col., 1997).

ETIOLOGIA

Factores hereditarios: Un inters particular se ha dirigido al conocimiento de la heredabilidad de los mismos, con dos tipos de estudios: sobre hijos de pacientes con trastornos de ansiedad y en padres de pacientes con trastornos de ansiedad. Se debate si la herencia supone nicamente la transmisin de mayor vulnerabilidad para cualquiera de los trastornos de ansiedad, o es especfica para algunos de ellos, en este caso para fobia social. Segn lo citado por Ballesteros M., en poblaciones adultas se ha observado una mayor agregacin familiar en la fobia social (Fyer y col., 1993), as como una mayor concordancia para este trastorno en gemelos monozigoticos respecto a dizigticos (Torgersen, 1983 y Kendler, 1993). En investigaciones sobre familiares de adultos con trastornos de ansiedad, Torgersen (1990) rechaza la transmisin de una vulnerabilidad, o predisposicin, general, apoyando la especificidad de la transmisin hereditaria. Stein y col. (1998) examinan en los familiares de primer grado de pacientes con fobia social - generalizada y especfica - la incidencia de estos trastornos y el de personalidad por evitacin (TPE). Encuentran que el riesgo para sufrir fobia social y TPE es 10 veces mayor entre los familiares solamente de los diagnosticados de fobia social generalizada (citado por Ballesteros M). Los estudios en la infancia no son muchos teniendo en cuenta los avatares nosolgicos de este trastorno cuando se inicia en estas edades. Turner y Beidel (1989) observan en una pequea muestra de nios con fobia social que el 43% tienen al menos un familiar en primer grado que experimenta ansiedad ante situaciones sociales. Last y cols. 1990 encuentran, entre otros trastornos de ansiedad, con mayor frecuencia fobia social y trastorno de evitacin en familiares de primer grado en pacientes con estos cuadros clnicos. Otros estudios (Reich y Yates 1988) haban observado, tambin, que la frecuencia de fobia social en los familiares de pacientes con este trastorno era ms alta que en familiares con trastorno de pnico. Coincidente con ellos, se ha informando que los padres de nios con fobia social (Rosembaum y col. 1994) sufren con frecuencia trastornos de ansiedad y fundamentalmente fobia social. Los datos disponibles en la actualidad apuntan, pues, la posibilidad de una herencia especfica para este particular trastorno de ansiedad, que Rapaport (1995), entre otros, considera un trastorno distinto al resto de ellos. Los factores familiares pueden actuar no slo a travs de mecanismos genticos de heredabilidad, sino tambin por su influencia al crear un entorno familiar con caractersticas de riesgo especfico para trastornos de ansiedad social, provocndose una interaccin entre ambos. Las primeras relaciones sociales estn determinadas por los padres, a la vez que se ha observado una estrecha relacin entre el comportamiento social de los padres y la competencia

social de sus hijos. Se ha dado una especial relevancia a la madre, al observar que rasgos de timidez o ansiedad social de sta conlleva, una disminucin de comportamientos prosociales en el nio, evitndoles adems la exposicin a situaciones sociales. La transmisin hereditaria puede realizarse a travs de diferentes vas, pero en la infancia un inters preminente se ha centrado sobre ciertos rasgos de temperamento que constituyen un factor de vulnerabilidad para trastorno de ansiedad en general y para la fobia social en particular. Este temperamento asociado a formas de vinculacin caractersticas y a un ambiente familiar determinado, creara un modo cognitivo y de relaciones sociales con compaeros y adultos que abocaran a la fobia social. Temperamento: Inhibicin de conducta. Kagan y col. (1984-1991) identifican en algunos nios comportamientos a los que denominan inhibicin de conducta ante desconocidos, que permanecen estables a travs de la infancia y adolescencia, a los que consideran rasgos de temperamento. El nio con estas caractersticas responde a estmulos o acontecimientos nuevos para l con activacin simpaticotnica excesiva y con comportamientos de evitacin y alejamiento, suspendiendo su actividad y conversacin, retrayndose y aumentando la latencia de su interaccin con los otros, aferrndose a los conocidos. Estos nios ante estas situaciones presentan una mayor frecuencia cardaca y menor variabilidad de la misma durante el tiempo que dura esta situacin - as como taquicardia ante situaciones mnimas de estrs - que los que no presentan inhibicin de conducta. Asimismo los niveles de cortisol salivar son ms altos. Comparados con nios no inhibidos muestran ms bajo umbral de activacin de los circuitos hipotalmicos y amigdalar ante situaciones no familiares. Los autores consideran que estos comportamientos tienen una base gentica, observndose su heredabilidad por la frecuencia con que aparecen en familiares en primer grado, y son detectables ya en los primeros meses de vida, mantenindose estables a travs del tiempo e influenciando el desarrollo de la personalidad. Se postula que asimetras en constituir un marcador biolgico de modelo, el lbulo frontal derecho emociones y conductas positivas, evitacin/retirada. la actividad del cortex cerebral frontal pueden esta caracterstica del temperamento. En su mediara las conductas de aproximacin, mientras el izquierdo lo hara con las de

La inhibicin de conducta ante extraos constituye un factor de riesgo para la aparicin posterior de trastornos de ansiedad, habindose debatido si lo sera para cualquiera de ellos, o especficamente para alguno. Mick y Telch (1998) publican sus hallazgos respecto a la especificidad de la asociacin de la inhibicin de conducta en la infancia con la ansiedad social en los primeros aos de la adultez, y no con otros trastornos de ansiedad, considerndola un factor de riesgo para aquella que debe ser afrontado preventivamente.

Relacionalmente este patrn comportamental de inhibicin de conducta puede provocar una interaccin aversiva con sus cuidadores, generalmente la madre que a su vez es frecuente haya sufrido perturbaciones del vnculo en su propia infancia -, por la exagerada reactividad del nio, influyendo en la atencin que se le presta. Ello conduce a la elaboracin de un vnculo inseguro y ansioso, lo que puede provocar posteriormente mayor dificultad en las relaciones con sus compaeros y reacciones de evitacin a situaciones sociales que incrementaran su ansiedad social. Los estudios longitudinales de Kagan y col., sobre los nios con riesgo para trastorno de ansiedad investigan los predictores de estabilidad de este patrn de comportamiento para la identificacin de vulnerabilidad que permita plantear estrategias de prevencin, en las que se incluiran intervenciones dirigidas a la resolucin de trastornos o problemas parentales, y aproximaciones cognitivas que proporcionen la desensibilizacin del nio vulnerable a las situaciones nuevas y cambiantes. La inhibicin de conducta no debe ser confundida con la normal reaccin de ansiedad al extrao descrita por Spitz (1961) en sus ya clsicas investigaciones, como un organizador utilizando este trmino empleado en embriologa con la significacin conceptual que en sta tiene de la vida psquica. El nio accede a los 7-8 meses de vida a la madurez que le permite diferenciar la figura de vnculo generalmente la madre de las dems personas, sufriendo cierta ansiedad ante los extraos si la madre no est presente. Su aparicin expresa un desarrollo afectivo y maduracin adecuados no sucede en nios autistas o muy perturbados por ejemplo y solo cuando su intensidad es excesiva podra considerarse cercana al comportamiento descrito como inhibicin de conducta. Desde un punto de vista etolgico Bowlby (1973) mantiene la tesis de que la ansiedad ante el extrao y de separacin de la madre tienen un valor de supervivencia, y forman parte de seales neurobiolgicos, determinadas genticamente, en la filognesis. Las investigaciones de Bowlby sobre la formacin del vnculo, fueron coincidentes con las observaciones que Spitz haba realizado en los nios, aadiendo la influencia de la calidad de este vnculo en las relaciones futuras del nio con los otros compaeros y personas adultas, familiares o no. Factores psicosociales Temperamento y rasgos de personalidad influirn en las relaciones del nio con sus compaeros (pares), con adultos y familiares, y a la vez van a ser influidos por ellos. Para muchos autores se centran en esta situacin importantes factores etiopatognicos. Las escasas habilidades para mantener amigos derivada de la ansiedad social provocan malestar en situaciones de interaccin y aumentan las dificultades de relacin. Se sienten rechazados y relegados por sus pares. Estas experiencias son recordadas por muchos fbicos sociales adultos como vividas en

su infancia. Vernberg y col (1992) observan tambin estas relaciones causales recprocas en adolescentes que sufren ansiedad social. La interaccin con los padres tiene fundamentos genticos y de la propia personalidad de los mismos. En los primeros aos de la vida son los padres quienes proponen, o no, oportunidades de relacin social a sus hijos. Finni y Russell (1988) observan que las madres de nios poco aceptados por sus compaeros en el grupo proveen a sus hijos de escasas estrategias para incluirse e interaccionar en estos grupos, en relacin a las de los nios que son considerados "populares". Messer y Beidel (1993) describen ambientes familiares ms restrictivos en los nios con estos trastornos de ansiedad. Reiss (1991) propone que la sensibilidad a la evaluacin social negativa constructo que se apoya en ciertas evidencias empricas est provocada por los padres por medio de actuaciones que modelan en gran parte el comportamiento de sus hijos, e incrementan las reacciones de ansiedad ante situaciones de evaluacin social que son vividas como estresantes y por ello evitadas. Estos factores actuando en un nio con "inhibicin de conducta" y vinculacin insegura, que presenta bajo umbral para la activacin fisiolgica ante estmulos de ansiedad, generan a las primeras manifestaciones de ansiedad social. Las restricciones en la relacin con los compaeros conducen a las dificultades en la consecucin de habilidades sociales que son bsicas para las relaciones interpersonales. Las habilidades sociales deficitarias producen generalmente expectativas y atribuciones negativas sobre la propia competencia y expectacin ansiosa ante nuevas interacciones, lo que mantiene la fobia social. Se constituira as un crculo de interrelacin que actuara tanto a travs de ambos modos de condicionamiento como del aprendizaje social, desarrollndose ya a travs de estas primeras edades de la vida, en la familia y en el medio acadmico y extraescolar. Todos estos procesos se hacen ms relevantes en la adolescencia, no solo por ponerse en evidencia todos los descritos que se han ido sucediendo en los aos previos, sino por las particulares caractersticas de esta etapa vital. La pertenencia a un grupo y la aceptacin por el mismo, as con las primeras relaciones heterosexuales adquieren en estos aos especial importancia. Las preocupaciones por la evaluacin a que le sometan los dems constituyen su centro de inters, porque el joven construye con esta valoracin, en gran parte, su autoestima e identidad. Es pues un terreno abonado para la aparicin de los primeros sntomas clnicos de fobia social, y de otros trastornos que esta provoca directamente (depresin, fracaso acadmico), o como defensa en un intento desadaptativo de neutralizarla (abuso de alcohol, drogas o trastornos del comportamiento). Pero junto a esto es importante tener en cuenta que por ser lo reseado caracterstico de esta etapa, precisan diferenciarse de comportamientos propios de esta edad, pasajeros, y que no deben diagnosticarse en esta categora nosolgica especfica.

Respecto a la fobia social especfica se ha considerado que se adquiere por experiencias directas de condicionamiento y, con la misma frecuencia, por experiencias vicarias o por la transmisin de informacin. El hecho de que algunos individuos no recuerden un inicio de la fobia de este tipo se atribuye a la posibilidad de que aparezcan aunque en menor nmero de una manera insidiosa sobre el fondo de la ansiedad social. Factores neurobiolgicos. Las investigaciones sobre la neurobiologa de la ansiedad social abarcan mbitos muy diversos, que apoyan teoras etiopatognicas y contribuyen asimismo al conocimiento de la clnica y a la mayor eficacia teraputica. A.- Sistemas de neurotransmisin. En los trastornos de ansiedad en general y de ansiedad social entre ellos se ha investigado la posible participacin de los sistemas noradrenrgico, serotoninrgico, dopaminrgico y gabargico, as como de la colecistoquinina (CCK) y neuropptido Y (NPY). Se refieren aqu las investigaciones que pueden ser aplicables, y realizadas en estas primeras edades de la vida, relacionados con los tres primeros. B.- Sistema noradrenrgico Incrementos en la funcin noradrenrgica se han asociado con estados de ansiedad; actuaran aumentando la atencin y vigilancia ante situaciones amenazantes. El locus ceruleus es el ncleo de mayor actividad noradrenrgica cerebral. Su sobreactivacin se ha considerado como una va comn para la produccin de respuestas de miedo, mientras que la infraactivacin provocara falta de atencin e impulsividad as como conductas de riesgo. Se ha postulado como la va a travs de la que se producen los ataques de pnico; es modulada por vas descentes de centros corticales que reciben informacin de la periferia, y de vas serotoninrgicas de los ncleos del rafe. El funcionamiento de los sistemas noradrenrgicos est sumamente regulado, con importante control retroactivo atribuido a los autorreceptores adrenrgicos. Ciertos indicadores muestran en nios con ansiedad de separacin y con "inhibicin de conducta" incremento de la funcin noradrenrgica expresada en aumento de la frecuencia cardaca y de la tensin arterial. Por otra parte, es conocido que antagonistas -adrenrgicos se han mostrado eficaces yugulando los sntomas somticos de la fobia social. Kagan y col. (1988) postularon que los nios conductalmente inhibidos muestran una gran reactividad simptica, manifestada asimismo en mayor frecuencia cardaca y cambios ortostticos en la presin arterial. Estos autores conjeturan que niveles ms altos de norepinefrina, mayor densidad de receptores

adrenrgicos, o ambos, seran la causa de la mayor activacin hipotalmica y lmbica en los nios con inhibicin de conducta, como se ha indicado al tratar de la llamada "inhibicin del comportamiento ante desconocidos". C.- Sistema Serotoninrgico La regulacin a la baja (downregulation) de los receptores 5HT2 ha sido postulada como un comn mecanismo de accin de ciertos frmacos con actividad ansioltica. Varios estudios con modelos animales y con pacientes que sufren trastornos de ansiedad han implicado a la serotonina como mediador en el miedo y la [Link] estudios neuroevolutivos (Stein y Bouwer, 1997) se ha observado que la serotonina incrementa las conductas sociales en primates, mientras que su reduccin provoca evitacin de las mismas. Bajas concentraciones de 5-HIAA en LCR se asocian a escasa competencia social y alejamiento de su grupo en los individuos ms jvenes. Curiosamente la funcin de la serotonina depende de la jerarqua social; los individuos dominantes tienen nivel ms alto de serotonina que los subordinados, pero si se les remueve a estados jerrquicos inferiores disminuye la serotonina (Stein y Bouwer, 1997). En el hombre la sobreactvidad de las vas serotoninrgicas puede contribuir a la provocacin de ansiedad patolgica, y su inhibicin a efectos ansiolticos. Se atribuye a la serotonina una importante influencia en la patogenia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pnico y trastorno obsesivo-compulsivo. Los frmacos que inhiben la recaptacin de serotonina estn utilizndose en el tratamiento de la fobia social y alguno de ellos (Paroxetina) ha mostrado su eficacia en la fobia social generalizada, siendo ya aceptada la indicacin para el tratamiento de los mismos. El positivo efecto teraputico de la buspirona - agonista 5-HT1A - y de los IMAO - que incrementan la serotonina disponible, adems de su accin sobre la dopamina - apoyan la mediacin de este neurotrasmisor en la gnesis de la fobia social. D.- Sistema dopaminrgico En pacientes adultos con fobia social se ha observado disminucin del acido homovanlico - metabolito de la dopamina - en lquido cefalorraqudeo. La eficacia de los IMAOs en el tratamiento de estos trastornos sostiene la implicacin de la dopamina en la gnesis de los mismos. Adems de otros hallazgos, se ha encontrado en pacientes con sndrome de de la Tourette, un trastorno cuyo inicio es ms frecuente en la infancia, que han sido tratados con haloperidol, antagonista dopaminrgico, la aparicin de sntomas de fobia social (Mikkelsen y col., 1981). Sistema neuroendocrino A.- Eje hipotlamo hipfiso suprarrenal

Ha sido asociado con el estrs y la ansiedad en el hombre. Uno de los ms importantes hallazgos neurobiolgicos en los trastornos de ansiedad en la infancia ha implicado a este eje. En nios de un ao que mostraban excesiva ansiedad al separarse de sus madres se encontraron cifras de cortisol urinario muy elevadas. El aumento de cortisol libre en orina predijo ansiedad e inhibicin de las conductas sociales en una muestra de nios escolares segn Tennes y Kreye (1985). El cortisol en saliva est elevado en nios que presentan excesiva inhibicin en situaciones sociales; los niveles altos de cortisol predicen conductas de inhibicin en el 78% de la muestra de Kagan (1991). Este autor postula que el eje hipotlamohipofisosuprarrenal en los nios con inhibicin de conducta responde con un nivel ms alto de actividad incluso ante mnimas situaciones de estrs. B.- Hormona de crecimiento Se ha relacionado la fobia social con la hormona de crecimiento al observar que los nios con deficiencia de la misma son descritos con frecuencia como inmaduros, dependientes, tmidos, reservados y socialmente aislados, presentando adems problemas cognitivos. Estudios de seguimiento han hecho notar que el tratamiento con hormona de crecimiento durante la infancia normaliza la talla, pero estos adultos son, a menudo, individuos aislados socialmente, fracasando en conseguir una adaptacin psicosocial satisfactoria; esta falta de remisin se explicara ms bien por su condicin de enfermos crnicos necesitados de tratamiento hormonal continuo. Nicholas y col. (1997) informan de prevalencia de fobia social en el 38% de sus pacientes tratados con hormona de crecimiento en la infancia, sealando que sus investigaciones sugieren que no es debida slo a la escasa autoestima que pudiera provocar su baja estatura, coincidiendo en ello con otros previos realizados por Stabler y col. (1996). La hormona de crecimiento ha mostrado que posee influencia sobre aspectos cognitivos y propiedades psicoactivas: mejora ciertas funciones cerebrales e induce respuestas endocrinolgicas al estrs; tiene, pues, directa o indirectamente, efectos beneficiosos sobre la actividad cerebral. Fobia social, pero tambin depresin y crisis de pnico, se han asociado a la disminucin de la secrecin de esta hormona en respuesta a ciertas substancias (insulina, clonidina) utilizadas como estmulos de modificacin funcional. Sin embargo, los autores postulan que la hormona de crecimiento por s misma no parece ser responsable de los trastornos psicopatolgicos, precisando tambin de otros mediadores de la secrecin, hormona de libreracin de la hormona del crecimiento (GHRH) y somatostatina, as como de los neurotransmisores implicados en su secrecin, dopamina y noradrenalina. Tambin la somatostatina por s misma puede estimular la liberacin de serotonina. Neuropsicologa

La relacin entre la disfuncin de algunas funciones cerebrales y la ansiedad es recproca; aquella provoca ansiedad, y sta influye a su vez en el funcionamiento neurocognoscitivo: atencin, memoria y algunos aspectos del lenguaje. Se ha dado una especial importancia a la influencia del lenguaje - o segundo sistema pavloviano de seales - en la gnesis de la ansiedad social. Nios con perturbaciones del mismo se muestran socialmente inhibidos, tmidos, miedosos y aislados con mayor frecuencia que los no afectados, identificndose como pacientes con trastornos de evitacin. Un grado mximo de gravedad lo constituira el mutismo electivo, - trastorno que interfiere en extremo en todos los aspectos vitales y al que se ha considerado como una forma de ansiedad social. Tambin se ha propuesto por Voeller y col. (1990) que uno de los determinantes primarios de las inhabilidades sociales lo constituira la disfuncin del hemisferio derecho, observada a travs de signos neurolgicos. Posteriormente otros autores (Semrud-Clikeman y Hynd, 1990) subrayan los dficits neuropsicolgicos basados en la comunicacin afectiva no verbal y proponen el trmino "incapacidad de aprendizaje emocional-social" para los nios con estos trastornos. Clnicamente es de gran inters conocer el efecto de los diversos dficits neuropsicolgicos en el desarrollo de sntomas de ansiedad en el nio y en el cambio y transformacin de los mismos a travs del tiempo en que aquel se desarrolla durante las etapas posteriores de la vida.. Psicofisiologa Los estudios psicofisiolgicos de la respuesta al estrs en los nios son limitados, pero sugieren una continuidad con los hechos observados en adultos, apoyando la existencia de bases biolgicas en la ansiedad de la infancia. Se ha investigado la vulnerabilidad del sistema simptico en los nios con "inhibicin de conducta" (Kagan y col., 1988), encontrando una elevada frecuencia cardiaca que aumenta ante el estrs, sin habituacin al mismo como sucede en los nios no ansiosos. En poblaciones no clnicas de adolescentes "con ansiedad ante pruebas" (test-anxious) mantienen una alta frecuencia cardiaca y aumento de la presin sistlica, sin variabilidad a lo largo de la tarea ansiogena. An no se han identificado diferencias especficas, si las hubiera, ante los diversos trastornos de ansiedad, tal y como se clasifican en la actualidad.

Modelos animales Darwin (1872) fu el primero en explorar sistemticamente las analogas entre las

respuestas emocionales en las diferentes especies, y aporta ejemplo de stas, en las reacciones de miedo entre otras, en su libro The expression of emotions in men and animals. Los modelos animales pueden ayudar a clasificar los riesgos genticos y ambientales a travs de perodos claves del desarrollo que conducen a la completa expresin del sndrome de ansiedad en el nio, joven y adulto. Se han dirigido, entre otros aspectos, a estudiar las conductas de vnculo y el estrs asociado a la separacin. Los modelos animales pueden ser tiles para conocer el substrato neurobiolgico de los perodos crticos en los que aparecen las conductas de ansiedad. Kalin (1993) en estudios con primates describe los estadios en los que se incrementan las respuestas de miedo como vocalizacin y activacin, seguidas de inmovilidad para evitar la deteccin, y gestos hostiles en sus formas ms extremas. Extrapolando de la filognesis a la ontognesis, estas respuestas de ansiedad corresponden a la maduracin del cortex prefrontal, amigdalar e hipotlamo, que sucede en el hombre, entre los 7 y 12 meses, lo que coincide con la aparicin de la ansiedad al extrao descrita por Sptiz. Los modelos animales ofrecen tambin interesantes aportaciones sobre la significacin neuroevolutiva y etolgica de ciertos sntomas propios de la fobia social como el enrojecimiento y la aversin de la mirada - o bajada de prpados como reminiscencias de manifestaciones de apaciguamiento dirigidas "al enemigo" que se consideran propias de miembros sociales subordinados o individuos jvenes. Culturalmente y ya en la especie humana, se observaran ms en nios - a veces en mujeres - disminuyendo con la edad, al ser sustituidas por otras manifestaciones ms elaboradas (Stein y Bouwer, 1997).

EVALUACION

La evaluacin para la fobia social, no posee aun un instrumento estandarizado a nivel general, pero si posee validaciones para latinoamerica de las cuales revisaremos las siguientes. ESCALAS Escala de Miedo a la Evaluacin Negativa (FNES) y Escala de Ansiedad y Evitacin Social (SADS) Watson y Friend (1969) disearon el FNES para medir el miedo a la evaluacin negativa, elemento central en la fobia social. Esta escala contiene 30 tems con un formato de respuesta verdadero-falso. Mientras el FNES busca evaluar el componente cognitivo, Watson y Friend (1969) crearon el SADS con el fin de registrar las respuestas de ansiedad y evitacin que integran este constructo. Esta ltima escala consta de 28 tems con el mismo formato de respuesta que el FNES. El FNES ha mostrado ser til como instrumento de medida para evaluar el cambio teraputico en dos estudios de lengua inglesa (Butler, Cullington, Munby, Amies y Gelder, 1984; Heimberg et al., 1990) y el SADS en otros tantos (Butler et al., 1984; Gelernter et al., 1991). Sin embargo, actualmente persiste la polmica sobre la utilidad de estas escalas para diferenciar correctamente entre sujetos con fobia social de aquellos que presentaban otros trastornos de ansiedad (Heimberg, Hope, Rapee y Bruch, 1988; Oei, Kenna y Evans, 1991; Stravynski, Basoglu, Marks, Sengun y Marks, 1995; Turner y Beidel, 1988; Turner, McCanna y Beidel, 1987). En Espaa, Bobes et al., (1999), GarcaLpez, Olivares, Hidalgo, Beidel y Turner (2001) y Villa, Botella, Quero, Ruiprez y Gallardo (1998) han puesto de manifiesto que tanto el FNES como el SADS poseen buenas propiedades psicomtricas en poblacin adolescente y adulta de lengua espaola. En Chile, Prez y Valenzuela (1991) realizaron la validacin de ambos instrumentos. Los resultados indicaron valores altos de consistencia interna para el SAD (0.86) y el FNES (0.89). Adems, ambas escalas correlacionaron significativamente con la Escala de Ansiedad ante la Interaccin (IAS; Leary, 1983a).
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EVALUACIN Entrevista

Cuestionarios y autoinformes Cuestionarios generales relacionados con la fobia social Cuestionarios centrados en situaciones sociales determinadas Autoinformes referidos al miedo y actuacin justo antes o durante una situacin social temida Cuestionarios de discapacidad Escalas de calificacin clnica Autorregistro Observacin Observacin en situaciones naturales Observacin en situaciones artificiales Observacin en situaciones simuladas Medidas que pueden obtenerse mediante observacin Registros psicofisiolgicos. Significacin clnico-social

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TRATAMIENTO PSICOLOGICO
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Son numerosos los estudios que han venido poniendo de manifiesto que los adolescentes constituyen una poblacin de alto riesgo para el padecimiento del Trastorno de ansiedad social. Estudios recientes indican que las consecuencias que este trastorno puede generar en el proceso de adaptacin del adolescente son graves; entre ellas, podemos destacar los efectos directos del trastorno en el bajo rendimiento acadmico, con el consiguiente riesgo de abandono escolar (Beidel & Turner, 1998), el desarrollo de otros trastornos de ansiedad o del estado de nimo (Essau, Conradt & Petermann, 1999; Ingram, Ramel, Chavira & Scree, 2001; Olivares & Garca-Lpez, 2001; Stein, et al., 2001) o la mayor vulnerabilidad para iniciarse en el consumo de alcohol u otras circunstancias txicas (Clark & Kirisci, 1996; De Wit, McDonald & Offord, 1999). Mtodo Participantes Participaron 25 adolescentes que cumplan los criterios requeridos por el DSM-IVTR (APA, 2002) para el diagnstico de fobia social generalizada seleccionados de entre 6 centros pblicos de Educacin Secundaria Obligatoria (ESO, en adelante) sorteados al azar de la Regin de Murcia (3 centros) y Comunidad Valenciana (3 centros). La edad media de la muestra fue de 14,98 aos (SD: 0.89; rango: 14-17), siendo la mayora chicas (71,3%). Ninguno haba recibido tratamiento psicolgico previo. Un 10% presentaban antecedentes familiares con fobia social, destacando las madres. Procedimiento El procedimiento utilizado pas por las siguientes fases: (i) Administracin del SPAI y el SAS-A a una muestra de 675 adolescentes voluntarios matriculados en los centros mencionados en la seccin de participantes; (ii) Correccin de los cuestionarios, seleccin de los sujetos a partir de los puntos de corte previamente determinados (SPAI 97; SAS-A 57 -Olivares, Garca-Lpez, Turner, La Greca & Beidel, 2002-) y cita a los adolescentes que superaban stos para ser entrevistados. En esta fase, 95 sujetos superaron los puntos de corte; (iii) Entrevista mediante el ADIS-IV-C (Silverman& Albano, 1996), siguiendo primero el proceso recogido en la sec cin de fobia social y despus del resto de las secciones de la entrevista, si se verificaba que el sujeto cumpla los criterios para dicho diagnstico. Tras la entrevista, 75 sujetos cumplieron los criterios para el diagnstico de Fobia Social [27 con Fobia Social Generalizada y 48 Fobia Social Especfica]. Slo fueron seleccionados en esta investigacin los sujetos con fobia social generalizada; de stos 2 rechazaron participar en el tratamiento alegando falta de disponibilidad de tiempo o dificultades horarias. No fue excluido ningn

sujeto por presentar trastornos incompatibles con los requisitos de la intervencin; (iv) Solicitud del consentimiento paterno escrito para que sus hijos participasen en la investigacin con fines estrictamente clnicos y confidenciales; (v) Distribucin aleatoria de los sujetos a las condiciones experimentales, las cuales quedaron integradas por 4 subgrupos, tres de 6 sujetos y uno de 7; (vi) Evaluacin pretest, aplicacin del tratamiento y evaluaciones relativas al postest y al seguimiento. El programa fue aplicado en el contexto comunitario (centros educativos de ESO), dentro del marco general del Programa para la Deteccin e Intervencin Temprana de Adolescentes con Fobia Social que se lleva a cabo en la Unidad de Terapia de Conducta, del Servicio de Psicologa Aplicada de la Universidad de Murcia (Espaa). Instrumentos de evaluacin Todos los sujetos completaron en el pretest, postest y seguimiento a los seis meses los siguientes instrumentos de evaluacin: The Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI; Turner, Beidel, Dancu & Stanley, 1989), que incluye tres puntuaciones: fobia social, agorafobia y diferencia. Olivares, Garca-Lpez, Hidalgo, Turnery Beidel (1999) estudiaron las propiedades psicomtricas del SPAI en poblacin adolescente espaola, indicando que se haban alcanzado coeficientes adecuados de consistencia interna (0.955, 0.835 y 0.955 para los valores Fobia Social, Agorafobia yDiferencia, respectivamente). The Social Anxiety Scale for Adolescents (SAS-A; LaGreca & Lpez, 1998) adaptada a poblacin espaola por Olivares et al., (2005), la cual presenta una estructura trifactorial: (a) la subescala de miedo a la evaluacin negativa (SASAFNE), (b) la subescala de ansiedad y evitacin social ante extraos (SASAExtraos) y (c) la subescala de ansiedad y evitacin social en general (SAS-A General). Escala de Inadaptacin (El; Echebura & Corral, 1987): instrumento diseado para evaluar el grado en el que un trastorno puede afectar a diferentes reas de la vida cotidiana: trabajo, estudios, vida social, tiempo libre, relacin de pareja y vida familiar. La Habilidad en poblacin adulta espaola es de 0.94 con el coeficiente alfa de Cronbach. - Society and Adolescent Self Image (SASI; Rosenberg, 1965), desarrollada con el objetivo de medir el grado de satisfaccin que una persona tiene consigo misma. Se desconocen las propiedades psicomtricas de esta escala en poblacin adolescente espaola. - Rathus Asertivity Scale (RAS; Rathus, 1973), que estudia las conductas asertivas del sujeto. El Coeficiente alfa de consistencia interna vara entre 0.73 y 0.86 (Salaberra & Echebura, 1995).

Cuestionario de Competencia social (Valles, 2003), en las versiones tutor y padres. Est constituido por 12 tems de habilidad social: participar en grupos, exponer trabajos, iniciar y mantener conversaciones, mostrarse tranquilo, expresar opiniones, trabajos, hacer nuevas amistades, hablar en pblico, decir no a peticiones no razonables, responder a crticas injustas. Est escala fue cumplimentada por los tutores y los padres como medida de evaluacin externa. Anxiety Disorders Interview Schedule for Children (ADIS-IV-C; SilvermanyAlbano, 1996), a partir de la cual se registr el nmero de situaciones sociales de actuacin y relacin sealadas como fbicas en su seccin de fobia social, el cual se tom como variable dependiente para el clculo de la significacin clnica de los efectos del tratamiento. Esta entrevista ha demostrado de modo excelente su habilidad test-retest e interjueces en su aplicacin a los trastornos de ansiedad, incluida la Fobia Social. Diseo Utilizamos un diseo experimental con un factor intra (pretest, postest y seguimiento) y otro inter (Grupo Tcnicas de estudio y Grupo IAFS). Cada uno de los grupos estuvo integrado por 12/13 adolescentes. La integridad del tratamiento se control mediante el manual IAFS (Olivares, 2005). El grupo tcnicas de estudio recibi un programa de 12 sesiones sobre cmo mejorar las habilidades de estudio, en concreto el mtodo L2SER, consistente en entrenamiento en lectura rpida, lenta, subrayado, esquemas y repaso. En la fase de subrayado y esquemas los alumnos tenan que confrontar en su grupo lo que haban realizado, durante un tiempo de 90 minutos en cada fase. Las sesiones se llevaron a cabo en los centros educativos en un horario asequible a los alumnos y siempre por las maanas. Tratamiento Intervencin en Adolescentes con Fobia Social (IAFS; Olivares, 2005). El Programa IAFS consta de 12 sesiones de tratamiento en grupo, de 90 minutos de duracin por sesin y periodicidad semanal. Los elementos bsicos del programa son: (i) Componente Educativo. Se informa acerca de los contenidos del tratamiento, se presenta un modelo explicativo de la fobia social, se planifican los logros que el sujeto querra alcanzar (conductas objetivo) y se examinan las expectativas respecto del tratamiento y cada una de las conductas objetivo, (ii) Entrenamiento en Habilidades Sociales. Integra contenidos tales como iniciar y mantener conversaciones, asertividad, dar y recibir cumplidos, establecer y mantener amistades as como entrenamiento en hablar en pblico, (iii) Exposicin. Es el elemento central del programa. En torno a l giran casi todas las actividades. Se aplica tanto en vivo (exposiciones simuladas y reales) como en imaginacin, (iv) Tcnicas de reestructuracin cognitiva. El objetivo de este componente es que los participantes aprendan a identificar los pensamientos automticos negativos que ellos mismos producen cuando evocan situaciones pasadas, anticipan situaciones sociales o estn inmersos en una situacin social

que les genera respuestas de ansiedad. Se fundamenta en la terapia cognitiva de Beck y se aplica siguiendo un proceso que incluye las etapas educativa, de entrenamiento y aplicacin, as como el formato A-B-C de Ellis para discutir pensamientos automticos e irracionales. Al terminar las sesiones en grupo se proporcionan las tareas para casa, consistentes en exposiciones en vivo ante contextos naturales y relativos al contenido de la(s) sesin(es) que se haya(n) ya trabajado en el contexto clnico. El programa Tcnicas de estudio const de 12 sesiones sobre cmo mejorarlas habilidades de estudio con el mtodo L2SER, consistente en entrenamiento en lectura rpida, lenta, subrayado, esquemas y repaso, durante un tiempo de 90 minutos en cada fase. En la fase de subrayado y esquema los alumnos individualmente tenan que confrontar en su grupo y delante del profesor lo que haban realizado. Las sesiones se llevaron a cabo en los centros educativos en un horario asequible a los alumnos y siempre por las maanas. Resultados Anlisis estadsticos Se realizaron anlisis comparativos tanto intra como intergrupo. En los intergrupo verificamos la ausencia de diferencias en el pretest entre las condiciones experimentales mediante la realizacin de una comparacin de medias o frecuencias (Prueba T de muestras independientes o Chi-Cuadrado de Pearson) atendiendo al tipo de variable medida. No se hallaron diferencias estadsticamente significativas entre los grupos. Para la evaluacin de los efectos del tratamiento en el postest y en el seguimiento aplicamos una prueba T de comparacin de medias independientes. Tambin calculamos los tamaos del efecto (diferencia media tipificada, Hedges & Olkin, 1985), resultantes de comparar las diferencias entre los grupos en los diferentes momentos temporales (pretest, postest y seguimiento). Los valores d+ positivos reflejaban una mejora del primer grupo frente al segundo. Los anlisis se realizaron con el paquete estadstico SSPS 14.0 (2007) y MetaWin 2.0 (Rosenberg, Adams & Gurevitch, 2000). Respecto de las comparaciones intragrupo, realizamos un Anova de medidas repetidas en las variables dependientes y posteriormente analizamos las comparaciones dos a dos.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

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INTERVENCION EN FOBIA SOCIAL, CASO CLINICO

Nombre y apellidos: M.B.F. Edad: 19 aos. Residencia: Madrid Estado civil: soltera Estudios: realiza el primer curso de psicologa. Primera consulta: 9 de Enero de 1997 El motivo de consulta: se debe a las altas puntuaciones obtenidas en el I.S.R.A. (Miguel Tobal, y Cano Vindel, 1994) cuando lo utiliz en las prcticas de la clase. Dice ser una persona nerviosa, especialmente ante las dems personas y cuando tiene que hacer algo en pblico o conocer gente nueva. Breve historia personal En el momento de acudir a consulta M. es una chica de 19 aos que est estudiando 1 de Psicologa en la facultad, y que el ao anterior haba estado estudiando 1 de Geolgicas, estudios que dej porque "no estaba nada a gusto con la gente" que encontr en esa facultad, si bien es cierto que hizo algunas amigas; reconoce tambin que las materias a estudiar le resultaban un poco duras y no demasiado atractivas, despus de los exmenes de junio slo haba conseguido aprobar cuatro asignaturas, ni siquiera la mitad, de las que tena. En el verano decidi cambiar de carrera y empezar con Psicologa, decisin que tom a espaldas de su padre y por la que se enfrent a l, quin no crea que Psicologa fuese una carrera adecuada, especialmente para su hija, para la que desara algo ms relacionado con la economa, las ingenieras o materias consideradas clsicamente cientficas. Tambin realizaba estudios de piano, tena hecho hasta 6 de piano en el Conservatorio pero al empezar la Universidad su padre no la dejo seguir con esos estudios por lo que M. se vio obligada a practicar por su cuenta, y pensaba en acudir a algunas clases particulares con o sin el consentimiento de su padre, aunque por otro lado reconoca estar perdiendo algo de inters por la msica y mantena dudas sobre este tema. En Psicologa se encontraba contenta, se encontraba a gusto con el cambio, le gustaban bastante las asignaturas que tena y su inters aumentaba; respecto a los compaeros haba encontrado un grupo agradable. Los fines de semana sala con amigos de su barrio aunque tambin mantena relaciones con algunas ex-compaeras de geolgicas, y con otras de psicologa. En ese momento no sala con ningn chico. No se puede decir que M. fuera una persona solitaria mantena un buen nmero de relaciones. Vive con su padre, su madre y su nico hermano y en casa no tena una buena relacin, y aunque al principio lo neg, lo reconoci ms tarde, relatando la mala relacin con su padre en la cuarta sesin. Evaluacin A. CUESTIONARIO BIOGRFICO ( Material de Prcticas Internas. Master en Intervencin en la Ansiedad y el Estrs. UCM. 1997).

B. INVENTARIO DE SITUACIONES Y RESPUESTAS DE ANSIEDAD -I.S.R.A.(Miguel Tobal y Cano Vindel, 1994) C. ESCALA DE EVITACIN Y ANSIEDAD SOCIAL SAD- (Watson, y Friend, 1969; versin espaola, Gil, 1981) El SAD da una medida no baremada de la ansiedad interpersonal y resultado de la prueba muestra una puntuacin de 21 sobre una puntuacin posible total de 28, lo que es bastante coherente con el F-II de los Rasgos especficos del ISRA. D. AUTOINFORME SOBRE LA SEGURIDAD DE HABLAR EN PBLICO PRCS(Paul, 1966; versin espaola, Gil, 1981) El PRCS da una medida no baremada de la ansiedad de hablar en pblico y el resultado de la prueba muestra una puntuacin de 24 sobre un total de 29 posible, tambin coherente con el F-I de los Rasgos especficos del ISRA que mide situaciones de evaluacin pblica. E. ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA. La entrevista se utiliz como medio para conocer su historia, para ahondar en los primeros datos obtenidos a travs del Cuestionario Biogrfico, y para precisar en el relato de situaciones problemticas concretas. F. AUTORREGISTROS DE PENSAMIENTOS AUTOMTICOS El objetivo fundamental de los autorregistros fue el de evaluar los pensamientos automticos que acompaaban sus emociones negativas ms intensas. Diagnstico Tras la evaluacin, el diagnstico se realiza a partir del Eje I (Trastornos clnicos) del DSM-IV (1995) comprobando que la informacin obtenida se ajusta a los criterios para el diagnstico de F40.1 Fobia Social [300.23]: A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de ansiedad ) que sea humillante o embarazoso. Las altas puntuaciones en el tem 18 del ISRA ("Cuando tengo que asistir a una reunin social o conocer gente nueva")

B. La exposicin a situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin. Alta respuesta de ansiedad con fuerte temblor de manos cuando descubre que alguien la est escuchando tocar el piano. C. El individuo reconoce que ese temor es excesivo o irracional. Reconoce, por ejemplo, que es excesivo no entrar en la cafetera si va ella sola. D. Las situaciones o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. No tiende a evitar muchas situaciones, pero experimenta con intensa ansiedad. E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situacin(es) social(es) o actuacin(es) en pblico temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales ( o acadmicas) o sociales, o bien producen un malestar clnicamente significativo. F. El miedo o el comportamientode evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej. drogas o frmacos) o de una enfermedad mdica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental. En el diagnstico diferencial se hallaran en el Eje II el Trastorno de Personalidad por evitacin, el Trastorno Esquizoide de la Personalidad, as como del Eje I el Trastorno de angustia con agorafobia, la Ansiedad generalizada y la Fobia especfica. Hay que decir tambin, que el punto en el que el DSM-IV hace referencia a la ansiedad a hablar en pblico, al terror a los escenarios y a la timidez como eventos en los que, si las personas que participan, no pertenecen al mbito familiar no se ha de diagnosticar fobia social a no ser que el malestar o el deterioro en la vida del individuo sea grande, el caso de M cumple ambos puntos: reacciones de ansiedad tambin con familiares y gran malestar. Conductas problema Las principales conductas problema se refieren a sus respuestas de ansiedad en las siguientes situaciones: Relaciones con sus amigas. Relaciones con gente a la que acaba de conocer. Actuaciones ante la clase. Tocar el piano con pblico, familiar o no. La ansiedad en estas situaciones se caracterizan fundamentalmente por la respuesta a nivel cognitivo, con pensamientos deformados, destacando las

distorsiones consistentes en "interpretacin del pensamiento", as como ideas de inseguridad. Modelo explicativo Hemos elaborado un modelo explicativo desde el que se aborda el desarrollo y mantenimiento del problema

Objetivos teraputicos Mejorar la autoestima. Cambiar los pensamientos deformados sobre ella misma y las relaciones con los dems. Acabar con las conductas de evitacin. Reducir la respuesta de ansiedad en los tres niveles de respuesta. Tratamiento El tratamiento tuvo las siguientes fases: A. Entrega de informacin sobre el diagnstico y el modelo explicativo, definiendo el problema y los objetivos. B. Reestructuracin cognitiva, dirigida fundamentalmente hacia las ideas irracionales, y pensamientos automticos, intentando cambiar sus sentimientos de inseguridad y buscando elevar, en definitiva, su autoestima. Uno de los pensamientos deformados que M presentaba de forma ms continua era su persistente interpretacin del pensamiento, de las personas con las que estaba, ya fuesen amigas de siempre o alguien a quien acabase de conocer, y que eran del tipo: "no le caigo bien" o "debe pensar que soy tonta", nos obligaba a trabajar en continuas reinterpretaciones ms realistas y racionales. Los

autorregistros, especialmente en las primeras sesiones, fueron de gran utilidad para seleccionar la situacin concreta y los pensamientos deformados; por ejemplo, ver una situacin en la que estando con unas amigas en la cola del teatro, al comprar las entradas se le cae el dinero y los tickets y M dramatiza con pensamientos como "toda la cola y la taquillera piensan que soy subnormal, y a mis amigas las estoy dejando en ridculo". En la bsqueda y modificacin de estos pensamientos deformados se utilizaron tcnicas que consistan en cuestionar sus evidencias, o encontrar momentos donde la propia realidad cuestion sus creencias, como por ejemplo, el da que estuvo pensando toda la maana que su compaera no haba ido a clase para evitar ir despus con ella a un concierto para el que ya haban quedado; al final, su compaera lleg justo antes de la hora de ir al concierto. En otras ocasiones hubo que trabajar con reatribuciones, o examinando consecuencias, ventajas y desventajas y desarrollando alternativas a demandas concretas, desdramatizando, utilizando intencin paradjica, etc. En otras ocasiones se practic la distraccin como forma de evitar esos pensamientos. Las tcnicas fueron variadas y secuenciadas, los pensamientos deformados estaban tremendamente arraigados y generalizados por lo que se hizo imprescindible insistir mucho y desde aproximaciones cognitivas diversas. Tambin se utilizaron autoinstrucciones, as como la puesta en prctica de la solucin de problemas, ante algunas situaciones muy concretas, como demandas a su padre y viajes. A lo largo de todo el tratamiento hubo un continuo anlisis de los xitos o mejoras y de los fracasos, ya que los avances eran lentos, valorando el grado de motivacin y empeo puesto por ella, as como la eficacia de las diferentes tcnicas empleadas. C. Entrenamiento en Relajacin muscular: se comenz utilizando el "entrenamiento en relajacin muscular progresiva" de Jacobson que se alarg y le result difcil y a la que se aadi posteriormente el "entrenamiento autgeno de Schultz" que fue el que mejor se adapt a M. El entrenamiento se realizaba durante algunas sesiones en la consulta y ella deba practicarlo en casa durante todo el tratamiento; en la consulta le resultaba mucho ms difcil relajarse, por no estar sola, y en su casa, durante el entrenamiento de Jacobson M no practic lo suficiente, fue con la relajacin de Schultz cuando comenz a sentirse ms a gusto con la prctica, tanto en la consulta como en su casa. D. Exposiciones. Se aprovecharon algunas situaciones que iban a ocurrir, para la exposicin, estas situaciones se escogan de mutuo acuerdo en la sesin, slo aceptndolas cuando ella es vea capaz de realizarlas, entonces preparbamos la forma de afrontamiento, posibles consecuencias Se trataba de conductas como presentar algo en clase, proponer un viaje a un grupo de amigos que acababan de conocer o, simplemente, entrar en la cafetera ella sola y tomarse algo all. Despus la ejecucin de estas tareas era evaluada conjuntamente en la siguiente sesin. Desarrollo

El desarrollo de las sesiones, la evaluacin y las tcnicas teraputicas utilizadas puede verse en la tabla siguiente. La periodicidad de las sesiones fue de una semana. Desarrollo de las sesiones. SESIN N PROCESO TERAPETICO 1 (9-1-97) Entrevista inicial, Cuestionario Biogrfico 2 Entrevista semiestructurada, ISRA, SAD y PRCS 3 Entrevista semiestructurada, devolucin de informacin, objetivos 4 Relajacin Jacobson y modelo explicativo y autorregistros pens. 5 Relajacin J. y Reestructuracin cognitiva, autorregistros 6 Relajacin J. y Reestructuracin cognitiva, autorregistros 7 Relajacin J. y Reestructuracin cognitiva, autorregistros 8 Relajacin J. y Reestructuracin cognitiva, autorregistros 9 Relajacin J. y Reestructuracin cognitiva, autorregistros 10 Relajacin de Schultz y Reestructuracin cog., autorregistros 11 Relajacin de Schultz y Reestructuracin cog., autorregistros, expos. 12 Reestruccturacin cog., autoinstrucciones, autorregistros, expos. 13 Reestruccturacin cog., autoinstrucciones, autorregistros, exposc. 14 Reestructuracin cog, Solucin de probl, exposicin. 15 Reestructuracin cog, Solucin de probl, exposicin. 16 Reestructuracin cog. Solucin de probl., exposicin 17 Reestructuracin cog., mantenimiento, generalizacin 18 Reestructuracin cog., mantenimiento, generalizacin 19(19-6-97) Evaluacin Post* 20(13-1-98) Seguimiento. Evaluacin Post.* *Ese da tuvo un problema que le impidi acudir a realizar la evaluacin Post, con lo que la realiz durante el verano, sin embargo los datos utilizados como Post en la comparacin Pre-Post son los tomados en la sesin de seguimiento que reflejan un mantenimiento de las ganancias teraputicas. Resultados La propia paciente informa de la mejora que ha experimentado, sintindose satisfecha, opinin que coincide con nuestras observaciones. M consigui cambiar sus pensamientos deformados y problemticos de forma bastante generalizada, ignorndolos cuando en ocasiones reaparecan, consigui tambin enfrentarse a muchas de las situaciones que hasta entonces evitaba, dej de tratarse tan duramente y comenz a quererse ms. Sus respuestas de ansiedad descendieron a niveles ms normales. Podemos concluir que la intervencin fue un xito, ya que, adems de la satisfaccin que la propia paciente nos mostr, tambin se cumplieron los

objetivos teraputicos que ambas partes fijamos de comn acuerdo: M se siente ahora ms segura y se valora positivamente, no tiene sesgos negativos sobre su conducta y sus relaciones con los dems, finalizando con las evitaciones sociales que realizaba. Este caso, y la intervencin llevada a cabo, pueden ser un buen ejemplo de la eficacia que tiene la utilizacin y adaptacin de tcnicas cognitivas, y tambin de tcnicas conductuales, al tratamiento del trastorno de fobia social. Podramos finalizar destacando especialmente la importancia que tiene centrar la aplicacin de las tcnicas cognitivas en el elemento ms caracterstico y nuclear que se presente en el trastorno y en el paciente, como en este caso era ese sesgo interpretativo de carcter negativo de su conducta.

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