Sueo y Vigilia.

KIN . 405 UDLA 2012

Klgo. Lic. Gonzalo Monge Martnez. Clnica Los Coihues

Objetivos de aprendizaje
Por qu dormimos? Necesita descansar el cerebro? A travs de que mecanismos inducen el sueo? Por qu soamos?

Caractersticas Generales.
Tradicionalmente se pensaba que el sueo era resultado de la disminucin de la actividad cerebral inducida por la fatiga y que el estado de vigilia era mantenido activamente por la estimulacin sensitiva. Se crea que el cerebro cae dormido cuando la fatiga provoca una disminucin de esta estimulacin.

Sin embargo, la seccin de las vas sensitivas en el tronco enceflico no interfieren en los ciclos sueo vigilia, pero si frente a la lesin de la formacin reticular en el tronco enceflico.

Caractersticas Generales.
Posteriormente se demostr que la seccin del tronco enceflico, incluida su formacin reticular, a travs de la protuberancia, reduca notablemente el sueo, mostrando que las neuronas de la formacin reticular que estn por sobre la protuberancia contribuyen a la vigilia, las cuales son inhibidas normalmente por la zona mas caudal de la formacin reticular. Luego se descubri que el sueo no es un proceso nico sino que posee dos fases diferenciadas (REM y no REM). Toda esta informacin desterraba la idea del sueo como un estado de actividad reducida y que es un estado cerebral inducido activamente y altamente organizado y estructurado en fases.

Caractersticas Generales.
Ritmo: es cualquier proceso recurrente en que se puede distinguir intervalos regulares. Ritmo Biolgico: Variable biolgica que puede ser caracterizada por medio de frecuencia y amplitud.

Distintas familias de Ritmos Biolgicos

Ultradiano: < 21 horas Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria Fases del sueo Circadiano: 21 a 28 horas Sueo-vigilia Infradiano: > 28 horas Ciclo menstrual Hibernacin

Regulacin
Los ritmos circadianos son endgenos regulados por estmulos temporizadores (zeitgebers) que adaptan el ritmo al ambiente (luz, temperatura, cortisol, etc).

Al ser endgenos requieren de un marcapaso o reloj interno que en muchos animales corresponde al ncleo supraquiasmtico del hipotalmo anterior activado por el haz retinohipotalmico (regula el horario, pero no el sueo)

Deprivacin es la nica causa consistente que modifica el sueo.

En carrera libre se puede estimar el ritmo endgeno

Persistencia del ritmo EN AUSENCIA DE CLAVES AMBIENTALES lo que se denomina FREE RUNNING o CARRERA LIBRE Claves ambientales ZEITBEGERS

 Encarrilamiento: Es el proceso de ajuste del ritmo endgeno a una clave externa peridica. ZEITGEBER TIEMPO DADOR DE

El ms importante es el CICLO LUZ-OSCURIDAD. Los seres vivos ajustan su reloj interno al amanecer y al atardecer.

Trastornos relacionados:
Jet Lag

Turnos laborales Ceguera

Qu define el sueo?
Cuatro criterios:
Disminucin de la actividad motora. Disminucin de la respuesta a la estimulacin. Posturas estereotipadas. Fcil reversibilidad (a diferencia de hibernacin).

Etapas del Sueo.

Caemos dormidos entrando en un sueo No REM y luego pasamos al REM que se acompaa de una fuerte inhibicin del tono muscular.

Sueo No REM.
Escasa actividad neuronal, metabolismo y temperatura del cerebro son mnimos. Disminucin del flujo simptico, disminucin de la FC y PA; y aumento del tono parasimptico. Se divide en cuatro etapas: 1. Transicin de vigilia a las primeras fases del sueo que dura varios minutos (10 min. aprox.). EEG de mezcla de frecuencias y voltajes bajos. Movimientos lentos y de balanceo del individuo. 2. EEG muestra ondas de frecuencias definidas (12-14KHz) y alto voltaje. 3. Ondas de frecuencia lenta (0.5 a 2 Hz).

4. Aumento de la actividad de ondas lentas.

Sueo REM
En algunos animales la actividad en el EEG es similar a la vigilia. Aumenta la temperatura y el metabolismo. Desaparece prcticamente todo el tono muscular (atona), permanecen activos los msculos que controlan los ojos, huesos del odo y diafragma. Se atenan mecanismos homeostticos como respuestas a las variaciones de CO2 y respuestas al calor y fro (temperatura corporal se aproxima a la del ambiente).

Sistema. Sensorial.

Vigilia
Activado Claves externas. Activado. Mximo.

Sueo no Sueo REM. REM.

Desactivado. Activado. Claves internas.

Motor.

Activado. Mnimo.

Inhibido tnicamente.

Autonmico

Activado.

Activado.

Desactivado.

Hipnograma
Alternan durante el el sueo. Reflejan distintos estados de configuracin caractersticas de mecanismos fisiolgicos que representan un estado cerebral particular. Luego de transcurridos 70-80 minutos la persona dormida suele regresar a las etapas 3 o2 para iniciar la primera fase REM, que dura 5-10 minutos. El ciclo completo dura aproximadamente 90110 minutos, ciclo que se repite de cuatro a seis veces por noche. Durante las ltimas fases disminuye la duracin de las fases 3 y 2 y aumenta la duracin del sueo REM. Los ancianos presentan mas despertares que los adultos y jvenes.

(Vivaldi 1988)

Sistemas Involucrados en la Regulacin del Sueo.

La estimulacin de la formacin reticular mesenceflica promueve la vigilia, mientras que su lesin produce un estado comatoso seguido de una reduccin a largo plazo de la vigilia. La estimulacin del hipotlamo posterior, rostral al mesencfalo, produce un despertar similar al anterior y est mediado por clulas histaminrgicas que conectan con clulas del troncoencfalo situadas mas abajo y con clulas del prosencfalo situadas mas arriba.

Sistemas Involucrados en la Regulacin del Sueo.

La formacin reticular mesenceflica es normalmente inhibida por un sistema del bulbo raqudeo, lo que permite inducir sueo. Al desconectar esta regin inhibidora bulbar, seccionando por completo el troncoencfalo a nivel de la protuberancia, justo por debajo del mesencfalo se genera un animal cuyo prosencfalo pasa la mayor parte del tiempo despierto.

Formacin reticular
Bulbo raqudeo Mesencfalo Zonas altas del tlamo

El tronco encfalo participa directamente en la conciencia, pero considerado de la postura de la regulacin de la vida, esto explicara el por que y como los ncleos del tronco cerebral ejercen influencia en variadas estructuras de la corteza cerebral (Damasio, 1998, 1999 )

Las Fases del Sueo estn fuertemente determinadas por ncleos de la Formacin Reticular.
As como el hipotlamo posterior induce el despertar, la estimulacin elctrica del hipotlamo anterior y la regin prosenceflica basal vecina induce rpidamente el sueo, y las lesiones provocan una reduccin duradera del sueo.

Hipotlamo Anterior

Al parecer su accin estara dada por neuronas GABArgicas las cuales inhibiran las clulas histaminrgicas del hipotlamo posterior. Su actividad es mxima en el sueo no REM y estn inactivas en la vigilia y el sueo REM (son, por ej, activadas por calor).

SRAA
Moruzzi y Magoun identificaron el sistema .
Consiste en fibras que conducen impulsos nerviosos hasta la corteza y hacia la mdula espinal.

Es esencial para la conciencia

Cuando estimulamos el sistema reticular activador, se produce un estado de alerta consciente que hace posible la percepcin. Lo que estimula es el estado de vigilia (estar ms despierto).

Atona y Trastornos del Sueo

Durante el sueo REM las neuronas motoras estn inhibidas activamente, mediante circuitos protuberanciales y del bulbo. Lesiones en el ncleo reticular pontino intermedio superior libera la actividad motora en el sueo REM. La actividad anormal de estos circuitos durante la vigilia produce una disminucin repentina del tono muscular (cataplejia, sntomas primarios de la narcolepsia). La excesiva actividad de estas neuronas puede conducir al colapso de la va area (apnea del sueo). Exteriorizacin de sueos.

Cules son las funciones del Sueo?

Comn en la evolucin de mamferos y aves. Efecto rebote determina su importancia. Ratas privadas de sueo durante 2-3 semanas mueren, 6 semanas solo privadas de sueo REM.

Cules son las funciones del Sueo?

Conservacin de la Energa Metablica
El metabolismo es solo un 15% menor que en la vigilia (se podra recuperar con una hamburgesa). Reposo sin dormir.

Cognicin
Luego de la privacin de sueo los sujetos experimentan trastornos intelectuales, sin embargo, la mayora de los dficit se puede corregir con una motivacin intensa o frmacos.

Cules son las funciones del Sueo?

Maduracin Nerviosa y Salud Mental
Existe una asociacin entre sueo REM e inmadurez al nacer. Sin embargo, sujetos con depresin mejoran (temporalmente) al ser privados de sueo REM. Facilita el aprendizaje y la memoria.

Termorregulacin
La t corporal y cerebral suele estar reducida durante el sueo. El calentamiento del hipotlamo induce sueo. Ratas privadas por dos semana experimentan disminucin de la t corporal lo que muestra la relevancia en la mantencin en la retencin del calor.

Historia natural de los trastornos respiratorios del sueo

DETERIORO CALIDAD DE VIDA
OSAS Hipoventilaci n

obstructiva

SRAVAS Roncador primario

Sanos?

Sin A/H Alteraciones intercambio gaseoso Flattening Respiracin paradojal Arousal (RERA) Sin trastorno ventilatorio

* Enfermedades Neuromusculares: Patrn est combinado con episodios reiterados de hipoventilacin central

Sntomas asociados a los TRS

Vigilia Mal rendimiento escolar Somnolencia Agresividad Ronquido Apnea presenciada por los padres Respiracin paradojal Sueo

Hipereactividad
Cefalea Matinal Trastonos del Aprendizaje

Enuresis
Despertares Frecuentes Sueo no reparador

Hipoventilacin Alveolar

Estudios del sueo.

Caractersticas.

Causas.

Importancia.

Estudios nocturnos.
Polisomnografa:
- Estndar de oro.
- Informacin completa. - Parmetros neurofisiolgicos y cardiorrespiratorios.

Estudios nocturnos.
Integra un registro continuo y simultaneo en lnea de EEG, EMG, EOG, ECG, Sat O2, banda de esfuerzo torcico y abdominal, sensor de posicin, sensor de flujo naso-bucal por algoritmo de presin, sensor de flujo areo naso-bucal por algoritmo de temperatura, micrfono, sensor de luz ambiental, capnografa, registro de video y medicin de presiones de VA.

Estudios nocturnos.
Desventajas:
Se requiere internacin del paciente. Instalaciones adecuadas. Equipo calificado y entrenado para la realizacin e interpretacin del examen. Alto costo.

Estudios nocturnos.

Estudios nocturnos.

Estudios nocturnos.

Estudios nocturnos.
Poligrafa:
Una alternativa ambulatoria para la deteccin y seguimiento del los trastornos respiratorios del sueo (TRS).

SAOS

Q oral

Ptaf Sensor Ronquido

Banda torcica Polgrafo: actmetro/sensor Banda abdominal

posicin,botn evento/ transducto presin.

SpO2

Clasificacin TRS
En eventos obstructivos la severidad es un continuo de + a - es: Apnea: reduccin del flujo > 90% Hipopnea: reduccin > 50% Flattening:
Reduccin del flujo 30% a 50% Curva flujo inspiratorio aplanada Termino abrupto del evento con respiraciones siguientes de > amplitud o mas sinusoidales y no presenta desaturacin o hipoventilacin (aumento Co2) es decir marcador de UARS.

Ptaf

RERA: Flattening + Arousal (respiratory effort-related arousal) Los eventos centrales son mas frecuentes para su clasificacin (anormalidad) se les pide que provoquen un efecto patolgico

Estudios nocturnos.

POLIGRAFA EN EL INICIO Y SEGUIMIENTO DE LA ASISTENCIA VENTILATORIA NO

INVASIVA (AVNI) EN PEDIATRA.

Salinas P, Prado F, Vera R, Rodrguez C, Zenteno D.

Programa Nacional Asistencia Ventilatoria No Invasiva en Nios. Unidad de Salud Respiratoria MINSAL, Chile.

Introduccin
El rol de la Poligrafa (PG) en pediatra, para decidir inicio, titulacin o seguimiento de AVNI, no ha sido evaluado.

Objetivo
Describir eventos respiratorios de PG realizadas en pacientes con insuficiencia ventilatoria u obstruccin de va area superior, realizadas como parte de la evaluacin previa a iniciar AVNI (ED), titulacin (T) o seguimiento (S).

Resultados
Caract. generales poblacin estudio Edad Meses Rango Sexo Femenino Masculino Lugar Examen Domicilio Hospital Diagnsticos Distrofia Muscular Duchenne MMCop - Arnold Chiari Tipo II Atrofia Espinal Tipo II Dermatomiositis Sd. Hipoventilacion Central Malformacion Vascular Central Acondroplasia n 120 3m-13 a

6 6

5 7

3 2 2 1 2 1 1

Indicacin Poligrafa
5
Ev. Diagnostica Titulacion Seguimiento

Eventos Respiratorios
DI4 % Sat02 < 90% AHI MOHAI AC

Mediana
9,8/H 1,65% 3,5/H 1,1/H 1,4/H

Rango
1,7 - 47 0 4,3 0 21 0 7,4 0 21

Ronquido (3), respiracin paradojal (3) y respiracin peridica (4).

Javier 13 a. DMD IMC 24. CVF 2.9 L Pimax : -60 Pemax: + 50

Conclusin AC = 21/h Resp peridica Spo2 promedio 96%, Spo2 < 90% con 3,4%, ID4 21/h.

Sugerencias Se sugiere AVNI modalidad S/T FR 12 RPM. Ti 1,2 AVAPS 500 ml, idnticos parmetros de Ipap y Epap.

CONSIDERACIONES
PSG: Estndar, Laboratorio sueo, alto costo

Poligrafa (PG): Ambulatoria, Bajo costo

PG: Puede ser realizada exitosamente 90% de los escolares. Existen valores de referencia (escolares). Poca Experiencia peditrica. Consideraciones tcnicas que posiblemente mejoren resultados: RIP: pletismografia por inductancia Respiratoria No hay experiencia en el seguimiento de pacientes en AVNI.

Estudios nocturnos.
Saturometra Nocturna:
Validada para detectar hipoxemia crnica o intermitente. Bajo costo, fcil uso, informacin precisa. Domicilio del paciente.

Estudios nocturnos.

Paciente sin VMNI.

Paciente sin VMNI.

Paciente Bilevel 18/8

Paciente Bilevel 18/8

El secreto de la creatividad est en dormir bien y abrir la mente a las posibilidades infinitas Qu es un hombre sin sueos? Albert Einstein

MANUAL SEPAR http://issuu.com/separ/docs/manual25?mode=window&backgroundColor=%23222222

Gracias